AKC‹⁄ERHASTALIKLARITANI VE TEDAV‹

SIRLARI

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹Çeviri Editörü

Prof. Dr. Cüneyt TET‹KKURT

POLLY E. PARSONS MD

JOHN E. HEFFNER MD

AKC‹⁄ER HASTALIKLARI TANI VE TEDAV‹

SSIIRRLLAARRII

PPoollllyy EE.. PPaarrssoonnss,, MMDDProfessor, Department of MedicineUniversity of Vermont College of MedicineChief, Critical Care ServiceFletcher Allen Health CareBurlington, Vermont

JJoohhnn EE.. HHeeffffnneerr,, MMDDProfesso of MedicineExecutive Medical DirectorMedical University of South CarolinaCharleston, South Carolina

Çeviri Editörü

PPrrooff.. DDrr.. CCüünneeyytt TTEETT‹‹KKKKUURRTT‹.Ü. Cerrahpafla T›p FakültesiGö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›

NNOOBBEELL TTIIPP KK‹‹TTAABBEEVVLLEERR‹‹

11

11.. DDiissppnnee nneeddiirr vvee nneeddeenn oolluurr??Dispne, subjektif rahats›zl›k hissidir ve ya zorlu nefes almad›r. Birçok hasta dispneyi nefes kesilmesiolarak isimlendirir. Hastalara, dispneyi yapt›klar› aktivite için nefes al›mlar›n›n afl›r› olmas› olaraksöyler. Dispne hissi; respiratuar kas aktivitesi, hipoksi, hiperkapne, asit baz durumu, hava yoluirritasyonu ve akci¤erin bas›nç volüm karakteristikleindeki de¤ifliklikleri (akci¤er fibrozisi ya daamfizemdeki reseptörler) gözleyen santral ve periferal reseptörlerin her ikisininde uyar›lmas› ileoluflur.

Dispneye efllik eden birçok sistem ve durum vard›r; kardiopulmoner, hematolojik, psikososyal,ve çevresel (yüksek rak›mda) faktörleri; vücut (obezite), atefl, egzersiz seviyesi; içerir. Nefes almaifllemini artt›ran herhangi bir durum; dispne hissine katk›da bulunur.

22.. PPuullmmoonneerr vvee rreessppiirraattuuaarr aannaammnneezzii aayy››rrmmaakk iiççiinn öönneemmllii oollaann ddiissppnneenniinn öözzeelllliikklleerriinnii yyaazz››nn››zz.. BBaaflflllaanngg››çç:: AAkkuutt dispne hem hasta hem de doktor taraf›ndan kolayl›kla tan›n›r. SSuubbaakkuutt// kkrroonniikk vepprrooggrreessiiff dispne; karakterize etmek daha zordur. Zamanla egzersiz tolerans› va ya limitasyonu budurumda semptomlar›n sürelerini saptamak için en faydal› yoldur. Zamanla (aylar ya da y›llar)oluflan hastan›n belitti¤i egzersiz kapasitesindeki de¤ifliklikler semptomlar›n bafllang›c›n›belirleyebilir. Dinlenme durumunda dispne repiratuar hastal›¤›n son bulgusudur.

PPoozziissyyoonneell ddee¤¤iiflfliikklliikklleerr:: PPllaattiippnnee, dik pozisyonda yaflanan nefes kesilmesi, hepatik hastal›¤› veintrapulmoner flant› olan hastalarda s›kl›kla görülür.

OOrrttooppnnee, supin pozisyonda oluflan dispne, genellikle kardiak disfonksiyon semptomudur.PPaarrookkssiissmmaall nnookkttüürrnnaall ddiissppnnee de birçok kardiak hastal›¤›n özelli¤idir. Nadiren, üst solunum lezyonuolan hastalar yatma pozisyonunda dispne ya da öksürük flikayeti ile prezente olabilir.

