ANAFILAXIA INTRAOPERATORIA 1 - alergomurcia.com · broncoespasmo. III Lo anterior + hipotensión,...
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Dra.Peña Arellano
ANAFILAXIAINTRAOPERATORIA
Dra M. Isabel Peña ArellanoMédico Residente Alergología
Hosp. Virgen de la Arrixaca Murcia (España).
Febrero 2007 www.alergomurcia.com
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INTRODUCCIÓNCualquier producto en anestesia (no descritas con anestésicos inhalados) posible responsable de reacciones anafilactoides.Mecanismos:
1. Liberación de histamina: Fcos+histamino-liberadores: RM(atracurio,mivacurio),opiáceos(morfina, meperidina)gelatinas,dextranospropofol+atracurio,thiopental a alta dosis.
2. Activación del complemento.3. IgE mediadas (Verdaderas anafilaxias).
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ANAFILAXIA INTRAOPERATORIAReacciones alérgicas: 9-19% de las complicaciones relacionadas con anestesia.Mortalidad:5-7%60% de las reacciones: Ig E mediadas.
P.M Mertes and cols,JACI 2005:91-101
Incidencia: varía de 1/3000 a 1/20.000 (1/13000, Francia, 1996)
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ETIOLOGÍARelajantes musculares: 62%Látex: 16,5%Hipnóticos: 7,4%Antibióticos: 4,7%Sustitutivos del plasma: 3,6%Mórficos: 1,9%Otros
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Neuromuscular blocking agents,69.20%
Latex, 12.10%
Opioids, 1.40%
Antibiotics, 8% Colloids, 2.70%Agents involved (%) in
anaphylaxis during anaes-Thesia in France (n=477)
from January 1997 to December 1998
Mertes P,Laxenaire M Allergic reactions occurring during anesthesia. European Journal of Anesthesiology 2002;19:240-262
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CLÍNICA
Muerte.VParada cardiorrespiratoria.IV
Taquicardia/Bradicardia, arritmias, broncoespasmo.
III
Lo anterior + hipotensión, taquicardia, dificultad respiratoria
II
Signos cutáneos: eritema, urticaria +/-angioedema.
IGRADO SÍNTOMAS
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DIAGNÓSTICOEn el momento del accidente:TriptasaHistaminaMetilhistaminaurinaria
Tras el accidente (>6 sem)Hª ClínicaP. Cutáneas(prick-intradermo)IgE específicaProvocaciones
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DIAGNÓSTICO II1. Pruebas de laboratorio
Triptasa sérica >25 (pico máximo a las 1-2 h. Persiste a las 4 h.) gravedad II-IIIHistamina(elevada a los 5-10 min. Desaparece a los 20 min.).Concentración de metilhistamina urinaria (<sensibilidad que triptasa e histamina)
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DIAGNÓSTICO III
2. Historia ClínicaAnamnesis(reacciones previas, factores de riesgo).Detalle tanto de tipo y dosis de fármacos usados como de otros productos usados en cirugía.Análisis de relación temporal con los síntomas
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Fármacos usados en anestesia1. Premedicación e inducción
Benzodiacepinas (diacepam, midazolam, flunitrazepan)Opiáceos (meperidina, morfina, fentanilo,etc.)Barbitúricos (tiopental)Neuroleptoanalgesia (Droperidol+fentanilo)Inhalados (halotano, isofluorano, dexfluorano, etc.)Relajantes musculares (suxametonio, pancuronio,atracurio, etc)Otros inductores (propofol, etomidato)
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2. MantenimientoHipnóticos (propofol,ketamina,tiopental+inhalados)Relajantes musculares(atracurio, pancuronio, Analgesia (opiáceos, no opiáceos)
3. ReanimaciónAntag de relaj. Musc.(Neostigmina, piridostigmina, edrofronio)Antag. Opiáceos (naloxona-naltrexona)Antag benzos (flumacenilo)Antag. Heparina (protramina)
4. Sangre y sustit. plasmaAlergia a medicamentos,SEAIC 2005;151-181
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DIAGNÓSTICO IV3. Prick test e intradermorreacciones:
de 6 semanas a tres meses tras la cirugía.Sólo si mecanismo Ig E( no reacciones retardadas).No contraindicados en embarazo, niños ni toma de betabloq. ni corticoides.Se precisa control positivo y negativo.No exceder concentraciones máximasPositividad:
-PC>3mm a los 20 min.-Intradermo:>8mm a los 20 min.
