Anesthésie et Réanimation DIU Cardiologie pédiatrique · 2019-05-05 · Evaluation...
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Anne Moreau de Bellaing
Unité médico-chirurgicale de Cardiologie Congénitale et PédiatriqueHôpital Universitaire Necker Enfants malades – APHP, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité
IcarP Cardiology, Institut Hospitalo-Universitaire IMAGINE
Centre de Référence Maladies RaresMalformations Cardiaques Congénitales Complexes-M3C
Centre de Référence Maladies RaresMaladies Cardiaques Héréditaires- CARDIOGEN
Anesthésie et Réanimation CardiaqueDU Cardiologie Pédiatrique
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Introduction• Mortalité opératoire < 5%
• Survie à l’âge adulte : 90%
• Interventions palliatives versus correctrices
• Pas de guérison, suivi à vie
• Le coeur mais pas que (syndrome polymalformatif, prématurité,...)
• Centre de référence, équipes entraînées
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Evaluation pré-opératoire• Cardiopathie congénitale : balance entre pathologie hémodynamique et
mécanismes de compensation
• Nouveau-né versus grand enfant : index cardiaque, ventilation alvéolaire, consommation d’O2, volume de distribution pharmacocinétique, métabolisme des substances
• Interrogatoire ++, compréhension de la cardiopathie (échographie, cathétérisme, scanner, chirurgies antérieures,...)
• Examen physique + biologie : répercussion de la maladie (cachexie, cyanose, intolérance à l’effort, hyperréactivité bronchique, autres malformations)
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• Lésions complexes
• Anomalies extracardiaques associées (30% des cas)
• Hypoxémie sévère (SaO2 < 80%) avec crises cyanogènes
• Viscosité élevée (Ht > 60%)
• Hypertension pulmonaire (RAP ≥ 0.5 RAS)
• Jeune âge (< 3 kg, < 2 mois)
• Retard de croissance
• Insuffisance ventriculaire
• Ischémie coronarienne
Facteurs de risque pour l’intervention
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• Traitement cardiovasculaire habituel poursuivi (Aspirine++)
• Relai AVK-HNF/HBPM
• Prémédication </>6 mois
• Jeun +/- VVP
• Prévention d’Osler pendant 24h
Médicaments avant l’intervention
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Scope, SpO2, ECG, EtCO2, T° rectale/oesophagienne, NIRS
Sonde gastrique, sonde urinaire
ETO+++
Cathéter artériel : quelle taille ? quel site ? +/- dénudation chirurgicale
VVC : quelle taille ? quel site ?
KTOG/KT AP
Au bloc-Monitoring
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Stratégies hémodynamiques• Cardiopathies non-cyanogènes avec shunt G→D et augmentation du débit
pulmonaire
• Cardiopathies non-cyanogènes sans shunt
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt D→G et diminution du débit pulmonaire
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt D→G et diminution du débit aortique
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt mixte ou bidirectionnel
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Stratégies hémodynamiques• Cardiopathies non-cyanogènes avec shunt G→D et augmentation du débit
pulmonaire
• Cardiopathies non-cyanogènes sans shunt
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt D→G et diminution du débit pulmonaire
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt D→G et diminution du débit aortique
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt mixte ou bidirectionnel
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• CIA, CIV, canal AV, retour veineux pulmonaire anormal partiel, canal artériel, fistule G-D
• Pour diminuer le shunt:- ↓ RAS (vasodilatateur artériel, isoflurane, rachianesthésie)- ↑ RAP (hypoventilation, FiO2 0.21-0.3, PEEP, 2-4% CO2)- Eviter l’hypovolémie et l’anémie
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Stratégies hémodynamiques• Cardiopathies non-cyanogènes avec shunt G→D et augmentation du débit
pulmonaire
• Cardiopathies non-cyanogènes sans shunt
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt D→G et diminution du débit pulmonaire
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt D→G et diminution du débit aortique
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt mixte ou bidirectionnel
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• Eviter toute augmentation des RAP due à : hypoventilation, hypercarbie, atélectasies, surpression endothoracique, acidose, hypothermie, stimulation sympathique, stress, douleur
• Anesthésie:- Anesthésie et analgésie profondes - Hyperventilation normobarique, alcalose respiratoire, normoxie, NO- Maintien de la précharge- Maintien des RAS- Normothermie
• Lors d’HTAP chronique, l’IPPV normobare est bien tolérée pour 3 raisons- L’augmentation de postcharge droite est faible par rapport à la PAP chroniquement haute - Le VD hypertrophié supporte une augmentation de postcharge- Les vaisseaux pulmonaires épaissis et fibrosés ne sont pas compressibles par l’IPPV
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Stratégies hémodynamiques• Cardiopathies non-cyanogènes avec shunt G→D et augmentation du débit
pulmonaire
• Cardiopathies non-cyanogènes sans shunt
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt D→G et diminution du débit pulmonaire
