CHIRURGIE PROTHETIQUE DU GENOU ASSISTEE PAR …...Chirurgie prothétique du genou assistée par...

2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http://www.has-sante.fr N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C

CHIRURGIE PROTHETIQUE DU GENOU ASSISTEE PAR ORDINATEUR : APPORT DE LA NAVIGATION

Rapport d’évaluation technologique

Juin 2009

Service évaluation des actes professionnels

Chirurgie prothétique du genou assistée par ordinateur – Rapport d’évaluation

Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / juin 2009 - 2 -

Ce rapport est téléchargeable sur www.has-sante.fr

Haute Autorité de santé Service communication

2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax +33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en juin 2009 © Haute Autorité de santé – 2009



L’EQUIPE

Ce rapport a été réalisé par le Dr Françoise SAINT-PIERRE, chef de projet au service évaluation des actes professionnels.

La recherche documentaire a été effectuée Mlle Gaëlle FANELLI, documentaliste, avec l’aide de Mlle Yasmine LOMBRY.

L’organisation de la réunion et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Pascale CORRE.

_________________________________

Pour tout contact au sujet de ce rapport :

Tél. : 01 55 93 71 12

Fax : 01 55 93 74 35

E-mail : [email protected]

Service évaluation des actes professionnels

Chef de service, Mme le Dr Sun Hae LEE-ROBIN

Adjoint au chef de service, M. le Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences

Service Documentation et information des publics

Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences

Adjoint au chef de service, Mme Christine DEVAUD



TABLE DES MATIERES

L’EQUIPE ........................................... .............................................................................. 3 TEXTE COURT................................................................................................................. 6

INTRODUCTION............................................................................................................... 9 CONTEXTE..................................................................................................................... 10 I. GENERALITES .......................................................................................................... 10 II. DESCRIPTION TECHNIQUE.......................................................................................... 11 II.1 Chirurgie assistée par ordinateur : principes et co ncepts ................................ 11 II.2 Arthroplastie du genou ............................. ........................................................... 12

II.2.1 Arthroplastie uni ou tricompartimentale ....................................................... 12 II.2.2 Technique assistée par ordinateur sans imagerie ....................................... 13

METHODE D’EVALUATION............................... ............................................................ 14 I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE .................................................................................... 14 I.1 Bases automatisées de données bibliographiques ..... ...................................... 14

I.1.1 Liste des bases interrogées ........................................................................ 14 I.1.2 Stratégie d’interrogation des bases et résultats........................................... 14

I.2 Sites internet..................................... .................................................................... 15 I.2.1 Liste des sites consultés ............................................................................. 16

II. SELECTION DES ETUDES RETENUES POUR ANALYSE ................................................... 16 III. GROUPE DE TRAVAIL ................................................................................................ 17 III.1 Constitution ....................................... ................................................................... 17 III.2 Composition du groupe de travail ................... .................................................... 17 III.3 Déclaration d’intérêts ............................. .............................................................. 18 III.4 Recueil de la position argumentée du groupe de trav ail ................................... 18 PROTHESE TOTALE DE GENOU........................... ....................................................... 19 I. RESULTATS RADIOGRAPHIQUES ................................................................................ 19 I.1 Méta-analyses ...................................... ................................................................. 20 I.2 Etudes contrôlées randomisées CAO sans imagerie ver sus CC ...................... 22

I.2.1 Alignement membre inférieur : axe mécanique (tableau 6).......................... 23 I.2.2 Alignement frontal pièces prothétiques (tableau 7)...................................... 23 I.2.3 Alignement sagittal des pièces prothétiques (tableau 8).............................. 25 I.2.4 Alignement en rotation des pièces prothétiques (tableau 9) ........................ 25

I.3 Etudes comparatives non randomisées CAO sans imager ie versus CC.......... 26 I.4 Conclusions concernant la navigation sans imagerie . ...................................... 28 I.5 Etudes concernant la navigation avec imagerie...... ........................................... 28 II. RESULTATS CLINIQUES ............................................................................................. 30 III. DONNEES PER ET POST-OPERATOIRES/COMPLICATIONS ................................................... 33 III.1 Temps opératoire................................... ............................................................... 33 III.2 Perte sanguine..................................... ................................................................. 33 III.3 Complications...................................... ................................................................. 34

III.3.1 Embolie ....................................................................................................... 34 III.3.2 Complications infectieuses.......................................................................... 34 III.3.3 Complications spécifiques à la navigation ................................................... 34

IV. TAUX DE SURVIE/ REPRISE ........................................................................................ 35 V. COURBE D’APPRENTISSAGE ...................................................................................... 36 PROTHESE UNICOMPARTIMENTALE ........................ ................................................. 37 CONCLUSION ET PERSPECTIVES............................................................................... 39 GLOSSAIRE .......................................... ......................................................................... 41



ANNEXES .......................................................................................................................42 I. TABLEAU DES ARTICLES ANALYSES ...........................................................................42 II. DONNEES DE LA BASE PMSI CONCERNANT LES ACTES D ’ARTHROPLASTIE DU GENOU

POUR L’ANNEE 2006 (ATIH) .......................................................................................44 III. METHODE GENERALE D ’ELABORATION D ’UN RAPPORT D’EVALUATION D ’UNE

TECHNOLOGIE DE SANTE ...........................................................................................45 REFERENCES ................................................................................................................47



TEXTE COURT

I. INTRODUCTION ET OBJECTIFS Ce rapport décrit les résultats de l’évaluation technologique « Apport de la navigation dans la chirurgie prothétique du genou ». Cette évaluation a été demandée par la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT).

Le nombre de patients éligibles à l’arthroplastie du genou a beaucoup augmenté ces dernières années. Désormais, ces arthroplasties ne concernent plus uniquement les personnes âgées et le profil de la population concernée a considérablement évolué.

Cette évolution démographique, l’allongement de l’espérance de vie font que les attentes des patients en termes de longévité de la prothèse et d’amélioration des résultats de la chirurgie sont fortes ; les objectifs de durée de vie d’une prothèse passeraient de 5-10 ans à 15-20 ans.

Plusieurs facteurs influent sur la longévité de la prothèse ; la précision de l’implantation est un facteur pronostic reconnu et les professionnels sont conduits à envisager de nouvelles techniques chirurgicales plus performantes parmi lesquelles pourrait figurer les systèmes de navigation utilisant ou non une image préopératoire (navigation avec ou sans imagerie).

L’objectif de ce rapport d’évaluation est de faire un état des lieux sur les connaissances actuelles en termes d’efficacité et de sécurité des systèmes de navigation et sur les bénéfices potentiels obtenus par rapport aux techniques chirurgicales conventionnelles.

II. METHODE La méthode utilisée pour ce rapport d’évaluation s’est appuyée sur l’analyse critique des données de la littérature scientifique et sur la position de professionnels proposés après consultation d’organisations professionnelles et réunis dans un groupe de travail.

1- L’analyse critique de la littérature a été réalisée à partir d’une recherche documentaire en langue française et anglaise, effectuée par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques (période de recherche : 2000 – décembre 2008).

Cinquante trois études ont été retenues pour analyse après sélection selon les critères suivants : méta-analyses, études contrôlées randomisées et non randomisées, séries de cas, concernant la pose de prothèse totale (PTG) et de prothèse partielle unicompartimentale à l’aide de système de navigation avec ou sans imagerie et rapportant des résultats cliniques et fonctionnels (douleur, scores fonctionnels, satisfaction), des données per et péri-opératoires (temps opératoire, perte sanguine, durée d’hospitalisation), des résultats radiographiques (alignement du membre inférieur et des pièces prothétiques tibiale et fémorale dans les différents plans), des complications générales ou plus spécifiques à la navigation.

La grande majorité des études concernent les systèmes de navigation sans imagerie et la prothèse totale de genou.

2- Le dossier provisoire présentant l’analyse de la littérature a été discuté lors de la réunion d’un groupe de travail constitué de 9 experts (5 chirurgiens orthopédistes, 3 médecins de médecine physique et rééducation, 1 radiologue) puis complété et validé.



III. RESULTATS DE L ’EVALUATION III.1 Navigation sans imagerie et prothèse totale

III.1.1 Résultats radiographiques

Dans l’ensemble, les études montrent que la navigation sans imagerie améliore l’alignement de l’axe mécanique ; toutefois, cette différence n’est pas toujours estimée significative.

En prenant en compte l’alignement frontal et sagittal des pièces prothétiques, les résultats sont plus divergents selon les études ; toutefois la précision de l’orientation des pièces prothétiques est améliorée.

Dans tous les cas, le risque de déviation est réduit avec la CAO, et de manière particulièrement significative quand on fixe l’objectif d’alignement de l’axe mécanique à ±2°et ±3°. Dans ce dernier cas (±3°), 1 4 à 25 % des déviations seraient évitées. Au-delà de ce seuil, les bénéfices de la navigation diminuent rapidement.

En distinguant les pièces fémorales et tibiales, les bénéfices en termes de réduction de déviations sont estimés plus importants pour l’implant fémoral.

Il est difficile de conclure sur l’amélioration de l’alignement en rotation avec la navigation sans imagerie cependant les résultats semblent meilleurs pour la pièce fémorale.

Le groupe de travail est en accord avec les données de la littérature et estime que les systèmes sans imagerie sont des outils fiables et suffisamment précis quand on a bien défini ce que l’on veut obtenir à partir des données anatomiques de départ. La navigation contribue à contrôler en permanence l’axe mécanique, la précision et l’orientation des coupes osseuses et l’équilibrage ligamentaire. Toutefois, certaines difficultés subsistent particulièrement pour la rotation qui reste très variable selon les genoux opérés.

