case dhf shinta.docx

7/24/2019 case dhf shinta.docx

1/12

2

[Type text]FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAKNO. RM :

ANAMNESISNama: An. R

Ruang: Delima

Usia: 10 th BB: 26 kg

IDENTITAS PASIENNama

Usia

Nama Aah

Usia

Nama I!u

Usia

:

:

:

:

:

:

An. R

10 th

Tn. P

"6 tahun

N. #

"" tahun

$enis kelamin

Be%at !a&an

Pen&i&ikan

Peke%'aan

Pen&i&ikan

Peke%'aan

:

:

:

:

:

:

(aki)laki

26 kg

S(TA

S*asta

S(TA

IRT

Alamat

Diagn+sis Masuk

:

:

$etis P+n+%+g+

Demam Dengue

Tanggal MRS : 2, Desem!e% 201,

D+kte%: &%. Ek+ $aenu&in- S.A /+. assistant: Shinta Asih #.( - S. e&.

Anamnesis &ilakukan sea%a al+anamnesis kea&a I!u asien a&a tanggal 2

Desem!e% 201, &i Ruang Delima RSUD DR 3a%'+n+ P+n+%+g+.

Keluhan Utama : Demam sejak ha!" #an$ lalu

Keluhan tam%ahan : Muntah & '

&( R")a#at Pen#ak"t Seka!an$:

Pasien &atang &engan keluhan &emam se'ak 4 ha%i ang lalu. S+%e ha%i asien

&i!a*a ke !i&an te%&ekat &an &i!e%i anti!i+tik &an enu%un anas. Demam semat

tu%un setelah &i!e%i enu%un anas &a%i uskesmas- namun naik lagi. ees+kan

agina asien &emam lagi &an muntah. emu&ian asien &i !a*a ke RSUD &%.

3a%&'+n+ P+n+%+g+.

*( R")a#at Pen#k"t Kelua!$a

a. Ri*aat sakit se%ua!. Ri*aat Asma

. Ri*aat e'ang

&. Ri*aat 3ie%tensi

e. Ri*aat Dia!etes Melitus

5. Ri*aat Ale%gi

:

:

:

:

:

:

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Kesan: t"+ak te!+a,at ,en#ak"t kelua!$a #an$ mun$k"n +"tu!unkan


2/12

2



SURAKARTA


( R")a#at Ikht"sa! Ketu!unan Kelua!$a

ete%angan: : (aki)laki sehat

: Pe%emuan sehat

: Pasien

: Tinggal se%umah

Kesan : t"+ak a+a ,en#ak"t kelua!$a #an$ %e!hun$an +en$an ,en#ak"t ,as"en

RI-AYAT PRI.ADI

&( R")a#at keham"lan +an ,e!sal"nan :

a( R")a#at keham"lan "%u ,as"en

- Pasien lahi% uku !ulan &a%i i!u &engan 1A0P0 sea%a s+ntan

- I!u mulai meme%iksakan kehamilan saat usia kehamilan 1 !ulan

- AN/ %utin &i!i&an 71 !ulan sekali8

- I!u %utin mengk+nsumsi 9itamin

%( R")a#at ,e!sal"nan "%u ,as"en

- Pasien lahi% sea%a s+ntan &i!antu +leh !i&an

- Pasien lahi% saat usia kehamilan 4 minggu

/( R")a#at ,0stnatal:

Be%at !a&an &an an'ang !a&an !ai ti&ak &iketahui- langsung menangis &ange%akan akti5

Kesan : AN1 %a"k +an PN1 %a"k2 ,as"en lah"! ate!m

*( R")a#at makanan:

Se'ak lahi% asien mengk+nsumsi ASI

Kesan: kual"tas +an kuant"tas %a"k

( Vaks"nas"

3eatitis B 4 kali 0 !ulan Su&ah

B/ 1 kali 1 !ulan Su&ah

DPT " kali 2 !ulan Su&ah

P+li+ (ima kali 0 !ulan Su&ah


3/12

2



SURAKARTA


/amak Satu kali !ulan Su&ah

Kesan: 3aks"nas" sesua" )aktun#a

4( R")a#at ,en#ak"t +ahulu :

- Ri*aat sakit se%ua : &isangkal

- Ri*aat &ia%e : &isangkal

- Ri*aat 'atuh : &isangkal

- Ri*aat ke'ang : &isangkal

- Ri*aat asma : &isangkal

- Ri*aat !atuk lama : &isangkal

- Ri*aat &emam tinggi : &isangkal

Kesan: t"+ak te!+a,at !")a#at ,en#ak"t se!u,a

5( S0s"al2 ek0n0m" +an l"n$kun$an

a( S0s"al ek0n0m" :

Aah a&alah eke%'a s*asta &an I!u a&alah se+%ang i!u %umah tangga. Aah

asien me%asa mamu menukui ke!utuhan kelua%ga &an mem!aa% !iaa

e%a*atan &i RS untuk asien.

