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855 MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg MEMORIAL Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL ADMINISTRATIF ET ECONOMIQUE B –– N° 45 22 avril 2015 S o m m a i r e MÉDICAMENTS INSCRITS À LA LISTE POSITIVE Médicaments inscrits à la liste positive en application de l’article 22, alinéa premier, du Code de la sécurité sociale page 856

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MEMORIALJournal Officiel

du Grand-Duché deLuxembourg

MEMORIALAmtsblatt

des GroßherzogtumsLuxemburg

RECUEIL ADMINISTRATIF ET ECONOMIQUE

B –– N° 2009B –– N° 45 22 avril 2015

S o m m a i r e

MÉDICAMENTS INSCRITS À LA LISTE POSITIVE

Médicaments inscrits à la liste positive en application de l’article 22, alinéa premier, du Code de la sécurité sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 856

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

Médicaments inscrits à la liste positive en application de l’article 22, alinéa premier, du Code de la sécurité sociale

Situation au 1er janvier 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0258953 1 ALPHA LEO 0,25 MCG 30 CAPS 0 80 %0258971 1 ALPHA LEO 1 MCG 50 CAPS BLIST 0 80 %0559876 1 ALPHA LEO 2 MCG/ML 10 AMP 0,5 ML 0 80 %0559909 1 ALPHA LEO 2 MCG/ML GTTS 1 FL 10 ML 0 80 %0311384 AACIDEXAM 5 MG 1 AMP 1 ML IMIV 0 80 %0000112 AACIFEMINE 0,5 MG 15 OV 0 80 %0000076 AACIFEMINE 2 MG 30 CPR 0 80 %0000109 AACIFEMINE CREME 15 G 0 80 %0375882 ABILIFY 10 MG 28 CPR 0 80 %0375932 ABILIFY 15 MG 28 CPR 0 80 %0375994 ABILIFY 30 MG 28 CPR 0 80 %0762273 ABILIFY MAINTENA 400 MG PSV 1 FL + S 2ML 0 80 %0195108 ACC 100 MG 20 CPR EFF 0 40 %0204353 ACC 100 MG TABS 20 CPR 0 40 %0175637 ACC 200 MG 100 CPR EFF 0 40 %0195531 ACC 200 MG 20 CPR EFF 0 40 %0166915 ACC 200 MG 50 CPR EFF 0 40 %0204403 ACC 200 MG TABS 100 CPR 0 40 %0204384 ACC 200 MG TABS 20 CPR 0 40 %0204398 ACC 200 MG TABS 50 CPR 0 40 %0204417 ACC 600 MG TABS 20 CPR 0 40 %0204421 ACC 600 MG TABS 50 CPR 0 40 %0208268 ACC AKUT 600 MG 6 CPR EFF 0 40 %0166977 ACC INJEKT 300 MG 5 AMP 3 ML IMIV 0 80 %0462599 ACC KINDERSAFT 20 MG/ML 100 ML 0 40 %0468379 ACC KINDERSAFT 20 MG/ML 200 ML 0 40 %0175668 ACC LONG 600 MG 10 CPR EFF 0 40 %0197813 ACC LONG 600 MG 100 CPR EFF 0 40 %0166946 ACC LONG 600 MG 20 CPR EFF 0 40 %0166963 ACC LONG 600 MG 50 CPR EFF 0 40 %0228744 ACCOLATE 20 MG 56 CPR 0 80 %0163881 ACCUPRIL 20 MG 28 CPR 0 100 %0273087 ACCUPRIL 40 MG 56 CPR 0 100 %0163877 ACCUPRIL 5 MG 28 CPR 0 100 %0197201 ACCURETIC 10/12,5 28 CPR 0 100 %0197214 ACCURETIC 20/12,5 28 CPR 0 100 %0523291 ACECLOFENAC EG 100 MG 20 CPR 0 80 %0523324 ACECLOFENAC EG 100 MG 60 CPR 0 80 %0136799 ACETYLCYSTEINE EG 200 MG 30 CAPS 0 40 %0501912 ACETYLCYSTEINE EG 200 MG 30 SACH 0 40 %0240461 ACETYLCYSTEINE EG 600 MG 30 CPR EFF 0 40 %0455904 ACETYLCYSTEINE EG 600 MG 60 CPR EFF 0 40 %0455918 ACETYLCYSTEINE EG 600 MG 60 SACH 0 40 %0347518 ACETYLCYSTEINE MYLAN 600 MG 30 SACH 0 40 %0657264 ACETYLCYSTEINE SDZ 200 MG GRAN 30 SACH 0 40 %0657278 ACETYLCYSTEINE SDZ 600 MG 10 CPR EFF 0 40 %0657281 ACETYLCYSTEINE SDZ 600 MG 30 CPR EFF 0 40 %0657295 ACETYLCYSTEINE SDZ 600 MG 60 CPR EFF 0 40 %0301438 ACICLOVIR EG 200 MG 25 CPR 0 80 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0301469 ACICLOVIR EG 800 MG 35 CPR 0 80 %0298878 ACICLOVIR MYLAN 200 MG 25 CPR 0 80 %0298881 ACICLOVIR MYLAN 800 MG 35 CPR 0 80 %0539517 ACICLOVIR RATIO 800 MG 35 CPR 0 80 %0657328 ACICLOVIR SDZ 200 MG 25 CPR 0 80 %0657331 ACICLOVIR SDZ 800 MG 35 CPR 0 80 %0541353 ACIDINE 75 MG 20 CPR EFF(TUBE) 0 80 %0384685 ACIDUM PHOSPHORICUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 ACIDUM PHOSPHORICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ACIDUM PHOSPHORICUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ACIDUM PHOSPHORICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ACIDUM PHOSPHORICUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ACIDUM PHOSPHORICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ACIDUM PHOSPHORICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ACIDUM PHOSPHORICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ACIDUM PHOSPHORICUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0384685 ACIDUM PHOSPHORICUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 ACIDUM PHOSPHORICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ACIDUM PHOSPHORICUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ACIDUM PHOSPHORICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 ACIDUM PHOSPHORICUM GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 ACIDUM PHOSPHORICUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 ACIDUM PHOSPHORICUM GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382551 ACIDUM PHOSPHORICUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 ACIDUM PHOSPHORICUM GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382551 ACIDUM PHOSPHORICUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 ACIDUM PHOSPHORICUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 ACIDUM PHOSPHORICUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 ACIDUM PHOSPHORICUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0405608 ACLASTA 5 MG 1 FL 100 ML PERF 0 80 %0269277 ACNEPLUS CREME 30 G 0 80 %0196279 ACNERYNE 4% GEL 30 G 0 80 %0384332 ACONITUM NAPELLUS 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ACONITUM NAPELLUS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ACONITUM NAPELLUS 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ACONITUM NAPELLUS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ACONITUM NAPELLUS 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ACONITUM NAPELLUS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ACONITUM NAPELLUS 4 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ACONITUM NAPELLUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ACONITUM NAPELLUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ACONITUM NAPELLUS 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ACONITUM NAPELLUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ACONITUM NAPELLUS 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ACONITUM NAPELLUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 ACONITUM NAPELLUS GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 ACONITUM NAPELLUS GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 ACONITUM NAPELLUS GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 ACONITUM NAPELLUS GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 ACONITUM NAPELLUS GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382632 ACONITUM NAPELLUS GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 ACONITUM NAPELLUS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0382632 ACONITUM NAPELLUS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 ACONITUM NAPELLUS GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0384332 ACTAEA RACEMOSA 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ACTAEA RACEMOSA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ACTAEA RACEMOSA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0384332 ACTAEA RACEMOSA 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ACTAEA RACEMOSA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ACTAEA RACEMOSA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ACTAEA RACEMOSA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ACTAEA RACEMOSA 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ACTAEA RACEMOSA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ACTAEA RACEMOSA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ACTAEA RACEMOSA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 ACTAEA RACEMOSA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 ACTAEA RACEMOSA GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384783 ACTAEA RACEMOSA GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 ACTAEA RACEMOSA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 ACTAEA RACEMOSA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 ACTAEA RACEMOSA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 ACTAEA RACEMOSA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 ACTAEA RACEMOSA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383514 ACTAEA SPICATA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0000482 ACTAPULGITE 30 SACH 0 80 %0252543 ACTIVELLE 3*28 CPR 0 80 %0536211 ACTIVELLE MINOR 0,5/0,1 MG 3*28 CPR 0 80 %0280761 ACTONEL 30 MG 28 CPR 0 80 %0283083 ACTONEL 5 MG 84 CPR 0 80 %0480857 ACTONEL COMBI D 12 CPR + 72 SACH 0 80 %0338621 ACTONEL HEBDO 35 MG 12 CPR 0 80 %0287809 ACTOS 15 MG 28 CPR 0 100 %0287826 ACTOS 15 MG 98 CPR 0 100 %0287843 ACTOS 30 MG 28 CPR 0 100 %0287861 ACTOS 30 MG 98 CPR 0 100 %0238205 ACULARE 0,5% COLLY 10 ML 0 80 %0000661 ACUPAN 30 MG 30 CPR 0 80 %0183544 ADALAT OROS 30 MG 28 CPR 0 100 %0380141 ADALAT OROS 60 MG 56 CPR 0 100 %0000787 ADALAT RET 20 MG 30 CPR 0 100 %0492729 ADENURIC 120 MG 28 CPR 0 80 %0492732 ADENURIC 120 MG 84 CPR 0 80 %0492701 ADENURIC 80 MG 28 CPR 0 80 %0492715 ADENURIC 80 MG 84 CPR 0 80 %0477798 ADVAGRAF 0,5 MG 100 CAPS 0 100 %0477767 ADVAGRAF 1 MG 100 CAPS 0 100 %0555149 ADVAGRAF 3 MG 100 CAPS 0 100 %0477803 ADVAGRAF 5 MG 100 CAPS 0 100 %0186059 ADVANTAN 0,1% CREME 15 G 0 80 %0186031 ADVANTAN 0,1% POM 15 G 0 80 %0186045 ADVANTAN 0,1% POM GRASSE 15 G 0 80 %0455496 AERIUS 0,5 MG/ML SOL BUV 150 ML 0 80 %0292003 AERIUS 5 MG 100 CPR 0 80 %0291989 AERIUS 5 MG 30 CPR 0 80 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0291992 AERIUS 5 MG 50 CPR 0 80 %0383514 AESCULUS HIPPOCASTANUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AESCULUS HIPPOCASTANUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AESCULUS HIPPOCASTANUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AESCULUS HIPPOCASTANUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AESCULUS HIPPOCASTANUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 AESCULUS HIPPOCASTANUM GRAN 5CH BOIRON 0 80 %0382632 AESCULUS HIPPOCASTANUM GRAN 7CH BOIRON 0 80 %0383514 AETHUSA CYNAPIUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AETHUSA CYNAPIUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AETHUSA CYNAPIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AETHUSA CYNAPIUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AETHUSA CYNAPIUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0131758 AFEBRYL 16 CPR EFF 0 40 %0364911 AFEBRYL 32 CPR EFF 0 40 %0656527 AFFUSINE 20 MG/G CREME 15 G 0 80 %0656531 AFFUSINE 20 MG/G CREME 30 G 0 80 %0383514 AGARICUS MUSCARIUS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AGARICUS MUSCARIUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AGARICUS MUSCARIUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AGARICUS MUSCARIUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 AGARICUS MUSCARIUS 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 AGARICUS MUSCARIUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 AGARICUS MUSCARIUS GRANULE 5CH BOIRON 0 80 %0382632 AGARICUS MUSCARIUS GRANULE 7CH BOIRON 0 80 %0289008 AGGRENOX 60 CAPS 0 80 %0175976 AGIOCUR GRAN 250 G 0 40 %0281934 AGIOLAX GRAN 100 G 0 40 %0158152 AGIOLAX GRAN 250 G 0 40 %0383514 AGNUS CASTUS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AGNUS CASTUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AGNUS CASTUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AGNUS CASTUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AGNUS CASTUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AGRAPHIS MUTANS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0210641 AIROMIR 100 MCG AER 200 D 0 100 %0228471 AIRTAL 100 MG 20 CPR 0 80 %0228484 AIRTAL 100 MG 60 CPR 0 80 %0205462 AKINETON 2 MG 60 CPR 0 100 %0001977 AKNEMYCIN 2% SOL 25 ML 0 80 %0146473 AKNEMYCIN 2000 POM 2% 25 G 0 80 %0001980 AKNEROXID 100 MG/G GEL 50 G 0 80 %0001994 AKNEROXID 50 MG/G GEL 50 G 0 80 %0150591 AKTON 1 MG 50 CPR 0 40 %0081608 AKTON 2 MG 20 CPR 0 40 %0150588 AKTON 2 MG 50 CPR 0 40 %0002201 ALBICORT 10 MG 1 FL 5 ML IM 0 80 %0223782 ALCON EYE GEL 10 G 0 40 %0002537 ALDACTAZINE 28 CPR 0 80 %0002540 ALDACTAZINE 98 CPR 0 80 %0002554 ALDACTONE 100 MG 30 CPR 0 80 %0002568 ALDACTONE 100 MG 50 CPR 0 80 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0002599 ALDACTONE 25 MG 50 CPR 0 80 %0229593 ALDACTONE 50 MG 30 CPR 0 80 %0256749 ALDARA 5% CREME 12 SACH 250 MG 0 80 %0463839 ALENDRON HEXAL 70 MG 12 CPR 0 80 %0463811 ALENDRON HEXAL 70 MG 4 CPR 0 80 %0722491 ALENDRONAAT+CA/VIT D SDZ 70 MG 12+72 CPR 0 80 %0722488 ALENDRONAAT+CA/VIT D SDZ 70 MG 4+24 CPR 0 80 %0754982 ALENDRONATE SDZ 70 MG 12 CPR 0 80 %0755007 ALENDRONATE SDZ 70 MG 4 CPR 0 80 %0409719 ALENDRONSAEURE RATIO 70 MG 12 CPR 0 80 %0409686 ALENDRONSAEURE RATIO 70 MG 4 CPR 0 80 %0383514 ALETRIS FARINOSA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ALETRIS FARINOSA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0211439 ALGISEDAL 16 CPR 0 80 %0242046 ALGOSTASE 30 CAPS 0 40 %0193196 ALGOSTASE 32 CPR EFF 0 40 %0334814 ALGOSTASE MONO 1 G 20 CPR EFF 0 80 %0362173 ALGOSTASE MONO 1 G 40 CPR EFF 0 80 %0667033 ALGOSTASE MONO 1 G 60 CPR EFF 0 80 %0657443 ALGOSTASE MONO 1 G 90 CPR 0 80 %0731005 ALGOSTASE MONO 1 G 90 CPR (FL) 0 80 %0341674 ALGOSTASE MONO 500 MG 32 CPR EFF 0 80 %0400176 ALGOSTASE MONO 500 MG 32 SACH 0 80 %0368583 ALGOSTASE PDR 32 SACH 0 40 %0003050 ALKERAN 2 MG 25 CPR 0 100 %0686008 ALLEGRATAB 120 MG 20 CPR 0 80 %0257553 ALLERGODIL COLLY 6 ML 0 80 %0188716 ALLERGODIL SPRAY 10 ML 0 80 %0213206 ALLERGOVIT 1 FL B(ENTRETIEN)1*3 ML 0 80 %0213191 ALLERGOVIT ST A+B / 2*3 ML 0 80 %0384332 ALLIUM CEPA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ALLIUM CEPA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ALLIUM CEPA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ALLIUM CEPA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ALLIUM CEPA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ALLIUM CEPA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ALLIUM CEPA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ALLIUM CEPA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383612 ALLIUM CEPA D1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 ALLIUM CEPA D1 MG 60 ML LHL 0 80 %0384783 ALLIUM CEPA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 ALLIUM CEPA GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384783 ALLIUM CEPA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 ALLIUM CEPA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 ALLIUM CEPA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 ALLIUM CEPA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 ALLIUM CEPA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383514 ALLIUM SATIVUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ALLIUM SATIVUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0136804 ALLOPURINOL EG 300 MG 90 CPR 0 80 %0576301 ALLOPURINOL RATIO 100 MG 100 CPR 0 80 %0576295 ALLOPURINOL RATIO 100 MG 50 CPR 0 80 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0149606 ALLOPURINOL RATIO 300 MG 100 CPR 0 80 %0149587 ALLOPURINOL RATIO 300 MG 20 CPR 0 80 %0149591 ALLOPURINOL RATIO 300 MG 50 CPR 0 80 %0441053 ALMOGRAN 12,5 MG 12 CPR 6 80 %0285897 ALMOGRAN 12,5 MG 3 CPR 6 80 %0722412 ALMOTRIPTAN SDZ 12,5 MG 12 CPR 0 80 %0722457 ALMOTRIPTAN SDZ 12,5 MG 24 CPR 0 80 %0722362 ALMOTRIPTAN SDZ 12,5 MG 6 CPR 0 80 %0383514 ALOE 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ALOE 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ALOE 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ALOE 9 CH GRAN LHL 0 80 %0170689 ALOMIDE 1 MG/ML COLLY 5 ML 0 80 %0152727 ALPHA RIX 1 SRG 0,5 ML IMSC 6 100 %0250471 ALPHAGAN 0,2% COLLY 5 ML 0 80 %0206263 ALPRAZ 0,5 MG 14 CPR 0 40 %0206277 ALPRAZ 0,5 MG 28 CPR 0 40 %0488581 ALPRAZ 0,5 MG 56 CPR 0 40 %0206281 ALPRAZ 1 MG 14 CPR 0 40 %0206294 ALPRAZ 1 MG 28 CPR 0 40 %0457389 ALPRAZOLAM EG 0,25 MG 20 CPR 0 40 %0457392 ALPRAZOLAM EG 0,25 MG 50 CPR 0 40 %0699426 ALPRAZOLAM EG 0,25 MG 60 CPR 0 40 %0457408 ALPRAZOLAM EG 0,5 MG 20 CPR 0 40 %0457411 ALPRAZOLAM EG 0,5 MG 50 CPR 0 40 %0699461 ALPRAZOLAM EG 0,5 MG 60 CPR 0 40 %0457425 ALPRAZOLAM EG 1 MG 20 CPR 0 40 %0457439 ALPRAZOLAM EG 1 MG 50 CPR 0 40 %0699491 ALPRAZOLAM EG 1 MG 60 CPR 0 40 %0457442 ALPRAZOLAM EG 2 MG 20 CPR 0 40 %0457456 ALPRAZOLAM EG 2 MG 50 CPR 0 40 %0699524 ALPRAZOLAM EG 2 MG 60 CPR 0 40 %0298962 ALPRAZOLAM MYLAN 0,25 MG 50 CPR 0 40 %0298945 ALPRAZOLAM MYLAN 0,5 MG 50 CPR 0 40 %0298901 ALPRAZOLAM MYLAN 1 MG 50 CPR 0 40 %0576314 ALTRIABAK 0,25 MG/ML COLLY 5 ML 0 80 %0384685 ALUMEN 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 ALUMINA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ALUMINA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ALUMINA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ALUMINA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ALUMINA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ALUMINA 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 ALUMINA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 ALUMINA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0244636 AMARYLLE 2 MG 30 CPR 0 100 %0244653 AMARYLLE 2 MG 90 CPR 0 100 %0351233 AMARYLLE 3 MG 30 CPR 0 100 %0351328 AMARYLLE 4 MG 30 CPR 0 100 %0004030 AMBROHEXAL 3 MG/ML SIR 100 ML 0 40 %0004044 AMBROHEXAL 3 MG/ML SIR 250 ML 0 40 %0175699 AMBROHEXAL 30 MG 20 CPR 0 40 %

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862

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0003985 AMBROHEXAL 30 MG 50 CPR 0 40 %0004027 AMBROHEXAL 7,5 MG/ML GTTS 100 ML 0 40 %0004013 AMBROHEXAL 7,5 MG/ML GTTS 50 ML 0 40 %0184538 AMBROHEXAL RET 75 MG 10 CAPS 0 40 %0004092 AMBROHEXAL RET 75 MG 100 CAPS 0 40 %0175704 AMBROHEXAL RET 75 MG 20 CAPS 0 40 %0004089 AMBROHEXAL RET 75 MG 50 CAPS 0 40 %0208951 AMBROHEXAL S 60 MG 20 CPR EFF 0 40 %0135967 AMBROXOL RATIO 15 MG 10 AMP 2 ML IMIVSC 0 80 %0267014 AMBROXOL RATIO HL 30 MG 100 CPR 0 40 %0266986 AMBROXOL RATIO HL 30 MG 20 CPR 0 40 %0267001 AMBROXOL RATIO HL 30 MG 50 CPR 0 40 %0266972 AMBROXOL RATIO HL RET 75 MG 100 CAPS 0 40 %0266955 AMBROXOL RATIO HL RET 75 MG 20 CAPS 0 40 %0266969 AMBROXOL RATIO HL RET 75 MG 50 CAPS 0 40 %0264754 AMBROXOL RATIO HUSTENSAFT 100 ML 0 40 %0264768 AMBROXOL RATIO HUSTENSAFT 250 ML 0 40 %0264785 AMBROXOL RATIO HUSTENTROPFEN 100 ML 0 40 %0264771 AMBROXOL RATIO HUSTENTROPFEN 50 ML 0 40 %0004299 AMICLA CREME 30 G 0 80 %0004321 AMILORETIK 100 CPR 0 80 %0225594 AMILORETIK 30 CPR 0 80 %0004318 AMILORETIK 50 CPR 0 80 %0153559 AMIODARONE EG 200 MG 60 CPR 0 100 %0445309 AMLODIPIN HEXAL 10 MG 100 CPR BLIST 0 100 %0445245 AMLODIPIN HEXAL 10 MG 20 CPR BLIST 0 100 %0445276 AMLODIPIN HEXAL 10 MG 50 CPR BLIST 0 100 %0445696 AMLODIPIN HEXAL 5 MG 100 CPR BLIST 0 100 %0445648 AMLODIPIN HEXAL 5 MG 20 CPR BLIST 0 100 %0445679 AMLODIPIN HEXAL 5 MG 50 CPR BLIST 0 100 %0445505 AMLODIPIN HEXAL 7,5 MG 100 CPR BLIST 0 100 %0445441 AMLODIPIN HEXAL 7,5 MG 20 CPR BLIST 0 100 %0445472 AMLODIPIN HEXAL 7,5 MG 50 CPR BLIST 0 100 %0491508 AMLODIPIN N RATIO 10 MG 100 CPR 0 100 %0491427 AMLODIPIN N RATIO 10 MG 20 CPR 0 100 %0491458 AMLODIPIN N RATIO 10 MG 50 CPR 0 100 %0491329 AMLODIPIN N RATIO 5 MG 100 CPR 0 100 %0491248 AMLODIPIN N RATIO 5 MG 20 CPR 0 100 %0491279 AMLODIPIN N RATIO 5 MG 50 CPR 0 100 %0657748 AMLODIPINE BESILAAT SDZ 10 MG 100 CPR 0 100 %0657703 AMLODIPINE BESILAAT SDZ 10 MG 30 CPR 0 100 %0657541 AMLODIPINE BESILAAT SDZ 5 MG 100 CPR 0 100 %0657507 AMLODIPINE BESILAAT SDZ 5 MG 30 CPR 0 100 %0657538 AMLODIPINE BESILAAT SDZ 5 MG 60 CPR 0 100 %0466732 AMLODIPINE BESILATE EG 10 MG 100 CPR 0 100 %0466679 AMLODIPINE BESILATE EG 10 MG 30 CPR 0 100 %0466536 AMLODIPINE BESILATE EG 5 MG 28 CPR 0 100 %0466571 AMLODIPINE BESILATE EG 5 MG 56 CPR 0 100 %0466598 AMLODIPINE BESILATE EG 5 MG 98 CPR 0 100 %0590019 AMLOR 10 MG 100 CAPS 0 100 %0158314 AMLOR 10 MG 30 CAPS 0 100 %0158301 AMLOR 5 MG 28 CAPS 0 100 %

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863

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0589991 AMLOR 5 MG 56 CAPS 0 100 %0622188 AMLOR 5 MG 98 CAPS 0 100 %0383495 AMMONIUM BROMATUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 AMMONIUM BROMATUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 AMMONIUM CARBONICUM 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 AMMONIUM CARBONICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 AMMONIUM CARBONICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 AMMONIUM CARBONICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 AMMONIUM CARBONICUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 AMMONIUM CARBONICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 AMMONIUM CARBONICUM GRANULE 4CH BOIRON 0 80 %0382551 AMMONIUM CARBONICUM GRANULE 5CH BOIRON 0 80 %0382551 AMMONIUM CARBONICUM GRANULE 7CH BOIRON 0 80 %0382551 AMMONIUM CARBONICUM GRANULE 9CH BOIRON 0 80 %0384685 AMMONIUM CRUDUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 AMMONIUM MURIATICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 AMMONIUM MURIATICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 AMMONIUM MURIATICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0501845 AMOCLANE EG 875/125 MG 20 SACH 0 80 %0149573 AMOXICILLIN 250 TS RATIO GRAN 100G=200ML 0 80 %0005105 AMOXICILLIN 250 TS RATIO GRAN 50G=100ML 0 80 %0267255 AMOXICILLIN RATIO 1 G 14 CPR 0 80 %0005086 AMOXICILLIN RATIO 1 G 20 CPR 0 80 %0218216 AMOXICILLIN RATIO 1 G 30 CPR 0 80 %0005122 AMOXICILLIN RATIO 500 MG 20 CPR PELLIC 0 80 %0005153 AMOXICILLIN RATIO 750 MG 20 CPR PELLIC 0 80 %0249985 AMOXICILLIN RATIO 750 MG 30 CPR PELLIC 0 80 %0679695 AMOXICILLINE EG 1 G 24 CPR EFF 0 80 %0237936 AMOXICILLINE EG 1 G 8 CPR 0 80 %0458629 AMOXICILLINE EG 1 G 8 CPR EFF 0 80 %0475701 AMOXICILLINE EG 250 MG/5 ML PDR 100 ML 0 80 %0146134 AMOXICILLINE EG 500 MG 16 CAPS 0 80 %0459304 AMOXICILLINE EG 500 MG 30 CAPS 0 80 %0657975 AMOXICLAV SDZ 125MG+31,25MG/5ML 100 ML 0 80 %0666991 AMOXICLAV SDZ 125MG+31,25MG/5ML 60 ML 0 80 %0658021 AMOXICLAV SDZ 250MG+62,5MG/5ML 100 ML 0 80 %0658048 AMOXICLAV SDZ 250MG+62,5MG/5ML 60 ML 0 80 %0657881 AMOXICLAV SDZ 500/125 MG 16 CPR 0 80 %0657927 AMOXICLAV SDZ 500/125 MG 30 CPR 0 80 %0139823 AMOXIHEXAL 250 MG/5 ML SIR 100 ML 0 80 %0197682 AMOXIHEXAL 250 MG/5 ML SIR 2*100 ML 0 80 %0005203 AMOXIHEXAL 500 MG 10 CPR PELLIC 0 80 %0162351 AMOXIHEXAL 500 MG 20 CPR PELLIC 0 80 %0224731 AMUKIN 1 G 2 FL 4 ML IMIV 0 80 %0005573 AMUKIN 100 MG 2 FL 2 ML IMIV 0 80 %0005590 AMUKIN 500 MG 2 FL 2 ML IMIV 0 80 %0383495 AMYLUM NITROSUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ANACARDIUM ORIENTALE 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ANACARDIUM ORIENTALE 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 ANACARDIUM ORIENTALE 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ANACARDIUM ORIENTALE 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ANACARDIUM ORIENTALE 4 CH GRAN LHL 0 80 %

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864

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 ANACARDIUM ORIENTALE 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ANACARDIUM ORIENTALE 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 ANACARDIUM ORIENTALE 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ANACARDIUM ORIENTALE 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 ANACARDIUM ORIENTALE 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 ANACARDIUM ORIENTALE GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0382632 ANACARDIUM ORIENTALE GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0236262 ANAFRANIL 10 MG 100 DRG 10351 0 80 %0236245 ANAFRANIL 10 MG 20 DRG 10349 0 80 %0236259 ANAFRANIL 10 MG 50 DRG 10350 0 80 %0236519 ANAFRANIL 25 MG 100 DRG 10355 0 80 %0236486 ANAFRANIL 25 MG 20 DRG 10353 0 80 %0236505 ANAFRANIL 25 MG 50 DRG 10354 0 80 %0236293 ANAFRANIL RET 75 MG 20 CPR 10604 0 80 %0236309 ANAFRANIL RET 75 MG 50 CPR 10602 0 80 %0383514 ANAGALIS ARVENSIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ANAGALIS ARVENSIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0495801 ANASTROZOL RATIO 1 MG 100 CPR 0 100 %0495765 ANASTROZOL RATIO 1 MG 30 CPR 0 100 %0652206 ANASTROZOL SDZ 1 MG 28 CPR 0 100 %0652285 ANASTROZOL SDZ 1 MG 98 CPR 0 100 %0565713 ANASTROZOLE EG 1 MG 28 CPR 0 100 %0565758 ANASTROZOLE EG 1 MG 98 CPR 0 100 %0143969 ANDRACTIM 2,5% GEL 80 G 0 80 %0006049 ANDROCUR 10 MG 45 CPR 0 80 %0006035 ANDROCUR 50 MG 50 CPR 0 80 %0753419 ANORO 55/22 MCG PDR 1 INH 30 D 0 100 %0753422 ANORO 55/22 MCG PDR 3 INH 30 D 0 100 %0006312 ANTABUSE 400 MG 50 CPR 0 80 %0006388 ANTEBOR SOLUTION 200 ML 0 80 %0183267 ANTIFUNGOL 1% 1 FL DOS 30 ML 0 80 %0383495 ANTIMONIUM CRUDUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ANTIMONIUM CRUDUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 ANTIMONIUM CRUDUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ANTIMONIUM CRUDUM 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 ANTIMONIUM CRUDUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ANTIMONIUM CRUDUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ANTIMONIUM CRUDUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ANTIMONIUM CRUDUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 ANTIMONIUM CRUDUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ANTIMONIUM CRUDUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 ANTIMONIUM CRUDUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 ANTIMONIUM CRUDUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 ANTIMONIUM CRUDUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 ANTIMONIUM CRUDUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 ANTIMONIUM MURIAT GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0384685 ANTIMONIUM TARTARICUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 ANTIMONIUM TARTARICUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 ANTIMONIUM TARTARICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ANTIMONIUM TARTARICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ANTIMONIUM TARTARICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ANTIMONIUM TARTARICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %

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865

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 ANTIMONIUM TARTARICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ANTIMONIUM TARTARICUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 ANTIMONIUM TARTARICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 ANTIMONIUM TARTARICUM GRANUL 15CH BOIRON 0 80 %0382551 ANTIMONIUM TARTARICUM GRANULE 5CH BOIRON 0 80 %0382551 ANTIMONIUM TARTARICUM GRANULE 7CH BOIRON 0 80 %0382551 ANTIMONIUM TARTARICUM GRANULE 9CH BOIRON 0 80 %0388801 APIDRA 100 U/ML 1 FL 10 ML SC 0 100 %0388881 APIDRA 100 U/ML 5 CRT 3 ML SC 0 100 %0470928 APIDRA 100 U/ML 5 STYLOS SOLOSTAR 3ML SC 0 100 %0363851 APOCARD RET 100 MG 60 CAPS 0 100 %0363914 APOCARD RET 150 MG 60 CAPS 0 100 %0363881 APOCARD RET 200 MG 60 CAPS 0 100 %0007158 APRANAX 275 MG 30 CPR 0 80 %0169433 APRANAX 550 MG 30 CPR 0 80 %0240959 APROVEL 150 MG 28 CPR 0 100 %0240993 APROVEL 300 MG 28 CPR 0 100 %0241018 APROVEL 300 MG 98 CPR 0 100 %0416842 APTIVUS 250 MG 120 CAPS 0 100 %0007340 AQUA AD INJ BRN 10 AMP 20 ML P 0 80 %0007337 AQUA AD INJ BRN 10 MINI PL 10 ML 0 80 %0007256 AQUA AD INJ BRN 100 ML V 0 80 %0383514 ARALIA RACEMOSA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ARALIA RACEMOSA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0302564 ARANESP 10 MCG 4 SRG 0,4 ML SCIV 1 100 %0302726 ARANESP 100 MCG 1 STYLO 0,5 ML(SURCLIC) 1 100 %0530394 ARANESP 100 MCG 4 SRG SECURISEES SC 1 100 %0302757 ARANESP 150 MCG 1 STYLO 0,3 ML(SURCLIC) 1 100 %0530444 ARANESP 150 MCG 4 SRG SECURISEES SC 1 100 %0530265 ARANESP 20 MCG 4 SRG SECURISEES SC 1 100 %0530282 ARANESP 30 MCG 4 SRG SECURISEES SC 1 100 %0530458 ARANESP 300 MCG 1 SRG SECURISEE SC 1 100 %0302774 ARANESP 300 MCG 1 STYLO 0,6 ML(SURCLIC) 1 100 %0530301 ARANESP 40 MCG 4 SRG SECURISEES SC 1 100 %0530329 ARANESP 50 MCG 4 SRG SECURISEES SC 1 100 %0530475 ARANESP 500 MCG 1 SRG SECURISEE SC 1 100 %0368441 ARANESP 500 MCG 1 STYLO 1 ML(SURCLIC) 1 100 %0530346 ARANESP 60 MCG 4 SRG SECURISEES SC 1 100 %0530377 ARANESP 80 MCG 4 SRG SECURISEES SC 1 100 %0270832 ARAVA 10 MG 100 CPR 0 100 %0270829 ARAVA 10 MG 30 CPR 0 100 %0285382 ARAVA 100 MG 3 CPR 0 100 %0270881 ARAVA 20 MG 100 CPR 0 100 %0270877 ARAVA 20 MG 30 CPR 0 100 %0332837 ARCOXIA 120 MG 14 CPR 0 80 %0332854 ARCOXIA 120 MG 28 CPR 0 80 %0476367 ARCOXIA 30 MG 28 CPR 0 80 %0332532 ARCOXIA 60 MG 28 CPR 0 80 %0332692 ARCOXIA 90 MG 28 CPR 0 80 %0383661 ARGENTUM METALLICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 ARGENTUM METALLICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 ARGENTUM METALLICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383661 ARGENTUM METALLICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 ARGENTUM METALLICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ARGENTUM NITRICUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 ARGENTUM NITRICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ARGENTUM NITRICUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ARGENTUM NITRICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ARGENTUM NITRICUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ARGENTUM NITRICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ARGENTUM NITRICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ARGENTUM NITRICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ARGENTUM NITRICUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ARGENTUM NITRICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ARGENTUM NITRICUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ARGENTUM NITRICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 ARGENTUM NITRICUM GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384766 ARGENTUM NITRICUM GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 ARGENTUM NITRICUM GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 ARGENTUM NITRICUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 ARGENTUM NITRICUM GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382551 ARGENTUM NITRICUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 ARGENTUM NITRICUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 ARGENTUM NITRICUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 ARGENTUM NITRICUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0238897 ARICEPT 10 MG 28 CPR 1 80 %0238902 ARICEPT 10 MG 56 CPR 1 80 %0459871 ARICEPT 10 MG 56 CPR ORODISP 1 80 %0478246 ARICEPT 10 MG 98 CPR 1 80 %0698415 ARICEPT 10 PI-UK 10 MG 98 CPR 1 80 %0435638 ARICEPT 5 MG 28 CPR 1 80 %0435672 ARICEPT 5 MG 98 CPR 1 80 %0698271 ARICEPT 5 PI-UK 5 MG 98 CPR 1 80 %0215151 ARIMIDEX 1 MG 28 CPR 0 100 %0330927 ARIMIDEX 1 MG 84 CPR 0 100 %0383514 ARISTOLOCHIA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ARNICA MONTANA 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ARNICA MONTANA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ARNICA MONTANA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ARNICA MONTANA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ARNICA MONTANA 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ARNICA MONTANA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ARNICA MONTANA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ARNICA MONTANA 5 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ARNICA MONTANA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ARNICA MONTANA 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ARNICA MONTANA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ARNICA MONTANA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ARNICA MONTANA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 ARNICA MONTANA GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384783 ARNICA MONTANA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 ARNICA MONTANA GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 ARNICA MONTANA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 ARNICA MONTANA GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %

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867

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0382632 ARNICA MONTANA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 ARNICA MONTANA GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382632 ARNICA MONTANA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 ARNICA MONTANA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 ARNICA MONTANA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 ARNICA MONTANA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0271485 AROMASIN 25 MG 30 CPR 0 100 %0384685 ARSENICUM ALBUM 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM ALBUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ARSENICUM ALBUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM ALBUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ARSENICUM ALBUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM ALBUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM ALBUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM ALBUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ARSENICUM ALBUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM ALBUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ARSENICUM ALBUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM ALBUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 ARSENICUM ALBUM GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384766 ARSENICUM ALBUM GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 ARSENICUM ALBUM GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384766 ARSENICUM ALBUM GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 ARSENICUM ALBUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 ARSENICUM ALBUM GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382551 ARSENICUM ALBUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 ARSENICUM ALBUM GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382551 ARSENICUM ALBUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 ARSENICUM ALBUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 ARSENICUM ALBUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 ARSENICUM ALBUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0384685 ARSENICUM IODATUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM IODATUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM IODATUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM IODATUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM IODATUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM IODATUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 ARSENICUM IODATUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 ARSENICUM IODATUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 ARSENICUM IODATUM GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 ARSENICUM IODATUM GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384766 ARSENICUM IODATUM GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 ARSENICUM IODATUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0007886 ARTANE 2 MG 50 CPR 0 100 %0007919 ARTANE 5 MG 50 CPR 0 100 %0182341 ARTELAC COLLY 1 FL 10 ML 450 0 40 %0225451 ARTELAC EDO COLLY 120 * 0,6 ML 0 40 %0225434 ARTELAC EDO COLLY 30 * 0,6 ML 0 40 %0225448 ARTELAC EDO COLLY 60 * 0,6 ML 0 40 %0376554 ARTEOPTIC LA 2% COLLY 3 ML 0 80 %0399786 ARTEOPTIC LA 2% COLLY 3*3 ML 0 80 %0241861 ARTHROTEC 75 30 CPR 0 80 %

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868

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 ARUM TRIPHYLLUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ARUM TRIPHYLLUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ARUM TRIPHYLLUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ARUM TRIPHYLLUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ARUM TRIPHYLLUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 ARUM TRIPHYLLUM GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0383514 ARUNDO DONAX 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ARUNDO DONAX 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ARUNDO DONAX 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ASA FOETIDA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ASA FOETIDA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ASA FOETIDA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ASA FOETIDA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ASA FOETIDA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ASA FOETIDA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 ASA FOETIDA GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0382632 ASA FOETIDA GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0382632 ASA FOETIDA GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0169271 ASAFLOW 160 MG 56 CPR 0 80 %0251952 ASAFLOW 80 MG 56 CPR 0 80 %0383514 ASARUM EUROPAEUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ASARUM EUROPAEUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0285481 ASPEGIC 100 30 SACH BB 0 80 %0008351 ASPEGIC 1000 20 SACH 0 80 %0285494 ASPEGIC 250 30 SACH ENF 0 80 %0285513 ASPEGIC 500 30 SACH 0 80 %0008334 ASPEGIC 6 AMP 5 ML IMIV 0 80 %0147291 ASS + C RATIO 10 CPR EFF 0 40 %0147355 ASS + C RATIO 20 CPR EFF 0 40 %0195772 ASTONIN H 50 CPR 0 80 %0137412 ASTREXINE PDR 30 G 0 80 %0245096 ATACAND 16 MG 28 CPR 0 100 %0272112 ATACAND 16 MG 56 CPR 0 100 %0319432 ATACAND 16 MG 98 CPR 0 100 %0382209 ATACAND 32 MG 98 CPR 0 100 %0245082 ATACAND 8 MG 28 CPR 0 100 %0272093 ATACAND 8 MG 56 CPR 0 100 %0342525 ATACAND 8 MG 98 CPR 0 100 %0278621 ATACAND PLUS 16/12,5 28 CPR 0 100 %0278634 ATACAND PLUS 16/12,5 56 CPR 0 100 %0278648 ATACAND PLUS 16/12,5 98 CPR 0 100 %0008897 ATARAX 25 MG 50 CPR 0 40 %0155617 ATEHEXAL 100 MG 100 CPR 0 100 %0208304 ATEHEXAL 100 MG 30 CPR 0 100 %0155603 ATEHEXAL 100 MG 50 CPR 0 100 %0237967 ATENOLOL EG 100 MG 28 CPR 0 100 %0237971 ATENOLOL EG 100 MG 56 CPR 0 100 %0237998 ATENOLOL EG 25 MG 28 CPR 0 100 %0238009 ATENOLOL EG 25 MG 56 CPR 0 100 %0238026 ATENOLOL EG 50 MG 28 CPR 0 100 %0238043 ATENOLOL EG 50 MG 56 CPR 0 100 %0238061 ATENOLOL/CHLORTALIDONE EG 28 CPR 0 100 %

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869

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0238074 ATENOLOL/CHLORTALIDONE EG 56 CPR 0 100 %0659371 ATORASAT 80 MG 98 CPR 0 80 %0644932 ATORSTATINE EG 10 MG 100 CPR 0 80 %0644865 ATORSTATINE EG 10 MG 28 CPR 0 80 %0645067 ATORSTATINE EG 20 MG 100 CPR 0 80 %0644981 ATORSTATINE EG 20 MG 28 CPR 0 80 %0645165 ATORSTATINE EG 40 MG 100 CPR 0 80 %0645263 ATORSTATINE EG 80 MG 100 CPR 0 80 %0590456 ATORVASTATIN RATIO GMBH 10 MG 100 CPR 0 80 %0590389 ATORVASTATIN RATIO GMBH 10 MG 30 CPR 0 80 %0590392 ATORVASTATIN RATIO GMBH 10 MG 50 CPR 0 80 %0590618 ATORVASTATIN RATIO GMBH 20 MG 100 CPR 0 80 %0590541 ATORVASTATIN RATIO GMBH 20 MG 30 CPR 0 80 %0590554 ATORVASTATIN RATIO GMBH 20 MG 50 CPR 0 80 %0590778 ATORVASTATIN RATIO GMBH 40 MG 100 CPR 0 80 %0590697 ATORVASTATIN RATIO GMBH 40 MG 30 CPR 0 80 %0590702 ATORVASTATIN RATIO GMBH 40 MG 50 CPR 0 80 %0590943 ATORVASTATIN RATIO GMBH 80 MG 100 CPR 0 80 %0590859 ATORVASTATIN RATIO GMBH 80 MG 30 CPR 0 80 %0590862 ATORVASTATIN RATIO GMBH 80 MG 50 CPR 0 80 %0658096 ATORVASTATIN SDZ 10 MG 28 CPR 0 80 %0673349 ATORVASTATIN SDZ 10 MG 98 CPR 0 80 %0658194 ATORVASTATIN SDZ 20 MG 28 CPR 0 80 %0673366 ATORVASTATIN SDZ 20 MG 98 CPR 0 80 %0673416 ATORVASTATIN SDZ 40 MG 98 CPR 0 80 %0658521 ATORVASTATINE SDZ 10 MG 28 CPR 0 80 %0658678 ATORVASTATINE SDZ 10 MG 98 CPR 0 80 %0658759 ATORVASTATINE SDZ 20 MG 28 CPR 0 80 %0658907 ATORVASTATINE SDZ 20 MG 98 CPR 0 80 %0659143 ATORVASTATINE SDZ 40 MG 98 CPR 0 80 %0722717 ATOVAQUON/PROG RATIO 250/100MG 12CPR(PVC 6 80 %0722586 ATOVAQUON/PROG RATIO 62,5/25MG 12CPR(PVC 6 80 %0476353 ATRIPLA 30 CPR 0 100 %0226106 ATRONASE 0,3 MG/ML MICRODOS 1 FL 15 ML 0 80 %0009152 ATROPINSULFAT BRN 0,5 MG 10 AMP 1 ML V 0 80 %0214556 ATROVENT 0,25 MG 20 FL 2 ML UD IH 0 100 %0306787 ATROVENT 0,25 MG 60 FL 2 ML UD IH 0 100 %0214573 ATROVENT 0,5 MG 20 FL 2 ML UD IH 0 100 %0345222 ATROVENT HFA 20 MCG/D AER 10 ML 0 100 %0009300 AUGMENTIN 125/31,25 MG/5 ML SIR 80 ML 0 80 %0009314 AUGMENTIN 250/62,5 MG/5 ML SIR 80 ML 0 80 %0009328 AUGMENTIN 500/125 MG 16 CPR(PLAQU.) 0 80 %0187834 AUGMENTIN 500/125 MG 16 SACH 0 80 %0697788 AUGMENTIN 875 PI-ES 875/125MG 20 CPR 0 80 %0265569 AUGMENTIN 875/125 MG 10 CPR(PLAQU.) 0 80 %0311773 AUGMENTIN 875/125 MG 20 CPR(PLAQU.) 0 80 %0340033 AUGMENTIN RET 1 G/62,5 MG 28 CPR 0 80 %0340047 AUGMENTIN RET 1 G/62,5 MG 40 CPR 0 80 %0009491 AUREOMYCINE 1% POM OPHT 5 G 0 80 %0170448 AURORIX 150 MG 100 CPR 0 80 %0384346 AURUM METALLICUM 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383661 AURUM METALLICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %

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870

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0384346 AURUM METALLICUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383661 AURUM METALLICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 AURUM METALLICUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383661 AURUM METALLICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 AURUM METALLICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 AURUM METALLICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 AURUM METALLICUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383661 AURUM METALLICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 AURUM METALLICUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383661 AURUM METALLICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383657 AURUM METALLICUM D 5 CPR LHL 0 80 %0383657 AURUM METALLICUM D 6 CPR LHL 0 80 %0384766 AURUM METALLICUM GLOBULES 15 CH BOIRON 0 80 %0384766 AURUM METALLICUM GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 AURUM METALLICUM GLOBULES 9 CH BOIRON 0 80 %0382551 AURUM METALLICUM GRAN 30 CH BOIRON 0 80 %0382551 AURUM METALLICUM GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0382551 AURUM METALLICUM GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0382551 AURUM METALLICUM GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0475759 AVAMYS 27,5 MCG SPRAY 120 D 0 80 %0281075 AVELOX 400 MG 10 CPR 0 80 %0292924 AVELOX 400 MG 5 CPR 0 80 %0383514 AVENA SATIVA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 AVENA SATIVA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0343438 AVODART 0,5 MG 30 CAPS 0 80 %0233629 AVONEX 30 MCG(6MIO)PDR 4 FL UD 3 ML IM 0 100 %0624134 AVONEX 30 MCG 4 PEN 0,5ML+4AIG+4CAPUC 0 100 %0355375 AVONEX 30 MCG 4 SRG PRER 0,5 ML + 4 AIG 0 100 %0611315 AXURA 10 MG 42 CPR(ALU) 1 80 %0320285 AXURA 10 MG 50 CPR(ALU) 1 80 %0487469 AXURA 20 MG 42 CPR(ALU) 1 80 %0492343 AXURA 20 MG 98 CPR(ALU) 1 80 %0320318 AXURA 5 MG/HUB 1 FL 50 G 1 80 %0487519 AXURA STARTERPACK 4*7 CPR(ALU) 1 80 %0502288 AZARGA 10 MG/ML 5 MG/ML COLLY 3*5 ML 0 80 %0680147 AZATHIOPRIN SDZ 100 MG 100 CPR (FL) 0 100 %0645281 AZELASTIN POS 0,5 MG/ML COLLY 10 ML 0 80 %0396561 AZILECT 1 MG 28 CPR 0 100 %0420571 AZITHROMYCIN RATIO 250 MG 6 CPR 0 80 %0420604 AZITHROMYCIN RATIO 500 MG 3 CPR 0 80 %0483246 AZITHROMYCINE EG 250 MG 6 CPR 0 80 %0483327 AZITHROMYCINE EG 500 MG 3 CPR 0 80 %0278343 AZOPT 1% COLLY 5 ML 0 80 %0477073 AZYTER 0,015% COLLY 6 UD 0 80 %0010346 BACTRIM FORTE 10 CPR 0 80 %0010315 BACTRIM SIR 100 ML 0 80 %0485139 BACTROBAN 2% POM 15 G 0 80 %0303107 BALDRIPARAN N STARK BERUHIGUNG 100 DRG 0 40 %0443786 BALSOCLASE ANTITUSSIVUM SS SUCRE SIR 200 0 40 %0383514 BAPTISIA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 BAPTISIA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 BAPTISIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %

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871

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0437162 BARACLUDE 0,5 MG 30 CPR 0 100 %0437193 BARACLUDE 1 MG 30 CPR 0 100 %0384685 BARYTA CARBONICA 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 BARYTA CARBONICA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 BARYTA CARBONICA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 BARYTA CARBONICA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 BARYTA CARBONICA 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 BARYTA CARBONICA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BARYTA CARBONICA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BARYTA CARBONICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 BARYTA CARBONICA 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 BARYTA CARBONICA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 BARYTA CARBONICA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 BARYTA CARBONICA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 BARYTA CARBONICA GLOBULES 12 CH BOIRON 0 80 %0384766 BARYTA CARBONICA GLOBULES 15 CH BOIRON 0 80 %0384766 BARYTA CARBONICA GLOBULES 7 CH BOIRON 0 80 %0384766 BARYTA CARBONICA GLOBULES 9 CH BOIRON 0 80 %0382551 BARYTA CARBONICA GRAN 15 CH BOIRON 0 80 %0382551 BARYTA CARBONICA GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0382551 BARYTA CARBONICA GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0383495 BARYTA IODATA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BARYTA IODATA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BARYTA MURIATICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0278228 BAUME PULMONAIRE SIR AD 250 ML 0 40 %0011116 BAYPRESS 20 MG 14 CPR 0 100 %0011133 BAYPRESS MITIS 10 MG 28 CPR 0 100 %0486797 BEENOS 70 MG 12 CPR 0 80 %0486783 BEENOS 70 MG 4 CPR 0 80 %0269281 BEFACT FORTE B1 B2 B6 B12 100 DRG 0 80 %0226561 BEFACT FORTE B1 B2 B6 B12 30 DRG 0 80 %0383514 BELLADONNA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 BELLADONNA 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 BELLADONNA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 BELLADONNA 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 BELLADONNA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 BELLADONNA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 BELLADONNA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 BELLADONNA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 BELLADONNA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 BELLADONNA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 BELLADONNA GLOBULES 9 CH BOIRON 0 80 %0382632 BELLADONNA GRAN 15 CH BOIRON 0 80 %0382632 BELLADONNA GRAN 4 CH BOIRON 0 80 %0382632 BELLADONNA GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0382632 BELLADONNA GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0382632 BELLADONNA GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0383514 BELLIS PERENNIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 BELLIS PERENNIS 7 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 BELLIS PERENNIS 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 BELLIS PERENNIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0592755 BELLOZAL 20 MG 30 CPR 0 80 %

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872

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0592772 BELLOZAL 20 MG 50 CPR 0 80 %0359701 BELSAR 10 MG 28 CPR 0 100 %0359763 BELSAR 20 MG 28 CPR 0 100 %0359781 BELSAR 20 MG 98 CPR 0 100 %0359827 BELSAR 40 MG 28 CPR 0 100 %0359844 BELSAR 40 MG 98 CPR 0 100 %0422528 BELSAR PLUS 20/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0422545 BELSAR PLUS 20/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0422478 BELSAR PLUS 20/25 MG 28 CPR 0 100 %0422495 BELSAR PLUS 20/25 MG 98 CPR 0 100 %0569581 BELSAR PLUS 40/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0569601 BELSAR PLUS 40/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0569631 BELSAR PLUS 40/25 MG 28 CPR 0 100 %0569659 BELSAR PLUS 40/25 MG 98 CPR 0 100 %0011987 BENERVA 300 MG 20 CPR 0 80 %0259155 BENURON 1 G 10 SUPP 0 80 %0259111 BENURON 125 MG 10 SUPP 0 80 %0262486 BENURON 200 MG/5 ML SIR 100 ML 0 80 %0259124 BENURON 250 MG 10 SUPP 0 80 %0259141 BENURON 500 MG 20 CPR 0 80 %0183107 BENZAC 10% GEL 40 G 0 80 %0183111 BENZAC 5% GEL 40 G 0 80 %0523579 BENZADERMINE GEL 1 POT + S 0 80 %0383495 BENZOICUM ACIDUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BENZOICUM ACIDUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0193361 BERBERIL N COLLY 10 ML 0 80 %0277007 BERBERIL N EDO COLLY 10*0,5 ML 0 80 %0277011 BERBERIL N EDO COLLY 20*0,5 ML 0 80 %0383514 BERBERIS VULGARIS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 BERBERIS VULGARIS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 BERBERIS VULGARIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 BERBERIS VULGARIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 BERBERIS VULGARIS 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 BERBERIS VULGARIS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 BERBERIS VULGARIS 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 BERBERIS VULGARIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383612 BERBERIS VULGARIS D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 BERBERIS VULGARIS D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0382632 BERBERIS VULGARIS GRAN 4 CH BOIRON 0 80 %0382632 BERBERIS VULGARIS GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0274957 BETAFERON 8 MIO U PDR 15 FL + 15 SRG SC 0 100 %0217138 BETAFERON 8 MIO U PDR 15 FL + S 2 ML SC 0 100 %0441456 BETAFERON 8 MIO U PDR 15FL+15SRG+15ADAPT 0 100 %0158023 BETAGAN 0,25% COLLY 5 ML 0 80 %0142586 BETAGAN 0,5% COLLY 5 ML 0 80 %0136818 BETAHISTINE EG 6 MG 100 CPR 0 80 %0012726 BETAMANN 0,3% COLLY 5 ML 0 80 %0218183 BETAMANN 0,3% EDO SINE COLLY 60*0,5 ML 0 80 %0012743 BETAMANN 0,6% COLLY 5 ML 0 80 %0012760 BETAMINE 500 MG 50 DRG 0 80 %0162947 BETASERC 16 MG 42 CPR SEC 0 80 %0176781 BETASERC 16 MG 84 CPR SEC 0 80 %

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873

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0012807 BETASERC 8 MG 100 CPR 0 80 %0689173 BETMIGA 25 MG 30 CPR 0 80 %0689191 BETMIGA 25 MG 90 CPR 0 80 %0689254 BETMIGA 50 MG 30 CPR 0 80 %0689271 BETMIGA 50 MG 90 CPR 0 80 %0012886 BETNELAN V 0,1% CREME 30 G 0 80 %0012919 BETNELAN V 0,1% LOTION 30 ML 0 80 %0012936 BETNELAN V 0,1% ONG 30 G 0 80 %0013088 BETOPTIC 0,5% COLLY 5 ML 0 80 %0193666 BETOPTIC SUSP 0,25% COLLY 5 ML 0 80 %0383612 BETULA VERRUCOSA D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 BETULA VERRUCOSA D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0389373 BEZAFIBRAT HEXAL RET 400 MG 100 CPR 0 80 %0389356 BEZAFIBRAT HEXAL RET 400 MG 30 CPR 0 80 %0461333 BICALUTAMID RATIO 50 MG 30 CPR 0 100 %0461364 BICALUTAMID RATIO 50 MG 90 CPR 0 100 %0628942 BICALUTAMIDE EG 150 MG 100 CPR 0 100 %0519965 BICALUTAMIDE EG 50 MG 100 CPR 0 100 %0519948 BICALUTAMIDE EG 50 MG 28 CPR 0 100 %0466151 BICALUTAMIDE TEVA 50 MG 56 CPR 0 100 %0205509 BICLAR 125 BEBE SIR 60 ML 0 80 %0225465 BICLAR 125 JR SIR 120 ML 0 80 %0171154 BICLAR 250 MG 10 CPR 0 80 %0221323 BICLAR 500 MG PDR 1 FL IV 0 80 %0221337 BICLAR FORTE 500 MG 10 CPR 0 80 %0289395 BICLAR KIDS 250 MG/5 ML GRAN SUSP 80 ML 0 80 %0409509 BICLAR UNO 500 MG 10 CPR 0 80 %0409512 BICLAR UNO 500 MG 20 CPR 0 80 %0013317 BIFITERAL 500 ML 0 40 %0228341 BIOFENAC 100 MG 20 CPR 0 80 %0228355 BIOFENAC 100 MG 60 CPR 0 80 %0013799 BIOMAGNESIN 100 CPR 0 80 %0140693 BIROFENID 150 MG 30 CPR 0 80 %0451418 BISOLAX 5 MG 40 CPR 0 40 %0014328 BISOLVON 0,2% SOL INH 100 ML 0 80 %0162687 BISOLVON 0,2% SOL OR 100 ML 0 40 %0014295 BISOLVON 8 MG 50 CPR 0 40 %0014314 BISOLVON 8 MG/5 ML SIR 200 ML 0 40 %0301584 BISOPROLOL EG 10 MG 28 CPR 0 100 %0301598 BISOPROLOL EG 10 MG 56 CPR 0 100 %0301567 BISOPROLOL EG 5 MG 28 CPR 0 100 %0301571 BISOPROLOL EG 5 MG 56 CPR 0 100 %0659949 BISOPROLOL SDZ 10 MG 28 CPR 0 100 %0659983 BISOPROLOL SDZ 10 MG 56 CPR 0 100 %0660015 BISOPROLOL SDZ 10 MG 98 CPR 0 100 %0659644 BISOPROLOL SDZ 2,5 MG 100 CPR 0 100 %0659563 BISOPROLOL SDZ 2,5 MG 30 CPR 0 100 %0659613 BISOPROLOL SDZ 2,5 MG 60 CPR 0 100 %0659791 BISOPROLOL SDZ 5 MG 28 CPR 0 100 %0659837 BISOPROLOL SDZ 5 MG 56 CPR 0 100 %0659868 BISOPROLOL SDZ 5 MG 98 CPR 0 100 %0366804 BLANEL 48 CPR EFF 0 80 %

