ANATOMIA Y FISIOLOGIA HEPATOBLIAR

ANATOMIA Y FISIOLOGIA HEPATOBLIARANATOMIA DE LA VIA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA

EMBRIOLOGA

Intestino anterior yema tamao (hgado) y se divide en: primordio y divertculo (VB/ tallo= C. Cstico).La rama que conecta los conductos hepticos y cstico con el duodeno se transforma en el coldoco.13 16 semana se produce los pigmentos biliares y entran al duodeno y le confiere el color caracterstico del meconio.

HIGADO

ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL HIGADOPeso: 1.2-1.8 Kg.Forma: cua.Superficies: Visceral y diafragmtica.Dimensiones:Dimetro anteroposterior: 10-12.5 cm.Dimetro transverso: 20-25.5 cm.Dimetro antero inferior: 15-17.5 cm.

Superior: pleura y pulmn D e I, pericardio y corazn.

Posterior: costillas inferiores, surco de la VCI, parte descubierta del hgado.

Anterior: reborde costal, apndice xifoidea, pared ant. Del abdomen.

Derecho: pleura y pulmn derecho, 7-11 costilla.

SUPERFICIE DIAFRAGMATICASUPERFICIE VISCERALDI

Flexura heptica y parte del colon transverso D.

bolsa hepatorrenal, rin y G. suprarrenal D.

Vescula biliar

1 y 2 porcin del duodenoEsfago

Lbulo I en contacto con el estomago

REFLEXIONES PERITONEALES Y LIGAMENTOS DEL HIGADO

Ligamento falciforme: fija al hgado la pared abd. Anterior hasta la cicatriz umbilical.

Ligamento redondo: remanente de la V. umbilical.

Ligamento coronarios: ant y post, der e Izq, que en continuidad con el falciforme conectan al diafragma con el hgado.

Ligamento gastroheptico y hepatoduodenal: consiste de una capa ant del epipln menor y son extenciones del lig. Triangular Izq. El ligamento hepatoduodenal contiene: A. hepticas, V. porta, Conductos biliares extra e intrahepaticos.

REFLEXIONES PERITONEALES Y LIGAMENTOS DEL HIGADOLOBULOS DEL HIGADODerechoIzquierdoCuadrado Caudado (de Spiegel)

SISTEMA ESTADOUNIDENSE

SISTEMA FRANCES8 segmentosI= lbulo caudadoII-IV= lbulo IzquierdoV-VIII= lbulo derecho

3 venas hepticas los dividen el sectores

Los espacios que contienen las V. hepticas (D-M-I) se denominan cisuras hepticas

SISTEMA DE CONDUCTOS INTRAHEPATICOS

SISTEMA DE CONDUCTOS INTRAHEPATICOS

ANOMALIAS DE LOS CONDUCTOS INTRAHEPATICOS SEGMENTARIOS

ANOMALIAS DE LOS CONDUCTOS INTRAHEPATICOS SEGMENTARIOS

El conducto segmentario medial puede entrar en el latero inferior. El conducto medial generalmente se duplicaRIEGO DEL HIGADOEl hgado recibe sangre de 2 fuentes:

Arteria Heptica (R:25%/O2:50%)

Vena Porta (R:75%/O2:50%)

ARTERIA HEPATICA

AHD= pasa atrs del coldoco en el 85-95% de las personas.

AHI= riega en totalidad el lbulo Izq.

Dentro del hgado las arteria siguen el mismo trayecto de los conductos biliares.ANOMALIAS DE LA ARTERIA HEPATICA

25%La ligadura de la A. Heptica D/I = circulacin colateral translobar y subcapsular en un transcurso de 24hs.

La ligadura proximal AHC la A. Gstrica D y gastroduodenal conservan el flujo sanguneo.VENA PORTA

Dimetro 1-3cm y longitud 5-8cmEs posible ligar las V. portas sin mortalidad ya que hay pocas anastomosis verdaderas entre ramas venosas.flujo sanguneo portal = flujo sanguneo de la A. heptica.V. Porta ligada = AtrofiaLigar la A. heptica + V. Porta Lobares = Atrofia sin NecrosisVENA HEPATICA

La mayor parte del drenaje venoso se vierte en la 3 venas heptica principales: derecha, media e izquierda.

