Capital social e a agenda de pesquisa em epidemiologia ... · capturar fenômenos sociais 2. A...

1525

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(8):1525-1546, ago, 2006

REVISÃO REVIEW

Capital social e a agenda de pesquisa em epidemiologia

Social capital and the research agenda in epidemiology

1 Programa de Pós-graduaçãoem Saúde Coletiva,Universidade do Vale do Rio dos Sinos,São Leopoldo, Brasil.2 The Royal Free andUniversity College MedicalSchool, University CollegeLondon, London, U.K.3 Pontifícia UniversidadeCatólica do Paraná,Curitiba, Brasil.4 Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Brasil.

CorrespondênciaM. P. PattussiPrograma de Pós-graduaçãoem Saúde Coletiva,Universidade do Vale do Rio dos Sinos.Av. Unisinos 950, C. P. 275,São Leopoldo, RS 93022-000, [email protected]

Marcos Pascoal Pattussi 1,2

Samuel Jorge Moysés 2,3,4

José Roque Junges 1

Aubrey Sheiham 2

Abstract

Social capital refers to those features of socialorganization that enable participants to act to-gether and more effectively pursue commongoals. A growing body of evidence suggests thatsocieties with high levels of social capital havelower morbidity and mortality rates and higherlife expectancy and are less violent. The maingoal of this article is to review the relationshipbetween social capital and health. First, themain concepts and criticisms of social capitaltheory are discussed. Next, commonly used as-sessment tools are elucidated. Then, the rela-tionship between social capital and health isanalyzed. Finally, the article comments on thetheory’s application to Brazilian reality. If scien-tific rigor is applied to social capital research,recognizing theoretical and methodological dif-ficulties, it can expand the research agenda andcontribute to a better understanding of how toeffectively deal with health inequalities.

Social Organization; Social Capital; Epidemiol-ogy

Introdução

Nos últimos anos, o conceito de “capital social”tem sido utilizado na literatura internacionalem uma vasta gama de disciplinas entre asquais: sociologia, antropologia, educação, eco-nomia, ciências políticas, criminologia e saúdepública. Trata-se de um conceito desafiador,pois incorpora o freqüentemente negligencia-do “social” com o onipotente “capital”. Capitalsocial enfatiza o fato de que formas e relaçõesnão-monetárias podem ser importantes fontesde poder e influência 1.

Sua proeminência recente, na área da saú-de, é simultânea ao momento em que a epide-miologia está passando por uma profunda re-visão crítica de suas próprias capacidades paracapturar fenômenos sociais 2. A literatura cor-rente também evidencia que, devido ao fato deo conceito ser entendido e avaliado de diferen-tes formas, muitas críticas têm sido feitas quan-to ao seu uso 3,4.

No entanto, um grande e crescente númerode pesquisas tem sugerido que capital socialfavorece a saúde das pessoas. Sociedades comaltos níveis de capital social parecem ser maisigualitárias, as pessoas são mais envolvidas navida pública, vivem mais, são menos violentase avaliam melhor a sua própria saúde 5,6,7.

O principal objetivo deste artigo é revisar,na literatura epidemiológica, a relação estabe-lecida entre o conceito de capital social e o pro-

Pattussi MP et al.1526


cesso saúde-doença. Trata-se de um trabalhocom ênfase teórico-metodológica, dando sa-liência à conceituação corrente de capital so-cial e as dificuldades heurísticas com que auto-res se defrontam ao utilizarem tal conceito emseus modelos explicativos. Igualmente, busca-se contribuir para uma maior precisão operati-va no uso de tal conceito em estudos devota-dos à compreensão de fatores envolvidos coma saúde de populações humanas.

Antes de prosseguir com esta problemáticacentral, é preciso apresentar uma visão geraldo conceito de capital social. A discussão quesegue está dividida em quatro seções. Primei-ramente, capital social é conceituado e as críti-cas que têm sido feitas quanto ao seu uso sãodiscutidas. Em seguida são apresentados osprincipais instrumentos de aferição adotados.Logo após são abordadas as dimensões teóri-cas e comparados os principais estudos epide-miológicos publicados, discutindo o relaciona-mento entre capital social e saúde. Na seção fi-nal, considerações são feitas quanto ao seu po-tencial uso na realidade brasileira.

Aspectos conceituais do capital social

Apesar de sua corrente popularidade, a noçãode que o envolvimento e a participação emgrupos possui conseqüências positivas para aspessoas não é nova.

Portes 1 lembra que a idéia de capital socialestava implícita na sociologia do século XIXcom os trabalhos de Durkheim, Marx e Sim-mel. Durkheim 8 argumentava que indivíduosse completam através da participação e devo-ção à vida em grupos. Esta devoção moral aogrupo por parte de seus membros constituiriauma reserva para a coletividade e uma fontepoderosa de capital social. Na análise marxista,capital social seria criado como produto dacoesão interna dentro de grupos em resposta àexploração e discriminação externas enquantoa industrialização progredia 9. Para Simmel 10,a vida social também seria composta por umasérie de trocas interpessoais onde favores, in-formações e outros recursos são compartilha-dos, criando assim uma rede de obrigaçõesmútuas as quais constituiriam capital social.

Bourdieu 11 (p. 249) define o conceito como“...a soma dos recursos reais ou virtuais que indi-víduos ou grupos de indivíduos adquirem devi-do ao fato de possuírem redes duráveis de rela-cionamentos sociais mais ou menos institucio-nalizados de reconhecimento e conhecimentomútuos”. Esta complexa definição deixa claroque capital social se refere a indivíduos ou gru-

pos de indivíduos e a relacionamentos está-veis, sejam eles institucionalizados ou não. Es-tes relacionamentos permitem que indivíduostenham acesso a recursos disponíveis a todosos membros de um determinado grupo, levan-do em consideração ainda a quantidade e qua-lidade dos recursos que o grupo tem acesso 12.Coleman 13 foi um dos primeiros autores a po-pularizar o conceito, explorando sua impor-tância na aquisição de capital humano. Deacordo com o autor, capital social é definidopelas suas funções. Não é uma entidade única,mas uma variedade de diferentes entidadescom duas características em comum: consis-tem em algum aspecto da estrutura social e fa-cilitam as ações dos indivíduos dentro daquelaestrutura.

Há que se enfatizar o caráter do capital so-cial em relação a outras formas de capital. En-quanto capital físico é completamente tangí-vel, pois está alojado na forma material obser-vável, capital humano é menos tangível, poisestá presente nas habilidades e conhecimentosadquiridos por um indivíduo. Capital social éainda menos tangível, pois está alojado na re-lação entre indivíduos e grupos de indivíduos.Do ponto de vista ideológico, capital social po-de ser o “empoderamento” da cidadania, o plu-ralismo e a democratização. Visto dessa pers-pectiva, capital social é um recurso complexoque oferece explicações sobre como os dilemasda ação coletiva podem ser superados 14.

Seguindo o trabalho de Coleman veio omuito citado trabalho de Putnam 15. Depois deconcluir um estudo de vinte anos sobre a des-centralização e desenvolvimento econômicona Itália, Putnam 15 argumenta que o capitalsocial de uma determinada área está associadocom o sucesso ou a falência de projetos de de-senvolvimento dentro daquela área. Para o au-tor, capital social refere-se às características daorganização social, tais como confiança, nor-mas e redes de relacionamentos que facilitamações conjuntas dos atores sociais e, por con-seguinte, melhoram a eficácia e eficiência dasociedade como um todo.

A recente explosão de pesquisas sobre ca-pital social coloca atitudes de confiança inter-pessoal no centro da agenda de pesquisa devárias disciplinas das ciências sociais. Con-fiança interpessoal é vista por essa literaturacomo um componente básico de um padrãocultural que estimula a ativação política e amobilização de indivíduos, aumentando a res-ponsabilidade pública do sistema político. Emresumo, sem confiança interpessoal as chan-ces de mobilização coletiva diminuem e, semparticipação política dos cidadãos, mais frágil


é a democracia e seus supostos benefícios pa-ra os cidadãos 16.

O alto índice de participação em associa-ções cívicas no norte da Itália e a relativa au-sência dessa prática no sul seriam evidênciasde que há maior nível de confiança interpes-soal no norte, justificando os melhores resulta-dos de bem-estar social e econômico nesta re-gião italiana 15. Para Putnam 15 a confiança écriada e reforçada pelas densas redes horizon-tais ligadas à sociedade civil, constituindo-senuma espécie de bem de valor variável que au-menta se é usado e diminui se é deixado semuso. Isto conduziria à criação de círculos vir-tuosos ou viciosos de desenvolvimento na so-ciedade, com a iteração de um comportamen-to cooperativo em resposta a um comporta-mento cooperativo e a retaliação quando nãohá cooperação, tal como sugerida pela teoriados jogos e pelo dilema do prisioneiro 17. Con-tudo, nada pode ser dito acerca da validade econfiabilidade da medida de confiança inter-pessoal de Putnam 15, simplesmente porque amedida indireta usada para esse conceito –participação em associações e desempenhoinstitucional, sob o rótulo de “comunidade cí-vica” – não reflete a complexidade do mesmo.

Na verdade, a polêmica e a controvérsia arespeito do significado do capital social têm-seconstituído uma fonte de estímulo à realizaçãode estudos e pesquisas, ao invés de marcar seudeclínio. Do ponto de vista teórico, por exem-plo, tenta-se construir conceitos intermediá-rios, dentro dos quais se incluem anomaliasempíricas e analíticas que inevitavelmente sur-gem da existência de redes e da confiança in-terpessoal. A questão mais problemática, tal-vez mais do que ausência de solidez teórica, re-side na forma ainda não resolvida de como semede a confiança e o capital social. Embora ocapital social seja fomentado por uma varieda-de ampla de interações formais e informais en-tre os membros de uma comunidade, umaanálise plena dessas interações não é observá-vel. O que se pode observar é a prevalência defiliação em organizações voluntárias em umdeterminado contexto. Como resultado, sermembro de associações tem se tornado umdos indicadores mais utilizados para examinara formação ou destruição de capital social.

Acredita-se que, ao fazer parte de associa-ções, as pessoas desenvolvem interações entresi, aumentando a possibilidade do desenvolvi-mento de confiança recíproca entre elas. Aquestão fundamental, entretanto, é saber se aparticipação em grupos e associações tambémcontribui para o processo de construção deuma sociedade em que a cooperação para todo

CAPITAL SOCIAL E A AGENDA DE PESQUISA EM EPIDEMIOLOGIA 1527

e qualquer propósito – não somente dos gru-pos – é facilitada 18.