III.1.2 Résultats cliniques

Malgré la réduction du risque de déviations, tous les auteurs s’accordent sur le fait qu’aucune conclusion ne peut être formulée en termes d’amélioration des résultats cliniques et de la longévité de l’implant.

Le groupe de travail est en accord sur le fait que les données cliniques sont manquantes particulièrement celles concernant la durée de l’hospitalisation et de la rééducation postopératoire (sont-elles raccourcies?), la récupération de la flexion (est-elle améliorée ?), la douleur postopératoire (est-elle réduite ?)

Des études supplémentaires et à long terme sont nécessaires pour connaître les bénéfices fonctionnels et l’amélioration potentielle de la survie des prothèses.

III.1.3 Données per et postopératoires/complications

La durée opératoire est significativement augmentée avec la navigation. Toutefois cette augmentation de la durée d’intervention disparait avec l’expérience (courbe d’apprentissage estimée à environ 30 interventions).

Des résultats contradictoires sont rapportés pour la perte sanguine per-opératoire et il est difficile de conclure sur l’apport de la navigation dans ce domaine.

La survenue d’événements emboliques cruoriques ou graisseux semble réduite mais ces résultats méritent d’être confirmés par des données supplémentaires.



La survenue d’infection reste rare avec la navigation et ne diffère pas de celle associée à la chirurgie conventionnelle. Les complications spécifiques à la navigation (fracture fémorale) sont exceptionnelles.

III.2 Navigation avec imagerie et prothèse totale

Les résultats d’alignement en frontal et sagittal obtenus avec la navigation avec imagerie sont satisfaisants. Ils sont supérieurs à ceux obtenus avec la chirurgie conventionnelle et comparables à ceux obtenus avec la navigation sans image et selon certains auteurs ne justifieraient pas les radiations supplémentaires, le coût et le temps supplémentaire associés à l’imagerie préopératoire.

Par contre, l’utilisation de l’imagerie préopératoire pourrait permettre de mieux déterminer et adapter la rotation de la pièce fémorale.

Toutefois, les études sont peu nombreuses et des études randomisées comparant les systèmes avec et sans imagerie sont nécessaires pour estimer si un système est supérieur à l’autre

Le groupe de travail, qui estime les systèmes de navigation sans imagerie suffisamment fiables, fait la distinction entre la navigation avec imagerie et l’utilisation d’un bilan préopératoire reposant sur un scanner qui n’est pas systématique mais qui peut être indispensable pour certaines informations. La navigation avec imagerie, selon les experts, doit être considérée comme un complément d’acquisition en 3D.

III.3 Navigation et prothèse unicompartimentale

Les données actuelles ne permettent pas de mettre en évidence de bénéfice de la navigation dans la chirurgie unicompartimentale du genou.

Les études sont insuffisantes (population concernée moins importante que pour la PTG) et leurs résultats discordants. Des études randomisées complémentaires sont nécessaires pour poursuivre une évaluation.

Le groupe de travail précise que la navigation dans la chirurgie unicompartimentale a plusieurs intérêts. Elle permettrait de pallier à la perte d’information liée à un abord articulaire plus limité donc à un repérage moins performant dans les techniques mini-invasives aujourd’hui utilisées pour réduire l’agression chirurgicale (et permettre une récupération plus rapide et un maintien de la proprioception).

La navigation, selon les experts, n’est pas encore bien adaptée et les ancillaires doivent être plus petits. Toutefois, l’évolution du matériel devrait, dans le futur, rendre cette technique performante pour la chirurgie unicompartimentale.

IV. CONCLUSION Le nombre d’arthroplasties du genou a considérablement augmenté. En 2006, le nombre d’arthroplasties et de reprise (ablation, changement, repose prothèse) étaient estimés respectivement à 60 082 et 5 984.

L’alignement de l’axe mécanique et la précision de l’implantation des pièces prothétiques dans les plans frontal et sagittal sont améliorés par la navigation ; il est toutefois difficile de conclure sur l’amélioration de l’alignement en rotation.

A ce jour, aucune conclusion ne peut être formulée en termes d’amélioration des résultats cliniques et de la longévité de l’implant. Des études supplémentaires et à long terme sont nécessaires pour connaître les bénéfices fonctionnels et l’amélioration potentielle de la survie des prothèses.



INTRODUCTION

Ce rapport décrit les résultats de l’évaluation technologique « Apport de la navigation dans la chirurgie prothétique du genou ». Cette évaluation a été demandée par la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT).

Le nombre de patients éligibles à l’arthroplastie du genou a beaucoup augmenté ces dernières années. Désormais, ces arthroplasties ne concernent plus uniquement les personnes âgées et le profil de la population concernée a considérablement évolué.

Cette évolution démographique, l’allongement de l’espérance de vie font que les attentes des patients en termes de longévité de la prothèse et d’amélioration des résultats de la chirurgie sont fortes ; les objectifs de durée de vie d’une prothèse passeraient de 5-10 ans à 15-20 ans.

Ainsi, les professionnels sont conduits à envisager constamment de nouvelles techniques chirurgicales plus performantes parmi lesquelles pourrait figurer la chirurgie assistée par ordinateur.

Ce rapport d’évaluation se propose donc de faire un état des lieux sur les connaissances actuelles :

– en termes d’efficacité et de sécurité des systèmes de navigation,

– en termes de bénéfices potentiels obtenus par rapport aux techniques chirurgicales conventionnelles.



CONTEXTE

La rédaction du chapitre « généralités » s’est appuyée sur 2 revues générales et 2 études concernant l’épidémiologie de la gonarthrose, 2 études analysant des données de pratiques (fréquence des arthroplasties du genou) et sur des données françaises issues de la base du PSMI.

La rédaction du chapitre « description technique » s’est appuyée sur 3 articles descriptifs et un rapport technologique.

I. GENERALITES L'arthrose et la polyarthrite rhumatoïde sont les deux pathologies principales qui peuvent conduire à la pose d'une prothèse de genou.

Invalidantes, elles se caractérisent par une dégénération du cartilage des articulations avec des douleurs, un handicap fonctionnel et une dégradation de la qualité de vie.

La polyarthrite rhumatoïde, grâce à des stratégies thérapeutiques plus précoces et mieux ciblées, ne représente plus désormais qu’environ 10 % des indications d’arthroplastie.

Plusieurs facteurs jouent un rôle dans la survenue de l’arthrose : l’âge, le sexe, la génétique, les facteurs socioculturels. Les données épidémiologiques s’accordent toutes sur le fait que la prévalence de l’arthrose augmente avec l’âge à la fois pour le genou et la hanche et son incidence est plus élevée chez la femme que chez l’homme (1).

Ces données épidémiologiques ont été confirmées par 2 études européennes récentes. Ainsi, dans une étude norvégienne la prévalence globale de l’arthrose a été estimée à 12,8 %. Elle était plus élevée chez la femme (14,7 % versus 10,5 % pour l’homme) et chez la personne âgée. Elle était estimée à 7,1 % pour le genou et 5,5 % pour la hanche (2).

Dans une étude espagnole (3), le taux de prévalence de l’arthrose dans une population âgée (60-90ans) a été estimé à 12,2 %, taux significativement plus élevée chez les femmes (14,9 %) que chez les hommes (8,7 %) et augmentant avec l’âge. Le taux d’arthroplasties appropriées était estimé quant à lui à 11,8 % chez les hommes et 17,9 % chez les femmes.

Ces dernières années, le nombre d’arthroplasties du genou a considérablement augmenté. Cette augmentation concerne toutes les tranches d’âge ; désormais les groupes les plus âgés ne sont plus les seuls concernés et on observe une demande accrue d’implantations chez les 50-60 ans, chez les moins de 50 ans voire dans des tranches d’âge plus jeunes (traumatismes et pratique du sport).

Alors que ces dernières années, le nombre d’arthroplasties de la hanche était supérieur au nombre d’arthroplasties du genou, la proportion commence désormais à s’inverser avec une augmentation considérablement plus marquée pour le genou. Cette augmentation a été observée dans plusieurs pays.

Ainsi, aux Etats-Unis, entre les années 1990-2002, le nombre d’arthroplasties primaires totales de genou a pratiquement triplé (129,000 en 1990 et 381,000 en 2002) tandis que le taux d’arthroplasties de la hanche a augmenté de moitié. Les chirurgies de reprise du genou ont proportionnellement augmenté (12,000 en 1990 et 35,000 en 2002) avec un taux moyen de révision estimé à 8,2 % (4).



En Suède, entre les années 1975-1997, le nombre moyen annuel d’arthroplasties du genou a été multiplié par cinq alors que seulement 6 % était attribué au changement dans le profil de la population concernée. En prenant en compte ces données et l’évolution future de la pyramide de l’âge, une augmentation d’au moins un tiers d’arthroplasties du genou pourrait être envisagée dans les trente prochaines années, sauf apparition d’un traitement préventif efficace de la gonarthrose (5).

Les données françaises du PMSI1 confirment ces augmentations (tableau en annexe).

En 1999, on observait 32 149 arthroplasties par prothèse totale de genou et 2800 reprises de prothèse totale.

En 2006, on observait 60 082 arthroplasties et 5984 reprises (ablation, changement, repose prothèse).