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874

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0366818 BLANEL 96 CPR EFF 0 80 %0355716 BONDRONAT 50 MG 84 CPR 0 80 %0244538 BONEFOS 800 MG 50 CPR 0 80 %0703711 BONENDRO 70+1000MG/880U 12 CPR+12*6 SACH 0 80 %0744745 BONENDRO 70+500 MG/880U 12CPR+12*6 SACH 0 80 %0409414 BONVIVA 150 MG 3 CPR 0 80 %0432247 BONVIVA 3 MG PERF 1 SRG 3 ML IV 0 80 %0384685 BORAX 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 BORAX 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BORAX 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BORAX 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BORAX 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BORAX 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BORAX 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 BORAX GRAN 4 CH BOIRON 0 80 %0382551 BORAX GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0383514 BOVISTA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 BOVISTA GIGANTEA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 BOVISTA GIGANTEA GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0382632 BOVISTA GIGANTEA GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0014944 BRAUNODERM 1/100 G SOL 1000 ML 0 80 %0014927 BRAUNODERM 1/100 G SOL 150 ML 0 80 %0014992 BRAUNOL 7,5/100 G SOL 1000 ML 0 80 %0014989 BRAUNOL 7,5/100 G SOL 250 ML 0 80 %0186594 BRAUNOL 7,5/100 G SOL 30 ML 0 80 %0015065 BRAUNOVIDON 10% 10*20 CM 10 GAZES 0 80 %0015048 BRAUNOVIDON 10% 7,5*10 CM 10 GAZES 0 80 %0015115 BRAUNOVIDON POM 100 G 0 80 %0015101 BRAUNOVIDON POM 20 G 0 80 %0667243 BRETARIS GENUAIR 322 MCG/D 60 D IH 0 100 %0177662 BREXINE 20 MG 30 CPR 0 80 %0267627 BREXINE DRYFIZ 20 MG 30 CPR EFF 0 80 %0591307 BRILIQUE 90 MG 168 CPR 1 80 %0591291 BRILIQUE 90 MG 56 CPR 1 80 %0015583 BROMAZEPAM EG 12 MG 50 CPR 0 40 %0689092 BROMAZEPAM EG 12 MG 60 CPR 0 40 %0015597 BROMAZEPAM EG 6 MG 50 CPR 0 40 %0689089 BROMAZEPAM EG 6 MG 60 CPR 0 40 %0136821 BROMHEXINE EG 8 MG 50 CPR 0 40 %0383495 BROMUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BROMUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BROMUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BROMUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 BROMUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0016109 BRUFEN 400 MG 100 DRG 0 80 %0571917 BRUFEN 600 MG GRAN 40 SACH 0 80 %0016126 BRUFEN FORTE 600 MG 30 CPR 0 80 %0512057 BRUFEN FORTE 600 MG 60 CPR 0 80 %0180718 BRUFEN RET 800 MG 28 CPR 0 80 %0201978 BRUFEN RET 800 MG 60 CPR 0 80 %0383514 BRYONIA ALBA 4 CH GRAN(CF:DIOICA)LHL 0 80 %0383514 BRYONIA ALBA 5 CH GRAN(CF:DIOICA)LHL 0 80 %

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875

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 BRYONIA ALBA 7 CH GRAN(CF:DIOICA)LHL 0 80 %0384332 BRYONIA DIOICA(ALBA)12 CH DOSE LHL 0 80 %0384332 BRYONIA DIOICA(ALBA)15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 BRYONIA DIOICA(ALBA)15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 BRYONIA DIOICA(ALBA)30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 BRYONIA DIOICA(ALBA)3O CH GRAN LHL 0 80 %0383514 BRYONIA DIOICA(ALBA)4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 BRYONIA DIOICA(ALBA)5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 BRYONIA DIOICA(ALBA)7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 BRYONIA DIOICA(ALBA)7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 BRYONIA DIOICA(ALBA)9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 BRYONIA DIOICA(ALBA)9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 BRYONIA GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384783 BRYONIA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 BRYONIA GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384783 BRYONIA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 BRYONIA GRAN 12 CH BOIRON 0 80 %0382632 BRYONIA GRAN 15 CH BOIRON 0 80 %0382632 BRYONIA GRAN 30 CH BOIRON 0 80 %0382632 BRYONIA GRAN 4CH BOIRON 0 80 %0382632 BRYONIA GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0382632 BRYONIA GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0382632 BRYONIA GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0384332 BRYOPHYLLUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0286278 BUDENOFALK 3 MG 100 CAPS 0 80 %0248568 BURINEX 1 MG 30 CPR 0 80 %0160571 BURINEX 2 MG 5 AMP 4 ML IMIV 0 80 %0160553 BURINEX 5 MG 20 CPR 0 80 %0016451 BUSCOPAN 10 MG 50 DRG 0 80 %0016482 BUSCOPAN 10 MG 6 SUPP 0 80 %0722829 BUSCOPAN 20 MG 30 CPR 0 80 %0016465 BUSCOPAN 20 MG 6 AMP 1 ML IMIVSC 0 80 %0016532 BUSCOPAN COMP 3 AMP 5 ML IMIV 0 80 %0617014 BYDUREON 2 MG PSV 4*1 KIT UD 0 100 %0454163 BYETTA 10 MCG 1 STYLO 2,4 ML SC 0 100 %0454132 BYETTA 5 MCG 1 STYLO 1,2 ML SC 0 100 %0219048 CACIT VIT D3 1 G/880 U GRAN 30 SACH 0 80 %0219021 CACIT VIT D3 500 MG/440 U GRAN 30 SACH 0 80 %0383514 CACTUS GRANDIFLORUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CACTUS GRANDIFLORUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CACTUS GRANDIFLORUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CACTUS GRANDIFLORUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0421257 CAD 1000 MG 880 U CITROEN 30 SACH 0 80 %0421243 CAD 500 MG 440 U CITRON 30 SACH 0 80 %0384332 CALADIUM SEGUINUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CALADIUM SEGUINUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CALADIUM SEGUINUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 CALADIUM SEGUINUM GRAN 15 CH BOIRON 0 80 %0382632 CALADIUM SEGUINUM GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0382632 CALADIUM SEGUINUM GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0384332 CALADIUM SEGUINUN 9 CH DOSES LHL 0 80 %0016921 CALADRYL CREME 42 G 0 40 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0016935 CALADRYL LOT 100 ML 0 40 %0258341 CALAMINE GEL 50 ML 0 80 %0384685 CALCAREA ACETICA 9 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 CALCAREA CARBONICA 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA CARBONICA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA CARBONICA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA CARBONICA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA CARBONICA 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA CARBONICA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CALCAREA CARBONICA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CALCAREA CARBONICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA CARBONICA 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA CARBONICA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA CARBONICA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA CARBONICA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 CALCAREA CARBONICA D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 CALCAREA CARBONICA D 6 CPR LHL 0 80 %0384931 CALCAREA CARBONICA D 8 CPR LHL 0 80 %0384766 CALCAREA CARBONICA GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384766 CALCAREA CARBONICA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 CALCAREA CARBONICA GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384766 CALCAREA CARBONICA GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 CALCAREA CARBONICA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA CARBONICA GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA CARBONICA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA CARBONICA GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA CARBONICA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA CARBONICA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA CARBONICA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383495 CALCAREA FLUORICA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA FLUORICA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA FLUORICA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA FLUORICA 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA FLUORICA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CALCAREA FLUORICA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CALCAREA FLUORICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA FLUORICA 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA FLUORICA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA FLUORICA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA FLUORICA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 CALCAREA FLUORICA D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 CALCAREA FLUORICA D 6 CPR LHL 0 80 %0384766 CALCAREA FLUORICA GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384766 CALCAREA FLUORICA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 CALCAREA FLUORICA GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384766 CALCAREA FLUORICA GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 CALCAREA FLUORICA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA FLUORICA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA FLUORICA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA FLUORICA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0384685 CALCAREA HYPOPHOS 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 CALCAREA HYPOPHOS 9 CH DOSES LHL 0 80 %

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877

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 CALCAREA PHOSPHORICA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA PHOSPHORICA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA PHOSPHORICA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA PHOSPHORICA 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA PHOSPHORICA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CALCAREA PHOSPHORICA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CALCAREA PHOSPHORICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA PHOSPHORICA 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA PHOSPHORICA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA PHOSPHORICA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA PHOSPHORICA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 CALCAREA PHOSPHORICA D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 CALCAREA PHOSPHORICA D 6 CPR LHL 0 80 %0384766 CALCAREA PHOSPHORICA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 CALCAREA PHOSPHORICA GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384766 CALCAREA PHOSPHORICA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA PHOSPHORICA GRAN 12 CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA PHOSPHORICA GRAN 15 CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA PHOSPHORICA GRAN 4 CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA PHOSPHORICA GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA PHOSPHORICA GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0382551 CALCAREA PHOSPHORICA GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0384685 CALCAREA PHOSPORICA 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CALCAREA PICRATA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CALCAREA PICRATA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CALCAREA SULFURICA 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 CALCAREA SULFURICA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CALCAREA SULFURICA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CALCAREA SULFURICA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CALCAREA SULFURICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CALCAREA SULFURICA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CALCAREA SULFURICA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 CALCAREA SULFURICA D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 CALCAREA SULFURICA D 6 CPR LHL 0 80 %0647691 CALCI BONE D3 1000/880 ORANGE 3*30 CPR 0 80 %0647643 CALCI BONE D3 1000/880 ORANGE 30 CPR 0 80 %0211473 CALCICHEW 500 MG 100 CPR (FL) 0 80 %0380106 CALCIFORTE VIT D3 500 MG 400 U 60 CPR 0 80 %0525671 CALCIGEN D FORTE 1000MG 880U 20 CPR EFF 0 80 %0525685 CALCIGEN D FORTE 1000MG 880U 40 CPR EFF 0 80 %0017400 CALCIUM SDZ FORT 1000 MG 20 CPR EFF 0 80 %0428907 CALCIUMACETAT NEFRO 500 MG 100 CPR 0 100 %0428911 CALCIUMACETAT NEFRO 500 MG 200 CPR 0 100 %0428938 CALCIUMACETAT NEFRO 700 MG 100 CPR 0 100 %0428941 CALCIUMACETAT NEFRO 700 MG 200 CPR 0 100 %0063546 CALCORT 30 MG 10 CPR 0 80 %0156063 CALCORT 30 MG 20 CPR 0 80 %0063563 CALCORT 6 MG 20 CPR 0 80 %0154749 CALCORT 6 MG 60 CPR 0 80 %0383514 CALENDULA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CALENDULA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CALENDULA 5 CH GRAN LHL 0 80 %

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878

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 CALENDULA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0201723 CALMDAY 10 MG 30 DRG 0 40 %0204174 CALMDAY 10 MG 60 DRG 0 40 %0017476 CALMDAY 5 MG 30 DRG 0 40 %0017493 CALMDAY 5 MG 60 DRG 0 40 %0241696 CALPEROS 500 MG 60 CPR 0 80 %0241648 CALPEROS D3 60 CPR A SUCER 0 80 %0140726 CAMCOLIT 400 MG 100 CPR 0 80 %0383495 CAMPHORA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CAMPHORA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CAMPHORA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CAMPHORA 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 CAMPHORA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CAMPHORA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0328719 CAMPRAL 333 MG 168 CPR 0 80 %0215438 CAMPRAL 333 MG 84 CPR 0 80 %0629158 CANDESARTAN COMP RATIO 16/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0629175 CANDESARTAN COMP RATIO 16/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0629208 CANDESARTAN COMP RATIO 16/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0660239 CANDESARTAN COMP RATIO 32/12,5 28 CPR 0 100 %0660256 CANDESARTAN COMP RATIO 32/12,5 56 CPR 0 100 %0660291 CANDESARTAN COMP RATIO 32/12,5 98 CPR 0 100 %0660371 CANDESARTAN COMP RATIO 32/25 28 CPR 0 100 %0660399 CANDESARTAN COMP RATIO 32/25 56 CPR 0 100 %0660421 CANDESARTAN COMP RATIO 32/25 98 CPR 0 100 %0629063 CANDESARTAN COMP RATIO 8/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0629081 CANDESARTAN COMP RATIO 8/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0629127 CANDESARTAN COMP RATIO 8/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0637258 CANDESARTAN EG 16 MG 28 CPR 0 100 %0637308 CANDESARTAN EG 16 MG 98 CPR 0 100 %0637499 CANDESARTAN EG 32 MG 98 CPR 0 100 %0637065 CANDESARTAN EG 8 MG 28 CPR 0 100 %0637115 CANDESARTAN EG 8 MG 98 CPR 0 100 %0636881 CANDESARTAN PLUS HCT EG 16/12,5MG 28 CPR 0 100 %0636944 CANDESARTAN PLUS HCT EG 16/12,5MG 98 CPR 0 100 %0602591 CANDESARTAN RATIO 16 MG 28 CPR 0 100 %0602611 CANDESARTAN RATIO 16 MG 56 CPR 0 100 %0602641 CANDESARTAN RATIO 16 MG 98 CPR 0 100 %0602672 CANDESARTAN RATIO 32 MG 28 CPR 0 100 %0602705 CANDESARTAN RATIO 32 MG 56 CPR 0 100 %0602736 CANDESARTAN RATIO 32 MG 98 CPR 0 100 %0602414 CANDESARTAN RATIO 4 MG 28 CPR 0 100 %0602431 CANDESARTAN RATIO 4 MG 56 CPR 0 100 %0602462 CANDESARTAN RATIO 4 MG 98 CPR 0 100 %0602509 CANDESARTAN RATIO 8 MG 28 CPR 0 100 %0602526 CANDESARTAN RATIO 8 MG 56 CPR 0 100 %0602561 CANDESARTAN RATIO 8 MG 98 CPR 0 100 %0384332 CANDIDA ALBICANS 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 CANDIDA ALBICANS 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CANDIDA ALBICANS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CANDIDA ALBICANS 7 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 CANDIDA ALBICANS 9 CH DOSE LHL 0 80 %

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879

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 CANDIDA ALBICANS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0017915 CANDIO HERMAL CREME 20 G 0 80 %0017977 CANDIO HERMAL SUSP BUV 24 ML 0 80 %0434161 CANDIZOLE 150 MG 1 CAPS 0 80 %0434143 CANDIZOLE 200 MG 10 CAPS 0 80 %0434157 CANDIZOLE 200 MG 20 CAPS 0 80 %0434188 CANDIZOLE 50 MG 10 CAPS 0 80 %0385147 CANESTENE DERM BIFONAZOLE 1% CREME 15 G 0 80 %0051223 CANESTENE GYN CLOTRIMAZ 2% CR 20G +3APPL 0 80 %0051187 CANESTENE GYN CLOTRIMAZOLE 100 MG 6 CPR 0 80 %0018358 CANTABILINE 90 CAPS 0 40 %0667891 CAPECITABINE TEVA 150 MG 60 CPR 0 100 %0667906 CAPECITABINE TEVA 500 MG 120 CPR 0 100 %0230577 CAPOTEN 25 MG 60 CPR 0 100 %0230581 CAPOTEN 50 MG 60 CPR 0 100 %0384332 CAPSICUM ANNUUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 CAPSICUM ANNUUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CAPSICUM ANNUUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CAPSICUM ANNUUM 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CAPSICUM ANNUUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CAPSICUM ANNUUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CAPSICUM ANNUUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CAPSICUM ANNUUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CAPSICUM ANNUUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 CAPSICUM ANNUUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0214184 CAPTOHEXAL 25 MG 100 CPR 0 100 %0214167 CAPTOHEXAL 25 MG 20 CPR 0 100 %0214171 CAPTOHEXAL 25 MG 50 CPR 0 100 %0214217 CAPTOHEXAL 50 MG 100 CPR 0 100 %0214198 CAPTOHEXAL 50 MG 20 CPR 0 100 %0214203 CAPTOHEXAL 50 MG 50 CPR 0 100 %0214248 CAPTOHEXAL COR 12,5 MG 100 CPR 0 100 %0214221 CAPTOHEXAL COR 12,5 MG 20 CPR 0 100 %0214234 CAPTOHEXAL COR 12,5 MG 50 CPR 0 100 %0451385 CAPTOPRIL EG 100 MG 30 CPR 0 100 %0451404 CAPTOPRIL EG 100 MG 60 CPR 0 100 %0455949 CAPTOPRIL EG 25 MG 60 CPR 0 100 %0482414 CAPTOPRIL EG 50 MG 60 CPR 0 100 %0708461 CAPTOPRIL MYLAN 100 MG 30 CPR 0 100 %0708475 CAPTOPRIL MYLAN 100 MG 60 CPR 0 100 %0384685 CARBO VEGETABILIS 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 CARBO VEGETABILIS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CARBO VEGETABILIS 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CARBO VEGETABILIS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CARBO VEGETABILIS 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CARBO VEGETABILIS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CARBO VEGETABILIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CARBO VEGETABILIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CARBO VEGETABILIS 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 CARBO VEGETABILIS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CARBO VEGETABILIS 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CARBO VEGETABILIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %

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880

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0382551 CARBO VEGETABILIS GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 CARBO VEGETABILIS GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 CARBO VEGETABILIS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 CARBO VEGETABILIS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 CARBO VEGETABILIS GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0018540 CARBOBEL SIMPLEX 30 CPR 0 80 %0018554 CARBOBEL SIMPLEX GRAN 70 G 0 80 %0018604 CARBOLACTANOSE 30 CAPS 0 40 %0383495 CARBONEUM SULFURATUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CARBONEUM SULFURATUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0134178 CARBOSYLANE 24 D 48 CAPS 0 80 %0134164 CARBOSYLANE 48 D 96 CAPS 0 80 %0207128 CARDEGIC 160 PDR 30 SACH 0 80 %0207131 CARDEGIC 300 PDR 30 SACH 0 80 %0517456 CARDIOASPIRINE 100 MG 28 CPR 0 80 %0244667 CARDIOASPIRINE 100 MG 30 CPR 0 80 %0517487 CARDIOASPIRINE 100 MG 56 CPR 0 80 %0311791 CARDIOASPIRINE 100 MG 60 CPR 0 80 %0517506 CARDIOASPIRINE 100 MG 84 CPR 0 80 %0384332 CARDUUS MARIANUS 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CARDUUS MARIANUS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CARDUUS MARIANUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CARDUUS MARIANUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CARDUUS MARIANUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0019002 CAROTABEN 100 CAPS 0 80 %0150431 CARTEOL 1% COLLY 5 ML 0 80 %0472953 CARTEOL 2% COLLY 3*5 ML 0 80 %0150445 CARTEOL 2% COLLY 5 ML 0 80 %0396249 CARVEDILOL EG 25 MG 56 CPR 0 100 %0396283 CARVEDILOL EG 25 MG 98 CPR 0 100 %0395093 CARVEDILOL EG 6,25 MG 56 CPR 0 100 %0395126 CARVEDILOL EG 6,25 MG 98 CPR 0 100 %0329751 CASODEX 150 MG 28 CPR 0 100 %0216211 CASODEX 50 MG 28 CPR 0 100 %0154525 CATAFLAM 50 MG 30 DRG 0 80 %0217883 CATAPRESSAN 150 0,15 MG 100 CPR 0 100 %0019193 CATAPRESSAN 150 0,15 MG 5 AMP IMIVSC 0 100 %0384332 CAULOPHYLLUM 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 CAULOPHYLLUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CAULOPHYLLUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CAULOPHYLLUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CAULOPHYLLUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CAULOPHYLLUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CAULOPHYLLUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CAULOPHYLLUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 CAULOPHYLLUM THALICT GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 CAULOPHYLLUM THALICT GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0384685 CAUSTICUM 12 CH DOSE LHL 0 80 %0384685 CAUSTICUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CAUSTICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CAUSTICUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CAUSTICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %

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881

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 CAUSTICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CAUSTICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CAUSTICUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CAUSTICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 CAUSTICUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 CAUSTICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 CAUSTICUM GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384766 CAUSTICUM GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 CAUSTICUM GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 CAUSTICUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 CAUSTICUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 CAUSTICUM GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382551 CAUSTICUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 CAUSTICUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0220066 CEC 125 MG/5 ML GRAN 1 FL 100 ML 0 80 %0220083 CEC FORTE 250 MG/5 ML GRAN 1 FL 100 ML 0 80 %0019565 CEDOCARD 5 MG 180 CPR 0 100 %0019551 CEDOCARD 5 MG 60 CPR 0 100 %0384332 CEDRON 15 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 CEDRON 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CEDRON 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CEDRON 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CEDRON 9 CH GRAN LHL 0 80 %0268591 CEDUR 200 MG 60 CPR 0 80 %0301018 CEFASILYMARIN 105 MG 100 CPR 0 40 %0301004 CEFASILYMARIN 105 MG 60 CPR 0 40 %0394454 CEFUROXIM MYLAN 250 MG 10 CPR 0 80 %0394485 CEFUROXIM MYLAN 250 MG 24 CPR 0 80 %0394521 CEFUROXIM MYLAN 500 MG 10 CPR 0 80 %0394552 CEFUROXIM MYLAN 500 MG 24 CPR 0 80 %0281108 CELEBREX 100 MG 60 CAPS 0 80 %0298011 CELEBREX 200 MG 10 CAPS 0 80 %0281125 CELEBREX 200 MG 30 CAPS 0 80 %0676905 CELECOXIB RATIO 100 MG 100 CAPS 0 80 %0676841 CELECOXIB RATIO 100 MG 20 CAPS 0 80 %0676869 CELECOXIB RATIO 100 MG 50 CAPS 0 80 %0676953 CELECOXIB RATIO 200 MG 10 CAPS 0 80 %0677012 CELECOXIB RATIO 200 MG 100 CAPS 0 80 %0676967 CELECOXIB RATIO 200 MG 20 CAPS 0 80 %0676984 CELECOXIB RATIO 200 MG 50 CAPS 0 80 %0019873 CELESTONE 0,5 MG 30 CPR(FL) 0 80 %0019890 CELESTONE 0,5 MG/ML GTTS 30 ML 0 80 %0019906 CELESTONE 5,3 MG 1 AMP 1 ML IMIV 0 80 %0019923 CELESTONE CHRONODOSE 1 FL 1 ML IM M.D. 0 80 %0384783 CELIDONIUM MAJUS GLOBULES 15 CH BOIRON 0 80 %0384783 CELIDONIUM MAJUS GLOBULES 30 CH BOIRON 0 80 %0384783 CELIDONIUM MAJUS GLOBULES 7 CH BOIRON 0 80 %0384783 CELIDONIUM MAJUS GLOBULES 9 CH BOIRON 0 80 %0382632 CELIDONIUM MAJUS GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0264111 CELLCEPT 1 G/5 ML PDR 110 G 0 100 %0224566 CELLCEPT 250 MG 3*100 CAPS 0 100 %0224552 CELLCEPT 500 MG 3*50 CPR 0 100 %

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882

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0467113 CELSENTRI 150 MG 60 CPR 0 100 %0467161 CELSENTRI 300 MG 60 CPR 0 100 %0020308 CERULYX GTTS 10 ML 0 80 %0467483 CERVARIX 20/20 MCG 1 SRG 0,5 ML + 1 AIG 6 100 %0182211 CETAVLEX CREME 60 G 0 80 %0321381 CETIRIZINE EG 10 MG 100 CPR 0 80 %0321346 CETIRIZINE EG 10 MG 20 CPR 0 80 %0321377 CETIRIZINE EG 10 MG 50 CPR 0 80 %0339547 CETIRIZINE HEXAL 10 MG 20 CPR 0 80 %0339564 CETIRIZINE HEXAL 10 MG 50 CPR 0 80 %0339516 CETIRIZINE HEXAL 10 MG 7 CPR 0 80 %0305096 CETIRIZINE MYLAN 10 MG 100 CPR 0 80 %0305051 CETIRIZINE MYLAN 10 MG 20 CPR 0 80 %0383514 CETRARIA ISLANDICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CETRARIA ISLANDICA 9 CH DOSES LHL 0 80 %0264978 CETROTIDE 0,25 MG PSV 1 FL + 1 SRG SC 0 80 %0264981 CETROTIDE 0,25 MG PSV 7 FL + 7 SRG SC 0 80 %0383514 CHAMOMILLA VULGARIS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CHAMOMILLA VULGARIS 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 CHAMOMILLA VULGARIS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CHAMOMILLA VULGARIS 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 CHAMOMILLA VULGARIS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHAMOMILLA VULGARIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHAMOMILLA VULGARIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CHAMOMILLA VULGARIS 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 CHAMOMILLA VULGARIS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CHAMOMILLA VULGARIS 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 CHAMOMILLA VULGARIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 CHAMOMILLA VULGARIS GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384783 CHAMOMILLA VULGARIS GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 CHAMOMILLA VULGARIS GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 CHAMOMILLA VULGARIS GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 CHAMOMILLA VULGARIS GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382632 CHAMOMILLA VULGARIS GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 CHAMOMILLA VULGARIS GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 CHAMOMILLA VULGARIS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 CHAMOMILLA VULGARIS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 CHAMOMILLA VULGARIS GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383514 CHEIRANTHUS CHEIRI 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHEIRANTHUS CHEIRI 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CHELIDONIUM MAJUS 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 CHELIDONIUM MAJUS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHELIDONIUM MAJUS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHELIDONIUM MAJUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHELIDONIUM MAJUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHELIDONIUM MAJUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHELIDONIUM MAJUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHIMAPHILA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHINA REGIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CHINA RUBRA 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CHINA RUBRA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CHINA RUBRA 15 CH DOSES LHL 0 80 %

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883

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 CHINA RUBRA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CHINA RUBRA 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CHINA RUBRA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHINA RUBRA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CHINA RUBRA 5 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CHINA RUBRA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CHINA RUBRA 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 CHINA RUBRA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CHINA RUBRA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 CHINA RUBRA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 CHINA RUBRA GLOBULES 15CH BOIRON 0 80 %0384783 CHINA RUBRA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 CHINA RUBRA GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382632 CHINA RUBRA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 CHINA RUBRA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 CHINA RUBRA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 CHINA RUBRA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383495 CHININUM SULFURICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CHININUM SULFURICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHIONANTHUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CHLORALUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CHLORALUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CHLORALUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0020860 CHLORAMINE PURA 250 MG 60 CPR 0 80 %0767042 CHLORAMPHENICOL BEPB 0,5% COLLY 5 ML 0 80 %0767056 CHLORAMPHENICOL BEPB 1% POM OPHT 2,5 G 0 80 %0767283 CHLORAMPHENICOL BEPB 10 MG/G CREME 20 G 0 80 %0021109 CHLORAMPHENICOL BRNV 0,4% COLLY 10 ML 0 80 %0254517 CHLORAMPHENICOL ERFA 0,5% COLLY 5 ML 0 80 %0254503 CHLORAMPHENICOL ERFA 1% CREME 20 G 0 80 %0254521 CHLORAMPHENICOL ERFA 1% POM OPH 2,5 G 0 80 %0021241 CHLORAZOL 500 MG 20 CPR 0 80 %0021384 CHLOROPOTASSURYL 1 G 10 AMP BUV 0 80 %0383495 CHLORUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0371061 CHOLESTAGEL 625 MG 180 CPR 0 80 %0383495 CHOLESTERINUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0384685 CHOLESTERINUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CHRYSANTHELLUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0215181 CIBACEN 10 MG 28 CPR 0 100 %0236567 CIBACEN 10 MG 42 CPR 0 100 %0236571 CIBACEN 10 MG 98 CPR 0 100 %0254811 CIBACEN 20 MG 28 CPR 0 100 %0254825 CIBACEN 20 MG 42 CPR 0 100 %0257116 CIBACEN 20 MG 98 CPR 0 100 %0215178 CIBACEN 5 MG 28 CPR 0 100 %0236181 CIBACEN 5 MG 42 CPR 0 100 %0236195 CIBACEN 5 MG 98 CPR 0 100 %0254842 CIBADREX 10/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0254856 CIBADREX 10/12,5 MG 42 CPR 0 100 %0254873 CIBADREX 10/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0384332 CICUTA VIROSA 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CICUTA VIROSA 4 CH GRAN LHL 0 80 %

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884

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 CICUTA VIROSA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CICUTA VIROSA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0197181 CILOXAN 0,3% COLLY 5 ML 0 80 %0183561 CIMEHEXAL 200 MG 10 AMP 2 ML IV 0 80 %0178951 CIMEHEXAL 800 MG 100 CPR 0 80 %0178947 CIMEHEXAL 800 MG 50 CPR 0 80 %0301195 CIMETIDINE EG 200 MG 100 CPR 0 80 %0301178 CIMETIDINE EG 200 MG 20 CPR 0 80 %0301201 CIMETIDINE EG 400 MG 56 CPR 0 80 %0301214 CIMETIDINE EG 800 MG 28 CPR 0 80 %0383514 CIMICIFUGA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CIMICIFUGA 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CIMICIFUGA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CIMICIFUGA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CIMICIFUGA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CIMICIFUGA 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CIMICIFUGA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0541272 CIMZIA 200 MG 2 SRG 1 ML SC 0 100 %0383514 CINA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CINA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CINA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CINA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CINA 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CINA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 CINA ARTEMISIA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 CINA ARTEMISIA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 CINA ARTEMISIA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 CINA ARTEMISIA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 CINA ARTEMISIA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383495 CINNABARIS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CINNABARIS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CINNABARIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CINNABARIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CINNABARIS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CINNABARIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0158149 CIPRALAN 130 MG 100 CPR 0 100 %0158135 CIPRALAN 130 MG 40 CPR 0 100 %0164065 CIPRAMIL 20 MG 28 CPR 0 80 %0164129 CIPRAMIL 40 MG PERF 10 AMP 1 ML 0 80 %0316881 CIPROFLOXACIN RATIO 250 MG 10 CPR 0 80 %0316895 CIPROFLOXACIN RATIO 250 MG 20 CPR 0 80 %0316851 CIPROFLOXACIN RATIO 500 MG 10 CPR 0 80 %0316864 CIPROFLOXACIN RATIO 500 MG 20 CPR 0 80 %0316816 CIPROFLOXACIN RATIO 750 MG 10 CPR 0 80 %0316833 CIPROFLOXACIN RATIO 750 MG 20 CPR 0 80 %0358959 CIPROFLOXACINE EG 250 MG 10 CPR 0 80 %0359083 CIPROFLOXACINE EG 500 MG 20 CPR 0 80 %0359178 CIPROFLOXACINE EG 750 MG 20 CPR 0 80 %0754142 CIPROFLOXACINE SDZ 250 MG 10 CPR 0 80 %0754156 CIPROFLOXACINE SDZ 250 MG 20 CPR 0 80 %0754271 CIPROFLOXACINE SDZ 500 MG 10 CPR 0 80 %0754268 CIPROFLOXACINE SDZ 500 MG 20 CPR 0 80 %

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885

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0754383 CIPROFLOXACINE SDZ 750 MG 10 CPR 0 80 %0754366 CIPROFLOXACINE SDZ 750 MG 20 CPR 0 80 %0135645 CIPROXINE 250 MG 10 CPR 0 80 %0321282 CIPROXINE 5% 2 FL MICROCPS + S 0 80 %0135709 CIPROXINE 500 MG 20 CPR 0 80 %0708749 CIQORIN 10 MG 50 CAPS 0 100 %0709018 CIQORIN 100 MG 50 CAPS 0 100 %0708847 CIQORIN 25 MG 50 CAPS 0 100 %0708928 CIQORIN 50 MG 50 CAPS 0 100 %0383514 CISTUS CANADENSIS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CISTUS CANADENSIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0421941 CITALOPRAM EG 20 MG 28 CPR 0 80 %0421971 CITALOPRAM EG 20 MG 56 CPR 0 80 %0421985 CITALOPRAM EG 20 MG 98 CPR 0 80 %0426799 CITALOPRAM HEXAL 20 MG 100 CPR BLIST 0 80 %0426706 CITALOPRAM HEXAL 20 MG 20 CPR BLIST 0 80 %0426768 CITALOPRAM HEXAL 20 MG 50 CPR BLIST 0 80 %0426964 CITALOPRAM HEXAL 30 MG 100 CPR BLIST 0 80 %0339094 CITALOPRAM HEXAL 30 MG 20 CPR 0 80 %0426866 CITALOPRAM HEXAL 30 MG 20 CPR BLIST 0 80 %0426933 CITALOPRAM HEXAL 30 MG 50 CPR BLIST 0 80 %0427104 CITALOPRAM HEXAL 40 MG 100 CPR BLIST 0 80 %0339189 CITALOPRAM HEXAL 40 MG 20 CPR 0 80 %0427037 CITALOPRAM HEXAL 40 MG 20 CPR BLIST 0 80 %0427071 CITALOPRAM HEXAL 40 MG 50 CPR BLIST 0 80 %0432619 CITALOPRAM HEXAL 60 MG 100 CPR BLIST 0 80 %0338875 CITALOPRAM HEXAL 60 MG 20 CPR 0 80 %0432524 CITALOPRAM HEXAL 60 MG 20 CPR BLIST 0 80 %0432569 CITALOPRAM HEXAL 60 MG 50 CPR BLIST 0 80 %0709083 CITRA FLEET PDR 2 SACH 0 40 %0206716 CLAFORAN 1000 MG PDR 1 FL + S IMIV 0 80 %0206733 CLAFORAN 2000 MG PDR 1 FL + S IV 0 80 %0022705 CLAMOXYL 125 MG/5 ML SIR 80 ML 0 80 %0140466 CLAMOXYL 250 MG/5 ML SIR 80 ML 0 80 %0022624 CLAMOXYL 500 MG 16 CAPS 0 80 %0022722 CLAMOXYL 500 MG 16 SACH 0 80 %0385049 CLAMOXYL TABS 1 G 24 CPR 0 80 %0196623 CLAMOXYL TABS 1 G 8 CPR 0 80 %0426186 CLARELUX 0,5 MG/G MOUSSE 100 G 0 80 %0378853 CLARITHROMYCIN HEXAL 250 MG 10 CPR 0 80 %0378867 CLARITHROMYCIN HEXAL 250 MG 12 CPR 0 80 %0378903 CLARITHROMYCIN HEXAL 250 MG 20 CPR 0 80 %0378979 CLARITHROMYCIN HEXAL 500 MG 14 CPR 0 80 %0379007 CLARITHROMYCIN HEXAL 500 MG 20 CPR 0 80 %0375347 CLARITHROMYCIN RATIO 250 MG 10 CPR 0 80 %0375395 CLARITHROMYCIN RATIO 250 MG 20 CPR 0 80 %0375607 CLARITHROMYCIN RATIO 500 MG 14 CPR 0 80 %0375638 CLARITHROMYCIN RATIO 500 MG 20 CPR 0 80 %0400341 CLARITHROMYCINE ABBOTT UNO 500 MG 10 CPR 0 80 %0400355 CLARITHROMYCINE ABBOTT UNO 500 MG 20 CPR 0 80 %0398114 CLARITHROMYCINE EG 250 MG 10 CPR 0 80 %0398324 CLARITHROMYCINE EG 500 MG 10 CPR 0 80 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0398369 CLARITHROMYCINE EG 500 MG 21 CPR 0 80 %0409364 CLARITINE 1 MG/ML SIROP 100 ML 0 80 %0148191 CLARITINE 10 MG 21 CPR 0 80 %0022865 CLAVERSAL 250 MG 100 CPR 0 100 %0022896 CLAVERSAL 250 MG 120 SUPP 0 100 %0022882 CLAVERSAL 250 MG 30 SUPP 0 100 %0151281 CLAVERSAL 250 MG 300 CPR 0 100 %0296985 CLAVERSAL 500 MG 100 CPR 0 100 %0150771 CLAVERSAL 500 MG 15 SUPP 0 100 %0296999 CLAVERSAL 500 MG 300 CPR 0 100 %0150784 CLAVERSAL 500 MG 60 SUPP 0 100 %0210817 CLAVERSAL MOUSSE RECT 1 FL 14 D 0 100 %0340471 CLAVUCID SOLUTAB 500/125 MG 20 CPR 0 80 %0376036 CLAVUCID SOLUTAB 875/125 MG 20 CPR 0 80 %0383514 CLEMATIS ERECTA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CLEMATIS ERECTA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CLEMATIS ERECTA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0190485 CLEXANE 100 MG 10 SRG 1 ML IVSC 0 80 %0316492 CLEXANE 120 MG 10 SRG 0,8 ML SCIV 0 80 %0316489 CLEXANE 150 MG 10 SRG 1 ML SCIV 0 80 %0173128 CLEXANE 20 MG 10 SRG 0,2 ML IVSCVI 0 80 %0173145 CLEXANE 40 MG 10 SRG 0,4 ML IVSCVI 0 80 %0267613 CLEXANE 60 MG 10 SRG 0,6 ML IVSC 0 80 %0190454 CLEXANE 80 MG 10 SRG 0,8 ML IVSC 0 80 %0260447 CLIMARA 50 12 PATCH 0 80 %0220729 CLIMARA 50 4 PATCH 0 80 %0186093 CLIMEN 3*21 CPR 0 80 %0308473 CLIMODIEN 2/2 3*28 CPR 0 80 %0617868 CLINDAMYCINE EG 300 MG 16 CAPS 0 80 %0617904 CLINDAMYCINE EG 300 MG 32 CAPS 0 80 %0457599 CLOBEX 500 MCG/G SHAMP 125 ML 0 80 %023070 CLOMID 50 MG 10 CPR 0 80 %0629551 CLOPIDOGREL(HCL)SDZ 75 MG 28 CPR 0 80 %0629601 CLOPIDOGREL(HCL)SDZ 75 MG 98 CPR 0 80 %0560488 CLOPIDOGREL EG 75 MG 28 CPR 0 80 %0560524 CLOPIDOGREL EG 75 MG 84 CPR 0 80 %0708203 CLOPIDOGREL MYLAN PHARMA 75 MG 28 CPR 0 80 %0537316 CLOPIDOGREL RATIO GMBH 75 MG 100 CPR 0 80 %0537252 CLOPIDOGREL RATIO GMBH 75 MG 28 CPR 0 80 %0023117 CLOPIXOL 10 MG 100 CPR 0 80 %0023098 CLOPIXOL 2 MG 100 CPR 0 80 %0023151 CLOPIXOL 2% GTTS 20 ML 0 80 %0023134 CLOPIXOL 25 MG 100 CPR 0 80 %0165997 CLOPIXOL ACUTARD 50 MG 1 AMP 1 ML IM 0 80 %0023179 CLOPIXOL DEPOT 200 MG 1 AMP 1 ML IM 0 80 %0023232 CLOZAN 10 MG 50 CPR 0 40 %0023246 CLOZAN 5 MG 20 CPR 0 40 %0023263 CLOZAN 5 MG 50 CPR 0 40 %0206408 CO INHIBACE 5/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0247963 CO RENITEC 56 CPR 0 100 %0252834 CO RENITEC 98 CPR 0 100 %0258273 COAPROVEL 150/12,5 28 CPR 0 100 %

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887

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0258306 COAPROVEL 300/12,5 28 CPR 0 100 %0258337 COAPROVEL 300/12,5 98 CPR 0 100 %0441491 COAPROVEL 300/25 28 CPR 0 100 %0441537 COAPROVEL 300/25 98 CPR 0 100 %0348272 COBISOPROLOL EG 10/25 MG 28 CPR 0 100 %0348319 COBISOPROLOL EG 10/25 MG 56 CPR 0 100 %0348031 COBISOPROLOL EG 5/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0348062 COBISOPROLOL EG 5/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0383514 COCA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COCA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COCA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COCA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COCA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0661043 COCANDESARTAN SDZ 16/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0661088 COCANDESARTAN SDZ 16/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0661124 COCANDESARTAN SDZ 16/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0660886 COCANDESARTAN SDZ 8/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0660936 COCANDESARTAN SDZ 8/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0661253 COCANDESARTAN SDZ 8/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0384332 COCCULUS INDICUS 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 COCCULUS INDICUS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 COCCULUS INDICUS 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 COCCULUS INDICUS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 COCCULUS INDICUS 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 COCCULUS INDICUS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COCCULUS INDICUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COCCULUS INDICUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COCCULUS INDICUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 COCCULUS INDICUS 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 COCCULUS INDICUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 COCCULUS INDICUS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 COCCULUS INDICUS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 COCCULUS INDICUS GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0384332 COCCUS CACTI 12 CH DOSE LHL 0 80 %0384332 COCCUS CACTI 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 COCCUS CACTI 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COCCUS CACTI 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COCCUS CACTI 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COCCUS CACTI 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 COCCUS CACTI 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 COCCUS CACTI 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 COCCUS CACTI GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 COCCUS CACTI GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 COCCUS CACTI GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 COCCUS CACTI GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0767073 CODETHYLINE BEPB 5 MG 50 CPR 0 40 %0288563 CODETHYLINE ERFA 5 MG 50 CPR 0 40 %0353841 CODIOVANE 160/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0353868 CODIOVANE 160/12,5MG 98 CPR 0 100 %0389731 CODIOVANE 160/25 MG 28 CPR 0 100 %0389759 CODIOVANE 160/25 MG 98 CPR 0 100 %0253523 CODIOVANE 80/12,5 MG 28 CPR 0 100 %

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888

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0253537 CODIOVANE 80/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0253541 CODIOVANE 80/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0383514 COFFEA CRUDA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 COFFEA CRUDA 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 COFFEA CRUDA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 COFFEA CRUDA 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 COFFEA CRUDA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COFFEA CRUDA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COFFEA CRUDA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COFFEA CRUDA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 COFFEA CRUDA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 COFFEA CRUDA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 COFFEA CRUDA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 COFFEA CRUDA GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382632 COFFEA CRUDA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 COFFEA CRUDA GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382632 COFFEA CRUDA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 COFFEA CRUDA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 COFFEA CRUDA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 COFFEA CRUDA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383514 COFFEA TOSTA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 COFFEA TOSTA 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 COFFEA TOSTA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COFFEA TOSTA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COFFEA TOSTA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0362397 COLCHICINE OPOCALCIUM 1 MG 20 CPR 0 80 %0383514 COLCHICUM AUTUMNALE 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COLCHICUM AUTUMNALE 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COLCHICUM AUTUMNALE 9 CH GRAN LHL 0 80 %0023652 COLESTID PDR 50 SACH 5 G 0 80 %0420053 COLISINOPRIL EG 20/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0420098 COLISINOPRIL EG 20/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0602821 COLITOFALK 1 G 30 SUPP 0 100 %0541966 COLITOFALK 1,5 G 90 SACH 0 100 %0023974 COLITOFALK 250 MG 100 CPR 0 100 %0024002 COLITOFALK 250 MG 120 SUPP 0 100 %0023991 COLITOFALK 250 MG 30 SUPP 0 100 %0647495 COLITOFALK 3 G 60 SACH 0 100 %0168101 COLITOFALK 500 MG 100 CPR 0 100 %0168081 COLITOFALK 500 MG 120 SUPP 0 100 %0168064 COLITOFALK 500 MG 30 SUPP 0 100 %0189517 COLITOFALK 500 MG 300 DRG 0 100 %0176925 COLITOFALK SUSP 2 G 7 LAV 60 G 0 100 %0136852 COLITOFALK SUSP 4 G 7 LAV 60 G 0 100 %0383514 COLLINSONIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COLLINSONIA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COLLINSONIA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0299892 COLLYRE BLEU LAITER COLLY 10 ML 0 80 %0674847 COLOBREATHE 1662500 U 56 CAPS+INH TURBO 0 80 %0383514 COLOCYNTHIS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 COLOCYNTHIS 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 COLOCYNTHIS 15 CH GRAN LHL 0 80 %

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889

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0384332 COLOCYNTHIS 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 COLOCYNTHIS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COLOCYNTHIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COLOCYNTHIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COLOCYNTHIS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 COLOCYNTHIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 COLOCYNTHIS GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 COLOCYNTHIS GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382632 COLOCYNTHIS GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 COLOCYNTHIS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 COLOCYNTHIS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 COLOCYNTHIS GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0344273 COLOFORT 4 SACH 0 40 %0436862 COMBIGAN 0,2/0,5% COLLY 3*5 ML 0 80 %0306806 COMBIVENT 60 FL UD INH 0 100 %0250701 COMBIVENT SOL 20 FL UD INH 0 100 %0252753 COMBIVIR 150 MG 60 CPR BLIST 0 100 %0569081 COMBODART 0,5/0,4 MG 30 CAPS(FL) 0 80 %0569094 COMBODART 0,5/0,4 MG 90 CAPS(FL) 0 80 %0255657 COMTAN 200 MG 100 CPR (FL) 0 100 %0024579 CONCOR 10 MG 100 CPR 0 100 %0024551 CONCOR 10 MG 30 CPR 0 100 %0194968 CONCOR 10 PLUS 30 CPR 0 100 %0024601 CONCOR 5 MG 100 CPR 0 100 %0024582 CONCOR 5 MG 30 CPR 0 100 %0194937 CONCOR 5 PLUS 30 CPR 0 100 %0273588 CONCOR COR 2,5 MG 100 CPR 0 100 %0273561 CONCOR COR 2,5 MG 30 CPR 0 100 %0383514 CONDURANGO 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CONIUM MACULATUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CONIUM MACULATUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CONIUM MACULATUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CONIUM MACULATUM 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CONIUM MACULATUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CONIUM MACULATUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CONIUM MACULATUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CONIUM MACULATUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CONIUM MACULATUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 CONIUM MACULATUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 CONIUM MACULATUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 CONIUM MACULATUM GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382632 CONIUM MACULATUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 CONIUM MACULATUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 CONIUM MACULATUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 CONIUM MACULATUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0481448 CONTRAMAL UNO 100 MG 30 CPR 0 80 %0481529 CONTRAMAL UNO 200 MG 30 CPR 0 80 %0481613 CONTRAMAL UNO 300 MG 30 CPR 0 80 %0024937 CONVULEX 300 MG 100 CAPS 0 100 %0024940 CONVULEX 500 MG 100 CAPS 0 100 %0370291 COPAXONE 20 MG/ML 28 SRG PRERPL SC 0 100 %0336612 COPEGUS 200 MG 168 CPR 0 100 %

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890

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0445925 COPEGUS 400 MG 56 CPR 0 100 %0419763 COQUINAPRIL 20/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0419813 COQUINAPRIL 20/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0419827 COQUINAPRIL 20/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0382632 CORALLIUM RUBRUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 CORALLIUM RUBRUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 CORALLIUM RUBRUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 CORALLIUM RUBRUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0024999 CORDARONE 200 MG 20 CPR 0 100 %0025013 CORDARONE 200 MG 60 CPR 0 100 %0187561 CORNEREGEL 10 G 0 80 %0207727 CORSODYL SOL 200 ML 0 40 %0384685 CORTISONE 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 CORTISONE 15 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 CORTISONE 30 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 CORTISONE 9 CH DOSES LHL 0 80 %0335291 CORUNO 16 MG 28 CPR 0 80 %0355649 CORUNO 16 MG 42 CPR 0 80 %0156452 CORVATON 2 MG 100 CPR 0 80 %0025822 CORVATON 2 MG 50 CPR 0 80 %0025853 CORVATON 4 MG 120 CPR 0 80 %0025836 CORVATON 4 MG 60 CPR 0 80 %0288773 COSE ANAL POM 20 G 0 80 %0274801 COSOPT COLLY 1 OCUMETER PLUS 5 ML 0 80 %0297593 COSOPT COLLY 3 OCUMETER PLUS 5 ML 0 80 %0457621 COSOPT UD COLLY 20MG/ML 5MG/ML 60*0,2 ML 0 80 %0025996 COTRIM FORTE RATIO 10 CPR 0 80 %0026007 COTRIM FORTE RATIO 20 CPR 0 80 %0203504 COTRIM HEXAL FORTE 10 CPR 0 80 %0203518 COTRIM HEXAL FORTE 20 CPR 0 80 %0690739 COVALSARTAN EG 160/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0690787 COVALSARTAN EG 160/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0690837 COVALSARTAN EG 160/25 MG 28 CPR 0 100 %0690871 COVALSARTAN EG 160/25 MG 98 CPR 0 100 %0690658 COVALSARTAN EG 80/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0690692 COVALSARTAN EG 80/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0646789 COVALSARTAN SDZ 160/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0646825 COVALSARTAN SDZ 160/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0646873 COVALSARTAN SDZ 160/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0646968 COVALSARTAN SDZ 160/25 MG 28 CPR 0 100 %0647013 COVALSARTAN SDZ 160/25 MG 56 CPR 0 100 %0647058 COVALSARTAN SDZ 160/25 MG 98 CPR 0 100 %0646601 COVALSARTAN SDZ 80/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0646646 COVALSARTAN SDZ 80/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0646694 COVALSARTAN SDZ 80/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0500252 COVERAM 10/10 MG 60 CPR 0 100 %0500266 COVERAM 10/10 MG 90 CPR 0 100 %0500722 COVERAM 10/5 MG 60 CPR 0 100 %0500736 COVERAM 10/5 MG 90 CPR 0 100 %0500381 COVERAM 5/10 MG 30 CPR 0 100 %0500428 COVERAM 5/10 MG 90 CPR 0 100 %0500543 COVERAM 5/5 MG 30 CPR 0 100 %

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891

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0500588 COVERAM 5/5 MG 90 CPR 0 100 %0406278 COVERSYL 10 MG 60 CPR 0 100 %0406281 COVERSYL 10 MG 90 CPR 0 100 %0406121 COVERSYL 5 MG 30 CPR 0 100 %0406152 COVERSYL 5 MG 90 CPR 0 100 %0544261 COVERSYL PLUS 10/2,5 MG 60 CPR(FL) 0 100 %0544274 COVERSYL PLUS 10/2,5 MG 90 CPR(FL) 0 100 %0471987 COVERSYL PLUS 2,5/0,625 MG 30 CPR 0 100 %0472029 COVERSYL PLUS 2,5/0,625 MG 90 CPR 0 100 %0471875 COVERSYL PLUS 5/1,25 MG 30 CPR 0 100 %0471911 COVERSYL PLUS 5/1,25 MG 90 CPR 0 100 %0329683 COZAAR 100 MG 28 CPR 0 100 %0329702 COZAAR 100 MG 98 CPR 0 100 %0209171 COZAAR 50 MG 28 CPR 0 100 %0209184 COZAAR 50 MG 56 CPR 0 100 %0249646 COZAAR 50 MG 98 CPR 0 100 %0539954 COZAAR PLUS 100/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0244345 COZAAR PLUS 50/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0244359 COZAAR PLUS 50/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0249632 COZAAR PLUS 50/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0315545 COZAAR PLUS FORTE 100/25 MG 28 CPR 0 100 %0315562 COZAAR PLUS FORTE 100/25 MG 98 CPR 0 100 %0383612 CRATAEGUS OXYACANTHA D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 CRATAEGUS OXYACANTHA D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0383514 CRATAEGUS OXYCANTHA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0685014 CREON 10000 150 MG 100 CAPS (FL) 0 80 %0685045 CREON 25000 300 MG 100 CAPS (FL) 0 80 %0685076 CREON 40000 400 MG 100 CAPS 0 80 %0346636 CRESTOR 10 MG 28 CPR 0 80 %0346717 CRESTOR 10 MG 98 CPR 0 80 %0346796 CRESTOR 20 MG 28 CPR 0 80 %0346877 CRESTOR 20 MG 98 CPR 0 80 %0346975 CRESTOR 40 MG 28 CPR 0 80 %0347048 CRESTOR 40 MG 98 CPR 0 80 %0226526 CRIXIVAN 200 MG 360 CAPS 0 100 %0226557 CRIXIVAN 400 MG 180 CAPS 0 100 %0383514 CROCUS SATIVUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0174545 CROIX BLANCHE 20 CPR 0 40 %0152101 CROIX BLANCHE 20 SACH 0 40 %0156601 CROIX BLANCHE MONO 500 MG 20 SACH 0 80 %0364571 CROMABAK 20 MG/ML COLLY 10 ML 0 80 %0170791 CROMOHEXAL 1% 20 MG 50 AMP 2 ML 0 80 %0170403 CROMOHEXAL 2% COLLY 10 ML 0 80 %0187235 CROMOHEXAL KOMB 2% SPRAY 15 ML + COLLY 0 80 %0267708 CROMOHEXAL SANFT NASENSPRAY 15 ML 0 80 %0267711 CROMOHEXAL SANFT NASENSPRAY 30 ML 0 80 %0176553 CROMOHEXAL UD COLLY 20*0,5 ML 0 80 %0195528 CROMOHEXAL UD COLLY 50*0,5 ML 0 80 %0383514 CROTON TIGLIUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CROTON TIGLIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CROTON TIGLIUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CROTON TIGLIUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %

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892

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 CUBEBA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CUPRESSUS SEMPERVIRENS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CUPRUM ARSENICOSUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 CUPRUM ARSENICOSUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 CUPRUM METALLICUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 CUPRUM METALLICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 CUPRUM METALLICUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383661 CUPRUM METALLICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 CUPRUM METALLICUM 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 CUPRUM METALLICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 CUPRUM METALLICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 CUPRUM METALLICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 CUPRUM METALLICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 CUPRUM METALLICUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 CUPRUM METALLICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 CUPRUM METALLICUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 CUPRUM METALLICUM GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382551 CUPRUM METALLICUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 CUPRUM METALLICUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 CUPRUM METALLICUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 CUPRUM METALLICUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0472984 CURACNE 40 MG 30 CAPS 0 80 %0427927 CURACNE GE 10 MG 30 CAPS MOLLES 0 80 %0427975 CURACNE GE 20 MG 30 CAPS MOLLES 0 80 %0427863 CURACNE GE 5 MG 30 CAPS MOLLES 0 80 %0428017 CURATODERM EMULSION 4 MCG/G 20 ML 0 80 %0428034 CURATODERM EMULSION 4 MCG/G 50 ML 0 80 %0192767 CUTIVATE 0,005% POM 30 G 0 80 %0192736 CUTIVATE 0,05% CREME 30 G 0 80 %0382632 CYCLAMEN EUROPAEUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 CYCLAMEN EUROPAEUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 CYCLAMEN EUROPAEUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383514 CYCLAMEN EUROPEUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CYCLAMEN EUROPEUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CYCLAMEN EUROPEUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CYCLAMEN EUROPEUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 CYCLAMEN EUROPEUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 CYCLAMEN EUROPEUM 30CH DOSES LHL 0 80 %0384332 CYCLAMEN EUROPEUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 CYCLAMEN EUROPEUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0026864 CYCLOCUR 3*21 DRG 0 80 %0394602 CYMBALTA 60 MG 28 CAPS 0 80 %0383514 CYPRIPEDIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 CYPRIPEDIUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0027164 CYTEAL SOL ANTISEPTIQUE 250 ML 0 80 %0027178 CYTEAL SOL ANTISEPTIQUE 500 ML 0 80 %0027262 CYTOTEC 200 MCG 112 CPR 0 80 %0720841 D CURE 25000 U/ML 12 AMP BUV 0 80 %0233341 D CURE 25000 U/ML 4 AMP BUV 0 80 %0176729 D CURE GTTS 10 ML 0 80 %0252798 D VITAL 500/440 GRAN EFF 30 SACH 0 80 %0252803 D VITAL FORTE 1000/880 GRAN EFF 30 SACH 0 80 %

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893

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0462666 D VITAL FORTE 1000/880 GRAN EFF 90 SACH 0 80 %0027312 DAFALGAN 500 MG 30 CPR 0 80 %0138132 DAFALGAN 500 MG 32 CPR EFF 0 80 %0298198 DAFALGAN AD 600 MG 12 SUPP 0 80 %0298167 DAFALGAN BB 80 MG 12 SUPP 0 80 %0277072 DAFALGAN CODEINE 30 CPR 0 80 %0138485 DAFALGAN CODEINE 32 CPR EFF 0 80 %0380073 DAFALGAN FORTE 1 G 16 CPR 0 80 %0311627 DAFALGAN FORTE 1 G 16 CPR EFF 0 80 %0380087 DAFALGAN FORTE 1 G 32 CPR 0 80 %0311631 DAFALGAN FORTE 1 G 32 CPR EFF 0 80 %0380091 DAFALGAN FORTE 1 G 50 CPR 0 80 %0298184 DAFALGAN GD ENF 300 MG 12 SUPP 0 80 %0298171 DAFALGAN J ENF 150 MG 12 SUPP 0 80 %0277735 DAFALGAN ODIS 500 MG 16 CPR 0 80 %0298203 DAFALGAN PED 3% 90 ML 0 80 %0240122 DAKAR 15 MG 56 CAPS 0 80 %0204837 DAKAR 30 MG 28 CAPS 0 80 %0181276 DAKIN COOPER STABILISE 250 ML 0 80 %0027584 DAKTACORT CREME 15 G 17396 0 80 %0027598 DAKTACORT CREME 30 G 27332 0 80 %0027620 DAKTARIN CREME 30 G 17398 0 80 %0027634 DAKTARIN GEL ORAL 40 G 17392 0 80 %0027651 DAKTARIN PDR 20 G 17397 0 80 %0347911 DAKTARIN SPRAY 2%/D 1 FL 8 G 0 80 %0027679 DAKTARIN TEINTURE 30 ML 17395 0 80 %0177631 DAKTOZIN 0,25% PATE 90 G 52490 0 80 %0027763 DALACIN C 150 MG 16 CAPS 0 80 %0027780 DALACIN C 300 MG 16 CAPS 0 80 %0027794 DALACIN C SIR 80 ML 0 80 %0239748 DALACIN TOPICAL 1% LOTIO 30 ML 0 80 %0203289 DALACIN VAG 2% CREME 40 G 0 80 %0027892 DAONIL 5 MG 100 CPR 0 100 %0027889 DAONIL 5 MG 30 CPR 0 100 %0381281 DAPHNE 2 MG 3*21 CPR 0 80 %0409137 DAPHNE 2 MG 6*21 CPR 0 80 %0027939 DARAPRIM 25 MG 30 CPR 0 80 %0028208 DEANXIT 30 CPR 0 80 %0028239 DEBEKACYL 75 MG 1 SRG 1,5 ML IMIVSC 0 80 %0285205 DECAPEPTYL 0,1 MG PSV 7 FL + S SC 0 80 %0299956 DECAPEPTYL SR 11,25 MG 1 SRG + S 2 ML 0 100 %0591517 DECAPEPTYL SR 22,5 MG 1 FL + S 0 100 %0299942 DECAPEPTYL SR 3,75 MG 1 SRG + S 2 ML 0 100 %0028600 DECODERM COMP CREME 20 G 0 80 %0028614 DECODERM COMP CREME 50 G 0 80 %0028631 DECODERM COMP SALBE 20 G 0 80 %0028645 DECODERM COMP SALBE 50 G 0 80 %0028547 DECODERM CREME 20 G 0 80 %0028550 DECODERM CREME 50 G 0 80 %0028564 DECODERM SALBE 20 G 0 80 %0192137 DECODERM TRI CREME 50 G 0 80 %0195464 DEHYDROSANOL TRI 30 DRG 0 80 %

