Cardiopatias Congenitas Adulto

CARDIOPATIAS CONGENITAS DEL ADULTO

Dr. Horacio J. Dr. Horacio J. FaellaFaellaHospital Hospital GarrahanGarrahan

FLENIFLENI


1.1. Problema actual y futuroProblema actual y futuro2.2. CC simples, moderadas o complejasCC simples, moderadas o complejas3.3. Con cirugCon cirugíía paliativaa paliativa4.4. Con cirugCon cirugíía correctoraa correctora5.5. Con cardiopatCon cardiopatíía asociadaa asociada6.6. Con cateterismo intervencionistaCon cateterismo intervencionista


1.1. SimplesSimples2.2. Moderadas Moderadas 3.3. ComplejasComplejas4.4. Operadas con cirugOperadas con cirugíía paliativaa paliativa5.5. Operadas con cirugOperadas con cirugíía correctoraa correctora6.6. Tratadas con cateterismo intervencionistaTratadas con cateterismo intervencionista

C.C. DEL ADULTORECONOCIMIENTO

1.1. AnamnesisAnamnesis2.2. SoploSoplo3.3. HipertensiHipertensióón arterial n arterial 4.4. PolicitemiaPolicitemia -- CianosisCianosis5.5. ECGECG6.6. RxRx. De T. De Tóóraxrax7.7. Ecocardiograma Ecocardiograma DopplerDoppler ColorColor

C.C. DEL ADULTOSIMPLES O MODERADAS

1.1. CIA (seno venoso, O. CIA (seno venoso, O. SecundumSecundum o o primumprimum))2.2. APRVPAPRVP3.3. CIV pequeCIV pequeñña o moderada a o moderada 4.4. DuctusDuctus arterioso persistente arterioso persistente peqpeq. o moderado. o moderado5.5. Estenosis pulmonarEstenosis pulmonar6.6. Estenosis aEstenosis aóórticartica7.7. EbsteinEbstein8.8. TransposiciTransposicióón corregidan corregida

C.C. DEL ADULTOCOMPLEJAS

1. Cian1. Cianóóticas con HTTP ticas con HTTP –– EisenmengerEisenmenger2. Cian2. Cianóóticas con EP ticas con EP –– FallotFallot

-- AP con CIVAP con CIV-- TCGVTCGV-- ATAT

3. 3. AcianAcianóóticasticas –– CoartaciCoartacióón de Aortan de Aorta-- Estenosis Estenosis AoAo severa (severa (valval--subvalsubval))-- Estenosis pulmonar severa Estenosis pulmonar severa

C.C. DEL ADULTOOPERADAS CON CIRUGIA CORRECTORA

AcianAcianóóticasticas –– CIA CIA -- CIVCIV-- DuctusDuctus -- CoCo de de AoAo-- TransposiciTransposicióón corregidan corregida

CianCianóóticas ticas -- TetralogTetralogíía de a de FallotFallot-- Atresia pulmonar con CIVAtresia pulmonar con CIV-- Atresia tricuspAtresia tricuspíídeadea-- VentrVentríículo culo úúniconico-- TCGVTCGV

C.C. DEL ADULTOCON CARDIOPATIA ASOCIADA

1)1) CoronariaCoronaria

2)2) ValvularValvular

3)3) MiocardiopatMiocardiopatííaa

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR

La CC mLa CC máás frecuente en el adultos frecuente en el adulto40% de las CC en el adulto mayor de 40 40% de las CC en el adulto mayor de 40 aaññososPrevalenciaPrevalencia femenina 2 a 1femenina 2 a 1AsintomAsintomáática con frecuenciatica con frecuenciaHallazgos fHallazgos fíísicos que pueden pasar sicos que pueden pasar desapercibidos desapercibidos

Comunicación InterauricularAnatomía


Defecto en la porciDefecto en la porcióón media del n media del septumseptumCortocircuito de izquierda a derecha que Cortocircuito de izquierda a derecha que depende de a) tamadepende de a) tamañño del defecto, o del defecto, b) b) compliancecompliance relativa de los ventrrelativa de los ventríículos culos c) resistencia relativas de las circulacionesc) resistencia relativas de las circulaciones

pulmonar y sistpulmonar y sistéémicamicaSobrecarga volumSobrecarga voluméétrica de VD y AD.trica de VD y AD.Aumento del flujo pulmonarAumento del flujo pulmonar