Parmi les facteurs influant sur la longévité de la prothèse (diagnostic préopératoire, âge, poids, sexe, type de prothèse, alignement postopératoire du membre inférieur et des implants, balance ligamentaire, degré de résection osseuse) la précision de l’implantation est un facteur pronostic important (6). Afin d’augmenter la durée de vie de la prothèse, les professionnels ont été conduits à envisager de nouvelles techniques, dont la CAO, afin d’améliorer l’alignement des composants prothétiques pour réduire les échecs.

II. DESCRIPTION TECHNIQUE

II.1 Chirurgie assistée par ordinateur : principes et concepts Les principaux systèmes de chirurgie assistée par ordinateur sont constitués des éléments suivants (7):

– un procédé de recueil et d’enregistrement des informations numériques spécifiques à chaque patient : images préopératoires (TDM, IRM, radios conventionnelles), images per-opératoires (fluoroscopie, ultrasons), position et orientation per-opératoire d’instruments ou de segments osseux à l’aide de localisateurs tridimensionnels ;

– un procédé de fusion des données permettant de mettre en correspondance des images préopératoires (TDM, IRM, radiographies) avec des données per-opératoires (repères anatomiques ou surfaces osseuses numérisés en phase per-opératoire par palpation ; contours osseux extraits par segmentation d’images ultrasonores per-opératoires). Dans le cas où seules des images per-opératoires sont utilisées pour la navigation chirurgicale assistée par ordinateur (comme c’est le cas par exemple avec les systèmes de fluoroscopie virtuelle), le calibrage du système d’imagerie per-opératoire se substitue au procédé de fusion de données, qui n’est plus alors nécessaire ;

– un système d’aide à la décision permettant de planifier le geste opératoire à partir d’informations multimodales : positionnement interactif d’instruments ou de segments osseux dans les images pré- ou per-opératoires, affichage d’éléments prévisionnels de navigation (direction, axe, orientation, longueur et diamètre d’un instrument)

– un système d’aide à la réalisation du geste opératoire, permettant de réaliser la stratégie optimale définie en préopératoire.

L’arthroplastie assistée par ordinateur fait appel à des systèmes robotisés actifs ou semi-actifs (systèmes dits synergiques permettent de combiner habiletés du

1 Site Internet : http://www.atih.sante.fr/



chirurgien et facultés du robot pour former un partenariat améliorant la performance) et à des systèmes de navigation dits passifs.

Ces systèmes ont été évalués en 2004 dans un rapport d’évaluation technologique canadien (8) qui concluait que la chirurgie assistée par ordinateur présentait des résultats à court terme prometteurs. Ce rapport distinguait toutefois les systèmes de navigation pour lesquels il recommandait le financement d’une évaluation à long terme et les systèmes robotisés pour lesquels il ne recommandait pas de financement compte tenu des résultats indiquant un taux de luxation et de révision plus élevés.

Les premiers robots de chirurgie orthopédique comme le système CASPAR® ou le système ROBODOC, robots industriels lourds à mettre en œuvre et très coûteux à l’achat et à l’utilisation ont actuellement disparu.

Les systèmes de navigation sont donc, à ce jour, les plus utilisés. Ils n’effectuent aucune action sur les patients ; ils assistent les chirurgiens lors de la planification préopératoire, la simulation chirurgicale ou le guidage intra-opératoire. La navigation fournit au chirurgien orthopédiste des informations anatomiques et des informations sur la position dans l’espace des instruments chirurgicaux servant à la mise en place des pièces prothétiques.

On distingue des systèmes de navigation utilisant l’imagerie préopératoire et des systèmes sans image.

– Les premiers ont une information préopératoire sous forme d’une image tomodensitométrique (TDM) ou IRM ou échographique. Cette imagerie permettrait de mieux planifier l’intervention (simulation des coupes, position et taille des prothèses) en prenant en compte les déformations importantes ainsi que les plans en partie ignorés ou incomplètement appréciés comme le plan axial. Par contre, ils nécessitent du temps préopératoire pour la reconstruction qui peut être rendue difficile quand il y a du matériel métallique sur les membres. Ils exposent à une irradiation quand le scanner est utilisé et ils nécessitent un « recalage » entre image et réalité (9).

– Les seconds reposent sur l’acquisition en per-opératoire de l’information, données anatomiques et cinématiques du genou opéré. Ils intègrent l’anatomie tridimensionnelle du patient ainsi que le positionnement dans l’espace des instruments chirurgicaux servant à la mise en place des pièces prothétiques. L’adéquation entre l’anatomie tridimensionnelle et les pièces prothétiques s’exprime en valeurs angulaires lisibles par le chirurgien sur l’écran de contrôle permettant ainsi de contrôler que le positionnement des pièces prothétiques est correct.

Ces systèmes sans image sont aujourd’hui les plus utilisés dans le monde. Ils font appel à la fluoroscopie, aux infrarouges ou aux ultrasons.

II.2 Arthroplastie du genou

II.2.1 Arthroplastie uni ou tricompartimentale La pose d'une prothèse de genou est une alternative de dernière intention quand la prise en charge médicale des patients basée sur des traitements non médicamenteux (perte de poids, exercice physique, chaussures et semelles, orthèses et cannes), médicamenteux (antalgiques, AINS ou opioïdes faibles, traitement de fond tels anti-arthrosiques d'action lente) ; locaux : injections intra-articulaires de corticoïdes, lavage articulaire, viscosupplémentation ont échoué.



L’indication chirurgicale de la prothèse repose sur un bilan clinique et radiographique. L’examen clinique évaluera la douleur et le handicap fonctionnel associant limitation du périmètre de marche et des amplitudes articulaires.

L’analyse radiographique comprendra une télémétrie des membres inférieurs en charge afin d’évaluer et mesurer l’axe mécanique et de préciser l’origine de la déformation du membre.

Les compartiments fémoro-tibiaux internes et externes seront étudiés sur des clichés de face en charge ainsi qu’en valgus et varus forcés ; le compartiment fémoro-patellaire sera étudié sur des clichés en défilés rotuliens.

Ce bilan permettra d’orienter son choix vers une prothèse tri ou unicompartimentale ; cette dernière, partielle, est peu fréquente et réservée aux cas d’arthrose ou d’ostéonécrose localisée à un compartiment plus particulièrement fémoro-tibial.

II.2.2 Technique assistée par ordinateur sans imagerie La navigation nécessite dans un premier temps le « calibrage du membre inférieur qui consiste à rechercher, par des mouvements appropriés, les 3 points définissant l’axe mécanique du membre inférieur et alignés lors de l’extension, soit le centre de la tête fémorale (H), le centre du genou (K) et le centre de la cheville (A) .

Ce repérage des points anatomiques et centres de rotation se fait grâce à la mise en place de corps rigides constitué de diodes infrarouges (10).

Les capteurs fixés sur les corps rigides permettent la palpation :

– du plateau tibial sain pour déterminer la hauteur de coupe en intégrant la pente tibiale postérieure éventuelle et en prenant en compte l’espace réséqué au niveau du LCP ;

– du fémur (condyle médial, latéral et corticale antérieure) pour déterminer la taille de la prothèse et garantir le centre articulaire du fémur ;

– de la cheville (pointe de la malléole externe, de la malléole interne et milieu de l’articulation tibio-tarsienne).

A ce stade, les points K, H, A ont été trouvés ; l’axe mécanique et la taille de la prothèse s’affiche en temps réel sur l’écran de l’ordinateur ; les étapes suivantes se succèdent :

– mise en place des guides de coupe tibiale et fémorale ;

– réglage et fixation à l’os quand l’obtention du positionnement souhaité (hauteur de coupe, pente tibiale postérieure, valgus/varus..) a été obtenu sur l’écran puis réalisation de la coupe fémorale et tibiale.

A ce stade, l’implantation de la prothèse se poursuit avec la coupe des chanfreins, la mise en place des implants d’essai, le réglage de la balance ligamentaire, la vérification de la course rotulienne, le resurfaçage ou non de la rotule et enfin la vérification de l’axe mécanique du membre inférieur obtenu s’affichant sur l’écran.



METHODE D’EVALUATION

La méthode d’évaluation utilisée par la HAS pour la rédaction de ce dossier (cf. Annexe III) est basée sur :

- l’analyse critique des données de la littérature scientifique ;

- la position des professionnels réunis dans un groupe de travail ;

- l’examen du dossier final et de ses conclusions par la Commission d’évaluation des actes professionnels (CEAP) puis par le collège de la HAS qui valide le rapport final et autorise sa diffusion.

Un chef de projet de la HAS coordonne l’ensemble du travail et en assure l’encadrement méthodologique.

I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE

I.1 Bases automatisées de données bibliographiques

I.1.1 Liste des bases interrogées – Medline

– Pascal

I.1.2 Stratégie d’interrogation des bases et résultats La stratégie d’interrogation des bases précisait pour chaque question et / ou types d’étude les termes de recherche utilisés, les opérateurs booléens et la période de recherche.

Les termes de recherche étaient soit des termes issus d’un thésaurus (descripteurs du MESH pour Medline), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils étaient combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs booléens « ET », « OU » et « SAUF ». La recherche a porté sur les publications en langue anglaise, française parues entre 2000 et décembre 2008.

Le tableau 1 présente de façon synthétique les étapes successives de cette interrogation et les résultats en matière de nombre total de références obtenues.

Dans ce tableau 1, la dénomination indiquée du type de document correspond à celle fournie par les bases. Elle ne constitue pas le résultat de l’appréciation méthodologique, réalisée par la HAS lors de l’analyse critique - postérieure à la recherche documentaire - des documents concernés, ce qui explique la différence entre les résultats de ce tableau 1 et les résultats de l’analyse (cf. infra).



