8/13/2019 AIR Optik Neuropathy

1/6

J o u r n a l o f N e u r o l o g y , N e u r o s u r g e r y , a n d P s y c h i a t r y 1 9 8 8 ; 5 1 : 1 3 8 1 - 1 3 8 6

A u t o i m m u n e o p t i c n e u r o p a t h y : e v a l u a t i o n a n dt r e a t m e n tMARK J KUPERSMITH,*t RONALD M B U R D E , I I FLOYD A WARREN,tTERRENCE G KLINGELE, LARRY P FROHMAN t HAL M I T N I C K tFrom t h e D e p a r t m e n t s o f N e u r o l o g y , * a n d O p h t h a l m o l o g y , t a n d M e d i c i n e , : New Y o r k U n i v e r s i t y M e d i c a l C e n t e ra n d New Y o r k E y e a n d E a r I n f i r m a r y , New Y o r k , a n d D e p a r t m e n t s o f O p h t h a l m o l o g y a n d N e u r o l o g y a n dN e u r o l o g i c a l S u r g e r y , l I W a s h i n g t o n U n i v e r s i t y S c h o o l o f M ed i ci n e, S t L o u i s , M i s s o u r i , USA

suMMARY F o u r t e e n p a t i e n t s , 1 2 o f whom w e r e w o m en, w i t h an ag e r ang e f r o m 2 6 t o 5 6 y e a r s ,p r e s e n t e d w i t h p r o g r e s s i v e o r r e c u r r e n t o p t i c n e u r o p a t h y , d e s p i t e c o n v e n t i o n a l d o s es o f c o r t i c o -s t e r o i d , a n d l a b o r a t o r y e v id e nc e o f c o l l a g e n v a s c u l a r d i s e a s e . T h e v i s u a l l o s s was severe a n d most h a dan a c u i t y l e s s t h a n 2 0 / 2 0 0 . M e g a d o s e c o r t i c o s t e r o i d t h e r a p y i m p r o v e d t h e v i s i o n i n 11 o f t h e 1 2p a t i e n t s . C o n t i n u e d o r a l p r e d n i s o n e a n d c y t o t o x i c d r u g s w e r e necessary t o m a i n t a i n v i s i o n i n n i n ep a t i e n t s . P a t i e n t s w i t h a u t o i m m u n e o p t i c n e u r o p a t h y must b e d i f f e r e n t i a t e d f r o m cases w i t hi d i o p a t h i c o p t i c n e u r i t i s o r m u l t i p l e s c l e r o s i s t o f a c i l i t a t e t h e a p p r o p r i a t e t h e r a p y .

C e n t r a l n e r v o u s s y s t e m d y s f u n c t i o n f r e q u e n t l y o c c u r si n p a t i e n t s w i t h w e l l - e s t a b l i s h e d c o l l a g e n v a s c u l a rd i s e a s e ( C V D ) b u t i s r a r e l y t h e p r e s e n t i n g f e a t u r e i nt h e s e d i s e a s e s . ' Among s u c h c a s e s , o p t i c n e u r o p a t h y a tp r e s e n t a t i o n i s e v e n m o r e r a r e 2 3 a n d i t i s n o t m e n -t i o n e d i n m o s t r e v i e w s o f t h e t o p i c . 4 5 C a s e s o f o p t i cn e u r o p a t h y a r e o f t e n d e s c r i b e d i n a s s o c i a t i o n w i t hm y e l o p a t h y , t h e D e v i c ' s s y n d r o m e . 2 6 ' T h e v i s u a l l o s st h a t m o s t c o m m o n l y o c c u r s w i t h CVD i s i n t h e r e t i n a ,o f t e n s e c o n d a r y t o v a s c u l a r o c c l u s i o n . 8 H o w e v e r ,s u d d e n o r p r o g r e s s i v e o p t i c n e u r o p a t h y h a s b e e nd e s c r i b e d i n p a t i e n t s w i t h e x i s t i n g C V D , s u c h a ss y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s ' 2 a n d p o l y a r t e r i t i sn o d o s a . ' 3 1 4 B o t h i s c h a e m i c a n d d e m y e l i n a t i n g l e s i o n sh a v e b e e n r e p o r t e d i n t h e p a t h o l o g y o f t h e o p t i c n e r v e so f t h e s e p a t i e n t s .I f t h e i n i t i a l o p t i c n e u r o p a t h y o c c u r s w i t h o u to b v i o u s s i g n s o r c o m p l a i n t s o f s y s t e m i c d i s e a s e , i t i so f t e n d i a g n o s e d a s o p t i c n e u r i t i s . I f t h e s e c o n d e y e o rs p i n a l c o r d a r e s u b s e q u e n t l y i n v o l v e d , m u l t i p l es c l e r o s i s i s t h e n d i a g n o s e d . H o w e v e r , p a t i e n t s w i t ho p t i c n e u r o p a t h y , a s s o c i a t e d w i t h p r o b a b l e C V D ,may b e d i f f e r e n t i a t e d f r o m t h o s e w i t h m u l t i p l es c l e r o s i s b e c a u s e t h e y o f t e n h a v e a m a r k e d l y p o s i t i v ea n t i n u c l e a r a n t i b o d y ( A N A ) . T h e s e c a s e s , c a l l e dA d d r e s s f o r r e p r i n t r e q u e s t s : Mark J K u p e r s m i t h , MD, 5 3 0 F i r s tA v e n u e , S u i t e 3 B , New Y o r k , New Y o r k 1 0 0 1 6 , USA.R e c e i v e d 5 J a n u a r y 1 9 8 8 a n d i n r e v i s e d f o r m 6 J u n e 1 9 8 8 .A c c e p t e d 1 3 J u n e 1 9 8 8

a u t o i m m u n e o p t i c n e u r i t i s ' h a v e l a b o r a t o r ye v i d e n c e s u g g e s t i v e o f a s y s t e m i c v a s c u l i t i s d e s p i t e t h ef r e q u e n t l a c k o f s y s t e m i c s y m p t o m s . I t i s i m p o r t a n t t od i s t i n g u i s h t h e s e p a t i e n t s f r o m t h o s e w i t h p r i m a r yd e m y e l i n a t i n g d i s e a s e , b e c a u s e t h e f o r m e r r a r e l yr e c o v e r s p o n t a n e o u s l y a n d a r e o f t e n l e f t w i t h s e v e r ev i s u a l l o s s d e s p i t e c o n v e n t i o n a l d o s e s o f c o r t i c o -s t e r o i d . I n c o n t r a s t , t h e o p t i c n e u r i t i s a s s o c i a t e d w i t hm u l t i p l e s c l e r o s i s c o m m o n l y r e m i t s e v e n w i t h o u tt h e r a p y . I n p a t i e n t s w i t h a u t o i m m u n e o p t i cn e u r i t i s , m e g a d o s e c o r t i c o s t e r o i d , f o l l o w e d b y l o w e rd o s e s o f c o r t i c o s t e r o i d a n d i m m u n o s u p p r e s s i v et h e r a p y , c a n p r o m o t e r e c o v e r y a n d p r e v e n t p e r m a n e n tv i s u a l l o s s .We r e p o r t o u r e x p e r i e n c e w i t h p a t i e n t s whoa p p e a r e d t o h a v e a u t o i m m u n e o p t i c n e u r i t i s . V i s u a ll o s s w a s t h e i n i t i a l c o m p l a i n t s i n a l l p a t i e n t s a n d n o n eh a d o v e r t c l i n i c a l s i g n s o f CVD. L a b o r a t o r y e v a l u a -t i o n s u g g e s t e d a CVD a n d n o t m u l t i p l e s c l e r o s i s a s t h ea e t i o l o g y i n e a c h c a s e . M e g a d o s e c o r t i c o s t e r o i d o rc h e m o t h e r a p y o r b o t h w a s n e c e s s a r y i n m a n y o f t h e s ep a t i e n t s . A f o l l o w u p p e r i o d o v e r 6 y e a r s i n f o u rp a t i e n t s , t h r e e o f whom w e r e p r e v i o u s l y r e p o r t e d , 'g i v e s s o m e p e r s p e c t i v e o n t h i s d i s e a s e .S u b j e c t d n m e dA r e t r o s p e c t i v e r e v i e w o f t h e N e u r o - o p h t h a l m o l o g y s e r v i c ef i l e s a t Ne w York U n i v e r s i t y M e d i c a l C e n t e r ( 1 9 8 0 t o 1 9 8 7 )a n d W a s h i n g t o n U n i v e r s i t y ( 1 9 7 4 t o 1 9 8 7 ) r e v e a l e d 1 4