O teorema é de que quanto mais a pessoaparticipa de associações, maior a tendência asolidificar um civismo público e, conseqüente-mente, o fortalecimento das virtudes capazesde conduzir a situações, coletivas ou indivi-duais, mais saudáveis. Tais qualidades, tolerân-cia e cooperação, somente geram confiança ge-neralizada quando se orientam para a comuni-dade como um todo, o que não é o caso de ban-dos, a máfia, ou grupos fanáticos que podemproduzir capital social personalizado, mas nãoproduzem capital social público, que é o queconta para o amadurecimento democrático deum país. Há necessidade de levar-se em consi-deração o contexto histórico e cultural dentrodo qual o capital social é (ou não) gerado.

Recentemente, tem sido argumentado quequalquer concepção teórica do conceito deve-ria ser concebida de forma a incluir diferentesformas de capital social, ou seja, “vínculos”(bonding), “conexões” (bridging) e “ligações”(linking) 19. “Vínculos” referem-se a relaciona-mentos horizontais próximos entre indivíduosou grupos com características demográficas si-milares. Exemplos incluem relações entremembros da família e amigos próximos. “Vín-culos” contribuem para a qualidade de vidaatravés da promoção do apoio e entendimentomútuo. “Conexões” referem-se a redes maisamplas de relacionamentos com outros indiví-duos/comunidades. “Conexões” são vitais paraligar indivíduos e comunidades a recursos ouoportunidades que estão fora das suas redes derelacionamentos pessoais. Por último, “liga-ções” referem-se às alianças com indivíduosem posições de poder, particularmente podersobre recursos necessários para o desenvolvi-mento social e econômico.

De um modo geral, a literatura sugere queas principais características de capital socialenvolvem noções de que: (i) é um bem públicoe assim visa o bem estar comum; (ii) encorajaconfiança social, a qual leva à cooperação e vi-ce-versa; (iii) facilita cooperação mútua, pormeio das normas de reciprocidade e de expec-tativas mútuas; (iv) encoraja interação e inter-conexão das relações sociais, por meio da me-lhoria do fluxo de informação e a confiança en-tre indivíduos; (v) de modo oposto ao capitalfísico, é durável e não deprecia com o uso – aocontrário, quanto mais é usado, maior se torna –;e (vi) pode ser criado como subproduto da so-ciedade civil organizada e dos movimentos po-pulares 20,21.

Tendo apresentado os principais conceitosque suportam a teoria do capital social, torna-



se necessário discutir as críticas que têm sidofeitas ao conceito, tanto nas ciências sociaisquanto na área da saúde.

Revisão crítica do conceito de capital social

Observa-se que capital social vem sendo estu-dado com base nos benefícios que incidiriamsobre indivíduos, famílias ou comunidades emvirtude dos laços de solidariedade e confiançarecíproca entre sujeitos sociais. Este entendi-mento conduz a certas proposições sem maio-res considerações críticas sobre as potenciali-dades e insuficiências teórico-metodológicasdo conceito. Torna-se, assim, um conceito-va-lise, sendo aplicado a problemas em diferentesníveis de abstração e utilizado em teorias queenvolvem diferentes unidades de análise.

Outra crítica refere-se à etimologia e àemersão do conceito de capital social nos Esta-dos Unidos. Navarro 22 argumenta que umamudança política importante ocorreu no finaldos anos 1970 e início dos anos 1980, com con-seqüências amplas para o mundo, incluindo asinstituições acadêmicas. Esta mudança possuio nome genérico de neoliberalismo, com a res-pectiva dominância do discurso econômiconeoliberal afetando as ciências sociais. Assimsendo, tal discurso estabelece a necessidade deaumentar a quantidade de “capital” seja ele in-dividual ou coletivo (social). O termo “capital”refletiria o entendimento de que os indivíduosdependem dele para competir ou sobreviverem um mundo competitivo. Com isso, o pro-pósito de toda a ação social é reduzido funcio-nalmente à tarefa de acumulação de capital,seja este físico, monetário, humano ou social,como uma expressão da visão de mundo capi-talista.

É o propósito da solidariedade que define asua natureza e que faz diferir o “capital social”presente na máfia ou nos sindicatos de traba-lhadores 22. Portanto, a noção neoliberal de ca-pital social não ajuda na compreensão de co-mo as relações de poder entre as classes sociaise suas expressões políticas produzem desigual-dades, sendo tais relações os reais determinan-tes da saúde e qualidade de vida das popula-ções humanas.

Em consonância com a abordagem ante-rior, Portes & Landolf 23 problematizam que aremoção de proteções estatais e a liberalizaçãodesenfreada das forças de mercado têm levadoa disparidades de renda crescentes e a um teci-do social atomizado, marcado pela erosão decontroles normativos. Taxas ascendentes de

criminalidade e difusão da corrupção nas ins-tituições públicas, incluindo aquelas encarre-gadas de manter a ordem pública, estão asso-ciadas com este declínio normativo. Em vez depromover crescimento com justiça, as atuaispolíticas de mercado podem estar conduzindoa um problema hobbesiano, com os indivíduoslutando para sobreviver sob as mais duras con-dições sociais.

Embora admitindo que a situação latino-americana ainda não tenha alcançado este ní-vel de crise, a tendência é visível o bastante pa-ra que se busquem modos de reinstituição daordem normativa, criando laços que unam no-vamente comunidades e instituições sociais. Éneste contexto que floresce o conceito de capi-tal social, fortemente patrocinado por institui-ções como o Banco Mundial e o Banco Intera-mericano de Desenvolvimento.

Também é neste contexto que as limitaçõesdo conceito são percebidas, quando interpre-tado como uma força causal capaz de transfor-mar comunidades ou nações. E mais, emboraas redes sociais contribuam para iniciativasque busquem superar as dificuldades econô-micas e políticas, especialmente de comunida-des pobres, é muito difícil institucionalizar oureproduzir tais forças pela via da “engenhariasocial” 23.

Esta perspectiva é adotada por Tonella 24 aoavaliar a iniciativa da CEPAL (Comisión Econó-mica para América Latina y el Caribe), que or-ganizou no ano de 2001 a Conferência Haciaun Nuevo Paradigma: Capital Social y Reduc-ción de la Pobreza en América Latina y el Cari-be. Para a autora, há um imenso esforço no âm-bito desta iniciativa para definir o que seja ca-pital social e a possibilidade de sua quantifica-ção, ou seja, saber quando uma comunidadeteria mais ou menos capital social. Diante des-se esforço, surge uma infinidade de “tipos” decapital social: individual e comunitário, formale informal, restrito e ampliado. Contudo, o te-ma capital social aparece desfocado do campoda política, atribuindo-se a ele um significadoinstrumental e reducionista. É atribuído à so-ciedade civil o papel de executora de progra-mas sociais moldados em diretrizes não-eman-cipatórias.

Os textos decorrentes da iniciativa cepalinanão trazem um conteúdo que apontem meca-nismos econômicos e políticos que superem odesajuste estrutural que perpassa todos os paí-ses da América Latina e o Caribe, sendo tal de-sajuste fortemente associado à situação desaúde dos povos latino-americanos.

Existem várias razões para que os aspectosnegativos da teoria do capital social sejam es-



tudados. Primeiro, para evitar a falsa noção deapresentar idéias de redes comunitárias, con-trole social e ações coletivas como entidadessem conflito ou na mais completa harmonia.Segundo, para manter o tensionamento críticocomo parte de uma análise sociológica e desaúde pública 1. E, terceiro, porque uma apli-cação acrítica do conceito pode resultar em re-ceitas ineficazes, causando desperdício de im-portantes recursos públicos 12. Tendo isto emvista, a seguir são apresentados os principaisaspectos negativos da teoria do capital social.

Primeiramente, os mesmos laços profun-dos que ligam os membros participantes dedeterminados grupos sociais poderiam causarexclusão de outros grupos. Ou seja, isto pode-ria causar dominação de certos grupos levan-do, assim, à exclusão de pessoas “de fora” ourecém-chegadas. Um exemplo claro são açõescorporativistas ou mesmo monopolistas de de-terminados grupos da sociedade que eficaz-mente se unem em benefício de suas catego-rias ou seus grupos sociais com prejuízo evi-dente para outros grupos ou categorias.

Tem sido argumentado, ainda, que a conso-lidada existência de conceitos relativamente si-milares na literatura internacional, tais comodesenvolvimento comunitário 25, “empodera-mento” 26, sociedade civil 27, senso de comuni-dade 28,29, capacidade e competência comuni-tária 25, coesão comunitária 30, entre outros, po-dem possuir um melhor desenvolvimento teó-rico do que o próprio termo capital social. Seriaalgo como reinventar a roda ou mesmo colocarvinho velho em garrafas novas 31.

Capital social pode aumentar o risco de al-guns desfechos negativos em saúde. Por exem-plo, redes profundas de amizade entre gruposde pessoas podem aumentar o risco de açõescoletivas de suicídio ou de consumo de drogaslícitas ou ilícitas. Capital social pode ainda fa-vorecer a criação de grupos indesejáveis e peri-gosos para a sociedade, como os fortes laçosentre membros de organizações clandestinasou do crime organizado 3,32.

Por último, críticas têm sido feitas à não-in-corporação de relações de poder na formula-ção teórica de capital social. Deste modo, oconceito poderia ser usado para justificar polí-ticas públicas contraditórias como “culpar acomunidade por seus próprios problemas” oureduzir o papel do Estado em políticas sociais ede redistribuição de renda 3,4.

Para resumir, as críticas que têm sido feitascom relação ao uso do capital social sugeremque o seu uso deve ser baseado no entendi-mento sólido e empírico da relação entre capi-tal social, desenvolvimento econômico, rela-

ções de poder e políticas públicas de saúde 33.Sugerem ainda se tratar de um recurso a serotimizado ao invés de maximizado 34. A próxi-ma seção discute como capital social tem sidoaferido na literatura.

Aferição do capital social

Muitos dos conceitos costumeiramente utiliza-dos em ciência são desenvolvidos num proces-so interativo, onde a teoria auxilia o desenvol-vimento da mensuração e a mensuração levaao conhecimento empírico que por sua vez écrucial para o desenvolvimento da teoria. Istose aplica às teorias de capital social. Na verda-de, a complexidade e subjetividade dos blocosfundamentais que compõem capital social,juntamente com a falta de precisão terminoló-gica e rigor teórico, têm levado ao uso de indi-cadores questionáveis do conceito 35. Pesqui-sadores na área da saúde, seduzidos por estapossibilidade investigativa, empregam umalarga variedade de medidas, emprestadas demuitos campos científicos, com aparente faltade consistência teórica e justificação empíricapara seu uso em epidemiologia. Com isso asconclusões sobre o provável papel de capitalsocial na saúde da população podem ser exa-geradas ou incorretas 5.

Em parte isto é explicado pelo fato de oconceito ter sido “emprestado” de outras disci-plinas, ao invés de ter sido desenvolvido espe-cificamente para o campo da saúde 36. Outroproblema, constatado na literatura, é que amaioria dos pesquisadores tem usado indica-dores unitários e, sendo capital social um con-ceito multidimensional, somente um ou pou-cos indicadores podem não ser suficientes pa-ra capturá-lo 35. Isto pode gerar resultados di-ferentes, escolhendo-se pedaços distintos deevidência.