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894

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0028855 DEHYDROSANOL TRI 50 DRG 0 80 %0028984 DELPHI 0,1% CREME 30 G 0 80 %0029317 DEPAKINE 30% GTTS 60 ML 0 100 %0029320 DEPAKINE 6% SIR 300 ML 0 100 %0210611 DEPAKINE CHRONO 300 MG 50 CPR 0 100 %0210686 DEPAKINE CHRONO 500 MG 50 CPR 0 100 %0029334 DEPAKINE EC 150 MG 100 DRG 0 100 %0145297 DEPAKINE EC 300 MG 100 CPR 0 100 %0029348 DEPAKINE EC 500 MG 100 CPR 0 100 %0393099 DEPO ELIGARD 22,5 MG PSV 1 SRG + S SC 0 100 %0470461 DEPO ELIGARD 45 MG PSV 1 SRG + S SC 0 100 %0393118 DEPO ELIGARD 7,5 MG PSV 1 SRG + S SC 0 100 %0029611 DEPO MEDROL 200 MG 1 AMP 5 ML IMTO 0 80 %0029589 DEPO MEDROL 40 MG 1 AMP 1 ML IMTO 0 80 %0029639 DEPO MEDROL 40 MG 1 SRG 1 ML IMTO 0 80 %0029592 DEPO MEDROL 40 MG 3 AMP 1 ML IMTO 0 80 %0029625 DEPO MEDROL 40 MG 3 SRG 1 ML IMTO 0 80 %0029608 DEPO MEDROL 80 MG 1 AMP 2 ML IMTO 0 80 %0029642 DEPO MEDROL 80 MG 1 SRG 2 ML IMTO 0 80 %0029673 DEPO MEDROL LIDO 40 MG 1 FL 1 ML IMTO 0 80 %0029690 DEPO MEDROL LIDO 40 MG 3 FL 1 ML IMTO 0 80 %0029687 DEPO MEDROL LIDO 80 MG 1 FL 2 ML 0 80 %0029866 DEPO PROVERA 500 MG 1 AMP 3,3 ML IM 0 100 %0268401 DEPONIT NT 10 100 PATCH 0 80 %0268395 DEPONIT NT 10 30 PATCH 0 80 %0268378 DEPONIT NT 5 100 PATCH 0 80 %0268364 DEPONIT NT 5 30 PATCH 0 80 %0030108 DEQUONAL SOL 200 ML 0 40 %0269215 DERMAZOL 1% PDR 30 G 0 80 %0256167 DERMAZOL 1% SOL 30 G 0 80 %0256136 DERMAZOL GE 1% CREME 30 G 0 80 %0256153 DERMAZOL GE 1% EMULSION 30 G 0 80 %0226168 DERMESTRIL 100 8 PATCH 0 80 %0350321 DERMESTRIL 25 26 PATCH 0 80 %0350334 DERMESTRIL 50 26 PATCH 0 80 %0269071 DERMESTRIL SEPTEM 25 12 PATCH 0 80 %0269098 DERMESTRIL SEPTEM 50 12 PATCH 0 80 %0030268 DERMOVATE 0,05% CREME 30 G 0 80 %0030271 DERMOVATE 0,05% LOTION 30 ML 0 80 %0030299 DERMOVATE 0,05% ONG 30 G 0 80 %0030545 DESFERAL 500 MG PDR 10 FL+S 0 100 %0681094 DESLORATADIN SDZ 0,5MG/ML SOL BUV 150 ML 0 80 %0680794 DESLORATADIN SDZ 5 MG 10 CPR 0 80 %0680889 DESLORATADIN SDZ 5 MG 100 CPR 0 80 %0680858 DESLORATADIN SDZ 5 MG 30 CPR 0 80 %0680861 DESLORATADIN SDZ 5 MG 50 CPR 0 80 %0723132 DESLORATADINE EG 0,5 MG/ML SOL BUV 150ML 0 80 %0723051 DESLORATADINE EG 5 MG 100 CPR 0 80 %0723017 DESLORATADINE EG 5 MG 30 CPR 0 80 %0723021 DESLORATADINE EG 5 MG 50 CPR 0 80 %0459559 DESMOPRESSING FERRING 0,2 MG 100 CPR 0 80 %0459531 DESMOPRESSING FERRING 0,2 MG 15 CPR 0 80 %

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895

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0244474 DETRUSITOL 2 MG 56 CPR 0 80 %0303706 DETRUSITOL RET 4 MG 28 CAPS 0 80 %0279807 DEXAGENTA POS COLLY 5 ML 0 80 %0030934 DEXAMYTREX COLLY 5 ML 555 0 80 %0030948 DEXAMYTREX POM OPHT 3 G 556 0 80 %0569841 DIAMICRON 60 MG 30 CPR 0 100 %0569886 DIAMICRON 60 MG 90 CPR 0 100 %0138101 DIAMOX 250 MG 25 CPR 0 80 %0031458 DIAMOX 500 MG PDR 1 FL IV 0 80 %0139997 DIANE 35 3*21 DRG 0 80 %0171185 DIAZEPAM EG 10 MG 100 CPR 0 40 %0154542 DIAZEPAM EG 10 MG 25 CPR 0 40 %0031606 DIAZEPAM RATIO 10 MG 10 CPR 0 40 %0031623 DIAZEPAM RATIO 10 MG 20 CPR 0 40 %0214038 DIAZEPAM RATIO 10 MG 5 AMP 2 ML IMIV 0 40 %0031637 DIAZEPAM RATIO 10 MG 50 CPR 0 40 %0206201 DIAZEPAM RATIO 10 MG GTTS 25 ML 0 40 %0031640 DIAZEPAM RATIO 2 MG 10 CPR 0 40 %0031654 DIAZEPAM RATIO 2 MG 20 CPR 0 40 %0031668 DIAZEPAM RATIO 2 MG 50 CPR 0 40 %0031671 DIAZEPAM RATIO 5 MG 10 CPR 0 40 %0031685 DIAZEPAM RATIO 5 MG 20 CPR 0 40 %0031699 DIAZEPAM RATIO 5 MG 50 CPR 0 40 %0031783 DIBERTIL 10 MG 30 CAPS 0 80 %0031802 DIBERTIL 5 MG 30 CAPS 0 80 %0031895 DICLAC 100 MG 10 SUPP 0 80 %0031928 DICLAC 25 MG 100 CPR 0 80 %0162365 DICLAC 25 MG 20 CPR 0 80 %0031914 DICLAC 25 MG 50 CPR 0 80 %0031959 DICLAC 50 MG 10 SUPP 0 80 %0031945 DICLAC 50 MG 100 CPR 0 80 %0162379 DICLAC 50 MG 20 CPR 0 80 %0208335 DICLAC 50 MG 30 SUPP 0 80 %0031931 DICLAC 50 MG 50 CPR 0 80 %0031878 DICLAC 75 MG 1 AMP 3 ML IM 0 80 %0031881 DICLAC 75 MG 5 AMP 3 ML IM 0 80 %0155519 DICLAC RET 100 MG 100 CPR 0 80 %0155486 DICLAC RET 100 MG 20 CPR 0 80 %0155505 DICLAC RET 100 MG 50 CPR 0 80 %0458694 DICLOABAK 0,1% COLLY 10 ML 0 80 %0451886 DICLOFENAC EG 100 MG 12 SUPP 0 80 %0451872 DICLOFENAC EG 100 MG 30 CPR 0 80 %0182662 DICLOFENAC EG 25 MG 100 CPR 0 80 %0182659 DICLOFENAC EG 25 MG 30 CPR 0 80 %0182676 DICLOFENAC EG 50 MG 50 CPR 0 80 %0451841 DICLOFENAC EG 75 MG 6 AMP 3 ML IVIM 0 80 %0451869 DICLOFENAC EG RET 75 MG 60 CPR 0 80 %0032021 DICLOFENAC RATIO 100 MG 10 SUPP 0 80 %0032035 DICLOFENAC RATIO 100 MG 50 SUPP 0 80 %0032066 DICLOFENAC RATIO 25 MG 100 CPR PELLIC 0 80 %0032049 DICLOFENAC RATIO 25 MG 20 CPR PELLIC 0 80 %0032052 DICLOFENAC RATIO 25 MG 50 CPR PELLIC 0 80 %

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896

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0032147 DICLOFENAC RATIO 50 MG 10 SUPP 0 80 %0032133 DICLOFENAC RATIO 50 MG 100 CPR PELLIC 0 80 %0032102 DICLOFENAC RATIO 50 MG 20 CPR PELLIC 0 80 %0032116 DICLOFENAC RATIO 50 MG 50 CPR PELLIC 0 80 %0032150 DICLOFENAC RATIO 50 MG 50 SUPP 0 80 %0173405 DICLOFENAC RATIO SF 75 MG 1 AMP 2 ML IM 0 80 %0267269 DICLOFENAC RATIO SF 75 MG 10 AMP 2 ML 0 80 %0173422 DICLOFENAC RATIO SF 75 MG 30 AMP 2 ML IM 0 80 %0304796 DICLOFENAC RET MYLAN 100 MG 30 CPR 0 80 %0304782 DICLOFENAC RET MYLAN 75 MG 60 CPR 0 80 %0032228 DICLOFENAC RET RATIO 100 MG 100 CAPS RET 0 80 %0032200 DICLOFENAC RET RATIO 100 MG 20 CAPS RET 0 80 %0032214 DICLOFENAC RET RATIO 100 MG 50 CAPS RET 0 80 %0032357 DICYNONE 250 MG 20 CPR 0 80 %0032360 DICYNONE 50 CPR 0 80 %0032374 DICYNONE 6 AMP 2 ML IMIV 0 80 %0252025 DIFFERIN 0,1% CREME 30 G 0 80 %0380459 DIFFERIN 0,1% CREME 60 G 0 80 %0217169 DIFFERIN 0,1% GEL 30 G 0 80 %0380462 DIFFERIN 0,1% GEL 60 G 0 80 %0244717 DIFLUCAN 10 MG/ML PDR SIR 1 FL 60 ML 0 80 %0163068 DIFLUCAN 150 MG 1 CAPS 0 80 %0178222 DIFLUCAN 200 MG 10 CAPS 0 80 %0178236 DIFLUCAN 200 MG 20 CAPS 0 80 %0244703 DIFLUCAN 40 MG/ML PDR SIR 1 FL 35 ML 0 80 %0165918 DIFLUCAN 50 MG 10 CAPS 0 80 %0383514 DIGITALIS PURPUREA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DIGITALIS PURPUREA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DIGITALIS PURPUREA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DIGITALIS PURPUREA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DIGITALIS PURPUREA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DIGITALIS PURPUREA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0191501 DILTAHEXAL RET 90 MG 100 CPR 0 100 %0191496 DILTAHEXAL RET 90 MG 50 CPR 0 100 %0723454 DILTIAZEM SDZ 200 MG 28 CAPS 0 100 %0723549 DILTIAZEM SDZ 200 MG 98 CAPS 0 100 %0723597 DILTIAZEM SDZ 300 MG 28 CAPS 0 100 %0723695 DILTIAZEM SDZ 300 MG 98 CAPS 0 100 %0171669 DIMITONE 25 MG 56 CPR 0 100 %0383514 DIOSCOREA VILLOSA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DIOSCOREA VILLOSA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0310972 DIOVANE 160 MG 28 CPR 0 100 %0311001 DIOVANE 160 MG 98 CPR 0 100 %0310938 DIOVANE 80 MG 28 CPR 0 100 %0311255 DIOVANE 80 MG 56 CPR 0 100 %0310941 DIOVANE 80 MG 98 CPR 0 100 %0033189 DIPHANTOINE 100 MG 100 CPR 0 100 %0033211 DIPHANTOINE 250 MG 5 AMP IV 0 100 %0033239 DIPIDOLOR 20 MG 5 AMP 2 ML IMSCIV 0 80 %0033290 DIPIPERON 4% GTTS 60 ML 17425 0 80 %0033256 DIPIPERON 40 MG 20 CPR 17421 0 80 %0033273 DIPIPERON 40 MG 60 CPR 17424 0 80 %

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897

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0033337 DIPROLENE 0,05% CREME 30 G 0 80 %0033371 DIPROPHOS DS 2MG+5MG 1 SRG 1 ML IMIAID 0 80 %0033385 DIPROPHOS DS 4MG+10MG 1 SRG 2 ML IMIAID 0 80 %0033399 DIPROSALIC LOTION 30 ML 0 80 %0033404 DIPROSALIC ONG 30 G 0 80 %0033418 DIPROSONE 0,05% CREME 30 G 0 80 %0033421 DIPROSONE 0,05% LOTION 30 ML 0 80 %0033435 DIPROSONE 0,05% ONG 30 G 0 80 %0134648 DIPYRIDAMOLE EG 75 MG 100 DRG 0 80 %0164003 DISPACROMIL COLLY 10 ML 0 80 %0163992 DISPACROMIL SINE COLLY 20*0,5 ML 0 80 %0164017 DISPATENOL COLLY 10 ML 0 40 %0233226 DISPATENOL COLLY 3*10 ML 0 40 %0213996 DISPATIM SINE 0,25% COLLY 120*0,4 ML UD 0 80 %0214011 DISPATIM SINE 0,5% COLLY 120*0,4 ML UD 0 80 %0134522 DITROPAN 5 MG 100 CPR 0 80 %0134519 DITROPAN 5 MG 30 CPR 0 80 %0134505 DITROPAN 5 MG/5 ML SIR 473 ML 0 80 %0250258 DIVIPLUS 3*28 CPR 0 80 %0173811 DIVIVA 3*21 CPR 0 80 %0136741 DIXARIT 0,025 MG 100 DRG 0 80 %0298816 DOCCAPTOPRI 25 MG 60 CPR 0 100 %0298847 DOCCAPTOPRI 50 MG 60 CPR 0 100 %0496843 DOCCEFACLO 500 MG 15 CAPS 0 80 %0304931 DOCMEBENDA 100 MG 10 CPR 0 80 %0034379 DOGMATIL 100 MG 6 AMP 2 ML IM 0 80 %0034348 DOGMATIL 200 MG 12 CPR 0 80 %0034365 DOGMATIL 25 MG/5 ML SIR 200 ML 0 80 %0034351 DOGMATIL 50 MG 30 CAPS 0 80 %0034530 DOLCIDIUM 100 MG 12 SUPP 0 80 %0034544 DOLCIDIUM GE 50 MG 12 SUPP 0 80 %0174741 DOLGIT 600 MG 100 DRG 0 80 %0174738 DOLGIT 600 MG 50 DRG 0 80 %0170627 DOLGIT 800 MG 20 CPR 0 80 %0170631 DOLGIT 800 MG 50 CPR 0 80 %0700057 DOLGIT SCHMERZCREME 5% 100 G 0 40 %0700043 DOLGIT SCHMERZCREME 5% 50 G 0 40 %0700012 DOLGIT SCHMERZGEL 5% 100 G 0 40 %0700026 DOLGIT SCHMERZGEL 5% 50 G 0 40 %0383514 DOLICHOS PRURIENS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DOLICHOS PRURIENS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DOLICHOS PRURIENS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DOLICHOS PRURIENS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 DOLICHOS PRURIENS GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0382632 DOLICHOS PRURIENS GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0344113 DOLOL INSTANT 500 MG 20 CPR ORODISP 0 80 %0205381 DOLPRONE 500 MG 16 CPR 0 80 %0364603 DOLVIRAN N 20 CPR 0 40 %0212906 DOLZAM 100 MG 10 AMP 2 ML 0 80 %0212891 DOLZAM 100 MG 5 AMP 2 ML 0 80 %0212856 DOLZAM 100 MG/ML GTTS 10 ML 0 80 %0212873 DOLZAM 100 MG/ML GTTS 3*10 ML 0 80 %

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898

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0245261 DOLZAM 100 MG/ML GTTS 5*10 ML 0 80 %0220441 DOLZAM 50 MG 30 CAPS 0 80 %0212842 DOLZAM 50 MG 60 CAPS 0 80 %0371317 DOLZAM RET 100 MG 56 CPR 0 80 %0371284 DOLZAM RET 150 MG 56 CPR 0 80 %0371253 DOLZAM RET 200 MG 56 CPR 0 80 %0371348 DOLZAM RET 75 MG 56 CPR 0 80 %0279712 DOLZAM UNO 150 MG 28 CPR 0 80 %0279726 DOLZAM UNO 200 MG 28 CPR 0 80 %0272188 DOLZAM UNO 300 MG 14 CPR 0 80 %0272191 DOLZAM UNO 400 MG 14 CPR 0 80 %0035359 DOMINAL FORTE 80 MG 50 CPR 0 80 %0457747 DOMPERIDONE EG 10 MG 30 CPR 0 80 %0560931 DOMPERIDONE EG 10 MG 30 CPR ORODISP 0 80 %0587626 DONEPEZIL HCL RATIO 10 MG 28 CPR 1 80 %0587657 DONEPEZIL HCL RATIO 10 MG 56 CPR 1 80 %0587674 DONEPEZIL HCL RATIO 10 MG 98 CPR 1 80 %0587528 DONEPEZIL HCL RATIO 5 MG 28 CPR 1 80 %0587545 DONEPEZIL HCL RATIO 5 MG 56 CPR 1 80 %0587562 DONEPEZIL HCL RATIO 5 MG 98 CPR 1 80 %0591789 DONEPEZIL RATIO 10 MG 28 CPR ORODISP 1 80 %0591839 DONEPEZIL RATIO 10 MG 98 CPR ORODISP 1 80 %0591663 DONEPEZIL RATIO 5 MG 28 CPR ORODISP 1 80 %0591727 DONEPEZIL RATIO 5 MG 98 CPR ORODISP 1 80 %0653296 DONEPEZIL SDZ 10 MG 28 CPR ORODIS 1 80 %0653637 DONEPEZIL SDZ 10 MG 28 CPR PELLIC 1 80 %0654326 DONEPEZIL SDZ 10 MG 28 FILMS(SACH) 1 80 %0653332 DONEPEZIL SDZ 10 MG 56 CPR ORODIS 1 80 %0653668 DONEPEZIL SDZ 10 MG 56 CPR PELLIC 1 80 %0654374 DONEPEZIL SDZ 10 MG 56 FILMS(SACH) 1 80 %0653427 DONEPEZIL SDZ 10 MG 98 CPR ORODIS 1 80 %0653704 DONEPEZIL SDZ 10 MG 98 CPR PELLIC 1 80 %0654407 DONEPEZIL SDZ 10 MG 98 FILMS(SACH) 1 80 %0652786 DONEPEZIL SDZ 5 MG 28 CPR ORODIS 1 80 %0653783 DONEPEZIL SDZ 5 MG 28 CPR PELLIC 1 80 %0654178 DONEPEZIL SDZ 5 MG 28 FILMS(SACH) 1 80 %0652822 DONEPEZIL SDZ 5 MG 56 CPR ORODIS 1 80 %0653816 DONEPEZIL SDZ 5 MG 56 CPR PELLIC 1 80 %0654214 DONEPEZIL SDZ 5 MG 56 FILMS(SACH) 1 80 %0652871 DONEPEZIL SDZ 5 MG 98 CPR ORODIS 1 80 %0653864 DONEPEZIL SDZ 5 MG 98 CPR PELLIC 1 80 %0654245 DONEPEZIL SDZ 5 MG 98 FILMS(SACH) 1 80 %0199513 DORMONOCT 1 MG 30 CPR 0 40 %0199527 DORMONOCT 2 MG 30 CPR 0 40 %0638191 DORZOLAMIDE/TIMOLOL EG 20+5MG/ML 3*5 ML 0 80 %0638188 DORZOLAMIDE/TIMOLOL EG 20+5MG/ML 5 ML 0 80 %0191319 DOSTINEX 0,5 MG 2 CPR 0 80 %0501121 DOVOBET 50 MCG/G 0,5 MG/G GEL 2*60 G 0 80 %0501103 DOVOBET 50 MCG/G 0,5 MG/G GEL 30 G 0 80 %0501117 DOVOBET 50 MCG/G 0,5 MG/G GEL 60 G 0 80 %0313392 DOVOBET POM 120 G 0 80 %0313361 DOVOBET POM 30 G 0 80 %

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899

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0313375 DOVOBET POM 60 G 0 80 %0169805 DOXY M RATIO 100 MG 10 CPR 0 80 %0169819 DOXY M RATIO 100 MG 20 CPR 0 80 %0169822 DOXY M RATIO 200 MG 10 CPR 0 80 %0245101 DOXY M RATIO 200 MG 20 CPR 0 80 %0185843 DOXYCYCLIN RATIO SF 2 AMP 5 ML IV 0 80 %0185857 DOXYCYCLIN RATIO SF 5 AMP 5 ML IV 0 80 %0238091 DOXYCYCLINE EG 100 MG 10 CPR 0 80 %0238088 DOXYCYCLINE EG 200 MG 10 CPR 0 80 %0170384 DOXYHEXAL TABS 100 MG 10 CPR 0 80 %0170398 DOXYHEXAL TABS 100 MG 20 CPR 0 80 %0170367 DOXYHEXAL TABS 200 MG 10 CPR 0 80 %0170371 DOXYHEXAL TABS 200 MG 20 CPR 0 80 %0036034 DOXYLETS 100 MG 10 CAPS 0 80 %0036048 DOXYLETS 200 MG 10 CAPS 0 80 %0384332 DROSERA ROTUNDIFOLIA 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 DROSERA ROTUNDIFOLIA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 DROSERA ROTUNDIFOLIA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 DROSERA ROTUNDIFOLIA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 DROSERA ROTUNDIFOLIA 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 DROSERA ROTUNDIFOLIA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DROSERA ROTUNDIFOLIA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DROSERA ROTUNDIFOLIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DROSERA ROTUNDIFOLIA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 DROSERA ROTUNDIFOLIA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 DROSERA ROTUNDIFOLIA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 DROSERA ROTUNDIFOLIA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 DROSERA ROTUNDIFOLIA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 DROSERA ROTUNDIFOLIA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 DROSERA ROTUNDIFOLIA GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382632 DROSERA ROTUNDIFOLIA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 DROSERA ROTUNDIFOLIA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 DROSERA ROTUNDIFOLIA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0384332 DULCAMARA 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 DULCAMARA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 DULCAMARA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 DULCAMARA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 DULCAMARA 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 DULCAMARA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DULCAMARA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 DULCAMARA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 DULCAMARA 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 DULCAMARA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 DULCAMARA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 DULCAMARA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 DULCAMARA GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 DULCAMARA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 DULCAMARA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 DULCAMARA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 DULCAMARA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 DULCAMARA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 DULCAMARA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %

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900

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0245664 DULCOLAX BISACODYL 10 MG 10 SUPP 0 40 %0245647 DULCOLAX BISACODYL 5 MG 40 DRG 0 40 %0178785 DUOFILM SOL 15 ML 0 80 %0434997 DUOTRAV 40 MCG/ML 5 MG/ML COLLY 3*2,5 ML 0 80 %0305499 DUOVENT HFA 200 D 10 ML INH 0 100 %0213187 DUOVENT SOL INH 20 FL UD 0 100 %0203888 DUPHALAC DRY PDR 20 SACH 0 40 %0398064 DUPHALAC FRUIT 10 G 20 SACH 15 ML 0 40 %0156127 DUPHALAC SIR 20 SACH 15 ML 0 40 %0037059 DUPHALAC SIR 300 ML 0 40 %0037062 DUPHALAC SIR 500 ML 0 40 %0171624 DUPHASTON 10 MG 42 CPR 0 80 %0037286 DURACEF 500 MG 16 CAPS 0 80 %0217608 DURACEF 500 MG/5 ML PDR SIR 80 ML 0 80 %0037322 DURACEF HD 250 MG/5 ML SIR 80 ML 0 80 %0227943 DUROGESIC 100 MCG/H(16,8 MG)5 PATCH 0 80 %0409798 DUROGESIC 12 MCG/H(2,1 MG)5 PATCH 0 80 %0227909 DUROGESIC 25 MCG/H(4,2 MG)5 PATCH 0 80 %0227912 DUROGESIC 50 MCG/H(8,4 MG)5 PATCH 0 80 %0227926 DUROGESIC 75 MCG/H(12,6 MG)5 PATCH 0 80 %0195481 DUSPATALIN 135 MG 120 DRG 0 80 %0037434 DUSPATALIN 135 MG 40 DRG 0 80 %0037787 DYTENZIDE 112 CPR 0 80 %0037773 DYTENZIDE 28 CPR 0 80 %0383514 ECHINACEA ANGUSTIFOLIUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ECHINACEA ANGUSTIFOLIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ECHINACEA ANGUSTIFOLIUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ECHINACEA ANGUSTIFOLIUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 ECHINACEA ANGUSTIFOLIUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ECHINACEA AUGUSTIFOLIA 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 ECHINACEA AUGUSTIFOLIA 7 CH DOSES LHL 0 80 %0038042 ECLARAN 10 GEL 45 G 0 80 %0038056 ECLARAN 5 GEL 45 G 0 80 %0182547 EDUCTYL 12 SUPP AD 0 40 %0182533 EDUCTYL 12 SUPP ENF 0 40 %0634998 EDURANT 25 MG 30 CPR (FL) 0 100 %0258127 EFEXOR EXEL 150 MG 28 CAPS 0 80 %0482249 EFEXOR EXEL 150 MG 56 CAPS 0 80 %0482252 EFEXOR EXEL 150 MG 98 CAPS 0 80 %0409476 EFEXOR EXEL 37,5 MG 7 CAPS 0 80 %0258077 EFEXOR EXEL 75 MG 28 CAPS 0 80 %0482431 EFEXOR EXEL 75 MG 56 CAPS 0 80 %0482445 EFEXOR EXEL 75 MG 98 CAPS 0 80 %0038199 EFFORTIL 0,75% GTTS 50 ML 0 80 %0038185 EFFORTIL 5 MG 50 CPR 0 80 %0516977 EFIENT 10 MG 28 CPR 1 80 %0517005 EFIENT 10 MG 84 CPR 1 80 %0516641 EFIENT 5 MG 28 CPR 1 80 %0516672 EFIENT 5 MG 84 CPR 1 80 %0038266 EFUDIX ONG 20 G 0 80 %0383514 ELAIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0300699 ELDEPRYL 10 MG 30 CPR 0 100 %

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901

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0237709 ELDEPRYL 5 MG 100 CPR 0 100 %0237693 ELDEPRYL 5 MG 30 CPR 0 100 %0237791 ELDEPRYL 5 MG 60 CPR 0 100 %0383514 ELEUTHEROCOCCUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0334439 ELIDEL 1% CREME 15 G 0 80 %0334442 ELIDEL 1% CREME 30 G 0 80 %0679552 ELIQUIS 2,5 MG 168 CPR 0 80 %0612391 ELIQUIS 2,5 MG 20 CPR 0 80 %0612407 ELIQUIS 2,5 MG 60 CPR 0 80 %0679535 ELIQUIS 5 MG 168 CPR 0 80 %0679504 ELIQUIS 5 MG 56 CPR 0 80 %0182872 ELOCOM 0,1% CREME 20 G 0 80 %0182905 ELOCOM 0,1% LOT 20 ML 0 80 %0182886 ELOCOM 0,1% ONG 20 G 0 80 %0555815 ELONVA 100 MCG 1 SRG 0,5 ML + 1 AIG SC 0 80 %0558767 ELONVA 150 MCG 1 SRG 0,5 ML + 1 AIG SC 0 80 %0038736 ELOTRANS 10 SACH 3660851 0 80 %0213531 ELVORINE 7,5 MG 10 CPR 0 100 %0263855 EMADINE 0,5 MG/ML COLLY 5 ML 0 80 %0446645 EMESAN 50 MG 10 CPR 0 40 %0438867 EMESAN 50 MG 20 CPR 0 40 %0438871 EMESAN 50 MG 50 CPR 0 40 %0451435 EMESAN K 20 MG 10 SUPP 0 40 %0451421 EMESAN K 20 MG 5 SUPP 0 40 %0227859 EMLA 5 % 2 PATCH 0 80 %0157754 EMLA 5% CREME 5 G + 2 PANSEM 0 80 %0742321 EMSELEX 15 MG 98 CPR(PVC/PVDC) 0 80 %0742236 EMSELEX 7,5 MG 98 CPR(PVC/PVDC) 0 80 %0355988 EMTRIVA 200 MG 30 CAPS 0 100 %0419214 ENALAPRIL EG 20 MG 28 CPR 0 100 %0419231 ENALAPRIL EG 20 MG 56 CPR 0 100 %0419245 ENALAPRIL EG 20 MG 98 CPR 0 100 %0419151 ENALAPRIL EG 5 MG 28 CPR 0 100 %0443951 ENBREL 25 MG PDR 4 SRG PREREMPL 0,5 ML 0 100 %0462263 ENBREL 25 MG PDR 4FL+4SRG+20AIG+4ADAPT+T 0 100 %0524903 ENBREL 50 MG PDR 4 MYCLIC 1 ML + 8 TAMP 0 100 %0443996 ENBREL 50 MG PDR 4 SRG PREREMPL 1 ML 0 100 %0399769 ENDOFALK 6 SACH 0 40 %0039246 ENDOXAN 50 MG 50 DRG 0 100 %0260674 ENELFA DR HENK 125 MG 10 SUPP 0 80 %0260688 ENELFA DR HENK 250 MG 10 SUPP 0 80 %0260691 ENELFA DR HENK 500 MG 10 SUPP 0 80 %0195545 ENOXOR 200 MG 10 CPR 0 80 %0428812 ENTEROL 250 MG 10 CAPS 0 40 %0635981 ENTEROL 250 MG 10 CAPS BLIST 0 40 %0428861 ENTEROL 250 MG 10 SACH 0 40 %0428826 ENTEROL 250 MG 20 CAPS 0 40 %0635995 ENTEROL 250 MG 20 CAPS BLIST 0 40 %0428874 ENTEROL 250 MG 20 SACH 0 40 %0428843 ENTEROL 250 MG 50 CAPS 0 40 %0227991 ENTOCORT 3 MG 100 CAPS 0 80 %0190213 ENTOCORT ENEMA LAVT 7 CPR + 7 FL P 0 80 %

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902

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0039991 EPANUTIN 100 MG 100 CAPS 0 100 %0382632 EPATORIUM PERFOLIATUM GRAN 15 CH BOIRON 0 80 %0382632 EPATORIUM PERFOLIATUM GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0382632 EPATORIUM PERFOLIATUM GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0382632 EPATORIUM PERFOLIATUM GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0383514 EPHEDRA VULGARIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0224292 EPIVIR 10 MG/ML GTTS 240 ML 0 100 %0224308 EPIVIR 150 MG 60 CPR 0 100 %0309372 EPIVIR 300 MG 30 CPR 0 100 %0226333 EPREX 1000 U 6 SRG 0,5 ML SC 1 100 %0226378 EPREX 10000 U 6 SRG 1 ML SC 1 100 %0226347 EPREX 2000 U 6 SRG 0,5 ML SC 1 100 %0449391 EPREX 20000 U 1 SRG 0,5 ML SCIV 1 100 %0226351 EPREX 3000 U 6 SRG 0,3 ML SC 1 100 %0226364 EPREX 4000 U 6 SRG 0,4 ML SC 1 100 %0449356 EPREX 40000 U 1 SRG 1 ML SCIV 1 100 %0293434 EPREX 5000 U 6 SRG 0,5 ML 1 100 %0293448 EPREX 6000 U 6 SRG 0,6 ML 1 100 %0293465 EPREX 8000 U 6 SRG 0,8 ML 1 100 %0435011 EPTAVIT 1000 MG 880 U 30 CPR EFF 0 80 %0450831 EPTAVIT 1000 MG 880 U 90 CPR EFF 0 80 %0383514 EQUISETUM ARVENSE 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EQUISETUM HIEMALE 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EQUISETUM HIEMALE 7 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 EQUISETUM HIEMALE GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 EQUISETUM HIEMALE GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0040832 ERY 125 MG 24 SACH 0 80 %0040846 ERY 250 MG 24 SACH 0 80 %0040863 ERY 500 MG 20 CPR SEC 0 80 %0040913 ERYFLUID LOTION 100 ML 0 80 %0183236 ERYHEXAL 1000 MG 12 SACH 0 80 %0183253 ERYHEXAL 1000 MG 20 SACH 0 80 %0140001 ERYHEXAL 200 MG/5 ML GRAN P SIR 100 ML 0 80 %0187221 ERYHEXAL 200 MG/5 ML GRAN P SIR 2*100 ML 0 80 %0167232 ERYHEXAL 500 MG 10 CPR 0 80 %0198001 ERYHEXAL 500 MG 20 CPR 0 80 %0208352 ERYHEXAL 500 MG 30 CPR 0 80 %0198015 ERYHEXAL 500 MG 50 CPR 0 80 %0383514 ERYSIMUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ERYSIMUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 ERYSIMUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0041020 ERYTHROCINE 1 G PDR 1 FL + S 20 ML IV 0 80 %0252963 ERYTHROCINE 250 MG/5 ML SIR 80 ML 0 80 %0169447 ERYTHROFORTE 1000 MG 10 SACH 0 80 %0041101 ERYTHROFORTE 500 MG 16 CPR 0 80 %0041115 ERYTHROFORTE 500 MG 16 SACH 0 80 %0167974 ERYTHROMYCIN RATIO 1000 DB 12 SACH 0 80 %0167988 ERYTHROMYCIN RATIO 1000 DB 20 SACH 0 80 %0259107 ERYTHROMYCINE BAILLEUL 4% SOL 100 ML 0 80 %0168016 ERYTHROMYCINE RATIO 250 DB 20 SACH 0 80 %0749383 ESCITALOPRAM EG 10 MG 28 CPR 0 80 %0749416 ESCITALOPRAM EG 10 MG 56 CPR 0 80 %

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903

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0749447 ESCITALOPRAM EG 10 MG 98 CPR 0 80 %0749495 ESCITALOPRAM EG 20 MG 28 CPR 0 80 %0749545 ESCITALOPRAM EG 20 MG 98 CPR 0 80 %0668383 ESCITALOPRAM RATIO 10 MG 100 CPR 0 80 %0668285 ESCITALOPRAM RATIO 10 MG 20 CPR 0 80 %0668321 ESCITALOPRAM RATIO 10 MG 50 CPR 0 80 %0668576 ESCITALOPRAM RATIO 15 MG 100 CPR 0 80 %0668481 ESCITALOPRAM RATIO 15 MG 20 CPR 0 80 %0668528 ESCITALOPRAM RATIO 15 MG 50 CPR 0 80 %0668688 ESCITALOPRAM RATIO 20 MG 20 CPR 0 80 %0668724 ESCITALOPRAM RATIO 20 MG 50 CPR 0 80 %0668187 ESCITALOPRAM RATIO 5 MG 100 CPR 0 80 %0668089 ESCITALOPRAM RATIO 5 MG 20 CPR 0 80 %0668125 ESCITALOPRAM RATIO 5 MG 50 CPR 0 80 %0710327 ESCITALOPRAM SDZ 10 MG 28 CPR 0 80 %0710408 ESCITALOPRAM SDZ 10 MG 98 CPR 0 80 %0710845 ESCITALOPRAM SDZ 20 MG 28 CPR 0 80 %0710876 ESCITALOPRAM SDZ 20 MG 56 CPR 0 80 %0710943 ESCITALOPRAM SDZ 20 MG 98 CPR 0 80 %0710067 ESCITALOPRAM SDZ 5 MG 28 CPR 0 80 %0710098 ESCITALOPRAM SDZ 5 MG 56 CPR 0 80 %0710148 ESCITALOPRAM SDZ 5 MG 98 CPR 0 80 %0679678 ESMYA 5 MG 84 CPR 1 100 %0572721 ESOMEPRAZOL RATIO 20 MG 15 CAPS 0 80 %0630274 ESOMEPRAZOL RATIO 20 MG 15 CPR 0 80 %0572749 ESOMEPRAZOL RATIO 20 MG 30 CAPS 0 80 %0630291 ESOMEPRAZOL RATIO 20 MG 30 CPR 0 80 %0572783 ESOMEPRAZOL RATIO 20 MG 60 CAPS 0 80 %0630324 ESOMEPRAZOL RATIO 20 MG 60 CPR 0 80 %0572797 ESOMEPRAZOL RATIO 20 MG 90 CAPS 0 80 %0630338 ESOMEPRAZOL RATIO 20 MG 90 CPR 0 80 %0572881 ESOMEPRAZOL RATIO 40 MG 15 CAPS 0 80 %0630422 ESOMEPRAZOL RATIO 40 MG 15 CPR 0 80 %0572901 ESOMEPRAZOL RATIO 40 MG 30 CAPS 0 80 %0630453 ESOMEPRAZOL RATIO 40 MG 30 CPR 0 80 %0572931 ESOMEPRAZOL RATIO 40 MG 60 CAPS 0 80 %0630484 ESOMEPRAZOL RATIO 40 MG 60 CPR 0 80 %0572945 ESOMEPRAZOL RATIO 40 MG 90 CAPS 0 80 %0630498 ESOMEPRAZOL RATIO 40 MG 90 CPR 0 80 %0700074 ESOMEPRAZOL SDZ 20 MG 14 CPR 0 80 %0700088 ESOMEPRAZOL SDZ 20 MG 28 CPR 0 80 %0700091 ESOMEPRAZOL SDZ 20 MG 56 CPR 0 80 %0700107 ESOMEPRAZOL SDZ 20 MG 98 CPR 0 80 %0700138 ESOMEPRAZOL SDZ 40 MG 28 CPR 0 80 %0223054 ESTIVAN 10 MG 20 CPR 0 80 %0348918 ESTIVAN 20 MG 20 CPR 0 80 %0041681 ESTRACYT 140 MG 100 CAPS (FL) 0 100 %0041728 ESTRADURINE 80 MG PDR 1 FL + S 2 ML IM 0 100 %0256928 ESTRAMON 100 8 MG 6 PATCH 0 80 %0256864 ESTRAMON 25 2 MG 6 PATCH 0 80 %0256895 ESTRAMON 50 4 MG 6 PATCH 0 80 %0262505 ESTREVA 0,1 % GEL 50 G 0 80 %

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904

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0238575 ESTROFEM 1 MG 3*28 CPR 0 80 %0176438 ESTROFEM 2 MG 3*28 CPR 0 80 %0383495 ETHYLICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0474961 EUCREAS 50/1000 MG 180 CPR BLIST 0 100 %0474944 EUCREAS 50/1000 MG 60 CPR BLIST 0 100 %0474863 EUCREAS 50/850 MG 180 CPR BLIST 0 100 %0474832 EUCREAS 50/850 MG 60 CPR BLIST 0 100 %0383514 EUGENIA JAMBOSA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EUGENIA JAMBOSA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 EUGENIA JAMBOSA 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 EUGENIA JAMBOSA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0042370 EUGLUCON 5 100 CPR 0 100 %0268588 EULITOP 400 MG 30 CPR 0 80 %0042515 EUMOVATE CREME 30 G 0 80 %0042529 EUMOVATE ONG 30 G 0 80 %0383514 EUPATORIUM PERFOLIATUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 EUPATORIUM PERFOLIATUM 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 EUPATORIUM PERFOLIATUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EUPATORIUM PERFOLIATUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EUPATORIUM PERFOLIATUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EUPATORIUM PERFOLIATUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 EUPATORIUM PERFOLIATUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 EUPATORIUM PERFOLIATUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EUPHORBIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EUPHORBIUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EUPHRASIA OFFICINALIS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EUPHRASIA OFFICINALIS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EUPHRASIA OFFICINALIS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EUPHRASIA OFFICINALIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EUPHRASIA OFFICINALIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 EUPHRASIA OFFICINALIS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 EUPHRASIA OFFICINALIS 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 EUPHRASIA OFFICINALIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 EUPHRASIA OFFICINALIS GRANUL 15CH BOIRON 0 80 %0382632 EUPHRASIA OFFICINALIS GRANUL 30CH BOIRON 0 80 %0382632 EUPHRASIA OFFICINALIS GRANULE 4CH BOIRON 0 80 %0382632 EUPHRASIA OFFICINALIS GRANULE 5CH BOIRON 0 80 %0382632 EUPHRASIA OFFICINALIS GRANULE 7CH BOIRON 0 80 %0382632 EUPHRASIA OFFICINALIS GRANULE 9CH BOIRON 0 80 %0042966 EUSAPRIM 20 CPR AD 0 80 %0042983 EUSAPRIM 50 CPR AD 0 80 %0043056 EUSAPRIM FORTE 10 CPR 0 80 %0043073 EUSAPRIM FORTE 30 CPR 0 80 %0043025 EUSAPRIM SIR PED 100 ML 0 80 %0192025 EUTHYROX 100 MCG 100 DRG 0 80 %0192039 EUTHYROX 125 MCG 100 CPR 0 80 %0192042 EUTHYROX 150 MCG 100 DRG 0 80 %0300671 EUTHYROX 175 MCG 100 CPR 0 80 %0192056 EUTHYROX 200 MCG 100 CPR 0 80 %0192851 EUTHYROX 25 MCG 100 CPR 0 80 %0192008 EUTHYROX 50 MCG 100 DRG 0 80 %0192011 EUTHYROX 75 MCG 100 CPR 0 80 %

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905

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0635365 EVIPLERA 25/200/245 MG 30 CPR (FL) 0 100 %0254033 EVISTA 60 MG 14 CPR 0 80 %0254051 EVISTA 60 MG 84 CPR 0 80 %0043378 EXACYL 10 AMP BUV 10 ML 0 80 %0043350 EXACYL 250 MG 100 CPR 0 80 %0218301 EXACYL 250 MG 50 CPR 0 80 %0173825 EXACYL 500 MG 20 CPR 0 80 %0043381 EXACYL 500 MG 5 AMP 5 ML IV 0 80 %0699409 EXACYL 500 MG 6 AMP 5 ML IV 0 80 %0558428 EXCEDRYN 32 CPR 0 40 %0249937 EXELON 1,5 MG 56 CAPS 1 80 %0715855 EXELON 13,3 MG/24 H 3*30 PATCH 1 80 %0715838 EXELON 13,3 MG/24 H 30 PATCH 1 80 %0250146 EXELON 3 MG 56 CAPS 1 80 %0250181 EXELON 4,5 MG 56 CAPS 1 80 %0468267 EXELON 4,6 MG 30 PATCH 1 80 %0250227 EXELON 6 MG 56 CAPS 1 80 %0468303 EXELON 9,5 MG 30 PATCH 1 80 %0468321 EXELON 9,5 MG 90 PATCH 1 80 %0618981 EXEMAROM 25 MG 100 CPR 0 100 %0619005 EXEMAROM 25 MG 120 CPR 0 100 %0618946 EXEMAROM 25 MG 30 CPR 0 100 %0647772 EXEMESTAN RATIO 25 MG 100 CPR 0 100 %0647755 EXEMESTAN RATIO 25 MG 30 CPR 0 100 %0447351 EXFORGE 10/160 MG 28 CPR 0 100 %0447396 EXFORGE 10/160 MG 98 CPR 0 100 %0447284 EXFORGE 5/160 MG 28 CPR 0 100 %0447321 EXFORGE 5/160 MG 98 CPR 0 100 %0447222 EXFORGE 5/80 MG 98 CPR 0 100 %0535602 EXFORGE HCT 10/160/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0535651 EXFORGE HCT 10/160/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0535731 EXFORGE HCT 10/160/25 MG 28 CPR 0 100 %0535776 EXFORGE HCT 10/160/25 MG 98 CPR 0 100 %0535339 EXFORGE HCT 5/160/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0535387 EXFORGE HCT 5/160/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0535471 EXFORGE HCT 5/160/25 MG 28 CPR 0 100 %0535518 EXFORGE HCT 5/160/25 MG 98 CPR 0 100 %0441991 EXJADE 125 MG 84 CPR 1 100 %0442016 EXJADE 250 MG 84 CPR 1 100 %0442047 EXJADE 500 MG 84 CPR 1 100 %0173839 EXOMUC 200 MG 30 SACH 0 40 %0348515 EZETROL 10 MG 98 CPR 0 80 %0623896 FAMPYRA 10 MG 2*14 CPR BLIST 6 100 %0623901 FAMPYRA 10 MG 4*14 CPR BLIST 6 100 %0043896 FASIGYN 500 MG 4 CPR 0 80 %0568939 FASLODEX 250 MG 2 SRG PRER 5 ML + 2 AIG 0 100 %0656477 FASTJEKT JUNIOR AUTOINJECTOR A 1 IM 0 80 %0164244 FASTJEKT SENIOR AUTOINJECTOR A 1 IM 0 80 %0195707 FASTUM 2,5% GEL 60 G 0 40 %0239734 FASTUM 2,5% GEL DISP 120 G 0 40 %0336061 FEGENOR 200 MG 30 CAPS 0 80 %0134201 FELDENE 10 MG 30 CAPS 0 80 %

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906

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0044019 FELDENE 20 MG 12 SUPP 0 80 %0134195 FELDENE 20 MG 30 CAPS 0 80 %0142622 FELDENE 20 MG 6 AMP 1 ML IM 0 80 %0136481 FELDENE DISPERS 20 MG 30 CPR 0 80 %0164861 FELDENE GEL 0,5% 50 G 0 40 %0212503 FELDENE LYOTABS 20 MG 30 CPR 0 80 %0325409 FELODIPIN RATIO 10 MG 20 CPR PL 0 100 %0325412 FELODIPIN RATIO 10 MG 50 CPR PL 0 100 %0325362 FELODIPIN RATIO 5 MG 20 CPR PL 0 100 %0325376 FELODIPIN RATIO 5 MG 50 CPR PL 0 100 %0333333 FELODIPINE EG 10 MG 28 CPR PL 0 100 %0333395 FELODIPINE EG 10 MG 98 CPR PL 0 100 %0333171 FELODIPINE EG 5 MG 28 CPR PL 0 100 %0333235 FELODIPINE EG 5 MG 98 CPR PL 0 100 %0231351 FEMARA 2,5 MG 100 CPR 0 100 %0231347 FEMARA 2,5 MG 30 CPR 0 100 %0305471 FEMOSTON 1/10 3*28 CPR 0 80 %0229921 FEMOSTON 2/10 3*28 CPR 0 80 %0293062 FEMOSTON CONTI 3*28 CPR 0 80 %0569967 FEMOSTON LOW 0,5/2,5 MG 84 CPR 0 80 %0151179 FENISTIL 0,1% GEL 20 G 0 40 %0151182 FENISTIL 0,1% GEL 50 G 0 40 %0044148 FENISTIL 1 MG 20 DRG 0 80 %0268252 FENISTIL 24 STD 4 MG 20 CAPS 0 80 %0268266 FENISTIL 24 STD 4 MG 50 CAPS 0 80 %0044179 FENISTIL GTTS 20 ML 0 80 %0500915 FENOFIBRATE EG 200 MG 30 CAPS 0 80 %0500929 FENOFIBRATE EG 200 MG 90 CAPS 0 80 %0301097 FENOGAL 200 MG LIDOSE 30 CAPS 0 80 %0301102 FENOGAL 200 MG LIDOSE 98 CAPS 0 80 %0400422 FENOGAL 267 MG LIDOSE 30 CAPS 0 80 %0400471 FENOGAL 267 MG LIDOSE 90 CAPS 0 80 %0449941 FENTANYL MATRIX SDZ 100(23,12MG)10PATCH 0 80 %0449812 FENTANYL MATRIX SDZ 12,5(2,89MG)10PATCH 0 80 %0449888 FENTANYL MATRIX SDZ 25(5,78MG)10 PATCH 0 80 %0449857 FENTANYL MATRIX SDZ 50(11,56MG)10 PATCH 0 80 %0449911 FENTANYL MATRIX SDZ 75(17,34MG)10 PATCH 0 80 %0044344 FERMENTO DUODENAL 50 CAPS 0 80 %0044537 FEROGRAD 500(525 MG)30 CPR 0 80 %0044540 FEROGRAD 500(525 MG)60 CPR 0 80 %0044361 FEROGRADUMET 30 CPR 0 80 %0044375 FEROGRADUMET 60 CPR 0 80 %0191581 FERRICURE 150 MG 28 CAPS 0 80 %0273865 FERRICURE 150 MG 56 CAPS 0 80 %0355411 FERRICURE GTTS 200 ML 0 80 %0196041 FERRICURE GTTS 60 ML 0 80 %0269487 FERRIPROX 500 MG 100 CPR 0 100 %0410155 FERROSANOL 30 MG/ML GTTS 30 ML 0 80 %0044599 FERROSANOL DUODENAL 50 CAPS 0 80 %0272613 FERROSANOL GYN 50 CAPS 0 80 %0383495 FERRUM IODATUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 FERRUM METALLICUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %

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907

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 FERRUM METALLICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 FERRUM METALLICUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 FERRUM METALLICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 FERRUM METALLICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 FERRUM METALLICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 FERRUM METALLICUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 FERRUM METALLICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 FERRUM METALLICUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 FERRUM METALLICUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 FERRUM METALLICUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383495 FERRUM PHOSPHORICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 FERRUM PHOSPHORICUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 FERRUM PHOSPHORICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 FERRUM PHOSPHORICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 FERRUM PHOSPHORICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 FERRUM PHOSPHORICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 FERRUM PHOSPHORICUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 FERRUM PHOSPHORICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 FERRUM PHOSPHORICUM D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 FERRUM PHOSPHORICUM D 6 CPR LHL 0 80 %0384766 FERRUM PHOSPHORICUM GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 FERRUM PHOSPHORICUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 FERRUM PHOSPHORICUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 FERRUM PHOSPHORICUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 FERRUM PHOSPHORICUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 FERRUM PHOSPHORICUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 FERRUM PHOSPHORICUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383495 FERRUM SULFURICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383612 FICUS CARICA D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 FICUS CARICA D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0467046 FINASTERID RATIO 5 MG 100 CPR 0 80 %0467015 FINASTERID RATIO 5 MG 30 CPR 0 80 %0467029 FINASTERID RATIO 5 MG 50 CPR 0 80 %0460255 FINASTERIDE EG 5 MG 100 CPR 0 80 %0460211 FINASTERIDE EG 5 MG 30 CPR 0 80 %0460238 FINASTERIDE EG 5 MG 60 CPR 0 80 %0513099 FIRMAGON 120 MG PSV 2FL+2SRG+4AIG+S 6ML 0 100 %0513085 FIRMAGON 80 MG PSV 1FL+1SRG+2AIG+S 6ML 0 100 %0044926 FLAGYL 500 MG 10 OV 0 80 %0044912 FLAGYL 500 MG 20 CPR 0 80 %0045002 FLAMMAZINE CREME 50 G 0 80 %0465668 FLECAINIDE EG 100 MG 100 CPR BLIST 0 100 %0045081 FLEET ENEMA AD SOL 133 ML 0 80 %0045095 FLEET ENEMA PEDIATRIC SOL 66,6 ML 0 80 %0511581 FLEET PHOSPHO SODA SOL 45 ML 0 40 %0389292 FLEMOXIN 250 MG/5 ML SUSP 100 ML 0 80 %0331678 FLEMOXIN SOLUTAB 1 G 20 CPR 0 80 %0459271 FLEMOXIN SOLUTAB 1 G 24 CPR 0 80 %0341661 FLEMOXIN SOLUTAB 500 MG 30 CPR 0 80 %0181911 FLEXFREE GEL 100 G 0 40 %0173534 FLEXFREE GEL 50 G 0 40 %0197066 FLEXFREE MOUSSE SPRAY 100 G 0 40 %

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908

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0251791 FLIXONASE AQUA 50 MCG/D SPRAY 150 D 0 80 %0257035 FLIXOTIDE 250 MCG/D AER SS CFC 120 D 0 100 %0275632 FLIXOTIDE 50 MCG/D AER SS CFC 120 D 0 100 %0216811 FLIXOTIDE DISKUS 100 MCG 60 D 0 100 %0216824 FLIXOTIDE DISKUS 250 MCG 60 D 0 100 %0216838 FLIXOTIDE DISKUS 500 MCG 60 D 0 100 %0270068 FLIXOTIDE NEBULES 0,5 MG 10 AMP 2 ML INH 0 100 %0270054 FLIXOTIDE NEBULES 2 MG 10 AMP 2 ML INH 0 100 %0193801 FLOXAPEN 500 MG 16 CAPS 0 80 %0228579 FLOXYFRAL 100 MG 30 CPR 0 80 %0408076 FLUACORT 0,1% COLLY 5 ML 0 80 %0045419 FLUANXOL 1 MG 50 DRG 0 80 %0045467 FLUANXOL DEPOT 100 MG 1 AMP 1 ML IM 0 80 %0045484 FLUANXOL DEPOT 20 MG 1 AMP 1 ML IM 0 80 %0045551 FLUCON 0,1% COLLY 5 ML 0 80 %0353997 FLUCONAZOL HEXAL 100 MG 20 CAPS 0 80 %0418637 FLUCONAZOL HEXAL 100 MG 50 CAPS 0 80 %0377209 FLUCONAZOL HEXAL 150 MG 1 CAPS 0 80 %0377261 FLUCONAZOL HEXAL 200 MG 20 CAPS 0 80 %0377288 FLUCONAZOL HEXAL 200 MG 50 CAPS 0 80 %0353921 FLUCONAZOL HEXAL 50 MG 20 CAPS 0 80 %0353949 FLUCONAZOL HEXAL 50 MG 50 CAPS 0 80 %0335341 FLUCONAZOL RATIO 150 MG 1 CAPS 0 80 %0335484 FLUCONAZOL RATIO 200 MG 20 CAPS 0 80 %0335372 FLUCONAZOL RATIO 50 MG 14 CAPS 0 80 %0449096 FLUCONAZOLE EG 150 MG 1 CAPS 0 80 %0755413 FLUCONAZOLE SDZ 150 MG 1 CAPS 0 80 %0755539 FLUCONAZOLE SDZ 200 MG 10 CAPS 0 80 %0755542 FLUCONAZOLE SDZ 200 MG 20 CAPS 0 80 %0755573 FLUCONAZOLE SDZ 200 MG 50 CAPS 0 80 %0755203 FLUCONAZOLE SDZ 50 MG 10 CAPS 0 80 %0438661 FLUCONAZOLE TEVA 150 MG 1 CAPS 0 80 %0438576 FLUCONAZOLE TEVA 50 MG 10 CAPS 0 80 %0321458 FLUDARA ORAL 10 MG 15 CPR 0 100 %0321461 FLUDARA ORAL 10 MG 20 CPR 0 100 %0224485 FLUDEX 1,5 MG 30 CPR LP 0 80 %0045565 FLUDEX 2,5 MG 30 CPR 0 80 %0139367 FLUIMUCIL ANTIBIOTIC 1 FL+S INTO 0 40 %0045596 FLUIMUCIL ANTIBIOTIC 3 FL+S INTO 0 40 %0233825 FLUNITRAZEPAM EG 1 MG 10 CPR 0 40 %0045694 FLUOR SMB GTTS 30 ML 0 80 %0045713 FLUOR VIGANTOLETTEN 1000 90 CPR 0 80 %0045727 FLUOR VIGANTOLETTEN 500 90 CPR 0 80 %0688999 FLUORESCEINE SOD COLLY 2% 20 MIN 0 80 %0383495 FLUORICUM ACIDUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 FLUORICUM ACIDUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 FLUORICUM ACIDUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 FLUORICUM ACIDUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 FLUORICUM ACIDUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 FLUORICUM ACIDUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 FLUORICUM ACIDUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 FLUORICUM ACIDUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %

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909

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0382551 FLUORICUM ACIDUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 FLUORICUM ACIDUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0647921 FLUOXETIN RATIO 20 MG 100 CAPS 0 80 %0647884 FLUOXETIN RATIO 20 MG 100 CPR 0 80 %0647903 FLUOXETIN RATIO 20 MG 20 CAPS 0 80 %0647836 FLUOXETIN RATIO 20 MG 20 CPR 0 80 %0647917 FLUOXETIN RATIO 20 MG 50 CAPS 0 80 %0647871 FLUOXETIN RATIO 20 MG 50 CPR 0 80 %0647934 FLUOXETIN RATIO 20MG/5ML SOL BUV 70 ML 0 80 %0500851 FLUOXETINE EG 20 MG 28 CAPS 0 80 %0323273 FLUOXONE DIVULE 20 MG 100 CPR 0 80 %0323256 FLUOXONE DIVULE 20 MG 30 CPR 0 80 %0325006 FLUTAMIDE EG 250 MG 100 CPR 0 100 %0242354 FLUTAPLEX 250 MG 100 CPR 0 100 %0242368 FLUTAPLEX 250 MG 200 CPR 0 100 %0687506 FLUTIFORM 125/5 MCG 120 D INH 0 100 %0687523 FLUTIFORM 250/10 MCG 120 D INH 0 100 %0687491 FLUTIFORM 50/5 MCG 120 D INH 0 100 %0395631 FLUVOXAMINE EG 100 MG 30 CPR 0 80 %0045792 FML LIQUIFILM 0,1% COLLY 5 ML 0 80 %0309002 FOLAVIT 4 MG 40 CPR 0 80 %0384685 FOLLICULINUM 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 FOLLICULINUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 FOLLICULINUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 FOLLICULINUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 FOLLICULINUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 FOLLICULINUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 FOLLICULINUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 FOLLICULINUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 FOLLICULINUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 FOLLICULINUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 FOLLICULINUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 FOLLICULINUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0281481 FONTEX 20 MG 28 CAPS 0 80 %0297125 FORLAX 20 SACH 10 G 0 40 %0692019 FORMAGAL 12 MCG PDR INHAL 180 CAPS 0 100 %0691994 FORMAGAL 12 MCG PDR INHAL 60 CAPS 0 100 %0350429 FORSTEO 20 MCG/D 1 STYLO SC 0 80 %0045985 FORTAL 30 MG 10 AMP 1 ML IMIVSC 0 80 %0045968 FORTAL 50 MG 100 CPR 0 80 %0045954 FORTAL 50 MG 30 CPR 0 80 %0197391 FORTECORTIN 0,5 MG 20 CPR 0 80 %0197411 FORTECORTIN 4 MG 20 CPR 0 80 %0235038 FORTECORTIN 8 MG 20 CPR 0 80 %0046139 FORTECORTIN INJEKT 100MG 10ML FERTIGSPR 0 80 %0046173 FORTECORTIN INJEKT 40 MG 5ML 1 FERTIGSPR 0 80 %0046142 FORTECORTIN INJEKT 4MG 3 AMP 1ML 0 80 %0046187 FORTECORTIN INJEKT 8 MG 3 AMP 2 ML 0 80 %0679441 FORXIGA 10 MG 28 CPR(CALENDRIER) 0 100 %0679454 FORXIGA 10 MG 98 CPR(CALENDRIER) 0 100 %0497191 FORZATEN 20/5 MG 28 CPR 0 100 %0497211 FORZATEN 20/5 MG 98 CPR 0 100 %

