Cateterismo

299Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/2

RESUMO

O rastreamento, o diagnstico e a revascularizao da doena arterial coronria (DAC)no diabetes tipo 2 representam enormes desafios para a prtica mdica. Neste con-texto, o cateterismo cardaco diagnstico (angiografia) e teraputico (angioplastia) sorecursos fundamentais na avaliao clnica e manejo da aterosclerose coronria. Avali-aes das particularidades anatmicas da DAC no diabetes so detalhadamente car-acterizadas pela angiografia coronria, associada ou no ao ultra-som intracoronrio.Por outro lado, a resposta pior aos procedimentos de revascularizao (angioplastia ecirurgia) da DAC nos diabticos representa umas das reas de maior investigao clni-ca contempornea. A despeito das controvrsias, cerca de um quarto dos pacientessubmetidos a angioplastia e um tero dos pacientes submetidos a cirurgia so dia-bticos. Dois grandes estudos multicntricos randomizados, em andamento, inves-tigam o melhor manejo da DAC nos diabticos. O BARI 2D est randomizandopacientes com DAC assintomticos ou com sintomas leves para tratamento clnico ourevascularizao (angioplastia ou cirurgia, conforme melhor julgamento clnico). OFREEDOM est randomizando pacientes diabticos estveis com DAC multiarterial,para angioplastia com stent farmacolgico ou cirurgia, com ou sem uso de circulaoextra-corprea. Enquanto as evidncias no esto disponveis, a prtica mdica atual balanceada por um conjunto de variveis na deciso sobre a melhor alternativa derevascularizao. Condies que favorecem a angioplastia: estenoses curtas, vasosgrandes, ausncia de estenose na artria descendente anterior (ADA), cirurgia derevascularizao prvia e risco cirrgico elevado. Condies que favorecem a indi-cao de cirurgia: estenoses longas, vasos pequenos, presena de estenose da ADA ecirurgia valvar associada. (Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/2:299-304)

Descritores: Doena arterial coronria; Diabetes mellitus; Cateterismo cardaco;Angiografia; Angioplastia.

ABSTRACT

Coronary Angiography and Angioplasty in Diabetic Patients.Screening, diagnosis and revascularization of coronary artery disease (CAD) in type 2diabetes mellitus are major challenges for current clinical practice. Diagnostic (angiog-raphy) and therapeutic (angioplasty) cardiac catheterization are important resourcesfor the clinical assessment and management of coronary atherosclerosis. Anatomicpeculiarities of CAD in diabetics can be well characterized by angiography, associatedor not by intravascular ultrasound. The worse outcome following coronary revascular-ization procedures, either angioplasty or surgery, in diabetic is one of the main fieldsof clinical research. In spite of controversies, about one quarter of angioplasty and onethird of surgical revascularization procedures are performed in diabetics. Two ongoing,large, randomized, multicentric trials are investigating the best management of CAD indiabetics. The BARI 2D trial is randomizing asymptomatic or mildly symptomaticpatients with CAD for either medical therapy or revascularization (angioplasty orsurgery, according to the best clinical judgment). The FREEDOM trial is randomizingstable patients with multivessel CAD for either angioplasty with drug eluting stents orsurgery, with or without extracorporeal circulation. While the evidences are not avail-able, in order to decide on the best revascularization procedure for individual patients,medical practice has been balanced according to a number of variables. Conditionsthat favor angioplasty: short lesions, lesions in large vessels, absence of left anteriordescending artery disease, previous coronary bypass surgery and high surgical riskdue to co-morbidities. Conditions that favor surgery: long lesions, lesions in small ves-sels, presence of left anterior descending artery disease and need for associated valvesurgery. (Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/2:299-304)

Keywords: Coronary artery disease; Diabetes mellitus; Cardiac catheterization;Angiography; Angioplasty

reviso

Cateterismo Cardaco, Diagnstico (Angiografia) e Teraputico (Angioplastia) na Doena Arterial Coronria

dos Pacientes Diabticos

VALTER C. LIMA

Disciplina de Cardiologia, UNIFESP-EPM, e Servio deHemodinmica e CardiologiaIntervencionista do Hospital SoPaulo SPDM e Hospital do Rime Hipertenso FOR, So Paulo, SP.