Tableau 1. Stratégie d’interrogation documentaire dans les bases Medline et Pascal et résultats.

Type d'étude / Sujet Termes utilisés

Période de recherche

Nombre de références

Recommandations 2000-déc. 2008

M : 0

Etape 1 "Surgery, Computer-Assisted"[Mesh] AND "Arthroplasty, Replacement, Knee"[Mesh]

ET Etape 2 Practice Guideline[Publication Type] OR Practice Guidelines as

topic[MeSH] OR Guideline[Publication Type] OR Guidelines as topic[MeSH] OR Health Planning Guidelines[MeSH] OR Consensus Development Conferences as topic[MeSH] OR Consensus Development Conference, NIH[Publication Type] OR Consensus Development Conference[Publication Type] OR Consensus Development Conferences, NIH as topic[MeSH]

Méta analyses, Revues de littérature 2000-déc.

2008 M : 2

Etape 1 ET Etape 3

Meta-Analysis[Publication Type] OR Review Literature as topic[MeSH] OR systematic review[ti] OR Meta-Analysis as topic[MeSH]

Etudes contrôlées 2000-déc.

2008 M : 90

Etape 1 ET Étape 4 Controlled Clinical Trial[Publication Type] OR Controlled Clinical

Trials as topic[MeSH] OR Randomized Controlled Trial[Publication Type] OR Randomized Controlled Trials as topic[MeSH] OR Single-Blind Method[MeSH] OR Double-Blind Method[MeSH] OR Random Allocation[MeSH] OR Comparative Study[Publication Type]

Etudes prospectives 2000-déc.

2008 M :30

Etape 1 ET Etape 5 "Cohort Studies"[MeSH] OR "Longitudinal Studies"[MeSH] OR

"Follow-Up Studies"[MeSH] OR "Prospective Studies"[MeSH]

Données d’épidémiologie 2000-déc.

2008 M : 159

Etape 6 ("Osteoarthritis, Knee"[Mesh] OR osteoarthritis of the knee[Title]) ET Etape 7 "Mortality"[MeSH:noexp] OR "Epidemiology"[MeSH:noexp] OR

"Morbidity"[MeSH] OR "Incidence"[MeSH] OR "Prevalence"[MeSH]

Littérature francophone P : 34 Etape 8 (chirurgie NEAR genou* OR arthroplastie) AND Ordinateur Nombre total de références obtenues 315 Nombre total d’articles analysés 102 Nombre d’articles cités 57

I.2 Sites internet Sont recherchés ici les revues systématiques, les méta-analyses, les rapports d’évaluation de technologie de santé ou les Recommandations de bonne pratique



publiées par différents organismes (agence d’éducation, société savante, ministère de la santé, …).

I.2.1 Liste des sites consultés – Haute autorité de Santé

– CISMeF

– Bibliothèque médicale Lemanissier

– NGC (National Guideline Clearinghouse)

– The Cochrane Library

– CMA Infobase

– GIN (Guidelines International Network)

– Guidelines Finder (National Library for Health)

– CRD databases

– Centre fédéral d'expertise des soins de santé

– National Coordinating Centre for Health Technology Assessment

– National Institute for Health and Clinical Excellence

– Agence d’Evaluation des Technologies et des Modes d’Intervention en Santé

– New Zealand Health Technology Assessment

– Blue Cross Blue Shield Association - Technology Evaluation Center

– Adelaide Health Technology Assessment

– Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

– Medical Services Advisory Committee

– Comité d’Evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques

– Health Services Technology Assessment Text

– National Horizon Scanning Centre

– Horizon Sanning

– Institute for Health Economics Alberta

– Centre for Clinical Effectiveness

– Ontario Health Technology Advisory Committee

– Alberta Heritage Foundation for Medical Research

– Technology Assessment Unit (TAU) of the McGill University Health Centre

– Danish Centre for Health Technology Assessment

II. SELECTION DES ETUDES RETENUES POUR ANALYSE La recherche bibliographique présentée ci-dessus a permis d’identifier 315 documents. Après lecture des résumés, 102 ont été sélectionnés dans un premier temps dont dix documents retenus pour la rédaction du chapitre contexte.

Cinquante trois études ont été retenues dans un second temps pour l’analyse critique proprement dite.

Elles ont été sélectionnées selon les critères d’inclusion suivants :



– méta-analyses, études contrôlées randomisées, études contrôlées non randomisées concernant la pose des prothèses totales (PTG) et des prothèses partielles unicompartimentales à l’aide des systèmes de navigation avec ou sans imagerie et rapportant :

– des résultats cliniques et fonctionnels : douleur, scores fonctionnels, satisfaction,

– des données per et péri-opératoires en termes de temps opératoire, perte sanguine, durée d’hospitalisation,

– des résultats radiographiques en termes d’alignement du membre inférieur et des pièces prothétiques tibiale et fémorale dans les différents plans,

– des complications générales ou plus spécifiques à la navigation.

Parmi ces études sélectionnées, 6 ont été exclues : une étude en langue allemande, 3 études dupliquées (publications de données similaires dans des revues différentes par le même groupe d’investigateurs), 2 séries de cas descriptives avec données préliminaires.

III. GROUPE DE TRAVAIL

III.1 Constitution Les organisations professionnelles suivantes ont été sollicitées pour participer à cette évaluation :

– Société française de chirurgie orthopédique et de traumatologie

– Société française de médecine physique et de réadaptation

– Société française de rhumatologie

– Société française de radiologie

– Société française de kinésithérapie

Le groupe de travail a été constitué par des professionnels de santé indiqués par les organismes professionnels suivants :

– Société française de chirurgie orthopédique et de traumatologie

– Société française de médecine physique et de réadaptation

– Société française de radiologie

Les experts proposés par la société française de kinésithérapie et la société française de rhumatologie n’ont pu participer au groupe de travail.

Parmi les experts de la SOFCOT ayant accepté de participer à la réunion, 3 ont eu un empêchement préalablement à la réunion.

III.2 Composition du groupe de travail Parmi les experts contactés, 9 ont pu participer au groupe de travail :

– Mme le Docteur Valérie BOUSSON, radiodiagnostic et imagerie médicale, Hôpital Lariboisière, Paris (75010),

– M. le Dr Philippe CALAS, chirurgie orthopédique, Centre orthopédique de Provence, Aix-en-Provence (13090),

– M. le Dr Emmanuel COUDEYRE, médecine physique et réadaptation, CMPR Notre-Dame, Chamalières (63404),

– M. le Dr Alain DARNAULT, médecine physique et réadaptation, Centre de Rééducation de la Chataigneraie, Menucourt (95180),



– M. le Pr Frédéric FARIZON, chirurgie orthopédique, CHU de Saint-Etienne - Hôpital Nord, Saint-Priest-en-Jarez (42270),

– M. le Dr Sébastien LUSTIG, chirurgie orthopédique, Hospices civils de Lyon, Lyon-Calluire (69300),

– M. le Dr Sébastien PARRATTE, chirurgie orthopédique, CHU Marseille, Hôpital Sainte-Marguerite, Marseille (13009),

– M. le Dr Denis SCHMIDT, médecine physique et réadaptation, CRF Saint-François, Deauville (14800),

– M. le Dr Bruno TILLIE, chirurgie orthopédique, Clinique Bon Secours, Arras (62000).

III.3 Déclaration d’intérêts Les membres du groupe de travail ont communiqué leurs déclarations d’intérêt à la HAS.

Elles ont été prises en compte en vue d’analyser les conflits d’intérêt.

III.4 Recueil de la position argumentée du groupe d e travail Le groupe de travail s’est réuni le 30 mars 2009.

Le dossier provisoire présentant l'analyse de la littérature a été envoyé aux membres du groupe de travail avant la réunion.

Lors de la réunion, les membres du groupe de travail ont discuté sur la base de leur expertise et sur la base des données de l'analyse de la littérature présentées dans les différents chapitres.

Les remarques du groupe d’experts, les compléments éventuels d’articles, ont été pris en compte et intégrés dans le dossier qui a été ensuite envoyé aux membres du groupe de travail. Cette version a été validée par l’ensemble des membres, qui ont par ailleurs accepté que leur nom figure dans ce rapport.



PROTHESE TOTALE DE GENOU

Plusieurs études (contrôlées randomisées et non randomisées) ont évalué le possible apport de la navigation dans la chirurgie prothétique du genou en analysant les résultats fonctionnels et radiographiques obtenus avec la chirurgie assistée par ordinateur (CAO) et en les comparant avec ceux obtenus par des techniques de chirurgie conventionnelle (CC).

Certaines études ont également comparé des données péri et per-opératoires : perte sanguine, survenue d’embolie, durée de l’intervention et survenue de complications.

La plupart des études utilisaient des systèmes de navigation sans imagerie.

La grande majorité des études concernent la prothèse totale du genou (PTG). Peu d’études concernent l’arthroplastie partielle du genou (unicompartimentale) qui fait l’objet d’un chapitre à part.

I. RÉSULTATS RADIOGRAPHIQUES Les défauts d’alignement des prothèses totales du genou sont un facteur d’échec mécanique à moyen et long terme. L’alignement dépend du positionnement de chaque pièce de face et de profil par rapport au segment osseux, et de l’équilibre ligamentaire final.

Dans l’ensemble, bien que le degré de positionnement acceptable des implants ne soit pas clairement établi, les études ont un seuil de tolérance pour l’axe d’alignement de ±3° par rapport à l’axe mécanique d e référence. Elles partent du principe qu’il y aurait une amélioration des résultats à long terme avec une réduction du taux de révision des PTG, si les taux de déviation supérieurs à 3° étaient réduits.