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910

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0497305 FORZATEN 40/10 MG 28 CPR 0 100 %0497322 FORZATEN 40/10 MG 98 CPR 0 100 %0497241 FORZATEN 40/5 MG 28 CPR 0 100 %0497269 FORZATEN 40/5 MG 98 CPR 0 100 %0612083 FORZATEN HCT 20/5/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0612178 FORZATEN HCT 20/5/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0612469 FORZATEN HCT 40/10/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0612567 FORZATEN HCT 40/10/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0612794 FORZATEN HCT 40/10/25 MG 28 CPR 0 100 %0612889 FORZATEN HCT 40/10/25 MG 98 CPR 0 100 %0612245 FORZATEN HCT 40/5/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0612343 FORZATEN HCT 40/5/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0612634 FORZATEN HCT 40/5/25 MG 28 CPR 0 100 %0612715 FORZATEN HCT 40/5/25 MG 98 CPR 0 100 %0212808 FOSAMAX 10 MG 28 CPR 0 80 %0252669 FOSAMAX 10 MG 98 CPR 0 80 %0303481 FOSAMAX 70 MG HEBDOMADAIRE 12 CPR 0 80 %0303463 FOSAMAX 70 MG HEBDOMADAIRE 4 CPR 0 80 %0471133 FOSAVANCE 70 MG/5600 U 12 CPR 0 80 %0185021 FOSINIL 20 MG 28 CPR 0 100 %0403522 FOSRENOL 500 MG 90 CPR A CROQ 0 100 %0403603 FOSRENOL 750 MG 90 CPR A CROQ 0 100 %0434001 FOSTIMON 150 U/ML PSV 1 FL + S IMSC 0 80 %0434028 FOSTIMON 150 U/ML PSV 10 FL + S IMSC 0 80 %0433969 FOSTIMON 75 U/ML PSV 1 FL + S IMSC 0 80 %0433986 FOSTIMON 75 U/ML PSV 10 FL + S IMSC 0 80 %0206523 FRAGMIN 10000 U 10 SRG 1 ML IV 0 80 %0261914 FRAGMIN 12500 U 5 SRG 0,5 ML SC 0 80 %0261931 FRAGMIN 15000 U 5 SRG 0,6 ML SC 0 80 %0261959 FRAGMIN 18000 U 5 SRG 0,72 ML SC 0 80 %0191742 FRAGMIN 2500 U 10 SRG 0,2 ML SC 0 80 %0191756 FRAGMIN 5000 U 10 SRG 0,2 ML SC 0 80 %0219972 FRAGMIN 7500 U 10 SRG 0,75 ML SC 0 80 %0383514 FRAXINUS AMERICANA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0163829 FRAXIPARINE 10000U 10 SRG 0,4 ML SC 0 80 %0046531 FRAXIPARINE 15000U 10 SRG 0,6 ML SC 0 80 %0163846 FRAXIPARINE 20000 U 10 SRG 0,8 ML SC 0 80 %0217741 FRAXIPARINE 25000 U 10 SRG 1 ML SC 0 80 %0046609 FRAXIPARINE 7500U 10 SRG 0,3 ML SC 0 80 %0300637 FRAXODI 11400 U 10 AMP SRG 0,6 ML 0 80 %0300641 FRAXODI 15200 U 10 AMP SRG 0,8 ML 0 80 %0300654 FRAXODI 19000 U 10 AMP SRG 1 ML 0 80 %0046755 FRISIUM 10 MG 20 CPR 0 40 %0046769 FRISIUM 10 MG 50 CPR 0 40 %0046805 FRISIUM 20 MG 50 CPR 0 40 %0142328 FRUSAMIL 28 CPR 0 80 %0150526 FRUSAMIL 56 CPR 0 80 %0384685 FSH 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 FSH 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 FSH 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 FSH 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 FSH 9 CH DOSES LHL 0 80 %

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911

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 FSH 9 CH GRAN LHL 0 80 %0158281 FUCICORT CREME 15 G 0 80 %0154248 FUCIDIN 2% CREME 15 G 0 80 %0278231 FUCIDIN 2% CREME 30 G 0 80 %0144692 FUCIDIN 2% POM 15 G 0 80 %0281657 FUCIDIN 2% POM 30 G 0 80 %0253666 FUCIDIN HYDROCORTISONE CREME 15 G 0 80 %0046982 FUCIDIN INTERTULLE COMPR 10*10 A 10 0 80 %0046996 FUCIDIN INTERTULLE COMPR 10*30 0 80 %0154413 FUCITHALMIC 1% GEL 5 G 0 80 %0146294 FUNGIZID RATIO 1% CREME 20 G 0 80 %0146313 FUNGIZID RATIO 1% CREME 50 G 0 80 %0217155 FUNGIZID RATIO 1% CREME VAG 35 G + APPL 0 80 %0152517 FUNGIZID RATIO 1% SPRAY 40 ML 0 80 %0146246 FUNGIZID RATIO 100 MG 6 CPR VAG + APPL 0 80 %0146277 FUNGIZID RATIO 200 MG 3 CPR VAG + APPL 0 80 %0169237 FUNGIZID RATIO KOMBI 3 CPR+CR 20 G+APPL 0 80 %0047198 FURADANTINE MC 100 MG 50 CAPS 0 80 %0047203 FURADANTINE MC 50 MG 50 CAPS 0 80 %0170417 FURORESE 20 MG 5 AMP 2 ML IMIV 0 80 %0047265 FURORESE 40 MG 20 CPR 0 80 %0136172 FUROSEMID RATIO 20 MG 5 AMP 2 ML IMIV 0 80 %0136219 FUROSEMID RATIO 250 MG 5 AMP 25 ML PERF 0 80 %0156029 FUROSEMID RATIO 40 MG 100 CPR 0 80 %0047296 FUROSEMID RATIO 40 MG 20 CPR 0 80 %0047301 FUROSEMID RATIO 40 MG 50 CPR 0 80 %0136947 FUROSEMIDE EG 40 MG 50 CPR SEC 0 80 %0304832 FUROSEMIDE MYLAN 40 MG 50 CPR 0 80 %0347714 FUZEON 90 MG/ML PDR 60 FL + S + 60 SRG 0 100 %0047380 GABBRORAL 250 MG 16 CAPS 0 80 %0233937 GABITRIL 10 MG 100 CPR (FL) 0 100 %0233954 GABITRIL 15 MG 100 CPR (FL) 0 100 %0233891 GABITRIL 5 MG 50 CPR (FL) 0 100 %0661589 GALANTAMINE RET MYLAN 16 MG 28 CAPS 1 80 %0661611 GALANTAMINE RET MYLAN 16 MG 84 CAPS 1 80 %0661691 GALANTAMINE RET MYLAN 24 MG 28 CAPS 1 80 %0661737 GALANTAMINE RET MYLAN 24 MG 84 CAPS 1 80 %0661477 GALANTAMINE RET MYLAN 8 MG 28 CAPS 1 80 %0383514 GALPHINIA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0470363 GALVUS 50 MG 180 CPR 0 100 %0470329 GALVUS 50 MG 60 CPR 0 100 %0472712 GAMBARAN 500 MG 60 CPR 0 80 %0436067 GANFORT 0,03/0,5% COLLY 3*3 ML 0 80 %0441263 GARDASIL 1 SRG 0,5 ML + 1 DISPO + 2 AIG 6 100 %0047833 GARDENAL 100 MG 20 CPR 0 80 %0255299 GASTRICALM 50 CPR A CROQUER 0 80 %0047931 GASTRONERTON 20 CPR 0 80 %0047945 GASTRONERTON 50 CPR 0 80 %0282851 GAVISCON ADVANCE SUSP 500 ML 0 80 %0258984 GAVISCON SUSP 500 ML(ANIS) 0 80 %0300279 GELOX 30 SACH 0 80 %0384332 GELSEMIUM SEMPERVIR 12 CH DOSE LHL 0 80 %

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912

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 GELSEMIUM SEMPERVIR 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 GELSEMIUM SEMPERVIR 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 GELSEMIUM SEMPERVIR 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 GELSEMIUM SEMPERVIR 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 GELSEMIUM SEMPERVIR 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 GELSEMIUM SEMPERVIR 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 GELSEMIUM SEMPERVIR 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 GELSEMIUM SEMPERVIR 7 CH DOSE LHL 0 80 %0384332 GELSEMIUM SEMPERVIR 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 GELSEMIUM SEMPERVIR 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 GELSEMIUM SEMPERVIR 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 GELSEMIUM SEMPERVIR 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 GELSEMIUM SEMPERVIR GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384783 GELSEMIUM SEMPERVIR GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 GELSEMIUM SEMPERVIR GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384783 GELSEMIUM SEMPERVIR GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 GELSEMIUM SEMPERVIR GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 GELSEMIUM SEMPERVIR GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382632 GELSEMIUM SEMPERVIR GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 GELSEMIUM SEMPERVIR GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382632 GELSEMIUM SEMPERVIR GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 GELSEMIUM SEMPERVIR GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 GELSEMIUM SEMPERVIR GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 GELSEMIUM SEMPERVIR GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0500154 GELTIM 0,1% GEL OPHTAL 90*0,4 ML UD 0 80 %0383514 GENISTA SCOPARIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0607195 GENOTONORM 12 MG 1 GOQUICK SC 1 100 %0180136 GENOTONORM 12 MG PSV 1 FL 2 CPT SC P PEN 1 100 %0607178 GENOTONORM 5,3 MG 1 GOQUICK SC 1 100 %0607181 GENOTONORM 5,3 MG 5 GOQUICK SC 1 100 %0164311 GENOTONORM 5,3 MG PSV 1 FL 2CPT SC P PEN 1 100 %0383514 GENTIANA LUTEA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0211201 GLAZIDIM BOLUS 1 G PDR 1 FL IMIV 0 80 %0211215 GLAZIDIM BOLUS 2 G PDR 1 FL IV 0 80 %0211196 GLAZIDIM BOLUS 500 MG PDR 1 FL IMIV 0 80 %0211179 GLAZIDIM PERF 1 G PDR 1 FL UD IMIV 0 80 %0211182 GLAZIDIM PERF 2 G PDR 1 FL UD IV 0 80 %0049614 GLIBENESE 5 MG 100 CPR 0 100 %0416985 GLIMEPIRID HEXAL 2 MG 120 CPR 0 100 %0416954 GLIMEPIRID HEXAL 2 MG 30 CPR 0 100 %0417044 GLIMEPIRID HEXAL 3 MG 120 CPR 0 100 %0417013 GLIMEPIRID HEXAL 3 MG 30 CPR 0 100 %0417092 GLIMEPIRID HEXAL 4 MG 120 CPR 0 100 %0417061 GLIMEPIRID HEXAL 4 MG 30 CPR 0 100 %0417142 GLIMEPIRID HEXAL 6 MG 120 CPR 0 100 %0417111 GLIMEPIRID HEXAL 6 MG 30 CPR 0 100 %0685093 GLIVEC 100 MG 120 CAPS 0 100 %0359648 GLIVEC 400 MG 30 CPR 0 100 %0384685 GLONOINUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 GLONOINUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 GLONOINUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 GLONOINUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %

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913

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 GLONOINUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 GLONOINUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 GLONOINUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 GLONOINUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 GLONOINUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0219163 GLOTTYL SIR 300 ML 0 40 %0225496 GLUCAGEN HYPOKIT 1 MG PDR + SRG IMIVSC 0 80 %0173114 GLUCOBAY 100 MG 60 CPR 0 100 %0173101 GLUCOBAY 50 MG 120 CPR 0 100 %0194484 GLUCOPHAGE 500 MG 60 CPR 0 100 %0194498 GLUCOPHAGE 850 MG 100 CPR 0 100 %0162155 GLUCOSE 5% BRN 1 FL 250 ML V 0 80 %0162169 GLUCOSE 5% BRN 1 FL 500 ML V 0 80 %0050288 GLUCOSE 5% BRN 10 AMP 10 ML P 0 80 %0154976 GLUCOSTERIL 5% 100 ML FREKA INJ-FLASCHE 0 80 %0154959 GLUCOSTERIL 5% 100 ML GLAS-INF 2700031 0 80 %0182081 GLUCOSTERIL 5% 1000 ML P 2700231 0 80 %0154962 GLUCOSTERIL 5% 250 ML GLAS INF 2700061 0 80 %0182094 GLUCOSTERIL 5% 250 ML KABIPAC PK042E025D 0 80 %0155049 GLUCOSTERIL 5% 500 ML G 2700091 0 80 %0179748 GLUCOSTERIL 5% 500 ML P 2700221 0 80 %0154069 GLURENORM 30 MG 100 CPR 0 100 %0154055 GLURENORM 30 MG 40 CPR 0 100 %0383514 GNAPHALIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 GNAPHALIUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0365239 GONAL F 300 U 1 STYLO 0,5 ML + 8 AIG 0 80 %0365242 GONAL F 450 U 1 STYLO 0,75 ML + 12 AIG 0 80 %0215231 GONAL F 75 U PDR 1 FL + S 1 ML SC 0 80 %0365256 GONAL F 900 U 1 STYLO 1,5 ML + 20 AIG 0 80 %0050758 GRAMIDIL PDR 125 MG/5 ML SIR 60 ML 0 80 %0246417 GRANOCYTE 33,6 MIO U PDR 5 FL+SRG 1 ML 0 100 %0384346 GRAPHITES 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 GRAPHITES 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 GRAPHITES 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 GRAPHITES 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 GRAPHITES 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 GRAPHITES 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 GRAPHITES 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 GRAPHITES 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 GRAPHITES 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 GRAPHITES 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 GRAPHITES 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 GRAPHITES 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 GRAPHITES GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382551 GRAPHITES GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 GRAPHITES GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 GRAPHITES GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 GRAPHITES GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 GRAPHITES GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383514 GRATIOLA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 GRINDELIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0429546 GRIPPAL + C RATIO 10 CPR EFF 0 40 %

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914

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0429563 GRIPPAL + C RATIO 20 CPR EFF 0 40 %0383514 GUAIACUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 GUAIACUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 GUAREA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0051240 GYNODAKTARIN 1200 MG 1 OV 34198 0 80 %0051254 GYNODAKTARIN 200 MG 7 OV 17442 0 80 %0051237 GYNODAKTARIN CREME VAG 78 G 17399 0 80 %0235539 GYNOFLOR 12 CPR VAG 0 80 %0199253 GYNOMYK 100 MG 3 OV 0 80 %0199267 GYNOMYK 2% CREME VAG 20 G + 3 APPL 0 80 %0431091 GYNOXIN 2% CREME VAG 35 G 0 80 %0431088 GYNOXIN 200 MG 3 OV 0 80 %0431074 GYNOXIN 600 MG 1 OV 0 80 %0051402 HAC SOL 250 ML 0 80 %0178494 HALCION 0,125 MG 10 CPR 0 40 %0178513 HALCION 0,250 MG 10 CPR 0 40 %0051724 HALDOL 2 MG 25 CPR 0 80 %0051819 HALDOL 2 MG/ML GTTS 30 ML 0 80 %0051769 HALDOL 5 MG 25 CPR 0 80 %0051853 HALDOL 5 MG 5 AMP 1 ML IMIV 17448 0 80 %0051870 HALDOL DEC 100 MG 1 AMP 1 ML 0 80 %0051898 HALDOL DEC 150 MG 1 AMP 3 ML 0 80 %0051917 HALDOL DEC 50 MG 1 AMP 1 ML 0 80 %0383514 HAMAMELIS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HAMAMELIS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 HAMAMELIS VIRGINIANA 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 HAMAMELIS VIRGINIANA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HAMAMELIS VIRGINIANA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HAMAMELIS VIRGINIANA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HAMAMELIS VIRGINIANA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 HAMAMELIS VIRGINIANA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 HAMAMELIS VIRGINIANA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 HAMAMELIS VIRGINIANA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 HAMAMELIS VIRGINIANA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 HAMAMELIS VIRGINIANA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383514 HEDEOMA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HEDEOMA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HEKLA LAVA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HELIANTHUS TUBEROSUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0221291 HELICLAR 500 MG 21 CPR 0 80 %0383514 HELLEBORUS NIGER 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HELLEBORUS NIGER 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HELONIAS DIOICA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HELONIAS DIOICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HELONIAS DIOICA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HELONIAS DIOICA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 HELONIAS DIOICA GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0052556 HEMOSEDAN POM 30 G 0 80 %0052735 HEPAMERZ 10 AMP 10 ML PERF 0 40 %0246093 HEPAMERZ GRAN 3000 30 SACH 5 G 0 40 %0052718 HEPAMERZ GRAN 3000 50 SACH 5 G 0 40 %0383495 HEPAR SULFUR 12 CH GRAN LHL 0 80 %

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915

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0384685 HEPAR SULFUR 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 HEPAR SULFUR 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 HEPAR SULFUR 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 HEPAR SULFUR CALC 12 CH DOSE LHL 0 80 %0384685 HEPAR SULFUR CALC 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 HEPAR SULFUR CALC 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 HEPAR SULFUR CALC 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 HEPAR SULFUR CALC 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 HEPAR SULFUR CALC 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 HEPAR SULFUR CALC 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 HEPAR SULFUR CALC 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 HEPAR SULFUR CALC 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 HEPAR SULFUR CALC 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 HEPAR SULFUR CALC 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 HEPAR SULFURIS CALCARE GL0B 7CH BOIRON 0 80 %0384766 HEPAR SULFURIS CALCARE GLOB 15CH BOIRON 0 80 %0384766 HEPAR SULFURIS CALCARE GLOB 30CH BOIRON 0 80 %0384766 HEPAR SULFURIS CALCARE GLOB 9CH BOIRON 0 80 %0382551 HEPAR SULFURIS CALCARE GRAN 15CH BOIRON 0 80 %0382551 HEPAR SULFURIS CALCARE GRAN 4CH BOIRON 0 80 %0382551 HEPAR SULFURIS CALCARE GRAN 5CH BOIRON 0 80 %0382551 HEPAR SULFURIS CALCARE GRAN 7CH BOIRON 0 80 %0382551 HEPAR SULFURIS CALCARE GRAN 9CH BOIRON 0 80 %0156645 HEPARIN CA RATIO 12500 U 5 AMP 0,5 ML IV 0 80 %0154833 HEPARIN CA RATIO 5000 U 10 SRG 0,2 ML IV 0 80 %0154816 HEPARIN CA RATIO 5000 U 20 AMP 0,2ML IVS 0 80 %0154802 HEPARIN CA RATIO 5000 U 5 AMP 0,2 ML IVS 0 80 %0053018 HEPARIN LEO 25000 U 1 FL 5 ML 0 80 %0053021 HEPARIN NA BRN 25000 U 10 FL 5 ML IVSC 0 80 %0053035 HEPARIN NA BRN 5000 U 10 AMP 0,5 ML IVSC 0 80 %0173968 HEPARIN NA RATIO 25000 U 5 FL 5 ML IVSC 0 80 %0154508 HEPARIN NA RATIO 5000 U 10 SRG 0,2 ML IV 0 80 %0154492 HEPARIN NA RATIO 5000 U 20 AMP 0,2 ML 0 80 %0154489 HEPARIN NA RATIO 5000 U 5 AMP 0,2 ML IVS 0 80 %0342508 HEPSERA 10 MG 30 CPR 0 100 %0189405 HERZ ASS RATIO 100 MG 100 CPR 0 80 %0189386 HERZ ASS RATIO 100 MG 50 CPR 0 80 %0053598 HEXOMEDINE TRANSCUT SOL 45 ML 0 80 %0053603 HEXTRIL SOL BUCC 200 ML 0 40 %0212159 HIBIDIL 0,05% SOL 10*15 ML UD 0 80 %0212193 HIBIDIL 0,05% SOL 8*50 ML UD 0 80 %0258886 HIBISCRUB 4% 4 FL UD 25 ML 0 80 %0053729 HIBISCRUB 4% SOL 250 ML 0 80 %0053830 HIBITANE ANTISEPT LUBRIF CREME 250 ML 0 80 %0384685 HISTAMINUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 HISTAMINUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 HISTAMINUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 HISTAMINUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 HISTAMINUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 HISTAMINUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 HISTAMINUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 HISTAMINUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %

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916

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 HISTAMINUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 HOSCYAMUS NIGER 9 CH DOSES LHL 0 80 %0221869 HUMALOG 100 U 1*10 ML 0 100 %0221872 HUMALOG 100 U 5*1,5 ML CRT 0 100 %0235265 HUMALOG 100 U 5*3 ML CRT 0 100 %0511953 HUMALOG KWIKPEN 100 U 5*3 ML 0 100 %0259639 HUMALOG MIX 25 100 U 5*3 ML CRT 0 100 %0511971 HUMALOG MIX 25 KWIKPEN 100 U 5*3 ML 0 100 %0259656 HUMALOG MIX 50 100 U 5*3 ML CRT 0 100 %0511998 HUMALOG MIX 50 KWIKPEN 100 U 5*3 ML 0 100 %0198208 HUMATROPE 12 MG PDR 1 CRT+SRG S IMSC 1 100 %0198192 HUMATROPE 6 MG PDR 1 CRT + SRG S IMSC 1 100 %0352972 HUMIRA 40 MG 2 FL 0,8 ML + SRG SC 0 100 %0353001 HUMIRA 40 MG 2 SRG 0,8 ML SC 0 100 %0444301 HUMIRA 40 MG 2 STYLOS 0,8 ML + 2 TAMP 0 100 %0146795 HUMULINE 30/70 100 U 1*10 ML 0 100 %0202538 HUMULINE 30/70 100 U 5*3 ML CRT 0 100 %0146974 HUMULINE NPH 100 U 1*10 ML 0 100 %0202491 HUMULINE NPH 100 U 5*3 ML CRT 0 100 %0147016 HUMULINE REGULAR 100 U 1*10 ML 0 100 %0202474 HUMULINE REGULAR 100 U 5*3 ML CRT 0 100 %0383514 HURA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HYDRASTIS CANADENSIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HYDRASTIS CANADENSIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HYDRASTIS CANADENSIS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 HYDRASTIS CANADENSIS 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 HYDRASTIS CANADENSIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 HYDRASTIS CANADENSIS GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 HYDRASTIS CANADENSIS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 HYDRASTIS CANADENSIS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 HYDRASTIS CANADENSIS GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0054810 HYDREA 500 MG 20 CAPS 0 100 %0767297 HYDROCORTISONE BEPB 20 MG 20 CPR(FL V) 0 80 %0288577 HYDROCORTISONE ERFA 20 MG 20 CPR 0 80 %0236617 HYGROTON 50 MG 20 CPR 02478 0 80 %0236621 HYGROTON 50 MG 50 CPR 02479 0 80 %0383514 HYOSCYAMUS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HYOSCYAMUS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HYOSCYAMUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HYOSCYAMUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 HYOSCYAMUS NIGER 15 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 HYOSCYAMUS NIGER 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 HYOSCYAMUS NIGER 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HYOSCYAMUS NIGER 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 HYOSCYAMUS NIGER 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 HYOSCYAMUS NIGER 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 HYOSCYAMUS NIGER GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384783 HYOSCYAMUS NIGER GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 HYOSCYAMUS NIGER GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 HYOSCYAMUS NIGER GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 HYOSCYAMUS NIGER GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 HYOSCYAMUS NIGER GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %

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917

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0382632 HYOSCYAMUS NIGER GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 HYOSCYAMUS NIGER GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0260755 HYPAN 40 MG 28 CPR 0 100 %0260769 HYPAN 40 MG 56 CPR 0 100 %0383514 HYPERICUM PERFORATUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HYPERICUM PERFORATUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 HYPERICUM PERFORATUM 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 HYPERICUM PERFORATUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HYPERICUM PERFORATUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 HYPERICUM PERFORATUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 HYPERICUM PERFORATUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 HYPERICUM PERFORATUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 HYPERICUM PERFORATUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 HYPERICUM PERFORATUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 HYPERICUM PERFORATUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 HYPERICUM PERFORATUM GRANULE 4CH BOIRON 0 80 %0382632 HYPERICUM PERFORATUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 HYPERICUM PERFORATUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 HYPERICUM PERFORATUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0136951 HYPERIUM 1 MG 30 CPR 0 100 %0055253 HYPERLIPEN 100 MG 30 CAPS 0 80 %0472551 HYPERPOLL 10 MG 28 CPR 0 80 %0055480 HYTRIN 1 MG 10 CPR 0 80 %0055494 HYTRIN 10 MG 28 CPR 0 80 %0055513 HYTRIN 2 MG 28 CPR 0 80 %0055527 HYTRIN 5 MG 28 CPR 0 80 %0596978 IBANDRONATE EG 150 MG 3 CPR 0 80 %0735584 IBANDRONATE MITHRA 150 MG 3 CPR 0 80 %0624375 IBANDRONSAEURE RATIO 150 MG 3 CPR 0 80 %0677169 IBANDRONSAEURE RATIO 3 MG/ML 1 SRG 3 ML 0 80 %0624281 IBANDRONSAEURE RATIO 50 MG 84 CPR 0 80 %0463792 IBU RATIO 200 MG 100 CPR 0 80 %0463775 IBU RATIO 200 MG 20 CPR 0 80 %0463789 IBU RATIO 200 MG 50 CPR 0 80 %0454339 IBU RATIO 400 MG 100 CPR 0 80 %0454311 IBU RATIO 400 MG 20 CPR 0 80 %0454325 IBU RATIO 400 MG 50 CPR 0 80 %0454373 IBU RATIO 600 MG 100 CPR 0 80 %0454342 IBU RATIO 600 MG 20 CPR 0 80 %0454356 IBU RATIO 600 MG 50 CPR 0 80 %0454406 IBU RATIO 800 MG 100 CPR 0 80 %0454387 IBU RATIO 800 MG 20 CPR 0 80 %0454391 IBU RATIO 800 MG 50 CPR 0 80 %0457751 IBU RATIO FIEBERSAFT KINDER 2% 100 ML 0 80 %0518324 IBU RATIO LYSINAT 500 MG 10 CPR 0 80 %0518338 IBU RATIO LYSINAT 500 MG 20 CPR 0 80 %0155679 IBUHEXAL 400 MG 100 CPR 0 80 %0155651 IBUHEXAL 400 MG 20 CPR 0 80 %0155665 IBUHEXAL 400 MG 50 CPR 0 80 %0155648 IBUHEXAL 600 MG 100 CPR 0 80 %0155621 IBUHEXAL 600 MG 20 CPR 0 80 %0155634 IBUHEXAL 600 MG 50 CPR 0 80 %

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918

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0200855 IBUHEXAL 800 MG 100 CPR 0 80 %0200838 IBUHEXAL 800 MG 20 CPR 0 80 %0200841 IBUHEXAL 800 MG 50 CPR 0 80 %0176519 IBUHEXAL RET 800 MG 100 CPR 0 80 %0176486 IBUHEXAL RET 800 MG 20 CPR 0 80 %0176505 IBUHEXAL RET 800 MG 50 CPR 0 80 %0619585 IBULYSIN RATIO-684 400 MG 10 CPR 0 80 %0619621 IBULYSIN RATIO-684 400 MG 20 CPR 0 80 %0386497 IBUPROFEN CT 500 MG 10 SUPP 0 80 %0692599 IBUPROFEN SDZ 100 MG/5 ML 200 ML 0 80 %0692541 IBUPROFEN SDZ 40 MG/ML 100 ML 0 80 %0136964 IBUPROFENE EG 400 MG 100 DRG 0 80 %0202216 IBUPROFENE EG 400 MG 30 DRG 0 80 %0499408 IBUPROFENE EG 800 MG 30 CPR 0 80 %0223779 IBUTOP 5% GEL 100 G 0 40 %0223765 IBUTOP 5% GEL 50 G 0 40 %0384332 IGNATIA AMARA 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 IGNATIA AMARA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 IGNATIA AMARA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 IGNATIA AMARA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 IGNATIA AMARA 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 IGNATIA AMARA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 IGNATIA AMARA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 IGNATIA AMARA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 IGNATIA AMARA 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 IGNATIA AMARA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 IGNATIA AMARA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 IGNATIA AMARA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 IGNATIA AMARA GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384783 IGNATIA AMARA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 IGNATIA AMARA GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384783 IGNATIA AMARA GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 IGNATIA AMARA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 IGNATIA AMARA GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382632 IGNATIA AMARA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 IGNATIA AMARA GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382632 IGNATIA AMARA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 IGNATIA AMARA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 IGNATIA AMARA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 IGNATIA AMARA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0056023 IMAP 12 MG 1 FL 6 ML IM 17463 0 80 %0140032 IMEX 3% SALBE 20 G 0 80 %0248537 IMITREX 10 MG SPRAY 6 FL 0,1 ML IN 6 80 %0229271 IMITREX 20 MG SPRAY 6 FL 0,1 ML IN 6 80 %0172215 IMITREX 6 MG 2 SRG 0,5 ML SC 6 80 %0205351 IMITREX 6 MG 4 SRG 0,5 ML SC 6 80 %0427197 IMITREX INSTANT 100 MG 6 CPR 6 80 %0427166 IMITREX INSTANT 50 MG 12 CPR 6 80 %0340873 IMMUCYST 81 MG SUSP 1 FL + S 3 ML VE 0 100 %0185356 IMMUKINE 2 MIO U 6 FL 0,5 ML SC 0 100 %0056135 IMODIUM 2 MG 20 CAPS 17469 0 80 %0056149 IMODIUM 2 MG 60 CAPS 17471 0 80 %

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919

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0233968 IMODIUM INSTANT 2 MG 20 CPR 140829 0 80 %0233971 IMODIUM INSTANT 2 MG 60 CPR 140831 0 80 %0056166 IMODIUM SOL BUV 100 ML 27231 0 80 %0056197 IMOVANE 7,5 MG 30 CPR 0 40 %0697791 IMOVANE PI-SE 7,5 MG 30 CPR 0 40 %0143423 IMPORTAL PDR 20 SACH 10 G 0 40 %0056362 IMPROMEN 0,2% GTTS 30 ML 22890 0 80 %0056412 IMPROMEN DEC 50 MG 1 AMP 1 ML 34199 0 80 %0056443 IMURAN 50 MG 100 CPR 0 100 %0168114 IMURAN MITIS 25 MG 100 CPR 0 100 %0056460 INALPIN SIR 180 ML 0 40 %0627749 INCIVO 375 MG 4*42 CPR (FL) 6 100 %0205185 INDAPAMIDE EG 2,5 MG 20 DRG 0 80 %0205199 INDAPAMIDE EG 2,5 MG 60 DRG 0 80 %0056474 INDERAL 10 MG 50 CPR 0 100 %0056507 INDERAL 40 MG 100 CPR 0 100 %0056569 INDERAL RET 160 MG 56 CAPS 0 100 %0056572 INDERAL RET MITIS 80 MG 42 CAPS 0 100 %0286815 INDOCOLLYRE 0,1% SOL 5 ML 0 80 %0136253 INDOMET RATIO 1% GEL 100 G 0 40 %0136236 INDOMET RATIO 1% GEL 50 G 0 40 %0185911 INDOMET RATIO 100 MG 10 SUPP 0 80 %0185924 INDOMET RATIO 100 MG 50 SUPP 0 80 %0056877 INDOMET RATIO 25 MG 100 CAPS 0 80 %0056846 INDOMET RATIO 25 MG 20 CAPS 0 80 %0056863 INDOMET RATIO 25 MG 50 CAPS 0 80 %0056913 INDOMET RATIO 50 MG 100 CAPS 0 80 %0056880 INDOMET RATIO 50 MG 20 CAPS 0 80 %0056894 INDOMET RATIO 50 MG 50 CAPS 0 80 %0056927 INDOMET RATIO RET 75 MG 20 CAPS RET 0 80 %0056930 INDOMET RATIO RET 75 MG 50 CAPS RET 0 80 %0390035 INEGY 10/20 MG 98 CPR 0 80 %0390195 INEGY 10/40 MG 98 CPR 0 80 %0390343 INEGY 10/80 MG 98 CPR 0 80 %0421176 INFLEXAL-V 1 SRG IMSC 6 100 %0057146 INFLUVAC S 1 SRG 0,5 ML IMSC 6 100 %0523582 INHIBACE 0,5 MG 30 CPR 0 100 %0182192 INHIBACE 5 MG 28 CPR 0 100 %0243978 INNOHEP 10000 U 10 SRG 0.5 ML SC 0 80 %0636037 INNOHEP 10000 U 30 SRG 0,5 ML SC 0 80 %0243981 INNOHEP 14000 U 10 SRG 0.7 ML SC 0 80 %0636041 INNOHEP 14000 U 30 SRG 0,7 ML SC 0 80 %0243995 INNOHEP 18000 U 10 SRG 0.9 ML SC 0 80 %0642441 INNOHEP 18000 U 30 SRG 0.9 ML SC 0 80 %0243916 INNOHEP 2500 U 10 SRG 0,25 ML SC 0 80 %0243947 INNOHEP 3500 U 10 SRG 0.35 ML SC 0 80 %0243964 INNOHEP 4500 U 10 SRG 0.45 ML SC 0 80 %0257097 INOTYOL POM 90 G 0 80 %0385245 INSPRA 25 MG 30 CPR 6 80 %0540504 INSTANYL 100 MCG/D SPRAY 10 D 1 FL 1,8ML 1 80 %0540535 INSTANYL 200 MCG/D SPRAY 10 D 1 FL 1,8ML 1 80 %0540471 INSTANYL 50 MCG/D SPRAY 10 D 1 FL 1,8 ML 1 80 %

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920

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0057437 INSTILLAGEL 10*11 ML 0 80 %0057406 INSTILLAGEL 10*6 ML 0 80 %0057423 INSTILLAGEL 11 ML 0 80 %0057390 INSTILLAGEL 6 ML 0 80 %0365032 INSUL ACTRAPID 100 U 1*10 ML 0 100 %0365046 INSUL ACTRAPID PF 100 U 5*3 ML 0 100 %0336711 INSUL INSULATARD 100 U 1*10 ML 0 100 %0336769 INSUL INSULATARD PF 100 U 5*3 ML 0 100 %0291426 INSUL NOVOMIX 30 FLEXPEN 100U 5*3 ML 0 100 %0287678 INSUL NOVOMIX 30 PF 100U 5*3 ML 0 100 %0468348 INSUL NOVOMIX 50 FLEXPEN 100U 5*3 ML 0 100 %0468334 INSUL NOVOMIX 50 PF 100U 5*3 ML 0 100 %0468365 INSUL NOVOMIX 70 FLEXPEN 100U 5*3 ML 0 100 %0468351 INSUL NOVOMIX 70 PF 100U 5*3 ML 0 100 %0268946 INSUL NOVORAPID 100 U 1*10 ML 0 100 %0291474 INSUL NOVORAPID FLEXPEN 100U 5STYLOS 3ML 0 100 %0268977 INSUL NOVORAPID PF 100 U 5*3 ML 0 100 %0488341 INTELENCE 100 MG 120 CPR (FL) 0 100 %0635009 INTELENCE 200 MG 60 CPR (FL) 0 100 %0741743 INTELENCE 25 MG 120 CPR(FL HDPE) 0 100 %0278052 INTRON A ALB FREE 25 MIO U 2 FL 2,5 ML 0 100 %0243415 INTRON A PEN 18 MIO U 1 STYLO MTD 1,2 ML 0 100 %0243429 INTRON A PEN 30 MIO U 1 STYLO MTD 1,2 ML 0 100 %0243432 INTRON A PEN 60 MIO U 1 STYLO MTD 1,2 ML 0 100 %0383514 INULA HELENIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0472967 INUVAIR 100/6 MCG SOL INH 120 D 0 100 %0692621 INUVAIR NEXTHALER 100/6MCG/D 1 INH 120 D 0 100 %0462747 INVEGA 3 MG 28 CPR 0 80 %0462778 INVEGA 3 MG 56 CPR 0 80 %0462814 INVEGA 6 MG 28 CPR 0 80 %0462845 INVEGA 6 MG 56 CPR 0 80 %0462893 INVEGA 9 MG 28 CPR 0 80 %0462926 INVEGA 9 MG 56 CPR 0 80 %0402234 INVIRASE 500 MG 120 CPR 0 100 %0719191 INVOKANA 100 MG 30*1 CPR 0 100 %0719207 INVOKANA 100 MG 90*1 CPR 0 100 %0719238 INVOKANA 300 MG 30*1 CPR 0 100 %0719241 INVOKANA 300 MG 90*1 CPR 0 100 %0174612 IODEX BUCCAL 1% COLLU 200 ML 0 40 %0174657 IODEX DERMAL 10% SOL 30 ML 0 80 %0058384 IODEX SIMPLE POM 23 G 0 80 %0384685 IODUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 IODUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 IODUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 IODUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 IODUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 IODUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 IODUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0204899 IOPIDINE 0,5% COLLY 5 ML 0 80 %0383514 IPECA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 IPECA 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 IPECA 15 CH GRAN LHL 0 80 %

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921

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 IPECA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 IPECA 5 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 IPECA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 IPECA 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 IPECA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 IPECA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 IPECA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 IPECA GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 IPECA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 IPECA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 IPECA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 IPECA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 IPECA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0643417 IPRAALOX 20 MG 14 CPR 0 80 %0692781 IRBESARTAN EG 150 MG 28 CPR 0 100 %0692831 IRBESARTAN EG 150 MG 98 CPR 0 100 %0692876 IRBESARTAN EG 300 MG 28 CPR 0 100 %0692943 IRBESARTAN EG 300 MG 98 CPR 0 100 %0693002 IRBESARTAN HCT EG 150/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0693051 IRBESARTAN HCT EG 150/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0693095 IRBESARTAN HCT EG 300/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0693145 IRBESARTAN HCT EG 300/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0693212 IRBESARTAN HCT EG 300/25 MG 28 CPR 0 100 %0693274 IRBESARTAN HCT EG 300/25 MG 98 CPR 0 100 %0684891 IRBESARTAN MYLAN 150 MG 28 CPR(CALENDR) 0 100 %0684972 IRBESARTAN MYLAN 300 MG 98 CPR(CALENDR) 0 100 %0543103 IRBESARTAN RATIO 150 MG 28 CPR 0 100 %0543121 IRBESARTAN RATIO 150 MG 56 CPR 0 100 %0543165 IRBESARTAN RATIO 150 MG 98 CPR 0 100 %0543196 IRBESARTAN RATIO 300 MG 28 CPR 0 100 %0543229 IRBESARTAN RATIO 300 MG 56 CPR 0 100 %0543263 IRBESARTAN RATIO 300 MG 98 CPR 0 100 %0543005 IRBESARTAN RATIO 75 MG 28 CPR 0 100 %0543022 IRBESARTAN RATIO 75 MG 56 CPR 0 100 %0543084 IRBESARTAN RATIO 75 MG 98 CPR 0 100 %0631822 IRBESARTAN SDZ 150 MG 28 CPR 0 100 %0631853 IRBESARTAN SDZ 150 MG 56 CPR 0 100 %0631898 IRBESARTAN SDZ 150 MG 98 CPR 0 100 %0631982 IRBESARTAN SDZ 300 MG 28 CPR 0 100 %0632007 IRBESARTAN SDZ 300 MG 56 CPR 0 100 %0632041 IRBESARTAN SDZ 300 MG 98 CPR 0 100 %0631661 IRBESARTAN SDZ 75 MG 28 CPR 0 100 %0631688 IRBESARTAN SDZ 75 MG 56 CPR 0 100 %0631724 IRBESARTAN SDZ 75 MG 98 CPR 0 100 %0383514 IRIS TENAX 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 IRIS TENAX 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 IRIS VERSICOLOR 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 IRIS VERSICOLOR 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 IRIS VERSICOLOR 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 IRIS VERSICOLOR 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 IRIS VERSICOLOR GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 IRIS VERSICOLOR GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %

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922

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0382632 IRIS VERSICOLOR GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 IRIS VERSICOLOR GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 IRIS VERSICOLOR GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 IRIS VERSICOLOR GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0283391 IRUXOL MONO POM 30 G 0 80 %0472676 ISENTRESS 400 MG 60 CPR 0 100 %0269943 ISOBETADINE 10% GEL 100 G 0 80 %0058966 ISOBETADINE BUCCAL 1% SOL 200 ML 0 40 %0404466 ISOBETADINE DERM 10% SOL 10*5 ML UD 0 80 %0194727 ISOBETADINE DERM 10% SOL 125 ML 0 80 %0391953 ISOBETADINE GYN 10% SOL 500 ML P 0 80 %0393636 ISOBETADINE HYDROALCOOLIQUE 5% 125 ML 0 80 %0389437 ISOBETADINE SAV GERM 7,5% 125 ML 0 80 %0059025 ISOBETADINE SAV GERM 7,5% 500 ML 0 80 %0059090 ISOBETADINE TULLE 10% 10*10 CM 10 COMPR 0 80 %0217012 ISOBETADINE UNIGYN SOL VAG 5 FL UD 10 ML 0 80 %0241746 ISOBETADINE UNIWASH 7,5% 10 FL UD 10 ML 0 80 %0248635 ISOKET 10 MG 60 CPR 0 100 %0314758 ISOKET 10 MG 98 CPR 0 100 %0248974 ISOKET 5 MG 60 CPR 0 100 %0314744 ISOKET 5 MG 98 CPR 0 100 %0234965 ISOKET RET 120 MG 60 CAPS 0 100 %0314808 ISOKET RET 120 MG 98 CAPS 0 100 %0248649 ISOKET RET 20 MG 60 CPR 0 100 %0314761 ISOKET RET 20 MG 98 CPR 0 100 %0248652 ISOKET RET 40 MG 60 CPR 0 100 %0314775 ISOKET RET 40 MG 98 CPR 0 100 %0059302 ISOKET RET 60 MG 100 CPR 0 100 %0248666 ISOKET RET 60 MG 60 CPR 0 100 %0314789 ISOKET RET 60 MG 98 CPR 0 100 %0170045 ISOKET SPRAY 300 D 15 ML 0 100 %0059798 ISOPRINOSINE 500 MG 40 CPR 0 80 %0059817 ISOPTIN 120 MG 100 DRG 0 100 %0059803 ISOPTIN 120 MG 50 DRG 0 100 %0059834 ISOPTIN 80 MG 100 DRG 0 100 %0059820 ISOPTIN 80 MG 50 DRG 0 100 %0182967 ISOPTIN KHK RET 120 MG 50 CPR 0 100 %0059882 ISOPTIN MITE 40 MG 100 DRG 0 100 %0059879 ISOPTIN MITE 40 MG 50 DRG 0 100 %0059896 ISOPTIN RR RET 240 MG 50 CPR 0 100 %0328753 ISOPTIN RR RET 240 MG 98 CPR 0 100 %0059929 ISOPTO CARPINE 1% COLLY 15 ML 0 80 %0059932 ISOPTO CARPINE 2% COLLY 15 ML 0 80 %0160746 ISOPTO TEARS COLLY 15 ML 0 40 %0060351 ISUPREL 0,2 MG 5 AMP 1 ML PERF 0 80 %0431365 ITRACONAZOLE EG 100 MG 15 CAPS 0 80 %0431396 ITRACONAZOLE EG 100 MG 28 CAPS 0 80 %0431317 ITRACONAZOLE EG 100 MG 4 CAPS 0 80 %0431429 ITRACONAZOLE EG 100 MG 60 CAPS 0 80 %0306451 IXEL 25 MG 56 CAPS BLIST 0 80 %0261475 IXEL 50 MG 56 CAPS BLIST 0 80 %0383514 JABORANDI 5 CH GRAN LHL 0 80 %

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923

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 JALAPA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 JALAPA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 JALAPA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0488161 JANUMET 50/1000 MG 196 CPR 0 100 %0488131 JANUMET 50/1000 MG 56 CPR 0 100 %0488081 JANUMET 50/850 MG 196 CPR 0 100 %0488046 JANUMET 50/850 MG 56 CPR 0 100 %0453636 JANUVIA 100 MG 28 CPR 0 100 %0453671 JANUVIA 100 MG 98 CPR 0 100 %0453491 JANUVIA 25 MG 28 CPR 0 100 %0453524 JANUVIA 25 MG 98 CPR 0 100 %0453572 JANUVIA 50 MG 28 CPR 0 100 %0453619 JANUVIA 50 MG 98 CPR 0 100 %0753601 JARDIANCE 10 MG 100*1 CPR 0 100 %0753565 JARDIANCE 10 MG 30*1 CPR 0 100 %0753713 JARDIANCE 25 MG 100*1 CPR 0 100 %0753663 JARDIANCE 25 MG 30*1 CPR 0 100 %0665672 JENTADUETO 2,5/1000 MG 180 CPR 0 100 %0665591 JENTADUETO 2,5/1000 MG 60 CPR 0 100 %0665526 JENTADUETO 2,5/850 MG 180 CPR 0 100 %0665431 JENTADUETO 2,5/850 MG 60 CPR 0 100 %0140341 JODID MERCK 100 MCG 100 CPR 0 80 %0244832 JODID MERCK 200 MCG 100 CPR 0 80 %0195451 JODTHYROX 100 MCG 100 CPR 0 80 %0383514 JUNIPERUS COMMUNIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383612 JUNIPERUS COMMUNIS D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 JUNIPERUS COMMUNIS D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0384332 JUSTICIA 7 CH DOSES LHL 0 80 %0436604 KALETRA 200/50 MG 120 CPR 0 100 %0299195 KALETRA 5 FL 60 ML + 5 SRG 0 100 %0060883 KALINOR 15 CPR EFF 0 80 %0060897 KALINOR 30 CPR EFF 0 80 %0060947 KALINOR RET P 600 MG 50 CAPS 0 80 %0203861 KALITRANS RET 600 MG 50 CAPS 3501501 0 80 %0383495 KALIUM ARSENICOSUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM ARSENICOSUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM ARSENICOSUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM ARSENICOSUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM ARSENICUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 KALIUM ARSENICUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 KALIUM ARSENICUM 5 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 KALIUM ARSENICUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 KALIUM BICHROMICUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 KALIUM BICHROMICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM BICHROMICUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM BICHROMICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM BICHROMICUM 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 KALIUM BICHROMICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM BICHROMICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM BICHROMICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM BICHROMICUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM BICHROMICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %

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924

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0384685 KALIUM BICHROMICUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM BICHROMICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 KALIUM BICHROMICUM GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384766 KALIUM BICHROMICUM GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 KALIUM BICHROMICUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM BICHROMICUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM BICHROMICUM GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM BICHROMICUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM BICHROMICUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM BICHROMICUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM BICHROMICUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0384685 KALIUM BROMATUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM BROMATUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM BROMATUM 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 KALIUM BROMATUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM BROMATUM 4 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM BROMATUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM BROMATUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM BROMATUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 KALIUM BROMATUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM BROMATUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM BROMATUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 KALIUM BROMATUM GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM BROMATUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM BROMATUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM BROMATUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM BROMATUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM BROMATUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0384685 KALIUM CARBONICUM 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM CARBONICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM CARBONICUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM CARBONICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM CARBONICUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM CARBONICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM CARBONICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM CARBONICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM CARBONICUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM CARBONICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM CARBONICUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM CARBONICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 KALIUM CARBONICUM D 6 CPR LHL 0 80 %0384931 KALIUM CARBONICUM D12 CPR LHL 0 80 %0384766 KALIUM CARBONICUM GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384766 KALIUM CARBONICUM GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 KALIUM CARBONICUM GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 KALIUM CARBONICUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM CARBONICUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM CARBONICUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM CARBONICUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM CARBONICUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM CARBONICUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0384931 KALIUM CHLORATUM D 6 CPR LHL 0 80 %

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925

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 KALIUM IODATUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM IODATUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM IODATUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM IODATUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 KALIUM IODATUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM IODATUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 KALIUM IODATUM D 6 CPR LHL 0 80 %0384766 KALIUM IODATUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM IODATUM GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM IODATUM GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM IODATUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0383495 KALIUM MURIATICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM MURIATICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM MURIATICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM MURIATICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM MURIATICUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM MURIATICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM MURIATICUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM MURIATICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 KALIUM MURIATICUM D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 KALIUM MURIATICUM D 6 CPR LHL 0 80 %0384766 KALIUM MURIATICUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM MURIATICUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM MURIATICUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM MURIATICUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM MURIATICUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383495 KALIUM NITRICUM 4CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM NITRICUM 5CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM NITRICUM 7CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM NITRICUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 KALIUM PHOSPHORICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM PHOSPHORICUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM PHOSPHORICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM PHOSPHORICUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM PHOSPHORICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM PHOSPHORICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM PHOSPHORICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM PHOSPHORICUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM PHOSPHORICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 KALIUM PHOSPHORICUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 KALIUM PHOSPHORICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 KALIUM PHOSPHORICUM D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 KALIUM PHOSPHORICUM D 6 CPR LHL 0 80 %0384766 KALIUM PHOSPHORICUM GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384766 KALIUM PHOSPHORICUM GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 KALIUM PHOSPHORICUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM PHOSPHORICUM GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM PHOSPHORICUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM PHOSPHORICUM GRANULE 4CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM PHOSPHORICUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM PHOSPHORICUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM PHOSPHORICUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %

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926

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 KALIUM SULFURICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM SULFURICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM SULFURICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KALIUM SULFURICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 KALIUM SULFURICUM D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 KALIUM SULFURICUM D 6 CPR LHL 0 80 %0382551 KALIUM SULFURICUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM SULFURICUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM SULFURICUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 KALIUM SULFURICUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383514 KALMIA LAMFOLIA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 KALMIA LAMFOLIA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 KALMIA LATIFOLIA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 KALMIA LATIFOLIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 KALMIA LATIFOLIA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 KALMIA LATIFOLIA 9 CH DOSES LHL 0 80 %0061622 KAYEXALATE CALCIUM PDR 300 G 0 100 %0061636 KAYEXALATE SODIUM PDR 450 G 0 100 %0139157 KEAL 1 G 30 CPR 0 80 %0150185 KEAL 1 G 30 SACH 0 80 %0190163 KEAL 2 G 15 SACH 0 80 %0061734 KEFORAL 500 MG 16 CPR 0 80 %0061832 KEFZOL 1 G PDR 3 AMP IM 0 80 %0061913 KEMADRIN 5 MG 100 CPR 0 100 %0061961 KENACORT A 10 50 MG 1 FL 5 ML IR 0 80 %0400257 KENTERA 36 MG 8 PATCH 0 80 %0525363 KEPPRA 100 MG/ML 1 FL 150 ML + SRG 1 ML 0 100 %0525346 KEPPRA 100 MG/ML 1 FL 150 ML + SRG 3 ML 0 100 %0341688 KEPPRA 100 MG/ML 1 FL 300 ML + SRG 0 100 %0288482 KEPPRA 1000 MG 100 CPR 0 100 %0288272 KEPPRA 250 MG 100 CPR 0 100 %0288353 KEPPRA 500 MG 100 CPR 0 100 %0290091 KEPPRA 750 MG 100 CPR 0 100 %0204742 KERLON 20 MG 28 CPR 0 100 %0204756 KERLON 20 MG 56 CPR 0 100 %0306711 KETEK 400 MG 10 CPR 0 80 %0306739 KETEK 400 MG 20 CPR 0 80 %0353286 KINZALKOMB 40/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0353238 KINZALKOMB 80/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0353241 KINZALKOMB 80/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0353255 KINZALKOMB 80/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0492696 KINZALKOMB 80/25 MG 28 CPR 0 100 %0492679 KINZALKOMB 80/25 MG 56 CPR 0 100 %0492682 KINZALKOMB 80/25 MG 98 CPR 0 100 %0353353 KINZALMONO 40 MG 28 CPR 0 100 %0353398 KINZALMONO 80 MG 28 CPR 0 100 %0353403 KINZALMONO 80 MG 56 CPR 0 100 %0353417 KINZALMONO 80 MG 98 CPR 0 100 %0391838 KIVEXA 600/300 MG 30 CPR BLIST 0 100 %0184958 KLEAN PREP SHAKER 4 SACH 0 40 %0248331 KLINOTAB 100 MG 30 CPR 0 80 %0200533 KLIOGEST 3*28 CPR 0 80 %

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927

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0182127 KOCHSALZLSG ISOT 10 ML 20 AMP P B314083 0 80 %0275159 KOCHSALZLSG ISOT 100 ML FREEFLEX B248361 0 80 %0165322 KOCHSALZLSG ISOT 100 ML INF G 1310031 0 80 %0165238 KOCHSALZLSG ISOT 100 ML INJ G 0 80 %0165451 KOCHSALZLSG ISOT 1000 ML G B101288 0 80 %0165465 KOCHSALZLSG ISOT 1000 ML G/KAPPE 1080153 0 80 %0165465 KOCHSALZLSG ISOT 1000 ML GS 1310151 0 80 %0165479 KOCHSALZLSG ISOT 1000 ML P 1310231 0 80 %0165482 KOCHSALZLSG ISOT 1000ML PS PLASTIPUR 0 80 %0165211 KOCHSALZLSG ISOT 20 ML 20 AMP P B314403 0 80 %0165367 KOCHSALZLSG ISOT 250 ML G B101354 0 80 %0165371 KOCHSALZLSG ISOT 250 ML KABIPAC (P) 0 80 %0165403 KOCHSALZLSG ISOT 500 ML G 1310091 0 80 %0165417 KOCHSALZLSG ISOT 500 ML GS 1310101 0 80 %0165421 KOCHSALZLSG ISOT 500 ML KABIPAC 1310221 0 80 %0290253 KOHLE COMPRETTEN 250 MG 30 CPR 0 80 %0290267 KOHLE COMPRETTEN 250 MG 60 CPR 0 80 %0644347 KOMBOGLYZE 2,5/1000 MG 196 CPR 0 100 %0644302 KOMBOGLYZE 2,5/1000 MG 56 CPR 0 100 %0644266 KOMBOGLYZE 2,5/850 MG 196 CPR 0 100 %0644235 KOMBOGLYZE 2,5/850 MG 56 CPR 0 100 %0234254 KONAKION PED 2 MG 5 AMP 0,2 ML IMIVPO 0 80 %0234092 KREDEX 12,5 MG 14 CPR 0 100 %0164549 KREDEX 25 MG 56 CPR 0 100 %0234089 KREDEX 6,25 MG 56 CPR 0 100 %0383495 KREOSOTUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KREOSOTUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KREOSOTUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 KREOSOTUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0220781 KYTRIL 1 MG 10 CPR 0 100 %0277847 L THYROXINE CHRST 100 MCG 112 CPR 0 80 %0277851 L THYROXINE CHRST 125 MCG 112 CPR 0 80 %0277864 L THYROXINE CHRST 150 MCG 112 CPR 0 80 %0366382 L THYROXINE CHRST 175 MCG 112 CPR 0 80 %0277878 L THYROXINE CHRST 200 MCG 112 CPR 0 80 %0277816 L THYROXINE CHRST 25 MCG 112 CPR 0 80 %0277833 L THYROXINE CHRST 50 MCG 112 CPR 0 80 %0366379 L THYROXINE CHRST 75 MCG 112 CPR 0 80 %0383514 LACHANTHES TINCT 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 LACHNANTHES TINCT 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 LACHNANTHES TINCT 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 LACHNANTHES TINCT 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LACHNANTHES TINCT 4 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 LACHNANTHES TINCT 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 LACHNANTHES TINCT 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 LACHNANTHES TINCTORIA GRANULE 4CH BOIRON 0 80 %0382632 LACHNANTHES TINCTORIA GRANULE 5CH BOIRON 0 80 %0382632 LACHNANTHES TINCTORIA GRANULE 7CH BOIRON 0 80 %0063112 LACTAGYNECOGEL POM 60 G + APPL 0 80 %0211554 LACTEOL 20 CAPS 0 40 %0384685 LACTICUM ACIDUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 LACTICUM ACIDUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %

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928

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 LACTICUM ACIDUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 LACTICUM ACIDUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0444458 LACTULOSE EG 670 MG/ML 20 SACH 15 ML 0 40 %0235171 LACTULOSE EG 670 MG/ML SIR 300 ML 0 40 %0235184 LACTULOSE EG 670 MG/ML SIR 500 ML 0 40 %0216757 LACTULOSE RATIO SIR 1000 ML 0 40 %0216726 LACTULOSE RATIO SIR 200 ML 0 40 %0216743 LACTULOSE RATIO SIR 500 ML 0 40 %0390603 LAMBIPOL 100 MG 60 CPR DISP 0 80 %0390651 LAMBIPOL 200 MG 60 CPR DISP 0 80 %0390519 LAMBIPOL 25 MG 60 CPR DISP 0 80 %0390553 LAMBIPOL 50 MG 60 CPR DISP 0 80 %0390522 LAMBIPOL STARTER PACK 25 MG 42 CPR DISP 0 80 %0218765 LAMICTAL 100 MG 90 CPR DISP/CROQ 0 80 %0312543 LAMICTAL 2 MG 30 CPR DISP/CROQ 0 80 %0228887 LAMICTAL 200 MG 30 CPR DISP/CROQ 0 80 %0218751 LAMICTAL 25 MG 30 CPR DISP/CROQ 0 80 %0511838 LAMICTAL 25 MG STARTERPACK MONO 42 CPR 0 80 %0218748 LAMICTAL 5 MG 30 CPR DISP/CROQ 0 80 %0229285 LAMICTAL 50 MG 90 CPR DISP/CROQ 0 80 %0174237 LAMISIL 1% CREME 15 G 03337 0 80 %0468236 LAMISIL 1% SPRAY 15 ML 0 80 %0174156 LAMISIL 250 MG 14 CPR 0 80 %0705487 LAMISIL 250 MG 56 CPR 0 80 %0262312 LAMISIL DERMGEL 1% GEL 15 G 0 80 %0724241 LAMIVUDIN SDZ 100 MG 84 CPR 0 100 %0724322 LAMIVUDIN SDZ 150 MG 60 CPR 0 100 %0724421 LAMIVUDIN SDZ 300 MG 30 CPR 0 100 %0661835 LAMIVUDINE/ZIDOV SDZ 150/300 MG 120 CPR 0 100 %0661818 LAMIVUDINE/ZIDOV SDZ 150/300 MG 60 CPR 0 100 %0613113 LAMOTRIGIN RATIO 100 MG 100 CPR DISPERS 0 80 %0613094 LAMOTRIGIN RATIO 100 MG 50 CPR DISPERS 0 80 %0613158 LAMOTRIGIN RATIO 200 MG 100 CPR 0 80 %0613015 LAMOTRIGIN RATIO 25 MG 50 CPR DISPERS 0 80 %0612987 LAMOTRIGIN RATIO 5 MG 50 CPR 0 80 %0613063 LAMOTRIGIN RATIO 50 MG 100 CPR 0 80 %0613046 LAMOTRIGIN RATIO 50 MG 50 CPR 0 80 %0424293 LAMOTRIGINE EG DISP 200 MG 90 CPR 0 80 %0063367 LANITOP 0,1 MG 50 CPR 0 100 %0063515 LANOXIN 0,05 MG/ML ELIXIR PED 60 ML 0 100 %0063451 LANOXIN 0,125 MG 60 CPR 0 100 %0063482 LANOXIN 0,250 MG 120 CPR 0 100 %0063479 LANOXIN 0,250 MG 60 CPR 0 100 %0192087 LANOXIN 0,5 MG 5 AMP 2 ML UD IMIV 0 100 %0397411 LANSOPRAZOL RATIO 15 MG 14 CAPS 0 80 %0397439 LANSOPRAZOL RATIO 15 MG 28 CAPS 0 80 %0397473 LANSOPRAZOL RATIO 15 MG 56 CAPS 0 80 %0397716 LANSOPRAZOL RATIO 30 MG 14 CAPS 0 80 %0397747 LANSOPRAZOL RATIO 30 MG 28 CAPS 0 80 %0397778 LANSOPRAZOL RATIO 30 MG 56 CAPS 0 80 %0410186 LANSOPRAZOLE EG 15 MG 28 CAPS 0 80 %0410205 LANSOPRAZOLE EG 15 MG 56 CAPS 0 80 %

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929

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0492519 LANSOPRAZOLE EG 15 MG 84 CAPS 0 80 %0410236 LANSOPRAZOLE EG 30 MG 28 CAPS 0 80 %0410253 LANSOPRAZOLE EG 30 MG 56 CAPS 0 80 %0410267 LANSOPRAZOLE EG 30 MG 98 CAPS 0 80 %0269151 LANSOYL PARAFFINE GELEE 225 G 0 40 %0282167 LANTUS 100 U/ML 5 CRT 3 ML SC 0 100 %0441408 LANTUS 100U/ML 5CRT SOLOSTAR 3ML+5STYLOS 0 100 %0383495 LAPIS ALBUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0186658 LARIAM 250 MG 8 CPR 6 80 %0063935 LASIX 20 MG 5 AMP 2 ML IMIV 0 80 %0689075 LASIX 20 MG 6 AMP 2 ML IMIV 0 80 %0063899 LASIX 40 MG 12 CPR 0 80 %0063904 LASIX 40 MG 50 CPR 0 80 %0063921 LASIX 500 MG 20 CPR 0 80 %0064039 LASIX P 30 MG 30 CAPS 0 80 %0661866 LATAGLAUCON 50MCG/5MG/ML COLLY 2,5 ML 0 80 %0661897 LATAGLAUCON 50MCG/5MG/ML COLLY 3*2,5 ML 0 80 %0648086 LATANOPROST EG 50 MCG/ML COLLY 2,5 ML 0 80 %0648105 LATANOPROST EG 50 MCG/ML COLLY 3*2,5 ML 0 80 %0556034 LATANOPROST RATIO 50MCG/ML COLLY 2,5ML 0 80 %0556048 LATANOPROST RATIO 50MCG/ML COLLY 3*2,5ML 0 80 %0556051 LATANOPROST RATIO 50MCG/ML COLLY 6*2,5ML 0 80 %0632136 LATANOTEARS 50 MCG/ML COLLY 3*2,5 ML 0 80 %0384332 LATHYRUS 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 LAUROCERASUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0229366 LAVEMENT AU PHOSPHATE NORGINE 130 ML 0 80 %0498821 LAXIDO NATURAL PDR 20 SACH 0 40 %0498848 LAXIDO NATURAL PDR 50 SACH 0 40 %0498767 LAXIDO ORANGE PDR 20 SACH 0 40 %0498784 LAXIDO ORANGE PDR 50 SACH 0 40 %0064266 LAXOBERON 0,75% GTTS 15 ML 0 40 %0278424 LECTIL 16 MG 45 CPR 0 80 %0499568 LECTIL 24 MG 60 CPR 0 80 %0251529 LECTIL 8 MG 30 CPR 0 80 %0251515 LECTIL 8 MG 90 CPR 0 80 %0341643 LEDERTREXATE 2,5 MG 30 CPR 0 100 %0283102 LEDERTREXATE 5 MG 1 FL 2 ML 0 100 %0384332 LEDUM PALUSTRE 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 LEDUM PALUSTRE 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LEDUM PALUSTRE 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LEDUM PALUSTRE 4 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 LEDUM PALUSTRE 5 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 LEDUM PALUSTRE 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LEDUM PALUSTRE 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LEDUM PALUSTRE 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 LEDUM PALUSTRE GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 LEDUM PALUSTRE GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 LEDUM PALUSTRE GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 LEDUM PALUSTRE GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0064820 LEGALON FORTE 140 MG 60 CAPS 0 40 %0147101 LEGALON SIL 350 MG PDR 4 FL+S 5 ML IV 0 80 %0383514 LEMNA MINUR 4 CH GRAN LHL 0 80 %

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930

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 LEMNA MINUR 5 CH GRAN LHL 0 80 %0064932 LENDORMIN 0,25 MG 30 CPR 0 40 %0704364 LEPONEX 100 MG 30 CPR 0 80 %0704851 LEPONEX 25 MG 30 CPR 0 80 %0566948 LERCANIDIPINE EG 10 MG 28 CPR 0 100 %0566996 LERCANIDIPINE EG 10 MG 98 CPR 0 100 %0567055 LERCANIDIPINE EG 20 MG 28 CPR 0 100 %0567119 LERCANIDIPINE EG 20 MG 98 CPR 0 100 %0065070 LERIVON 10 MG 90 CPR 0 80 %0487066 LERIVON 30 MG 30 CPR 0 80 %0162981 LERIVON 60 MG 30 CPR 0 80 %0742589 LESCOL 40 MG 98 CAPS 0 80 %0742799 LESCOL EXEL 80 MG 2*14 CPR 0 80 %0742818 LESCOL EXEL 80 MG 7*14 CPR 0 80 %0316086 LEUKERAN 2 MG 50 CPR 0 100 %0382386 LEVEMIR 100 U/ML 5 CRT PF 3 ML SC 0 100 %0382422 LEVEMIR 100 U/ML 5 STYLOS PRER FLEX 3ML 0 100 %0648508 LEVETIRACETAM EG 1000 MG 200 CPR 0 100 %0648248 LEVETIRACETAM EG 250 MG 200 CPR 0 100 %0648329 LEVETIRACETAM EG 500 MG 200 CPR 0 100 %0648413 LEVETIRACETAM EG 750 MG 200 CPR 0 100 %0543506 LEVOCETIRIZINE EG 5 MG 100 CPR 0 80 %0543389 LEVOCETIRIZINE EG 5 MG 20 CPR 0 80 %0543439 LEVOCETIRIZINE EG 5 MG 40 CPR 0 80 %0543473 LEVOCETIRIZINE EG 5 MG 60 CPR 0 80 %0632265 LEVOFLOXACINE EG 500 MG 10 CPR 0 80 %0632282 LEVOFLOXACINE EG 500 MG 30 CPR 0 80 %0065263 LEVOPHED 8 MG 10 AMP 4 ML IV 0 80 %0065330 LEXOTAN 3 MG 50 CPR 0 40 %0065358 LEXOTAN 6 MG 20 CPR 0 40 %0065361 LEXOTAN 6 MG 50 CPR 0 40 %0383514 LILIUM TIGRINUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LILIUM TIGRINUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 LILIUM TIGRINUM 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 LILIUM TIGRINUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LILIUM TIGRINUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LILIUM TIGRINUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 LILIUM TIGRINUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 LILIUM TIGRINUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 LILIUM TIGRINUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0065781 LINCOCIN 500 MG 16 CAPS 0 80 %0139398 LINCOCIN 600 MG 6 SRG 2 ML IM 0 80 %0066050 LIORESAL 10 MG 50 CPR 0 80 %0066064 LIORESAL 25 MG 50 CPR 0 80 %0192994 LIPANTHYL MICRON 200 MG 30 CAPS 0 80 %0270667 LIPANTHYL MICRON 267 MG 30 CAPS 0 80 %0270671 LIPANTHYL MICRON 267 MG 90 CAPS 0 80 %0270619 LIPANTHYL MICRON 67 MG 30 CAPS 0 80 %0270622 LIPANTHYL MICRON 67 MG 90 CAPS 0 80 %0430144 LIPANTHYL NANO 145 MG 30 CPR 0 80 %0430175 LIPANTHYL NANO 145 MG 90 CPR 0 80 %0233713 LIPITOR 10 MG 28 CPR 0 80 %

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931

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0241925 LIPITOR 10 MG 84 CPR 0 80 %0233731 LIPITOR 20 MG 28 CPR 0 80 %0241939 LIPITOR 20 MG 84 CPR 0 80 %0241942 LIPITOR 40 MG 84 CPR 0 80 %0312896 LIPITOR 80 MG 98 CPR 0 80 %0066596 LIQUIFILM TEARS 15 ML 0 40 %0351829 LISINOPRIL EG 20 MG 28 CPR 0 100 %0351863 LISINOPRIL EG 20 MG 56 CPR 0 100 %0351881 LISINOPRIL EG 20 MG 98 CPR 0 100 %0351671 LISINOPRIL EG 5 MG 28 CPR 0 100 %0351703 LISINOPRIL EG 5 MG 56 CPR 0 100 %0309274 LISINOPRIL RATIO 20 MG 100 CPR 0 100 %0309257 LISINOPRIL RATIO 20 MG 30 CPR 0 100 %0309261 LISINOPRIL RATIO 20 MG 50 CPR 0 100 %0309338 LISINOPRIL RATIO 5 MG 100 CPR 0 100 %0309311 LISINOPRIL RATIO 5 MG 30 CPR 0 100 %0309324 LISINOPRIL RATIO 5 MG 50 CPR 0 100 %0358153 LISINOPRIL RATIO COMP 10/12,5 MG 30 CPR 0 100 %0358167 LISINOPRIL RATIO COMP 10/12,5 MG 50 CPR 0 100 %0358024 LISINOPRIL RATIO COMP 20/12,5 MG 30 CPR 0 100 %0358038 LISINOPRIL RATIO COMP 20/12,5 MG 50 CPR 0 100 %0066632 LITICAN 50 MG 20 CPR 0 80 %0066663 LITICAN 50 MG 6 AMP 2 ML 0 80 %0173971 LIVOSTIN 0,05% COLLY 1 FL 4 ML 52349 0 80 %0173985 LIVOSTIN 0,05% SPRAY 1 FL 10 ML 52017 0 80 %0383514 LOBELIA INFLATA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LOBELIA INFLATA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LOBELIA INFLATA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LOBELIA INFLATA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0066856 LOCACID CREME 30 G 0 80 %0066873 LOCACID LOT 15 ML 0 80 %0243897 LOCAPRED 0,1% CREME 15 G 0 80 %0243852 LOCATOP 0,1 % CREME 30 G 0 80 %0205087 LOCERYL 5% VERNIS 5 ML 0 80 %0212131 LOCOID CRELO 0,1% EMUL 100 G 0 80 %0203924 LOCOID CRELO 0,1% EMUL 30 G 0 80 %0067027 LOCOID CREME 30 G 0 80 %0067030 LOCOID LIPOCREME 30 G 0 80 %0067044 LOCOID LOT 0,1% 30 ML 0 80 %0067058 LOCOID ONG DERM 30 G 0 80 %0209007 LOGIMAT 10 MG 28 CPR PL 0 100 %0208996 LOGIMAT 5 MG 28 CPR PL 0 100 %0256315 LOMUDAL INHAL CFC-FREE 5MG/D AER 12 ML 0 80 %0067254 LOMUDAL SOL NEB 20 MG 48 AMP 2 ML V IH 0 80 %0215729 LOMUSOL 2% GTTS 13,5 ML IN 0 80 %0216291 LOMUSOL FORTE 4% SPRAY 15 ML IN 0 80 %0067321 LONARID N 30 CPR 0 40 %0345284 LOORTAN 100 MG 98 CPR 0 100 %0252915 LOORTAN 50 MG 98 CPR 0 100 %0264589 LOORTAN PLUS 50/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0322991 LOORTAN PLUS FORTE 100/25 MG 98 CPR 0 100 %0176309 LOPEDIUM 2 MG 10 CAPS 0 80 %

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932

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0197571 LOPEDIUM 2 MG 20 CAPS 0 80 %0176312 LOPEDIUM 2 MG 50 CAPS 0 80 %0187512 LOPEDIUM 2 MG/ML SOL 10 ML 0 80 %0187526 LOPEDIUM 2 MG/ML SOL 20 ML 0 80 %0182497 LOPERAMID RATIO 2 MG 10 CPR PELLIC 0 80 %0182502 LOPERAMID RATIO 2 MG 20 CPR PELLIC 0 80 %0182516 LOPERAMID RATIO 2 MG 50 CPR PELLIC 0 80 %0259799 LOPERAMID RATIO AKUT 2 MG 10 CPR 0 80 %0205168 LOPERAMIDE EG 2 MG 20 CAPS 0 80 %0205171 LOPERAMIDE EG 2 MG 60 CAPS 0 80 %0383514 LOPHOPHYTUM LEANDRI 4 CH GRAN LHL 0 80 %0067660 LORAMET 1 MG 30 CPR 0 40 %0067674 LORAMET 2 MG 30 CPR 0 40 %0210401 LORANKA 2 MG 28 CPR 0 40 %0374126 LORANO AKUT 10 MG 14 CPR 0 80 %0374112 LORANO AKUT 10 MG 7 CPR 0 80 %0067822 LORAZEPAM EG 1 MG 50 CPR 0 40 %0690157 LORAZEPAM EG 1 MG 60 CPR 0 40 %0067819 LORAZEPAM EG 2,5 MG 50 CPR 0 40 %0689108 LORAZEPAM EG 2,5 MG 60 CPR 0 40 %0304877 LORAZEPAM MYLAN 1 MG 50 CPR 0 40 %0304894 LORAZEPAM MYLAN 2,5 MG 50 CPR 0 40 %0067853 LORIDEM 2,5 MG 50 CPR 0 40 %0152016 LORMETAZEPAM EG 1 MG 30 CPR 0 40 %0152033 LORMETAZEPAM EG 2 MG 30 CPR 0 40 %0304913 LORMETAZEPAM MYLAN 2 MG 30 CPR 0 40 %0724563 LORMETAZEPAM SDZ 1 MG 30 CPR 0 40 %0724594 LORMETAZEPAM SDZ 2 MG 30 CPR 0 40 %0562112 LOSARTAN EG 100 MG 98 CPR 0 100 %0562059 LOSARTAN EG 50 MG 28 CPR 0 100 %0562062 LOSARTAN EG 50 MG 56 CPR 0 100 %0562076 LOSARTAN EG 50 MG 98 CPR 0 100 %0562286 LOSARTAN PLUS EG 100/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0562157 LOSARTAN PLUS EG 50/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0562174 LOSARTAN PLUS EG 50/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0562207 LOSARTAN PLUS EG 50/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0562417 LOSARTAN PLUS FORTE EG 100/25 MG 98 CPR 0 100 %0508295 LOSARTAN RATIO 100 MG 28 CPR 0 100 %0479758 LOSARTAN RATIO 100 MG 56 CPR 0 100 %0479761 LOSARTAN RATIO 100 MG 98 CPR 0 100 %0508278 LOSARTAN RATIO 50 MG 28 CPR 0 100 %0479873 LOSARTAN RATIO 50 MG 56 CPR 0 100 %0479887 LOSARTAN RATIO 50 MG 98 CPR 0 100 %0566755 LOSARTAN RATIO COMP 100/25MG 28CPR 0 100 %0566786 LOSARTAN RATIO COMP 100/25MG 56CPR 0 100 %0566805 LOSARTAN RATIO COMP 100/25MG 98CPR 0 100 %0566562 LOSARTAN RATIO COMP 50/12,5MG 28CPR 0 100 %0566609 LOSARTAN RATIO COMP 50/12,5MG 56CPR 0 100 %0566612 LOSARTAN RATIO COMP 50/12,5MG 98CPR 0 100 %0279077 LOSEC MUPS 10 MG 28 CPR 0 80 %0279081 LOSEC MUPS 10 MG 56 CPR 0 80 %0279113 LOSEC MUPS 20 MG 28 CPR 0 80 %

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933

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0409543 LOSEC MUPS 20 MG 56 CPR 0 80 %0279144 LOSEC MUPS 40 MG 28 CPR 0 80 %0180959 LOSFERRON 80 MG 60 CPR EFF 0 80 %067898 LOTRIDERM 0,5+10 MG/G CREME 30 G 0 80 %0328669 LOVAHEXAL 10 MG 100 CPR 0 80 %0328624 LOVAHEXAL 10 MG 30 CPR 0 80 %0328638 LOVAHEXAL 10 MG 50 CPR 0 80 %0325099 LOVAHEXAL 20 MG 100 CPR 0 80 %0325054 LOVAHEXAL 20 MG 30 CPR 0 80 %0325068 LOVAHEXAL 20 MG 50 CPR 0 80 %0325202 LOVAHEXAL 40 MG 100 CPR 0 80 %0325152 LOVAHEXAL 40 MG 30 CPR 0 80 %0325166 LOVAHEXAL 40 MG 50 CPR 0 80 %0554835 LUCRIN DEPOT 11,25 MG 1 SRG PREREMPLIE 0 100 %0400159 LUCRIN DEPOT 3,75 MG 1 SRG PREREMPLIE 0 100 %0384332 LUFFA OBERCULATA 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 LUFFA OPERCULATA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LUFTA OPERCULATA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LUFTA OPERCULATA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LUFTA OPERCULATA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0562465 LUMIGAN 0,1 MG/ML COLLY 3*3 ML(LDPE) 0 80 %0565498 LUMIGAN 0,3 MG/ML COLLY 3 ML(LDPE) 0 80 %0565484 LUMIGAN 0,3 MG/ML COLLY 3*3 ML(LDPE) 0 80 %0309999 LUTENYL 5 MG 30 CPR 0 80 %0525279 LUTENYL 5 MG 90 CPR 0 80 %0384332 LYCOPODIUM 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 LYCOPODIUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 LYCOPODIUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 LYCOPODIUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 LYCOPODIUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 LYCOPODIUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LYCOPODIUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LYCOPODIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 LYCOPODIUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 LYCOPODIUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 LYCOPODIUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 LYCOPODIUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LYCOPODIUM CLAVATUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LYCOPODIUM CLAVATUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 LYCOPODIUM CLAVATUM GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384783 LYCOPODIUM CLAVATUM GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 LYCOPODIUM CLAVATUM GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 LYCOPODIUM CLAVATUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 LYCOPODIUM CLAVATUM GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382632 LYCOPODIUM CLAVATUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 LYCOPODIUM CLAVATUM GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382632 LYCOPODIUM CLAVATUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 LYCOPODIUM CLAVATUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 LYCOPODIUM CLAVATUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 LYCOPODIUM CLAVATUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383514 LYCOPUS EUROPAEUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 LYCOPUS VIRGINICUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %

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934

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 LYCOPUS VIRGINICUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0377825 LYRICA 150 MG 56 CAPS 0 80 %0377891 LYRICA 300 MG 56 CAPS 0 80 %0377761 LYRICA 75 MG 56 CAPS 0 80 %0068511 LYSANXIA 10 MG 20 CPR 0 40 %0068525 LYSANXIA 10 MG 50 CPR 0 40 %0068542 LYSANXIA 20 MG 50 CPR BISEC 0 40 %0231929 LYSANXIA GTTS 15 MG/ML 20 ML 0 40 %0696536 LYSOMUCIL 2% SIR(FRAMBOISE)100 ML 0 40 %0696519 LYSOMUCIL 2% SIR(FRAMBOISE)200 ML 0 40 %0696505 LYSOMUCIL 2% SIR 150 ML 0 40 %0068637 LYSOMUCIL 200 MG 30 CAPS 0 40 %0068623 LYSOMUCIL 200 MG 30 CPR EFF 0 40 %0235993 LYSOMUCIL 200 MG 30 SACH 0 40 %0068654 LYSOMUCIL 300 MG 20 AMP 3 ML IMIVIH 0 80 %0378013 LYSOMUCIL 4% SIROP 150 ML 0 40 %0693405 LYSOMUCIL 600 MG 10 CPR 0 40 %0277591 LYSOMUCIL 600 MG 14 CPR EFF 0 40 %0265586 LYSOMUCIL 600 MG 14 SACH 0 40 %0187686 LYSOMUCIL 600 MG 30 CPR EFF 0 40 %0265605 LYSOMUCIL 600 MG 30 SACH 0 40 %0345639 LYSOTOSSIL 0,354 G/ML SIR 200 ML 0 40 %0419505 LYSOTOSSIL 10 MG 30 DRG 0 40 %0296162 LYSOX 2% SIR 180 ML 0 40 %0187008 LYSOX 200 MG 30 SACH 0 40 %0222169 LYSOX 400 MG 30 SACH 0 40 %0251001 LYSOX 600 MG 30 SACH 0 40 %0230613 LYSOX JR 100 MG 30 SACH 0 40 %0684647 LYXUMIA 10 MCG 1 STYLO PREREMPL 3 ML 0 100 %0684664 LYXUMIA 20 MCG 2 STYLOS PREREMPL 3 ML 0 100 %0643421 MAALOX ANTACID 200/400 MG 100 CPR 0 80 %0643434 MAALOX ANTACID 200/400 MG 40 CPR 0 80 %0643451 MAALOX ANTACID 220/380 20 SACH 10 ML 0 80 %0643448 MAALOX ANTACID 220/380 SUSP BUV 355 ML 0 80 %0655811 MAALOX ANTACID 230/400 20 SACH 4,3 ML 0 80 %0643482 MAALOX ANTACID FORTE 900/600 20SACH 10ML 0 80 %0643496 MAALOX ANTACID FORTE 900/600 SUSP 355 ML 0 80 %0655838 MAALOX ANTACID SS SUCRE 200/400 40 CPR 0 80 %0620068 MACROGOL RATIO BALANCE PDR 10 SACH 0 40 %0620085 MACROGOL RATIO BALANCE PDR 30 SACH 0 40 %0620099 MACROGOL RATIO BALANCE PDR 50 SACH 0 40 %0693663 MACROGOL+EL EG 13,7 G 20 SACH 0 40 %0693681 MACROGOL+EL EG 13,7 G 40 SACH 0 40 %0693521 MACROGOL+EL EG 6,9 G 30 SACH 0 40 %0693548 MACROGOL+EL EG 6,9 G 60 SACH 0 40 %0603487 MACROGOL+ELEKTROL SDZ PDR SOL BUV 20SACH 0 40 %0603506 MACROGOL+ELEKTROL SDZ PDR SOL BUV 50SACH 0 40 %0368602 MAG 2 100 MG 60 CPR 0 80 %0215794 MAG 2 184 MG 30 SACH 0 80 %0068914 MAG 2 30 AMP BUV 0 80 %0415084 MAG 2 SANS SUCRE 30 AMP BUV 10 ML 0 80 %0068931 MAGINJECTABLE 0,8% 12 AMP 10 ML 0 80 %

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935

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0215195 MAGIUM 20 CPR A MACHER 0 80 %0176245 MAGLID 48 CPR A SUCER 0 80 %0272238 MAGNEROT A 100 MG 20 SACH 0 80 %0272241 MAGNEROT A 100 MG 50 SACH 0 80 %0272269 MAGNEROT A 300 MG 20 SACH 0 80 %0272272 MAGNEROT A 300 MG 50 SACH 0 80 %0272305 MAGNEROT A 500 MG 20 SACH 0 80 %0272319 MAGNEROT A 500 MG 50 SACH 0 80 %0383495 MAGNESIA BROMATA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA CARBONICA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MAGNESIA CARBONICA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0384685 MAGNESIA CARBONICA 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA CARBONICA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA CARBONICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA CARBONICA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MAGNESIA CARBONICA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA CARBONICA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 MAGNESIA CARBONICA GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384766 MAGNESIA CARBONICA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 MAGNESIA CARBONICA GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 MAGNESIA CARBONICA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 MAGNESIA CARBONICA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 MAGNESIA CARBONICA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0384685 MAGNESIA MURIATICA 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 MAGNESIA MURIATICA 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA MURIATICA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA MURIATICA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA MURIATICA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA MURIATICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA MURIATICA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MAGNESIA MURIATICA 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA MURIATICA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 MAGNESIA MURIATICA D 6 CPR LHL 0 80 %0382551 MAGNESIA MURIATICA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 MAGNESIA MURIATICA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0384685 MAGNESIA PHOSPHORICA 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 MAGNESIA PHOSPHORICA 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA PHOSPHORICA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MAGNESIA PHOSPHORICA 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA PHOSPHORICA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA PHOSPHORICA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA PHOSPHORICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MAGNESIA PHOSPHORICA 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA PHOSPHORICA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MAGNESIA PHOSPHORICA 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 MAGNESIA PHOSPHORICA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 MAGNESIA PHOSPHORICA D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 MAGNESIA PHOSPHORICA D 6 CPR LHL 0 80 %0382551 MAGNESIA PHOSPHORICA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 MAGNESIA PHOSPHORICA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 MAGNESIA PHOSPHORICA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 MAGNESIA PHOSPHORICA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 MAGNESIA SULFURICA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 MAGNESIA SULFURICA D 6 CPR LHL 0 80 %0210137 MAGNESIUM SDZ 20 CPR EFF 02610 0 80 %0335324 MAGNOSANOL 50 CAPS 0 80 %0383514 MAHONIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0213501 MALAFENE 100 MG/5 ML SIR 100 ML 0 80 %0724918 MALAPROTEC 250/100 MG 12 CPR(PVC/AL) 6 80 %0724935 MALAPROTEC 250/100 MG 24 CPR(PVC/AL) 6 80 %0724739 MALAPROTEC 62,5/25 MG 12 CPR(PVC/AL) 6 80 %0235511 MALARONE AD 12 CPR 6 80 %0340521 MALARONE JR 12 CPR 6 80 %0069407 MANDOL 1 G PDR 3 FL 10 ML MTD PERF 0 80 %0383495 MANGANUM ACETICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MANGANUM ACETICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 MANGANUM METALLICUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 MANGANUM METALLICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 MANGANUM METALLICUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 MANGANUM METALLICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 MANGANUM METALLICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 MANGANUM METALLICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 MANGANUM METALLICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 MANGANUM METALLICUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 MANGANUM METALLICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0069438 MANIPREX 250 MG 100 DRG 0 80 %0383514 MANORAGORA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0069603 MARCOUMAR 3 MG 25 CPR 0 100 %0069620 MAREVAN 5 MG 25 CPR 0 100 %0472337 MATRIFEN 100(11 MG)5 PATCH 0 80 %0477204 MATRIFEN 12(1,38 MG)2 PATCH 0 80 %0472113 MATRIFEN 12(1,38 MG)5 PATCH 0 80 %0477235 MATRIFEN 25(2,75 MG)2 PATCH 0 80 %0472161 MATRIFEN 25(2,75 MG)5 PATCH 0 80 %0472211 MATRIFEN 50(5,5 MG)5 PATCH 0 80 %0472273 MATRIFEN 75(8,25 MG)5 PATCH 0 80 %0699846 MAXALT LYO 10 MG 18 CPR 0 80 %0253327 MAXALT LYO 10 MG 3 CPR 6 80 %0253331 MAXALT LYO 10 MG 6 CPR 6 80 %0069956 MAXIDEX COLLY 5 ML 0 80 %0160763 MAXIDEX POM OPHT 3,5 G 0 80 %0200757 MAXIPIME 1 G 3 FL IMIV 0 80 %0200761 MAXIPIME 2 G 3 FL IMIV 0 80 %0070019 MAXITROL COLLY 5 ML 0 80 %0070022 MAXITROL POM OPHT 3,5 G 0 80 %0235668 MCP HEXAL 10 MG 20 CPR 0 80 %0235637 MCP HEXAL INJEKT 10 MG 5 AMP 2 ML 0 80 %0070036 MCP RATIO 10 MG 20 CPR 0 80 %0137068 MCP RATIO 10 MG 5 SUPP 0 80 %0070053 MCP RATIO 10 MG 50 CPR 0 80 %0136995 MCP RATIO RET 30 MG 10 CAPS 0 80 %0137006 MCP RATIO RET 30 MG 50 CAPS 0 80 %0173372 MCP RATIO SF 10 MG 5 AMP 2 ML IMIVSC 0 80 %0238687 MEBEVERINE EG 135 MG 120 CPR 0 80 %

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937

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0255738 MEBEVERINE EG 135 MG 40 CPR 0 80 %0450004 MEDIKINET 10 MG 50 CPR 1 80 %0450021 MEDIKINET 20 MG 50 CPR 1 80 %0449972 MEDIKINET 5 MG 50 CPR 1 80 %0450035 MEDIKINET RET 10 MG 50 CAPS 1 80 %0450049 MEDIKINET RET 20 MG 50 CAPS 1 80 %0450052 MEDIKINET RET 30 MG 50 CAPS 1 80 %0450066 MEDIKINET RET 40 MG 50 CAPS 1 80 %0597085 MEDIKINET RET 5 MG 50 CAPS 1 80 %0070280 MEDROL 32 MG 20 CPR 0 80 %0070313 MEDROL 4 MG 30 CPR 0 80 %0070330 MEDROL A 16 MG 14 CPR 0 80 %0070344 MEDROL A 16 MG 50 CPR 0 80 %0070361 MEDROL PACK 4 MG 21 CPR 0 80 %0183321 MEFREN 0,5% SOL 50 ML 0 80 %0141186 MEGACE 160 MG 30 CPR 0 100 %0191837 MELABON K 20 CPR 0 40 %0383514 MELILOTUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MELILOTUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MELILOTUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MELISSA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0461771 MELOXICAM EG 15 MG 30 CPR 0 80 %0734282 MELOXICAM SDZ 15 MG 20 CPR 0 80 %0734329 MELOXICAM SDZ 15 MG 30 CPR 0 80 %0734248 MELOXICAM SDZ 7,5 MG 10 CPR 0 80 %0734217 MELOXICAM SDZ 7,5 MG 20 CPR 0 80 %0734265 MELOXICAM SDZ 7,5 MG 30 CPR 0 80 %0703255 MEMANTINE MERZ 10 MG 42 CPR(ALU/PP) 1 80 %0703384 MEMANTINE MERZ 20 MG 42 CPR(ALU/PP) 1 80 %0703403 MEMANTINE MERZ 20 MG 98 CPR(ALU/PP) 1 80 %0703191 MEMANTINE MERZ 5MG/0,5ML 50 ML BUV 1 80 %0703496 MEMANTINE MERZ STARTER 4*7 CPR(PVDC) 1 80 %0725686 MEMANTINE SDZ 10 MG 56 CPR(FL HDPE) 1 80 %0725705 MEMANTINE SDZ 10 MG 98 CPR(FL HDPE) 1 80 %0726375 MEMANTINE SDZ 20 MG 56 CPR(FL HDPE) 1 80 %0726389 MEMANTINE SDZ 20 MG 98 CPR(FL HDPE) 1 80 %0693839 MENOPUR 1200U PSV 1FL PDR 2ML+2SRG PRER 0 80 %0693825 MENOPUR 600U PSV 1FL PDR 2ML+1SRG PRER 0 80 %0330913 MENOPUR FERRING 75 U PSV 10 FL + S IMSC 0 80 %0383514 MENTHA PIPERITA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MENTHA PIPERITA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MENTHOL 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MENYANTHES 5 CH GRAN LHL 0 80 %0436361 MEPHENON 5 MG 30 CPR 6 80 %0383514 MEPHITIS PUTORIS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MEPHITIS PUTORIUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MEPHITIS PUTORIUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS BRIODATUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS CORROSIVUS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS CORROSIVUS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS CORROSIVUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS CORROSIVUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %

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938

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 MERCURIUS CORROSIVUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS CORROSIVUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MERCURIUS CYANATUS 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS CYANATUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS CYANATUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MERCURIUS CYANATUS 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS CYANATUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS CYANATUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 MERCURIUS CYANATUS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 MERCURIUS CYANATUS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0383495 MERCURIUS DULCIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS DULCIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS DULCIS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS DULCIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS PROTOIODATUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MERCURIUS SOLUBILIS 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 MERCURIUS SOLUBILIS 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS SOLUBILIS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MERCURIUS SOLUBILIS 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS SOLUBILIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS SOLUBILIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MERCURIUS SOLUBILIS 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS SOLUBILIS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MERCURIUS SOLUBILIS 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS SOLUBILIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 MERCURIUS SOLUBILIS GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384766 MERCURIUS SOLUBILIS GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 MERCURIUS SOLUBILIS GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 MERCURIUS SOLUBILIS GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 MERCURIUS SOLUBILIS GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382551 MERCURIUS SOLUBILIS GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 MERCURIUS SOLUBILIS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 MERCURIUS SOLUBILIS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 MERCURIUS SOLUBILIS GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383495 MERCURIUS SOLUBIUS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS SOLUBIUS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS VIVUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS VIVUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS VIVUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MERCURIUS VIVUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 MERCURIUS VIVUS GRAN 15 CH BOIRON 0 80 %0382551 MERCURIUS VIVUS GRAN 4 CH BOIRON 0 80 %0382551 MERCURIUS VIVUS GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0382551 MERCURIUS VIVUS GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0382551 MERCURIUS VIVUS GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0384685 MERCURUS CORROSIVUS 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 MERCURUS CORROSIVUS 7 CH DOSES LHL 0 80 %0180704 MERESA FORTE 200 MG 100 CPR 0 80 %0071128 MERESA FORTE 200 MG 50 CPR 0 80 %0502789 MERESASUL 50 MG 100 CAPS 0 80 %0502792 MERESASUL 50 MG 20 CAPS 0 80 %0502808 MERESASUL 50 MG 50 CAPS 0 80 %

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939

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0071419 MESTINON 10 MG 50 CPR 0 80 %0071453 MESTINON 60 MG 150 DRG 0 80 %0139403 METALCAPTASE 300 MG 20 CPR 0 100 %0289297 METFORMAX 850 MG 120 CPR 0 100 %0289283 METFORMAX 850 MG 40 CPR 0 100 %0662041 METFORMINE SDZ 500 MG 60 CPR 0 100 %0662295 METFORMINE SDZ 850 MG 100 CPR 0 100 %0071677 METHERGIN 0,2 MG 5 AMP 1 ML 0 80 %0178317 METOCLOPRAMIDE EG 10 MG 30 CAPS 0 80 %0211974 METOHEXAL 100 MG 30 CPR 0 100 %0167281 METOHEXAL 100 MG 50 CPR 0 100 %0208451 METOHEXAL 50 MG 30 CPR 0 100 %0167263 METOHEXAL 50 MG 50 CPR 0 100 %0193281 METOHEXAL COMP 100 CPR 0 100 %0193263 METOHEXAL COMP 30 CPR 0 100 %0193277 METOHEXAL COMP 50 CPR 0 100 %0204336 METOHEXAL RET 200 MG 100 CPR 0 100 %0208464 METOHEXAL RET 200 MG 30 CPR 0 100 %0204322 METOHEXAL RET 200 MG 50 CPR 0 100 %0401576 METOHEXAL SUCC 142,5 MG 100 CPR BLIST 0 100 %0401559 METOHEXAL SUCC 142,5 MG 30 CPR BLIST 0 100 %0401562 METOHEXAL SUCC 142,5 MG 50 CPR BLIST 0 100 %0401711 METOHEXAL SUCC 190 MG 100 CPR BLIST 0 100 %0401691 METOHEXAL SUCC 190 MG 30 CPR BLIST 0 100 %0401707 METOHEXAL SUCC 190 MG 50 CPR BLIST 0 100 %0401173 METOHEXAL SUCC 23,75 MG 100 CPR BLIST 0 100 %0401142 METOHEXAL SUCC 23,75 MG 30 CPR BLIST 0 100 %0401156 METOHEXAL SUCC 23,75 MG 50 CPR BLIST 0 100 %0401304 METOHEXAL SUCC 47,5 MG 100 CPR BLIST 0 100 %0401285 METOHEXAL SUCC 47,5 MG 30 CPR BLIST 0 100 %0401299 METOHEXAL SUCC 47,5 MG 50 CPR BLIST 0 100 %0401451 METOHEXAL SUCC 95 MG 100 CPR BLIST 0 100 %0401433 METOHEXAL SUCC 95 MG 30 CPR BLIST 0 100 %0401447 METOHEXAL SUCC 95 MG 50 CPR BLIST 0 100 %0527581 METOPROLOL EG 100 MG 28 CPR 0 100 %0527614 METOPROLOL EG 100 MG 56 CPR 0 100 %0527631 METOPROLOL EG 200 MG 28 CPR 0 100 %0527662 METOPROLOL EG 200 MG 56 CPR 0 100 %0383514 MEZEREUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MEZEREUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MEZEREUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MEZEREUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MEZEREUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 MEZEREUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 MEZEREUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 MEZEREUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 MEZEREUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 MEZEREUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 MEZEREUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0260965 MICARDIS 40 MG 28 CPR 0 100 %0261007 MICARDIS 80 MG 28 CPR 0 100 %0261011 MICARDIS 80 MG 56 CPR 0 100 %

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940

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0261024 MICARDIS 80 MG 98 CPR 0 100 %0319951 MICARDIS PLUS 40/12,5 28 CPR 0 100 %0320027 MICARDIS PLUS 80/12,5 28 CPR 0 100 %0320013 MICARDIS PLUS 80/12,5 56 CPR 0 100 %0319995 MICARDIS PLUS 80/12,5 98 CPR 0 100 %0482123 MICARDIS PLUS 80/25 28 CPR 0 100 %0482154 MICARDIS PLUS 80/25 56 CPR 0 100 %0482171 MICARDIS PLUS 80/25 98 CPR 0 100 %0218958 MIGPRIV PDR 6 SACH 0 40 %0383514 MILLEFOLIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0386709 MIMPARA 30 MG 28 CPR 0 100 %0386757 MIMPARA 60 MG 28 CPR 0 100 %0386791 MIMPARA 90 MG 28 CPR 0 100 %0185861 MINALFENE 300 MG 15 CPR 0 80 %0072433 MINHAVEZ COLLY 15 ML 0 80 %0072450 MINIDIAB 5 MG 90 CPR 0 100 %0535986 MINIMS CYCLOPENTOLATE HCL 0,5% COLLY A20 0 80 %0072500 MINIPRESS 1 MG 100 CPR 0 100 %0072528 MINIPRESS 2 MG 100 CPR 0 100 %0072545 MINIPRESS 5 MG 100 CPR 0 100 %0209069 MINIRIN 0,1 MG/ML 1 FL 2,5 ML IN 0 80 %0192821 MINIRIN SPRAY 0,1 MG/ML 1 FL 2,5 ML IN 0 80 %0190955 MINITRAN 10 MG 30 PATCH 0 80 %0190969 MINITRAN 15 MG 30 PATCH 0 80 %0190941 MINITRAN 5 MG 30 PATCH 0 80 %0072626 MINO 50 MG 20 CPR 0 80 %0191899 MINO 50 MG 42 CPR 0 80 %0251305 MINOCIN 100 MG 10 CAPS MICROGRAN 0 80 %0693999 MINOCYCLINE EG 100 MG 30 CPR 0 80 %0457331 MINOCYCLINE EG 50 MG 20 CAPS 0 80 %0457344 MINOCYCLINE EG 50 MG 42 CAPS 0 80 %0406331 MINOCYCLINE MYLAN 100 MG 30 CPR 0 80 %0145624 MINOTAB 100 MG 10 CPR 0 80 %0213643 MIOCHOL E COLLY 20 MG 1 FL 0 80 %0248196 MIRAPEXIN 0,18 MG 30 CPR 0 100 %0248215 MIRAPEXIN 0,7 MG 100 CPR 0 100 %0529183 MIRAPEXIN LP 0,26 MG 30 CPR 0 100 %0529264 MIRAPEXIN LP 1,05 MG 100 CPR 0 100 %0529251 MIRAPEXIN LP 1,05 MG 30 CPR 0 100 %0529295 MIRAPEXIN LP 2,10 MG 100 CPR 0 100 %0529281 MIRAPEXIN LP 2,10 MG 30 CPR 0 100 %0529328 MIRAPEXIN LP 3,15 MG 100 CPR 0 100 %0459674 MIRCERA 100 MCG/ML 1 SRG 0,3 ML IVSC 1 100 %0459688 MIRCERA 150 MCG 1 SRG 0,3 ML IVSC 1 100 %0459691 MIRCERA 200 MCG/ML 1 SRG 0,3 ML IVSC 1 100 %0459707 MIRCERA 250 MCG 1 SRG 0,3 ML IVSC 1 100 %0459657 MIRCERA 50 MCG/ML 1 SRG 0,3 ML IVSC 1 100 %0459661 MIRCERA 75 MCG/ML 1 SRG 0,3 ML IVSC 1 100 %0389065 MIRTAZAPIN RATIO 15 MG 10 CPR 0 80 %0387401 MIRTAZAPIN RATIO 15 MG 50 CPR 0 80 %0387561 MIRTAZAPIN RATIO 30 MG 20 CPR 0 80 %0387608 MIRTAZAPIN RATIO 30 MG 50 CPR 0 80 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0387785 MIRTAZAPIN RATIO 45 MG 20 CPR 0 80 %0387821 MIRTAZAPIN RATIO 45 MG 50 CPR 0 80 %0399013 MIRTAZAPINE EG 15 MG 100 CPR 0 80 %0398954 MIRTAZAPINE EG 15 MG 30 CPR 0 80 %0398985 MIRTAZAPINE EG 15 MG 60 CPR 0 80 %0399206 MIRTAZAPINE EG 30 MG 100 CPR 0 80 %0399142 MIRTAZAPINE EG 30 MG 30 CPR 0 80 %0399402 MIRTAZAPINE EG 45 MG 100 CPR 0 80 %0399366 MIRTAZAPINE EG 45 MG 50 CPR 0 80 %0485254 MIRTAZAPINE RATIO 15 MG 48 CPR ORODISP 0 80 %0485223 MIRTAZAPINE RATIO 15 MG 6 CPR ORODISP 0 80 %0485299 MIRTAZAPINE RATIO 30 MG 18 CPR ORODISP 0 80 %0485318 MIRTAZAPINE RATIO 30 MG 48 CPR ORODISP 0 80 %0485352 MIRTAZAPINE RATIO 45 MG 18 CPR ORODISP 0 80 %0485383 MIRTAZAPINE RATIO 45 MG 48 CPR ORODISP 0 80 %0270023 MITOSYL POM 150 G 0 80 %0230305 MITOSYL POM 65 G 0 80 %0246238 MIZOLLEN 20 CPR 0 80 %0216256 MOBIC 15 MG 30 CPR 0 80 %0305356 MOBIC 15 MG 5 AMP 1,5 ML IM 0 80 %0073024 MOBILISIN CREME 100 G 0 40 %0180928 MOBILISIN CREME 50 G 0 40 %0593623 MOBISTIX FORTE INST 1000 MG 12 SACH 0 80 %0593749 MOBISTIX INST CAPPUCCINO 500 MG 12 SACH 0 80 %0593881 MOBISTIX INST FRAISE/VAN 500 MG 12 SACH 0 80 %0594018 MOBISTIX JUNIOR INST 250 MG 12 SACH 0 80 %0073170 MODURETIC 112 CPR(EMB CALENDRIER) 0 80 %0073167 MODURETIC 56 CPR(EMB CALENDRIER) 0 80 %0241991 MOGADON 5 MG 30 CPR 0 40 %0578398 MOLAXOLE PDR 20 SACH 0 40 %0578403 MOLAXOLE PDR 30 SACH 0 40 %0337234 MOLSIKET RET 8 MG 98 CPR 0 80 %0726491 MOMETASONE SDZ 50 MCG/D 18 G (140 D) 0 80 %0730798 MOMETASONE SDZ 50 MCG/D 18 G (3*140 D) 0 80 %0383514 MOMORDICA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MOMORDICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MOMORDICA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0512348 MONOFREE DEXAMETH 0,1% COLLY 20*0,4 ML 0 80 %0278259 MONOFREE OXYBUPROCAINE 0,4% COLLY 20*0,4 0 80 %0682091 MONOPROST 50 MCG/ML COLLY 30 UD 0 80 %0682107 MONOPROST 50 MCG/ML COLLY 90 UD 0 80 %0591601 MONTELUKAST MYLAN 10 MG 28 CPR 0 80 %0591629 MONTELUKAST MYLAN 10 MG 56 CPR 0 80 %0601631 MONTELUKAST MYLAN 10 MG 98 CPR 0 80 %0591534 MONTELUKAST MYLAN 4 MG 28 CPR 0 80 %0601417 MONTELUKAST MYLAN 4 MG 56 CPR 0 80 %0601448 MONTELUKAST MYLAN 4 MG 98 CPR 0 80 %0591579 MONTELUKAST MYLAN 5 MG 28 CPR 0 80 %0601496 MONTELUKAST MYLAN 5 MG 56 CPR 0 80 %0601529 MONTELUKAST MYLAN 5 MG 98 CPR 0 80 %0503528 MONTELUKAST RATIO 10 MG 28 CPR 0 80 %0503545 MONTELUKAST RATIO 10 MG 50 CPR 0 80 %

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942

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0503593 MONTELUKAST RATIO 10 MG 98 CPR 0 80 %0503268 MONTELUKAST RATIO JR 5 MG 28 CPR 0 80 %0503285 MONTELUKAST RATIO JR 5 MG 50 CPR 0 80 %0503321 MONTELUKAST RATIO JR 5 MG 98 CPR 0 80 %0503397 MONTELUKAST RATIO MINI 4 MG 28 CPR 0 80 %0503416 MONTELUKAST RATIO MINI 4 MG 50 CPR 0 80 %0648721 MONTELUKAST SDZ 10 MG 28 CPR 0 80 %0648766 MONTELUKAST SDZ 10 MG 56 CPR 0 80 %0648802 MONTELUKAST SDZ 10 MG 98 CPR 0 80 %0648901 MONTELUKAST SDZ 4 MG 28 CPR CROQ 0 80 %0648945 MONTELUKAST SDZ 4 MG 56 CPR CROQ 0 80 %0648993 MONTELUKAST SDZ 4 MG 98 CPR CROQ 0 80 %0649097 MONTELUKAST SDZ 5 MG 28 CPR CROQ 0 80 %0649147 MONTELUKAST SDZ 5 MG 56 CPR CROQ 0 80 %0649181 MONTELUKAST SDZ 5 MG 98 CPR CROQ 0 80 %0219258 MONURIL 3 G GRAN 1 SACH 0 80 %0575706 MORPHINE HCL 10 MG 10 AMP 1 ML STRP 0 80 %0382632 MOSCHUS GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 MOSCHUS GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 MOSCHUS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 MOSCHUS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 MOSCHUS GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0181696 MOTENS 4 MG 28 CPR 0 100 %0345531 MOTIFENE 75 MG 28 CAPS RET 0 80 %0235011 MOTIFENE 75 MG 56 CAPS RET 0 80 %0073685 MOTILIUM 1 MG/ML SIR 200 ML 17482 0 80 %0073640 MOTILIUM 10 MG 30 CPR 17473 0 80 %0073704 MOTILIUM 30 MG 6 SUPP ENF 17484 0 80 %0482283 MOTILIUM INSTANT 10 MG 30 CPR 0 80 %0235591 MOTILIUM PED 1 MG/ML SOL 100 ML 63138 0 80 %0233663 MOVICOL 20 SACH-DOSES 0 40 %0516462 MOVICOL CHOCOLAT 20 SACH 0 40 %0399688 MOVICOL JR AROME CHOC PDR 30 SACH 0 40 %0445861 MOVICOL JR NEUTRAL 30 SACH 0 40 %0625274 MOVICOL LIQ ORANGE 500 ML 0 40 %0516266 MOVICOL NEUTRAL 20 SACH 0 40 %0697807 MOVICOL PI-UK 20 SACH-DOSES 0 40 %0578997 MOVIPREP ORANGE PDR 4 SACH 0 40 %0453295 MOVIPREP PDR 4 SACH 0 40 %0678135 MOXIFLOXACIN RATIO 400 MG 10 CPR 0 80 %0739843 MOXIFLOXACIN RATIO 400 MG 14 CPR 0 80 %0678118 MOXIFLOXACIN RATIO 400 MG 5 CPR 0 80 %0678121 MOXIFLOXACIN RATIO 400 MG 7 CPR 0 80 %0285396 MOXON 0,2 MG 28 CPR 0 100 %0285432 MOXON 0,4 MG 28 CPR 0 100 %0374949 MOXONIDINE EG 0,2 MG 28 CPR 0 100 %0455921 MOXONIDINE EG 0,2 MG 56 CPR 0 100 %0374983 MOXONIDINE EG 0,2 MG 98 CPR 0 100 %0375154 MOXONIDINE EG 0,4 MG 28 CPR 0 100 %0455935 MOXONIDINE EG 0,4 MG 56 CPR 0 100 %0375185 MOXONIDINE EG 0,4 MG 98 CPR 0 100 %0249789 MS CONTIN 10 MG 30 CPR 0 80 %

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943

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0249811 MS CONTIN 100 MG 30 CPR 0 80 %0204675 MS CONTIN 200 MG 14 CPR 0 80 %0249792 MS CONTIN 30 MG 30 CPR 6 80 %0073928 MS CONTIN 30 MG 56 CPR 6 80 %0249808 MS CONTIN 60 MG 30 CPR 6 80 %0073945 MS CONTIN 60 MG 56 CPR 6 80 %0270376 MS DIRECT 10 MG 56 CPR 0 80 %0249503 MUCODOX 300 MG 14 CAPS 0 40 %0249517 MUCODOX 300 MG 56 CAPS 0 40 %0539311 MULTAQ 400 MG 60 CPR 1 100 %0383495 MURIATICUM ACID 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MURIATICUM ACID 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 MURIATICUM ACID 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 MURIATICUM ACID 9 CH DOSES LHL 0 80 %0382551 MURIATICUM ACIDUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 MURIATICUM ACIDUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0074813 MUTHESA 50 CPR 0 80 %0074827 MUTHESA SIR 170 ML 0 80 %0161905 MUXOL 30 MG 30 CPR 0 40 %0152596 MUXOL SOL BUV 180 ML 0 40 %0074861 MYAMBUTOL 400 MG 100 CPR 0 100 %0225899 MYCOBUTIN 150 MG 100 CAPS 0 100 %0400503 MYCONORMIN 250 MG 14 CPR 0 80 %0400517 MYCONORMIN 250 MG 28 CPR 0 80 %0409378 MYCONORMIN 250 MG 42 CPR 0 80 %0154381 MYCOSTER 1% CREME 30 G 0 80 %0247381 MYCOSTER 1% PDR 30 G 0 80 %0154363 MYCOSTER 1% SOL 30 ML 0 80 %0214346 MYCOSTER 8% SOL 3 ML 0 80 %0479341 MYFENAX 250 MG 300 CAPS 0 100 %0479369 MYFENAX 500 MG 150 CPR 0 100 %0043431 MYK 1 1% CREME 30 G 0 80 %0180122 MYK 1 1% SOL 20 ML 0 80 %0075046 MYLERAN 2 MG 100 CPR 0 100 %0408093 MYOCHOLINE GLENWOOD 10 MG 50 CPR 0 80 %0383514 MYOSOTIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MYRISTICA SEBIFERA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MYRISTICA SEBIFERA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 MYRISTICA SEBIFERA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0238981 MYSOLINE 250 MG 90 CPR 0 80 %0075922 NA CHLORID 0,9% BRN 10 AMP 10 ML P 0 80 %0075936 NA CHLORID 0,9% BRN 10 AMP 20 ML P 0 80 %0075855 NA CHLORID 0,9% BRN 100 ML 0 80 %0075841 NA CHLORID 0,9% BRN 50 ML 0 80 %0193568 NAC RATIO 200 MG 20 BRAUSETABL 0 40 %0193523 NAC RATIO 200 MG 20 SACH 2 G 0 40 %0190888 NAC RATIO 200 MG 20 TRINKTABL 0 40 %0206571 NAC RATIO 200 MG 30 SACH 0 40 %0193571 NAC RATIO 200 MG 50 BRAUSETABL 0 40 %0193537 NAC RATIO 200 MG 50 SACH 0 40 %0190891 NAC RATIO 200 MG 50 TRINKTABL 0 40 %0193585 NAC RATIO 600 MG 10 BRAUSETABL 0 40 %

