ATPL FCL040 Performance humaine et limitations
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FCL040 - §4 - Diapo 1 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
ATPL FCL040Performance humaine et limitations
Partie 4Partie 4
GESTION DES RESSOURCES GESTION DES RESSOURCES DE L’EQUIPAGEDE L’EQUIPAGE
FCL040 - §4 - Diapo 2 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
CRM
• L’équipage• Le leadership• La communication• Les automatismes• La représentation de la situation• La décision
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De la foule à l’équipage
• Foule• Bande
• Groupe• Équipage
• Un équipage est un groupe structuré hiérarchiquement et travaillant en commun
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Pourquoi un équipage?
•partager le travail
•diminuer la charge de travail
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Avantages d’un équipage
• Niveau de performance de l’équipage supérieur à celui des individus.
• Meilleure répartition des tâches et optimisation des ressources humaines disponibles.
• Niveau de sécurité plus élevé.
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Les ennemis de l ’équipage
• Le pouvoir à prendre est toujours pris
• Les comportements différents irritent
• L’excès d’autorité est perçu comme une agression
• La forme de la communication prime sur le fond
• Les souvenirs interfèrent dans la perception du présent (effet de halo)
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• Étude de cas:• Perte de contrôle au décollage
•Trident 3•Londres Heathrow•18 juin 1972
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L’individu: ennemi de l’équipage
• La personnalité• Les attitudes
• Attitudes dangereuses
• L’affirmation de soi• Gradient d’autorité
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Personnalité
• La personnalité:• est propre à chaque individu• est perçue comme une unité• résulte d’un certains nombre de facteurs:
• L’hérédité• Le milieu d’origine• L’éducation reçue• L’expérience passée
• ne peut pas être modifiée
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Attitudes
• Les attitudes:• sont des dispositions mentales et
neurologiques• sont issues de l’expérience • exercent une influence sur les réactions
de l’individu (pressions externes)• sont modulables par l ’apprentissage
qui peut les orienter vers des comportements moins naturels
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• Jeu:• Êtes vous plutôt relationnel ou tâche
orienté ?• Test extrait d’un cours CRM• But : déterminer son trait de caractère
dominant en équipage
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Matrice relationnel - tâche
• 2 attitudes sont essentielles pour la gestion d’un cockpit:• l’intérêt porté aux
autre• l’envie de bien
exécuter les tâches complexes
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5 attitudes dangereuses
• Anti-autorité• Impulsivité• Invulnérabilité• Machisme• Résignation
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• Jeu:• Inventaire des attitudes
• test extrait d’un cours CRM• But : déterminer le trait de caractère
dominant en situation d’urgence
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L’anti-autorité
• Attitude observée :• Ne me dites pas ce que je dois faire! Les
lois et les règles sont pour les autres pas pour moi!
• Action correctrice :• Suivez les règles, elles sont
généralement bien faites (manuel constructeur, SOP, réglementation aérienne)
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• Attitude observée :• Je dois faire quelque chose! Vite!! Je
dois agir tout de suite, à tout prix, je n’ai pas le temps!
• Action correctrice :• Stop! Pas si vite. Réfléchissons d’abord!
L’impulsivité
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L’invulnérabilité
• Attitude observée :• Cela ne m’arrivera pas!• Le syndrome du Titanic :
• « I’m the king of world »
• Action correctrice :• Les accidents n’arrivent pas qu’aux
autres• « king of the world » peut être mais
maintenant tu nages...
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Le machisme
• Attitude observée :• Je vais te montrer que je peux y arriver
• Cette attitude est fréquente chez les pilotes qui ont besoin de prouver leur valeur
• Action correctrice :• Parier et prendre des risques aggrave la
situation et est stupide
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La résignation
• Syndrome de Caliméro• Attitude observée :
• Je n’ai pas de chance. Il n’y a plus rien à faire, à quoi bon?
• Action correctrice :• Ne pas baisser les bras• Il y a toujours une solution• On peut toujours faire la différence
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L’affirmation de soi
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Attitude de type « adulte »
• On qualifie l’adulte sous 2 angles :• Tourné vers l ’extérieur
• Il analyse et interroge son environnement
• Tourné vers l’intérieur• Il est à l’écoute de son propre parent et de
son propre enfant
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La pyramide des besoins de Maaslow
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Gradient d’autorité
• L’autorité du CDB est indispensable à la bonne organisation du cockpit
• Elle permet d’harmoniser et d’orienter les conduites de chacun vers la bonne réalisation du vol
• Le gradient d’autorité doit toujours s’établir en faveur du CDB mais son importance doit dépendre du contexte
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3 types de cockpit
• Autoritaire• Laisser faire• Ego centré
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• Quel est le bon cockpit ?