Les résultats des mesures radiographiques rapportés en termes d’alignement dans les études identifiées sont donc basés sur un critère de jugement : marge de référence ≤3°.

Il est important de préciser que toute évaluation radiographique présente des limites : elle comporte des risques d’erreurs à la fois intra et inter observateurs et systématiques liées au système utilisé. L’évaluation de résultats à l’aide de mesures radiographiques standard face (en charge, jambe entière) et profil peut procurer des biais équivalents aux quelques degrés d’amélioration de la précision de pose de l’implant obtenus grâce à la navigation. Certaines études complètent l’évaluation de leurs résultats à l’aide d’un CT scan (tomographie axiale informatisée).

D’autres limites sont à mettre au compte des mesures radiographiques pour évaluer les résultats en postopératoire quand le patient est encore douloureux et a des limitations de mouvement ou encore quand il existe des déformations importantes.

La majorité des études concernent la navigation sans imagerie.

Il faut enfin souligner les limites de certaines études qui utilisent uniquement l’axe mécanique comme indicateur de l’alignement. Les alignements de chaque pièce prothétique dans les plans frontal, sagittal et en rotation, sont également indispensables au succès de l’intervention.

Le groupe de travail souligne que beaucoup d’études sont basées sur des petites radiographies et non des télémétries. Ces dernières sont indispensables afin d’évaluer et mesurer l’axe mécanique et afin de préciser l’origine de la déformation. Les techniques télémétriques ont évolué. Des logiciels sont désormais disponibles pour réaliser les tracés sur clichés et les sources d’erreur sont ainsi réduites. Le



groupe de travail confirme l’absence de définition précise du seuil d’alignement acceptable ; le seuil de ± 3° (seuil f ixé par rapport à l’axe choisi par le chirurgien) est retenu par les américains ; il est toutefois clairement établi qu’au-delà de 5°, la probabilité de survenue de problèmes augm ente.

I.1 Méta-analyses Deux méta-analyses (tableau 2) et une revue systématique au sein d’un rapport d’évaluation technologique ont été identifiées.

Les mesures radiographiques analysées ont pris en compte différents seuils d’alignement ±2°, ±3° voire ±5° Les études incluses sont de qualité méthodologique variable ; les modalités de calcul de l’effectif ne sont pas toujours précisées et on observe une hétérogénéité statistique. Toutefois, les groupes sont bien appariés en termes d’âge, poids, pathologie, degré de sévérité de la déformation. Aucune n’a évalué l’alignement en rotation.

Tableau 2. Méta-analyses évaluant l’alignement (CAO vs CC).

1er Auteur/ année

Type études N Caractéristiques patients

Méthode

Mason 2007 (11)

12 ECR 17 ECNR 22 E sans imagerie 2000-2006

1124/1099 68,6 /68,3 ans IMC : 27,5 / 27,4 Arthrose ( %) : 89,2 / 89,2 AR ( %) : 15,3/15,4

Comparaison directe des résultats d’alignement : odds ratio pour 5 différentes variables

Bauwens 2007 (12)

11 ECR 22 ECNR 29 E sans imagerie 2000- 2006

1707/1716 67,1 / 67,4 ans 62,6 % F Arthrose ( %): 83,7 /84,1 Déviation moyenne pré-op : 2,3°±5,1° / 2,2°°±5,3°

Calcul de la différence moyenne pondérée des axes mécaniques ; risque ratio de déviation

N : nombre patients ; IMC : index masse corporelle ; AR : arthrite rhumatoïde

Une première méta-analyse (11) a comparé le pourcentage d’alignements à ±3° et ±2° obtenus avec CAO versus CC (tableau 3).

L’analyse des 5 paramètres axe mécanique, alignement frontal pièce tibiale, alignement frontal pièce fémorale, pente tibiale et alignement sagittal fémoral a mis en évidence des résultats supérieurs avec la navigation. Une déviation de l’axe mécanique supérieure à 3° était observée dans 9 % d es cas opérés par navigation et dans 31,8 % des cas opérés par chirurgie conventionnelle.

Avec la navigation, la précision de l’orientation des pièces prothétiques était améliorée : les déviations de ±2° étaient signific ativement réduites (p < 0,05) dans tous les plans ; les déviations de ±3° étaient rédu ites de manière significative excepté pour les pentes tibiale et fémorale.

Cette méta-analyse montrait une amélioration de l’axe mécanique (p < 0,5) avec la navigation, à la fois dans les études randomisées et non randomisées.

Toutefois les auteurs soulignaient que malgré la réduction des déviations supérieures à 3°, aucune conclusion ne pouvait être formulée en termes d’amélioration des résultats cliniques et de la longévité de l’implant. Des études intermédiaires et à long terme sont nécessaires.



Tableau 3. Résultats méta-analyse de Mason (CAO vs CC) (11).

Critère d’évaluation

Axe mécanique Déviation moyenne (%) (IC 95 %)

Axe fémoral

Axe tibial

Pente fémorale

Pente tibiale

Seuil à ±2°

18,2 % vs 39,7 % ; 0,35 (0,28-0,43) †

9,6 % vs 34,1 % ; 0,29 (0,14-0,56) †

4,8 % vs 20,3 % ; 0,26 (0,17-0,40) †

10,8 % vs 47,5 % 0,13 (0,03-0,54) †

21,7 % vs 32,2 % 0,31 (0,16-0,61) †

Seuil à ±3°

9,0 vs 31,8 % ; 0,22 (0,16-0,29) †

4,9 % vs 16,0 % ; 0,34(0,24-0,48) †

4,0 % vs 11,1 % ; 0,36 (0,23-0,57) †

18,1 % vs 26,1 % ; 0,39 (0,11-1,34)

11,8 % vs 17,8 % ; 0,43(0,13-1,39)

† : p < 0,05

Une deuxième méta-analyse (12) a apprécié les différences moyennes d’alignement de l’axe mécanique et a évalué le risque de déviation (tableau 4). Elle n’a pas mis en évidence de différence significative dans l’alignement de l’axe mécanique entre les 2 techniques (179°7 versus 179,9°). La différence moyenne pondérée était de 0, 2° (95 % IC, -0,2°, 0,5°).

Le risque d’obtenir une déviation de 3° et de 2° a été calculé. Il était réduit d’environ 25 % avec la navigation. La navigation pourrait donc permettre probablement d’éviter une déviation chez 1 patient sur 5.

Les auteurs concluaient que la navigation permettait de réduire les risques de déviation principalement quand on choisit une marge d’alignement ≤ 3° ; au-delà de ce seuil, les bénéfices de la navigation diminuent rapidement.

Tableau 4. Résultats méta-analyse de Bauwens (CAO vs CC) (12).

Analyse (non groupée) Résultats

Alignement axe mécanique 179,7° (95 %IC, 179,2°-180 ,3°) vs 179,9° (95 %IC, 179,2°-180,6°) Soit différence moyenne pondérée 0,2° (95 % IC, -0,2° - 0,5°) p = 0,308

Risque ratio pour déviation >3° 0,79 (95 %IC, 0,71- 0,87 ; p < 0,001 Soit différence de risque 19,2 % en faveur navigation (95 % IC, 12,7 %-25,6 %)

Risque ratio pour déviation >2° 0,76 (95 %IC, 0,71- 0,82 ; p4° 0,87 (95 %IC, 0,83- 0,92)

Risque ratio pour déviation >5° 0,94 (IC95 % 0,91-0 ,98) Risque ratio pour déviation >6° 0,98 (IC95 % 0,96-1 ,00)

Les résultats de cette méta-analyse s’accordent avec ceux d’une revue systématique (17 études dont 7 randomisées) extraite d’un rapport technologique (13). Cette revue a étudié l’alignement postopératoire de l’axe mécanique et des pièces fémorales et tibiales dans le plan frontal (tableau 5). Elle a estimé que la différence d’alignement postopératoire de l’axe et des pièces prothétiques entre les 2 groupes était de l’ordre de 1°. Cette revue toute fois n’a pas intégré comme indicateurs d’alignement les plans sagittal et axial.



Cette même revue a estimé qu’en considérant un axe de référence à ±3°, les bénéfices avec la navigation seraient :

– pour l’axe mécanique une réduction absolue de 14 % de déviations soit 14 déviations de moins pour 100 interventions (95 %IC : 10-19)

– pour les pièces tibiale et fémorale, respectivement 8 déviations de moins (IC95 % :-2,17) et 26 déviations de moins (IC 95 % :19,33)

En considérant une marge d’alignement de ± 5°, il y aurait pour l’axe mécanique 2 déviations de moins (IC95 % ; 0-5).

Tableau 5. Résultats revue systématique Brophy (CAO vs CC) (13).

Analyse groupée Résultats DR 95 %IC

Alignement axe mécanique

±3° : 0,18 (0,15-0,09) ±4° : 0,12 (0,06-0,17) ±5° : 0,03(0,00-0,06)

Pièce tibiale ±3° : 0,05 (0,00-0,22) ±4° : 0,01 (-0,02, 0,05) ±5° : 0,00(-0,02, 0,02)

Pièce fémorale ±3° : 0,12 (0,03-0,21) ±4° : 0,08 (- 0,01, 0,16) ±5° : 0,04(- 0,03, 0,11)

DR : différence de risque absolue

En conclusion

La navigation améliore l’alignement de l’axe mécanique ; toutefois, cette différence n’est pas toujours estimée significative (de l’ordre de 0,2-1°).

