Câncer de

Nasofaringe

Dra. Rosamaria Cúgola Ventura

Mestrado em Física Médica

24/06/2016

Anatomia

Limites:

• Anterior: coanas -cavidade nasal

• Posterior: corpos vertebrais C1 e C2.

• Superior: corpo do esfenóide

• Inferior: orofaringe e palato mole

• Lateral: abertura do canal auditivoberturado canal auditivo

Anatomia

Epidemiologia

• Ca raro

• Incidência bimodal:

• 15 a 25 anos: Linfoepitelioma

• 50 a 59 anos: CEC queratinizado

• 2 – 3 vezes + comum nos homens

Histologia

• 85% carcinomas epiteliais

• 10% linfomas

• Tipos raros: melanoma, adenocarcinoma, plasmocitoma,

sarcoma, Ca de peq. Células de gl. Salivares, adenóide

cístico

Fatores de Risco• Multifatorial

• Predisposição genética

• Fatores ambientais

• Dieta

• Infecção vírus Epstein-Barr (EBV)

• Tabagismo , etilismo e HPV

História Natural

Disseminação linfática:

Rica rede linfática

Dissociação T/N

75 a 90% linfonodos positivos

50% linfonodos bilaterais

História NaturalDisseminação hematogênica:

Predileção por MTX a distância

6% no momento do diagnóstico

30% dos pacientes com doença loco-regional avançada morrem por falha a distância.

Osso

Fígado

Pulmão

Apresentação Clínica

Estudo MDACC com 372 pacientes

• 41% massa cervical

• 27% perda auditiva, drenagem do ouvido ou otalgia

• 21% sangramento nasal ou congestão

• 8% déficits em nervos cranianos

• 8% outros sintomas

Crescimento indolor dos linfonodos cervicais

• Níveis II, III e V são os mais acometidos

Apresentação Clínica

Apresentação ClínicaOtalgia

Perda auditiva

Drenagem de secreção

Epistaxe

Congestão nasal

Cefaléia

Trismo

Diagnóstico• Anamnese e exame físico: avaliação cervical e dos nervos cranianos

• Nasofaringoscopia

• Laboratório: hemograma e bioquímica

• Radiografia do tórax

• TC

Diagnóstico

RNM

Invasão de partes moles e base de

crânio

TC

Avaliação erosão óssea

Estadiamento

• T1 Tumor confinado à nasofaringe

• T2 Tumor que se estende às partes moles

• T2a Tumor que se estende à orofaringe e/ou cavidade nasal sem

extensão parafaríngea

• T2b Tumor com extensão parafaríngea

• T3 Tumor que invade estruturas ósseas e/ou seios paranasais

• T4 Tumor com extensão intracraniana e/ou envolvimento de nervos

cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe, órbita ou espaço mastigador

Estadiamento• NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados

• N0 Ausência de metástases em linfonodos regionais

• N1 Metástase unilateral em linfonodo(s), com 6 cm ou menos em sua

maior dimensão, acima da fossa supraclavicular

• N2 Metástases bilateral em linfonodo(s) com 6 cm ou menos em sua

maior dimensão, acima da fossa supraclavicular

• N3 Metástase em linfonodo(s) com mais de 6 cm em sua maior dimensão

ou em fossa supra-clavicular

N3a com mais de 6 cm em sua maior dimensão

N3b na fossa supra-clavicular

Estadiamento

• MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada

• M0 Ausência de metástase à distância

• M1 Metástase à distância

Tratamento

Estadios I-II :

Estadios III-IVB (± bulky IIB):

Tx / Nx / M1:

Estádio inicial

Localmente avançado

Avançado

RXT exclusiva

QT

RXT + QT

TratamentoTeleterapia é a modalidade terapêutica primária para carcinomas de nasofaringe

Recomendada para o sítio primário e pescoço

Metástase linfática cervical presente unilateralmente em cerca de 75 % dos casos e bilateralmente, em 50 %

Tu de nasofaringe são altamente radiossensíveis

Acesso cirúrgico complexo devido à proximidade a estruturas nobres

Tratamento

Todos os pacientes requerem irradiação nodal

eletiva bilateral!!

