การพยาบาลผปวยทมความผดปกต ทางการกน

(Nursing Care for Eating Disorders)

Aj. Surang Cherwanitchakorn

วตถประสงคการเรยนร 1. อธบายความหมาย อบตการณ และสาเหตของ Anorexia

Nervosa, Bulimia Nervosa ได

2. อธบายอาการและอาการแสดงของ Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa ได

3. จ าแนกความรนแรง และลกษณะส าคญของ Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa ได

4. อธบายแนวทางการบ าบดรกษาภาวะบกพรองของ Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa ได

5. วางแผนการใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผ ทมภาวะ Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa ได

6. อธบายผลกระทบของบรรทดฐานดานสงคมวฒนธรรมตอการเกดความ ผดปกตดานการรบประทานอาหารได

7. อธบายปจจยเสยง และปจจยปองกนทเกยวของกบการเกดความ ผดปกตดานการรบประทานอาหารได

8. ระบวธการปองกน และการตรวจพบความผดปกตดานการรบประทาน อาหารแตเนน ๆได

Eating disorders เปนโรคเกยวกบพฤตกรรมทมความผดปกตดานการรบประทานอาหาร ท าใหม

น าหนกมาก หรอนอยกวาปกตอยางชดเจน ซงมผลกระทบตอสขภาพจนอาจท าใหเสยชวตได โดยเปนโรคทมอตราการเสยชวตสงทสดของโรคทางจตเวช

ภาวะผดปกตทางการกน (Feeding and Eating Disorder)

ทพบในผปวยจตเวช สามารถจดเขาอยในกลมโรคดานจตเวชตาม DSM-5 (2013)

1. Anorexia Nervosa

2. Bulimia Nervosa

1. Anorexia Nervosa

: เปนภาวะการกนผดปกตทมผลคกคามตอชวต : เปนการปฏเสธอาหารเพอด ารงไวซงน าหนกทเหมาะสมตามเกณฑของอาย

: ผ ปวยจะมน าหนกลดลงอยางรนแรง : มความกลวอยางมากตอการมน าหนกตวเพมขน และอวนขน : อาการมกเรมในชวงวยรนตอนตน : ผ ปวย Anorexia Nervosa จะมอตราการ

เสยชวต สงสดในกลมผ ปวยจตเวชทเปนวยรนเพศ หญง

ผ ปวย Anorexia Nervosa จะเพกเฉยตอ

: ความอยากรบประทานอาหาร : ความหว : อาการออนแรง และความออนเพลยของรางกาย

ปกตผ ปวยจะออกก าลงกายอยางหกโหม วนละหลาย ๆ ชวโมง

ระบาดวทยา

การศกษาในสหรฐอเมรกา พบความชกรอยละ 0.9 ในเพศหญง และ 0.3 ในเพศชาย

จากสถตผ ปวยทมารกษาทโรงพยาบาลรามาธบด พบวามแนวโนมเพมขน

เฉลย 6 คนตอป ระหวางปพ.ศ. 2534-2543

เฉลย 10-15 คนตอป ระหวางปพ.ศ. 2544-2553

การวนจฉยโรค ตามเกณฑ DSM-5 (2013) มดงน

1. มการจ ากดการน าเขาของพลงงานทรางกายตองการ ท าใหมน าหนกตวนอยกวา เกณฑของอาย เพศ ระดบพฒนาการ และสขภาพของรางกาย (น าหนกตวนอย หมายถง น าหนกตวทนอยกวาคาน าหนกตวทนอยทสดของคาปกต) 2. กลวอยางมากทน าหนกตวเพม หรออวนขน หรอมพฤตกรรมอยางตอเนองในการเขาไปแทรกแซงการเพมของน าหนก ถงแมจะมน าหนกตวนอยอยแลว 3. ขาดการตระหนกอยางตอเนองเกยวกบความรนแรงของน าหนกตวทนอยในปจจบน การก าหนดระดบความรนแรงของอาการ ระดบเลกนอย (Mild) : BMI > 17 Kg/ m2 ระดบปานกลาง (Moderate) : BMI = 16-16.99 Kg/ m2 ระดบรนแรง (Severe) : BMI = 15-15.99 Kg/ m2 ระดบรนแรงอยางมาก (Extreme) : BMI < 15 Kg/ m2

