Anne GODIER

Service d’Anesthésie-Réanimation, Fondation Rothschild, Paris

UMRS 1140, faculté de pharmacie, Université Paris Descartes

2014

ALR et troubles de l’hémostase :

problèmes pratiques

Conflits d’intérêt

LFB

Octapharma

CSL-Behring

Bayer

BMS-Pfizer

Boehringer-Ingelheim

Léo

Sanofi

Consultation : quel bilan d’hémostase?

Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un

bilan d’hémostase chez les patients dont l’anamnèse et l’examen

clinique ne font pas suspecter un trouble de l’hémostase, quel

que soit le grade ASA, quel que soit le type d’intervention, et quel

que soit l’âge de ces patients à l’exclusion des enfants qui n’ont

pas acquis la marche.

Grade 1-

Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un

bilan d’hémostase chez les patients dont l’anamnèse et l’examen

clinique ne font pas suspecter un trouble de l’hémostase, quel

que soit le type d’anesthésie choisi

(anesthésie générale, anesthésie neuraxiale, blocs périphériques

ou techniques combinées), y compris en obstétrique.

Grade 1-

Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique d’après

l’anamnèse personnelle et familiale de diathèse hémorragique et

d’après l’examen physique.

Grade 1+

- Antécédents personnels et familiaux de symptômes hémorragiques

(spontanés ou provoqués)

- Pathologies pouvant interférer avec l’hémostase : hépatopathie,

malabsorption, malnutrition, maladie hématologique, certaines maladies de système, maladie de Cushing,

maladies du collagène comme la maladie d’Ehlers-Danlos

- Traitements : aspirine et autre anti-plaquettaires, AINS, traitement anticoagulant oraux ou injectables

Il faut probablement utiliser un questionnaire standardisé à la

recherche de manifestations hémorragiques pour évaluer

l’anamnèse personnelle et familiale.

Grade 2+

Limites :

- patients pour lesquels l’anamnèse personnelle et familiale est impossible

- les jeunes enfants (classiquement avant l’acquisition de la marche)

- questions spécifiques à la pédiatrie

Questionnaire de diathèse hémorragique

Trouble de l’hémostase pourrait être évoqué si ≥ 2 des symptômes suivants :

1. Tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez, petite

coupure) ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement

2. Tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2cm sans choc) ou

très importants pour un choc mineur

3. Saignement prolongé après une extraction dentaire

4. Saignement important après une chirurgie (notamment saignement après

circoncision ou amygdalectomies)

5. Pour les femmes :

-Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un

traitement (contraception orale, antifibrinolytiques, fer, etc…)?

- Hémorragie du post-partum ?

6. Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand,

hémophilie, autre…) ?

Un bilan d’hémostase devra être réalisé en cas d’hépatopathie, demalabsorption/malnutrition, de maladie hématologique, ou de touteautre pathologie pouvant entraîner des troubles de l’hémostase, ou deprise de médicaments anticoagulants, même en l’absence desymptômes hémorragiques.

La mesure du TCA ou du TP avant une intervention pourra égalementêtre utile pour servir de valeur de référence dans la période post-interventionnelle (ex : TP avant chirurgie hépatique lourde) ou selon lestraitements post-interventionnels prévisibles (TCA si un traitement par héparinenon fractionnée est indiqué après intervention, numération plaquettaire avant introductiond’un traitement par héparine, etc…)

ALR et traitement antithrombotique

Les blocs : quelles complications hémorragiques?

Complications hémorragiques = hématomes

Hématome = 3 risques :

la reprise chirurgicale pour évacuation

la transfusion

la compression nerveuse

Cela impose une surveillance clinique

Une écho ou scanner si suspicion diagnostique pour visualiser

l’hématome si profond ou si signes neurologiques

ALR et traitement antithrombotique

antiplaquettaires

aspirine

les autres

anticoagulants

curatif

préventif

Les agents antiplaquettaires

agents anti-plaquettaires et période péri-opératoire

Conférence d’experts 2001

Blocs périphériques :

Les complications liées à la réalisation d’une ALR Périphérique chez un patient traité

par AAP ne sont pas documentées

L’aspirine et les AINS constituent un risque très faible ou nul, ne contre-indiquant pas

la réalisation d’une ALRP (grade D). Cependant, pour les blocs profonds, une

évaluation du rapport bénéfice-risque est souhaitable.