Cirurgia

Exposição cirúrgica da região acometida para ressecção dos tumores com margens

adequadas:

Proximidade à base do crânio

Envolvimento de linfonodos parafaríngeos (irressecabilidade)

DESAFIO!!!

Cirurgia

Necessidade de melhor Controle Local

Disseminação hematogênica

Tratamento sistêmico p/ tu localmente avançados

QT

Mecanismos de interação

Cisplatina + RXT

Sensibiliza tumor à RXT

Reduz o volume tumoral

Inibição do Reparo ao dano subletal

Inibe Repopulação

Indução da Reoxigenação tumoral

Esteriliza micrometátases externas ao campo

Aumento na apoptose

QT

QT

Momento de emprego da QT?15 estudos randomizados sobre QT associada à RXT p/ tu avançados

Todos utilizaram como controle o mesmo esquema de RXT isolada

QT neo + RXT 4 estudos

QT + RXT concomitante 3 estudos

RXT + QT adjuvante 2 estudos

QT neo + RXT e QT adjuvante 1 estudo

QT + RXT concomitante + QT adjuvante 5 estudos

TratamentoDoses: sobre leito tumoral

T1-2 70 Gy

T3-4 até 72 Gy

70,2 Gy (QT) ; 70Gy (RXT isolada)

Exclusão da medula com dose de 45Gy

Cadeias de drenagem

N0: 50 a 60Gy

N+: 65-70 Gy

1,8 a 2 Gy/dia

Megavoltagem ou elétrons

Tratamento RXT - IncluiNasofaringe

Tecidos parafaríngeos adjacentes (com margem de 1-2 cm)

Células etmoidais posteriores

1/3 posterior do antro maxilar

1/3 posterior da cavidade nasal

Base do seio esfenoidal , de crânio e clivus

Cadeias linf cervicais:Retrofaríngea , Jugular, Espinhal Acessória, Supraclavicular

Se N+, clinica ou radiologicamente, incluir nível Ib

RXT - planejamento

Paciente imobilizado com máscara

Cabeça em hiperextensão

Tratamento

Fase I: Par oposto com angulação de 5 graus

Assegurar cobertura da parede posterior da nasofaringe

Reduzir dose no cristalino contralateral

Evitar irradiação direta para ouvido externo e médio

Fase II : Alta energia (18MV) para boost de 20-25Gy

Reduzir dose em mandíbula e ATM

Tratamento

1ª. fase Reforço

Tratamento

Limite superior:

incluindo base do crânio e seio esfenoidal

Limite posterior:

2 cm além do processo mastóide

Limite anterior:

1/3 posterior do seio maxilar e cavidade nasal

Limite inferior:

chanfradura da cartilagem tireóide

Fusão de imagens (TC / RNM / PET)

GTV: Doença grosseira (TC/RNM) + LFN > 1cm , ou centro necrótico

Modulação do feixe de irradiação

Alta dose entregue ao tumor

Baixa dose em tecidos normais vizinhos

Visa à melhor qualidade de vida

Tto completamente baseado na otimização do sistema de

planejamento

Dependente do delineamento do radioterapeuta

Empregado como tto primário ou p/ recidivas

IMRT

CríticosTronco Cerebral

Medula

Quiasma

Nervo Óptico

Lobos Temporais

IntermediáriosHipófise

Mandibula

Cristalino

Globo Ocular

Baixo Risco

Parótida

Cóclea

Língua

Laringe

Agudas

Radioepitelite

Alopécia

Diminuição da acuidade auditiva

Edema laríngeo

Disfagia

Mucosite

Xerostomia

Toxicidades

Toxicidades

Fibrose/necrose de tecido mole

Osteonecrose

Surdez / otite

Retinite / catarata / úlcera de córnea

Trismo

Necrose de lobo temporal

Mielopatia

Disfunção hipotálamo-hipofisária

Hipotireoidismo

Linfedema

Carcinoma rádio-induzido

Crônicas

Câncer de

Hipofaringe

Dra. Rosamaria Cúgola Ventura

Mestrado em Física Médica

24/06/2016

Anatomia

- Seio piriforme

- Região pós cricóide

- Parede posterior da faringe

Anatomia

- jugulo digástrica (Nível II)

- cadeias jugulares (Nível III)