การรกษา

ภาวะแทรกซอนทบงชวาควรเขารกษาในโรงพยาบาล คอ ความไมสมดลในระดบความรนแรงของน า เกลอแร และเมตาโบลซม ภาวะแทรกซอนของระบบเลอดและหวใจ น าหนกตวลดลงระดบรนแรง รวมทงมภาวะเสยงตอการฆาตวตาย 1. การรกษาดานความสมดลของภาวะโภชนาการ น า และเกลอแร 2. การรกษาดวยยา ไดแก : Amitriptyline (Elavil) และ Antihistamine ชอ Cyproheptadine (Periactin) ใชในกรณเพมน าหนกตว : Olanzapine (Zyprexa) ใชรกษาภาวะทางจตเวช : Fluoxetine (Prozac) ใชปองกนการเกดซ าของโรค 3. จตบ าบด (Psycho therapy) : จตบ าบดครอบครว (Family therapy) ใชไดผลในผ ปวยอายนอยกวา 18 ป โดย ใหสมาชกในครอบครวมสวนรวมในการรกษาผ ปวย : จตบ าบดสวนบคคล (Individual therapy) ไดแก การรสกมคณคาในตนเอง การ ยอมรบตนเอง การปรบตวกบปญหาความสมพนธระหวางบคคล และการกลาแสดงออก

กระบวนการพยาบาลผมภาวะ Anorexia Nervosa

ขอวนจฉยการพยาบาล (Nursing Diagnosis) ผ ทมภาวะ Anorexia Nervosa ตาม NANDA Nursing Diagnosis 1. ไมอดทนตอการท ากจกรรม เนองจากออนเพลย และไมแขงแรง 2. รปลกษณรางกายถกรบกวน เนองจากความเขาใจผดของรปรางหนาตาทเปนจรง 3. ทองผก เนองจากรบประทานอาหารทมกากใย และน าไมพอเพยง 4. การเผชญปญหา เนองจากมความบกพรองดานจต รปแบบการรบประทาน ผดปกต 5. การเผชญปญหาดานครอบครวหยอนความสามารถ เนองจากสมพนธภาพ ใน ครอบครวเปนแบบครง ๆ กลาง ๆ 6. การปฏเสธไมมประสทธภาพ เนองจากความกลวผลการรกษาและมน าหนกเพม 7. ทองเสย เนองจากการใชยาระบาย 8. กระบวนการครอบครวถกรบกวน เนองสถานการณวกฤต

การปฏบตการพยาบาล (Nursing Intervention) ผ ทมภาวะ Anorexia Nervosa

ตาม NANDA Nursing Diagnosis

1. สงเกตอาการแสดง เชน คลนไส ซด งนงง การมองเหนแสงหร ความพรองดานความรสกตว การเปลยนแปลงของ vital signs และความดนโลหตในทานอน

2. สอนผ ปวยใหหยดกจกรรมทก าลงท าทนท และรายงานผใหการดแลดานสขภาพทราบ ในกรณทผ ปวยมอาการตอไปน การเพมขนของอาการรสกไมสขสบาย รสกแนนบรเวณหนาอก หลง คอ ขากรรไกร ไหล และแขน อตราเตนของหวใจไมสม าเสมอ งนงง ออนแรง ออนเพลยมาก หายใจเฮอก

3. สงตวใหนกโภชนากร เพอประเมนความตองการดานโภชนาการ เนองจากความไมทนทานตอการท ากจกรรม ในกรณทผ ปวยไมสามารถรบประทานอาหาร ใหอาหารเหลวทางสายอาหาร

4. ตระหนกถงภาวะทพโภชนาการทเปนสาเหตส าคญของการเจบปวยทเกยวเนองกบการสญเสยมวลของรางกาย

5. ใหการสนบสนนดานอารมณ และสงเสรมใหผ ปวยมการเพมการท ากจกรรมอยางชา ๆ 6. ประเมนการถายอจจาระของผ ปวย และเพอใหทราบปญหาของอาการทองผก

การปฏบตการพยาบาล (Nursing Intervention) ผ ทมภาวะ Anorexia Nervosa (ตอ)

7. ใหรบประทานไฟเบอร 18-25 กรมตอวน และแนะน าอาหารทมไฟเบอรสง เชน พรน ผกใบเขยว ขนมปงโฮลวต 8. ประเมนความเปนไปไดของอาการทเกยวของกบการปรบตวเพอการปองกนอาการซมเศรา การใหความสนใจตนเองมากเกนไป มองโลกแงลบ และการวตกกงวล 9. ประเมนความเขาใจของผ ปวย และครอบครวตอความเจบปวย การรกษา และผลลพธของความคาดหวง 10. ชวยผ ปวยในการหาตวเลอกในการรกษา และใหผ ปวยไดเขาไปรวมในกระบวนการตดสนใจ 11. พฒนาความไววางใจ สมพนธภาพเพอการบ าบดกบผ ปวย และครอบครว 12. สนบสนนการเผชญปญหาดานจตวญญาณของผ ปวย 13. สงเกต และรายงานอาการของการตดเชอ เชน อาการตวแดง ตวอน อณหภมรางกายสงขน 14. ประเมนหนาทดานจตสงคม เชน ความวตกกงวล ความกลว ความซมเศรา และความรสกมคณคาในตนเองในระดบต า 15. ควรพจารณาการน าเสนออาหารทมแคลอรสง และใหรบประทานขนมบอยครง