SSííntomas aparecen en 3a. o 4a. Dntomas aparecen en 3a. o 4a. DéécadacadaDisnea de esfuerzoDisnea de esfuerzoArritmias auricularesArritmias auricularesSoplo sistSoplo sistóólico lico eyectivoeyectivo en foco pulmonaren foco pulmonarSoplo Soplo mesodiastmesodiastóólicolico en en áárea tricusprea tricuspíídeadeaDesdoble amplio, fijo y permanente del R2Desdoble amplio, fijo y permanente del R2


Complejos Complejos rSRrSR’’ en V1 en el ECGen V1 en el ECGCardiomegalia moderada en el 60%Cardiomegalia moderada en el 60%Ecocardiograma Ecocardiograma DopplerDoppler color es color es diagndiagnóóstst..Se confirma con Ecocardiograma Se confirma con Ecocardiograma transesoftransesofáágicogico

Comunicación Interauricular ECG

Comunicación InterauricularRx Tórax

Comunicación InterauricularTratamiento

Cateterismo Intervencionista:Cateterismo Intervencionista:CIA CIA OstiumOstium secundumsecundum con bordes bien con bordes bien

definidos y separados claramente de las definidos y separados claramente de las venas cavas, v. pulmonares ,seno venas cavas, v. pulmonares ,seno coronario , r. coronario , r. AoAo y vy váálvula triclvula tricúúspide.spide.

CirugCirugíía si es demasiado grande o sin bordesa si es demasiado grande o sin bordes

Dispositivo de Amplatzer colocado pero todavía agarrado al cable liberador a la izquierda y ya liberado a la derecha.

Comunicación interventricular

30% de las CC de la infancia30% de las CC de la infanciaSSóólo 10% de las CC del adultolo 10% de las CC del adulto27% fallecen antes de los 20 a27% fallecen antes de los 20 aññosos53% antes de los 40 a53% antes de los 40 aññosos69% antes de los 60 a69% antes de los 60 añños (os (CampbellCampbell))Tratamiento electivo en la niTratamiento electivo en la niññezez

Comunicación interventricularClasificación

Tipo I: Tipo I: SubtricuspSubtricuspíídeadea..Tipo II: Tipo II: SubaSubaóórticartica. . Tipo III: Tipo III: SubpulmonarSubpulmonar. . Tipo IV: Tipo IV: InletInlet ( tipo canal).( tipo canal).Tipo V: Muscular.Tipo V: Muscular.

80 %

5 – 7 %5 – 7 %5 – 20 %

Comunicación interventricular

Comunicación interventricularCaracterísticas

65 % CIV peque65 % CIV pequeññas o as o EnfEnf. de . de RogerRoger

20% CIV medianas 20% CIV medianas

15 % CIV grande 15 % CIV grande

•80 % cierre antes del año.

•30% cierran.•30% estenosis pulmonar infundibular.•40% cirugía.

•Cirugía.•Eisenmenger.

Comunicación interventricularECG

Comunicación interventricularComplicaciones

Insuficiencia aInsuficiencia aóórtica ( < 5 % )rtica ( < 5 % )Endocarditis: ( 1 Endocarditis: ( 1 -- 5 %) variable seg5 %) variable segúún las n las series.series.Estenosis Estenosis subpulmonarsubpulmonar: la desarrollan : la desarrollan algunas CIV algunas CIV perimenbranosasperimenbranosas + ( Estenosis + ( Estenosis SubaSubaóórticartica ).).HipertensiHipertensióón pulmonar.n pulmonar.

Comunicación interventricularEvolución

CirugCirugíía: El cierre precoz mejora la funcia: El cierre precoz mejora la funcióón ventricular, n ventricular, HVD, disturbios del ritmo y mejora la RVP.HVD, disturbios del ritmo y mejora la RVP.CIV grande operada despuCIV grande operada despuéés de los 2 as de los 2 añños peor os peor pronpronóóstico. Menor reversistico. Menor reversióón de las alteraciones.n de las alteraciones.SmeSme de de EisenmengerEisenmenger: : sobrevidasobrevida 2020-- 30 a30 añños. Causas de os. Causas de muerte:muerte:

29% Hemoptisis29% Hemoptisis17 % Fallo ventricular.17 % Fallo ventricular.19% Muerte s19% Muerte súúbita. ( HTPbita. ( HTP-- arritmias)arritmias)20 % Intento de cirug20 % Intento de cirugíía.a.Otras causas: EndocarditisOtras causas: Endocarditis--Abscesos cerebralesAbscesos cerebrales--Trombosis .Trombosis .Embarazo con HTP > incidencia de abortosEmbarazo con HTP > incidencia de abortos ..