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944

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0193599 NAC RATIO 600 MG 20 BRAUSETABL 0 40 %0190911 NAC RATIO 600 MG 20 TRINKTABL 0 40 %0193604 NAC RATIO 600 MG 50 BRAUSETABL 0 40 %0190924 NAC RATIO 600 MG 50 TRINKTABL 0 40 %0062700 NACL BRN 0,9% 1 FL 250 ML V 0 80 %0062714 NACL BRN 0,9% 1 FL 500 ML V 0 80 %0177497 NACL BRN 0,9% 1 MINIFL 100 ML 0 80 %0281965 NALOREX 50 MG 28 CPR 0 80 %0383495 NAPHTALINUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 NAPHTALINUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 NAPHTALINUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 NAPHTALINUN GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0176262 NAPROSYNE EC 250 MG 50 CPR 0 80 %0176276 NAPROSYNE EC 500 MG 30 CPR 0 80 %0148447 NAPROXENE EG 250 MG 50 CPR 0 80 %0148464 NAPROXENE EG 500 MG 12 SUPP 0 80 %0148451 NAPROXENE EG 500 MG 30 CPR 0 80 %0250115 NARAMIG 2,5 MG 12 CPR 6 80 %0075600 NARDELZINE 15 MG 100 DRG 0 80 %0253439 NASONEX 50 MCG/D SPRAY 140 D (18 G) 0 80 %0253747 NATISPRAY 0,3 MG/D SPRAY BU 18 ML 0 100 %0384685 NATRIUM CARBONICUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 NATRIUM CARBONICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NATRIUM CARBONICUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 NATRIUM CARBONICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NATRIUM CARBONICUM 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 NATRIUM CARBONICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 NATRIUM CARBONICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 NATRIUM CARBONICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 NATRIUM CARBONICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NATRIUM CARBONICUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 NATRIUM CARBONICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 NATRIUM CARBONICUM GRAN 5CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM CARBONICUM GRAN 7CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM CARBONICUM GRAN 9CH BOIRON 0 80 %0384685 NATRIUM MURIATICUM 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 NATRIUM MURIATICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NATRIUM MURIATICUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 NATRIUM MURIATICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NATRIUM MURIATICUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 NATRIUM MURIATICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 NATRIUM MURIATICUM 4 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 NATRIUM MURIATICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NATRIUM MURIATICUM 5 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 NATRIUM MURIATICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NATRIUM MURIATICUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 NATRIUM MURIATICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NATRIUM MURIATICUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 NATRIUM MURIATICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 NATRIUM MURIATICUM D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 NATRIUM MURIATICUM D 6 CPR LHL 0 80 %0384766 NATRIUM MURIATICUM GLOB 12CH BOIRON 0 80 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0384766 NATRIUM MURIATICUM GLOB 15CH BOIRON 0 80 %0384766 NATRIUM MURIATICUM GLOB 30CH BOIRON 0 80 %0384766 NATRIUM MURIATICUM GLOB 7CH BOIRON 0 80 %0384766 NATRIUM MURIATICUM GLOB 9CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM MURIATICUM GRAN 12CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM MURIATICUM GRAN 15CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM MURIATICUM GRAN 30CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM MURIATICUM GRAN 4CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM MURIATICUM GRAN 5CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM MURIATICUM GRAN 7CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM MURIATICUM GRAN 9CH BOIRON 0 80 %0383495 NATRIUM NITRICUM 7CH GRAN LHL 0 80 %0383495 NATRIUM PHOSPHORICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 NATRIUM PHOSPHORICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 NATRIUM PHOSPHORICUM D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 NATRIUM PHOSPHORICUM D 6 CPR LHL 0 80 %0382551 NATRIUM PHOSPHORICUM GRAN 4CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM PHOSPHORICUM GRAN 5CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM PHOSPHORICUM GRAN 9CH BOIRON 0 80 %0383495 NATRIUM SALICYLICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NATRIUM SULFURICUM 10 CH DOSE LHL 0 80 %0384685 NATRIUM SULFURICUM 12 CH DOSE LHL 0 80 %0384685 NATRIUM SULFURICUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 NATRIUM SULFURICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NATRIUM SULFURICUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 NATRIUM SULFURICUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 NATRIUM SULFURICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 NATRIUM SULFURICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NATRIUM SULFURICUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 NATRIUM SULFURICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NATRIUM SULFURICUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 NATRIUM SULFURICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 NATRIUM SULFURICUM D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 NATRIUM SULFURICUM D 6 CPR LHL 0 80 %0384766 NATRIUM SULFURICUM GLOB 12CH BOIRON 0 80 %0384766 NATRIUM SULFURICUM GLOB 15CH BOIRON 0 80 %0384766 NATRIUM SULFURICUM GLOB 30CH BOIRON 0 80 %0384766 NATRIUM SULFURICUM GLOB 7CH BOIRON 0 80 %0384766 NATRIUM SULFURICUM GLOB 9CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM SULFURICUM GRAN 12CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM SULFURICUM GRAN 15CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM SULFURICUM GRAN 30CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM SULFURICUM GRAN 4CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM SULFURICUM GRAN 5CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM SULFURICUM GRAN 7CH BOIRON 0 80 %0382551 NATRIUM SULFURICUM GRAN 9CH BOIRON 0 80 %0185583 NAVOBAN 5 MG 5 CAPS 0 100 %0689805 NEBIDO 1000 MG 1 FL 4 ML IM 0 80 %0456981 NEBIDO 250 MG/ML 1 AMP 4 ML IM 0 80 %0486539 NEBIVOLOL EG 5 MG 28 CPR 0 100 %0486573 NEBIVOLOL EG 5 MG 56 CPR 0 100 %0495264 NEBIVOLOL HEXAL 5 MG 100 CPR 0 100 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0495183 NEBIVOLOL HEXAL 5 MG 30 CPR 0 100 %0495197 NEBIVOLOL HEXAL 5 MG 50 CPR 0 100 %0076432 NEOBACITRACINE INSTILLATION 10 ML 0 80 %0076429 NEOBACITRACINE POM 20 G 0 80 %0076530 NEOCODION 20 CPR 0 40 %0076589 NEOCODION AD SIR 180 ML 0 40 %0076592 NEOCODION ENF SIR 125 ML 0 40 %0076706 NEOCUTIGENOL POM 100 G 0 80 %0622238 NEOCUTIGENOL POM 150 G 0 80 %0076690 NEOCUTIGENOL POM 50 G 0 80 %0714973 NEORAL SANDIMMUN 10 MG 60 CAPS 0 100 %0715081 NEORAL SANDIMMUN 100 MG 50 CAPS 0 100 %0715113 NEORAL SANDIMMUN 100 MG/ML SOL BUV 50 ML 0 100 %0714991 NEORAL SANDIMMUN 25 MG 50 CAPS 0 100 %0715032 NEORAL SANDIMMUN 50 MG 50 CAPS 0 100 %0248943 NEORECORMON 10000 U 6 SRG 0,6 ML SCIV 1 100 %0248862 NEORECORMON 2000 U 6 SRG 0,3 ML SCIV 1 100 %0248845 NEORECORMON 3000 U 6 SRG 0,3 ML SCIV 1 100 %0364536 NEORECORMON 30000 U PDR 4 SRG 0,6ML IVSC 1 100 %0279368 NEORECORMON 4000 U PDR 6 SRG SC 1 100 %0248912 NEORECORMON 500 U 6 SRG 0,3 ML SCIV 1 100 %0248828 NEORECORMON 5000 U 6 SRG 0,3 ML SCIV 1 100 %0279341 NEORECORMON 6000 U PDR 6 SRG SC 1 100 %0147999 NEOTIGASON 10 MG 30 CAPS 0 80 %0148013 NEOTIGASON 25 MG 30 CAPS 0 80 %0077605 NERISONA CREME 15 G 0 80 %0077619 NERISONA CREME 30 G 0 80 %0077636 NERISONA POM 30 G 0 80 %0077667 NERISONA POM GRASSE 30 G 0 80 %0529359 NEULASTA 6 MG 1 SRG SECURISEE 0,6 ML SC 0 100 %0169031 NEUPOGEN 30 MIO U 5 AMP 1 ML IVSC 0 100 %0314372 NEUPOGEN 30 MIO U 5 SRG PREREMPL 0,5 ML 0 100 %0314386 NEUPOGEN 48 MIO U 5 SRG PREREMPL 0,5 ML 0 100 %0078048 NEUROBION 3 AMP 3 ML 0 80 %0172666 NEUROBION N FORTE 100 DRG 0 80 %0172327 NEUROBION N FORTE 50 DRG 0 80 %0234501 NEURONTIN 100 MG 90 CAPS 0 80 %0234481 NEURONTIN 300 MG 90 CAPS 0 80 %0234464 NEURONTIN 400 MG 90 CAPS 0 80 %0296128 NEURONTIN 600 MG 90 CPR 0 80 %0296159 NEURONTIN 800 MG 90 CPR 0 80 %0205512 NEUROTRAT S FORTE 60 DRG 0 80 %0694108 NEVIRAPIN SDZ 200 MG 60 CPR 0 100 %0284158 NEXIAM 20 MG 14 CPR BLIST 0 80 %0284161 NEXIAM 20 MG 28 CPR BLIST 0 80 %0284175 NEXIAM 20 MG 56 CPR BLIST 0 80 %0284189 NEXIAM 20 MG 98 CPR BLIST 0 80 %0284242 NEXIAM 40 MG 28 CPR BLIST 0 80 %0383495 NICCOLUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0358461 NICOTIBINE 300 MG 30 CAPS 0 100 %0383495 NICOTINUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0078633 NIFEDIPIN RATIO 10 MG 100 CAPS 0 100 %

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947

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0078602 NIFEDIPIN RATIO 10 MG 30 CAPS 0 100 %0078616 NIFEDIPIN RATIO 10 MG 50 CAPS 0 100 %0156032 NIFEDIPIN RATIO 20 MG/ML GTTS 100 ML 0 100 %0135953 NIFEDIPIN RATIO 20 MG/ML GTTS 30 ML 0 100 %0419083 NIFEDIPINE RET MYLAN 30 MG 56 CPR 0 100 %0417187 NIFEDIPINE RET MYLAN 30 MG 98 CPR 0 100 %0078745 NILSTAT GTTS OR 30 ML 0 80 %0383495 NITRICUM ACIDUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NITRICUM ACIDUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 NITRICUM ACIDUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 NITRICUM ACIDUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 NITRICUM ACIDUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 NITRICUM ACIDUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 NITRICUM ACIDUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 NITRICUM ACIDUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 NITRICUM ACIDUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 NITRICUM ACIDUM GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 NITRICUM ACIDUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 NITRICUM ACIDUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 NITRICUM ACIDUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 NITRICUM ACIDUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 NITRICUM ACIDUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 NITRICUM ACIDUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0078986 NITROFURANTOIN RATIO RET 100 MG 50 CAPS 0 80 %0368485 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 0,4 MG 250 D SL 0 100 %0079238 NIVAQUIN 100 MG 100 CPR 6 80 %0503092 NIZORAL 2% CREME 30 G 0 80 %0522831 NOBIRETIC 5/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0522859 NOBIRETIC 5/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0522862 NOBIRETIC 5/12,5 MG 90 CPR 0 100 %0522909 NOBIRETIC 5/25 MG 28 CPR 0 100 %0522926 NOBIRETIC 5/25 MG 56 CPR 0 100 %0522943 NOBIRETIC 5/25 MG 90 CPR 0 100 %0530508 NOBITEN 5 MG 100 CPR 0 100 %0306482 NOBITEN 5 MG 28 CPR 0 100 %0306496 NOBITEN 5 MG 56 CPR 0 100 %0079482 NOCERTONE 60 MG 30 CPR 0 80 %0189839 NOCTAMID 1 MG 30 CPR 0 40 %0189842 NOCTAMID 2 MG 30 CPR 0 40 %0497921 NOGEST 5 MG 30 CPR 0 80 %0497949 NOGEST 5 MG 60 CPR 0 80 %0497966 NOGEST 5 MG 90 CPR 0 80 %0217768 NOLVADEX 10 MG 98 CPR 0 100 %0217771 NOLVADEX D 20 MG 56 CPR 0 100 %0274281 NONAN NOVUM PERF 1 FL 40 ML 0 80 %0500042 NORDAZ 15 MG 30 CPR 0 40 %0377954 NORDITROPIN NORDIFLEX 15 MG 1 PEN 1,5 ML 1 100 %0274196 NORDITROPIN SPXX 10 MG 3 CRT 1,5 ML SC 1 100 %0274179 NORDITROPIN SPXX 5 MG 3 CRT 1,5 ML SC 1 100 %0286202 NORFLOXACINE EG 400 MG 20 CPR 0 80 %0286183 NORFLOXACINE EG 400 MG 6 CPR 0 80 %0163765 NORGALAX GEL RECT 6 TUBES 10 G 0 80 %

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948

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0079899 NORIT 200 MG 30 CAPS 0 80 %0225421 NORMACOL GRAN 30 SACH 10 G 0 40 %0079921 NORMACOL GRAN 375 G 0 40 %0157111 NORMOGLAUCON COLLY 10 ML 582 0 80 %0205025 NORPROLAC 25/50 MCG 3 + 3 CPR 001789 0 80 %0205042 NORPROLAC 75 MCG 30 CPR 001783 0 80 %0080094 NORTRILEN 25 MG 50 CPR 0 80 %0568942 NORVIR 100 MG 3*30 CPR (FL) 0 100 %0226185 NORVIR 80 MG/ML SOL BUV 5*90 ML 0 100 %0306448 NOSCA MEREPRINE 15 MG 24 CPR 0 40 %0080239 NOVALGINE 1 G 10 AMP 2 ML IMIV 0 80 %0743491 NOVALGINE 1 G 12 AMP 2 ML IMIV 0 80 %0080208 NOVALGINE 500 MG 20 CPR 0 80 %0235847 NOVALGINE 500 MG GTTS 20 ML 0 80 %0033788 NOVESINE 0,4% DISPERSA COLLY 10 ML 0 80 %0536059 NOVO-HELISEN DEPOT EB ST 1-3 3*4,5 ML 0 80 %0536031 NOVO-HELISEN DEPOT FL ENTRETIEN 1*4,5 ML 0 80 %0536045 NOVO-HELISEN DEPOT FL ENTRETIEN 2*4,5 ML 0 80 %0398016 NOVOLIZER BUDESONIDE 200MCG/D INH+2*200D 0 100 %0398002 NOVOLIZER BUDESONIDE 200MCG/D INH+200 D 0 100 %0449485 NOVOLIZER FORMOTEROL 12 MCG 1 CRT 60 D 0 100 %0409141 NOVOLIZER SALBUT 100 MCG 1 CRT 200D RECH 0 100 %0405687 NOVOLIZER SALBUT 100 MCG 1 INH+CRT 200 D 0 100 %0256381 NOVONORM 0,5 MG 120 CPR 0 100 %0256461 NOVONORM 1 MG 120 CPR 0 100 %0256539 NOVONORM 2 MG 120 CPR 0 100 %0080645 NOVOTHYRAL 100 MCG 100 CPR 0 80 %0192981 NOVOTHYRAL 75 MCG 100 CPR 0 80 %0080712 NOZINAN 100 MG 20 CPR 0 80 %0080743 NOZINAN 25 MG 20 CPR 0 80 %0080760 NOZINAN 4% GTTS 30 ML 0 80 %0547956 NPLATE 250 MCG PDR 1 FL + KIT SC 1 100 %0547973 NPLATE 500 MCG PDR 1 FL + KIT SC 1 100 %0211957 NUROFEN 200 MG 48 DRG 0 80 %0345334 NUROFEN ENF 200 MG 24 CPR 0 80 %0253702 NUROFEN ENF SS SUCRE 100MG/5ML SIR 200ML 0 80 %0588525 NUROFEN ENF SS SUCRE 4% ORANGE SIR 150ML 0 80 %0521624 NUROFEN ENF SS SUCRE ROUGE 2% SIR 200 ML 0 80 %0588573 NUROFEN ENF SS SUCRE ROUGE 4% SIR 150 ML 0 80 %0525086 NUROFEN FASTTAPS 400 MG 24 CPR PELLIC 0 80 %0364889 NUTROPIN AQ 10 MG 1 CRT 2 ML SC 1 100 %0364892 NUTROPIN AQ 10 MG 3 CRT 2 ML SC 1 100 %0383514 NUX MOSCHATA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 NUX MOSCHATA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 NUX MOSCHATA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 NUX MOSCHATA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 NUX MOSCHATA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 NUX MOSCHATA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 NUX MOSCHATA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 NUX MOSCHATA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 NUX MOSCHATA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 NUX MOSCHATA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %

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949

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0384332 NUX VOMICA 12 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 NUX VOMICA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 NUX VOMICA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 NUX VOMICA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 NUX VOMICA 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 NUX VOMICA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 NUX VOMICA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 NUX VOMICA 5 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 NUX VOMICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 NUX VOMICA 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 NUX VOMICA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 NUX VOMICA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 NUX VOMICA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 NUX VOMICA GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384783 NUX VOMICA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 NUX VOMICA GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384783 NUX VOMICA GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 NUX VOMICA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 NUX VOMICA GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382632 NUX VOMICA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 NUX VOMICA GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382632 NUX VOMICA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 NUX VOMICA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 NUX VOMICA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 NUX VOMICA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0081205 NYSTATINE SUSP 24 ML 0 80 %0081284 OBRACIN 80 MG 3 FL 2 ML 0 80 %0294168 OCUGEL 0,25% GEL 10 G 0 40 %0444346 OESTROGEL 0,06% GEL 2*100 G 0 80 %0081513 OESTROGEL 0,06% GEL 80 G 0 80 %0701457 OFLOXACIN POS 3 MG/ML COLLY 5 ML 0 80 %0369918 OFLOXACINE EG 200 MG 10 CPR 0 80 %0369773 OFLOXACINE EG 400 MG 10 CPR 0 80 %0369787 OFLOXACINE EG 400 MG 20 CPR 0 80 %0369742 OFLOXACINE EG 400 MG 5 CPR 0 80 %0635057 OLANZAPIN RATIO 10 MG 35 CPR 0 80 %0635061 OLANZAPIN RATIO 10 MG 70 CPR 0 80 %0635107 OLANZAPIN RATIO 15 MG 35 CPR 0 80 %0635111 OLANZAPIN RATIO 15 MG 70 CPR 0 80 %0635219 OLANZAPIN RATIO 20 MG 35 CPR 0 80 %0635222 OLANZAPIN RATIO 20 MG 70 CPR 0 80 %0635271 OLANZAPIN RATIO 5 MG 35 CPR 0 80 %0635284 OLANZAPIN RATIO 5 MG 70 CPR 0 80 %0635321 OLANZAPIN RATIO 7,5 MG 35 CPR 0 80 %0635334 OLANZAPIN RATIO 7,5 MG 70 CPR 0 80 %0650036 OLANZAPINE SDZ 10 MG 28 CPR 0 80 %0655046 OLANZAPINE SDZ 10 MG 28 CPR ORODIS 0 80 %0650358 OLANZAPINE SDZ 10 MG 28 FILMS ORODISP 0 80 %0655077 OLANZAPINE SDZ 10 MG 56 CPR ORODIS 0 80 %0650392 OLANZAPINE SDZ 10 MG 56 FILMS ORODISP 0 80 %0650117 OLANZAPINE SDZ 10 MG 98 CPR 0 80 %0657251 OLANZAPINE SDZ 10 MG 98 CPR ORODIS 0 80 %

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950

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0650425 OLANZAPINE SDZ 10 MG 98 FILMS ORODISP 0 80 %0649729 OLANZAPINE SDZ 5 MG 28 CPR 0 80 %0654696 OLANZAPINE SDZ 5 MG 28 CPR ORODIS 0 80 %0650196 OLANZAPINE SDZ 5 MG 28 FILMS ORODISP 0 80 %0649777 OLANZAPINE SDZ 5 MG 56 CPR 0 80 %0654729 OLANZAPINE SDZ 5 MG 56 CPR ORODIS 0 80 %0650232 OLANZAPINE SDZ 5 MG 56 FILMS ORODISP 0 80 %0649813 OLANZAPINE SDZ 5 MG 98 CPR 0 80 %0657247 OLANZAPINE SDZ 5 MG 98 CPR ORODIS 0 80 %0650277 OLANZAPINE SDZ 5 MG 98 FILMS ORODISP 0 80 %0649925 OLANZAPINE SDZ 7,5 MG 56 CPR 0 80 %0209458 OLBETAM 250 MG 90 CAPS 0 80 %0383514 OLEANDER 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 OLEANDER 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 OLEANDER 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 OLEANDER GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 OLEANDER GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0357268 OLMETEC 10 MG 28 CPR 0 100 %0357318 OLMETEC 20 MG 28 CPR 0 100 %0357335 OLMETEC 20 MG 98 CPR 0 100 %0357366 OLMETEC 40 MG 28 CPR 0 100 %0357397 OLMETEC 40 MG 98 CPR 0 100 %0422755 OLMETEC PLUS 20/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0422772 OLMETEC PLUS 20/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0422707 OLMETEC PLUS 20/25 MG 28 CPR 0 100 %0422724 OLMETEC PLUS 20/25 MG 98 CPR 0 100 %0570288 OLMETEC PLUS 40/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0570307 OLMETEC PLUS 40/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0570338 OLMETEC PLUS 40/25 MG 28 CPR 0 100 %0570355 OLMETEC PLUS 40/25 MG 98 CPR 0 100 %0285981 OMEP 20 MG 15 CAPS 0 80 %0285995 OMEP 20 MG 30 CAPS 0 80 %0286023 OMEP 20 MG 60 CAPS 0 80 %0776511 OMEPRAZOL DISTRIQUIMICA 10MG 28 CAPS 0 80 %0776556 OMEPRAZOL DISTRIQUIMICA 10MG 56 CAPS 0 80 %0776945 OMEPRAZOL DISTRIQUIMICA 20MG 100CAPS(FL) 0 80 %0776864 OMEPRAZOL DISTRIQUIMICA 20MG 14 CAPS 0 80 %0776878 OMEPRAZOL DISTRIQUIMICA 20MG 28 CAPS 0 80 %0777049 OMEPRAZOL DISTRIQUIMICA 20MG 56CAPS(FL) 0 80 %0777312 OMEPRAZOL DISTRIQUIMICA 40MG 100CAPS(FL) 0 80 %0777262 OMEPRAZOL DISTRIQUIMICA 40MG 28 CAPS 0 80 %0777245 OMEPRAZOL DISTRIQUIMICA 40MG 56CAPS(FL) 0 80 %0615085 OMEPRAZOL RATIO NT 10 MG 100 CAPS 0 80 %0615054 OMEPRAZOL RATIO NT 10 MG 15 CAPS 0 80 %0615068 OMEPRAZOL RATIO NT 10 MG 30 CAPS 0 80 %0615071 OMEPRAZOL RATIO NT 10 MG 50 CAPS 0 80 %0615149 OMEPRAZOL RATIO NT 20 MG 100 CAPS 0 80 %0615104 OMEPRAZOL RATIO NT 20 MG 15 CAPS 0 80 %0615118 OMEPRAZOL RATIO NT 20 MG 30 CAPS 0 80 %0615121 OMEPRAZOL RATIO NT 20 MG 50 CAPS 0 80 %0615135 OMEPRAZOL RATIO NT 20 MG 60 CAPS 0 80 %0615216 OMEPRAZOL RATIO NT 40 MG 100 CAPS 0 80 %

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951

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0615166 OMEPRAZOL RATIO NT 40 MG 15 CAPS 0 80 %0615183 OMEPRAZOL RATIO NT 40 MG 30 CAPS 0 80 %0615197 OMEPRAZOL RATIO NT 40 MG 50 CAPS 0 80 %0615202 OMEPRAZOL RATIO NT 40 MG 60 CAPS 0 80 %0714228 OMEPRAZOLE EG 10 MG 100 CAPS (FL) 0 80 %0378545 OMEPRAZOLE EG 10 MG 28 CAPS 0 80 %0714262 OMEPRAZOLE EG 10 MG 28 CAPS BLIST 0 80 %0378576 OMEPRAZOLE EG 10 MG 56 CAPS 0 80 %0714195 OMEPRAZOLE EG 10 MG 56 CAPS (FL) 0 80 %0421498 OMEPRAZOLE EG 20 MG 100 CAPS (FL) 0 80 %0714651 OMEPRAZOLE EG 20 MG 100 CAPS (FL) 0 80 %0421288 OMEPRAZOLE EG 20 MG 14 CAPS BLIST 0 80 %0714407 OMEPRAZOLE EG 20 MG 14 CAPS BLIST 0 80 %0421307 OMEPRAZOLE EG 20 MG 28 CAPS BLIST 0 80 %0714424 OMEPRAZOLE EG 20 MG 28 CAPS BLIST 0 80 %0421471 OMEPRAZOLE EG 20 MG 56 CAPS (FL) 0 80 %0714621 OMEPRAZOLE EG 20 MG 56 CAPS (FL) 0 80 %0421744 OMEPRAZOLE EG 40 MG 100 CAPS (FL) 0 80 %0714925 OMEPRAZOLE EG 40 MG 100 CAPS (FL) 0 80 %0421551 OMEPRAZOLE EG 40 MG 28 CAPS BLIST 0 80 %0714696 OMEPRAZOLE EG 40 MG 28 CAPS BLIST 0 80 %0714892 OMEPRAZOLE EG 40 MG 56 CAPS (FL) 0 80 %0421727 OMEPRAZOLE EG 40 MG 56 CAPS (FL) 0 80 %0395952 OMEPRAZOLE RATIO 10 MG 56 CAPS 0 80 %0354736 OMEPRAZOLE RATIO 20 MG 14 CAPS 0 80 %0354753 OMEPRAZOLE RATIO 20 MG 28 CAPS 0 80 %0354767 OMEPRAZOLE RATIO 20 MG 56 CAPS 0 80 %0396056 OMEPRAZOLE RATIO 40 MG 28 CAPS 0 80 %0396091 OMEPRAZOLE RATIO 40 MG 56 CAPS 0 80 %0410995 OMIC OCAS 0,4 MG 30 CPR 0 80 %0411041 OMIC OCAS 0,4 MG 90 CPR 0 80 %0698785 OMIC OCAS PI-PL 0,4 MG 90 CPR 0 80 %0455631 OMNITROPE 3,3 MG SOL 5 CRT 1,5 ML SC 1 100 %0707559 OMNITROPE 3,3MG/ML 10CRT(SUREPAL5)1,5ML 1 100 %0707545 OMNITROPE 3,3MG/ML 5CRT(SUREPAL5)1,5ML 1 100 %0575849 OMNITROPE 6,7 MG/ML SOL 5 CRT 1,5 ML SC 1 100 %0707593 OMNITROPE 6,7MG/ML 10CRT(SUREPAL10)1,5ML 1 100 %0707576 OMNITROPE 6,7MG/ML 5CRT(SUREPAL10)1,5ML 1 100 %0558834 ONBREZ BREEZHALER 150 MCG 30 CAPS + INH 0 100 %0558865 ONBREZ BREEZHALER 300 MCG 30 CAPS + INH 0 100 %0375803 ONCOTICE PDR 1 FL VE 0 100 %0603974 ONGLYZA 2,5 MG 28 CPR 0 100 %0604002 ONGLYZA 2,5 MG 98 CPR 0 100 %0528897 ONGLYZA 5 MG 28 CPR 0 100 %0528916 ONGLYZA 5 MG 98 CPR 0 100 %0341871 OPATANOL 0,1% COLLY 1 FL 5 ML 0 80 %0082443 OPHTAMEDINE SOL 10 ML 0 80 %0383514 OPIUM 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 OPIUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 OPIUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 OPIUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 OPIUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %

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952

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 OPIUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 OPIUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 OPIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 OPIUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 OPIUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 OPIUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 OPIUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 OPIUM GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 OPIUM GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384766 OPIUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 OPIUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 OPIUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 OPIUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 OPIUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 OPIUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0082619 OPTICROM 2% COLLY 10 ML 0 80 %0203938 ORALPAEDON 240 10 BTL 3550521 0 80 %0229383 ORALPAEDON 240 ERDBEERE 10 SACH 3552521 0 80 %0083051 ORAP 1 MG 75 CPR 17495 0 80 %0083082 ORAP FORTE 4 MG 20 CPR 17499 0 80 %0679342 ORENCIA 125 MG 4 SRG PREREMPL + DISP 6 100 %0282184 ORGALUTRAN 0,25 MG 1 SRG 0,5 ML SC 0 80 %0282198 ORGALUTRAN 0,25 MG 5 SRG 0,5 ML SC 0 80 %0083289 ORGAMETRIL 5 MG 30 CPR 0 80 %0383514 ORIGANUM MAJORANA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ORNITHO GALUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0509633 OROPERIDYS 10 MG 30 CPR 0 80 %0565632 OSTACID 70 MG 12 CPR 0 80 %0084112 OTIPAX 16 G 0 80 %0144448 OTOFA GTTS 200000 U 1 FL 10 ML 0 80 %084269 OUATE HEMOSTATIQUE QUALIPHAR 10 G 0 80 %0297061 OVITRELLE 250 MCG SOL 1 FL + S SC 0 80 %0383495 OXALICUM ACIDUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 OXALICUM ACIDUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 OXALICUM ACIDUM GRAN 4 CH BOIRON 0 80 %0382551 OXALICUM ACIDUM GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0084580 OXAZEPAM EG 15 MG 50 CPR 0 40 %0689139 OXAZEPAM EG 15 MG 60 CPR 0 40 %0232621 OXIS TURBOHALER 4,5 MCG/D 60 D IH 0 100 %0232635 OXIS TURBOHALER 9 MCG/D 60 D IH 0 100 %0219275 OXYBUPROCAINE CHLORH 0,4% COLLY 20 MIN 0 80 %0395532 OXYBUTYNINE EG 5 MG 100 CPR 0 80 %0395482 OXYBUTYNINE EG 5 MG 30 CPR 0 80 %0354302 OXYCONTIN 10 MG 30 CPR 0 80 %0354395 OXYCONTIN 20 MG 30 CPR 0 80 %0354476 OXYCONTIN 40 MG 30 CPR 0 80 %0415554 OXYCONTIN 5 MG 30 CPR 0 80 %0354574 OXYCONTIN 80 MG 30 CPR 0 80 %0243205 OXYGENE MEDICAL GAZ BT 1000 L 0 80 %0243186 OXYGENE MEDICAL GAZ BT 400 L 0 80 %0495721 OXYNORM INSTANT 10 MG 28 CPR ORODISP 0 80 %0495667 OXYNORM INSTANT 20 MG 28 CPR ORODISP 0 80 %

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953

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0495698 OXYNORM INSTANT 5 MG 28 CPR ORODISP 0 80 %0383514 PAEONIA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PAEONIA OFFICINALIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 PALLADIUM METALLICUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0366222 PALLADONE IR 1,3 MG 28 CAPS 0 80 %0366271 PALLADONE IR 2,6 MG 28 CAPS 0 80 %0334893 PALLADONE SR 16 MG 30 CAPS 0 80 %0334912 PALLADONE SR 24 MG 30 CAPS 0 80 %0334845 PALLADONE SR 4 MG 30 CAPS 0 80 %0334862 PALLADONE SR 8 MG 30 CAPS 0 80 %0276917 PANADOL 1 G 20 CPR 0 80 %0276921 PANADOL 1 G 50 CPR 0 80 %0143258 PANADOL 500 MG 20 CPR 0 80 %0085574 PANADOL 500 MG 30 CPR 0 80 %0143261 PANADOL 500 MG 60 CPR 0 80 %0185759 PANADOL CODEINE 20 CPR 0 80 %0182595 PANFUREX 200 MG 28 CAPS 0 80 %0182601 PANFUREX GE 4% SUSP 90 ML 0 80 %0278201 PANNOCORT 1% CREME 5 G 0 80 %0489804 PANTOMED 20 MG 100 CPR 0 80 %0489723 PANTOMED 20 MG 28 CPR 0 80 %0489754 PANTOMED 20 MG 56 CPR 0 80 %0490061 PANTOMED 40 MG 100 CPR 0 80 %0489978 PANTOMED 40 MG 28 CPR 0 80 %0490013 PANTOMED 40 MG 56 CPR 0 80 %0573991 PANTOPRAL 20 MG 100 CPR 0 80 %0573956 PANTOPRAL 20 MG 30 CPR 0 80 %0573987 PANTOPRAL 20 MG 60 CPR 0 80 %0574077 PANTOPRAL 40 MG 100 CPR 0 80 %0574032 PANTOPRAL 40 MG 30 CPR 0 80 %0574063 PANTOPRAL 40 MG 60 CPR 0 80 %0490996 PANTOPRAZOL HEXAL 20 MG 30 CPR BLIST 0 80 %0491024 PANTOPRAZOL HEXAL 20 MG 60 CPR BLIST 0 80 %0490741 PANTOPRAZOL HEXAL 40 MG 30 CPR BLIST 0 80 %0490772 PANTOPRAZOL HEXAL 40 MG 60 CPR BLIST 0 80 %0494009 PANTOPRAZOL RATIO 20 MG 30 CPR GR BLIST 0 80 %0494026 PANTOPRAZOL RATIO 20 MG 60 CPR GR BLIST 0 80 %0493788 PANTOPRAZOL RATIO 40 MG 30 CPR GR BLIST 0 80 %0670168 PANTOPRAZOL SDZ 20 MG 28 CPR (FL) 0 80 %0670171 PANTOPRAZOL SDZ 20 MG 56 CPR (FL) 0 80 %0670185 PANTOPRAZOL SDZ 20 MG 98 CPR (FL) 0 80 %0670235 PANTOPRAZOL SDZ 40 MG 28 CPR (FL) 0 80 %0670249 PANTOPRAZOL SDZ 40 MG 56 CPR (FL) 0 80 %0670252 PANTOPRAZOL SDZ 40 MG 98 CPR (FL) 0 80 %0519626 PANTOPRAZOLE EG 20 MG 28 CPR BLIST 0 80 %0519643 PANTOPRAZOLE EG 20 MG 56 CPR BLIST 0 80 %0529636 PANTOPRAZOLE EG 20 MG 98 CPR BLIST 0 80 %0519691 PANTOPRAZOLE EG 40 MG 28 CPR BLIST 0 80 %0519707 PANTOPRAZOLE EG 40 MG 56 CPR BLIST 0 80 %0529975 PANTOPRAZOLE EG 40 MG 98 CPR BLIST 0 80 %0272451 PANTOZOL 20 MG 28 CPR BLIST 0 80 %0272465 PANTOZOL 20 MG 56 CPR BLIST 0 80 %

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954

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0218121 PANTOZOL 40 MG 28 CPR (FL) 0 80 %0167876 PANZYTRAT 10000 100 CAPS 0 80 %0167751 PANZYTRAT 10000 50 CAPS 0 80 %0251286 PANZYTRAT 25000 U 100 CAPS 0 80 %0251272 PANZYTRAT 25000 U 50 CAPS 0 80 %0736905 PARACETAMOL EG 1000 MG 120 CPR 0 80 %0736791 PARACETAMOL EG 1000 MG 30 CPR 0 80 %0736841 PARACETAMOL EG 1000 MG 60 CPR 0 80 %0736547 PARACETAMOL EG 500 MG 240 CPR 0 80 %0460367 PARACETAMOL EG 500 MG 30 CPR 0 80 %0736371 PARACETAMOL EG 500 MG 30 CPR BLIST 0 80 %0170241 PARACETAMOL RATIO 1 G 10 SUPP 0 80 %0633083 PARACETAMOL RATIO 1000 MG 10 CPR 0 80 %0086005 PARACETAMOL RATIO 125 MG 10 SUPP 0 80 %0086019 PARACETAMOL RATIO 250 MG 10 SUPP 0 80 %0086036 PARACETAMOL RATIO 500 MG 10 SUPP 0 80 %0482526 PARACETAMOL RATIO 500 MG 20 CPR 0 80 %0086022 PARACETAMOL RATIO 500 MG 30 CPR 0 80 %0633178 PARACETAMOL RATIO 75 MG 10 SUPP 0 80 %0150171 PARACETAMOL RATIO LOESUNG 100 ML 0 80 %0726781 PARACETAMOL SDZ 1 G 10 CPR 0 80 %0732033 PARACETAMOL SDZ 1 G 120 CPR 0 80 %0726814 PARACETAMOL SDZ 1 G 30 CPR 0 80 %0726859 PARACETAMOL SDZ 1 G 60 CPR 0 80 %0726876 PARACETAMOL SDZ 1 G 90 CPR 0 80 %0732016 PARACETAMOL SDZ 500 MG 120 CPR 0 80 %0726683 PARACETAMOL SDZ 500 MG 20 CPR 0 80 %0726751 PARACETAMOL SDZ 500 MG 240 CPR 0 80 %0726702 PARACETAMOL SDZ 500 MG 30 CPR 0 80 %0299147 PARACOD MYLAN 500 MG/30 MG 30 CPR 0 80 %0383514 PAREIRA BRAVA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 PAREIRA BRAVA 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 PAREIRA BRAVA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0256587 PARIET 10 MG 28 CPR 0 80 %0256591 PARIET 10 MG 56 CPR 96110 0 80 %0256671 PARIET 20 MG 28 CPR 96114 0 80 %0256685 PARIET 20 MG 4*14 CPR 0 80 %0653007 PAROXETIN RATIO 20 MG 100 CPR (FL) 0 80 %0652921 PAROXETIN RATIO 20 MG 20 CPR (FL) 0 80 %0652965 PAROXETIN RATIO 20 MG 50 CPR (FL) 0 80 %0653119 PAROXETIN RATIO 30 MG 100 CPR (FL) 0 80 %0653069 PAROXETIN RATIO 30 MG 20 CPR (FL) 0 80 %0653105 PAROXETIN RATIO 30 MG 50 CPR (FL) 0 80 %0653234 PAROXETIN RATIO 40 MG 100 CPR 0 80 %0653167 PAROXETIN RATIO 40 MG 20 CPR 0 80 %0653198 PAROXETIN RATIO 40 MG 50 CPR 0 80 %0354221 PAROXETINE EG 20 MG 28 CPR PELLIC 0 80 %0354235 PAROXETINE EG 20 MG 56 CPR PELLIC 0 80 %0563753 PAROXETINE EG 30 MG 28 CPR 0 80 %0563771 PAROXETINE EG 30 MG 56 CPR 0 80 %0563865 PAROXETINE EG 40 MG 28 CPR 0 80 %0563915 PAROXETINE EG 40 MG 98 CPR 0 80 %

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955

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 PASSIFLORA INCARNATA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 PASSIFLORA INCARNATA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 PASSIFLORA INCARNATA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0197147 PECTOMUCIL 200 MG GRAN 30 SACH 0 40 %0323578 PEGASYS 135 MCG 4 SRG 0,5 ML SC 0 100 %0621678 PEGASYS 135 MCG/ML 4 STYLOS PRER 0,5 ML 0 100 %0323595 PEGASYS 180 MCG 4 SRG 0,5 ML SC 0 100 %0621701 PEGASYS 180 MCG/ML 4 STYLOS PRER 0,5 ML 0 100 %0282591 PEGINTRON 100 MCG PSV 1 FL + S + 1 SET 0 100 %0320139 PEGINTRON 100 MCG PSV 1 STYLO + 1 AIG 0 100 %0320142 PEGINTRON 100 MCG PSV 4 STYLOS + 4 AIG 0 100 %0282654 PEGINTRON 120 MCG PSV 1 FL + S + 1 SET 0 100 %0320187 PEGINTRON 120 MCG PSV 1 STYLO + 1 AIG 0 100 %0320191 PEGINTRON 120 MCG PSV 4 STYLOS + 4 AIG 0 100 %0282704 PEGINTRON 150 MCG PSV 1 FL + S + 1 SET 0 100 %0320237 PEGINTRON 150 MCG PSV 1 STYLO + 1 AIG 0 100 %0320241 PEGINTRON 150 MCG PSV 4 STYLOS + 4 AIG 0 100 %0282489 PEGINTRON 50 MCG PSV 1 FL + S + 1 SET 0 100 %0320058 PEGINTRON 50 MCG PSV 1 STYLO + 1 AIG 0 100 %0320061 PEGINTRON 50 MCG PSV 4 STYLOS + 4 AIG 0 100 %0282539 PEGINTRON 80 MCG PSV 1 FL + S + 1 SET 0 100 %0320092 PEGINTRON 80 MCG PSV 1 STYLO + 1 AIG 0 100 %0320108 PEGINTRON 80 MCG PSV 4 STYLOS + 4 AIG 0 100 %0087212 PENADUR LA 1,2 MIO U PSV 1 FL+S 5 ML I 0 80 %0211991 PENHEXAL MEGA 1 MIO U 30 CPR 0 80 %0087663 PENI ORAL 1 MIO U 15 CPR 0 80 %0383495 PENICILLINUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 PENICILLINUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0146229 PENTACARINAT 300 MG 5 FL 0 80 %0206988 PENTASA 1 G 14 SUPP 0 100 %0298525 PENTASA 1 G 150 SACH 0 100 %0274103 PENTASA 1 G 28 SUPP 0 100 %0298511 PENTASA 1 G 50 SACH 0 100 %0149198 PENTASA 10 MG/ML 7 LAVT 100 ML 0 100 %0556986 PENTASA 2 G 60 SACH 0 100 %0181262 PENTASA 500 MG 300 CPR 0 100 %0181245 PENTASA 500 MG 90 CPR 0 100 %0139451 PENTREXYL 2 G 1 AMP IV 0 80 %0290852 PERDOLAN AD 500 MG 12 SUPP 96147 0 80 %0297514 PERDOLAN AD 500 MG 30 CPR 96157 0 80 %0290883 PERDOLAN BB 100 MG 12 SUPP 96153 0 80 %0309579 PERDOLAN COMP 20 CPR (LUX) 0 40 %0309596 PERDOLAN COMP AD 12 SUPP 0 40 %0311451 PERDOLAN ENF 32 MG/ML SIR 200 ML 96145 0 80 %0290866 PERDOLAN ENF 350 MG 12 SUPP 96149 0 80 %0297495 PERDOLAN J ENF 200 MG 12 SUPP 0 80 %0462733 PERGOVERIS 150 U PSV 10 FL V + S 1 ML SC 0 80 %0183933 PERMIXON 160 MG 60 CAPS 0 80 %0088982 PERSANTINE RET 200 MG 60 CAPS 0 80 %0135208 PERSANTINE RET GE 150 MG 60 CAPS 0 80 %0384766 PERTOLEUM GLOBULES 7 CH BOIRON 0 80 %0384766 PERTOLEUM GLOBULES 9 CH BOIRON 0 80 %

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956

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0382551 PERTOLEUM GRAN 4 CH BOIRON 0 80 %0382551 PERTOLEUM GRAN 5 CH BOIRON 0 80 %0382551 PERTOLEUM GRAN 7 CH BOIRON 0 80 %0382551 PERTOLEUM GRAN 9 CH BOIRON 0 80 %0384346 PETROLEUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384346 PETROLEUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 PETROLEUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 PETROLEUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 PETROLEUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 PETROLEUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 PETROLEUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383661 PETROLEUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PETROSELINUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PHELLANDRIUM AQUAT 5 CH GRAN LHL 0 80 %0089704 PHENERGAN 50 MG 5 AMP 2 ML 0 80 %0384685 PHENOBARBITALUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 PHENOBARBITALUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 PHENOBARBITALUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0219292 PHENYLEPHRINE CHLORH 10% COLLY 20 MIN 0 80 %0384685 PHOSPHORICUM TRIBASIQUE 9 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 PHOSPHORUS 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 PHOSPHORUS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 PHOSPHORUS 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 PHOSPHORUS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 PHOSPHORUS 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 PHOSPHORUS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 PHOSPHORUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 PHOSPHORUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 PHOSPHORUS 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 PHOSPHORUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 PHOSPHORUS 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 PHOSPHORUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384766 PHOSPHORUS GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384766 PHOSPHORUS GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384766 PHOSPHORUS GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384766 PHOSPHORUS GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 PHOSPHORUS GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 PHOSPHORUS GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382551 PHOSPHORUS GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 PHOSPHORUS GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382551 PHOSPHORUS GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 PHOSPHORUS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 PHOSPHORUS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 PHOSPHORUS GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383495 PHOSPHORUS TRIBROMATUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 PHOSPHORUS TRIBROMATUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 PHOSPHORUS TRIIODATUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 PHOSPHORUS TRI-IODATUS GRAN 4CH BOIRON 0 80 %0382551 PHOSPHORUS TRI-IODATUS GRAN 5CH BOIRON 0 80 %0382551 PHOSPHORUS TRI-IODATUS GRAN 7CH BOIRON 0 80 %0383514 PHYSOSTIGMA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PHYSOSTIGMA 7 CH GRAN LHL 0 80 %

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957

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 PHYTOLACCA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PHYTOLACCA DECANDRA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PHYTOLACCA DECANDRA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PHYTOLACCA DECANDRA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 PHYTOLACCA DECANDRA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 PHYTOLACCA DECANDRA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 PHYTOLACCA DECANDRA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 PHYTOLACCA DECANDRA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 PHYTOLACCA DECANDRA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 PHYTOLACCA DECANDRA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0684602 PICATO 150 MCG/G GEL 3 TUBES 0 80 %0684616 PICATO 500 MCG/G GEL 2 TUBES 0 80 %0581328 PICOPREP PDR 2 SACH 0 40 %0383612 PINUS MONTANA D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 PINUS MONTANA D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0383514 PIPER NIGRUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PIPER NIGRUN 4 CH GRAN LHL 0 80 %0457358 PIROXICAM EG 20 MG 30 CAPS 0 80 %0457375 PIROXICAM EG 20 MG 30 CPR 0 80 %0457361 PIROXICAM EG 20 MG 6 AMP 1 ML IM 0 80 %0205641 PIROXICAM HEXAL 10 MG TABS 20 CPR 0 80 %0205655 PIROXICAM HEXAL 10 MG TABS 50 CPR 0 80 %0205719 PIROXICAM HEXAL 20 MG TABS 100 CPR 0 80 %0205686 PIROXICAM HEXAL 20 MG TABS 20 CPR 0 80 %0205705 PIROXICAM HEXAL 20 MG TABS 50 CPR 0 80 %0383514 PIX LIQUIDA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0171199 PK MERZ 100 FILMTABL 0 100 %0091215 PK MERZ INFUSIONSLSG 10*500 ML 0 100 %0218359 PK MERZ INFUSIONSLSG 500 ML 0 100 %0383514 PLANTAGO MAJOR 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PLANTAGO MAJOR 7 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 PLANTAGO MAJOR GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 PLANTAGO MAJOR GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 PLANTAGO MAJOR GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0091344 PLAQUENIL 200 MG 100 DRG 0 80 %0383495 PLATINA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 PLATINA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0384685 PLATINA 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 PLATINA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 PLATINA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 PLATINA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 PLATINA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 PLATINA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 PLATINA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 PLATINA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 PLATINA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0253117 PLAVIX 75 MG 28 CPR 0 80 %0253134 PLAVIX 75 MG 84 CPR 0 80 %0239931 PLENDIL RET 10 MG 28 CPR 0 100 %0239894 PLENDIL RET 5 MG 28 CPR 0 100 %0384685 PLUMBUM METALLICUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 PLUMBUM METALLICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %

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958

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 PLUMBUM METALLICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PODOPHYLLUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 PODOPHYLLUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 PODOPHYLLUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PODOPHYLLUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PODOPHYLLUM PELTATUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 PODOPHYLLUM PELTATUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 PODOPHYLLUM PELTATUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 PODOPHYLLUM PELTATUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 PODOPHYLLUM PELTATUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0384332 POLLEN 12 CH DOSE LHL 0 80 %0384332 POLLEN 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 POLLEN 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 POLLEN 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 POLLEN 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 POLLEN 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 POLLEN 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 POLLEN 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 POLLEN 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 POLLEN 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 POLLEN 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 POLLENS GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 POLLENS GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382632 POLLENS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 POLLENS GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0092050 POLYDEXA GTTS AURICUL 10 ML 0 80 %0092128 POLYSEPTOL POM 22 G 0 80 %0383514 POPULUS NIGRA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 POPULUS NIGRA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0092694 PRACTOCLYSS 1 LAV 120 ML 0 80 %0481871 PRADAXA 110 MG 10 CAPS 0 80 %0622045 PRADAXA 110 MG 3*60 CAPS 0 80 %0481899 PRADAXA 110 MG 60 CAPS 0 80 %0622093 PRADAXA 150 MG 3*60 CAPS 0 80 %0622076 PRADAXA 150 MG 60 CAPS 0 80 %0481837 PRADAXA 75 MG 10 CAPS 0 80 %0481854 PRADAXA 75 MG 60 CAPS 0 80 %0563994 PRAMIPEXOL EG 0,18 MG 100 CPR 0 80 %0564151 PRAMIPEXOL RATIO 0,18 MG 100 CPR 0 80 %0564134 PRAMIPEXOL RATIO 0,18 MG 30 CPR 0 80 %0564277 PRAMIPEXOL RATIO 0,7 MG 100 CPR 0 80 %0170918 PRANOX 0,1% COLLY 1 FL 5 ML 0 80 %0516574 PRAREDUCT 20 MG 28 CPR 0 80 %0516588 PRAREDUCT 20 MG 98 CPR 0 80 %0516607 PRAREDUCT 40 MG 28 CPR 0 80 %0516611 PRAREDUCT 40 MG 98 CPR 0 80 %0180119 PRAVASINE 20 MG 28 CPR 0 80 %0253005 PRAVASINE 20 MG 98 CPR 0 80 %0259531 PRAVASINE 40 MG 28 CPR 0 80 %0259835 PRAVASINE 40 MG 98 CPR 0 80 %0367149 PRAVASTATIN HEXAL 20 MG 100 CPR 0 80 %0367041 PRAVASTATIN HEXAL 20 MG 20 CPR 0 80 %

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959

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0367071 PRAVASTATIN HEXAL 20 MG 50 CPR 0 80 %0367328 PRAVASTATIN HEXAL 30 MG 100 CPR 0 80 %0367202 PRAVASTATIN HEXAL 30 MG 20 CPR 0 80 %0367247 PRAVASTATIN HEXAL 30 MG 50 CPR 0 80 %0367507 PRAVASTATIN HEXAL 40 MG 100 CPR 0 80 %0367376 PRAVASTATIN HEXAL 40 MG 20 CPR 0 80 %0367412 PRAVASTATIN HEXAL 40 MG 50 CPR 0 80 %0413207 PRAVASTATINE EG 20 MG 28 CPR 0 80 %0413241 PRAVASTATINE EG 20 MG 98 CPR 0 80 %0413305 PRAVASTATINE EG 40 MG 28 CPR 0 80 %0413353 PRAVASTATINE EG 40 MG 98 CPR 0 80 %0086439 PRAVIDEL 10 MG 100 CAPS 0 100 %0086425 PRAVIDEL 10 MG 30 CAPS 0 100 %0086392 PRAVIDEL 2,5 MG 10 CPR 0 80 %0086411 PRAVIDEL 2,5 MG 100 CPR 0 100 %0086408 PRAVIDEL 2,5 MG 30 CPR 0 80 %0086442 PRAVIDEL 5 MG 100 CAPS 0 100 %0540874 PRAZEPAM EG 10 MG 20 CPR 0 40 %0540907 PRAZEPAM EG 10 MG 50 CPR 0 40 %0699684 PRAZEPAM EG 10 MG 60 CPR 0 40 %0540924 PRAZEPAM EG 20 MG 50 CPR 0 40 %0699698 PRAZEPAM EG 20 MG 60 CPR 0 40 %0540938 PRAZEPAM EG GTTS 15 MG/ML 1 FL 20 ML 0 40 %0092923 PRED FORTE COLLY 5 ML 0 80 %0092940 PREDMYCINE P LIQUIFILM 5 ML 0 80 %0093206 PREGNYL 1500 U 3 AMP + S 1 ML IM 0 80 %0511761 PREGNYL 5000 U 1 AMP + S 1 ML IM 0 80 %0237046 PRELIS 200 MG 100 CPR 02191 0 100 %0236942 PRELIS 200 MG 30 CPR 02947 0 100 %0236956 PRELIS 200 MG 50 CPR 02163 0 100 %0237032 PRELIS COMP 100 CPR 02206 0 80 %0236746 PRELIS COMP 30 CPR 02949 0 80 %0236763 PRELIS COMP 50 CPR 02203 0 80 %0169241 PREPACOL SET 4 CPR + SOL 30 ML 0 40 %0252445 PRETERAX 2/0,625 MG 30 CPR SEC 0 80 %0218295 PREVISCAN 20 MG 30 CPR 0 100 %0679292 PREZISTA 100 MG/ML SIR 200 ML 0 100 %0524089 PREZISTA 150 MG 240 CPR (FL) 0 100 %0508393 PREZISTA 400 MG 60 CPR 0 100 %0508409 PREZISTA 600 MG 60 CPR 0 100 %0524075 PREZISTA 75 MG 480 CPR (FL) 0 100 %0684633 PREZISTA 800 MG 30 CPR(FL PEHD) 0 100 %0093478 PRIADEL 100 CPR 0 80 %0093674 PRIMOLUT NOR FORTE 10 MG 30 CPR 0 80 %0152131 PRIMPERAN 10 MG 30 CPR 0 80 %0093724 PRIMPERAN 10 MG 6 AMP 2 ML IMIV 0 80 %0152145 PRIMPERAN 5 MG/5 ML SIR 200 ML 0 80 %0423797 PROCORALAN 5 MG 56 CPR 1 80 %0423878 PROCORALAN 7,5 MG 56 CPR 1 80 %0288868 PROFLOX 400 MG 10 CPR 0 80 %0288854 PROFLOX 400 MG 5 CPR 0 80 %0384685 PROGESTERONE 15 CH DOSE LHL 0 80 %

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960

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 PROGESTERONE 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 PROGESTERONE 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 PROGESTERONE 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 PROGESTERONE 9 CH DOSE LHL 0 80 %0094251 PROGESTOGEL GEL 80 G 0 80 %0253151 PROGOR 120 MG 28 CAPS 0 100 %0253165 PROGOR 180 MG 28 CAPS 0 100 %0364567 PROGOR 180 MG 56 CAPS 0 100 %0253179 PROGOR 240 MG 28 CAPS 0 100 %0488578 PROGOR 240 MG 56 CAPS 0 100 %0231333 PROGOR 300 MG 28 CAPS 0 100 %0364553 PROGOR 300 MG 56 CAPS 0 100 %0253182 PROGOR 360 MG 28 CAPS 0 100 %0308926 PROGRAFT 0,5 MG 100 CAPS 0 100 %0250518 PROGRAFT 1 MG 100 CAPS 0 100 %0250549 PROGRAFT 5 MG 100 CAPS 0 100 %0328462 PROGYNOVA 1 MG 3*28 DRG 0 80 %0328476 PROGYNOVA 2 MG 3*28 DRG 0 80 %0182564 PROKINYL LP 15 MG 30 CAPS 0 80 %0569015 PROLIA 60 MG 1 SRG 1 ML SC 0 80 %0094461 PROLOPA 125 MG 100 CAPS (FL) 0 100 %0094489 PROLOPA 250 MG 100 CPR (FL) 0 100 %0094475 PROLOPA 250 MG 30 CPR (FL) 0 100 %0235962 PROLOPA DISP 125 MG 100 CPR (FL) 0 100 %0166771 PROLOPA HBS 125 MG 100 CAPS (FL) 0 100 %0156659 PROPINE 0,1% COLLY 5 ML 0 80 %0167961 PROPRANOLOL EG 40 MG 100 CPR 0 100 %0167957 PROPRANOLOL RET EG 160 MG 56 CAPS 0 100 %0094718 PROPYLTHIOURACIL CHRST 50 MG 60 CPR 0 80 %0187882 PROSCAR 5 MG 28 CPR 0 80 %0219244 PROSTA URGENIN UNO 320 MG 120 CAPS 0 80 %0219231 PROSTA URGENIN UNO 320 MG 60 CAPS 0 80 %0233095 PROSTASERENE 320 MG 30 CAPS 0 80 %0246028 PROTAMINE 1000 ROCHE 5000 U 5 AMP 5 ML 0 80 %0536112 PROTAMINE SULF LEO 1400 U/ML 1 FL 5 ML 0 80 %0388779 PROTELOS 2 G 84 SACH 0 80 %0095035 PROTHIADEN 25 MG 100 CAPS 0 80 %0177341 PROTHIADEN 25 MG 30 CAPS 0 80 %0095021 PROTHIADEN 75 MG 28 DRG 0 80 %0317004 PROTOPIC 0,03% POM 30 G 0 80 %0317018 PROTOPIC 0,03% POM 60 G 0 80 %0317021 PROTOPIC 0,1% POM 30 G 0 80 %0317035 PROTOPIC 0,1% POM 60 G 0 80 %0095116 PROVERA 10 MG 30 CPR 0 80 %0095133 PROVERA 100 MG 50 CPR 0 100 %0095147 PROVERA 250 MG 40 CPR 0 100 %0144403 PROVERA 400 MG 25 CPR 0 100 %0139496 PROVERA 5 MG 24 CPR 0 80 %0450925 PROVERA 500 MG 30 CPR 0 100 %0144899 PROVERA 500 MG/5 ML SIR 100 ML 0 100 %0264741 PROVIGIL 100 MG 90 CPR 1 80 %0095164 PROVIRON 25 MG 50 CPR 0 80 %

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961

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0203373 PROZAC 20 MG 28 CAPS 0 80 %0519501 PROZAC DISP 20 MG 28 CPR 0 80 %0383514 PRUNUS SPINOSA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0182578 PSYLIA PDR 20 SACH 0 40 %0162706 PULMICORT SUSP 0,5 MG/ML 20 UD 2 ML 0 100 %0416243 PULMICORT TURBOHALER 200 MCG PDR 100 D 0 100 %0203082 PULMOZYME 1 MG 30 AMP 2,5 ML INH 0 80 %0384332 PULSATILLA 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 PULSATILLA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 PULSATILLA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 PULSATILLA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 PULSATILLA 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 PULSATILLA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PULSATILLA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 PULSATILLA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 PULSATILLA 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 PULSATILLA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 PULSATILLA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 PULSATILLA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 PULSATILLA GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384783 PULSATILLA GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 PULSATILLA GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384783 PULSATILLA GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 PULSATILLA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 PULSATILLA GRANULE 12CH BOIRON 0 80 %0382632 PULSATILLA GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382632 PULSATILLA GRANULE 30CH BOIRON 0 80 %0382632 PULSATILLA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 PULSATILLA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 PULSATILLA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 PULSATILLA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0279435 PUREGON 300 U 1 CRT 0,36 ML + AIG SC 0 80 %0279449 PUREGON 600 U 1 CRT 0,72 ML + AIG SC 0 80 %0389082 PUREGON 900 U 1 CRT 1,08 ML + AIG 0 80 %0640284 PURETHAL BAEUME 500 MCG/ML 1 FL 6 ML 0 80 %0640317 PURETHAL BIRKE 500 MCG/ML 1 FL 6 ML 0 80 %0640271 PURETHAL GRAESER 500 MCG/ML 1 FL 6 ML 0 80 %0640298 PURETHAL GRAESER+BAEUME 500MCG/ML 1FL 6 0 80 %0640303 PURETHAL GRAESER+BIRKE 500MCG/ML 1FL 6ML 0 80 %0570891 PURETHAL GRAESER+GETREIDE 500MCG/ML 1FL 0 80 %0197151 PURGO PIL 10 MG 30 DRG 0 40 %0095679 PURI NETHOL 25 CPR 0 100 %0096046 PYRIDOXINE 250 MG 20 CPR 0 80 %0383514 QUASSIA AMARA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 QUASSIA AMARA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 QUEBRACHO 5 CH GRAN LHL 0 80 %0096337 QUESTRAN 50 SACH 4 G 0 80 %0712402 QUETIAPIN RET SDZ 200 MG 100 CPR 0 80 %0712383 QUETIAPIN RET SDZ 200 MG 60 CPR 0 80 %0712514 QUETIAPIN RET SDZ 300 MG 100 CPR 0 80 %0712495 QUETIAPIN RET SDZ 300 MG 60 CPR 0 80 %0712626 QUETIAPIN RET SDZ 400 MG 100 CPR 0 80 %

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962

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0712609 QUETIAPIN RET SDZ 400 MG 60 CPR 0 80 %0653525 QUETIAPINE SDZ 100 MG 100 CPR 0 80 %0708136 QUETIAPINE SDZ 100 MG 180 CPR 0 80 %0653489 QUETIAPINE SDZ 100 MG 30 CPR 0 80 %0653508 QUETIAPINE SDZ 100 MG 60 CPR 0 80 %0653993 QUETIAPINE SDZ 200 MG 100 CPR 0 80 %0653945 QUETIAPINE SDZ 200 MG 30 CPR 0 80 %0653962 QUETIAPINE SDZ 200 MG 60 CPR 0 80 %0654519 QUETIAPINE SDZ 300 MG 100 CPR 0 80 %0654097 QUETIAPINE SDZ 300 MG 30 CPR 0 80 %0654116 QUETIAPINE SDZ 300 MG 60 CPR 0 80 %0412499 QUINAPRIL EG 20 MG 28 CPR 0 100 %0412521 QUINAPRIL EG 20 MG 56 CPR 0 100 %0412535 QUINAPRIL EG 20 MG 98 CPR 0 100 %0412275 QUINAPRIL EG 5 MG 28 CPR 0 100 %0412308 QUINAPRIL EG 5 MG 56 CPR 0 100 %0286931 QVAR AUTOHALER 100 MCG/D 200D IH 0 100 %0286927 QVAR AUTOHALER 50 MCG/D 200 D IH 0 100 %0671473 RABEPRAZOL RATIO 10 MG 14 CPR 0 80 %0671487 RABEPRAZOL RATIO 10 MG 28 CPR 0 80 %0671523 RABEPRAZOL RATIO 10 MG 56 CPR 0 80 %0671537 RABEPRAZOL RATIO 10 MG 98 CPR 0 80 %0671554 RABEPRAZOL RATIO 20 MG 14 CPR 0 80 %0671568 RABEPRAZOL RATIO 20 MG 28 CPR 0 80 %0671599 RABEPRAZOL RATIO 20 MG 56 CPR 0 80 %0671604 RABEPRAZOL RATIO 20 MG 98 CPR 0 80 %0384685 RADIUM BROMATUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 RADIUM BROMATUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 RADIUM BROMATUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 RADIUM BROMATUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 RADIUM BROMATUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 RADIUM BROMATUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 RADIUM BROMATUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 RADIUM BROMATUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0462151 RAMIPRIL EG 10 MG 28 CPR 0 100 %0461915 RAMIPRIL EG 2,5 MG 28 CPR 0 100 %0462036 RAMIPRIL EG 5 MG 28 CPR 0 100 %0218555 RANITIC 150 MG 100 CPR 0 80 %0218538 RANITIC 150 MG 20 CPR 0 80 %0218541 RANITIC 150 MG 50 CPR 0 80 %0218524 RANITIC 300 MG 100 CPR 0 80 %0218507 RANITIC 300 MG 20 CPR 0 80 %0218511 RANITIC 300 MG 50 CPR 0 80 %0446628 RANITIDINE EG 150 MG 112 CPR 0 80 %0543926 RANITIDINE EG 150 MG 112 CPR EFF(TUBE) 0 80 %0286314 RANITIDINE EG 150 MG 56 CPR 0 80 %0286328 RANITIDINE EG 300 MG 28 CPR 0 80 %0544047 RANITIDINE EG 300 MG 28 CPR EFF(TUBE) 0 80 %0446631 RANITIDINE EG 300 MG 56 CPR 0 80 %0544064 RANITIDINE EG 300 MG 56 CPR EFF(TUBE) 0 80 %0096693 RANTUDIL FORTE 60 MG 20 CAPS 0 80 %0096709 RANTUDIL FORTE 60 MG 50 CAPS 0 80 %