En prenant en compte l’alignement des pièces prothétiques, la différence serait estimée significative dans le plan frontal mais non significative dans le plan sagittal.

Les 3 revues ont montré que le risque de déviation était réduit avec la CAO, et de manière particulièrement significative quand on fixe l’objectif d’ alignement de l’axe mécanique à ±2°et ±3°. Dans ce dernier cas (±3°), 1 4 à 25 % des déviations seraient évitées. Au-delà de ce seuil, les bénéfices de la navigation diminuent rapidement.


Tous les auteurs s’accordent sur le fait que malgré la réduction du risque de déviations, aucune conclusion ne peut être formulée en termes d’amélioration des résultats cliniques et de la longévité de l’implant. Des études intermédiaires et à long terme sont nécessaires.

I.2 Etudes contrôlées randomisées CAO sans imagerie versus CC

Les études antérieures à 2006 sélectionnées pour l’analyse apparaissent dans les 3 revues précédentes. Les études postérieures à 2006 complètent l’analyse.

Les études précisent les caractéristiques des patients inclus (sexe, indice de masse corporelle, âge, pathologie et déformations préopératoires valgus/varus, handicap fonctionnel), les critères d’exclusion (arthroplastie antérieure), le type de chirurgie effectuée et son protocole, le type de prothèse et le système de navigation utilisés. Les populations étudiées sont majoritairement atteintes d’arthrose ; elles sont dans l’ensemble homogènes en termes de poids et déformations. Il faut toutefois



souligner la diversité dans le choix des systèmes et des implants utilisés (voir tableau en annexe).

Les études incluses sont de qualité méthodologique variable : le procédé de randomisation et de calcul des effectifs n’est pas toujours explicité. L’analyse statistique des résultats est hétérogène. L’appréciation des résultats est basée sur des données postopératoires ou à court terme.

Le critère de jugement pour évaluer l’alignement est fixé, dans la plupart des études, à un seuil de ±3° par rapport à l’axe neutre de réf érence.

Les études analysent les résultats en termes de pourcentage de membres inférieurs alignés (ou nombre de déviations observées) ou en termes de valeurs angulaires moyennes (position de la pièce prothétique par rapport aux plans et axes de références ou degré de déviation par rapport à axe neutre).

I.2.1 Alignement membre inférieur : axe mécanique (tableau 6) Dans l’ensemble, les études montrent une amélioration de l’alignement global du membre inférieur (axe mécanique) avec la navigation.

Le pourcentage de la restauration d’un axe mécanique (≤3°) a été estimé à 79-100 % pour la CAO versus 63,3-82,5 % pour la chirurgie conventionnelle.

Dans certaines études (10,14-16), la différence dans l’alignement de l’axe mécanique n’est toutefois pas estimée significative.

Dans l’ensemble des études, le nombre de déviations est moins élevé dans le groupe CAO cependant une étude a montré que lorsque les déformations sont importantes (>20° varus), la différence n’est plus significative (17).

I.2.2 Alignement frontal pièces prothétiques (tableau 7) L’alignement frontal des pièces prothétiques tibiale et fémorale est significativement amélioré dans certaines études (17-19).

Pour d’autres études, les résultats sont plus discordants ; on observe :

– absence d’amélioration significative de l’alignement en frontal de la pièce tibiale (10,20),

– absence d’amélioration significative de l’alignement en frontal de la pièce fémorale (17),

– absence d’amélioration significative de l’alignement pour les 2 pièces, tibiale et fémorale (14,16,21-24).

En distinguant pièce tibiale et fémorale, certaines études ont observé moins de déviations pour la partie fémorale (10,21).



Tableau 6. Résultats radiographiques axe mécanique.

1er auteur / année Nombre patients

CAO CC p value

Saragaglia 2001 (10) 25/25 84 % alignement HKA :181,2°±2,71

75 % alignement HKA :179 ,04°±2,52

0,35

Victor 2004 (24) 50/50 100 %( 0-2°) DM :-0,0± 1,2

73,5 % (0-2°) DM : -0,1±2,1

0,0001

Stöckl 2004 (15) 32/32 DM : 0.30°±2,35 N dév :0

DM : 0,00°±3,19 N dév : 2

NS

Decking 2005 (22) 25/25 DM : 1,5°±2,1° N dév :1 (>5°)

DM : 2,3°±3,5° N dév :8 (>5°)

0,2265

Ensini 2006 (21) 60 /60 88,3 % DM : 0,8°±2,0°

74,5 % DM : 0,9°±2,7°

NS NS

Martin 2007 (19) 100/100 92 % DM :1,6°±1,5° N dév : 8

76 % DM :2,4°±2,1° N dév : 24

0,002

Kim 2007(16) 50/50 79 % N dév :21

82 % N dév : 18

0,512

Mullaji 2007 (17) 282/185 90,2 % N dév : 26

78,4 % N dév : 40

0,0001

Quoc-Dutton 2008 (23) 52/56 92 % DM : 0,5° varus

68 % DM : 0,6° valgus

0,003

Lutnzer 2008 (14) 40/40 87,5 % DM :1,5° N dév :5

82,5 % DM :1,6° N dév :7

NS NS

Matziolis 2007 (20) 32/28 DM :1,4°±0,8° N dév : 1

DM :2,6°±1,7° N dév :7

0,004

HKA : angle fémoro-tibial ; DM : déviation moyenne/axe neutre ; N Dév : nombre de déviations

Tableau 7. Résultats radiographiques plan frontal.

1er Auteur/ année Pièce fémorale p value Pièce tibi ale p value

Lutzner 2008 (14) DM : 0,8° vs 1,0° NS DM : 1,2° vs 1,3° NS

Dutton 2008 (23) Alignement : 94 % vs 88 % 0,53 Alignement : 92 % vs 88 % 0,32

Mullaji 2007 (17) † : 89,5° vs 89,2° 0,7 † 90,3° vs 89,6°



I.2.3 Alignement sagittal des pièces prothétiques (tableau 8) La flexion des pièces prothétiques a été évaluée à l’aide de radiographies de profil et dans certaines études à l’aide de la tomographie axiale informatisée. Dans ce cas, la possibilité de dérotation et d’extension complète du genou pourrait diminuer les risques d’erreur associée (14-16,20,25).

Toutes les études, à l’exception de (14,16,22), ont montré que l’alignement sagittal était significativement amélioré avec la CAO toutefois des différences étaient observées en distinguant pièce tibiale (pente tibiale) et fémorale.

Pour certaines études, la pente tibiale postérieure était améliorée mais il n’y avait pas de différence significative pour la composante fémorale en flexion (19,23,25).

Pour d’autres études au contraire (15,18,20,21), l’analyse radiographique postopératoire montrait des résultats améliorés avec la CAO pour la partie fémorale mais pas pour la pente tibiale.

Tableau 8. Résultats radiographiques plan sagittal.

1er Auteur/ année Pièce fémorale p value Pièce tibi ale p value

Lutzner 2008 (14) DM : 1,6° vs 1,8° NS DM : 0,8° vs 1,1° NS

Dutton 2008 (23) Alignement : 79 % vs 86 %

0,48 Alignement : 90 % vs 61 % 0,0005

Martin 2007 (19) NC NC pente tibiale 98 % vs 80 %



Pour d’autres études se référant à l’axe transépicondylaire pour le fémur et à la tubérosité pour le tibia (16,20), l’amélioration n’était pas significative. Toutefois, un nombre plus important de déviations était observé en rotation tibiale (14,16).

Il est difficile de conclure sur l’amélioration de l’alignement en rotation avec la navigation cependant les résultats semblent meilleurs pour la pièce fémorale.

Tableau 9. Résultats radiographiques en rotation.

1er Auteur/année Pièce fémorale p value Pièce tibiale p value

Lutzner 2008 (14) DM : 1,7° vs 1,0° 0,028 DM : 6,0° vs 4,8° NS

Kim 2007 (16) Alignement 71 % vs 85 % N dév : 29 vs 15

0,109 Alignement 46 % vs 51 % N dév : 54 vs 49

0,659

Matziolois 2007 (20) DM :0,3°±1,4° vs 0,1°±2,2° NS DM : 6,9°±4,7° vs 7,5°±6,0° NS

Stöckl 2004 (15) -0,41°±2,44° vs 1,09°±2,81° 0,03 NC NC

Chauhan 2004 (25) NC 0,001 NC 0,011

DM : déviation moyenne ; NC : non communiqué : N dév : nombre de déviations

I.3 Etudes comparatives non randomisées CAO sans im agerie versus CC Des études prospectives et rétrospectives ont comparé les résultats obtenus dans des groupes de patients opérés par CAO avec les résultats obtenus dans des groupes témoins opérés par CC (tableau 10). Une série de cas a mené une évaluation à partir de résultats obtenus par chirurgie controlatérale chez un même patient (26).

Les populations étudiées sont majoritairement atteintes d’arthrose ; elles sont dans l’ensemble homogènes en termes de poids et déformations. Il faut toutefois souligner la diversité dans le choix des systèmes et des implants utilisés (voir tableau en annexe).

L’analyse statistique des résultats est hétérogène. L’appréciation des résultats est basée sur des données postopératoires ou à court terme.

Le critère de jugement retenu est un alignement à ± 3° de l’axe de référence neutre.

L’évaluation des résultats a été basée sur des radiographies standard à l’exception d’une étude recourant à la tomographie informatisée (27).

La plupart des études ont rapporté une amélioration de la qualité de pose des prothèses.