Comunicación interventricularTratamiento

CirugCirugíía: Cierre de CIV. a: Cierre de CIV. Cierre de los defectos asociados.Cierre de los defectos asociados.

Cateterismo intervencionista: cierre con Cateterismo intervencionista: cierre con devicedevice..> de 6 Kg.> de 6 Kg.CIV musculares centrales con bordes netos.CIV musculares centrales con bordes netos.

Se descartan las CIV cercanas a planos Se descartan las CIV cercanas a planos valvulares, mvalvulares, múúltiples o mayores de 10 mm o ltiples o mayores de 10 mm o con defectos asociados que requieren con defectos asociados que requieren cirugcirugíía. a.

DuctusDefinición

Canal que se desarrolla de la porción distal del 6º arco aórtico y conecta el tronco de la Arteria Pulmonar con la Aorta Descendente distal al origen de la arteria sublavia izquierda.

PDA

DUCTUS ARTERIOSO

5 a 10% de todas las CC5 a 10% de todas las CCPuede estar subestimado, ya que se puede Puede estar subestimado, ya que se puede diagnosticar por ETT realizado por otras diagnosticar por ETT realizado por otras razones.razones.PrevalenciaPrevalencia femenina 2femenina 2--3 a 1.3 a 1.

DUCTUS ARTERIOSO

Soplo Soplo contcontíínuonuo en maquinaria (foco en maquinaria (foco pulmpulm))Sobrecarga volumSobrecarga voluméétrica de AI y VItrica de AI y VIECG: desde normal a HVI (HVD si HTP)ECG: desde normal a HVI (HVD si HTP)RxRx TTóórax normal a cardiomegaliarax normal a cardiomegaliaEco Color: cortocircuito de I a D en AP de Eco Color: cortocircuito de I a D en AP de alta sensibilidad y especificidad.alta sensibilidad y especificidad.

DUCTUS ARTERIOSO

TRATAMIENTOTRATAMIENTOCierre del defecto siempre Cierre del defecto siempre Independientemente del tamaIndependientemente del tamaññooEl cierre por cateterismo es menos riesgoso El cierre por cateterismo es menos riesgoso que la cirugque la cirugíía en el adultoa en el adultoSe utilizan Se utilizan coilscoils cuando el dicuando el diáámetro en metro en menor de 2,5 mm y PDA menor de 2,5 mm y PDA AmplatzerAmplatzercuando es mayor.cuando es mayor.

DuctusTratamiento

ESTENOSIS PULMONAR

8 al 10% de todas las CC8 al 10% de todas las CCUna de las mUna de las máás comunes en el adultos comunes en el adultoEngrosamiento de las valvasEngrosamiento de las valvas10 a 15% de v10 a 15% de váálvulas displlvulas displáásicassicasHipertrofia secundaria del VDHipertrofia secundaria del VDAD dilatadaAD dilatadaDilataciDilatacióón postn post--estenestenóóticatica del tronco de APdel tronco de AP

ESTENOSIS PULMONAR

La mayorLa mayoríía de los p esta de los p estáán n asintomasintomááticosticosEl gradiente elevado se correlaciona con El gradiente elevado se correlaciona con ssííntomasntomasFatigabilidadFatigabilidad, disnea, angor, s, disnea, angor, sííncopencopeFrFréémitomitoSoplo sistSoplo sistóólico lico eyectivoeyectivo en foco pulmonaren foco pulmonarClickClick eyectivoeyectivo

ESTENOSIS PULMONAR

RxRx ttóórax normal o ligera cardiomegaliarax normal o ligera cardiomegaliaAP dilatadaAP dilatadaECG: Eje elECG: Eje elééctrico a la derecha con HVDctrico a la derecha con HVDEcocardiograma Ecocardiograma DopplerDoppler color es color es diagndiagnóóstico: gradiente de presiones, tamastico: gradiente de presiones, tamañño o del anillo, engrosamiento valvar, tamadel anillo, engrosamiento valvar, tamañño y o y grosor del VD, anomalgrosor del VD, anomalíías asociadas (CIA la as asociadas (CIA la mmáás coms comúún)n)