Numa revisão da utilidade do conceito paraas pesquisas em saúde 5 outros problemas comrelação à mensuração de capital social foramdetectados. O mais importante dos quais é quepoucos instrumentos de mensuração têm sidosubmetidos a testes de validade e confiabilida-de, o que proporciona pouca sustentação paraas justificativas da utilização de alguns indica-dores em detrimento de outros. Além disso, avariedade das fontes de dados e indicadorestorna a avaliação difícil devido à falta de com-parabilidade em termos dos desenhos de estu-do, amostra e elaboração das questões.

A vaga enumeração de atributos do capitalsocial peca por admitir dentro dela fenômenosde natureza fundamentalmente distinta: “con-



fiança, normas e sistemas”. Ou seja, admitequalquer coisa sob o seu guarda-chuva. Maisprecisamente, engloba simultaneamente tantovariáveis “estruturais” quanto “atitudinais” ou“relacionais”, formando uma caixa-preta con-ceitual cujo significado teórico preciso para odesempenho institucional torna-se difícil deespecificar 37. Dito de outra forma, capital so-cial tem sido acusado pelo seu “estiramentoconceitual” 38.

A despeito das evidências empíricas encon-tradas no estudo de Putnam na Itália 15, estu-dos conduzidos em outras regiões, especial-mente na América Latina, chegaram a resulta-dos que contradizem as expectativas teóricas,com ausência de uma relação estatística robus-ta, em um cenário multivariado, entre confian-ça e participação democrática 16.

Há pelo menos duas explicações para o de-sempenho inconsistente do conceito de capitalsocial em alguns modelos teóricos. A primeiraé que a teoria está errada e que confiança in-terpessoal não é relevante para os resultadosbuscados. A segunda é que a falta de confirma-ção empírica se deve menos a problemas deconstrução teórica, e mais à limitada operacio-nalização do conceito 16. A hipótese é que, pos-sivelmente, há estudos que ignoram a multidi-mensionalidade de capital social, levando a re-sultados equivocados. Há na literatura apenasuma diferenciação entre possíveis dimensõesda confiança interpessoal. A primeira dimen-são, costumeiramente mensurada, reflete umavisão sobre confiança interpessoal externa e élimitada a avaliações do ambiente externo on-de o indivíduo está inserido. A segunda dimen-são, freqüentemente ignorada, refere-se a sen-timentos internamente construídos acerca daconfiabilidade transmitida por outras pessoas.As duas dimensões da confiança interpessoalnão estão correlacionadas, ou seja, não apre-sentam colinearidade estatística, referindo-se,portanto, a conceitos distintos e com capaci-dades explicativas diferenciadas.

Há também a possibilidade de caracterizaro capital social como uma disposição “atitudi-nal”, individualmente identificável, ou comoum atributo “sócio-estrutural” dependente docontexto 39. No primeiro caso, a confiança in-terpessoal vê-se promovida a um parâmetroexógeno do sistema, constituindo-se em variá-vel independente. Essa seria a versão propria-mente “culturalista”, adotada por Putnam 15.No segundo caso, a confiança interpessoal setorna endógena, passando a ser variável de-pendente do modelo.

Essa é uma implicação de se adotar umaconcepção estrutural de capital social que re-

cupera o sentido original que foi atribuído aoconceito por seus formuladores iniciais, PierreBourdieu e James Coleman. Se isso é assim, en-tão ganham relevância crucial, não apenas aidentificação da presença ou ausência de redesinterativas propiciadoras de capital social nointerior de uma dada sociedade, mas, sobretu-do, sua tipificação e contextualização.

A própria importância da confiança na de-terminação do capital social tem sido contes-tada, havendo estudiosos que consideram ape-nas as redes horizontais como fundamentais 40.Lundasen 40 conduziu um levantamento deta-lhado dos múltiplos significados que o termoconfiança comporta. Identificou pelo menos15 significados distintos para confiança inter-pessoal, que podem ser sintetizados em três ní-veis fundamentais: “confiança generalizada”(voltada para a “natureza humana”, a humani-dade como um todo), “confiança relacional”(voltada para pessoas específicas, ou “conheci-dos”) e “confiança na rede” (nível intermediá-rio, voltado para redes sociais ou familiares).Porém, genericamente, as palavras-chave pa-recem ser redes horizontais, confiança genera-lizada e normas de reciprocidade.

Um problema metodológico é que a formade investigar capital social vem priorizandopesquisas quantitativas que buscam a confir-mação (ou não) de hipóteses pré-elaboradas.No entanto, quando o conceito é analisadoqualitativamente, do ponto de vista de como oscidadãos experimentam-no, geralmente as teo-rias estabelecidas e os conceitos mostram-seestreitos e incompletos 14. Nesse sentido, aabordagem qualitativa pode ser a mais indica-da para tentar captar como as pessoas cons-troem o significado do mundo político e sócio-cultural, levando em conta que a teoria do ca-pital social tem, no âmago de sua análise, o de-sempenho das instituições democráticas.

Lochner et al. 31 apresentam um resumodos indicadores que têm sido utilizados emconceitos similares, principalmente no campoda psicologia social. Porém alguns dos instru-mentos apresentados são mais adequados a es-tudos de apoios e redes sociais e emocionais.Ou seja, referem-se somente ao capital socialna forma de “vínculos”.

De um modo geral a literatura sugere queos temas ou construtos mais comuns que têmsido utilizados na aferição do capital social são:(1) participação social, (2) nível de empodera-mento, (3) percepção da comunidade, (4) redese apoios sociais (5) confiança social. O primei-ro tema envolve ações como participação emorganizações, ação política, e engajamento cí-vico. O segundo lida com satisfação na vida diá-



ria e percepção do controle que as pessoas têmsobre as suas vidas. O terceiro está relacionadocom o nível de satisfação com relação à área deresidência. O quarto foca as redes sociais, in-cluindo contatos com amigos e família, siste-mas de suporte e a profundidade nos relacio-namentos. Por último, o quinto concentra-sena confiança e reciprocidade em pessoas e eminstituições 41. As Tabelas 1, 2 e 3 apresentamas dimensões utilizadas em cada estudo.

Uma análise dos diversos estudos que têmsido utilizados no campo da saúde, porém, re-vela uma falta de consistência considerável nosnomes dados às dimensões que formam capi-tal social. Em alguns casos, indicadores seme-lhantes são incluídos em dimensões distintas eem outros ocorre o inverso. Além disso, algu-mas questões são direcionadas a determinadasrealidades, como aos países industrializados,não se aplicando a outros contextos, como porexemplo, o hábito de ir ao teatro ou a concer-tos musicais clássicos, o qual é típico de paísesindustrializados.

Interessa a este artigo, particularmente, asconseqüências do uso do conceito de capitalsocial em epidemiologia. Neste sentido, cabemconsiderações sobre o uso do conceito no con-texto das investigações epidemiológicas, sendoaconselhável: (i) obter medidas compreensivasde capital social, que capturem empiricamenteos desenvolvimentos teóricos recentes nocampo; (ii) avançar de medidas no nível indivi-dual para medidas no nível ecológico; (iii) con-siderar cuidadosamente fatores/variáveis deconfusão, com especial atenção para validadee confiabilidade das medidas utilizadas 42.

Apesar das inconsistências mencionadasanteriormente, um extenso corpo de evidênciaparece sugerir que capital social é um impor-tante determinante da saúde das pessoas e, co-mo tal, merece mais estudos.

Relacionamento entre capital social e saúde

Nesta seção são examinadas as hipóteses apre-sentadas na literatura epidemiológica que as-sociam o conceito de capital social com desfe-chos em saúde.

O primeiro trabalho importante, relacio-nando capital social com saúde, foi conduzidopor Durkheim 43. Em 1897, o autor já argumen-tava que taxas aumentadas de suicídio tendiama ocorrer nos grupos socialmente mais isola-dos. Desde então, uma grande variedade de es-tudos tem demonstrado que estes indivíduosisolados socialmente possuem um maior risco

de mortalidade, doenças cardiovasculares,doenças do trato urinário, câncer, estresse eproblemas mentais, acidentes e suicídios 44,45.

Os benefícios do capital social têm sido es-tudados em pelo menos oito áreas de conheci-mento relacionadas direta ou indiretamentecom a epidemiologia. Elas são: comportamen-to juvenil e familiar 46, educação 13, vida comu-nitária 47, trabalho e organizações 48, ciênciaspolíticas 15,49, desenvolvimento econômico 27, 50,criminologia 51,52 e saúde pública 5,7,34.

Em função da relevância do assunto para aárea epidemiológica, é realizada uma breve re-visão dos principais estudos ligando capital so-cial à área referida. Esta não pretende ser umarevisão completa, visto que novas evidênciasaparecem rapidamente. Com relação à saúdevários níveis de análise têm sido propostos: (i)indivíduos ou domicílios 53,54,55,56,57,58,59,60,61,

62,63,64,65; (ii) vizinhança ou bairros 51,66,67,68,69,

70,71; (iii) regiões 72,73; (iv) Estados de um únicopaís 74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91; e(v) entre países 92,93.

Nestes estudos, capital social é investigadoem relação a: mortalidade; violência; autoper-cepção em saúde; expectativa de vida; proble-mas comportamentais; atividade física; saúdemental; gravidez na adolescência; comporta-mento sexual e doenças sexualmente transmis-síveis; acesso a serviços de saúde e cáries den-tárias (Tabelas 1, 2 e 3).

Visando exemplificar o argumento da im-portância de capital social para a saúde huma-na, alguns exemplos clássicos são comentadosabaixo.

Wolf & Bruhn 94 compararam duas cidadesvizinhas, durante o período de 1935 a 1984. Ro-seto, uma pequena comunidade na região lesteda Pensilvânia, composta por imigrantes italia-nos, era caracterizada por um forte espírito co-munitário e fortes laços familiares entre seushabitantes, fato este que a diferenciava da co-munidade vizinha, onde o estilo de vida ameri-cano baseado em valores individuais era pre-dominante. Os autores constataram que a taxade doenças cardiovasculares era significativa-mente menor em Roseto apesar das duas co-munidades apresentarem uma prevalência si-milar dos fatores de risco comuns, tais comoconsumo de gordura animal, fumo, ausênciade exercícios físicos, hipertensão e diabetes.Além disso, quando primeiramente estudadaem 1966, a mortalidade por ataques cardíacosem Roseto mostrava um gráfico singular. En-quanto no nível nacional, nos Estados Unidos,esta taxa aumentava com a idade, em Roseto,ela ainda era praticamente zero para os ho-mens de 55 a 64 anos. Para homens acima de



Tabela 1

Estudos de capital social no nível individual ou do domicílio.

