Assistances circulatoires - CNER · Infarctus du myocarde Intoxications Myocardite - Conclusion -...
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MARC Julien, Interne DESAR 4 DESC Réanimation médicale
Assistances circulatoires Choc cardiogénique
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2
Plan
- Contexte - Quand penser assistance circulatoire ?
- Bridge To Recovery
Infarctus du myocarde
Intoxications
Myocardite
- Conclusion
- Bridge To Transplantation
- Bridge To Bridge
ACR réfractaire, sepsis, per partum…
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Contexte
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4
- Thérapeutiques d’assistance cardio-circulatoire ?
Assistance cardio circulatoire Quand y penser ?
- Traitement conventionnel et Catécholamines
- Après optimisation thérapeutique
- Définition non univoque
- Traitement étiologique (IDM/revascularisation, intoxication/antidote…)
Contexte
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5
- Thérapeutiques d’assistance cardio-circulatoire ?
Assistance cardio circulatoire Quand y penser ?
- Traitement conventionnel et Catécholamines
- Après optimisation thérapeutique
- Définition non univoque
- Traitement étiologique (IDM/revascularisation, intoxication/antidote…)
Contexte
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6
Centrifugal continuous-flow pumps : - avec extracorporeal oxygenation : ECMO - sans extracorporeal oxygénation : Impella, CentriMag, Tandem Heart…
Les différents types
Ballon de contre pulsion intra aortique
Assistance cardio circulatoire
Total artificial Heart : -CardioWest
Implantable continuous-flow pumps : -Jarvik 2000, HeartMate II
Implantable pulsative pumps : - Thoratec iVAD, HeartMate I Implantable pulsative pumps : - Thoratec iVAD, HeartMate I
Implantable continuous-flow pumps : -Jarvik 2000, HeartMate II
Univentricular/Biventricular extracorporeal Pulsative devices : - Thoratec pVAD
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- Infarctus du myocarde post revascularisation
- Cardiomyopathie peri partum, Décompensation cardiopathie chronique terminale
- Myocardite fulminante
Indications - Bridge to RECOVERY
- Cardiomyopathie septique, Tako Tsubo
- Intoxication
Cardiogenic shock « medical » :
Assistance cardio circulatoire
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Assistances circulatoires
Arrêt cardio circulatoire réfractaire
Indications - Bridge to RECOVERY
Post Cardiotomie
Recovery
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Infarctus du myocarde
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10
Ballon de contre pulsion intra aortique
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Ballon de contre pulsion intra aortique
Recovery
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Ballon de contre pulsion intra aortique
- Infarctus myocarde (IDM) antérieur sans choc
Indications
Recovery BCPIAo
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13
Ballon de contre pulsion intra aortique IDM antérieur SANS choc
Recovery BCPIAo
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- Choc cardiogénique sur IDM
Ballon de contre pulsion intra aortique
- Infarctus myocarde (IDM) antérieur sans choc
Recovery BCPIAo
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Ballon de contre pulsion intra aortique IDM antérieur + choc
Recovery BCPIAo
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16
Recovery BCPIAo
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Ballon de contre pulsion intra aortique IDM antérieur + choc
Recovery BCPIAo
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18
- Suivi mortalité à 30 jours mais non autres paramètres (hémodynamiques post revascularisation…)
- « Early ATL » mais pas de notion de temps !
- Population non comparable (renal failure, ECMO)
- 13% d’insertion BCPIAo avant ATL
- Population grave ?
- Groupe control ayant quand même reçu BCPIAo (17%)
- 10 % groupe BCPIAo sont décédés avant revascularisation
Limites
Recovery BCPIAo
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- Choc cardiogénique sur IDM
Ballon de contre pulsion intra aortique
- Infarctus myocarde (IDM) antérieur sans choc
- Coronarographie avec revascularisation protégée
- Choc cardiogénique avec dysfonction gauche (autre que IDM)
- IDM droit avec/sans choc cardiogénique
- Décharge ECLS
- Péri opératoire (pré sur IM, PAC, CIV / post chirurgicale)
Indications
? ?
?
?
Recovery BCPIAo
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20
IMPELLA Choc post IDM
Recovery
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21
IMPELLA IMPELLA 2.5/5
Recovery Impella
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22
IMPELLA IDM post revascularisation
Recovery Impella
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23
Extra Corporeal Lung Safe
Recovery
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Extracorporeal Menbran Oygenator
ECLS
Centrifugal Pump
Central Unit Controller
The extracorporeal circuit
Drainage/Retur Cannulas
Tubing
Recovery ECLS
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- Conditions de vie post récupération compatible avec « vie normale »
ECLS
- Conditions de vie pré existante altérant la qualité de vie
- Antécédents du patients lourds (néoplasie….)
- Age.
Contres indication
Evaluation du patient :
Recovery ECLS
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IDM
ECLS
Recovery ECLS
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Recovery ECLS
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28
Intoxications
Recovery
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29 Mégarbane B et al. J Toxicol Clin Toxicol 2003
Recovery Intox
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30 Mégarbane B et al. J Toxicol Clin Toxicol 2003
Intoxications Critères prédictifs de décès
Recovery Intox
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31
Spécificité 93% Sensibilité 95%
Mégarbane B et al. J Toxicol Clin Toxicol 2003
Intoxications Critères prédictifs de décès
Recovery Intox
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32
- Une seule série de 6 cas
- Une cohorte historique de 27 cas Bosquet C et al. Réanimation 2001
b Babatasi G et al. Arch Mal Cœur Vx 2001
Mégarbane B, Baud F et al. Crit Care Med 2007
- « Dans le cadre des intoxications par cardiotropes, une durée prolongée de RCP (…), car c’est dans cette situation que des survies ont été rapportées »
ECLS Intoxications
Recovery Intox
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33
Extracorporeal life support in severe drug intoxication: a retrospective cohort study of seventeen cases
Daubin C, Massimo M al Crit Care 2009
Recovery Intox
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- La défaillance cardio-circulatoire Toxique n’est pas fréquente
- Importance de définir une population à risque bénéficiant le plus d’une assistance circulatoire mais qui demande à être confirmer en prospectif.
- Avec une présomption clinique de l’intérêt pour l’assistance circulatoire.
- Mais persiste une mortalité irréductible malgré une thérapeutique médicamenteuse optimale.
- Mais qui demande d’être confirmé.
? ?
ECLS Intoxications
Recovery Intox
- Evaluation au cas par cas.
Extracorporeal life support forsevere drug-induced cardiotoxicity: a promising therapeutic choice�
Ashrafian et al Crit Care 2009
Treatment of poisoning induced cardiac impairment using cardiopulmonary bypass: a review
Purkayastha et al Emerg Med J 2006
Clinical review: Agressive management and extracorporeal support for drug-induced cardiotoxicity�
Mégerbane B, Baud F et al Crit Care 2007
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35
ECLS Myocardites fulminantes
Recovery
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36
42%
36% Recovery Myocardite
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37
Recovery Myocardite
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38
Recovery Myocardite
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39
ECLS Myocardites fulminantes
Recovery Myocardite
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- IDM post revascularisation et BCPIAo
Assistances circulatoires
- Cardiomyopathie septique, Tako Tsubo.
- Myocardite
Indications - Bridge to RECOVERY
- Intoxication
Cardiogenic shock « medical » :
? Embolie Pulmonaire sévère avec choc ?
- Cardiopathie péri partum, Décompensation cardiopathie chronique terminale
? Recovery
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Assistances circulatoires
Centrifugal continuous-flow pumps : - avec extracorporeal oxygenation : ECMO - sans extracorporeal oxygénation : Impella, CentriMag, Tandem Heart…
Les différents types
Univentricular/Biventricular extracorporeal Pulsative devices : - Thoratec pVAD
Ballon de contre pulsion intra aortique
Recovery
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Thoratec ® PVAD
Recovery
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- IDM antérieur Sans revascularisation
Assistances circulatoires
- Décompensation insuffisance cardiaque chronique terminale
Indications - Bridge to TRANSPLANT Bridge to BRIDGE (Destination therapy)
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Conclusion
- L’assistance circulatoire demeure bien plus qu’un traitement symptomatique de suppléance cardio respiratoire.
- L’absence de certitude scientifique fait poser l’indication au cas par cas dans un objectif recovery
- Et bien au delà, les assistances circulatoires se veulent être une alternative dans un projet de transplantation et même un objectif thérapeutique.
- Si bien que certains sont amenés à parler de « bridge to decision »…
- Les limites restent ses complications et la qualité de vie au long terme qu’elle offre. Pas de législation.
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45
Merci de votre attention Avez vous des questions ?