Une étude multicentrique (28), a montré que la CAO améliorait significativement le positionnement des pièces fémorale et tibiale à la fois dans le plan frontal et sagittal avec un axe mécanique optimal dans 92 % des cas versus 72 % pour le groupe CC. Des résultats comparables ont été obtenus dans 2 autres études (29,30) avec un bon alignement de l’axe mécanique de l’ordre de 94 % versus 74 % (29) et avec un alignement sagittal significativement amélioré pour la pièce fémorale mais moins significatif pour la pente tibiale (30,31).

L’évaluation des axes à l’aide de la tomographie informatisée mettait également en évidence un meilleur alignement avec la CAO en frontal (98 % versus 91 %) et en sagittal fémoral et tibial (respectivement 78 % vs 47 % et 93 % vs 64 %) ainsi qu’une réduction significative du nombre et de la sévérité des déviations (27) ; cependant, l’alignement en rotation de la pièce tibiale n’était pas significativement amélioré.

Des résultats différents sont rapportés dans d’autres études.



Pour une étude concernant la chirurgie de reprise (32), les résultats sont comparables pour l’axe mécanique avec un alignement frontal significativement amélioré avec la CAO (92 % versus 76 %) mais les résultats différent sur le plan sagittal avec une absence d’amélioration pour l’alignement des 2 pièces fémorale et tibiale.

Pour une autre étude, aucune amélioration significative n’est observée à la fois pour l’axe mécanique, et l’alignement en frontal des implants (n = 42) (26) ; toutefois, le nombre de déviations était réduit avec la CAO.

En distinguant 2 groupes témoins, chirurgie intramédullaire et extramédullaire, la comparaison des mesures obtenues ne mettait pas en évidence de différence significative entre les groupes excepté pour l’alignement frontal avec un critère ≤2°(33). Dans ce cas, la précision était significati vement améliorée avec la CAO comparativement à la chirurgie extramédullaire. Dans cette même étude, en prenant pour critère un alignement sagittal ≤ 4°, seul le groupe CAO avait un alignement considéré optimal dans 100 % des cas.

Tableau 10. Résultats radiographiques obtenus avec CAO vs CC (ECNR).

1er Auteur/ année

Type Étude

N Résultats des mesures p value

Molfetta 2008 (29)

ER 30/30 p < 0,01 (IC95 % : 0,02-0,78) p > 0,05 (IC95 % -0,51-0,91)

Tingart 2008 (31)

EP 500 / 500 axe Mécanique : alignement 95 % vs 74 % ; déviation moyenne 1,6° vs 2,3° ; alignement frontal fémoral : 96 % vs 68 % (1,2° vs 2,4°) et tibial : 95 % vs 79 % (1,1° vs 2,0°), alignement sagittal fémoral (5,9° vs 10,3°)

alignement sagittal tibial : 2,8° vs 3,6°

p < 0,001

p = 0,071

Carter 2008 (27)

ER 100 /100 Alignement sagittal fémoral : 78 % vs 47 % et tibial : 93 % vs 64 %, alignement frontal fémoral : 98 % vs 91 % et tibial : 98 % vs 91 % mais moins de déviations pour CAO (2 vs 9)

alignement axial en rotation fémorale : 85 % vs 89 % et tibiale (78 % vs 90 %)

p < 0,0001

p = 0,9 et p = 0,11

p = 0,13 et p = 0,001

Seon 2007 (26) EP 42 /42 NS axe mécanique : varus 0,7±1,6° vs 0,8±2,5, mais plus de déviations pour groupe conventionnel NS alignement frontal pièce fémorale mais plus de déviations 9 vs 3 NS alignement plan frontal tibial et déviations 3 vs 2

p = 0,815 mais p = 0,043

p = 0,769 mais p = 0,061 p = 0,365 et p = 0,645

Confalonieri 2005 (33)

ER 38 / 40(EM) / 37(IM)

NS pour HKA : 179,1° vs 178,6° / 177,8°

NS pour FFC : 90,5° vs 91,05° / 91,19° et FTC : 89,9° vs 90,6° / 90,8° et pente tibiale 1° vs 3,6° / 3,1° Alignement frontal ≤2° 86,8 % vs 82,5 % / 62,1 %

Alignement sagittal ≤4° : 100 % vs 97,5 % / 89,1 %

NC

p = 0,02 (CAO/EM)

Haaker 2005 (30)

ER 100 /100 Alignement frontal pièce fémorale : et tibiale : respectivement 89,43° vs 90,49°, et 90,17°±1,14 vs 89,33°±1,56, pour alignement sagittal fémoral : 89,37°±1,06 vs 88,46°±2,07 NS pour alignement sagittal tibial

p < 0,001

Perlick 2005 (32)

EP 25 /25 Axe mécanique : 0,78°±1,1° vs 1,2°±1,7°, avec moins de déviations (2 vs 9), pour alignement frontal pièce fémorale : 100 % vs 84 % et pièce tibiale 100 % vs 94 % NS pour degré de déviations plan frontal tibial et plan sagittal fémorale et tibiale

p < 0,05

p>0,05

Jenny 2005 (28)

EP 235 / 235 Axe mécanique : 0,0°±2,0° vs 0,6°±3,4°, avec moins de déviations; Alignement frontal pièce fémorale : 89 % vs 77 %, et pièce tibiale 89 % vs 83 % Alignement sagittal pièce fémorale : 80 % vs 71 %, 5 et pièce tibiale 85 % vs 70 %

p = 0,02 et p < 0,001

p < 0,001 et p < 0,05 p < 0,05 et p < 0,001

N : nombre de patients ; ER : étude rétrospective ; EP : étude prospective ; HKA :hip knee ankle angle ; FCC : frontal fémoral component angle ; FTC : frontal tibial component angle ; EM : extramédullaire ; IM : intramédullaire ; NC :non communiqué ; DM : déviation moyenne



I.4 Conclusions concernant la navigation sans image rie Dans l’ensemble, les études montrent que la navigation sans imagerie améliore l’alignement de l’axe mécanique ; toutefois, cette différence n’est pas toujours estimée significative.

En prenant en compte l’alignement frontal et sagittal des pièces prothétiques, les résultats sont plus divergents selon les études ; toutefois la précision de l’orientation des pièces prothétiques est améliorée.

Dans tous les cas, le risque de déviation est réduit avec la CAO, et de manière particulièrement significative quand on fixe l’objectif d’alignement de l’axe mécanique à ±2°et ±3°. Dans ce dernier cas (±3°), 1 4 à 25 % des déviations seraient évitées. Au-delà de ce seuil, les bénéfices de la navigation diminuent rapidement.


Il est difficile de conclure sur l’amélioration de l’alignement en rotation avec la navigation sans imagerie cependant les résultats semblent meilleurs pour la pièce fémorale.

Le groupe de travail est en accord avec les données de la littérature et estime que les systèmes sans imagerie sont des outils fiables et suffisamment précis quand on a bien défini ce que l’on veut obtenir à partir des données anatomiques de départ. Il est important de souligner que l'ordinateur ne dit pas ce qu'il faut faire, ni comment le faire, il est une assistance pour atteindre les objectifs fixés en préopératoire.

La navigation contribue à contrôler en permanence l’axe mécanique, la précision et l’orientation des coupes osseuses et l’équilibrage ligamentaire. Toutefois, certaines difficultés subsistent particulièrement pour la rotation qui reste très variable selon les genoux opérés. Cette rotation doit être donnée à partir du morphotype fémoral et sa pertinence est importante pour éviter des complications rotuliennes. La palpation per-opératoire de l’épicondyle n’est pas fiable (le meilleur repère est le plan condylien postérieur); l’erreur acceptable pour la rotation n’est pas définie et la prise en compte des ligaments par tenseurs n’est pas réalisée par tous.

Le groupe fait la distinction entre la navigation avec imagerie et l’utilisation d’un bilan préopératoire reposant sur un scanner qui n’est pas systématique mais qui peut dans certains cas être indispensable pour certaines informations telle que la rotation à donner à la pièce fémorale. L’irradiation pour le genou est faible car le nombre de coupes nécessaires est réduit et il ne s’agit pas d’une structure sensible. L’imagerie pré-opératoire tridimensionnelle par scanner peut-être un excellent complément de la navigation afin de préciser les objectifs à atteindre La navigation avec imagerie doit être considérée comme un complément d’acquisition en 3D.

I.5 Etudes concernant la navigation avec imagerie Des études comparatives ont analysé les résultats de la pose d’une prothèse avec des systèmes utilisant ou non une imagerie préopératoire (tableau 11). Ces études comportent des limites méthodologiques : absence de randomisation, pas d’analyse statistique pour certaines. L’appréciation des résultats est basée sur des données postopératoires ou à court terme.

En analysant l’axe mécanique, la pente tibiale, l’angle fémoral latéral distal, et l’angle tibial médial proximal, une étude (34) a montré que les mesures des 4 paramètres étaient comparables pour les 2 groupes avec image versus sans : le pourcentage d’ alignement à ±3° était respectivemen t évalué à 86 % vs 81 % pour l’axe mécanique, 95 % vs 91 % pour la pente tibiale, 95 % vs 91 % pour l’alignement frontal fémoral et 91 % vs 95 % pour l’alignement frontal tibial.