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• Étude de cas:• Incursion sur la piste et collision au sol
• Northwest 299 et 1482• DC9 et B727• Detroit• 3 décembre 1990
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• Quelles peuvent être les qualités d’un bon leader ?
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Synergie
• Concept :• 1+1>2
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Délégation et confiance
• La délégation est la clef du leadership pour :• répartir les tâches• transmettre un savoir• rompre la monotonie
• Elle a pour corollaire la confiance
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Attitudes de support
• Une fusée à 4 étages• stade réactif• stade informatif• stade suggestif• stade critique
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Stade réactif
• On reste au stade de l’exécution des ordres
• Communication peu efficace qui impose au CDB d’observer, analyser et décider seul
Volets 15Volets 15
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Stade informatif
• Communication franche des informations au CDB mais sans commentaire
• Le CDB doit trouver seul une solution
La piste est mouillée
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Stade suggestif
• Transmission de l’information au CDB et suggestion d’une action
• Le CDB peut décider en comparant avec son point de vue
Piste mouillée…Autobrake ?
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Stade critique
• L’OPL va critiquer ouvertement les positions du CDB
• Ce stade peut être générateur de conflit et amener une inversion du gradient d’autorité
Virage à droite!Mets ta fiche à
l ’endroit!La vitesse!
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• Vidéo n°8
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"Ladies and gentlemen, thank you for choosing to fly with Mandarin Airlines. As we taxi out to the runway please make
yourself comfortable..… and for those of you sitting on the right side of the plane..… please ignore our other….. um…..
airliner."
Communiquer est parfois difficile
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•Communication et CRM
•Principes de communication
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La communication : clé du CRM
• C’est grâce à la communication C’est grâce à la communication que les ressources peuvent être que les ressources peuvent être géréesgérées
• Elle est donc à la base du CRM.Elle est donc à la base du CRM.
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avion
pilote pilote
PNC
ATCOPS
Communiquer = transférer une information
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Différents niveaux de communication
• Communication verticale• relie le cockpit à sa
hiérarchie, au constructeur, à la compagnie
• communication à moyen terme
• Communication horizontale• relie le cockpit à
l’environnement• communication à court
terme
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Différents modes de communication
• L ’écrit• Le verbe• Le geste• Le regard
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L ’importance du contexte
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5 principes pour une communication efficace
• Savoir poser les questions • Savoir défendre son point de vue• Savoir écouter• Savoir résoudre les conflits• Savoir critiquer
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Savoir poser les questions
• rechercher l’information pour se forger un point de vue
• Ne jamais rester sur un doute
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Savoir défendre son point de vue
• Exprimer l’information
• Tenir sa position jusqu’à ce que les faits et non l’autorité nous aient convaincus
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• Étude de cas:• Accident de Portland
• DC8• « Panne d’essence » en vol• 28 décembre 1978
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Savoir écouter
• L’absence d’écoute est une cause de rupture du CRM
• L’écoute consomme des ressources car elle requiert de l’attention• Elle nécessite un
collationnement
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Le bon récepteur
• pose des questions
• reformule les questions
• regarde son interlocuteur• celui ci est
valorisé
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Le mauvais récepteur
• ne s’intéresse qu’à sa vision des choses• prend toujours le contre-pied
• on se fait l’avocat du diable
• détourne le débat• on porte la discussion sur un autre terrain
• ne prête pas attention à la présence de l’autre
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4 règles d’or pour devenir un bon récepteur
• Être entendu et être compris• Être un bon récepteur s’apprend et
requiert un effort• Savoir recevoir l’information est vital• Une bonne réception facilite la
communication, élimine les barrières et prépare le terrain à une bonne communication en cas de danger
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Savoir résoudre les conflits
• Conséquence du principe n°2• Bon conflit:
• problème dans le cockpit
• Mauvais conflit:• problème hors du cockpit
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Du conflit destructif au conflit constructif
• Un conflit bien résolu débouche sur :• le respect de l ’autre,• la création de
nouvelles solutions• la satisfaction d ’une
réussite• le renfort de
l ’équipage et de son efficacité
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Le rôle du commandant de bord
• Il appartient au commandant de bord de résoudre les conflits.
• 4 règles permettent d ’arriver à une résolution de conflit efficace.
