Analisis de Orina Atlas Color Graff

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EDITORIAL MEDICApanamericana

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.1- 2.500 mi), comoocurre en la diabetes insfpida y en la diabetes mellitus. U) oliguria es unadisminucin del volumen de orina, comoocurrecon elhock y en la nefritis aguda. Ij el adulto

con frecuencia se define como < 500 ml/24 h(WagoneryHolley, 1978; Muth, l978)o< iOOmlJm'/24 h. El trmino anura significa la supre-sin completa de la formacin de orina, aunqueen un sentido ms amplio del trmino a veces sedefine como una produccin de < 100 ml/24 hdurante 2 o 3 das consecutivos, pese a unaelevada ingesta de lquidos (Rnyi-Vmos y Ba-bles, 1972).

Los principales constituyentes de la orina sonagua, urea, cido rico, creatinina, sodio, pota-sio, cloro, calcio, magnesio, fosfatos, sulfatos yamonaco. En 24 horas el organismo excretaaproximadamente 60 g de material disuelto, lamitad del cual est constituida por urca (Race yWhitc, 1979). En algunos procesos patolgicosaparecen en gran cantidad sustancias tales comocuerpos cetnicos, protenas, glucosa, porfiri-nas y bilimibina. La orina tambin puede con-tener estructuras como cilindros, cristales, c-lulas sanguneas y clulas epiteliales.

Entre las erffcrmedadcs urolgicas que elanlisis de orina ayuda a diagnosticar puedenmencionarse la cistitis (inflamacin de la vejiga),la nefritis (inflamacin del rin, que puedepresentarse con infeccin bacteriana, pielone-fris, o sin ella, glomerulonefritis) y la nefrosis,(degeneracin del rin sin inflamacin).

RECOLECCIN DE LA MUESTRALa realizacin de un anlisis de orina exacto

comienza con una adecuada tcnica de recolec-cin. Existen diversos mtodos utlizables, de-pendiendo del tipo de muestra necesaria.

El primer paso en importancia es utilizar unenvase limpio y seco. La mayora de los laborato-rios prefieren los envases dcscartables, ya quede este modo se evita la posibilidad de contami-nacin por lavado inadecuado de los frascos derecoleccin. Las muestras para cultivo debenser recolectadas en envases estriles. En el casode que la muestra sea recolectada primero enuna chata, sta tambin debe estar estril.

Mtodos

Un mtodo que con frecuencia se usa es el derecolectar la totalidad del volumen orinado. Elproblema con este mtodo es que la muestra nopuede ser usada para el examen bacteriolgico.Por otro lado, en los pacientes de sexo femeninola orina con frecuencia resulta contaminada porsecreciones vaginales.

A veces es necesario hacer cateterizacin dela vejiga para obtener muestras confiables. Este

Introduccin al anlisis de arina 23

mtodo puede usarse si el paciente presentadificultades en la miccin, y tambin en pacien-tes de sexo femenino para evitar la contamina-cin vaginal, en especial durante el perodomenstrual. Pero como este mtodo lleva en s laposibilidad de introducir microorganismos en lavejiga que, a su vez, pueden causar infeccin.no debera utilizarse de rutina en la recoleccinde muestras para cultivo.

ca. Si esto no es posible, debo ser refrigeradahasta el momento del examen. Las muestrasdejadas a temperatura ambiente comienzan adescomponerse con rapidez, principalmente porla presencia de bacterias. I s bacterias desdo-bladoras de urea producen amonaco, que secombina luego con iones hidrgeno produciendoamonio; de este modo se incrementa el pl I de laorina. Este aumento del pli da lugar a la dcs-

A veces se hace aspiracin suprapbica de la composicin de cualquier cilindro que puedavejiga en lugar de la cateterizacin para obteneruna muestra nica de orina. Consiste en lainsercin de una aguja directamente en la vejigadistendida. Esta tcnica evita la contaminacinvaginal y uretral y tambin puede ser til en larecoleccin de orina en lactantes y en nios decorta edad. La muestra obtenida con este mto-do puede utilizarse para estudios citolgicos.

Por lo general el mtodo de eleccin es el deobtener una muestra del chorro medio en formalimpia. Es fcil de realizar y proporciona unamuestra que puede usarse para el examen bacte-riolgico, as como para el anlisis de rutina.Antes de la recoleccin se limpian bien los geni-tales con una solucin antisptica suave. Se dejaescapar la porcin inicial del chorro de orina y serecolecta la porcin media en un frasco estril.La mujer debe separar los labios de la vulva en elmomento de la miccin. Tambin debe descar-tarse la porcin final del chorro de orina.

Este procedimiento puede modificarse si noes necesario el examen bacteriolgico de lamuestra. La recoleccin del chorro medio sin ellavado previo y sin usar un envase estril, pro-porciona una muestra satisfactoria para el exa-men de rutina.

Con el objeto de obtener muestras adecuadasen lactantes y en nios de corta edad, se disponede colectores peditricos que se fijan a los geni-tales. Son blandos y plegables y no causan dema-siada incomodidad al paciente. No obstante,como en todos los casos de recoleccin de orina,se debe tratar de evitar la contaminacin fecal.

Una tcnica utilizada por personal de enfer-mera para la obtencin de muestras de lactan-tes, totalmente inadecuada

, es la prctica de

exprimir paales, en especial paales descarta-bles. La muestra obtenida consiste en orina

filtrada y fibras del paal (vase fig. 3-62); laparte ms importante de las estructuras del se-dimento quedan en el paal.

Conservacin

De modo ideal, la muestra para el anlisis derutina debera ser examinada

,

estando an fres-

estar presente, ya que esas estructuras tiendena disolverse en orinas alcalinas. Si existe gluco-sa, las bacterias pueden usarla como fuente deenerga y es posible que esto d lugar a resulta-dos falsos negativos para glucosuria.

Aun en el caso de que no exista contamina-cin bacteriana, algunos componentes de la ori-na, tales como clulas sanguneas v cilindros,tienden a deteriorarse. Sin embargo, si el pH dela muestra es bajo y la densidad es elevada(> 1,015) el deterioro tarda ms tiempo en pro-ducirse.

Existen situaciones en que la muestra deorina para un anlisis de orina completodebe serconservada durante un perodo ms prolongadoque el recomendado. Esto ocurre comnmentecuando las muestras son enviadas a laboratorioscomerciales para el anlisis. Existen diversosconservadores qumicos que pueden adicionarsea la muestra para el examen de rutina pero lamayora interfiere de algn modo en el procedi-miento de la prueba. Por esta razn, no se reco-mienda el uso de rutina de sustancias conserva-doras.

Las sustancias preservativas que puedenusarse para el anlisis de orina completo son lassiguientes: I) Tolueno (2 ml/IOG mi de orina).Es efectivo para los constituyentes qumicospero no contra bacterias ya presentes en la ori-na. Como flota sobre la superficie de la orina.puede ser difcil su separacin para realizar laspruebas. 2) Formalina (I gpta/3() mi de orina).ste es un buen conservador para el sedimentourinario pero si se utiliza en concentracin de-masiado elevada provoca la precipitacin de lasprotenas (Krupp y col.. 1979). adems da resul-tados positivos falsos para sustancias reductoras.J) Timol (1 cristal pequeo), interfiere la prue-ba de precipitacin con cido para protenas4) Tabletas conservadoras (I tableta/30 mi deorina). Estas tabletas, disponibles en el comer-cio. por ic general act in por liberacin deformaldehdo. A esta concentracin el formal-dehdo no interfiere la prueba para sustanciasreductoras. pero concentraciones ms elevadaspueden dar lugar a resultados positivos falsos.

24 Anlisis de orina

Las tabletas de formaldehdo incrementan ladensidad en 0.005/1 tableta/30 mi (Bradley y

horas, los mdicos a veces indican muestrasrecogidas en perodos de 12 o de 2 horas. Sin

col., 1979). 5) Cloroformo. Esta sustancia qu- embargo, si no se recolectan en forma adecuada,mica ha sido utilizada para inhibir el desarrollobacteriano pero no se recomienda para el anli-sis de orina completo porque modifica las carac-tersticas del sedimento celular (Race y White,1979).

Momento de obtencin de la muestra

Una muestra al azar es por lo general sufi-ciente para la realizacin de la mayora de laspruebas selectivas; pero como la primera mic-cin matinal es ms concentrada, resulta por logeneral la muestra de eleccin. Las muestrasrecolectadas al azar durante el da a veces pre-sentan tal dilucin, por un aumentoen el consu-mo de lquidos, que tienden a dar un cuadrofalso del estado de salud del paciente.

Existen algunas pruebas que se logran mejoren muestras obtenidas en ciertos momentos delda. Por ejemplo, la glucosuria se detecta n\sfcilmente en muestras obtenidas 2 a 3 horas*despus de la comida, mientras que el urobilin-geno se evala mejor en una muestra recolecta-da en las primeras horas de la tarde.

Como las sustancias de la orina se excretan enconcentraciones variables durante el dfa, es ne-cesario recolectar las muestras con un rgimenhorario con el objeto de cuantificar de modoexacto sustancias como la creatinina, glucosa,protenas totales, electrlitos, hormonas y urca.1 .< muestra ms comnmente utilizada es laobtenida en un lapso de 24 horas. En este proce-dimiento, el paciente vaca su vejiga y descartaesa orina. Esto por lo general se hace a las 8 de lamaana. Luego se recolecta toda la orina duran-te las 24 horas siguientes incluyendo una mues-tra obtenida a las 8 de la maana del da siguien-te. El envase que se utiliza en este procedimien-to debe guardarse en la heladera durante latotalidad del perodo de recoleccin. Puede sernecesario agregar diversos conservadores qumi-cos en el envase colector, segn la sustancia quedeba estudiarse. Para algunas determinaciones,como de creatinina y de protena, la refrigera-cin es suficiente como nico mtodo de conser-vacin

Con el objeto de obtener resultados exactos,es importante que toda la orina excretada du-rante el perodo establecido sea recolectada. Estambin importante que la medida del tiemposea exacta.

Debido a las dificultades que a veces se en-cuentran cuando se realizan recolecciones de 24

stas pueden dar lugar a resultados errneos.

EXAMEN DE LAS CARACTERSTICASFSICAS

Como se mencion anteriormente, el anlisisde orina de rutina comprende el examen de:I) las caractersticas fsicas: color, aspecto ydensidad; 2) las caractersticas qumicas, in-cluyendo el pH, el contenido de protenas, glu-cosa, cetonas, sangre oculta y. a veces, de bili-rrubina, urobilingeno y nitrito, y 3) las estruc-turas microscpicas presentes en el sedimento.

La muestra enviada para un anlisis comple-to, sea obtenida en cualquier momento del da osea la primera miccin de la maana, debe tenerpor lo menos un volumen de 15 mi. En los casosnecesarios, como en los nios pequeos, el pro-cedimiento puede realizarse en volmenes me-nores, pero es preferible de 10 a 15 mi. Si seenva una sola muestra para realizar el estudiobacteriolgico y el de rutina, debe efectuarseprimero el cultivo antes de realizar el anlisis derutina.

Caractersticas

Durante siglos las caractersticas visuales dela orina fueron utilizadas por los mdicos comopiedra angular del diagnstico. Con el progresode la ciencia mdica, estudios qumicos y mi-croscpicos permiten ahora una interpretacinms acabada de la orina. Por ejemplo, el anlisismicroscpico permite revelar ahora la causaexacta de la turbidez. Los procedimientos qu-micos para determinar glucosa y cetonas ofrecenahora una explicacin para el olor dulce o fruta-do de algunas muestras. Las pruebas qumicaspara sangre combinadas con el examen micros-cpico permiten por lo general revelar la causade orinas rojas.