Recebido em 22/01/07Aceito em 23/01/07

ADOENA ARTERIAL CORONRIA (DAC) duas a qua-tro vezes mais comum nos diabticos. Alm disso,numerosos aspectos prprios da aterosclerose nessespacientes fazem com que a DAC tenha comportamentoclnico, resposta ao tratamento e prognstico piores doque em pacientes no-diabticos. A abordagem dia-gnstica ainda dificultada pela coexistncia de dis-funo microvascular, hipertrofia ventricular esquerda eneuropatia, condies que comprometem a acurcia dostestes diagnsticos no-invasivos, tais como o testeergomtrico, a cintilografia miocrdica e a ecocardio-grafia com estresse farmacolgico.

Entretanto, o rastreamento de DAC empacientes diabticos uma iniciativa comum dos clni-cos, pois a mesma tem prevalncia epidmica, sendo aprincipal causa de morte nesses pacientes. O diagns-tico precoce de DAC em pacientes diabticos assin-tomticos resulta em marcada reduo de eventos car-diovasculares. Esta reduo de eventos obtida tantopela instituio de medidas teraputicas farmacolgicas(drogas anti-trombticas, anti-isqumicas e anti-aterosclerticas) e no-farmacolgicas (modificao doestilo de vida), como pelos procedimentos de revascu-larizao miocrdica (angioplastia e cirurgia).

Entretanto, no h diretrizes baseadas emevidncias que recomendem o rastreamento de DACem diabticos assintomticos. As recomendaes daAmerican Diabetes Association (ADA), publicadas em1998 (1), so baseadas apenas em consenso de especia-listas e no foram modificadas pelas recomendaesglobais de diagnstico e tratamento do diabetes,revisadas em outubro de 2005 e publicadas em janeirode 2006 (2). A ADA recomenda que apenas os diabti-cos tipo 2 assintomticos com dois ou mais fatores derisco para aterosclerose (dislipidemia, tabagismo,hipertenso, antecedente familiar de DAC prematura emicro ou macroalbuminria), alm do prprio diabetes,sejam sistematicamente rastreados. Entretanto, estudorecente de rastreamento, o DIAD Study (3), mostrouque 22% dos pacientes assintomticos tm isquemiamiocrdica detectada pela cintilografia miocrdica comadenosina. Se as recomendaes da ADA fossem apli-cadas na populao deste estudo, apenas 40% dospacientes com isquemia seriam diagnosticados.

Recentemente, a elevada prevalncia de eventoscardiovasculares em diabticos foi corroborada pelaestimativa do risco de doena cardiovascular no temporemanescente de vida aos 50 anos de idade (4). Esterisco foi de 67,1% e 57,3% para homens e mulheresdiabticos, respectivamente. Por outro lado, esse riscopara os no-diabticos foi de apenas 30,2% e 16,3%,respectivamente.

Embora apenas 6% a 8% da populao adultados Estados Unidos seja diabtica, 20% a 30% das sn-dromes coronrias agudas, com ou sem supradesnive-lamento segmento ST, ocorrem em diabticos, que,por sua vez, respondem por cerca de 50% de todos osbitos cardiovasculares.

Alm disso, a despeito de terem infarto domiocrdio de extenso similar, os pacientes diabticostm mortalidade duas a trs vezes maior do que osno-diabticos (5,6).

Portanto, a despeito de no haver recomen-dao de diretrizes baseadas em evidncias, o rastrea-mento de DAC em pacientes assintomticos comu-mente praticado pelos mdicos. Neste sentido, a indi-cao de angiografia coronria nos diabticos costumaser mais ampla do que nos no-diabticos, tanto nospacientes assintomticos como nos sintomticos, sejana forma de angina estvel ou na forma de sndromecoronria aguda (7).

A angiografia coronria tem o objetivo dedefinir a presena de leses obstrutivas graves(estenoses > 50% a 70%), a extenso do envolvimentoarterial da doena (nmero de vasos com estenose) e oestado da funo sistlica do ventrculo. O conheci-mento destas trs informaes permite estimar oprognstico e definir se, alm do tratamento clnico dadoena, h necessidade de procedimento de revascu-larizao miocrdica (angioplastia ou cirurgia).

