ABC Advanced Bleeding Care Activación de la Hemostasia Durante la Cirugía Cardiaca W. Dietrich...

ABCABCAdvanced Bleeding

Care

Activación de la Hemostasia Durante la Cirugía Cardiaca

W. Dietrich

(modificado por J.V. Llau)

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Care

2

Modelo de Coagulación Sanguínea

Meijers JC et al. N Engl J Med 2000; 342: 696

FibrinaTROMBINA

FactorTisularVIIa

Xa+Va

TFPI

AT III

FibrinolisisTAFIProteína C

TMProteína S

IXa+VIIIa

XIa

?

?

Activación inducida por contacto

Superficies artificiales

XIIa Kalikreína

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Care

3

Cirugía …

…estimula la hemostasia hacia la coagulación

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Care

4

Activación de la Protrombina durante y tras la Cirugía Cardiaca

F1+2 Fragmentos protrombínicos

Preo

p.

Stern

ón

Hep

+ 5 m

in

CE

C +

5

CE

C +

30

CE

C +

60

CE

C +

90

1 h p

3 h p

20 h p

1

3

5

7

[nM]

Slaughter TF et al. Anesthesiology 1994; 80: 520

Preo

p

CE

C +

5 min

CE

C +

60 min

1 h +

p C

EC

3 h p

CE

C

20 h p

CE

C

100

200

[ng/L]Trombina-Anti-trombina III (TAT)

C E CC E C

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Care

5

Activación Procoagulante…

… no sólo durante la cirugía, sino también durante el periodo postoperatorio

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Care

6

Activación de la Hemostasia Durante el Periodo Postoperatorio

1000

2000

3000

4000

[ng/ml]

T 1 T 2 T 3 T 4 D 0 D 1 D 2 D 3 D 5 D 7 D 9 D 11

FbDP

Lu H et al. Thromb Haemost 1994; 72: 438

Cirugía

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Care

7

PAI 1 Durante la Cirugía Cardiaca

[ng/ml]

100

75

50 Pre C

EC

CE

C fin

al

Cierre

del tó

rax

UC

I

4 h p

o

1er d

ia po

2º día p

o

3er día p

o

Preo

p

Dietrich W Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 447

*

* p < 0.05 vs preop

*

CEC

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Care

8

Activación de la Coagulación en el Periodo Postoperatorio

1000

2000

3000

4000

[ng/ml]

T 1 T 2 T 3 T 4 D 0 D 1 D 2 D 3 D 5 D 7 D 9 D 11

FbDP

Lu H et al. Thromb Haemost 1994; 72: 438

Cirugía

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Care

9

Antitrombina

La actividad del inhibidor fisiológico de la trombina (antitrombina) disminuye enormemente a lo largo de cinco días tras la cirugía cardiaca ...

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Care

10

Reducción perioperatoria de la actividad de la antitrombina

Act

ivid

ad d

e A

T e

n %

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

día -1

preo

p

pre C

EC

60´CE

C

fin C

EC

Op

fin

4h p

o

Po

d1

Po

d4

Po

d5

Po

d3

Po

d2

cirugía

Busley, Dietrich; EACTA Prag 2003

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Care

11

Reducción de la actividad Perioperatoria de la Antitrombina

... Esta reducción demuestra la activación protrombótica durante y después de la Cirugía Cardiaca

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Care

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Modelo de la Coagulación Sanguínea

La inhibición de

la Trombina tiene

un papel primordial en la

anticoagulación durante la CEC

Trombina

Coágulo de Fibrina, Tapón PlaquetarioActivación por Feedback

de la Coagulación

Pro-coagulante

Activación de Proteína C Formación de Prostaciclina

Anti-coagulante

Mitógeno Directo para FibroblastosPDGF TGFb de PlaquetasPDGF en Endotelio

Proliferación CelularInflamación

Expresión de la P-SelectinaAdhesión Neutrófilo-MonocitoQuimiotactismo para PMNsFormación de PAF Endotelial

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Care

13

Inter-relaciones (“Cross Talk”)

Hemostasia e inflamación

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Care

14

Trombina e Inflamación Durante la CEC

preopRecalent.

Clamp off

CEC FinOp Fin

4h PO D-3 POD-1 PO

30 pacientes pediátricos (peso < 10 kg) sin tratamiento antifibrinolítico

[ng/ml]

2

4

6

8

10

12

14

Fra

gm

ento

pro

tro

mb

ína

F1.

2

100

200

300

400

[pg/ml]

IL-6

Mössinger H et al. Ann Thorac Surg 2003; 75: 430

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Care

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Cirugía Cardiaca Pediátrica y Respuesta Inflamatoria

2

4

6

[nmol/l]

Basal

Pre C

EC

Calen

tam.