1 3 8 1

8/13/2019 AIR Optik Neuropathy

2/6

K u p e r s m i t h , B u r d e , W a r r e n , K l i n g e l e , F r o h m a n , M i t n i c kT a b l e I B l o o d s t u d i e s

A n t i - A n t i - A n t i c a r d i o l i p i nC a s e C 3 C4 ENA ADSDNA RNP RNA RF ESR a n t i b o d i e s ANA D D N N 3 + h o m o g e n o u s s p e c k l e d2 N N D N 5 t o 3 0 2 + h o m o g e n o u s n u c l e a r3 D N N 1 2 1 + s p e c k l e d4 N D D D N 6 6 2 + h o m o g e n o u s s p e c k l e dn u c l e a r 1 : 1 0 2 85 N N N N N 3 5 1 : 1 6 0 s p e c k l e d6 N N N N N 1 2 > 1 : 1 6 0 d i f f u s e7 N N N N N D N I I I g M 1 : 2 5 6 0 h o m o g e n o u s8 D D N N N N N 5 N 1 : 3 2 0 d i f f u s e9 N N N N N 1 7 1 : 8 0 s p e c k l e d1 0 N N N N N D N 1 3 I g M N1 1 D N N N N N 1 5 I g M N1 2 N N N N N 1 : 1 6 0 1 7 N 1 : 1 6 0 s p e c k l e d1 3 N N N N N N 1 2 I g M NI g A1 4 N N N N N 1 : 1 2 8 0 5 1 : 1 6 0 s p e c k l e dN = n o r m a l o r n o t d e t e c t e d . d e c r e a s e d o r d e t e c t e d .A a b n o r m a l .p a t i e n t s who p r e s e n t e d w i t h o p t i c n e u r o p a t h y a n dl a b o r a t o r y d a t a s u g g e s t i v e o f a s y s t e m i c CVD. T h el a b o r a t o r y e v a l u a t i o n was n o t u n i f o r m l y p e r f o r m e d b e c a u s eas o u r u n d e r s t a n d i n g o f t h i s i l l n e s s e v o l v e d , we b e g a n t oi n t e n s i f y o ur s e a r c h f o r more cases a n d l a b o r a t o r y a b n o r -m a l i t i e s . E a r l y on, a n t i - n u c l e a r a n t i b o d y ( A N A ) ,R h e u m a t o i d F a c t o r ( R F ) , c o m p l e m e n t l e v e l s ( C 3 , C 4 ) , LEp r e p a r a t i o n , s e d i m e n t a t i o n r a t e ( E S R ) , a n d a n t i d o u b l e s t r a n -d e d DNA ADSDNA) w e r e p e r f o r m e d . L a t e r cases h a d ab r o a d e r b l o o d s c r e e n ( t a b l e 1 ) . N o r m a l s u n - e x p o s e d s k i n wasb i o p s i e d a n d i n v e s t i g a t e d f o r i m m u n e c o m p l e x d e p o s i t i o na n d c o m p l e m e n t u s i n g d i r e c t i m m u n o f l u o r e s c e n t s t a i n i n g ' 6 i nseven o f t h e l a s t e i g h t c a s e s . C o m p u t e d t o m o g r a p h y ( C T ) o rm a g n e t i c resonances i m a g e ( M R I ) o r b o t h w e r e p e r f o r m e d i na l l c a s e s . T h e s p i n a l f l u i d was a n a l y s e d f o r c e l l c o n t e n t ,p r o t e i n , g l u c o s e , VDRL, a n d gamma g l o b u l i n o r o l i g o c l o n a lb a n d s i n 1 3 c a s e s .R e s u l t sC l i n i c a l p r e s e n t a t i o nT w e l v e women a n d two men ( c a s e s 7 a n d 1 0 ) w i t h amean ag e o f 4 0 a 1 ( r a n g e 2 6 t o 5 6 y e a r s ) w e r e i n c l u d e di n t h e s t u d y ( t a b l e 2 ) . P r i o r t o o ur t r e a t m e n t w i t h l a r g ed o s e s o f c o r t i c o s t e r o i d s o r i m m u n o s u p p r e s s i v e s , s y m -p t o m s o r f i n d i n g s o f s y s t e m i c o r n e u r o l o g i c a l d y s f u n c -t i o n o c c u r r e d i n seven p a t i e n t s . C a s e 1 h a d a u v e i t i sa n d pars p l a n i t i s . C a s e 4 h a d n u m b n e s s o f t h e r i g h tf a c e a n d h a n d w i t h a p r e v i o u s o p t i c n e u r o p a t h y a n da n t e r i o r u v e i t i s . C a s e 5 h a d vague a r t h r a l g i a s , R a y n -a u d ' s p h e n o m e n o n b u t an o t h e r w i s e n o r m a l e x a m i n a -t i o n . C a s e 6 h a d l a b o r a t o r y e v i d e n c e o f h y p o t h y -r o i d i s m a n d c o m p l a i n t s o f f o o t d i s c o m f o r t . C a s e 9 h a da h i s t o r y t h a t s u g g e s t e d t h e presence o f o s t e o a r t h r i t i sb u t h a d a n o r m a l e x a m i n a t i o n . S h e h a d b e e n t r e a t e dw i t h r a d i o a c t i v e i o d i n e f o r h y p e r t h y r o i d i s m . C a s e 1 2h a d a p r e v i o u s o p t i c n e u r o p a t h y a n d a spontaneousc o m p l a i n t o f L h e r m i t t e ' s s i g n . C a s e 1 4 h a d a h i s t o r y o f

a l o w b a c k p a i n a n d e c z e m a t o i d r a s h w i t h a n o r m a le x a m i n a t i o n . A p r e v i o u s b o u t o f o p t i c n e u r o p a t h yr e s o l v e d w i t h o u t t h e r a p y .B o t h e y e s w e r e i n v o l v e d i n n i n e p a t i e n t s . F o u rp a t i e n t s h a d a u n i l a t e r a l o p t i c n e u r o p a t h y , 1 t o 1 7y e a r s p r i o r t o i n v o l v e m e n t o f t h e s e c o n d e y e . P r i o r t oo u r e v a l u a t i o n , s i x p a t i e n t s w e r e d i a g n o s e d a s h a v i n gm u l t i p l e s c l e r o s i s b e c a u s e b o t h o p t i c n e r v e s w e r ei n v o l v e d b y t h e d i s e a s e .V i s u a l l o s s w a s p r o g r e s s i v e , o f t e n p a i n l e s s , a n dd e t e r i o r a t e d o v e r w e e k ( t w o c a s e s ) t o 6 m o n t h s ( am e a n o f 1 - 9 8 m o n t h s ) p r i o r t o o u r e v a l u a t i o n i n 2 0e y e s . N i n e p a t i e n t s w e r e f i r s t t r e a t e d b y o t h e rp h y s i c i a n s w i t h o u t v i s u a l r e c o v e r y . O n e c a s e ( N o 1 4 )h a d a n e p i s o d e i n t h e o t h e r e y e t h a t s p o n t a n e o u s l yi m p r o v e d . E i g h t p a t i e n t s w e r e t r e a t e d w i t h o r a l p r e d -n i s o n e f r o m 6 0 t o 1 0 0 m g d a i l y . C a s e 1 3 h a d r e c e i v e do n e w e e k o f i n t r a v e n o u s ACTH 8 0 u n i t s d a i l y . S n e l l e na c u i t y i n t h e 2 0 n e w l y a f f e c t e d e y e s r a n g e d f r o m 2 0 / 4 0t o n o l i g h t p e r c e p t i o n ; 1 3 e y e s h a d v i s i o n p o o r e r t h a n2 0 / 2 0 0 ( t a b l e 2 ) . T h e f u n d u s s h o w e d a n a t r o p h i c d i s ci n t h e f o u r e y e s w i t h p r i o r l o n g s t a n d i n g v i s u a l l o s s .R e f e r r i n g p h y s i c i a n s r e p o r t e d i n i t i a l l y n o r m a l f u n d i i n1 6 e y e s a n d o p t i c d i s c s w e l l i n g i n f o u r e y e s ( t w op a t i e n t s ) . We o b s e r v e d o p t i c d i s c p a l l o r i n a l l o f t h e s e2 0 e y e s . T h e n e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i o n w a s n o r m a l ,e x c e p t f o r t h e e y e s , i n a l l p a t i e n t s . No p a t i e n t h a dc l i n i c a l s i g n s s u g g e s t i v e o f s y s t e m i c c o l l a g e n v a s c u l a rd i s e a s e .L a b o r a t o r y e v a l u a t i o n ( t a b l e 1 )T h e ANA w a s t h e m o s t c o n s i s t e n t l y a b n o r m a l b l o o ds t u d y s i n c e t h e f i r s t n i n e p a t i e n t s w e r e i n c l u d e d i n t h es t u d y o n t h e b a s i s o f t h i s a b n o r m a l i t y ( t a b l e 1 ) . T h ef i r s t t h r e e p a t i e n t s h a d p o s i t i v e ANAs p r i o r t o d i l u t i o nt e s t i n g ; e i g h t o f t h e r e m a i n i n g c a s e s h a d ANAs 1 : 8 0 o r

