antibiotik PROFILAKSI OPERASI

7/21/2019 antibiotik PROFILAKSI OPERASI

http://slidepdf.com/reader/full/antibiotik-profilaksi-operasi 1/24

PROFILAKSI OPERASI (Handbook Pharmacotherapy _

dipiro) Indo

diposting oleh erlian-ff07 pada 11 October 2011di a. Semester 7 : Pharmacotherapy - 1 komentar

PROFILAKSI OPERASI

DEFINISI

Pemberian antibotik sebelum kontaminasi jaringan atau cairan yang sebelumnya tidak terinfeksi dianggap sebagai profilaksi. Tujuan profilaksi adalah mencegah munculnya

surgical-site infection, SSI (infeksi di tempat operasi). Pencegahan dan penanganan infeksinon-SSI pasca operasi, seperti infeksi saluran urin terkait penggunaan kateter, terkadangmembutuhkan antibiotik, tapi pencegahan infeksi non-SSI bukan tujuan dari profilaksioperasi.

Antibiotik yang diberikan ketika ada kemungkinan kuat, tapi belum terbukti, infeksi disebutsebagai antibiotik presumptive (dugaan). Antibiotik terapetik yang diberikan untuk infeksiyang sudah jelas.

SSI digolongkan sebagai bekas insisi (memotong) atau melibatkan organ/ruang (seperti padameningitis). SSI bekas insisi bisa superfisial (kulit atau jaringan subkutan) atau dalam (fasciadan lapisan otot). Kedua tipe terjadi setelah hari ke 30 pasca operasi. Periode ini bisa

berlangsung sampai 1 tahun pada kasus infeksi dalam yang dihubungkan dengan penanamanorgan buatan.

FAKTOR RESIKO UNTUK INFEKSI LUKA OPERASI

Sistem penggolongan tradisional oleh National Research Councinl (NRC) membagi prosedur operasi sehubungan dengan resiko infeksi diberikan pada Tabel 45-1. klasifikasi luka dari

NRC untuk prosedur tertentu ditentukan selama operasi.

RESIKO INDIVIDUAL UNTUK INFEKSI LUKA OPERASI

The Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control, SENIC (studi pada efikasi pengendalian infeksi nosokomial) menganalisa >100000 kasus operasi dan tindakan pada abdominal, operasi yang berlangsung >2 jam, komtaminasi atau prosedur yangkotor, dan lebih dari tiga diagnos medis sebagai faktor yang dihubungkan dengan

peningkatan insiden SSI. Ketika klasifikasi NRC pada Tabel 45-1 digolongkan oleh jumlah faktor resiko SENIC yang ada, tingkat infeksi bervariasi sebanyak 15 faktor dalam kategori operasi yang sama.

Teknik penilaian resiko SENIC telah dimodifikasi sehingga dimasukkan juga skor penilaian praoperasi dari American Society of Anesthesiologists (ASA) Tabel 45-2).

Skor ASA 3 atau lebih menggambarkan meningkatnya resiko SSI.

http://erlian-ff07.web.unair.ac.id/artikel_detail-35473-a.%20Semester%207%20:%20Pharmacotherapy-PROFILAKSI%20OPERASI%20%28Handbook%20Pharmacotherapy%20_%20dipiro%29%20Indo.html




http://erlian-ff07.web.unair.ac.id/profil.html



http://erlian-ff07.web.unair.ac.id/kategori_isi-34051-a.%20Semester%207%20:%20Pharmacotherapy.html














MENGURANGI RESIKO SSI

Perpanjangan masa tinggal di rumah sakit dihubungkan dengan kolonisasi, danterkadang infeksi, bakteri nosokomial, yang meningkatkan insiden SSI. Untuk alasanini, operasi elektif (diminta sendiri oleh pasien) sering ditunda jika pasien masuk

rumah sakit untuk masalah medis yang tidak ada hubungannya. Mencukur tempat insisi dengan pencukur sehari sebelum operasi dihubungkan dengan

tngkat infeksi lebih tinggi. Lebih disukai memotong pendek tempat insisi sebelumoperasi.

Pembersihan pre-operasi dengan sabun antiseptik bisa menurunkan tingkat infeksi. Perpanjangan prosedur operasi yang tidak perlu menghasilkan insiden SSI yang lebih

tinggi.

Tabel 45-1

Tabel 45-2

MIKROBIOLOGI Bakteri yang terlibat dalam SSI bisa muncul dair flora normal pasien (endogen) atau

dari kontaminasi selama prosedur operasi (eksogen). Hilangnya flora pelindung karena antibiotik bisa mengganggu keseimbangan dan

menyebabkan bakteri patogen tumbuh dan meningkatkan resiko infeksi. Flora normal bisa menjadi patogen jika pindah ke lokasi yang normalnya merupakan

jaringan atau cairan steril selama prosedur operasi. Menurut the National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS), lima

patogen yang paling umum dijumpai pada luka operasi adalah Staphylococcus aureus,enterococci, staphylococci koagulase negatif, Eschericia coli, dan Pseudomonas

aeruginosa. Gangguan pertahanan inang, kondisi oklusif vaskular, trauma pada jaringan, atau

adanya bentukan asing dengan hebat menurunkan jumlah bakteri yang dibutuhkanuntuk menyebabkan SSI.

MASALAH ANTIBIOTIK

PRINSIP DASAR PENGGUNAAN ANTIMIKROBA UNTUK PROFILAKSI OPERASI

Antimikroba sebaiknya diberikan ke jaringan sasaran sebelum insisi awal.Pemberiannya sebaiknya dengan anastesi, tepat sebelum insisi awal.

Konsentrasi bakterisidal antibiotik di jaringan sebaiknya dijaga selama operasi. Antimiroba dengan waktu paruh serum yang singkat bisa memerlukan dosis tambahan

dan pemberian yang sering, terutama jika operasi diperpanjang atau pada kondisihilangnya banyak darah.

Dibawah kondisi ideal, antibiotik terpilih untuk profilaksis operasi sebaiknyamencapai konsentrasi jaringan tertinggi sewaktu insisi kulit awal pada operasi.

Pemberian antibiotik yang terlalu cepat atau setelah insisi kulit mungkin mencapaikonsentrasi di bawah optimal sewaktu operasi, sehingga pasein beresiko tinggi untuk infeksi.

PEMILIHAN ANTIMIKROBA



Pemilihan antimikroba profilaksi tergantung pada tipe prosedur operasi, patogen yangmungkin muncul, keamanan dan efikasi dari antimikroba, tingkat kesuksesan berdasar literatur, dan biaya.

Antimikroba yang diberikan harus memperhatikan pola kepeaan patogen nosocomial pada institusi tersebut.

Umumnya, spektrum yang mencakup gram negatif dimasukkan dalam profilaksiantibiotik, karena organisme seperti S. aureus dan Staphylococcus epidermidis merupakan flora normal kulit.

Pemberian antimikroba IV lebih disukai karena bisa diandalkan dalam mencapaikonsentrasi jaringan yang sesuai.

Cephalosporin generasi pertama (terutama cefazolin) adalah obat terpilih (sama baiknya dengan cephalosporin generasi kedua dan ketiga) untuk kebanyakan prosedur operasi. Meski ada laporan kegagalan dengan cefaxolin pada prosedur kardia yangdihubungkan dengan S. aureus yang peka methicillin, yang lebih menjadi perhatianadalah meningkatnya infeksi methicillin resisten S. aureus (MRSA).

Vancomycin menjadi alternatif cefazolin pada institusi dengan tingkat kejadian

MRSA yang tinggi atau untuk pasien yang alergi β laktam. Pada kasus dimana dibutuhkan spektrum gram negatif lebih luas dan juga spektrum

untuk anaerob, penggunaan cephalosporin antianaerob seperti cefoxitin, cefotetan,dan cefmetazole bisa lebih sesuai.

