Odontologia Basada en La Evidencia y Toma de Decisiones Uchile 2010
Basada en La Evidencia Cientifica
52
LA ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA INTEGRANTES YENNY YAMILE PATIÑO LISEHT ROCIO JARAMILLO MAYRA ALEJANDRA JIMENEZ LUZ AMPARO GUTIERREZ JENNIFER ABRIL GARCIA FANNY AMPARO GARCIA UNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES CUCUTA) FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA INTRODUCCION A LA INVESTIGACION SAN JOSE DE CUCUTA
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LA ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA
INTEGRANTES
YENNY YAMILE PATIÑO
LISEHT ROCIO JARAMILLO
MAYRA ALEJANDRA JIMENEZ
LUZ AMPARO GUTIERREZ
JENNIFER ABRIL GARCIA
FANNY AMPARO GARCIA
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
(UDES CUCUTA)
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
INTRODUCCION A LA INVESTIGACION
SAN JOSE DE CUCUTA
ABRIL DE 2010
LA ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA
INTEGRANTES
YENNY YAMILE PATIÑO
LISEHT ROCIO JARAMILLO
MAYRA ALEJANDRA JIMENEZ
LUZ AMPARO GUTIERREZ
JENNIFER ABRIL GARCIA
FANNY AMPARO GARCIA
DOCENTE
ALBERTO SARMIENTO CASTRO
PROFESOR DEL CURSO DE INTRODUCCION A LA INVESTIGACION
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
(UDES CUCUTA)
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
INTRODUCCION A LA INVESTIGACION
SAN JOSE DE CUCUTA
ABRIL DE 2012
2
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN 5
1. LA ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA 6
1.1RESEÑA HISTORICA 7
1.2LA EVIDENCIA CIENTÍFICA EN ENFERMERIA 8
1.3LA INVESTIGACIÓN EN LA ENFERMERIA
1.3.1 Competencia de pensamiento crítico reflexivo
11
14
1.4BARRERAS EN LA IMPLEMENTACION DE LA EBE 16
1.4.1 Ventajas Y Limitaciones De Enfermería Basada En La Evidencia
18
1.5 METODOLOGÍA APLICADA
20
1.6 ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE EBE
22
1.7 APLICACIÓN EN ENFERMERÍA
1.8 SIETE ALTERNATIVAS A LA EBE
24
26
2. CONCLUSIONES 29
REFERENCIAS
WEBGRAFIA
ANEXO
31
34
35
PAG
OBJETIVOS
Ayudar a crear una cultura del cambio entorno a la evidencia científica.
Estudiar cuestiones relacionadas con la práctica de la enfermería desde la
perspectiva de la evidencia.
Reunir esfuerzos dispersos en el común objetivo de mejorar la práctica de la
enfermería.
Divulgar los principios e instrumentos de la enfermería basada en la evidencia.
Colaborar en actividades de investigación secundaria.
Compartir perspectivas y conocimientos con grupos e investigadores de
enfermería.
INTRODUCCIÓN
La investigación va más allá de la competencia o de remarcar señas de identidad,
ser profesional significa poner al servicio de la sociedad la producción y uso
responsable del conocimiento. En todas estas cuestiones tiene la enfermería un
papel muy importante a desempeñar, por lo tanto, buscamos evidencias sobre las
intervenciones enfermeras eficaces en cambios de comportamientos para una
buena adherencia al tratamiento; con la intención de que estas intervenciones den
buenos resultados tanto a nivel de salud del paciente como a la contribución de la
disminución de gastos innecesarios.
Las razones de este auge vienen dadas por el impulso de nuestra área de
conocimientos, las enfermeras se ven cada vez menos reflejadas en el papel de
ayudantes de investigación de otras disciplinas. La necesidad de responder a
nuestras propias preguntas, de resolver nuestras dudas, de encontrar las
respuestas profesionales que nos satisfagan y avanzar en el campo de los
cuidados hace de la investigación la clave del asentamiento de nuestra identidad
como disciplina científica y como profesionales.
5
1. LA ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
En los años noventa aparecen una serie de términos como Medicina Basada en la
Evidencia, Enfermería Basada en la Evidencia y Práctica Basada en la Evidencia
que posiblemente es necesario definir dada la evolución que han ido teniendo a lo
largo del tiempo.
Enfermería Basada en la Evidencia (EBE), es la utilización consciente, explicita y
juiciosa de la mejor evidencia científica disponible a la hora de tomar decisiones
sobre el cuidado de los pacientes, procedente de investigación válida y fiable.
¿Cómo la podemos obtener?. A través de la búsqueda de métodos más fiables
para obtener información científicamente comprobada y aplicable a la práctica,
cuyo principal representante son las revisiones sistemáticas.
La enfermería basada en la evidencia es un movimiento nuevo que se apoya en
las bases conceptuales de la medicina basada en la evidencia. Según la definición
del profesor Sackett, la medicina basada en la evidencia es la utilización
consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar
decisiones sobre el cuidado de cada paciente. Está basada en cuatro conceptos
generales:
la investigación,
la experiencia del clínico,
las preferencias/valores de los usuarios y
los recursos disponibles.
La evidencia científica en enfermería tiene unas connotaciones especiales. Desde
la perspectiva de la evidencia, la concepción de la práctica de la enfermería se ve
modificada, en la medida que brinda la posibilidad de revisar, reconstruir y rehacer
los servicios que presta la enfermera a la luz de pruebas válidas (aproximación a
la verdad) y útiles (aplicabilidad clínica) procedentes de la investigación.
1.1 RESEÑA HISTORICA
6
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) surge conceptualmente en el Reino
Unido a manos del epidemiólogo Archibald Cochrane. Estos intereses confluyeron
para que Cochrane creyera necesario justificar la eficacia de las intervenciones
que formasen parte de las prestaciones del sistema sanitario público, dada la
limitación de recursos. De ahí partió su propuesta de utilizar los ensayos clínicos
controlados y randomizados como base en la toma de decisiones clínicas. En
1972 publicó el libro “Efectividad y eficiencia. Reflexiones al azar sobre los
servicios sanitarios” en el cual denunciaba que los médicos no utilizaban los
resultados de la investigación en las decisiones a tomar en la práctica clínica.
