“A importância do Contexto”capable of tipping an epidemic are very different than we might...
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“A importância do Contexto”
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“A importância do Contexto”
• The Power of Context
• “Something else clearly played a role in reversing New York´s crime epidemic”
• “The power of context is that we are more than just sensitive to changes in context. We are exquisitely sensitive to them. And the kinds of contextual changes that are capable of tipping an epidemic are very different than we might ordinarily suspect”
• Malcolm Gladwell. The tipping point – How little things can make a big difference. Back Bay Books. 2000.
Porque o interesse nas características do entorno físico e social (EFS) do local de moradia?
1 - O estudo da heterogeneidade geográfica/espacial da distribuição dos ERS e seus determinantes tem uma longa história na epidemiologia e saúde pública;
2 – Determinantes restritos a nível de complexidade individual são insuficientes e não capturam outros importantes determinantes dos ERS;
3 - O EFS surge como contexto potencialmente relevante, pois contempla atributos físicos e sociais que potencialmente podem estar associados a ocorrência e distribuição dos ERS;
4 – Renovado interesse nos determinantes sociais de saúde. O EFS éfortemente associado a vulnerabilidade dos grupos populacionais.Características do EFS podem contribuir para a exacerbação das iniqüidades em saúde;
5 – Estratégias de prevenção devem considerar o efeito sobre os ERS resultante de intervenções não tradicionalmente associadas ao campo da saúde;
•"Mortalidade nas diferentes áreas de Paris", 1826, Louis René Villermé
Distrito Proporção dos domicílios isentos de
impostos
Óbitos domésticos: 1 em
Montmartre 0,07 62Chaussée d´Antin 0,11 60Roule, Tuileries 0,11 58
St. Honoré, Louvre 0,15 58Luxemmbourg 0,19 51
Porte St. Denis, Temple 0,21 54
Faubourg St. Denis 0,22 53St. Avoie 0,22 52
Monnaie, Invalides 0,23 50Ile St. Louis 0,31 44St. Antoine 0,32 43
Jardin du Roi 0,38 43
Razão do número de óbitos por Cólera, de acordo com a companhia de abastecimento de água. Londres. Primeiras 7
semanas da epidemia. Londres, Julho de 1854 Companhia distribuidora
de águaNo de casas Óbitos devido a
cóleraÓbitos por 10.000
casas
Southwark & Vauxhall 40.046 1.263 315Lamberth 26.107 98 37
Rest of Londom 256.423 1.422 59
Companhia distribuidora de
água
No de casas
Óbitos devido a cólera
Óbitos por 10.000 casas
Southwark & Vauxhall
40.046 1.263 315
Lamberth 26.107 98 37Rest of Londom 256.423 1.422 59
Modelo multinível de regressão binomial negativo com excesso de zeros para desempenho funcional de acordo com variáveis
selecionadas para 1155 idosos – Belo Horizonte – Minas Gerais –Brasil – 2003
• OR contemplando variáveis de nível 1: sexo, idade, ocupação, posição na família, número de co-morbidades, atividade física, uso de serviços de saúde, uso de medicamentos, satisfação com a vizinhança, confiança nas pessoas, medo de assaltos e medo de cair na calçada
• a: Variável contextual, nível dois (Índice de Qualidade de Vida Urbana)
• Ferreira FR et al. 2010
Componente Logístico
Componente Binomial Negativo
OR (IC a 95%) OR (IC a 95%)Infraestrutura (índice)a
< 0,8 1,00 1,00
≥ 0,8 4,28 (1,56-11,72) 1,19 (0,91-1,55)
Um modelo teórico?
Determinantes são inúmeros e a decisão sobre o que investigar:
• Questão científica?• Considerações sociais, políticas e econômicas;
(There is no such a thing as society, there are only individuals. M Tatcher)
• Exeqüibilidade;• Importância percebida;• Treinamento.