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4 règles essentielles pour résoudre les conflits
• Écouter• principe n°3
• Se recentrer sur l’action• Traiter TOUT le conflit• Être capable d’expliquer sa position
• principe n°2
FCL040 - §4 - Diapo 55 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Opinion
Information
Feed-back Analyse
Savoir critiquer
• Personne n’est parfait
• Il faut s’attendre à être critiqué• Savoir
recevoir la critique est aussi important que de savoir la formuler
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Défendre son point de vueQuestionner
Décider et agir
Résoudre les conflits
Écouter
Critiquer
La communication : une boucle CRM
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• Jeu:• L’amiral et ses sous marins
• test extrait d ’un CRM compagnie• But : prendre conscience de la difficulté à
communiquer
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• Vidéo n°6
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Les automatismes
• Définitions• Les modes automatiques• Avantages• Inconvénients
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Automate et automatisme
• Automate :• système programmé pour effectuer des
opérations automatiquement que l’équipage ne doit pas déconnecter en situation normale
• Automatisme :• système destiné à être activé ou
désactivé par les pilotes selon leurs besoins et sous leur contrôle
FCL040 - §4 - Diapo 61 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
4 façons de définir les automatismes
• Remplacement des tâches manuelles• Présentation des informations sur des
écrans cathodiques• Utilisation d ’ordinateurs et calculateurs
embarqués • Utilisation de systèmes de surveillance et
d ’alerte.
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3 niveaux d’automatisation
• Du mode manuel au mode tout-automatique en passant par un compromis : le semi-automatique
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Le mode manuel
• La charge de travail peut être très importante en mode manuel
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Le mode « automatique »
• Le pilote est « exclu de la boucle »
• On pilote l’avion au travers des automatismes
• La charge de travail est basse
FCL040 - §4 - Diapo 65 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Avantages de l’automatisation
• Amélioration des performances• guidage, précision, durée
• Amélioration des coûts d’exploitation• consommation, maintenance, équipage
• Fiabilité• souplesse et redondance
• Révolution des tableaux de bord• glass cockpit
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Inconvénients de l’automatisation
• Augmentation de la charge mentale• Reprise manuelle• Dégradation du pilotage• Laxisme• Ennui• Fausses alertes
FCL040 - §4 - Diapo 67 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Augmentation de la charge mentale
• Logique opaque des ordinateurs
• Quantité des informations à intégrer
• Temps de programmation
FCL040 - §4 - Diapo 68 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Problème de la reprise manuelle
• Quand le pilote est exclu de la boucle, il n ’est pas mentalement préparé à reprendre les commandes en cas de défaillance des automatismes.
FCL040 - §4 - Diapo 69 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Dégradation des performances de pilotage
• Perte de « savoir » dû au PA
• Tendance à persister à utiliser un automatisme défaillant au lieu de le couper
Il y a 20 kt de travers
On est hors limites pour le PA pour l ’atterrissage!
FCL040 - §4 - Diapo 70 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
• Étude de cas :• Accident de Guam
• CFIT en approche VOR-DME• B747-300• Guam• 6 août 1997
FCL040 - §4 - Diapo 71 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Laxisme
• Tendance à relâcher les efforts lors d’activité routinières
• Perception erronée de facilité et de routine due aux automatismes
Laisse faire le PAIl est OK jusqu’à
15 kt
Il y a 10 kt de travers!
FCL040 - §4 - Diapo 72 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Ennui
• Risque d’hypovigilance lié aux automatismes
• Ennui = réponse à un manque de stimuli
FCL040 - §4 - Diapo 73 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Fausses alertes
• Défiance des pilotes vis à vis des automatismes• tentation de
les débrancher
On est au niveau 310 eton passe les Alpes
FCL040 - §4 - Diapo 74 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
• Étude de cas :• Incident TCAS
• B747-400 BA et B747-200F KAL• Chine• 28 juin 1999
FCL040 - §4 - Diapo 75 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
• Vidéo n°10
FCL040 - §4 - Diapo 76 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Compréhension de la situation et décision
• La compréhension de la situation est indispensable à la décision
• La décision peut donc être biaisée par une mauvaise compréhension voire une perte de la compréhension
FCL040 - §4 - Diapo 77 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Deux niveaux de compréhension
• Compréhension à deux niveaux : • individuel
• Niveau de compréhension propre à chaque individu
• « global » ou équipage• Niveau de compréhension affecté par de
nombreux facteurs extérieurs
FCL040 - §4 - Diapo 78 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Évolution du risque en fonction de la compréhension
• Situation• Difficulté dans le contexte dynamique d’un vol
de vouloir comprendre et maîtriser l ’ensemble des paramètres
• Attitude correctrice• La compréhension de la situation ne doit pas
mobiliser toutes les facultés cognitives de l ’équipage
• La compréhension de la situation représente néanmoins un gain sécuritaire important.
FCL040 - §4 - Diapo 79 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
• Citer ce qui vous semble être indicateur de la perte de compréhension de la situation
FCL040 - §4 - Diapo 80 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Non réalisation de l’objectif
• Situation • Non réalisation des objectifs attendus
par rapport à des données techniques• Perte de contrôle de la situation
• Attitude correctrice• Garder à tout moment des objectifs de
performance
FCL040 - §4 - Diapo 81 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Abandon des procédures
• Situation• Attitudes de travail non conformes à la
norme ou différentes de celle du groupe
• Attitude correctrice• Respecter les consignes compagnie • Appliquer les check lists
FCL040 - §4 - Diapo 82 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Utilisations de procédures non officielles
• Situation• Configuration de vol non conforme aux
procédures diffusées et/ou au manuel technique
• Attitude correctrice• Respecter la procédure officielle et les
prescriptions du constructeur
FCL040 - §4 - Diapo 83 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Non respect des limitations ou minima
• Situation• Minima et trajectoire non respectés• Mauvaise gestion des paramètres de vol
• Attitude correctrice• Se conformer dans tous les cas aux
procédures d ’approche diffusées et aux consignes définies par l ’exploitant.
