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BLANCI DI SALUTE

e

Ruolo della M-CHAT al 18° mese Massimo Soldateschi

1

THE NEW MORBILITY REVISITED: A RENEWED COMMITMENT TO

THE PSYCHOSOCIAL ASPECT OF PEDIATRIC CARE.

Pediatrics 2000; 108:1227-1230

2

THE PEDIATRICIAN AND THE “NEW MORBILITY”

Pediatrics 1993; 92:731-733

American Academy of Pediatrics,

Committee on Psychosocial Aspects of Childs and Family Healt.

Il ruolo del Pediatra di Famiglia

Pediatria è prevenzione primaria e secondaria e terziaria

PdF

Aterosclerosi

Obesità e Sindrome metabolica

MICI-Celiachia

Malattie Infettive Riemergenti

Fumo-Alcol-Sostanze

Disabilità

Malattie infettive

Rachitismo carenziale

Carenza di ferro

Carie dentaria

Psicopatologie3

4

•I bisogni di salute mentale di bambini e adolescenti

sono in aumento

•Risulta sempre più difficile accedere ai servizi

•Occorre che la pediatria di famiglia sia sempre più

preparata a rispondere a questa vera emergenza

•Occorre che il pediatra faccia rete non solo con la NPI

ma anche con il contesto in cui vive il bambino (i servizi

scolastici, quelli sociali,le organizzazioni sportive)

TRATTO DA “ LA SALUTE MENTALE NEL BAMBINO:INTEGRAZIONE DI SERVIZI E DI SAPERI”

Franco Nardocci U.O. di NPI USL Rimini

ogni 3 anni ha un caso di paralisi cerebrale infantile

ogni 3-4 anni un caso di malattia genetica ad alta complessità assistenziale e 3 di autismo ( di cui 2 ancora non diagnosticati )

ogni anno 10 bambini nascono con un peso inferiore a 2500 gr. e di questi 10 6-7 sono pretermine e 1 pesa meno di 1500 gr

5

Dopo 10-15 anni di professione si può ipotizzare per il pediatra questo scenario

15-22 hanno avuto epilessia e 5-7 ne soffrono tuttora10-15 hanno o hanno avuto crisi convulsive febbrili

complesse100-150 sono nati con peso inferiore a 2500 gr.di cui 10-15

con peso inferiore a 1500 gr. 65-100 sono pretermine 5-7 presentano disabilità ad alta complessità assistenziale

di cui3-4 hanno una paralisi cerebrale infantile e2-3 hanno una malattia genetica con disabilità complessa

( malattie rare e neurometaboliche )E DI AUTISMO 9-14?E DI DEPRESSIONE? 2-6?E DI ADHD SERIO? 8-12?E DI RITARDO MENTALE NON SINDROMICO?E DI DISTURBI DELLA CONDOTTA ?E DI DISTURBI DI ANSIA GENERALIZZATI ?

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I bilanci di salute in toscana

I° II° III° IV° V° VI° VII° VII° IX° X°

Presa in carico 3° Mese 6° Mese 8° Mese BOEL Test

12° Mese Risposta al nome

18° Mese LANG Test / M-CHAT

3° Anno 6° Anno Acuità visiva

10°Anno Progetto Obesità

14°Anno

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I bilanci di salute *

Sono controlli periodici da eseguire in età filtro e quando il bambino gode buona salute (ad ogni età ci sono consigli da dare,domande ed esami da fare )

Sono studiati per individuare prima possibile le patologie più serie che potrebbero condizionare in modo permanente o ricorrente lo stato di salute

Sono un’occasione privilegiata per una valutazione dello stato di salute psicofisico, permettono al pediatra di espletare uno dei compiti principali che è quello di fare prevenzione ( primaria – secondaria - terziaria )

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Ottimizzazione dei BDS

In pediatria non esiste un esame obiettivo standard perché le caratteristiche fisiche, neurologiche e comportamentali si modificano continuamente e ciò che era normale ad 1 mese non lo è più a 3 mesi (sviluppo neurologico) e ciò che era normale a 14 anni non lo è più ai 15 (sviluppo puberale).

