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„BPH“–Mythos
Restharn und BOO/BPO
Klaus Höfner
Oberhausen
Klinik für Urologie Ev. Krankenhaus Oberhausen GmbH Virchowstr. 20 46047 Oberhausen [email protected]
Höfner – 02-2017
Normalwerte Männer
Age-stratified postvoid residual urine volume (cc) after correction for affecting parameters (e.g. history of tumors of any kind, prostate or bladder surgery of any kind, and relevant co-medication: diuretics, a1-receptorblockers, anticholinergics, and 5ARIs); n = 774men
Berges R et al World J Urol. 2011 29:171-8
Distribution of post void residual urine in randomly selected men n=477
Kolman C et al, J Urol. 1999 161:122-7
Höfner – 02-2017
Restharn-Pathophysiologie
Detrusor (-unteraktivität)
Idiopathisch
Myogen
Neurogen
Iatrogen
Anatomisch bedingt
Divertikel
Reflux
Auslass
Mechanisch
Funktionell
Höfner – 02-2017
Restharn-Pathophysiologie
Detrusor (-unteraktivität)
Idiopathisch
Myogen
Neurogen
Iatrogen
Anatomisch bedingt
Divertikel
Reflux
Auslass
Mechanisch
Funktionell
Höfner – 02-2017
Detrusorunteraktivität
Prävalenz (9-48%)
Osman NI et al Eur Urol 2014 65:389-98
Höfner – 02-2017
Restharn-Pathophysiologie
Detrusor (-unteraktivität)
Idiopathisch
Myogen
Neurogen
Iatrogen
Anatomisch bedingt
Divertikel
Reflux
Auslass
Mechanisch
Funktionell
Höfner – 02-2017
Anatomisch: Divertikel, Reflux
Höfner – 02-2017
Restharn-Pathophysiologie
Detrusor (-unteraktivität)
Idiopathisch
Myogen
Neurogen
Iatrogen
Anatomisch bedingt
Divertikel
Reflux
Auslass
Mechanisch
Funktionell
Höfner – 02-2017
Veränderungen des Detrusors bei Obstruktion
• Verminderung der Kontraktilität durch
– Degeneration vom Muskelzellen
– Degeneration von Nervenfasern
Gosling et al (2000) J Urol 163: 1349-1356
Höfner – 02-2017
Restharn und BOO
Männer mit BPS
Geringe Korrelation mit LUTS, BOO und BPE (Barry MJ et al J Urol 1993. 150:351-8; Bosch JL et al Brit J Urol. 1995 75:622-30;
Oelke M et al Eur Urol. 2007 52: 827-34)
Große RH Mengen (> 300 ml) eher Zeichen einer DU (Abrams PH et al (1979) Brit J Urol 51:129-
134 Asimakopoulos AD et al Neurourology and urodynamics. 2016 35: 55-9; van Mastrigt R and Rollema HJ J Urol 1992. 148:1856-60)
schlechteres Outcome nach TURP (Anderson JB et al
Bmj 1991. 302:894-6; Bruskewitz RC et al Urology 1982. 20: 602-4; van de Beek C et al Neurourol Urodyn 1992. 1:394-5)
Höfner – 02-2017
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
Spezifität
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0 S
ensitiv
itä
t
Detrusor Wand-Dicke Qmax Prostata Volumen Restharn Qave
Oelke M et al Eur Urol 2007;52:827-34.
