27/9/2020 Entrevista con el Rabino Dr. Fishel Szlajen sobre Pandemia, Triage y Bioética en el marco del Covid-19 | Aurora

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Entrevista con el Rabino Dr. FishelSzlajen sobre Pandemia, Triage yBioética en el marco del Covid-19

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Rabino Dr. Fishel Szlajen

El nuevo Coronavirus, ha puesto a prueba al mundo entero, teniendo en cuenta que aún no existe una vacunaeficiente. Asimismo, se ha convertido en un problema deontológico y bioético, pues la eventualidad con la queel virus nace, convierte el escenario pre pandemia y post pandemia en algo incierto. El Covid-19 implicanuevas formas de leer la realidad, de actuar y entender lo dificultoso que puede llegar a ser decidir entre lavida de dos o más pacientes que se debaten entre la vida y la muerte. ¿Moral y Ética dónde reposan? Ladecisión final debería ser la acertada, más no es lo que se puede percibir en diversos escenarios de índolemédica.

Para poder resolver algunos de los problemas antes planteados y de otros que pueden tomar relevanciadentro de un marco bioético que afronta un escenario antes no vivido, y no sólo en un país o en unhemisferio, sino que también traspasa las fronteras, convirtiéndose en un problema moral a nivel global.

En esta entrevista realizada al rabino y doctor en filosofía, Fishel Szlajen, podremos entender de la mano deuna institución en el tema, todos estos problemas morales que a más de uno puede hacerle doler la cabeza.

Fishel Szlajen es Rabino y Doctor en Filosofía, con un Postdoctorado en Bioética. Es una de las actuales másprominentes autoridades en bioética judía, produciendo el más importante acervo bibliográfico bioético enespañol y con gran influencia académica, política y legislativa en Argentina. Es el primer rabino en haber sidonombrado miembro titular de la Pontificia Academia para la Vida en el Vaticano (2017), por el Papa Francisco,recibiendo también la Mención de Honor Domingo F. Sarmiento, máxima distinción otorgada por el SenadoNacional Argentino (2018), por su contribución en el campo de la bioética. En el 2019, el Rabino Dr. FishelSzlajen ha sido declarado por la Legislatura de Buenos Aires, Personalidad Destacada de la Ciudad Autónomade Buenos Aires en el Ámbito de la Cultura (2019).

David A. Rosenthal: En el marco de la actual pandemia, ¿Cómo se podría contraponer la bioética con una crisissanitaria, a causa de un colapso de atención, y, teniendo en cuenta el triage, el sistema sanitario en general eincluso las políticas públicas?

27 Septiembre, 2020 Por David Alejandro Rosenthal

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Fishel Szlajen: La actual pandemia sumada a la precariedad de la salud pública, retoma cuestiones bioéticas detriage, clasificando los pacientes en función de recursos y urgencias o necesidades, frecuentementeconfundiendo concepciones pragmáticas eficientistas con utilitarismos económico-sociales, desatendiendovisiones personalistas y principios civilizatorios al momento de establecer políticas públicas en laadministración de escasos recursos sanitarios.

D.A.R: Según la tradición talmúdica y el judaísmo en general, ¿De qué forma debería abordarse un problemaético y moral como el actual, teniendo en cuenta el principio sobre el cual reposa el judaísmo, “Quien salvauna vida salva al mundo entero”

F.S: Se aborda de lo macro y desde lo micro. Desde lo macro, el tratado talmúdico Nedarim 80b determinaque, ante dos pueblos habientes de una sola fuente de agua, el más próximo a esta la utilizará no sólo parabeberla sino también para higiene cuando de ello dependiera las vidas de sus habitantes, y aun cuando priveal otro pueblo no sólo del confort en la facilidad de acceso al agua, sino incluso cuando no hubiera otra. Aquí,la definición de peligro mortal incluye la prevención y el deber social de asegurar la salud para futurasgeneraciones. Desde lo micro, se enfatizan 3 principios fundamentales.

1) Basado en el Levítico 19:16, proscribiendo deponer contra la vida del prójimo demorando lo que pudierasalvar vidas.

2) Del Levítico 25:36 estableciendo que, ante la disyuntiva exclusiva, la propia vida antecede a la de otro, perono a costa de la acción contra el otro. Así manifiesto en el tratado Baba Matziá 62a, donde ante la solaposibilidad de salvar una de dos personas sedientas, el dueño de la cantimplora es quien posee la facultadpara beberla. Aunque no siendo un deber, pudiendo renunciar a ella y salvar a su prójimo.