การประเมนผลการพยาบาล (Nursing Evaluation) ผ ทมภาวะ Anorexia Nervosa ตาม NANDA Nursing Diagnosis

1. การมสวนรวมในกจกรรมทางกายกบการเปลยนแปลงของรางกายทเหมาะสม เชน อตราการเตนของหวใจ ความดนโลหต อตราการหายใจ การดแลความคงทของจงหวะและกราฟ EKG ทแสดง ST segment ใหอยในระดบปกต

2. แสดงการเพมความคงทนของการท ากจกรรม 3. ดแลการใหขบถายอจจาระทก 1-3 วน โดยไมมความไมสขสบายของอาการทองผก ระบมาตรการในการปองกน หรอการรกษาอาการทองผก 4. ยอมรบและแสดงความรบผดชอบตอพฤตกรรมของตนเอง 5. คนหาความสนใจการดแลสขภาพทเหมาะสม เมอมความตองการ 6. การแสดงกลไกการปรบตวดานการเผชญปญหาทแตกตางจากเดม 7. แสดงความรดานกายวภาคเกยวกบเพศ และการท าหนาท 8. ความสนใจการดแลสขภาพทเหมาะสม เมอมความตองการ 9. ไมมอาการแสดงถงการตดเชอ ในชวงระหวางทตดตอกบเจาหนาทผ ใหการดแลสขภาพ 10. บอกความหมาย และเปาหมายในชวต 11. แสดงความรสกถงความหวงในอนาคต 12. แสดงการยอมรบภาวะสขภาพของตนเอง 13. เสนอโอกาสใหวยรนไดมการสะทอน และเลาเรองราวเพอแสดงออกถงจตวญญาณของตนเอง

เปนภาวะการกนทผดปกตของบคคล โดยเปนการเกดขนซ า ๆ ของการกนไมหยด ถงแมจะไมหวกกนมาก (Binge eating) หลงจากนนผ ปวยจะลวงคอตนเอง เพอท าใหอาเจยนอาหารทกนเขาไปออกมา หรอใชยาระบาย ยาขบปสสาวะ ยาสวนทวารหนก หรอใชวธอดอาหาร หรอออกก าลงกายอยางหกโหมมาก อาการมกเรมในวยรนตอนปลายจนถงวยผใหญ ผ ปวย Bulimia Nervosa ปกตจะมน าหนกตวอยในชวงปกต แตมบางคนทน าหนกตวมากเกนเกณฑ หรอนอยเกนเกณฑ การทผ ปวยท าใหตนเองมการอาเจยนบอยครง จะท าใหสารเคลอบฟนถกท าลาย ฟนผ ฟนบน

Bulimia

ระบาดวทยา การศกษาในสหรฐอเมรกา พบความชกรอยละ 1.5 ในเพศหญงและ 0.5 ในเพศชาย จากสถตผ ปวยทมารกษาทโรงพยาบาลรามาธบด พบวามแนวโนมเพมขน : เฉลย 2 คนตอป ระหวางปพ.ศ. 2534-2543 : เฉลย 10-15 คนตอป ระหวางปพ.ศ. 2544-2553

การวนจฉยโรค การวนจฉยตามเกณฑ DSM-5 (2013) ของสมาคมจตแพทยอเมรกน (APA) มดงน

1. มการกลบมาซ า ๆ ของอาการกนไมหยด ไมหวกกนมาก (binge eating) ซงอาการกนไมหยดมลกษณะ ดงน

1.1 การกน ในชวงเวลาทแยกกนโดยสนเชง (เชน ภายใน ชวงเวลา 2 ชวโมง) จ านวนของอาหารทมมากกวาคนทวไป จะกนในชวงเวลาทคลาย ๆ กน ภายใตสถานการณทคลายกน

1.2 ความรสกของการขาดการควบคมดานการกน (เชน ความรสกวาไมสามารถหยดการกน หรอควบคมจ านวน อาหารทคน ๆ หนงจะกน)

การวนจฉยตามเกณฑ DSM-5 (2013) (ตอ)

2. การกลบมาของพฤตกรรมการชดเชยทไมเหมาะสมตอการปองกนการเพมของ น าหนกตว เชน การกระตนตนเองใหอาเจยน การใชยาระบายไมถกตอง การใชยา

ขบปสสาวะ หรอยาชนดอน การอดอาหาร หรอการออกก าลงมากเกนไป

3. Binge eating และ พฤตกรรมการ ชดเชยทไมเหมาะสม เกดขนดวยกน โดยเฉลย เกดขนอยางนอยสปดาหละ 1 ครง นาน 3 เดอน

4. การประเมนตนเองทมอทธพลมากเกนไปจาก รปรางและน าหนก

5. อาการตาง ๆ เหลานไมไดเกดขนเฉพาะใน ระหวางชวง Anorexia nervosa

การรกษา

1. Cognitive-Behavior therapy (CBT) โดยการเปลยนความคด และการกระท าเกยวกบอาหาร โดยใหความสนใจไปรบกวนวงจรของการควบคมอาหาร เพอการลดน าหนก