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt D→G et diminution du débit aortique
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt mixte ou bidirectionnel
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• Pour diminuer le shunt, augmenter les RAS (stimulation alpha), diminuer les RAP (hyperventilation)Si sténose dynamique de la CCVD : béta-bloqueurSaO2 proportionnelle au Qp/Qs
• Recommandations pour l’anesthésie :- AG sevoflurane ou midazolam- Fentanyl à dose élevée- Ventilation : hypocapnie, FiO2 sans effet- Augmenter les RAS pour SpO2- Eviter la vasodilatation systémique- Maintenir la précharge : l’hypovolémie augmente le shunt D → G cyanogène- Maintenir l’Hb > 140 g/L- En chirurgie non-cardiaque : ALR rachidienne contre-indiquée
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Stratégies hémodynamiques• Cardiopathies non-cyanogènes avec shunt G→D et augmentation du débit
pulmonaire
• Cardiopathies non-cyanogènes sans shunt
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt D→G et diminution du débit pulmonaire
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt D→G et diminution du débit aortique
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt mixte ou bidirectionnel
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• Mélange de sang artériel et veineux, flux systémique insuffisant (hypoplasie du VG ou de l’arc aortique), perfusion systémique assurée depuis l’AP par le canal artériel
• Diminuer les RAS et augmenter les RAP pour équilibrer le rapport Qp/Qs
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Stratégies hémodynamiques• Cardiopathies non-cyanogènes avec shunt G→D et augmentation du débit
pulmonaire
• Cardiopathies non-cyanogènes sans shunt
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt D→G et diminution du débit pulmonaire
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt D→G et diminution du débit aortique
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt mixte ou bidirectionnel
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• Mélange de sang artériel et veineux, flux pulmonaire excessifRechercher un Qp/Qs voisin de 1, même si la SaO2 reste basse
• Dur à stabiliser
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- Halogénés : inotropes négatifs surtout chez le nourrisson (Sevoflurane)
- Intraveineux :
- Midazolam : sympathicolyse centrale, baisse de précharge, pas d’effet inotrope négatif
- Propofol : baisse marquée de précharge et de postcharge, effet inotrope négatif
- Etomidate : le plus stable, pas d’effet inotrope négatif, mais baisse de synthèse du cortisol
- Kétamine : stimulation sympathique (RAS ), effet inotrope négatif direct
- Opioïdes : bloquent réaction au stress et diminuent risque d’HTAP
- Fentanyl : pas d’effets hémodynamiques, discrète bradycardie
- Sufentanil : idem
- Remifentanil : bradycardie et hypotension artérielle
Agents d’anesthésie
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- Différentes stratégies selon cardiopathie, âge et prévisions post-op
- Intubation nasale < 5 kg, éviter les fuites
- Atropine < 2 ans
- Dysmorphie faciale ++
- Ventilation en pression positive : favorable pour VG, défavorable pour VD
- Ventilation mécanique en pression contrôlée
- Hypo ou hyperventilation selon les RAP attendues (Qp/Qs)
Induction-Intubation
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- CEC
- Clampage aortique
- Hypothermie profonde
- Arrêt circulatoire
- Mesures de protection cérébrale
Temps chirurgical
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- Stabilisation hémodynamique et respiratoire
- 1ère évaluation clinique (perfusion, volémie), biologique et échographique
- Saignements ?
- Restriction hydrosaline 2-4mL/kg/h selon Ht
- Surveillance risque hypo/hyperglycémie
En réanimation
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Réveil-Extubation• Situations à bas risque ou inclinant à une extubation rapide (dans les 4
premières heures)- Opération sans CEC ou CEC de courte durée (< 90 min) sans hypothermie (T° > 34°C)- Agents d’anesthésie et dosages adaptés à une reprise rapide de la respiration spontanée- Fentanyl ≤ 20 mcg/kg, sevoflurane/isoflurane/propofol en perfusion
• Situations à haut risque nécessitant une ventilation postopératoire- Enfant en bas âge, retard staturo-pondéral, cyanose importante, HTAP- CEC prolongée, long clampage aortique, hypothermie profonde- Instabilité hémodynamique, insuffisance congestive du VG ou du VD- Fentanyl 50-75 mcg/kg, midazolam
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Pharmacothérapie• Buts :
1) optimaliser le débit cardiaque
2) assurer la pression de perfusion des organes
3) maintenir une balance optimale entre le débit pulmonaire et le débit systémique (Qp/Qs = 1)
• Agents inotropes : Adrénaline, Corotrope
• Vasoconstricteurs : Noradrénaline
• Vasodilatateurs : Nipruss, Loxen, Eupressyl, NO, Flolan
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En réanimation
• Surveillance post-opératoire
• Stabilisation pré-opératoire
• Assistance circulatoire ECMO
• Assistance ventriculaire de longue durée (Berlin Heart,...)
• Transplantation cardiaque