Cbd Aritmia
-
Upload
cecilia-kartika-wijaya -
Category
Documents
-
view
73 -
download
0
description
Transcript of Cbd Aritmia
CASE BASED DISCUSSION
CHRONIC HEART FAILURE ET CAUSASUSPECT CORONARY ARTERY DISEASE
OLEH :
Cecilia Kartika Wijaya 1102005137
Ida Ayu Mustika Suri Jayanti 1102005165
Nur Syahirah Tasya Binti Yusoff 1102005222
PEMBIMBING :
dr. Rangga Wibuthi, SpJP
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYASMF/BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
RSUP SANGLAH/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA2015
CASE BASED DISCUSSION
CHRONIC HEART FAILURE ET CAUSA
SUSPECT CORONARY ARTERY DISEASE
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IWR
Umur : 65 Tahun 3 Bulan 28 Hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Banjar Lingkungan Pratama Mandala Tegal Tugu,
Gianyar
Agama : Hindu
Pendidikan : -
Pekerjaan : Purnawirawan polisi
Status Perkawinan : Menikah
Tgl MRS : 29/04/2015
Tgl Pemeriksaan : 29/04/2015
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Perut membesar.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang rujukan dari Rumah Sakit Sanjiwani Gianyar dengan keluhan perut
membesar dan keras sejak 5 bulan yang lalu, namun baru terasa semakin parah 3
minggu yang lalu.
Pasien juga mengeluh sesak napas sejak perut membesar. Sejak 1 minggu yang lalu
pasien tidur dengan 3 bantal. Sesak napas memberat dengan aktivitas ringan seperti
berjalan, dan membaik dengan istirahat, DOE (+).
Nyeri dada (-),
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami gejala sesak napas sebelumnya, namun karena gejalanya
masih dianggap ringan pasien tidak berobat. Pada tahun 2003 pasien mengalami
serangan jantung koroner namun setelah itu tidak pernah kontrol. Kemudian pada
tahun 2004 pasien mengalami serangan jantung lagi, dan semenjak itu pasien rutin
kontrol dan meminum Furosemid, dan pasien tidak ingat obat lainnya.
Riwayat Pengobatan
Di Rumah Sakit Sanjiwani di Gianyar, pasien didiagnosa:
Obs. Chest pain ec suspect Unstable Angina Pectoris
o Atrial Fibrillation
o Ventricular Extrasystole
Chronic Heart Failure
Chronic Liver Disease
Pasien telah menerima:
- IVFD NaCl 0,9% : RL = 1:1 8 tpm
- Furosemide 2 x 20 mg (pk. 08.00)
- Spironolacton 100 mg 1–1–0
- Aspilet 1 x 160 mg
- Ceftacidime 2 x 1 g
- ISDN 3 x 5 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung dalam keluarga pasien.
Riwayat Sosial
Pasien pernah memiliki kebiasaan merokok hingga tiga bungkus perhari sejak SMP,
namun sudah berhenti setelah mengalami serangan jantung pada tahun 2003. Pasien
mengaku sesekali meminum alkohol. Pasien juga jarang berolahraga.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum : sakit sedang
Gizi : cukup
Skor Nyeri : 0/10
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu aksila : 36,5 oC
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Saturasi Oksigen : 100% pada O2 nasal kanul 2 lpm
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 170 cm
Pemeriksaan Umum
Mata : conjunctiva anemi (-/-), ikterus (-/-), odema palpebral (-/-), Isokor
Leher : JVP: PR + 4cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
tiroid (-)
Thorax : pergerakan dada simetris
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis: Normal
Palpasi : Iktus kordis: Normal
Thrill: (-)
Perkusi : Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS IV
Batas kanan : Parasternal line Dextra
Batas kiri : 3 cm lateral midclavicular line
Sinistra
Auskultasi : Suara jantung utama S1-S2 tunggal, irregular
Extra Systole: (-)
Gallop: (-)
Murmur: (+)
- Fase: Sistolik
- Lokasi: Apex, ICS IV Parasternal
sinistra
- Kualitas: Blowing
- Grade: III/VI
- Penjalaran: Aksila, sekitarnya
Opening Snap: (-)
Friction Rub: (-)
Paru : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Normal
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikular, Rhonki, Wheezing
Abdomen : Distensi (+), bising usus (-), ascites (+) permagna
Hepar tde, lien tde
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-), jari tabuh (-/-),
Status Neurologis : tde
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG (29/04/2015)
+
+
+
+
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Interpretasi : Irama atrial fibrilasi, axis deviasi ke kanan, HR 70-100 x/menit
Gelombang P sde, PR interval sde, QRS complex duration > 0,12
s
R V5 + S V2 < 35 mm, R/S V1 > 1 mm, ST-T changes (-)
RSR’ V1 -V3, deep wide S lead I, aVL, V5 -V6 . VES (+).