VHD( fisura segmentaria derecha): ambos segmentos post, Segmento anteroposterior

VHM(fisura lobar principal): segmento anteroinferior, Segmento inferior interno.

VHI(fisura segmentaria izquierda): segmento izquierdo externo, Segmento superior interno.

LINFATICOS DEL HIGADOLinfticos superficiales: se encuentran en el tejido conectivo subyacente al recubrimiento peritoneal.Linfticos profundos: G. frnicos medios derechos del diafragma.G. hilio heptico

La linfa que se produce en el hgado drena a travs de espacios perisinusoidales de Disse y hendiduras periportales de Mall hacia ganglios linfticos grandes que drenan hacia los ganglios linfticos del conducto cstico en el hilio heptico (ganglio del tringulo de Calot) as como a los ganglios linfticos de la va biliar comn, arteria heptica, retropancreticosy celiacos.

INERVACION HEPATICALa inervacin parasimptica del hgado proviene del vago izquierdo y del vago derecho que dan origen a las ramas hepticas anterior y posterior, respectivamente.

La inervacin simptica incluye a los nervios esplcnicos torcicos mayores y al ganglio celiaco, aunque la funcin de estos nervios es mal comprendida.

LOBULILLOS HEPATICOS

VIA BILIAR EXTRAHEPATICA

MORFOLOGIA DEL SISTEMA BILIARLos conductos hepticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto heptico comn

Unin: 0.25 a 2.5 cm de la superficie del hgado

Conducto izquierdo: 1.7 cm de promedio de longitud.

Conducto derecho: 0.9 cm de promedio de longitud

Conducto heptico comn: 1.5 a 3.5 cm de longitud y un dimetro de 0.4 cm

UNIN CISTOHEPTICAEspiral

AngularParalelaCONDUCTOS HEPATICOS ANOMALOSEn 35% de las personas se encuentran conductos biliares subvesiculares (ciegos)

Los conductos hepatocsticos drenan bilis del hgado directamente al cuerpo de la vescula biliar o al conducto cstico.

En ocasiones, los conductos hepticos derecho, izquierdo, o incluso ambos, penetran en la vescula biliar.

CONDUCTO CISTICOEl conducto cstico tiene alrededor de 3 mm de dimetro y unos 2 a 4 cm de largo.

El cstico en su interior presenta vlvulas en espiral o de Heister

ANOMALIAS DEL CONDUCTO CISTICO

duplicacinAusencia del csticoAtrofia del csticoVESICULA BILIARLongitud : 7 a 10 cm de largocapacidad: 30 a 50 mlSituada en la unin del lbulo derecho y el segmento interno del lbulo izquierdo en la superficie visceral del hgado. Superficie heptica est unida al hgado por el tejido conjuntiva de la cpsula heptica.

FONDO: parte mas abultada y forma la cpula, a nivel de la novena costilla.

CUERPO: porcin ms larga, alargada y cilndrica.

CUELLO: tiene forma de S y est situado en el borde libre del ligamento hepatoduodenal (epipln menor).

Donde se une con el cuerpo sufre una dilatacin hacia la cara viceral (bolsa de Hartman)

DEFORMACIONES DE LA VESICULA BILIARUna deformacin en 2 a 6% de las personas es el gorro frigio.

La bolsa de Hartmann, probablemente es una variacin normal.

CONDUCTO COLEDOCOLongitud de 5 a 15 cm

longitud promedio 2 cm, lmites 0 a 4 cmlongitud promedio 1.5 cm, lmites 1 a 3-5 cmlongitud promedio 3 cm, lmites 1.5 a 6 cmlongitud promedio 1.1 cm, lmites 0.8 a 2.4 cmCONDUCTO COLEDOCOLa porcin supraduodenal est situada entre las dos hojas del ligamento hepatoduodenal, enfrente del hiato de Winslow, a la derecha de la arteria heptica y adelante de la vena porta.

La porcin retroduodenal se encuentra entre el borde superior de la primera parte del duodeno y el margen superior de la cabeza del pncreas.

El coldoco puede estar recubierto en parte por una lengua de pncreas

RELACION DEL PANCREAS CON EL COLEDOCO

44%30%16.5%9%CONDUCTO COLEDOCOEl dimetro exterior normal de las tres primeras regiones del coldoco es variable de 4 mm a 1 cm de dimetro La cuarta porcin, o intramural a su entrada a la pared, el coldoco disminuye de dimetro de 5.7 a 3.3 milmetros.

AMPOLLA DUODENAL O DE VATEREsfnter de Boyden:Esfnter superiorEsfnter inferiorAmpolla del esfnterEsfnter pancretico

RELACIONES DE LOS CONDUCTOS PANCREATICOS Y COLEDOCOA. existe una ampollaB. no existe ampolla verdaderaC. se abren en la ampolla 2 orificios separados

TRIANGULO HEPATOCISTICO

Dentro de los confines del tringulo se encuentran varias estructuras que deben identificarse antes de ligarse o cortarse.

El tringulo hepatocstico incluye la arteria heptica derecha (y en ocasiones una arteria heptica derecha aberrante), la arteria cstica y a veces un conducto biliar aberrante (accesorio).87% personas la A. heptica penetra el triangulo atrs del C. heptico comn y 13% adelante.Cualquier arteria > de 3mm dentro del triangulo no sea la arteria cstica.La A. cstica suele provenir de la AHD, dentro del cuello se divide en rama superficial y profunda.RIEGO DE LA VIA BILIARLa vescula biliar recibe su riego de la arteria cstica. Los conductos biliares son regados por ramas de las arterias pancreatoduodenal posterosuperior y hepticas derecha e izquierda.

El riego del coldoco supraduodenal es esencialmente axil. El aporte principal proviene de abajo (60% de la arteria retroduodenal) y en 38% de arriba (de la arteria heptica derecha).

74.7%20.5%2.5%

RIEGO DE LA VIA BILIAR

DRENAJE VENOSOEn el parnquima heptico penetran varias venas csticas, en lugar de una. Un plexo venoso epicoledociano ayuda a identificar el coldoco. La mayor parte del drenaje del lecho de la VB va al lbulo cuadrado del hgado.Las venas que drena hacia arriba al hgado y abajo hacia la V. Porta

DRENAJE LINFTICOLos troncos linfticos colectores de la vescula biliar drenan en el ganglio cstico, en el cruce de la unin de los conductos cstico y heptico comn, y de aqu al "ganglio del hiato" y a ganglios pancreatoduodenales posteriores

Los ganglios epicoledociano reciben linfticos de los conductos biliares extrahepticos del lbulo derecho del hgado.

esta biomolcula se forma cuando los eritrocitos desaparecen del aparato circulatorio, por su extrema fragilidad, cuando han alcanzado la plenitud de su vida (aproximadamente 120 das). Su membrana celular se rompe y la hemoglobina liberada es fagocitada por los macrfagos tisulares del organismo, sobre todo los macrfagos del bazo, el hgado y la mdula sea.En esta degradacin de la hemoglobina, se separan, por un lado, la molcula de globina y, por otro, el grupo hemo.La hemooxigenasa degrada el grupo hemo en los macrfagos, abriendo el anillo tetrapirrlico para dar origen a una molcula lineal de 4 anillos pirrlicos llamada biliverdina, adems de hierro libre (se oxida el Fe2+ a Fe3+) y CO (monxido de carbono). La biliverdina es luego reducida por la enzima biliverdina reductasa para dar bilirrubina. Durante las horas o los das siguientes los macrfagos liberan el hierro de la hemoglobina que ser transportado por la transferrina hasta la mdula sea (para formar nuevos hemates), o almacenado en el hgado y otros tejidos en forma de ferritina para situaciones de necesidad.Los macrfagos de los tejidos transforman la porfirina de la hemoglobina en bilirrubina que viaja unida a la albmina srica (protena transportadora) por el torrente sanguneo al hgado, donde se separan, y la bilirrubina se secreta por la bilis (por eso el color amarillo-verdoso de la bilis) y se degrada.Bilirrubina directa o bilirrubina conjugada. Se encuentra unida con cido glucurnico, para luego ser acumulada en la vescula biliar y constituir parte de la bilis, para su posterior eliminacin. Su valor normal estndar es de 0 a 0,3 mg/dL en adultos. Bilirrubina indirecta o bilirrubina no conjugada. Se encuentra unida a la albmina ya que an no se ha unido a cido glucurnico, en el hgado para su eliminacin, porque an no ha tenido el proceso adecuado de degradacin para formar parte de la bilis. Su valor normal aproximado es de 0,1 a 0,5 mg/dl adultos. Tambin encontramos formas no unidas a albmina que pueden atravesar la BHE y producir dao cerebral (kernicterus). As pues, la bilirrubina indirecta viene determinada por la bilirrubina no conjugada, ligada y no ligada a albmina. Bilirrubina total es la suma de bilirrubina directa y bilirrubina indirecta, lo que da como resultado aproximado del valor normal de 0,3 a 1,0 mg/dL.Duplications COLEDOCO.

Duplication HEPATICO COMUNLOBULILLOS HEPTICOS

NomenclaturaSubsegmento hepaticoCouinaud Bismuth Goldmith yWoodburne

Lobulo caudado I I Lobulo caudadoSubsegmento sup. lat. Izq. II II Segmento lat. Izq.Subsegmento inf. lat. Izq. III III Subsegmento medial Izq. IV IVa, Ivb Segmento medial izq.Subsegmento inf. ant. Der. V V Segmento ant. Der.Subsegmento sup. ant. Der. VIII VIIISubsegmento inf. post. Der. VI VI Segmento post. Der.Subsegmento sup. post. Der. VII VII

SUPERFICIE DIAFRAGMATICA

LA VA BILIAR PRINCIPAL Tiene un dimetro de 6mm. y una longitud de 8 a 10 cm en el adulto.Est dirigida de arriba abajo y describe una curva cncava a la derecha, se sita en el borde libre del epipln menor, antes de pasar por detrs del duodeno, para quedar por detrs de la cabeza del pncreas. Penetra luego dentro de este, donde se rene con el conducto de Wilson, en la cara posterointerna de la segunda porcin del duodeno.Los dos conductos desembocan en la mpula de Vater, que se abre en el intestino a nivel de la Carncula mayor.

RELACIONES DE LA VA BILIAR PRINCIPALLa va biliar principal con el pedculo heptico:Atrs.- al hiato de window. Adelante.- el duodeno, orificio de salida del estmago, lbulo cuadrado, ocultan el pedculo. Izquierda.- Epipln menor y curvatura menor del estmago. Derecha.- El borde libre del epipln menor.

RELACIONES DE LA VA BILIAR PRINCIPALPorcin duodenopancretica La Va biliar principal se separa de los otros elementos del pedculo heptico:Adelante cruza la cara posterior del duodeno. Atrs se encuentra la fascia de Treitz. Porcin terminal es intrapancreatica, antes de atravesar la pared duodenal.

RELACIONES DE LA VA BILIAR PRINCIPALSegmento intraparietal EL coledoco y el conducto de Wirsung reunidos en un conducto comn, en el 90 % de los casos, atraviesa, la pared muscular posterointerna de la segunda porcin del duodeno y desemboca en la Ampula de Vater. Recordar que la papila tiene forma: Plana , Hemisfrica, o Papilar. Lo que el endoscopsta debe tener un gran entrenamiento visual, pues dicha papila, no siempre es facil de visualizarla, entre los plieges de la mucosa duodenal.

RELACIONES DE LA VA BILIAR PRINCIPALEsfinter de Oddi. Es una formacin muscular lisa, que rodea la terminacin del conducto biliar y pancretico, depende del msculo liso duodenal y funciona de manera independiente. Se reconocen tres partes: a.-Un esfinter Coledociano, que es parcialmente extraduodenal. b.- Un esfinter Pancretico, menos amplio reunido al precedente. c.- Un esfinter comn Intraduodenal.