FCL040 - §4 - Diapo 84 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Personne ne pilote l’avion
• Situation• Responsabilité du vol non clairement établie• Manque de concertation de l ’équipage• Non suivi du mode de vol
• Attitude correctrice• Être précis et constant (donc « rigoureux »)
dans la répartition des tâches. Quelles que soient les circonstances, maintenir l ’attention et la vigilance.
FCL040 - §4 - Diapo 85 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
• Étude de cas :• Accident des Everglades
• CFIT• L1011• Everglades• 29 décembre 1972
FCL040 - §4 - Diapo 86 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Personne ne regarde dehors
• Situation• Cockpit aveugle
• Attitude correctrice• S’assurer qu’un membre de l’équipage
maintient la surveillance extérieure, particulièrement à basse altitude et en VMC.
FCL040 - §4 - Diapo 87 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Dégradation de la communication
• Situation• Absence de message.• Transmission erronée. Mauvaise réception.
• Attitude correctrice• Détection d’un besoin de communication par l’émetteur• L’information émise codifiée dans un langage approprié
et « contextuel ».• Le message passe par un « canal » qui peut soit le
renforcer, soit le distordre.• Le destinataire doit décoder l’information conformément
à l’intention de l’émetteur
FCL040 - §4 - Diapo 88 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Ambiguïtés
• Situation• Ambiguïté née de l’indication erronée d’un
instrument.• Difficulté d’appréciation résultant de la non
concordance entre l’indication de l’instrument et la position de l’avion.
• Attitude correctrice• Augmenter les sources d’informations.• Croiser ou comparer les informations ainsi
obtenues pour en confirmer le contenu.
FCL040 - §4 - Diapo 89 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Contradictions ou écarts non résolus
• Situation• Détection d’un écart entre deux situations.
Accumulation des écarts non résolus.
• Attitude correctrice• Résolution des difficultés dès leur
constatation• Confrontation des informations entre-elles
pour les valider et motiver les décisions
FCL040 - §4 - Diapo 90 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Préoccupation ou distraction
• Situation• Trop grande attention accordée aux tâches en
cours d’exécution• Mauvais circuit visuel
• Attitude correctrice• Ne pas concentrer son attention sur une
seule action.• Rester en état de vigilance globale et sur
l ’ensemble des actions à effectuer.
FCL040 - §4 - Diapo 91 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Mauvais pressentiment
• Situation• Installation du doute ou de mauvais
pressentiment dans un environnement connu.
• Difficulté de rationalisation de la situation
• Attitude correctriceLever systématiquement les doutes dès
qu’ils apparaissent.
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Jugement et décision
• Processus mental utilisé pour prendre des décisions• Résultat d’une analyse de
la situation en fonction :• De l’information• Du temps disponible• De son propre savoir
faire
• Basé sur :• les perceptions• la réflexion
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Jugement basé sur les perceptions
•Très utilisé par les pilotes•Consomme peu de
ressources•Facile à utiliser
•Risque d’erreur•Illusions sensorielles
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Jugement basé sur la réflexion
• Utilisé quand :•l’information n’est pas tangible•il y a plusieurs choix possibles•les risques liés sont difficiles à
évaluer•la décision peut être influencée par
des facteurs externes ou le stress
FCL040 - §4 - Diapo 95 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Risque interne, risque externe
• Risque interne (dans le pilote) :• ne pas savoir• ne pas avoir le temps
• Risque externe (dans l’environnement) :• en rapport avec le danger réel
• Mauvaise météo• Pression temporelle
• De l’évaluation de ces 2 risques découlera une stratégie d’action
FCL040 - §4 - Diapo 96 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Prise de risques
FCL040 - §4 - Diapo 97 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Décalage du risque
• C’est la tendance pour un groupe à accepter un risque plus important qu’un individu seul accepterait…
FCL040 - §4 - Diapo 98 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Modélisation du processus de décision (exemples)
• D : détecter• E : estimer• C : choisir• I : identifier• D : do (faire)• E : évaluer (le
résultat)
FCL040 - §4 - Diapo 99 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
• Étude de cas• United 232
• Le « bon » CRM, traitement d’une panne non prévue par le constructeur lors de la certification
• DC10• Sioux City
FCL040 - §4 - Diapo 100 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
• Vidéo n°7