Como, en la mayora de los casos, es escasa lainformacin que agrega el informe del color o delaspecto cuando se dan los resultados de todos losdems procedimientos de rutina, algunos labo-ratorios ya no incluyen ms esa informacin enel resultado de los estudios comunes.

Color

La orina normal presenta una amplia gama decolores, lo cual est determinado por su concen-tracin. El color puede variar de un amarillo

Introduccin al anlisis de orina 25

plido a un mbar oscuro, segn la concentra-cin de los pigmentos urocrmicos y, en menormedida, de la urobilina y de la urocritrina.Cuando ms pigmento tenga, mayor ser la in-tensidad del color. Sin embargo existen muchosfactores y constituyentes que pueden alterar el

color normal de la orina, incluyendo medicacio-nes y dietas, as como diversos productos qumi-cos que pueden estar presentes en situacionespatolgicas. En el cuadro I - I se presentan algu-nas de las sustancias que pueden influir en elcolor. Kste cuadro no debe ser considerado como

Cuadro 1 -1. Sustancias que pueden colorear la orina

Color Patolgicas No patolgicas

Blanco

Amorillo o anaranjado

Rosado a rojo

Rop a caslooa prpura

Castao o negro

Azul a verde

QuilaPus (muchos leucocitos)BilirrubinaUrobilina

EritrocitosHemoglobinaMiagiobinaPorfobilinaPaHirinas

PoHobilinoPorfobi I i ngenoUroporfirinaAcido homogentlsicocido p-hidroxifenlpirvicoBilirrubinaFenolIndicanMelaninaMelaKemog lobinaMiagiobinaPorfirinas

BiliverdinaInfeccin por Pseudomonos

Fosfatos

AcriflavinaAzo-GantrsinColorantes de alimentosNitrofurantoinoOrina concentradaPyrtdiumQuinocrinaRiboflavinaRuibarboSenaSerotoninaSulfosalarinaZanahorias

AmmopirinaAntipirlnaBramosulftolelnoCscaraColorantes de alimentosDifenilhidantolnaFenocetinaFenol ftalelnaFenolsulfonftaleinaFenotiazmaMetildopaPyridiumRemolacha (antocianina)Sena

Compuestos de hierroCloroqutnaHidroquinonaLevodopoMetildopaMetronidozolNitrofurantoinoQuininaResorcinol

AcriflavinaAmitriptillnoAzul de EvonsAzul de metilenoAzur ACompleia de vitamina BCreosotaFenil salicilatoTi molTlamoTnamtireno

26 Anlisis de orina

una lista completa, puesto que existen numero-sos frmacos. que no se incluyen, con capacidadde modificar el color de la orina. Debera sea-larse que el pH influye en el color que muchosproductos qumicos producen. Por otra parlepueden existir varios factores colorantes en lamisma orina, lo cual puede dar lugar a un colordiferente del esperado.

La orina muy plida o incolora es muy diluida,lo cual puede deberse a un elevado consumo delquidos, a medicacin diurtica, a diurticosnaturales como el caf o el alcohol o a estadospatolgicos como la diabetes mellitus o la diabe-tes inspida.

La causa ms comn de orina roja es la pre-sencia de eritrocitos (hematura). El color rojode la orina puede tambin deberse a la presenciade hemoglobina libre (hemoglobinuria)

,

de muglobina (mioglobinuria), o a la presencia de con-centraciones elevadas de uroeritrina

,

lo cualpuede ocurrir en procesos febriles agudos. Enalgunos tipos de porfirinuria, la orina emitidapuede ser roja o de color vino de Oporto. o bienadquiere coloracin roja slo si permanece du-rante cierto tiempo en el frasco. En orinas alca-

melangeno. Con la exposicin a la luz estecromgeno se convierte en melanina

, que esnegra, y por lo tanto la orina se oscurece (vaseel captulo 5).

Los pacientes que tienen ictericia obstructivaexcretan pigmentos biliares como la bilrrubina.y la orina es de color castao amarillento a verdeamarillento. El pigmento verde corresponde a labilverdina. el producto oxidado de la bilirrubi-na, y si la muestra se deja en el recipiente, elcolor verde se acentuar.

Existen diversas medicaciones y colorantesque imparten un color caracterstico a la orina,pero esos colores carecen de significacin clni-ca. Entre ellos puede mencionarse al Pyridium yal azul de metileno, que se utilizan como anti-spticos urinarios. El Pyridium (fenazopiridi-na), que tambin acta como analgsico a nivelde la vejiga, da un color anaranjado a la orina y ala espuma que pueda existir. El azul de metilenopuede dar lugar a una orina azul o azul-verdosa.La presencia de Azur A despus de la pruebacon Diagnex Blue para HCI puede conferircolor azul o azul verdoso durante varios das.Las multivitaminas y la riboflavina pueden dar

linas, el colorante fenolsulfonftalefna. que se un color amarillo brillante. Incluso colorantesusa en pruebas de funcin renal, puede darlugar a un color rojo. Por otra parte algunosindividuos orinan con color rojo despus de co-mer remolacha (Berman. 1977). Este color sedebe a la presencia de pigmentos complejos de-nominados antocianinas (Bauer y col.. 1968).

La orina que contiene eritrocitos o pigmentosde hematina puede, en realidad, variaren mati-ces que van desde el rosado al negro. El colorfinal lo determina la cantidad de glbulos rojos ode pigmento presente, el pH de la orina y laduracin del contacto entre sta y el pigmento.Por ejemplo, una orina cida que contiene he-moglobina se oscurecer si se deja en el frasco.por la formacin de metahemoglobina. Estareaccin puede ocurrir tanto in vivo, por ejem-plo en la vejiga, como in vitro. durante la esperahasta que se realiza el estudio.

Otra causa de urina de color castao oscuro anegro es la alcaptonuria, un trastorno poco fre-cuente que se caracteriza por la excrecin decido homogentfsico en la orina. Se debe a lafalta congnita de la enzima oxidasa del cido

comestibles como los usados en golosinas pue-den ser excretados en la orina y afectar as sucoloracin.

Si bien algunos laboratorios ya no informanms de rutina sobre el color de la orina

,

no debensubestimarse las pistas dadas por las caracters-ticas fsicas. Por ejemplo, si no se incluye ladeterminacin de bilirrubina en el examen derutina por el tipo de tira reactiva utilizada,

peroel color de la orina sugiere fuertemente su pre-sencia. debe realizarse una prueba para bilirru-bina e informarse los resultados. ste puede serel primer indicio para el mdico acerca delproblema del paciente. Debera informarsesiempre sobre todo color muy anormal, comonegro o castao, as como tambin sobre la pre-sencia de orinas rojas con lectura negativa parasangre oculta (pueden existir porfirinas).AspFcro

La orina normal habilualmente es clara peropuede tornarse turbia por precipitacin de part-

homogentsicoque media un importante paso en tulas de fosfato amorfo en orinas alcalinas, o deel catabolismo de la tirosina y de la fenilalanina.La orina tiene color normal en su estado deemisin reciente pero se torna oscura en el reci-piente o cuando es alcalinizada (vase cap. 5).

En pacientes con melanoma maligno apareceen la orina un pigmento incoloro denominado

urato amorfo en orinas cidas. El fosfato amorfoconstituye un precipitado blanco que se disuelvecuando se agrega un cido. El urato amorfo confrecuencia posee un color rosado por los pigmen-tos urinarios y se disuelve al calentar lamuestra.

Introduccin al anlisis de orina 27

La orina puede ser turbia por presencia de y el volumen urinario. Por lo general el pesoleucocitos o de clulas epiteliales, y esto puede especfico se eleva cuando la ingesta de lqui-confirmarse mediante el examen microscpco dos es baja, y desciende si es alta. Como eldel sedimento. Las bacterias pueden causar tur peso especfico vara en el curso del da, unabidez, en especial si la muestra queda en el sola lectura al azar puede no dar al mdicorecipiente a temperatura ambiente. Ll moco mlorinacin siifu-irnli-, de imxlo que debe in-puede dar a la orina un aspecto brumoso y la dicarsc una recoleccin de 24 horas. Hl rangopresencia de eritrocitos puede determinar una para la muestra de 24 horas es de 1.015 aorina de aspecto ahumado o turbio. La grasa y el 1,025.quilo dan un color lechoso. El peso especfico puede ser til para esta-

Existcn slo unas pocas situaciones donde el blccer la diferencia entre una diabetes inspi-olur de la orina tiene importancia. Las ectonas da y unadialietes mellitus. Ambas enfenneda-pueden conferirle un olor dulce o a frutas. Una des producen un volumen urinario alto, peromuestra contaminada con bacterias puede tener en la diabetes inspida el peso especfico esun olor picante por el amonaco pniducido. La muy bajo porque en este caso existe una defi-excrecin de orina que huele como el jarabe de ciencia de A OII. En la diabetes mellitus exis-arec constituye un ndice de un trastorno meta- te un dficit de insulina y por lo tanto unblico congnito que se ha denominado apropia- exceso de glucosa que superad umbral renal ydamentc "enfermedad de la orina con olor a es excretada en la orina. L as molculas dejarabe de arce". Se dice que la orina de un glucosa son de elevado peso y, en consecuen-lactantecon fenilcetonuria tiene unolor'Van- cia, el peso especfico de la orina puede serci

"

o "a ratn". El olor de orina que se ase- muy alto.meja al de "pies sudados" se encuentra en la Como el peso especfico resulta afectadoacidemia isovalrica o en individuos que prc- por la presencia de molculas de elevado pe-sentan cantidades excesivas de cido butrico so, tales como protenas o glucosa, algunoso hexanoico (Creenhill y Gruskin, 1976). Ii autores indican que debe hacerse una correc-hipennetioninemia ha sido asociada con un cin de acuerdo con la concentracin de gluco-olor a "manteca rancia"

o a "pescado". Como sa y de protena. La correccin consiste enexisten diversos trastornos hereditarios que se restar 0,003 de la lectura del peso especficoasocian con un olor especfico, Thomas y Ho- (despus de haber efectuado la correccin porwell (1973) recomendaron que ante la presen- temperatura) por cada g/dl de protena, ycia prolongada de cualquier olor inusual y 0,004 por cada g/dl de glucosa. Existen algu-fuerte en la orina de un lactante debe hacerse as dudas en cuanto a si esta correccin esuna investigacin bioqumica completa. necesaria, por eso pocos lalioratorios la efec-

tan.Peso especfico El trmino/itposfenuria se utili/a cuando el

peso especfico de la orina se mantiene l>ajo ( 3,5 g/da [Kissner. 1979; Papper,1978| ) se observa de modo caracterstico enpacientes con glomcrulonefrtis, nefritis lpica,enfermedad amiloidca. nefrosis lipoidea, glome-ruloesclerosis intercapilar y congestin venosagrave del rin. Adems de en estos casos, pue-de encontrarse proteinuria moderada (0,5 - }

,

5g/da) en muchos tipos de enfermedad renal:nctroesclerosis, enfermedades del intersticiotubular, preeclampsia, mieloma mltiple, nc-fropata diabtica, hipertensin maligna, pielo-nefritis con hipertensin y nefropatas txicascomo la nefritis por radiacin Se puede obser-var proteinuria mnima (< 0,5 g/da) en loscasos de rones poliqusticos, pielonefritis cr-nica, glomcrulonefrtis crnica inactiva, protei-nuria ortosttica benigna y en algunas enferme-dades de los tbulos renales.

