Clase ret[1]..
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SIDA: estadio final de la infección x VIH
VIH retrovirus que gracias a la enzima
transcriptasa inversa incorpora el RNA
vírico al DNA celular
Existen dos subtipos conocidos: VIH-1 y
VIH-2
VIH infecta céls expresan receptor CD4
en superficie pdx profunda inmunodef
celular
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Virus intracelular obligado
Intergrar a cél huésped y replicarse
necesita fijarse a receptor de
membrana.
SIDA el receptor de membrana de sus
céls diana es la molécula de superficie
CD4
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Linfocitos CD4 destruidos el organismo
se debilita apareciendo diferentes
cuadros clínicos característicos
Correlación directa entre # CD4 y
pronóstico clínico de estos enfermos
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Si la cifra de CD4 es < 400/µl, existe un
50% de posibilidades de evolución a
SIDA en los 3 años siguientes.
En general, las manifestaciones
oftalmológicas no aparecen hasta que
el recuento de linfocitos CD4 es igual o <
de 200 células/µl.
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Las únicas patologías oftálmicas sin
relación al grado de inmunosupresión son:
* Herpes zóster oftálmico y Retinintis
candidíasica
Con < de 200 linfocitos CD4:
* Sarcoma de Kaposi
* Coroiditis tuberculosa
* Neurorretinitis sifilítica
* Necrosis retiniana aguda (NRA)
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Linfocitos CD4 iguales o < de 50-100:
1. Microangiopatía retiniana y conjuntival
2. Retinitis CMV
3. Coroiditis por Micobacteria Avium
4. Necrosis retiniana externa progresiva
(NREP)
5. Queratitis por Microsporidium
6. Tricomegalia de las pestañas
7. Molluscum contagiosum palpebral
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Ha sido aislado en diversos tejidos y
estructuras oculares: retina, iris, lágrimas,
conjuntiva, córnea, vítreo y esclerótica
Aunque ha sido aislado a nivel ocular,
no se ha demostrado su transmisión a
partir de estos tejidos ni para el enfermo
ni para el cirujano
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Riesgo infección exposición material
contaminante 0.3 % al 0.4% pinchazo
método + fr de transmisión del VIH (>
90%) 35% reenfundar la aguja
0,33 a 15% intervenciones oftalmo
maniobra de sujetar aguja con la mano
para colocarla en el porta
La tasa de pinchazo accidental
cirugía oftálmica = 0,25% al 0,28%
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Manifestaciones oftalmológicas + fr en población SIDA son:
1) Microangiopatía retiniana no infecciosa ( > 50% SIDA clínico y 1-3% asintomáticos)
2) Coexistencia con retinitis CMV (30%)1ª causa ceguera en SIDA, a pesar de dx precoz y tx antivirales actuales
3) Sx ojo seco (> 10%)
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4) Neurooftalmológicas (3-6%) VHZ oftálmico palpebral y corneal, Sarcoma de Kaposioftálmico y microangiopatía conjuntival
5) Necrosis retinianan externa progresiva (1-3%), retinintis toxoplásmica, úlceras corneales , retininits candidíasica y coroiditis TB
6) INFRECUENTES retinitis sifilítica, Coroiditis por Pneumocystis carinii y Micobacterium avium, endoftalmitis bacterianas, tricomegalia de las pestañas, queratitis por Microsporidium, uveítis intermedia, patología orbitaria
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Las 4 causas fundamentales de ceguera
en el SIDA son:
Retinitis CMV
Necrosis retinianas herpéticas (NRA,
NREP)
Criptococosis cerebral
Leucoencefalopatía multifocal
progresiva (LMP)
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Respecto a EEUU, en España existe una incidencia:
- > de retinitis toxoplásmica y candidiásica, coroiditis TB y queratouveítis herpética - < de sarcoma de Kaposi, retinitis CMV y coroiditis x M. avium
En África no existen retinitis CMV y la incidencia de carcinoma conjuntival es máxima
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Alteración retiniana + fr SIDA clínico
70% (30-94%) de los px con SIDA
Estadios previos al SIDA 2-7% de
portadores asintomáticos del VIH
+ fr en homo/bisexuales
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Gral/ asintomática
Pequeños escotomas si lesiones cerca
de la fóvea
Alteraciones en visión cromática y
sensibilidad al contraste
No requiere ni existe tx
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Prevalencia inversa/ proporcional a la
cifra de linfocitos CD4
Aparición en px c/ SIDA clínico indica
progresión de la enfermedad y baja
supervivencia
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No es un hallazgo aislado, forma parte
de una afectación de la
microcirculación de todo el organismo,
muchas veces subclínica
Suele asociarse a disminución flujo
vascular cerebral y proteinuria, hallazgo
fr e indica daño microvascular renal
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Presencia implica > grado de deterioro
inmunológico
14% con niveles entre 500-200 CD4/µl
50% cuando los niveles son inferiores a
100 CD4/µl
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2 mecanismos fundamentales:
1. Depósito de complejos inmunes
circulantes en endotelio de los capilares
y arteriolas retinianos, provocando el
daño vascular que se manifiesta en
forma de isquemias focales en capa de
fibras nerviosas
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2. Disminución del flujo vascular cerebral, un aumento de la viscosidad del plasma, VSG, niveles de fibrinógeno e Ig sanguíneas, especial/ IgG:
HIPERCOAGULABILIDAD isquemia y pérdida de pericitos.