ESTENOSIS PULMONAR

TRATAMIENTOTRATAMIENTOGradiente menor a 40 Gradiente menor a 40 mmHgmmHg: : control mcontrol méédicodicoGradiente mayor de 40 Gradiente mayor de 40 mmHgmmHg: : valvuloplastvalvuloplastíía pulmonar con cata pulmonar con catééter balter balóónnIndependientemente de la edad.Independientemente de la edad.Las vLas váálvulas displlvulas displáásicas responden sicas responden pobrementepobremente

ESTENOSIS SUBAORTICA

Se diagnostica tardSe diagnostica tardííamente (+/amente (+/-- 10 a10 añños)os)16% de pacientes con obstrucci16% de pacientes con obstruccióón al tracto n al tracto de salida del VIde salida del VIEstenosis Estenosis subasubaóórticartica discretadiscretaEstenosis Estenosis subasubaóórticartica tuneliformetuneliformeCardiomiopatCardiomiopatííaa hipertrhipertróófica obstructivafica obstructiva

ESTENOSIS SUBAÓRTICA

Membrana obstructiva circunferencialMembrana obstructiva circunferencialA veces con componente muscularA veces con componente muscularCompromiso del Compromiso del septumseptum, valvas a, valvas aóórticas o rticas o valva anterior de la mitral son comunesvalva anterior de la mitral son comunes60% tienen cardiopat60% tienen cardiopatíías asociadasas asociadasLa asociaciLa asociacióón con insuficiencia an con insuficiencia aóórtica es rtica es habitualhabitualProfilaxis de endocarditis infecciosaProfilaxis de endocarditis infecciosa


58% de los pacientes tienen disnea58% de los pacientes tienen disnea39% dolor tor39% dolor toráácicocico16% s16% sííncopencopeLos sLos sííntomas tienen relacintomas tienen relacióón con la n con la severidad de la obstrucciseveridad de la obstruccióónnSoplo sistSoplo sistóólico lico eyectivoeyectivo en 2en 2--4 espacio I.4 espacio I.Algunos soplo diastAlgunos soplo diastóólico de I. lico de I. AoAo..


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CirugCirugíía (reseccia (reseccióón de la obstruccin de la obstruccióón)n)Posibilidad de Posibilidad de restenosisrestenosis, insuficiencia , insuficiencia aaóórtica, rtica, E.IE.I. y bloqueo A. y bloqueo A--V completo.V completo.

Estenosis AórticaClasificación

Estenosis Valvular: 65 %Estenosis Valvular: 65 %Estenosis Subvalvular: 32 %Estenosis Subvalvular: 32 %

Fija: 25 %Fija: 25 %DinDináámica. 7%mica. 7%

Estenosis Estenosis SupravalvularSupravalvular: 3% : 3%

Estenosis Valvular Aórtica

PrevalenciaPrevalencia: 3 : 3 –– 6 % de las cardiopat6 % de las cardiopatíías .as .

RelaciRelacióón hombren hombre--mujer: 4:1mujer: 4:1


Aorta BicAorta Bicúúspide: spide: PrevalenciaPrevalencia. 2 % de la poblaci. 2 % de la poblacióón.n.Historia Natural:Historia Natural:

Funcionalmente normal siempre.Funcionalmente normal siempre.

ObstrucciObstruccióón progresiva: n progresiva: engrosamientroengrosamientro

fibroso y calcificacifibroso y calcificacióón.n.

Insuficiencia AInsuficiencia Aóórtica Progresiva. C/ S rtica Progresiva. C/ S

EndocarditisEndocarditis

Estenosis AórticaClínica

AsintomAsintomááticosticosSintomSintomááticos:ticos:

Fatiga, disnea, Fatiga, disnea, angor,sangor,sííncopencopeEndocarditis: 4 %Endocarditis: 4 %Muerte SMuerte Súúbita: 1 bita: 1 –– 19 %19 %

Estenosis severa: isquemia, arritmiaEstenosis severa: isquemia, arritmia

Estenosis Valvular AórticaClínica

FrFréémito mito supraesternalsupraesternal y en cuello.y en cuello.ClickClick aaóórtico.rtico.Soplo sistSoplo sistóólico lico eyectivoeyectivo::

Siempre simSiempre siméétrico ( diamante)trico ( diamante)

Estenosis AEstenosis Aóórtica Severa:rtica Severa:Desdoblamiento paradojal de R2.Desdoblamiento paradojal de R2.Soplo con pico sistSoplo con pico sistóólico tardlico tardíío.o.R 4. R 4.

