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Pr D. BORDESSOULE 2005-2006
SYNDROME ANEMIQUE
Introduction
I - DIAGNOSTIC POSITIF
A - Diagnostic cliniqueB - Diagnostic biologique
II - LES PRINCIPAUX MECANISMES DE L'ANEMIE
1- les anémies périphériques2- les anémies centrales
III - DIAGNOSTIC DES ANEMIES HEMOLYTIQUES
1 - Rappel physiologique2 - diagnostic positif
hémolyse chronique franchehémolyse modéréehémolyse aiguë
3 - diagnostic différentiel4 - diagnostic étiologique
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INTRODUCTION
Chaque GR est un sac rempli exclusivement d'hémoglobine (33%). autres constituants du GR = fonction de protéger Hb de l'oxydation
pour assurer son fonctionnement optimal.
La fonction essentielle de l ’hémoglobine est le transport de l'oxygène. lors de la baisse de la PaO2 tissulaire production d'érythropoïétine (EPO) par le cortex rénal. EPO augmente la synthèse d'érythroblastes dans la MO
augmentation de la réticulocytose dans le sang.
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DEFINITION
L'anémie se définit sur l'hémogramme par :
le taux d'hémoglobine et non par le chiffre des GR.
La quantité d'O2 transportée ne dépend:
ni du nombre de GR/mlni du volume qu'ils occupent par rapport au plasma
( Hématocrite)mais de la quantité d’hémoglobine/ml
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I - DIAGNOSTIC POSITIF DE L'ANEMIE
A - CLINIQUE :
1) Signes fonctionnels:
Il peut s'agir:de signes Cardiovasculaires:
dyspnée d'effort ou de repos. palpitations, lipothymiesdouleurs liées à l'ischémie,
notamment dans les territoires où les artères sont sténosées : artérite, angor.
de signes neurosensoriels:acouphènes, scotomesvertiges, céphalées
Plus ou moins bruyant selon:la rapidité de l'installation.l' activité physiquel' état cardiovasculaire.
2) Signes généraux: Asthénie à l'effort puis au repos.
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3) Signes Physiques:
a) Signe direct = Pâleur
Généralisée, évidente aux extrémités: ongleslèvresmuqueuse buccaleconjonctive oculaire
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b) Signes indirects de l'anémie :
souffle systolique de pointe ”anorganique ”
Masquée par : ictèremasquée par cyanose
pigmentation racialeConfondue : myxœdème
vitiligo"Chlorose" des jeunes filles.
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3) Signes Physiques:
c) Signes indirects évocateurs d’une étiologie
cheveux secs et ongles cassants FerripriveKoilonychieKoilonychie
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3) Signes Physiques:
c) Signes indirects évocateurs d’une étiologie
cheveux secs et ongles cassants Ferripriveglossite,des atteintes neurologiques : carence en Vit B12ulcères de jambe anomalie de l'Hb
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hypotrophie, retard staturo-pondéralhippocratisme digital origine congénitale
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4) ECG :
ère réversibles à la correction de l'anémie
sous décalage de STonde Uonde aplatie
Moins fréquents mais possibles :allongement QTtroubles de la conduction auriculo-ventriculaire.
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B - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :
Le diagnostic d'anémie, suspecté ou non par la clinique ne peut être affirmé que par l'hémogramme.
1) NFS :
Définition : Hb < 13g /dl chez l'homme12 g/dl chez la femme 11 g/dl chez la femme enceinte13,5 g/dl chez le nouveau-né
Un exemple : les anémies microcytaires, le chiffre de GR est normal ou élevé mais la quantité d'Hb est diminuée.
drépanocytose: GR 5,9 M/mm3Hb:10,9g/dlVGM: 62µ3
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2) Le volume globulaire total :
La mesure du VGT par technique isotopique permet d'affirmer l'existence d'une anémie dans les cas difficiles.
Ex : les fausses anémies par hémodilutionanémie masquées par une déshydratation
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masse sanguine
normale hémodilution
Fausses anémies
Anémievraie
Hématocrite 45% Hématocrite 30% Hématocrite 30%
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Maturation érythroide
Proerythroblaste
Erythroblastebasophile
Erythroblaste polychromatophile
Réticulocyte
ErythrocyteErythroblasteacidophile
5 jours
M a tu ra t io n é r y th ro id e
P r o e r y t h r o b la s t e
E r y t h r o b la s t eb a s o p h i le
E r y t h r o b la s t e p o ly c h r o m a t o p h i le
R é t ic u lo c y t e
E r y t h r o c y t eE r y t h r o b la s t ea c id o p h i le
5 j o u r s
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II - LES PRINCIPAUX MECANISMES DE L'ANEMIE
1) Les anémies périphériques :
Elles sont dues à des destructions ou pertes excessives.La moelle répond normalement à la production d'érythropoïétine:le taux de réticulocytes s'élève >150 000/mm3
Il peut s'agir :
a - Destruction intra-vasculaire :
space de distribution normal des GR.
hyperhémolyse
Causes : extracorpusculaire: attaque du Gr par un agent extérieurintracorpusculaire = maladies du GR.
b - Disparition par sortie des GR de l'espace vasculaire :
Hémorragie
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2) Les anémies centrales:
Elles sont dues à un défaut de production.La moelle n'assure plus sa fonction érythropoïétique:
réticulocytose basse < 120 000/mm3
défaut de production de EPOanémie de l'Insuffisance rénale
défaut de la sensibilité des érythroblastes à EPOErythroblastopénie constitutionnelle Blakfan - Diamond.
inhibition imuno de l'érythropoïèseAc anti-érythroblastes des thymomes
envahissement médullaire qui diminue l'espace fonctionnel des érythroblastes.
