anestesi inhalasii

8/18/2019 anestesi inhalasii

1/15

Anestesi Inhalasi

PENDAHULUANNitrous oksida (N2O), kloroform, dan eter adalah agen pembiusan umum pertama yang

diterima secara universal. Etil klorida, etilen, dan siklopropan kemudian menyusul, dengan

zat yang terakhir cukup digemari pada saat itu karena induksinya yang singkat dan

pemulihannya yang cepat tanpa disertai delirium. Sayang sekali sebagian besar agen-agen

anestetik yang telah disebutkan tadi telah ditarik dari pasaran.

Sebagai contoh, eter sudah tidak digunakan secara luas karena mudah tersulut api dan

berisiko mengakibatkan kerusakan hepar. Di samping itu, eter juga mempunyai beberapa

kerugian yang tidak disenangi para anestetis seperti berbau menyengat dan menimbulkan

sekresi bronkus berlebih. Kloroform juga kini dihindari karena toksik terhadap jantung dan

hepar. Etil klorida, etilen, dan siklopropan pun tidak lagi digunakan sebagai anestetik, baik

karena toksik ataupun mudah terbakar.

Metoksifluran dan enfluran termasuk agen anestetik generasi baru yang sempat

digunakan bertahun-tahun tetapi jarang digunakan lagi karena toksisitas dan efikasinya.

Metoksifluran adalah anestetik inhalasi yang paling poten, tetapi induksi dan pemulihannya

relatif lambat. Lebih lanjut, sebagian metoksifluran dimetabolisme oleh sitokrom P-450menghasilkan florida bebas (F–), asam oksalat, dan bebrapa komponen lain yang bersifat

nefrotoksik. Sementara itu, enfluran mengurangi kontraksi myokardial dan meningkatkan

sekresi likuor serebrospinal (CSF). Selama anestesia, enfluran menginduksi perubahan

elektroensefalograf yang dapat berprogresi pada pola spike-and-wave yang biasa ditemukan

pada kejang tonik-klonik. Oleh karena itulah, dewasa ini baik metoksifluran maupun enfluran

penggunaannya telah dibatasi.

Dengan ditariknya berbagai zat anestetik dari peredaran seperti yang dikemukakan di

atas, kini terdapat lima agen inhalasi yang masih digunakan dalam praktik anestesi yakni

nitrous oksida, halotan, isofluran, desfluran, dan sevofluran. Anestetik inhalasi paling banyak

dipakai untuk induksi pada pediatri yang mana sulit dimulai dengan jalur intravena. Di sisi

lain, bagi pasien dewasa biasanya dokter anestesi lebih menyukai induksi cepat dengan agen

intravena. Meskipun demikian, sevofluran masih menjadi obat induksi pilihan untuk pasien

dewasa, mengingat baunya tidak menyengat dan onsetnya segera. Selain induksi, agen

inhalasi juga sering digunakan dalam praktik anestesiologi untuk rumatan.

http://ivan-atjeh.blogspot.com/2012/01/anestesi-inhalasi.htmlhttp://ivan-atjeh.blogspot.com/2012/01/anestesi-inhalasi.html


2/15

Studi mengenai kaitan antara dosis obat, konsentrasi jaringan, dan waktu kerja obat

disebut sebagai farmakokinetik (bagaimana tubuh memengaruhi obat); sedangkan studi

mengenai mekanisme aksi obat, termasuk respons toksik, disebut farmakodinamik

(bagaimana obat memengaruhi tubuh). Setelah penjelasan secara umum tentangfarmakokinetik dan dinamik anestetik inhalasi, akan dibahas farmakologi klinis dari masing-

masing agen.

A. Farmakokinetik Anestesi Inhalasi Meskipun mekanisme aksi anestetik inhalasi masih belum diketahui secara pasti, para

ahli mengasumsikan bahwa efek anestesia diperoleh dari konsentrasi terapetik di sistem saraf

pusat. Sesuai dengan gambar berikut, terdapat beberapa langkah yang diperlukan zat

anestetik inhalasi mulai dari vaporisasi di mesin anestesi hingga terdeposisi di jaringan otak.

Gambar 1. Perjalanan gas anestetik inhalasi dari mesin anestesia ke otak

Faktor-faktor yang Memengaruhi Konsentrasi Inspiratori (FI)

Gas segar yang keluar dari mesin anestesia bercampur dengan gas di sirkuit pernapasan

sebelum dihirup oleh pasien. Oleh karena itu, pasien tidak serta-merta mendapatkan

konsentrasi yang sesuai dengan pengaturan di vaporiser. Komposisi aktual campuran gas

yang diinspirasi dipengaruhi oleh laju aliran gas segar, volume dalam sirkuit pernapasan, dan

absorpsi mesin anestesia. Agen inhalasi yang terhirup akan semakin dekat dengan konsentrasi

yang keluar dari mesin anestesia apabila laju aliran gas segar tinggi, volume sirkuit napas

sedikit, dan absorpsi mesin rendah. Secara klinis, atribut-atribut demikian ditampilkan

sebagai kecepatan induksi dan pemulihan.