Como se mencion previamente, puede noexistir proteinuria en ciertas enfermedades re-nales. Esta ausencia a veces se observa en proce-sos obstructivos por clculos o tumores renales

,

en malformaciones congnitas del rin, duran-te ciertas fases de la pielonefritis aguda y crni-ca (Bradley y col., 1979; Kurtzman y Rogers.1974), y en las nefropatas de la hipercalcemia yde la deplecin de potasio.

Existe un estado que fue denominado pro-teinuria "ortosttica" o "poslural". Este trmi-no se aplica en casos donde aparece proteinuria

cuando el individuo se encuentra de pie pero nucuando est recostado. Estos individuos puedenposeer una ordenacin anatmica inusual de losvasos renales, los que probablemente resultancomprimidos en la posicin de pie (Arnow.1966). El diagnstico de proteinuria ortostticapuede hacerse recolectando la primera orina dela maana despus de haber estado el pacienteen posicin horizontal durante toda la noche, yobteniendo luego otra muestra despus de que elpaciente haya estado de pie y caminando duran-te unas dos horas. La proteinuria ortosttica seasocia con proteinuria negativa en la posicin dereposo y con proteinuria positiva en la posicinde pie. Este trastorno se considera benigno,aunque en algunos casos posteriormente se de-mostraron signos de dao glomerular; el nivel deprotena excretada raras veces supera el gramodiario(Bradley y col., 1979). Este tipo de protei-nuria puede estar presente en hasta el 5 % deadolescentes v adultos jvenes sanos (Douglas vKerr, 1971).

La presencia de protena en la orina no signi-fica necesariamente que exista un problema re-nal, ya que puede encontrarse en individuos porlo dems sanos. Estas proteinurias benignaspueden aparecer en la fiebre, con el stress emo-cional, durante el tratamiento con salicilatos,despus de la exposicin al fro y luego de ejerci-cios fsicos intensos. Los atletas con frecuenciapresentan proteinuria y el nivel aumenta con laintensidad del ejercicio (Haber y col., 1979).Estose ha atribuido a un aumento de la permea-bilidad glomerular, sin embargo, puede existiren forma concomitante un nivel bajo de reabsor-cin tubular (Bailey y col., 1976). Se han infor-mado tambin proteinurias benignas en casos dealergias alimentarias no mediadas por IgE(Crook. 1977).

Como las protenas entran en la orina a niveldel rin, las anomalas e infecciones del tractourinario inferior por lo general no dan lugar aproteinuria a menos que el rin est compro-metido o que presente lesiones. Si existe infec-cin del tracto urinario en ausencia de proteinu-ria, es razonable pensar que la infeccin es en eltracto inferior y que el rin no est comprome-tido (Lippman. 1957; VVeller. 1971). Por su-puesto puede haber infecciones urinarias simul-tneamente con enfermedad renal, de modo quela presencia de proteinuria con piuria (leucoci-tos en la orinal no necesariamente significa quela infeccin sea en el rin. El anlisis micros-cpico del sedimento urinario por lo general estil en la determinacin del origen de la infec-cin, en especial si existen cilindros.

Examen qumico 37

Pruebas selectivas

Las pruebas selectivas para pruteinura sebasan sea en el principio de "error proteico deios indicadores", o en la capacidad de las prote-nas de precipitar con cido o con calor. Es reco-mendable que se realice una prueba con tirareactiva y una con cido (Assa. 1977). La raznpara esto es que la sensibilidad difiere entreestas pruebas. Las tiras reactivas son ms sensi-bles a la albmina que a otras protenas, mien-tras que las pruebas con calor y con .cido sonsensibles a todas las protenas. Por otra parte.algunas sustancias que interfieren las pruebasde precipitacin no lo hacen con la reaccin enlas tiras reactivas.

La contaminacin de la orina con secrecinvaginal, semen, moco espeso, pus o sangre pue-de dar resultados positivos falsos, con cual-quier mtodo que se utilice (Baker y col., 1966).L'na orina muv diluida puede dar una reaccinnegativa falsa porque la concentracin proteicaflucta con el flujo de orina (de Wardener.1967); en consecuencia es importante interpre-tar los resultados en correlacin con la densidadde la muestra. Trazas de protena en una orinadiluida indican mayor prdida proteica que loque indican trazas en una muestra concentrada.

Si existe protena en grandes cantidades, es-tar alterada la tensin superficial de la orina.Al agitar la muestra aparece en su superficieespuma de color blanco Su presencia puedeconstituir un til indicador de proteinuria.

Con el objeto de medir en forma exacta el "grado de proteinuria y de diferenciar los tipos deprotena presentes, las pruebas selectivas positivas confirmadas pueden ser seguidas por procedimientos cuantitativos y/o por estudios electroforticos. inmunoelectroforticos. de inmunodifusin y de ultracentrifugacin.

"iras ri M 11\ \>-

Lste mtodo colorimtrico se basa en el con-cepto conocido como "error proteico de los indi-cadores"

. un fenmeno que se caracteriza porque el punto de cambio de color de algunosindicadores de pll es diferente en presencia deprotenas. Por lo general d indicadnr cambia delamarillo al azul (o verde)entre pl I i v pl I 4. peroen presencia de protena el cambio de color seproduce entre pH 2 y pH . Ln consecuencia,en presencia de protena se produce un "error"en el comportamiento del indicador (Free vLree, 1974). Ll indicador que se utiliza enel N-Multistix es el azul de tetrabromofenol

'

.

S" '. 5"-tetrabromofenolsulfonftalena |Bo-

wie y col., 19771). y el indicador del CJhemstrip8 es el 3,,3".5',S"-tetraclorofenol-J,4,S,6-tetra-bromosulfonftalena (BMC. 1978).

En el rea reactiva se agrega un buffer cidopara mantener un pH constante de 3, que enausencia de proteinuria da un color amarillo

.

Laaparicin de color verde o azul indica la presen-cia de protena con el N-Multistix; en elChemstrip 8. el color cambia al verde. La inten-sidad del color es proporcional a la cantidad deprotena presente. El tiempo de lectura en elN-Multistix no es un factor crtico, y puedeleerse en forma inmediata. Para obtener unalectura semicuantitativa en el Chemstrip 8,efectuar la lectura a los 60 segundos (seguir lasltimas indicaciones del fabricante). El colordel rea reactiva debe compararse cuidadosa-mente con la carta de colores proporcionada por

I fabricante. Los resultados por lo general pueden informarse como negativos o hasta i+ o4 + .

I-as

dos marcas de tiras reactivas poseen ilik-rentes reas blanco, de modo que no son clnica-mente intercambiables (Hinherg y col. 1978;Jamesycol., 1978b). Ixis valores de las diferen-tes lecturas son los siguientes:

Tra/aI +

2 +

3 +

n Mutllilix

5 20 tnKAllttl mn/\IU0 mt'.lln myJiWmis dr > miVill

( hemstnp Hb 20 mg/dl10 myi/dlIU0 ni milSOU mji/iW a ms

Ijus valores sealados para "trazas" son sloaproximados. No todas las orinas con esos valo-res darn necesariamente la reaccin positivapara "trazas". Deben tenerse a disposicinpruebas selectivas para discriminar entre con-centraciones normales y anormales, pero es po-sible obtener una reaccin positiva con las lirasreactivas en el paciente normal porque el rea de"

trazas"

es muy sensible (Brody y col., 1971,James y col.. 1978 b). Esta situacin puedepresentarse si la muestra es muy concentrada.

El procedimiento con tiras reactivas es de altasensibilidad para la deteccin de albmina, protena que se excreta principalmente CUMIO con-secuencia de dao o enlermedad glomerular(l)ouglasy Kerr. 1971, BMC. 1978) i js demsprotenas de la orina como las gammaglobulinas,las glucoprotenas, la ribonucleasa

,

la lisozima.la hemoglobina, la mucoprotena de ! amm-Horstall, y la protena de Bence-Jones se detec-tan con mucho menos facilidad que la albmina

38 Anlisis de orina

(Hinbcrg y col.. 1978; Frcc y Frce. 1974;BMC 1978). En consecuencia una prueba ne-gativa con lira reactiva no necesariamente des-carta la presencia de estas protenas.

Resultados positivos falsos: orinas muy alcali-nas (pH S* 9) que pueden ser consecuencia demedicacin alcalina o de orinas aejas puedensuperar el burt'er cido del reactivo, con cambiode color del rea en ausencia de protefna. Si sedeja la tira sumergida en la orina demasiadotiempo se lavar el buffer del reactivo, el pHaumentar y la tira virar al a/.ul o al verde aunsin que exista protena en la muestra (F-rcc yFree. 1978). Los compuestos de amonio cuater-nario que pueden utilizarse para limpiar losfrascos de orina modifican el pH dando reaccio-nes positivas falsas. Con el Chemstrip 8 puedehaber reacciones positivas falsas durante el tratamientocon fenazopiridina y tras la infusin depolivinilpirrolidona como expansor plasmtico(BMC. 1978).

Resultados negativos falsos: stos puedenproducirse en orinas diluidas y cuando existenotras protenas diferentes de la albmina enconcentraciones ligeramente elevadas.

Acido sutfosAUc&ico

Existen diversos cidos que pueden usarsepara precipitar protenas, y stos son: el cidosulfosalicflico. el tricloroactico. el ntrico y elactico. El cido sulfosalicflico es el cido deprueba que se utiliza con mayor frecuencia por-que no requiere necesariamente el uso de calor.Se han utilizado distintas concentraciones yproporciones de este cido y cada una de ellas dadiferentes escalas de resultados. El procedmiento que se trata aqu utiliza la solucin cono-cida como reactivo de Exton. constituida porcido sulfosalicflico al S % en una solucin desulfato de sodio. Exton (1925) comprob queagregando sulfato de sodio al cido sulfosalicfli-co se logra la formacin de un precipitado msuniforme.

Este procedimiento, ms sensible que el delas tiras reactivas, es especfico para todas lasprotenas incluyendo la albmina, las globuli-nas. las glucoprotefnas y la protefna de Bencc-Joncs (Bradley y col.. 1979). Por esta razn confrecuencia se realiza junto con la prueba selecti-va con tira reactiva.

Agregar 50 g de cido sulfosalicflico v diluir a1.

000 mi.

Reactivo de Fjcton

Disolver 88 gde sulfato de sodio en 600 mi deagua destilada con la ayuda de calor. Enfriar.

Procedimiento

I.

Centrifugar una alcuota de orina y luegoutilizar el lquido sobrenadan e.

2. Mezclar volmenes igua es del lquido so-

brenadante y del reactivo de f-Aton.I

, Graduar la turbide/ en la siguiente forma:Negativa: no existe turbidez.Trazas: se percibe turbidez slo contra un

fondo negro.1 + : se observa turbidez pero no es granular.2-1- : se observa turbidez y es granular.3+ : la turbidez es considerable y existe

aglutinacin.4 -I- : la nube es densa con masas aglutinadas

de gran tamao que pueden solidifi-carse.

Muchos laboratorios prefieren obtener lectu-ras ms exactas comparando los resultados de laprueba con un grupo de patrones graduados.

Resultados positivos falsos: Estos pueden pro-ducirse en el tratamiento con tolbutamida. condosis masivas de penicilina (Andrassy y col.,1978). con sulfamidas, y hasta durante tres dfasdespus de la administracin de sustancias decontraste radiolgico (Lippman, 1957, Bradley ycol., 1979).