Il riscontro di idrocele a 3 mesi non va considerato ma a 8-12 mesi deve esserlo, l’acuità visiva normale a 3 anni non è quella dei 7-8 anni e così si potrebbe proseguire all’infinito.

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Al 4°10° giorno il polso femorale deve essere presente e non debole…..

Dopo il 15° giorno in caso di ittero persistente le feci non devono essere biancastre e le urine scure…….

Dalla nascita il mitto urinario nei maschi deve essere valido… A 10 mesi se è presente un lieve ritardo neurologico con disturbi

dell’alimentazione e l’aspetto del volto è particolare e/o sono presenti anomalie congenite minori…….

una bambina di 10 anni prepubere, statura < al 3°-10° percentile con target genetico normale o alto, capezzoli distanti devi pensare al……

In un maschio di 14-15 anni, a sviluppo genitale già iniziato ti accorgi dei testicoli piccoli in un ragazzo apparentemente normale ma con arti lunghi, ginecomastia e areole iperpigmentate devi pensare….


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Pertanto ogni età ha il suo bilancio di salute che prevede domande da fare, esami da eseguire, cose da obbiettivare e consigli da dare….. tutto deve durare massimo 20-30 minuti effettivi


I bilanci di salute e prevenzione primaria

Alcuni esempi Promuovere lo sviluppo neuro-comportamentale tramite

l’arricchimento dell’ambiente, dell’esperienze della vita quotidiana e dell’uso appropriato delle attrezzature

Ambiente adatto stimolante e sicuro Promuovere la lettura ad alta voce e l’ascolto della musica in

famiglia in epoca precoce perché è efficace ai fini dello sviluppo del bambino

Parlare cantare raccontare ascoltare musica promuovere le routine e organizzare un piccolo angolo di lettura in casa lontano dalla tv

I bilanci di salute sono uno dei momenti più opportuni per somministrare a piccole dosi ma in

maniera sistematica e incisiva, i consigli fondamentali di educazione alla salute.

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Un esempio di prevenzione primaria “accudimento abilitativo”

Promuovere lo sviluppo neuro-

comportamentale tramite

l’arricchimento dell’ambiente, dell’esperienze

della vita quotidiana e

dell’uso appropriato delle

attrezzature Ambiente adatto

stimolante e sicuro13

VIDEO

NpM un esempio di prevenzione primaria

L’ascolto condiviso del canto e della musica sin

dalla gravidanza favorisce già dal primo anno un corretto sviluppo . La qualità di queste

esperienze precoci tra genitori e bambini,

crea dalla nascita dei momenti significativi

che renderanno speciale il loro

rapporto14

VIDEO

I bilanci di salute e prevenzione secondaria

DIAGNOSI PRECOCE

Sospettare una patologia, per esempio una AMBIOPLIA entro il III° anno

I bilanci di salute sono un’opportunità per sviluppare l’apprendimento di tre metodi diagnostici

fondamentali.

Sapersi relazionare

Saper osservare

Saper fare

23/11/2016 15

Sapersi relazionare per

23/11/2016 ISS ROMA NOVEMBRE 2011 16

imparare ad ascoltare la diagnosi dai genitori “questa storia l’ho già sentita”Metodo basato sull’ascolto attivo “più ascolto più riconosco” che stimola ulteriori domande e non frettolose risposte

VIDEO

Saper osservare perimparare a leggere e decifrare i segni diagnostici sul paziente “questo l’ho già visto”

Metodo che ti permette di fare una diagnosi basata sull’esperienza clinica “più vedo e più riconosco”


VIDEO

Saper fare ( screening e self-help ) per

acquisire l’abilità nell’esecuzione e interpretazione della diagnostica strumentale

Metodo che necessita, in relazione alla

complessità dello strumento,

training specifici e se possibile

esperienze con un tutor esperto


VIDEO

I bilanci di salute e prevenzione terziaria

Cercare di ridurre al minimo i postumi di una emiplegia iniziando prima possibile la riabilitazione, trattare precocemente un DDAI per non compromettere in maniera irreversibile il futuro scolastico…