EEttkkeennlleerr:: Dispneye yol açan güvenilir faktörler, çevresel ya da iflsel maruz kal›m, hayvanlaramaruz kalma, inhale ajanlara maruz kalma (endüstrial ya da e¤lence) amaçl›d›r.

Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR: Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician 71(8):1529-1537, 2005.

33.. HHaassttaann››nn ssiiggaarraa iiççmmee aannaammnneezzii iillee iillggiillii hhaannggii ssoorruullaarr ssoorruullmmaall››dd››rr??Sigara nedenli akci¤er hastal›¤› s›kt›r, bu, tam, sa¤lam sigara anamnezi, afla¤›daki bilgileri içeren,herhangi bir hastan›n ilk de¤erlendirmesinde önemlidir, özellikle pulmoner hastal›kl› hastalarda:� Sigara içimine bafllama yafl›� Kullan›lan tütün türü� Sigara anamnezindeki aralar� Sigara içme say›s› (paket-y›l, ya da günlük paket say›s› çarp› içilen y›l say›s›)

PPUULLMMOONNEERR AANNAAMMNNEEZZ AALLIIMMIIKaren A. Fagan, MDÇeviren: Dr. Bilge Özgür Yüksel BBÖÖ

LLÜÜMM

11

II.. YYAATTAAKKBBAAfifiII DDEE⁄⁄EERRLLEENNDD‹‹RRMMEE

Sigara iç‹n hastaya bakan doktorun, önceki sigara b›rak›m giriflimleri de¤erlendirilmelidir vehastan›n baflar›s›n› gelifltirme yollar› araflt›r›lmal›d›r. Bilgi, hastan›n çevresindeki di¤er içiciler varl›¤›hakk›nda araflt›r›lmal›d›r; destek guruplar›n kulln›m›, farmakolojik tedavi kullan›m› (nikotin yerinekoyma) ve medikal personelden birincil bilgi.

44.. RReessppiirraattuuaarr flfliikkaayyeettlleerrii oollaann hhaassttaallaarr›› ddee¤¤eerrlleennddiirrmmeeddee hhaannggii aaiillee aannaammnneezzii öözzeelllliikklleerrii öönneemmlliiddiirr??Çeflitli hastal›klarda herediter komponent olabilir. Bütün hastalar birinci derecedeki akrabalardaki(hasta ile iliflkili kifliler) herhangi bir respiratuar hastal›k ya da semptomlar konusundasorgulanmal›d›r. Amfizem bafllang›c›n›n erken yaflta olmas› alfa1 antitripsin eksikli¤i olabilir. Pürülanbalgaml› öksürük üretimi ve tekrarlayan enfeksiyonlar bronflektazinin ailesel formunu (kistik fibrozya da Williams-Campbell sendromu) düflündürebilir. Pulmoner fibrozlu baz› hastalar da aileselformlara sahip olabilir. ‹diopatik pulmoner arterial hipertansiyonlu hastalar›n yaklafl›k %20 sindeetkilenmifl aile üyesi vard›r.

55.. ÖÖkkssüürrüükktteenn flfliikkaayyeettççii hhaassttaallaarrddaann hhaannggii bbiillggiilleerr eeddiinniillmmeelliiddiirr??Öksürük, hastalar›n en s›k flikayetidir. Öksürük bir çok hastal›¤›n non spesifik semptomu olabilir. ‹yianamnez ay›r›c› tan›y› s›n›rlama ile bafllan›lmal›d›r. Bu anamnez bafllang›ç, vas›f, süresi, efllik edenbalgam ç›kar›m›, di¤er respiratuar semptomlar›n varl›¤›, ve sesteki de¤iflimi içermelidir. Öksürü¤e;enflamatuar, kimyasal, mekanik ya da psikosoyal mekanizmalar yol açabilir.