CARACTERSTICAS ANATMICAS E ANGIOGR-FICAS DA DOENA ARTERIAL CORONRIA NO

DIABETES MELLITUS

A extenso anatmica e as caractersticas morfolgicasda aterosclerose coronria nos diabticos tm sidocomparadas com as dos no-diabticos em vrios estu-dos, cujos resultados so variados (8-15). Entretanto,a maioria dos relatos angiogrficos mostra que asartrias coronrias aterosclerticas dos diabticos temmenor dimetro e doena com distribuio maisdifusa. A extenso da DAC habitualmente expressaem termos de nmero de artrias com estenose signi-ficante (> 50% a 70%) pela angiografia. Isso permiteclassificar a DAC em uni-, bi- ou tri-arterial. Entretan-to, a extenso pode ser expressa tambm em termos decarga de placa aterosclertica, definida por ultra-somintracoronrio (USIC), como a soma da rea da placacom a rea da camada mdia dividida pela rea deseco transversal do vaso, num determinado ponto.Este critrio no leva em considerao o grau deestenose e mostra que a carga de placa dos diabticos

Angiografia e Angioplastia Coronria em DMLima

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maior do que a dos no-diabticos. Este aspectomorfolgico no devidamente verificado pelaangiografia, porque esta nada mais do que umaluminografia da artria, que por sua vez se modificaapenas quando h estenose. Assim sendo, o estudoangiogrfico do Coronary Artery Surgery Study(CASS), com mais de 15.000 pacientes, mostrou ape-nas uma modesta correlao entre extenso da DACcom a presena do diabetes (9). Entretanto, utilizan-do-se do recurso da anlise angiogrfica quantitativa,dois outros estudos mostraram doena mais gravenesses pacientes (13,14).

Recentemente, nosso grupo descreveu que mu-lheres diabticas submetidas a angiografia por sndro-me coronria aguda sem supradesnivelamento do seg-mento ST, em comparao com as no-diabticas, tmno s mais doena tri-arterial grave (estenose > 70%)[27,4% vs. 10,6% (p< 0,001)] como tambm maiornmero de vasos com estenoses < 50% [36,3% vs. 8,7%(p< 0,001)] (15). Estas observaes corroboraram asde outro importante estudo, no qual pacientes dia-bticos com DAC apresentaram escore de comprome-timento coronrio mais alto (a soma de todas as lesesaterosclerticas detectadas) que os no-diabticos: 352 232 vs. 211 201 unidades (p< 0,0001), respecti-vamente (12).

Um estudo de angioscopia coronria em pa-cientes com angina instvel descreveu que placas ulce-radas esto presentes em 94% dos pacientes diabticos eem apenas 60% dos no-diabticos (p< 0,01). Por outrolado, trombo intracoronrio foi visto em 94% dos dia-bticos e em apenas 55% dos no-diabticos (p< 0,004)(16). Isto est de acordo com o conhecimento atual deque estenoses de grau leve a moderado (< 50% a 70%)so a principais causadoras de sndromes coronrias agu-das, simplesmente porque elas so muito mais fre-qentes do que as estenoses mais graves (17,18). Istopermite entender por que doena mais difusa temprognstico pior do que doena mais localizada, mesmocom estenose mais grave.

Uma outra contribuio do nosso grupo foi acaracterizao angiogrfica e atravs do USIC, da DACno diabtico tipo 1 com insuficincia renal crnica ter-minal em hemodilise (19). Esses pacientes, quandosubmetidos a cateterismo na avaliao pr-operatriade transplante de rim ou duplo (rim e pncreas), tmprevalncia de DAC grave (estenose > 50%) de 58%.Saliente-se que a idade mediana desses pacientes era de33,5 anos, a mediana da durao do diabetes era de 21anos e a mediana do tempo de dilise era de 23 meses.Uma investigao adicional mostrou que a ateroscle-rose coronria desses pacientes tem distribuio muito

difusa, estando presente, pelo USIC, em todos os seg-mentos proximais dos trs vasos principais. Ainda,encontramos um predomnio de remodelamento vas-cular intermedirio e de placas fibrticas (20).

Muito provavelmente, esses aspectos morfolgi-cos e quantitativos da DAC nos diabticos esto rela-cionados ao seu pior prognstico e evoluo clnicadesfavorvel com ambas a tcnicas de revascularizaomiocrdica, a saber, angioplastia (21) e cirurgia (22).Essa evoluo desfavorvel secundria mais pro-gresso da doena do que falncia primria ou tcni-ca da revascularizao.

REVASCULARIZAO MIOCRDICA DADOENA ARTERIAL CORONRIA NO DIABETES

MELLITUS: INDICAES E RESULTADOS DAANGIOPLASTIA E CIRURGIA

A cirurgia foi a primeira modalidade de revasculariza-o disponvel para tratar a DAC. Trs grandes estudosmulticntricos randomizados (Coronary ArterySurgery Study, Veterans Administration CoronaryArtery Bypass Trial e European Coronary Artery BypassTrial) foram realizados, na dcada de oitenta, paracomparar a cirurgia com o tratamento clnico (23).Estes estudos mostraram que a cirurgia mais eficazdo que o tratamento clnico no controle da angina.Entretanto, o achado mais importante foi que nospacientes com DAC mais grave (presena de estenoseem mais de uma artria, estenose do tronco da artriacoronria esquerda e com disfuno sistlica grave doventrculo esquerdo), a cirurgia resulta em expressivoaumento da sobrevida. As observaes desses trs estu-dos estabeleceram a cirurgia de revascularizaomiocrdica como um dos procedimentos cirrgicosmais realizados no mundo (24).

Em relao aos diabticos, o estudo CASSmostrou que a cirurgia resulta em melhor sobrevidacomo nos no-diabticos (25). Entretanto, estudosmais contemporneos tm descrito que os diabticostratados com cirurgia tm o dobro de mortalidade(7,8% vs. 3,6%) no seguimento de dois anos em com-parao com os no-diabticos. A mortalidade precoce(< 30 dias) tambm foi maior (6,7% vs. 3%) (26).

A angioplastia coronria foi introduzida em1977, por Andreas Gruentzig, para promover a restau-rao do lmen arterial coronrio atravs da insuflaode um pequeno balo. O procedimento assim propos-to foi inicialmente indicado para casos muito sele-cionados por critrios anatmicos (estenoses curtas,proximais, sem calcificao e em pacientes com funo



ventricular esquerda preservada). A otimizao doscateteres, dos bales e fios guias, e a experincia dosmdicos com a nova tcnica, permitiram a ampliaoprogressiva das indicaes. Assim sendo, na segundametade da dcada de oitenta e primeira metade dadcada de noventa, a angioplastia se tornou em umprocedimento de revascularizao amplamente utiliza-do e alternativo cirurgia de revascularizao em algu-mas situaes. Os resultados clnicos eram caracteriza-dos por mortalidade de 12% e complicao do acessovascular de 3%. Entretanto, a segurana do procedi-mento era comprometida pela ocorrncia de oclusoaguda da artria tratada, que resultava em cirurgia derevascularizao miocrdica de urgncia em cerca de4% dos procedimentos. Outra limitao era a recor-rncia de angina por retorno da estenose, que resulta-va em necessidade de um novo procedimento de revas-cularizao em 2030% dos casos.

A despeito dessas limitaes, a utilizao daangioplastia avanou bastante e determinou a realiza-o de vrios estudos multicntricos randomizadospara compar-la com a cirurgia. Um dos mais impor-tantes estudos, o Bypass Angioplasty RevascularizationInvestigation (BARI), mostrou marcada superioridadeda cirurgia, com mortalidade de 5,8% aos 5,4 anos deseguimento, contra 20,6% de mortalidade com aangioplastia (27). Entretanto, essa superioridade foilimitada aos pacientes que receberam anastomose daartria mamria interna esquerda para a artria descen-dente anterior, 82% dos casos, e aos diabticos, 25%dos casos (28).

A despeito da menor mortalidade tardia coma cirurgia no estudo BARI, a prtica clnica noincorporou essa mensagem pelas seguintes razes:grandes registros e estudos randomizados subse-qentes demonstraram no haver diferena de mor-talidade, houve aprimoramento tcnico e tecnolgi-co da angioplastia e pacientes e clnicos esto cadavez mais resistentes a procedimentos cirrgicos degrande porte.

A principal limitao da angioplastia com o usorotineiro de stent convencional nos diabticos a taxade 20 a 25% de reestenose intra-stent, comparada com10 a 15% nos no-diabticos (29-31). Esta limitao foisuperada com introduo dos stents farmacolgicos, quereduziram a taxa de reestenose clnica para 5 a 10%,tanto nos diabticos como nos no-diabticos (32,33).

Mesmo com os stents farmacolgicos, adefinio da melhor opo de revascularizaomiocrdica nos diabticos, angioplastia ou cirurgia,constitui uma das mais importantes controvrsias dacardiologia contempornea (34).

Assim sendo, a melhor modalidade de revascula-rizao da DAC no diabetes tipo 2 est sendo extensi-vamente investigada no mais importante estudo multi-cntrico, randomizado, j realizado, com a participaode vrios centros brasileiros, e financiado pelo governoamericano. Este ensaio clnico, denominado FREE-DOM (Future REvascularization Evaluation inpatients with Diabetes mellitus: Optimal management ofMultivessel disease), j iniciado, vai comparar a cirurgiade revascularizao miocrdica (com ou sem circulaoextra-corprea) com a angioplastia coronariana comimplante de stent farmacolgico (CYPHER ou TAXUS)e terapia anti-plaquetria adjunta otimizada (abci-ximab). Esto sendo randomizados 2.400 diabticoscom DAC multiarterial estvel e elegveis para ambas asmodalidades de revascularizao. notvel, neste ensaioclnico, que os pacientes de ambos os grupos receberotratamento clnico otimizado (HbA1c alvo < 7%, LDL-colesterol < 70 mg/dL, presso arterial < 130/80mmHg, clopidogrel por um ano e aspirina indefinida-mente). O desfecho primrio (composto de morte,infarto e acidente vascular cerebral) ser analisado apsseguimento mnimo de trs anos. Enquanto o resultadode estudos como este no est disponvel, tem havidorecomendaes nacionais e internacionais para quepacientes diabticos submetidos a angioplastia corona-riana sejam tratados com implante de stents farma-colgicos liberadores de sirolimus (CYPHER) ou pacli-taxel (TAXUS). Outro estudo multicntrico est con-templando os pacientes diabticos assintomticos ouestveis com sintomas leves e que esto sendo randomi-zados para revascularizao (angioplastia ou cirurgiaconforme deciso mdica) ou tratamento clnico (BARI2D) (35).

A despeito das controvrsias, a prtica mdicaatual balanceada por um conjunto de variveis nadeciso sobre a melhor alternativa de revascularizao.Condies que favorecem a angioplastia:

Estenoses curtas (< 20 mm)Vasos com dimetro 2,8 mm Ausncia de estenose grave na artria descen-

dente anteriorCirurgia de revascularizao miocrdica prviaRisco cirrgico elevado por co-morbidades

(doena renal crnica, doena cerebrovascular, doenapulmonar obstrutiva crnica)

Condies que favorecem a indicao de cirurgia: Estenoses longas (> 20 mm) Vasos com dimetro < 2,8 mm Presena de estenose grave da artria descen-

dente anterior Cirurgia valvar associada



Diferentes registros da prtica mdica mostramque o respeito a essas consideraes faz com que 20 a25% dos pacientes submetidos a angioplastia e 30 a 35%dos pacientes submetidos a cirurgia sejam diabticos.

Finalmente, deve-se ter em mente que qualquerprocedimento de revascularizao s ter eficcia plenase for associado ao tratamento clnico correto, comadeso integral s diretrizes pertinentes ao controle dodiabetes, da hipertenso, da dislipidemia.

REFERNCIAS

1. American Diabetes Association. Consensus developmentconference on the diagnosis of coronary heart disease in peo-ple with diabetes: 1011 February 1998, Miami, Florida. Dia-betes Care 1998;21:1551-9.

2. Standards of medical care in diabetes 2006. Position state-ment. American Diabetes Association. Diabetes Care2006;29(suppl 1):S4-S42.

3. Wackers FJT, Young LH, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA,Barrett EJ, et al.; for Detection of Ischemia in AsymptomaticDiabetics Investigators. Detection of silent myocardialischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study.Diabetes Care 2004;27:1954-61.

4. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, DAgostino RB, BeiserA, Wilson PW, et al. Prediction of lifetime risk for cardiovas-cular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circu-lation 2006;113:791-8.

5. Malmberg K, Rydn L. Myocardial infarction in patients withdiabetes mellitus. Eur Heart J 1988;9:259-64.

6. Ryter L, Troelsen S, Beck-Nielsen H. Prevalence and mortali-ty of acute myocardial infarction in patients with diabetes.Diabetes Care 1985;8:230-4.

7. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, Carabello B, Dehmer GJ,Eagle KA, et al. ACC/AHA guidelines for coronary angiogra-phy: executive summary and recommendations. a report ofthe American College of Cardiology/American Heart Associa-tion task force on practice guidelines. Circulation1999;99:2345-57.

8. Abadie E, Masquet C, Guiomard A, Passa P. Coronary angiog-raphy in diabetic and non-diabetic patients with severeischaemic heart disease. Diabetes Metab 1983;9:53-7.

9. Alderman EL, Corley SD, Fisher LD, Chaitman BR, Faxon DP,Foster ED, et al. Five-year angiographic follow-up of factorsassociated with progression of coronary artery disease in thecoronary artery surgery study (CASS). CASS participatinginvestigators and staff. J Am Coll Cardiol 1993;22:1141-54.

10. Dortimer AC, Shenoy PN, Shiroff RA, Leaman DM, Babb JD,Liedtke AJ, et al. Diffuse coronary artery disease in diabeticpatients: fact or fiction? Circulation 1978;57:133-6.

11. Melidonis A, Dimopoulos V, Lempidakis E, Hatzissavas J,Kouvaras G, Stefanidis A, et al. Angiographic study of coro-nary artery disease in diabetic patients in comparison withnon diabetic patients. Angiology 1999;50:997-1006.

12. Natali A, Vichi S, Landi P, Severi S, LAbbate A, Ferrannini E.Coronary atherosclerosis in type II diabetes: angiographicfindings and clinical outcome. Diabetologia 2000;43:632-41.

13. Pajunen P, Nieminen MS, Taskinen MR, Syvanne M. Quanti-tative comparison of angiographic characteristics of coronaryartery disease in patients with non insulin-dependent dia-betes mellitus compared with matched non diabetic controlsubjects. Am J Cardiol 1997;80:550-6.

14. Thomas CS, Cherian G, Hayat NJ, Varma LK. Angiographiccomparison of coronary artery disease in Arab women withand without type II diabetes mellitus. Med Princ Pract2002;11(suppl 2):63-8.

15. Sousa JMA, Herrman JLV, Teodoro M, Diogo S, Terceiro BB,Paola AA, et al. Comparao da coronariografia de mulheresdiabticas e no-diabticas com sndrome coronariana agudasem supradesnivelamento de ST. Arq Bras Cardiol2006;86:150-5.

16. Silva JA, Escobar A, Collins TJ, Ramee SR, White CJ. Unsta-ble angina: a comparison of angioscopic findings betweendiabetic and non diabetic patients. Circulation1995;92:1731-6.

17. Davies MJ. Stability and instability: two faces of coronaryatherosclerosis. Paul Dudley white lecture 1995. Circulation1996;94:2013-20.

18. Davies MJ, Bland JM, Hangartner JRW, Angelini A, ThomasAC. Factors influencing the presence or absence of acutecoronary artery thrombi in sudden ischaemic death. EurHeart J 1989;10: 203-8.

19. Oliveira DC, Gusmo Filho G, Nakamoto A, Souza FL, Sa JR,Pestana JO, et al. Prevalncia da doena arterial coronriaem diabticos tipo 1 candidatos a transplante duplo (rim epncreas). Arq Bras Cardiol 2005;84:108-10.

20. Oliveira DC. Prevalncia e caractersticas angiogrficase ultra-sonogrficas da doena arterial coronarianaem diabticos tipo 1 com insuficincia renal crnicaem hemodilise. Tese apresentada Escola Paulista deMedicina, Universidade Federal de So Paulo para obtenodo ttulo de Doutor em Cincias, 2005.

