Anestesia y cirugia de la glandula suprarenal

La glndula suprarrenal se divide en dos partes: - Corteza suprarrenal: .mineralcorticoides: ( aldosterona) .glucocorticoides: (cortisol, cortisona) .andrgenos : (testosterona, dihidroepiandrosterona ) - Mdula suprarrenal: catecolaminas ( adrenalina 80% y NA 20%)

FEOCROMOCITOMA Es un tumor de la mdula suprarrenal que produce, almacena y secreta catecolaminas. La NA se secreta en > proporcin que en la mdula suprarrenal normal. Est indicada la suprarrenalectoma. Son malignos en el 10% de los casos.

LocalizacionA) Suprarrenal: Tumor nico (90%) habitualmente en la suprarrenal derecha. B) Extrarrenal (10%). 95% ..intrabdominal. 5%...... Intratoracico, vejiga y cuello.

Asociacin con otras patologas: 1. El feocromocitoma puede formar parte de las neoplasias endocrinas mltiples. MEN IIA con carcinoma medular de tiroides y adenoma paratiroideo. MEN-IIB con carcinoma medular de tiroides, neuromas de la mucosa oral. 2. Asociado a neurofibromatosis de von Recklinghausen. 3. Asociado a sndrome de Hippel-Lindau ( angiomatosis de retina y cerebelo)

Los pacientes que presentan un feocromocitoma unilaterales tienen una alta probabilidad de desarrolar otro en el otro lado por lo que hay que considerar la posibilidad de realizar una suprarrenalectoma bilateral.

ClinicaAl no estar inervado, la liberacin de las catecolaminas es independiente del controlneurognico Presentan la clnica derivada de las acciones de las catecolaminas secretadas por el feocromocitoma. En caso de que curse por crisis el examen clnico en los perodos entre los ataques muy probablemente no nos revelar nada.

1- Hipertension arterial: Se da en el 90% de los casos. El 40% tienen hipertensin paroxstica Las cifras tensionales en las crisis son tan elevadas que hay riesgo de: Hemorragia cerebral, arritmias o infarto de miocardio. 2. Hipotensin arterial: por vasodilatacin perifrica se puede dar en los feocromocitomas secretores de adrenalina

3. Cefaleas 4. Palpitaciones 5. Temblores 6. Sudoracin profusa 7. hipertermia maligna 9. Las catecolaminas pueden inducir una miocardiopata manifestandose como insuficiencia cardaca o arritmias.)

Diagnostico A)Clinica B) Determinaciones en sangre y orina de 24h: 1. Ac. Vanil Mandlico 2. Noradrenalina 3. Adrenalina

B) Alteraciones del ECG: 1. Hipertrofia ventricular izquierda. 2. IAM 3. Arritmias C) Rx de Trax D) TAC E) RMI

El bloqueo alfa se inicia almomento del diagnstico Desde que se empez a tratar preoperatoriamente a los pacientes con abloqueantes , la mortalidad descendi de un 45% a un 3%. Se logro un descenso en las fluctuaciones de TA, de las hemorragias cerebrales, del IAM, IC y arritmias

Alfa bloqueantes Fenoxibenzamina: Bloqueante (a-1 y a-2) de vida media larga (2448h), aparece taquicardia por agonismo b no antagonizado ( en este momento se inicia el bloqueo b.) Dosis: 10mg/8h que se incrementan hasta lograr el control de las crisis hipertensivas. Efectos secundarios: hipotensin ortosttica y taquicardia faiga y nauseas

Prazosn: a-bloqueante de vida media corta. Tambien hay hipotensin ortosttica. Se inicia con 1 mg y se llega a los 6-10 mg/da. Ambos frmacos son efectivos sin embargo en pacientes con hipertensin muy severa tal vez sea ms efectiva la fenoxibenzamina por actuar pre y postsinapticamente.