Unos años más tarde, en 1980, en Canadá, concretamente en la Facultad de
Ciencias de la Salud de la Universidad de McMaster, un grupo de epidemiólogos
publicaron una descripción del análisis correcto de la evidencia científica, dando
origen a lo que posteriormente recibió el nombre de MBE.
Al comenzar los años 90, Guyatt acuñó el término Medicina Basada en la
Evidencia, al publicar un artículo con este mismo título en JAMA. En este escrito el
autor planteaba un cambio de perspectiva, un nuevo paradigma en el ámbito de la
medicina, que basaba el avance de esta ciencia en la investigación clínica,
superando al modelo tradicional basado en el conocimiento
El Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la Evidencia encabezado por Guyatt
recibió pronto el apoyo de otras universidades como la de Oxford y de acreditadas
publicaciones como la British Medical Journal. El nuevo movimiento de Medicina
Basada en la Evidencia irrumpió de tal modo que dio lugar a la creación de un
grupo editorial en esta y otras afamadas revistas científicas que incorporaron a
algunos de los miembros del Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la
Evidencia como Sackett (1), al que debemos, entre otros, la difusión de los
primeros libros sobre este tema que vieron la luz en 1997.
El movimiento iniciado por Cochrane cristalizó tiempo después, en 1992, en la
Colaboración Cochrane, una organización internacional independiente, sin ánimo
de lucro, establecida en el Reino Unido, cuyo principal objetivo en la actualidad, es
asegurar que exista información rigurosa, periódicamente actualizada y disponible
para todo el mundo sobre los efectos de las intervenciones sanitarias. Para ello,
7
produce y divulga revisiones sistemáticas de intervenciones sanitarias y promueve
la búsqueda de evidencias en forma de ensayos clínicos y otros estudios
confiables que estudian los efectos dichas intervenciones.
1.2 LA EVIDENCIA CIENTÍFICA EN ENFERMERIA
La evidencia científica en enfermería nos da la autoridad para cambiar la realidad
asistencial en base a argumentos sólidos y bien informados. Usada con sabiduría,
la evidencia es un medio excelente para difundir la voz de la enfermera en
nuestros sistemas de salud, para mejorar la práctica asistencial y el cuidado de las
personas a las que atendemos diariamente.
Hay motivos sobrados para divulgar los principios inspiradores de la evidencia y su
utilidad en la enfermería, motivos que afectan a las propias enfermeras, su
concepción y filosofía de la salud/enfermedad, apenas perceptible en la visión
biomédica del modelo dominante, motivos que afectan al paciente, o motivos que
afectan a la eficiencia de los sistemas de salud.
Pero sin duda hay varios factores que nos han motivado de manera especial en
este objetivo de difusión de la evidencia. Y es que según Hunt (1996)1 las
enfermeras:
-no conocen los hallazgos de la investigación;
-no entienden los hallazgos de la investigación;
-no creen en los hallazgos de la investigación;
-no saben cómo utilizar los hallazgos de la investigación;
-no están autorizadas para usar los hallazgos de la investigación.
1 Hunt, J. (1996). Indicators for ursing practice: che use of research findings. Journal of Advanced Nursing.
8
Como hemos visto anteriormente, los años 70 se caracterizaron por el deseo de
incluir el uso de los resultados de investigación en la práctica clínica. La disciplina
enfermera, al igual que otras profesiones, fue arrastrada por esos procesos de
cambio.
Canadá, Estados Unidos y Reino Unido son los países que han alcanzado un
mayor desarrollo en la investigación enfermera. Inicialmente se trasladó el
significado de la Medicina Basada en la Evidencia a la Enfermería Basada en la
Evidencia (en adelante EBE). Pero hay grandes diferencias entre ambas
disciplinas. De hecho, la mejor evidencia para la MBE procede de un ensayo
clínico, mientras que en enfermería los abordajes experimentales no son
mayoritarios. Por ello, la EBE se aproxima desde un posicionamiento intermedio
cogiendo únicamente aquellos aspectos del modelo médico que le pueden aportar
una mejor práctica como disciplina psicosocial pero sin perder de vista su
especificidad y su objeto de estudio, la persona y sus cuidados, que requieren de
otros enfoques teóricos.
En este sentido, la EBE se situaría en el paradigma postpositivista, considerando
los datos de la investigación cuantitativa como una verdad probabilística pero
permitiendo que el paradigma interpretativo tuviese espacio para explicar la
realidad de forma integral y no excluyente. La EBE se diferencia de la MBE en que
incorpora también las investigaciones de tipo cualitativo y no queda reducida como
ésta a la investigación cuantitativa basada en ensayos clínicos y revisiones
sistemáticas y metaanálisis. Es más, algunos autores como Popay plantean una
complementariedad de ambos enfoques.
Se plantea la EBE como el interés de los profesionales enfermeros por conocer el
grado de certeza o incertidumbre en que se basan los cuidados que prestan a su
población y en qué medida las nuevas investigaciones de calidad pueden
incrementar la evidencia de la práctica clínica enfermera.
En su origen la EBE partió del ámbito académico creándose en la Universidad de
York en el Reino Unido el primer centro de EBE que pretendía unir la investigación
y las necesidades de la práctica.
9
No obstante, no fue hasta 1997 cuando se celebraron en el Reino Unido las
primeras conferencias sobre Enfermería Basada en la Evidencia y seguidamente,
en 1998, se inició la publicación de la revista Evidence Based Nursing que hace
difusión de las mejores aportaciones de revisión y que supuso un gran incremento
de los documentos que aparecen indexados en la base de datos de CINALH sobre
Enfermería Basada en la Evidencia.
En el año 2000 Ingersoll2 establece la primera definición de Enfermería Basada en
la Evidencia como “el uso consciente, explícito y juicioso (crítico) de información
derivada de la teoría y basada en la investigación para la toma de decisiones
sobre prestación de cuidados a sujetos o grupos, teniendo en cuenta sus
preferencias y necesidades individuales”.
En España, en el año 2002, se celebró en Granada la primera Reunión sobre
Enfermería Basada en la Evidencia, que fue el foro en el que se adoptó una
definición propia más inclusiva: “La EBE es uso consciente y explícito, desde el
mundo del pensamiento de las enfermeras, de las ventajas que ofrece el modelo
positivista de síntesis de la literatura científica de la medicina basada en la
evidencia, integrado en una perspectiva crítica, reflexiva y fenomenológica tal que
haga visible perspectivas de la salud invisibilizadas por el pensamiento
hegemónico”.