• Diez-Roux A. Bringing context back into epidemiology: variables and fallacies in multilevel analysis. American J of Public Health. 1998; 88: 216 - 222
Entorno Social
Entorno físico
Ruído
Poluição do ar
Disponibilidade e custo de alimentação de qualidade
Propaganda cigarros e alimentos
Custo/disponibilidade tabaco
Dieta
Fumo
Resp. InflamatóriaFunção endotélialArrtimias
Sono e estresse
Uso da terra, densidade, fluxoDesenho urbano
Exercícios e esporte no lazer
Caminhadas
Acesso a infraestrutura de lazer
Transporte coletivo, vias públicasEspaços públicos atrativos
Estética do lugarFatores ProximaisPressão arterialMassa corporalDiabetesLípidesResposta estresseOutros
DOENÇASACV
Padrões sociais
Segurança e violência
Apoio e Coesão socialEstresse e insegurança
Dieta, atividade física, fumo
“Estresse”
Diez Roux A. J Urb Health 2003
Entorno Social
Entorno físico
Ruído Sono e estresse
Uso da terra, densidade, fluxoDesenho urbano
Caminhadas
Estética do lugarFatores ProximaisPressão arterialMassa corporalDiabetesLípidesResposta
estresseOutros
DOENÇASACV
Segurança e violência
Apoio e Coesão socialEstresse e insegurança
Dieta, atividade física, fumo
“Estresse”
Diez Roux A. J Urb Health 2003
Exposição x, medida a nível Individual
Exposição X, medida a nível Agregado
Evento y,medido a nível Idividual
{yi α xi}estudo tradicional de
fator de risco
{yi α xi , Xj}Estudo multinível
Evento Y,medido a nível Agregado
{Y,x}Não especificado
{Yj, α X j}Estudo ecológico
Taxa de Mortalidade por homicídio (/100.000), de acordo com o escore do Índice de Vulnerabilidade a Saúde da Unidade de
Planejamento de moradia da vítima. Belo Horizonte. 2000 – 2005.
risco
txln Fitted values
1.56 5.89
0
5.30584
BELVEDER GARCAS/B
PAMPULHA
FRANCISCSANTA IN
SAVASSIANCHIETA INSTITUTBARRO PR JARDIM E
SANTA AMCENTROCASTELO
FURQUIM VENDA NOCAICARA
BARROCA BETANIA ISIDORO OURO PREPUCCRISTIANPRUDENTE BARREIROSARANDIPADRE EUPLANALTO LINDEIAFLORESTA
PIRATINIJARAGUASERRA CARDOSOCACHOEIRBAIRRO D SAO BERNESTORIL/ BOA VISTCONCORDI GLORIASAO BENT POMPEIA JAQUELINMANTIQUETUPI/FLOSANTO AN JARDIM ASANTA MA MARIANO SAO PAULSANTA EF SAO JOAOOLHOS D'COPACABAABILIO M CEU AZUL SERRA VE GORDURASJARDIM MPRIMEIRO
RIBEIRO CAMARGOS BELMONTEANTONIO CAPITAO SAO FRANJARDIM F
CABANAJATOBABARREIRO
MANGABEITAQUARIL
CONFISCOBALEIA
PRADO LO
MORRO DACAFEZAL
BARRAGEM
Merlo J. Journal of Epidemiology and Community Health. 2005
{yi α xi}, estudo tradicional de”fatores de risco”
{Yj, α X j} Estudo ecológico
{yi α xi , Xj} Estudo multinível
Correlação entre a taxa de prevalência canina (95/96/97) e taxas bayesianas de incidência de LVH (95-96,96-97,97-98), de acordo com a área de abrangência de moradia. Belo Horizonte. (Cad Saúde Pública, 2005)
Correlação entre a taxa de prevalência canina (95/96/97) e taxas bayesianas de incidência de LVH (95-96,96-97,97-98), de acordo com a área de abrangência de moradia. Belo Horizonte. (Cad Saúde Pública, 2005)
log
. d
a T
x. b
aye
sia
na
- v
alo
res
do
s q
ua
rtis
valores dos quartislogaritmo da prevalência canina
-1.2 -.45 .26 1.13 2.21
-5.81
-1.92
.14
1.42
3.9
19951995-- 9696
log
. d
a T
x. b
aye
sia
na
- v
alo
res
do
s q
ua
rtis
valores dos quartislogaritmo da prevalência canina
-2.3 .26 1.1 1.67 2.3
-16.77
-12.8
-11.43
-9.8
-8.07
19961996--9797
log
. d
a T
x. b
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- v
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do
s q
ua
rtis
valores dos quartislogaritmo da prevalência canina
-2.41 .8.77 1.49 2.89
-16.52
-12.83
-11.45
-10.36
-8.18
19971997--9898
Mapa de Kernel dos cães soropositivos de 1995 e casos humanos sobrepostos (1994 -1995), área de abrangência 38, Belo Horizonte.Mapa de Kernel dos cães soropositivos de 1995 e casos humanos sobrepostos (1994 -1995), área de abrangência 38, Belo Horizonte.