B-bloqueantes Preoperatoriamente no est claro que un bbloqueante sea mejor que otro, sin embargo el esmolol al tener una vida media corta, puede ser ms til en el control de la taquicardia y de las arritmias No deben iniciarse los b bloqueantes hasta que el bloqueo Alfa est bien establecido para evitar el riesgo de vasoconstriccin mediada por los receptores a. El labetalol b-bloqueante con una cierta accin Alfa es efectivo como segunda opcin

En la visita preoperatoria es fundamental evaluar la eficacia del bloqueo adrenrgico, considerando que el paciente est preparado cuando cumple los siguientes criterios: a) TA < 140/80 mmHg en el adulto y 120/70 en una persona joven. b) FC < 90 lat/min c) ECG sin alteraciones en el intervalo ST y la onda T d) Volumen sanguneo adecuado.

Se debe mantener el tratamiento hasta la noche previa a la intervencin. Premedicacin con benzodiacepinas a dosis suficientes para evitar la liberacin de catecolaminas por la ansiedad.

Monitoreo TA invasiva ECG PVC Arteria pulmonar en caso de cardiopata catecolamnica

Frmacos no recomendados o prohibidos 1) Atropina: potencia la actividad vasopresora de las catecolaminas. 2) Ketamina por ser simpaticomimtica. 3) Morfina y atracurio: por ser histamino liberadores.

4) droperidol: desencadena hipertensin al inhibir la recaptacin de las catecolaminas 5) Se han descrito crisis de hipertensin arterial con ciertos frmacos como la metoclopramida y la naloxona.

INDUCCION ANESTESICA Benzodiacepinas, TPS o propofol. Es importante asegurar un plano anestsico profundo para minimizar la respuesta simptica a la laringoscopia e intubacion.

Mantenimiento anestesico Agentes inhalatorios como el isoflurano y sevoflurano que no sensibilizan el miocardio a los efectos arritmgenos de las catecolaminas y no interfieren con la funcin cardiovascular. Contraindicado el halothano porque sensibiliza el miocardio a las catecolaminas. El desflurano incrementa la actividad simptica y slo es aconsejable cuando el paciente est bien A-bloqueado.

Como relajante muscular es preferible el vecuronio por no ser histaminoliberador no provoca la liberacin de CA. Hidratacion: SF y ringer lactato. Tras la extirpacin del tumor disminuye la glicemia por el cese brusco de los efectos de las catecolaminas; es necesario monitorizar las glicemias e iniciar una perfusin de suero dextrosado.

Complicaciones peroperatorias de la ciruga del feocromocitoma 1) Crisis hipertensivasAl manipular el tumor. A pesar del bloqueo b y a muchos pacientes presentan una gran labilidad de la TA durante la intervencin; se controlarn con hipotensores de accin rpida y corta duracin ( adenosina, sulfato de magnesio, nitroprusiato sdico,)

2) Trastornos del ritmo cardaco Taquicardia sinusal, supraventricular arritmias ventriculares, que se tratarn con betabloqueantes ( propranolol, esmolol, amiodarona y lidocana)

3) Hipotensin brusca, en el momento en que el cirujano realiza la ligadura vascular. Se tratar con aporte de lquidos y si no responde a la expansin de volumen, administrar vasopresores ( fenilefrina, noradrenalina) e inotrpicos ( dopamina). La T.A. se normalizar en unos 10 dias a medida que las catecolaminas vuelvan a la normalidad.

La laparoscopia proporciona un postoperatorio ms benigno con menor dolor y una precoz recuperacin con disminucin de la estancia hospitalaria Durante la instauracin del neumoperitoneo hay un aumento de la secrecin de catecolaminas que puede complicar el control anestsico, sin embargo las variaciones hemodinmicas pueden controlarse de forma similar a las que se producen durante la manipulacin del tumor

Complicaciones postoperatorias de la ciruga del feocromocitoma 1) Hipoglicemia, al aumentar la liberacin de insulina por cesar el efecto de las catecolaminas sobre el pncreas. Precisan control de glicemia y aporte de glucosa. 2) Hipertensin arterial, que puede obedecer a diversas causas como dolor,hipervolemia, hipertensin esencial, feocromocitoma residual. 3) Hipotensin arterial en los feocromocitomas bilaterales, a pesar del tratamiento esteroideo sustitutivo.