REKOMENDASI UNTUK OPERASI TERTENTU

Rekomendasi spesifik dirangkum pada Tabel 45-3

OPERASI GASTRODUODENAL

Resiko infeksi naik dengan kondisi yang meningkatkan pH lambung dan pertumbuhan bakteri seperti obstruksi, hemorrhage, keganasan, atau terapi penekanan asam (bersih-terkontaminasi).

Dosis tunggal IV cefazolin memberikan profilaksis yang cukup untuk kebanyakankasus.

Antibiotik pasca operasi bisa diindikasikan jika terdeteksi perforasi selama operasi,tergantung apakah infeksi muncul atau tidak.

OPERASI SALURAN EMPEDU

Profilaksis antibiotik telah terbukti bermanfaat untuk operasi yang melibatkan saluran

empedu. Organisme yang paling sering ditemui adalah E. coli, Klebsiella, dan enterococci.

Profilaksis dosis tunggal dengan cefazolin saat ini dianjurkan penggunaannya. Untuk pasien resiko rendah yang menjalani laparoscopic cholecystitis elektif,

profilaksis antibiotik tidak bermanfaat dan tidak dianjurkan. Beberapa klinisi menggunakan antibiotik presumtif untuk kasus cholecystitis atau

cholangitis akut dan menunda operasi sampai pasien afebrile (tidak demam), bertujuan untuk mengurangi tingkat infeksi, tapi tindakan ini menjadi kontroversi.

Deteksi infeksi aktif selama operasi (gangrenous [=kematian jaringan, karena infeksiatau obstruksi] gallbladder [kandung kemih], suppurative [bernanah] cholangitis)menjadi indikasi untuk antibiotik pasca operasi.

OPERASI COLORECTAL



Anaerob dan aerob gram negatif mendominasi SSI (lihat Tabel 45-3) meski aerobgram positif juga muncul. Karenanya, resiko SSI cukup tinggi pada absennya regimen

profilaktif yang cukup. Mengurangi muatan bakteri melalui regimen preparasi saluran cerna (4 l polietilen

glikol oral sehari sebelum operasi) adalah metode terpenting untuk pencegahan SSI.

Tabel 45-3

Kombinasi 1 g neomycin dan 1 g erythromycin base diberikan oral pada 19, 18, dan9 jam sebelum operasi adlah regimen oral yang paling umum digunakan di AS.

Apakah antibiotik parenteral perioperative (selama operasi), sebagai tambahan untuk regimen antibiotik oral sebelum operasi, akan menurunkan tingkat SSI masih menjadikontroversi.

Antibiotik pasca operasi tidak diperlukan pada absennya temuan atau kejadian selamaoperasi.

APPENDECTOMY

Cephalosporin dengan aktivitas antianaerob seperti cefoxitin atau cefotetan saat inidianjurkan sebagai agen pilihan pertama. Cefotetan bisa lebih superior untuk operiaslebih lama karena waktu paruhnya yang panjang.

Terapi dosis tunggal bisa mencukupi selama pada appendix tidak terjadi gangreneatau perforasi.

Infeksi intra abdominal membutuhkan antibiotik pasca operasi yang sesuai.

PROSEDUR UROLOGIC

Selama urin steril praoperasi, resiko SSI setelah prosedur urologis sangat rendah danmanfaat profilaksi antibiotik pada prosedur ini menjadi kontroversi. E. coli adalahorganisme yang paling sering ditemui.

Rekomendasi khusus pada Tabel 45-3 Prosedur urologis yang memerlukan penanganan pada abdomen seperti nephrectomy

atau cystectomy memerlukan profilaksis yang sesuai untuk prosedur abdominal bersih-terkontaminasi.

BEDAH CAESAR

Antibiotik bermanfaat untuk mencegah SSI pada wanita yang menjalani bedah Caesar apapun faktor resikonya.

Cefazolin 2 g IV tetap menjadi obat terpilih. Cefoxitin memberikan cakupanspektrum lebih luas terhadap anaerob sedang piperacillin untuk Pseudomonas atauenterococci.

Antibiotik sebaiknya diberikan tepat setelah korda umbilik dijepit, menghindari paparan bayi terhadap obat.

HYSTERECTOMY

Hysterectomy vagina dihubungkan dengan tingginya tingkat infeksi pasca operasi

ketika dilakukan tanpa profilaksis antibiotik. Cefazolin menjadi obat terpilih.



Terapi dosis tunggal semestinya cukup, tapi kebanyakan laporan menggunakanregimen 24 jam.

Tingkat SSI abdominal setelah hysterectomy lebih rendah dari tingkat hystrectomyvagina. Tetapi, profilaksis antibiotik masih dianjurkan meski adanya faktor resiko.

Cefazolin dan cephalosporin antianaerob (seperti, cefoxitin, cefotetan) telah dipelajari

mendalam, dan masih belum jelas kesuperiorannya. Regimen antibiotik sebaiknya tidak melewari 24 jam.

OPERASI LEHER DAN KEPALA

Banyak prosedur leher dan kepala, seperti parotidectomy atau ekstraksi gigisederhana, yang merupakan prosedur bersih menurut definisi dari NRC dandihubungkan dengan tingkat SSI sangat rendah. Seperti diharapkan, profilaksisoperasi tidak terbukti bermanfaat pada kondisi ini.

Prosedur kepala dan leher melibatkan insisi melalui lapisan mukosa (dan karenanyamelewati sawar utama imunitas) sehingga beresiko tinggi untuk SSI.

Rekomendasi spesifik untuk profilaksis pada Tabel 45-3 Meski dosis cefazolin 2 g tidak efektif untuk infeksi anaerob, dosis ini menghasilkan

konsentrasi yang cukup tinggi untuk menginhibisi mikroorganisme. Durasi 24 jamtelah digunakan pada kebanyakan studi, tapi terapi dosis tunggal juga bisa efektif.

OPERASI KARDIA

Meski kebanyakan operasi kardia secara teknis merupakan prosedur bersih, profilaksis antibiotik telah terlihat menurunkan tingkat SSI.

Patogen yang umum adalah flora kulit (lihat Tabel 45-3) dan, jarang, organismeenterik gram negatif.

Cefazolin telah dipelajari mendalam dan saat ini dianggap sebagai obat terpilih. Durasi profilaksi antibiotik setelah operasi kardia saat ini adalah 48 jam. Tetapi, ada

bukti bahwa 24 jam juga cukup. Mungkin diperlukan untuk menggunakan vancomycin di rumah sakit dengan tingkat

insiden SSI dengan MRSA yang tinggi atau ketika luka sterna diselidiki untuk kemungkinan mediastinitis (=inflamasi mediastinum dari thorax).

OPERASI NON KARDIA VASKULAR

Profilaksi antibiotik bermanfaat, terutama pada prosedur yang melibatkan aorta

abdominal dan ekstremitas bawah. Staphylococci dan enterik gram negatif adalah patogen yang paling mungkin

menyerang. Profilaksis 24 jam dengan cefazolin IV sudah mencukupi.

OPERASI ORTOPEDI

Profilaksi antibiotik bermanfaat pada askus yang melibatkan penanaman material buatan (pin, lempeng, sendi buatan).

Patogen yang mungkin muncul serupa dengan yang terlibat pada prosedur bersih,termasuk staphylococci dan, jarang, aerob gram negatif.

Cefazolin adalah antibiotik yang paling banyak dipelajari dan menjadi obat terpilih.



Tingkat SSI setelah penggantian sendi total berkurang dengan profilaksi antibiotik,yang juga terlihat pada operasi patah pinggul. Durasi yang digunakan saat ini selama24 jam.

OPERASI OTAK

Penggunaan profilaksis antibiotik pada operasi otak menjadi kontroversi. Dosis tunggal cefazolin atau, jika dibutuhkan, vancomycin tampaknya mengurangi

resiko SSI setelah craniotomy (=pengangkatan sebagian tengkorak)



Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds

RONALD K. WOODS, M.D., PH.D., and E. PATCHEN DELLINGER, M.D., University of Washington Medical Center, Seattle, Washington

Am Fam Physician. 1998 Jun 1;57(11):2731-2740.