Höfner – 02-2017
Restharn und BOO
Restharn - Folgen
• Harnwegsinfektionen
• akuter Harnverhalt
• Nierenfunktionsstörung
Höfner – 02-2017
Restharn - Folgen
• Harnwegsinfektionen
• akuter Harnverhalt
• Nierenfunktionsstörung
Höfner – 02-2017
Restharn und HWI (Männer)
196 Männer (Vorsorge) (Truzzi JC et al J Urol 2008 . 180:182-5)
225 Männer (TRUS Biopsie) (Brookman-May S et al Urologe A. 2010. 49: 1163-
8) p=0,001
Höfner – 02-2017
Restharn - Folgen
• Harnwegsinfektionen
• akuter Harnverhalt
• Nierenfunktionsstörung
Höfner – 02-2017
Risiko Harnverhalt
Kaplan SA et al (2008) J Urol 180:47-54 Höfner – 02-2017
Restharn und Harnverhalt
0
1
2
3
4
5
6
Allgemeine Progression
Symptomen- Progression
Harnverhalt Invasive BPH-Therapie
<39 ≥39
3.6
5.2
2.8
4.3
0.5
0.7 0.8
1.7
p=0.0008
p=0.003
p=ns
p=0.004
Restharnvolumen (ml):
Roehrborn CG Abstract 344, XIXth Congress of the Eur Ass Urol 2004; Crawford ED et al J Urol 2006. 175:1422-7
Rate
pro
100 P
atiente
nja
hre
0
50
100
150
200
250
300
350
NO BOO
ml
Restharn
Rom M et al World J Urol 2013;c 31:1045-50.
n=156
Höfner – 02-2017
Restharn - Folgen
• Harnwegsinfektionen
• akuter Harnverhalt
• Nierenfunktionsstörung
Höfner – 02-2017
Bei 778 BPS Patienten wiesen 6,9% eine Hydronephrose auf, ¼ dieser Patienten waren niereninsuffizient (McConnell JD et
al 1994 Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services)
Große RH-Mengen (>300 ml) können das Risiko von Harnstauungsnieren und Niereninsuffizienz erhöhen (Kelly
CE et al Rev Urol 2004. 6 Suppl 1:S32-7
RH >100 ml bei LUTS wiesen höhere Rate an Niereninsuffizienz auf (Rule AD et al Kidney Int 2005. 67:2376–82)
Bei 2741 BPS-Patienten hatten 5,9% eine Kreatininerhöhung, die mit einem schlechteren Uroflow und Hypertonie und/oder Diabetes assoziiert waren. Keine signifikante Korrelation zwischen Restharn und Niereninsuffizienz (Hong SK et al BJU int 2010. 105: 1424-8)
Restharn und Nierenfunktionsstörungen
Höfner – 02-2017
Mythos Restharn
Generell schlechte Evidenz
muss mehrfach gemessen werden
Keine einheitliche Definition von Normwerten
Restharn kann Folge einer BOO und/oder DU (Hypokontraktilität) sein
Große Restharnmengen (>300 ml) sind eher Zeichen einer DU
Differentialdiagnostik mit UD (Druck-Fluss-Messung) oder sonograf. DDM (nur Normwerte Männer) möglich
Restharn ohne Komplikationen keine alleinige Therapieindikation
Höfner – 02-2017
Backup
Höfner – 02-2017
Restharn und HWI
Hohe oder persistierende RH-Mengen können bei Risikopatienten (Kinder, Querschnitt, Prolaps, Diabetes etc.) mit HWI assoziiert sein
Bestätigt bei
Kindern (Kelly CE et al Rev Urol 2004. 6 Suppl 1:S32-7
Neurogener Dysfunktion (Kim BR et al Ann Rehab Med 2012. 36:248-53; Dromerick AW et al
Arch Phys Med Rehab 2003. 84:1369-72)
RH korreliert nicht mit Bakteriurie, Inkontinenz, Immobilität, kognitiven Störungen oder neurologischen Erkrankungen (Omli R et al J Am Geriatr Soc 2008. 56:871–4;
Barabas G et al Scand J Prim Health Care 2005. 23:52–6)
Asimakopoulos AD et al Neurourology and urodynamics. 2016 35: 55-9
Höfner – 02-2017
Erfolgsquote Katheterauslass
Fitzpatrick JM et al BJU Int 2012;109:88-95.