Cellules hématopoïétiques: LeucémiesCellules non hématopoïétiques: métastases
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dysfonctionnement des érythroblastes.par défaut de synthèse de DNA par
carence B12/ folates = anémies mégaloblastiquespar dysmyélopoïèse = anémies réfractaires
défaut de synthèse de hémoglobine
par anomalie du métabolisme du fercarence martialeanomalie du stockage anémies inflammatoiresanomalie de l’absorption du fer
atransferrinémiepar anomalie de la synthèse de globine
thalassémie.par anomalie de la synthèse de Hème
porphyrietoxicité par le plomb
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Inhibition de la synthèse de l’hème
ALA-déshydratase
Hème synthétase
Coproporphyrinogènedécarboxylase
SYNTHESE DE L'HEMOGLOBINE
MITOCHONDRIE Glycine + Succinyl CoA
ALA synthétase vit B6
Acide δ-aminolévuliniqueALA deshydratase
CYTOSOLPorphobilinogène
Uroporphyrinogène synthétase
Uroporphyrinogène III Uroporphyrines
Coproporphyrinogène III Coproporphyrines
Coproporphyrinogène décarboxylase
Protoporphyrine IX
Fe Hème synthétaseMITOCHONDRIE
Hème
CYTOSOL Hémoglobine
RIBOSOMES Globine
Uroporphyrinogène décarboxylase
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III - ANEMIE HEMOLYTIQUE
C'est une anémie liée à la destruction excessive des hématies par une :anomalie corpusculaire hématie pathologiqueanomalie extra-corpusculaire hématie normale
détruite par un agent extérieurRaccourcissement de la durée de vie des GR
III -1- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE SUR L’HEMOLYSE
L'hémolyse est un phénomène irréversible conduisant à la destructiondes GR, et la libération de leur contenu :
en intra-tissulaire 90 % : macrophagesen intra-vasculaire 10-20%
2 tableaux cliniques différents selon le lieu d’hémolyse
hémolyse chronique extra-vasculairehémolyse aiguë intra-vasculaire
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1) Hémolyse intratissulaire
En physiologie: GR vieillis (120 jrs)
ralentissement métaboliquealtérations membranairesphénomènes oxydatifshyperhydratation => sphéricitédiminution de la plasticité.captation par les macrophages
= phagocytose dans MO + foie + rate
En pathologie: exagération de l'hémolyse physiologique:
Héme protoporphyrine bilirubine très lipophile transportée
par albumine vers le foie.bilirubine conjuguée hydrosoluble bile selles stercobilinogène réabsorption urobilinogène
hème fer capté par les érythroblastesAA de la globine sont réutilisés pour de
nouvelles synthèses protéiques
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2) Hémolyse intravasculaire :
Rôle variable
en physiologie: lieu mineur d'hémolyse en pathologie: lieu majeur si hémolyse aiguë
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Devenir des constituants : libération dans la circulation
membranephospholipides intravasculairesCIVD
cytoplasmeK+ : hyperkaliémieLDH
Hb : hémoglobinémiedégradation enzymatique : méthémoglobine
bilirubine libre.adsorbée par les protéines sériques haptoglobine =
complexe hapto-hémoglobineeffondrement de l'haptoblobine librealbumine méthémalbuminémie.
ultrafiltrée par le glomérule et réabsorbée par le tubuletubulopathie => Insuffisance rénale hemoglobinurie :urines “ Porto ”
(intense et aiguë) hémosidérinurie urines claires
(modérée et chronique)
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hapto libre
GR
Hbmembrane
LDH
K+ C.I.V.D.