Les thiénopyridines sont ressenties comme comporter un risque plus important

(grade D). Dans tous les cas, une évaluation individuelle du rapport bénéfice risque est

obligatoire avant de réaliser une ALR chez un patient traité par une thiénopyridine

agents anti-plaquettaires et période péri-opératoire

Conférence d’experts 2001

Blocs périphériques :

Chirurgie ophtalmologique

L’arrêt de l’aspirine n’est pas justifié avant une chirurgie ophtalmologique (grade C).

Les AINS ne semblent pas constituer un risque particulier.

Un traitement par thiénopyridines sera interrompu avant l’intervention (grade C).

En présence d’un AAP :

une anesthésie topique est souhaitable

une APB avec une seule ponction est une alternative

Anesthésies rachidiennes :

le risque d’hématome péri-médullaire chez un patient traité par l’aspirine ou les

AINS semble très faible et il n’est rapporté que de manière anecdotique, alors

que ces agents antiplaquettaires sont utilisés depuis de nombreuses années

chez un très grand nombre d’opérés bénéficiant d’une anesthésie rachidienne

(niveau IV) ;

aucun hématome rachidien n’est rapporté dans les grandes études qui ont

associé ALR-R rachidienne et aspirine, en orthopédie et en obstétrique (niveau

II). Ces données rassurantes portent sur un très grand nombre de patients;

il est préférable de séparer l’aspirine et les AINS des autres AAP (ticlopidine,

clopidogrel, prasugrel,ticagrelor) qui induiraient un surcroît de risque

hémorragique. L’anesthésie rachidienne est déconseillée avec ces agents (avis

du groupe d’experts).

agents anti-plaquettaires et période péri-opératoire

Conférence d’experts 2001

l’aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR rachidienne au cas par cas

si l’on considère que le bénéfice de l’ALR-R est supérieur au très faible risque

d’hématome péri-médullaire :

si le patient n’a reçu aucun traitement anticoagulant avant la ponction ;

si la rachianesthésie « ponction unique » est préférée à la péridurale ou à la

rachianesthésie (rachi continue) avec cathéter;

s’il n’existe pas d’anomalie associée de l’hémostase (importance de

l’interrogatoire);

si la surveillance neurologique post-opératoire est rigoureuse (grade E).

dans l’hypothèse où un traitement par AINS post-opératoire est prescrit, une

molécule à demi-vie courte devra être préférée (avis du groupe d’experts).

agents anti-plaquettaires et période péri-opératoire

Conférence d’experts 2001

2006

En pratique : en cas de monothérapie

Concertation multidisciplinaire avant le geste invasif

Puis-je réaliser le geste sous anti plaquettaires?

Aspirine Clopidogrel

Oui Non Oui Non

Réalisable

sous aspirine?

Oui Non

relais par aspirine

10 jours avant

5 jours

de non prise

3 jours

de non prise

aucun relai n’est recommandé

En pratique : en cas de bithérapie

Concertation multidisciplinaire avant le geste invasif

Puis-je réaliser le geste sous bithérapie?

Oui Non

Clopidogrel

5 jours de non prise

Aspirine + Clopidogrel

Les anticoagulants

Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres en cas

de traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ?

La survenue d’un hématome chez un patient sous traitement interférant avec

l’hémostase après un bloc périphérique, quel qu’il soit, est exceptionnelle (D).

L’imputabilité n’est pas toujours certaine.

Dans les rares cas rapportés, l’évolution est le plus souvent favorable.

L’hématome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour évacuation, la

transfusion et la compression nerveuse.

Le risque pourrait intuitivement être plus important en présence d’une

anticoagulation efficace ou d’une association anticoagulant/antiagrégant et pour les

blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels (consensus

professionnel).

La surveillance neurologique postopératoire doit tenir compte de la potentielle

survenue d’une complication à type d’hématome (D).