Une autre étude (35) comparant par des mesures radiographiques le pourcentage d’alignement à ±3° de l’axe mécanique et des pièces prothétiques fémorale et tibiale dans le plan frontal (n = 90) n’a pas montré de différence significative entre les 2 systèmes ; respectivement 89 % vs 83 %, 92 % vs 97 % et 92 % vs 90 %. Par contre, les 2 systèmes étaient meilleurs en termes d’alignement et réduction des déviations par rapport à la chirurgie conventionnelle (respectivement p = 0,004 et 0,009).

Des études non contrôlées ont également évalué les résultats d’alignement obtenus avec les systèmes avec imagerie. Ces résultats d’alignement dans les plans frontal et sagittal étaient satisfaisants, respectivement 97,3 % et 89,2 % pour la pièce fémorale et 100 % et 89,2 % pour la pièce tibiale dans une série de 37 PTG (36). La précision de l’alignement en rotation était obtenue dans 91,9 % des cas avec un seuil fixé ±3°. Dans cette même série, l’évaluation post-opératoire en 3 dimensions, mettait en évidence un écart estimé à 1,0°±0,9° ave c les données obtenues avec la radiographie conventionnelle. Les auteurs concluaient qu’une évaluation en trois dimensions était nécessaire.

La précision de la rotation de l’implant fémoral a également été appréciée dans une autre étude (37). En acceptant une marge d’erreur à ±2°, 77 % des cas étaient considérés satisfaisants avec un positionnement correct de l’implant fémoral en rotation (déviation moyenne estimée à 1,6° ±2,6°). Les auteurs estimaient ces résultats supérieurs à ceux qu’ils avaient obtenus dans des séries historiques opérées avec le système ancillaire traditionnel.

Tableau 11. Résultats (%) alignement avec navigation avec imagerie.

Étude/ Année

Type étude

N Axe mécanique

Plan frontal Fémoral Tibial

Plan sagittal Fémoral Tibial

Rotation pièce fémorale

Mizu-Uchi 2008 (36)

37 _ 97,3 % 100 %

89,2 % 89,2 %

91,9 % (critère ±3°)

Michaut 2008 (37)

EP 70 _ _ _ 77 % (critère ±2°)

Zumstein 2006 (35)

†26/29/29

89 % /83 % /73 %

92 % /97 % /80 % 92 % /90 %/90 %

_

Martin 2006 (34) ‡ 22/22

86 % / 81 % 95 % / 91 % 91 % / 95 %

NC 95 % vs 91 %

_

† : Avec imagerie/ sans/ CC ; ‡ : Avec /sans imagerie

Il est intéressant de mentionner les résultats d’études qui ont cherché à savoir si la situation anatomique préétablie par une image préopératoire (CT scan) pouvait être retrouvée à l’identique lors de la navigation intra-opératoire.

Ainsi, les données tomodensitométriques préopératoires (CT scan) concernant l’angle condylaire de torsion (angle entre axe transépicondylaire et axe bicondylien postérieur) ont été comparées avec celles obtenues en per-opératoire lors de la navigation (n = 24) (38). L’analyse statistique (analyse de régression et corrélation) a montré qu’il n’y avait pas de corrélation entre les données pré et per opératoires (r = 0,095). Les auteurs concluaient qu’il n’était pas possible de collecter les mêmes angles et axes en utilisant les 2 méthodes CT scan et navigation.



Cette absence de corrélation statistique entre les mesures de la torsion épiphysaire distale fémorale avec scanner préopératoire et navigation peropératoire (6,9°±2,9° vs 3°±4,3°, p = 0,011)) était retrouvée dans une autr e étude prospective (n = 70)(39). Les auteurs concluaient que la navigation ne permettait pas de déterminer de façon fiable la torsion distale fémorale mais aidait à adapter la rotation de la pièce fémorale quantifiée pré-opératoirement par le scanner.

En conclusion, les résultats d’alignement en frontal et sagittal obtenus avec la navigation avec imagerie sont satisfaisants. Ils sont supérieurs à ceux obtenus avec la chirurgie conventionnelle et comparables à ceux obtenus avec la navigation sans image et selon certains auteurs ne justifieraient pas les radiations supplémentaires, le coût et le temps supplémentaire associés à l’imagerie préopératoire.

Par contre, l’utilisation de l’imagerie préopératoire pourrait permettre de mieux déterminer la rotation à donner à la pièce fémorale.

Toutefois, les études sont peu nombreuses et des études randomisées comparant les systèmes avec et sans imagerie sont nécessaires pour estimer si un système est supérieur à l’autre.

II. RESULTATS CLINIQUES Les résultats cliniques obtenus avec la navigation ont été appréciés à l’aide de plusieurs scores fonctionnels et comparés avec ceux obtenus par chirurgie conventionnelle (tableau 12)

Les échelles fonctionnelles les plus couramment utilisées dans les études sont les suivantes :

– l’index WOMAC, établi par les Western Ontario and McMaster Universities, échelle validée algofonctionnelle de 24 items répartis en 3 domaines d’exploration, douleur, raideur et fonctionnalité articulaire (40) ;

– le score KS, développé par l’International Knee Society qui comporte un score genou explorant douleur, mobilité de la flexion et stabilité antéro-postérieure et médio-latérale et un score fonction, explorant les performances de marche et la déambulation dans les escaliers (41) ;

– le score HSS de l’Hospital for Special Surgery est l’un des plus anciens qui explore la douleur, la fonction, la mobilité, la force, l’absence de flexum et l’instabilité ;

– le SF-36 est l’auto-questionnaire générique le plus utilisé pour calculer un profil de qualité de vie lié à la santé. Il est constitué de 36 items évaluant la fonction, la douleur, la vitalité mais aussi l’état de bien être émotionnel et physique en utilisant 8 variables (activité physique, perception générale de l’état de santé, limitations liées à des problèmes physiques, limitations liées à des problèmes émotionnels, douleur physique, santé mentale, vitalité, relations sociales).

Le WOMAC et le SF-36 ont été considérées comme les mesures les plus sensibles pour évaluer les PTG (42).

Une étude (23) a mis en évidence que les résultats immédiats postopératoires étaient meilleurs avec la navigation. Ainsi, le nombre de patients marchant plus de 30 mn était supérieur avec la navigation (p = 0,04) mais la différence pour tous les scores fonctionnels, n’était plus significative à 3 et 6 mois.

Dans une autre étude(19) on observait dans les deux groupes une amélioration postopératoire du KSS (Insall Knee score) ; à 3 mois, les résultats cliniques, stabilité ligamentaire, douleur genou antérieur n’étaient pas différents. Toutefois, les



résultats concernant le ROM étaient supérieurs avec les LPS-Flex Mobile lorsqu’on distinguait les 2 types d’implants utilisés, MBK® et LPS-Flex Mobile®.

Cette absence de différence significative à 3 mois dans les résultats des scores fonctionnels WOMAC et KS était également retrouvée dans une autre étude (22). Sur des suivis à plus long terme, 2 ans et plus, l’évaluation clinique ne mettait toujours pas en évidence de différence significative dans les résultats fonctionnels.

Soixante patients parmi les 70 opérés au cours d’une étude préliminaire (25) ont pu être recontactés pour une évaluation clinique ultérieure à 2 ans (43). Malgré un alignement supérieur avec la CAO, les résultats cliniques ne différaient pas quel que soit le paramètre clinique évalué. La douleur modérée à sévère n’était pas significativement différente (p = 0,818) entre les 2 groupes, variant de 44 % pour le groupe CAO à 47 % pour le groupe CC. Les taux de satisfaction étaient élevés pour les 2 groupes, 86,7 % pour le groupe CAO et 83,3 % pour le groupe CC.

L’évaluation subjective à 28 mois, par enquête téléphonique à l’aide de 3 questionnaires évaluant la douleur, la fonction et la satisfaction n’a pas montré de différence dans les scores cliniques recueillis (21). Il n’y avait pas de corrélation entre les scores obtenus et le degré d’alignement des implants.

Une étude comparant les résultats d’arthroplasties bilatérales avec chirurgie conventionnelle versus CAO (16) ne mettait pas en évidence de différence significative dans les scores cliniques KS et HSS en postopératoire. Lors du dernier examen clinique (2,3 ans), l’évaluation de la composante douleur sur ces mêmes scores et l’évaluation de l’amplitude du mouvement ne mettaient toujours pas en évidence de différence significative.

Cette absence de différence dans les scores cliniques est également retrouvée dans 2 études non randomisées avec des suivis respectifs de 1 et 5 ans (26,29).

Le groupe de travail souligne qu’il existe plusieurs facteurs (au-delà de l’alignement) qui contribuent à la récupération et qu’il est important de distinguer l’effet prothèse et l’effet CAO. La réduction de l’agressivité chirurgicale grâce à un abord mini-invasif permet de ménager le muscle et ainsi facilite la récupération. De meilleurs résultats en sagittal permettraient aussi de récupérer plus facilement la flexion extension.

D’autres outils pertinents peuvent aussi être utilisés en France pour mieux appréhender l’évolution fonctionnelle du patient dans les 3 premiers mois. Les données cliniques sont manquantes particulièrement les données concernant la durée de l’hospitalisation et de la rééducation postopératoire (sont-elles raccourcies ?), la récupération de la flexion (est-elle améliorée ?), les douleurs postopératoires (sont-elles réduites ?)

Quant à l’évaluation globale de la satisfaction du patient, elle est plus difficile à interpréter car très subjective et associée aux attentes très différ

CHIRURGIE PROTHETIQUE DU GENOU ASSISTEE PAR …...Chirurgie prothétique du genou assistée par...

Documents

Transcript of CHIRURGIE PROTHETIQUE DU GENOU ASSISTEE PAR …...Chirurgie prothétique du genou assistée par...