Así, la Enfermería Basada en la Evidencia se puede definir como la aplicación
consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible relativa al
conocimiento enfermero para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes,
teniendo en cuenta sus preferencias y valores, e incorporando la pericia
profesional en esta toma de decisiones.
Se trata, por tanto, de una investigación secundaria sobre estudios originales
cuantitativos y cualitativos de calidad, pertinentes y útiles para nuestra disciplina
que pueden proceder de otras áreas de conocimiento como la psicología, la
antropología o la sociología.
El uso de resultados de la investigación en el lugar de prestación de cuidados por
parte de los profesionales de enfermería es fundamental para mejorar procesos de
2 Ingersoll G. Evidence based nursing: what it is and what it isn´t. Nurs Out-look. 2000; 48(4): 151-152
10
atención de salud y los resultados de los pacientes. La ciencia enfermera ha
crecido en amplitud y profundidad y ahora tenemos referentes basados en la
evidencia para guiar nuestra práctica en aspectos tales como manejo del dolor, la
prevención de úlceras por presión, el ayuno preoperatorio, etc. A pesar de que
este conocimiento científico está disponible y con las mejores prácticas, el uso que
de ellas se hace en la práctica sigue siendo un reto. Conseguir la aplicación de los
resultados de la investigación en la práctica clínica sigue siendo un obstáculo
difícil de salvar.
Por lo tanto, la enfermería basada en evidencia va a surgir de la evidencia
científica que se encuentre, de la competencia clínica que cada uno tenga en un
área determinada y de la opinión del usuario, que es muy importante; si bien aún
se emplea el término paciente, este paciente exige cada vez más e interviene más
en la decisión de sus cuidados. Todo esto en el contexto particular del lugar donde
se trabaja (atención, primaria, hospital, UCI, pediatría, etc.).
1.3LA INVESTIGACIÓN EN LA ENFERMERIA
Sólo el desarrollo de una investigación clínica, realizada en nuestro entorno puede
ser la solución al problema y la mejor forma de ofrecer una atención científica a la
demanda de nuestros clientes. La investigación en Enfermería valora tanto la
investigación cuantitativa como cualitativa. Por tanto, los hallazgos de la
investigación cualitativa como cuantitativa son complementarios entre sí y deben
utilizarse según el tema a investigar (Ochoa, 2005)(2). Según Gálvez (2003b)(3)
ambos son un medio poderoso para transformar la práctica de enfermería.
La investigación se encuentra inserta como uno de los elementos que forman
parte de la PBE. Estos elementos son cuatro (Carrasco, 2004(4); Gálvez, 2003a):
- La investigación: aporta la mejor evidencia para realizar una determinada
intervención.
11
- La experiencia profesional: conocimientos adquiridos por años de ejercicio
profesional, que permite la toma de decisiones acertadas en situaciones
difíciles.
- Las expectativas, preferencias y/o los valores de los usuarios: lo que implica
dejar de lado la práctica paternalista impuesta hasta el momento.
- Los recursos disponibles: instrumentos que valoren la validez de las
intervenciones.
Esta PBE cuenta con un método de trabajo conformado por cinco etapas
consecutivas. En la primera se formula la pregunta derivada del problema, duda o
incertidumbre que deseamos resolver. Esta pregunta debe tener una estructura en
la que se identifiquen claramente la persona o población o situación problema, la
intervención habitual frente al problema, la intervención nueva a considerar y por
último el efecto o resultado esperado, (kart, 2000(5); Soto y Rada, 2003(6)). Rada,
Andrade, Leyton, Pacheco y Ramos (2004) acotan que la pregunta debe ser
planteada en forma correcta para traducirse en una estrategia de búsqueda que
lleve a encontrar una respuesta rápida y adecuada.
Para cumplir con la segunda etapa, debemos buscar la mejor respuesta a nuestra
pregunta en las fuentes de información a nuestro alcance, que según Mckibbon
(1998, en Galváo et al., 2003; Lopes Monteiro y de Mattos, 2005)(7) serían los
libros y textos llamados también conocimiento estable, publicaciones periódicas,
bases bibliográficas electrónicas, bases de información específicas de PBE y por
último la Internet que debe utilizarse haciendo un análisis de la calidad de los sitios
visitados y de la información contenida en ellos. Icart (2000)(8) incluye también
las guías de práctica clínica, que proporcionan recomendaciones a los
profesionales y usuarios para tomar decisiones de intervención según la condición
clínica presentada.
Las evidencias científicas obtenidas en estas fuentes de información pueden ser
de nivel primario o investigaciones originales y de nivel secundario o basadas en
la revisión sistemática de investigaciones originales (Gálvez, 2003b). Estas a su
12
vez han sido clasificadas y jerarquizadas en forma descendente según su fuerza
como evidencia; donde el primer nivel tiene la mayor validez, relevancia y
aplicabili-dad. Existen diferentes clasificaciones de la evidencia científica, entre
ellas la elaborada por la Agency for Healthcare Research and Quality que tiene el
valor de incluir los estudios de tipo cualitativo (Galváo et al., 2003):
- Nivel 1: Meta-análisis de múltiples estudios controlados.
- Nivel 2: Estudio individual con diseño experimental.
- Nivel 3: Estudio con diseño cuasi-experi-mental como estudio semi-
randomizados con grupo único pre y post test, caso control.
- Nivel 4: Estudios con diseño no experimental como descriptivo correlacional y
cualitativo con estudios de caso.
- Nivel 5: Relato de casos con datos obtenidos de forma sistemática, de cualidad
verifica-ble o datos de evaluación de programas.
- Nivel 6: Opinión de autoridades basadas en su competencia clínica, opinión de
23 comités de especialistas, incluyendo interpretaciones de informes no
basados en investigaciones, opiniones reguladoras de leyes.
En la tercera etapa se realiza una evaluación crítica de la evidencia encontrada, y
se cumple al clasificar cada evidencia encontrada en las fuentes de información en
los diferentes niveles ya nombrados y en sus subcla-sificaciones. Estas sub
clasificaciones denominadas con las letras desde la A hasta la D reflejan
credibilidad dentro de los niveles 1 al 5, siendo A la de mayor confianza (Galváo et
al, 2003).