Resultados negativos falsos: Urinas muy alca-linas pueden dar reacciones negativas falsas.Tambin pueden ocurrir negativos falsos conmuestras muy diluidas (Wilson, 1975).Prukba con calor v Acido actico

Las protenas son ms susceptibles a los agen-tes precipitantes cuando se encuentran en el pHde su punto isoelctrico, que por lo general esbajo (Race y White, 1979). El mtodo que sedescribe a continuacin utiliza este principio,as como el hecho de que el calor torna a lasprotenas insolubles provocando su coagula-cin.

Procedimiento

i.

Centrifugar o filtrar unos 10 mi de orina ydecantar el sobrenadante en un tubo pyrex. Eltubo debe estar lleno en sus dos terceras partes.

2.

Sostener la parte inferior del tubo con unsoporte y hacer bullir la parte superior del tubodurante unos 2 minutos. (El tubo debe ser soste-nido formando un ngulo sobre la llama y apun-

Examen qumico 39

lando en direccin opuesta al cuerpo.) Si apare- un precipitado blanco en la unin de ambosce lurbidez, puede deberse a la presencia deprotenas, fosfatos o carbonates.

3.

Agregar de i a 5 gotas de cido actico al 5 o10 % y colocar nuevamente la porcin superiordel tubo sobre la llama. cido disolver losfosfatos o carbonatos quv puedan ser la causa dela turbidez.Tambin disminuir el pH. llevn-dolo ms prximo al punto isoelctrico de lasprotenas; en consecuencia, la turbidez puedetornarse ms intensa tras el agregadodel cido alaumentar la precipitacin proteica.

lquidos al cabo de tres minutos indica la presen-cia de protena. Puede intentarse cuantificar ladensidad del anillo formado.

Resultados positivos falsos: lista prueba re-sulta afectada por los mismos frmacos que in-terfieren las pruebas con calor y con cido. Con-centraciones elevadas de cido rico y de ureapueden dar resultados positivos lalsos, pero es-tos obstculos pueden salvarse diluyendo la ori-na y repitiendo la prueba (Baker y col., 1966).

Resultados negativos falsos: Como esta prue-4

.

Leer el grado de turbidez de la porcin ba no es muy sensible, las orinas diluidas pue-superior del tubo e informar de acuerdo con lamisma escala utilizada en la reaccin de Fxton.

Algunas orinas permanecen claras cuando sehierven, pero desarrollan turbidez al agregarcido y volver a hervir. Esto se debe a que lametaprotena en solucin alcalina no coagula,pero cuando la solucin se torna ligeramentecida o neutra, la protena precipita (Baker vcol., 1966).

Este procedimiento permite detectar albmi-na, globulinas y mucoprotenas, la protena deBcnce-Jones puede detectarse si se observa eltubo cuidadosamente durante el calentamiento.La prueba es muy sensible y se pueden detectarhasta S mg/dl de protena; no obstante, la hemo-globina y la miogiobina no precipitan con estemtodo (Sisson, 1976).

Resultados positivos falsos: La tolbutamida,dosis masivas de penicilina y sustancias de con-traste radiogrfico pueden dar reacciones positi-vas falsas (VVilson, 1975),

Resultados negativos falsos: Como se mencKhn anteriormente, la hemoglobina y la miogiobi-na no se detectan con este mtodo. Orinas muyalcalinas y muestras muy diluidas pueden darresultados negativos falsos.

PRIhBA 1)11 ANIU.O 1)1: HllllH

Este mtodo puede ser til cuando slo sedispone de una cantidad pequea de orina, perono es tan sensible como las dems pruebas deprecipitacin. Tambin es muy difcil semi-cuantifcar los resultados (Extun, 1925; Race yWhite. 1979).

Procedimiento. Colocar unos pocos mililitrosde cido ntrico concentrado en el fondo de untubo de ensayo. Cubrir el cido con orina centri-fugada, pero cuidando de que sta se deslicelentamente por la pared del tubo; de este modose forman dos capas de lquido. 1.a formacin de

den dar resultados negativos falsos.El uso de rutina de cido ntrico concentrado

en esta prueba puede constituir una desventaja.II nrocedimientu para la reaccin del anillo deRobert es idntico al de la reaccin de Heller

,

salvo que el reactivo para la primera est forma-do por una parte de cido ntrico concentrado y 5partes de sulfato de magnesio saturado.

Protena de Bence-Jones

La protena de Bence-Jones est formada pordmeros de cadenas livianas, sea kappa o lamb-da, procedentes de inmunoglobulinas. Esta pro-tena fue reconocida por primera vez por HenryBence-Jones en 1847 debido a sus inusualespropiedades de solubilidad: precipita al calentara 40-60 C pero se solubiiiza nuevamente cuan-do se calienta hasta la ebullicin (Stryer, 1975).El peso molecular de la protena es bajo, alrede-dor de 44.000 (Wellcr, 1971). de modo quefiltra con facilidad a travs de glomrulos sanos.

Con el objeto de comprender el proceso por elcual M excretan cadenas livianas libres en laorina, es necesario rastrear la fuente de produc-cin de estas cadenas. En algunas enfermedadesse forma un clon maligno de inmunocitos pro-ductores de inmunoglobulinas (Erslev y Cabuzda, 1975). Todas las clulas de un clon son elresultado de la proliferacin de una sola clula,de modo que poseen propiedades idnticas. Es-las clulas producen una inmunoglobulma ho-mognea (por ej. IgC o IgA) y/o un solo tipo decadena liviana libre, sea kappa o lambda. ndesequilibrio en la produccin de subunidades(cadenas livianas y pesadas) que componen lamolcula de inmunoglobulina puede dar lugar ala superproduccin de cadenas livianas que se-rn filtradas en el glomrulo y excretadas en laorina (protena de Bence-Jones). Pero esto de-pende de las cantidades relativas de cadenaslivianas y pesadas que el clon produzca.

Pueden existir tres tipos de anomalas. Pri-

40 Anlisis de orina

mero, el clon puede producir cantidades igualesde un tipo de cadena liviana y de un tipo decadena pesada. stas se combinarn formandouna inmunoglobulna homognea que puede serdetectada como una espiga monoclonal en elpatrn electrofortico del suero. Como no seproducen cadenas livianas en exceso, no se ob-servarn en la orina (protena de Bence-Jonesnegativa). Hn segundo lugar, el clon puede pro-ducir mayor cantidad de cadenas livianas que decadenas pesadas. Las cadenas livianas se combi-narn con todas las cadenas pesadas disponiblesy la inmunoglobulina resultante podr detectar-se en el estudio electrofortico del suero. Elexceso de cadenas livianas ser excretado en laorina (protefna de Bence-Jones positiva). En eltercer tipo de anomala, el clon produce slocadenas livianas homogneas sin formacin decadenas pesadas. El estudio electrofortico delsuero no presentar la espiga monoclonal, yaque no pueden formarse molculas de inmuno-globulina homognea Todas las cadenas livia-nas se excretarn en la orina a menos que existainsuficiencia renal

, en consecuencia, la orina

contendr grandes cantidades de protena deBence-Jones, y la mejor forma de identificacinser la presencia de una espiga en la electrofore-sis de la orina (Boggs y VVinkelstein, 1975).

El mieloma mltiple, una enfermedad en laque existe proliferacin maligna de clulas plas-mticas, habitualmente en la mdula sea, es laenfermedad que se asocia ms a menudo con lapresencia de protena de Bence-Jones. Se estimaque del 50 al 80 por ciento de los pacientes conmicloma mltiple tienen protena de Bence-Jones en su orina. El resto de los casos puedendiagnosticarse por electroforesis o por inmuno-electroforesis del suero, con lo cual es posibledetectar la inmunoglobulina monoclonal ( East-ham, 1976).

La proteinuria de Bence-Jones no es especfi-ca para mieloma mltiple, ya que puede encontrarse tambin en casos de linfoma, macro-globulinemia, leucemia, sarcoma osteognico,amiloidosis y en otras enfermedades malignas(Balant y Fabre. 1978). La excrecin urinariade cadenas livianas puede variar desde menos deI g/daa l5a20g/da(ErslevyCabuzda, 1975)En el mieloma mltiple es caracterstico que siexiste protena de Bence-Jones en la orina, aparece en grandes cantidades (de VVardener1967). Despus de perodos prolongados de proteinuria de Bence-Jones la membrana glomerular puede tornarse ms permeable a protenas demayor tamao, y debido a la gran demanda dereabsorcin proteica las clulas tubulares su

fren un proceso de degeneracin (Bradley y col.,1979), de modo que aparecen tambin en laorina protenas sricas normales, albmina yglobulinas (Lippman, 1957).

l .i bsqueda de proteinuria de Bence-Jonesno es parte del anlisis de orina de rutina, peropuede reconocerse su presencia en forma acci-dental con las pruebas que utilizan calor y cido.Si se solicita la determinacin de protena deBence-Jones puede hacerse en primer lugar lareaccin de cido sulfosaliclico como pruebaselectiva para protenas. Si el resultado es nega-tivo, no existe protena de Bcnce-Iones en lamuestra, pero si es positivo se necesitan pruebasadicionales para determinar si el precipitadocorresponde a protena de Bence-Jones o a otrasprotenas. El mejor mtodo para detectar la pre-sencia de estas cadenas livianas es el de electro-foresis e inmunoelectroforcsis proteica utilizan-do antisuero especfico en una muestra de orinabien concentrada, por lo general mediante dili-sis (Pruzanski, 1975). Existen otras dos prue-bas selectivas que pueden usarse, pero no sontan confiables como la electroforesis. Uno de losmtodos se basa en las inusuales propiedades desolubilidad de la protena de Bence-Jones, mien-tras que el otro es una reaccin de precipitacinque utiliza cido toluensulfnico (ATSj.Prukba oe precipitacin con cai.oh

La protena de Bence-Jones precipita a tem-peraturas entre 40 y 60' C (valor ptimo 56* C),pero se vuelve a disolver cuando alcanza loslOO" C. Si se deja enfriar, el precipitado reapa-recer alrededor de los 60 C y volver a disol-verse por debajo de los 40" C.Procedimiento

1.

Colocar varios mililitros de orina centrifu-gada en un tubo de ensayo y acidificarla hastapH 5, o 5.5, con cido actico al 10 %.

2.

Calentar durante 15 minutos en bao Ma-ra a 56'' C. Si se forma un precipitado, es indi-cativo de protena de Bence-Jones.

3.

Si ocurre precipitacin, colocar el tubo enagua hirviendo durante 3 minutos. Si el precipi-tado disminuye, se debe a la presencia de prote-na de Bence-Jones, mientras que si aumenta sedebe a que hay otras protenas.

4.

Si se produce un aumento de la precipita-cin a 100" C. filtrar la orina estando sta calientepara eliminar protenas que puedan interferir.La protena de Bence-Jones se encontrar ensolucin a esa temperatura y, en consecuencia,permanecer en el filtrado.

Examen qumico 41

5.

Al enfriarse la orina, el precipitado corres-pondiente a la protefna de Bcnce-Jones reapare-cer en el ltrado a aproximadamente 60 C y sedisolver nuevamente por debajo de 40" C.

Resultados negativos falsos: Un precipitadomuy cargado de protenas de Henee-Jones a56' CJ puede no volverse a disolver al ser calenta-do a lOO" C", de modo que el procedimiento enese caso debe repetirse diluyendo la orina. Si esnecesario realizar el cuarto paso, es decir, filtra-cin de la muestra

,

sta debe conservar unatemperatura superior a 70 C durante el procesodel filtrado, de lo contrario la protefna comenza-r a precipitar v quedar en el filtro.

pRL'FBA PQ ACtOQ lOUKNSl'l.HMtOKl reactivo ATS provoca la precipitacin de la

protefna de Bence-Jones y permite detectar can-tidades de hasta O.OJ mg/ml (Race y VVhite,1979). NoproviK.i la precipitacin de la albmi-na. pero las globulinas pueden dar resultadospositivos si existen a concentraciones mavoresde 500 mg/IO mi (Krupp y col., 1979).Reactivo ATS

Acido p-toluensulfonico : 12 gAcido actico glacial : c.s.p. 100 mi

Procedimiento

1. Colocar 2 mi de orina limpia en un tubo de

ensayo.2

.