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963

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0096712 RANTUDIL RET 90 MG 20 CAPS 0 80 %0096726 RANTUDIL RET 90 MG 50 CAPS 0 80 %0383514 RANUNCULUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RANUNCULUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RANUNCULUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RANUNCULUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 RANUNCULUS BULBOSUS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 RANUNCULUS BULBOSUS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 RANUNCULUS BULBOSUS GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0317424 RAPAMUNE 1 MG 100 CPR 0 100 %0344483 RAPAMUNE 2 MG 30 CPR 0 100 %0301228 RAPAMUNE 60 MG 1 FL 60 ML + 1 SET 0 100 %0383514 RAPHANUS SATIVUS NIGER 5 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 RAPHANUS SATIVUS NIGER GRAN 4CH BOIRON 0 80 %0382632 RAPHANUS SATIVUS NIGER GRAN 5CH BOIRON 0 80 %0382632 RAPHANUS SATIVUS NIGER GRAN 7CH BOIRON 0 80 %0382632 RAPHANUS SATIVUS NIGER GRAN 9CH BOIRON 0 80 %0468043 RASILEZ 150 MG 28 CPR 0 80 %0468107 RASILEZ 150 MG 98 CPR 0 80 %0468141 RASILEZ 300 MG 28 CPR 0 80 %0468219 RASILEZ 300 MG 98 CPR 0 80 %0502579 RASILEZ HCT 150/12,5 MG 28 CPR PELLIC 0 80 %0502596 RASILEZ HCT 150/12,5 MG 98 CPR PELLIC 0 80 %0502629 RASILEZ HCT 150/25 MG 28 CPR PELLIC 0 80 %0502646 RASILEZ HCT 150/25 MG 98 CPR PELLIC 0 80 %0502681 RASILEZ HCT 300/12,5 MG 28 CPR PELLIC 0 80 %0502713 RASILEZ HCT 300/12,5 MG 98 CPR PELLIC 0 80 %0512964 RASILEZ HCT 300/25 MG 28 CPR PELLIC 0 80 %0513037 RASILEZ HCT 300/25 MG 98 CPR PELLIC 0 80 %0383514 RATANHIA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RATANHIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RATANHIA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0506354 RATIOGRASTIM 30 MIO U PERF 5 SRG 0,5 ML 0 100 %0506399 RATIOGRASTIM 48 MIO U PERF 5 SRG 0,8 ML 0 100 %0383514 RAUWOLFIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0264544 REBETOL 200 MG 140 CAPS 0 100 %0264558 REBETOL 200 MG 168 CAPS 0 100 %0264531 REBETOL 200 MG 84 CAPS 0 100 %0249971 REBIF 22 MCG 12 SRG PRER 0,5 ML 0 100 %0513104 REBIF 22 MCG/0,5 ML 4 CRT 1,5 ML 0 100 %0265216 REBIF 44 MCG 12 SRG PRER 0,5 ML 0 100 %0513118 REBIF 44 MCG/0,5 ML 4 CRT 1,5 ML 0 100 %0097351 REDOMEX 10 MG 100 CPR 0 80 %0097379 REDOMEX 25 MG 100 CPR 0 80 %0097396 REDOMEX DIFFUCAPS 25 MG 40 CAPS 0 80 %0097415 REDOMEX DIFFUCAPS 50 MG 40 CAPS 0 80 %0737172 REFLUXINE 20 MG 14 CPR 0 80 %0243673 RELAXINE 500 MG 15 CPR 0 40 %0243687 RELAXINE 500 MG 30 CPR 0 40 %0308621 RELERT 40 MG 6 CPR 6 80 %0486928 RELISTOR 12 MG 1 FL 0,6 ML SC 0 80 %0486945 RELISTOR 12 MG 7 FL 0,6 ML+7 SRG+14 TAMP 0 80 %

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964

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0719319 RELVAR ELLIPTA 184/22 MCG PDR 30 INH 0 100 %0719272 RELVAR ELLIPTA 92/22 MCG PDR 30 INH 0 100 %0329991 REMERGON SOLTAB 15 MG 30 CPR 0 80 %0330041 REMERGON SOLTAB 30 MG 30 CPR 0 80 %0330085 REMERGON SOLTAB 45 MG 30 CPR 0 80 %0286135 REMINYL 4 MG/ML SOL 100 ML 96131 1 80 %0394701 REMINYL RET 16 MG 28 CAPS 1 80 %0394728 REMINYL RET 16 MG 84 CAPS 1 80 %0394745 REMINYL RET 24 MG 28 CAPS 1 80 %0394762 REMINYL RET 24 MG 84 CAPS 1 80 %0394681 REMINYL RET 8 MG 28 CAPS 1 80 %0319379 RENAGEL 800 MG 180 CPR 0 100 %0482865 RENEPHO 435/235 MG 180 CPR (FL) 0 100 %0098233 RENITEC 20 MG 28 CPR 0 100 %0229917 RENITEC 20 MG 56 CPR 0 100 %0252851 RENITEC 20 MG 98 CPR 0 100 %0098247 RENITEC 5 MG 28 CPR 0 100 %0519593 RENVELA 2,4 G PDR 60 SACH 0 100 %0519545 RENVELA 800 MG 180 CPR (FL) 0 100 %0229108 REQUIP 1 MG 84 CPR 0 100 %0229559 REQUIP 2 MG 84 CPR 0 100 %0229111 REQUIP 5 MG 84 CPR 0 100 %0483084 REQUIP MODUTAB 2 MG 28 CPR 0 100 %0483148 REQUIP MODUTAB 4 MG 84 CPR 0 100 %0483067 REQUIP MODUTAB 8 MG 84 CPR 0 100 %0438898 RESCUVOLIN 15 MG 10 CPR 0 100 %0438903 RESCUVOLIN 15 MG 50 CPR 0 100 %0251823 RESMA 20 MG 56 CPR 0 80 %0476756 RETACRIT 1000 U 6 SRG 0,3 ML SCIV 1 100 %0476918 RETACRIT 10000 U 6 SRG 1 ML SCIV 1 100 %0476787 RETACRIT 2000 U 6 SRG 0,6 ML SCIV 1 100 %0476921 RETACRIT 20000 U 1 SRG 0,5 ML SCIV 1 100 %0476806 RETACRIT 3000 U 6 SRG 0,9 ML SCIV 1 100 %0476935 RETACRIT 30000 U 1 SRG 0,75 ML SCIV 1 100 %0476837 RETACRIT 4000 U 6 SRG 0,4 ML SCIV 1 100 %0476949 RETACRIT 40000 U 1 SRG 1 ML SCIV 1 100 %0476854 RETACRIT 5000 U 6 SRG 0,5 ML SCIV 1 100 %0476871 RETACRIT 6000 U 6 SRG 0,6 ML SCIV 1 100 %0476899 RETACRIT 8000 U 6 SRG 0,8 ML SCIV 1 100 %0172165 RETROVIR 10 MG/ML SIR 200 ML + SRG 10 ML 0 100 %0133671 RETROVIR 100 MG 100 CAPS 0 100 %0134892 RETROVIR 250 MG 40 CAPS 0 100 %0036146 REX 40 DRG 0 40 %0364942 REYATAZ 150 MG 60 CAPS 0 100 %0364973 REYATAZ 200 MG 60 CAPS 0 100 %0481983 REYATAZ 300 MG 30 CAPS 0 100 %0383514 RHEUM OFFICINALE 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RHEUM OFFICINALE 9 CH GRAN LHL 0 80 %0098989 RHEUMON CREME 100 G 0 40 %0168873 RHEUMON IM 1 AMP 2 ML IM 0 80 %0161161 RHEUMON LOTIO 100 G 0 40 %0298539 RHINOCORT AQUA 64 MCG/D 120 D 0 80 %

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965

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0099275 RHINOFEBRYL 20 CAPS 0 40 %0383495 RHODIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RHODODENDRON 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RHODODENDRON 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RHODODENDRON 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RHODODENDRON 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 RHODODENDRON 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 RHODODENDRON 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 RHODODENDRON CHRYSANT.GLO.15CH BOIRON 0 80 %0384783 RHODODENDRON CHRYSANT.GLO.9CH BOIRON 0 80 %0382632 RHODODENDRON CHRYSANT.GRA.5CH BOIRON 0 80 %0382632 RHODODENDRON CHRYSANT.GRA.7CH BOIRON 0 80 %0382632 RHODODENDRON CHRYSANT.GRA.9CH BOIRON 0 80 %0268771 RHOGAM ULTRA FILTERED 300 MCG 1FL 1ML IM 0 80 %0383514 RHUS TOXICODENDRON 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 RHUS TOXICODENDRON 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 RHUS TOXICODENDRON 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 RHUS TOXICODENDRON 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 RHUS TOXICODENDRON 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RHUS TOXICODENDRON 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RHUS TOXICODENDRON 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 RHUS TOXICODENDRON 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 RHUS TOXICODENDRON 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 RHUS TOXICODENDRON 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 RHUS TOXICODENDRON 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 RHUS TOXICODENDRON GLOB.12CH BOIRON 0 80 %0384783 RHUS TOXICODENDRON GLOB.15CH BOIRON 0 80 %0384783 RHUS TOXICODENDRON GLOB.9CH BOIRON 0 80 %0382632 RHUS TOXICODENDRON GRAN.12CH BOIRON 0 80 %0382632 RHUS TOXICODENDRON GRAN.15CH BOIRON 0 80 %0382632 RHUS TOXICODENDRON GRAN.30CH BOIRON 0 80 %0382632 RHUS TOXICODENDRON GRAN.4CH BOIRON 0 80 %0382632 RHUS TOXICODENDRON GRAN.5CH BOIRON 0 80 %0382632 RHUS TOXICODENDRON GRAN.7CH BOIRON 0 80 %0382632 RHUS TOXICODENDRON GRAN.9CH BOIRON 0 80 %0383514 RHUS VERNIX 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RHUS VERNIX 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383612 RIBES NIGRUM D1 MG 125 ML LHL 0 80 %0383501 RIBES NIGRUM D1 MG 250 ML LHL 0 80 %0383626 RIBES NIGRUM D1 MG 30 ML LHL 0 80 %0384945 RIBES NIGRUM D1 MG 60 ML LHL 0 80 %0383514 RICINUS COMMUNIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0099745 RIFADINE 150 MG 100 CAPS 0 100 %0201091 RIFADINE 300 MG 50 CAPS 0 100 %0099857 RIFOCINE 500 MG 2 AMP 10 ML IV 0 100 %0704123 RILATINE 10 MG 20 CPR 1 80 %0752246 RILATINE MR 10 MG 30 CAPS(FL HDPE) 1 80 %0553399 RILATINE MR 20 MG 30 CAPS (FL) 1 80 %0553418 RILATINE MR 30 MG 30 CAPS (FL) 1 80 %0571092 RILATINE MR 40 MG 30 CAPS (FL) 1 80 %0223913 RILUTEK 50 MG 56 CPR 0 100 %0142099 RINGERINFUSLSG BRN 1 FL 1 L G 0 80 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0142085 RINGERINFUSLSG BRN 1 FL 500 ML G 0 80 %0145946 RINGERLACTATINFUSLSG BRN 1000 ML V 0 80 %0145977 RINGERLACTATINFUSLSG BRN 500 ML P 0 80 %0149458 RINGERLOESUNG 1000 ML GS 2600151 0 80 %0149444 RINGERLOESUNG 1000 ML P 2600231 0 80 %0149511 RINGERLOESUNG 250 ML G 2600061 0 80 %0149475 RINGERLOESUNG 500 ML G 2600091 0 80 %0149492 RINGERLOESUNG 500 ML GS 2600101 0 80 %0149508 RINGERLOESUNG 500 ML P 2600221 0 80 %0100197 RIOPAN SUSP BUV 800 MG 20 SACH 10 ML 0 80 %0511791 RIOPAN SUSP BUV 800 MG 50 SACH 10 ML 0 80 %0628021 RIOPAN SUSP BUV 800 MG/10 ML 250 ML 0 80 %0609575 RISEDREENOS 35 MG 12 CPR 0 80 %0609513 RISEDREENOS 5 MG 84 CPR 0 80 %0594634 RISEDRONSAEURE RATIO 35 MG 12 CPR 0 80 %0439895 RISPERDAL 1 MG 100 CPR 0 80 %0439864 RISPERDAL 1 MG 20 CPR 0 80 %0204434 RISPERDAL 1 MG 6 CPR 72249 0 80 %0245616 RISPERDAL 1 MG 60 CPR 63122 0 80 %0238916 RISPERDAL 1 MG/ML GTTS 100 ML 87530 0 80 %0306322 RISPERDAL 1 MG/ML GTTS 30 ML 96471 0 80 %0439945 RISPERDAL 2 MG 100 CPR 0 80 %0204448 RISPERDAL 2 MG 20 CPR 82196 0 80 %0204451 RISPERDAL 2 MG 60 CPR 63125 0 80 %0440008 RISPERDAL 3 MG 100 CPR 0 80 %0204479 RISPERDAL 3 MG 20 CPR 82197 0 80 %0204482 RISPERDAL 3 MG 60 CPR 63128 0 80 %0204515 RISPERDAL 4 MG 60 CPR 0 80 %0440137 RISPERDAL 6 MG 60 CPR 0 80 %0360425 RISPERDAL CONSTA 25 MG PSV 1 FL + S IM 0 80 %0360439 RISPERDAL CONSTA 37,5 MG PSV 1 FL + S IM 0 80 %0360442 RISPERDAL CONSTA 50 MG PSV 1 FL + S IM 0 80 %0347213 RISPERDAL INSTASOLV 1 MG 28 CPR 0 80 %0347231 RISPERDAL INSTASOLV 2 MG 28 CPR 0 80 %0532502 RISPERIDONE EG 1 MG 6 CPR 0 80 %0532595 RISPERIDONE EG 1 MG 60 CPR 0 80 %0533321 RISPERIDONE EG 1 MG/ML 1 FL 100 ML 0 80 %0533303 RISPERIDONE EG 1 MG/ML 1 FL 30 ML 0 80 %0532662 RISPERIDONE EG 2 MG 20 CPR 0 80 %0532726 RISPERIDONE EG 2 MG 60 CPR 0 80 %0532807 RISPERIDONE EG 3 MG 20 CPR 0 80 %0532855 RISPERIDONE EG 3 MG 60 CPR 0 80 %0532998 RISPERIDONE EG 4 MG 60 CPR 0 80 %0666778 RISPERIDONE MYLAN 1 MG 100 CPR 0 80 %0666814 RISPERIDONE MYLAN 2 MG 100 CPR 0 80 %0666859 RISPERIDONE MYLAN 3 MG 100 CPR 0 80 %0663731 RISPERIDONE SDZ 1 MG 28 CPR UD ORODIS 0 80 %0663759 RISPERIDONE SDZ 1 MG 56 CPR UD ORODIS 0 80 %0663776 RISPERIDONE SDZ 1 MG 98 CPR UD ORODIS 0 80 %0663857 RISPERIDONE SDZ 2 MG 28 CPR UD ORODIS 0 80 %0663874 RISPERIDONE SDZ 2 MG 56 CPR UD ORODIS 0 80 %0663891 RISPERIDONE SDZ 2 MG 98 CPR UD ORODIS 0 80 %

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967

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0100328 RIVOTRIL 0,5 MG 150 CPR 0 100 %0100314 RIVOTRIL 0,5 MG 50 CPR 0 100 %0100345 RIVOTRIL 2 MG 100 CPR 0 100 %0100331 RIVOTRIL 2 MG 30 CPR 0 100 %0100359 RIVOTRIL 2,5 MG/ML GTTS 10 ML 0 100 %0100393 ROACCUTANE 10 MG 30 CAPS 0 80 %0100409 ROACCUTANE 20 MG 30 CAPS 0 80 %0383514 ROBINIA PSEUDOACACIA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ROBINIA PSEUDOACACIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 ROBINIA PSEUDOACACIA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0184961 ROBINUL NEOSTIGMINE 10 AMP 1 ML IV 0 80 %0330202 ROCALTROL 0,25 MCG 30 CAPS BLIST 0 80 %0330216 ROCALTROL 0,5 MCG 30 CAPS BLIST 0 80 %0100622 ROCEPHINE 1 G PDR 1 FL + S 10 ML IV 0 80 %0100619 ROCEPHINE 1 G PDR 1 FL + S 3,5 ML IM 0 80 %0100636 ROCEPHINE 2 G PDR 1 FL PERF 0 80 %0100751 ROFENID 100 MG 12 SUPP 0 80 %0197973 ROFENID LA 200 MG 28 CAPS 0 80 %0100748 ROFENID READY MIX 100 MG 6 AMP 2 ML IM 0 80 %0274022 ROFERON A 3 MIO U 6 SRG 0,5 ML IMSC 0 100 %0274067 ROFERON A 6 MIO U 6 SRG 0,5 ML IMSC 0 100 %0274084 ROFERON A 9 MIO U 6 SRG 0,5 ML IMSC 0 100 %0712805 ROPINIROL SDZ 2 MG 28 CPR 0 100 %0712853 ROPINIROL SDZ 2 MG 84 CPR 0 100 %0712951 ROPINIROL SDZ 4 MG 84 CPR 0 100 %0713055 ROPINIROL SDZ 8 MG 84 CPR 0 100 %0694643 ROPINIROLE RET EG 2 MG 28 CPR 0 100 %0694965 ROPINIROLE RET EG 4 MG 98 CPR 0 100 %0695203 ROPINIROLE RET EG 8 MG 98 CPR 0 100 %0383612 ROSA CANINA D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0383626 ROSA CANINA D 1 MG 30 ML LHL 0 80 %0384945 ROSA CANINA D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0389034 ROSACED 0,75% CREME 30 G 0 80 %0383514 ROSMARINUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383612 ROSMARINUS OFFICINALIS D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 ROSMARINUS OFFICINALIS D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0101194 ROVAMYCINE 1,5 MIO U 16 CPR 0 80 %0315402 ROXITHROMYCIN EG 150 MG 10 CPR 0 80 %0247039 ROZEX 0,75% CREME 30 G 0 80 %0275548 ROZEX 0,75% EMULS 30 G TUBE 0 80 %0194873 ROZEX 0,75% GEL 30 G 0 80 %0383612 RUBUS IDAEUS D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 RUBUS IDAEUS D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0183981 RULID 100 MG 10 CPR 0 80 %0199691 RULID 150 MG 10 CPR 0 80 %0384332 RUMEX CRISPUS 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 RUMEX CRISPUS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RUMEX CRISPUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RUMEX CRISPUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RUMEX CRISPUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 RUMEX CRISPUS 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 RUMEX CRISPUS 9 CH GRAN LHL 0 80 %

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968

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0382632 RUMEX CRISPUS GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 RUMEX CRISPUS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 RUMEX CRISPUS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0663911 RUPATALL 1 MG/ML SOL BUV 120 ML 0 80 %0477574 RUPATALL 10 MG 30 CPR 0 80 %0370998 RUPTON 10 MG 10 CPR 0 80 %0371026 RUPTON 10 MG 100 CPR 0 80 %0383514 RUTA GRAVEOLENS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RUTA GRAVEOLENS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RUTA GRAVEOLENS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 RUTA GRAVEOLENS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 RUTA GRAVEOLENS 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 RUTA GRAVEOLENS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 RUTA GRAVEOLENS GLOBULES 15CH BOIRON 0 80 %0384783 RUTA GRAVEOLENS GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 RUTA GRAVEOLENS GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 RUTA GRAVEOLENS GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 RUTA GRAVEOLENS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 RUTA GRAVEOLENS GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 RUTA GRAVEOLENS GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0181151 RYDENE RET 45 MG 60 CAPS 0 100 %0203308 RYTHMODAN 100 MG 120 CAPS 0 100 %0201544 RYTHMODAN LA 250 MG 40 CPR 0 100 %0101681 RYTMONORM 150 MG 100 CPR 0 100 %0101678 RYTMONORM 150 MG 50 CPR 0 100 %0101700 RYTMONORM 300 MG 100 CPR 0 100 %0101695 RYTMONORM 300 MG 50 CPR 0 100 %0383514 SABADILLA OFFICINARUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SABADILLA OFFICINARUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SABADILLA OFFICINARUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SABADILLA OFFICINARUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SABADILLA OFFICINARUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 SABADILLA OFFICINARUM GRA.15CH BOIRON 0 80 %0382632 SABADILLA OFFICINARUM GRA.30CH BOIRON 0 80 %0382632 SABADILLA OFFICINARUM GRAN.4CH BOIRON 0 80 %0382632 SABADILLA OFFICINARUM GRAN.5CH BOIRON 0 80 %0382632 SABADILLA OFFICINARUM GRAN.7CH BOIRON 0 80 %0382632 SABADILLA OFFICINARUM GRAN.9CH BOIRON 0 80 %0383514 SABAL SERRULATA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SABAL SERRULATA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SABINA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SABINA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SABINA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SABINA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0172778 SABRIL 500 MG 100 CPR 0 100 %0621231 SAFLUTAN 15 MCG/ML COLLY 30*0,3 ML UD 0 80 %0621244 SAFLUTAN 15 MCG/ML COLLY 90*0,3 ML UD 0 80 %0101776 SALAZOPYRINE 500 MG 100 CPR 0 100 %0101809 SALAZOPYRINE EC 500 MG 100 DRG 0 100 %0101812 SALAZOPYRINE EC 500 MG 300 DRG 0 100 %0382632 SAMBUCUS NIGER GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 SAMBUCUS NIGER GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %

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969

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0382632 SAMBUCUS NIGER GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 SAMBUCUS NIGER GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383514 SAMBUCUS NIGRA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SAMBUCUS NIGRA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SAMBUCUS NIGRA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 SAMBUCUS NIGRA 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 SAMBUCUS NIGRA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0714939 SANDIMMUN 250 MG PERF 10 AMP 5 ML 0 100 %0246241 SANDOSTATIN LAR 20 MG 1 FL+SRG 2,5 ML(C) 0 100 %0246272 SANDOSTATIN LAR 30 MG 1 FL+SRG 2 ML(C) 0 100 %0754111 SANDOSTATINE 0,1 MG 20 AMP 1 ML 0 100 %0754139 SANDOSTATINE 0,5 MG 10 AMP 1 ML 0 100 %0755153 SANDOSTATINE LAR 20 MG PSV 1 FL + S 0 100 %0755167 SANDOSTATINE LAR 30 MG PSV 1 FL + S 0 100 %0685532 SANDOZ CALCIUM D3 1000MG-880U 30 CPR 0 80 %0685546 SANDOZ CALCIUM D3 1000MG-880U 90 CPR 0 80 %0384332 SANGUINARIA CANADENSIS 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 SANGUINARIA CANADENSIS 15 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 SANGUINARIA CANADENSIS 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 SANGUINARIA CANADENSIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SANGUINARIA CANADENSIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SANGUINARIA CANADENSIS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 SANGUINARIA CANADENSIS 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 SANGUINARIA CANADENSIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 SANGUINARIA CANADENSIS GR.15CH BOIRON 0 80 %0382551 SANGUINARIA CANADENSIS GR.30CH BOIRON 0 80 %0382551 SANGUINARIA CANADENSIS GR.4CH BOIRON 0 80 %0382551 SANGUINARIA CANADENSIS GR.5CH BOIRON 0 80 %0382551 SANGUINARIA CANADENSIS GR.7CH BOIRON 0 80 %0382551 SANGUINARIA CANADENSIS GR.9CH BOIRON 0 80 %0384685 SANGUINARIA NITRICA 15 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 SANGUINARIA NITRICA 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 SANGUINARIA NITRICA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 SANGUINARIA NITRICA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 SANGUINARIA NITRICA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SANICULA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SANICULA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SANICULA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SAPONARIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SARCOLACITICUM ACIDUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 SARCOLACTICUM ACIDUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SARSAPARILLA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 SARSAPARILLA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 SARSAPARILLA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 SARSAPARILLA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0102689 SCHERIPROCT POM 30 G 0 80 %0102708 SCHEROGEL 10% GEL 30 G 0 80 %0102711 SCHEROGEL 5% GEL 30 G 0 80 %0198029 SCHMERZDOLGIT 400 MG 30 CAPS 0 80 %0383514 SCILLA MARITIMA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SCOLOPENDRIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SECALA CORNUTUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %

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970

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0384332 SECALE CORNUTUM 30 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 SECALE CORNUTUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SECALE CORNUTUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SECALE CORNUTUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 SECALE CORNUTUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 SECALE CORNUTUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 SECALE CORNUTUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 SECALE CORNUTUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0102966 SECTRAL 400 MG 28 CPR 0 100 %0102983 SECTRAL 400 MG 70 CPR 0 100 %0150378 SECTRAL GE 200 MG 28 CPR 0 100 %0150381 SECTRAL GE 200 MG 56 CPR 0 100 %0102997 SECTRAZIDE 28 CPR 0 100 %0103008 SECTRAZIDE 70 CPR 0 100 %0370919 SEDACID 10 MG 14 CPR 0 80 %0370922 SEDACID 10 MG 28 CPR 0 80 %0370936 SEDACID 10 MG 56 CPR 0 80 %0482073 SEDACID 20 MG 100 CPR 0 80 %0370953 SEDACID 20 MG 14 CPR 0 80 %0370967 SEDACID 20 MG 28 CPR 0 80 %0370971 SEDACID 20 MG 56 CPR 0 80 %0318998 SEDERGINE FORTE 1 G 20 CPR EFF 0 80 %0676287 SEEBRI BREEZHALER 44 MCG 30 CAPS + INH 0 100 %0137099 SELECTOL 200 MG 28 CPR 0 100 %0137104 SELECTOL 200 MG 56 CPR 0 100 %0226297 SELECTOL 400 MG 28 CPR 0 100 %0383661 SELENIUM METALLICUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 SELENIUM METALLICUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 SELENIUM METALLICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 SELENIUM METALLICUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 SELENIUM METALLICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 SELENIUM METALLICUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 SELENIUM METALLICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 SELENIUM METALLICUM GRAN 15CH BOIRON 0 80 %0382551 SELENIUM METALLICUM GRAN 30CH BOIRON 0 80 %0382551 SELENIUM METALLICUM GRAN 4CH BOIRON 0 80 %0382551 SELENIUM METALLICUM GRAN 5CH BOIRON 0 80 %0382551 SELENIUM METALLICUM GRAN 7CH BOIRON 0 80 %0382551 SELENIUM METALLICUM GRAN 9CH BOIRON 0 80 %0103560 SELOKEN 100 MG 100 CPR 0 100 %0103607 SELOKEN 5 MG 5 AMP 5 ML IV 0 100 %0135726 SELOZOK 190 MG 28 CPR 0 100 %0404971 SELOZOK 25 MG 28 CPR 0 100 %0152193 SELOZOK 95 MG 28 CPR 0 100 %0103669 SEMAP 20 MG 12 CPR 17554 0 80 %0383495 SEMPERVIRINE 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 SEMPERVIRINE 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SENEGA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SENEGA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SENEGA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 SENEGA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 SENEGA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %

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971

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 SENNA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 SENNA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 SENNA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0462246 SENOKOT 7,5 MG 40 CPR 0 40 %0384783 SEPIA OFFICINALIS GLOBULE 12CH BOIRON 0 80 %0384783 SEPIA OFFICINALIS GLOBULE 15CH BOIRON 0 80 %0384783 SEPIA OFFICINALIS GLOBULE 30CH BOIRON 0 80 %0384783 SEPIA OFFICINALIS GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384783 SEPIA OFFICINALIS GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0139286 SEPTEAL 0,5 % SOL 250 ML 0 80 %0383612 SEQUOIA GIGANTEA D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 SEQUOIA GIGANTEA D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0104151 SERENASE 1 MG 50 CPR 0 40 %0104179 SERENASE 2,5 MG 50 CPR 0 40 %0296291 SERETIDE 25/125 AER 120 D 0 100 %0296307 SERETIDE 25/250 AER 120 D 0 100 %0296288 SERETIDE 25/50 AER 120 D 0 100 %0261041 SERETIDE 50/100 DISKUS 60 D 0 100 %0261072 SERETIDE 50/250 DISKUS 60 D 0 100 %0261119 SERETIDE 50/500 DISKUS 60 D 0 100 %0214024 SEREVENT DISKUS 50 MCG 60 D 0 100 %0458615 SEREVENT EVOHALER 25 MCG/D SUSP 120 D IH 0 100 %0656849 SERLAIN 100 MG 100 CPR 0 80 %0342251 SERLAIN 100 MG 30 CPR 0 80 %0307722 SERLAIN 20 MG/ML GTTS 60 ML 0 80 %0656852 SERLAIN 50 MG 100 CPR 0 80 %0244183 SERLAIN 50 MG 30 CPR SEC 0 80 %0272949 SEROQUEL 100 MG 100 CPR 0 80 %0272921 SEROQUEL 100 MG 30 CPR 0 80 %0277542 SEROQUEL 100 MG 60 CPR 0 80 %0635012 SEROQUEL 200 MG 100 CPR 0 80 %0277556 SEROQUEL 200 MG 60 CPR 0 80 %0323841 SEROQUEL 300 MG 100 CPR 0 80 %0323824 SEROQUEL 300 MG 60 CPR 0 80 %0479565 SEROQUEL XR 200 MG 100 CPR 0 80 %0479615 SEROQUEL XR 300 MG 100 CPR 0 80 %0479677 SEROQUEL XR 400 MG 100 CPR 0 80 %0479484 SEROQUEL XR 50 MG 30 CPR 0 80 %0187137 SEROXAT 20 MG 28 CPR 0 80 %0330474 SEROXAT 20 MG 56 CPR 0 80 %0319401 SEROXAT 20 MG/10 ML SUSP 150 ML 0 80 %0309632 SEROXAT 30 MG 28 CPR 0 80 %0392818 SERTRALIN HEXAL 100 MG 100 CPR BLIST 0 80 %0392741 SERTRALIN HEXAL 100 MG 20 CPR 0 80 %0392771 SERTRALIN HEXAL 100 MG 50 CPR BLIST 0 80 %0393006 SERTRALIN HEXAL 50 MG 100 CPR BLIST 0 80 %0392933 SERTRALIN HEXAL 50 MG 20 CPR 0 80 %0392964 SERTRALIN HEXAL 50 MG 50 CPR BLIST 0 80 %0408644 SERTRALIN RATIO 100 MG 20 CPR 0 80 %0408675 SERTRALIN RATIO 100 MG 50 CPR 0 80 %0408434 SERTRALIN RATIO 50 MG 20 CPR 0 80 %0408465 SERTRALIN RATIO 50 MG 50 CPR 0 80 %

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972

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0415506 SERTRALINE EG 100 MG 100 CPR 0 80 %0415442 SERTRALINE EG 100 MG 30 CPR 0 80 %0415487 SERTRALINE EG 100 MG 60 CPR 0 80 %0415389 SERTRALINE EG 50 MG 100 CPR 0 80 %0415331 SERTRALINE EG 50 MG 30 CPR 0 80 %0415361 SERTRALINE EG 50 MG 60 CPR 0 80 %0596219 SETOFILM 8 MG 10 FILMS ORODISP 0 100 %0383612 SEVE DE BOULEAU D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 SEVE DE BOULEAU D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0495961 SEVIKAR 20/5 MG 28 CPR 0 100 %0495989 SEVIKAR 20/5 MG 98 CPR 0 100 %0496065 SEVIKAR 40/10 MG 28 CPR 0 100 %0496082 SEVIKAR 40/10 MG 98 CPR 0 100 %0496017 SEVIKAR 40/5 MG 28 CPR 0 100 %0496034 SEVIKAR 40/5 MG 98 CPR 0 100 %0605352 SEVIKAR HCT 20/5/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0605451 SEVIKAR HCT 20/5/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0605691 SEVIKAR HCT 40/10/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0605772 SEVIKAR HCT 40/10/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0606007 SEVIKAR HCT 40/10/25 MG 28 CPR 0 100 %0606086 SEVIKAR HCT 40/10/25 MG 98 CPR 0 100 %0605528 SEVIKAR HCT 40/5/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0605612 SEVIKAR HCT 40/5/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0605853 SEVIKAR HCT 40/5/25 MG 28 CPR 0 100 %0605934 SEVIKAR HCT 40/5/25 MG 98 CPR 0 100 %0104568 SIBELIUM 10 MG 28 CPR 38101 0 80 %0224681 SICCAGENT 2 % COLLY 10 ML 0 40 %0104599 SICOMBYL GRAN 10 G 0 80 %0383514 SIEGES BECKIA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SIEGES BECKIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SILICEA 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SILICEA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SILICEA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SILICEA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SILICEA 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SILICEA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 SILICEA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 SILICEA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SILICEA 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SILICEA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SILICEA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SILICEA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 SILICEA D 12 CPR LHL 0 80 %0384931 SILICEA D 6 CPR LHL 0 80 %0384766 SILICEA GLOBULES 12CH BOIRON 0 80 %0384766 SILICEA GLOBULES 15CH BOIRON 0 80 %0384766 SILICEA GLOBULES 30CH BOIRON 0 80 %0384766 SILICEA GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 SILICEA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 SILICEA GRANULES 12CH BOIRON 0 80 %0382551 SILICEA GRANULES 15CH BOIRON 0 80 %0382551 SILICEA GRANULES 30CH BOIRON 0 80 %

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973

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0382551 SILICEA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 SILICEA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 SILICEA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 SILICEA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383661 SILICIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 SILICIUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0715452 SIMPONI 100 MG 1 SRG 1 ML 0 100 %0715435 SIMPONI 100 MG 1 STYLO 1 ML 0 100 %0528951 SIMPONI 50 MG 1 SRG 0,5 ML 0 100 %0528978 SIMPONI 50 MG 1 STYLO 0,5 ML 0 100 %0310776 SIMVAHEXAL 10 MG 100 CPR 0 80 %0310566 SIMVAHEXAL 30 MG 30 CPR 0 80 %0310597 SIMVAHEXAL 30 MG 50 CPR 0 80 %0310874 SIMVAHEXAL 5 MG 100 CPR 0 80 %0324771 SIMVASTATIN RATIO 10 MG 100 CPR 0 80 %0324723 SIMVASTATIN RATIO 10 MG 30 CPR 0 80 %0324737 SIMVASTATIN RATIO 10 MG 50 CPR 0 80 %0324463 SIMVASTATIN RATIO 20 MG 100 CPR 0 80 %0324401 SIMVASTATIN RATIO 20 MG 30 CPR 0 80 %0324415 SIMVASTATIN RATIO 20 MG 50 CPR 0 80 %0324284 SIMVASTATIN RATIO 40 MG 100 CPR 0 80 %0324222 SIMVASTATIN RATIO 40 MG 30 CPR 0 80 %0324236 SIMVASTATIN RATIO 40 MG 50 CPR 0 80 %0324589 SIMVASTATIN RATIO 5 MG 100 CPR 0 80 %0328431 SIMVASTATIN RATIO 5 MG 30 CPR 0 80 %0328445 SIMVASTATIN RATIO 5 MG 50 CPR 0 80 %0626173 SIMVASTATIN RATIO GMBH 10 MG 100 CPR 0 80 %0626108 SIMVASTATIN RATIO GMBH 10 MG 30 CPR 0 80 %0626111 SIMVASTATIN RATIO GMBH 10 MG 50 CPR 0 80 %0626299 SIMVASTATIN RATIO GMBH 20 MG 100 CPR 0 80 %0626237 SIMVASTATIN RATIO GMBH 20 MG 30 CPR 0 80 %0626241 SIMVASTATIN RATIO GMBH 20 MG 50 CPR 0 80 %0626416 SIMVASTATIN RATIO GMBH 40 MG 100 CPR 0 80 %0626349 SIMVASTATIN RATIO GMBH 40 MG 30 CPR 0 80 %0626352 SIMVASTATIN RATIO GMBH 40 MG 50 CPR 0 80 %0626531 SIMVASTATIN RATIO GMBH 80 MG 100 CPR 0 80 %0626478 SIMVASTATIN RATIO GMBH 80 MG 30 CPR 0 80 %0626481 SIMVASTATIN RATIO GMBH 80 MG 50 CPR 0 80 %0739924 SIMVASTATIN SDZ 20 MG 100 CPR 0 80 %0739938 SIMVASTATIN SDZ 20 MG 30 CPR 0 80 %0739911 SIMVASTATIN SDZ 20 MG 50 CPR 0 80 %0740262 SIMVASTATIN SDZ 40 MG 100 CPR 0 80 %0740231 SIMVASTATIN SDZ 40 MG 30 CPR 0 80 %0740245 SIMVASTATIN SDZ 40 MG 50 CPR 0 80 %0448748 SIMVASTATINE EG 20 MG 28 CPR 0 80 %0448815 SIMVASTATINE EG 20 MG 84 CPR 0 80 %0448931 SIMVASTATINE EG 40 MG 28 CPR 0 80 %0449021 SIMVASTATINE EG 40 MG 98 CPR 0 80 %0494303 SIMVASTATINE MYLAN 20 MG 28 CPR 0 80 %0494321 SIMVASTATINE MYLAN 20 MG 84 CPR 0 80 %0494365 SIMVASTATINE MYLAN 40 MG 56 CPR 0 80 %0494379 SIMVASTATINE MYLAN 40 MG 98 CPR 0 80 %

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974

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 SINAPIS NIGRA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SINAPIS NIGRA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0651677 SINECOD 7,5 MG/5 ML SIR 200 ML 0 40 %0467225 SINECOD AD 7,5 MG/5 ML SIR 125 ML 0 40 %0105145 SINEQUAN 25 MG 100 CAPS 0 80 %0105162 SINEQUAN 50 MG 100 CAPS 0 80 %0246904 SINGULAIR 10 MG 28 CPR 0 80 %0246918 SINGULAIR 10 MG 56 CPR 0 80 %0433292 SINGULAIR 4 MG 28 CPR CROQ 0 80 %0512706 SINGULAIR 4 MG 28 SACH 0 80 %0246935 SINGULAIR 5 MG 28 CPR CROQ 0 80 %0252624 SINTROM 1 MG 100 CPR 102241 0 100 %0105291 SINTROM 4 MG 20 CPR 0 100 %0327661 SIPRALEXA 10 MG 28 CPR 0 80 %0327675 SIPRALEXA 10 MG 56 CPR CLAIR 0 80 %0327689 SIPRALEXA 10 MG 98 CPR CLAIR 0 80 %0327997 SIPRALEXA 20 MG 28 CPR BLIST CLAIR 0 80 %0328011 SIPRALEXA 20 MG 98 CPR CLAIR 0 80 %0105467 SIRDALUD 4 MG 100 CPR 0 80 %0105565 SIROXYL 5 % SIR 250 ML 0 40 %0143082 SIROXYL GRAN 14 SACH 0 40 %0384685 SIUCEA 5 CH DOSES LHL 0 80 %0163071 SKINOREN 20% CREME 30 G 0 80 %0105632 SMECTA 30 SACH 0 80 %0105761 SOFRAMYCINE SIMPLE GTTS NAS 15 ML 0 40 %0105789 SOFRAMYCINE SPRAY MICRODOSEUR 15 ML 0 40 %0179183 SOFTENE 30 CPR 0 40 %0106142 SOLDACTONE 200 MG 6 AMP 0 80 %0335985 SOLIAN 100 MG 60 CPR 0 80 %0265846 SOLIAN 200 MG 120 CPR 0 80 %0265832 SOLIAN 200 MG 30 CPR 0 80 %0336031 SOLIAN 400 MG 60 CPR 0 80 %0265863 SOLIAN 50 MG 30 CPR 0 80 %0260349 SOLICAM 20 MG 14 CAPS 0 80 %0243804 SOLICAM 20 MG 28 CAPS 0 80 %0243818 SOLICAM 20 MG 56 CAPS 0 80 %0383514 SOLIDAGO VIRGA AUREA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 SOLIDAGO VIRGA AUREA GRAN.4CH BOIRON 0 80 %0382632 SOLIDAGO VIRGA AUREA GRAN.5CH BOIRON 0 80 %0382632 SOLIDAGO VIRGA AUREA GRAN.7CH BOIRON 0 80 %0382632 SOLIDAGO VIRGA AUREA GRAN.9CH BOIRON 0 80 %0383514 SOLIDAGO VIRGO AUREA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SOLIDAGO VIRGO AUREA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0106285 SOLUCORTEF 100 MG 1 FL 2 ML IMIV 0 80 %0106304 SOLUCORTEF 250 MG 1 FL 2 ML IMIV 0 80 %0106321 SOLUDECORTIN H 25 MG 3 AMP IMIVSC 0 80 %0106352 SOLUDECORTIN H 50 MG 3 AMP IMIVSC 0 80 %0106576 SOLUMEDROL 1000 MG PSV 1 FL + S 16 ML 0 80 %0134858 SOLUMEDROL 125 MG 1 MIX 2 ML IMIV 0 80 %0106609 SOLUMEDROL 40 MG 1 MIX 1 ML IMIV 0 80 %0106612 SOLUMEDROL 40 MG 3 MIX 1 ML IMIV 0 80 %0106626 SOLUMEDROL 500 MG PSV 1 FL + S 8 ML IV 0 80 %

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975

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0106531 SOLUMEDROL SAB 125 MG PSV 1 FL + S 2 ML 0 80 %0106559 SOLUMEDROL SAB 40 MG PSV 1 FL + S 1 ML 0 80 %0106562 SOLUMEDROL SAB 40 MG PSV 3 FL + S 1 ML 0 80 %0340811 SOMATULINE AUTOGEL 120 MG 1 SRG 0,5ML SC 0 100 %0340792 SOMATULINE AUTOGEL 60 MG 1 SRG 0,3 ML SC 0 100 %0340808 SOMATULINE AUTOGEL 90 MG 1 SRG 0,3 ML SC 0 100 %0314467 SOMATULINE PR 40 MG PDR 1 COFFERT 1 FL 0 100 %0107170 SORBISTERIT CA PDRE 500G 0 100 %0383612 SORBUS DOMESTICA D1 MG 125 ML LHL 0 80 %0383501 SORBUS DOMESTICA D1 MG 250 ML LHL 0 80 %0384945 SORBUS DOMESTICA D1 MG 60 ML LHL 0 80 %0235766 SOSTILAR 0,5 MG 8 CPR 0 80 %0530203 SOTALEX 160 MG 50 CPR 0 100 %0394387 SOVENTOL 2% GEL 20 G 0 40 %0394391 SOVENTOL 2% GEL 50 G 0 40 %0107962 SPASMAG 60 CAPS 0 80 %0234903 SPASMEX 15 MG 30 CPR 0 80 %0234934 SPASMEX 5 MG 30 CPR 0 80 %0285799 SPASMINE 60 MG 40 CAPS 0 80 %0348935 SPASMINE FORTE 120 MG 40 CAPS 0 80 %0197889 SPASMO URGENIN TC 100 DRG 0 80 %0197875 SPASMO URGENIN TC 50 DRG 0 80 %0224861 SPASMOLYT 20 MG 100 DRG 0 80 %0224857 SPASMOLYT 20 MG 50 DRG 0 80 %0151523 SPASMOMEN 40 MG 30 CPR 0 80 %0206845 SPASMOMEN 40 MG 60 CPR 0 80 %0108438 SPERSACARPIN 0,5% COLLY 10 ML 0 80 %0108536 SPERSADEX 0,1% DISP COLLY 0 80 %0427507 SPIDIFEN 200 MG 20 CPR 0 80 %0300221 SPIDIFEN 200 MG 24 SACH 0 80 %0339953 SPIDIFEN 400 MG 24 CPR 0 80 %0383514 SPIGELIA ANTHELMIA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SPIGELIA ANTHELMIA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SPIGELIA ANTHELMIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SPIGELIA ANTHELMIA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SPIGELIA ANTHELMIA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 SPIGELIA ANTHELMIA GRANULE 4CH BOIRON 0 80 %0382632 SPIGELIA ANTHELMIA GRANULE 5CH BOIRON 0 80 %0382632 SPIGELIA ANTHELMIA GRANULE 7CH BOIRON 0 80 %0382632 SPIGELIA ANTHELMIA GRANULE 9CH BOIRON 0 80 %0316041 SPIRIVA 18 MCG 30 CAPS + HANDIHALER 0 100 %0495586 SPIRIVA RESPIMAT 2,5 MCG/D 1 CRT + 1 INH 0 100 %0108780 SPIRO COMP FORTE RATIO 100 CPR 0 80 %0108763 SPIRO COMP FORTE RATIO 20 CPR 0 80 %0108777 SPIRO COMP FORTE RATIO 50 CPR 0 80 %0193961 SPIRO COMP RATIO 20 CPR 0 80 %0194193 SPIRO COMP RATIO 50 CPR 0 80 %0292731 SPIRONOLACTON HCTZ MYLAN 56 CPR 0 80 %0156046 SPIRONOLACTON RATIO 100 MG 100 CPR 0 80 %0108908 SPIRONOLACTON RATIO 100 MG 20 CPR 0 80 %0108911 SPIRONOLACTON RATIO 100 MG 50 CPR 0 80 %0178271 SPIRONOLACTONE EG 100 MG 30 CPR 0 80 %

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Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0202393 SPIRONOLACTONE EG 100 MG 50 CPR 0 80 %0178298 SPIRONOLACTONE EG 25 MG 50 CPR 0 80 %0292759 SPIRONOLACTONE MYLAN 100 MG 50 CPR 0 80 %0292745 SPIRONOLACTONE MYLAN 25 MG 50 CPR 0 80 %0383643 SPONGIA TOSTA D 12 CPR LHL 0 80 %0383643 SPONGIA TOSTA D 6 CPR LHL 0 80 %0382632 SPONGIA TOSTA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 SPONGIA TOSTA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0246899 SPORANOX 1% SOL 150 ML 87572 0 80 %0151229 SPORANOX 100 MG 15 CAPS 52083 0 80 %0225532 SPORANOX 100 MG 28 CAPS 87578 0 80 %0151201 SPORANOX 100 MG 4 CAPS 52082 0 80 %0239671 SPORANOX 100 MG 60 CAPS 0 80 %0469068 SPORTFLEX 1% SPRAY 100 ML 0 40 %0469054 SPORTFLEX 1% SPRAY 50 ML 0 40 %0732002 STABLON 12,5 MG 28 CPR ENR 0 80 %0139319 STABLON 12,5 MG 30 CPR ENR 0 80 %0384685 STANNUM ISODATUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 STANNUM METALLICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 STANNUM METALLICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 STANNUM METALLICUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 STANNUM METALLICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 STANNUM METALLICUM GRAN.7CH BOIRON 0 80 %0382551 STANNUM METALLICUM GRAN.9CH BOIRON 0 80 %0174416 STAPHYCID 250 MG/5 ML SIR 1 FL 80 ML 0 80 %0109306 STAPHYCID 500 MG 16 CAPS 0 80 %0384332 STAPHYSAGRIA 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 STAPHYSAGRIA 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 STAPHYSAGRIA 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 STAPHYSAGRIA 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 STAPHYSAGRIA 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 STAPHYSAGRIA 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 STAPHYSAGRIA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 STAPHYSAGRIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 STAPHYSAGRIA 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 STAPHYSAGRIA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 STAPHYSAGRIA 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 STAPHYSAGRIA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 STAPHYSAGRIA GLOBULES 12CH BOIRON 0 80 %0384783 STAPHYSAGRIA GLOBULES 15CH BOIRON 0 80 %0384783 STAPHYSAGRIA GLOBULES 30CH BOIRON 0 80 %0384783 STAPHYSAGRIA GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 STAPHYSAGRIA GRANULES 12CH BOIRON 0 80 %0382632 STAPHYSAGRIA GRANULES 15CH BOIRON 0 80 %0382632 STAPHYSAGRIA GRANULES 30CH BOIRON 0 80 %0382632 STAPHYSAGRIA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 STAPHYSARGIA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 STAPHYSARGIA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 STAPHYSARGIA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0109418 STAURODORM NEU 20 CPR 0 40 %0567976 STELARA 45 MG 1 SRG PREREMPL 0,5 ML SC 0 100 %0567993 STELARA 90 MG 1 SRG PREREMPL 1 ML SC 0 100 %

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977

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0554897 STEOVIT FORTE CITRON 1000MG/800U 28 CPR 0 80 %0554933 STEOVIT FORTE CITRON 1000MG/800U 84 CPR 0 80 %0505147 STEOVIT FORTE ORANGE 1000MG/880U 2*15CPR 0 80 %0505164 STEOVIT FORTE ORANGE 1000MG/880U 6*15CPR 0 80 %0384332 STICIA PULMONARIA 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 STICTA PULMONARIA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 STICTA PULMONARIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 STICTA PULMONARIA 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 STICTA PULMONARIA 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 STICTA PULMONARIA GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 STICTA PULMONARIA GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 STICTA PULMONARIA GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 STICTA PULMONARIA GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0152051 STILAZE 2 MG 30 CPR 0 40 %0149217 STILNOCT 10 MG 30 CPR 0 40 %0266597 STOCRIN 100 MG 30 CAPS 0 100 %0517067 STOCRIN 200 MG 90 CPR 0 100 %0266583 STOCRIN 50 MG 30 CAPS 0 100 %0333591 STOCRIN 600 MG 30 CPR (FL) 0 100 %0383514 STRAMONIUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 STRAMONIUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 STRAMONIUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 STRAMONIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 STRAMONIUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 STRAMONIUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 STRAMONIUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 STRAMONIUM GLOBULES 12CH BOIRON 0 80 %0382632 STRAMONIUM GRANULES 15CH BOIRON 0 80 %0382632 STRAMONIUM GRANULES 30CH BOIRON 0 80 %0382632 STRAMONIUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 STRAMONIUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 STRAMONIUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 STRAMONIUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0272434 STRESAM 50 MG 60 CAPS 0 40 %0690028 STRIBILD 30 CPR (FL) 0 100 %0110646 STRUMAZOL 10 MG 100 CPR 0 80 %0237824 SULAR 10 MG 28 CPR 0 100 %0246001 SULAR 10 MG 56 CPR 0 100 %0237838 SULAR 20 MG 28 CPR 0 100 %0246014 SULAR 20 MG 56 CPR 0 100 %0111335 SULFARLEM S25 60 DRG 0 40 %0384685 SULFUR 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SULFUR 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SULFUR 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SULFUR 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SULFUR 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SULFUR 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 SULFUR 4 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SULFUR 5 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SULFUR 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SULFUR 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SULFUR 7 CH GRAN LHL 0 80 %

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978

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0384685 SULFUR 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SULFUR 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 SULFUR ACIDUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 SULFUR ACIDUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 SULFUR ACIDUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0384766 SULFUR GLOBULES 12CH BOIRON 0 80 %0384766 SULFUR GLOBULES 15CH BOIRON 0 80 %0384766 SULFUR GLOBULES 30CH BOIRON 0 80 %0384766 SULFUR GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 SULFUR GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 SULFUR GRANULES 12CH BOIRON 0 80 %0382551 SULFUR GRANULES 15CH BOIRON 0 80 %0382551 SULFUR GRANULES 30CH BOIRON 0 80 %0382551 SULFUR GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 SULFUR GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 SULFUR GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0384685 SULFUR IODATUM 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SULFUR IODATUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SULFUR IODATUM 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SULFUR IODATUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 SULFUR IODATUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SULFUR IODATUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SULFUR IODATUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SULFUR IODATUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 SULFUR IODATUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384931 SULFUR IODATUM D6 CPR LHL 0 80 %0384766 SULFUR IODATUM GLOBULES 12CH BOIRON 0 80 %0384766 SULFUR IODATUM GLOBULES 15CH BOIRON 0 80 %0384766 SULFUR IODATUM GLOBULES 30CH BOIRON 0 80 %0384766 SULFUR IODATUM GLOBULES 7CH BOIRON 0 80 %0384766 SULFUR IODATUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382551 SULFUR IODATUM GRANULES 15CH BOIRON 0 80 %0382551 SULFUR IODATUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 SULFUR IODATUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 SULFUR IODATUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382551 SULFUR IODATUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383495 SULFURICUM ACIDUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 SULFURICUM ACIDUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SULFURICUM ACIDUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383495 SULFURICUM ACIDUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384685 SULFURICUM ACIDUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0134603 SULPIRIDE EG 200 MG 12 CPR 0 80 %0486685 SUMATRIPTAN EG 100 MG 12 CPR 6 80 %0486641 SUMATRIPTAN EG 100 MG 2 CPR 6 80 %0486671 SUMATRIPTAN EG 100 MG 6 CPR 6 80 %0486749 SUMATRIPTAN EG 50 MG 12 CPR 6 80 %0486718 SUMATRIPTAN EG 50 MG 2 CPR 6 80 %0486735 SUMATRIPTAN EG 50 MG 6 CPR 6 80 %0158197 SUPREFACT NASAL 0,1 MG/D 1 FL 100 D 0 100 %0111870 SUPREFACT NASAL 0,1 MG/D 4 FL 100 D 0 100 %0144001 SURBRONC 30 MG/5 ML SIR 250 ML 0 40 %0144371 SURBRONC 60 MG 20 CPR SEC 0 40 %

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979

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0162978 SURBRONC 60 MG 20 SACH 0 40 %0482428 SUSTANON 250 MG 1 AMP 1 ML 0 80 %0598406 SYCREST 10 MG 60 CPR SL 0 80 %0598373 SYCREST 5 MG 60 CPR SL 0 80 %0339404 SYMBICORT FORTE TURBO 320/9 MCG 1*60 D 0 100 %0294672 SYMBICORT TURBOHALER 1*120 D 0 100 %0294624 SYMBICORT TURBOHALER 1*60 D 0 100 %0383514 SYMPHYTUM OFFICINALE 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SYMPHYTUM OFFICINALE 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SYMPHYTUM OFFICINALE 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SYMPHYTUM OFFICINALE 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 SYMPHYTUM OFFICINALE 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 SYMPHYTUM OFFICINALE GRAN.4CH BOIRON 0 80 %0382632 SYMPHYTUM OFFICINALE GRAN.5CH BOIRON 0 80 %0382632 SYMPHYTUM OFFICINALE GRAN.7CH BOIRON 0 80 %0112377 SYNACTHEN 0,25 MG 1 AMP 0 80 %0112394 SYNACTHEN DEP 1 MG 1 AMP 0 80 %0156595 SYNGEL SIR 300 ML 0 80 %0231011 SYSCOR 10 MG 28 CPR PL 0 100 %0231025 SYSCOR 20 MG 28 CPR PL 0 100 %0539341 SYSTEN TTS 3,2 MG 24 PATCH 0 80 %0112783 SYSTRAL CREME 20 G 0 40 %0112766 SYSTRAL GEL 20 G 0 40 %0383514 TABACUM 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 TABACUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 TABACUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 TABACUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 TABACUM 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 TABACUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 TABACUM 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 TABACUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 TABACUM GLOBULES 12CH BOIRON 0 80 %0384783 TABACUM GLOBULES 9CH BOIRON 0 80 %0382632 TABACUM GRANULES 15CH BOIRON 0 80 %0382632 TABACUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 TABACUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 TABACUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0253862 TALIDAT 100 CPR 0 80 %0253845 TALIDAT 20 CPR 0 80 %0253859 TALIDAT 50 CPR 0 80 %0219485 TALOXA 600 MG/5 ML SIROP 230 ML 0 100 %0218992 TALOXA TABS 600 MG 100 CPR 0 100 %0113276 TAMBOCOR 100 MG 100 CPR 0 100 %0113262 TAMBOCOR 100 MG 40 CPR 0 100 %0113293 TAMBOCOR 150 MG 5 AMP 15 ML IV 0 100 %0172604 TAMIZAM 20 MG 60 CPR 0 100 %0209508 TAMIZAM 20 MG 90 CPR 0 100 %0414493 TAMSULOSIN EG 0,4 MG 30 CAPS 0 80 %0414543 TAMSULOSIN EG 0,4 MG 90 CAPS 0 80 %0414817 TAMSULOSIN HEXAL 0,4 MG 100 CAPS 0 80 %0414736 TAMSULOSIN HEXAL 0,4 MG 20 CAPS 0 80 %0414771 TAMSULOSIN HEXAL 0,4 MG 50 CAPS 0 80 %