1 3 8 2

8/13/2019 AIR Optik Neuropathy

3/6

A u t o i m m u n e o p t i c n e u r o p a t h y : e v a l u a t i o n a n d t r e a t m e n tg r e a t e r . No c o n s i s t e n t p a t t e r n o f s t a i n i n g was seen i nt h e s e p a t i e n t s .O t h e r b l o o d a b n o r m a l i t i e s ( t a b l e 1 ) s u g g e s t i v e o fCVD were i n c o n s i s t e n t l y f o u n d . T h e R a j i was p o s i t i v ei n o ne o f t h r e e c a s e s . No a b n o r m a l i t i e s were p r e s e n t i nA n t i - S m i t h ( s i x c a s e s ) , LE p r e p a r a t i o n s ( 1 1 c a s e s ) , o ri m m u n e e l e c t r o p h o r e s i s ( 1 0 c a s e s ) s t u d i e s . O n l y t h ea n t i c a r d i o l i p i n a n t i g e n a n t i b o d y was d e m o n s t r a t e dw i t h an y r e g u l a r i t y ( f o u r o f t h e f i v e p a t i e n t se v a l u a t e d ) .T h e s p i n a l f l u i d was a b n o r m a l i n f o u r o f t h e 1 3p a t i e n t s who h a d a l u m b a r p u n c t u r e . O l i g o c l o n a lb a n d a n a l y s i s was p e r f o r m e d i n a l l p a t i e n t s e x c e p tC a s e 3 ( t h i s case h a d a n e g a t i v e m y e l i n b a s i c p r o t e i n ) .C a s e 5 h a d a p r o t e i n o f 6 7 m g . C a s e 8 h a d 3 9l y m p h o c y t e s / m l . C a s e s 1 a n d 4 h a d o l i g o c l o n a l b a n d s .C a s e 4 a l s o h a d a gamma g l o b u l i n o f 3 2 . C a s e s 4 a n d8 h a d n o r m a l s p i n a l f l u i d a n a l y s i s 1 y e a r a n d 9 m o n t h sr e s p e c t i v e l y , a f t e r b e g i n n i n g t h e r a p y ( s e e b e l o w ) .C o n t r a s t e n h a n c e d CT was n o r m a l i n 1 3 / 1 4p a t i e n t s . MRI was n o r m a l i n 3 / 5 c a s e s . C a s e 8 h a d as w o l l e n c h i a s m seen on a p r e v i o u s CT s c a n . C a s e 1 4h a d c e n t r a l w h i t e m a t t e r a n d p e r i - v e n t r i c u l a r s i g n a l

1 3 8 3i n c r e a s e . R e p e a t MRI i n cases 7 a n d 8 were n o r m a lf o l l o w i n g t h e r a p y ( s e e b e l o w ) .S k i n b i o p s i e s were a b n o r m a l i n s i x o f seven cases.T h e h a e m a t o x y l i n a n d e o s i n e x a m i n a t i o n was a b n o r -m a l o n l y i n case 1 4 , who h a d a l e u k o c l a s t i c v a s c u l i t i sb u t no i m m u n e c o m p l e x d e p o s i t i o n . I m m u n o f l u o r e s -c e n t s t a i n i n g s h o w e d I g G d e p o s i t s a t t h e d e r m a l -e p i d e r m a l j u n c t i o n a n d a r o u n d t h e b l o o d v e s s e l s i n t h ee p i d e r m i s o f cases 1 0 a n d 1 1 . H o m o g e n e o u s d e p o s i t so f I g G a n d f i b r i n were a l s o f o u n d a b o u t p a p i l l a r yb l o o d v e s s e l s i n t h e e p i d e r m i s o f case 1 0 . C a s e 1 3 h a dl i n e a r I g G , C 3 a n d I g A a t t h e e p i d e r m a l - d e r m a lj u n c t i o n . I g M , i n g r a n u l a r d e p o s i t s was f o u n d a t t h ee p i d e r m a l - d e r m a l j u n c t i o n o f case 7 a n d i n t h ec o l l a g e n o f t h e d e r m i s o f case 8 .T r e a t m e n t c o ur se ( t a b l e 2 )I n t r a v e n o u s m e t h y l p r e d n i s o l o n e ( 1 0 0 0 t o2 0 0 0 m g / d a i l y ) was g i v e n , i n d i v i d e d d o s e s f o r f i v e t oseven d a y s , t o 1 0 p a t i e n t s . T h e d o s e was t a p e r e d o n c ev i s u a l recovery b e g a n o r w i t h d r a w n i f no r e c o ve r yo c c u r r e d ( C a s e 1 3 ) . An e l e v e n t h p a t i e n t ( C a s e 5 )r e f u s e d i n t r a v e n o u s t h e r a p y b u t i m p r o v e d on 4 0 0

T a b l e 2 C l i n i c a l p r e s e n t a t i o n a n d t r e a t m e n tP u l s e M o n t h s o f C h e m o -F a i l u r e S t a r t i n g Maximum s t e r o i d p r e d n i s o n e t h e r a p y mg F o l l o w - u pA g e p r e d n i s o n e a c u i t y a c u i t y m g ( S - 7 p r i o r t o P r e d n i s o n e t i m eC a s e ( y r ) m g OD/OS OD/OS d a y s ) c h e m o m g y e a r s

4 4 1 0 0 LP 2 0 / 2 5 1 0 0 0 1 2 CLB 6 6 52 0 / 2 0 2 0 / 2 0 2 0 0 0 * P r e d n i s o n e2 4 2 1 0 0 N L P t NL P 1 0 0 0 , A C T H 4 CLB 6 6 - 5LP 2 0 / 2 0 2 0 0 0 * P r o d n i s o n e3 2 6 1 0 0 HM 2 0 / 2 5 6 0 t o 8 0 3 CPM 1 5 0 5 - 5HM 2 0 / 2 5 AZA 1 0 04 2 6 1 0 0 CF 2 0 / 2 5 2 0 0 0 1 . 5 CLB6 6 52 0 / 3 0 0 2 0 / 3 0 0 AZA 7 55 5 6 2 0 / 4 0 0 2 0 / 3 0 4 0 0 AZA 1 2 5 0 - 52 0 / 2 0 2 0 / 2 0 2 0 0 * P r e d n i s o n e 3 06 4 7 2 0 2 0 / 2 0 2 0 / 2 0 1 0 0 0 AZASO 01 0 / 4 0 0 2 0 / 4 0 1 0 0 0 * P r e d n i s o n e 6 07 4 5 6 0 LP 2 0 / 5 0 1 0 0 0 CLB 8 P r e d n i s o n e 5 5NLP LP 1 0 0 0 AZA 2 0 0 tP r e d n i s o n e 1 0 0 *CLB 6 tP r o d n i s o n e S t8 2 7 8 0 2 0 / 6 0 2 0 / 2 0 1 0 0 0 CLB 6 ,P r e d n i s o n e 1 0 0 - 5NL P CF 1 0 0 0 * AZA 2 0 0 t

P r e d n i s o n e l O t9 4 3 2 0 / 4 0 0 2 0 / 2 5 1 0 0 0 3 6 - 52 0 / 2 0 2 0 / 2 01 0 4 4 2 0 / 4 0 2 0 / 3 0 1 0 0 0 0 52 0 / 7 0 2 0 / 7 01 1 3 0 2 0 / 7 0 2 0 / 7 0 1 02 0 / 7 0 2 0 / 7 01 2 4 0 1 2 0 CF 2 0 / 2 5 1 0 0 0 3 0 5N L P Z NL P1 3 4 5 ACTH 2 / 4 0 0 2 / 4 0 0 1 0 0 0 0 2 - 08 0 u n i t s 2 / 4 0 0 2 / 4 0 01 4 4 7 2 0 / 2 0 2 0 / 2 0 8 0 1 0 - 42 0 / 1 0 0 2 0 / 3 0* = r e p u l s e w i t h r e c u r r e n c e .t r e c u r r e d a f t e r o f f m e d i c a t i o n s . o l d l e s i o n .