Agregar I mi de reactivo ATC dejando quecaiga lentamente por la pared del tubo. (Tardarde IS a 30 segundos en el agregado del reactivo.)

3.

Dar golpecitos al tubo con un dedo paramezclar.

4.

La formacin de un precipitado al cabo de Sminutos indica la presencia de cadenas livianaslibres.

GLUCOSA Y OTRAS SUSTANCIASREDUCTORAS

presencia de cantidades significativas deglucosa en la orina se denomina glucosura (oglicosuria). La cantidad de glucosa que apareceen la orina depende del nivel de glucemia, de lavelocidad de filtracin glomerular y del grado dereabsorcin tubular. Por lo general no existeglucosa en la orina hasta que el nivel de glucosaen sangre no supera los 160-180 mg/dl, cifra quees el umbral renal normal para la glucosa (VV'e-

ller, 1971). Cuando el valor de glucemia superael umbral renal, los tbulos no pueden reabsor-ber toda la glucosa filtrada, y se produce gluco-suria. Normalmente este nivel no es sobrepasa-do, aun despus de la ingesta de grandes canti-dades de hidratos de carbono. Puede existir unapequea cantidad de glucosa en la orina normal.pero el nivel de ayuno en un adulto es de sloalrededor de 2-20 mg de glucosa por I(X) mi deorina (Krupp y col.. 1979).

Para comprender la presencia de glucosa en laorina lo mejor es revisar en primer lugar lafuente de glucosa que se encuentra en la sangre.Existen tres fuentes principales de glucosa san-gunea; I) la digestin de almidones y de hidra-tos de carbono produce glucosa que es absorbidadesde el intestino; 2) la gluconeognesis. que esla conversin de precursores diferentes de loshidratos de carbono en glucosa, por ejemplo.protefna y grasa, y 3 ) la glucogenlisis, es decir lahidrlisis del glucgeno almacenado en el hgado(Henry, 1974).

La principal causa de glucosura es un eleva-do nivel de glucemia (hiperglucemia). La diabe-tes mellitus es la enfermedad ms comn que seacompaa de hiperglucemia. Lsta enfermedadse debe o a un defecto en la produccin deinsulina o a la inhibicin de la accin de dichahormona Como una adecuada utilizacin de laglucosa depende de la insulina, en esta enferme-dad existe no slo un trastorno del metabolismode los hidratos de carbono sino tambin del delas grasas y de las protenas. Cuando la hiper-glucemia persiste, las molculas de glucosa ejer-cen un efecto diurtico osmtico que da lugar ala prdida de grandes volmenes de agua y deelectrlitos. Por eso los sntomas caractersticosde la diabetes mellitus son poliuria, polidpsia(aumento de la sed [por perdida de lquidos|l ypolifagia (aumento del hambre |por prdida deglucosa y de otros nutrientes)). presencia deglucosa no constituye per se el diagnstico dediabetes mellitus, ya que existen otras causas cleglucosuria. II diagnstico de esa enfermedaddebe basarse en las pruebas de tolerancia a laglucosa.

Existen otras causas de hiperglucemia que seacompaan de glucosura. Si se ingiere una grancantidad de hidratos de carbono en un momentodeterminado, pasar azcar del intestino a lacorriente sangunea a una velocidad que superala capacidad del hgado para captarla. Este tipode glucosura se denomina alimentaria, y tam-bin puede ocurrir si se ingiere una comida dealto valor calrico tras ayuno de varios das.debido a que la tolerancia a la glucosa por parte

42 Anlisis de orina

del organismo se encuentra disminuida. Estetipo de hiperglucemia es transitoria.

i I stress y la ansiedad pueden dar lugar a unaumento de la secrecin de epinefrina y de glu-cocorticoides. La epinefrina moviliza glucosa apartir del depsito heptico de glucgeno y elcortisol estimula la gluconeognesis y a su vezdisminuye la capacidad del organismo para usarla glucosa (DTTamo y McAnear, 1974). En elsndrome de Cushing tambin existe una pro-duccin excesiva de glucocorticoides.

Las enfermedades pancreticas pueden darlugar a una disminucin de la produccin deinsulina que se acompaar tambin de niveleselevados de glucosa. Entre otras causas diversasde hiperglucemia pueden sealarse las siguien-tes: hipertiroidismo, infeccin, asfixia, gastrec-toma. infarto de miocardio, anestesia general,tumores cerebrales, hemorragia cerebral, obesi-dad y enfermedades que afectan el depsito deglucgeno. La administracin de diurticos delgrupo de las tiazidas o la de csterotdcs puedetambin afectar el metabolismo de ios hidratosde carbono dando lugar a hiperglucemia (Waifc.1979).

La glucosuria nunca se debe a un aumentodelndice de filtracin glomerular (de Wardener,1967) , pero si ste es muy bajo toda la glucosafiltrada ser reabsorbida aunque la concentra-cin plasmtica pueda ser elevada (Pitts, 1968).Esto puede explicar la razn por la cual unpaciente que se encuentra en coma diabticopuede ocasionalmente no presentar glucosuriamensurable. El ndice de filtracin se encuen-tra a veces muy reducido en los casos de deshi-dratacin extrema. Un paciente diabtico demuchos aos de evolucin puede desarrollar unelevado umbral renal para la glucosa. Esto pro-bablemente se deba a una disminucin del ndi-ce de filtracin glomerular que puede ocurrir enla nefrupata diabtica (Waife. 1979; Pitts,1968) .

El tercer factor que puede afectar la glucosu-ria es un defecto en la capacidad de reabsorcinde los tbulos renales que da como resultado loque se denomina glucosuria renal. Algunos in-dividuos poseen de manera congnita un nivelbajo en el umbral renal para la glucosa. Estapatologa es benigna, pero para efectuar el diag-nstico debe confirmarse la existencia de nive-les de glucemia normales concomitantes con laglucosuria. Por alguna razn no les resulta posi-ble reabsorber la cantidad de glucosa que reab-sorbe el individuo promedio. A veces coexisteglucosuria renal con diabetes en nios, y el niopuede presentar una glucosuria constante a pe-

sar de niveles sanguneos bajos de glucosa (Wai-fe, 1979). En estos casos el tratamiento debebasarse en los niveles de glucemia. Tambin secree que la glucosuria observable en el embarazose debe a una disminucin del umbral renal parala reabsorcin de glucosa (de Wardener, 1967).

Aparte del tipo benigno de glucosuria existenotros defectos tubulares acompaados de dismi-nucin de la capacidad para reabsorber glucosa.Entre esos trastornos puede sealarse el sndro-me de Fanconi, la cistinosis y la intoxicacincon metales pesados.

La glucosa no es el nico azcar que puedeaparecer en la orina. Tambin pueden encon-trarse galactosa, lactosa, fructosa, maosa ypentosav De stos azcares el de mayor signifi-cacin es la galactosa, que aparece en lactantescon un defecto congnito del metabolismo. Lalactosa puede aparecer en la orina de mujeres enel perodo'de lactancia y en las ltimas semanasdel embarazo. Tambin se la encuentra a vecesen la orina de lactantes prematuros (Stedman,1976). Todos estos azcares, incluso la glucosa,son sustancias reductoras, de modo que aquellosprocedimientos que se basan en la capacidad dela glucosa para reducir el cobre pueden tambindetectarlos si se encuentran presentes. Cual-quier otra sustancia reductora que se encuentreocasionalmente en la orina, como dextrnas,cido homogentsico y glucuronatos puedetambin dar positivas las pruebas de reduccin.

Existen dos tipos bsicos de pruebas que seutilizan para efectuar determinaciones o con-troles de la glucosuria. Los procedimientos queutilizan la enzima oxidasa de la glucosa sonespecficos para ese azcar, mientras que laspruebas de reduccin del cobre detectan cual-quier tipo de sustancia reductora. Como ocurrecon las dems pruebas selectivas o de deteccin,las pruebas positivas deben correlacionarse conotros hallazgos. La interpretacin de una prue-ba positiva para glucosa debe basarse en otraspruebas selectivas, incluyendo la determina-cin de la densidad, de cetonas y de albmina;pero es de mayor importancia la correlacin quedebe hacerse con el nivel de glucemia, as comocon la historia personal, antecedentes familia-res y cuadro clnico. A la determinacin de glu-cosuria la seguirn estudios tales como la pruebade tolerancia a la glucosa, la determinacin de laglucemia posprandial (a las 2 h de la ingesta), yla determinacin de glucemia en ayunas. Lamejor forma de diferenciar la existencia de unasustancia reductora distinta de la glucosa es conla cromatografa de capa delgada o de papel.

Examen qumico 43

Reaccin de la glucosa oxidasa

Con tiras reactivas impregnadas con la enzi-ma glucosa o\dasa puede detectarse slo gluco-sa l .stas tiras utili/

.

an las dos reacciones en/.i-mticas secuenciales siguientes:

11/) + cnMnflK'""" rfn' enwGflCUS oxidad + lljC)

111 cromgeno que se utiliza vara con lasdiferentes tiras reactivas. En el cuadro 2-2 sepresentan las principales tiras reactivas que seutili/.m, junto con el correspondiente cromge-no. la molida acin del color que se produce y losvalores de los diferentes bloques de color marca-dos en la tira o en el envase (stos estn sujetos acambios por el fabricante). I n los anlisis deorina de rutina se utilizan el N-Multistix y el(Jhemstrip 8. I -os otros mtodos que se mencio-nan pueden ser usados por los pacientes diab-'-cos para controlar sus niveles de glucusuria.momento de lectura es diferente para cada unode los productos sealados, l .s imperativo respe-tar cuidadosamente los tiempos de lectura, ascomo las dems indicaciones. Por ejemplo, lalectura de la prueba de glucosa en la tira Chems-trip 8 debe hacerse a los 60 segundos para obte-ner valores semicuantitativos; como la reaccindel color es cintica, contina pasados los 60segundos; por lo tanto toda lectura hecha pasadoese tiempo dar valores falsamente elevados.Por el contrario, la tira Chemstrip G (UMCt)utiliza la misma reaccin cintica de color, perola reaccin debe completarse antes de efectuarla lectura comparativa. (La carta de colores esdiferente de la del Chemstrip 8.) De modo quevalores interiores a 100 mg/dl (0,1 %) puedenleerse al minuto, pero valores superiores debenleerse a los 5 minutos (BMC, 1978).

Resultados positivos falsos: No se conocenconstituyentes de la orina que puedan dar prue-bas enzimticas positivas falsas, pero si la mues-tra de orina est contaminada con perxidoo conhipoclorito puede ocurrir una reaccin positivafalsa.

Resultados negativos falsos: Una concentra-cin urinaria elevada de cido ascrbico (vitami-na C) puede inhibir la reaccin enzimtica, locual puede dar lugar a una lectura con valoresreducidos o a un resultado negativo falso. I n lasegunda parte de la reaccin enzimtica el cidoascrbico es oxidado por el perxido de hidrge-no, en consecuencia compite con la oxidacindel cromgeno y da como resultado inhibicin dela formacin del color (Brandt y col., 1977). Laingestin de una cantidad normal de vitamina Cpor lo general no presenta problemas, pero elreciente inters en la autoprescripcin de dosiselevadas de vitamina C (2-15 g/da) para preve-nir o curar el resfro comn ha creado un proble-ma potencial. Puede observarse una concentrarin elevada de cido ascrbico en la orina despus de la administracin parenteral de vitamina C o de antibiticos que contienen cido as-crbico como agente estabilizador (por ej., tetra-ciclinas). Si se sospecha la interferencia delcido ascrbico debe repetirse la prueba por lomenos 24 horas despus de la ltima ingesta deese producto.