En la cuarta etapa se realiza la implementación de las evidencias en la práctica,
con el objetivo de mejorar la calidad de los cuidados entregados a los usuarios y
sus familias, logrando según Castrillón (2001)(9) que el acto del cuidado sea una
actividad reflexiva, deliberada y autónoma. En este acto de cuidado se debe tener
siempre presente tomar en consideración las preferencias de la o las personas
hacía quienes va dirigido.
13
En la última etapa de la EBE deben ser evaluadas las consecuencias de aplicar la
intervención elegida. Etapa de gran importancia para la práctica de enfermería,
pues permite la retroalimentación permanente entre la investigación y la clínica.
La aplicación de la EBE en la disciplina permite el desarrollo de la investigación, al
convertir dudas planteadas en la clínica en problemas de investigación, como a su
vez desarrollar la capacidad de lectura crítica de investigaciones reportadas. Estos
conocimientos obtenidos de la investigación en enfermería son luego utilizados en
la práctica diaria al crear guías y protocolos de atención que permiten entregar
cuidados óptimos en todos los niveles de atención en salud.
1.3.1 Competencia De Pensamiento Crítico Reflexivo
Alfaro plantea que "el pensamiento crítico enfermero debe considerar, entre otros
aspectos, los resultados esperables, el contexto, los conocimientos, los recursos y
el paciente" (10).
Brookfeld citado por Villa (11) lo define como "un pensamiento que va mas allá de
las destrezas del análisis lógico, implica poner en cuestión los supuestos
subyacentes en nuestras formas habituales de pensar y actuar y, en base a ese
cuestionamiento crítico, estar preparado para pensar y hacer de forma diferente".
Kerouac, respecto a la incorporación del análisis crítico en el currículo, reconoce
que se debería preparar a los estudiantes en la toma de conciencia y en la
coherencia entre los pensamientos y acciones, la disposición a revisarlas, y la
importancia de compartir estas actividades y reflexiones con otras personas (12).
Según Bergeron, citado por Kerouac, "la formación debe contribuir a la
preparación de enfermeras teorizadoras y de enfermeras investigadoras que
puedan consagrarse al descubrimiento y a la organización de los conocimientos
en las ciencias enfermeras"3. Igualmente, Kerouac expresa que "la formación
contemporánea en cuidados enfermeros insiste en la adquisición de aptitudes
3 Kerouac S. El pensamiento Enfermero. Barcelona: Editorial Masson S.A. ; 1996.
14
intelectuales como el análisis, la resolución de problemas, el juicio y el
pensamiento crítico"4
Las nociones de enseñanza, práctica y formación reflexiva han adquirido auge en
los últimos años, específicamente el dotar a las currículas formadores de un
enfoque de enseñanza reflexiva. Concordante con lo anterior, Medina enfatiza que
hoy más que nunca se hace necesario recuperar un pensamiento problematizador
y crítico que nos permita ir hacia el examen riguroso y al cuestiona-miento de las
formas tradicionales de pensar, describir, enseñar y ejecutar la práctica del
cuidado (13).
Para Ibarra, Cañadas y Vilches (14) "el pensamiento crítico de Enfermería es un
pensamiento cuidadoso, deliberado, centrado en un objetivo orientado a la
obtención de un resultado". En ese sentido estos autores plantean que "para
fortalecer la adquisición progresiva de las competencias de pensamiento crítico
por los estudiantes, los docentes de Enfermería deben lograr una correcta
integración de los aspectos teóricos con la práctica profesional, estimulando un
aprendizaje progresivo en el que la contradicción del pensamiento favorezca la
solución de problemas reales y evite los potenciales en el área práctica". Caballero
y Arratia plantean que los estudiantes de Enfermería deben analizar críticamente
situaciones determinadas y las fuentes de información, buscar el descubrimiento y
la comprensión del punto de vista del otro, y desarrollar una actividad inquisitiva
(15). Gordon (16), Rivera (17) y Austria (18) demuestran mediante evidencias
empíricas que el pensamiento crítico-reflexivo puede ser promovido como
destreza en cursos introductorios, que la investigación favorece su desarrollo, que
es factible promover su autoaprendizaje y que se pueden aplicar estrategias para
mejorar el uso de la EBE durante la formación.
1.4BARRERAS EN LA IMPLEMENTACION DE LA EBE
La historia muestra que cuando se desea introducir cambios a una determinada
forma de trabajo siempre existirán problemas que dificulten su implementación,
4 Ibid
15
tanto resistencias institucionales como en las personas que se encuentran
involucradas. No es diferente con este nuevo paradigma de la EBE, "porque se
trata de desmontar todo aquello que tenían tan interiorizado sobre su profesión"
(González, 2005). En el estudio realizado en Australia, Retsas (2000)(19)
identifica como las barreras más significativas para no usar la evidencia en orden
de prioridad: el insuficiente tiempo de las enfermeras para implementar nuevas
ideas en su trabajo, insuficiente tiempo para leer investigaciones, organizaciones
que no entregan las estructuras necesarias para aplicar las evidencias, seguido
por la dificultad que presentan las enfermeras para comprender las estadísticas,
sensación de aislamiento de las enfermeras de sus colegas para discutir los
hallazgos y la falta de colaboración de los médicos, entre otras.
En el mismo año el estudio realizado con ese instrumento en Irlanda del Norte por
Parahoo (2000)(20) encuentra las siguientes barreras como las más significativas:
la enfermera no se siente con la suficiente autoridad y autonomía para cambiar
cuidados derivados de la investigación, el análisis estadístico no es comprensible,
tiempo insuficiente para implementar las nuevas ideas, los directivos no favorecen
la puesta en práctica de los resultados de la investigación y la enfermera cree que
los resultados no son generalizables.
En España, Martínez (2003)(21) concluye que la enfermería en su país no está
basada en las evidencias debido a la escasa investigación, siendo las principales
barreras las de tipo organizacional por falta de orientación y conciencia de la
importancia de la investigación, seguidas por un aislamiento dado por la escasa
referencia y lectura de artículos en inglés, escasez de replicación, falta de financia-
miento, dificultad en el acceso a fuentes y el aumento de la investigación
cualitativa, de poco interés en las organizaciones que se guían por paradigmas
positivistas. La investigación relacionada con los cuidados, generalmente más
compleja, no cuenta con la ayuda económica en su realización (Martínez, 2005).