BBaallggaamm oolluuflfluummuu, öksürü¤ün anahta özelli¤idir. Sa¤l›kl› yetiflkinlerd genellikle gün içindebalgam üretmezler, balgam ç›kar›m› anormal olarak düflünülmelidir. Balgam›n içeri¤i ve rengikayna¤› tan›mlamada yard›mc› olabilir çünkü pürülan balgam enfeksiyon nedenlerle iliflkilidir. Kanvarl›¤› ve miktar› da önemlidr. Pis kokulu, pürülan balgam anaerobik enfeksiyonu ya da akci¤erabsesini endike edebilir. Balgam›n fazla miktar› (bronkore) baz› malignitelarda, bronflektazide, veenflamatuar hava yolu hastal›klar›nda görülebilir. Mukus t›kaçlar› olan kal›n, yap›flkan balgam kistikfibrozlu ve ast›ml› hastalarda (özellikle alerjik bronkopulmoner aspergilloz) görülebilir. Nadirentebeflirimsi ya da tafl gibi objeler, bronkolit, ç›kard›klar›n› söyleyen hastalar tüberküloz ve baz› fungalenfeksiyonlar ile efllik edebilir.

Öksürü¤ün eenn kkööttüü oolldduu¤¤uu zzaammaannddaa nedenini tan›mlamada yard›mc› olabilir. Sinüzit ya dasinüs drenaj› nokturnal ya da sabah öksürü¤üne yol açabilir. Benzer olarak, gastroözofagial reflügece ya da hasta supin pozisyonda iken kötüleflen semptomlara neden olabilir. Üst hav yoluobstrüksiyonu ayn› paterndedir. Egzersizden sonra öksürük reaktif hava yolu hastal›¤› endikasyonuolabilir. Noktürnal öksürük kardiak hastal›k varl›¤›n› gösterebilir özellikle paroksismal noktürnaldispne ile efllik eder. Yeme s›ras›nda oluflan öksürük trekeaözefagal fistül varl›¤›n› endike eder.

PULMONER ANAMNEZ ALIMI12

1. Etyolojisi bilinmeyen ve lateral grafide 10 mm’den daha genifl yeni efüzyonlar

1. Bafllangݍ (akut, kronik ya da progresif)

2. Semptomlar›n presipitanlar› (çebresel maruz kal›nanlar ya da alarjenler)

3. Pozisyonel komponent (uzanma, oturmak için kalma ya da yeme)

4. Balgam üretimi (renk, içerik, ve kan varl›¤› içerir)

AANNAAHHTTAARR NNOOKKTTAALLAARR:: DD‹‹SSPPNNEE VVEE ÖÖKKSSÜÜRRÜÜ⁄⁄ÜÜNN fifi‹‹KKAAYYEETTLLEERR‹‹NN‹‹NNDDEE⁄⁄EERRLLEENNDD‹‹RRMMEESS‹‹ ‹‹ÇÇ‹‹NN GGEERREEKKLL‹‹ OOLLAANNLLAARR

Geçmifl ve flimdiki medikasyon kullan›m›n›n dikkatli listesi, öksürü¤ü de¤erlendirmedeönemlidir. Kronik kuru öksürük, bu antihipertansif ajanlar› ile tedavi olan hastalar›n %20si kadar›ndaanjiotensin konverte enzim inhibitörleri kullan›m›nda görülür. ‹yi olarak, öksürük ilaç kesimi ilekaybolur. Bu na ra¤men dispne ile efllik eden kuru öksürük pulmoner fibrozis oluflturan hastal›közelli¤i olabilir, bunda, medikasyon anamnezi tan›y› ay›rt etmede önemli olabilir.

Yabanc› madde aspirasyonu akut ya da kronik öksürük oluflturabilir, ve bu olas›l›k öksürençocuklarda bilinç bozuklu¤u anamnezi olan yetiflkinlerde göz önünde bulundurulmal›d›r. Ses k›s›kl›¤›öksürü¤ün laringeal kaynakl› olmas›ndan kaynaklanabilir. Genellikle gözden kaçan kronik öksürükeksternal kulak yolunda k›l ya da kulak kiri vagus siniri stimulasyonundan dolay›d›r.