Kesan : kea+aan s0s"al ek0n0m" %a"k

%( L"n$kun$an

Pasien tinggal !e%sama aah &an i!u. Rumah asien te%&i%i &a%i %uang tamu-

%uang tengah- &au%- &an 4 kama%. $a%ak %umah asien &engan tetangga

!e%&ekatan- ku%ang le!ih , mete%. Din&ing &an lantai %umah uku !e%sih.

ama% man&i &an 'am!an !e%sih. Ti&ak te%&aat genangan ai% mauun sungai

ang te%ema% lim!ah &isekita% %umah. Ti&ak te%&aat a!%ik ang menema%i

lingkungan temat tinggal kelua%ga asien.

Kesan : kea+aan l"n$kun$an %a"k

PEMERIKSAAN

FISIK

Nama: An. R

Ruang: Delima


KESAN UMUM


4/12

2



SURAKARTA


esa&a%an

Na&i

Suhu !a&an

Pe%naasan

: /+m+s Mentis

: 100 ;


5/12

2



SURAKARTA


- Auskultasi: e%istaltik 7=8 n+%mal

-Pe%kusi: tmani- Palasi: suel- eme!esa%an lien 7)8- em!esa%an hea% 7)8.

Ekt%emitas:

- Ak%al hangat 7=8- u&em 7)8- an+sis 7)8.

Tungkai (engan

anan i%i kanan i%i

e%akan Be!as Be!as Be!as Be!as

T+nus = N = N = N = N

T%+5i Eut%+5i Eut%+5i Eut%+5i Eut%+5i

/l+nus 7)8 7)8 7)8 7)8

- Re5lek 5isi+l+gis : Patella 7=8- ahiles 7=8- n+%mal

- Re5leks at+l+gis : Ba!insk 7)8- /ha&+k 7)8.

- Meningeal Sign : aku ku&uk 7)8- B%u&>insk I 7)8- B%u&>insk II 7)8- e%nig 7)8.- Sensi!ilitas : n+%mal

Kesan : Ekst!em"tas +an status neu!0l0$"s +alam %atas n0!mal(

Kesan: Kea+aan %a"k

PEMERIKSAAN

PENUN8AN6

Nama: An. R

Ruang: Delima



6/12

2



SURAKARTA


1. Da!ah Len$ka,

Pa%amete% 2,


7/12

2



SURAKARTA


POMR (Problem Oriented Medical Record)

P%+!lem Assesment Planing Diagn+sis Planning

Te%ai

Planing

M+nit+%ing

) Demam

) Muntah

)3em+k+nsent%asi

Demam

&engue

- Pe%tahankan suhu

4/- !se%9asi

ea&aan umum

- !se%9asi intake

+utut

)In5us R( 20 tm

ma%+

) In'. /e5+ta;ime

4 ; ,00 mg

)In'. DR 4;1


8/12

2



SURAKARTA


2, Desem!e% 201, 26 Desem!e% 201,

Su%#ekt":

Demam 7=8- tekie 7)8 Batuk 7)8- ilek 7)8-

Muntah 7=8

Su%#ekt":

Demam 7=8- tekie 7)8 Batuk 7)8 Pilek 7)8

Muntah 7=8

O%#ekt":

Suhu:4-? 0/

Ke,ala:/A 7)8- SI 7)8- naas uing hi&ung

7)8

Lehe!: PB 7)8

Th0!a': simet%is- %et%aksi I/ 7)8- s+n+% 7=8-

Rh+nki 7)8- #hee>ing 7)8.

Buni 'anting I)II %egule%- !ising 'antung 7)8

A%+0men:e%istaltik 7=8- tmani 7=8-

&istensi 7)8

E't!em"tas: ak%al hangat 7=8- e&ema 7)8-

sian+sis 7)8 tekie 7)8

O%#ekt":

Suhu: 4-2 0/

Ke,ala:/A 7)8- SI 7)8- naas uing hi&ung

7)8

Lehe!: PB 7)8

Th0!a': simet%is- %et%aksi I/ 7)8- s+n+% 7=8-

Rh+nki 7)8- #hee>ing 7)8.