21. Cantor WJ, Miller JM, Hellkamp AS, Kramer JM, Peterson ED,Hasselblad V, et al. Role of target vessel size and body sur-face area on outcomes after percutaneous coronary interven-tions in women. Am Heart J 2002;144:297-302.

22. OConnor NJ, Morton JR, Birkmeyer JD, Olmstead EM,OConnor GT. Effect of coronary artery diameter in patientsundergoing coronary bypass surgery. Northern New Englandcardiovascular disease study group. Circulation1996;93:652-5.

23. Flaherty JD, Davidson CJ. Diabetes and coronary revascular-ization. JAMA 2005;293:1501-8.

24. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Ewy GA, Fonger J, GardnerTJ, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary arterybypass graft surgery: a report of the American College of Car-diology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines forCoronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation1999;100:1464-80.

25. Barzilay JI, Kronmal RA, Bittner V, Eaker E, Evans C, FosterED. Coronary artery disease and coronary artery bypassgrafting in diabetic patients aged 65 years or more: a reportfrom the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry.Am J Cardiol 1994;74:334-9.

26. Herlitz J, Wognsen GB, Emanuelsson H, Haglid M, KarlsonBW, Karlsson T, et al. Mortality and morbidity in diabetic andnondiabetic patients during a 2-year period after coronaryartery bypass grafting. Diabetes Care 1996;19:698-703.

27. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation(BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass andangioplasty in patients with multivessel disease. N Engl JMed 1996;335:217-25.

28. Brooks MM, Jones RH, Bach RG, Chaitman BR, Kern MJ,Orszulak TA, et al. Predictors of mortality and mortality fromcardiac causes in the Bypass Angioplasty RevascularizationInvestigation (BARI) randomized trial and registry. For theBARI Investigators. Circulation 2000;101:2682-9.

29. Van Belle E, Bauters C, Hubert E, Bodart JC, Abolmaali K,Meurice T, et al. Restenosis rates in diabetic patients: a com-parison of coronary stenting and balloon angioplasty innative coronary vessels. Circulation 1997;96:1454-60.

30. Srinivas VS, Brooks MM, Detre KM, King SB 3rd, Jacobs AK,Johnston J, et al. Contemporary percutaneous coronaryintervention versus balloon angioplasty for multivessel coro-nary artery disease. A Comparison of the National Heart,Lung and Blood Institute Dynamic Registry and the BypassAngioplasty Revascularization Investigation (BARI) Study.Circulation 2002;106:1627-33.



31. Loutfi M, Mulvihill NT, Boccalatte M, Farah B, Fajadet J,Marco J. Impact of restenosis and disease progression onclinical outcome after multivessel stenting in diabeticpatients. Cathet Cardiovasc Interv 2003;58:451-4.

32. Lima VC, Mattos LAPM, Caramori PRA, Perin MA, MangioneJA, Machado BM, et al. Interveno coronria percutnea naprtica clinica: do cateter-balo aos stents farmacolgicos.Recomendaes da Sociedade Brasileira de Hemodinmica eCardiologia Intervencionista ao Sistema nico de Sade. ArqBras Cardiol 2006;87:e162-7.

33. Sabate M, Jimnez-Quevedo P, Angiolillo DJ, Gomez-Hospi-tal JA, Alfonso F, Hernandez-Antolin R, et al. Randomizedcomparison of sirolimus-eluting stent versus standard stentfor percutaneous coronary revascularization in diabeticpatients. The Diabetes and Sirolimus-Eluting Stent (DIA-BETES) Trial. Circulation 2005;112:2175-83.

34. Lima VC. Rastreamento, diagnstico e revascularizao dadoena arterial coronria no diabetes tipo 2: Desafios supre-mos da medicina contempornea, tambm no Brasil! ArqBras Endocrinol Metab 2006;50:1-3.

35. Sobel BE, Frye R, Detre KM. Burgeoning dilemmas in themanagement of diabetes and cardiovascular disease. Ratio-nale for the Bypass Angioplasty Revascularization Investiga-tion 2 Diabetes (BARI 2D) Trial Circulation 2003;107:636-42.

Endereo para correspondncia:

Valter C. LimaR. Napoleo de Barros 715, trreo04024-002 So Paulo, SPFax: (11) 5572-1134E-mail: [email protected] / [email protected]



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