Holmes RL, Fadden CT: Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician 69(9):2159-2166, 2004.

66.. AAssttmmaattiikk hhaassttaa aannaammnneezziinnddee hhaannggii öözzeelllliillkklleerr ddaahhaa aaggrreessiiff tteeddaavvii ggeerreekkttiirreenn aa¤¤››rr hhaassttaall››¤¤›› iiflflaarreetteeddeerr??E¤er hasta afla¤›daki sorulardan herhangi birine evet cevab› verirse; ast›m alevlenmesi sonucuolarak respiratuar yetmezlik gelifliminde artm›fl riski vard›r. � Alevlenme döneminde hiç mekanik ventilasyona ihtiyaç duydunuz mu?� Geçen y›l ast›mdan dolay› hiç acil servise ya da hastanede yatma ihtiyac› duydunuz mu?� Ast›m için hiç oral kortikosteroid ile tedavi gördünüz mü?� Geçen hafta inhaler gibi kurtarma medikasyonlar›n›n kullan›m›n› artt›rd›n›z m›?� Ast›m semptomlar›n dan dolay› gece s›k uyan›r m›s›n›z?

http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/practgde.htm

77.. HHeemmooppttiizziiyyii ttaann››mmllaayy››nn››zz.. NNeeddeennii vvee flfliiddddeettii nnaass››ll ddee¤¤eerrlleennddiirriilliirr??Hemoptizi öksürük ile kan ekspektorasyonudur. Bu bir çok farkl› hastal›¤›n göstergesidir. Bukorkutucudur ve nadiren hemen hastaya medikal bak›ma gerektiren hayat tehlike flikayetidir. Hastagörüflümünde en önemli olan kan›n niceli¤i ve miktar›d›r ve baflka efllik eden semptom varl›¤›d›r.Masif kanama genellikle kolayca de¤erlendirilir. Genellikle 24 saatte 600 c den daha fazlad›r vetamamen dramatiktir. Daha s›k olarak çizgiler, noktalar, ve ya p›ht›lar gibi az niceliklerden hastalarflikayet edebilirler. Bu hasta söylemlerinden hastan›n kan›n miktar› de¤erlendirmek zordur. Toplamaaletlerinin kullan›m› üretilen kan›n miktar›n›n tespit etmek için en iyi yoldur. Di¤er efllik edensemptomlar, gö¤sün bir taraf›ndaki dolgunluk ya da havayolunda g›d›klanma hissi kanaman›n orijinald›¤› yeri nadiren lokalize eder.

Hemoptizinin bir çok nedeni vard›r. Efllik eden semptom varl›¤› nedenin ay›r›c› tan›s›ndayard›mc› olabilir. Balgam üretimi, pürülan oldu¤unda hemoptizinin enfeksiyöz nedenini iflaretedebilir. Sigara içen hemoptizili hastalarda kilo kayb› ve kronik öksürük malignensi endikasyonuolabilir. Tüberküloz, mikobakteriuma maruz kalm›fl benzer semptomlu hastalarda görülebilir.Uzand›¤› zaman kalp hastal›¤› ve dispneli hastalarda hemoptizi; pulmoner ödemden kaynaklan›yorolabilir. Gö¤üs a¤r›s› ve akut dispne varl›¤› pulmoner embolizmi düflündürebilir.

Corder R: Hemoptysis. Emerg Med Clin North Am, 1(2):421-435, 2003.