Referência Ano Localização Amostra Aferição do Desfecho Outras Análise Resultados/Conclusões capital social exposições estatística principais

Ziersch 2005 Austrália 2.400 Vários itens Autopercepção – “Path analysis” Contatos (conexões) na et al. 56 representando: em saúde vizinhança e percepções

contatos na de segurança na vizinhança, vizinhança estavam confiança, positivamente associadosreciprocidade, com saúde mental segurança e referida. Entretanto ação social aspectos sócio-no nível local econômicos estavam

mais fortemente associados com autopercepção em saúde

Harpham 2004 Colômbia 1.168 Índices de Saúde mental Aspectos Análise de Somente uma escala, et al. 57 confiança, demográficos componentes confiança estava

coesão social, e violência principais associada com saúde controle social, e regressão mental. Fatores sócio-participação logística econômicos eram mais cívica importantes do que

capital social

Pollack & 2004 Estados Estados Itens unitários Autopercepção Sexo, idade, Regressão Baixa reciprocidade von dem Unidos e Unidos = de reciprocida- em saúde e escolaridade, logística estava associada com Knesebeck 54 Alemanha 608, Alema- de, confiança depressão renda, tipo de pior autopercepção em

nha = 682 e participação residência, anos saúde e com depressão em grupos na residência, em ambos países. Baixa

suporte emocional confiança associada com e contatos sociais depressão nos Estados

Unidos. Baixa participação social associada com autopercepção em saúde e com depressão na Alemanha

Lindström 2004 Suécia 13.604 Combinação Autopercepção Idade, país e Regressão Altos níveis de confiança & Axen 53 de itens em saúde escolaridade logística e de participação

unitários de estavam positivamente confiança e associados com participação autopercepção em em grupos saúde e saúde mental

Bolin et al. 59 2003 Suécia 3.800 Item unitário Autopercepção Idade, renda, Regressão Indivíduos com altos de amizade em saúde emprego, linear níveis de capital social

escolaridade, eram mais saudáveis do sexo e estrutura que aqueles com baixos familiar níveis de capital social

Hyyppä & 2001 Ostrobothnia, N1 = 1.000 Itens unitários: Autopercepção Residência Regressão Enfatiza que (após o Maki 60 Finlândia (controles), amizade, em saúde urbana, mi- logística controlar por vários

N2 = 1.000 confiança e gração, idade, fatores individuais) (casos) envolvimento renda, Índice número de amigos

na vida social de Massa dispostos a ajudar e Corporal, e participação em grupos doenças crônicas religiosos estavam

significantemente e independentemente associados com autopercepção em saúde. Omitiu a falta de associação de outros indicadores de capital social. Intervalos de confiança largos e incluindo a unidade

(continua)



Tabela 1 (continuação)


Veenstra 65 2000 Saskatchewan, N= 534 Índices de: Autopercepção Não claro Ordinal ou Não encontrou Canadá participação em saúde regressão associação entre

cívica, confiança logística? autopercepção em no governo, nos saúde e capital social. vizinhos, em Pouca evidência foi pessoas da encontrada para efeitos comunidade da composição do e nas pessoas capital social na saúde

Rose 64 2000 Rússia N1 = 1.904, Itens unitários Autopercepção Idade, sexo, Regressão Capital social estava N2 = 191 de redes sociais, em saúde renda, escola- linear mais associado à saúde

suporte social, ridade e classe física e emocional do confiança, social que capital humano. participação Juntos eles aumentaram em instituições a autopercepção em

saúde favorável

Locher 2005 Estados 1.000 Itens unitários Risco Etnia, idade, Regressão Indicadores de capital et al. 55 Unidos de anos na nutricional escolaridade, linear social negativamente

residência, renda associados com risco confiança, nutricional especialmentereligiosidade, em pessoas da raça negradiscriminação, percepção de segurança

Martin 2004 Estados 330 Índice compos- Risco Etnia, idade, Regressão Os resultados sugerem et al. 58 Unidos to por itens nutricional escolaridade, logística que capital social está

representando, renda, emprego, associado com risco confiança, tempo de nutricional diminuído solidariedade, moradia, entre mesmo após o controle valores, coo- outras por fatores sócio-peração na econômicosvizinhança

Lindström 2001 Suécia 11.837 Índice de Atividade Idade, naciona- Regressão Participação social era o et al. 62 participação física lidade, doen- logística preditor mais forte para

social ças referidas, baixa atividade física e sócio-econô- para a diferença sócio-mico status econômica em termos

de baixa atividade física. Diferenças sócio-econômicas em termos de atividade física eram devidas às diferenças em termos do capital social nos grupos sócio-econômicos

Wright 2001 Estados 1.725 Índice de Problemas Idade, etnia Regressão Efeitos do capital social et al. 63 Unidos relações e de conduta e sexo linear no âmbito da família

estrutura estavam associados com familiar uma redução significativa

no envolvimento em atividades criminais e desvio de comporta-mento de adolescentes

Runyan 1998 Quatro N1 = 87, Índice de capital Bem estar Escolaridade, Regressão Caso controle. Uma et al. 61 cidades dos N2 = 580 social na família, infantil renda, depres- logística unidade de aumento no

Estados apoio social, são materna índice de capital social Unidos apoio da vizi- e serviços de aumentava a odds of

nhança, e saúde “doing well” em 29% religiosidade (OR = 1,29; IC95%:

1,04-1,59)



Tabela 2

Estudos de capital social no nível da vizinhança ou bairros.


Lochner 2003 Chicago, N1 = 1.371, Itens unitários: Mortalidade Privação Multinível Após o controle por et al. 70 Estados N2 = 343 reciprocidade, (linear) privação na vizinhança,

Unidos confiança e níveis elevados de participação capital social estavam em associações associados com baixas voluntárias taxas de mortalidade

Veenstra 67 2002 Saskatchewan, 30 Índice de par- Mortalidade, Concentração Correlação, Não encontrou Canadá ticipação em efetividade de renda, regressão evidência da associação

grupos, índi- governamental idade? Não linear entre capital social e ce de envolvi- claro efetividade governa-mento social, mental em secretariasíndice de distritais de saúde. participação Capital social estava eleitoral negativamente associado

com mortalidade, porém, a associação desapareceu com a inclusão da concentraçãode renda e vice-versa

Sampson 1997 Chicago, N1 = 8.782, Índice de Violência Índices de Multinível Eficácia coletiva et al. 51 Estados N2 = 343 eficácia coletiva: desvantagem (linear) negativamente

Unidos controle social sócio-econômica relacionada com (comporta- e de estabilida- violênciamento juvenil de moradia, e melhoria na e imigraçãovizinhança) e coesão social

Lindström 2003 Malmö, N1 = 3.001, Item unitário Senso de Idade, sexo, Multinível A variância total et al. 71 Suécia N2 = 68 de participação insegurança nacionalidade, (logística) explicada por fatores da

eleitoral escolaridade vizinhança foi de 7,2%. e participação Este efeito foi marginal-social mente reduzido com

a introdução de fatores individuais e foi reduzido em 70% com a introdução da variável capital social. Não reporta o efeito do capital social no desfecho

Lindström 2003 Malmö, N1 = 3.377, Item unitário Atividade física Idade, sexo Multinível Sugere que atividade et al. 66 Suécia N2 = 74 de mobilidade nacionalidade, (logística) física é afetada

residencial escolaridade principalmente por e participação fatores individuais. social Principal limitação é o

uso de um indicador indireto (proxy) do capital social ignorando uma medida mais válida confiável (um índice com 13 itens de participação social) utilizada no estudo

Caughy 2003 Baltimore, 200 Duas escalas Problemas Dois indica- Regressão A associação entre sensoet al. 69 Estados de senso de comporta- dores sócio- linear de comunidade e

Unidos comunidade mentais econômicos presença de problemas (pobreza comportamentais e riqueza) em crianças diferiu

dependendo do grau de pobreza

(continua)





Drukker 2003 Maastricht, N1 = 3.401, Índice de Qualidade de Ocupação, Multinível Maior privação sócio-et al. 68 Holanda N2 = 36 eficácia coletiva: vida e proble- escolaridade, (linear) econômica e menos

controle social mas comporta- benefícios, pais capital social ambos (comportamentais em solteiros e sexo não-especificamente mento juvenil crianças prediziam autopercepçãoe melhoria na em saúde precária e vizinhança) e satisfação em criançascoesão social

Pattussi 2001 Distrito 19 Taxa de Cáries Escolaridade, Regressão Indicadores de coesão et al. 100 Federal, homicídios dentárias coeficiente Gini linear social não estavam

Brasil (número per estatisticamente capita de associados com cáries organizações dentárias. Porém existia e participantes uma tendência de em plenárias menores taxas de do orçamento homicídios (indicador participativo) indireto de coesão

social) em áreas com baixos níveis de cáries dentarias. Desigualdade de renda, freqüentementeassociada com baixa coesão social, estava fortemente associada com altos níveis de cáries dentárias

Pattussi 102 2004 Distrito N1 = 1.302, Confiança e Cáries Idade, sexo, Regressão A prevalência de Federal, N2 = 39 solidariedade, dentárias, classe social, logística traumatismo dentário Brasil controle social saúde bucal e fatores multinível era significativamente

(melhoria do referida e biológicos menor em áreas com comportamento traumatismo específicos para alto capital social juvenil e área dentário cada desfecho especialmente para de residência), adolescentes do sexo percepção do masculino. Capital social sistema político, e aspectos sócio-ação social (“em- econômicos estavam poderamento”) igualmente associados e percepção da com autopercepção de segurança na saúde oral. Uma sub-área de residência escala do índice de

capital social (“empo-deramento”) estava associada com a experiência de cáries dentárias

Moyses 101 2000 Curitiba, N1 = 2.126, Laços de Cáries Idade, gênero, Modelo Comunidades com Brasil N2 = 29 confiança e dentárias, dor renda familiar, multinível com maior nível de capital

associativismo dental e ocupação, meta-análise e social apresentaram comunitário, traumatismo escolaridade, meta-regressão maior proporção de participação dentário origem geo- indivíduos livres de cárie política, gráfica, tempo e menor prevalência de participação de residência dor dentáriacomunitária em na comunidade, conferências e utilização de conselhos de serviços de saúde saúde



Tabela 3

Estudos de capital social no nível de Estados, regiões ou países.