Anemia aumento hipoxia, actuando como factor asociado.
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Lesión retiniana + fr del SIDA (30-94%)
Portadores asintomáticos (2%)
Siempre son transitorios y localizados en
polo posterior: dx dif con retinitis CMV
incipiente (fr/ coexisten)
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Única manifestación de microangiopatía
Microinfartos isquémicos a capa FN
Únicos o múltiples
Aparición brusca
Desaparición 4-8 sem
Sin secuelas
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Lesiones blanquecinas
Pequeñas (< 1/4 de
diámetro papilar)
Bordes difusos y
localizados
Siempre en la
vecindad de vaso
retiniano
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Cambio en su localización y
desaparición de los mismos, sin secuelas
o cicatrices coriorretinianas
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Similar a microangiopatía en
colagenosis (LES) y RD e hipertensión maligna exudados algodonosos son +
pequeños, no se localizan fuera del polo
posterior y nunca asocian extensas
áreas de isquemia u otras lesiones
aparición en un sujeto «sano»
descartar la infección x VIH
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Red capilar retiniana
duplicación de la lámina basal
endotelio capilar edematoso
pérdida de pericitos
atenuación luz vascular
infiltrados linfocitarios
infartos isquémicos de las fibras nerviosas
microaneurismas
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¿Exudado algodonoso o foco de toxo?
La buena respuesta a tx y el hecho de
dejar una pequeña escara cicatricial
confirma dx de toxoplasmosis.
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Las lesiones nunca progresan ni crecen
extendiéndose
Característica que los diferencia de
retinitis (toxoplasmosis, herpes, CMV)
Jamás asocian vitritis: su presencia debe
orientar + hacia un foco incipiente de
toxoplasmosis
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Focos de coroiditis c/ los que pueden
coexistir
Lesiones amarillentas profundas
cruzadas x encima x los vasos retinianos
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Más difícil dx dif retinitis x CMV
1) Aparecen sólo polo posterior y
alrededor papila. Retinitis CMV tanto en
polo posterior como en periferia
2) Son siempre transitorios: desaparecen
en unos lugares y aparecen en otros. La
retinitis CMV es lenta/ progresiva
extendiéndose.
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3) No sobrepasan nunca 1/4 del
diámetro papilar. Una lesión de mayor
tamaño debe sugerirnos una retinitis
4) Son superficiales, afectando sólo a la
capa de fibras nerviosas y son más
blanco-difuso. Retinitis CMV afecta
todas las capas de la retina y es más
blanca-granulosa.
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Coexistencia de exudados algodonosos
y retinitis CMV.