- cadeia espinhal acessória

- linfonodos retrofaríngeos

- ápice de seio piriforme

associado a acometimento Nível VI

Epidemiologia

- Pouco comum

- H 3:1 M, 60a, tabagista

- > 90% CEC (menos comuns: linfoma, sarcoma,

adenocarcinoma, adenóide cístico, entre outros)

Fatores de Risco

- TABAGISMO

- Etilismo

- Exposição ocupacional a outros carcinógenos

- HPV

- Deficiências nutricionais- Vitamina C

- Ferro

- Síndrome de Plummer Vinson- Anemia ferropriva + disfagia + alterações da mucosa

- Região pós cricóide

Quadro Clínico- Tosse

- Rouquidão

- Disfagia

- Dor de garganta

- Perda ponderal

- Massa cervical

- Otalgia referida

- Sintomas iniciais pouco específicos levam a diagnósticos mais tardios

Diagnóstico

- Anamnese + Exame Físico cuidadosos

- Laringoscopia

- TC/RM

- PET TC

Estadiamento

T1

Tumor limitado a uma sub-localização anatômica

da hipofaringe

2 cm ou menos em sua maior dimensão

T2

Tumor que invade mais de uma sub-localização

anatômica da hipofaringe, ou uma localização

anatômica adjacente, ou mede mais de 2 cm, porém

não mais de 4 cm em sua maior dimensão, sem

fixação da hemilaringe

T3Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimensão, ou extensão

para esôfago ou com fixação da hemilaringe

T4a

Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas:

cartilagem tireóide/cricóide, osso hióide,

glândula tireóide, compartimento central de

partes moles

T4bTumor que invade fáscia pré-vertebral, envolve artéria

carótida ou invade estruturas mediastinais

Estadiamento

N1Linfonodo único, ipsilateral à lesão medindo não mais que 3 cm

N2

N2a: Linfonodo único, ipsilateral, maior que 3 cm, porém menor que

6 cm

N2b: Acometimento de 2 ou mais linfonodos ipsilaterais à lesão,

medindo todos menos que 6 cm

N2c: Acometimento nodal contra lateral ou bilateral, sendo nenhum

linfonodo maior que 6 cm

N3Qualquer linfonodo maior que 6 cm

Tratamento

• Tumores agressivos e Mtx LNF precoces

• Alto índice mtx à distância

• Pior prognóstico carcinomas de CP, com SV em 5 anos de 30%

LNF + 70% casos e 20% a distancia

Sempre tratar Níveis II-V em todos os casos

Tratamento

Radioterapia radical.

Avalliar Disseção linfonodal

Laringofaringectomia Parcial + Dissecção LNF seletiva (N0) ou

Extendida (N+).

- Lesões peq mediais e anteriores do seio piriforme

- As CCVV são preservadas.

*Adjuvância: Qt + Rxt p/ margem + ou EEC.

Rxt pós-op. p/ N2-3, margem exígua, Inv. Perineural, Inv. Linfovascular, Invasão de

cartilagem.

T1-2 (T1 N0-1, T2 N0 peq, T1 N2)

Tratamento

Qt+ Rxt concomitantes

> 8% Sv Global

Laringofaringectomia Total e dissecção cervical

- Qt + Rxt pós-op. para Margem + ou Extensão extracapsular

- Rxt pós-op. (ou Rxt+ Qt se múltiplos fatores) p/ pT3-4, pN2-3, margem exígua, inv.

perineural ou linfovascular, Invasão cartilagem.

T3-4 N0/+ :

Traqueostomia e Esofagostomia proximal definitivas

Câncer de

Laringe

Dra. Rosamaria Cúgola Ventura

Mestrado em Física Médica

24/06/2016

Anatomia

Anatomia- Região Supraglótica

- Epiglote

- Pregas Vestibulares

- Ventrículos

- Pregas Ariepiglóticas

- Aritenoides

- Região Glótica

- Pregas Vocais

- Comissuras anterior e posterior

- Região Infraglótica

- 5mm abaixo das cordas vocais

Anatomia- Região Supraglótica

- Subdigástricos (II)

- Cadeias Jugulares (II a IV)

