Aneurisma Cerebral en el interior de Glioblastoma multiforme.

Reporte del caso

SUMMARY

A 30-yr-old woman was admitted with acute headache, righthypesthesia and hemiparesis, right quadrantanoptic defectand neck stiffness. CT imaging study revealed left temporalhematoma and angio CT and cerebral digital angiographyrevealed and aneurysm of the left posterior cerebralartery. The patient was treated surgically. Surprisingly theclot was very firm and consistent with a mixture of tumortissue and blood debris and in the pathological examinationturned to be a glioblastoma multiforme. The aneurysm wasclipped. The patient gradually improved and was treated withlinear accelerator radiotherapy. This rare case is consistentwith the association of malignant tumor with ananeurysm of neoplastic type.

INTRODUCCiÓN

Se reconoce que la mayoria de aneurismas cerebrales sonadquiridos y la causa mas frecuente para el desarrollo delmismo se deriva de la interacción de factoreshemodinámicos sobre una anormalidad (debilidad) innataen la pared de la arteria o por presencia d e aterosclerosis oestados d e alto flujo. Causas menos comunes son el trauma,la infección y muy infrecuentemente, por neoplasias.

En relación a estos últimos, se les describe comoaneurismas neoplásicos u oncóticos, ocurren debido aerosión neoplásica y debilitamiento de la pared de una arteriacerebral. Son extremadamente raros y no deben serconfundidos con la más frecuente asociación de unaneurisma sacular con un tumor intracraneal. Estos

LuisM. Alvarez Simonetti'. Hugo Llerena Miranda'.

Alejandro Yábar Berrocal'. Tomás Carbajal Chávez'. Violeta Orellano Navarrete3,Rolando Lovatón Espadín', Mijail Mujica Sánchez', Ángel Tarrillo Ames'

aneurismas se desarrollan debido a émbolos neoplásicos, y lamayoría son debidos a mixomas cardiacos o corio-carcinomas.

Reportamos el caso de una paciente que presentó cuadro dehemorragia cerebral, con aneurisma cerebralangiográficamente demostrado y que en hallazgointraoperatorio se le encontró rodeado completamente portejido denso hemorágico cuya anatomía patológica eracompatible con glioblastoma multiforme.

REPORTE DEL CASO

Mujer de 30 años sin antecedentes de importancia quepresentó en forma brusca cefalea intensa de ubicacióntemporal izquierda, diaforesis, disminución de sensibilidady debilidad de hemicuerpo derecho y pérdida parcial deconciencia. Concomitantemente a la cefalea intensa reparóque presentaba defecto de visión en campo temporal deojo derecho y dificultad para el habla. La cefaleacontinuó a pesar de analgésico s inyectable (ketorolaco). En elexamen clínico se comprobó que se encontraba despierta,con discreta anisocoria por mayor diámetro izquierdo,discreta hipoestesia y hemiparesia (2/4) de hemicuerpoderecho, cuadrantaanopsia homónima temporal superiorderecha relativa y rigidez nucal. La tomografía cerebral enla admisión reveló una imagen de hematoma con efectode masa en el lóbulo temporal izquierdo en su porciónmas profunda ( Fig 1) .En el estudio contrastado se apreciaaneurisma cerebral pequeño en el interior de la masahemorrágica (Fig. 2)

1 Departamento de Neurocirugía2 Departamento de Anatomía Patológíca ,Servicio de Tomografia

3 HosPital Nacional Edgardo Rebagliati Martins -EsSalud.. Lima - Perú

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AneurismaCerebral en el interior de Glioblastoma multiforme. Reporte del caso

Fig l. TACcerebral al ingreso, sin contraste, que muestraimagen hiperdensa voluminosa por hemorragia aguda

intraparenquimal temporal izquierda, profunda.

Fig. 2 TAC cerebral post contraste muestra a arteria cerebralposterior izquierda con dilatación de tipo aneurismático en el

interior de la masa hemorrágica

La angiotomografía espiral multicorte cerebral. y laangiografía digital vértebra basilar demostraron c onmayor detalle la pequeña lesión aneurismáticadependiente d e la arteria cerebral posterior izquierda.(Fig 3y4)

Fig.3 Angio TEM cerebral en posición lateral muestra imagenaneurismática en arteria cerebral posterior izquierda

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FigA Angiografía digital de sistema vértebro basila, posiciónoblicua. Muestra el pequeño aneurisma en ACP izquierda.

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Habiéndose interpretado que la paciente era portadora dehematoma temporal profundo por aneurisma de arteriacerebral posterior, se programó la cirugía de craneotomiatemporal derecha y con abordaje microquirúrgicosubtemporal. Se llegó a la cisterna ambiens izquierdadonde se encontró a la arteria cerebral posterior perorodeada, sorprendentemente, por un tejido de aspectotumoral, con signos de sangrado, adherente a vasos y atronco cerebral ( Figura 5), que se fue retirando hastaexponer en el fondo a la arteria cerebral posteriorizquierda yel aneurisma ( Figura 6) que fue clipado ( Fig.7) . El tejido tumoral enviado a patología fue reportadocomo glioblastoma multiforme.