Ochoa (2005) ubica también entre las principales barreras la escasa aceptación
con que cuentan aún los estudios de corte cualitativo, que están siendo realizados
16
por la disciplina de enfermería, los que proponen "abordar el cuidado desde la
complejidad de los problemas de la investigación en salud, dentro de la influencia
de componentes culturales, comportamientos o creencias" (p. 141), además
coincide en la necesidad de tiempo y experiencia en el manejo de la información,
la limitación dada por el idioma inglés, y las barreras de tipo administrativo en las
instituciones del área de la salud.
Gálvez (2003c) opina que existen barreras institucionales y organizativas, pero
que tienen mayor valor las entregadas por la cultura profesional y la tendencia al
inmovilismo de las enfermeras, dado por diferentes razones, entre las que nombra
la falta de conocimiento, motivación insuficiente y negación a asumir
responsabilidades.
Passalenti (2006)(22) opina que la escasa motivación en el estudio, bajas
posibilidades de desarrollo profesional y falta de reconocimiento hacen más visible
la falta de actualización en nuestra disciplina, deteriorando los conocimientos y la
práctica clínica.
Conocer las barreras que se presentan en la búsqueda y aplicación de la
evidencia que apoye nuestra práctica, nos ayuda a buscar las estrategias para
implementar la EBE. Estrategias que nos permitan superarlas "usando la
persistencia y un plan que guíe el curso de las acciones" (Logan, 2000: 31)(23),
porque no es suficiente con conocer la mejor forma de dar cuidado, si no somos
capaces de implementarlo en la práctica clínica y evaluar sus resultados
(Lacasaña, 2004)(24).
Como todo método científico la práctica basada en pruebas también tiene unos
límites y tiene que responder ante críticas a su sistema. Si bien su carácter
científico le ha otorgado un indudable éxito son muchos los profesionales e
instituciones que ven en esta práctica una innovación peligrosa que limita su
autonomía. En un momento de recesión como el que estamos viviendo cualquier
17
cambio se vive como una amenaza al ejercicio profesional y todo adquiere el
carácter de una iniciativa para reducir el gasto sanitario.
Aplicar este método significa sustituir unas fuentes de información fáciles de
obtener por otras que implica búsquedas bibliográficas y valoraciones críticas para
las que los profesionales no están instruidos. Se requiere de un esfuerzo y sobre
todo de un tiempo del que no se dispone habitualmente, además de una formación
e inversión en estructuras de tecnología de la información que los empleadores
todavía no reconocen como necesario.
Pero el principal problema es que no siempre la literatura médica tiene las
respuestas para las decisiones que el profesional debe adoptar en la práctica
clínica.
1.4.1 Ventajas Y Limitaciones De Enfermería Basada En La Evidencia
Podemos identificar algunas ventajas o beneficios que aporta esta nueva corriente
a los profesionales enfermeros:
• Constituye una estrategia para que la investigación apoye la práctica asistencial
y se potencien mutuamente, apuntalando las mejores investigaciones la
experiencia profesional de los clínicos.
• Puede facilitar una práctica enfermera efectiva y eficiente, al estar ésta basada
en estudios rigurosos.
• Los profesionales sanitarios refuerzan la seguridad en los cuidados que prestan y
se potencia su autonomía, mejorando de este modo la comunicación entre los
profesionales sanitarios y los pacientes.
• Apoya la formación continua de los profesionales y los estimula a aumentar el
conocimiento en profundidad de la metodología de investigación para ser capaces
de valorar desde un punto de vista crítico los estudios de investigación que
encuentran.
• Contribuye a aumentar el cuerpo de conocimientos enfermeros al validar el
método científico como la mejor herramienta para conocer la realidad, capaz de
generar conocimiento válido y relevante para la práctica profesional.
18
• Permite una mayor satisfacción laboral, al favorecer el trabajo en equipo.
• Desde el punto de vista docente, puede ser recurso didáctico en todo el proceso
de aprendizaje de los nuevos profesionales sanitarios.
Para los potenciales pacientes genera múltiples beneficios entre los cuales cabe
destacar:
• Ofrece una respuesta individualizada a los pacientes al ser sensible a las
preferencias, necesidades y a los valores de éstos, incrementando los beneficios
para ellos, en tanto en cuanto deben ser informados sobre la evidencia que
sustenta tales cuidados.
• Se trata de un comportamiento profesional ético que busca el bien del paciente y
evita causarle cualquier mal, como puede ocurrir en aquellas actuaciones
sanitarias que no cuentan con aval científico.
• Desde un punto de vista de la calidad, la incorporación sistemática de los
cuidados basados en la evidencia en los diferentes ámbitos de trabajo en los que
los profesionales enfermeros tengan que formarse, potenciará el desarrollo de
competencias y habilidades necesarias para un cuidado excelente que disminuirá
la variabilidad de la práctica clínica.
Entre las limitaciones para que este enfoque se extienda en el sistema sanitario
podemos encontrar:
• Al tratarse de investigación secundaria, la falta de investigación original de
suficiente calidad metodológica que la sustente, hace preciso comenzar por
realizar investigación original, materia prima imprescindible para la Práctica
Basada en la Evidencia
• Existen barreras en los profesionales y en las instituciones que impiden aplicar
los resultados en el cuidado de los pacientes y que es necesario superar para que
los cuidados de calidad lleguen a sus destinatarios. Una adecuada colaboración
entre todos los niveles de la organización sanitaria (gestores y personal
asistencial) es imprescindible para mejorar la práctica clínica.
• La resistencia al cambio en los profesionales enfermeros es otro obstáculo a
salvar Este puede exacerbarse por la falta de hábito en la lectura de artículos de
19
investigación. A este hecho se suma, en ocasiones, la escasa formación en
metodología de investigación que permita una lectura crítica de los mismos.
• Algunos profesionales del colectivo enfermero puede tener ciertas dificultades
para asumir las responsabilidades propias de un profesional autónomo, dada su
trayectoria profesional previa.