8/13/2019 AIR Optik Neuropathy

4/6

K u p e r s m i t h , B u r d e , W a r r e n , K l i n g e l e , F r o h m a n , M i t n i c ko f o r a l p r e d n i s o n e d a i l y . T h e d o s e o f c o r t i c o s t e r o i dw a s g r a d u a l l y r e d u c e d a s v i s i o n i m p r o v e d . Tw o o t h e rp a t i e n t s ( C a s e s 3 a n d 1 4 ) w e r e t r e a t e d w i t h 8 0 t o1 0 0 m g o f o r a l p r e d n i s o n e d a i l y . C a s e 1 4 , w h oe x p e r i e n c e d s p o n t a n e o u s i m p r o v e m e n t i n v i s i o n o f t h er i g h t e y e 9 m o n t h s p r i o r t o t h i s e p i s o d e , r e q u i r e d t h es h o r t e s t t r e a t m e n t p e r i o d ( 1 m o n t h ) . P r i o r t oi m m u n o s u p p r e s s i v e t h e r a p y , w o r s e n i n g o f v i s u a la c u i t y d e v e l o p e d a s t h e p r e d n i s o n e w a s l o w e r e do r w i t h d r a w n ( o v e r 1 - 3 m o n t h s ) i n e i g h t p a t i e n t s .T h i s p r o m p t e d e i t h e r a r e p e t i t i o n o f t h e i n t r a v e n o u sm e t h y l p r e d n i s o l o n e t h e r a p y o r a n i n c r e a s e i n t h eo r a l p r e d n i s o n e d o s e i n t h e e i g h t p a t i e n t s .C o r t i c o s t e r o i d i n t o l e r a n c e o r v i s u a l f a i l u r e , t o 1 2m o n t h s a f t e r p u l s e m e g a d o s e o r a l o r i n t r a v e n o u sc o r t i c o s t e r o i d s , n e c e s s i t a t e d i m m u n o s u p p r e s s i v et h e r a p y i n 1 0 p a t i e n t s . C h l o r a m b u c i l ( C B L ) w a s t h ef i r s t a g e n t a d d e d i n c a s e s 1 , 2 , 4 , 7 , a n d 8 . T h e w h i t eb l o o d c e l l c o u n t w a s k e p t b e l o w 4 0 0 0 m m3 w i t h 6 m go f c h l o r a m b u c i l d a i l y . T h e v i s i o n i m p r o v e d a n d t h ep r e d n i s o n e d o s e w a s l o w e r e d i n t h e s e f i v e c a s e s . C a s e 4e x p e r i e n c e d f l u c t u a t i n g v i s i o n 3 m o n t h s a f t e r c o m p l e t ew i t h d r a w a l f r o m p r e d n i s o n e , a n d a z a t h i o p r i n e( A Z A ) , 7 5 m g d a i l y , s t a b i l i s e d h e r v i s i o n . C a s e 3 w a st r e a t e d w i t h c y c l o p h o s p h a m i d e ( C P M ) , 1 5 0 m g d a i l y ,b u t i n 2 m o n t h s w h e n t h e p r e d n i s o n e w a s l o w e r e d t o2 0 m g , t h e v i s i o n d i m i n i s h e d . T h e v i s i o n r e t u r n e dw h e n t h e p r e d n i s o n e w a s i n c r e a s e d t o 1 0 0 m g d a i l ya n d a z a t h i o p r i n e , 1 0 0 m g d a i l y , w a s a d d e d . T h ep r e d n i s o n e w a s g r a d u a l l y r e d u c e d o v e r 6 m o n t h sw i t h o u t a n a d d i t i o n a l f l a r e - u p . C a s e s 5 a n d 6 w e r eg i v e n a z a t h i o p r i n e i n a d d i t i o n t o c o r t i c o s t e r o i d s . C a s e5 r e q u i r e d n o o t h e r i m m u n o s u p p r e s s i v e a g e n t s , a n dC a s e 6 r e f u s e d f u r t h e r t r e a t m e n t a f t e r o n e w e e k o fa z a t h i o p r i n e .I m m u n o s u p p r e s s i v e a g e n t s a l o n e o r i n c o m b i n a t i o nw i t h p r e d n i s o n e w e r e g i v e n f o r s i x m o n t h s t o o n e y e a ri n n i n e p a t i e n t s . C a s e s 7 a n d 8 e x p e r i e n c e d ar e c u r r e n c e o f v i s u a l l o s s , w h e n t h e d r u g s w e r e s t o p p e da f t e r o n e y e a r a n d s i x m o n t h s o f t r e a t m e n t , r e s p e c -t i v e l y . T h e v i s i o n d e c r e a s e d i n b o t h e y e s o f b o t hp a t i e n t s a n d m y e l o p a t h y d e v e l o p e d i n C a s e 7 . MRI o ft h e h e a d o r s p i n a l c o r d , o r s p i n a l f l u i d a n a l y s i sr e v e a l e d n o e v i d e n c e o f m u l t i p l e s c l e r o s i s . B o t h

p a t i e n t s w e r e g i v e n i n t r a v e n o u s m e t h y l p r e d n i s o l o n e ,1 0 0 0 m g d a i l y , f o r f i v e d a y s . T h e d o s e o f c o r t i c o s t e r o i dw a s l o w e r e d , 1 0 0 m g o f a z a t h i o p r i n e p e r d a y w e r ep r e s c r i b e d . T h e a z a t h i o p r i n e w a s i n c r e a s e d t o 2 0 0 m gd a i l y i n b o t h p a t i e n t s . D e s p i t e a w h i t e b l o o d c e l l c o u n ta t / o r b e l o w 4 0 0 0 c e l l s / m m 3 , t h e m y e l o p a t h y a n d v i s i o no f C a s e 7 b e c a m e p r o g r e s s i v e l y w o r s e . T h e a z a t h -i o p r i n e w a s d i s c o n t i n u e d , a n d 6 m g c h l o r a m b u c i l p e rd a y w a s b e g u n . T h e p a t i e n t ' s v i s i o n i m p r o v e d , a n d h i sm y e l o p a t h y r e s o l v e d . B o t h p a t i e n t s a r e c u r r e n t l y o nd a i l y a z a t h i o p r i n e o r c h l o r a m b u c i l a s w e l l a s a l t e r -n a t e - d a y p r e d n i s o n e ( 1 0 m g ) w i t h s t a b l e n e u r o l o g i c a l