Estenosis AórticaECG

R anormalmente altas en D 2 y AVF.R anormalmente altas en D 2 y AVF.S en V1 > 16 mm.S en V1 > 16 mm.R en V6 > 20 mm.R en V6 > 20 mm.Anormalidades del ST.Anormalidades del ST.T invertidas o simT invertidas o siméétricas.tricas.

Estenosis Valvular AórticaEcocardiograma

Datos anatDatos anatóómicosmicosDatos indirectosDatos indirectos

Masa ventricular izquierda. Masa ventricular izquierda. DopplerDoppler

Gradiente picoGradiente picoGradiente medioGradiente medio

ÁÁrea area aóórticartica


ClClíínica + ECG + PEG + RxTxnica + ECG + PEG + RxTxAreaAreaAAóórtica rtica cm2/ m2cm2/ m2

Gradiente Gradiente Medio Medio mmHgmmHg

GradienteGradientePico Pico CatCatmmHGmmHG

LeveLeve > 0.8 > 0.8 < 17 < 17 < 50< 50

ModeradaModerada 0.50.5--0.80.8 1717-- 2727 5050--7575

SeveraSevera < 0.5< 0.5 > 27> 27 > 75> 75

Estenosis AórticaCateterismo

IndicaciIndicacióón de valvuloplastn de valvuloplastíía con bala con balóón:n:SSííntomas: mareos, angor, sntomas: mareos, angor, sííncope ncope Estenosis Severa:Estenosis Severa:

Gradiente > 60 Gradiente > 60 mmHgmmHgOrificio < 0.5 cm2/m2Orificio < 0.5 cm2/m2

COARTACION DE AORTA

ObstrucciObstruccióón de la aorta luego del origen de n de la aorta luego del origen de la arteria subclavia izquierdala arteria subclavia izquierda9% de las CC9% de las CC85% tienen v85% tienen váálvula alvula aóórtica bicrtica bicúúspidespideCirculaciCirculacióón colateral aumentadan colateral aumentadaDilataciDilatacióón postn post--estenestenóóticatica

COARTACION DE AORTA

HipertensiHipertensióón arterial en miembros n arterial en miembros supersuper..Ausencia o disminuciAusencia o disminucióón de los pulsos de n de los pulsos de miembros inferioresmiembros inferioresSSííntomas mntomas míínimos hasta la 2da o 3ra dnimos hasta la 2da o 3ra déécada cada Si no se trata las complicaciones son seriasSi no se trata las complicaciones son seriasRuptura aRuptura aóórtica, aneurisma rtica, aneurisma disecantedisecante, , E.IE.I., ., accidente CV, accidente CV, coronariopatcoronariopatííaa prematura.prematura.

COARTACION DE AORTA

Hipertrofia del VI en el ECGHipertrofia del VI en el ECGCardiomegalia en Cardiomegalia en RxRx ttóóraxraxErosiErosióón en parte inferior de las costillas n en parte inferior de las costillas El ecocardiograma El ecocardiograma DopplerDoppler Color es Color es diagndiagnóósticosticoLa resonancia magnLa resonancia magnéética muestra la tica muestra la anatomanatomíía de la obstruccia de la obstruccióónn

COARTACION DE AORTA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

AngioplastAngioplastíía con colocacia con colocacióón de stent es la n de stent es la tendencia en el adultotendencia en el adultoLa cirugLa cirugíía es factible, aunque sangra mucho a es factible, aunque sangra mucho por la circulacipor la circulacióón colateral aumentadan colateral aumentada0,4% de 0,4% de paraplejparaplejííaa es un factor limitantees un factor limitante

Tetralogía de FallotAnatomía

TETRALOGIA DE FALLOT

CIV amplia CIV amplia subasubaóórticarticaEstenosis Estenosis infundibularinfundibular pulmonar (pulmonar (septumseptuminfundibularinfundibular desviado anteriormente)desviado anteriormente)Aorta desviada a la derecha y cabalgando el Aorta desviada a la derecha y cabalgando el septumseptumHipertrofia ventricular derechaHipertrofia ventricular derecha


