3/13/17

1

BỆNH MÀNG PHỔI

BS. Nguyễn Thị Hồng Trân

- Màng phổi thành:máu từ động mạchhệ thống (ĐM liênsườn, ĐM hoành)

- Màng phổi tạng:ĐM PQ

The linked image cannot be displayed. The file may have been moved, renamed, or deleted. Verify that the link points to the correct file and location.

SINH LÝ MÀNG PHỔI

ĐỊNH LUẬT STARLING

F = k[(Pcap - Ppl) - s (pcap - ppl)]

F: tốc độ di chuyển dịch P và p: áp lực thủy tĩnh và áp lực keo,k: hệ số lọc, s : hệ số áp keo cho protein (# 0.9), Cap: Capillary (mao mạch), Pl: pleural space.

Màng phổi thành Khoang màng phổi Màng phổi tạng

ALTT mao mạch hệthống+ 30cmH20

35

ATTT khoang màng phổi-5cmH20

ALTT mao mạch phế quản+24cmH2029

AL keo +34cmH2029

AL keo +5cmH20 AL keo +34cmH2029

Kết quả6 0

3/13/17

2

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

DỊCH TỂ HỌCn Hội chứng bệnh lý thường gặpn 5 – 10% bệnh nội khoa (Radenbach và cs), 15 –

22% bệnh hô hấp (Ngô Quý Châu)n Mỹ: 1.3 triệu người tràn dịch màng phổi/năm,

nguyên nhân: suy tim (72%), bệnh lý ác tính,viêm phổi (36 – 66%), tắc mạch phổi (10 – 50%),sau phẫu thuật tim, ghép phổi (90-100%), lupusđỏ hệ thống (16 – 37%), viêm tụy cấp (4 –20%)(Omar Lababede và cs)

n Việt Nam: lao màng phổi (7 – 11%) bệnh lao.

ĐỊNH NGHĨA

n Hiện tượng tích tụ dịch nhiều hơn mứcsinh lý bình thường trong khoang màngphổi.

Thành phần dịch màng phổi bình thường

n Thể tích : 0.1- 0.2 ml/kgn Tế bào/mm3 (10 ml) : 1000 - 5000

%mesothelio : 3 - 70%%monocytes : 30 - 75%

%lymphocytes : 2 - 30%%granulocytes : 10%

n Protein : 1 – 2 g/dl%albumin : 50 - 70%

n Glucose : = glucose huyết tươngn LDH : < 50% huyết tươngn pH : ≥ huyết tương

Cơ chế hình thành dịch màng phổi-Thay đổi tính thấm của màng phổi: viêm, K, thuyên tắcphổi…

-Giảm áp lực keo trong lòng mạch: giảm albumin máu, xơgan…

-Tăng tính thấm mao mạch và rách mạch máu: chấnthương, K, viêm nhiễm, thuyên tắc phổi, dị ứng thuốc, urêhuyết cao, viêm tuỵ cấp…

- Tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch trong tuần hoàn cơthể hay phổi: suy tim ứ huyết, hội chứng tĩnh mạch chủtrên…

Cơ chế hình thành dịch màng phổi- Giảm áp lực trong khoang màng phổi, phổi không nở

ra được: xẹp phổi, mesiothelioma…

- Giảm thải qua hệ bạch mạch hay tắc nghẽn hoàntoàn ống ngực: K, chấn thương…

- Tăng dịch trong khoang màng bụng, dịch di chuyểnqua cơ hoành nhờ hệ thống bạch mạch: xơ gan, thẩmphân phúc mạc…

- Dịch di chuyển ngang qua màng phổi tạng: phù

3/13/17

3

Nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch thấm

n Suy tim xung huyếtn Hội chứng thận hưn Xơ gann Hội chứng Meig’sn Thận ứ nước (Hydronephrosis)n Thẫm phân phúc mạcn Tắc tĩnh mạch chủ trênn Thuyên tắc phổi

Tràn dịch màng phổi dịch tiết

n Tình trạng thoát protein vào dịch màng phổi làbiểu hiện của tổn thương trên màng phổi.

n Các tổn thương này có thể là:• Bệnh màng phổi do bệnh toàn thân.• Lan tới màng phổi do các tổn thương ở các

tạng lân cận (phổi, trung thất, bụng).• Bệnh lý màng phổi tiên phát.

Nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết

n Phổ biến: Cạnh viêm phổi, ung thưn Thường: Bệnh ổ bụng, lao, chấn thương, bệnh

Collagen: RA, SLEn Hiếm: thuốc (Nitrofurantoin, Dantrolen, Interleukin2

Methylsergide, Bromocriptine, Procarbarin, Amiodarone),Asbestos, hội chứng Dressler’s, urê huyết cao, xạ trị,sarcoidosis, hội chứng móng vàng, hội chứng tăng kíchthích buồng trứng, dưỡng trấp, hậu phẫu (bụng, bypassmạch vành)

- U hạt

- Xơ hóa

- Tạo mảng (plaque)

- Tạo màng

- Dính và lắng đọng can - xi (nhất là trong tràn dịch màng phổi dịch tiết).