a n d o p h t h a l m o l o g i c a l e x a m i n a t i o n s f o r 1 2 m o n t h s .F i v e o f t h e s e p a t i e n t s ( c a s e s 9 , 1 0 , 1 1 , 1 2 a n d 1 4 )were s u c c e s s f u l l y t r e a t e d w i t h a 1 - 3 m o n t h t r i a l o f o r a lp r e d n i s o n e . T h e y d i d n o t r e q u i r e i m m u n o s u p p r e s s i v ed r u g s . C a s e 1 1 e x p e r i e n c e d s e v e r a l e x a c e r b a t i o n sw h e n e v e r h e r p r e d n i s o n e was w i t h d r a w n , p r i o r t o oure v a l u a t i o n . S h e h a s b e e n m a i n t a i n e d , w i t h o u t ar e c u r r e n c e , o n p i r o x i c a m f o r t h e 1 2 m o n t h s u n d e r o uro b s e r v a t i o n .A f t e r l a r g e d o s e s o f c o r t i c o s t e r o i d s o r i m m u n o s u p -p r e s s i v e t h e r a p y , or b o t h , f o u r p a t i e n t s ( t w o w i t h o u tp r i o r s i g n s o f n e u r o l o g i c d y s f u n c t i o n ) d e v e l o p e d s i g n so r s y m p t o m s o f s y s t e m i c d i s e a s e o r o f t h e n e u r a x i s .C a s e 2 d e v e l o p e d p o l y m y o s i t i s . C a s e 7 h a d am y e l o p a t h y , a n d C a s e 4 h a d a t r a n s i e n t r i g h th e m i p a r e s i s . C a s e 1 2 d e v e l o p e d s c l e r o d e r m a .C o m p l i c a t i o n s o c c u r r e d a s a r e s u l t o f o r con-c o m i t a n t w i t h t h e r a p y i n s i x p a t i e n t s . C a s e 2d e v e l o p e d a c a t a r a c t , r e q u i r i n g c a t a r a c t e x t r a c t i o nt h a t was p e r f o r m e d w i t h o u t c o m p l i c a t i o n . C a s e 3 h a dp n e u m o c y s t i s c a r i n i i p n e u m o n i a t h a t r e s p o n d e d t oa n t i b i o t i c s a n d w i t h d r a w a l f r o m p r e d n i s o n e . C a s e 4h a d h e r p e t i c k e r a t i t i s t h a t r e s p o n d e d t o l o c a l o p h t h a l -m i c d r o p a n d o i n t m e n t t h e r a p y . C a s e 4 a l s o e x p e r i -e n c e d d e p r e s s i o n a n d c u s h i n g o i d f e a t u r e s w h i c hr e s p o n d e d t o w i t h d r a w a l f r o m p r e d n i s o n e . C a s e 7 h a do s t e o p o r o s i s o f t h e k n e e j o i n t a n d l u m b a r s p i n e t h a tr e m a i n e d s t a b l e o n l o w e r d o s e s o f p r e d n i s o n e . C a s e 8d e v e l o p e d s e p s i s w h i l e o n c h l o r a m b u c i l w h e n s h ed e v e l o p e d a g r a n u l o c y t o s i s ; s h e f a i l e d t o k e e p a p p o i n t -m e n t s a n d t h e r e f o r e t o h a v e h e r b l o o d c o u n t c h e c k e df o r o v e r one m o n t h . S h e r e s p o n d e d t o a n t i b i o t i ct h e r a p y a n d w i t h d r a w a l o f t h e c h l o r a m b u c i l .V i s u a l b e n e f i t was m a i n t a i n e d f o l l o w i n g w i t h d r a w a lo f a l l m e d i c a t i o n s i n f i v e o f t h e s e v e n p a t i e n t s t r e a t e dw i t h i m m u n o s u p p r e s s i v e a g e n t s a n d c o r t i c o s t e r o i d s ,i n t h e f o u r p a t i e n t s t r e a t e d w i t h c o r t i c o s t e r o i d s a l o n e ,a n d i n t h e one p a t i e n t t r e a t e d w i t h c o r t i c o s t e r o i d sf o l l o w e d b y p i r o x i c a m . C a s e s 1 , 2 , 4 , a n d 9 h a v e b e e nf o l l o w e d f o r o v e r 6 5 y e a r s . C a s e 5 was s e e n f o r s i xm o n t h s , d u r i n g w h i c h t i m e s h e d i d n o t e x p e r i e n c e ar e c u r r e n c e , b u t s u b s e q u e n t l y was l o s t t o f o l l o w u p .C a s e 1 0 , 1 2 , a n d 1 4 h a v e b e e n f o l l o w e d f o r l e s s t h a no ne y e a r . No ne w n e u r o l o g i c a l s i g n s o r s y m p t o m sh a v e d e v e l o p e d i n t h e s e p a t i e n t s . A s p r e v i o u s l yo u t l i n e d , C a s e s 7 a n d 8 h a d a r e c u r r e n c e o f v i s u a l l o s sf o l l o w i n g i m m u n o s u p p r e s s i v e t h e r a p y b u t r e c o v e r e dv i s i o n i n t h e i r b e t t e r e y e s w i t h r e i n s t i t u t i o n o f t h e r a p y .S i g n i f i c a n t r e c o v e r y a n d m a i n t e n a n c e o f u s a b l e ,f u n c t i o n a l v i s i o n o c c u r r e d i n 1 1 p a t i e n t s . A t w e l f t hp a t i e n t ( C a s e 1 1 ) h a s m a i n t a i n e d a s t a b l e b i l a t e r a la c u i t y o f 2 0 / 7 0 . N i n e o f t h e p a t i e n t s h a d a f i n a l a c u i t yo f 2 0 / 2 5 o r b e t t e r i n a t l e a s t o n e e y e . T h r e e p a t i e n t sh a d a c u i t y b e t w e e n 2 0 / 5 0 a n d 2 0 / 7 0 i n a t l e a s t o n e e y e .C a s e 6 , who r e f u s e d t h e r a p y , h a s m a i n t a i n e d v i s i o n i none e y e a t 2 0 / 2 0 b u t t h e a f f e c t e d e y e i s l e s s t h a n 2 0 / 4 0 0 .

1 3 8 4

8/13/2019 AIR Optik Neuropathy

5/6

A u t o i m m u n e o p t i c n e u r o p a t h y : e v a l u a t i o n a n d t r e a t m e n tC a s e 1 3 h a s v i s u a l a c u i t y o f a p p r o x i m a t e l y 2 / 4 0 0 i ne a c h e y e .D i s c u s s i o nU n i l a t e r a l o r b i l a t e r a l o p t i c n e u r o p a t h y c a n o c c u r a st h e i n i t i a l m a n i f e s t a t i o n o f a s y s t e m i c CVD. T h i s o p t i cn e u r o p a t h y i s m a r k e d b y s t e r o i d - r e s p o n s i v e n e s s a n ds t e r o i d - d e p e n d e n c e . I t c a n r e c u r o r p r o g r e s s o v e rw e e k s a n d m o n t h s . S l o w l y p r o g r e s s i v e o p t i c n e u r i t i sc a n o c c u r i n p a t i e n t s w i t h l o n g s t a n d i n g m u l t i p l es c l e r o s i s , b u t i s r a r e l y t h e i n i t i a l s y m p t o m . S p o n t a n -e o u s r e m i s s i o n , o f t e n s e e n w i t h i d i o p a t h i c o p t i cn e u r i t i s o r w i t h o p t i c n e u r i t i s a s p a r t o f m u l t i p l es c l e r o s i s , w a s f o u n d i n o n l y o n e o f o u r p a t i e n t s . T h ev i s u a l l o s s i s o f t e n s e v e r e ; p r i o r t o t h e r a p y t h e a c u i t yw a s l e s s t h a n 2 0 / 2 0 0 i n 1 7 e y e s o f 1 1 o f o u r p a t i e n t s .P r e d n i s o n e , i n d o s e s f r o m 1 0 0 m g t o 2 0 0 m g d a i l y ,may n o t r e s t o r e v i s i o n .