I bilanci di salute nei soggetti con patologia cronica ( circa il 15% dei nostri pazienti) stimolano l’interesse del pediatra ad approfondire la conoscenza di alcune patologie talvolta rare. La collaborazione con gli specialisti dei centri di riferimento rafforza il rapporto di fiducia con la famiglia e conferma il ruolo centrale del pediatra nella tutela della salute

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UN ESEMPIO DI PREVENZIONE TERZIARIA

Dopo una diagnosi precoce di grave disturbo dello spettro autismo è essenziale inizziare un precoce e intensivo trattamento per ottenere ottimi risultati

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VIDEO

Niccolò oggi

Un aperitivo con i compagni

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I bilanci di salute e prevenzione terziaria

Alcune regole:

Non saltare i bilanci di salute anche se altri colleghi hanno visitato recentemente il bambino

Mantenere i contatti almeno telefonici con i colleghi specialisti per una collaborazione attiva

Verificare se è opportuno un appoggio psicologico alla famiglia

Aiutare i genitori nella scelta di un ottimo centro di riferimento

Accompagnare fino all’adolescenza per gestire infine il passaggio del testimone al MMG

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Dalla nascita al 18° mese il pediatra esegue 6 Bilanci di Salute

Attraverso queste visite esercita un ruolo di promozione della salute e nelle prime ha la possibilità di

valutare la relazione madre-figlio.

In particolare si individuano 4 azioni che hanno la possibilità di rafforzare tale relazione:

• Promozione dell’allattamento materno esclusivo

• Massaggio Infantile

• Accudimento abilitativo

• Promuovere la lettura ad alta voce e l’ascolto del canto e della musica sin dalla gravidanza

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Il pediatra, sostenendo queste azioni nell’ambito dei 6 BDS, stimola i

genitori a diventare esperti osservatori

Delle Abilità Motorie sviluppo motorio, fino alla corretta deambulazione

Delle Competenze Relazionali linguaggio, sguardi espressivi, emozioni condivise

Il Pediatra caratterizza così il suo intervento nel senso di promotore della salute mentale anziché limitare il proprio ruolo a esecutore di un programma di screening finalizzato esclusivamente alla diagnosi e all’intervento precoce.

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Scopo di questa relazione Presentare la mia esperienza prima e dopo

l’ introduzione sistematica della M-CHAT al BDS del 18°

Sottolineare come sia fondamentale arrivare alla M-CHAT del 18° mese con una idea di perfetta tipicità

sul comportamento relazionale ( pointing - risposta al nome – sguardi condivisi –

linguaggio – gioco – relazione madre figlio…) Proporre l’esecuzione della Intervista di Follow-Up

per gli Item falliti o dubbi Proporre strumenti diagnostici e test

( che il pediatra utilizza comunque nei BDS ) non specificatamente validati in maniera definitiva ma che possono fornire indicazioni circa la condizione di

sviluppo del comportamento

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Argomenti della discussione

Individuare all’interno dei BDS che precedono il 18° mese i segni di allarme

M-CHAT e BDS del 18° mese

Intervista di Follow-Up M-CHAT a rischio ma clinica negativa

M-CHAT non a rischio ma dubbio clinico

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Dalla nascita al 4° mese

I lattanti con autismo possono essere in grado di rispondere se attivamente stimolati dall’adulto durante le protoconversazioni

Raramente mostrano di avere loro stessi l’iniziativa… mancherebbe nell’autismo quell’istinto a provocare l’altro che è presente sin dai primi mesi

I genitori non sostenuti dalla risposta del bambino si scoraggiano e talvolta privano il bambino di uno dei sostegni esterni più importanti per lo sviluppo ( coccolare parlare cantare guardarsi in maniera espressiva faccia a faccia ) e così il bambino riduce ulteriormente le proprie risposte sociali.