Skrabski 2003 Hungria 20 Itens unitários Mortalidade Tabagismo, Regressão Taxas de mortalidade et al. 78 de confiança, uso de álcool, linear estavam associadas

reciprocidade escolaridade, com níveis de não e apoio social desemprego confiabilidade (mistrust).

e renda Mortalidade masculina associada com falta de ajuda de organizações civis enquanto que mortalidade feminina mais associada com percepções de reciprocidade. Existiam diferenças de gênero com relação à morta-lidade e capital social

Siahpush 1999 Austrália 7, Estados x Itens unitários Mortalidade Nenhuma Correlação Altos níveis de & Singh 87 7 anos = 49 de integração e regressão integração social

social linear associados com baixas taxas de mortalidade, exceto com taxas de sindicalização. Investigações do relacionamento entre capital social e saúde necessitam levar em consideração o tipo e o nível de integração social

Kawachi 1997 Estados N1 = 7.654, Confiança, Mortalidade Pobreza Regressão Ambos, confiança e et al. 88 Unidos N2 = 39 honestidade: linear participação em grupos

cooperação, estavam associados com participação mortalidade total bem em grupos como com taxas de

mortalidade por do-enças cardiovasculares, neoplasmas e mortalidade infantil. Não encontrou associações entre acidentes (injuries) não intencionais e capital social. Concentração de renda leva a um aumento da mortalidade via desinvestimento em capital social

Kelleher 2002 Irlanda 22 Itens unitários Mortalidade, Nenhuma Correlação Padrão de votação et al. 75 de participação autopercepção eleitoral pode ter uma

eleitoral em saúde influência nos desfechos em saúde

Kennelly 2003 Entre países 19 Itens unitários Mortalidade, Numero de Regressão Pouca evidência et al. 93 de confiança, expectativa médicos, linear estatística significativa

participação de vida coeficiente Gini, que capital social possui em grupos e Produto Interno um efeito positivo na trabalho Bruto, frutas e saúde. Relata ausência voluntário vegetais, uso de associação porém

de álcool e tabelas demonstram tabagismo associação entre capital

social e os desfechos em saúde

(continua)





Kennedy 1998 Rússia N1 = 8.868, Itens unitários Mortalidade, Renda e Regressão Indicadores de capital et al. 86 N2 = 121 de coesão expectativa pobreza linear social estavam

social partici- de vida fortemente associados pação eleitoral com mortalidade e confiança no padronizada por idade, governo expectativa de vida e

mortalidade por do-enças cardiovasculares. Taxas de crime utilizadas como indicador indireto (proxy) de capital social. Resultados similares para homens e mulheres

Subramanian 2002 Estados N1 = 26.230, Índice de Autopercepção Idade, sexo, Multinível Após o controle por et al. 77 Unidos N2 = 40 confiança em saúde etnia, estado (logística) fatores individuais, altos

social civil, escolari- níveis de confiança dade, renda, comunitária estavam e percepção associados com baixos individual de níveis de autopercepção confiança precária. Porém, o efeito

protetor do capital socialpode variar de acordo com níveis individuais de confiança

Blakely 2001 Estados N1 = Itens de Autopercepção Idade, sexo, Multinível Após o controle por et al. 82 Unidos 279.066, participação em saúde etnia, renda e (logística) fatores individuais as

N2 = 50 eleitoral concentração chances de relatar de renda autopercepção de saúde

precária eram 27% mais elevadas em estados com grande desigual-dade na participação eleitoral quando comparados com os com baixa desigualdade na participação eleitoral (OR = 1,27; IC95%: 1,10-1,56)

Subramanian 2001 Estados N1 = Item unitário Autopercepção Idade, sexo, Multinível Capital social possuía et al. 84 Unidos 144.692, de confiança em saúde etnia, trata- (logística) um efeito independente

N2 = 39 mento médico, de outras variáveis. A check-ups, probabilidade de relatar tabagismo, saúde precária aumentavaestado civil, significativamente em renda e estado com alto compa-concentração rado como os com baixos de renda níveis de capital social.

Capital social parece mediar os efeitos da concentração de renda na saúde das pessoas

Kawachi 1999 Estados N1 = Confiança, Autopercepção Idade, sexo, Multinível Odds ratio para saúde et al. 91 Unidos 167.259, honestidade, em saúde etnia, renda, (logística) precária em Estados com

N2 = 39 cooperação, tabagismo, os níveis mais baixos departicipação obesidade, confiança era 1,41 em grupos seguro, (1,33-1,50) comparada

check-ups com Estados com altas taxas de confiança; 1,48 (1,41-1,57) parabaixa comparada com alta reciprocidade; e 1,22 para baixa comparada com alta participação em grupos

(continua)





Kawachi 1999 Estados N1 = 7.679, Confiança, Violência Análise de Taxas de crimes violentoset al. 90 Unidos N2 = 39 estrutura componentes consistentemente

familiar, efi- principais associadas com baixa cácia coletiva coesão social

Kennedy 1998 Estados N1 = 7.679, Confiança, Violência Pobreza e Correlação, Participação em grupos et al. 89 Unidos N2 = 39 honestidade, disponibilidade regressão e baixa confiança social

cooperação, armas de fogo linear, “path associados com participação analysis” homicídios por armas de em grupos fogo. Efeitos se mantêm

após o controle por pobreza e disponibilidadede armas de fogo. Efeito da concentração de renda é mediado em parte por capital social

Galea 2002 Estados 5 períodos Confiança, Violência Renda, Correlação, Confiança social et al. 80 Unidos N1 = 2.277 honestidade, urbanização regressão fortemente associada

a 5.321, cooperação, e região linear, com violência. Após o N2 = 32 participação “transitional controle por renda,

em grupos analysis” urbanização e região, capital social possuía um efeito independente nas taxas de violência. Efeitos bi-direcionais podem existir e é provável que exista um impacto da violência nos níveis de confiança nas comunidades

Wilkinson 1998 Estados 39 Item unitário Violência Nenhum Correlação Taxas de crimes violentoset al. 85 Unidos de confiança fortemente associadas

social com concentração de renda, confiança social e mortalidade

Hemenway 2001 Estados 48 Itens unitários Posse de armas Urbanização, Correlação Após o controle por et al. 83 Unidos de confiança de fogo pobreza e e regressão urbanização, pobreza

mútua: partici- etnia linear e etnia, níveis mais pação formal elevados de posse de em grupos, armas de fogo estavam suporte social, significativamente honestidade associados com baixos

níveis de confiança mútua e envolvimento cívico. Quanto mais as pessoas possuem acesso a armas letais menor a confiança mútua e a interação social e vice-versa

Gold et al. 81 2002 Estados N1 = 7.654, Itens unitários Gravidez juvenil Desigualdade Correlação Taxas de gravidez em Unidos N2 = 39 de confiança e de renda e parcial adolescentes eram mais

participação pobreza elevadas em Estados em grupos com pouca confiança

social (R = 0,50). Taxas de gravidez em adolescentes estavam associadas com pobrezae concentração de renda.Porém, a associação parece ser mediada pelo capital social

(continua)





Holtgrave & 2003 Estados 48 Índice de Doenças Nenhum, Correlação Capital social Crosby 79 Unidos organização sexualmente pobreza e regressão negativamente associado

comunitária, transmissíveis linear com gonorréia, sífilis, envolvimento clamídia e AIDS em assuntos (R = -0,50; -0,67). Maior públicos, capital social, menores sociabilidade taxas de AIDS. informal e Informações omitidas, confiança social regressão stepwise

removeu pobreza

Crosby 2003 Estados 28 Índice de Comportamento Correlação Alto capital social et al. 74 Unidos organização sexual associado com

comunitária, comportamento sexual envolvimento protetorem assuntos públicos, sociabilidade informal e confiança social

Hendryx 2002 Estados N1 = Índice de Acesso ao Vários predi- Multinível Embora a magnitude do et al. 76 Unidos 19.672, confiança, serviço de tores indivi- linear efeito fosse modesta,

N2 = 22 participação saúde duais, de saúde capital social estava em grupos, e sociais associado com melhor participação acesso a serviços eleitoral e de saúdesegurança pessoal

Lynch 2001 Entre países 16 Itens unitários Vários Nenhum Correlação Confiança, controle, e et al. 92 sobre confiança, participação em grupos

participação em não parecem ser os organizações, fatores-chave para o e voluntarismo entendimento das

desigualdades em saúde entre os países pesquisados

65 anos a taxa de mortalidade local era a meta-de da média nacional. A pesquisa também an-tecipou um aumento da rejeição da vida emcomunidade pelas novas gerações, bem comodos valores tradicionais. Esta mudança de ati-tude, ou seja, o rompimento da coesão socialem favor dos valores e aspirações individuais,levou a população de Roseto a atingir níveis demortalidade por doenças cardiovasculares si-milares às cidades vizinhas e ao nível nacional,nas décadas seguintes.

Wilkinson 95, além do “efeito Roseto”, forne-ce uma grande quantidade de evidências a res-peito dos benefícios do capital social para asaúde das populações. Por exemplo, na Grã-Bretanha, durante as duas grandes guerrasmundiais, observou-se a mais rápida melhoriaem níveis de expectativa de vida do século XX.A expectativa de vida aumentou em seis anospara homens e em sete anos para mulheres. Osenso de união, frente a um inimigo comum,

juntamente com a redução das desigualdadessociais e políticas desenhadas para incentivarsolidariedade e cooperação durante os perío-dos de guerra seriam as explicações mais plau-síveis para este aumento 95.

Somente recentemente, a primeira evidên-cia quantitativa na relação entre coesão sociale baixa mortalidade foi relatada 88. Analisandodados ecológicos dos 39 estados dos EstadosUnidos, Kawachi et al. 88 demonstraram que osestados onde a população possuía altos níveisde desconfiança social também evidenciavamíndices de mortalidade mais elevados. Os bai-xos níveis de confiança social estavam associa-dos com as altas taxas da maioria das causas demorte, incluindo doenças cardíacas, neoplas-mas malignos, doenças cardiovasculares, le-sões acidentais e mortalidade infantil.

Altos níveis de capital social também foramassociados com baixas taxas de mortalidade naAustrália 87, Rússia 86, Hungria 78, Irlanda 75 e



Canadá 67. Elevada expectativa de vida tam-bém tem sido relacionada com altos níveis decapital social, tanto na Rússia 86 como na Fin-lândia 73.

Vários estudos, conduzidos em diversospaíses, têm associado positivamente capitalsocial e autopercepção em saúde, um podero-so indicador de mortalidade 96. Pessoas viven-do em estados dos Estados Unidos com baixosníveis de confiança e participação em grupossociais avaliavam pior sua saúde, mesmo apóso controle de fatores de risco individuais comorenda, escolaridade, fumo, obesidade e acessoaos serviços de saúde 91. Outro estudo similar,com mais de 270 mil pessoas 82, encontrou quepessoas morando em Estados com baixas taxasde participação cívica, um indicador indireto(proxy) de capital social, também possuíampior autopercepção em saúde quando compa-radas às que moravam em estados com altosníveis de votação eleitoral.

Com relação ao capital social e violência,Sampson et al. 51 avaliaram a “eficácia coleti-va”, entendida como a voluntariedade dos resi-dentes locais em intervirem para o bem co-mum e contra a violência em bairros de Chica-go, Estados Unidos. Os autores concluíram quealtos níveis de eficácia coletiva estavam forte-mente relacionados às baixas taxas de violên-cia mesmo após o controle de característicasindividuais como estrutura familiar, aspectossócio-econômicos e estabilidade residencial.Resultados similares entre capital social e vio-lência foram encontrados repetitivamente en-tre estados dos Estados Unidos 80,83,85,89,90. Al-tas taxas de suicídio também parecem estar as-sociadas com fragmentação social e baixa reli-giosidade 72,97,98.

Níveis mais elevados de capital social tam-bém têm sido associados com reduzida delin-qüência juvenil 63, menores taxas de gravidezem adolescentes 46,81, menor quantidade deproblemas emocionais e comportamentais 54,57,

61,62,66, uso adequado de serviços de saúde 76,99,menor experiência de problemas bucais 100,101,

102 entre outros 7,74,79.Os benefícios do capital social para a saúde

das populações também têm sido demonstra-dos por meio de pesquisas qualitativas 56,103,

104,105,106.Mas como capital social exerceria seus efei-

tos sobre a saúde das populações?Os mecanismos pelos quais capital social

influenciaria a saúde das pessoas ainda estãopara ser esclarecidos. Tem sido argumentadoque, em nível de bairros, capital social atuariade três maneiras: influenciando e facilitando aformação e difusão de comportamentos favorá-

veis à saúde, promovendo maior acesso aos ser-viços de saúde devido a uma maior conscienti-zação da população sobre seus direitos e pormeio de processos psicossociais que promove-riam um maior apoio emocional e atuariam co-mo fonte de auto-estima e respeito mútuo.

Em nível de Estados, capital social atuariavia processos políticos. Por exemplo, existemevidências de que Estados socialmente coesosproduzem formas mais igualitárias de partici-pação política da população, resultando empolíticas públicas mais eficazes para os seusmembros. Além disso, Estados com níveis maiselevados de capital social também são Estadoscom melhor distribuição de renda, ou seja, me-nor desigualdade social 34,95.

Embora a literatura pesquisada sugira quenas sociedades com altos níveis de capital so-cial as pessoas vivam mais, sejam menos vio-lentas, possuam taxas mais baixas de mortali-dade e morbidade, e avaliem melhor sua saú-de, urge cautela na interpretação desses resul-tados. Várias lacunas podem ser identificadasna literatura. Primeiro, a evidência até então serestringe a estudos transversais, sendo que amaioria destes utiliza-se de dados secundáriospara avaliar esta relação. Segundo, poucos es-tudos têm utilizado análises estatísticas ade-quadas, como por exemplo, análises multiní-veis, as quais possibilitam detectar os efeitosda composição individual e do contexto na po-pulação estudada. Terceiro, como mencionadoanteriormente, tanto a teoria quanto a mensu-ração de capital social estão em processo ini-cial de desenvolvimento, fato este que leva aerros de aferição e falta de comparabilidadeentre os resultados. Por último, a avaliação dasinstituições sociais e dos ambientes promoto-res de capital social tem sido negligenciada 107.

Potencial uso do capital social na realidade sanitária brasileira

Até o momento, poucos estudos brasileiros fi-zeram uso sistemático do conceito de capitalsocial como modelo explicativo para padrõesde saúde-doença. Particularmente na epide-miologia, tais estudos são raros.

A investigação de capital social varia entreas sociedades. Evidências sugerem que o con-ceito tem sido mais difundido e mais sistema-ticamente estudado em países industrializa-dos. Essa constatação conduz-nos a questionarse os atributos de capital social, estudados emsociedades ricas, podem de fato explicar, aomenos, uma parte da variação em níveis desaúde dentro e entre as regiões do mundo, es-



pecialmente em sociedades menos desenvolvi-das. Em última instância, leva a especular se oconceito merece um lugar ao lado dos demaisdeterminantes e variáveis mais bem estabele-cidos em modelos epidemiológicos ou seriasimplesmente o reflexo do ambiente político eeconômico nas sociedades industrializadas.

No caso brasileiro, apesar de os dados nãoenglobarem o conjunto do país, alguns autoresinferem que não há uma tradição associativaque proporcione as bases de produção de capi-tal social público 14. Dessa forma, apesar daexistência de centenas de associações infor-mais e voluntárias que se organizam em tornode objetivos comuns, elas parecem não gerarredes associativas mais amplas, pois seusmembros centram-se em questões casuísticasefêmeras. Para o caso do Brasil, quando se exa-mina qual a contribuição das instituições go-vernamentais da democracia formal na produ-ção de capital social público, constata-se que,ao contrário do que se esperava, o que essasinstituições produzem não é capital social, masfragmentação e apatia por parte dos cidadãos.

No contexto brasileiro ganha irrecusávelsaliência o tratamento que é dado à categoriacentral “confiança” 37. De acordo com a Pesqui-sa Mundial sobre Valores (World Values Survey),coordenada a partir da Universidade de Michi-gan, o Brasil é uma espécie de campeão mun-dial da desconfiança, com um consistente pa-drão de respostas em que mais de 90% da po-pulação opta por responder que não se podeconfiar na maioria das pessoas 108. Nesta pes-quisa há limitações próprias de um estudotransversal restrito a questões atitudinais, poisali a confiança é avaliada pelas respostas a umaquestão dicotômica em que o entrevistado op-ta entre declarar de um modo geral se pode ounão confiar na maioria das pessoas.

Contudo, o interesse decorre do fato de quehá uma agenda de pesquisa certamente pro-missora para o Brasil neste campo, seja doponto de vista da operacionalização empíricada teoria quanto da especificação analítica pre-cisa do significado de suas categorias centrais.

Um dos poucos estudos que buscam explo-rar a relação potencial entre capital social esaúde de populações é o de Souza & Grundy 109,embora seu enfoque seja mais voltado para ocampo da promoção da saúde do que propria-mente da epidemiologia. Os autores sugeremque elementos de capital social, tais como con-fiança mútua, normas de reciprocidade ou soli-dariedade, e engajamento cívico poderão trazernovas perspectivas ao campo da saúde coletivae da epidemiologia. Afirmam, ainda, que embo-ra bem estabelecida a relação de fatores psicos-

sociais e saúde, ainda existe uma lacuna no quese refere ao desenvolvimento e avaliação de in-tervenções de promoção de saúde que incluammecanismos que promovam a coesão social.Acreditam que o conceito de capital social aju-da a promover uma reação individual e coletivaem direção a uma sociedade mais saudável.

O conceito também tem sido avaliado co-mo portador de grande elasticidade e ambigüi-dade, identificando-se uma tendência entre al-guns estudiosos de atribuir às associações co-munitárias um lugar central na identificaçãode capital social 110. Assim, como conseqüên-cia desta visão e da forte representação destasassociações nos conselhos de saúde no Brasil,deveríamos esperar maior influência positivasobre o sistema de saúde onde tais conselhosestão mais organizados, traduzindo o nível departicipação da comunidade. Contudo, paraalguns autores, ao se analisar a constelação deentidades participantes de conselhos, à luz doscomponentes de capital social, os resultadosnão são muito alentadores 110.

Capital social não é simplesmente um atri-buto cultural, cujas raízes só podem ser finca-das ao longo de muitas gerações. Ele pode sercriado – desde que haja organizações suficien-temente fortes para sinalizar aos indivíduos al-ternativas aos seus comportamentos políticos.Neste sentido e ao contrário da visão cultura-lista adotada por Putnam 15, tem sido sugeridaa adoção de uma visão neo-institucionalista,que enfatiza o papel decisivo da burocracia es-tatal, na formação de capital social 111. A fun-ção do Estado passaria da ação reguladora dainteração social para a de indutora e mobiliza-dora do capital social, convocando cidadãos eas agências públicas a aumentarem a eficiên-cia governamental, a partir de uma sinergia en-tre o Estado e a sociedade civil. Como um con-junto de relações que ultrapassa a divisão dasesferas público-privadas, a idéia de redes deengajamento cívico entre cidadãos sendo pro-movidas por agências públicas tem substancialrelação com trabalhos sobre o “bom governo”,tais como os desenvolvidos no Nordeste brasi-leiro 112.

Uma questão crucial na interpretação deresultados sanitários, que deveria sempre serlevada em conta nos eventuais estudos quepossam ser feitos no Brasil é a distinção básicaentre correlação e causalidade. A falácia co-mum é concluir que capital social é causa paraum ou mais desfechos em saúde, sem conside-rar a possibilidade de que tanto capital socialquanto esses desfechos sejam determinadospor causas externas comuns; ou seja, a possibi-lidade que fatores estruturais de mais ampla



determinação, e não capital social, possam de-sempenhar o papel fundamental no processosaúde-doença 23. Procurar resultados para umasituação particular, onde capital social se cor-relacione positivamente com os mesmos, podeser uma forma particularmente perniciosa detrabalhar as variáveis dependentes no campoepidemiológico.

Considerações finais

Este artigo se propôs a revisar o relacionamen-to entre capital social e saúde. A despeito de li-mitações de natureza metodológica, já que opresente artigo não é uma revisão crítica siste-mática, com o uso da meta-análise para produ-zir sínteses quantitativas, o esforço de revisarconceitualmente capital social representa umavanço em relação a publicações anteriores, jáque permite, ao menos preliminarmente, en-carar a relação entre capital social e saúde, sejainternacionalmente, seja no caso brasileiro.

Tendo em conta os resultados deste mapea-mento produzido, estudiosos podem legitima-mente debater se capital social teria um papelpredominante em estudos comparados sobresaúde. De um lado, o impacto demonstradopor alguns estudos é digno de registro. Por ou-tro lado, quando se enxerga a totalidade de fa-tores que podem influenciar a saúde, e as dife-renças conceituais reinantes, capital social pa-rece ter, na melhor das hipóteses, um impactoapenas moderado. Em parte, isto se deve ao fa-to de que, tanto a teoria como os instrumentosde aferição, estão em fase de desenvolvimento.Porém, e apesar das limitações em termos dodesenho e análise dos estudos, parecem existirevidências consideráveis de que capital socialpossa efetivamente beneficiar a saúde de indi-víduos e comunidades.

O fato da literatura sobre capital social es-tar crescendo rapidamente tem levado algunsautores a considerá-lo uma grande panacéia,ou o mais novo “modismo” da saúde coletivamundial, ou ainda uma boa desculpa para re-duzir investimentos em políticas sociais e de

redistribuição de renda. Neste sentido, faz-senecessário destacar que em nenhum momentofoge ao entendimento dos autores deste artigoa bem consolidada relação entre aspectos só-cio-econômicos e saúde. Muito menos, tratan-do-se da realidade brasileira onde o abismoque separa as classes sociais, e a própria exclu-são social em si, exercem efeitos devastadoressobre a saúde de uma significativa parcela dapopulação. Formulações teóricas sobre desi-gualdade e capital social não devem ser consi-deradas concorrentes, mas sim complementa-res, tanto nas pesquisas como na definição daspolíticas públicas na área da saúde. Existemfortes evidências da associação entre capitalsocial e desigualdade de renda, onde a própriadesigualdade social corrói os níveis de capitalsocial 95.