Biến chứng trên cấu trúc màng phổi

Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàngn Đau ngực: đau kiểu màng phổi, lan lên vai, cường độ

đau giảm khi dịch tích tụ nhiều và tách rời bề mặt màngphổi.

n Khó thở: khi lượng dịch trên 500 mln Ho: khan từng cơn khi thay đổi tư thế, thường liên quan

đến tình trạng xẹp phổin Sốt (±)n Khám: dấu hiệu Hoover, Hội chứng 3 giảm (trên 300

ml), tiếng cọ màng phổi, hội chứng đông đặc co rút,mỏm tim lệch sang bên đối diện (> 1000 ml), tĩnhmạch cổ nổi

3/13/17

4

Hình ảnh học – X quang

Mờ đồng nhấtMất góc sườn hoànhĐường cong Damoiseau

Tràn dịch khu trú rãnh liên thùy

Phân biệt u màng phổi

MESOTHELIOMA màng phổi

LIPOMA màng phổi

Hình ảnh học – CT scan ngực

n Chẩn đoán phân biệt mảng màng phổi hay nốt ởnhu mô phổi

n Xác định được mảng dày màng phổi và Canxihóa do asbestos.

n Chẩn đoán phân biệt giữa áp xe phổi ngoại biênvà mủ màng phổi khu trú

3/13/17

5

Hình ảnh học – Siêu âm ngực

n Phân biệt dịch khu trú và tự do, hay với khối đặc.

n Phân biệt tràn dịch với dày dính màng phổi.

n Biết tính chất dịch màng phổi.

n Hướng dẫn chọc dò màng phổi trong nhữngtrường hợp khó

The linked image cannot be displayed. The file may have been moved, renamed, or deleted. Verify that the link points to the correct file and location.

Phân tích dịch màng phổi

Quan sát đại thể:Lượng, màu sắc, độ trong, độ quánh, mùi, tái lập sau nhiềulần chọcXác định dịch thấm/dịch tiết : Tiêu chuẩn Lightdịch tiết: một trong ba tiêu chuẩn- Protein DMP/HT > 0.5- LDH > 200 đơn vị/ lít (>2/3 giới hạn trên của LDH máu)- LDH DMP/ HT > 0.6→ Protein huyết thanh – Protein DMP (> 3.1 g/dl => dịchthấm, ≤ 3.1 g/dl => dịch tiết)Tế bào, glucose, amylase, cấy vi khuẩn, Mycobacteria,nấm

Các xét nghiệm khác của DMP

tùy theo nguyên nhân gây bệnh

Thông số Bình thường Bất thường Nguyên nhân

pH 7.6 <66-7 < 7.4

Thủng thực quản RA, tràn mủ MP, TDMP cận viêmLao

Protein 1-2 g/l 7-8 Đa u tủyLDH < 50% LDH

huyết tương1.000 UI/L Tràn mủ MP, RA

Glucose # huyết tương < 60mg/dl hoặc DMP/HT < 0.5

RA, K, Lao, Lupus, tràn mủ màng phổi, TDMP cận viêm

Amylase > 200 UI/L Viêm tuỵ cấp, u nang giả tuỵ, K phổi

Bổ thể DMP/HT

<0.4 Lupus

ANA DMP/HT

≥ 1 Lupus

3/13/17

6

Thông số Bình thường Bất thường Nguyên nhân

Hồng cầu >100.000 Ung thư, chấn thương, nhồi máu phổi

Bạch cầu > 10.000 Nhiễm trùng sinh mủ

Lympho 85-95% RA, lao, K, TD dưỡng trấp, lymphoma

Eosinophile > 10% Có khí, máu trong màng phổi, TDMP do KST

Tế bào trung mô

> 5% Loại trừ TDMP do lao

Adenosine deaminase

< 45 U/l > 70 U/L Lao

LysozymeLysozyme DMP/HT

>15 mg/dl> 1.2

LaoLao

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

DỊCH TỂ HỌCn Pneumothorax: được Itard đặt tên năm 1819n Sau đó, Laennec mô tả lâm sàng TKMPn TKMP tự phát nguyên phát: 18 – 28/100.000

dân/năm đối với nam và 1,2 - 6/100.000 dân/nămđối với nữ (Melton LJ và cs)

n Tỉ lệ tái phát TKMP tự phát nguyên phát là 30%,tự phát thứ phát là 45% trong thời gian 6 tháng.