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Come fare per accorgersene e come fare perché la madre se ne accorga e lo segnali nelle visite successive?

Ricercare durante la visita le abilità del neonato-lattante e coinvolgere i genitori perché comprendano le capacità del proprio bambino

Dimostrare che attraverso strategie posturali di contenimento è possibile già nei primi giorni di vita comunicare faccia a faccia con il neonato e sottolineare che la madre è la più abile a innescare e modulare con la voce (‘motherese’) e gli sguardi questo scambio di emozioni

Promuovere l’allattamento materno e l’accudimento abilitativo perché attraverso queste due azioni fondamentali i genitori diventino osservatori coscienti delle abilità motorie e relazionali

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Le intonazioni materne (motherese) aumentano significativamente la funzione cerebrale rispetto al “parlare da adulto”.

Le intonazioni della voce della mamma provocano un aumento del flusso cerebrale della zona orbito- frontale dx.

VARIAZIONE DEL FLUSSO CEREBRALE DEL LOBO FRONTALE ASSOCIATE ALLE INTONAZIONI VOCALI MATERNE

Y.Saito, S. Aoyama,et al, Arch. Dis. Child. Fetale Neonatal, 2007

Evidenze

scientifiche

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Il lavoro evidenzia l’importanza del legame affettivo precoce e continuativo nello sviluppo di una area cerebrale implicata nella intelligenza emotiva.

Evidenze

scientifiche

Accudimento Abilitativo L’accudimento abilitativo inizia con lo sguardo della

mamma e l’incontro con la grazia l’armonia del volto del neonato…per motivi ormonali la madre ha una stimolazione fortissima…

L’ormone essenziale per l’attaccamento è l’ossitocinache inonda la madre subito dopo il parto, tutto questo accade anche quando ci innamoriamo.

Anche il pianto attiva il solito circuito e la madre guardando il volto e gli occhi del neonato impara a riconoscere il significato del pianto ed è ricompensata dal successo nel consolarlo se ha fame se ha sonno se ha il mal di pancia.. si sente una mamma competente.

Tutta questa naturale meraviglia scaturisce dall’incontro degli sguardi che sono il biglietto da visita della mente, negli sguardi si svelano i sentimenti

La Voce e lo sguardo materno vanno educati VIDEO

La voce intesa come musica Parola che Crea che nutre la mente come il cordone ombelicale ha fatto per il corpo

Lo sguardo inteso come veicolo di Amore

Il contatto fisico e visivo subito dopo la nascita

attraverso la protoconversazione

Allattamento Materno esclusivo Massaggio Neonatale

Nati per la musica

Nati per Leggere

Anche una bisnonna, che ha perso completamente la memoria a breve- medio-lungo termine, alla vista di un lattante parla in “Mammese” con le intonazioni il ritmo e la mimica faciale di quando 73 anni prima fu mamma ….addirittura in questo caso la bismonna pensa di essere la mamma del suo bisnipote

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VIDEO

Dal 4° al 9°mese A 4-6 mesi il bambino con autismo ad insorgenza

precoce comincia ad essere attratto più dagli oggetti che dai volti e non alterna una chiara attenzione verso la persona (per esempio la madre che gli parla) ad una verso un giocattolo adatto per l’età.

Anche per quanto riguarda lo sviluppo dell’attenzione per gli oggetti, nell’autismo vi è uno sviluppo atipico e dopo il sesto mese capita di notare che sia difficile spostare l’attenzione da un oggetto a l’altro.

Tra i 6 e i 9 mesi non sono capaci di coordinare l’attenzione per gli oggetti e per le persone e non sono interessati ad azioni di gioco condiviso, guardano in modo strano, hanno un tono dell’umore piatto

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RICERCARE comportamenti anticipatori per es. dal 4°-5° mese apre la bocca quando la madre gli dà da mangiare la frutta con il cucchiaino o dal 7° guarda verso la faccia della mamma quando quest’ultima si sta preparando a dire cucù nascosta dietro le proprie mani. La mancanza di comportamenti anticipatori rappresenta uno dei più forti indicatori di rischio di autismo nel primo anno di vita.