Capital social também não deve ser um no-vo apanágio das relações sociais, visando subs-tituir práticas já existentes na sociedade civilorganizada, nos movimentos populares ou nalegislação brasileira. Idéias como controle so-cial e cidadania não deixam de ser formas decapital social. Somente o refinamento teóricodestas concepções frente à realidade brasileirapermitirá estimar com maior rigor o impactoque elas possuem nos indicadores de saúde.

A visão que permeia este artigo é a de quecapital social é um conceito útil para a pesqui-sa e o debate acadêmico, pois fornece pistassobre como tornar os “menos poderosos” “maispoderosos”, os “desorganizados” “mais organi-zados”, os “menos favorecidos” “mais capazes”e confiantes em suas capacidades para exerce-rem controle sobre suas próprias vidas 113,114 econseqüentemente sobre a sua própria saúde.

Neste sentido, capital social oferece umamaneira nova e excitante de revitalizar as pes-quisas em epidemiologia, pois fornece espaçopara uma abordagem não-individualizada querompe barreiras disciplinares. Oferece, ainda,oportunidades para melhor entender porqueas desigualdades em saúde se manifestam ecomo elas podem ser mais bem enfrentadas,com justiça social e solidariedade.



Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ní-vel Superior (Processo BEX 1237/99-3), ao ConselhoNacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológi-co (Processo 478503/2004-0) e à Fundação de Am-paro à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (Pro-cesso 0415621) pelo auxílio financeiro ao primeiroautor.

Colaboradores

M. P. Pattussi e S. J. Moysés contribuíram no planeja-mento do artigo, na revisão bibliográfica, conceitua-ção, interpretação e redação do artigo. J. R. Junges eA. Sheiham colaboraram na conceituação, discussãoda literatura e orientação de pesquisa. Todos autoresrevisaram o manuscrito.

Resumo

Capital social é definido como as características da or-ganização social, tais como confiança interpessoal,normas de reciprocidade e redes solidárias, que capa-citam os participantes a agir coletivamente e mais efi-cientemente, na busca de objetivos e metas comuns.Um número crescente de pesquisas, em sua maioriaproduzidas em países industrializados, sugere que so-ciedades com altos níveis de capital social possuem ta-xas mais baixas de mortalidade, maior expectativa devida, são menos violentas e avaliam melhor a sua saú-de. O principal objetivo deste artigo é revisar a relaçãoentre capital social e saúde. Primeiramente, capital so-cial é conceituado e as críticas que têm sido feitasquanto ao seu uso são discutidas. Em seguida, sãoapresentados os principais instrumentos de aferiçãoadotados. Logo após é descrito o relacionamento entrecapital social e saúde e, por último, considerações sãofeitas quanto ao seu uso na realidade brasileira. Capi-tal social, se utilizado com maior rigor e atenção às di-ficuldades teórico-metodológicas que apresenta, podeampliar a agenda de pesquisa em epidemiologia, con-tribuindo para um melhor entendimento de como en-frentar efetivamente as desigualdades em saúde.

Organização Social; Capital Social; Epidemiologia

Referências

1. Portes A. Social capital: its origins and applica-tions in modern sociology. Annu Rev Sociol 1998;24:1-24.

2. Schwartz S, Susser E, Susser M. A future for epi-demiology? Annu Rev Public Health 1999; 20:15-33.

3. Lynch JW, Due P, Muntaner C, Smith GD. Socialcapital: is it a good investment strategy for publichealth? J Epidemiol Community Health 2000; 54:404-8.

4. Muntaner C, Lynch JW, Smith GD. Social capitaland the third way in public health. Critical PublicHealth 2000; 10:107-24.

5. Macinko J, Starfield B. The utility of social capitalin research on health determinants. Milbank Q2001; 79:387-427.

6. Hawe P, Shiell A. Social capital and health promo-tion: a review. Soc Sci Med 2000; 51:871-85.

7. Kawachi I, Kim D, Coutts A, Subramanian SV.Commentary: reconciling the three accounts ofsocial capital. Int J Epidemiol 2004; 33:682-90.

8. Durkheim E. The division of labour in society.New York: Free Press; 1984.

9. Marx K. Capital. New York: International Publish-ers; 1967.

10. Simmel G. The metropolis and mental life. In:Wolff KH, editor. The sociology of Georg Simmel.New York: Free Press; 1964. p. 409-24.

11. Bordieu P. The forms of capital. In: Richardson J,editor. Handbook of theory and research for thesociology of education. New York: GreenwoodPress; 1986. p. 241-58.

12. Portes A, Landolf P. The downside of social capi-tal. Am Prospect 1996; 26:18-22.

13. Coleman JS. Social capital in the creation of hu-man capital. Am J Sociol 1988; 94:S95-121.

14. Baquero M. Construindo uma outra sociedade: ocapital social na estruturação de uma cultura po-lítica participativa no Brasil. Rev Sociol Polit 2003;21:83-108.

15. Putnam RD, Leonardi R, Nanetti RY. Makingdemocracy work: civic traditions in modern Italy.Princeton: Princeton University Press; 1993.

16. Seligson MA, Renno LR. Mensurando confiançainterpessoal: notas acerca de um conceito multi-dimensional. Dados Rev Cienc Sociais 2000; 43:783-803.

17. Axelrod R, Hamilton WD. The evolution of coop-eration. Science 1981; 211:1390-6.

18. Stolle D, Rochon TR. Are all associations alike?Am Behav Sci 1998; 42:47-65.

19. Szreter S, Woolcock M. Health by association? So-cial capital, social theory, and the political economyof public health. Int J Epidemiol 2004; 33:650-67.

20. Putnam RD. The prosperous community: socialcapital and public life. Am Prospect 1993; 13:35-42.

21. Coleman JS. Social capital. In: Coleman JS, editor.Foundations of social theory. Cambridge: Har-vard University Press; 1990. p. 300-21.

22. Navarro V. Commentary: is capital the solution orthe problem? Int J Epidemiol 2004; 33:672-4.

23. Portes A, Landolf P. Social capital: promise andpitfalls of its role in development. J Lat Am Stud2000; 32:529-47.



24. Tonella C. Capital social y reducción de la po-breza en América Latina y el Caribe: en busca deun nuevo paradigma. Rev Sociol Polit 2003; 21:187-90.

25. Eng E, Parker E. Measuring community compe-tence in the Mississippi Delta: the interface be-tween program evaluation and empowerment.Health Educ Q 1994; 21:199-220.

26. Laverack G, Wallerstein N. Measuring communityempowerment: a fresh look at organizational do-mains. Health Promot Int 2001; 16:179-85.

27. Fukuyama F. Social capital, civil society and de-velopment. Third World Q 2001; 22:7-20.

28. Hill JL. Psychological sense of community: sug-gestions for future research. J Community Psy-chol 1996; 24:431-8.

29. McMillan DW, Chavis DM. Sense of community:a definition and theory. J Community Psychol1986; 14:6-23.

30. Buckner JC. The development of an instrumentto measure neighborhood cohesion. Am J Com-munity Psychol 1989; 17:771-91.

31. Lochner KA, Kawachi I, Kennedy BP. Social capi-tal: a guide to its measurement. Health Place 1999;5:259-70.

32. Lynch JW, Smith GD, Kaplan GA, House JS. In-come inequality and mortality: importance tohealth of individual income, psychosocial envi-ronment, or material conditions. BMJ 2000; 320:1200-4.

33. Baum FE. Social capital: is it good for your health?Issues for a public health agenda [Editorial]. JEpidemiol Community Health 1999; 53:195-6.

34. Kawachi I, Berkman LF. Social cohesion, socialcapital and health. In: Berkman LF, Kawachi I, ed-itors. Social epidemiology. New York: Oxford Uni-versity Press; 2000. p. 174-90.

35. Paxton P. Is social capital declining in the UnitedStates? A multiple indicator assessment. Am J So-ciol 1999; 105:88-127.

36. Wilkinson RG. Inequality and the social environ-ment: a reply to Lynch et al [Comment]. J Epi-demiol Community Health 2000; 54:411-3.

37. Reis BPW. Capital social e confiança: questões deteoria e método. Rev Sociol Polit 2003; 21:35-49.

38. Putzel J. Accounting for the “dark side” of socialcapital: reading Robert Putnam on democracy. JInt Dev 1997; 9:939-49.

39. Edwards B, Foley MW, Diani M. Beyond Toc-queville: civil society and the social capital de-bate in comparative perspective. Hanover: Uni-versity Press of New England; 2001.

40. Lundasen S. Podemos confiar nas medidas deconfiança? Opin Pública 2002; 8:304-27.

41. Canadian Government. Concepts, measurementand policy implications. In: Social Capital Work-shop 2003. http://policyresearch.gc.ca/doclib/Full%20Workshop%20Document%20final.pdf(acessado em 02/Mai/2006).

42. Harpham T, Grant E, Thomas E. Measuring socialcapital within health surveys: key issues. HealthPolicy Plan 2002; 17:106-11.

43. Durkheim E. Suicide: a study in sociology. Lon-don: Routledge & Kegan Paul; 1970.

44. Berkman LF, Glass TA. Social integration, socialnetworks, social support, and health. In: Berkman

LF, Kawachi I, editors. Social epidemiology. NewYork: Oxford University Press; 2000. p. 137-73.

45. Berkman LF, Glass TA, Brissette I, Seeman TE.From social integration to health: Durkheim inthe new millennium. Soc Sci Med 2000; 51:843-57.

46. Parcel TL, Dufur MJ. Capital at home and atschool: effects on child social adjustment. J Mar-riage Fam 2001; 63:32-47.

47. Case AC, Katz LF. The company you keep: the ef-fects of family and neighbourhood on disadvan-taged youths. Cambridge: National Bureau ofEconomic Research; 1991. (Working Paper 3705).

48. Fellmeth A. Social capital in the United States andTaiwan: trust or rule of law. Dev Policy Rev 1996;14:151-71.

49. Leonardi R. Regional development in Italy: socialcapital and the Mezzogiorno. Oxford Review ofEconomic Policy 1995; 11:165-79.

50. Fukuyama F. Trust: the social virtues and the cre-ation of prosperity. New York: Free Press; 1995.

51. Sampson RJ, Raudenbush SW, Earls F. Neighbor-hoods and violent crime: a multilevel study ofcollective efficacy. Science 1997; 277:918-24.

52. Sampson RJ, Morenoff JD, Earls F. Beyond socialcapital: spatial dynamics of collective efficacy forchildren. Am Sociol Rev 1999; 64:633-60.

53. Lindström M, Axen E. Social capital, the minia-turization of community and assessment of pa-tient satisfaction in primary healthcare: a popu-lation-based study. Scand J Public Health 2004;32:243-9.