• En la sociedad del conocimiento en que nos encontramos, el conocimiento
cambia tan rápidamente que es preciso que el profesional disponga de habilidades
que le permitan mantenerse actualizado en lo que a resultados de investigación se
refiere. La falta de éstas, así como la sobrecarga de trabajo asistencial al que se
ve sometido impide, en muchas ocasiones, que se revisen los conocimientos
adquiridos durante su formación universitaria.
Estos escollos, no obstante, pueden ser superados asumiendo, en primer término
y desde una posición crítica nuestras propias barreras y considerando, en
segundo lugar, que una parte fundamental de nuestro cometido profesional es
investigar en base a nuestras necesidades y recursos. Sólo así es posible generar
conocimiento disciplinar que, además, sea sensible al entorno cultural en el que
nos encontremos.
1.5METODOLOGÍA APLICADA
Primero se formula una pregunta acerca de un déficit puntual.
Luego se busca la evidencia científica mejor para responder a esa pregunta.
Al encontrar la evidencia, se determina si sirve o no.
Si sirve, se aplica en la práctica, a un paciente o a una situación especial.
Por último, se evalúa el rendimiento clínico de esta experiencia.
Por ejemplo, se formula la siguiente pregunta: ¿cuál es la mejor forma de curar las
úlceras por presión? o ¿cuál es el mejor manejo de una herida infectada? Luego
se busca la evidencia, para lo cual hay dos alternativas.
Una es buscar en las bases de datos Internet que tienen respaldo científico, por
ejemplo, el BMJ (British Journal of Medicine) , en cuya página principal hay un
20
menú donde se puede buscar y navegar seleccionando search, con lo que
aparece un segundo menú, con la opción de escribir el nombre de un artículo, de
un autor, una palabra clave, etc., para buscar información sobre la pregunta
realizada. También da la posibilidad de elegir la fecha de la información; se
considera vigente con 10 años, como máximo, salvo estudios clásicos.
Al buscar, aparecen los distintos resultados y se selecciona el que sirve. Esta
página, al final de la búsqueda, muestra una serie de revistas, en las cuales se
puede buscar información más acotada relativa a un tema puntual, y aparece una
página donde los temas están relacionados con la pregunta que se planteó. Se
leen los estudios y se sacan conclusiones.
La otra posibilidad de búsqueda de evidencia son los protocolos y guías, que ya
están estandarizados. Por ejemplo, hay una guía desarrollada en los Estados
Unidos y Canadá, en la cual se recopila información sobre el manejo de úlceras de
pacientes determinados, la que también presenta otro menú. Es posible escribir la
palabra que se busca, para encontrar las guías que versen sobre ella, o de ir al
índice de guías para escribir la palabra y buscar; aparece una serie de guías,
desde el año solicitado hasta el actual. Se va acotando la información y se
selecciona el estudio que más sirve para responder a la pregunta inicial, cuya
descripción aparece.
Para analizar en qué medida las organizaciones favorecen o dificultan esta
convergencia hacia una práctica profesional que incorpore el mejor conocimiento
disponible al día a día y a cada paciente, basada en resultados de investigación,
se propone un modelo analítico que deconstruye la complejidad de las
organizaciones sanitarias en varias dimensiones, algunas de carácter intrínseco y
otras, extrínseco (Fig. 1).
21
1.6 ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE EBE
Contar con profesionales de enfermería que utilicen en la práctica diaria las
evidencias obtenidas a través de la investigación no es tarea fácil, es un largo
camino que debe realizarse a través de la formación y estímulo tanto de las
enfermeras interesadas como de las futuras generaciones. Se debe no sólo
enseñar a investigar al entregar las herramientas de la metodología de
investigación sino también a utilizar los resultados obtenidos (González, 2005).
Según Moran (2001)(25) es indispensable que las enfermeras tengan una sólida
formación en investigación cuantitativa como cualitativa, evaluación crítica de
investigaciones reportadas y en la elaboración de reportes de revisiones
sistemáticas. Agrega además que se requiere formar grupos interesados en EBE y
contar con servicios cuya organización y gestión posibiliten su desarrollo a través
de presupuesto, acceso a biblioteca y bases de datos.
22
Parahoo (2000) en su investigación encontró y priorizó diez estrategias para la
implementación de la EBE, dentro de las cuales las más importantes son el
soporte de los directivos, tiempo, soporte de los compañeros, motivación personal,
acceso a las recomendaciones y educación-formación de las enfermeras.
En la investigación realizada por Retsas en el mismo año, sus resultados
mostraron que el incremento de la utilización de las evidencias por parte de las
enfermeras está en directa relación con el aumento de tiempo entregado por las
organizaciones para llevarlas a cabo.
Martínez (2003) identificó como los instrumentos más importantes para la
implementación de la EBE: el soporte de los directivos, la adecuada cultura
organizacional que cree, favorezca y potencie la EBE, la formación superior que
permita el acceso a los máximos niveles de gestión, docencia e investigación y la
creación de equipos de investigación que lideren la práctica basada en evidencias.
Los autores coinciden en que la actitud positiva de los directivos u organizaciones
facilitará la búsqueda y utilización de evidencia para mejorar la efectividad de los
cuidados de enfermería entregados. Es claro que la mayor efectividad lograda en
los cuidados va directamente relacionada con la disminución de los costos de la
atención en salud. Probar este costo-efectividad de una intervención de
enfermería, es requisito para convencer a las autoridades para permitir mejorar la
calidad de los cuidados de enfermería (González, 2002).
Otro de los puntos de coincidencia entre los autores se centra en la formación de
las enfermeras en investigación, la que debe comenzar desde la etapa de
pregrado, con "prácticas pedagógicas que afiancen el pensamiento reflexivo,
crítico e interpretativo" (Romero, 2003:45). Por su parte Gálvez etal,(2003) opinan
que enseñar con el método de aprendizaje basado en problemas (ABP) acercaría
a los alumnos al modelo de la evidencia científica como instrumento en la toma de
decisiones para el cuidado de los pacientes.
23
Durante esta formación las enfermeras deben ser estimuladas y capacitadas para
adquirir ciertas competencias que van a permitir llevar a cabo las cinco etapas de
la EBE. Para Lopes de Domenico et al.(2003)(26) se deben adquirir nuevas
competencias, como: capacidad de análisis crítico de la práctica, asociación de
hallazgos científicos con la práctica, encontrar focos de investigación en
problemas o situaciones de la práctica, acrecentar los conocimientos en
metodología de la investigación y la habilidad para implementar y evaluar los
cambios.