2. ยารกษาดานจตเวช

: Antidepressant ไดแก : Amitriptyline

(Elavil), Fluoxetine (Prozac), Imipramine (Tofranil), Phenelzine (Nardil)

กระบวนการพยาบาลผมภาวะ Bulimia Nervosa

ขอวนจฉยการพยาบาล (Nursing Diagnosis) ผทมภาวะ Bulimia Nervosa ตาม NANDA Nursing Diagnosis

1. ภาพลกษณถกรบกวน เนองจากการรบรผดเกยวกบน าหนกทแทจรงของรางกาย

2. การเผชญปญหาของครอบครวอยางประนประนอม เนองจากความรสกท ยงเปนปญหาตอเนองดานการส านกผด ความโกรธ และความมงราย

3. กลวธการเผชญปญหา เนองจากความผดปกตดานการ รบประทานอาหาร

4. กลว เนองจากการรบประทานอาหาร และน าหนกตวทเพมขน 5. สารอาหารไมสมดล: นอยกวาความตองการของรางกาย เนอง

จาการกระตนใหเกดการอาเจยน การออกก าลงกายมากเกนความ จ าเปน การใชยาระบายในทางทผด

6. หามตนเองไมไดเนองจากการกระตนใหตนเองอาเจยนหลงจาก รบประทานอาหาร

7. ความรสกมคณคาในตนเองอยในระดบต าอยางเรอรง เนองจากไมได รบผลสะทอนกลบดานบวก

การปฏบตการพยาบาล (Nursing Intervention) ผทมภาวะ Bulimia Nervosa ตาม NANDA Nursing Diagnosis

1. ประเมนกระบวนการของครอบครวและอางองบดามารดาของวยรนทมภาวะผดปกตดานการรบประทานอาหาร ตอผ เชยวชาญใหค าปรกษาของครอบครว

2. ใหผ ปวยประเมนแหลงความกลวของผ ปวย

3. อภปรายถงสถานการณกบผ ปวย และชวยจ าแนกระหวาง ความจรงกบจนตนาการทคกคามตอสขภาวะทด

4. สงเกตอปสรรคทมประสทธภาพตอการรบประทานอาหาร เชน ความเตมใจ ความสามารถ และความอยากรบประทานอาหาร

5. สงเกตอาการของการขาดสารอาหารในผ ปวย เชน ตวเตย แขน ขาเลก ผวหนงและผมมสขภาพไมด การผอมจนเหนกระดกสน หลงและซโครง กนปอด หนาตอบ รางกายเชองชา

การปฏบตการพยาบาล (Nursing Intervention) ผทมภาวะ Bulimia Nervosa (ตอ)

6. กระตนผ ปวยไดระบายความเชอ ความคด และความคาดหวงเกยวกบ อาการเจบปวยของตนเอง

7. ประเมนความแขงแรงทมและความสามารถในการเผชญปญหา รวมทง ใหโอกาสในการแสดงออก และการยอมรบของผ ปวย

8. ประเมนความรสกมคณคาในตนเองของผ ปวย โดยการสราง เครองมอทมความตรงเหมอนแบบวดมาตรฐานของโรเซนเบอรก

9. กระตนการสงเสรมและคงไวของสมพนธภาพดานบวกกบเพอน ส าหรบผ ปวยวยรน

การประเมนผลการพยาบาล (Nursing Evaluation) ผ ทมภาวะ Bulimia Nervosa ตาม NANDA Nursing Diagnosis

1. แสดงออกถงการปรบตวเพอเปลยนแปลงรปลกษณหรอหนาทของรางกาย โดยการเปลยนแปลงรปแบบการใชชวต

2. เขาไปมสวนรวมในสงคมมากกวาการหลกเลยงและใชการปรบตวเพอเผชญปญหา และ/ หรอทกษะทางสงคม

3. บอกขอมลทถกตองเกยวกบสถานการณทเผชญ 4. ระบ ค าพด และแสดงพฤตกรรมการปรบตวเพอลดความกลวของตนเอง 5. น าหนกตวอยในชวงของความสงและอายทปกต 6. ระบความตองการอาหาร 7. รบประทานอาหารทบ ารงรางกายอยางพอเพยง 8. ไมมอาการขาดสารอาหาร 9. ถามค าถามเกยวกบการดแลและการรกษา 10. มค าพดแสดงถงการเพมการยอมรบตนเอง ตลอดจนการรบผดชอบตอตนเองดานบวก