De aquí también surge el principio que prioriza un jaié olam, habiente de una vida permanente sin finalprematuro por patologías o situación particular, frente a un jaié shaá, alguien cuya esperanza de vida esacotada a días o algunos meses de no curarlo o cambiarle de situación. Dicha prioridad, considerando que lacondición de jaié olam no fue adquirida por una acción directa contra otro deviniéndolo en jaié shaá.

3) Basado en el no asesinarás del Éxodo 20:13, uno de los tres preceptos que imperan dejarse matar para notransgredirlos, se prohíbe salvar la propia vida a costa de la de otro que no la atenta, manifestando la igualdadentre las vidas de las personas. Esto, expuesto en el tratado de la Mishná, Oholot 7:6, reglando que en estadode igualdad una persona no aplaza a otra en prioridad; y en el tratado talmúdico Sanhedrín 74a, prohibiendoque quien, coaccionado a matar a otro para salvar su propia vida, cometa asesinato. Mismo principio generalmanifiesto en la Tosefta Terumot 7:20, prohibiendo entregar un sujeto inocente a quien lo demandara paramatarlo, aun a costa que el demandante matare a todos.

D.AR: Teniendo en cuenta estos postulados y principios bíblicos y talmúdicos, entonces, ¿Quién debería tenerprioridad a la hora de ser ingresado a un hospital en un estado de salud similar al de otra persona, dondeincluso una de ellas por probabilidad podría no sobrevivir?

F.S: Cuando no pueda satisfacerse en recursos a todos los pacientes y ante su fatídico devenir, la culturabíblica otorga prioridad a los habientes de mayor posibilidad de sobrevida. Aunque para la prelación enatención médica entre pacientes saludables y llegados simultáneamente al lugar o con anterioridad al médico,se aplica el orden establecido en el tratado Oraiot 13a, donde se describen prioridades ante diversassituaciones de peligro, distinguiendo hombres, mujeres, niños y sus relaciones filiales y genealógicas.

Cabe destacar que algunas de las máximas autoridades legislativas contemporáneas indican la no necesariaaplicabilidad de dicho criterio de Oraiot 13a, ante la elección exclusiva de vida o muerte entre uno u otroindividuo, por carencia de recursos. Incluso Maimónides, quien no menciona este orden de prioridades en sucódigo, comenta basado en el mismo tratado, que la prelación, por ejemplo, del sabio a la autoridad política,debido a su más difícil reemplazo, difícilmente se implementa por la necesidad de aquella última para elpueblo. No es de imaginarse que un presidente no prime en recibir un respirador o vacuna, ante un científico.

D.AR: Según los criterios de un médico en específico en una situación concreta de vida o muerte, ¿Dicho ordenpodría tener una alternación a la hora de la práctica? 

De todas formas, dicho orden se altera por la precedencia en la atención del médico, por cuanto este contraela obligación primaria y su contrato fiduciario con quien inicialmente le demanda su atención. Principiomanifiesto en el tratado Sucá 25a y basado en Deuteronomio 6:7, por el cual quien se ocupa de un precepto,v.g. el de curar, está exento de cumplir otro simultáneamente. Nuevamente este criterio se altera por la

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gravedad que, a juicio del médico, la situación de uno sea más crítica que la de otro, debiendo atender primeroal más grave. Y a su vez este criterio se altera en función de la posibilidad de cura o salvación de los pacientes,debido a la primaria obligación preceptual del médico para curar, en Éxodo 21:19.

En otras palabras, se prioriza por contacto con el centro de salud, y ante su simultaneidad, la prelación es delmás grave, y ante su paridad prima quien tenga mayor prognosis clínica. Cae destacar que al postergado, bajoningún concepto se lo abandonará sino que por contrario, debe seguir atendiéndolo o bien en caso terminal,bajo cuidados paliativos.

Precisamente la aplicación de estos criterios se da ante un único respirador artificial y frente el ingreso de unpaciente crítico que lo demande, no demorándolo en función de otros ulteriores que necesitándolo seanhabientes de mayor sobrevida. Y no pudiendo desconectárselo debido a la obligación primaria del médicocontraída con el primero, no dejándolo de atender si repercutiese en el estado del paciente. Mismos criteriosse aplican ante una sola cama disponible y la llegada conjunta de dos pacientes en similar estado degravedad, priorizando a quien sea habiente de mayor probabilidad de cura y sobrevida a juicio del médicopresente.