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980

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0433423 TAMSULOSINE HCL YAMA-PH 0,4 MG 30 CAPS 0 80 %0433454 TAMSULOSINE HCL YAMA-PH 0,4 MG 90 CAPS 0 80 %0433809 TAMSULOSINE RATIO 0,4 MG 100 CAPS 0 80 %0433762 TAMSULOSINE RATIO 0,4 MG 20 CAPS 0 80 %0433793 TAMSULOSINE RATIO 0,4 MG 50 CAPS 0 80 %0176991 TARADYL 10 MG 5 AMP 1 ML IM 0 80 %0383514 TARAXACUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 TARAXACUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 TARAXACUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 TARAXACUM DENS LEONIS GRAN 4CH BOIRON 0 80 %0382632 TARAXACUM DENS LEONIS GRAN 5CH BOIRON 0 80 %0382632 TARAXACUM DENS LEONIS GRAN 7CH BOIRON 0 80 %0409459 TARCEVA 100 MG 30 CPR 1 100 %0409462 TARCEVA 150 MG 30 CPR 1 100 %0409445 TARCEVA 25 MG 30 CPR 1 100 %0196489 TARDYFERON 80 MG 30 CPR 0 80 %0198774 TARDYFERON B 9 30 CPR 0 80 %0688551 TARGAXAN 550 MG 56 CPR 1 100 %0158461 TARGOCID 200 MG PSV 1 FL+S 3,2 ML IMIV 0 80 %0158474 TARGOCID 400 MG PSV 1 FL+S 3,2ML IMIV 0 80 %0113486 TARIVID 200 MG 10 CPR 0 80 %0258936 TARIVID 400 MG 10 CPR SEC 0 80 %0217531 TARIVID 400 MG 5 CPR 0 80 %0392317 TARKA 180/2 MG 28 CPR 0 100 %0392334 TARKA 180/2 MG 98 CPR 0 100 %0383495 TARTARUS EMETICUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0240878 TASMAR 100 MG 100 CPR 0 100 %0247087 TAVANIC 250 MG 10 CPR 0 80 %0247137 TAVANIC 500 MG 10 CPR 0 80 %0446595 TAZKO 5/5 MG 28 CPR 0 100 %0444427 TAZKO 5/5 MG 98 CPR 0 100 %0166851 TEARS NATURAL 15 ML 0 40 %0113729 TEBRAZID 500 MG 100 CPR 0 100 %0739745 TECFIDERA 120 MG 14 CAPS 6 100 %0739759 TECFIDERA 240 MG 56 CAPS 6 100 %0705361 TEGRETOL 2% SIR 250 ML 0 80 %0699863 TEGRETOL 200 MG 50 CPR 0 80 %0699877 TEGRETOL CR 200 MG 50 CPR 0 80 %0699881 TEGRETOL CR 400 MG 50 CPR 0 80 %0244328 TELFAST 180 MG 20 CPR 0 80 %0738247 TELMISARTAN HCT SDZ 40/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0738314 TELMISARTAN HCT SDZ 40/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0738359 TELMISARTAN HCT SDZ 80/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0738443 TELMISARTAN HCT SDZ 80/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0738488 TELMISARTAN HCT SDZ 80/25 MG 28 CPR 0 100 %0738555 TELMISARTAN HCT SDZ 80/25 MG 98 CPR 0 100 %0672471 TELMISARTAN MYLAN 40 MG 28 CPR 0 100 %0672565 TELMISARTAN MYLAN 80 MG 28 CPR 0 100 %0672629 TELMISARTAN MYLAN 80 MG 98 CPR 0 100 %0377971 TELZIR 50 MG/ML SUSP BUV 225ML + SRG DOS 0 100 %0377968 TELZIR 700 MG 60 CPR 0 100 %0114032 TEMESTA 1 MG 20 CPR 0 40 %

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981

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0114046 TEMESTA 1 MG 50 CPR 0 40 %0114063 TEMESTA 2,5 MG 20 CPR 0 40 %0114077 TEMESTA 2,5 MG 50 CPR 0 40 %0114080 TEMESTA 4 MG 10 AMP 1 ML IMIV 0 40 %0114127 TEMESTA EXPIDET 1 MG 50 CPR 0 40 %0114161 TEMESTA EXPIDET 2,5 MG 50 CPR 0 40 %0114211 TEMGESIC SL 0,2 MG 50 CPR 0 80 %0512138 TEMODAL 100 MG 5 CAPS UD 0 100 %0512155 TEMODAL 140 MG 5 CAPS UD 0 100 %0512172 TEMODAL 180 MG 5 CAPS UD 0 100 %0512124 TEMODAL 20 MG 20 CAPS UD 0 100 %0512111 TEMODAL 20 MG 5 CAPS UD 0 100 %0512205 TEMODAL 250 MG 5 CAPS UD 0 100 %0524576 TEMODAL 5 MG 20 CAPS UD 0 100 %0524562 TEMODAL 5 MG 5 CAPS UD 0 100 %0154394 TENIF 28 CAPS 0 100 %0218622 TENORETIC 100/25 56 CPR 0 100 %0218653 TENORETIC MITIS 50/12,5 56 CPR 0 100 %0215844 TENORMIN 100 MG 56 CPR 0 100 %0219695 TENORMIN MINOR 25 MG 56 CPR 0 100 %0215827 TENORMIN MITIS 50 MG 56 CPR 0 100 %0136012 TENSTATEN 50 MG 30 CAPS 0 80 %0296923 TERAZOSAB 1 MG 10 CPR 0 80 %0296954 TERAZOSAB 10 MG 28 CPR 0 80 %0296937 TERAZOSAB 2 MG 28 CPR 0 80 %0296941 TERAZOSAB 5 MG 28 CPR 0 80 %0383514 TEREBINTHINA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 TEREBINTHINA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0180671 TERRACORTRIL POM 15 G 0 80 %0114726 TERRACORTRIL POM OPHT 3,5 G 0 80 %0114743 TERRACORTRIL SUSP OPHT 5 ML 0 80 %0180685 TERRAMYCINE POM 15 G 0 80 %0114967 TERRAMYCINE POM OPHT 3,5 G 0 80 %0338411 TESTOCAPS 40 MG 60 CAPS 0 80 %0688985 TETRACAINE CHLORH COLLY 1% 20 MIN 0 80 %0302435 TETRALYSAL 300 MG 28 CAPS 0 80 %0223931 TETRALYSAL 300 MG 56 CAPS 0 80 %0383514 TEUCRIUM MARUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 TEUCRIUM MARUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 TEUCRIUM MARUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 TEUCRIUM MARUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 TEUCRIUM MARUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 TEUCRIUM MARUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0493211 TEVAGRASTIM 30 MIO U 5 SRG 0,5 ML SCIV 0 100 %0493256 TEVAGRASTIM 48 MIO U 5 SRG 0,8 ML SCIV 0 100 %0281643 TEVETEN 600 MG 28 CPR 0 100 %0328705 TEVETEN 600 MG 98 CPR 0 100 %0389681 TEVETEN PLUS 600/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0389701 TEVETEN PLUS 600/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0383495 THALLIUM ACETICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 THALLIUM ACETICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 THALLIUM METALLICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %

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982

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383495 THALLIUM SULFURICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 THALLIUM SULFURICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0115754 THEOLAIR LA 250 MG 100 CPR 0 100 %0115771 THEOLAIR LA 350 MG 100 CPR 0 100 %0115964 THEOSTAT 300 MG 30 CPR LP 0 100 %0116085 THERALENE 10 MG 50 CPR 0 80 %0116104 THERALENE 4% GTTS 30 ML 0 80 %0199592 THERMORHEUMON CREME 100 G 0 40 %0222186 THILO TEARS GEL OPHT 10 G 0 40 %0383514 THUYA OCCIDENTALIS 12 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 THUYA OCCIDENTALIS 15 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 THUYA OCCIDENTALIS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 THUYA OCCIDENTALIS 30 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 THUYA OCCIDENTALIS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 THUYA OCCIDENTALIS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 THUYA OCCIDENTALIS 5 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 THUYA OCCIDENTALIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 THUYA OCCIDENTALIS 7 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 THUYA OCCIDENTALIS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 THUYA OCCIDENTALIS 9 CH DOSE LHL 0 80 %0383514 THUYA OCCIDENTALIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0384783 THUYA OCCIDENTALIS GLOBUL.12CH BOIRON 0 80 %0384783 THUYA OCCIDENTALIS GLOBUL.15CH BOIRON 0 80 %0384783 THUYA OCCIDENTALIS GLOBUL.30CH BOIRON 0 80 %0384783 THUYA OCCIDENTALIS GLOBULE 7CH BOIRON 0 80 %0384783 THUYA OCCIDENTALIS GLOBULE 9CH BOIRON 0 80 %0382632 THUYA OCCIDENTALIS GRANUL.12CH BOIRON 0 80 %0382632 THUYA OCCIDENTALIS GRANUL.15CH BOIRON 0 80 %0382632 THUYA OCCIDENTALIS GRANUL.30CH BOIRON 0 80 %0382632 THUYA OCCIDENTALIS GRANULE 4CH BOIRON 0 80 %0382632 THUYA OCCIDENTALIS GRANULE 5CH BOIRON 0 80 %0382632 THUYA OCCIDENTALIS GRANULE 7CH BOIRON 0 80 %0382632 THUYA OCCIDENTALIS GRANULE 9CH BOIRON 0 80 %0384332 THUYA OCIDENTALIS 12 CH DOSE LHL 0 80 %0383495 THYMOLINE 12 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 THYMOLINE 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 THYMOLINE 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 THYMOLINE 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 THYMUS VULGARIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0192915 THYROZOL 10 MG 50 CPR 0 80 %0192932 THYROZOL 20 MG 20 CPR 0 80 %0192946 THYROZOL 20 MG 50 CPR 0 80 %0192882 THYROZOL 5 MG 50 CPR 0 80 %0116748 TIAPRIDAL 100 MG 12 AMP 2 ML IMIV 0 80 %0116720 TIAPRIDAL 100 MG 20 CPR 0 80 %0116734 TIAPRIDAL 100 MG 60 CPR 0 80 %0233002 TIAPRIDAL GTTS 30 ML 0 80 %0171204 TIBERAL 500 MG 10 CPR 0 80 %0116751 TIBERAL 500 MG 3 CPR 0 80 %0116829 TICLID 250 MG 30 DRG 0 80 %0171218 TICLID 250 MG 60 DRG 0 80 %0451354 TICLOPIDINE EG 250 MG 30 CPR 0 80 %

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983

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0451368 TICLOPIDINE EG 250 MG 60 CPR 0 80 %0451371 TICLOPIDINE EG 250 MG 90 CPR 0 80 %0140239 TILCOTIL 20 MG 30 CPR 0 80 %0116992 TILDIEM 60 MG 100 CPR 0 100 %0116989 TILDIEM 60 MG 50 CPR 0 100 %0231896 TILDIEM RET 200 MG 28 CAPS 0 100 %0180641 TILDIEM RET 300 MG 28 CAPS 0 100 %0383612 TILIA TOMENTOSA D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0383626 TILIA TOMENTOSA D 1 MG 30 ML LHL 0 80 %0384945 TILIA TOMENTOSA D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0289561 TIMABAK 0,25% COLLY 5 ML 0 80 %0289574 TIMABAK 0,5% COLLY 5 ML 0 80 %0322746 TIMO COMOD 0,25% COLLY 10 ML 0 80 %0322763 TIMO COMOD 0,5% COLLY 10 ML 0 80 %0195501 TIMOHEXAL 0,25% COLLY 3*5 ML 0 80 %0167196 TIMOHEXAL 0,25% COLLY 5 ML 0 80 %0195514 TIMOHEXAL 0,5% COLLY 3*5 ML 0 80 %0167182 TIMOHEXAL 0,5% COLLY 5 ML 0 80 %0672663 TIMOLATEARS 0,05+5 MG/ML COLLY 3*2,5 ML 0 80 %0241908 TIMOLOL FALCON 0,25% COLLY 5 ML 0 80 %0241889 TIMOLOL FALCON 0,5% COLLY 5 ML 0 80 %0311465 TIMOPTOL 0,25% COLLY 1 FL OCUM PLUS 5 ML 0 80 %0311479 TIMOPTOL 0,5% COLLY 1 FL OCUM PLUS 5 ML 0 80 %0338505 TIMOPTOLGEL 0,5% 1 FL OCUM PLUS 2,5 ML 0 80 %0732471 TIVICAY 50 MG 30 CPR (FL) 0 100 %0287549 TOBI 300 MG 4*14 AMP UD 5 ML IH 0 80 %0627122 TOBI PODHALER 28 MG 4*56 CAPS + 5 INH 1 80 %0156872 TOBRADEX POM OPH 3,5 G 0 80 %0156869 TOBRADEX SUSP 5 ML 0 80 %0398792 TOBRAVISC 0,3% COLLY 5 ML 0 80 %0117518 TOBREX COLLY 5 ML 0 80 %0117521 TOBREX POM OPHT 3,5 G 0 80 %0501974 TOCTINO 10 MG 30 CAPS 0 80 %0501988 TOCTINO 30 MG 30 CAPS 0 80 %0288949 TOFRANIL 25 MG 100 DRG 10366 0 80 %0288921 TOFRANIL 25 MG 20 DRG 10364 0 80 %0288935 TOFRANIL 25 MG 50 DRG 10165 0 80 %0157348 TOLINDOL 150 MG 60 CAPS 0 80 %0509034 TOLTERODIN RATIO 1 MG 30 CPR 0 80 %0509048 TOLTERODIN RATIO 1 MG 50 CPR 0 80 %0509194 TOLTERODIN RATIO 2 MG 30 CPR 0 80 %0509213 TOLTERODIN RATIO 2 MG 50 CPR 0 80 %0703739 TOLTERODIN RATIO 4 MG 28 CAPS 0 80 %0703756 TOLTERODIN RATIO 4 MG 50 CAPS 0 80 %0703773 TOLTERODIN RATIO 4 MG 98 CAPS 0 80 %0118174 TOPAAL 42 CPR 0 80 %0242497 TOPAMAX 100 MG 60 CPR 140602 0 80 %0273221 TOPAMAX 15 MG 60 CAPS 140381 0 80 %0273235 TOPAMAX 25 MG 60 CAPS 140379 0 80 %0242404 TOPAMAX 25 MG 60 CPR 140600 0 80 %0273249 TOPAMAX 50 MG 60 CAPS 140380 0 80 %0242449 TOPAMAX 50 MG 60 CPR 140601 0 80 %

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984

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0268574 TORREM 10 MG 20 CPR 0 80 %0275758 TORREM 2,5 MG 56 CPR 0 80 %0640625 TOTALIP 10 MG 100 CPR 0 80 %0640561 TOTALIP 10 MG 30 CPR 0 80 %0640799 TOTALIP 20 MG 100 CPR 0 80 %0640737 TOTALIP 20 MG 30 CPR 0 80 %0640964 TOTALIP 40 MG 100 CPR 0 80 %0641121 TOTALIP 80 MG 100 CPR 0 80 %0685496 TOULARYNX BROMHEXINE SIR 180 ML 0 40 %0673321 TOULARYNX DEXTROMETHORPHAN SIR 180 ML 0 40 %0627976 TOUXIUM ANTITUSSIVUM 30 MG 18 CAPS 0 40 %0213285 TOUXIUM ANTITUSSIVUM 30 MG 20 CAPS 0 40 %0511144 TOUXSAN CODEINE S SUCRE SIR 200 ML 0 40 %0467922 TOVIAZ 4 MG 28 CPR 0 80 %0477817 TOVIAZ 4 MG 84 CPR 0 80 %0467984 TOVIAZ 8 MG 28 CPR 0 80 %0477821 TOVIAZ 8 MG 84 CPR 0 80 %0249498 TRACITRANS PLUS 10 ML 10 AMP G 0 80 %0230949 TRADONAL 100 MG 10 AMP 2 ML IMIV 0 80 %0230899 TRADONAL 100 MG/ML GTTS 10 ML 0 80 %0230904 TRADONAL 100 MG/ML GTTS 30 ML 0 80 %0230918 TRADONAL 50 MG 30 CAPS 0 80 %0290284 TRADONAL 50 MG 30 CPR EFF 0 80 %0230921 TRADONAL 50 MG 60 CAPS 0 80 %0385942 TRADONAL ODIS 50 MG 30 CPR 0 80 %0248411 TRADONAL RET 100 MG 60 CAPS 0 80 %0248425 TRADONAL RET 150 MG 60 CAPS 0 80 %0248442 TRADONAL RET 200 MG 60 CAPS 0 80 %0248392 TRADONAL RET 50 MG 60 CAPS 0 80 %0622028 TRAJENTA 5 MG 100 CPR 0 100 %0621955 TRAJENTA 5 MG 30 CPR 0 100 %0574953 TRAMADOL EG 50 MG 60 CPR EFF 0 80 %0485724 TRAMADOL RET EG 100 MG 30 CPR 0 80 %0485741 TRAMADOL RET EG 100 MG 60 CPR 0 80 %0486171 TRAMADOL RET EG 150 MG 20 CPR 0 80 %0486203 TRAMADOL RET EG 150 MG 60 CPR 0 80 %0485948 TRAMADOL RET EG 200 MG 20 CPR 0 80 %0485979 TRAMADOL RET EG 200 MG 60 CPR 0 80 %0501148 TRAMADOL RET MYLAN 100 MG 30 CPR 0 80 %0501151 TRAMADOL RET MYLAN 100 MG 60 CPR 0 80 %0508507 TRAMADOL RET MYLAN 150 MG 20 CPR 0 80 %0508511 TRAMADOL RET MYLAN 150 MG 60 CPR 0 80 %0508524 TRAMADOL RET MYLAN 200 MG 20 CPR 0 80 %0508538 TRAMADOL RET MYLAN 200 MG 60 CPR 0 80 %0149542 TRAMAL 100 MG 10 AMP 2 ML IMIVSC 0 80 %0216628 TRAMAL 100 MG 10 SUPP 0 80 %0216631 TRAMAL 100 MG 20 SUPP 0 80 %0144367 TRAMAL 100 MG 5 AMP 2 ML IMIVSC 0 80 %0211697 TRAMAL 100 MG/ML GTTS 1 FL DOS 100 ML 0 80 %0211795 TRAMAL 100 MG/ML GTTS 1 FL DOS 50 ML 0 80 %0144336 TRAMAL 100 MG/ML GTTS 10 ML 0 80 %0144353 TRAMAL 50 MG 10 CAPS 0 80 %

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985

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0206859 TRAMAL 50 MG 30 CAPS 0 80 %0207887 TRAMAL 50 MG 50 CAPS 0 80 %0216595 TRAMAL LONG 100 MG 10 CPR 0 80 %0216601 TRAMAL LONG 100 MG 30 CPR 0 80 %0216614 TRAMAL LONG 100 MG 50 CPR 0 80 %0232506 TRAMAL LONG 150 MG 10 CPR 0 80 %0232523 TRAMAL LONG 150 MG 30 CPR 0 80 %0235721 TRAMAL LONG 150 MG 50 CPR 0 80 %0232537 TRAMAL LONG 200 MG 10 CPR 0 80 %0232541 TRAMAL LONG 200 MG 30 CPR 0 80 %0232554 TRAMAL LONG 200 MG 50 CPR 0 80 %0349414 TRAMIUM 100 MG 30 CAPS 0 80 %0349459 TRAMIUM 150 MG 30 CAPS 0 80 %0349509 TRAMIUM 200 MG 30 CAPS 0 80 %0118725 TRANDATE 100 MG 75 CPR 0 100 %0118739 TRANDATE 200 MG 75 CPR 0 100 %0314856 TRANSTEC 35(20 MG)5 PATCH 0 80 %0314891 TRANSTEC 52,5(30 MG)5 PATCH 0 80 %0314937 TRANSTEC 70(40 MG)5 PATCH 0 80 %0118935 TRANXENE 10 MG 30 CAPS 0 40 %0118983 TRANXENE 20 MG PDR 5 FL + S IMIV 0 40 %0118966 TRANXENE 5 MG 100 CAPS 0 40 %0118952 TRANXENE 5 MG 30 CAPS 0 40 %0118997 TRANXENE 50 MG PDR 5 FL + S IMIV 0 40 %0762306 TRARETMYLAN 100 MG 30 CPR 0 80 %0762337 TRARETMYLAN 100 MG 60 CPR 0 80 %0762341 TRARETMYLAN 150 MG 20 CPR 0 80 %0762354 TRARETMYLAN 150 MG 60 CPR 0 80 %0762368 TRARETMYLAN 200 MG 20 CPR 0 80 %0762371 TRARETMYLAN 200 MG 60 CPR 0 80 %0119235 TRAUMON 10% GEL 100 G 0 40 %0199608 TRAUMON 10% GEL 50 G 0 40 %0364598 TRAUMON 5% GEL 100 G 0 40 %0314677 TRAVATAN 40 MCG/ML COLLY 3 FL 2,5 ML 0 80 %0119350 TRAVOGENE CREME 20 G 0 80 %0738877 TRAZODON SDZ 100 MG 30 CPR (OP) 0 80 %0738765 TRAZODON SDZ 100 MG 30 CPR (TR) 0 80 %0738894 TRAZODON SDZ 100 MG 90 CPR (OP) 0 80 %0738782 TRAZODON SDZ 100 MG 90 CPR (TR) 0 80 %0603294 TRAZODONE MYLAN 100 MG 30 CPR 0 80 %0603313 TRAZODONE MYLAN 100 MG 90 CPR 0 80 %0119428 TRAZOLAN 100 MG 30 CPR 0 80 %0119445 TRAZOLAN 100 MG 90 CPR 0 80 %0688582 TRESIBA 100 U/ML STYLO FLEX TOUCH 5*3ML 0 100 %0119929 TRIANAL 10 SUPP 0 80 %0119915 TRIANAL POM 20 G 0 80 %0204725 TRIFLUMANN COLLY 5 ML 0 80 %0223426 TRINIPATCH 10 30 PATCH 0 80 %0223457 TRINIPATCH 15 30 PATCH 0 80 %0223409 TRINIPATCH 5 30 PATCH 0 80 %0753193 TRIPLIXAM 10/2,5/10 MG 3*30 CPR(FL) 0 100 %0753162 TRIPLIXAM 10/2,5/10 MG 30 CPR(FL) 0 100 %

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986

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0753131 TRIPLIXAM 10/2,5/5 MG 3*30 CPR(FL) 0 100 %0753114 TRIPLIXAM 10/2,5/5 MG 30 CPR(FL) 0 100 %0753081 TRIPLIXAM 5/1,25/10 MG 3*30 CPR(FL) 0 100 %0753064 TRIPLIXAM 5/1,25/10 MG 30 CPR(FL) 0 100 %0753033 TRIPLIXAM 5/1,25/5 MG 3*30 CPR(FL) 0 100 %0753002 TRIPLIXAM 5/1,25/5 MG 30 CPR(FL) 0 100 %0255805 TRISEQUENS 2 MG 3*28 CPR 0 80 %0365922 TRITACE 10 MG 28 CPR BLIST 0 100 %0196928 TRITACE 2,5 MG 28 CPR 0 100 %0196931 TRITACE 5 MG 28 CPR 0 100 %0209038 TRITAZIDE 28 CPR 0 100 %0230627 TRITAZIDE 56 CPR 0 100 %0766367 TRIUMEQ 50/600/300 MG 30 CPR(FL PEHD) 0 100 %0293935 TRIZIVIR 60 CPR BLIST 0 100 %0607361 TROBALT 100 MG 84 CPR 0 100 %0607388 TROBALT 200 MG 84 CPR 0 100 %0607407 TROBALT 300 MG 84 CPR 0 100 %0607424 TROBALT 400 MG 84 CPR 0 100 %0607312 TROBALT 50 MG 21 CPR 0 100 %0607441 TROBALT 50 MG 21 CPR + 100 MG 42 CPR 0 100 %0607326 TROBALT 50 MG 84 CPR 0 100 %0120981 TROBICIN 2 G 1 FL 3,2 ML IM 0 80 %0121281 TROPICOL 0,5% COLLY 10 ML 0 80 %0273932 TRUSOPT 2% COLLY 1 OCUMETER PLUS 5 ML 0 80 %0396624 TRUVADA 200/245 MG 30 CPR 0 100 %0575964 TWYNSTA 40/10 MG 28 CPR 0 100 %0576006 TWYNSTA 40/10 MG 98 CPR 0 100 %0575883 TWYNSTA 40/5 MG 28 CPR 0 100 %0575933 TWYNSTA 40/5 MG 98 CPR 0 100 %0576118 TWYNSTA 80/10 MG 28 CPR 0 100 %0576152 TWYNSTA 80/10 MG 98 CPR 0 100 %0576041 TWYNSTA 80/5 MG 28 CPR 0 100 %0576085 TWYNSTA 80/5 MG 98 CPR 0 100 %0281559 TYROSUR GEL 5 G 0 80 %0122079 TYROSUR PDR 5 G 0 80 %0166073 UCEMINE PP 100 MG 50 CPR 0 80 %0425953 UDRIK 2 MG 100 CAPS 0 100 %0425922 UDRIK 2 MG 20 CAPS 0 100 %0122275 ULCOGANT 1 G/5 ML SUSP 250 ML 0 80 %0122261 ULCOGANT 1 G/5 ML SUSP 50 SACH 0 80 %0708606 ULTIBRO BREEZHALER 30 CAPS UD + INHAL 0 100 %0122552 ULTRA K SOL 200 ML 0 80 %0122700 ULTRA MAGNESIUM 162 MG 40 SACH 0 80 %0122535 ULTRACORTENOL POM OPHT 5 G 0 80 %0122728 ULTRAPROCT POM 30 GR 0 80 %0122924 UNGUENTOLAN POM 100 G 0 80 %0122907 UNGUENTOLAN POM 20 G 0 80 %0122910 UNGUENTOLAN POM 50 G 0 80 %0123014 UNI TRANXENE 15 MG 30 CAPS 0 40 %0084725 UNICAINE 0,4 % COLLY 10 ML 0 80 %0382601 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM BOIR 50 CPR 0 80 %0384752 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM BOIR GLOB 1 G 0 80 %

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987

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0382582 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM BOIR GRAN 4 G 0 80 %0382694 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM BOIR GTTS 125 ML 0 80 %0382596 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM BOIR GTTS 15 ML 0 80 %0382731 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM BOIR GTTS 250 ML 0 80 %0382521 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM BOIR GTTS 30 ML 0 80 %0382663 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM BOIR GTTS 60 ML 0 80 %0384931 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM LHL 50 CPR 0 80 %0384685 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM LHL GLOB 1 G 0 80 %0383495 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM LHL GRAN 4 G 0 80 %0383531 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM LHL GTTS 125 ML 0 80 %0383819 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM LHL GTTS 15 ML 0 80 %0383559 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM LHL GTTS 250 ML 0 80 %0383545 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM LHL GTTS 30 ML 0 80 %0383528 UNITAIRE HOMEO SOU CHIM LHL GTTS 60 ML 0 80 %0382579 UNITAIRE HOMEO SOU MIN BOIR 50 CPR 0 80 %0384766 UNITAIRE HOMEO SOU MIN BOIR GLOB 1 G 0 80 %0382551 UNITAIRE HOMEO SOU MIN BOIR GRAN 4 G 0 80 %0382713 UNITAIRE HOMEO SOU MIN BOIR GTTS 125 ML 0 80 %0382565 UNITAIRE HOMEO SOU MIN BOIR GTTS 15 ML 0 80 %0382727 UNITAIRE HOMEO SOU MIN BOIR GTTS 250 ML 0 80 %0382534 UNITAIRE HOMEO SOU MIN BOIR GTTS 30 ML 0 80 %0382646 UNITAIRE HOMEO SOU MIN BOIR GTTS 60 ML 0 80 %0383657 UNITAIRE HOMEO SOU MIN LHL 50 CPR 0 80 %0384346 UNITAIRE HOMEO SOU MIN LHL GLOB 1 G 0 80 %0383661 UNITAIRE HOMEO SOU MIN LHL GRAN 4 G 0 80 %0383576 UNITAIRE HOMEO SOU MIN LHL GTTS 125 ML 0 80 %0383853 UNITAIRE HOMEO SOU MIN LHL GTTS 15 ML 0 80 %0383593 UNITAIRE HOMEO SOU MIN LHL GTTS 250 ML 0 80 %0383609 UNITAIRE HOMEO SOU MIN LHL GTTS 30 ML 0 80 %0383562 UNITAIRE HOMEO SOU MIN LHL GTTS 60 ML 0 80 %0382629 UNITAIRE HOMEO SOU VEG BOIR 50 CPR 0 80 %0384783 UNITAIRE HOMEO SOU VEG BOIR GLOB 1 G 0 80 %0382632 UNITAIRE HOMEO SOU VEG BOIR GRAN 4 G 0 80 %0382744 UNITAIRE HOMEO SOU VEG BOIR GTTS 125 ML 0 80 %0382615 UNITAIRE HOMEO SOU VEG BOIR GTTS 15 ML 0 80 %0382677 UNITAIRE HOMEO SOU VEG BOIR GTTS 250 ML 0 80 %0382548 UNITAIRE HOMEO SOU VEG BOIR GTTS 30 ML 0 80 %0382681 UNITAIRE HOMEO SOU VEG BOIR GTTS 60 ML 0 80 %0383643 UNITAIRE HOMEO SOU VEG LHL 50 CPR 0 80 %0384332 UNITAIRE HOMEO SOU VEG LHL GLOB 1 G 0 80 %0383514 UNITAIRE HOMEO SOU VEG LHL GRAN 4 G 0 80 %0383612 UNITAIRE HOMEO SOU VEG LHL GTTS 125 ML 0 80 %0383822 UNITAIRE HOMEO SOU VEG LHL GTTS 15 ML 0 80 %0383501 UNITAIRE HOMEO SOU VEG LHL GTTS 250 ML 0 80 %0383626 UNITAIRE HOMEO SOU VEG LHL GTTS 30 ML 0 80 %0384945 UNITAIRE HOMEO SOU VEG LHL GTTS 60 ML 0 80 %0335016 URALYT U GRAN 280 G 0 80 %0123191 URFADYN 100 MG 50 CAPS PL 0 80 %0123238 URFAMYCINE 500 MG PDR 3 AMP IMIV 0 80 %0123210 URFAMYCINE 750 MG PDR 3 AMP IMIV 0 80 %0384685 URICUM ACIDUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0384685 URICUM ACIDUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %

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988

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0384685 URICUM ACIDUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0123319 URISPAS 200 MG 100 DRG 0 80 %0141835 URISPAS 200 MG 40 DRG 0 80 %0678569 UROLINA 4 MG 28 CAPS 0 80 %0678586 UROLINA 4 MG 84 CAPS 0 80 %0145817 UROTAINER AC,MANDEL 1% 10*100 ML PP 0 80 %0145834 UROTAINER CHLORHEXIDINE 10*100 ML 0 80 %0139773 URSOCHOL 150 MG 50 CPR 0 80 %0228311 URSOCHOL 300 MG 100 CPR 0 80 %0293076 URSOFALK 250 MG 100 CAPS 0 80 %0384332 URTICA URENS 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 URTICA URENS 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 URTICA URENS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 URTICA URENS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 URTICA URENS 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 URTICA URENS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 URTICA URENS 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 URTICA URENS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 URTICA URENS GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 URTICA URENS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0383514 USTILAGO 5 CH GRAN LHL 0 80 %0382551 USTILAGO MAIDIS GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 USTILAGO MAIDIS GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0123966 UTROGESTAN 100 MG 30 CAPS 0 80 %0123983 UTROGESTAN 100 MG 90 CAPS 0 80 %0461879 UTROGESTAN 200 MG 45 CAPS 0 80 %0262441 UTROGESTAN VAGINAL 100 MG 90 CAPS 0 80 %0383514 UVA URSI 4 CH GRAN LHL 0 80 %0193683 UVEDOSE 100000 U 1 AMP BUV 2 ML 0 80 %0383514 VACCINUM MYRTILLUS 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 VACCINUM MYRTILLUS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0589973 VAGIFEM 10 MCG 18 CPR VAG + APPL 0 80 %0589987 VAGIFEM 10 MCG 24 CPR VAG + APPL 0 80 %0321072 VALCYTE 450 MG 60 CPR 0 100 %0228338 VALERIAL 500 MG 30 CPR 0 40 %0383514 VALERIANA OFFICINALIS 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 VALERIANA OFFICINALIS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 VALERIANA OFFICINALIS 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 VALERIANA OFFICINALIS 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 VALERIANA OFFICINALIS GRA.15CH BOIRON 0 80 %0382632 VALERIANA OFFICINALIS GRAN.7CH BOIRON 0 80 %0382632 VALERIANA OFFICINALIS GRAN.9CH BOIRON 0 80 %0124574 VALIUM 10 MG 100 CPR 0 40 %0246045 VALIUM 10 MG 30 CPR 0 40 %0124655 VALIUM 10 MG 6 AMP 2 ML IMIV 0 40 %0124624 VALIUM 5 MG 100 CPR 0 40 %0246031 VALIUM 5 MG 30 CPR 0 40 %0478666 VALPROATE RET EG 300 MG 100 CPR BLIST 0 100 %0478635 VALPROATE RET EG 300 MG 50 CPR BLIST 0 100 %0478831 VALPROATE RET EG 500 MG 100 CPR BLIST 0 100 %0478801 VALPROATE RET EG 500 MG 50 CPR BLIST 0 100 %0634421 VALSARTAN EG 160 MG 28 CPR 0 100 %

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989

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0634483 VALSARTAN EG 160 MG 98 CPR 0 100 %0634533 VALSARTAN EG 320 MG 28 CPR 0 100 %0634578 VALSARTAN EG 320 MG 98 CPR 0 100 %0634337 VALSARTAN EG 80 MG 28 CPR 0 100 %0634385 VALSARTAN EG 80 MG 98 CPR 0 100 %0575236 VALSARTAN RATIO 160 MG 28 CPR 0 100 %0575267 VALSARTAN RATIO 160 MG 56 CPR 0 100 %0575284 VALSARTAN RATIO 160 MG 98 CPR 0 100 %0621339 VALSARTAN RATIO 320 MG 28 CPR 0 100 %0621356 VALSARTAN RATIO 320 MG 56 CPR 0 100 %0621391 VALSARTAN RATIO 320 MG 98 CPR 0 100 %0574998 VALSARTAN RATIO 40 MG 28 CPR 0 100 %0575111 VALSARTAN RATIO 80 MG 28 CPR 0 100 %0575138 VALSARTAN RATIO 80 MG 56 CPR 0 100 %0575155 VALSARTAN RATIO 80 MG 98 CPR 0 100 %0627296 VALSARTAN RATIO COMP 160/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0627315 VALSARTAN RATIO COMP 160/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0627346 VALSARTAN RATIO COMP 160/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0627431 VALSARTAN RATIO COMP 160/25 MG 28 CPR 0 100 %0627458 VALSARTAN RATIO COMP 160/25 MG 56 CPR 0 100 %0627489 VALSARTAN RATIO COMP 160/25 MG 98 CPR 0 100 %0641197 VALSARTAN RATIO COMP 320/12,5MG 28 CPR 0 100 %0641233 VALSARTAN RATIO COMP 320/12,5MG 56 CPR 0 100 %0641278 VALSARTAN RATIO COMP 320/12,5MG 98 CPR 0 100 %0641328 VALSARTAN RATIO COMP 320/25MG 28 CPR 0 100 %0641359 VALSARTAN RATIO COMP 320/25MG 56 CPR 0 100 %0641409 VALSARTAN RATIO COMP 320/25MG 98 CPR 0 100 %0627171 VALSARTAN RATIO COMP 80/12,5 MG 28 CPR 0 100 %0627198 VALSARTAN RATIO COMP 80/12,5 MG 56 CPR 0 100 %0627221 VALSARTAN RATIO COMP 80/12,5 MG 98 CPR 0 100 %0135291 VALTRAN GTTS 10 ML 0 80 %0135306 VALTRAN GTTS 20 ML 0 80 %0269121 VALTRAN GTTS 60 ML 0 80 %0284614 VALTRAN RET 100/8 MG 30 CPR 0 80 %0284645 VALTRAN RET 150/12 MG 30 CPR 0 80 %0284581 VALTRAN RET 50/4 MG 30 CPR 0 80 %0554754 VANTASSE 50 MG 1 IMPLANT + 1 DISPO 0 100 %0288675 VASEXTEN 10 MG 28 CAPS 0 100 %0288689 VASEXTEN 10 MG 56 CAPS 0 100 %0288692 VASEXTEN 20 MG 28 CAPS 0 100 %0288708 VASEXTEN 20 MG 56 CAPS 0 100 %0125361 VAXIGRIP 1 SRG + AIG 0,5 ML IMSC 6 100 %0664841 VENLAFAXIN RATIO 150 MG 100 CAPS 0 80 %0664742 VENLAFAXIN RATIO 150 MG 14 CAPS 0 80 %0664787 VENLAFAXIN RATIO 150 MG 50 CAPS 0 80 %0683734 VENLAFAXIN RET SDZ 150 MG 28 CAPS 0 80 %0683765 VENLAFAXIN RET SDZ 150 MG 56 CAPS 0 80 %0683782 VENLAFAXIN RET SDZ 150 MG 98 CAPS 0 80 %0683359 VENLAFAXIN RET SDZ 37,5 MG 28 CAPS 0 80 %0683393 VENLAFAXIN RET SDZ 37,5 MG 56 CAPS 0 80 %0683301 VENLAFAXIN RET SDZ 37,5 MG 7 CAPS 0 80 %0683541 VENLAFAXIN RET SDZ 75 MG 28 CAPS 0 80 %

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990

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0683605 VENLAFAXIN RET SDZ 75 MG 98 CAPS 0 80 %0528558 VENLAFAXINE EG 150 MG 28 CAPS 0 80 %0529426 VENLAFAXINE EG 150 MG 56 CAPS 0 80 %0529362 VENLAFAXINE EG 37,5 MG 14 CAPS 0 80 %0528379 VENLAFAXINE EG 37,5 MG 28 CAPS 0 80 %0529376 VENLAFAXINE EG 37,5 MG 56 CAPS 0 80 %0528463 VENLAFAXINE EG 75 MG 28 CAPS 0 80 %0664563 VENLAFAXINE RATIO 37,5 MG 100 CAPS 0 80 %0664465 VENLAFAXINE RATIO 37,5 MG 14 CAPS 0 80 %0664501 VENLAFAXINE RATIO 37,5 MG 50 CAPS 0 80 %0664708 VENLAFAXINE RATIO 75 MG 100 CAPS 0 80 %0664613 VENLAFAXINE RATIO 75 MG 14 CAPS 0 80 %0664658 VENLAFAXINE RATIO 75 MG 50 CAPS 0 80 %0126307 VENTOLIN 0,5% SOL INH NEB 10 ML 0 100 %0265511 VENTOLIN 100 MCG/D 200 D SPRAY SS CFC 0 100 %0126288 VENTOLIN 2 MG 100 CPR 0 100 %0126310 VENTOLIN 2 MG/5 ML SIR 150 ML 0 100 %0126291 VENTOLIN 4 MG 50 CPR 0 100 %0126338 VENTOLIN 500 MCG 3 AMP 1 ML IMSC 0 100 %0220827 VENTOLIN DISKUS 200 MCG 60 BLIST UD 0 100 %0263662 VENTOLIN NEBULES 1 MG/ML 20 AMP 2,5 ML 0 100 %0126419 VEPESID 100 MG 10 CPR 0 100 %0384332 VERATRUM ALBUM 12 CH DOSES LHL 0 80 %0384332 VERATRUM ALBUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 VERATRUM ALBUM 30 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 VERATRUM ALBUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 VERATRUM ALBUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 VERATRUM ALBUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 VERATRUM ALBUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384332 VERATRUM ALBUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0383514 VERATRUM ALBUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0382632 VERATRUM ALBUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382632 VERATRUM ALBUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382632 VERATRUM ALBUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0382632 VERATRUM ALBUM GRANULES 9CH BOIRON 0 80 %0383514 VERATRUM THAPSUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 VERATRUM VIRIDE 30 CH GRAN LHL 0 80 %0673271 VEREGEN 10% POM 15 G 0 80 %0126663 VERMOX 100 MG 6 CPR 17604 0 80 %0126694 VERMOX SIR 30 ML 17606 0 80 %0444221 VERRUMAL 14 ML 0 80 %0478491 VERSATIS 5% 10 EMPLATRES 0 80 %0478537 VERSATIS 5% 30 EMPLATRES 0 80 %0226073 VESANOID 10 MG 100 CAPS 0 100 %0386306 VESICARE 5 MG 30 CPR 0 80 %0386341 VESICARE 5 MG 90 CPR 0 80 %0739017 VESOMNI 6/0,4 MG 30 CPR 0 80 %0739051 VESOMNI 6/0,4 MG 90 CPR 0 80 %0126999 VETHOINE 100 CPR 0 100 %0247882 VEXOLON 1% COLLY 1 FL CPT-GTTS 5 ML 0 80 %0127271 VIBRATAB 100 MG 10 CPR 0 80 %0383514 VIBURNUM OPULUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %

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991

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0383514 VIBURNUM PRUNIFOLIUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0127447 VICTAN 2 MG 30 CPR 0 40 %0533852 VICTOZA 6 MG/ML 2 STYLOS 3 ML SC 0 100 %0617482 VICTRELIS 200 MG 4*84 CAPS 6 100 %0178141 VIDEX 2 G PDR P SOL OR 1 FL 0 100 %0287745 VIDEX EC 125 MG 30 CAPS 0 100 %0287759 VIDEX EC 200 MG 30 CAPS 0 100 %0287762 VIDEX EC 250 MG 30 CAPS 0 100 %0287776 VIDEX EC 400 MG 30 CAPS 0 100 %0279273 VIDISIC EDO GEL 120*0,6 ML 0 40 %0279242 VIDISIC EDO GEL 30*0,6 ML 0 40 %0279256 VIDISIC EDO GEL 60*0,6 ML 0 40 %0140273 VIDISIC GEL 10 G 431 0 40 %0140287 VIDISIC GEL 3*10 G 432 0 40 %0643532 VIGANTOLETTEN 1000 U 100 CPR 0 80 %0127562 VIGANTOLETTEN 1000 U 90 CPR 0 80 %0643529 VIGANTOLETTEN 500 U 100 CPR 0 80 %0755802 VIGANTOLETTEN 500 U 50 CPR 0 80 %0127576 VIGANTOLETTEN 500 U 90 CPR 0 80 %0493601 VIMPAT 100 MG 56 CPR 0 100 %0493631 VIMPAT 150 MG 56 CPR 0 100 %0493662 VIMPAT 200 MG 56 CPR 0 100 %0493502 VIMPAT 50 MG 56 CPR 0 100 %0720399 VIPDOMET 12,5/1000 MG 196 CPR 0 100 %0720337 VIPDOMET 12,5/1000 MG 56 CPR 0 100 %0720533 VIPDOMET 12,5/850 MG 196 CPR 0 100 %0720452 VIPDOMET 12,5/850 MG 56 CPR 0 100 %0720662 VIPIDIA 12,5 MG 28 CPR 0 100 %0720726 VIPIDIA 12,5 MG 98 CPR 0 100 %0720774 VIPIDIA 25 MG 28 CPR 0 100 %0720824 VIPIDIA 25 MG 98 CPR 0 100 %0720578 VIPIDIA 6,25 MG 28 CPR 0 100 %0720628 VIPIDIA 6,25 MG 98 CPR 0 100 %0627914 VIRAMUNE 100 MG 90 CPR 0 100 %0547987 VIRAMUNE 200 MG 14 CPR 0 100 %0247154 VIRAMUNE 200 MG 60 CPR 0 100 %0627931 VIRAMUNE 400 MG 30 CPR 0 100 %0265152 VIRAMUNE 50 MG/5 ML SIR 240 ML 0 100 %0330314 VIREAD 245 MG 30 CPR 0 100 %0435821 VIRGAN 0,15% GEL 5 G 0 80 %0383612 VISCUM ALBUM D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 VISCUM ALBUM D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0241617 VITAM D3 B.O.N. 200000 U 1 AMP 1 ML 0 80 %0292065 VITAMURUINE 445000 U POM 45 G 0 80 %0383514 VITEX AGNUS CASTUS 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383612 VITIS VINIFERA D 1 MG 125 ML LHL 0 80 %0384945 VITIS VINIFERA D 1 MG 60 ML LHL 0 80 %0151571 VIVIDRIN COLLY 10 ML 240 0 80 %0151568 VIVIDRIN SPRAY 15 ML 241 0 80 %0705473 VOLTAREN 100 MG 12 SUP 0 80 %0627802 VOLTAREN EMULGEL 1% 120 G 0 40 %0627797 VOLTAREN EMULGEL 1% 60 G 0 40 %

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992

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0729122 VOLTAREN EMULGEL FORTE 2% 100 G 0 40 %0187091 VOLTAREN OPHTA SINE COLLY 20*0,3 ML 0 80 %0705389 VOLTAREN RET 100 MG 30 CPR 0 80 %0463887 WELLBUTRIN XR 150 MG 30 CPR 0 80 %0463891 WELLBUTRIN XR 150 MG 90 CPR 0 80 %0463923 WELLBUTRIN XR 300 MG 30 CPR 0 80 %0463937 WELLBUTRIN XR 300 MG 90 CPR 0 80 %0181486 WIDMER CARBAMID VAS CREME 30 G 0 80 %0383514 WYETHIA 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383514 WYETHIA 5 CH GRAN LHL 0 80 %0130134 WYLAXINE 20 CPR 0 40 %0389441 XAGRID 0,5 MG 100 CAPS 1 100 %0303382 XALACOM COLLY 3*2,5 ML 0 80 %0240783 XALATAN 0,005% COLLY 2,5 ML 0 80 %0251868 XALATAN 0,005% COLLY 3*2,5 ML 0 80 %0500803 XAMIOL 50 MCG/G 0,5 MG/G GEL 60 G 0 80 %0130277 XANAX 0,25 MG 50 CPR 0 40 %0130294 XANAX 0,5 MG 50 CPR 0 40 %0244555 XANAX 0,75 MG/ML GTTS 20 ML 0 40 %0130327 XANAX 1 MG 50 CPR 0 40 %0154041 XANAX 2 MG 50 CPR 0 40 %0221189 XANAX RET 0,5 MG 30 CPR 0 40 %0221208 XANAX RET 1 MG 30 CPR 0 40 %0221225 XANAX RET 2 MG 30 CPR 0 40 %0160617 XANTHIUM 200 MG 60 CAPS 0 100 %0182551 XANTHIUM 300 MG 60 CAPS 0 100 %0160603 XANTHIUM 400 MG 60 CAPS 0 100 %0494253 XARELTO 10 MG 10 CPR 0 80 %0494267 XARELTO 10 MG 30 CPR 0 80 %0635463 XARELTO 15 MG 28 CPR 0 80 %0635477 XARELTO 15 MG 42 CPR 0 80 %0635481 XARELTO 15 MG 98 CPR 0 80 %0635531 XARELTO 20 MG 28 CPR 0 80 %0635544 XARELTO 20 MG 98 CPR 0 80 %0225398 XATRAL RET 5 MG 56 CPR 0 80 %0304961 XATRAL UNO 10 MG 30 CPR 0 80 %0297092 XELODA 150 MG 60 CPR 0 100 %0297108 XELODA 500 MG 120 CPR 0 100 %0601269 XEPLION 100 MG 1 SRG + 2 AIG 0 80 %0601272 XEPLION 150 MG 1 SRG + 2 AIG 0 80 %0601286 XEPLION 150/100 MG 1SRG+2AIG+1SRG+2AIG 0 80 %0601238 XEPLION 25 MG 1 SRG + 2 AIG 0 80 %0601241 XEPLION 50 MG 1 SRG + 2 AIG 0 80 %0601255 XEPLION 75 MG 1 SRG + 2 AIG 0 80 %0627587 XGEVA 120 MG 1 FL V 1,7 ML SC 0 100 %0627591 XGEVA 120 MG 4 FL V 1,7 ML SC 0 100 %0719001 XTANDI 40 MG 112 CAPS 1 100 %0179586 XYLOCAINE ASTRA 2% GEL 10 SRG 10 G 0 80 %0130442 XYLOCAINE ASTRA 2% GEL 30 ML 0 80 %0130487 XYLOCAINE ASTRA 5% POM 35 G 0 80 %0130568 XYLOCAINE ASTRA SPRAY 10% 1 FL PULV 50ML 0 80 %0207856 XYLOCARD 100 MG 2% 5 AMP 5 ML IMIV 0 100 %

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993

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0465122 XYZALL 0,5 MG/ML GTTS 200 ML 0 80 %0307817 XYZALL 5 MG 20 CPR 0 80 %0307851 XYZALL 5 MG 40 CPR 0 80 %0429211 XYZALL 5 MG/ML GTTS 20 ML 0 80 %0380185 YENTREVE 20 MG 56 CAPS 1 80 %0380204 YENTREVE 40 MG 56 CAPS 1 80 %0130750 YOMESAN 500 MG 4 CPR 0 80 %0303544 ZADITEN OPHTA COLLY 5 ML 0 80 %0298721 ZADITEN OPHTA SINE 0,025% COLLY 20FL UD 0 80 %0298749 ZADITEN OPHTA SINE 0,025% COLLY 50FL UD 0 80 %0130800 ZADITEN SIR 200 ML 0 80 %0337993 ZALDIAR 37,5/325 MG 20 CPR 0 80 %0502422 ZALDIAR 37,5/325 MG 20 CPR EFF BLIST 0 80 %0338035 ZALDIAR 37,5/325 MG 60 CPR 0 80 %0502471 ZALDIAR 37,5/325 MG 60 CPR EFF BLIST 0 80 %0190728 ZALVOR 5% CREME 30 G 0 80 %0505228 ZANICOMBO 10/10 MG 28 CPR 0 100 %0505276 ZANICOMBO 10/10 MG 56 CPR 0 100 %0505309 ZANICOMBO 10/10 MG 98 CPR 0 100 %0505357 ZANICOMBO 20/10 MG 28 CPR 0 100 %0505407 ZANICOMBO 20/10 MG 56 CPR 0 100 %0505424 ZANICOMBO 20/10 MG 98 CPR 0 100 %0228941 ZANIDIP 10 MG 28 CPR 0 100 %0524853 ZANIDIP 10 MG 56 CPR 0 100 %0262861 ZANIDIP 10 MG 98 CPR 0 100 %0376845 ZANIDIP 20 MG 28 CPR 0 100 %0524867 ZANIDIP 20 MG 56 CPR 0 100 %0376909 ZANIDIP 20 MG 98 CPR 0 100 %0130828 ZANTAC 150 MG 56 CPR 0 80 %0154167 ZANTAC 150 MG/10 ML SIR 2*280 ML 0 80 %0130831 ZANTAC 300 MG 28 CPR 0 80 %0130845 ZANTAC 50 MG 5 AMP 2 ML IV UD 0 80 %0418511 ZANTAC SOLUBLE 150 MG 4*14 CPR EFF 0 80 %0419293 ZANTAC SOLUBLE 300 MG 2*14 CPR EFF 0 80 %0254579 ZARONTIN 250 MG/5 ML SIR 200 ML 0 100 %0511239 ZARZIO 30 MIO U 5 SRG 0,5 ML 0 100 %0511287 ZARZIO 48 MIO U 5 SRG 0,5 ML 0 100 %0265829 ZEEFRA GE 500 MG 12 CAPS 0 80 %0266874 ZEFFIX 100 MG 84 CPR 0 100 %0266888 ZEFFIX 5 MG/ML SIR 240 ML 0 100 %0220357 ZELITREX 500 MG 10 CPR 0 80 %0218703 ZELITREX 500 MG 42 CPR 0 80 %0221824 ZERIT 1 MG/ML SOL 200 ML 0 100 %0221791 ZERIT 30 MG 56 CAPS BLIST 0 100 %0221811 ZERIT 40 MG 56 CAPS BLIST 0 100 %0316203 ZERPEX 125 MG 7 CPR 0 80 %0166798 ZESTORETIC 28 CPR 0 100 %0248084 ZESTORETIC 56 CPR 0 100 %0146201 ZESTRIL 20 MG 28 CPR 0 100 %0211571 ZESTRIL 20 MG 56 CPR 0 100 %0146196 ZESTRIL 5 MG 28 CPR 0 100 %0266793 ZIAGEN 20 MG/ML SIR 1 FL 240 ML 0 100 %

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994

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0266776 ZIAGEN 300 MG 60 CPR 0 100 %0211121 ZINACEF BOLUS 1,5 G PDR 1 FL IV 0 80 %0513345 ZINACEF BOLUS 750 MG PDR 1 FL IMIV 0 80 %0211151 ZINACEF PERF 1,5 G PDR 1 FL MONOVIAL IV 0 80 %0384346 ZINCUM METALLICUM 15 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 ZINCUM METALLICUM 15 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 ZINCUM METALLICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383661 ZINCUM METALLICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 ZINCUM METALLICUM 7 CH DOSES LHL 0 80 %0383661 ZINCUM METALLICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0384346 ZINCUM METALLICUM 9 CH DOSES LHL 0 80 %0382551 ZINCUM METALLICUM GRANULE 15CH BOIRON 0 80 %0382551 ZINCUM METALLICUM GRANULES 4CH BOIRON 0 80 %0382551 ZINCUM METALLICUM GRANULES 5CH BOIRON 0 80 %0382551 ZINCUM METALLICUM GRANULES 7CH BOIRON 0 80 %0383661 ZINCUM METALLLICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ZINCUM VALERIANICUM 30CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ZINCUM VALERIANICUM 4 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ZINCUM VALERIANICUM 5 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ZINCUM VALERIANICUM 7 CH GRAN LHL 0 80 %0383495 ZINCUM VALERIANICUM 9 CH GRAN LHL 0 80 %0343648 ZINDACLIN 1% GEL 30 G 0 80 %0131128 ZINERYT LOT 30 ML 0 80 %0154301 ZINNAT 250 MG 10 CPR 0 80 %0238804 ZINNAT 250 MG/5 ML SIR 100 ML 0 80 %0157771 ZINNAT 500 MG 10 CPR 0 80 %0274974 ZINNAT 500 MG 20 CPR 0 80 %0305504 ZITROMAX 1500 MG PDR SUSP 37,5 ML 0 80 %0252297 ZITROMAX 250 MG 6 CPR 0 80 %0252333 ZITROMAX 500 MG 3 CPR SEC 0 80 %0206165 ZITROMAX 600 MG PDR SUSP 15 ML 0 80 %0206179 ZITROMAX 900 MG PDR SUSP 22,5 ML 0 80 %0158541 ZOCOR 20 MG 28 CPR 0 80 %0223152 ZOCOR 20 MG 84 CPR 0 80 %0249534 ZOCOR 40 MG 28 CPR 0 80 %0252879 ZOCOR 40 MG 98 CPR 0 80 %0230806 ZOFRAN 16 MG 5 SUPP 0 100 %0275677 ZOFRAN ZYDIS 8 MG 10 LYO 0 100 %0206121 ZOKZID 28 CPR 0 100 %0141818 ZOLADEX DEPOT 3,6 MG 1 SRG SC 0 100 %0216841 ZOLADEX LA 10,8 MG 1 SRG SC 0 100 %0326003 ZOLPIDEM EG 10 MG 30 CPR BLIST 0 40 %0194517 ZOMACTON 4 MG PDR 12 U 1 FL + S 3,5 ML 1 100 %0279967 ZOMIG INSTANT 2,5 MG 12 CPR ORODISP 6 80 %0279936 ZOMIG INSTANT 2,5 MG 2 CPR ORODISP 6 80 %0279953 ZOMIG INSTANT 2,5 MG 6 CPR ORODISP 6 80 %0240024 ZOMIG ORAL 2,5 MG 12 CPR 6 80 %0240007 ZOMIG ORAL 2,5 MG 3 CPR 6 80 %0434272 ZONEGRAN 100 MG 56 CAPS 0 100 %0434336 ZONEGRAN 100 MG 98 CAPS 0 100 %0434305 ZONEGRAN 25 MG 28 CAPS 0 100 %0434319 ZONEGRAN 50 MG 28 CAPS 0 100 %

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995

Mémorial B – N° 45 du 22 avril 2015

N° national Dénomination abrégée Prise en charge conditionnelle

Taux de prise en charge

0269912 ZOPICLONE EG 7,5 MG 30 CPR 0 40 %0444431 ZOVIRAX 200 MG 25 CPR 0 80 %0131257 ZOVIRAX 3% ONG OPHT 4,5 G 0 80 %0190731 ZOVIRAX 400 MG/5 ML SIR 100 ML 0 80 %0444444 ZOVIRAX 800 MG 35 CPR 0 80 %0183754 ZUMENON 2 MG 3*28 CPR 0 80 %0183091 ZYKLOLAT EDO SINE COLLY 20*0,5 ML 0 80 %0131288 ZYLORIC 100 MG 100 CPR 0 80 %0131291 ZYLORIC 300 MG 30 CPR 0 80 %0139644 ZYLORIC 300 MG 90 CPR 0 80 %0131307 ZYMAFLUOR 0,25 MG 250 CPR 0 80 %0131324 ZYMAFLUOR 1 MG 250 CPR 0 80 %0226462 ZYPREXA 10 MG 28 CPR 0 80 %0585439 ZYPREXA 10 MG 70 CPR 0 80 %0585442 ZYPREXA 10 MG 98 CPR 0 80 %0226414 ZYPREXA 5 MG 28 CPR 0 80 %0585411 ZYPREXA 5 MG 70 CPR 0 80 %0585425 ZYPREXA 5 MG 98 CPR 0 80 %0226431 ZYPREXA 7,5 MG 56 CPR 0 80 %0277251 ZYPREXA VELOTAB 10 MG 28 CPR DISP 0 80 %0459156 ZYPREXA VELOTAB 10 MG 70 CPR DISP 0 80 %0585408 ZYPREXA VELOTAB 10 MG 98 CPR DISP 0 80 %0277248 ZYPREXA VELOTAB 5 MG 28 CPR DISP 0 80 %0459139 ZYPREXA VELOTAB 5 MG 70 CPR DISP 0 80 %0585392 ZYPREXA VELOTAB 5 MG 98 CPR DISP 0 80 %0177094 ZYRTEC 1 MG/ML SIR 200 ML 0 80 %0138566 ZYRTEC 10 MG 20 CPR 0 80 %0167666 ZYRTEC 10 MG/ML GTTS 20 ML 0 80 %0622631 ZYTIGA 250 MG 120 CPR (FL) 1 100 %

Editeur: Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg

Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck