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Anexo
Ticket Home do Cardiff e Vale ..............................................................................
Algoritmo de Pontuação de Risco da Clínica Mayo ..............................................
Ferramenta de Planejamento de Triagem de Alta Antecipada da Clínica Mayo ..
Pontuação de Deficiência de Rankin da Clínica Mayo ........................................
Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra ................................
Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center ..............................
Formulário Central de Encaminhado dos Hospitais da Cidade de Sunderland.....
Quadros de jornada com foco em fluxo de trabalho .............................................
Plano de Transição do Chevington Hospital .........................................................
Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela equipe do Hawthorne
Medical Center....................................................................................................
Roteiro da Equipe de Atendimento e Saúde domiciliar do Paciente do Trillium....
Alta liderada por enfermeiro no Auckland District Health Board ...........................
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Ticket Home do Cardiff e Vale
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Nome
Especialista
Fisioterapeuta Com alta (Sim/Não)
OT Com alta (Sim/Não)
Outras informações
Data planejada
para ir para casa
Data para ir para casa (Sim/Não)
TTO prescrito (Sim/Não)
Radiografia realizada (Sim/Não)
Transporte necessário (Sim/Não)
TICKET HOME
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Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota US; Holland, D. et. al.,
“Development and Validation of a Screen for Specialized
Discharge Planning Services,” Nursing Research,
January/February 2006, vol 55(1), pp 62-71.
Pontuação Estatística multivariada
Variável Coeficiente Pontos do
algoritmo
Razão das chances
(95% intervalo de
confiança)
p
Constante -4,59 <0,001
Idade (anos)
18-44 0 0 1,0 (referência) -
45-64 1,02 4 2,8 (1,0, 7,7) 0,051
65-79 1,58 6 4,9 (1,8, 12,9) 0,002
80+ 1,98 8 7,3 (2,6, 20,6) <0,001
Deficiência
Sem deficiência
significativa 0 0 1,0 (referência) -
Pouca deficiência 0,81 3 2,3 (1,2, 4,2) 0,012
Deficiência moderada
ou grande 2,26 9 9,6 (4,9, 18,7) <0,001
Condição de vida anterior
Com outros 0 0 1,0 (referência) -
Morava só 0,75 3 2,1 (1,3, 3,5) 0,003
Morava em instituição 0,09 0 1,1 (0,4, 2,9) 0,823
Limitação autoavaliada para deambulação
Não 0 0 1,0 (referência) -
Sim 0,84 3 2,3 (1,5, 3,7) <0,001
Algoritmo de Pontuação de Risco da Clínica Mayo
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Ferramenta de Planejamento de Triagem de Alta Antecipada da Clínica Mayo
Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Bowles K, et. al, "A Research and Clinical
Partnership to Improve the Identification of Hospitalized Patients in Need of Post Acute Care,"
Presentation, 2010 National Association for Home Care & Hospice, October 2-6, 2010.
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Pontuação de Deficiência de Rankin
Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Bowles K, et. al, "A Research and Clinical Partnership to
Improve the Identification of Hospitalized Patients in Need of Post Acute Care," Presentation, 2010 National
Association for Home Care & Hospice, October 2-6, 2010.
Triagem Antecipada para Planejamento de Alta
Resultado:
(Obs: Idade já preenchida por LastWord
Idade
Resultado:
Comentário:
O paciente tem dificuldade para
caminhar sozinho?
Limitação para deambulação
Resultado:
Comentário:
Ambiente atual onde mora
Resultado:
Comentário:
Mora em domicílio
Resultado:
Comentário:
Capacidade de retornar ao
ambiente anterior
Capacidade de retornar ao ambiente atual
Resultado:
Comentário:
Pontuação de Deficiência de Rankin
Informa. adic.
SALVAR CANCELAR
Pontuação para planej. alta antec.
**** 10 pontos ou mais – consulte para a avaliação completa do
planejamento de alta
***Modelo de mudança
anterior, revisar no
botão “SALVAR”
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Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra
Avaliação completa de pacientes complexos
Fonte: Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanha;
entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Prontuário eletrônico.
2) Inclui equipamentos para uso domiciliar ou por enfermeiros de casas de saúde
Enfermeiro de beira de
leito realiza avaliação
inicial para todos os
pacientes
Enfermeiro registra as
respostas no REP1 do
hospital
Com base nas respostas, REP orienta
o enfermeiro para determinar as
necessidades específicas para
recursos materiais/humanos2,
educação, obstáculos à educação
Informações coletadas ajudam o
enfermeiro a decidir se é
necessária a avaliação por
assistente social
Resumo do caso:
Clinica Universidad de Navarra
Identificar obstáculos potenciais
de maneira sistemática
“Houve atrasos inesperados na
alta no passado que não pudemos
planejar, mas com a avaliação do
paciente pudemos evitá-los.”
Cristina Gordo,
Enfermeira de Gestão da Qualidade
Clinica Universidad de Navarra
”
• Hospital com 300 leitos em Pamplona, Espanha
• Introduziu avaliação do paciente com base em REP em 2004
• Ícone no REP pisca em vermelho até a avaliação do paciente
estar concluída; respostas usadas para elaborar plano de alta,
ajuda a equipe médica decidir quando é necessária avaliação
social mais profunda
• Plano de alta reavaliação solicitado a cada três dias por
lembrete automático incorporado ao REP
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Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra (Página 2 de 4)
Avaliação Departamento de Enfermagem Parte 1
Fonte: Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanha;
entrevistas e análises do Advisory Board.
Nome ____________________________________________________ Número do quarto ______________ Departamento ______________________
Especialista ________________ No telefone _______________ Diagnóstico médico _________________________________
Motivo da internação __________________ Peso ______ Altura _____ Pressão arterial _______ Frequência cardíaca _____ SatO2 _______
VAS_________
Alergias: Sim/Não_______ Especificar: _______________
NUTRICIONAL/METABÓLICO
Modo de administração da dieta:
Sonda gástrica oral Sonda duodenal Sonda jejunal
Gastrostomia Jejunostomia IV
Apetite:
Normal Sem apetite Pouco Grande Bulímico Nauseado
Condição física:
Normal Obeso Morbidamente obeso
Magro Caquético
Tolerância de alimentos: Boa/regular/deficiente
Sintomas digestivos: Ausência/Disfagia
Alterações de peso nos últimos 6 meses:
Nenhuma Perda de peso voluntária
Perda de peso involuntária Ganho de peso
O paciente passou mais de 5 dias sem comer? (Sim/Não)
É provável que o paciente passe 5 dias sem comer? (Sim/Não)
Cor da pele: Normal____
Temperatura: Normal/Frio/Quente Hidratação: Normal/Prurido
seco: Sim/Não Cavidade oral: Normal/anormal
Prótese: (Sim/Não)
MÉDICA
Condição: Bom/Regular/Crítica
O paciente conhece seus medicamentos (nome, posologia, indicação, efeitos colaterais): (Sim/Não)
O paciente sabe como gerenciar sua doença: Sim/Não Paciente segue instruções: (Sim/Não)
Tabaco: (Sim/Não) Álcool: (Sim/Não) Estresse: (Sim/Não) Sedentário: (Sim/Não)
EDUCAÇÃO
Precisa de educação: (Sim/Não)
Educação relacionada com:
Patologia Medicação Necessidades de cuidados pós-agudo Hábitos de higiene e dieta
Hábitos nocivos
Intervenções Equipamento médico Gestão da dor Reabilitação Outra
Educar: Paciente Família Cuidador Ambos
Obstáculos à educação:
Nenhum Físico Cognitivo Psicológico Sensorial
Sociocultural Idioma Religião Sem motivação
Métodos de educação:
Escrita Verbal Audiovisual Demonstração
Planejamento da alta/Previsão de recursos necessários: Nenhum/Material/Humano
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Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra (Página 3 de 4)
Avaliação Departamento de Enfermagem Parte 2
Fonte: Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanha; e
análises do Advisory Board.
URINÁRIA
• Acesso: Normal/Cateter/ Nefrostomia,
Ritmo Normal/Baixo/Polilúria
• Urina: Normal/Colorida/Concentrada/Sangue,
Controle de esfíncter (Sim/Não)
FECAL
• Retal/Ostomia, Ritmo Especifique _______
• Coerência: Normal/Líquido/Duro ______
Características: Normal/Descolorido/Verde
ATIVIDADE DE EXERCÍCIO:
• Frequência
Normal Taquipneia Bradipneia
• Dispneia:
Não Pequeno Médio Grande esforço
• Tosse: Não Produtiva Matinal Seca Irritante
• Mobilidade: Normal Limitada Hemiplegia Paraplegia Tetraplegia ________
PADRÃO DO SONO
• Noturno: Dorme bem / Repousa sem dormir / Dorme
em pequenos intervalos / Não dorme
• Se não dorme, especificar o tipo de insônia:
________________ Apneia do Sono: (Sim/Não)
PERCEPÇÃO COGNITIVA
• Nível de consciência: Consciente / Confuso /
sonolento / agitado / irritável
• Conscientização: Sim/Não, De si mesmo/espaço/tempo
• Pode seguir instruções:
SENSORIAL
• Audição: Não/Sim__________________________________
• Olfato: Não/Sim_____________________________________
• Visão: Não/Sim_____________________________________
• Tato: Não/Sim____________________________________
• Paladar: Não/Sim_____________________________________
• Vertigem: Não/Sim__________________________________
• Qualquer dor: Especificar local e VAS ____________________
Duração: e Intermitente Ocasional
AUTOPERCEPÇÃO
• Estado emocional: Normal Nervoso Triste Deprimido
• Cooperação: Boa Pouca Nenhuma
• Comportamento: Normal/Dependente Negativo Passivo
• RISCO: Suicídio Fuga Automutilação Agressão
FINANCEIRO
• Situação profissional: Não trabalha Licença médica Aposentado
• Abuso: Nenhum Psicológico Negligência Econômico Físico
Sexual Münchausen
• Escala de Norton (Rico de úlceras de pressão) Escala de Downton (Risco de quedas)
Nome ____________________________________________________ Número do quarto ______________ Departamento ______________________
Especialista ________________ No telefone _______________ Diagnóstico médico _________________________________
Motivo da internação __________________ Peso ______ Altura _____ Pressão arterial _______ Frequência cardíaca _____ SatO2 _______
VAS_________
Alergias: Sim/Não_______ Especificar: _______________
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Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra (Página 4 de 4)
Amostras de perguntas de Assistente Social
Fonte: Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanha;
entrevistas e análises do Advisory Board.
AMOSTRAS DE PERGUNTAS DE ASSISTENTE SOCIAL
O Departamento de Serviço Social em CUN realiza entrevistas com pacientes/familiares/cuidadores na internação para
todos os pacientes na enfermaria psiquiátrica e sempre que necessário em outras enfermarias no hospital.
Na entrevista, há vários temas que são explorados, como:
O paciente mora sozinho?
O paciente tem um cuidador temporário ou permanente?
O paciente é socialmente isolado?
O paciente tem uma rede de apoio?
O paciente é cuidador primário para outras pessoas?
O paciente compreende sua condição?
O paciente está em um ambiente social/familiar inadequado?
O paciente apresenta distúrbios comportamentais?
O paciente tem problemas com abuso de substância?
Como são as condições de vida do paciente? (Sanitária? Arquitetonicamente sólida? Etc.)
O paciente apresentou declínio funcional desde a internação com relação do desempenho das atividades diárias?
O paciente é portador de doença crônica? O paciente é freguês do hospital?
Faltam ao paciente recursos econômicos para pagar o custo de vida básico?
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Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center (Página 1 de 5)
Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em inglês,
espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/;.
O que eu preciso como cuidador familiar? Você como cuidador familiar _______________________________________________________________________
Você e seu familiar moram na mesma casa ou apartamento?
Sim Não
Se não, você mora na mesma:
Vizinhança Cidade
Estado País _______________________________________________________________________
Você tem um ou mais empregos?
Sim Não
Se sim, você trabalha:
Período integral Meio período
Se em meio período, quantas horas por semana?
_________________
_____________________________________________________
Você tem filhos menores de 18 anos?
Sim Não
______________________________________________________
Você também é cuidador para alguém com problemas de saúde ou
deficiência?
Sim Não
Se sim, você é cuidador de:
Crianças Outros adultos
________________________________________________________________________
Você tem problemas de saúde que afetam você como cuidador?
Sim Não
Se sim, estes problemas se devem a:
Artrite Asma Problemas nas costas
Diabetes
Outro:
_________________________________________________
Outras pessoas (como familiares ou amigos) ajudarão a cuidados
de seu familiar?
Sim Não
Se não, eles moram no mesmo:
Prédio, casa, ou apartamento
Cidade ou bairro
Cidade Estado País
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Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center (Página 2 de 5)
Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em inglês,
espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/.
Como ajudar seu familiar Como cuidador na família, você pode ser responsável por ajudar as necessidades de seu familiar em casa. Aqui está uma lista de várias coisas que
podem precisar de ser feitas. Para cada item, marque uma opção: Eu sou capaz de ajudar, sem treinamento, Eu seria capaz de ajudar com
treinamento, ou Eu não sou capaz de ajudar. Se seu familiar não precisar de ajuda com um ou mais itens, leia e siga para o final da lista.
O que precisa ser feito Eu sou capaz de ajudar, SEM
treinamento
Eu sou capaz de ajudar,
COM treinamento
Eu não sou
capaz
de ajudar
Banho (lavar-se no chuveiro, banheira ou pia)
Vestir-se (vestir-se e despir-se)
Alimentar-se
Higiene pessoal (como escovar os dentes)
Cuidados pessoas (como lavar o cabelo e cortar as unhas)
Usar o banheiro (ir ao banheiro ou trocar fraldas)
Transferência (como mover-se da cama para uma cadeira)
Mobilidade (inclui andar)
Medicação (encomendar medicamentos, organizá-los
e administrar todos os medicamentos prescritos)
Gerenciar os sintomas (como dor ou náuseas)
Equipamentos (como oxigênio, IV ou infusão)
Coordenar o atendimento do paciente (inclui falar
com médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde)
Marcar e cumprir compromissos
Dirigir ou ajudar com o transporte (como carro, ônibus ou táxi)
Tarefas domésticas (como fazer compras, cozinhar e lavar roupa)
Cuidar das finanças (inclui usar banco e pagar contas)
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Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center (Página 3 de 5)
Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em
inglês, espanhol, chinês e russo em
http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/.
Sobre preocupações
Ser um cuidador familiar é uma grande responsabilidade. Marque todos os que se aplicam.
Meu nível de estresse e como lidar com ele
Como conseguir tempo livre (descanso de ser um cuidador familiar)
O que a condição do meu familiar significa para mim e outras pessoas que se preocupam com ele e ela
Como administrar medicamentos e cuidar do meu familiar
Como lidar com o comportamento do meu familiar (por exemplo, recusar-se a comer ou tomar um banho) e sentimentos
(como raiva, resistência e ressentimento)
Se o meu familiar está seguro em casa ou o que fazer se ele ou ela sair em destino
Onde meu familiar mora e se isso precisa mudar (como se mudar para uma casa de repouso ou moradia assistida)
Tomar decisões de cuidados de saúde em nome do meu familiar (sendo o procurador de cuidados de saúde)
Como conversar sobre o que está acontecendo com a família ou amigos
Questões jurídicas (como diretiva de vontade, procuração e outros documentos)
Como pagar por cuidados
O que fazer se meu familiar precisar de cuidados terminais
Anotações e perguntas
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center (Página 4 de 5)
Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em inglês,
espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/;
Locais e pessoas onde posso procurar ajuda
Peça ao enfermeiro, gerente de caso ou assistente social para sugerir lugares e pessoas com quem você pode falar sobre suas
preocupações.
Local
___________________________________________________
Pessoa a procurar
___________________________________________________
Número de telefone
___________________________________________________
Como isso pode ajudar
___________________________________________________
Local
___________________________________________________
Pessoa a procurar
___________________________________________________
Número de telefone
___________________________________________________
Como isso pode ajudar
___________________________________________________
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Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center (Página 5 de 5)
Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em inglês,
espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/.
Sobre serviços domiciliares/comunitários
Se seu familiar recebeu atendimento domiciliar ou outros serviços anteriormente, discuta-os
com o enfermeiro ou gerente de caso. Você também pode querer discutir algumas das
opções em Outros serviços mencionados abaixo.
Marque todos os serviços que seu familiar tinha antes desta internação:
Atendimento domiciliar
Se fornecido atendimento domiciliar, indique qual agência prestou o serviço se o seguro
cobria e quanto serviço foi prestado:
Medicaid
Nome da agência________________________________ Horas por semana __________
Medicare
Nome da agência________________________________ Horas por semana __________
Seguro privado
Nome da agência________________________________ Horas por semana __________
Pagamento independente
Nome da agência________________________________ Horas por semana __________
Forneça os dados de contato da agência que prestou serviços de atendimento domiciliar:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Outros serviços
Acompanhamento domiciliar
Meals on Wheels (refeições
entregues em casa)
Sistema de resposta
a emergência pessoal
Centro para idosos
Transporte
Centro diário para adultos
Outro:_____________________
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Formulário do Referral Hub, City Hospitals Sunderland (Página 1 de 2)
Fonte: Sunderland Intermediate Care Hub;
entrevistas e análises do Advisory Board.
Clínico geral de Sunderland: Sim Não
Formulário do Intermediate Care Hub Referral
Nome: Data de nascimento: Idade:
Endereço:
Contato do paciente:
Encaminhador (inc. função e agência):
Clínico geral:
Local do paciente: Hospitais e enfermaria:
Início: Outro:
Critérios de aceitação do Intermediate Care Hub
Residente de Sunderland: Sim Não
Acordo paciente/cuidador para o serviço: Sim Não
Opção preferencial do encaminhador: Baseado em leito Baseado em casa
Você precisa discutir encaminhamento com um clínico: Sim Não
Problema apresentado atual ou motivo para a internação no hospital:
O paciente precisa de avaliação médica: Sim Não
Apoio atual de cuidado social:
Rota de saída: Casa Outro, especifique
História médica/medicamentos/alergias:
Questões de de saúde mental:
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É preciso intervenção de terapeuta ocupacional
para a reabilitação de cuidados intermediários?
Sim Não
(Se sim, explique a razão/meta)
É preciso intervenção de fisioterapeuta para a
reabilitação de cuidados intermediários?
Sim Não
(Se sim, explique a razão/meta)
Se nenhum dos motivos acima for metas/razões
para recapacitação para encaminhamento:
Seguro e independente em escadas
Banho Preparação de
alimentos
Mobilidade fora
de casa Vestir-se
Uso do banheiro Outro
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Formulário de Referral Hub, City Hospitals Sunderland (Página 2 de 2)
Fonte: Sunderland Intermediate Care Hub;
entrevistas e análises do Advisory Board.
Formulário do Intermediate Care Hub Referral
Atividade Funcional:
Houve alguma deterioração
das funções habituais (Por
favor, descreva)
Tarefa
Independente (com ou sem
equipamento)
Precisa de assistência
Totalmente dependente
Mobilidade Sim Não Sim Não Sim Não
Transferências Sim Não Sim Não Sim Não
Vestir-se Sim Não Sim Não Sim Não
Lavar-se Sim Não Sim Não Sim Não
Banhar-se Sim Não Sim Não Sim Não
Uso do banheiro Sim Não Sim Não Sim Não
Alimentar-se/beber Sim Não Sim Não Sim Não
Há preocupações sobre: Se sim, fornecer mais informações
Gestão de continência
Assinale conforme apropriado
Se sim, fornecer mais informações Sim Não
Gestão da dor Se sim, fornecer mais informações Sim Não
Gestão de medicamentos Se sim, fornecer mais informações Sim Não
Padrão do sono Se sim, fornecer mais informações Sim Não
Deficiência sensorial Se sim, fornecer mais informações Sim Não
Risco de quedas Se sim, fornecer mais informações Sim Não
Reabilitação e recapacitação:
Necessidades dietéticas especiais:
Consultas ambulatoriais:
Assinado Data:
Base: Telefone:
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Registros diários com foco em fluxo de trabalho (Página 1 de 3)
Fonte: Queensland Health, Brisbane, Queensland, Austrália
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Registros diários com foco em fluxo de trabalho (Página 2 de 3)
Fonte: Queensland Health, Brisbane, Queensland, Austrália.
1) Community Care Access Centre: Organização canadense
que coordena atendimento domiciliar e comunitário
2) Cuidados de longo prazo.
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Registros diários com foco em fluxo de trabalho (Página 3 de 3)
Fonte: Queensland Health, Brisbane, Queensland, Austrália.
1) Community Care Access Centre: Organização canadense
que coordena atendimento domiciliar e comunitário
2) Cuidados de longo prazo.
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Plano de Transição do Chevington Hospital
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Pseudônimo.
Plano de Transição
Aux. gestão de caso ________________________ Pager no_____________________________ Índice de probabilidade de nova internação __________________
Data prevista para a alta ____________________ Data de reunião de cuidados ________________________
Data/Hora/Inicial Necessidades do paciente para
alta de sucesso
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Plano de Transição – cont.
Preferência do paciente/família pelas escolhas de alta
verbais oferecidas:
_____________________________________
Lista de agências de atendimento domiciliar certificadas
pelo Medicare, unidades com enfermeiros especializados e/ou
hospital para doentes terminais que atendem a área
geográfica onde o paciente reside e/ou solicitações foram
atendidas para o paciente e familiares e/ou cuidador
Continuidade do Plano de cuidados na centralidade
Plano de alta antecipado:
Agência_______________________________
Telefone: ____________________ Fax: _________________
Prestador aceitante________________________________
Data da alta __________ Hora da alta ___________
Transporte ____________________________
Instruções para a alta
_________________________________________________
________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Plano de transição revisto com paciente/família
Data/Hora/Inicial____/____/_____ ROI Contatado
Alterações no Plano de Transição acima
______________________________________________
Iniciado por: ______________________________________ Data: __________ Hora: _______________
Este Plano de Transição foi concluído após revisão da avaliação de internação, documentação do provedor,
documentação interdisciplinar e/ou familiar/parceiro.
Contato primário: Paciente Outro: ________________________________________________
(H) ____________________ (W)_____________________(C)__________________
Localização do paciente antes de ida ao hospital
Domicílio com serviços: ________________________________________________
Unidade com enfermeiros especializados ________________________ Mantido no leito: Não Sim
( MA Pagamento particular)
Outro: ________________________________________________
Comentários: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Agência atual Fone Fax Informada da hospitalização
Meta da alta para paciente/família (Marque todos os que se aplicam)
Moradia assistida Assistência familiar Casa Saúde domiciliar Independente
Terapia ambulatorial Reabilitação Unidade com enfermeiros especializados Outro:
__________________________
(Necessidades/obstáculos possíveis identificadas no verso do formulário)
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Plano de Transição do Chevington1 Hospital (página 2 de 2)
1) Pseudônimo.
Data/Hora/Inicial Necessidades do paciente para
alta de sucesso
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Observações adicionais:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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Práticas suplementares: Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela
equipe do Hawthorne Medical Center
Cronograma rígido garante a participação do médico
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Pseudônimo.
Visitas multidisciplinares funcionam como um relógio
Equipe Hora:
Smith &
Jacobs 10:00
Garcia &
DuPont 10:15
Cada equipe é
composta por dois
médicos e suas
equipes de
atendimento que
compartilham um
horário; se um
membro se atrasa, a
equipe espera a visita
e todas as outras
equipes
Principais elementos
Presença fiscalizada
O enfermeiro responsável tem
uma lista de presença para
que seja aplicada penalidade
por atraso
Rigidamente cronometrada
As visitas são oficialmente
cronometradas até o último
minuto por paciente por um
período máximo de 15 minutos
por equipe
Com roteiro
Hospitalista lidera as visitas
usando um roteiro para que a
visita ocorra da forma correta
Resumo do caso: Hawthorne1 Medical Center
• Hospital com 650 leitos no oeste, EUA
• Visitas multidisciplinares conduzidas por internista com dois andares
de pacientes clínicos
• As visitas são cronometradas e feitas em uma sala separada; os internistas
lideram usando um roteiro e o enfermeiro responsável usa um cronômetro para
cumprir o limite de 15 minutos
• O hospital notou a satisfação dos pacientes com processo de alta
Vista cronometrada
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Roteiro da Equipe de Atendimento e Saúde Domiciliar do Paciente do Trillium
(Página 1 de 3)
Roteiro da Equipe de Atendimento do Trillium para o Primeiro Caminho para Casa
Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário, Canadá;
entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Community Care Access Centre: Organização canadense
que coordena atendimento domiciliar e comunitário
2) Cuidados de longo prazo
3) Hospital para cuidados de longo prazo
1. “Depois que seu atendimento agudo terminar, você estará pronto para receber a alta deste hospital. Estamos aqui para ajudá-lo em seu retorno para casa.
Existem várias opções, mas continuar no hospital não é nenhuma delas.” É melhor tomar decisões a longo prazo na comunidade porque sua condição
pode melhorar. Estamos empenhados em ajudá-lo a criar um plano adequado para a alta segura para casa.”
Pontos a cobrir
• As opções para a alta incluem: O CCAC1 atende em casa, amigos, família, vizinhos, agentes comunitários, inclusive programas diários, apoio para o cotidiano, apoio
de enfermagem fornecido pela seguradora, honorários para serviço de apoio de enfermagem e honorários para atendimento domicil iar.
Alternativas que também devem ser consideradas são asilos/lares assistidos, lares em grupos, etc.
2. Reforçar e revisar Ponto nº 1, com a adição de discussão de Espera em casa para CLP2/Espera em Casa aprimorado para aqueles pacientes que precisam
de apoio além do que pode ser fornecido com os serviços mencionados na primeira visita.
Nesse momento, podem ser fornecidas informações sobre unidades de CLP com o inventivo para que as famílias as visitem e com o entendimento de que o plano
ainda está direcionado para a alta em casa à espera de CLP.
3. “Nossa meta é ajudar você a voltar para casa. No momento, suas necessidades de cuidados podem ser muito altas, mas podemos analisar isto de novo no
futuro se sua condição melhorar. Nesse meio tempo, enquanto você espera no hospital a transferência para CLP2, você terá que optar por um dos 2 HCLP3
com leitos disponíveis, onde você pode esperar a sua opção preferida. Vamos trabalhar com você para ajudar a selecionar leitos disponíveis na
comunidade, pois permanecer em hospital não é uma opção. Também pediremos que você considere uma transferência para um HCLP que não está entre
as opções se houver leitos disponíveis. Você pode optar por não selecionar uma unidade com leitos disponíveis; neste caso, a equipe trabalhará com você
para a alta em casa.”
Pontos a cobrir
• Enquanto aguarda a colocação no hospital, o paciente deve concordar em escolher leitos vagos.
• O paciente deverá solicitar a colocação em uma unidade apropriada com disponibilidade imediata à espera de colocação em uma das opções preferidas.
• Enquanto Trillium trabalha para incorporar a escolha do paciente e suas preferências, reconhece que nem sempre isso é possível, dada a limitada disponibilidade de
recursos para os pacientes fora do ambiente hospitalar.
• Recomendar que os pacientes que solicitam um quarto particular podem considerar também solicitar um leito semi-particular e os pacientes que solicitarem este leito
podem considerar um leito em nível básico para aumentar suas opções.
• Quando o leito for oferecido, você será transferido para esta unidade. Se você optar por não aceitar a oferta de leito, a equipe vai trabalhar com você para alta
imediata em casa.
• Quando um paciente aceita um leito que não é a sua opção preferida, ele pode optar por permanecer na lista de espera para a unidade de preferência.
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Roteiro da Equipe de Atendimento e Saúde Domiciliar do Paciente do Trillium
(Página 2 de 3)
Roteiro da Equipe de Atendimento do Trillium para o Primeiro Caminho para Casa (cont.)
Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário,
Canadá; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Cuidados de longo prazo.
2) Hospital de cuidados de longo prazo.
4. “Há uma taxa conjunta estipulada pelo Ministério da Saúde.”
Pontos a cobrir
• Os pacientes devem concordar em pagar a taxa conjunta estipulada pelo Ministério da Saúde enquanto aguardam CLP1. Será agendada uma avaliação financeira
para determinar se o paciente se qualifica para uma redução. Se o paciente/SDM não apresentar as informações necessárias para esta avaliação, será cobrado o
valor total.
5. Reforço da política do hospital em relação a escolhas de leitos vagos: Enquanto você espera no hospital a transferência para CLP, você terá que optar por
um dos 2 HCLP2 com leitos disponíveis, onde você pode esperar sua opção preferida. Vamos trabalhar com você para ajudar a selecionar leitos
disponíveis na comunidade, pois permanecer em hospital não é uma opção. Também pediremos que você considere uma transferência para um HCLP que
não está entre as opções se houver leitos disponíveis. Você pode optar por não selecionar uma unidade com leitos disponíveis; neste caso, a equipe
trabalhará com você para a alta em casa.”
Pontos a cobrir
• Enquanto aguarda a colocação no hospital, o paciente deve concordar em escolher leitos vagos.
• O paciente deverá solicitar a colocação em uma unidade apropriada com disponibilidade imediata à espera de colocação em uma das opções preferidas.
• Enquanto Trillium trabalha para incorporar a escolha do paciente e suas preferências, reconhece que nem sempre isso é possível, dada a limitada disponibilidade de
recursos para os pacientes fora do ambiente hospitalar.
6. Reforço da política do hospital em relação a aceitar a oferta de leitos vagos: “Quando o leito for oferecido, você será transferido para esta unidade. Se
você optar por não aceitar a oferta de leito, a equipe vai trabalhar com você para alta imediata em casa.”
Pontos a cobrir
• Quando um paciente aceita um leito que não é a sua opção preferida, ele pode optar por permanecer na lista de espera para a unidade de preferência.
• Os serviços serão coordenados para ajudar o paciente na volta para casa se optar por recusar a oferta do leito.
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Roteiro da Equipe de Atendimento e Saúde Domiciliar do Paciente do Trillium
(Página 3 de 3)
Roteiro da CCAC1 para o Primeiro Caminho para Casa
Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário,
Canadá; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Community Care Access Centre: Organização canadense que coordena
serviços de cuidados subagudos para atendimento domiciliar e
comunitário
2) Cuidados de longo prazo
1. Reunião para preenchimento da Avaliação/Inscrição e Lista de opções de unidade:
• Olá. Meu nome é _______________ e sou Gerente de Caso do CCAC de MH. Vou lhe fazer algumas perguntas para determinar se você se
qualifica para ir para uma Unidade de Cuidados de Longo Prazo. O processo levará aproximadamente __________ minutos. Você concorda com
minha avaliação e inscrição em seu nome para as unidade de cuidados de longo prazo de sua escolha? Você já conversou com seu médico ou
planejador de alta sobre suas necessidades de cuidados e de cuidados de longo prazo? O Ministério da Saúde pede que CCAC o ajude a
preencher alguns formulários de inscrição e eu gostaria de revê-los com você. (Listar todos os formulários, explicar e dar cópias daqueles que forem
assinados)
• Em nosso pacote de informações sobre cuidados de longo prazo, você encontra uma lista de unidades de cuidados de longo prazo na área de
Mississauga Halton (mostrar ao cliente a página e folha de opções correspondente para a unidade). Você pode selecionar até cinco unidades de
cuidados de longo prazo como sua(s) opção(ões) preferida(s) e também pode considerar outras unidades de cuidados de longo prazo fora da
região onde reside atualmente.
• Algumas unidades de cuidados de longo prazo têm listas de espera extensas, algumas para mais de um ano. O benefício de ir para uma unidade
de cuidados de longo prazo é poder receber fisioterapia para manter seu bem-estar físico atual, tirá-lo do risco de infecções adquiridas no hospital
(explicar, se necessário) e permitir que você participe de atividades recreativas em um ambiente mais social/tranquilo. Algumas das unidades têm
períodos de espera mais curtos e podemos lhe contar mais sobre elas.
• Pedimos que você e sua família (etc.) visitem algumas das unidades listadas para determinar qual é(são) a(s) melhor(es) para (nome do cliente)
______ e devolvam lista preenchida com até 5 opções diretamente ao CCAC do MH, não o hospital, nos próximos 5 dias úteis para que possamos
providenciar sua transparência assim que possível. (Dê um prazo final para voltar aqui, como enviar por fax e dar o número, para quem devolver
fora do expediente e informar que eles receberão uma via do formulário assinado)
• Agradecemos sua cooperação.
2. Roteiro para Gerente de Caso do CCAC após 5 dias sem escolha de unidade CLP2
• Na semana passada, em (data) _____________ a parte de avaliação da inscrição em CLP para internação em unidade de cuidados de longo prazo
foi preenchida. Naquele dia, conversamos sobre a necessidade de selecionar até 5 unidades de CLP indicando sua preferência. Estou fazendo um
acompanhamento, pois faz cinco dias desde que nos encontramos e o CCAC do MH ainda não recebeu sua folha de opção de unidade.
• Você já teve a oportunidade de visitar todas as unidades desde nosso último encontro? Você tem mais alguma pergunta? (Se eles tiverem algumas
opções, peça-lhes para enviar o formulário com todas as unidades para que você possa iniciar o processo de inscrição). Se preferir, você pode
enviar sua lista preenchida do CCAC de MH nos próximos dias. (identificar uma data específica)
• Algumas unidades de CLP têm longas listas de espera. Posso dar os nomes de unidades que podem ter um prazo mais curto para ajudar com a
internação em uma unidade de cuidados de longo prazo que possa melhor atender às suas necessidade ou de (nome do paciente) ______ , dar a
oportunidade de participar de atividades recreativas/físicas e atividades sociais e facilitar com que (nome do paciente ) _________ se estabeleça
em uma unidade.
• (Dar as instruções para enviar a folha para o CCAC por faz, dando o nome do HCM e a opção de entregar diretamente no escritório do CCAC.)
• Retornarei a falar com você em (data 2 dias após esta conversa) ____________ para ver como você atuando.
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Alta liderada por enfermeiro no Auckland District Health Board
Fonte: Auckland District Health Board
Nurse Facilitated Discharge (NFD)
General Medicine Instructions
Dr. X X
12/2/2010 10:00
934199
Sat 13/02/10 or
Sun 14/02/10 11:00 a.m.
L)LL Pneumonia
Afebrile 24 hours off IV antibiotics
O2
sats > 90% off oxygen
Mobilising independently
(Flu CXR)
X
X
X
GP 6 weeks (after CXR) or earlier if concerns
Complete Electronic Discharge Summary (EDS)
Write: “This discharge summary is subject to nurse facilitated discharge
which may result in an updated discharge summary” in clinical
management section of EDS (EDS does not need to be pre-printed).
Sign prescription
Identify and Inform Patient if intended NFD1
Document discharge criteria on Nurse Facilitated Discharge form
(CR4743). Note: A Registrar or Consultant must set the criteria for NFD
Doctors
2
3
Place NFD Form and prescription in clinical notes
4
5
Charge Nurse or Coordinator
Review Patient indicated by “NFD” on CHIPS whiteboard column10
Charge Nurse or CNA (after hours)
Update CHIPS whiteboard:
Go to “pathway” column on CHIPS whiteboard
Click on pathway box for patient specified to be a NFD
Select date/time of intended NFD.
8
Complete NFD
form
Print EDS
Discharge
patient
Criteria Met Criteria NOT Met
Consider contacting On-Call House Officer
for review and /or set additional EDD
– OR –
Complete “Reason for Failure” on NFD Form
11a 11b
Place completed NFD Form in clinical notes12
X
X
X
CNA or Charge Nurse X
13/02/2010 11:15 a.m.
Spiked temp > 38°C on IV Antibiotics
Complete if Criteria NOT Met
Example:
Complete if Criteria Met
Inform Charge Nurse or Coordinator of planned NFD6
Doctor to complete / paste label
EXAMPLE
Note: if criteria not met on Saturday, please review on
Sunday