Casos humanos1995
Caso humano1994
Leishmanose Visceral Humana, Belo Horizonte
Complexidade:Vizinhança, EFS
Família BHábitos culturais/sociais, posição socio-econômica
Complexidade: família
Medidas a nível individual: imunidade, genética, sexo, idade, etc..
Complexidade:indivíduo
Temperatura, serviços de saúde, renda média
Dezembro de 2008
NO BRASIL
MARCO CONCEITUAL
Cidade Cidade Cidade ZonaPolítica Comercial Industrial Crítica
0‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐> 100%Inflexão do Implosão/Explosãoagrário para o concentração urbana urbano êxodo rural
extensão do tecido urbano subordinação completa
Lefebvre H. A revolução urbana. Tradução de Sérgio Martins. Ed UFMG, 1999.
Proietti FA, Caiaffa WF. Fórum - O que é Saúde Urbana? Cad de Saúde Pública. 2005
MARCO CONCEITUAL
“Aonde você vive (Nível Hierárquico de complexidade Contextual), tem impacto em relação aos Eventos Relacionados a Saúde, que transcendem e somam a quem você é (Nível Hierárquico de complexidade Individual e Composicional)”
“As pessoas moldam os lugares; os lugares moldam as pessoas”
“Segregação sócio-econômica -> segregação espacial -> heterogeneidade intra-urbana na ocorrência dos Eventos Relacionados à Saúde”
Saúde em Beagá
1. Determinantes Sociais da SaúdeCNPq – 409688/2006-1
FAPEMIG – CDS APQ 00677-08
2. Projeto Modos de Vida, Estilos e Hábitos Saudáveis em BH (Projeto MOVE-SE BH): Uma avaliação epidemiológica
FNS – SVS – CGDANT- 25000.102984/2006-97 CNPq – 475004/2006-0
FAPEMIG - 11456
3. Bem estar e percepção da imagem corporal em adolescenteFapemig – CDS APQ 00975-08
CNPq - 479392/2008-0
4 - Observação do Entorno Físico e Social: aplicação da observação direta das condições físicas e sociais de uma vizinhança.
Edital Fapemig 01/2008 – Edital Universal
DS Barreiro • Localizado na região
sudoeste da cidade e limita-se com os municípios de Nova Lima, Ibirité e Contagem
• População: 262.000 hab
DS Oeste • Faz divisa ao sul com o DS
Barreiro• População: 269.000 hab • 586 Setores Censitários
Definição das regiões participantes
Amostra estratificada proporcional – por conglomerados em 3 estágios:1) sorteio dos setores censitários (SC)
2) sorteio dos domicílios
3) sorteio dos moradores a serem entrevistados
Sorteados 59 SC da regional Barreiro e 91 SC da regional Oeste
Sorteados 30 domicílios de cada SC (total: 4500 domicílios)
Sorteado 1 indivíduo adulto (> 18 anos) e 1 adolescente (11 a 17 anos), para serem amostrados
Amostra: 4500 adultos e 1.500 adolescentes
Setores censitários: Unidades amostrais definidas pelo IBGE para o censo populacional do país. Sua configuração obedece a critérios de operacionalização da coleta de dados, de tal maneira que abranjam uma área no meio urbano, que possa ser percorrida por um único recenseador em um mês e que possua em torno de 250 a 350 domicílios.
Setores censitários selecionados na regional Barreiro e respectivas áreas de abrangência
Setores censitários selecionados na regional Oestee respectivas áreas de abrangência
Distribuição de setores:• Região Oeste - 91 Setores Censitários• Região do Barreiro - 58 Setores Censitários
Distribuição das entrevistas realizadas:• Adultos - 4.081 entrevistas – 75%• Adolescentes - 1.050 entrevistas - 19%• Academia - 310 entrevistas – 6%• Total - 5.441 entrevistas
Observação do Entorno Físico e Social: aplicação da observação direta das condições físicas e
sociais de uma vizinhança.
Utilizamos observação do “Entorno Físico e Social”(EFS) como adaptação para o português da expressão em língua inglesa “systematic social observations”(Raudenbush, 1999).