// //
// // // // // //
Hémoglobinémie > 1,35 g/l
REIN
I. Rénale Aigue
Hémoglobinurie
Urines rouge Porto
Hémosidérinurie
Urines claires
HEMOLYSE Aigue- CIVD- Hyperkaliémie, LDH- Haptoglobine effondrée- Hbémie élevée- Hémoglobinurie- I rénale aïgue par tubulopathie
Méthémoglobine
globine hémine
FOIEbilirubine conjuguée
selles
stercobilinogène
fer
bilirubine libre
Protéines sériques de transport
+ haptoglobine + albumine
Hapto-Hb méthémalbumine
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III -2 - DIAGNOSTIC POSITIF :
A - Forme typique: hémolyse chronique :
a) Clinique : triade hémolytique
pâleur
ictère cutanéo-muqueuxselles non décolorées urines orangées
splénomégalie
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b) Biologique :
1) Signe d’ hémolyse :
anémie
augmentation des produits du catabolisme GR
bilirubine libre élevée
haptoglobine effondrée
augmentation des LDH
(augmentation du fer sérique)
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2) Signe de régénération médullaire :
Sang: réticulocytose > 120000/mm3
MO: Erythroblastose médullaire > 30 %
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B - Formes de Diagnostic difficile :
1- formes chroniques difficiles:
anémie discrètehémolyse masquée par erythroblastopénie
ex: parvoVirus dans les AHCHémosidérinurie durée de vie GR*
2 - formes aiguës:
cliniquement:choc anurique +++douleurs lombaires ++douleurs abdominales aiguës atypiques
sonder le malade: Urines “ Porto ”biologiquement:
anémie aiguëCIVD, hyperkaliémie, LDH++hémoglobinémie plasmatique ++hémoglobinurie ++
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III -3 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
1- Ictères non hémolytiques à bilirubine conjuguée :
ictères métaboliques.hépatites virales.ictères mixtes par lithiase pigmentaire +++
ANEMIE HEMOLYTIQUE
2 - Ictères non hémolytiques à bilirubine libre :
maladie de Gilbert :5 % populationpas de signe de régénération médullaire déficit partiel en glycuronyltransférase.
maladie de Crigler-Najjardéficit complet glycuronyltransferase.
mais hémoglobine et réticulocytose sont normales
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IV -4- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A - SIGNES ORIENTATION
1) Interrogatoire : antécédents familiaux ethniques personnels : ictère dans l'enfance récents : prise thérapeutique,syndrome infectieux
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. 2) Examen : anomalies morphologiques
3) Rx : anomalies de la voûte du crâne épaississement des os de la voûte
“en poils de brosse”.brachycéphalie. visage mongoloïde
lithiase pigmentaire
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anomalies morphologiques des mains.doigts : poly, brachy, syndactylie.
4) bilan :étude du frottis érythrocytaire +++résistance osmotiqueElectrophorèse de l'hémoglobinetest de Coombs
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B - EXPLORATIONS du DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
B1) étude du frottis
carence martialeHypochromie: GR décoloréesanisocytose: anomalie de taillepoïkilocytose: anomalie de forme
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anomalies de la membrane érythrocytairemicrosphérocytose: maladie de Minkowski-Chauffardelliptocytosestomatocytose
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anomalies de Hémoglobine
Hématies en cible: Thalassémie ou Hémoglobinose Ehématies en faucille ou feuilles de houx: drépanocytose
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anomalies des Enzymes
hématies ponctuéescorps de Heinz = augmentation de la metHb résiduelle
en présence d'un oxydant.
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SYNDROME HEMOLYTIQUEanomalies acquises
schizocytes : hématies fragmentées (syndrome de Moschowitz)dacryocytes : GR en forme de larme (myélofibrose)echinocytes : GR en forme d ’oursinprésence de parasites intra-érythrocytaires (paludisme)
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Frottis sanguin: Résumé
A B C D
E F G H
I J
A: NormalB: Micro/hypoC: MacroD: CibleE: microSpheroF: corps de HeinzG: SchisocyteH: erythroblasteI: PolychromeF: Poïkylocytose
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B 2) étude des différents constituants des GR
étude de la membrane
étude de la résistance osmotique immédiate et après 24 hrésistance globulaire aux solutés hypotoniques
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électrophorèse des protéines membranaires.
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étude de l’Hémoglobine
rappel sur la structure de Hémoglobine
hémenoyau tétrapyrrolique atome de fer
pathologie : porphyries
ANEMIE HEMOLYTIQUE
4 chaines de globinechromosome 16 des 4 gênes αchromosome 11 les gênes β, γ, δ
Hémoglobine chez l ’adulteHbA α2 β2 97%HbA2 α2 γ2 2%HbF α2 δ2 1%
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exploration des anomalies de l’Hémoglobine
test de falciformation
SYNDROME HEMOLYTIQUE
électrophorèse de hémoglobine- recherche Hb anormale- pourcentage respectif de HBA1, A2, F
étude du 2-3DPG et de la courbe de dissociation de Hb.étude en biologie moléculaire des gênes de la globine.
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SYNDROME HEMOLYTIQUE
C ) TEST de COOMBS
le test de coombs direct (TCD) détecte les anticorps situés à la surface des GRpar un anticorps anti-Iglo. (anti-IgG, antiIg-A, anti-C')
dépiste une auto-immunisation anti-érythrocytaire
le test de coombs indirect (TCI) détecte les anticorps sériques libres dans le sérum:
1) fixation des AC libres sur des GR témoins2) test de Coombs direct
dépiste des agglutinines irrégulières(allo-immunisation)
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ANEMIE HEMOLYTIQUE
GR
GR
GR
GR
GRGRGR
GR
GR
GR
GR
Test de COOMBS direct TCD
recherche ACfixés
sur les GR
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ANEMIE HEMOLYTIQUE
Test de COOMBS indirect TCI
GR
GR
GR
GR
GR
GR témoins
recherche AClibres
sériques