T h e l a b o r a t o r y e v a l u a t i o n s u g g e s t e d a CVD a s t h ep r o b a b l e c a u s e o f t h e o p t i c n e u r o p a t h y i n o r d e r t o b ei n c l u d e d i n t h i s s e r i e s . S i n c e t h i s w a s n o t a p r o s p e c t i v es t u d y , a n d m o r e e x t e n s i v e t e s t i n g w a s p e r f o r m e d o np a t i e n t s s e e n l a t e r , t h e l a b o r a t o r y e v a l u a t i o n s w e r e n o tu n i f o r m . E l e v e n p a t i e n t s h a d a p o s i t i v e ANA w i t h av a r i a b l e , n o n - d i a g n o s t i c p a t t e r n . T h e ANA i s n o ts p e c i f i c i n t h a t a w i d e r a n g e o f a n t i b o d i e s t o s e v e r a lc o m p o n e n t s o f t h e n u c l e u s ' 8 c a n c a u s e a p o s i t i v e t e s t .A p o s i t i v e ANA o c c u r s i n many d i f f e r e n t c o n n e c t i v et i s s u e d i s o r d e r s . S o m e p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e s c l e r o s i sc a n h a v e a m i l d l y p o s i t i v e ANA, b u t d e t e c t i o n o f t h eANA i n t h e s e p a t i e n t s r e q u i r e s a t e c h n i q u e s e n s i t i v ee n o u g h t o m e a s u r e t h e i r l o w t i t r e s . D i f f u s e - s p e c k l e d o rn u c l e o l a r - s p e c k l e d p a t t e r n s h a v e b e e n o b s e r v e d i nm u l t i p l e s c l e r o s i s p a t i e n t s . ' 9 2 0 O t h e r p e r i p h e r a l b l o o dm a r k e r s o f s y s t e m i c a u t o i m m u n e d i s e a s e h a v e a l s ob e e n d e s c r i b e d i n c a s e s o f m u l t i p l e s c l e r o s i s ; c i r c u l a t -i n g i m m u n e c o m p l e x e s , 2 2 C - r e a c t i v e p r o t e i n , C 3p r o a c t i v a t o r , a n d IgM e l e v a t i o n 2 3 h a v e a l l b e e nd e m o n s t r a t e d . I g G d e p o s i t s h a v e e v e n b e e n f o u n d i nt h e k i d n e y o f a s i n g l e p a t i e n t w i t h m u l t i p l e s c l e r o s i s . 2 4T h u s , t h e p r e s e n c e o f i m m u n e c o m p l e x e s i n t h e b l o o do r a w e a k l y p o s i t i v e ANA d o e s n o t a b s o l u t e l y e x c l u d em u l t i p l e s c l e r o s i s o r i n c l u d e CVD a s t h e a e t i o l o g y o ft h e o p t i c n e u r o p a t h y i n o u r p a t i e n t s . On t h e o t h e rh a n d , t h e f i n d i n g o f s u c h m a r ke r s o f a u t o i m m u n ed i s e a s e s h o u l d s u g g e s t a t l e a s t t h a t a n a u t o i m m u n ev a s c u l i t i s may b e m a s q u e r a d i n g a s m u l t i p l e s c l e r o s i s .M o s t o f o u r p a t i e n t s h a d s i g n i f i c a n t e l e v a t i o n o f t h eANA a n d o t h e r t e s t s s u g g e s t i v e o f CVD. I n a d d i t i o nt o t h e p o s i t i v e ANA, d e c r e a s e d C 3 o r C4 c o m p l e m e n tl e v e l s ( 3 6 o f t h e p a t i e n t s ) a n d a n t i c a r d i o l i p i na n t i b o d i e s ( 8 0 o f t h e t e s t e d p a t i e n t s ) w e r e s t r o n g l ys u g g e s t i v e o f CVD. Immune c o m p l e x o r c o m p l e m e n td e p o s i t i o n i n t h e s k i n b i o p s y ( 7 5 o f o u r b i o p s i e s ) o fn o r m a l s k i n i s r e p o r t e d i n 80 o f p a t i e n t s w i t h

1 3 8 5s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s a n d m i x e d c o n n e c t i v et i s s u e d i s o r d e r s ' 6 b u t n o t w i t h m u l t i p l e s c l e r o s i s .S p i n a l f l u i d c e l l u l a r r e s p o n s e , e l e v a t e d p r o t e i n ,e l e v a t e d I g G , o r o l i g o c l o n a l b a n d i n g , a l l i n d i c a t i v eo n l y o f t h e i n f l a m m a t o r y n a t u r e o f t h e d i s e a s e ,o c c u r r e d i n 31 o f o u r p a t i e n t s . A d d i t i o n a l l y , o n l yo n e o f o u r c a s e s h a d CT o r MRI l e s i o n s o f w h i t em a t t e r , t y p i c a l l y f o u n d i n p a t i e n t s w i t h m u l t i p l es c l e r o s i s . S i m i l a r w h i t e m a t t e r l e s i o n s h a v e b e e nr e c e n t l y d e s c r i b e d i n p a t i e n t s w i t h s y s t e m i c l u p u se r y t h e m a t o s u s . 2 SO n l y t h r e e o f o u r p a t i e n t s h a d s y m p t o m s o r f i n d i n g ss u g g e s t i v e o f c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m l e s i o n s o u t s i d et h e o p t i c p a t h w a y . O n e p a t i e n t d e v e l o p e d h i s f i n d i n g s6 m o n t h s a f t e r b e i n g w i t h d r a w n f r o m p r e d n i s o n e a n dc h l o r a m b u c i l . He h a d a b i l a t e r a l o p t i c n e u r o p a t h y a n dm y e l o p a t h y , c o n s i s t e n t w i t h D e v i c ' s s y n d r o m e . Heh a d t w o n o r m a l MRIs a n d t w o n o r m a l l u m b a rp u n c t u r e s a n d a n ANA 1 : 2 5 6 0 , l e a v i n g l i t t l e d o u b tt h a t h e h a d a CVD. A n o t h e r p a t i e n t w i t h f a c i a ln u m b n e s s a t t h e o n s e t , d e v e l o p e d a r i g h t h e m i p a r e s i sa f t e r w i t h d r a w a l f r o m c o r t i c o s t e r o i d . S h e h a d a ne r y t h r o c y t e s e d i m e n t a t i o n r a t e o f 6 6 mm i n o n e h o u r ,a n ANA 1 : 1 2 8 0 , p o s i t i v e R a j i c e l l i m m u n e c o m p l e xa n d ENA, a n d l o w s e r u m c o m p l e m e n t , a l l d i a g n o s t i co f CVD. T h e t h i r d p a t i e n t ( C a s e 1 2 ) w i t h L h e r m i t t e ' ss i g n h a d a n e g a t i v e n e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i o n , n o r m a ls p i n a l f l u i d , a n d a n e g a t i v e s k i n b i o p s y . T h e p a t i e n tr e f u s e d CT a n d MRI. T h e o n l y b l o o d a b n o r m a l i t i e sw e r e a n ANA 1 : 1 6 0 a n d a l a t e x f i x a t i o n 1 : 1 6 0 . T h ed i a g n o s i s w a s n o t c e r t a i n i n t h i s c a s e u n t i l s h ed e v e l o p e d CREST s y n d r o m e ( c a l c i n o s i s , R a y n a u d ' so e s o p h a g e a l m o t i l i t y d i s o r d e r , s c l e r o d a c t y l y ) 6m o n t h s a f t e r h e r w i t h d r a w a l f r o m c o r t i c o s t e r o i d s .M e g a d o s e i n t r a v e n o u s c o r t i c o s t e r o i d t h e r a p yd r a m a t i c a l l y i m p r o v e d t h e v i s i o n i n 1 1 p a t i e n t s , n i n eo f whom p r e v i o u s l y f a i l e d t o b e n e f i t f r o m c o n v e n -t i o n a l l a r g e d o s e s o f o r a l p r e d n i s o n e . T h e r e s p o n s e t oc o r t i c o s t e r o i d s s u g g e s t e d o e d e m a a n d i n f l a m m a t i o nr a t h e r t h a n i s c h a e m i a a s t h e m e c h a n i s m s o f o p t i cn e u r o p a t h y , b u t a d d i t i o n a l i m m u n o s u p p r e s s i v ee f f e c t s w i t h m e g a d o s e c o r t i c o s t e r o i d s may h a v e b e e ns i g n i f i c a n t . 2 6 A t w e l f t h p a t i e n t h a d m i n i m a l a c u i t y o rv i s u a l f i e l d b e n e f i t , b u t t h e v i s i o n h a d d e t e r i o r a t e ds l o w l y o v e r o n e y e a r b e f o r e t r e a t m e n t . O n e p a t i e n td e r i v e d n o b e n e f i t f r o m t h e i n t r a v e n o u s c o r t i c o -s t e r o i d s . No e y e s w i t h s e v e r e v i s u a l l o s s o f m o r e t h a no n e y e a r i m p r o v e d w h e n t r e a t m e n t w a s a d m i n i s t e r e df o r i n v o l v e m e n t o f t h e s e c o n d e y e .As t h e c o r t i c o s t e r o i d s w e r e r e d u c e d t o a v o i d c o m -p l i c a t i o n s , i m m u n o s u p p r e s s i v e t h e r a p y w a s o f t e nr e q u i r e d t o m a i n t a i n r e c o v e r e d v i s u a l a c u i t y . V i s i o ne t e r i o r a t e d w i t h a s i n g l e c h e m o t h e r a p e u t i c a g e n t i nt h r e e c a s e s . S w i t c h i n g a g e n t s i n o n e p a t i e n t o r a d d i n g as e c o n d a g e n t , w i t h d i f f e r e n t e f f e c t s o n t h e i m m u n es y s t e m i n t h e o t h e r t w o p a t i e n t s , i m p r o v e d a n d

