Sofía Garcia Chang

Hospital Luis Vernaza

Historia clínica nº:

Pabellón: Assaf Sala: San Antonio Cama: 29DATOS DE AFILIACION

Apellido y Nombres: Moya López SegundoSexo: MEdad: 45Estado civil: Unión libreOcupación: PanaderoProcedencia: TungurahuaDomicilio actual: Alcedo y Av. del Ejercito Internaciones Previas: Primera vezFecha de ingreso: Miércoles, 3 de Diciembre/2014Factores de Riesgo CV: Hiperlipidemia, historia familiar directa, circunferencia

abdominal >102cm, HDL DISMINUIDO, LDL AUMENTADO, PROTEINA C REACTIVA >1

MOTIVO DE INGRESODisnea de Esfuerzos

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:Paciente de 45 años de edad, género M, que ingresa a sala de emergencias por presentar cuadro clínico de 15 días de evolución, paciente refiere que antes de eso no estaba bien; ya que hace 2 meses presentaba mareos. Pacte refiere disnea de máximos esfuerzos, que la hizo tratar ambulatoriamente, que es paroxística nocturna, que se acompaña de ortopnea, no tolera el decúbito lateral, pero si tolera el semi-decúbito. Como síntomas concomitantes a la disnea pacte presento dolor retroesternal, de 15 días de aparición, que dura 15 minutos, de carácter urente, intensidad 7/10, que irradiaba al cuello, que lo exacerbaba el esfuerzo y se atenuaba con reposo. El pacte también refiere distensión abdominal, la cual empeoraba después de comer, y se acompañaba de dispepsia y aumento de peso no cuantificado. EMUNTORIOS Orina: nicturia (2 veces/noche) pacte refiere que es normal en él por sus horarios. Heces: estreñimiento (6-7 escala de Bristol)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALESEnfermedades de la niñez: Enfermedades propias de la niñez.Enfermedades de la adolescencia/ juventud:

Paludismo (20 años)

Enfermedades de la adultez Esteatosis hepática, diagnosticada hace 2 meses y tratada (no refiere cuales fármacos).Hipercolesterolemia, diagnosticada hace año y medio, tratada.No HTA, no DM.

Sofía Garcia Chang

Intervenciones quirúrgicas: No refiere.Intoxicaciones/ Alergias: No refiere.Traumatismos: Clavícula, hace 10 años.Transfusiones sanguíneas: No refiere.Medicamentos / Dosis: Antes de ingresar, pastillas para la

hipercolesterolemia (no refiere cuales).Actualmente: Enoxaparina.Furosemida 20 mgDobutamina 250mg

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOSVivienda material: cemento.

Nº Habitaciones: 4Nº habitantes: 5Mascotas: no refiere.Servicios básicos: teléfono, luz eléctrica, agua potable: sí.

EXAMEN FÍSICOINSPECCION GENERALEstamos ante un paciente de 45 años de edad, sexo masculino, que si aparenta edad que dice tener, que se encuentra en posición decúbito dorsal, actitud activa electiva, que está orientado en tiempo, espacio y persona, de biotipo pícnico, facie compuesta, raza mestiza, que sí colabora con el interrogatorio y examen físico. El interrogatorio se realizó de manera directa. Llama la atención el sobrepeso del pacte.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARESMadre: (viva) hipercolesterolemia, esteatosis hepática.Padre: (+) enfermedad cardiovascularHermanos: no refiere

HABITOS Tabaco. No refiere.Alcohol. No refiereDrogas ilícitas: no refiere.Café: 3 veces a la semanaTe: todos los días.Dieta: normoproteica, hipercalórica, hipersódica. Actualmente restringida.Actividad física: 2-3 veces/semana jugaba futbol, desde niño.

Sofía Garcia Chang

Signos vitalesPresión arterial: 100/70 Temperatura: 36,5 oCPulso Arterial: 57/min(bradifigmia)

FiliformeArrítmico: una onda fuerte seguida de 2 débiles, sin ritmo.

Frecuencia respiratoria:

18 resp./minDe tipo toracoabdominal a predominio abdominal

INSPECCION REGIONAL

CABEZA Buena implantación de pelo.Ausencia de lesiones cutáneas.

CARA Facie compuesta, con aumento de tejido adiposo.Cola de las cejas conservadas.Esclerotica conservada. No presenta ictericia.Pestañas conservadas.Tabique nasal conservado.Mucosa oral y nasal conservadas, no hay sequedad, ni sangrados, ni otro tipo de contenidos.Orejas simétricas.Ausencia de lesiones cutáneas.

CUELLO Inspección: No hay lesiones cutáneasPresencia de latido supraesternalNo hay ingurgitación yugularPalpación: no hay adenopatías, ni tumores.

TORAX Tipo: normal, diámetro transversal mayor que AP.Respiración toracoabdominal, predominio abdominal.Nada que llame la atención

ABDOMEN Tipo: elevado por tejido adiposo.Circunferencia abdominal >102cmPalpación: no hay hepatomegalia dolorosaNo hay esplenomegaliaAuscultación: Ruidos hidroaereos disminuidos

EXTREMIDADES SUPERIORES

Nada que llame la atención.

EXTREMIDADES INFERIORES

No presenta edema. Nada que llame la atención.