DIMOSTRARE dopo il 6° mese, attraverso libri adatti per l’età come “Guarda che faccia” e dopo il 7° mese con il BOEL Test, la normale reazione a queste sollecitazioni che suscitano emozioni e pertanto sguardi espressivi e risposte interattive. La risposta al proprio nome compare di solito dopo l’ottavo mese ed è possibile fare i primi tentativi.

PROMUOVERE Allattamento materno, Nati Per Leggere, Nati per la musica, accudimento abilitativo

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Fissando il volto di chi lo circonda,il

bambino impara a decodificare

espressioni, umori e intenzioni.

“GUARDA CHE FACCIA” ”VIDEO”Il video dimostra come un libro adatto per l’età possa risultare molto utile nella routine dei BDS e che sicuramente l'introduzione di questo libro precocemente pone l'attenzione del pediatra proprio su come il bambino osserva le immagini, se è attratto più dall’oggetto libro o dai volti dei bambini che hanno curiose espressioni e se alterna sguardi espressivi verso la mamma e verso il pediatra e tutto questo è un indicatore di uno sviluppo adeguato

BOEL TEST “VIDEO”Il video dimostra che sedersi con sonagli bastoncino anelli mobili nelle mani davanti alla mamma ha insegnato ad alcuni di noi un approccio diverso alla visita tradizionale ma principalmente ci ha fatto capire che il saper ascoltare e il saper osservare vale come e spesso di più, che il saper fare. Gli stessi gesti le stesse domande lo stesso approccio tipiche del BOEL opportunamente adattate all’età si possono utilizzare sia prima che dopo il 7°-8° meseNella mia esperienza la maggior parte dei casi di perfetta normalità, dà risposte certe e la valutazione risulta utile anche dal punto di vista neuro comportamentale. Al 15°- 18° mese si possono utilizzare il bastoncino rosso e gli anelli che girano anche per valutare l’interesse eccessivo e particolare verso gli oggetti.

3838

Dal 9° al 12°mese Nel bambino con autismo ad insorgenza precoce vi è un

aumento così eccessivo dell’attenzione verso gli oggetti e disinteresse per ciò che accade intorno a lui tale che anche alla madre risulta difficile condividere un gioco adatto per l’età

Alla fine del primo anno di vita questi bambini sono attratti dagli oggetti in modo significativamente maggiore rispetto a ciò che avviene normalmente. Perciò, a questo punto il difetto di intersoggettività si basa non più solo sul ridotto interesse sociale per i volti ma anche sull’eccessivo interesse per gli oggetti fisici manca il momento magico dell’attenzione condivisa

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RICERCARE la presenza del pointing, i comportamenti anticipatori come l’imbarazzo difronte agli estranei, la ricerca del volto e dell’abbraccio materno consolatorio, le variazioni delle espressioni quando guardano il pediatra o la madre. La possibilità di consolare e proseguire la visita utilizzando libri adatti per l’età

DIMOSTRARE la corretta risposta al nome, in combinazione con l’attenzione per i volti umani, ricercare il pointing richiestivo e l‘alternanza spontanea di sguardi tra oggetti e persone che aumenta verso i 9 mesi


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ISS ROMA NOVEMBRE 2013 41

PRESENZA DEL POINTING UTILIZZANDO IL LANG TEST AL 12° MESE

E RISPOSTA AL NOME “VIDEO”


POINTING

RISPOSTA

AL NOME

Dal 12° al 18°mese Nel bambino con autismo l’attenzione è molto più

sviluppata verso gli stimoli non sociali rispetto agli stimoli sociali

Manca in particolare lo sviluppo dell’attenzione condivisa, abilità che il bambino è in grado di acquisire entro i primi 12 mesi di vita

Ignora gli altri cerca di isolarsi non si sforza di comunicare con gli altri non si sforza di comunicare mediante la voce e la parola