8/13/2019 AIR Optik Neuropathy

6/6

1 3 8 6s t a b i l i s e d t h e v i s i o n . T h e a d d i t i o n o f c h e m o t h e r a p ya l l o w ed l o w e r d o s e s o f c o r t i c o s t e r o i d s t o b e u s e d w i t hf e w e r c o m p l i c a t i o n s . We a r e f u l l y a w a r e o f t h e p o t e n -t i a l s i d e e f f e c t s o f t h e i m m u n o s u p p r e s s i v e a g e n t s u s e d ,e s p e c i a l l y t h e p o t e n t i a l f o r t h e d e v e l o p m en t o f s e c o n -d a r y n e o p l a s m s R e c e n t l y p u b l i s h e d p a p e r s d e a l w i t ht h e a c u t e s i d e e f f e c t s o f o n e o f t h e s e a g e n t s i n t h et r e a t m e n t o f m u l t i p l e s c l e r o s i s 2 7 a n d w i t h i t s l o n g - t e n no n c o l o g i c e f f e c t . 2 I n l i g h t o f t h i s , c h l o r a m b u c i l o ra z a t h i o p r i n e w o u l d a p p e a r t o b e s a f e r d r u g s .H a e m o g r a m s a r e u s e d t o e n s u r e t h a t a n a d e q u a t e d o s ei s g i v e n t o a c h i e v e i m m u n o s u p p r e s s i o n w i t h o u t s e v e r es u s c e p t i b i l i t y t o i n f e c t i o n .I m m u n o s u p p r e s s i v e t h e r a p y may b e b e n e f i c i a l i nc a s e s w i t h m u l t i p l e s c l e r o s i s 2 9 3 0 a n d o f t e n i m p r o v e so r s t a b i l i s e s t h e d e f i c i t s c a u s e d b y v a r i o u sr h e u m a t o l o g i c a l d i s e a s e s . 3 ' H o w e v e r , n o t a l l p a t i e n t sw i t h m u l t i p l e s c l e r o s i s o r C V D 3 2 r e l a t e d o p t i cn e u r o p a t h y m a i n t a i n o r i m p r o v e v i s i o n ( o u r c a s e 1 3 )e v e n w i t h t h i s t h e r a p y .T h e l a b o r a t o r y e v i d e n c e a n d t h e c l i n i n c a l c o u r s e i no u r p a t i e n t s s u p p o r t s a CVD a e t i o l o g y r a t h e r t h a np r i m a r y d e m y e l i n a t i n g d i s e a s e a s t h e c a u s e f o r t h eo p t i c n e u r o p a t h y . P a t i e n t s w i t h p r o g r e s s i v e o p t i cn e u r o p a t h y o r o p t i c n e u r i t i s w i t h s e v e r e v i s u a l l o s st h a t d o e s n o t r e c o v e r s h o u l d b e i n v e s t i g a t e d f o rs y s t e m i c v a s c u l i t i s . T h e f u l l e x t e n t o f t h e e v a l u a t i o nn e c e s s a r y t o i n c l u d e a CVD o r e x c l u d e m u l t i p l es c l e r o s i s r e m a i n s t o b e d e t e r m i n e d . A s t r o n g l y p o s i t i v eANA, a n t i - c a r d i o l i p i n a n t i g e n a n t i b o d y , a n t i -DSDNA, o r a n t i - R N A , s e r o l o g i c a l s t u d i e s , i m m u n ec o m p l e x d e p o s i t i o n i n n o r m a l s k i n , a n d n o w h i t em a t t e r p l a q u e s o n MRI a r e s t r o n g l y s u g g e s t i v e o fc o l l a g e n v a s c u l a r d i s e a s e . O n c e d i a g n o s e d , p a t i e n t sw i t h a u t o i m m u n e o p t i c n e u r i t i s may r e q u i r e m e g a d o s ec o r t i c o s t e r o i d t h e r a p y f o l l o w e d b y a s l o w l y t a p e r i n gw i t h d r a w a l . I m m u n o s u p p r e s s i v e a g e n t s s h o u l d b ea d d e d i f v i s u a l l o s s r e c u r s a t a t o l e r a b l e d o s e o fc o r t i c o s t e r o i d s o r i f s t e r o i d s a l o n e d o n o t p r e v e n tr e c u r r e n c e o f v i s u a l l o s s .T h i s w o r k w a s p r e s e n t e d i n p a r t a t t h e A m e r i c a nA c a d e m y o f N e u r o l o g y , A p r i l 2 7 - M a y 3 , 1 9 8 6 , NewO r l e a n s , L o u i s i a n a . S u p p o r t e d b y R e s e a r c h t o P r e v e n tB l i n d n e s s , I n c a n d t h e S u r g e r y F u n d o f t h e K i r b yL a b o r a t o r y F u n d .R e f e r e n c e s

S i e k e r t R G , C l a r k E C . N e u r o l o g i c s i g n s a n d s y m p t o m s a s e a r l ym a n i f e s t a t i o n s o f s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s . N e u r o l o g y1 9 5 5 ; 5 : 8 4 - 8 .2 H a c k e t t E R , M a r t i n e z RD, L a r s o n P F , e t a l . O p t i c n e u r i t i s i ns y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s . A r c h N e u r o l 1 9 7 4 ; 3 1 : 9 - 1 1 .3 R u s h J A , K e n n b e r d e l l J S , M a r t i n e z A J . P r i m a r y i d i o p a t h i ci nf l a mm at io n o f t h e o p t i c n e r v e . Am J O p h t h a l m o l 1 9 8 2 ; 9 3 :3 1 2 - 6 .4 F u l f o r d KWM, C a t t e r a l l R D , D e l h a n t y J J , e t a l . A c o l l a g e nd i s o r d e r o f t h e n e r v o u s s y s t e m p r e s e n t i n g a s m u l t i p l e s c l e r o s i s .B r a i n 1 9 7 2 ; 9 5 : 3 7 3 - 8 6 .5 J o h n s o n R T , R i c h a r d s o n E P . T h e n e u r o l o g i c a l m a n i f e s t a t i o n s o fs y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s M e d i c i n e ( B a l t i m o r e ) 1 9 6 8 ;4 7 : 3 3 7 - 6 9 .6 A p r i l R A , V a n s o n n e n b e r g E . A c a s e o f m e u r o m y e l i t i s o p t i c a( D e v i c ' s s y n d r o m e ) i n s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s . C l i n -