La mise en place d’un cathéter doit pouvoir être argumentée (D)`

2003

Chez un patient ayant un traitement par anticoagulant,

quels sont les blocs autorisés :

Anticoagulant à dose curative

Blocs superficiels

possibles

S. Kozek-Langenecker. Hämostaseologie 2006

Blocs profonds

déconseillés

Anticoagulant à dose préventive

Administration pré-opératoire d’HBPM ?

Risque thromboembolique et risque hémorragique non modifiés par une

administration pré-opératoire d’HBPM

Recours fréquent à l’ALR

L’administration pré-opératoire devrait être évitée

Chirurgie orthopédique majeure, PTH, PTG

Les HBPM à dose prophylactique élevée, le fondaparinux, le dabigatran, lerivaroxaban et l’apixaban consitutent les 5 moyens prophylactiques depremière intention (1+).

PTH

Une prophylaxie prolongée par HBPM, fondaparinux, dabigatran,

rivaroxaban, ou apixaban jusqu’au 35ème jour post-opératoire réduit le

risque TE majeur après PTH sans augmentation du risque hémorragique

majeur.

Il est recommandé de prescrire une thromboprophylaxie médicamenteuse

jusqu’au 35ème jour post-opératoire après PTH (1+)

Anticoagulant à dose préventive

Dose prophylactique/thérapeutique

Tmax3h

Concentr

atio

n o

f anticoagula

nt

Temps

En demi-vie

100 ng

200 ng/mL

25 ng

2 3

Dose thérapeutique

Dose

prophylactique

Retenir la pharmacocinétique des anticoagulants

Médicament Demi vie (h) Tmax (heures)

Dabigatran 12–14 0,5 - 2

Rivaroxaban

Apixaban

7–11

12 (….)

2 - 4

3 - 4

Time

Con

cent

rati

on d

e l’ a

ntic

oagu

lant

Tmax

Thémostase = 8h

Delai avant l’injection suivante = Tsafety

Tsafety = Thémostase – Tmax

Demi-vie × 2

Retrait du catheter

Tmax

Tmax

Rosencher N, et al. Anaesthesia. 2007;62:1154-60.

lésion

vasculaire

Suggestions pour la stratégie de KT médullaire

avec les anticoagulants

apixaban et KT périduraux

Néanmoins, intégrer le problème de la variabilité pharmacocinétique

et le problème de l’expérience

« Comme avec tous les nouveaux médicaments anticoagulants,

l’expérience clinique en présence d’une anesthésie neuraxiale est limitée

et une prudence extreme est par conséquent recommandée lors de

l’utilisation d’apixaban en présence de ce type d’anesthésie. »

Anticoagulants à dose curative et ALR

Blocs contre-indiqués sous antithrombotiques

Pas de bloc Arrêt de l’antithrombotique ?

Anticoagulants à dose curative et ALR

Chirurgie programmée à risque hémorragique

Quand arrêter

la prise de

l’ACO?

J-1, J-2, J-3 ?

Pas de mesure

de la (c)

plasmatique de

l’ACO

Seuil de

sécurité

hémostatique

inconnu

Variabilité PK

inter-individuelle

Pas d’antidote

Comment passer du niveau initial d’anticoagulation

au seuil de sécurité hémostatique?

3

1

Chirurgie programmée à risque hémorragique

Comme avec les AVK : dernière prise 5 jours avant puis arrêt

Si risque thromboembolique élevé : relais HBPM

Comment passer du niveau initial d’anticoagulation

au seuil de sécurité hémostatique?

3

1

Valve

mécanique

ACFA MVTE

Risque modéré autres Autres TVP et EP

Risque élevé Toute les valves

mécaniques

AVC / Embolie EP < 3 mois

TVP Prox < 3mois

MVTE récidivante

Risque thrombotique

RELAIS

Chirurgie programmée à faible risque hémorragique

Saut d’une prise

Comment passer du niveau initial d’anticoagulation

au seuil de sécurité hémostatique?

1

Chirurgie programmée

Antithrombotiques et ALR

ALR péri-médullaire :

idéal si rien

possible si aspirine

CI si autres antiplaquettaires ou si anticoagulants oraux

Blocs périphériques

superficiel / profond (comme péri-médullaire)

Nouveaux anticoagulants

peu de données en péri-opératoire prudence

aide de la pharmacocinétique

Rapport bénéfice-risque +++