D.A.R: ¿Existe entonces otra alternativa a los comunes utilitarismos, que sea apta a la hora de resolver undilema de vida o muerte de entre dos o más pacientes -fenómeno recurrente en los picos de la pandemia-?

F.S: Por supuesto. Claramente existe otra alternativa a los frecuentes polares criterios utilitarios encatástrofes, resolviendo la disyuntiva entre la utilidad médica, salvando la mayor cantidad de vidas posibles;la social, priorizando las más valoradas en función del mejor bien para la mayor cantidad; y la humanitaria,primando a los más necesitados. Es decir, manteniendo un equilibro con beneficencia, justicia, no maleficenciay autonomía, entre utilidad, pragmatismo, personalismo y principios civilizatorios.

D.A.R: Pasando del tema religioso al filosófico, la bioética como esa diciplina promotora de los principiosnecesarios para la conducta del ser humano en su vida, ¿Cómo concurre frente a los desafíos en situacionesde crisis, como la del actual Coronavirus?

F.S: En la bioética, área filosófica interdisciplinar donde concurren la medicina, el derecho, la antropología, lasociología, la ética y moral, entre otras, todo planeamiento normativo de la conducta humana y más en elcampo de la salud, debe ser analizada metodológica, sistémica y congruentemente con aquellas disciplinasque interactúan. Así, las respuestas bioéticas a los desafíos conductivos frente a situaciones críticas deben sercoherentes tanto en su lógica interna como externa y para con las ciencias relacionadas. Luego, loproporcionado por la bioética aumentará el saber y resolverá conflictos, bajo un patrón armónico y dentro deun conjunto ordenado y organizado de conocimientos y principios que conforman los plexos y organismosnormativos de la sociedad.

D.A.R: A la hora de la asignación de recursos y del mismo triage, ¿Cuáles son las bases de ciertos protocolosde triage y asignación de recursos vitales que abogan por un criterio etario o por azar?

F.S: La actual pandemia y crisis sanitaria puso de relevancia los protocolos de triage y priorización para laasignación de recursos vitales, surgiendo algunas propuestas reñidas con las mencionadas basesmetodológicas de la bioética. Algunos de ellos determinan un criterio etario de exclusión, negando el acceso aunidades de terapia intensiva a mayores de 65 o 70 años; así como la decisión aleatoria, por azar, o por edaden caso de pacientes con paridad en gravedad y pronóstico clínico de supervivencia.

Estos criterios intentan respaldarse en tres derivaciones del utilitarismo: 1) maximizando la cantidad de vidasa salvar y dada la estadística menor probabilidad de supervivencia del anciano, se prioriza al más joven; 2)maximizar la igualdad de oportunidades para vivir una vida plena, progresar y cumplir sus objetivos, motivopor el cual el anciano habiendo ya consumido en mayor medida su tiempo para ello, debe ceder el recursovital a personas más jóvenes para que puedan cumplir con su oportunidades en el cuantificado tiempo de suciclo vital; 3) proponiendo el azar como mecanismo moralmente neutral para dirimir casos de paridad.

D.A.R: Y cuáles son sus falencias fundamentales que hacen de dichos protocolos pautas reñidas con losprincipios bioéticos ya mencionados?

F.S: El problema fundamental de estos criterios utilitarios es que ponderan la vida cuantitativamente, cuandoen verdad la vida es un bien ontológico no pudiendo racionarse sin un sesgo parcial e ideológico y por endesiempre arbitrario. La arbitrariedad no es la falta de elementos que respalden una decisión, sino cuando estase toma con independencia de la alternativa deóntica más jerárquica. Y siendo el utilitarismo tan válido como