54. Pollack CE, von dem Knesebeck O. Social capitaland health among the aged: comparisons be-tween the United States and Germany. HealthPlace 2004; 10:383-91.

55. Locher JL, Ritchie CS, Roth DL, Baker PS, BodnerEV, Allman RM. Social isolation, support, andcapital and nutritional risk in an older sample:ethnic and gender differences. Soc Sci Med 2005;60:747-61.

56. Ziersch AM, Baum FE, Macdougall C, Putland C.Neighbourhood life and social capital: the impli-cations for health. Soc Sci Med 2005; 60:71-86.

57. Harpham T, Grant E, Rodriguez C. Mental healthand social capital in Cali, Colombia. Soc Sci Med2004; 58:2267-77.

58. Martin KS, Rogers BL, Cook JT, Joseph HM. So-cial capital is associated with decreased risk ofhunger. Soc Sci Med 2004; 58:2645-54.

59. Bolin K, Lindgren B, Lindstrom M, Nystedt P. In-vestments in social capital-implications of socialinteractions for the production of health. Soc SciMed 2003; 56:2379-90.

60. Hyyppä MT, Maki J. Individual-level relationshipsbetween social capital and self-rated health in abilingual community. Prev Med 2001; 32:148-55.

61. Runyan DK, Hunter WM, Socolar RRS, Amaya-Jackson L, English D, Landsverk J, et al. Childrenwho prosper in unfavorable environments: therelationship to social capital. Pediatrics 1998; 101:12-8.

62. Lindström M, Hanson BS, Östergren PO. Socioe-conomic differences in leisure-time physical ac-tivity: the role of social participation and socialcapital in shaping health related behaviour. SocSci Med 2001; 52:441-51.



63. Wright JP, Cullen FT, Miller JT. Family social capi-tal and delinquent involvement. J Crim Justice2001; 29:1-9.

64. Rose R. How much does social capital add to in-dividual health? A survey study of Russians. SocSci Med 2000; 51:1421-35.

65. Veenstra G. Social capital, SES and health: an in-dividual-level analysis. Soc Sci Med 2000; 50:619-29.

66. Lindström M, Moghaddassi M, Merlo J. Social cap-ital and leisure time physical activity: a popula-tion based multilevel analysis in Malmo, Sweden.J Epidemiol Community Health 2003; 57:23-8.

67. Veenstra G. Social capital and health (plus wealth,income inequality and regional health gover-nance). Soc Sci Med 2002; 54:849-68.

68. Drukker M, Kaplan C, Feron F, van Os J. Children’shealth-related quality of life, neighbourhood so-cio-economic deprivation and social capital. Acontextual analysis. Soc Sci Med 2003; 57:825-41.

69. Caughy MO, O’Campo PJ, Muntaner C. When be-ing alone might be better: neighborhood poverty,social capital, and child mental health. Soc SciMed 2003; 57:227-37.

70. Lochner KA, Kawachi I, Brennan RT, Buka SL. So-cial capital and neighborhood mortality rates inChicago. Soc Sci Med 2003; 56:1797-805.

71. Lindström M, Merlo J, Östergren PO. Social capi-tal and sense of insecurity in the neighbourhood:a population-based multilevel analysis in Malmö,Sweden. Soc Sci Med 2003; 56:1111-20.

72. Whitley E, Gunnell D, Dorling D, Smith GD. Eco-logical study of social fragmentation, poverty, andsuicide. BMJ 1999; 319:1034-7.

73. Hyyppä MT, Mäki J. Why do Swedish-speakingFinns have longer active life? An area for socialcapital research. Health Promot Int 2001; 16:55-64.

74. Crosby RA, Holtgrave DR, DiClemente RJ, Win-good GM, Gayle JA. Social capital as a predictorof adolescents’ sexual risk behavior: a state-levelexploratory study. AIDS Behav 2003; 7:245-52.

75. Kelleher C, Timoney A, Friel S, McKeown D. Indi-cators of deprivation, voting patterns, and healthstatus at area level in the Republic of Ireland. JEpidemiol Community Health 2002; 56:36-44.

76. Hendryx MS, Ahern MM, Lovrich NP, McCurdyAH. Access to health care and community socialcapital. Health Serv Res 2002; 37:87-103.

77. Subramanian SV, Kim DJ, Kawachi I. Social trustand self-rated health in US communities: a mul-tilevel analysis. J Urban Health 2002; 79:S21-34.

78. Skrabski A, Kopp M, Kawachi I. Social capital in achanging society: cross sectional associationswith middle aged female and male mortality rates.J Epidemiol Community Health 2003; 57: 114-9.

79. Holtgrave DR, Crosby RA. Social capital, poverty,and income inequality as predictors of gonor-rhoea, syphilis, chlamydia and AIDS case rates inthe United States. Sex Transm Infect 2003; 79:62-4.

80. Galea S, Karpati A, Kennedy BP. Social capital andviolence in the United States, 1974-1993. Soc SciMed 2002; 55:1373-83.

81. Gold R, Kennedy BP, Connell F, Kawachi I. Teenbirths, income inequality, and social capital: de-veloping an understanding of the causal pathway.Health Place 2002; 8:77-83.

82. Blakely TA, Kennedy BP, Kawachi I. Socioeconom-ic inequality in voting participation and self-rat-ed health. Am J Public Health 2001; 91:99-104.

83. Hemenway D, Kennedy BP, Kawachi I, PutnamRD. Firearm prevalence and social capital. AnnEpidemiol 2001; 11:484-90.

84. Subramanian SV, Kawachi I, Kennedy BP. Doesthe state you live make a difference? Multilevelanalysis of self-rated health in the US. Soc Sci Med2001; 53:9-19.

85. Wilkinson RG, Kawachi I, Kennedy BP. Mortality,the social environment, crime and violence. Soci-ol Health Illn 1998; 20:578-97.

86. Kennedy BP, Kawachi I, Brainerd E. The role of so-cial capital in the Russian mortality crisis. WorldDevelopment 1998; 26:2029-43.

87. Siahpush M, Singh GK. Social integration andmortality in Australia. Aust N Z J Public Health1999; 23:571-7.

88. Kawachi I, Kennedy BP, Lochner KA, Prothrow SD.Social capital, income inequality, and mortality.Am J Public Health 1997; 87:1491-8.

89. Kennedy BP, Kawachi I, Prothrow SD, Lochner KA,Gupta V. Social capital, income inequality, andfirearm violent crime. Soc Sci Med 1998; 47:7-17.

90. Kawachi I, Kennedy BP, Wilkinson RG. Crime: so-cial disorganization and relative deprivation. SocSci Med 1999; 48:719-31.

91. Kawachi I, Kennedy BP, Glass R. Social capital andself-rated health: a contextual analysis. Am J Pub-lic Health 1999; 89:1187-93.

92. Lynch J, Smith GD, Hillemeier M, Shaw M, Raghu-nathan T, Kaplan G. Income inequality, the psy-chosocial environment, and health: comparisonsof wealthy nations. Lancet 2001; 358:194-200.

93. Kennelly B, O’Shea E, Garvey E. Social capital, lifeexpectancy and mortality: a cross-national exam-ination. Soc Sci Med 2003; 56:2367-77.

94. Wolf S, Bruhn JG. The power of the clan: he influ-ence of human relationships on heart disease.New Brunswick/London: Transaction Publishers;1993.

95. Wilkinson RG. Unhealthy societies: the afflictionsof inequality. London/New York: Routledge; 1996.

96. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mor-tality: a review of twenty-seven community stud-ies. J Health Soc Behav 1997; 38:21-37.

97. Congdon P. Suicide and parasuicide in London: asmall-area study. Urban Stud 1996; 33:137-58.

98. Neeleman J, Lewis G. Suicide, religion, and so-cioeconomic conditions: an ecological study in26 contries, 1990. J Epidemiol Community Health1999; 53:204-10.

99. Altschuler A, Somkin CP, Adler NE. Local servicesand amenities, neighborhood social capital, andhealth. Soc Sci Med 2004; 59:1219-29.

100. Pattussi MP, Marcenes W, Croucher R, SheihamA. Social deprivation, income inequality, socialcohesion and dental caries in Brazilian schoolchildren. Soc Sci Med 2001; 53:915-25.

101. Moyses SJ. Oral health and healthy cities: Ananalysis of intra-urban differentials in oral healthoutcomes in relation to “Healthy Cities” policiesin Curitiba, Brazil [PhD Thesis]. London: Depart-ment of Epidemiology and Public Health, Univer-sity College London; 2000.



102. Pattussi MP. Neighbourhood social capital andoral health in adolescents [PhD Thesis]. London:Department of Epidemiology and Public Health,University College London; 2004.

103. Swann C, Morgan A. Social capital for health: in-sights from qualitative research. London: HealthDevelopment Agency; 2002.

104. Campbell C, Wood R, Kelly M. Social capital andhealth. London: Health Education Authority; 1999.

105. Campbell C, McLean C. Ethnic identities, socialcapital and health inequalities: factors shapingAfrican-Caribbean participation in local commu-nity networks in the UK. Soc Sci Med 2002; 55:643-57.

106. Cattell V. Poor people, poor places, and poorhealth: the mediating role of social networks andsocial capital. Soc Sci Med 2001; 52:1501-16.

107. Macintyre S, Ellaway A. Ecological approaches:rediscovering the role of the physical and socialenvironment. In: Berkman LF, Kawachi I, editors.Social epidemiology. New York: Oxford UniversityPress; 2000. p. 332-48.

108. Inglehart R. Modernization and postmoderniza-tion: cultural, economic, and political change in43 societies. Princeton: Princeton University Press;1997.

109. Souza EM, Grundy E. Promoção da saúde, epi-demiologia social e capital social: inter-relações eperspectivas para a saúde pública. Cad SaúdePública 2004; 20:1354-60.

110. Labra ME. Capital social y consejos de salud enBrasil: ¿un círculo virtuoso? Cad Saúde Pública2002; 18 Suppl:47-55.

111. Costa MAN. Sinergia e capital social na cons-trução de políticas sociais: a favela da Mangueirano Rio de Janeiro. Rev Sociol Polit 2003; 21:163.

112. Tendler J, Freedheim S. Trust in a rent-seekingworld: health and government transformed inNortheast Brazil. World Development 1994; 22:1771-91.

113. Labonte R. Social capital and community devel-opment: practitioner emptor. Aust N Z J PublicHealth 1999; 23:430-3.

114. World Health Organization. The Ottawa charterfor health promotion. Geneva: World Health Or-ganization; 1986.

Recebido em 28/Mar/2005Versão final reapresentada em 03/Nov/2005Aprovado em 02/Fev/2006

Capital social e a agenda de pesquisa em epidemiologia ... · capturar fenômenos sociais 2. A...

Documents

Transcript of Capital social e a agenda de pesquisa em epidemiologia ... · capturar fenômenos sociais 2. A...