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DIAGNÓSTICO V3. Ig E específica.4. Test de provocación: solo indicados
en anestésicos locales y látex, si testcutáneos negativos.-Anestésicos locales:0,5-1 ml de la solución sin diluir (sin epinefrina).-Látex: llevar guantes de látex durante 15 min.
5. Liberación de histamina
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XXÓxido etileno
XXXXProtamina
XXXGelatinas
XXXPropofol
XXXAtropina
XXOpiáceos
XX ?XXBarbitúricos
XXLátex
XX ?XXCurares
LB.HISTAMINARIA/CAPIDPRICKFÁRMACOS
Métodos disponibles para el estudio de reacción anafilactoide peranestésica
Alergia a medicamentos,SEAIC 2005;151-181
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DIAGNÓSTICO VI
Un diagnóstico positivo depende de los test cutáneos positivos, las pruebas de laboratorio y la concordancia con la clínica, precisando coordinación entre anestesistas y alergólogos.Debe informarse de estas reacciones a los centros de farmacovigilancia.
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FACTORES PREDISPONETESPacientes alérgicos a algún medicamento similar a los utilizados en la anestesia.Clínica sugerente de reacción alérgica en anestesia previa, no estudiado.Manifestaciones previas de alergia al látex.Múltiples cirugías previas (espina bífida) por exposición a látex.Alergia previa a kiwi,plátano, etc.--> posible reactividad cruzada con látex.
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FACTORES PREDISPONENTES II
Otros factores predisponentes:Edad entre 30-50 años.Sexo femenino.Estados de hiperansiedad.Exposiciones repetidas a alergenos.
A.Criado,A.Seiz,JR.Ortiz.Reacciones alérgicas en anestesia,19-28
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FACTORES PREDISPONETES II
Algunos autores afirma: Atopia(p. Ej. Asma, RCJ) o alérgicos a medicamentos no utilizados en preanestesia: NO FACTOR DE RIESGO para posible reacción anafiláctica intraoperatoria
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Por el contrario, para otros autores la atopia sí es considerado un factos de riesgo para padecer anafilaxia intraoperatoria
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Evitar látexrelajantes musculareshistamino-liberadores
procedimientode emergencia
relajantes musculares(pric e intradermo
+/- IgE)
Consultaalergia-anestesia
Pruebas con agentes usados enanestesia+látex(prick/intra+/-IgE)
-Si relaj. musc:Intradermo -Si anestésicos locales: PC
consultaalergia-anestesia
Considerarotro diagnóstico
Historia clínicacompatible
Buscar protocolo deanestesia previo
Cirugíaprogramada
HIPERSENSIBILIDAD EN ANESTESIA PREVIA
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ACTUACIÓN EN CASO DE
HIPERSENSIBI-LIDAD PREVIA
NO ESTUDIADANo disponible Disponible
Si No
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PREVENCIÓNPrimariaPrevenir sensibilización a látex en pacientes con riesgo(espina bífida)No prevención en relajantes muscularesSecundariaIdentificar y evitar alergeno responsable. Única medida eficaz.Medios libres de látex en pacientes sensibilizados
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PremedicaciónNo utilidad de anti-H1 y corticoides en la prevención de verdadera anafilaxia.Anti-H1 pueden reducir el broncoespasmo y cambios hemodinámicos en casos de histaminoliberadores
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TRATAMIENTO DE ANAFILAXIA INTRAOPERATORIA
Medidas generales(suficientes en grado I):Detener admn.productos posiblemente implicadosO2 100%
Grado II-IIIControl de vía aérea.Epinefrina I.V.10-20mcg grado II,100-200mcg grado III,repitiendolo a los 2 min., si necesarioElevación de las piernas del pacienteRestaurar volumen vascular
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Broncoespasmo sin hipotensión: B2 agonistas inhalados o I.V.Embarazadas: utilizar efedrina(hipoperfusiónde placenta con epinefrina)10mgPacientes con tto B-bloq: dosis de epinefrina.Hipotensión resistente: norepinefrina
Grado IV:Masaje cardiaco+epinefrina 1mg
Tratamiento secundarioHidrocortisona succinato,200mg/6h.Monitorización al menos 24h
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RELAJANTES MUSCULARES1967:primer caso, alergia a suxametonio(succinil-colina)RM:2 iones de amonio cuaternario(epitopos).30% en la 1ª anestesia(amonio cuaternario en cosméticos, antisépticos, conservantes,etc.)+ frecuente en mujeres.Miorrelajantes alifáticos(suxametonio)>nº de anafilaxias que estructura cíclica(pancuronio y vecuronio)Alta reactividad cruzada(80% a varios relajantes, 15-20% a todos)
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Neuromuscular-blocking agents (%) responsible for anaphylaxis in France (n=336) from January 1997 to December 1998.