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otras teorías tales como el igualitarismo o casuismo, sólo depende de lo que se quiera implementar. Pero esteracionar cuantitativo y cualitativo de la vida no sólo viola el principio de no arbitrariedad como condiciónnecesaria de la ética, sino que además contraría el hecho que la vida es un bien tutelado cuya igualdad seexpresa como postulado, es decir, un principio aceptado sin necesidad de ser demostrado y base para otrosrazonamientos. Tal como declara la Convención Americana sobre DDHH, determinando que “Toda personatiene derecho a que se respete su vida […] Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente”. Y más aún,bajo el propio principio hermenéutico del derecho que indica “Ubi lex non distinguit, nec nos distingueredebemus”, donde la ley no distingue, tampoco nosotros debemos hacerlo. Luego, vulnerar este postulado ydistinguir las vidas ponderándolas cuantitativa o cualitativamente, conlleva también el absurdo de calificarpenalmente un homicidio de un anciano o un pobre como menos grave respecto del de un adolecente o unrico, dado que a aquellos primeros tenían menor cantidad de vida disponible o menor oportunidadesrespectivamente, en relación al adolecente o rico cuya  privación de la vida implica la de mayor cantidadpotencial de años de vida o de cumplir mayores oportunidades a su alcance. Y esto es al punto tal que bajoaquel criterio, también debería reasignarse el recurso vital ya conectado a un paciente y sin el cual morirá, aotro que ha llegado después pero con más probabilidades de sobrevida, avalando así una práctica eutanásicaencubierta cuando no un abierto homicidio.

Respecto del azar para decidir en casos de paridad en gravedad y probabilidad de sobrevida, conceptooriginalmente proveniente del igualitarismo, lejos de representar una neutralidad moral, para lo cualprecisamente existe un protocolo evitando la discrecionalidad, constituye una inherente falta de guíaaxiológica de la voluntad para decidir una acción dejando librada la vida o la muerte a un sorteo. En otraspalabras, se cometería un acto fuera de toda ética dado que, en lugar de decidir, aunque no sea por laalternativa deónticamente más jerárquica, el profesional directamente renuncia a su deber guiándose porocurrencias azarosas, pero cuyos efectos y resultados son sabidos, no eximiéndose de responsabilidad. Y másaún cuando la aleatoriedad pretende reemplazar la prioridad por orden de contacto del paciente con el centrode salud, violando el contrato fiduciario médico-paciente originado en ese instante, desatendiendo así alpaciente necesitado del recurso vital en pos de otro ulterior que lo precisara y que eventualmente tengamayor probabilidad de recuperación o calidad de vida. Y esto a sabiendas de que los centros de salud no estánconcentrados en zonas exclusivas, sino distribuidos en diversas áreas sociodemográficas, sumado a laexistencia de un sistema de emergencias ambulatorio. El azar es básicamente indiferencia, resultando absurdoresponder al no favorecido diciéndole “salió cara y usted era ceca”. Aquí claramente el problema esepistemológico, debiendo el profesional indagar el factor desequilibrante, clínico, aparatológico, cognitivo o derecursos humanos, que resulte en una mejor prognosis, evolución y supervivencia de un paciente frente aotro en paridad de gravedad.

D.AR: Finalmente Rabino, ¿Cómo hacer para que la sociedad entienda estos importantes principios bioéticos yno siga cometiendo errores irreversibles que tanto costó aprender en el pasado?

F.S: Trabajando para generar protocolos y formando al personal sanitario en estos tópicos bioéticos. EnArgentina, los principales bioeticistas religiosos nos hemos reunido y generamos el “Marco Bioético de lasReligiones Monoteístas en ocasión del Covid-19”, celebrado el 13 de mayo, y al cual la Legislatura de la CiudadAutónoma de Buenos Aires declaró su Beneplácito el 16 de julio. Incluso el propio Estado de Israel, medianteuna carta del 22 de Julio por parte del Ministerio de Asuntos para la Diáspora, destacó este documento, el cuales académico y no religioso, y por ende establece los principios bioéticos fundamentales y aceptadosuniversalmente, del cual se deducen sus pautas procesales sin violar ninguno de ellos. Este documento hasido producto de tomar la responsabilidad de proporcionar pautas conductivas éticas para el personalsanitario en estos respectos, y ya se está aplicando en diversos centros de salud en Argentina, reglando losprocedimientos para triage y asignación de recursos vitales, de forma congruente y sistémica con otrasdisciplinas que asisten a la bioética. Este documento, conforma un marco humanitario y armónico sinrenunciar al principio de igualdad de las vidas humanas, beneficencia, no maleficencia, libertad responsablemás el de justicia y subsidiaridad, resultando congruente con las responsabilidades del Estado, de los agentessanitarios y los individuos. En estos momentos, dicho documento está a la espera de su tratamiento comoproyecto de ley nacional con Exp. 3517-D-2020, evitando que Argentina sea objeto de medidasantihumanitarias ocurridas durante el siglo XX, y que en la actualidad desafortunadamente se hanimplementado nuevamente en algunos países.

 

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