88.. GGöö¤¤üüss aa¤¤rr››ss››nn››nn nneeddeennlleerrii ggüüvveenniilliirr bbiirr flfleekkiillddee bbiirrbbiirriinnddeenn aayy››rrtt eeddiilleebbiilliirrmmii?? Hay›r. Gö¤üs a¤r›s› toraks›n ve çevredeki organlar›n çeflitli bölgelerinden kaynaklan›r. Gö¤üsa¤r›s›n›n özgün nedenlerini akla getiren ö¤eler olmas›na ra¤men, gö¤üs a¤r›s›n›n nedenleri do¤ruolarak kuran ve tedavi etmek zor olabilir. Anamnez tek bafl›na nadiren gö¤üs a¤r›s›n› tan›mlar fakatvasf›, bafllang›c›, süresi, iliflkili semptomlar ve artt›ran ve azaltan faktörlere dikkat etmek;de¤erlendiren kiflinin bu ciddi flikayeti daha dikkatli de¤erlendirmesine yard›mc› olur. Gö¤üshastal›¤› genellikle plöratik ya da plöritik olamayan olarak tan›mlan›r.

13PULMONER ANAMNEZ ALIMI

PPllöörreettiikk gö¤üs a¤r›s›; ya da plevran›n parietal yüzeyinden gelen a¤r›, anamnez ile di¤er gö¤üsa¤r›lar›ndan kolayl›kla ay›rt edilebilir. Genellikle keskin ve insprasyon ya da öksürük gibi respiratuarkaslar ile iliflkilidir. S›kl›kla ani bafllang›çl›d›r ve epizodik olabilir. Pnömoni, plevral efüzyon,pulmoner enfarksiyon, gö¤üs duvar› enflamasyonu, kaburga k›r›klar›, pnömotoraks, ve sistemiklupus eritamatozis ve romotoid artrit gibi sistemik hastal›klardaki plevra enflamasyonu plöratikgö¤üs a¤r›s› nedeni olabilir.

PPllöörreettiikk oollmmaayyaann gö¤üs a¤r›s› karakterize etmede plöratik gö¤üs a¤r›s›ndan daha zor olabilirçünkü hem pulmoner hem de kardiak hastal›klar ayn› yollar ile presente olur. Bas›nç fleklinde a¤r›l›klasik anjinal gö¤üs a¤r›s›, nefes kesilmesi ile kol ve çeneye radiasyonu, mide bulant›s›, ve diaforezpulmoner hipertansiyonda görülen benzer semptomlardan ay›rmak zor olabilir. Di¤er durumlar›n vekoroner arter hastal›klar› için risk faktörlerni medikal anamnezi dikkatli yap›lmas› bu tip a¤r› nedeniniay›rt edebilir. Plörotik olmayan gö¤üs a¤r›s›n›n di¤er önemli nedenleri; muskuloskeletal,gastroözefagal, perikardial, ve aortik hastal›klar› içerir. Subdiafragmatik ifllemler de diafram veyüzeyinin irritasyonu ile gö¤se yans›yan a¤r› ile prezenta olabilir.

99.. PPooaattaannssiiyyeell ççeevvrreesseell mmaarruuzziiyyeett vvee iiflfl iillee iillggiillii aannaammnneezz hhaakkkk››nnddaa hhaannggii bbiillggiilleerr eeddiinniillmmeelliiddiirr??‹ki farkl› ortam pulmoner hastay› de¤erlendirmede önemli olabilir: ev ve ifl yeri. Bu yerlerin ayr›nt›l›anamnezinden önce hastan›n primer semptomlar›n› ve hangi özellikteki yerle ve aktivite ile ilgilioldu¤unu tam anlamak önemlidir.

Evde potansiyel maruziyetin detayl› anamnezi; yap›, yer, mobilyalar, ›s›tma ve so¤utma sistemi,evdeki herhangi bir hasar (su hasar›), hal› varl›¤›, perde tipi, ve evcil hayvan sorgulams›n›içermelidir. Bu bilgi; hipersensivite sendromlar› ve ast›m ya da di¤er alerjik sendromlu hastalardaözel ilgi gerektirir. Evcil ya da di¤er hasta varl›¤›, flu anda ya da daha önce, alerjik ya da astmatiksemptomlar ile efllik edebilir. Kufllar s›kl›kla evde hayvan sorgulanmas›nda atlanan hayvanlard›r bunedenle bunu özellikle sormak önemlidir.

