Analyses Coût-Efficacité:Traiter pour Prevenir

(Treatment as Prevention: TasPor… Test and Treat: TNT)

Kenneth A. Freedberg, MD, MSc

Harvard Medical School

Boston, MA, USA

4ème Rencontres Nord-Sud

Paris, 02 Décembre 2009

Abidjan ChennaiOECO

Le Cap

BostonParis

1.La disponibilité du traitement antirétroviral (ARV) augmente.

2. Peut-on utiliser le traitement comme méthode

de prévention?

Vue d’ensemble

1. Économie clinique (bref)

2. Le modèle CEPAC

3. Le traitement comme méthode de prévention (TasP)

4. Etudes récentes

5. Conclusions

Économie clinique: Coût et coût-efficacité

• L’analyse de coût aboutit à un seul résultat:– Le coût ($, €, CFA)

• L’analyse de coût-efficacité aboutit à deux résultats: – Le coût ($, €, CFA)– L’efficacité (espérance de vie ou espérance de vie

ajustée par la qualité)– Le ratio coût-efficacité:

Coûts Supplémentaires

Bénéfices Supplémentaires

Les études coût-efficacité: quelques malentendus courants

1. “coût-efficace” = “pas cher”

2. “coût-efficace” = “économies financières”

L’analyse coût-efficacité estime les bénéfices

supplémentaires en fonction des coûts supplémentaires

(€/QALY)

Comment sait-on si une intervention est coût-efficace?

• Commission Macroéconomie et Santé de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)– Si le ratio CE est < 3*PIB par habitant, la stratégie

est « coût-efficace » – Si le ratio CE est < PIB par habitant, la stratégie est

« très coût-efficace »

• Côte d’Ivoire: PIB = $928; 3*PIB = $2 800• Afrique du Sud: PIB = $5 820; 3*PIB = $17 500

OMS, Commission Macroéconomie et Santé, 2001

Cost-effectiveness of Preventing AIDS Complications (CEPAC)

• Modèle semi markovien de simulation de la maladie VIH

• Compare les résultats cliniques et les ratios coût-efficacité

• CD4, charge virale, génotypes• Traitements prophylactiques contre les

infections opportunistes

Supported by: NIAID, NIMH, CDC, ANRS, Doris Duke Charitable Foundation

Le Modèle CEPAC

Infection aigüe

Décès

Infection VIH

chronique

Contamination par le VIH

• CD4 (actuel et nadir)• Infections opportunistes• Traitement antirétroviral (succès, échecs, échecs

antérieurs)• Charge virale (actuelle et en début de traitement)

4 Domaines de Données

1) Histoire naturelle: ANRS 059MACS, WIHS, Tourcoing, Afrique du Sud,

Chennai

1) Efficacité du traitement: Essais cliniques randomisés (ANRS 1203, Trivacan) et autres études publiées

1) Coût Médical direct (non-médical, productivité)

4) Qualité de vie

Coût-efficacité du traitement ARV dans les pays à ressources limitées

StratégieTest CD4

Critères d’initiation du

traitement ARV

Critère d’arrêt

des ARV

Mois de vie

Coûts ($)

Ratio CE ($/année de vie)

Aucun traitement

-- -- -- 31,4 780 --

T/S seul Non -- -- 32,8 810 240

T/S + ARV Non 2 IOs 1 IO 41,4 1 230 590

T/S + ARV Non 1 IO 1 IO 50,7 1 720 620

T/S + ARV Non 1 IO 3 IO 56,8 2 170 890

T/S + ARV Non 1 IO 5 IO 57,9 2 260 1 060

T/S + ARV OuiCD4<200,

CD4<350 et 1 IO sévère

Baisse de CD4 de 90%

69,6 3 420 1 180

* T/S: cotrimoxazole; IO: infection opportuniste Goldie et al NEJM 2006;355:1141-1153

TasP: questions

• A quel rythme faut-il faire le dépistage systématique?

• Quand faut-il commencer le traitement ARV?

• Comment retenir les patients?

La prévention

Coût-efficacité du dépistage systématique du VIH en Afrique du Sud

• Prévalence: 18,8%• Incidence: 1,3 pour 100 personnes-années• Acceptabilité du test, 50%• Consultations après la découverte de la séropositivité, 50%• Espérance de vie moyenne par personne avec le VIH:

Aucun test: 170 moisUn seul test: 174 moisUn test tous les 5 ans: 176 moisUn test tous les ans: 184 mois

• Le ratio coût efficacité du test annuel comparé au test tous les 5 ans est de $1,700 par année de vie

Walensky et al., CROI 2008

L’Afrique du Sud: Quand débuter

le traitement ARV?

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 1 2 3 4 5

Time (Years)

Pro

po

rtio

n A

live

Deferred ART

Earlier ART

No treatment

Walensky et al, Ann Intern Med 2009

L’Afrique du Sud: Quand débuter le traitement ARV?