Appropriately administered antibiotic prophylaxis reduces the incidence of surgical woundinfection. Prophylaxis is uniformly recommended for all clean-contaminated, contaminatedand dirty procedures. It is considered optional for most clean procedures, although it may beindicated for certain patients and clean procedures that fulfill specific risk criteria. Timing of antibiotic administration is critical to efficacy. The first dose should always be given beforethe procedure, preferably within 30 minutes before incision. Readministration at one to twohalf-lives of the antibiotic is recommended for the duration of the procedure. In general,

postoperative administration is not recommended. Antibiotic selection is influenced by the

organism most commonly causing wound infection in the specific procedure and by therelative costs of available agents. In certain gastrointestinal procedures, oral and intravenousadministration of agents with activity against gram-negative and anaerobic bacteria iswarranted, as well as mechanical preparation of the bowel. Cefazolin provides adequatecoverage for most other types of procedures.

Postoperative wound infections have an enormous impact on patients' quality of life andcontribute substantially to the financial cost of patient care. The potential consequences for

patients range from increased pain and care of an open wound to sepsis and even death.Approximately 1 million patients have such wound infections each year in the United States,extending the average hospital stay by one week and increasing the cost of hospitalization by

20 percent.1 This translates to an additional $1.5 billion in health care costs annually.2

The occurrence of wound infection requires a local inoculum sufficient to overcome hostdefenses and establish growth. The process is complex and depends on the interaction of various host, local tissue and microbial virulence factors. Measures intended to preventwound infection typically attempt to modify the host and local tissue factors and include, for example, preoperative optimization of comorbid illness, control of the operative environment,

proper cleansing of the skin and use of aseptic surgical technique. Antibiotic prophylaxis isonly one relatively minor effort among numerous preventive measures, but the efficacy andimpact of antimicrobial prophylaxis has clearly been demonstrated to be significant.3,4

Historical Perspective

Attention to surgical wounds is exemplified historically by attending to gunshot wounds witha creechle of worms, rose oil and moss from the skull of a mummy collected at full moon(certain references indicate that this boiling concoction was incomplete without the additionof fresh puppies). Ambroise Paré's use of egg yolk, rose oil and turpentine (not boiled) wasregarded as progressive. In the 1600s, wound infection was so common that redness, warmthand purulence were thought to be desirable features of wound healing. Despite thedocumented efficacy of handwashing in reducing puerperal sepsis in the mid-1800s, whichwas introduced by Semmelweis and popularized by Holmes, the widespread practice of

handwashing for the surgical team was not established until the early 20th century.

http://www.aafp.org/afp/1998/0601/p2731.html#afp19980601p2731-b1

















The practical source of the belief in ―laudable pus‖ is likely based on the fact that only living

patients produced pus. Major surgery was almost invariably followed by infectiouscomplications, typified by erysipelas, rapidly progressive soft tissue infections (streptococcalor mixed synergistic infections) and tetanus. Associated mortality was high. The introductionof carbolic acid spray (used on the entire operating room, patient and surgeons) by Lister in

1867 led to a dramatic reduction in infection rates to less than 10 percent. Nevertheless, the―antiseptic principle‖ was not widely accepted. Lister's results, however, fostered a contextmore accepting of Pasteur's theory of putrefaction: purulence was caused by microorganisms.After the adoption of handwashing and the use of sterile gloves, gowns and supplies(autoclave), infection rates for clean procedures approached modern rates. However,infection rates for procedures of the gastrointestinal tract remained high as a result of theendogenous origin of the bacteria.

Following the introduction of antibiotics, early clinical trials in the 1950s reported either no benefit or a higher infection rate with antibiotic prophylaxis.5 – 7 Moreover, the emergence of resistant strains was attributed, in part, to such use of antibiotics. Although a small number of

authors supported the use of prophylactic antibiotics for ―dirty‖ or contaminated cases, mostdid not recommend their use in cleaner cases.

Fortunately, studies by Burke in the early 1960s revealed the critical flaw in previousinvestigations and clinical failures.8 Burke administered a single dose of penicillinsystemically at various times before and after the inoculation of penicillin-sensitiveStaphylococcus aureus in the dermis of guinea pigs. Administration of antibiotic either shortly before or after the inoculation of organisms resulted in lesions histologically identicalto lesions induced by intradermal inoculation with killed organisms. Delaying theadministration of antibiotic by as little as three hours resulted in lesions identical to those inanimals not receiving antibiotics. The critical dependence of prophylactic efficacy on timingof administration was soundly established and subsequently shown to depend on the presenceof peak antibiotic levels in the tissue at a time when the local concentration of microorganisms would otherwise be high. Subsequent investigation has focused on thedelineation of specific procedures, prophylactic regimens and the optimization of efficacy.

Surgical Procedure Classification and Consideration of

Specific Risk Factors

Establishing a ―prophylaxis indicated‖ status for a given procedure requires consideration of

the likelihood of infection without antibiotics and the morbidity and cost of an infectiouscomplication. The discussion of these issues is facilitated by a taxonomy that classifies a procedure according to the level of microbial contamination routinely associated with that procedure and the likelihood of infection. Criteria are based on clinical information defined by the National Academy of Sciences, National Research Council (NRC), Division of Medicine, Ad Hoc Committee on Trauma.9 The classification is provided in Table 1. Theincidence of infection ranges widely across classes — less than 2 percent for clean procedures(e.g., breast biopsy) to over 40 percent for dirty procedures (colon perforation with diffusefecal contamination). It is generally agreed that antibiotic prophylaxis is warranted in all

procedures in the categories of clean-contaminated, contaminated or dirty.

TABLE 1Classification of Operative Wounds and Risk of Infection












http://www.aafp.org/afp/1998/0601/p2731.html#afp19980601p2731-t1










Classification Criteria

Risk

(%)

Clean Elective, not emergency, nontraumatic, primarily closed; no acuteinflammation; no break in technique; respiratory, gastrointestinal, biliaryand genitourinary tracts not entered

< 2

Clean-contaminated

Urgent or emergency case that is otherwise clean; elective opening of respiratory, gastrointestinal, biliary or genitourinary tract with minimalspillage (e.g., appendectomy) not encountering infected urine or bile;minor technique break

< 10

Contaminated Nonpurulent inflammation; gross spillage from gastrointestinal tract;entry into biliary or genitourinary tract in the presence of infected bile or urine; major break in technique; penetrating trauma < 4 hours old;chronic open wounds to be grafted or covered

~ 20

Dirty Purulent inflammation (e.g., abscess); preoperative perforation of respiratory, gastrointestinal, biliary or genitourinary tract; penetratingtrauma > 4 hours old

~ 40

Information from Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980;60:27 – 40.

The argument against prophylaxis for clean procedures, based on the intrinsically low rate of infection without antibiotic treatment, is overly simplistic for several reasons. For specificclean procedures, infection may be unlikely, but the morbidity and cost of even infrequentinfection can justify the use of prophylaxis. An example is the insertion of prosthetic devices,such as heart valves or joints. Also, clean procedures constitute approximately 60 percent of all surgical procedures and account for approximately 40 percent of all wound infections .10 Itis estimated that prophylaxis for clean procedures would reduce the overall incidence of wound infection by 17 percent.11

Moreover, certain risk factors not addressed by the NRC scheme have been correlated withmarkedly increased rates of infection for all classes of procedures. Table 2 provides a generallist of risk factors without reference to numeric incremental risk. A prospective study12 of over 9,000 patients identified three independent factors not related to NRC criteria: remote

infection, lengthy operations and a diagnosis of diabetes. Similarly, abdominal operations, procedures lasting more than two hours and the presence of three comorbid medicalconditions were identified as independent and additive risk factors.13 The presence of twofactors increased the risk of infection for clean wounds fourfold, to over 8 percent. This led tothe formulation of a risk index that may be completed with preoperative information.10 Theindex is based on the American Society of Anesthesiologists' preoperative assessment score(3, 4 or 5); classification of the procedure as contaminated or dirty, and length of operationexceeding the 75th percentile for that specific procedure.