Detayl› ifl yeri anamnezi geçmifl ve flimdiki iflleri, her ifl yerinde spesifik sorumluluklar›,iflyerindeki kimyasallar ve di¤er tehlikeli materyalleri içermelidir. E¤er gerekli ise hasta ya da doktorçal›fl›lan yerden ifl bilgileri ve meteryal güvenlik bilgi ka¤›tlar› istenmelidir. Bu özellikle partikülatkynakl› akci¤er hastal›¤› düflünülen hastalarda ve ifl yerinde respiratuar semptomlar› aleblenençal›flanlarda önemlidir.

1100.. HHaassttaa aannoorrmmaall ggöö¤¤üüss rraaddyyooggrraaffiissii iiççiinn ddee¤¤eerrlleennddiirriilliirrkkeenn eeddiinniillmmeessii ggeerreekkeenn eenn öönneemmllii bbiillggii nneeddiirr??Hasta anormal gö¤üs radyografisi için de¤erlendirilirken en önemli sorular afla¤›dad›r:

PULMONER ANAMNEZ ALIMI14

1. Etyolojisi bilinmeyen ve lateral grafide 10 mm’den daha genifl yeni efüzyonlar

1. K›yaslama için önceki gö¤üs radyografilerinin elde edilmesi

2. Öksürük, kilo kayb›, gö¤üs a¤r›s›, ve atefl gibi efllik eden semptomlar›n de¤erlendirilmesi

3. Sigara ve ifl anamnezinin edinilmesi (kanser ve fibroz olas›l›¤›n› artt›ran maruziyetler)

AANNAAHHTTAARR NNOOKKTTAALLAARR:: AANNOORRMMAALL GGÖÖ⁄⁄ÜÜSS RRAADDYYOOGGRRAAFF‹‹SS‹‹NN‹‹ DDEE⁄⁄EERRLLEENNDD‹‹RR‹‹LL‹‹RRKKEENN GGEERREEKKEENNLLEERR

� Hastan›n daha önce gö¤üs radyografisi varm›?� fiu anki filmler ile k›yaslamya uygunmu?� Sa¤lanabilir mi?Önceki radyografilerin direkt k›yas› lezyonun benign olabilece¤ini ya da ileri de¤erlendirmegereklili¤ini gösterebilir.

1111.. HHaassttaann››nn eeflflii ggeeccee hhoorrllaadd››¤¤››nnddaann vvee nneeffeess aallmmaass››nn›› dduurrdduu¤¤uunnddaann flfliikkaayyeett eeddiiyyoorr vvee ggüünnddüüzzuuttaanndd››rraaccaakk zzaammaannllaarrddaa uuyyuuyyaa kkaalldd››¤¤››nn›› ssööyyllüüyyoorr.. HHaassttaa hhaakkkk››nnddaa ddaahhaa nnee bbiillmmeekk iisstteerrssiinniizz??� Gece k›sa aral›klarla horlamas› duruyormu? E¤er evet ise, nas›l tekrarhorlamaya bafllar?� Uyurken h›zl› ve ani hareketleri oluyormu?� ‹yi uyayamamaktan ve gün boyunca uykulu hissetmekten flikayetçimi?� S›k gündüz uykular› varm›d›r?� Sabah bafl a¤r›lar› varm›d›r?� Seksüel disfonksiyonu yaflad›m›?Bu sorular çeflitli uyku hastal›klar› karakterize etmeye yard›mc› olur, özellikle obstrüktif uyku apnesi,ABD de yetiflkinlerin %20’sini etkiler. Hasta görüflmeyi yapan kifliye s›kl›kla yeterli bilgi sa¤lamas›nara¤men, aileden ve uyku partnerinden ek bilgi al›n›m› da önemlidir çünkü hasta kendisini tamamenuyand›rmayan ancak belirgin olarak uykusunu bozan s›k uyan›l›klar› olabilir.

15PULMONER ANAMNEZ ALIMI