StratégieCoûts

actualisés (US$)

Espérance de vie actualisée

(mois)

Ratio C-E (US$/année)

Aucun traitement 3 930 46,0 --

Traitement ARV tardif (<250/µl ou IO)

12 730 140,5 1 100

Traitement ARV précoce (<350/µl ou IO)

13 620 149,8 1 200

Walensky et al., Ann Intern Med 2009

Analyse TasP

• Le but de l’analyse est d’évaluer l’impact de plusieurs stratégies TasP sur la morbidité et la mortalité liées au VIH, ainsi que sur la transmission du VIH en Afrique du Sud et en Côte d’Ivoire

• Les résultats sont projetés à 2, 5, et 10 ans– Résultats cliniques

• Tuberculose chez les patients séropositifs• Mortalité chez les patients séropositifs

– Effets sur la transmission• Incidence du VIH• Prévalence du VIH

Stratégies évaluées

• Stratégies d’initiation du traitement ARV:– Pas de traitement ARV– ARV: CD4 <200/mm3 ou stade OMS 3-4 OI (norme des

soins actuelle)– ARV: CD4 <350/mm3

– ARV: CD4 <500/mm3

– ARV immédiat, à la découverte de la séropositivité

• Fréquence du dépistage systématique:– Aucun test de dépistage systématique (norme des soins

actuelle)– Test tous les 3 ans– Test annuel

Donnée Valeur Source

Performance du programme de dépistage*

Proposition du test (%) 75.0 Supposition

Acceptabilité du test (%) 87.7 EIS-CI 2005

Consultation après la découverte de la séropositivité (%)

46.8April et al., JAIDS 2009

Proposition et acceptabilité du test + consultation (%)

30.8

* Les mêmes données sont utilisées pour la Côte d’Ivoire et l’Afrique du Sud.

Données provenant de l’Afrique du Sud

Résultats de base à 5 ans: Afrique du Sud

Mortalité Incidence de TB

Stratégie

(Test systématique, ARV)/100 PA

% ∆ vs. NDS

/100 PA

% ∆ vs. NDS

Aucun test, pas d’ARV 18,6 +74,7 7,52 +10,9

Aucun test, ARV CD4 <200/mm3 ou OMS stade 3-4 (NDS)

10,6 REF 6,78 REF

Aucun test, ARV immédiat 9,45 -11,2 6,11 -9,84

Test tous les 3 ans, ARV immédiat

7,34 -31,0 5,65 -16,7

Test annuel, ARV immédiat 6,06 -43,0 5,38 -20,6

PA: personne-année; NDS: norme des soins; TB: tuberculose; REF: référence

Analyses de sensibilité

• Impact important:– Proposition et acceptabilité du test, et

consultations après le dépistage – Efficacité du traitement ARV

• Impact négligeable:– Nombre de “lignes” de traitement ARV– Taux de transmission en fonction de la

charge virale

Coût efficace?

• Bien sûr (le depistage et le traitement)

• Il y aura des économies

• Il y aura des coûts, parce que la survie

va être prolongée

• Sans un programme presque parfait, les bénéfices individuels seront plus grands que les économies

Conclusions

• Quelle que soit la gravité de l’épidémie, la stratégie TasP mènera à :– Une réduction importante des évènements cliniques et de

la mortalité– Une réduction non négligeable de la transmission du VIH– Une augmentation de la prévalence du VIH

• Trois aspects programmatiques auront des impacts importants:– Rythme des tests de dépistage– Taux de proposition et d’acceptabilité du test, et les

consultations après la découverte de la séropositivité– Efficacité du traitement ARV

Inde

N. Kumarasamy, MBBS, PhD

Tim Flanigan, MD

Kenneth Mayer, MD

OECSKathleen Allen-Ferdinand, MDPaul Ricketts, MDHazel Williams-Roberts, MD

Collaborateurs: CEPAC International

Côte d’IvoireXavier Anglaret, MD, PhDChristine Danel, MD, PhDSerge Eholié, MDDelphine Gabillard, MScEugene Messou, MDEric Ouattara, MD, MPHCatherine Seyler, MDSiaka Touré, MD, MPH

Afrique du SudNeil Martinson, MBBCh, MPHJames McIntyre, MBChB,MRCOGLerato Mohapi, MBBCHRobin Wood, MD

FranceYazdan Yazdanpanah, MD, PhDSylvie Deuffic-Burban, PhD

Collaborateurs: CEPAC USMassachusetts General Hospital/

Harvard Medical SchoolHarvard School of Public HealthKara Cotich

Sue Goldie, MD, MPH

April Kimmel, MSc

George Seage, III, DSc, MPH

Milton Weinstein, PhDCornellBruce Schackman, PhD, MBA

Yale A. David Paltiel, PhD Lille et Bordeaux, FranceYazdan Yazdanpanah, MD, PhDDelphine GabillardSylvie Deuffic-Burban

Bethany Morris

Farzad Noubary, MS

June Park

Mai Pho, MD

Erin Rhode, MS

Jian Rong

Paul Sax, MD

Callie Scott, MSc

Caroline Sloan

Adam Stoler, MS

Lauren Uhler

Rochelle Walensky,

MD, MPH

Ingrid Bassett, MD, MPH

Jessica Becker

John Chiosi

Jennifer Chu

Andrea Ciaranello, MD, MPH

Kenneth Freedberg, MD, MSc

Julie Levison, MD, MPhil

Ben Linas, MD, MPH

Sarah Lorenzana

Elena Losina, PhD

Zhigang Lu, MD