En la tira N Multistix, una densidad supe-'riora 1,020, en particular combinada con un pHelevado, puede reducir la sensibilidad de laprueba de glucosa, y es posible que esto d lugara resultados negativos falsos en los casos deconcentracin baja de ese azcar. Niveles decetona moderadamente elevados (40 mg/dl) pue-den tambin reducir la sensibilidad y dar resul-tados negativos falsos con niveles de glucosa de100 mg/dl (Court y col., 1972). Sin embargo espoco frecuente que exista ese nivel de cetonas

Cuadro 2-2, Tiras reactivas para determinacin o control de glucosuria

Produelo Cromgeno Cambio de color Concentracin %

Trozai + 2* 3 + 4 +

N-Multislix*

Chemstrip 8tTet-TapetClimilix*

Diostlx*Chemsinp Gt

Yoduro de potasioCAPACO-ToldinoO-Tolidina + colo-

rante rojoYoduro de potasioCIAPAC

Azul-verde-casta oAma r 11 lo-costa oAmarillo-verde-azulRosado prpura

Azul-verde

44 Anlisis de orina

en un diabtico con glucosura escasamente elevada (Ames. 1979).

centraciones de hasta el 0.1 %. mientras quecon el Clinitest (prueba de reduccin) se detec-

En las tiras Chemstrip 8. cambios en el pH en tan slo concentraciones del 0.25%.el rango de 4 a 8 no afectan la reaccin del color.Se demostr que concentraciones urinarias decetonas de hasta 250 mg/dl no interfieren laprueba semcuantitativa para glucosa delChemstrip (BMC. 1978).

Ijos mtodos con glucosa oxidasa son mssensibles en soluciones de glucosa en agua quede glucosa en orina; en consecuencia, son mssensibles en las orinas diluidas que en las con-centradas (Frec y Free, 1974). Por otro lado,como ste es un mtodo en/imtico, debe dejar- Tabletas CUNITBSTseque las orinas refrigeradas alcancen la tempe-ratura ambiente antes de efectuar las pruebas.

Los mtodos utilizados para detectar sustan-cias reductoras se basan en el hecho de que ensoluciones fuertemente alcalinas y en presenciade calor, los azcares reductores producen lareduccin de iones cpricos en xido cuproso.La reaccin provoca un cambio de color del azulal anaranjado (o rojo) pasando por el verde, locual depende de la cantidad de sustancias re-ductoras presentes en la orina.

Determinacin de sustancias reductoras

Las pruebas de reduccin del cobre, Clinitest

El Clinitest (Ames Co.) es un mtodo deautocalentamiento para la determinacin semi-cuantitativa de sustancias reductoras en la ori-na. Las tabletas contienen los siguientes reacti-vos: sulfato de cobre, cido ctrico, hidrxidodesodio y carbonato de sodio. Cuando se colocany Benedict, se utilizan para la determinacin de cn una n)ezd]| dt. y orina sc disuc|vi.n c(lnglucosa pero tambin detectan cualquier otra

sustancia reductora que pueda estar presente.Estos procedimientos pueden usarse para deter-minacin de sustancias reductoras, para controlde la orina en el diabtico o como pruebas confir-matorias en casos de pruebas de glucosa oxidasapositivas. En los anlisis de orina de rutina detodos los pacientes peditricos debe incluirseuna prueba para sustancias reductoras. Estopermitir la deteccin temprana de aquellos de-fectos metablicos que se caracterizan por ex-crecin de azcares, i.e. la galactosemia.

Para determinar si una prueba de reaccincon cobre positiva se debe a la presencia deglucosa o a la de otra sustancia reductora, debecorrelacionarse con los resultados obtenidos enpruebas con glucosa oxidasa. A continuacin sepresenta una lista con los posibles resultadosjunto a su interpretacin.dlmcis.i OMll.lVI

+

Hcducclncobre

+

+

+

i-l Inlcrprctacin

tusuncias reduc-toras difcrenlrs dela glucosa (salvoque haya jkido as-crbico cn lamuestra l

glucosa en pequeas cantidades

La tercera posibilidad, es decir una pruebaenzimtica positiva junto a una de reduccinnegativa, puede ocurrir slo en los casos en queexiste una pequea cantidad de glucosa en laorina. La prueba enzimtica permite medir con-

rapidez por la accin del carbonato de sodio y delcido ctrico que actan como efervescentes. Elhidrxido de sodio proporciona el medio alcalinonecesario para la reaccin, y el calor requeridoes proporcionado por la reaccin del hidrxidode sodio con el agua y el cido ctrico. Las sus-tancias reductoras presentes en la orina reaccio-nan con el sulfato de cobre reduciendo los ionescpricos a xido cuproso.

Procedimiento

1.

Colocar 5 gotas de orina en un tubo deensayo (o bien 0,3 mi).

2.

Agregar 10 gotas de agua (o 0.6 mi) ymezclar agitando.

3.

Colocar una tableta Clinitest en el tubo yobservar la reaccin completa. No agitar el tubodurante la reaccin o hasta 15 segundos despusde que haya finalizado la ebullicin

.

Se debentomar precauciones porque el fondo del tubo setorna muy caliente.

4.

Al finalizar el perodo de 15 segundos deespera, agitar el tubo suavemente para luegocomparar el color obtenido con la carta de colo-res. La prueba se informa como negativa

,

(o trazas),'/2%(1 -f-);V4%(2 -(-); 1% (3 + ). o2% (4 + ). Si durante la reaccin el color pasarpidamente del anaranjado brillante al marrnoscuro o marrn verdoso

,

informar el re sultadocomo superior al 2%. (Fenmeno de pass-through o de "pasaje".)

El Clinitest constituye un procedimiento demucha exactitud siempre que se sigan detenida-

Examen qumico 45

Sulfato de cobre: 17,3 gCitrato de sodio o de potasio: 173 %

Agua destilada para completar: I.CXK) miDisolver el citrato y el carbonato en unos 700

mi de agua con ayuda de calor. Filtrar. Disolverel sulfato de cobre en aproximadamente 100 mide agua caliente y vertirlo en la solucin decitrato-carbonato revolviendo. Dejar que se en-fre antes de diluir hasta completar los 1.000 micon agua.

l'roceJimienlo

li Colocar S mi del reactivo en un tubo deensayo.

mente las indicaciones del fabricante Si no se Reactivoobserva la reaccin mientras se est producien-do las lecturas pueden ser falsamente bajas. I Ifenmeno del "pasaje ' del anaranjado brillanteal marrn oscuroo marrn verdoso puede ser tan Cristales de carbonato de sodio: 200 grpido que es posible pasarln por alto si no se o carbonato de sodio anhfdrco: 100 gobserva la reaccin ateniamentc. Si desde elpunto de vista mdico se desea medir valoressuperiores al 1%. se dispone de un mtodo alter-nativo (el mlodode las dos gotas"), que consis-te en el agregado de slo 2 gotas de orina a 10gotas de agua, pero debe usarse una cana decolores especial. Permite la determinacin deconcentraciones de hasta el 5 %. pero inclusoion este mtodo puede producirse el tenmenodel "pasaje" cuando existen concentracionesmuv elevadas de azcar en la muestra.

Resultados positivos falsos: El cido nalidf-xico, las celalosporinas, el probenecid y losconservadores urinarios formalina v formaldebido pueden, si se encuentran presentes en 2 KOtas de orina V 7clar bien.grandes cantidades, dar lugar a resultados positivos falsos. Se consideraba que altas concentra-ciones de cido ascrbico daban resultados posi-tivos falsos, pero estudios recientes hechos invivo por Smilh v Young (1977 y por Nahata vMe Leod (1978) ponen en duda que esto consti-tuya realmente un problema. 1.a sensibilidad delClinitest es de de mixto que una cantidadde Benedict (la sensibilidad es de alrededor del0

,05%), en la mayora de los casos no se encuen-trai en cantidades suficientes como para reac-cionar con el Clinitest. por cj., salicilatos ypenicilina (Ames. 1978 a).

Resultados negativos falsos: No los hay si sesiguen estrechamente todas las indicaciones pa-ra realizar el procedimiento.

El Clinitest constituye una prueba exacta yconfiable para la determinacin de sustanciasreduetoras. Fue recomendado por Court y col.(1972) como la prueba de eleccin para pacien-tes diabticos con mal estado general, cuando elcontrol del diabtico es malo, cuando existeceionuna y durante el proceso de estabilizacinde esos pacientes.

\\l U ( lN l L Al 1 I.MIV \ 1)1 Bl SI im I

Li prueba de Benedict fue durante muchotiempo el mtodo estndar de determinacin deglucosuria. a pesar de no ser especfica paraglucosa. La reaccin es muy similar a la delClinitest. y el reactivo sulfatode cobre, alcalinov de color azul es reducido, formndose un pre-cipitado rojo de xido cuproso

durante 5 minutos o calentar con llama hasta suebullicin durante 1-2 minutos,

4.

Dejar que se enfre lentamente.La prueba por lo general se grada en intensi-

dad de acuerdo con lo que sigue:

Negativa color azul claro, puede formarse unprecipitado azul.

Trazas: color verde azulado1 + color verde, precipitado verde o ama-

rillo.2 + color amarillo a verde, precipitado ama-

rillo.i + : color amarillo-anaranjado, precipitado

amarillo-anaranjado.4 +: color amarillo rojizo, precipitado rojo

ladrillo o rojo.liste procedimiento es muy sensible, y pue-

den detectarse concentraciones de basta el0

.02 %(Kruppycol.. 1979; Frankel. l%3a).o

del 0,05 % (Sisson, 1976. Bradley y col., 1979;de sustancias reduetoras. y en el otro extremo dehasta el 4 % (Race y White. 1979). Debido a suextrema sensibilidad, individuos sanos puedenpresentar una reaccin con "trazas".

Resultados positivos falsos; El reactive) de Be-nedict es tambin reducido por glucurmdos ypor el cido homogentsico. Dtwis masivas dediferentes frmacos incluvendo penicilina, estreptomicina, salicilatos, oxiletraciclina.polivinilpirrolidona, dextrn y el cido p-aminosaliclico pueden tambin dar reacciones positivas falsas. D)s conservadores urinarios, for

46 Anlisis de orino

malina v i'urmaldehfdo, son sustancias reducto-ras. de modo que su presencia puede dar lu ar aresultados positivos falsos; stos tambin sonposibles, segn Bradley y col. (1979) con laebullicin prolongada durante el procedimien-to. Una protemuna importante y considerablesdepsitos de uratos pueden tambin interferir lareaccin, dando resultados positivos falsos(Uppman, 1957). las protenas pueden elimi-narse mediante su precipitacin y filtrado de laorina antes de realizar el procedimiento. Parauna lista ms completa de las sustancias queinterfieren vanse Wirth v Thompson (1965) oWilson (1975).

Hesultados negativos falsos: slo son posiblessi el procedimiento no ha sido seguido correcta-mente.