TABLE 2

Factors Associated with Increased Risk of Infection


























Systemic factorsDiabetesCorticosteroid useObesityExtremes of age

MalnutritionRecent surgeryMassive transfusionMultiple (3 or more) preoperative comorbid medical diagnosesASA class 3, 4 or 5Local factorsForeign bodyElectrocauteryInjection with epinephrineWound drainsHair removal with razor

Previous irradiation of site

ASA = American Society of Anesthesiologists.

The efficacy of modifying prophylactic regimens for patients without fullimmunocompetence (for example, patients with advanced malignancy or those infected withhuman immunodeficiency virus [HIV]) has not been adequately evaluated. Therefore, untilfurther information is available, these patients should be regarded in the context of currentlydefined risk factors.

Selection and Administration of Antibiotics

An appropriate prophylactic antibiotic should (1) be effective against microorganismsanticipated to cause infection; (2) achieve adequate local tissue levels; (3) cause minimal sideeffects; (4) be relatively inexpensive, and (5) not be likely to select virulent organisms. Themicrobial context of the wound and the hospital environment may influence the choice of antibiotic, but coverage should primarily target those organisms known to cause

postoperative infection. Species of Staphylococcus may cause infection in the majority of procedures that do not violate mucosa or a hollow viscus. In general, a first-generationcephalosporin fulfills these criteria and is regarded as sufficient prophylaxis for the majority

of procedures.

The most commonly administered drug is cefazolin (Ancef, Kefzol). For procedures of thealimentary tract, genitourinary tract and hepatobiliary system, coverage should beadditionally influenced by site-specific flora, such as gram-negative and anaerobicmicroorganisms. In such cases, cefotetan (Cefotan) or cefoxitin (Mefoxin) is a suitable agent.For patients with documented allergy to cephalosporins, vancomycin (Vancocin) is areasonable alternative for coverage of Staphylococcus, and metronidazole (Flagyl) or clindamycin (Cleocin) and an aminoglycoside may be used for coverage of anaerobic andgram-negative organisms, respectively. Aztreonam (Azactam) can be combined with

clindamycin but not with metronidazole in the same setting.14 A quinolone, such as







ciprofloxacin (Cipro), may also be effective for coverage of gram-negative organisms,although data for the context of prophylaxis are not available.

Timing of administration is critical. The drug should be administered ideally within 30minutes and certainly within two hours of the time of incision.15 The first dose should

always be given before the skin incision is performed. For longer procedures,readministration of the drug is indicated at intervals of one or two times the half-life of thedrug (using the same dose).4,16 This ensures adequate tissue levels throughout the durationof the procedure. Table 3 lists the half-lives of commonly used antibiotics. The duration of anadequate tissue level of the antibiotic need not exceed the operative period. The duration of administration is extended only in special circumstances, such as gross contaminationsecondary to a ruptured viscus or severe trauma. The available data provide no evidence for the efficacy of extending coverage to 24 to 48 hours in such contexts.17

TABLE 3

Half-Lives of Selected Antibiotics Commonly Used for Prophylaxis

Antibiotic Half-life (hours)

Cefazolin (Ancef, Kefzol) 1.8Vancomycin (Vancocin) 3 to 9Cefoxitin (Mefoxin) 0.6 to 1Cefotetan (Cefotan) 3 to 4.6Aminoglycosides 2Metronidazole (Flagyl) 8

Clindamycin (Cleocin) 2.4 to 3Ciprofloxacin (Cipro) 3 to 5

Recommendations for Specific Categories of Procedures

Prophylaxis is indicated for all procedures not classified as clean. As previously qualified,certain risk factors justify the use of prophylaxis for clean procedures as well. The followingrecommendations are provided for specific procedures. A recent quality standards report thatfurther qualifies the strength of recommendations based on the quality of available supportingevidence is also useful.4

Cutaneous and Superficial Soft Tissue Procedures

Prophylaxis is not indicated for cutaneous and superficial soft tissue procedures. For patientswith two or more significant risk factors (Table 2), prophylaxis is acceptable but not stronglyindicated. Traumatic wounds require consideration of the status of the patient's tetanusvaccination. Although a single dose of antibiotic is acceptable, mechanical cleansing andadherence to guidelines for open management of wounds created more than 12 hours beforetreatment are the essential elements of prophylaxis.

Head and Neck Procedures






























For procedures entailing entry into the oropharynx or esophagus, coverage of aerobic cocci isindicated. Prophylaxis has been shown to reduce the incidence of severe wound infection byapproximately 50 percent.18,19 Either penicillin or cephalosporin-based prophylaxis iseffective. Cefazolin is commonly used. Prophylaxis is not indicated for dentoalveolar

procedures, although prophylaxis is warranted in immunocompromised patients undergoing

these procedures.

Neurosurgical Procedures

Studies evaluating the efficacy of antibiotic prophylaxis in neurosurgical procedures haveshown variable results. The supportive data have recently been reviewed.18,20 Nonetheless,

prophylaxis is currently recommended for craniotomy and shunt procedures. Coveragetargets S. aureus or Staphylococcus epidermidis. Various regimens have been assessed,ranging from combinations of cefazolin and gentamicin (Garamycin) to single-agent therapywith cefazolin, vancomycin, piperacillin (Pipracil, Zosyn) and cloxacillin (Cloxapen,Tegapen). No particular regimen has been clearly demonstrated to be superior. Until further

data are available, therapy with cefazolin is considered appropriate.

General Thoracic Procedures

Prophylaxis is routinely used for nearly all thoracic procedures, despite the lack of availablesupportive evidence (most evidence is based on studies of pulmonary resection for lungcancer).21,22 In general, the strength of the recommendation is proportionate to thelikelihood of encountering high numbers of microorganisms during the procedure. Pulmonaryresection in cases of partial or complete obstruction of an airway is a procedure in which

prophylaxis is clearly warranted. Likewise, prophylaxis is strongly recommended for procedures entailing entry into the esophagus. Although the range of microorganismsencountered in thoracic procedures is extensive, most are sensitive to cefazolin, which is therecommended agent.

Cardiac Procedures

Prophylaxis against S. aureus and S. epidermidis is indicated for patients undergoing cardiac procedures. Although the risk of infection is low, the morbidity of mediastinitis or a sternalwound infection is great. Numerous studies have evaluated antibiotic regimens based on

penicillin, first-generation cephalosporins, second-generation cephalosporins or vancomycin.23,24 Although prophylaxis is efficacious, clear superiority of a particular

regimen has not been demonstrated. In certain cases, results were institution-dependent, withexceptionally high rates of methicillin-resistant S. aureus or S. epidermidis. Such exceptionsnotwithstanding, cefazolin is an appropriate agent. Of particular relevance, cardiopulmonary

bypass reduces the elimination of drugs, so additional intraoperative doses typically are notnecessary.

The optimal duration of prophylaxis remains a debated topic, with many cliniciansadvocating prophylaxis for more than 24 hours, or until invasive lines and chest tubes areremoved. Most surgeons continue therapy for a minimum of 24 hours. Coverage until alllines and tubes are removed is not recommended or supported by data.4

Gastrointestinal Tract Procedures



































Prophylaxis is recommended for most gastrointestinal procedures. The number of organismsand proportion of anaerobic organisms progressively increase along the gastrointestinal tract,so the recommendation depends on the segment of gastrointestinal tract entered during the

procedure. The intrinsic risk of infection associated with procedures entering the stomach,duodenum and proximal small bowel is quite low and does not support a routine

recommendation for prophylaxis. However, the predominance of clinical practice involvesspecial circumstances that alter this recommendation. Any context associated with decreasedgastric acidity is associated with a marked increase in the number of bacteria and the risk of wound infection.4 Therefore, previous use of antacids, histamine blockers or a proton pumpinhibitor qualifies the patient for prophylaxis. Prophylaxis is also indicated for procedurestreating upper gastrointestinal bleeding. Stasis also leads to an increase in bacterial counts, so

prophylaxis is warranted in procedures to correct obstruction. In addition, the intrinsic risk of infection in patients with morbid obesity and advanced malignancy is sufficiently high towarrant prophylaxis in these cases. Although the local flora is altered in these patients,cefazolin provides adequate prophylaxis and is the recommended agent.