A observação do EFS pode ser definida como a observação direta das condições físicas e interações sociais que ocorrem em uma unidade geográfica específica como o Setor Censitário.
Atributos Físicos e Sociais.Opções para mensuração das propriedades contextuais ou
“neighborhood-level properties”.
Dados e Informações secundárias: alternativa freqüentemente adotada pela facilidade operacional;
Uma segunda opção: inquéritos epidemiológicos de base populacional, com questões que medem a percepção do indivíduo acerca de sua vizinhança – Saúde em BH;
Observação direta das condições físicas e interações sociais de um bairro/vizinhança (EFS). Essa abordagem, ainda pouco freqüente no Brasil, permite a obtenção de informações e medidas que independem da percepção individual e que eventualmente a complementam.
“Objetivo Geral e Justificativa”
Observação do EFS, com o objetivo de complementar as informações dos participantes obtidas por meio do inquérito Saúde em BH;
A incorporação da OEFS em inquéritos populacionais de grande porte é inovadora e pode trazer implicações importantes no planejamento das ações de promoção e redução das iniqüidades em saúde.
Porque?
Conhecer, utilizando-se a OEFS, as características físicas e sociais do macro-ambiente de moradia dos indivíduos participantes no inquérito Saúde em BH;
Determinar e quantificar a correlação entre as características físicas e sociais do macro-ambiente de moradia e eventos relacionados à saúde dos participantes no inquérito Saúde em BH;
“Metodologia”
Instrumento para condução da OEFS contempla:
• Domínio físico: Caracterização das calçadas• Domínio social: Presença de pessoas na rua (crianças brincando/adultos
conversando);• Domínio atividade física: Presença de praças/parques/outros locais para
atividade física;• Domínio Estético: Pichação e vandalismo;• Domínio Serviços: Presença de facilidades e serviços (bancos/caixa
eletrônicos, casas lotéricas, farmácias, agências de correio/caixas de correio, prédios públicos);
• Domínio Segurança: % de residências com avisos de alarme, cão bravo e cerca elétrica;
Setor 0567-0116
Segmento:
Rua Crispim Jaques
Duração:
De 13:00 hs às 13:25 hs
Inquérito Saúde em Beagá
31.6227.65
21.79
7.622.333
6.9742.01
010
2030
Per
cent
ual
Res. m
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óxim
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O final
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Os 5 qu
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mais
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Mais de
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mais
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imos
O bairr
o/com
unida
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bairr
os m
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óxim
os
Até onde o senhor diria que a sua vizinhança vai?
Setores censitários (em cinza), regiões com características similares ao nível de setor censitário (tracejado), segmentos de
cada vizinhança respeitando os limites das regiões (ruas com cores distintas) e endereço do participante (triângulos).
Segmentos pertencentes a cada vizinhança (cores distintas), limites dos setores censitário (tracejado), ordem da seleção sistemática
(números) e segmentos selecionados (segmentos com borda espessa)
Contrastes entre setores de médio risco e baixo risco
Contrastes entre setores de médio risco e baixo risco
Contrastes entre setores de médio risco e baixo risco
Contrastes entre setores de médio risco e baixo risco
Entorno Social
Entorno físico
Ruído Sono e estresse
Uso da terra, densidade, fluxoDesenho urbano
Caminhadas
Estética do lugar
Fatores Proximais
Ind Massa corporalTabagismoAtividade física
ERS
Padrões sociais
Segurança e violência
Apoio e Coesão socialEstresse e insegurança
Dieta,
“Estresse”
Diez Roux A. J Urb Health 2003
Inquérito Saúde em Beagá
Observação do EFS
• Estudos correlacionando atributos do EFS e ERS são relativamente recentes, anos 90;
• Unidades administrativas como aproximação para ocontexto relevante para o ERS sendo investigado;
• Utilização de dados secundários, por ex., coletados em censos populacionais, como aproximação para os construtos e atributos relevantes do contexto;
• Comparabilidade entre estudos comprometida;• Melhor especificação do contexto considerado relevante;• Melhor especificação e medida dos atributos físicos e
sociais do contexto considerados relevantes;• Questão metodológica: Confusão estrutural (“Structural
confounding”) ;• Atributos individuais: simultaneamente variáveis
mediadoras e de confusão?• Estudos experimentais e quase-experimentais???