¿Aparato Afecto? Cardiovascular Examen Funcional

1. Disnea. si2. Dolor torácico . si3. Edema. No refiere.4. Palpitaciones . Si: se presentaban de forma brusca, a cualquier hora del día.

Sofía Garcia Chang

5. Braditismo. No.6. Tos . Si: seca, como síntoma concomitante de la disnea7. Epistaxis. No.8. Mareo. No. Hace 2 meses, se debía a la esteatosis hepática, y dejo de

presentarlo hace 1 mes.9. Vértigo. No.10. Síncope. No.11. Lipotimia. No.

Examen Físico del Aparato CardiovascularINSPECCION GENERAL

Biotipo pícnico, facie compuesta Tórax: diámetro transverso mayor que AP. Frecuencia Resp.: 18/min.Abdomen: circunferencia >102cm Nada que llame la atención.

INSPECCION FUERA DEL AREAPRECORDIALPulso radial: 57 pulsos/min. Bradifigmia, arrítmico, filiforme.Pulso pedio y tibial posterior: filiformes, arrítmicos.Latidos: Latido supraesternal.PA: 100/70Ingurgitación yugular: no presenta.Reflujo hepatoyugular: no presenta.Hepatomegalia dolorosa: no presenta.Edema: no presentaCianosis: no presentaOtros: no presenta

INSPECCION DENTRO DEL AREAPRECORDIALCirculación Colateral Torácica: no presenta. Abombamiento: no presenta.

PALPACIONChoque de punta: no presenta. Maniobra de Pachón negativa.Thrill: no presenta.Maniobra de Dressler: Positiva.

AUSCULTACIONAREA PRECORDIAL (FOCOS):

Mitral: no hay ritmo.Aórtico: no hay ritmo Pulmonar: no hay ritmoTricuspídeo: no hay ritmo Accesorio de Erb: no hay ritmo.R1: no puede ser distinguido.R2: no puede ser distinguido.R3: -R4:-Otros: no hay presencia de soplos.

Sofía Garcia Chang

TORAX POSTERIOR:No hay presencia de estertores, ni sibilancias.

¿Diagnóstico Sindrómico? Sx Anginoso.Sx Anginoso que pudo haber provocado un cuadro de IC. Tal vez un antecedente de IAM no diagnosticado.¿Diagnóstico Diferencial?Angina Estable con características atípicas.

Exámenes complementarios que pediría: Ekg Enzimas cardiacas Rx de tórax Ecografía Cinecoronariografia Péptido natriurético Hepatograma Función renal

Resultados (siguiente página):

Ekg. Fecha: 5 de Diciembre/2014

Sofía Garcia Chang

ESTANDARIZACION: 10RITMO: SINUSALFRECUENCIA: 150EJE ELECTRICO: 120COMPLEJO QRS: 0.08SEGMENTO ST: ISOELECTRICOONDA T: NORMALCONCLUSIONES: fibrilación auricular de respuesta ventricular.

Enzimas cardiacas

Fecha: 3 de Diciembre/2014CKMB 19 (N)CPK 73 (N)

Fecha: 5 de Diciembre/2014CKMB 21 (N)TROPONINA T US 13.93 (N)

Rx de Tórax. Fecha: 3 de Diciembre/2014Informe: Escoliosis, cardiomegalia, infiltrado parahiliar bilateral, hilios engrosados.

Sofía Garcia Chang

Ecografía. Fecha: 5 de Diciembre/2014

1.- Comunicación interauricular, tipo ostium.2.- VD con leve función sistólica, signos secundarios aproximadamente 40-50mmhg.3.- VI con función sistólica comprometida.4.- Derrame pericárdico leve.5.- Aurículas dilatadas, sin evidencia de coágulos.6.- Válvulas con leve calcificación.

Sofía Garcia Chang

Cinecoronariografia: No realizada

Péptido natriurético

1077.00 (ELEVADO) DIC 51241.00 (ELEVADO) DIC 8

Hepatograma, Enzimas pancreáticas, lípidos, ELECTROLITOS, PCR, glucosa

TIEMPO DE PROTROMBINA

14 (ELEVADO) 3 DIC

GAMA GT 327 (ELEVADA) 5 DICFOSFATASA ALCALINA 144 (ELEVADA) 5 DICBILIRRUBINA TOTAL DIRECTA INDIRECTA

1,64 (ELEVADA)0,76 (ELEVADA)0.88 (ELEVADA)

DIC 5

LIPASA 139 (ELEVADA) DIC 5AMILASA 141 (ELEVADA) DIC 5COLESTEROL TOTAL COL. HDL TGC COL. VLDL COL. LDL

184 (N)24 (DISMINUIDO)124 (N)25 (N)142,9 (AUMENTADO)

DIC 5

SODIOCLOROPOTASIO

1344.3195

DIC 5

PCR CUANTITATIVA 5,39 (ELEVADA) DIC 5HB GLICOSILADAGLUCOSA MEDIA ESTIMADA

40117

DIC 5

Función renal

CREATININA 1.50 (ELEVADA) 5 DICAMONIO 144.3 (ELEVADO) 5 DICACIDO URICO 8,5 (ELEVADO) 5 DIC

DX: ICC