Fig. 5 .Microfotografia intraoperatoria que muestra en elcentro la exposición, el tejido tumoral con cubierta de

hemosiderina

Luis M. Alvarez Simonetti, Hugo Llerena Miranda, Alejandro Yábar Berrocal, Tomás Carbajal Chávez, Violeta Orellano Navarrete,Rolando Lobatón Espadín, Mijail Mujica Sánchez, Ángel Tarrillo Ames

Fig.6. Microfotografia intraoperatoria que demuestra elinterior del tejido tumoral donde destaca la arteria cerebral

posterior y naciendo de ella, el aneurisma cerebral.

Fig. 7. Microfotografia intraoperatoria que muestra el clipajedel aneurisma cerebral

Se muestran en imagen de hematoxikina eosina (Figuras8 y 9 ) y de inmunohistoquimica -proteina acido gliofibrilar (Fig. 10 ). La paciente hizo una buena recuperaciónclínica con recuperación de su déficit neurológico aexcepción de la cuadrantanopsia. Fue complementaria-mente tratada con 4600 cGy con acelerador lineal.

( Fig.9 ) Proliferaciónde celulas glialespleomórficas. concélulas gigantes multinucleadas de origen glial.con patrón

histológicodeglioblastomamultiforme.ColoraciónH-Ex40

( Fig 10) Proliferaciónde células glialespleomórficas. concélulas gigantes multinucleadas de origen glial.con patrón

histológico de glioblastoma multiforme. InmunohistoquímicaPAGFx40

Los estudios de imágenes mostraron buen clipaje (fig.11 y12 ) y la RM post operatoria mostró residuo tumoral depoco volumen, post resección. ( fig. 13). La paciente a los 6meses post cirugia, se encuentra aún viva, con secuelaminima de paresia del IV nervio craneal izquierdo,hipoacusia izquierda y discreta inestabilidad a la marcha.

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Aneurisma Cerebral en el interior de Glioblastoma multiforme. Reporte del caso

( Figs I I Y 12 ) Angio TEM y Angiografía digital vértebrobasilar post operatorias demuestran buen clipaje.

DISCUSiÓN

A nuestro criterio la paciente es portadora de la asociaciónde una pato logia cerebral tumoral maligna con una lesiónvascular en su interior, de tipo aneurisma perteneciente altronco de la arteria cerebral posterior izquierda ( porciónP2p).La evidencia de imágenes radiológicas y hallazgosintraoperatorios sugieren fuertemente que esta lesiónaneurismática hizo una complicación de sangrado en elinterior de la propia masa tumoral. Esta asociación esexcepcional. Hay casos reportados en la literatura quedemuestran aneurismas asociados a coriocarcinomaIZ,9,1O,17,19),

carcinoma pulmonar de células pequeñas1121, carcinoma

boncogénico 15\ carcinomapulmonar decélulas escamosas(7)adenocarcinoma pulmonarl3J, carcinoma pulmonarpleomórfico (15\ mixoma cardiacoI6,13,16). Ho (5) en 1982,"en revisión de la literatura encontró 22 casos de aneurismas

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neoplásicos publicados, siendo los reportes hasta esemomento de casos casi exclusivamente asociados a

mixomas y coriocarcinomas.

Esta condición debe separarse de los casos de aneurismasreportadas como asociación de tumores a aneurismaspero a distancia, como en casos de enfermedad de Von-Recklighausen (1,11)

Se considera que en algunos casos al igual que en losaneurismas micóticos, la mayoría de aneurismas neoplásicosson pequeños y están localizados en las ramas periféricaspequeñas de las arterias cerebrales. Es muy dificil establecerla verdadera incidencia de estas lesiones debido a que porlo general son detectados con dificultad en auto-psias puestoque la lesión rota puede ser dificil de identificar en el

fondo del hematoma, o por que en los estudios angiográficospuede ser negativos a aneurisma debido a que la rupturapuede ocluir el vaso por trombosis local o por compresióndel hematoma

Los mecanismos fisiopatológicos de una hemorragia enun tumor primario o metastásico se explican por procesosde invasión directa de los vasos por células tumorales oel debilitamiento de la pared con la formación de unaneurisma que se rompe por debilitamiento o en algunoscasos por ruptura de vasos colaterales por acción delmismo proceso tumoral, con la hemorragia consiguiente.

Para los casos relacionados aneurismas metastásicos quellegan porvia hematógena New et al.l141and Roeltgen et al.l18)explican teóricamente que el mecanismo podria ser: 1)Los émbolos de células tumorales que se desprenden desitio original obliteran una rama periférica invadiendoluego su pared y destruyendo segmentariamente la capaelástica interna 2) Al recanalizarse el vaso la pared arterialnecrosada se dilata como aneurisma y se rompe.Glienroth (3)reporta un caso con infiltración inicial porinvasión directa del endotelio arterial.

Leeds et al. 181Y Goodnight (4) consideran que en generallos neoplasias producen proliferación en el endoteliocon obliteración de los vasos, compresión y distorsión devasos debido al rápido crecimiento tumoral, ruptura devasos por necrosis generada por el tumor, invasióndirecta del vaso por las células tumorales.

En forma muy similar a los casos de aneurismasmicóticos, las localizaciones de estas lesiones vascularesson predominantemente en ramas muy periféricas devasos cerebrales siendo las mas frecuentes la arteria

cerebral media y la arteria cerebral posterior.

Luis M. Alvarez Simonetti, Hugo Llerena Miranda, Alejandro Yábar Berrocal, Tomás Carbajal Chávez, Violeta Orellano Navarrete,

Rolando Lobatón Espadin, Mijail Mujica Sánchez, Ángel Tarrillo Ames

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