Estas competencias son difíciles de encontrar en una sola persona, por lo que las
enfermeras con aptitudes y preparación en investigación deben trabajar en
conjunto con las enfermeras clínicas, para aumentar las posibilidades de éxito en
la implementación de las evidencias (Lacasaña, 2006).
1.7APLICACIÓN EN ENFERMERÍA
El desarrollo de estas nuevas teorías de actuación ha potenciado el desarrollo
paralelo de la Enfermería basada en la evidencia. ¿Se puede basar la práctica de
la enfermería en la evidencia? Indudablemente sí, ya que es un proceso en el que
los problemas reales y potenciales que afectan la salud de los usuarios se
presentan como preguntas, cuya respuesta se busca y evalúa sistemáticamente a
partir de los resultados de la investigación más reciente, y que sirve de base para
la toma de decisiones. No obstante, las decisiones no deben basarse únicamente
en los resultados obtenidos a través de la investigación: es necesaria la
integración de la experiencia clínica personal. Actuar de forma profesional significa
utilizar tanto la competencia clínica profesional como acceder y utilizar la mejor
evidencia externa disponible. Intentar separarlas es asumir el riesgo de dar una
atención inadecuada, si únicamente utilizamos las evidencias puede hacer que
olvidemos el medio en que estamos actuando y sea totalmente inapropiada para
aquella persona concreta. Al contrario si únicamente tenemos en cuenta la
competencia clínica asumimos el riesgo de que estemos actuando con una
24
práctica totalmente desfasada, en perjuicio del paciente. Pero aún uniendo estos
dos elementos (evidencia científica + experiencia profesional) existe un tercer
elemento en la práctica de la Enfermería basada en la evidencia (EBE), que es la
opinión del usuario.
EBE=evidencia científica + experiencia profesional + opinión del usuario
Sackett define la "práctica basada en la evidencia" del siguiente modo:
"Es el uso consciente, explícito y juicioso de la actual y mejor evidencia que aporta
la investigación sobre el cuidado individualizado de los pacientes".
Etapas en la práctica de la EBE (fig.2):
1. Formular la pregunta.
2. Buscar la evidencia.
3. Evaluar la validez y utilidad de los hallazgos.
4. Aplicar los resultados.
5. Evaluar el rendimiento clínico.
FIG. 2
En función de la pregunta que nos hayamos planteado, deberemos buscar un tipo
u otro de evidencias.
25
Las preguntas pueden ser de diferentes tipos (tratamiento, diagnóstico, etiología,
pronóstico, evaluación económica, etc.) y eso determinará la metodología
específica
Formular de forma precisa la pregunta
Localizar las pruebas disponibles en la literatura
Evaluación crítica de las pruebas
Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica
¿Cómo formular preguntas?
Descompóngala en sus cuatro elementos:
1. Paciente o problema de interés.
2. Intervención que se va a considerar.
3. Intervención con la que comparar.
4. Resultado clínico que se valora.
1.8 SIETE ALTERNATIVAS A LA EBE
Cuando hablamos de Enfermería Basada en la Evidencia en ambientes
coloquiales, más de una vez salen a relucir ese otro tipo de prácticas que a veces
despuntan cómo alternativas a la EBE, como por ejemplo la enfermería basada en
la crono evidencia ("esto se ha hecho siempre así").
En un artículo publicado en el British Medical Journal se propuso siete alternativas
a la Medicina Basada en la Evidencia. Acá encontramos una libre traducción (una
de tantas) adaptada al ámbito de la enfermería:
26
1-Enfermería Basada en la Eminencia.
Cuanto más experta es la enfermera, menos importancia presta a la necesidad de
algo tan mundano como la evidencia. Según parece, la experiencia supera
cualquier evidencia presentada. Estas compañeras tienen una fe conmovedora en
la experiencia clínica, que se define como «cometer los mismos errores cada vez
con más confianza a lo largo de una cantidad impresionante de años». Las canas
de las eminentes enfermeras crean el denominado el “efecto halo”.
2 -Enfermería Basada en la Vehemencia.
La sustitución de la evidencia por el volumen de voz es una técnica efectiva para
intimidar a los compañeros con poco carácter y para convencer de tu capacidad a
los familiares del enfermo.
3 -Enfermería Basada en la Elocuencia.
El bronceado (incluso en invierno), el perfume de penetrante, las gafas de pasta
con su cadenita , las Pandoras y el palique deberían ser igual de finos. Elegancia
de dama y elocuencia verbal son potentes sustitutos de la evidencia.
4 -Enfermería Basada en la Providencia.
Si la enfermera no tiene ni idea de qué hacer ahora, la decisión puede dejarse
perfectamente en las manos del Altísimo. Desgraciadamente,
demasiadas enfermeras son incapaces de resistirse a que Dios les ayude con la
toma de decisiones.
27
5 -Enfermería Basada en el Acojonamiento.
Algunas enfermeras ven un problema y buscan la respuesta. Otras simplemente
ven un problema. La enfermera acojonada puede no hacer nada por un
sentimiento de desesperación. Lo cual, por supuesto, puede ser mejor que hacer
algo sólo porque de lo contrario le dolería el orgullo.
6 -Enfermería Basada en el Nerviosismo.
El miedo a la denuncia es un estímulo poderoso para el sobre diagnóstico y el
sobre tratamiento. En una atmósfera de denuncio fobia, la única prueba
equivocada es la que no pediste.
7 -Enfermería Basada en la Confianza (ver tabla):
28
2. CONCLUSIONES
La EBE nació en la década de los 90 al alero de la implementación de la Medicina
basada en la evidencia, razón por la cual se adoptó en los primeros tiempos su
marco conceptual positivista. A medida que se profundizó en el tema de la
evidencia científica y en su incorporación a la práctica de enfermería, este marco
conceptual no llenaba las expectativas de nuestra disciplina, donde la
complementación de la investigación cuantitativa y cualitativa entrega evidencias
que son utilizadas en las diferentes instancias de la práctica. La incorporación de
las evidencias en el trabajo diario de enfermería no elimina la experiencia
profesional adquirida durante años de trabajo junto a los pacientes y sus familias,
pero viene a darle el apoyo científico necesario. La implementación de la EBE
requiere de enfermeras estimuladas a utilizar sus propias capacidades en las
diferentes etapas del método, formándose grupos de trabajo que busquen nuevos
conocimientos para ser aplicados en la práctica. Es así como las enfermeras
investigadoras se encuentran más preparadas para buscar, evaluar o crear a
través de sus propios estudios la evidencia científica y la enfermera clínica se
encuentra más preparada para utilizar los hallazgos de la evidencia y evaluar su
aplicación.