CETONAS

Los cuerpos cetnicos se forman durante elcatabolismo de los cidos grasos. Uno de losproductos intermediarios de la degradacin delos cidos grasos es la acetil CoA. lista entra enel ciclo del cido ctrico ciclo de Krebs) en elorganismo si la degradacin de las grasas y de loshidratos de carbono se encuentra en el equili-brio apropiado. B primer paso en el ciclo dekrebs es la reaccin de la acetil CoA con oxal-acetato para formar citralo. En los casos en queno existen hidratos de carbono disponibles o nose utilizan en la forma adecuada, todo el oxal-acetato disponible se utilizar para formar glu-cosa, de modo que no existir esa sustancia parasu condensacin con la acetil CoA (Stryer,1975). Cuando la acetil CoA no puede entrar enel ciclo de Krebs es desviada hacia la formacinde cuerpos cetnicos.

Los cuerpos cetnicos son el cido aceto-actico (cido diactico), el cido 3-hidroxi-butricoy la acetona. I I cido acetoactico es laprimera cetona que se forma a partir de la acetilCoA, y las dems cetonas se forman a partir delcido acetoactico de la siguiente manera:

El cido f3 - h id rox i butrico se forma por unmecanismo de reduccin reversible, y la acetonase forma por un mecanismo lento de descarbo-xilacin espontneo.

Q cido acetoactico y el cido p hidroxi-butrico constituyen combustibles normales dela respiracin y son fuentes importantes deenerga. De hecho, el msculo cardaco y lacorteza renal prefieren usar acetoacetato en lu-gar de glucosa (Stryer, 1975).l

.i mayor parte de la acetona producida en el

organismo se elimina a travs de los pulmonesEl olor a acetona puede detectarse en el alientodel individuo con altos niveles de cetonas en lasangre

Normalmente existen pequeas cantidadesde cuerpos cetnicos en la sangre. (Weisbcrg[1974] considera como lmites normales 2 y 4mg/dl, mientras que Henry 11964] da los valoresde 0,5 y 3 mg/dl). Las proporciones relativas delos diferentes cuerpos cetnicos son aproxima-damente 20% de cido acetoactico. 2% de ace-tona y 78% de cido p hidroxibutrico. No obs-tante, pueden existir considerables variacionesen la proporcin entre los diferentes individuos(Meyers, 1973). >strastornosquesecaracteri-zan por una alteracin en el metabolismo de loshidratos de carbono pueden dar lugar a unadegradacin excesiva de grasa para obtenerenerga.

Esto, a su vez, determina un aumento en elnivel de cuerpos cetnicos presentes en la sangre (cetonemia) y niveles aumentados de ceto-nas en la orina (cetonuna). El trmino cetosisimplica el aumento de los cuerpos cetnicostanto en la sangre como en la orina. Cuando lacapacidad de los tejidos para utilizar los cuerposcetnicos es superada, el exceso se excreta en laurina. Cuando es superada la capacidad de losrones para excretar cetonas, stas se acumu-lan en la sangre (Latner, 1975, Henry, 1974).En consecuencia existir cetonuria antes de quese produzca un aumento significativo de cetonasen la sangre.

CO,O

H.

,C-C-CHj -COOH

cido oceiooctico

NAOHi

CEf-C-CH,

Acciono

OH

NAIV

CH,-CH -CH,-COGI I

Acido P hidfoxiburinco

Examen qumico 47

Puede encontrarse cetosis en situaciones aso-ciadas con una reduccin de la ingesta de hidra-tos de carbono(inanicin), con una disminucinde la utilizacin de hidratos de carbono (diabe-tes mellitus}. con trastornos digestivos, con de-sequilibrios diabticos (dietas de alto contenidograso, dietas de bajo contenido en hidratos decarbono), en la eclampsia, en los vmitos delarga duracin y en la diarrea. En la enfermedadde von Gicrkc (enfermedad del depsito de glu-cgeno) puede ocurrir tambin produccin ex-cesiva de cetonas. Puede aparecer cetosis en latirotoxicosis, en el ejercicio intenso y prolonga-do y en los estados febriles, debido a que en esoscasos existe un aumento del metabolismo conmayor requerimiento de hidratos de carlxiiui(Latner, 1975). Cuando el hgado se encuentragravemente daado debido a procesos patolgi-cos o a intoxicaciones, los hidratos de carbonono pueden ser almacenados en cantidades ade-cuadas, de modo que se quema grasa a un ritmoaumentado y aparece cetosis.

Los cuerpos ectnicos son levemente txicos,tienden a interferir la excrecin de cido rico ya producir moderada depresin del sistema ner-vioso central (Weisberg. 1974). Pueden ionizary liberar iones hidrgeno, de modo que si seencuentran en grandes cantidades aparece uncuadro de acidosis. El cido acetoactico y el3-hidroxibutfrco se combinan con bicarbonatode sodio formando sales de sodio, dixido decarbono y agua. I as sales de sodio se excretan enla orina, lo cual provoca una disminucin delnivel sanguneo de bicarbonatode sodio y consti-tuye, por lo tanto, otra razn para la aparicin deacidosis. El trmino cetoacidosis se refiere a la.icidosis resultante de la presencia de cuerposectnicos.

Uno de los trastornos de mayor importanciaen los que puede aparecer cetoacidosis es ladiabetes mellitus. Si la acidosis es grave y perdu-ra suficiente tiempo el paciente se torna somno-liento y embotado, pasa luego a un estado decoma (coma diabtico) y puede morir si no se lotrata con prontitud (Arnow, 1966). La aparicinde cetosis en un diabtico constituye un signodeque la enfermedad no est controlada; en esecaso el mdico debe reajustar la medicacin. Esasituacin puede producirse con bastante facili-dad en los pacientes diabticos juveniles. Algu-nas de las causas subyacentes a la cetoacidosisdiabtica son infeccin, traumatismo, o falta deadministracin de insulina (Howanitz y Howa-nitz, 1979). La presencia de una concentracinimportante de glucosa y de cuerpos cetnicos enla orina implica que la cetoacidosis diabtica

est presente o que es inminente su aparicin.Para determinar el curso del tratamiento debecontrolarse el nivel de la glucemia, el nivel decuerpos cetnicos y los electrlitos.

Los procedimientos selectivos que se utilizanpara detectar cetonuria no reaccionan con todoslos cuerpos ectnicos. Como las tres cetonas seencuentran presentes en la orina y todas poseenla misma significacin, es suficiente determinarel incremento de una o de dos de ellas. Lamayora de los procedimientos permiten deteclar el cido diactico (cido acetoactico) y/o laacetona.

Existen algunas dudas en cuanto a los lmitesnormales de cetonas en la orina (Henry, 1964).pero Sisson (1976) seala como lmite para elcido actico hasta 2 mg/dl I loffman (1970) yRacey VVhite I979)establecenqueel individuonormal con una dieta normal puede excretarhasta alrededor de 20 mg de cuerpos cetmiospor da. En la acidosis diabtica grave, la excre-cin diaria de cetonas pilde llegar a los 40 g/da(Hoffman, 1970).

Como la acetona se pierde en el aire si se dejala muestra a temperatura ambiente, las deter-minaciones deben hacerse inmediatamente obien debe mantenerse la orina en refrigeradoren un envase cerrado.

Tiras reactivas

El N-Multislix contiene como reactivos elnitroprusiato de sodio y un buffer alcalino; lareaccin con el cido diactico de la orina formaun color castao. Esta tira no reacciona conacetona ni con el cido |3-hidroxibulrico(Ames, 1981). El N-Multistix se lee a los 15segundos y permite detectar niveles de cidodiactico de hasta 5-10 mg/dl. El cambio decolor es desde un rosado ante al castao, y lareaccin se informa como negativa, trazas, can-tidad moderada, gran cantidad, o como: negati-va, 5, 15, 40

.

80 o 160 mg/dl (Ames, I9HI iCon el N-Multisti\ pueden ocurrir resulta-

dos positivos falsos (tra/as o menos i en los casosen que la muestra de orina es muy pigmentada ocuando posee grandes cantidades de metabohtosde la levodopa. Algunas muestras con elevadadensidad y bajo pH pueden dar reacciones posi-tivas falsas (hasta trazas, 5 mg/dl) (Ames,1981).

Debido a la especificidad del nuevo \Multistix para determinacin de cido diacti-co. el reactivo para cetonas no da resultadospositivos con controles que contienen acetona.

El Chemstrip 8 contiene los siguientes reacti-

48 Anlisis de orina

vos: niroferrocianuro sdico, glicina v un buF-fer alcalino. El nitroferrocianuro de sodio y laglicina reaccionan con el cido diactico y con laacetona en medio alcalino formando un com-plejo color violeta. Esta tira reactiva es mssensible al cido actico que a la acetona; nopermite detectar cido f3-hidroxibut(rico. ElChemstrip 8 se Ice a los 60 segundos y permitedelectar niveles de cido diactico de 5-10 mg/dly de acetona de -lO-TO mg/dl. El color cambiadesde el beige al violeta, y la reaccin se gradade la siguiente forma: negativa, I + (5-40 mg/di). 2+ (40-100 mg/dl), o 3+ (>I00 mg/dl)(BMC, 1978).

Las fenilcetonas pueden dar lugar a una colo-racin rojo-anaranjada. Los compuestos de fta-Icfna usados en las pruebas funcionales hepti-cas y renales producen una coloracin rojizadebido a la alcalinidad de la zona reactiva. Sinembargo, estos colores son fcilmente distingui-bles de los obtenidos con los cuerpos cetnicos(Bio-Dynamics/bmc, 1979 a).Tabletas Acetest

La tableta Acetest (Ames Co.) contiene nitro-prusiato de sodio, glicina, un buffer alcalinofuerte (fosfato disdico) y lactosa. Puede usarsepara determinar cuerpos cetnicos en la orina,en el suero, en el plasma o en sangre wm*** Elcido diactico y la acetona reaccionan con elnitroprusiato de sodio y con la glicina en unmedio alcalino formando un color prpura. Lalactosa presente en la tableta ayuda a realzar elcolor (Tietz, 1976). El Acetest es unas 10 vecesms sensible para el cido diactico que para laacetona y no reacciona con el cido p-hidroxi-butrico. En la orina permite detectar niveles dehasta 5-10 mg/dl de cido diactico. Bradley ycol. (1979) establecen que permite detectar ni-veles de acetona de 20-25 mg/dl.

Procedimienlo

I.

Colocar una tableta sobre un trozo de papelblanco limpio y seco.

2.

Colocar una gota de orina, suero, plasma osangre entera directamente sobre la tableta.i

.

Para la orina, el color debe compararse conla carta de colores a los 30 segundos. Para elsuero o el plasma la comparacin debe hacerse alos 2 minutos. Para sangre entera, eliminar elcogulo tonnado sobre la tableta a los 10 min.para comparar el color con los colores de la carta.

Los resultados se intorman como pequea,moderada o gran cantidad. En la orina, al bloque

de color que indica "cantidad pequea" corres-ponden aproximadamente 5-10 mg/dl de cidodiactico, al bloque "cantidad moderada" 30-40mg/dl y al bloque "gran cantidad" aproximada-mente 80-100 mg/dl. Para el caso del suero,plasma o sangre entera, el lmite inferior dedeteccin es de 10 mgde cido diactico por 100mg (Ames, 1975 a).

Aquellas sustancias que interfieren la reac-cin en las tiras, tambin lo hacen con el Ace-test, ya que est involucrada la misma reaccinqufmica.

Reaccin de Rothera

La reaccin de Hothera es una prueba queutiliza nitroprusiato, y en la que se forma unanillo. Es muy sensible al cido diactico peroen menor medida a la acetona; no permite detec-tar cido (3-hidroxibutfrco. Este mtodo permi-te determinar alrededor de 1-5 mg/dl de cidodiactico y 10-25 mg/dl de acetona (Bradley ycol., 1979).Reactivos

I.