Buni 'anting I)II %egule%- !ising 'antung 7)8

A%+0men:e%istaltik 7=8 N.- tmani 7=8-

&istensi 7)8

E't!em"tas: ak%al hangat 7=8- e&ema 7)8-

sian+sis 7)8 tekie 7)8

Aseesment

Demam Dengue

Aseesment

Demam Dengue

Has"l La%

#B/ : "-0 ; 104

3B : 1,-4 g


9/12

2



SURAKARTA


DISKUSI

Diagn+sis Demam Dengue 7DD8 &itegakkan !e%&asa%kan anamnesis-

eme%iksaan 5isik- &an eme%iksaan enun'ang a&a asien ini. Penegakan &iagn+sis

DD a&a asien ini !e%&asa%kan a&ana le!ih &a%i &ua k%ite%ia- ang memenuhi

k%ite%ia DD akni &emam tinggi men&a&ak tana se!a! ang 'elas &an !e%langsung

te%us mene%us selama 2) ha%i- te%&aat mani5estasi e%&a%ahan s+ntan te%masuk u'i

!en&ung +siti5 a&a kulit- se%ta &a%i eme%iksaan 5isik &i&aatkan asien ti&ak &alam

kea&aan s+k 7ti&ak te%&aat kegagalan si%kulasi8- aitu kea&aan umum ang masih

%elati5 !aik- gelisah- &engan na&i ang eat- namun masih kuat angkat- &an 5%ekuensi

na5as 2" ;


10/12

2



SURAKARTA


i%egula% se%ta ak%al &ingin. 3al ini menun'ukkan !ah*a asien ini mengalami Demam

Dengue.

3al ini sesuai &engan lite%atu% ang mengatakan !ah*a:

Demam Den$ue ;DD


11/12

2



SURAKARTA


Peng+!atan DD !e%si5at su+%ti5. Pemilihan 'enis ai%an &an 'umlah ang akan

&i!e%ikan me%uakan kuni ke!e%hasilan eng+!atan.

Te%ai ang &i!e%ikan a&a asien ini meliuti te%ai su+%ti5 &an simt+matik.

Pemasangan in5us ai%an int%a9ena !e%ua Ringe% (aktat 7R(8. Ringe% laktat a&alah

salah satu la%utan k%istal+i& ang &i%ek+men&asikan #3. Pemantauan te%ha&a

te%ai ai%an 'uga e%lu &ilakukan. Penggantian 9+lume ang !e%le!ihan &an te%us

mene%us akan mene!a!kan e&ema a%u &an &ist%es e%na5asan.

Se!agai te%ai simt+matik a&a asien ini &i!e%ikan a%asetam+l untuk

mengatasi &emam- aa!ila suhu G 4? +/. Pem!e%ian anti!i+tik a&a asien ini

!e%tu'uan untuk menegah te%'a&ina in5eksi sekun&e% ang mungkin te%'a&i aki!at

maniulasi ang &ilakukan te%ha&a asien see%ti emasangan 'alu% in5us untuk

em!e%ian ai%an &an engam!ilan samel &a%ah ang sea%a %utin &ilakukan.

esemuana itu memunai %esik+ untuk te%'a&ina in5eksi a&a asien ini. Selain itu

!e%&asa%kan hasil eme%iksaan la!+%at+%ium &i&aatkan keen&e%ungan te%'a&ina

eningkatan leuk+sit.

Selain me&ikament+sa ti&ak lua 'uga &i!e%ikan te%ai n+n me&ikament+sa-

aitu minum ai% ang !anak- menge&ukasi kelua%ga asien untuk melakukan

kegiatan enegahan akni &engan 4M menutu- mengu%as- mengu!u% !a%ang)!a%ang

ang&aat menamung ai%H mengan'u%kan aga% asien memakai %eellan untuk


12/12

2



SURAKARTA


menegah gigitan namuk- khususna saat !e%a&a &i lingkungan sek+lahH &an

men'aga asuan nut%isi ang seim!ang- !aik kualitas- mauun kuantitasna.

P%+gn+sis Demam Dengue en&e%ung !+nam- ka%ena enakit ini me%uakan

enakit ang &aat sem!uh sen&i%i 7self limiting disease8- namun teta ha%us

&ik+nt%+l untuk menegah te%'a&ina &emam !e%&a%ah &engue aalagi samai asien

mengalami s+k. Pa&a asien ini quo ad vitama&alah !+nam ka%ena enakit a&a

asien saat ini ti&ak menganam na*a. Untuk quo ad functionam bonam- ka%ena

+%gan)+%gan 9ital asien masih !e%5ungsi &engan !aik &an ti&ak te%&aat a&ana

manis5estasi e%&a%ahan ang !e%esik+ 5atal. Untuk quo ad sanactionam !+nam

ka%ena kekam!uhan a&a Demam Dengue hana &aat te%'a&i 'ika te%&aat %ein5eksi

+leh 9i%us &engue. Pem!e%ian e&ukasi ang teat- maka &aat &ilakukan tin&akan

enegahan te%'a&ina in5eksi 9i%us Dengue.

case dhf shinta.docx

Documents

Transcript of case dhf shinta.docx