La EBE permite conocer cómo se están aplicando los cuidados de enfermería en
lugares remotos y adaptar y/o crear protocolos para evitar la variabilidad presente
en la entrega de cuidados de enfermería, muchas veces inclusive dentro de una
misma institución. Sí, se debe tener presente que los protocolos son una guía, y
no se deben olvidar las condiciones personales y particulares de cada paciente
para evitar la automatización de dicho cuidado.
Durante la implementación de la EBE, así como en todo nuevo paradigma
aparecen barreras o dificultades, las que están principalmente relacionadas con
los profesionales de enfermería que deben ponerla en práctica y con las políticas
internas de las organizaciones de salud. Entre estas barreras se encuentran las
29
derivadas de las propias enfermeras, como falta de motivación y conocimientos en
investigación, dificultad en la comprensión de las estadísticas y del inglés y las
derivadas de las instituciones de salud como falta de tiempo destinado a las
enfermeras para leer e implementar las evidencias, agravado con la recarga de
trabajo y falta de apoyo con respecto a bibliotecas y bases de datos.
Estas barreras pueden ser superadas, primero estimulando a las enfermeras a
formarse en investigación, estadística y lectura crítica como también a realizar
investigación con apoyo de investigadores con experiencia, para luego demostrar
a las instituciones de salud que se puede mejorar la atención en salud a través de
la EBE.
La EBE permite a la disciplina aumentar su cuerpo de conocimientos a través de la
investigación y en la práctica clínica permite tomar decisiones con base científica,
entregando cuidados óptimos a personas que los necesitan.
30
REFERENCIAS
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Based Medicine: What it is and what it isn't. Br Med J. 1997; 312(7023): 71-72.
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de Psiquiatría Infanto-Juvenil de la Universidad de Münster Münster, Alemania.
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la Evidencia. Revista Médica de Chile. 131, 1202-1203.
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10. Alfaro R. El pensamiento crítico en enfermería. Un enfoque práctico. 4ª ed.
Editorial Elsevier; 2009
11. Villa A, Poblete M. Aprendizaje basado en competencias. Una propuesta
para la evaluación de las competencias genéricas. Bilbao: Mensajero/ICE
Universidad de Deusto; 2007
12 Kerouac S. El pensamiento Enfermero. Barcelona: Editorial Masson S.A. ;
1996.
31
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15. Caballero ME, Arratia FA. Evaluación e identificación de destrezas del
pensamiento crítico en alumnos de primero y segundo año de la carrera
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22. Passalenti M. La gran dificultad: aplicar las evidencias a los cuidados
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23. Logan, J. (2000). Incorporando la evidencia en la práctica diaria de la
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24. Lacasaña, P. (2006). ¿Y después de la investigación qué? Reflexión
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25. Morán L. Análisis de la enseñanza de la materia metodología de la
investigación que se imparte en la Licenciatura en Enfermería en la ENEO. Una
propuesta metodológica. Tesis de maestría en Enseñanza Superior. Facultad de
Filosofía y Letras de la UNAM. México, 1998.
26. Lopes de Domenico E, Costardi C. Enfermagen baseada em evidencias:
Principios e aplicabilidades. Rev Lat Am Enfermagem. 2003; 11(1): 115-118.
WEBGRAFIA
33
http://www.unicies.cesga.es/listas/epidem/maillist.html
http://alize.ERE.UMontreal.CA:80/~philippp/index2.html#info
www.scele.org/web_scele/evidenc_enfermer.htm
www.compendiodenfermeria.com/176-la-enfermeria-basada-en-la-ev
http://www.murciasalud.es/publicaciones.php?op=mostrar_publicacion&id=103&idsec=88
ANEXOS
Anexo I
34
Nive
l
Evidencia Tipo de diseño Condiciones de rigurosidad científica
I Adecuada Metaanálisis de ECA (Ensayo
Controlado Aleatorizado)
Análisis de datos individuales de los pacientes.
No heterogeneidad.
Diferentes técnicas de análisis.
Metarregresión.
Megaanálisis.
Calidad de los estudios
II Adecuada ECA de muestra grande • Evaluación del poder estadístico.
• Multicéntrico.
• Calidad del estudio.
III Buena a
regular
ECA de muestra pequeña • Evaluación del poder estadístico.
• Calidad del estudio.
IV Buena a
regular
Ensayo prospectivo controlado
no aleatorizado
• Controles coincidentes en el tiempo.
• Multicéntrico.
• Calidad del estudio.
V Regular Ensayo retrospectivo controlado
no aleatorizado
• Controles históricos.
• Calidad del estudio
VI Regular Estudios de cohorte • Multicéntrico.
• Apareamiento.
• Calidad del estudio.
VII Regular Estudios de casos y controles •Multicéntrico.
•Calidad del estudio
VIII Pobre • Series clínicas no controladas
• Estudios descriptivos.
• Vigilancia epidemiológica
• Encuestas Y Registros.
• Bases de datos.
• Comités de expertos
• Conferencias de consenso
Multicéntrico
IX Pobre Anécdotas o casos únicos
35
ANEXO II .REVISTAS DE ENFERMERÍA
- Educare 21.
- Enfermería clínica (DOYMA).
- Enfermería en cardiología.
- Enfermería intensiva (SEEIVE).
- Evidencia.
- Excelencia enfermería.
- Hiades revista de historia de enfermería.
- Historia de la enfermería española.
- Inquietudes revista de enfermería.
- Journal of Continuing Education in Nursing.
- Metas de enfermería.
- Nure investigation/Rol de enfermería.
- Nursing.
- Nursing Center.
- Revista desarrollo científico de enfermería.
- Revista de especialidades enfermeras.
- Revista electrónica “enfermería global”.
- Revista Index de enfermería.
-
36
