HEMATURIECOURS DE SEMIOLOGIE

HEMATURIERappels anatomiquesDéfinitionDiagnostic cliniqueDiagnostic différentielDiagnostic topographiqueDiagnostic étiologiqueExamens complementairesEn pratique

rappels

anatomiques

DEFINITION

Présence de Globules Rouges dans les urines de la miction on distingue:- hématurie macroscopique(urines sanglantes )

- hématurie microscopique(urines claires):

SPHINCTER URETRAL

Mmicroscopique

HEMATURIE

Elles peut venir du rein , des uretères , de la vessie , des uretères et de la prostate chez l’homme .

Diagnostic clinique

situation fréquente en urologie mais également motif de consultation fréquent chez généraliste ou aux urgences .

Hématurie macroscopique (couleur sang à l’œil nu )

Urines rouges Eliminer fausses hématuries(cf Dc

différentiels)

Hématurie microscopique dépistée par bandelettes réactives (sensibilite

90%) confirmée par- ECBU culot > 5 GR/mm3 ou

5000/ml (chiffres importants à retenir ) -compte d’Addis > 5 000/ml/mn

Diagnostic différentielUretrorragie sang de l’urètreen dehors des

mictions et peut etre lié à la traumatologie ( fracture du bassin ou à une urétrite )

Saignement d’origine génitale chez la femmeColoration rouge des urines d’origine -médicamenteuse (rifampicine, vit

B12, érythromycine, métronidazole …)

-alimentaire (betterave,mûres,choux rouge, rhubarbe,myrtilles)

Hémoglobinurie,myoglobinurie (lors de rhabdomyolyse)

Diagnostic topographique(1)Origine néphrologique, en faveur: -HTA, œdème ,hématurie totale,pas

de caillot -protéinurie,cylindres hématiques

Origine urologique, en faveur: -existence de caillots -existence de signes urinaires(douleurs

lombaires,troubles mictionnels)

Ps : difficile à différencier dans la mesure ou des

causes néphrologiques peuvent entrainer des urologiques ( formation de caillots )

Diagnostic topographique(2)En cas d’origine urologique,l’épreuve des 3

verres de Guyon permet d’orienter sur l’origine (on demande au patient d’uriner et on recueille dans 3 verres qui correspondent au milieu , au début et à la fin )

-hématurie initiale: origine urétroprostatique (seulement le premier )

-hématurie terminale: origine vésicale ( le dernier )

-hématurie totale: pas de valeur localisatrice (les 3)

(rarement fait en pratique mais important pour les ECN , donc attentions à ceux qui voudraient se mettre des batons dans les roues !)

Diagnostic étiologiqueCauses néphrologiques -néphropathies glomérulaires -néphropathies interstitielles

Causes urologiques toutes les pathologies urologiques infections urinaires+++

Hematurie d’effort:Diagnostic d’élimination

Examens complementairesOrigine néphrologiqueECBU,protéinurieexamen morphologique des GR ponction biopsie rénaleOrigine urologique ECBU,cytologies urinaires

(rechercher des cellules anormales en cas de tumeur de la vessie )

cystoscopie (tumeur de la vessie ) uroTDM(ou échographie+UIV) en

opacifiant les voies urinaires supérieurs pour voir un cancer .

(les premiers diagnostics à éliminer sont les tumeurs de la vessie et les tumeurs hautes qui donnent des hématuries macroscopiques)

Causes urologiquesTraumatisme de l’appareil urinaire (souvent

des plaies vésicales , des traumatismes de l’uretère et rénaux , on fait un scanner , la lésion se voit par fuite de contraste )

Pathologies urothéliales +++Tumeur vessieTumeur du haut appareil

Infections urinaires (micro ou macro )si le patient est à risque , fumeur ou travailleur à risque on fait une fibroscopie pour éliminer toute cause possible de tumeur haute .