November 1-5, 2011
www.icuh2011.org
Urban Health action toward equity
Contexto e Saúde?
• “Todos estão loucos neste mundo ? Porque a cabeça da gente é uma só, e as coisas que há e que estão para haver são demais de muitas, muito maiores diferentes, e a gente tem de necessitar de aumentar a cabeça, para o total”
• Riobaldo, Grande Sertão: Veredas
Número de óbitos por homicídio de acordo com a Unidade de Planejamento de moradia da vítima. Belo Horizonte. 2000 – 2005.
Área verdeHomicídio
Unidade de Planejamento
Taxa de mortalidade por homicídio (/100.000) de acordo com a Unidade de Planejamento de moradia da vítima. Belo Horizonte. 2000 – 2005.
H o m ic íd io p o r 1 0 0 .0 0 0(n ú m e ro d e U P )
2 4 ,9 a 2 0 0 ,5 (1 9 )1 7 ,8 a 2 4 ,9 (1 9 )1 0 ,5 a 1 7 ,4 (1 9 )> 0 a 1 0 ,5 (1 9 )s e m h o m ic íd io (2 )
U P e x c lu íd a
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Hom
icíd
ios/
100.
000
Taxa de mortalidade por homicídio (por 100.000) de acordo com sexo. Belo Horizonte 1990-2000.
MASCULINO
FEMININO
TOTAL
Taxa de Mortalidade por homicídio (/100.000), de acordo com o escore do Índice de Vulnerabilidade a Saúde da Unidade de
Planejamento de moradia da vítima. Belo Horizonte. 2000 – 2005.
risco
txln Fitted values
1.56 5.89
0
5.30584
BELVEDER GARCAS/B
PAMPULHA
FRANCISCSANTA IN
SAVASSIANCHIETA INSTITUTBARRO PR JARDIM E
SANTA AMCENTROCASTELO
FURQUIM VENDA NOCAICARA
BARROCA BETANIA ISIDORO OURO PREPUCCRISTIANPRUDENTE BARREIROSARANDIPADRE EUPLANALTO LINDEIAFLORESTA
PIRATINIJARAGUASERRA CARDOSOCACHOEIRBAIRRO D SAO BERNESTORIL/ BOA VISTCONCORDI GLORIASAO BENT POMPEIA JAQUELINMANTIQUETUPI/FLOSANTO AN JARDIM ASANTA MA MARIANO SAO PAULSANTA EF SAO JOAOOLHOS D'COPACABAABILIO M CEU AZUL SERRA VE GORDURASJARDIM MPRIMEIRO
RIBEIRO CAMARGOS BELMONTEANTONIO CAPITAO SAO FRANJARDIM F
CABANAJATOBABARREIRO
MANGABEITAQUARIL
CONFISCOBALEIA
PRADO LO
MORRO DACAFEZAL
BARRAGEM
Mortalidade Cólera, de acordo com a companhia de abastecimento de água. Londres. Primeiras 14 semanas da
epidemia. Londres, Outubro 185
Aproximadamente 6 – 7 pessoas por residência em todas as 3 áreas
Companhia distribuidora
de água
População em 1851
Óbitos devido a cólera
Óbitos por 10.000
Southwark & Vauxhall
266,516 4.093 153
Lamberth 173.748 461 26Rest of Londom
2.362.236 10.367 43
Expectativa de vida (idade média ao óbito) para famílias de acordo com Ocupação/Classe e município de moradia
Chadwick E. Sanitary conditions of the labour poor in Great Britain. 1842 (Wohl, 1983)
Chadwick E. Sanitary conditions of the labouring poor in Great Britain (1842). In: Kawachi I, BerkmanLF. Neighborhood and Health. 2003
Município Profissionais Fazendeiros e Comerciantes
Operários e Artesãos
Rutland 52 41 38Bath 55 37 25Leeds 44 27 19
Brthnal Green 45 26 16Manchester 38 20 17
Liverpool 35 22 15
Contrastes entre setores de médio risco e baixo risco
Contrastes entre setores de médio risco e baixo risco
Metodologia
Área e População de Estudo
Coleta de Dados
Resultados Preliminares
Setor 0567-0054
Segmento:
Avenida Barão Homem de Melo
Duração:
De 12:23 hs às 12:38 hs
Instrumentos utilizados para a coleta de dados