Succinylcholine 23.20%
Cisatracurio 0.03%
Atracurio 21,10%
Mivacurium 2.70%
Pancuronium 6%
Vecuronium 17,6%
Rocuronium 29,20%
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Diagnóstico anafilaxia por RM
PC: -sensibilidad>95%-especificidad:96-98%
Si prick test negativo: Intradermo a dosis crecientes.IgE específica(suxametonio) bajo VPP.RIA: S:85%, E:100%.Test liberación de histamina: S:65%. No técnica habitual. Estudios de reactividad cruzada.
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Estructura química atracurio
El atracurio es una molécula compleja que tiene dos grupos amonio cuaternario unidos por una cadena de 14 átomos de carbono
Dr. Ricardo Bustamante Bozzo , Sociedad Anestesiología de Chile, Vol. 33, Junio de 2004, Nº 1
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Estructura química suxametonio
H3C H3CH3C NCH2CH2OCCH2CH2COCH2CH2N H3CH3C H3C
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Actuación en anafilaxia previa con RM
Valorar anestesia locorregional sin curares.Utilizar RM que dieron negativo en la ID a alta dosis.Utilizar haptenos monovalentes (en el futuro) ¿protección parcial?De forma profiláctica: evitar propofol.
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LÁTEXProgresión creciente en las dos últimas décadas, con tendencia al descenso ahora.Grupos de riesgo:Trabajadores sanitarios.Otros trabajadores en contacto con látex: limpieza(guantes), etc.Múltiples cirugías(espina bífida).Atopia (síndrome látex-fruta).
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Diagnóstico anafilaxia por látexTest cutáneos: solo prick test.-S:93%-E:100%Ig E específica.-S:73-76%-E:93%
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Actuación en anafilaxia previa con látex
Ideal: quirófanos específicos. Si no posible:cirugía a primera hora (evitar partículas de látex aerovagantes).Material médico-quirúrgico exento de látex.
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HIPNÓTICOSPropofol, thiopental y más raramente benzodiacepinas.Thiopental. Anafilaxia: 1/30.000 administraciones. Reacciones Ig E mediadas.F. Riesgo: exposición previa. Sexo femenino
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Actuación en anafilaxia previa con hipnóticos
Propofol. Reacciones adversas:1/60.000. En > casos: P.C.+, e incluso IgE+Benzodiacepinas. Extremadamente raras. Diacepam > frecuencia que Midazolam
•Buscar alternativas farmacológicas o valorar anestesia locorregional y general con halogenados
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ANTIBIÓTICOS
Betalactámicos los más implicados.También casos con Vancomicina y quinolonas.Aplicación tópica: Bacitracina
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COLOIDESDextranos y gelatinas (expansores del plasma): liberadores inespecíficos de histaminaDextranos: reacciones Ig G mediadasGelatinas: liberadoras inespecíficas de histamina. Algún caso Ig EF. Riesgo: reacciones previas a fármacos y sexo masculino.
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Actuación en anafilaxia previa con coloides
Alternativas:Almidón modificado.Ringer-lactato.
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MÓRFICOSReacciones con opioides raras.Morfina y meperidina: histaminoliberadoresDescritas reacciones Ig E con codeína, morfina y fentanilo.
Actuación en anafilaxia previa con mórficos
• Buscar alternativas farmacológicas o valorar anestesia locorregional y general con halogenados
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OTRAS POSIBLES ETIOLOGÍASFármacos relacionados con la coagula-ción (heparina, protramina, aprotinina)Ketamina y Etodimato.AINEs.Óxido de etileno.Povidona yodada.Clorhexidina.Contrastes yodados.No descrito con anestésicos inhalados
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CONCLUSIONESRelajantes musculares y látex: causas principales en anafilaxia intraoperatoria.Premedicación no eficaz en prevención de reacciones anafilacticas Ig E mediadas.Importante diagnóstico para detección del agente causal.En caso de anafilaxia intraoperatoria: medidas de soporte vital.Identificar y evitar alergeno responsable: Única medida eficaz.