Colorectal procedures have a very high intrinsic risk of infection and warrant a strongrecommendation for prophylaxis. Several studies have demonstrated efficacy, with rates of infection decreasing from over 50 percent to less than 9 percent.3,25 – 27 Antibiotic spectrumis directed at gram-negative aerobes and anaerobic bacteria. Different strategies using

parenterally or enterally administered antibiotics are used, but all strategies are based on theuse of mechanical bowel preparation with purgatives such as polyethylene glycol, mannitolor magnesium citrate, given orally, and enemas.

Such pretreatment decreases fecal bulk but does not decrease the concentration of bacteria inthe stool. In fact, the risk of infection with mechanical preparation alone is still over 25 to 30

percent.26,27 Therefore, additional prophylaxis is recommended. Options include either intraluminal (oral) prophylaxis directed at aerobic and anaerobic bacteria (given the day

before operation) or the parenteral administration of similarly active antibiotics immediately before the operation.28 In general, the addition of intraluminal antibiotics reduces the risk of infection to approximately 9 percent or less, similar to the risk associated with parenteraladministration alone.

Trials comparing intraluminal preparation alone with intraluminal preparation plus parenteraladministration have produced mixed results. The common practice among colorectalsurgeons in the United States uses both intraluminal and parenteral prophylaxis, with the

parenteral medication administered immediately before the operation.29

Various intraluminal regimens appear to have similar efficacies. One recommended regimenconsists of erythromycin base and neomycin given at 1 p.m., 2 p.m., and 11 p.m. (1 g of eachdrug per dose) the day before a procedure scheduled for 8 a.m. Times of administration areshifted according to the anticipated time of starting the procedure, with the first dose given 19hours before surgery. Metronidazole can be substituted for erythromycin, and kanamycin(Kantrex) can be substituted for neomycin. If parenteral prophylaxis is desired, a second-generation cephalosporin with activity against anaerobic organisms is recommended.Cefotetan and cefoxitin are equally efficacious.

To summarize, recommendations for prophylaxis of colorectal procedures include the

following: (1) mechanical cleansing beginning the day before surgery, typically continueduntil effluent is clear (or until four to six hours before the start of the operation); (2)
































neomycin and erythromycin base, 1 g of each medication orally at 1 p.m., 2 p.m. and 11 p.m.the day before surgery (or starting 19 hours before the anticipated starting time of the

procedure), and (3) intravenous administration of cefotetan or cefoxitin within 30 minutes of the time of incision.

Prophylaxis is also recommended for appendectomy. Although the intrinsic risk of infectionis low for uncomplicated appendicitis, the preoperative status of the patient's appendix istypically not known. Cefotetan or cefoxitin are acceptable agents. Metronidazole combinedwith an aminoglycoside or a quinolone is also an acceptable regimen. For uncomplicatedappendicitis, coverage need not be extended to the postoperative period. Complicatedappendicitis (e.g., with accompanying perforation or gangrene) is an indication for antibiotictherapy, thereby rendering any consideration of prophylaxis irrelevant.

Biliary Tract Procedures

The recommendations for antibiotic prophylaxis for procedures of the biliary tract depends on

the presence of specific risk factors. In general, prophylaxis for elective cholecystectomy(either open or laparoscopic) may be regarded as optional. Risk factors associated with anincreased incidence of bacteria in bile and thus of increased risk for postoperative infectioninclude age over 60 years, disease of the common duct, diagnosis of cholecystitis, presence of

jaundice and previous history of biliary tract surgery.4 Only one factor is necessary toestablish the patient as high risk. In most cases of symptomatic cholelithiasis meeting high-risk criteria, cefazolin is an acceptable agent. Agents with theoretically superior antimicrobialactivity have not been shown to produce a lower postoperative infection rate.

Obstetric and Gynecologic Procedures

Prophylaxis is indicated for cesarean section and abdominal and vaginal hysterectomy. Numerous clinical trials have demonstrated a reduction in risk of wound infection or endometritis by as much as 70 percent in patients undergoing cesarean section.30 For cesarean section, the antibiotic is administered immediately after the cord is clamped to avoidexposing the newborn to antibiotics. Despite the theoretic need to cover gram-negative andanaerobic organisms, studies have not demonstrated a superior result with broad-spectrumantibiotics compared with cefazolin. Therefore, cefazolin is the recommended agent.

Urologic Procedures

The range of potential urologic procedures and intrinsic risk of infection varies widely. Ingeneral, it is recommended to achieve preoperative sterilization of the urine if clinicallyfeasible. For procedures entailing the creation of urinary conduits, recommendations aresimilar to those for procedures pertaining to the specific segment of the intestinal tract beingused for the conduit. Procedures not requiring entry into the intestinal tract and performed inthe context of sterile urine are regarded as clean procedures. It should be recognized,however, that prophylaxis for specific urologic procedures has not been fully evaluated.

Orthopedic Procedures

Antibiotic prophylaxis is clearly recommended for certain orthopedic procedures. These

include the insertion of a prosthetic joint, ankle fusion, revision of a prosthetic joint,reduction of hip fractures, reduction of high-energy closed fractures and reduction of open











fractures. Such procedures are associated with a risk of infection of 5 to 15 percent, reducedto less than 3 percent by the use of prophylactic antibiotics.3 S. aureus and S. epidermidis

predominate in wound or joint infections. Cefazolin provides adequate coverage. Theadditional use of aminoglycosides and extension of coverage beyond the operative period iscommon but lacks supportive evidence.

Noncardiac Vascular Procedures

Available data support the recommendation for coverage of procedures using syntheticmaterial, those requiring groin incisions and those affecting the aorta.3,4,31,32 Cefazolin isthe recommended agent, since most infections are caused by S. aureus or S. epidermidis.Prophylaxis is not recommended for patients undergoing carotid endarterectomy. Althoughtwo studies have demonstrated the efficacy of two postoperative doses of antibiotic ,31,32 coverage for only the duration of the procedure is acceptable.

Breast and Hernia Procedures

Various studies have clearly demonstrated a reduction in the risk of infection byadministering prophylactic antibiotics to patients undergoing breast and hernia procedures,albeit reduction of an intrinsically low risk .3,4,12,33 In general, prophylaxis is consideredoptional. For hernia repairs entailing the insertion of mesh, prophylaxis is considereddesirable since the morbidity of infected mesh in the groin is substantial. However, no

prospective trials demonstrate the effectiveness or necessity of this practice. Modified radicalmastectomy and axillary node dissection also warrant prophylaxis, since wounds near or inthe axilla have an intrinsic risk of infection. If prophylaxis is desired or indicated for any of these procedures, cefazolin is the recommended agent.

Laparoscopic and Thoracoscopic Procedures

Specific data supporting recommendation of antibiotic prophylaxis for laparoscopic or thoracoscopic procedures are lacking. Therefore, pending the availability of new data,recommendations for the same procedure performed using the ―open technique‖ should be

followed.

A list of procedure-specific recommendations is given in Table 4.

TABLE 4

Procedure-Specific Recommendations for Prophylaxis

Procedure Likely organisms Recommended antibiotic* Adult dose†

Cutaneous Staphylococcus aureus,Staphylococcus epidermidis‡

No uniformrecommendation§

Head and neck S. aureus, streptococci Cefazolin (Ancef, Kefzol) 1 to 2 gintravenously

Neurosurgery S. aureus, S. epidermidis Cefazolin 1 to 2 g

intravenouslyThoracic S. aureus, S. epidermidis Cefazolin 1 to 2 g












































Procedure Likely organisms Recommended antibiotic* Adult dose†

intravenouslyCardiac S. aureus, S. epidermidis Cefazolin∥ 1 to 2 g

intravenously

AbdominalGastroduodenal Gram-positive cocci, enteric

gram-negative bacilliHigh risk: cefazolin 1 to 2 g

intravenouslyColorectal¶ Enteric gram-negative bacilli,

anaerobesOral: neomycin (Neosporin)and erythromycin base

1 g orally (3doses)#

Parenteral: cefotetan(Cefotan) or cefoxitin(Mefoxin)

1 to 2 gintravenously

Appendectomy Enteric gram-negative bacilli,anaerobes

Cefotetan or cefoxitin 1 to 2 gintravenously

Biliary Enteric gram-negative bacilli High risk: cefazolin 1 to 2 g

intravenouslyGynecologic andobstetric

Enteric gram-negative bacilli,group B streptococcus,anaerobes

Cefazolin** 1 to 2 gintravenously

Urologic S. aureus, enteric gram-negative bacilli

Cefazolin†† 1 to 2 gintravenously

Orthopedic S. aureus, S. epidermidis Cefazolin 1 to 2 gintravenously

Noncardiacvascular

S. aureus, S. epidermidis,enteric gram-negative bacilli

Cefazolin 1 to 2 gintravenously

Breast and hernia S. aureus, S. epidermidis High risk: cefazolin‡‡ 1 to 2 g

intravenously

* — For patients allergic to penicillins or cephalosporins, vancomycin (Vancocin), 1 gintravenously, may be used instead to provide activity against gram-positive cocci. If entericgram-negative bacilli are among the likely organisms, aztreonam (Azactam), 1 to 2 g, or anaminoglycoside, 3 mg per kg, must be given in addition to vancomycin. If anaerobic flora areexpected, aztreonam and clindamycin (Cleocin), 900 mg, are the recommended combinationin patients who are allergic to penicillin or cephalosporins.

†— Antibiotic should be given approximately 30 minutes before skin incision and repeated at1 to 2 half-lives (e.g., for cefazolin, every 3 to 4 hours). Common pediatric doses — cefazolin:30 mg per kg; cefoxitin: 25 mg per kg; cefotetan: pediatric doses have not been established

by the manufacturer; vancomycin: 15 mg per kg.

‡— The specific nature of the wound, the type of contamination and the degree of contamination also influence the microbiology of the wound.

§ — Appropriate local wound care is indicated (see text). Cefazolin may be used.

∥ — Standard regimens employ mechanical cleansing of the bowel (see text).

¶ — One g of each agent is administered at 19, 18 and nine hours before surgery.



# — Despite the presence of gram-negative bacilli and anaerobes among the likely organisms,no data demonstrate superiority of an agent or agents alternative to cefazolin.

** — Indications are variable and not firmly established (see text).

††— Prophylaxis is considered acceptable but not strongly indicated in low-risk patients.

‡‡— Vancomycin can be used if a high level of methicillin (Staphcillin) resistance has beennoted in the hospital.



Just another WordPress.com weblog

Just For Sared

Beranda About This Blog

« APOTEKER oh APOTEKER

NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM »

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

PADA PEMBEDAHAN

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

P A D A P E M B E D A H A N

Aan Kurniawan

PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER

SILOAM HOSPITALS KEBUN JERUK

JAKARTA BARAT, 2012

Pendahuluan

Profilaksis merupakan terapi pencegahan infeksi. profilaksis sebenarnya dibagi menjadi duayaitu profilaksis primer dan propilaksis sekunder (supresi) atau eradiksi. Profilaksis primer dimaksudkan utuk pencegahan infeksi awal, sedangkan profilaksis sekunder dimaksudkanuntuk pencegahan kekambuhan atau reaktivasi dari infeksi yang sudah pernah terjadi(misalnya pada pencegahan kekambuhan infeksi virus herpes simplex). Profilaksis Eradiksisendiri ditujukan untuk mengeliminasi koloni organisme dengan tujuan untuk menekan

perkembangan infeksi ( misalnya eliminasi methicillin resistent staphylococcus aureus [MRSA] pada petugas kesehatan). Dalam makalah ini profilaksis yang akan dibahas,dititikberatkan pada profilaksis primer khususnya pada operasi.

Penting untuk mengenali perbedaan antara profilaksis dan terapi empirik . Profilaksisdiindikasikan untuk tindakan medis dengan tingkat infeksi yang tinggi, misalnya yang

http://heartburner.wordpress.com/




http://heartburner.wordpress.com/about/


http://heartburner.wordpress.com/2012/04/03/apoteker-oh-apoteker/



http://heartburner.wordpress.com/2012/12/10/nilai-rujukan-pemeriksaan-laboratorium/









melibatkan implantasi bahan prostetik,atau pada pasien di mana terdapat kemungkinan terjadi infeksi serius. Antibiotik yangdigunakan sedapat mungkin harus efektif menghambat bakteri patogen yang paling mungkinhadir dalam jaringan ketika sayatan awal dilakukan. Konsentrasi terapeutik harusdipertahankan selama prosedur tindakan medis berlangsung. Terapi empirik sendiri adalah

penggunaan antibiotik lanjutan setelah prosedur tindakan operasi dilakukan didasarkan padatemuan intra-operatif. Terapi profilaksis yang benar sebaiknya tidak menggunakanantimikroba spektrum luas, dan masa terapi melampaui jangka waktu yang disarankan.Praktek inidapat meningkatkan risiko efek samping dan dapat meningkatkan munculnya resistensi

bakteri.

Antibiotik profilaksis pada pembedahan merupakan antibiotik yang diberikan pada penderitayang menjalani pembedahan sebelum adanya infeksi, tujuannya ialah untuk mencegahterjadinya infeksi akibat tindakan pembedahan yaitu infeksi luka operasi (ILO) atau surgical

site infection (SSI).

ILO atau SSI menyebabkan sekitar 15% infeksi nosokomial yang pada gilirannya akanmenyebabkan pasien harus dirawat lebih lama. Infeksi biasanya terjadi ketika terjaditranslokasi flora endogenous ke tempat/organ yang secara normal harusnya steril. Namunselain itu, Infeksi juga dapat berasal dari bakteri dari luar tubuh. Banyak faktor yangmempengaruhi infeksi ini misalnya kebersihan (sterilitas), daya tahan tubuh pasien,

peningkatan jumlah bakteri patogen, dll. (Anonim). Dari 23 juta penderita yang dilakukan pembedahan di Amerika Serikat setiap tahun, 920.000 penderita mengalami ILO. Penderitayang mengalami ILO perlu rawat inap selama 2 kali lebih lama dan harus mengeluarkan

biaya 5 kali lebih banyak daripada yang tidak mengalami ILO.

ILO adalah infeksi yang terjadi pada daerah pembedahan yang terjadinya ada kaitannya dansetelah tindakan pembedahan. Manifestasi ILO yang superfisial dapat diketahui dalam waktu1 bulan, sedangkan ILO profuda , organ atau rongga dapat terjadi dalam waktu 1 tahunsetelah pembedahan. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya ILO ialah:

ü Organisme penyebab infeksi (kuman),

Tanpa adanya bakteri (kuman) maka tidak mungkin terjadi infeksi, dan hal tersebuttergantung pada jumlah dan virulensi bakteri. Bakteri yang sangat patogen pada lapanganoperasi ialah coccus Gram positif (misal Staphylococcus aureus dan Streptococci ). Bakteri

endogen lebih penting daripada bakteri eksogen, dan bakteri endogen yang paling banyak ialah dari traktus digestivus. Sumber dari bakteri eksogen ialah tim operasi ( ahli bedah,asisten, perawat, anestesis) dan kamar operasi meliputi udara, linen, dan peralatan. Makinlama waktu rawat inap preoperatif maka kuman endogen dan flora komensal dari penderitadiganti oleh flora rumah sakit yang resisten terhadap antibiotik dan hal ini memudahkanterjadinya

ü lingkungan terjadinya infeksi (respon lokal)

Tehnik operasi yang bagus dapat memperkecil kemungkinan terjadinya ILO. Prinsip operasiyang diajarkan Halsted ialah hemostasis, diseksi secara tajam, jahitan yang halus, diseksi

sesuai anatomi, dan penanganan jaringan yang halus. Ligasi jaringan yang besar, benang non-absorbable yang besar dan polifilamen, jaringan nekrotik, hematoma atau seroma, dan benda



asing harus dihindari karena kondisi tersebut mudah merubah bakteri inokulum untuk menimbulkan infeksi. Penggunaan drain Penrose dapat menjadi rute bakteri menuju lapanganoperasi. Dianjurkan untuk menggunakan drain vakum tertutup yang dikeluarkan di luar lukainsisi untuk memperkecil terjadinya ILO Operasi yang berlangsung lama mengakibatkan lukatepi insisi mengering atau maserasi sehingga rentan untuk terjadinya ILO. Penggunaan kauter

pada pembedahan dapat meningkatkan terjadinya ILO superfisial. Perfusi yang tidak adekuatmengakibatkan PaO2 menurun dengan akibat kuman dalam jumlah sedikitpun mampu untuk menimbulkan infeksi. Perfusi jaringan yang menurun tersebut dapat mengganggu fungsi

barier mukosa saluran cerna. Mukosa saluran cerna tidak mampu mencegah bakteri, toksin,atau keduanya untuk bergerak dari lumen usus menembus mukosa. Penderita usia tua terjadi

perubahan struktur histologis dan penurunan fisiologis dari jaringan, hal tersebut jugamempermudah terjadinya ILO.

ü mekanisme pertahanan tubuh.

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi mekanisme pertahanan tubuh ialah penyakit

bedah, penyakit penyerta, serta tindakan pembedahan itu sendiri. Diabetes dapatmeningkatkan kemungkinan terjadinya ILO. Peran ahli bedah untuk menurunkan mekanisme

pertahanan tubuh ialah melakukan operasi dengan prosedur yang benar dengan perdarahanminimal, cegah terjadinya syok, pertahankan volume darah, normotermia, jaga perfusi danoksigenasi jaringan. Usia tua, pemberian transfusi, penggunaan obat steroid atauimunosupresan termasuk kemoterapi dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO.Dalam kondisi seperti tersebut perlu pemberian antibiotik profilaksis pada saat pembedahan.

Tujuan Pemberian Antibiotik Profilaksis

Tujuan pemberian antibiotik profilaksis ialah untuk menurunkan morbiditas dan mortalitasyang diakibatkan oleh infeksi lokas operasi (ILO) dengan pemilihan antibiotik profilaksisyang tepat, tepat waktu pemberian, serta tepat rute pemberian. Idealnya sediaan antibiotik yang digunakan untuk profilaksis pada operasi harus :

1. Mencegah infeksi postoperatif pada lokasi operasi

2. Mencegah morbiditas dan mortilitas infeksi postoperatif

3. Mengurangi durasi dan biaya perawatan (dibandingkan dengan biaya yang akan dikeluarkan

bila terjadi infeksi postoperatif)

4. Tidak menimbulkan efek yang merugikan

5. Tidak merugikan terhadap flora normal pasien dan tidak merugikan rumah sakit.

Indikasi Penggunaan Antibiotik Profilaksis pada operasi

Operasi /pembedahan dapat dikelompokkan kedalam empat kelas berdasarkan kemungkinanterjadinya kontaminasi bakteri yang dapat menyebabkan infeksi postoperasi.

Antibiotik profilaksis diberikan pada pembedahan dengan klasifkasi clean contaminated (lihat tabel 1), yang mempunyai kemungkinan terjadi ILO sebesar 3-10,1%. Dengan

pemberian antibiotik profilaksis maka angka kejadian ILO dapat diturunkan menjadi 1,3%.

Profilaksis juga diberikan pada pembedahan kriteria clean dengan memasang bahan prostesis.

Namun tidak menutup kemungkinan juga bisa diberikan antibiotik profilaksis jika



diindikasikan akan terjadi infeksi yang dapat menimbulkan dampak yang serius sepertioperasi bedah syaraf, bedah jantung, dan mata.

Meski masih banyak terdapat perdebatan, namun pada umumnya Antibiotik profilaksis tidak tepat digunakan pada operasi contaminated atau dirty karena telah terjadi kolonisasi kuman

dalam jumlah besar atau sudah ada infeksi yang secara klinis belum bermanifestasi. Untuk kasus ini terapi empirik akan lebih tepat.

Pertimbangan Pemberian Antibiotik profilaksis pada Operasi

Antibiotik profilaksis hanya bisa digunakan jika terbukti dapat memberikan keuntungan danharus dihentikan bila terbukti tidak memberikan manfaat. SIGN dalam guideline-nyamembagi 4 rekomendasi terhadap pemberian antibiotik profilaksis pada operasi.

1. Highly Recomendation, Profilaksis yang dengan terbukti tegas menurunkan morbiditas,

menurunkan biaya perawatan dan menurunkan konsumsi antibiotik secara keseluruhan.

2. Recomended ; Profilaksis yang menurunkan morbilitas jangka pendek, mengurangi biayaperawatan dan bila dimungkinkan menurunkan konsumsi antibiotik secara keseluruhan.

3. Should be considered ; Profilaksis yang belum memiliki bukti yang kuat dapat memberikan

keuntungan, dan kemungkinan dapat meningkatkan biaya perawatan dan peningkatan

konsumsi antibiotk utamanya untuk pasien dengan low risk ILO.

4. Not recomended ; profilaksis yang tidak memiliki bukti kuat efektif secara klinis serta tidak

menurunkan morbiditas jangka pendek. Dan dapat meningkatkan biaya perawatan serta

meningkatkan konsumsi antibiotik sedangkan keuntungan secara klinis sangat rendah.

Rekomendasi terhadap pemberian atibiotik profilaksis sesuai indikasi disajikan dalam tabel(tabel 2) berikut, dalam tabel ini juga dilampirkan, odds ratio (OR) untuk resiko infeksi dan

Numbers Need to Treat (NTT) untuk jumlah pasien yang harus diberi profilaksis untuk mencegah infeksi.

Untuk M eli hat tabel, silahkan Download langsung di Sini

Pemilihan Antibiotik Profilaksis

Pemilihan antibiotik profilaksis dipengaruhi oleh beberapa faktor. Oleh karena itu pentinguntuk menanyakan ke pasien tentang riwayat penggunaan antibiotik dan allergi. Betalaktammerupakan antibiotik yang banyak digunakan sebagai profilaksis. Bila terdapat riwayat alergi

penisilin yang berat (anfilaksis atau angiodema) menunjukkan bahwa pasien tidak dapatmenerima penisilin dan juga berarti sefalosporin juga diontraindikasikan terhadap pasientersebut. Meski cukup sederhana, tapi dapat memberikan dampak reaksi yang signifikan.

Paling penting yang harus diperhatikan yaitu antibiotik harus aktif terhadap bakteri yangdapat menyebabkan ILO (Tabel 3).