K u p e r s m i t h , B u r d e , W a r r e n , K l i n g e l e , F r o h m a n , M i t n i c ki c o p a t h o l o g i c r e p o r t a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . N e u r o l o g y1 9 7 6 ; 2 6 : 1 0 6 6 - 7 0 .7 K i n n e y E L , B e r d o f f R L , Rao N s , e t a l . D e v i c ' s s y n d r o m e a n ds y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s : a c a s e r e p o r t w i t h n e c r o p s y . A r c hN e u r o l 1 9 7 9 ; 3 6 : 6 4 3 - 4 .8 G o l d D H , M o r r i s D A , H e n k i n d P . O c u l a r f i n d i n g s i n s y s t e m i cl u p u s e r y t h e m a t o s u s . B r J O p h i h a l m o l 1 9 7 2 ; 5 6 : 8 0 0 - 4 .9 H o l l e n h o r s t RW, H e n d e r s o n J W . T h e o c u l a r m a n i f e s t a t i o n s o f t h ed i f f u s e c o l l a g e n d i s e a s e s . Am J Me d S c i 1 9 5 1 ; 2 2 1 : 2 1 1 - 2 2 .1 0 E s t e s D , C h r i s t i a n C L . T h e n a t u r a l h i s t o r y o f s y s t e m i c l u p u se r y t h e m a t o s u s b y p r o s p e c t i v e a n a l y s i s . M e d i c i n e ( B a l t i m o r e )1 9 7 1 ; 5 0 : 8 5 - 9 5 .1 1 J a b s D A , M i l l e r N R , Newman S A , e t a l . O p t i c n e u r o p a t h y i ns y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s . A r c h O p h t h a l m o l 1 9 8 6 ; 1 0 4 :5 6 4 - 8 .1 2 L e s s e l l S . T h e n e u r o - o p h t h a l m o l o g y o f s y s t e m i c l u p u s e r y t h -e m a t o s u s . D o c O p h t h a l m o l 1 9 7 9 ; 4 7 : 1 3 - 4 2 .1 3 G o l d s t e i n I , W e x l e r D . B i l a t e r a l a t r o p h y o f t h e o p t i c n e r v e i np e r i a r t e r i t i s n o d o s a : a m i c r o s c o p i c s t u d y . A r c h O p h t h a l m o l1 9 3 7 ; 1 8 : 7 6 7 - 7 3 .1 4 K i m b r e l l O C , W h e l i s s J A . P o l y a r t e r i t i s n o d o s a c o m p l i c a t e d b yb i l a t e r a l o p t i c n e u r o p a t h y . JAMA 1 9 6 7 ; 2 0 1 : 6 1 - 2 .1 5 D u t t o n J J , B u r d e R M , K l i n g e l e T G . A u t o i m m u n e r e t r o b u l b a ro p t i c n e u r i t i s . Am J O p h t h a l m o l 1 9 8 2 ; 9 4 : l 1 - 1 7 .

1 6 J a b l o n k s a S , C h o r z e l s k i T P . L u p u s e r y t h e m a t o s u s . I n : F r y L ,S e a h P P , e d s . I m m u n o l o g i c a l A s p e c t s o f S k i n D i s e a s e s . NewY o r k : J o h n W i l e y a n d S o n s , 1 9 7 4 : 6 6 .1 7 O r m e r o d I E C , M a c D o n a l d W I . M u l t i p l e s c l e r o s i s p r e s e n t i n g w i t hp r o g r e s s i v e v i s u a l f a i l u r e . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t r y 1 9 8 4 ;4 7 : 9 4 3 - 6 .1 8 A n t i n u c l e a r a n t i b o d i e s . E d i t o r i a l . L a n c e t 1 9 8 4 ; l l : 6 1 1 - 3 .1 9 D o r e - D u f f y P , D o n a l d s o n J O , R o t h m a n B L , e t a l . A n t i n u c l e a ra n t i b o d i e s i n m u l t i p l e s c l e r o s i s . A r c h N e u r o l 1 9 8 2 ; 3 9 - . 5 0 4 - 6 .2 0 N o r d a l H J , V a n d v i k B . E v i d e n c e o f l o c a l s y n t h e s i s o f s mo o th -m u s c l e a n t i b o d i e s i n t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m i n i s o l a t e d c a s e so f m u l t i p l e s c l e r o s i s a n d c h r o n i c l y m p h o c y t i c m e n i n g o e n c e -p h a l i t i s . S c a n d J I m m u n o l 1 9 7 7 ; 6 : 3 2 7 - 3 4 .2 1 T a c h o v s k y T G , L i s a k R P , K o p r o w s k i H , et a l . C i r c u l a t i n gi m m u n e c o m p l e x e s i n m u l t i p l e s c l e r o s i s a n d o t h e r n e u r o l o g i c a ld i s e a s e s . L a n c e t 1 9 7 6 ; i l : 9 9 7 - 9 .2 2 D a s g u p t a MK, W a r r e n K G , J o h n y K V , D o s s e t o r J B . C i r c u l a t i n gi m m u n e c o m p l e x e s i n m u l t i p l e s c l e r o s i s : r e l a t i o n w i t h d i s e a s ea c t i v i t y . N e u r o l o g y 1 9 8 2 ; 3 2 : 1 0 0 0 - 4 .2 3 D o w l i n g P C , C o o k S D . D i s e a s e m a r k e r s i n a c u t e m u l t i p l es c l e r o s i s . A r c h N e u r o l 1 9 7 6 ; 3 3 : 6 6 8 - 7 0 .2 4 W h i t a k e r J N , D o w l i n g P C , C o o k S D . I m m u n o f l u o r e s c e n t s t u d i e so f t h e k i d n e y i n h u m a n n e u r o l o g i c d i s o r d e r s . J N e u r o p a t h E x pN e u r o l 1 9 7 1 ; 3 0 : 1 2 9 - 3 0 .2 5 M i l l e r D H , O r m e r o d I E C , G i b s o n A , d u B o u l a y E P G H , R u d g e P ,M a c D o n a l d W I . MR b r a i n s c a n n i n g i n p a t i e n t s w i t h v a s c u l i t i s :d i f f e r e n t i a t i o n f r o m m u l t i p l e s c l e r o s i s . N e u r o r a d i o l o g y 1 9 8 7 ;2 9 : 2 2 6 - 3 1 .2 6 F au c i A S , D a l e D C , B a l o w J E . G l u c o c o r t i c o s t e r o i d t h e r a p y :m e c h a n i s m s o f a c t i o n a n d c l i n i c a l c o n s i d e r a t i o n s . Ann I n t Me d1 9 7 6 ; 8 4 : 3 0 4 - 1 5 .2 7 M y e r s L W , F a h e y J L , M o o d y D J , e t a l . C y c l o p h o s p h a m i d e

' P u l s e s ' i n c h r o n i c p r o g r e s s i v e m u l t i p l e s c l e r o s i s . A p r e l i m i n a r yc l i n i c a l t r i a l . A r c h N e u r o l 1 9 8 7 ; 4 4 : 8 2 8 - 3 2 .2 8 B a k e r G L , K a h l L E , Z e e B C , S t o l z e r B L , e t a l . M a l i g n a n c yf o l l o w i n g t r e a t m e n t o f r h e um a t o id a r t h r i t i s w i t h c y c l o p h o s -p h a m i d e . L o n g - t e r m c a s e - c o n t r o l f o l l o w - u p s t u d y . Am J Me d1 9 8 7 ; 8 3 : 1 - 1 6 .2 9 H a u s e r S L , D a w s o n DM, L e h r i c h J R , e t a l . I n t e n s i v e i m m u n o s u p -p r e s s i o n i n p r o g r e s s i v e m u l t i p l e s c l e r o s i s . A r a n d o m i z e d , t h r e e -ar m s t u d y o f h i g h - d o s e i n t r a v e n o u s c y c l o p h o s p h a m i d e , p l a s m ae x c h a n g e , a n d ACTH. N E n g l J Med 1 9 8 3 ; 3 0 8 : 1 7 3 - 8 0 .3 0 M e r t i n J , K n i g h t S , R u d g e P , e t a l . D o u b l e - b l i n d , c o n t r o l l e d t r i a lo f i m m u n o s u p p r e s s i o n i n t r e a t m e n t o f m u l t i p l e s c l e r o s i s . L a n -c e t 1 9 8 0 ; i l : 9 4 9 - 5 1 .3 1 A u s t i n H A , K l i p p e r J H , B a l o w J E , e t a l . T h e r a p y o f l u p u sn e p h r i t i s . C o n t r o l l e d t r i a l o f p r e d n i s o n e a n d c y t o t o x i c d r u g s . NE n g l J Me d 1 9 8 6 ; 3 1 4 : 6 1 4 - 9 .3 2 G r e s s e l M G , T o m s a k R L . R e c u r r e n t b i l a t e r a l o p t i c n e u r o p a t h y i nm i x e d c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e . J C l i n N e u r o - o p h t h a l m o l1 9 8 3 ; 3 : 1 0 1 - 4 .