Kesan : Atrial Fibrilation Normal Ventricular Response, Right Axis
Deviation, Complete Right Bundle Branch Block,
Ventricular Extrasystole Occasional
2. Thorax Photo (27/04/2015)
Thorax Photo PA
1. Cor : Kesan membesar, CTR 60%, aorta dilatasi dan elongasi
2. Pulmo : corakan bronkovaskular pada kedua lapang paru tampak normal
3. Sinus pleura kanan kiri tajam
4. Diafragma kanan letak tinggi, kiri normal
5. Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan : Cardiomegaly dengan dilatation et elongation aorta
3. Laboratorium
Darah lengkap (29/04/2015)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
WBC 13,27 103/μL 4,10 – 11,0 Tinggi
-Ne 63,92 % 47 – 80
-Ly 23,31 % 13 – 40
-Mo 8,24 % 2,0 – 11,0
-Eo 4,03 % 0 – 5,0
-Ba 0,5 % 0 – 2,0
RBC 4,07 106/μL 4,5 – 5,9 Rendah
HGB 11,35 g/dL 13,5 – 17,5
HCT 36,51 % 41 – 53 Rendah
MCV 89,71 fL 80,0 – 100,0
MCH 27,89 g/dL 26,0 – 34,0
MCHC 31,09 g/dL 31,0 – 36,0
PLT 223,4 103/μL 150 – 440
Kimia klinik (29/04/2015)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Na 133 mmol/l 136-145 Rendah
K 4,71 mmol/l 3,5-5,10
Cl 92,1 Mmol/l 95.00-110.00 Rendah
Ca 8,9 Mg/dl 8.80-10.20
Mg 1,19 Mg/dl 1.8-2.4 Rendah
BUN 14 mg/dL 8,00-23,00
Albumin 3,43 g/ml 3,40-4,80
Creatinin 0,9 mg/dL 0,70-1,20
SGPT 10,3 U/L 11.00-50.00 Rendah
SGOT 25,6 U/L 11.00-33.00
Hemostatis (29/04/2015)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
PTT 10,9 detikNormal = perbedaan
dengan kontrol <2 detik
INR 1,01
Kontrol PTT 9,7 detik
APTT 45,2 detikNormal = perbedaan
dengan kontrol <7 detik
Kontrol APTT 31,3 detik
Analisis gas darah (29/04/2015)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
pH 7,45 7,35-7,45
pCO2 48 mmHg 35,00-45,00 Tinggi
pO2 37 mmHg 80,00-100,0 Rendah
Beecf 9,4 mmol/L
HCO3- 33,4 mmol/L 22,00-26,00 Tinggi
SO2c 74 % 95%-100% Rendah
TCO2 34,9 mMol/L 24,00-30,00 Tinggi
V. DIAGNOSIS
1. CHF FC. III, ec susp .CAD
a. AF NVR
b. Susp. MR-TR
2. Obstruksi transaminitis susp. congestive hepatopaty
VI. TERAPI
1. IVFD NS 8 tpm
2. O2 nasal kanul 2 lpm
3. Furosemid 60 mg IV → drip 5 mg/jam
4. Bisoprolol 1 x 1,25 mg
5. Acetosal 1 x 80 mg
6. Simvastatin 1 x 20 mg
7. Spironolacton 1 x 25 mg
8. Captopril 3 x 6,25 mg
VII. PLANNING
1. Anti-coagulant Oral
2. Echocardiografi
3. Coronary angiografi
4. Lipid Profile
5. Na, K @ hari
6. Konsul Gastro di ruangan
7. DL ulang
8. UL
9. Liver Function Test
10. Monitoring Balance Cairan