25% tienen arco a25% tienen arco aóórtico derecho rtico derecho 10% con CIA asociada (10% con CIA asociada (pentalogpentalogííaa))10% de los pacientes con tetralog10% de los pacientes con tetralogíía tienen a tienen anomaliasanomalias de distribucide distribucióón coronarian coronaria


FisiopatologFisiopatologíía variable dependiendo del a variable dependiendo del grado de obstruccigrado de obstruccióón al tracto de salida del n al tracto de salida del VD.VD.En consecuencia, cianosis variable:En consecuencia, cianosis variable:Desde obstrucciDesde obstruccióón leve en el n leve en el FallotFallot rosadorosadoA cianosis severa con crisis A cianosis severa con crisis hiphipóóxicasxicas


La supervivencia hasta la edad adulta es La supervivencia hasta la edad adulta es excepcional sin cirugexcepcional sin cirugíía (paliativa o a (paliativa o ““correctoracorrectora””))Complicaciones en el adulto:Complicaciones en el adulto:Accidente Accidente cerebrovascularcerebrovascularEndocarditis infecciosa sobre v. AEndocarditis infecciosa sobre v. AóórticarticaInsuficiencia valvular aInsuficiencia valvular aóórticartica


TRATAMIENTOTRATAMIENTOCirugCirugíía paliativa en recia paliativa en reciéén nacido y lactante n nacido y lactante pequepequeñño (shunt sisto (shunt sistéémico pulmonar)mico pulmonar)CirugCirugíía correctora desde los 3 meses con a correctora desde los 3 meses con buena anatombuena anatomíía hasta el adulto.a hasta el adulto.Riesgo quirRiesgo quirúúrgico similar en nirgico similar en niñños y en os y en adultos (2,5 al 3%)adultos (2,5 al 3%)


EVOLUCIONEVOLUCION

Sangrado postoperatorio frecuente (15%)Sangrado postoperatorio frecuente (15%)Por Por eritrocitosiseritrocitosis, trastornos de la , trastornos de la coagulacicoagulacióón, circulacin, circulacióón colateral.n colateral.94,4% de supervivencia a 25 a94,4% de supervivencia a 25 añños.os.Muerte sMuerte súúbita 3% (por arritmias)bita 3% (por arritmias)


Factores asociados a arritmias malignasFactores asociados a arritmias malignasCirugCirugíía correctora a mayor edada correctora a mayor edadHipertensiHipertensióón en el VDn en el VDFracciFraccióón de eyeccin de eyeccióón disminuida en VIn disminuida en VICortocircuito residual de I. a D.Cortocircuito residual de I. a D.Anastomosis sistAnastomosis sistéémico pulmonar previamico pulmonar previaDuraciDuracióón de la parada circulatoria en n de la parada circulatoria en CxCx


REOPERACIONES: 5%REOPERACIONES: 5%Por cortocircuito residual de I. a D.Por cortocircuito residual de I. a D.Estenosis Estenosis infundibularinfundibular o valvular pulmonar o valvular pulmonar residualresidualInsuficiencia valvular pulmonar (por Insuficiencia valvular pulmonar (por reseccireseccióón de la vn de la váálvula pulmonar o por lvula pulmonar o por parche parche transanulartransanular))

ENFRENTAMIENTO CLINICO DEL PACIENTE ADULTO CON CARDIOPATIA CONGENITA

CONCLUSIONESCONCLUSIONESLas cardiopatLas cardiopatíías congas congéénitas en el adulto nitas en el adulto constituyen un problema cada vez mconstituyen un problema cada vez máás frecuente.s frecuente.Su reconocimiento clSu reconocimiento clíínico es indispensable para nico es indispensable para encarar un adecuado seguimiento y decidir la encarar un adecuado seguimiento y decidir la conducta apropiada en cada caso.conducta apropiada en cada caso.El conocer su historia natural modificada es El conocer su historia natural modificada es importante para planificar su actividad, seguro de importante para planificar su actividad, seguro de vida, empleo y controles mvida, empleo y controles méédicos.dicos.

Cardiopatias Congenitas Adulto

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