- Região Glótica- Pobre em linfáticos

- Região Infra glótica- Pré e para traqueais (IV)

- Jugulares inferiores (VI)

Anatomia

- Tumores Glóticos

- Linfonodos + ao diagnóstico:T1 0% - 2%

T2 2% - 7%

T3/T4 15% - 30%

Epidemiologia

- Neoplasia mais comum de CP (EUA)

- 2% do total de neoplasias

- H > M, 60a, tabagista

- > 90% CEC (outros tipos: carcinoma in situ

de pregas vocais, carcinoma verrucoso,

entre outros)

- Glótico > Supraglótico > Infraglótico

Fatores de Risco- Tabagismo

- Risco diminui após 5 anos e se

aproxima do de não fumantes

após 10 anos

- Etilismo

- Uso profissional da voz

- DRGE

- Maconha

- Fumaça de diesel

- Consumo de bebidas quentes

- HPV

Quadro Clínico- Pregas Vocais:

- Disfonia precoce

- Odinofagia

- Disfagia

- Otalgia

- Dor localizada em região de cartilagem tireoidea

- Supraglótico:

- Disfagia precoce

- Massa cervical

- Perda ponderal

- Halitose

- Disfagia

- Dispneia

- Broncoaspiração

- Rouquidão

Diagnostico

- Anamnese e Exame Físico cuidadosos

- Laringoscopia direta e indireta

- Mobilidade das pregas vocais

- Extensão da lesão

- Biópsia

- TC com contraste de toda a região cervical

- Delimitar lesão

- Invasão de estruturas vizinhas

- Cadeias de drenagem

- PET TC

- Cadeias de drenagem (marcação RxT)

- Avaliação de metástases e recidivas

- Acompanhamento após preservação de

órgão

C â n c e r d e L a r i n g e ( T N M )

Tumor

primário (T)

Tx - Tumor primário não pode ser acessado

T0 - Sem evidência de tumor primário

Tis - Carcinoma in situ

Supraglote

T1 - Tu limitado a uma sub-localização com mobilidade de CV preservada

T2 - Invade mucosa adjacente (base de língua, valécula, parede medial do seio piriforme) sem fixação da laringe

T3 - Tu limitado a laringe com CV fixa e invasão: área pós-cricóide, espaços pré-epiglóticos, para-glótico, erosão

mínima da cartilagem tireóide

T4a - Invade cartilagem tireóide e tecidos além da laringe (traquéia, músculos, etc)

Glote

T1 - Limitado a CV comissura anterior ou posterior, com mobilidade preservada

T1a – restrito a uma CV

T1b – ambas as CV’s

T2 - Extende a supraglote e/ou subglote com mobilidade ↓ CV

T3 - Limitado a laringe, CV fixa, espaço paraglótico,erosão mínima da cartilagem tireóide

T4a - Invade cartilagem tireóide e tecidos além da laringe (traquéia, esôfago, etc)

Infraglote

T1 - Limitado a subglote

T2 - Extensão para CV com mobilidade normal ou ↓

T3 - Limitado à laringe, com CV fixa

T4a - Invade cartilagem cricóide/tireóide e tecidos além da laringe

T4b* - Invade espaço pré-vertebral, mediastino e carótida

C â n c e r d e L a r i n g e ( T N M )

LNF (N)

Nx - LNF não podem ser avaliados

No - Ausência de metástase em linfonodos regionais

N1 - 1 LNF homolateral < 3 cm

N2a - LNF único homolateral entre 3 a 6 cm

N2b - LNF múltiplos homolaterais < 6 cm

N2c - LNF múltiplos bilaterais ou contralaterais, < 6 cm

N3 - LFN > 6 cm

C â n c e r d e L a r i n g e ( T N M )

Oculto Tx N0 M0

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T1

T2

T3

N1

N1

N0, N1

M0

M0

M0

IVA T1, T2, T3

T4a

N2

N0, N1, N2

M0

M0

IVB T4b

Qualquer T

Qualquer N

N3

M0

IVC Qualquer T Qualquer N M1

• Controle local SV

• Manutenção da função ( fonação e deglutição)

• Minimizar morbidades relacionadas ao tratamento

Tratamento

Todo paciente deve ser avaliado por uma equipe multidisciplinar

RT, Cirurgião, Oncologista, Dentista, Fonoaudiólogo...

