Ablation de la FA en première intention

Quand?Pour quel patient?

P Goethals BHC

• FA • Contexte clinique• FA: physiopathologie et l’isolation des veines

pulmonaires• Comparaison de l’ablation par cathéter versus les

antiarythmiques en première intention• Sécurité et technologie• Patient ‘type’

Schéma

FA (2010 guidelines)

• Définition: (1) ECG de surface: irrégularité ‘absolue’ des intervalles RR(2) pas d’ondes P, on observe parfois une activité auriculaire dans

certaines dérivations de l’ECG de surface (V1) (3) Le cycle auriculaire, si visible est < 200 ms (>300/min)

• Diagnostic différentiel (rythme irrégulier): *tachycardie auriculaire, *flutter auriculaire à conduction variable, *dualité de la conduction AV, *… peut ‘mimer’ la FA par une irrégularité de l’intervalle RR

FA ?

ECG 12 dérivations

Durée? Le temps de prendre un ECG

Holter FA

> 30 sec

(FA asymptomatique)

‘Event’ recorder

Facteurs de risque classiques: hypertension

artérielle et diabète

Anomalies semblables(p. ex. hypertrophie oreillette gauche,

diminution de la FE systolique du VG)

Dilatation et hypertrophie des oreillettes

Fibrose interstitielle

Changement de la période réfractaire auriculaire

Surcharge volémique, montée pression télédiastolique

Insuffisance cardiaque

FARemodelage (extra)cellulaire

Asynchronisme A-V

Fréquence cardiaque élevée

Variabilité intervalle R-R (réponse ventriculaire irrégulière)

Maisel W.H., et al. Am J Cardiol. 2003;91(suppl):2D-8D.

Comprendre la FA

*Insuffisance cardiaque: BNP? NYHA III/IV*FE > 40%? *diamètre de l’oreillette gauche > 50 mm?*Insuffisance mitrale?*CMP hypertrophique septum > 15 mm*Hyperthyroïdie, EP…FA secondaire?*Coronaropathie?*Association à un BMI élevé, apnée de sommeil*FAP et coeur sain, sans HTA, sans diabète (‘lone’ AF)

Premier épisode de fibrillation auriculaire (EHRA score)

Paroxystique avec résolution spontanée (≤48heures à 7 jours)

Persistante (>7 jours, nécessité de traitement)

Persistante depuis longue date (>1 an)

Permanente (FA acceptée)

Eur Heart J 2008: 29: 1181-9

Eur Heart J 2010: 31: 2369-2429

1998 foyers rapides dans les veines pulmonaires Paroi postérieure OG avec activité ‘ectopique’

Permanente

Durée de la FADurée de la FA

Impo

rtan

ce re

lativ

e

TRIGGERTRIGGERSubstrat/ maintenanceSubstrat/ maintenance

Paroxystique

Persistante

IVP*Lignes, CFAEs, drivers…

*Progression de 0.6% par an (IVP) versus 9% par an (AAD) (JCVE 2012: 23:9-14)

STRATEGIE : patient symptomatique: CPVA (ablation circonférentielle des veines pulmonaires) HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of AF 2012

Heart Rhythm, Vol 9, No 4, April 2012

Prospective Randomised Controlled Trials

(a)JAMA 2005; 293: 2634-2640(b)Eur Heart J 2006; 27: 216-221(c)J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2340-2347

Absence de AF/FLA/ TA (a)symptomatique après 12 mois, sans compter 3 premiers mois post ablation, sans antiarythmique

Heart Rhythm, Vol 9, No 4, April 2012

Ablation réussie?

FA symptomatique réfractaire ou intolérance d’au moins un antiarythmique de la classe 1 ou 3

classe Niveau d’évidence

paroxystique: une ablation par cathéter est recommandée I A

persistante: une ablation par cathéter est raisonable IIa B

longtemps persistante: une ablation par cathéter pourrait être considérée

IIb B

FA symptomatique avant le commencement d’un traitement antiarythmique de la classe 1 ou 3

paroxystique: une ablation par cathéter est raisonable IIa B

persistente: une ablation par cathéter pourrait être considérée

IIb C

longtemps persistante: une ablation par cathéter pourrait être considérée

IIb C

ESC 2012 GL

Pas d’unanimité, opinion divergente IIa: peut se faire

IIb: pourrait se faire

Ablation chirurgicale de la FA en première intention lors d’une chirurgie concomitante

FA symptomatique sans antiarythmique classe I ou III

FA paroxystique IIa C

FA persistante IIa C

FA persistante de longue date

IIb C

Heart Rhythm, vol 9, No4, April 2012

Pas d’unanimité, opinion divergente:

IIa: peut se faire

IIb: pourrait se faire

MANTRA-PAF

% de temps cumulé en FA sur 24 mois ‘cumulative burden’

% de temps en FA = ‘burden’

19% AAD

13% ablation

(NS P=0.1)

2005-2009

2006-2010

Endpoint: première récidive d’arythmie auriculaire (a) symptomatique

44/61: 72%

36/66: 54%

6%

ESC-EURObservational Research ProgrammeTaux de succes (avec ou sans antiarythmique) en relation avec le type de FA (2010-2011): 72 centers, 20 consecutive first AF-ablations

Type FA Nombre pat Succes sans Antiarythmique

N(%)

Succes avec Antiarythmique

N(%)

Succes clinique

N(%)

FAP 871(71%) 381(43%) 256(29%) 647(74%)

Persistante 265 (21%) 80 (30%) 99(37%) 191(72%)

Persistante (>1 an)

90 (7%) 33(36%) 18(20%) 52(57%)

total 1226 494(40%) 373(30%) 890(72%)

European Heart Journal (2014) 35, 1466–1478doi:10.1093/eurheartj/ehu001

Effets secondaires de l’ablation de la FA par cathéter FU 1 an ( inclusion octobre 2010-mai 2011)

1410(incl) 1391(hosp) 1300(FU12mois)

1410

Perforation cardiaque

7 (0.5) 11(0.79) - 18 (1.28)

Sténose veine pulmonaire

- - 1(0.08) 1 (0.07)

AVC 1 (0.07) 8(0.58) 7(0.54) 13 (0.92)

Paralysie N. Phrénique

- 2(0.14) 2(0.15) 4 (0.28)

TA/flutter gauche

- 4(0.29) 272(20.9) 274(19.43)

Décès - 1(0.07) 4(0.31) 5(0.35)

Complications 7.7% 26.73%

European Heart Journal (2014) 35, 1466–1478doi:10.1093/eurheartj/ehu001

Nouvelles technologies (2012): sécurité/efficacité

Freedom from atrial fibrillation after the index procedure in patients with high and low average CF. CF, contact force.

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2014. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

Providência R et al. Europace 2014;europace.euu218

Mon patient type

variable

Maladie cardiaque, type FA Coeur structurellement sain et FAP

Symptômes invalidé

Antiarythmiques Style de vie sans médication, contre indiquées

Holter ESSV+++

Espoir 0 FA/FL/TA après ‘blanking’ 3 mois

Maladie pulmonaire, apnée de sommeil, obésité, AIT

0

Longterme ? Insuffisance cardiaque

? AVC

? Mortalité

Conclusion: L’ablation de la FA en première intentionQuand et pour quels patients?

Indications 1/ Fibrillation auriculaire paroxystique: Classe IIa niveau d’évidence B (peut être considérée, raisonnable, remplace les antiarythmiques)2/ Fibrillation auriculaire persistante: Classe IIb niveau d’évidence C (pourrait être considérée)

Choix du patient

Evaluation du risque

Expertise du centre

MERCI DE VOTRE ATTENTION