Faktor-faktor yang Memengaruhi Konsentrasi Alveolar (FA)

Terdapat tiga faktor yang menentukan konsentrasi alveolar, yakni ambilan, ventilasi,

dan konsentrasi.

Ambilan. Jika tidak ada ambilan (uptake) zat anestetik oleh tubuh, konsentrasi alveolar

(FA) akan segera mencapai konsentrasi inspiratori (FI). Karena agen inhalasi diambil oleh

sirkulasi pulmoner selama induksi, konsentrasi alveolar berkisar di bawah konsentrasi


3/15

inspiratori (FA /FI < 1). Semakin besar ambilan, semakin lambat peningkatan konsentrasi

alveolar dan semakin rendah pula rasio FA:FI.

Karena konsentrasi suatu gas sebanding dengan tekanan parsialnya, maka tekanan

parsial gas anestetik di alveolus juga lambat peningkatannya. Tekanan parsial alveolar inipenting karena turut menentukan tekanan parsial agen anestetik tersebut di darah dan lebih

lanjut di otak. Kembali lagi, tekanan parsial gas anestetik di otak secara langsung

memengaruhi konsentrasi zat di jaringan otak, yang menentukan efek klinis pada pasien. Jadi,

semakin besar ambilan agen anestetik, semakin besar pula perbedaan antara konsentrasi

alveolar dengan konsentrasi inspiratori, dan semakin lambat kecepatan induksi.

Terdapat tiga hal yang dapat memengaruhi ambilan anestetik: solubilitas dalam darah,

aliran darah alveolar, dan perbedaan tekanan parsial antara udara alveolar dan darah vena.

Zat yang insolubel seperti nitrous oksida diambil oleh darah lebih lambat daripada zat

yang solubel seperti halotan. Akibatnya, konsentrasi alveolar nitrous oksida meningkat lebih

cepat daripada halotan, dan induksinya lebih cepat. Solubilitas relatif dari anestetik dalam

udara, darah, dan jaringan diekspresikan dalam koefisien partisi, seperti tampak pada tabel di

atas. Masing-masing koefisien adalah rasio konsentrasi gas anestetik di dua medium saat

terjadi kesetimbangan.

Tabel 1. Koefisien parsial anestetik inhalasi pada 37°C

Anestetik Darah/Udar

a

Otak/Darah Otot/Darah Lemak/Dara

h

Nitrous oksida 0.47 1.1 1.2 2.3

Halotan 2.4 2.9 3.5 60

Isofluran 1.4 2.6 4.0 45

Desfluran 0.42 1.3 2.0 27

Sevofluran 0.65 1.7 3.1 48

Faktor lain yang ikut memengaruhi ambilan adalah aliran darah alveolar, yang kurang

lebih sama dengan curah jantung. Seiring dengan meningkatnya curah jantung, ambilan

anestetik turut meningkat, dan peningkatan tekanan parsial alveolar semakin melambat, dan

induksi menjadi lebih lambat. Pengaruh mengubah curah jantung kurang bermakna untuk

anestetik insolubel, mengingat yang dapat terdifusi ke darah alveolar memang sedikit, baik


4/15

aliran darah di sana lebih deras ataupun lebih tenang. Keadaan curah jantung yang sedikit

merupakan berisiko mengakibatkan overdosis dengan anestetik sobulel, karena peningkatan

konsentrasi alveolar yang terlalu cepat. Bahkan halotan, yang mempunyai efek depresi

myokardial, apabila kadar alveolarnya lebih dari yang diharapkan akan semakin menurunkancurah jantung dan menciptakan umpan balik positif yang membahayakan pasien.

Satu faktor lagi yang memengaruhi ambilan anestetik oleh sirkulasi pulmoner adalah

perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah vena. Gradien ini bergantung pada

ambilan oleh jaringan. Transfer anestetik dari darah ke jaringan ditentukan oleh tiga faktor

yang analog dengan ambilan sistemik, yakni solubilitas agen di jaringan (koefisien partisi

jaringan/darah seperti pada tabel halaman sebelumnya), aliran darah jaringan, dan perbedaan

tekanan parsial antara darah arterial dengan jaringan.

Jaringan dapat digolongkan menjadi empat grup berdasarkan perfusi dan solubili-

tasnya. Grup tinggi vaskularisasi (otak, jantung, liver, ginjal, dan organ endokrin) adalah

yang pertama mengambil anestetik dalam jumlah yang signifikan. Grup otot (kulit dan otot)

tidak mempunyai perfusi sebaik grup yang pertama, sehingga ambilannya lebih pelan.

Kapasitasnya pun lebih besar; ambilan oleh grup kedua ini berlangsung dalam beberapa jam.

Berlanjut ke grup berikutnya, perfusi di grup lemak kurang lebih sama dengan grup otot;

tetapi solubilitas anestetik pada grup lemak yang luar biasa sekaligus volume jaringan yang

relatif besar menghasilkan kapasitas total yang memerlukan beberapa hari untuk diisi. Grup

terakhir beranggotakan jaringan perfusi minimal dengan vaskularisasi rendah (tulang,

ligamen, gigi, rambut, dan kartilago) hampir tidak memberi kontribusi terhadap ambilan

anestetik.

Tabel 2. Klasifikasi jaringan berdasarkan perfusi dan solubilitas

Karakteristik Vessel Rich Otot Lemak Vessel Poor

Persentase berat badan 10 50 20 20

Persentase curah jantung 75 19 6 0

Perfusi (mL/min/100 g) 75 3 3 0

Solubilitas relatif 1 1 20 0

Diagram 1. Laju peningkatan konsentrasi alveolar anestetik inhalasi


5/15

Ambilan anestesi meng-hasilkan kurva konsentrasi alveolar per waktu yang khas untuk

masing-masing anestetik (diagram 1). Bentuk dari setiap grafik tersebut ditentukan oleh

ambilan jaringan sesuai dengan grupnya (diagram 2). Mula-mula konsentrasi alveolar

meningkat tajam oleh karena pengisian alveolar melalui ventilasi. Peningkatan tersebut

kemudian melambat seiring dengan ambilan jaringan, terutama oleh grup kaya vaskuler dan

grup otot, hingga mencapai kapasitas totalnya.

Diagram 2. Pengaruh ambilan jaringan terhadap peningkatan tekanan parsial alveolar

Ventilasi. Penurunan tekanan parsial alveolar oleh ambilan jaringan, seperti tampak

pada diagram 2, dapat kembali ditingkatkan dengan ventilasi. Dengan kata lain, memberikan

anestetik secara konstan dapat menstabilisasi konsentrasi alveolar. Meningkatkan ventilasi

secara langsung akan meningkatkan rasio FA:FI untuk anestetik solubel. Berlawanan dengan

agen inhalasi yang mendepresi curah jantung, anestetik yang mendepresi ventilasi (misalnya

halotan) akan menurunkan laju peningkatan konsentrasi alveolar dan justru menghasilkan

umpan balik negatif.

Konsentrasi. Efek ambilan juga dapat dikurangi dengan peningkatan konsentrasi

inspirasi (FI). Menariknya, meningkatkan konsentrasi inspirasi tidak hanya meningkatkan

konsentrasi alveolar, tetapi juga laju peningkatan tersebut (dengan kata lain meningkatkan

FA:FI). Secara khusus, konsentrasi membawa dua fenomena yang disebut efek konsentrasi

(concentration effect ). Mungkin agak membingungkan, fenomena yang pertama adalah efek

pengonsentrasian (concentrating effect ). Misalkan 50% dari gas anestetik diambil oleh

sirkulasi pulmoner, maka konsentrasi inspiratori sebesar 20% (20 bagian anestetik per 100

bagian gas) akan menghasilkan konsentrasi alveolar sebesar 11% (10 bagian anestetik tersisa

dari total 90 bagian gas). Di sisi lain, jika konsentrasi inspirasi ditingkatkan menjadi 80% (80

bagian anestetik per 100 bagian gas), konsentrasi alveolar menjadi 67% (40 bagian anestetik

tersisa dari volume 60 bagian gas). Melihat dua sampel tersebut, konsentrasi inspiratori yang

lebih tinggi akan menghasilkan konsentrasi alveolar yang lebih tinggi secara disproporsional.

Di contoh tadi, peningkatan 4 kali konsentrasi inspiratori akan menghasilkan 6 kali

konsentrasi alveolar.


6/15

Fenomena yang kedua adalah efek aliran teraugmentasi (augmented inflow effect ).

Meneruskan contoh di atas, untuk mencegah kolapsnya alveoli, 10 bagian anestetik yang

diabsorpsi oleh sirkulasi pulmoner harus digantikan oleh gas campuran dengan konsentrasi

inspirasi 20%. Dengan demikian, konsentrasi alveolar menjadi 12% (10+2 bagian anestetik dari total 100 bagian gas). Lebih kontras, setelah absorpsi 50% anestetik dari gas 80% yang

diinspirasi, perlu penggantian sebanyak 40 bagian menggunakan gas 80% pula. Dalam kasus

ini akan diperoleh konsentrasi alveolar meningkat dari 67% menjadi 72% (40+32 bagian

anestetik dari total volume 100 bagian gas).

Kedua fenomena yang termasuk efek konsentrasi di atas lebih dirasakan pada

penggunaan nitrous oksida daripada agen inhalasi lainnya, karena anestetik tersebut dapat

digunakan dalam konsentrasi yang jauh lebih tinggi. Sebagai tambahan, konsentrasi nitrous

oksida yang tinggi akan teraugmentasi tidak hanya dipengaruhi oleh ambilan agen itu sendiri,

melainkan juga oleh konsentrasi anestetik inhalasi lainnya. Fenomena yang satu ini disebut

efek gas kedua (second gas effect ) yang secara klinis tidak terlalu bermakna.

Faktor-faktor yang Memengaruhi Konsentrasi Arterial (Fa)

Hanya terdapat satu faktor yang memengaruhi konsentrasi arterial secara bermakna,

yakni ketidakseimbangan ventilasi-perfusi. Normalnya, tekanan parsial anestetik di alveoli

diasumsikan sama dengan darah arteri. Akan tetapi kenyataannya tekanan parsial arterial

secara konstan kurang dari yang diperkirakan. Alasan di balik kejanggalan ini adalah

pencampuran di darah vena, ruang rugi alveolar, dan distribusi gas di alveoli yang tidak

merata. Lebih lanjut, adanya ketidakseimbangan ventilasi-perfusi akan semakin

meningkatkan perbedaan konsentrasi alveolar dengan arterial. Ketidakseimbangan ini dapat

diasumsikan sebagai restriksi: meningkatkan tekanan di depan restriksi, menurunkan tekanan

di belakang restriksi, dan mengurangi aliran di restriksi itu sendiri.

Faktor-faktor yang Memengaruhi Eleminasi

Pemulihan pascaanestesia bergantung pada penurunan konsentrasi anestetik di jaringan

otak. Anestetik dapat dieleminasi dengan biotransformasi, kehilangan transkutaneus, atau

ekshalasi. Biotransformasi biasanya tidak terlalu berkontribusi terhadap penurunan tekanan

parsial alveolar. Pengaruh terbesar metode ini adalah pada eleminasi anestetik solubel yang

mengalami metabolisme ekstensif seperti metoksifluran. Biotransformasi halotan yang lebih

tinggi daripada isofluran mengakibatkan eleminasi halotan lebih cepat daripada isofluran.


7/15

Beberapa isoenzim sitokrom P-450 terutama CYP 2EI tampak memegang peran penting

dalam eleminasi beberapa agen anestetik inhalasi. Sementara itu, difusi transkutaneus juga

terhitung tidak terlalu signifikan.

Rute terpenting dalam eleminasi anestetik inhalasi adalah ekshalasi melalui alveolus.

Banyak faktor yang mempercepat induksi rupanya juga mempercepat eleminasi: rebreathing,

tingginya aliran gas segar, rendahnya volume sirkuit, rendahnya absorpsi oleh sirkuit dan

mesin anestesia, rendahnya solubilitas, tingginya aliran darah serebral, dan besarnya ventilasi.

Eleminasi nitrous oksida sangat cepat sedemikian sehingga oksigen dan CO2 alveolar menjadi

terdilusi; akibatnya terjadi hipoksia difusi. Risiko demikian dicegah dengan administrasi

oksigen 100% selama 5–10 menit setelah menghentikan nitrous oksida. Laju pemulihan

biasanya lebih cepat daripada induksi karena jaringan yang belum mencapai kesetimbangan

akan terus mengambil anestetik dari darah hingga tekanan parsial alveolar menjadi lebih

rendah daripada tekanan parsial jaringan. Lebih konkret, jaringan lemak akan terus

mengambil anestetik dan mempercepat pemulihan hingga tekanan parsial di sana sama atau

lebih tinggi daripada di alveoli. Redistribusi demikian tidak terjadi setelah anestesia yang

sudah berlangsung lama; jadi kecepatan pemulihan juga dipengaruhi oleh durasi anestesia.

B. Farmakodinamik Anestesi InhalasiTeori-teori mengenai Mekanisme Kerja Anestetik Inhalasi

Anestesia umum adalah keadaan fisiologis yang sengaja disimpangkan, ditandai dengan

kehilangan kesadaran secara reversibel, analgesia seluruh tubuh, amnesia, dan sedikit

relaksasi otot. Zat-zat yang dapat menghasilkan keadaan anestesia umum sangat beragam

mulai dari elemen inert (xenon), substansi organik sederhana (nitrous oksida), hidrokarbon

terhalogenasi (halotan), dan struktur irganik kompleks (barbiturat). Teori yang dapat

menyatukan mekanisme kerja anestetik harus dapat mengakomodasi diversitas struktur yang

telah tergambarkan tadi. Pada kenyataannya, berbagai agen mungkin menghasilkan anestesia

melalui metodenya masing-masing.

Diduga kuat tidak terdapat satu situs aksi makroskopik bersama antara semua agen

inhalasi. Area spesifik otak dipengaruhi oleh berbagai macam anestetik termasuk reticular

activating system (RAS), korteks serebral, nukleus kaudatus, korteks olfaktorius, dan

hipokampus. Anestetik juga menekan transmisi eksitatori pada medula spinalis, terutama di

interneuron kornu dorsalis yang berperan dalam menyampaikan impuls nyeri. Aspek


8/15

anestesia yang berbeda mungkin dilatarbelakangi oleh mekanisme yang berbeda pula.

Misalnya, ketidaksadaran dan amnesia mungkin dimediasi oleh aksi anestetik di korteks,

sementara supresi nyeri mungkin berkaitan dengan struktur subkortikal seperti medula

spinalis atau batang otak. Suatu studi mencit bahkan menunjukkan bahwa pengangkatankorteks serebral tidak mengubah potensi anestetik!

Pada level mikroskopik, transmisi sinaptik lebih sensitif terhadap anestesia umum

daripada konduksi aksonal. Hipotesis ini beranggapan bahwa semua agen inhalasi

mempunyai suatu mekanisme yang sama di tingkat molekuler. Hal ini didukung oleh

observasi di mana potensi agen-agen inhalasi berkorelasi secara langsung dengan

solubilitasnya dalam lemak (aturan Meyer–Overton). Implikasinya, anestesia dihasilkan oleh

kinerja molekul anestetik di suatu situs lipofilik tertentu. Relasi antara potensi anestetik dan

solubilitasnya dalam lemak secara kasar dapat dilihat pada diagram 3.

Diagram 3. Relasi potensi anestetik inhalasi dengan solubilitasnya dalam lemak

Membran neuron mengandung situs hidrofobik beragam di bilayer fosfolipidnya. Ikatan

anestetik di situs tersebut dapat memperluas bilayer melebihi jumlah kritisnya dan

mengganggu fungsi membran; hal ini tertuang sebagai hipotesis volume kritis. Meskipun

tampaknya terlalu disimplifikasikan, teori ini dapat menjelaskan fenomena reversal anestesia

akibat peningkatan tekanan: laboratorium mencit yang terekspos tekanan hidrostatik yang

meningkat ternyata resisten terhadap anestetik. Kemungkinan tekanan tersebut menggantikan

sejumlah molekul di membran neuron, sehingga meningkatkan jumlah anestetik yang

diperlukan untuk memberikan efek. Anestesia umum dapat muncul akibat alterasi satu atau

beberapa sistem seluler seperti kanal ion, fungsi perantau kedua, atau reseptor

neurotransmiter terutama GABA.

Konsentrasi Alveolar Minimum

Konsentrasi alveolar minimum atau minimum

alveolar concentration (MAC) anestetik inhalasi adalah

konsentrasi alveolar yang dapat menghambat gerakan

pada 50% pasien terhadap stimulus standar seperti insisi

Agen MAC%

Nitrous oksida 105

Halotan 0.75

Isofluran 1.2

Desfluran 6.0

Sevofluran 2.0


9/15


10/15

urin. Efek terhadap hepar adalah penurunan aliran darah hepatik (namun dalam jumlah yang

lebih ringan dibandingkan dengan agen inhalasi lain). Efek terhadap gastrointestinal adalah

adalanya mual muntah pascaoperasi, yang diduga akibat aktivasi dari chemoreceptor trigger

zone dan pusat muntah di medula. Efek ini dapat muncul pada anestesi yang lama.Biotransformasi dan Toksisitas

N2O sukar larut dalam darah, dan merupakan anestetik yang kurang kuat sehingga kini

hanya dipakai sebagai adjuvan atau pembawa anestetik inhalasi lain karena

kesukarlarutannya ini berguna dalam meningkatkan tekanan parsial sehingga induksi dapat

lebih cepat (setelah induksi dicapai, tekanan parsial diturunkan untuk mempertahankan

anestesia). Dengan perbandingan N2O:O2 = 85:15, induksi cepat dicapai tapi tidak boleh

terlalu lama karena bisa mengakibatkan hipoksia (bisa dicegah dengan pemberian O 2 100%

setelah N2O dihentikan). Efek relaksasi otot yang dihasilkan kurang baik sehingga

dibutuhkan obat pelumpuh otot. N2O dieksresikan dalam bentuk utuh melalui paru-[aru dan

sebagian kecil melalui kulit.

Dengan secara ireversibel mengoksidasi atom kobalt pada vitamin B12, N2O

menginhibisi enzim yang tergantung pada vitamin B12, seperti metionin sintetase yang

penting untuk pembentukan myelin, serta thimidilar sintetase yang penting untuk sintesis

DNA. Pemberian yang lama dari gas ini akan menghasilkan depresi sumsum tulang (anemia

megaloblastik) bahkan defisiensi neurologis (neuropati perifer). Oleh karena efek

teratogeniknya, N2O tidak diberikan untuk pasien yang sedang hamil (terbukti pada hewan

coba, belum diketahui efeknya pada manusia).

Interaksi Obat

Kombinasinya dengan agen anestetik inhalasi lain dapat menurunkan MAC agen

inhalasi tersebut sampai 50%, contohnya halotan dari 0,75% menjadi 0,29% atau enfluran

dari 1,68% menjadi 0,6%.

Halotan

Merupakan alkana terhalogenisasi dengan ikatan karbon-florida sehingga bersifat tidak

mudah terbakar atau meledak (meski dicampur oksigen). Halotan berbentuk cairan tidak

berwarna dan berbau enak. Botol berwarna amber dan pengawet timol berguna untuk

menghambat dekomposisi oksidatif spontan. Halotan merupakan anestetik kuat dengan efek

analgesia lemah, di mana induksi dan tahapan anestesia dilalui dengan mulus, bahkan pasien


11/15

akan segera bangun setelah anestetik dihentikan. Gas ini merupakan agen anestestik inhalasi

paling murah, dan karena keamanannya hingga kini tetap digunakan di dunia.

Efek terhadap Sistem Organ

2 MAC dari halotan menghasilkan 50% penurunan tekanan darah dan curah jantung.Halotan dapat secara langsung menghambat otot jantung dan otot polos pembuluh darah serta

menurunkan aktivitas saraf simpatis. Penurunan tekanan darah terjadi akibat depresi langsung

pada miokard dan penghambatan refleks baroreseptor terhadap hipotensi, meski respons

simpatoadrenal tidak dihambat oleh halotan (sehingga peningkatan PCO2 atau rangsangan

pembedahan tetap memicu respons simpatis). Makin dalam anestesia, makin jelas turunnya

kontraksi miokard, curah jantung, tekanan darah, dan resistensi perifer. Efek bradikardi

disebabkan aktivitas vagal yang meningkat. Automatisitas miokard akibat halotan diperkuat

oleh pemberian agonis adrenergik (epinefrin) yang menyebabkan aritmia jantung. Efek

vasodilatasi yang dihasilkan pada pembuluh darah otot rangka dan otak dapat meningkatkan

aliran darah.

Efek terhadap respirasi adalah pernapasan cepat dan dangkal. Peningkatan laju napas

ini tidak cukup untuk mengimbangi penurunan volume tidal, sehingga ventilasi alveolar turun

dan PaCO2. Depresi napas ini diduga akibat depresi medula (sentral) dan disfungsi otot

interkostal (perifer). Halotan diduga juga sebagai bronkodilator poten, di mana dapat

mencegah bronkospasme pada asma, menghambat salivasi dan fungsi mukosiliar, dengan

relaksasi otot maseter yang cukup baik (sehingga intubasi mudah dilakukan), namun dapat

mengakibatkan hipoksia pascaoperasi dan atelektasis. Efek bronkodilatasi ini bahkan tidak

dihambat oleh propanolol.

Dengan mendilatasi pembuluh darah serebral, halotan menurunkan resistensi vaskular

serebral dan meningkatkan aliran darah otak, sehingga ICP meningkat, namun aktivitas

serebrum berkurang (gambaran EEG melambat dan kebutuhan O2 yang berkurang). Efek

terhadap neuromuskular adalah relaksasi otot skeletal dan meningkatkan kemampuan agen

pelumpuh otot nondepolarisasi, serta memicu hipertermia malignan.

Efek terhadap ginjal adalah menurunkan aliran darah renal, laju filtrasi glomerulus, dan

jumlah urin, semua ini diakibatkan oleh penurunan tekanan darah arteri dan curah jantung.

Efek terhadap hati adalah penurunan aliran darah hepatik, bahkan dapat menyebabkan

vasospasme arteri hepatik. Selain itu, metabolisme dan klirens dari beberapa obat (fentanil,

fenitoin, verapamil) jadi terganggu.


12/15

Biotransformasi dan Toksisitas

Eksresi halotan utamanya melalui paru, hanya 20% yang dimetabolisme dalam tubuh

untuk dibuang melalui urin dalam bentuk asam trifluoroasetat, trifluoroetanol, dan bromida.

Halotan dioksidasi di hati oleh isozim sitokrom P-450 menjadi metabolit utamanya, asamtrifluoroasetat. Metabolisme ini dapat dihambat dengan pemberian disulfiram. Bromida,

metabolit oksidatif lain, diduga menjadi penyebab perubahan status mental pascaanestesi.

Disfungsi hepatik pascaoperasi dapat disebabkan oleh: hepatitis viral, perfusi hepatik yang

terganggu, penyakit hati yang mendasari, hipoksia hepatosit, dan sebagainya. Penggunaan

berulang dari halotan dapat menyebabkan nekrosis hati sentrolobular dengan gejala

anoreksia, mual muntah, kadang kemerahan pada kulit disertai eosinofilia.

Kontraindikasi dan Interaksi Obat

Halotan dikontraindikasikan pada pasien dengan disfungsi hati, atau pernah mendapat

halotan sebelumnya. Halotan sebaiknya digunakan secara hati-hati pada pasien dengan massa

intrakranial (kemungkinan adanya peningkatan TIK). Efek depresi miokard oleh halotan

dapat dieksaserbasi oleh agen penghambat adrenergik (seperti propanolol) dan agen

penghambat kanal ion kalsium (seperti verapamil). Penggunaannya bersama dengan

antidepresan dan inhibitor monoamin oksidase (MAO-I) dihubungkan dengan fluktuasi

tekanan darah dan aritmia. Kombinasi halotan dan aminofilin berakibat aritmia ventrikel.

Isofluran

Merupakan eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Memiliki struktur kimia yang

mirip dengan enfluran, isofluran berbeda secara farmakologis dengan enfluran. Isofluran

berbau tajam, kadar obat yang tinggi dalam udara inspirasi menyebabkan pasien menahan

napas dan batuk. Setelah premedikasi, induksi dicapai dalam kurang dari 10 menit, di mana

umumnya digunakan barbiturat intravena untuk mempercepat induksi. Tanda untuk

mengamati kedalaman anestesia adalah penurunan tekanan darah, volume dan frekuensi

napas, serta peningkatan frekuensi denyut jantung.


Secara in vivo, isofluran menyebabkan depresi kardiak minimal, curah jantung dijaga

dengan peningkatan frekuensi nadi. Stimulasi adrenergik meningkatkan aliran darah otot,

menurunkan resistensi vaskular sistemik,dan menurunkan tekanan darah arteri (karena

vasodilatasi). Dilatasi juga terjadi pada pembuluh darah koroner sehingga dipandang lebih


13/15

aman untuk pasien dengan penyakit jantung (dibanding halotan atau enfluran), namun

ternyata dapat menyebabkan iskemia miokard akibat coronary steal (pemindahan aliran darah

dari area dengan perfusi buruk ke area yang perfusinya baik).

Efek terhadap respirasi serupa dengan semua agen anestetik inhalasi lain, yakni depresinapas dan menekan respons ventilasi terhadap hipoksia, selain itu juga berperan sebagai

bronkodilator. Isofluran juga memicu refleks saluran napas yang menyebabkan hipersekresi,

batuk, dan spasme laring yang lebih kuat dibanding enfluran. Isofluran juga mengganggu

fungsi mukosilia sehingga dengan anestesi lama dapat menyebabkan penumpukan mukus di

saluran napas.

Efek terhadap SSP adalah saat konsentrasi lebih besar dari 1 MAC, isofluran dapat

meningkatkan TIK, namun menurunkan kebutuhan oksigen. Efek terhadap neuromuskular

adalah merelaksasi otot skeletal serta meningkatkan efek pelumpuh otot depolarisasi maupun

nondepolarisasi lebih baik dibandingkan enfluran. Efek terhadap ginjal adalah menurunkan

aliran darah renal, laju filtrasi glomerulus, dan jumlah urin. Efek terhadap hati adalah

menurunkan aliran darah hepatik total (arteri hepatik dan vena porta), fungsi hati tidak

terganggu.


Isofluran dimetabolisme menjadi asam trifluoroasetat, dan meski kadar fluorida serum

meningkat, kadarnya masih di bawah batas yang merusak sel. Belum pernah dilaporkan

adanya gangguan fungsi ginjal dan hati sesudah penggunaan isofluran. Penggunaannya tidak

dianjurkan untuk wanita hamil karena dapat merelaksasi otot polos uterus (perdarahan

persalinan). Penurunan kewaspadaan mental terjadi 2-3 jam sesudah anestesia, tapi tidak

terjadi mual muntah pascaoperasi.

Desfluran

Merupakan cairan yang mudah terbakar tapi tidak mudah meledak, bersifat absorben

dan tidak korosif untuk logam. Karena sukar menguap, dibutuhkan vaporiser khusus untuk

desfluran. Dengan struktur yang mirip isofluran, hanya saja atom klorin pada isofluran

diganti oleh fluorin pada desfluran, sehingga kelarutan desfluran lebih rendah (mendekati

N2O) dengan potensi yang juga lebih rendah sehingga memberikan induksi dan pemulihan

yang lebih cepat dibandingkan isofluran (5-10 menit setelah obat dihentikan, pasien sudah

respons terhadap rangsang verbal). Desfluran lebih digunakan untuk prosedur bedah singkat


14/15

atau bedah rawat jalan. Desfluran bersifat iritatif sehingga menimbulkan batuk, spasme

laring, sesak napas, sehingga tidak digunakan untuk induksi. Desfluran bersifat ¼ kali lebih

poten dibanding agen anestetik inhalasi lain, tapi 17 kali lebih poten dibanding N2O.

Efek terhadap Sistem OrganEfek terhadap kardiovaskular desfluran mirip dengan isofluran, hanya saja tidak seperti

isofluran, desfluran tidak meningkatkan aliran darah arteri koroner. Efek terhadap respirasi

adalah penurunan volume tidak dan peningkatan laju napas. Secara keseluruhan terdapat

penurunan ventilasi alveolar sehingga terjadi peningkatan PaCO2. Efek terhadap SSP adalah

vasodilatasi pembuluh darah serebral, sehingga terjadi peningkatan TIK, serta penurunan

konsumsi oksigen oleh otak. Tidak ada laporan nefrotoksik akibat desfluran, begitu juga

dengan fungsi hati.


Desfluran memiliki kontraindikasi berupa hipovolemik berat, hipertermia malignan,

dan hipertensi intrakranial. Desfluran juga dapat meningkatkan kerja obat pelumpuh otot

nondepolarisasi sama halnya seperti isofluran.

Sevofluran

Sama halnya dengan desfluran, sevofluran terhalogenisasi dengan fluorin. Peningkatan

kadar alveolar yang cepat membuatnya menajdi pilihan yang tepat untuk induksi inhalasi

yang cepat dan mulus untuk pasien anak maupun dewasa. Induksi inhalasi 4-8% sevofluran

dalam 50% kombinasi N2O dan oksigen dapat dicapai dalam 1-3 menit.


Sevofluran dapat menurunkan kontraktilitas miokard, namun bersifat ringan. Resistensi

vaskular sistemik dan tekanan darah arterial secara ringan juga mengalami penurunan, namun

lebih sedikit dibandingkan isofluran atau desfluran. Belum ada laporan mengenai coronary

steal oleh karena sevofluran. Agen inhalasi ini dapat mengakibatkan depresi napas, serta

bersifat bronkodilator. Efek terhadap SSP adalah peningkatan TIK, meski beberapa riset

menunjukkan adanya penurunan aliran darah serebral. Kebutuhan otak akan oksigen juga

mengalami penurunan. Efeknya terhadap neuromuskular adalah relaksasi otot yang adekuat

sehingga membantu dilakukannya intubasi pada anak setelah induksi inhalasi. Terhadap

ginjal, sevofluran menurunkan aliran darah renal dalam jumlah sedikit, sedangkan terhadap


15/15

hati, sevofluran menurunkan aliran vena porta tapi meningkatkan aliran arteri hepatik,

sehingga menjaga aliran darah dan oksigen untuk hati.


Enzim P-450 memetabolisme sevofluran. Soda lime dapat mendegradasi sevofluranmenjadi produk akhir yang nefrotoksik. Meski kebanyakan riset tidak menghubungkan

sevofluran dengan gangguan fungsi ginjal pascaoperasi, beberapa ahli tidak menyarankan

pemberian sevofluran pada pasien dengan disfungsi ginjal. Sevofluran juga dapat didegradasi

menjadi hidrogen fluorida oleh logam pada peralatan pabrik, proses pemaketannya dalam

botol kaca, dan faktor lingkungan, di mana hidrogen fluorida ini dapat menyebabkan luka

bakar akibat asam jika terkontak dengan mukosa respiratori. Untuk meminimalisasi hal ini,

ditambahkan air dalam proses pengolahan sevofluran dan pemaketannya menggunakan

kontainer plastik khusus.


Sevofluran dikontraindikasikan pada hipovolemik berat, hipertermia maligna, dan

hipertensi intrakranial. Sevofluran juga sama seperti agen anestetik inhalasi lainnya, dapat

meningkatkan kerja pelumpuh otot.

anestesi inhalasii

Documents

Transcript of anestesi inhalasii