L’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC)

Inf. Gessica Madravio

ASST Ospedale Maggiore

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DEFINIZIONE

L’infermiere di Famiglia e di comunità rappresenta l’evoluzione di funzioni professionali già svolte per la salute della collettività che il mutamento dei bisogni

socio-sanitari dei cittadini rende necessaria per la qualità delle cure e la sostenibilità. Molti infermieri operano con

diversi ruoli nelle cure primarie, ma la novità sta nella proattività e nell’estensione dell’assistenza alle famiglie e

alla comunità.

Obbia P., Menarello G., Maddalena C. (2014) L’Infermiere di Famiglia e di Comunità: una proposta per lo sviluppo delle cure primarie. Tempo di nursign [on line], 66 (46)

Salute 21 – OMS (1998)

The Family Health Nurse – L’infermiere di famiglia

“Il perno (assieme al medico) della rete di servizi”

Promuovere e proteggere la salute di tutta la popolazionelungo tutto l’arco della vita

ridurre l’incidenza delle malattie e degli incidenti piùcomuni ed alleviare le sofferenze che questi causano

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Obiettivo: pieno potenziale di salute per tutti

“Health 21: la salute per tutti nei 21° secolo” 1998

Decreto BalduzziDecreto Legge n. 158/2012

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promozione della medicina territoriale, assegnando un ruolo strategico alle cure primarie

Decreto Legge n. 158 del 13 settembre 2012 “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute”

Rafforzamento dell’assistenza sanitaria sul territorio:

UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie):

multiprofessionale, multidisciplinare e multisettoriale .

aperta al pubblico 12/24

Legge Regionale n. 23/2015Art. 10, comma 10

“Nell’ambito del settore delle cure primarie…è istituito il servizio dell’Infermiere di famiglia e delle professioni sanitarie singolo o

associato a disposizione del cittadino, dei medici di cure primarie e delle autonomie locali…”

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L.R. n.23/2015, Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n.33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)

Empowerment

Self Management

Resilienza

Presa in carico

Continuità ospedale territorio

Prevenzione e Promozione della

salute

Territorio

Croncità

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E’ presente durante tutto il continuum assistenziale

Promozione della salute: interventi educativi

Prevenzione della malattia : primaria, secondaria, terziaria

Attiva le risorse informali (vicinato, associazioni, familiari..)

Valutazione ambiente (rischi ambientali)

Case Manager

“…aiuterà gli individui ad adattarsi alla malattia e alla disabilità cronica o nei momenti di stress trascorrendo buona parte del suo tempo a lavorare al domicilio dei pazienti e con le loro famiglie. Tali infermieri daranno consigli riguardo gli stili di vita ed i fattori comportamentali di rischio ed assistono la famiglia in materia di

salute. Attraverso la diagnosi precoce possono garantire che i problemi sanitari delle famiglie siano curati al loro insorgere…”

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Competenze sociali

Conoscenza della rete di servizi

“…con la conoscenza della salute pubblica, delle tematiche sociali e delle altre agenzie sociali, sono in grado di identificare gli effetti dei fattori socioeconomici sulla

salute delle famiglia e indirizzarla alle strutture più adatte..”.

Facilitano la dimissione precoce

Agiscono da tramite tra la famiglia e il MMG

Potenzia il coinvolgimento della comunità

Incrementa risorse e potenziali della comunità.

“… giocherà inoltre un ruolo importante nel potenziamento della comunità e del lavoro congiunto con queste per incrementare le risorse e i potenziali e perché queste riescano a trovare soluzioni proprie ai loro problemi.”

“The family health nurse – Context, conceptual framework and curriculum” 27/10/2000

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Infermiere a 5 stelle – Nurse and midwives for health. A WHO European strategyfor nursign and midwifery Education.