Höfner – 02-2017
Restharn
Normal
Klinisch
Signifikant
Un-
kompliziert Kompliziert potentiell
kompliziert
Kontrolle
Therapie
Höfner – 02-2017
Restharn
Normal
Klinisch
Signifikant
Un-
kompliziert Kompliziert potentiell
kompliziert
Kontrolle
Therapie
Höfner – 02-2017
Restharn
Normal
Klinisch
Signifikant
Un-
kompliziert Kompliziert potentiell
kompliziert
Kontrolle
Therapie
Höfner – 02-2017
Restharn
Normal
Klinisch
Signifikant
Un-
kompliziert Kompliziert potentiell
kompliziert
Kontrolle
Therapie
Höfner – 02-2017
Restharn
Normal
Klinisch
Signifikant
Un-
kompliziert Kompliziert potentiell
kompliziert
Kontrolle
Therapie
Harnstau (Kreatininerhöhung) • Neurogene Blase • BPS: High
pressure chronic retention
• Reflux Harnverhalt Blasensteine Katherismus
• NeurogeneBlase
• BOO / BPS • HWI • DU
Kein Grenzwert!
Höfner – 02-2017
Restharn
Normal
Klinisch
Signifikant
Un-
kompliziert Kompliziert potentiell
kompliziert
Kontrolle
Therapie
Nach Dringlichkeit und Ursache !
Höfner – 02-2017
Therapie
Restharn Retention
Obstruktion
Medikamente
Deobstruktion
Änderung
ISK
Nazarko L. Brit J Comm Nurs 2012. 17:10-12
Kontrolle
Hypokon-traktilität
Höfner – 02-2017
Therapie
Stärkung Kontraktilität
Medikamente
Cholinergika (Muskarin-Rezeptor Agonisten) – Bethanechol (Myocholine®)?
Cholinesterase Inhibitoren – Distigmin (Ubretid®)?
Elektrostimulation (-modulation)
Intravesikal (Kaplan WE. Urology 2000. 56:2-4)
Sakrale Neuromodulation (Kessler TM et al Nat Clin Pract Urol 2008. 5:657-66)
SANS (Stoller Afferent Neurostimulation) (Karademir K et al Scand J Urol
Nephrol 2005. 39:230-3; Pannek J and Nehiba M. Urologe A 2003. 42:1470-6)
ISK (Nazarko L. Brit J Comm Nurs 2012. 17:10-12)
Restharn Retention Hypokon-
traktilität
Höfner – 02-2017
Hoag N and Gani J Int Neurourol J 2015. 19:185-189
Höfner – 02-2017
Restharn-Pathophysiologie
Auslass
Mechanisch
Funktionell
Detrusor (-unteraktivität)
Idiopathisch
Myogen
Neurogen
Iatrogen
Anatomisch bedingt
Divertikel
Reflux
Höfner – 02-2017
Veränderungen des Detrusors bei Obstruktion
Levin et al. (2000) Neurourol Urodyn 19: 609-629
Barendrecht et al. (2006) Autonomic & Autoacid Phar 27: 47- 53
Tag 1 Tag 7
100 µm 100 µm
• Blasenwandhypertrophie als Resultat der BOO
• Zunahme des Blasengewichts aufgrund Hypertrophie der Muskelzellen und Hyperplasie des Bindegewebes im Detrusor
Höfner – 02-2017
Restharn und HWI (Alte)
Ältere 211 Patienten, ger. Tagesklinik RH > 100ml: 1,63
fach erhöhtes Risiko für HWI (Hershkovitz et al, Arch Gerontol Geriatr 2002)
98 Ältere Pflegeheim, keine Korrelation RH und HWI (Omli R et al J Amer Ger Soc 2008. 56: 871-4)
0,26
Höfner – 02-2017
Zunahme Restharn und Harnverhalt
Emberton M BJU intern 2006. 97 Suppl 2:12-5; discussion 21-2
Höfner – 02-2017
Lokalisation, Ätiologie und Pathogenese
Osman NI et al Nature reviews Urology. 2014 11:639-48
Höfner – 02-2017
Patienten mit großen Restharnmengen in Verbindung mit einer verminderten Blasendehnbarkeit besitzen ein höheres Risiko zur Ausbildung von Harnstauungsnieren („high pressure chronic
retention“) (George NJ et al Br Med J Clin Res Ed. 1983. 286:1780-3; Styles RA et al J Urol 1991. 146:
1029-33)
Restharn und Nierenfunktionsstörungen
Höfner – 02-2017
Höfner – 02-2017