CE

C F

in

Po

st UF

iltr

3 h

6 h

12 h

24 h

48 h

F 1.2

0

2

4

6

8

10

[pg/ml]

Basal

CE

C F

in

Po

st UF

iltr

6 h

12 h

24 h

48 h

IL-6

Chew MS et al. Anesthesiology 2001; 94: 745

13 pacientes pediátricos, cirugía cardiaca, edad < 12 m, peso < 10 kg

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Care

16

500

1000

1500

2000

IL6

4h P

ost

op

.

5 10 15 20 25 [ng/ml]

F 1/2 4h Postop.

30 pacientes pediátricos (peso < 10 kg) sin tratamiento antifibrinolítico

Correlación entre Generación de Trombina e Inflamación

[pg/ml]

Mössinger H et al. Ann Thorac Surg 2003; 75: 430

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Care

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Endothelio y Hemostasia

Anti-trombóticas

Pro-trombóticas

Plaquetas

Inhibición deAdhesión,

Agregación

NO, PGI2,Adenosina

Nucleotidasas

Fibrinolisis

tPAuPA

Activación deFibrinolisis-

Escisión de la Fibrina

NOIL-10

Plaquetas/Leucocitos

Coagregados

Inhibición

Hemostasia Primaria

vWF, PAF,P-Selectina, IL-8

Hemostasia Secundaria

TF, FVa PAI 1

Proceso de curación, Inflamación

Moléculas de Adhesión,TNF, CD40

Becker BF et al. Z Kardiol 2000; 89: 160

Coagulación

TFPI, TMHeparans

Dermatans

Inhibición deCoagulación

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Care

18

Célula Endotelial

Fibrinogeno Fibrina

TROMBINADE PLAQUETAS

ACTIVACIÓN

Plasmina

FIBRINOLISIS

Trombomodulina

inhibe inactivadores tPA

inhibe

Inhibición de la cascadade la coagulación

Prostaciclina

tPA Proteína C

AT III

Heparan sulfato se une a AT III

destruye FVay VIIIa

Función de Anticoagulación del Endotelio

Westaby S, Katsumata T J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 731

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Care

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Inflamación

Inhibeanticoagulación

Estimulacoagulantes

Inhibefibrinolisis

Trombomodulina

a1 Antitripsina

Heparina

Factor tisular

Coag. de membrana

Fibrinógeno

PAI I

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Care

20

Interacción de la Hemostasia y la Inflamación

Inflamación

Inflamación

Coagulación

Inflamación

Coagulación

Coagulación

InflamaciónCoagulación

Colapso Vascular

Fallo Multiorgánico

Trombosis

Isquemia

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Care

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Trombina y el EndotelioEstimulación del Receptor de la Trombina

AT IIITr

TR

Tr

Factor TisularPAI-ITrombomodulinaMoléculas de adhesionReceptor de TrombinaEndotelina 1

Cambios Anticoagulantes

Cambios Procoagulantes

Proteína C

Proteína C activada

NF-kB

Tr

Célula Endotelial

TrTrAT IIITr

TM

Tr

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Care

22

CECActivación

Fase Contacto

ActivaciónComplemento

Isquemia/reperfusión

Activation de la hemostasia(Trombina)

Citoquinas Proinflamatorias

Activación Celular(endotelio, plaquetas,PMN, Monocitos,...

Activation Plasmática

NO

PAF EndotelinasRadicales de

oxígeno

Proteasas

Metabolitos delácido

araquidónicoLesión Tisular - MOF

¿Endotoxina?

CEC y Lesión Tisular

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Care

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ENDOTELIO

TROMBOMODULINA

TROMBINA

TROMBINA

Actividad de la Proteína C

PROTEÍNA C

PROTEÍNA C ACTIVADA

A-PC

PROTEÍNA S

Modified from: Bick RL Med Clin North Am 1994; 78: 511

FACTORES V Y VIII:C

PAI I

PROTEÍNA C INACTIVADAINHIBIDOR

PLASMÁTICO/

ENDOTELIAL

FACTORES INACTIVOSV & VIII:C

Reduced F II/F X Activation

Increased fibrinolysis

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Care

24

Conclusión

El sistema de la hemostasia no es sólo una cascada, sino un sistema redundante con múltiples interacciones

La trombina juega un papel esencial en este contextoHay inter-relaciones y uniones entre la hemostasia y la

inflamaciónEsta activación tiene lugar no sólo durante la cirugía,

sino también durante el periodo postoperatorioMuchas de las complicaciones en la cirugía cardiaca

están relacionadas con las alteraciones del sistema hemostático

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