![Page 39: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/39.jpg)
Ante la persistencia de la duda dx
realizar ctrl seriados oftalmológicos y
fotográficos cada 10-15 días que
evidenciarán la progresión (CMV) o
cambio de lesiones de SIDA
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Llama (+fr)
Puntiformes
Redondeadas profundas
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son < fr que exudados algodonosos
30% (7-54%)
aumentando incidencia px
trombopénicos
Hemorragias superficiales pueden
adoptar aspecto de la típicas manchas
de Roth leucémicas (hemorragias superficiales con centro blanco)
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Suelen presentarse asoc y en la
vecindad de exudados algodonosos y
junto a cambios microvasculares
(microaneurismas, telangiectasias),
alrededor de las arcadas vasculares de
la retina
Predominando en polo posterior
![Page 43: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/43.jpg)
Predilección x retina periférica, a dif de
localización central o paracentral
predominante típica en RD
20% de los casos
![Page 44: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/44.jpg)
Microaneurismas documentados
angiográficamente, en el contexto de la
microangiopatía retiniana no infecciosa
del SIDA
![Page 45: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/45.jpg)
Descrita SIDA en África
Pacientes pediátricos 33%
Pacientes con sarcoma de Kaposi
Comienza como un proceso
inespecífico
Apareciendo en la periferia retiniana
unos parches blanco-amarillentos a lo
largo de las paredes venosas y menos fr/
arteriolares
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En semanas o meses confluyen y se
dirigen hacia el polo posterior sin llegar a
afectarlo. Esta vasculitis sería una
respuesta, pb/ mediada por
inmunocomplejos
![Page 47: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/47.jpg)
Manifiesta: edema blanquecino y
cambios tróficos maculares (cambios
pigmentarios, pérdida del reflejo
foveolar)
![Page 48: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/48.jpg)
Maculopatía atípica secundaria a la
localización de una hemorragia numular
a nivel foveal y posterior reabsorción
![Page 49: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/49.jpg)
No existen datos sobre repercusión funcional de la misma pérdida de AV
y en precisión en visión cercana
(microescotomas centrales o
paracentrales)
![Page 50: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/50.jpg)
Anatomopatológica/ se observa
disminución del calibres vascular, lámina
basal engrosada y degeneración de los
pericitos
Cambios similares en maculopatía DM
![Page 51: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/51.jpg)
Necrosis retiniana externa progresiva x
herpes zóster puede iniciarse como un
falso edema (mancha rojo cereza)
![Page 52: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/52.jpg)
Alteraciones focales con atrofia EPR sin
patología vascular retiniana asociada,
interpretándose como una expresión de
isquemias coroideas focales
![Page 53: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/53.jpg)
Se considera patología > 50 años,
asociada a HTA, arteriosclerosis y DM
10-20% de los casos ocurren en personas
jóvenes
Relacionada afectación vascular en
la microangiopatía del SIDA y la
predisposición tromboembólica
![Page 54: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/54.jpg)
Px VIH tienen títulos altos de
anticuerpos anticardiolipina, que
aunque teórica/ predisponen a
enfermedad tromboembólica
Considerar la OVCR como una
manifestación rara de la vasculopatía
del SIDA
![Page 55: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/55.jpg)
Trombosis de rama venosa temporal
superior en paciente con SIDA
![Page 56: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/56.jpg)
Retinopatía hemorrágica 2ª a anemia y
trombopenia x la administración de
zidovudina y otros fármacos
mielotóxicos.
![Page 57: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/57.jpg)
Clínica/ poco frecuente
Anemia es el factor responsable
fundamental
Trombopenia inducida x el propio VIH
afecta 33%
Además administración de fármacos
mielotóxicos
Zidovudina (AZT), útil < de 500 CD4
uno de los principales implicados
![Page 58: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/59.jpg)
La aparición del SIDA en un paciente
diabético puede acelerar y agravar la
evolución de RD preexistente
La determinación de la serología VIH
necesaria en los casos de RD acelerada
de manera inexplicable
![Page 60: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/60.jpg)
Población inmunodeprimida x trasplante la frecuencia de retinitis es excepcional (1-3%)
65% px con SIDA la retinitis es la única manifestación clínica, aunque exista infección diseminada en más del 90%de las autopsias
Dx de retinitis CMV oftalmológico La presencia de serología positiva carece de valor, y la detección del virus CMV en sangre y orina es tan frecuente que puede coexistir con retinitis de origen diferente (toxoplasma, necrosis herpética, etc)
![Page 61: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/61.jpg)
MC de la infección dependen de la
patología base
Trasplantados 1ª manifestación en fr =
pulmonar (neumonitis), y la afectación
retiniana es excepcional (1-3%)
Px con SIDA la retinitis es en el 65% la
única manifestación de la infección,
presentándose en más del 35% de los
casos de SIDA
![Page 62: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/62.jpg)
Sin tx 100% de las retinitis CMV se
reactivarán en uno o dos meses
C/ tx % de reactivaciones o retinitis
aumenta de manera directa/ proporcional
a la > supervivencia: 50% a los 8 meses de
seguimiento y 85% a los 16 meses.
El seguimiento periódico deberá ser más fr
y minucioso (fotográfico) cuanto más
central sea la retinitis (zona 1) y más tiempo
haya pasado desde el diagnóstico inicial.
![Page 63: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/63.jpg)
Signos más importantes de la buena
respuesta al tratamiento deben
buscarse en el BORDE de la retinitis, no
presentes ni valorables antes de los 10
días de tratamiento: detención del
avance sobre retina sana y desaparición
de la opacidad blanquecina
![Page 64: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/64.jpg)
Retinitis CMV activa: aunque existe una buena respuesta al tx antivírico, la lesión se reactiva en el 100% de los casos al suspender tx
![Page 65: Clase ret[1]..](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062419/559c8d361a28ab4d138b477d/html5/thumbnails/65.jpg)
Ganciclovir, foscarnet y cidofovir IV
Terapia local con inyección intravítrea