ANESTESIA EN PACIENTE CON COMPLICACIONES OBSTETRICAS JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE 2º AÑO...

ANESTESIA EN PACIENTE CON COMPLICACIONES OBSTETRICASJUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ

RESIDENTE 2º AÑO ANESTESIA Y REANIMACION

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

8 % de los embarazos

Patologia mas frecuentemente manejada por la anestesiologia obstetrica

Paciente sana critica

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS


TRIADA: Hipertensión Proteinuria Edema



Factores que predisponen a una mujer a la pre eclampsia: Angiotensina T-235 Homocigota Enf. Renal crónica Sx anti fosfolípido AF pre eclampsia Gestaciones múltiples Nuliparidad >40 años Diabetes afroamericana



DIAGNOSTICO: HTA > 20 semanas EG Mas >-= de un Criterio:

Proteinuria 300mg/24H Oliguria ó Creatinina >0,09mmol/L Cefalea con Hiperrreflexia, Eclampsia, Clonus o Alt.

Visuales. Aumento de Enzimas Hepaticas, dolor en Hipocondrio

Derecho Trombocitopenia + LDH + CID Crecimiento Intrauterino Retardado


FISIOPATOLOGIA

Causa desconocida

Placenta anómala

Invasión anormal de células trofoblasticas

Mala adaptación de arterias espirales maternas

Vellocidades anómalas insuficiencia placentaria

Disfuncion endotelial + activación excesiva de la coagulación


CARACTERISTICAS CLINICAS

Via respiratoria edematizada

Edema pulmonar 3%: Multifactorial Presion AD presión de enclavamiento Presión coloidosmotica de la permeabilidad capilar


Cambios Cardiovasculares

Circulación hiperdinamica + Q + RVS N ó + Volumen Sanguíneo y presiones de llenado N ó

Q N + RVP + Presiones de llenado

RVP + volumen sanguíneo + Función VI


SX. HELLP

Hemolisis

AST=TGO >70 U/I

LDH >600 U/I

Plaq: < 100.000 mm3


SX HELLP

Tipo I: <50.000 mm3

Tipo II: 50.000-100-000 mm3

Tipo III: 100.000-150.000 mm3

Completo Vs. Incompleto


TRATAMIENTO

CONTROL HTA

PREVENIR CONVULSIONE

S

NACIMIENTO DEL FETO


TRATAMIENTO

SULFATO DE MAGNESIO Bolo 4 gr Infusión 1-2 gr hora 10 ampollas en 500 cc RL ó DAD5% 1 = 33 cc Niveles Plasmaticos 4-9 mmol/L


CONTROL DE LA HIPERTENSION


CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Gravedad de la Situación

Caracteristicas asociadas

Laboratorios: CH PERFIL RENAL FUNCION HEPATICA TIEMPOS DE COAGULACION



Retención exagerada de agua y sodio

Hipovolemia: desplazamiento de fluidos

Relación inversa entre Volumen intravascular y la gravedad de la HTA < Vol IV > HTA

Cuidadosa expansión de volumen IV mejora perfusión materna


MANEJO ANESTESICO-PREECLAMPSIA

LEVE = Embarazada Sana

PREANESTESIA AW: Edema


MANEJO ANESTESICO-PREECLAMPSIA

MONITOREO HEMODINAMICO TA rápidamente cambiante Grados variables de depleción iv

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA

MONITOREO HEMODINAMICO

LINEA ARTERIAL: INDICACIONES

Pobre control de TA GASA VD de acción rápida NTG NTPR Estimar volumen IV Monitoria de TA durante la Inducción



CVC INDICACIONES:

Admon de Vasoactivos Respuesta a Volumen DOM



C.A.P. INDICACIONES

No Evidencia


ANALGESIA NEUROAXIAL

Tempranamente recomendada para: Evitar AG Evitar progresión de trombocitopenia Obtener beneficios sobre la circulación útero placentaria


COMBINADO ESPINAL-EPIDURAL

VENTAJAS: Analgesia atenúa R/ hipertensora Niveles circulantes de catecolaminas y H. Stress Mejora Flujo sanguíneo UP Posibilidad de convertir Analgesia en Anestesia

DESVENTAJA: Evaluación del catéter???


EPIDURAL

CONSIDERACIONES: Evaluar estado de Coagulación Pre hidratación??? Tto HIPOTA Uso de AL con Epinefrina


PLAQUETAS

>100.000 mm3 No requiere otras pruebas de coagulación Coagulopatia rara

<100.000 mm3 Asociado a otras anormalidades

TP TPT FIBRINOGENO INR: NORMAL o Ligeramente AUMENTADO

Técnica neuroaxial SEGURA >75.000 mm3 nivel adecuado para técnicas neuroaxiales


PLAQUETAS

Rapidez del descenso plaquetario

Recientes 1-3H

> 75.000 mm3: adecuado para remover Catéter


PLAQUETAS

Neuroaxial: riesgo Beneficio

SUGERENCIAS PARA TECNICA NEUROAXIAL:

Experto

Espinal

Usar catéter con alambre flexible integrado: Para disminuir riesgo de trauma de Venas Epidurales

Después del parto evaluar signos neurológicos

>75.000 mm3 antes de remover catéter

Imágenes y Valoración por NeuroCx si hay síntomas o déficit


HIDRATACION IV

TP no tan frecuente Hipo TA: [AL]

Mayor riesgo de Edema agudo de Pulmón


TRATAMIENTO DE HIPOTENSION

incidencia en WP

Pre-eclampsia: LEVE: tto rutinario SEVERA:

Muy sensibles a Vasopresores Puede resultar en HTA severa Dosis Bajas:

Fenilefrina: 25-50 ugr Efedrina 2.5 mg


ANESTESIA PARA CESAREA

Neuroaxial= Sana

CONSIDERACIONES ESPECIALES: Elección de la técnica Técnica para la inducción AG Interacciones medicamentosas


NEUROAXIAL

Preferible cuando las circunstancias clínicas lo permitan

Causa líder de muerte: Hemorragia intracraneal

Epidural: Considerada como optima para Pre-eclampsia Severa: VENTAJAS

Estabilidad TA Optimización de Perfusión Uteroplacentaria Habilidad de titular hasta nivel deseado Minimizar admon de LEV


NEUROAXIAL

RAQUIDEA: Contraindicaciones relativas por la posibilidad de HIPOTA No diferencias en resultados neonatales Alternativa razonable como técnica anestésica


ANESTESIA GENERAL

Menos deseable que la Anestesia Neuroaxial VAD HTA 2ria a IOT


ANESTESIA GENERAL

INDICACIONES: Hemorragia materna severa Bradicardia fetal sostenida Trombocitopenia Coagulopatia


ANESTESIA GENERAL

Aumento del Riesgo de CID: Abrupcio Óbito Pre-eclampsia


ANESTESIA GENERAL

Consideraciones: Potencial VAD R/ a IOT y Laringoscopia Efectos del Sulfato


ANESTESIA GENERAL


ANESTESIA GENERAL

Línea Arterial

Catéter IV adicional

Prokinetico + Anti H2 <30-60´

Citrato de Sodio 30cc <30´

Pre oxigenación: 3´ 8 Respiraciones completas 100%


ANESTESIA GENERAL

VA: TT < diámetro al esperado LMA IMLA Equipo VAD

LABETALOL: Bolo 10 mg Titular pre inducción

Monitoria Fetal continua


ANESTESIA GENERAL

ANTI-HTA ALTERNATIVOS: Remifentanilo Nitroprusiato de Sodio: 0,5 ugr/kg/min NTG: 0,1 ugr/kg/min

Inducción de Secuencia Rápida Propofol/TPS + Succinilcolina

Mantenimiento: N2O + Halogenado: 50% c/U Opioide y/o BZD posterior al nacimiento + RNM-ND


ANESTESIA GENERAL

Al finalizar la Cesárea Revertir RNM Labetalol 5-10mg

HTA Emergencia y Extubación


ANESTESIA GENERAL

CONSIDERACIONES AW: Evaluar VA Disponibilidad además de OTRR Intentos fallidos de IOT: Hemorragia de la AW ILMA


ANESTESIA GENERAL

RESPUESTA HIPERTENSIVA A LA IOT: HTA transitoria puede resultar en:

Hemorragia Cerebral EAP

LA para evaluar R/ hipertensora Target pre inducción <140/90 Labetalol de elección Esmolol 2 mg/kg


ANESTESIA GENERAL

RESPUESTA HIPERTENSIVA A LA IOT: NTG:

Pueden atenuar R/ a la IOT NITROPRUSIATO:

0,5 ugr/kg/min


ANESTESIA GENERAL

EFECTOS DEL SULFATO DE MAGNESIO: Consideraciones:

Interacción con RNM-ND Efectos en el Tono Uterino Interacción con Ca-Antagonistas: Nimodipino Potencia

HIPOTA


ANESTESIA GENERAL

MAGNESIO: Inhiben Liberación de Ach en la Unión Neuromuscular de la Actividad de la Ach en la Unión Neuromuscular la Excitabilidad de la Membrana de la fibra muscular Potencia y Duración de RNM-ND Deprime contracciones del Musculo liso Inhibe la liberación de catecolaminas en SNC


MANEJO ANESTESICO

Analgesia epidural en el TP Bloq simpático gradual Estabilidad hemodinámica Evita depresión en el RN Reduce Vaso espasmo Mejora flujo uteroplacentario riesgo de complicaciones Respiratorias Evitan alteraciones Hemodinámicos por la IOT


MANEJO ANESTESICO

Tecnicas neuroaxiales: muchas ventajas y son seguras en la paciente con pre eclampsia

Infusiones de AL diluido con opioides Epidurales para analgesia: adecuadas para generar bloqueo sensorial sin bloqueo motor y sin simpatectomía clínicamente significativa


MANEJO ANESTESICO

Técnicas neuroaxiales: Metodo de elección para analgesia y anestesia en paciente con pre eclampsia

Contraindicaciones: CID Eclampsia


MANEJO ANESTESICO

AG: Sulfato de Magnesio

susceptibilidad a la Succinilcolina: potencia Sensibilidad a RNM-ND Atenúa R/ a VC Inhibe la liberación de Catecolaminas pos-estimulo

simpático


ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA

ADICIONALMENTE EVALUAR CONTROL DE LA COLVULSION Y FUNCION

NEUROLOGICA PIC ???

CONSCIENTE ALERTA SIN CONVULSIONES COMA FOCALIZACIÓN

MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA


MANTENER BALANCE DE LIQUIDOS 75-100 cc/H

CONTROL DE TA: > 160/110 mmHg Fetocardia continua LABS: igual mas TP TPT PLAQ


PLAN ANESTESICO- ECLAMPSIA

NEUROAXIAL PUEDE SER CONSIDERADA

CONTROL DE

COLVULSIONES

NO SIGNOS DE PIC

ELEVADA

CONSCIENTE




AG ECLAMPTICA

CESAREA EMERGEN

TE

CONVULSIONES

ACTIVAS


INDUCTORES TPS PROPOFOL

VENTAJAS Tasa metabólica + FSC + PIC + Yugulan Convulsiones



VENTILACION Hiperventilación: FSC sin disminuir la tasa

metabólica cerebral Hipoventilación: Umbral convulsivo


GRACIAS…


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