Erogatore dell’assistenza

Decisionalista

ComunicatoreLeader di Comunità

Manager

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DETERMINANTI DELLA SALUTE

Salute 21 – OMS (1998)

Casa

Famiglia

LavoroAmbiente

Fisico

Ambiente Sociale

MedicinaOstetricia

Infermieristica Ass. Sociale

Altre Prof.ni

Sanitarie

Infermiere diFamiglia

Medico di Famiglia

Centro Sanitario

Ospedale

Infermieri Specializzati

Medici Specialisti

Altri Settori

Altre Agenzie

Altri ambiti d’azione Sanitaria

AREA SANITARIA ALTRE AREE

Infermiere di Famiglia

e di comunità

Livello 1Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio

Livello 2Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra-ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati e fragilità socio sanitarie di grado moderato

Livello 3

Cronicità in fase iniziale, prevalentemente meno-patologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale, a richiesta medio-bassa di accesso ambulatoriali integrati e/o domiciliari

Livello 4Soggetti “non cronici” che usano i servizi in modo sporadico

Livello 5Soggetti che non usano i servizi, ma sono potenzialiutenti sporadici

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STRATIFICAZIONE DELLA POPOLAZIONE

Delibera X/6164 “Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determnazioni in attuazione dell’Art.9 della Legge n.23/15” 01/2017

“il reclutamento attivo della persona, presa in carico globale e follow-up proattivo attraverso funzioni di

case manager e un Centro Servizi, anche per garantire il raccordo funzionale e informativo con i vari livelli di

cura

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Delibera X/6164 “Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determnazioni in attuazione dell’Art.9 della Legge n.23/15” 01/2017

CASE MANAGERGestore del “caso”, assicura la continuità delle cure tra ospedale

e territorio attraverso la messa in rete di tutti i servizi sanitari

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LA PRESA IN CARICO…

Delibera X/6164 “Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determnazioni in attuazione dell’Art.9 della Legge n.23/15” 01/2017

ATS valuta i Progetti/Gestori

idonei

ATS seleziona i Gestori adatti e invia

INVITO/INFORMATIVA al pz

Libera scelta del PAZIENTE

per il GESTORE della presa in

carico

PROGETTO “CONSENSO”COmmunity Nurse Supporting Elderly iN a changing SOciety

Co.N.S.E.N.So (COmmunity Nurse Supporting Elderly iN a changing Society)-Regione Piemonte, LUISS Business School 2014-2020

Piemonte , capofila e Coordinatore, Liguria, PACA, Carinzia, Sloveni

presa in carico a supporto della popolazione anziana, con l’obiettivo aiutarla a vivere autonomamente presso il proprio

domicilio il più a lungo possibile e prevenire o ritardare il trasferimento in RSA.

Proposta

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acquisisce visione bisogni dell’anziano a 360° e facilita accesso ai servizi disponibili

raccordo con i diversi attori che hanno visione parziale, secondo specifica competenza

mai in nessun caso si sostituisce a MMG, servizi specialistici, famiglia, badanti, servizi socio‐assistenziali, ecc., con i quali collaborerà in stretto rapporto, condividendo di volta in volta obiettivi di breve, medio e lungo periodo

in raccordo con famiglia si connette anche con attori locali esterni a SSN: servizi sociali, privato sociale, per ridurre isolamento e promuovere accesso alle opportunità di relazione

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IFEC

Co.N.S.E.N.So (COmmunity Nurse Supporting Elderly iN a changing Society)-Regione Piemonte, LUISS Business School 2014-2020

previa condivisione con MMG e servizi specialistici, esegue piccole prestazioni medico‐assistenziali (terapie, medicazioni, prelievi, ecc.)

monitora indicatori di salute

collabora nella fornitura di farmaci

verifica requisiti di sicurezza/appropriatezza abitazione e eventuali problematiche sociali

facilita/promuove adozione telemedicina/domotica, se disponibili nel territorio

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IFEC

Co.N.S.E.N.So (COmmunity Nurse Supporting Elderly iN a changing Society)-Regione Piemonte, LUISS Business School 2014-2020

“Secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva è quella di curare il malato a casa sua (…)

intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli ospizi. (…) ma a che cosa serve parlare ora dell’anno

2000”

(Florence Nightingale, Pasqua 1889 )

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Grazie per l’attenzione!