Cessação do tabagismo é recomendada

Tratamento

•Radioterapia

•Cirurgia

• Quimioterapia

Tratamentos de escolha,

Sendo a Radioterapia o padrão para a

conservação do órgão .

Tto – Tu glóticos T1 e T2

- Radioterapia Exclusiva 1 Escolha

- Cordectomia:

- Hemilaringectomia:

Laringectomia total

Resgate

Embora a cirurgia apresente resultados similares, a RT e a escolha devido

aos melhores resultados na qualidade da voz

Tratamento

Sup: Chanfradura da tireóide

Inf: Borda inferior da cricóide

Ant: Fall off

Post: Depende da extensão post. da lesão.

( 2cm margem ou ant. ao corpo vertebral)

Tamanho: 5x5 / 6x6

Dose- Total: 2,25 Gy/fx (56,25 à 63Gy)

66Gy (T1)

70Gy (T2)

Fracionamento: > 2 Gy

Lembrando

T1-T2 N0:

< 3% de acometimento linfonodal

Rxt c/ campo restrito à laringe

Tratamento

Tratamento

Laringe: Avançado

Estádios III e IV

Estudos de Preservação de Laringe

• 1990: Veterans

Qt indução ( Cispl ,IV, ciclo 21 dias + 5FU, 5 d) + Rxt (66-76 Gy tu 1primário e 50-

75Gy cervical)

X

Laringectomia total (+/- Linfadenectomia) + Rxt (50-74Gy)

Sobrevida igual, com preservação de órgão em QT + RXT

Tratamento

- Invasão extensa da Cartilagem

- Destruição ambas as cordas vocais

- TQT previa

Laringectomia Total

+ RXT Adjuvante

Lembrando...

T3 E T4

30 a 40 % de Linf +

Laringe

Tratar níveis II a IV

TratamentoT3 e T4 N0:

LATERO- LATERAL (face)

Sup: 2cm acima do ângulo da mandíbula

Inf: 1,5- 2 cm de margem da extensão subglótica do tu

Ant: Fall off

Post: borda post. do proc espinhoso

FSC

Dose- Fração: 45 Gy 1ª fase

Boost até 70Gy (se fez Qt) OU

Boost Concomitante até 72Gy (se não fez Qt)

Boost elétrons pescoço após 45Gy

Tratamento

Indicações de adjuvancia.:

• T3 e T4

• N+

• Margens+ ou exíguas

• Extensão subglótica (+1cm)

• Invasão perineural

• Extensão extracapsular

Qt concomitante à Rxt adjuvante deve ser considerada

Tratamento

Tumores Glóticos:

T1-T2 N0: Rxt c/ campo restrito à laringe

*Fracionamento: > 2Gy/dia

T3-T4 N0/N+: Rxt (Laringe+ drenagem) e Qt Cc

Rxt pós-op.: T3, T4, Margens + , LNF+, EEC

RXT + QT pos op: Margen + ou EEC

Tto – Supraglótico T1 e T2

• Laringectomia Supraglótica Parcial ou Estendida

• Radioterapia Externa (melhor função)

(CL: Est. I: 90% e Est. II: 80% ; Sbv 5a: 55-75%)

Pescoço: Tto eletivo bilateral SEMPRE, (pelo menos Níveis II-IV)

Dissecção ou Rxt

Tto – Supraglótico T3 e T4

Radioterapia + Qt concomitantes

Laringectomia Total c/ Esvaziamento cervical (c/ ou s/ Rxt Adjuvante)

Tto – Infraglótico T1 e T2

T1 e T2 N0: (primários são incomuns)

- Possui altos índices de recidiva e Sv global pobre se comparada com tu glote e supraglote.

Sbv 5a Est. I : 71% e Est. II: 42%

- Laringectomia Total ( em alguns casos Laringectomia Parcial) ; +

Tireoidectomia e Dissecção Paratraqueal bilateral

- Radioterapia(Incluir Pescoço Inferior e Mediastino superior- IMRT)

Tto – Infraglótico T3 e T4

- Laringectomia Total

- Qt + Rxt Concomitante

Obrigada!!!