Sono presenti disturbi del tono dell’umore e talvolta iperattività

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Come fare per accorgersene e come fare perché la madre se ne accorga e lo segnali nelle visite successive? RICERCARE l’attenzione condivisa, il pointing

dichiarativo, gli indici di intersoggettività ( espressione

crucciata se sente un bambino piangere) il gioco simbolico ( far finta..)

dopo il 12° mese sono capaci di esprimere emozioni più complesse per provocare l’emozione dell’altro, come fare le boccacce, il pagliaccio o fare i dispetti (offrire un

oggetto e poi ritirarlo) . DIMOSTRARE attraverso l’uso di libri adatti per l’età

e anche attraverso test non specificatamente studiati come lo StereoTest Lang la normalità del comportamento


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STEREOTEST DI LANG 1“VIDEO”

Il video presenta questo test che è studiato per la

valutazione della stereopsi, quindi estremamente utile

nella diagnosi della ambliopia e del microstrabismo.

Vengono presentate tre immagini gatto, automobile,

stella che sono visibili solo in visione binoculare.

Nella mia esperienza lo somministro al 10°-15°-18°

mese e dopo il 2° anno utilizzo il Lang T. 2

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COMPORTAMENTI

TIPICI IN SALA E IN STUDIO VIDEO

Il video cerca di dimostrare come tra il 15° e 18° mese, quando spesso non è semplice visitare i bambini, sia importante tentare una osservazione neurocomportamentale anche in sala di attesa per confermare la tipicità degli atteggiamenti relazionali

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M-CHAT e BDS del 18° mese *

I pediatri Toscani sono stati sensibilizzati da corsi specifici finalizzati al riconoscimento precoce di

autismo I centri di riferimento Toscani si lamentavano perché

le diagnosi delle forme meno evidenti non venivano talvolta fatte e quelle delle forme anche gravi fatte

in notevole ritardo I sintomi di DA ad esordio precoce ( 80% ) sono già

presenti al 12° mese mentre quelli ad insorgenza tardiva (20% ) iniziano dopo il 12° mese

A 18 mesi i sintomi di DA ad insorgenza precoce sono più evidenti e quelli ad esordio tardivo sono già

chiaramente presenti

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M-CHAT 23 1 Vostro figlio si diverte ad essere dondolato o a saltare sulle vostre

ginocchia? 2 Vostro figlio si interessa agli altri bambini? 3 A vostro figlio piace arrampicarsi sulle cose, come per esempio sulle

scale? 4 Vostro figlio si diverte a giocare al gioco del CU-CU o a nascondino?

5 Vostro figlio gioca mai a far finta? Per esempio fa finta di parlare al telefono o di accudire una bambola o altro?

6 Vostro figlio usa mai l’indicare col dito indice per chiedere qualcosa?

7 Vostro figlio usa mai l’indicare col dito indice per segnalare interesse in qualcosa?

8 Vostro figlio riesce a giocare in modo appropriato con piccoli giocattoli (ad esempio macchinine o cubi) senza soltanto metterli in bocca, o giocherellarci, o farli cadere?

9 Vostro figlio vi porta mai degli oggetti per mostrarvi qualcosa?

10 Vostro figlio vi guarda negli occhi per più di un secondo o due?

11 Vostro figlio sembra mai ipersensibile ai rumori (ad es. si tappa le orecchie)? (REVERSE)

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12 Vostro figlio sorride in risposta alla vostra faccia o al vostro sorriso?

13 Vostro figlio vi imita? (Ad esempio se fate una faccia cerca di imitarla?)

14 Vostro figlio risponde al suo nome quando lo chiamate?

15 Se indicate con il dito indice un giocattolo dalla parte opposta della stanza, vostro figlio lo guarda?

16 Vostro figlio cammina? 17 Vostro figlio guarda le cose che voi state guardando?

18 Vostro figlio fa movimenti insoliti con le dita vicino alla faccia? (REVERSE)

19 Vostro figlio cerca di attirare la vostra attenzione su una sua attività?

20 Vi siete mai chiesti se vostro figlio potesse essere sordo? (REVERSE)

21 Vostro figlio capisce ciò che dicono le persone? 22 Vostro figlio qualche volta fissa lo sguardo nel vuoto o

girovaga senza scopo? (REVERSE) 23 Quando vostro figlio è di fronte a qualcosa di non familiare, vi

guarda in faccia per controllare quale è la vostra reazione?

Due item critici o tre qualsiasi falliti in totale richiedono l’invio al NPI

M-CHAT NORMALE

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VIDEO

Accudimento abilitativo e normalità dello sviluppo psicorelazionale

Il video utilizza un cartone animato

“L’ ERA GLACIALE I “ per sottolineare l’importanza di un

corretto accudimento in un

bambino di 12-15 mesi con

sviluppo psicomotorio e

relazionale tipico

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M-CHAT a rischio

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video

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Intervista di Follow-Up

Per approfondire la 2° domanda e ridurre sia i

falsi positivi che negativi

Vostro figlio si interessa agli

altri bambini?

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Avete riferito che Loris si interessa agli altri bambini. (Item critico)

Quando siete ai giardini o al supermercato, Loris di solito reagisce alla

presenza di un altro bambino?

S’interessa ad altri bambini che non conosce?

Quindi Loris s’interessa agli altri bambini?

Si ma non subito

Poco…non tanto

Si

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SÌ a un qualsiasi item

Loris [completare con le risposte date: es. gioca, parla, sorride…] per più di

metà del tempo?

Come reagisce ?Chiedere per ogni item

Gioca con l’altro bambino Parla con l’altro bambino Ha un comportamento aggressivoEmette dei vocalizzi

Guarda l’altro bambino Sorride all’altro bambino

No

FALLITONo a tutti

FALLITO

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Intervista di Follow-Up

Per approfondire la 7° domanda e

ridurre sia i falsi positivi che

negativi

Vostro figlio usa mai l’indicare col

dito indice per segnalare

interesse in qualcosa?

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Avete riferito che Loris non usa mai indicare col dito indice per segnalare interesse in qualcosa. (Item critico).

Ma capita che voglia che voi guardiate qualcosa di interessante, come per esempio… un aeroplano nel cielo?un camion per strada?un insetto per terra? un animale in giardino?

Come fa Loris ad attirare la vostra attenzione su quell’oggetto? Indica con il dito indice?

No indica per avere aiuto

Si

No a tutti FALLITO

Si a uno qualsiasi

Indica per segnalare interesse, e non per avere aiuto? FALLITO

La M-CHAT non può sostituirsi al sospetto clinico *

Sarebbe come fermarsi al primo test negativo per la celiachia di fronte al persistere della sintomatologia Fare molta attenzione alla madre che nasconde talvolta l’evidenza..può capitare che all’interno della famiglia ci sia un componente ( marito ) magari un

informatico o un fisico inteligentissimo ma con problemi di relazione come fobie sociali ….

In caso di M-CHAT non a rischio ma serio dubbio clinico inviare a consulenza NPI utilizzando la migliore strategia per comunicare il dubbio

In caso di M-CHAT a rischio ma clinica negativa ripetere M-CHAT associando intervista di Follow-Up

e se M-CHAT confermata positiva inviare al NPI anche se clinica sempre negativa

57

Comportamenti a casa… tipici?

58

Quando il caregiver diventa il fratello

video

59

COMPORTAMENTI TIPICI E ATIPICI IN SALA

VIDEO

COMPORTAMENTI ATIPICI IN STUDIO VIDEO

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Prima Regola Il pediatra di famiglia attraverso i BDS dei bambini sani

e le numerosissime visite inutili è immerso in una routine di perfetta e talvolta “banale normalità” che può far

dimenticare la seguente regola: “Il momento critico nella diagnosi di una qualsiasi

malattia specialmente se rara è considerare che il paziente abbia quel disordine”

Purtroppo i disturbi dello spettro autistico non sono così rari e se aggiungiamo altre atipicità dello sviluppo che al

18° mese potremmo sospettare ( comportamenti iperattivi, ritardi globali dello sviluppo, tratti oppositori, seri disturbi del sonno e/o dell’alimentazione ) la rarità

svanisce e obbliga il pediatra ad interventi di prevenzione primaria e secondaria

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regola che noi pediatri di famiglia dovremmo applicare a tutte le patologie rare e croniche,

specialmente quelle neuropsichiatriche inguaribili come l’autismo. La sofferenza, in particolar modo quella dell’innocente, è un

mistero, e la sofferenza psichica di un bambino è un mistero nel mistero che non può fare a

meno dell’amore dei genitori e di chi si prende cura dell’individuo: l’amore in questi casi è il

balsamo indispensabile per alleviare il dolore.62

Seconda regola“Conoscere per condividere, condividere per

desiderare di conoscere sempre di più”

Boris, certo che ti amo. Ivan, mi ami tu?

David TeniersPittore

Fiammingo del 1600

Boris, come posso sapere cosa ti fa soffrire?

Ivan, sai che cosa mi fa soffrire?

Se non sai cosa mi fa soffrire, come puoi dire che mi ami veramente?

Commento a Lev 19,18

Rabbi Yehuda Leib Sassov (1745-1807)

Maestro Hassidim

…amerai il tuo prossimo come te stesso……

Come dice Socrate

“Se tu sei veramente un medico sappi che quando curi gli occhi, dietro gli occhi c'è la mente e dietro la mente c'è l'anima e che per curare gli occhi devi capire l'anima”

O come dice Temple Gradin nelle scene finali del film

“IO HO RICEVUTO UN DONO CHE FA VEDERE IL DETTAGLIO A CUI GLI ALTRI SONO CIECHI”

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PER IL MEDICO IL DETTAGLIO E’ LA SOFFERENZA ….

Mi chiamo Temple Gradin scene finali

67

LA DIFFERENZA TRA CONSIGLIARE E ISPIRARE

Consigliare è una cosa umana ispirare è una qualità Superiore….quando un pediatra consiglia fa una

cosa umana che si basa sulla fiducia e sull’autorità del medico e che tende ad ottenere la perfetta

adesione alle istruzioni. ( Compliance )

Il medico che incontra la sofferenza dell’altro ( della diade bambino/a - genitori )

deve ispirare perché il consiglio è freddo se non viene ispirato dall’Enpowerment che tende a far

aderire al consiglio non per ubbidienza

70

empowerment“processo educativo, finalizzato ad aiutare i

genitori a sviluppare le conoscenze, le capacità, le attitudini e il grado di

consapevolezza necessari ad assumere efficacemente la responsabilità delle decisioni

attinenti la salute dei propri figli affetti da malattia cronica”.

Questo processo educativo, adatto all’approccio delle patologie croniche, si contrappone

all’altro termine compliance che valuta quanto i genitori seguono correttamente le istruzioni

del pediatra. 71

self-menagement

Compliance e empowerment sono due modi diversi di approcciare una patologia il primo più adatto alla malattia acuta e all’urgenza basata sulla fiducia e sull’autorità del medico il secondo si adatta alla patologia cronica e ha come obbiettivo finale il self-menagement che è l’espressione massima di collaborazione tra paziente e medico

72

Guardare il mistero della sofferenza psichica dei bambini

Nasce dalle mie prime storie ascoltate nelle anamnesi, vissute negli sguardi furtivi e sofferenti di volti dalle

fronti corrugate che cercano attimi di pace.

Sensibilità che nasce e si fa sempre più intensa per quei gemiti che mi chiedono risposte che non trovo, ma

anche per gli sguardi smarriti delle mamme che come “maestre della relazione” si sentono fallite.

Tutto questo mi ha sempre interrogato sul potere dello sguardo e come pediatra sul dovere che il medico ha di “ pulire lo sguardo” ,come dice la psicologa VITTORIA MAIOLI SANESE per educarlo a guardare le vicende

familiari.

73

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