Pathologie lithiasiquePathologie prostatique ( cancer)

Important++++L’hématurie microscopique a la même valeur

que l’hématurie macroscopique

Un traitement anticoagulant n’explique pas (mais il peut favoriser ) une hématurie. Il faut rechercher la pathologie responsable

En pratique

Examen clinique:Précise l’état général et le retentissementAntécédents, tabac ; amine aromatiqueFièvre (origine septique )Signes de saignement diffus (pétéchie, épistaxis, gingivorragies)

voir si il y a un retentissement de l’hématurie qui peut causer une déglobulinisation , on prend donc le poux et la tension

HTA, oedèmes (origine néphrologique )Examen des fosses lombaires (tumeur rénal avec gros rein au

toucher, dilatation, polykystose rénale)Examen des organes génitaux externes ( varicocèle gauche lors

de tumeur du rein gauche, lésions épididymo testiculaires)Touchers pelviens ( TR pour lésion de la prostate avec

induration au toucher , ou un blindage pelvien signe de tumeur de la vessie et TV pour les causes gynécologiques avec extension tumorale dans la vessie et blindage pelvien )

Examen de la miction et des urines (BU, 3 verres)

En Pratique (2)Examens complémentaires :

Biologiques ECBU Créatinémie (cause rénale ) Protéinurie des 24 heures, cylindres hématiques Cytodiagnostic urinaire

En fonctions contexte Gpe, rhésus, NFS, TP, TCA, plaquettes Marqueurs tumoraux Sérologie bilharzienne (en retour d’afrique ,

recherche œufs de Bilharzie Bilan phosphocalcique si cause lithiasique, oxalurie,

cystinurie

En pratique (3)Examens morphologiques:

Échographie rénale et voies urinaires: Tumeur rénale ou vésicale Lithiase Dilatation pyélocalicielle

ASP (pour voir une lithiase )Uro TDM (pour le diagnostic de lithiase , tumeur

rénale , vésicale et urothéliale haute )Cystoscopie

Urètre, prostate, vessieAutres selon contexte

Angio TDM (malformation vasculaire) Artériographie (diagnstique :malformation fistule et

thérapeutique: embolisation)

Image de gauche : échographie de la vessie , il vaut mieux qu’elle soit pleine pour que l’examen soit plus sensible , on voit une excroissance signe de tumeur de la vessie .

Image de droite : scanner avec produit de contraste qui moule la vessie , on a donc une zone hypo dense au niveau de la flèche qui signe une tumeur de la vessie .

Fibroscopie de vessie sur laquelle on voit apparaître un polype

Scanner avec produit de contraste du coté droit ( gauche sur l’image ) il y a une tumeur hétérogène avec thrombose de la veine cave et rénale .

Cas cliniqueUn homme de 63 ans se présente à votre

consultation pour l’apparition d’urines colorées en rouge. Il s’agit de son premier épisode.

Fin du cour non traitée avec diapo fournies par le prof

Question 1:

Quels éléments de votre examen clinique recherchez-vous ?

INTERROGATOIRE : Affirmer l’hématurie macroscopique, éliminer les diagnostics différentiels : Coloration alimentaire Coloration médicamenteuse Hémorragie de voisinage Coloration pathologique (plomb,mercure,urobiline)

Antécédents : Personnels :traumatisme,affections néphrologiques, maladies urologiques, Intoxication tabac

et expositions facteurs favorisants Voyage récent Prise médicamenteuse

Recherche signes associés : Fièvre Signes fonctionnels urinaires Douleurs lombaires , pubiennes, osseuses

EXAMEN CLINIQUE : Signes généraux : HTA, oedèmes Examen des fosses lombaires (gros rein) Toucher rectal Examen des organes génitaux externes (varicocèle) Bandelette urinaire 

Quels sont les examens paracliniques que vous demandez ?

ECBU (confirmer l’hématurie et éliminer une pathologie infectieuse)

Fibroscopie uréthro vésicale (après contrôle ECBU et urines claires)

Cytologies urinaires ( recherche cellules anormales)

Etude morphologique (uro TDM : tumeurs voie excretrice, rénale, extension loco régionale)

Bilan sanguin : NG, Créatinine,PSA

Le patient se présente aux urgences en rétention aigüe d’urines avec une fièvre à 38° C. L’ECBU réalisé 24 heures plutôt confirme l’hématurie et retrouve un E Coli avec un antibiogramme ci-joint :

Ceftriaxone SFluoroquinolone :Acide nalidixique ROfloxaxine SCiprofloxacine SBactrim SQuelle prise en charge proposez-vous?

- Hospitalisation - Pose d’une voie veineuse - bilan sanguin et infectieux - Antibiothérapie Intra-veineuse parentérale bactéricide synergique bonne diffusion urinaire, large spectre secondairement adapté à l’antibiogramme (ex : B. Lactamines + Aminoside) -Surveillance pouls tension, température, -drainage vésicale par sonde double courant avec

décaillotage - drainage cath sus pubien contre indiqué car suspicion de

tumeurs vésicales

Le bilan paraclinique retrouve cette seule anomalie sur ce TDM. Décrivez cette image.