Umumnya infeksi postoperatif disebabkan oleh bakteri flora pasien itu sendiri. Profilaksistidak harus dapat menghambat semua jenis bakteri flora pasien tersebut. Ada beberapa

bakteri yang tidak bersifat patogen atau jumlahnya hanya sedikit atau keduanya. Sangat penting untuk memilih antibiotik dengan spektrum sempit sesuai dengan yang dibutuhkan

untuk meminimalisir multi resisten terhadap antibiotik. Selain itu antibiotik spektrum luasmungkin akan dibutuhkan kemudian jika pasien mengalami sepsis yang serius. Oleh karena

http://www.mediafire.com/view/?qam97wiqk82b38d






itu penggunaan sefalosporin generasi ketiga seperti ceftriaxone dan cefatoxime harusdihindari sebagai profilaksis pada operasi. (Munckhof W. 2005)

Berikut ini adalah antibiotik yang sering digunakan sebagai profilaksis pada operasi:(Munckhof W. 2005)

IV sefalosporin generasi pertama (cephazolin atau cephalotin)

IV gentamicin

IV atau Rektal metronidazole (jika disebabkan oleh baktri anaerobik)

Oral tinidazole (jika disebabkan oleh baktri anaerobik)

IV flucloxacillin (jika infeksi methicillin-susceptible staphylococcal)

IV vancomycin (jika infeksi methicillin-resistant staphylococcal)

Umumnya studi yang dilakukan terhadap perbandingan efektifitas antibiotik sebagai profilaksis menggunakan sampel pasien dalam jumlah yang kecil, sehingga sulit melihat perbedaan yang signifikan antara antibiotik. Oleh karena itu pemilihan antibiotik harus

didasarkan pada biaya, profil efek yang dapat merugikan, kemudahan pemberian, profilfarmakokinetik, dan aktifitas antibakterinya. Antibiotik yang dipilih harus memiliki aktivitasterhadap bakteri yang sering mengakibatkan infeksi pada operasi. Pada operasi clean-

contaminated, antibiotik yang digunakan harus efektif terhadap bakteri patogen yang terdapatdalam saluran GI dan GU. Pada operasi clean, bakteri gram positif cocci (S. aureus dan S. epidermidis) paling banyak ditemukan. Kebanyakan prosedur cefazolin merupakan antibiotik

pilihan karena durasinya panjang, dan efektif melawan bakteri yang banyak menyebabkaninfeksi saat operasi disamping itu harganya juga relatif murah. Rekomendasi spesifik

pemilihan antibiotik profilaksis untuk berbagai jenis prosedur operasi tersaji dalam tabel(lihat tabel 4). (AFS 2003)

Pemberian secara parenteral sefalosporin generasi kedua misalnya cefotetan memilikiaktifitas antibakteri yang lebih baik terhadap bakteri anaerobik dan aerobik Garam negatif

bila dibandingkan dengan sefalosporin generasi pertama dan kadang-kadang juga menjadi pilihan yang lebih disukai, namu lebih mahal. Alternatif lain yang dapat digunakan yaitudengan kombinasi metronidazole dengansefalosporin generasi pertama atau dengangentamycin untuk profilaksis pada operasi abdominal. (Munckhof W. 2005)

Penggunaan antimikroba sebagai profilaksis pada operasi menyebabkan perubahan pada bakteri flora baik secara individu maupun koloni. Sebuah studi menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik profilaksis dapat mengubah bakteri flora menjadi koloni atau resisten.

Namun studi lain pada pasien operasi colorectal tidak menunnjukkan terjadinya resistensimikroba yang serius. (ASHP)

Rute dan Waktu Pemberian

Antibiotik profilaksis biasanya diberikan sebagai bolus intravena yang disertai denganinduksi anastesi untuk memastikan konsentrasi efektif pada jaringan tercapai sebelum

pembedaha dimulai. Waktu pemberian antibiotik ini sangat penting utamanya untuk betalaktam yang memiliki waktu paruh yang relatif singkat. Vancomisin membutuhkanwaktu infus selama satu jam oleh karena itu pemberiannya harus dimulai lebih cepat agar infus selesai tepat ketika pembedahan akan dimulai.



Pemberian antibiotik profilaksis secara intramuskular jarang dilakukan dibandingkanintravena. Pemberiannya biasanya dilakukan beberapa saat sebelum operasi karena waktuyang dibutuhkan untuk mencapai level konsentrasi antibiotik yang efektif pada jaringancukup lama.

Oral dan rektal juga harus diberikan lebih awal untuk memastikan kadar efektif pada jaringantelah tercapi pada saat pembedahan. Suppositori metronidazole banyak digunakan pada

pembedahan usus besar dan harus diberikan 2-4 jam sebelum tindakan operasi dilakukan.Antibiotik topikal tidak direkomendasikan kecuali untuk bedah mata atau akibat luka bakar.

Waktu pemberian antibiotik untuk mencapai konsentrasi aktif dalam jaringan sangat bergantung pada profil farmakokinetik dan rute administrasinya. Antibiotik propilaksis yangdiberikan terlalu cepat atau terlalu lambat dapat menurunkan efeka dari dari antibiotik tersebut dan mungkin dapat meningkatkan resiko terjadinya ILO. Pemberian profilaksis lebihdari 3 jam setelah tindakan operasi akan berdampak pada penurunan efektifitasnya secarasignifikan. Beberapa literatur menyebutkan sebaiknya pemberian profilaksis secara intravena

dilakukan < 30 menit sebelum tindakan operasi dilakukan untuk semua kategori operasikeculi caesarean section.

Durasi Pemberian Antibiotik Profilaksis

Durasi pemberian antibiotik yang efektif dengan waktu yang paling singkat untuk profilaksisinfeksi paska bedah belum diketahui. Untuk beberapa prosedur, durasi antimikroba

profilaksis seharusnya 24 jam atau kurang, kecuali untuk operasi cardiothoracic yangmembutuhkan durasi 72 jam.

Mempertahankan konsentrasi antibiotik setelah operasi dan pemulihan fisiologi normalsetelah anastesi tidak meningkatkan efikasi dari antibiotik profilaksi, melainkan dapatmeningkatkan toksisitas dan meningkatkan biaya. Jika operasi dilakukan selama empat jamatau kurang, pemberian antibiotik dengan dosis tunggal sudah cukup. Pada operasi denganwaktu yang panjang lebih dari empat jam penambahan dosis antibiotik mungkin dibutuhkanuntuk menjaga konsentrasi efektif antibiotik dalam jaringan, khususnya untuk antibiotik yangmemiliki waktu paruh yang singkat. Pemberian antibiotik profilaksis hingga luka bedahmengering sudah dihapuskan (tidak digunakan lagi) dan tidak logis juga tidak terbukti dapatmemberikan keuntungan.

Kesimpulan

Antibiotik profilaksis pada pembedahan merupakan strategi yang efektif untuk menekaninfeksi paska operasi, melalui pemilihan antibiotik yang tepat yang diberikan pada saat yangtepat melalui rute yang sesuai dan dengan durasi yang tepat sesuai dengan prosedur opeasi.

References List

Anonim,1999. ASHP therapeutic guidel ines on antimi crobial prophylaxi s in surgery .American Society of Health-System Pharmacists, Inc.



Anonim, 2006. Antibiotic Prophylaxis in Surgery . Department of Surgical Education,Orlando Regional Medical Center.

Anonim, 2008. 104 Antibiotic Prophylaxis In Surgery. A National Clinical Guideli ne. Scittish Intercollegiate Guidelines Network. Elliot House 8-10 Hillside Crescent, Edinburg.

Anonim, 2008b. Surgical site inf ection. Preventi on and treatment of surgical site infection . National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). MidCity Place 71 HighHolborn.London

Bratzler D.W. dan Houck P.M, 2004. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory

Statement f rom the National Surgical I nfection Preventi on Project. Major Article ClinicalInfectious Diseases (CID) 2004; 38:1706 – 15

Munckhof W., 2005. Antibiotics for surgical prophylaxis . Australian Prescriber, vol 28. Number 2. April 2005. Page 38 to 40

Reksoprawiro S. (unknow year) Penggunaan Antibiotik Prof il aksis Pada Pembedahan . Departemen/ SMF Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSU Dr.Soetomo. Surabaya

antibiotik PROFILAKSI OPERASI

Documents

Transcript of antibiotik PROFILAKSI OPERASI