Artritis reumatoide

¡Tan reumatoide ella!

Artritis reumatoide juvenil

SUPER EQUIPO 4

Artritis reumatoide

• systemic inflammatory disease characterized by symmetric, relapsing or chronic, destructive synovitis and sometimes multisystem involvement

• Enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por sinovitis destructiva simétrica, crónica o recidivante, con alcances multisistémicos

Concepto y definiciones

MESH• A chronic systemic disease,

primarily of the joints, marked by inflammatory changes in the synovial membranes and articular structures, widespread fibrinoid degeneration of the collagen fibers in mesenchymal tissues, and by atrophy and rarefaction of bony structures. Etiology is unknown, but autoimmune mechanisms have been implicated.

Traducción• Una enfermedad crónica y

sistémica, principalmente de las articulaciones, caracterizada por cambios inflamatorios en las membranas sinoviales y las estructuras articulares, degeneración fibrinoide generalizada de las fibras de colágeno en los tejidos mesenquimales, y por la atrofia y rarefacción de las estructuras óseas. La etiología es desconocida, pero los mecanismos autoinmunes han sido implicados.

Algunas consideraciones

• La Artritis reumatoide:• Es un trastorno autoinmune• Tiene deterioro progresivo• No sólo afecta

articulaciones, es sistémica• Provoca una muerte

prematura• Genera altísimos costos a

instituciones y pacientes.• Es idiopática (no se conoce

la causa)• El pronóstico es muy

variable

Clasificación

ICD -10

ENFERMEDADES DEL SISTEMA

MUSCULOESQUELÉTICO Y TEJIDO CONECTIVO

•M00-M99Artropatías

•M00-M14

Artritis reumatoide seropositiva

Artritis reumatoideAR

Adulto

FR +

FR -

Juvenil

Inicio sistémico

Inicio poliarticular

Inicio pauciarticular

Francisco RAMOS-NIEMBRO. Capítulo 1 Clasificación y nomenclatura de las enfermedades reumáticas. En: Martinez-Elizondo[Editor] INTRODUCCIÓN A LA REUMATOLOGÍA. Colegio Mexicano de Reumatología / Intersistemas 4ª Edición

El diagnóstico de la AR es eminentemente clínico…

…No obstante, requiere de estudios complementarios radiológicos, de imágenes, laboratorio y otros para afirmar el diagnóstico, evaluar el tratamiento y conocer la evolución de

la enfermedad

OROZCO-ALCALÁ, BERNARD-MEDINA: Capítulo 17: Artritis reumatoide en el adulto. En: MARTINEZ ELIZONDO [Editor]. Introducción a la reumatología. Fondo editorial del colegio mexicano de reumatología/Intersistemas 4ª Ed 2008

Evaluación de un posible caso• Debe sospecharse en el

adulto que presente poliartritis inflamatoria. • La evaluación inicial

requiere• Historia clínica completa• Exámenes de laboratorio

• FACTOR REUMATOIDE• Anticuerpos anti CCP• Velocidad se

sedimentación globular• Proteína C Reactiva

Ann Intern Med 2007 Jun 5;146(11):797UpToDate: Rheumatoid Arthritis

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.pbidi.unam.mx:8080/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=Abstract&list_uids=17548411&


http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-rheumatoid-arthritis?source=search_result&search=rheumatoid+arthritis&selectedTitle=1~150

Evaluación de un caso

• Entre las pruebas de laboratorio útiles para descartar otros diagnósticos:• Anticuerpos antinucleares

• Ayuda a descartar SLE• Pueden estar presentes en una tercera parte de pacientes

• Debe solicitarte los anticuerpos anti DNA bicatenario y Anticuerpos Anti-Smith

• Biometría hemática completa, PFH, PFR• Suele haber anemia y trombocitosis consistentes con la inflamación

crónica• PFH y PFR alteradas indican otro trastorno (salvo comorbilidades)• La hiperuricemia sugiere artritis gotosa pero no descarta el

diagnóstico• Aquí se hace artrocentesis.

UpToDate: Rheumatoid Arthritis



Evaluación de un caso

• Entre las pruebas de gabinete útiles para descartar otros diagnósticos:• Radiografía de manos,

muñecas y pies.• Conservarlas para usarlas

como seguimiento• Se observan las erosiones

características y pueden ser observadas en pacientes con síntomas de “primera vez”

• Ayudan a descartar AR si tienen manifestaciones de:• Espondiloartropatía, gota,

condrocalcinosis y artritis psoriática.




Estudios Selectos ;)

• Serología viral• Se realiza en pacientes con historia corta de enfermedad

(menos de 6 semanas), en especial si los anti CCP y FR son negativos.

• Incluye parvovirus B19, Hepatitis B y C. (Y Borrelia, si es endémico)

• Análisis de fluido sinovial: • Sirve para excluir gota, pseudogota o artritis infecciosa• El estudio incluye: análisis químico, citológico y bacteriológico.

• Resonancia magnética y ultrasonido.• Tiene más sensibilidad que la radiografía para evaluar cambios

característicos de la enfermedad




Diagnóstico

• Criterios diagnósticos: (Todos presentes)• Artritis inflamatoria en 3 o más articulaciones• Factor reumatoide positivo y/o anti CPP positivo• Niveles elevados de PCR o Velocidad de Sedimentación

globular positivos• Sintomatología mayor a 6 semanas

• Criterios consistentes con:• 2010 ACR/EULAR criteria• El diagnóstico también puede hacerse en pacientes que

no cumplan los criterios bajo diferentes circunstancias.




Diagnóstico

Clegg DO, Ward JR. Diagnostic criteria in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol Suppl. 1987;65:3-11. [Medline]Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, Healey LA, Kaplan SR, Liang MH, Luthra HS, et al. The American Rheumatism

Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988 Mar;31(3):315-24. [Medline]

Sobre el factor reumatoide

• Más común en inmunoglobulina M

• Generalmente se correlaciona con la severidad de la enfermedad y manifestaciones extraarticulares

• Los títulos no pueden usarse para monitorear la progresión de la enfermedad

• Sensibilidad: 69% Especificidad 85%

• Riesgo de falsos negativos en enfermedad de inicio reciente, edad avanzada, infección… bacteriana crónica, viral, parasitaria, otras condiciones inflamatorias: (Sjogren, LES, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conjuntivo), enfermedad pulmonar (sarcoidosis, fibrosis pulmonar, silicosis, asbestosis).

Sobre los anticuerpos antiproteínas citrulinadas• Tienden a correlacionar

con la progresión de la enfermedad• Tienen mejor utilidad (por

su especificidad) en pacientes con sintomatología temprana• Sensibilidad: 12 a 93%• Especificidad: 63 a 100%

Ann Intern Med 2010 Apr 6;152(7):456


Marcadores inflamatorios

• V. Sedimentación globular:• Incrementada a más de

30 mm/hora• Puede usarse para seguir

la actividad inflamatoria• Se incrementa por:

Edad, Mujer, Embarazo, Anemia, Macrocitosis

• Se disminuye por: Leucocitosis extrema, Policitemia, alteraciones eritrocitarias.

Estudios imagenológicos

• Radioimagen• Es negativa en la fase aguda de la enfermedad• Los hallazgos más comunes:

• Erosiones marginales• Disminución del espacio articular• Inflamación del tejido blando• Pérdida difusa del cartílago• Leve osteoporosis yuxta-articular• Quistes• Enfermedad degenerativa articular• Adelgazamiento cortical.

Estudios imagenológicos

• Ultrasonido• Mejor para detectar erosión ósea e inflamación de

tejidos blandos

• Resonancia magnética• Uso rutinario no recomendado• No hay evidencia sólida de que sustituya a la

radioimagen

Otros estudios

• La biopsia sinovial puede ser útil en el diagnóstico de presentaciones no típicas de artritis reumatoide.• Aspiración articular:• Líquido sinovial: turbio, amarillo y poco viscoso• Leucocitos > 2000 por microlitro

• Mayor a > 25000 por microlitro sugiere artritis séptica

Criterios de remisión clínica• Cinco o más de los siguientes criterios deben reunirse

durante al menos dos meses consecutivos. • Rigidez matutina. No mayor de 15 minutos. • Ausencia de fatiga.• No historia de dolor articular.• Ausencia de dolor a la presión y al movimiento.• Ausencia de tumefacción articular y de las vainas

tendinosas.• VSG (método Westergren).Menor de 30 mm/hora en la

mujer. Menor de 20 mm/hora en el hombre.(Pinals RS et al. Preliminary criteria for clinical

remission in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24: 1308-1315

Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la artritis reumatoide• Definición categórica (hay que cumplir todos los

criterios)• 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1• 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1• 3. PCR ≤ 1 mg/dl• 4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala

de 0-10)

• Definición basada en un índice• SDAI ≤ 3,3

http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.php#ae

Índices articulares usados en la evaluación de ARÍndice de Ritchie. • Suma total de los grados de dolor ejercidos al aplicar una

firme presión sobre el margen de las articulaciones independientes*• Puntuación para cada articulación

• 0 – Sin dolor• 1 – Dolor • 2 – Dolor y gesto• 3 – Dolor y retirada

• En el caso de articulaciones agrupadas se toma como puntuación del grupo la de la articulación más dolorosa: puntuación máxima: 78


Índices articulares usados en la evaluación de ARÍndice de la ARA. • Recuento de articulaciones clínicamente activas definidas por la presencia de dolor a la presión

y/o dolor a la movilización pasiva y/o inflamación. • Se registra únicamente la presencia (1) o ausencia (0) del hallazgo clínico. Las articulaciones

examinadas bilateralmente son:• Temporomandibular• Esternoclavicular• Acromioclavicular• Hombro• Codo• Muñeca (radiocarpiana, intercarpiana y carpometa-carpiana como unidad)• MCF (5 unidades)• IF del pulgar, IFP e IFD de los dedos (8 unidades)• Cadera• Rodilla• Tobillo• Tarso, incluyendo subtalar, tarsal transversa y tarsometatarsiana como 1 unidad• MTF (5 unidades)• IF del dedo gordo del pie, IFP e IFD de los pies(4 unidades)Puntuación máxima 68.


Índices articulares usados en la evaluación de ARÍndice articular de Landsbury• Estimación del porcentaje de afección mediante la suma de

puntuaciones parciales de tumefacción articular en relación con el área de cada superficie articular. Las articulaciones examinadas bilateralmente son las mismas en el índice de la ARA, pero las siguientes articulaciones son exploradas por separado: • carpometacarpiana• mediocarpiana• IFP o IFD de los dedos del pie• mediotarsiana• tarso-metatarsiana• astragaloescafoidea• astrágalo-calcánea• calcaneocuboidea.

Escalas de clasificación de la capacidad funcional – ARA 1949Clase

I. Capacidad funcional completa para realizar las actividades habituales sin dolor ni limitación.

II. Capacidad de realizar las actividades habituales a pesar de presentar dolor o limitación en una o más articulaciones.

III. Capacidad funcional restringida a pocas o ninguna de las actividades o únicamente al cuidado personal.

IV. Incapacidad. Enfermos confinados en la cama o en una silla.

(Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis.

JAMA 1949; 140: 659-662).

Escalas de clasificación de la capacidad funcional – ACR – Preliminar (1990)

ClaseI. Capacidad completa para realizar todas las actividades

de la vida diaria habituales. II. Capacidad para realizar todas las actividades

habituales, con limitación.III. Capacidad para realizar al cuidado personal, con

limitación para las actividades laborales y no laborales.

IV. Incapaz para realizar todas las actividades del cuidado personal.

((Hochberg HC, Chang R, Dwosh I, Lindsey S, Pincus T, Wolfe F. Preliminary revised ACR criteria for functional status (FS) in rheumatoid arthritis (RA).

Arthritis Rheum 1990; 33: 15).

Se define a la artritis idiopática juvenil como:• Grupo heterogéneo de

entidades caracterizadas por una artritis de comienzo antes de los 16 años y con diferentes formas de presentación sin una etiología conocida.

P. Solís Sánchez. Artritis Idiopática Juvenil, Zolio Morel Ayala, Artritis idiopátca Juvenil, Philip Kahn. Juvenile Idiopathic Arhtritis, Burgos Vargas, Guitierrez-Suarez Artritis Idiopática Juvenil en: MARTINEZ ELIZONDO. Introducción a la reumatología. Fondo editorial del colegio mexicano de reumatología/Intersistemas 4ª Ed 2008

http://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2013/xvii01/03/24-33%20AIJ.pdf

http://scielo.iics.una.py/pdf/ped/v36n3/v36n3a09.pdf



http://www.nyuhjdbulletin.org/Permalink.aspx?permalinkId=1f03d084-3dde-433a-b89e-370283e6e920





¿A todo esto, qué es inflamación articular?

• Aumento de volumen de la articulación o 2 de los siguientes:• Limitación del grado de

movimiento• Hiperalgesia• Dolor a la movilidad• Aumento de

temperatura local











Epidemiología

• Enfermedad reumatológica más frecuente en niños• Tercera causa de discapacidad física• Incidencia (Estados Unidos) 11 – 18 años por 100 k• Prevalencia de 57 – 113 por 100 k en menores de

16 años• La enfermedad inicia entre 1 y 3 años,

generalmente en el sexo femenino.





Etiología

Si la etiología es desconocida por definición

¿Qué pasará cuando encuentren la causa?





Etiología

GENÉTICA

Desencadenantes

Alteraciones en la inmunidad

Factores Neuro-inmuno-

endócrinos

¿Infecciones?• Borrelia• Rubéola• ParvovirusDrogasRadiacionesSuperantígenos

Pérdida de la autotolerancia• Autoanticuerpos• Factor reumatoideAlteraciones en fagocitosisSobreexpresión de moléculas adhesivas

Modificaciones en genes de HLA

EstrésDepresiónHormonasNeurotransmisores





FACTORES DE RIESGO

Asociaciones establecidasSi

stém

ica HLA-DR5

Polia

rticu

lar

HLA-DR4

Olig

oarti

cula

r

HLA-B27 -DR5 -DR8





Clasificación











Clasificación

• (2-17%)Artritis sistémica

• Persistente (12-29%)• Extensa (12-29%)Artritis oligoarticular

• Seropositiva (2-10%)• Seronegativa (12-29%)Artritis poliarticular

• (2-11%)Artritis psoriásica

• (3-11%)Artritis asociada a entesitis

• (2-23%)No clasificables / indefinida





Subtipos de la ARJ











Características clínicas más frecuentes











Diagnóstico





Making the diagnosis

• El diagnóstico se hace después de descartar otras causas de artritis• Requiere:

• HISTORIA CLÍNICA COMPLETA• Interrogatorio que

descarte otras causas de artritis

• Examen físico detallado

• ESTUDIOS DE IMAGEN• PRUEBAS DE

LABORATORIOP. Solís Sánchez. Artritis Idiopática Juvenil, Zolio Morel Ayala, Artritis idiopátca Juvenil, Philip Kahn. Juvenile Idiopathic Arhtritis, Burgos Vargas, Guitierrez-Suarez

Artritis Idiopática Juvenil en: MARTINEZ ELIZONDO. Introducción a la reumatología. Fondo editorial del colegio mexicano de reumatología/Intersistemas 4ª Ed 2008




Diagnóstico

• La AIJ se puede diagnosticar si la

edad de inicio es menor de 16 años, la duración de la enfermedad es de 6 semanas o más, y otras enfermedades conocidas están excluidas.• No hay pruebas de

laboratorio específicas





Algunos diferenciales:

Infecciones (tuberculosis, hongos,

osteomielitis, Enfermedad de Lyme)

Reactivas (Artritis post-entérica,

Síndrome de Reiter, Fiebre Reumática, Artritis Post-estreptocócica)

Inflamatorias (Enfermedad

inflamatoria intestinal, Sarcoidosis)

Sistémicas (Enfermedad de Kawasaki,

Enfermedad de Behcet, LES, Dermatomiositis, Esclerodermia sistémica)

Malignidad (Leucemia, linfoma, Neuroblastoma, osteosarcomas, rabdomiosarcoma)

Trauma





Consideraciones

• La uveítis requiere descartar causas infecciosas• La AIJ debe diferenciarse de otras patologías con…• Fiebre prolongada• Exantema• Adenopatías• Visceromegalias

….como lo son:• Infecciosas, oncológicas otras autoinmunes





Más consideraciones

• En los casos de oligoartritis y monoartritis:• ¡Debe excluirse artritis séptica!

• Examinar y cultivar el líquido sinovial• Inicio inmediato de antibióticos

• También debe excluirse una artritis viral

• Sospechar malignidad en caso de:• Dolor óseo y articular nocturno• Fiebre de bajo grado• VSG acelerada





Laboratorios

• No hay pruebas específicas • Los reactantes de fase aguda detectan el grado de

actividad inflamatoria• Los pacientes con ARI/AJI tienen anemia hipocrómica y

microcítica, leucocitosis y trombocitosis

• Estudios inmunitarios• El Factor reumatoide es negativo con excepción de los

casos poliarticulares FR+• Los ANA son positivos, con riesgo de uveítis, en:

• Oligoarticulares (80%)• Poliarticulares FR (25%)• Psoriasiformes (30%)





Laboratorios

• Estudios inmunitarios (cont.)• Los antiCCP son positivos en casos oligoarticulares• EL HLA-B27 es un buen marcador para AIJ relacionada

con entesitis.• Hay un descenso de CD8+ durante la fase aguda.





Otros estudios

Artrocentesis• Aspirado amarillendo, turbio, muy viscoso y no

forma coágulo. El líquido tiene glucosa baja, lípidos y proteínas elevadas.





TratamientoEl tratamiento es

mutidisciplinario

Por parte del pediatra, reumatólogo pediatra, fisioterapeuta y el especialista del órgano afectado.





Objetivos

• Modificar la historia natural de la enfermedad.• Aliviar el dolor• Preservar la función• Prevenir deformidades• Controlar, impedir o reducir la inflamación





Tratamiento no farmacológico• Educación del paciente y su

familia• Cambios en el estilo de vida

• Ejercicio periódico

• Fisioterapia e hidroterapia, terapia ocupacional, terapia de frio y calor

• Salud dental y cuidados de la articulación temporomandibular

• Aplicar todas las vacunas salvo: virus y bacterias atenuadas. (en especial BCG y polio oral)• Estas se aplican 3 meses después

de suspender el tratamiento inmunosupresor





AIJ oligoarticular

• AINE• No afectan la historia natural de la enfermedad• Ayudan a corroborar los síntomas

• El tratamiento inicial consiste en aplicación intrarticular de esteroides de depósito• Se utiliza un farme, y si este no funciona es

cambiado a los 3 meses





Formas poliarticulares

• Pocos pacientes responden a los AINES o al uso de hidroxicloroquina• La mayoría responde con metotrexato (en especial

el seropositivo)• Los esteroides orales e intraarticulares funcionan

muy bien• Leflunomide y las terapias biológicas son una gran

opción





Forma sistémica

• La terapia con pulsos de metilprednisolona o corticoides orales en dosis altas son necesarios para disminuir el cuadro agudo.• El descenso de las dosis altas de corticoide debe ser

gradual a corto plazo, entre 3 o 4 meses intercambiando por otro inmunosupresor• Cuando el paciente continua sólo con atrtitis se

recomienda metrotexato o glucocorticoides intraarticulares• En persistencia se usa biológico





Entesitis e IJA

• Los AINE son la primera elección• Los glucocorticoides intraarticulares o locales se

usan para el control del dolor e inflamación persistentes• La sulfasalazina es el mejor tratamietno para esta

forma• Los bilógicos se usan en el tratamiento de la

enfermedad resistente.





Artritis psoriásica

• Se maneja igual que las oligoarticulares• El uso de emolientes, queratinolíticos y esteroides

tópicos ayudan con la dermatosis.





Principales fármacos utilizados

AINE Naproxeno 10-20 mg/kg/d Seudoporfiria

Ibuprofeno 30-40 mg/día

Tolmetín 20-30 mg/kg/día

Indometacina 1-3 mg/kg/día CefaleaNefritis intersticial

Diclofenaco 2-3 mg/kg/d Hepatotoxicidad

Inmunomoduladores Metotrexato 15-20 mg/m2SC/sem Hepatotoxicidad

Sulfasalazina 30-40 mg/kg/d HepatotoxicidadHematológicos

Hidrocloroquina 4-6.5 mg/kg/d Toxicidad retiniana

Prednisona 5-15 mg/d Cushing

Metolprednisolona 15-30 mg/d Varios

Biológicos Etanercept 0.4 mg * 2/semana Infecciones

Infliximab 3-6 mg/kg en semana 0, 2 y 6y luego cada 4 a 8

Anticuerpos antiinfliximab





Pronóstico general

• Se asocia con mal pronóstico:• Inicio brusco de la enfermedad• Afección simétrica• Afectación de muñeca o cadera temprana• Factor reumatoide positivo• Persistencia de la enfermedad activa• Cambios radiográficos tempranos

• 9% de los pacientes quedan ciegos o con algún defecto de la visión después de 6 meses del diagnóstico• La uveítis bilateral se presentó en 61% de los casos

Reference - Lancet 2007 Mar 3;369(9563):767, commentary can be found in Lancet 2007 May 12;369(9573):1602

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.pbidi.unam.mx:8080/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list%5Fuids=17336654&

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.pbidi.unam.mx:8080/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list%5Fuids=17499601&

Pronóstico específico

Poliarticular• 47% de los adultos con permanecen con la

enfermedad activaSistémico• 50% tienen una evolución intermitente o

monociclica con recaidas y remisión• A la larga “les va bien”

• 50% tienen enfermedad persistente• La enfermedad articular persiste aunque todos los

demás síntomas hayan desaparecidoP. Solís Sánchez. Artritis Idiopática Juvenil, Zolio Morel Ayala, Artritis idiopátca Juvenil, Philip Kahn. Juvenile Idiopathic Arhtritis, Burgos Vargas, Guitierrez-Suarez

Artritis Idiopática Juvenil en: MARTINEZ ELIZONDO. Introducción a la reumatología. Fondo editorial del colegio mexicano de reumatología/Intersistemas 4ª Ed 2008




Educación para el paciente

• Guía: Cuidado del niño con artritis reumatoide juvenil





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