Reactivo de Rothera. Pulverizar y mezclar7,5 g de nitroprusiato de sodio y 200 mg de

sulfato de amonio.2

.

Hidrxido de amonio concentrado.

Procedimiento (Bradley y col., 1979).1

.

Agregar aproximadamente I g de reactivode Rothera a 5 mi de orina en un tubo de ensayoy mezclar bien.

2.

Cubrir con I mi de hidrxido de amonioconcentrado.

3.

Si la prueba es positiva se forma un anillorojo a prpura al cabo de I 1/2 minuto en elpunto de contacto. Informar como sigue:

Negativa: no se forma anillo, o se forma unanillo marrn.

Trazas: tenue anillo prpura tirando a ro-sado.

2 + : anillo prpura oscuro estrecho, limi-tado.

44-: anillo prpura oscuro extenso.

Este procedimiento ha sido, en la mayora delos laboratorios

, reemplazado por las tiras reac-tivas y por el Acetest.

Reaccin de Gerhardt

La prueba de Cerhardt se basa en la reaccindel cloruro frrico con cido diactico que da un

Examen qumico 49

color de vino de oporto a rojo bord. Este proce-dimiento no permite detectar acetona ni cidoP-hidroxibutrco. No es una prueba muy sensi-ble, ya que slo permite detectar niveles de unos25-50 mg/dl de cido diactico (Henry. 1964).Rnctfao

Cloruro ferriet) al 10 %: 10 gde cloruro frri-co; c.s.p. 100 mi con agua destilada.

Procedimiento

I.

Colocar de a 5 mi de orina en un tubo deensayo.

2.

Agregar solucin de cloruro frrico al 10 %gota a gota hasta que precipiten todos los fosfa-tos, agregar luego un ligero exceso de clorurofrrico. Si existe cido diactico, aparece uncolor rojo.

3.

Existen otras sustancias que reaccionandando colores como a/ul a rojo-violeta (salicila-los), verde (cido fenilpirvico), rojo oscuro(aminopirina) y gris (melanna) (Lippman,1957). I os frmacos del grupo de las fenotiazi-nas tambin dan reacciones positivas falsas. Pa-ra confirmar la presencia de cido diactico,calentar hasta que entre en ebullicin otra por-cin de orina durante 15 minutos; esto producela descomposicin del cido diactico en aceto-na, que no es detectada por el cloruro frrico.Hepetir la prueba en la muestra calentada, y siresulta nuevamente positiva, el color se debe auna sustancia que interfiere. Si el resultado esnegativo, el color de la primera prueba se deba ala presencia de cido diactico.

I i reaccin de Cerhardt es un procedimientocualitativo; se informa como positivo o negativo.Debido a la baja sensibilidad de este mtodo, unresultado positivo implica un nivel significativode cuerpos cetnicos en la orina.

Reaccin de Hart

I .i reaccin de Hart es un mtodo indirectopara la deteccin de cido p-hidroxibut(rico enla orina. La primera parte del procedimientoutili/a la ebullicin para descomponer el cidodiactico presente en acetona, luego la acetonase elimina por evaporacin. Posteriormente seoxida el cido p-hidroxibutfrco en la orina. Laprimera parte del procedimiento utiliza la ebu-llicin para descomponer el cido diactico pre-sente en acetona; luego la acetona se elimina porevaporacin. Posteriormente se oxida el cido

P-hldroxibutfrico a cido diactico y acetonacon el uso de perxido. (Pueden utilizarse tam-bin iones frrico o dicromato.) El cido diacti-co y la acetona formados pueden entonces detec-tarse con cualquiera de los procedimientos queutilizan al nitroprusiato como reactivo.

Procedimiento

1.

Colocar 20 mi de orina en un vaso.2

.

Agregar 20 mi de agua destilada y unaspocas gotas de cido actico.

3. Hervir hasta que el volumen se reduzca a

10 mi. Estos p.isos permiten la eliminacin delcido diactico y de la acetona.

4.

Diluir hasta 20 mi con agua destilada,mezclar y dividir el ctmtenido en tos porcionesiguales.

5.

A una de las porciones agregar I mi deperxido de hidrgeno, calentar suavemente yluego dejar enfriar. listo permite el paso delcido |3-hidroxibutrco a cido diactico, y par-te de ste se transformar en acetona.

6.

Determinar en ambas porciones la presen-cia de cido diactico y de acetona utilizandocualquiera de los mtodos con nitroprusiato.

7.

Si existe cido f3-hidroxibuthco en lamuestra, el tubo que contiene perxido de hi-drgeno presentar una reaccin positiva. En elotro tubo la reaccin ser negativa.

Este procedimiento puede realizarse en me-nos de 20 mi de orina. Si, por ejemplo, se utili-zan 15 mi, agregar entonces 15 mi de aguadestilada, evaporar hasta 7,5 mi y diluir nueva-mente hasta completar los 15 mi.

SANGRE OCULTA

I ns mtodos utilizados para determinar lapresencia de sangre en la orina permiten detec-tar cantidades mnimas, por lo cual la prueballeva esa denominacin. Otra razn para deno-minarla as es que estos procedimientos detec-tan en realidad hemoglobina libre procedente dehemates lisados. Mejoras recientes en las tirasreactivas permiten ahora la deteccin de hema-tes intactos provocando su lisis al tomar contac-to con el taco reactivo. En el pasado no eraposible detectar la presencia de hemates intac-tos. En los casos donde todos los eritrocitospermanecan intactos era posible obtener resul-tados negativos para sangre aun cuando el exa-men microscpico revelaba la presencia de he-mates.

50 Anlisis de orina

Los muxlos qumicos que se utilizan en elexamen de orina de rutina para deteccin desanare (hematuria) tambin detectan hemoglo-bina libre (hemoglobinura) y mioglobina moglobinura). Como normalmente en la orina noexisten estas sustancias, una prueba positivapara sangre oculta debe ser seguida por la deter-minacin de la causa y origen exactos de estehallazgo anormal. F.sa prueba se debe correla-cionar tambin con el examen microscpico, yste debe realizarse hacindose las siguientespreguntas: Hay hemates presentes? -Fl nme-

ro de hemates concuerda con la intensidad de laprueba qumica? Existen cilindros hemticos ohemoglobnicos? Existen membranas correspendientes l hemates vacos (eritrocitos acr-micos)? Existen clulas epiteliales escamosasen cantidad abundante (posible contaminacinmenstrual?) Debe sealarse que hematuria, he-moglobinuria y mioglobinuria pueden apareceren forma individual o conjunta.Hematuria

Hematuria es la presencia de sangre o dehemates intactos en la orina. Orinas muy alca-linas o de muy baja densidad (< 1,007) puedenprovocar la lisis de los eritrocitos, liberndose sucontenido de hemoglobina en la orina. I-a pre-sencia de este tipo de hemoglobina se consideratambin hematuria cuando se conoce su origen,pero es muy difcil de distinguir de la hemogobinuria verdadera. Cuando existe lisis el examenmicroscpico puede mostrar la presencia demembranas correspondientes a hemates vacosque con frecuencia se informan como eritrocitosacrmicos o corpsculos fantasmas.

En la microhematuria es tan pequea la can-tidad de sangre presente en la orina que el colorde la muestra no resulta afectado y la deteccinpuede hacerse slo qumica o microscpicamen-te. Por el contrario, la hematuria maniestaaltera el color de la orina y es visible macroscpi-camente. Existe cierta controversia en lo querespecta al nmero de hemates que puedenexistir normalmente en la orina, y el nmeroque constituyen una microhematuria (Freni ycol., 1977). Por lo general no se encuentranhemates en la orina centrifugada normal, peroel hallazgo de 1-2 hemates por campo con eleva-do aumento no debe considerarse anormal (Wil-son. 1975; ROCOM. 1975; Bradicy y col.

.

1979; Hoffinan, 1970).Los glbulos rojos pueden entrar en la orina

en cualquier sitio, desde el glomrulo hasta lauretra. Por lo tanto puede existir hematuria en

enfermedades renales como en la glomerulone-fritis aguda, que con frecuencia se denominanefritis hemorrgica debido a la frecuencia conque se acompaa de hematuria. Entre otrasenfermedades renales y no renales que puedencausar hematuria pueden mencionarse: hiper-tensin maligna, poliquistosis renal, nefritis l-pica, infarto renal, nefrocsclerosis maligna, in-feccin renal aguda, tumores renales, trombosisde la vena renal, glomerulonefritis crnica, tu-mores renales, trombosis de la vena renal, glo-merulonefritis crnica, tuberculosis renal, pe-riureteritis, sndrome nefrtico, necrosis papi-lar aguda, hidronefrosis y dao glomerular porla accin de toxinas, por ejemplo. Los clculosrenales pueden producir hematuria intermiten-te (Lytton, 1977). El traumatismo renal confrecuencia se acompaa de hematuria que pue-de variar de moderada a grave; sin embargo, elgrado de hematuria no necesariamente se corre-laciona con la gravedad de la lesin (Bright vcol., 1978). I I hallazgo de cilindros hemticosen el examen microscpico y/o de proteinuriaayuda a sealarla como de origen renal.

Tambin puede ocurrir hemorragia en eltracto urinario inferior. Lytton (1977) sealaque la causa ms comn de hematuria es lacistitis aguda. Entre otras causas pueden sealarse clculos y tumores en el urter o en lavejiga, traumatismos, lesiones, infecciones, es-trecheces, carcinomas, cistitis por radiacin ycarnculas ureterales. Fn el hombre

,

la ure-troprostatitis puede causar hemorragia que apa-rece en la orina (James, 1976). El ejercicio in-tenso hecho por individuos normales puede darlugar a hematuria (Frcd y Natelson, 1977);Fred (1978) concluy que este tipo de hemorra-gia se origina en la vejiga, pero su mecanismoproductor sigue siendo slo conjetura. La hematuria que aparece despus del ejercicio es slotransitoria.

Puede existir hematuria en cualquier trastor-no hematolgico. como leucemia (Boyd, 1977),trombocitopenia, deficiencias en los factores dela coagulacin, en la drepanocitosis oen pacien-tes con rasgo depranoctico y en el escorbuto quepuede observarse en individuos desnutridos(Lytton. 1977). Los frmacos anticoagulantestambin pueden causar hematuria. II uso depenicilinas y de cefalosporinas puede dar origenI una nefritis intesticial aguda o una cistitishemorrgica que se manifiestan con hematuria(Chudwin y col.. 1979; James, 1976). Puedeconstituir un signo acompaante de un estadofebril y de una endocarditis bacteriana subagu-da, y tambin ser el resultado de reacciones

Examen qumico 51

txicas ante diierentes irmacus. Lstudios he-chos por f-'reni y col. (1977) demuestran que elhbito de fumar tabaco determina niveles eleva-dos de ortoaminofenoles como resultado del me-tabolismo anormal del triptfano. Se sabe queesos metabolitos son carcinogenticos, y puedeser sa la ra/n por la cual los estudios demuestran una relacin significativa entre el hbito defumar y la microhematuria. Se informaron ca-sos en los cuales la hematuria se debi a un altoconsumo de gaseosas (Thompson. 1978).

Debe recordarse que en la mujer puede ser elresultado de la contaminacin menstrual.

Hemoglobinuria

I lemoglobinuria es la presencia de hemoglobina libre en la orina como consecuencia dehemolisis intravascular. 1.a hemlisis que ocu-rre en la orina estando sta en el tracto urinarioo despus de la micc

Analisis de Orina Atlas Color Graff

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