n TKMP tự phát nguyên phát thường xảy ra ởngười trẻ (độ tuổi 20), TKMP tự phát thứ phátthường ở người 60 – 65 tuổi

Định nghĩa

n Là sự tích tụ khí trong khoang màng phổi

Phân loại

n TKMP tự phát: nguyên phát/ thứ phát (lao,

COPD, áp xe phổi, hoại thư phổi, nhồi máu

phổi, giãn phế nang, bệnh ác tính của phổi)

n TKMP do chấn thương, do thầy thuốc (sau

các thủ thuật)

3/13/17

7

YẾU TỐ THUẬN LỢITKMP TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT

n Các nang hoặc kén khí dưới màng phổi

n Người trẻ tuổi, gầy, cao (áp lực âm ở vùngđỉnh phổi cao)

n Hội chứng Marfan

n Hút thuốc lá

YẾU TỐ THUẬN LỢITKMP TỰ PHÁT THỨ PHÁT

n Lao phổin Sarcoidosen Xơ hóa kénn Bệnh ác tínhn Xơ phổi không rõ nguyên nhânn Nhiễm trùng phổi do Pneumocistis

carinii ở các BN AIDS

Sinh lý bệnhn Thông thương phế nang - khoang màng

phổi: không khí phế nang → khoang màngphổi → cân bằng về áp lực, lỗ thủng đượchàn gắn.

n Bóc tách dọc theo bao phế quản - mạchmáu: tràn khí trung thất, dưới da, TKMPhay bóc tách tới phần phổi ngoại biên (tạora một túi khí bên trong hay ngay dướimàng phổi tạng)

Sự tái hấp thu khí

n Chênh lệch áp lực khoang MP - máu TMn Đặc tính khuyếch tán của khí (Oxy > Nitơ)n Vùng tiếp xúc giữa khí và màng phổi.n Tính thấm của bề mặt màng phổi (màng

phổi dày, xơ hoá hấp thu kém hơn màngphổi bình thường).

Chẩn đoán lâm sàngn Khởi phát: nghĩ ngơi/ gắng sức

n Triệu chứng: tùy lượng khí, tốc độ thành lập

n Khởi phát cấp tính: đau ngực đột ngột, khó thở

n Nặng: suy hô hấp cấp (do xẹp phổi cấp tính), rốiloạn huyết động (do tăng áp lực trong khoanglồng ngực)

n Nhẹ: từ từ, bỏ qua

3/13/17

8

Chẩn đoán lâm sàng

n Lồng ngực bên tràn khí có thể to hơn và diđộng kém hơn khi thở,

n Rung thanh giảm nhiều, gõ vang, rì ràophế nang giảm hoặc mất.

n Dấu Hamman: tiếng Click đồng thời vớinhịp tim ở vùng thượng vị rõ ở thì thở ra

n Lệch khí quảnn Tĩnh mạch cổ nổi

Tension pneumothoraxCompressed vessels

Compressed lung

Compressed superior vena cava

Compressed heart

Pleural space filled with air

Bulging intercostal muscles

Wound site

Bulging muscle in superclavicular area

Nghiệm pháp xi lanh

n Xi-lanh 5 ml, tốt nhất là loại bằng thủy tinh

n Kim nòng lớn (số 18)

n Chọc vào vị trí gõ vang nhất

n Xi-lanh ở tư thế nằm ngang

Nghiệm pháp xi lanhThời điểm Dấu hiệu

Ngay khi chọc dò Khí đẩy piston tự nhiên rútpiston rất nhẹ tay

Nối kim với mộtđường dẫn lưukín ± máy hút áplực thấp

Khí ra tự nhiên theo nhịp thởhoặc ít nhất khí ra theo nhịpthở dưới áp lực hút máy.

Sau 5 phút dẫnlưu khí

Bệnh nhân giảm khó thở rõ,khí ra giảm hoặc hết, thôngkhí phổi bên tràn khí cảithiện

Hình ảnh học

n XQ ngực

n CT scan ngực:

- Bóng khí hay nang có thành mỏng

- TKMP khu trú

XQ ngực

3/13/17

9

Kén hơi khổng lồ

Ước lượng thể tích tràn khí màng phổiCông thức Light: % PNX = 100 – (L3/T3)

- L là đường kính phần phổi bị xẹp.- T là đường kính nửa bên lồng ngực hoặc tính dung lượng khoang khí theo Rhea 1982

Thí duï: Toång ba ñöôøng kính: 4 + 2 + 1 = 7Ñöôøng kính trung bình: 7: 3 = 2,3Dung tích khoang khí: khoaûng 25%

BiẾN CHỨNG

n Suy hô hấp và suy tim cấp

n Chảy máu trong khoang màng phổi

n Tràn dịch màng phổi

3/13/17

10