การพยาบาล

ผปวยท

H o m e W a r d

สำนกการพยาบาล

สำนกงานปลดกระทรวง

กระทรวงสาธารณสข

“if you want to build a ship, don’t herd people together to collect wood,

and don’t assign them tasks and work but rather teach them to long for the endless immensity of the sea.”

Antoine de Saint-exupery

การพยาบาลผปวยทบาน

สำนกการพยาบาล

กระท

รวงสาธารณ

สข

บาน

หนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

ISBN 978-616-11-1502-9

ทปรกษา

ดร.กาญจนาจนทรไทย ผอำนวยการสำนกการพยาบาล

บรรณาธการ

นางนวลขนษฐลขตลอชาสำนกการพยาบาล

นางทพยสดาลาภภกด สำนกการพยาบาล

นางสาวพชรยกลดจอมพงษสำนกการพยาบาล

ผเขยนและเรยบเรยง

นางนวลขนษฐลขตลอชา สำนกการพยาบาล

ดร.ธรพรสถรองกร สำนกการพยาบาล

นางทพยสดาลาภภกด สำนกการพยาบาล

พมพครงท1จำนวน17,000เลม

พมพท โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย โทร.025254807โทรสาร025254855

การพยาบาล

ผปวยท

H o m e W a r d

สำนกการพยาบาล

สำนกงานปลดกระทรวง

กระทรวงสาธารณสข

“if you want to build a ship, don’t herd people together to collect wood,

and don’t assign them tasks and work but rather teach them to long for the endless immensity of the sea.”

Antoine de Saint-exupery

การพยาบาลผปวยทบาน

สำนกการพยาบาล

กระท

รวงสาธารณ

สข

ºŒÒ¹

สำนกการพยาบาล

สำนกงานปลดกระทรวง กระทรวงสาธารณสข

การพยาบาล

ผปวยทบาน

การพยาบาล

ผปวยทบาน

กระทรวงสาธารณสข กำหนดนโยบายการพฒนาคณภาพชวตของ

ประชาชนทครอบคลมภารกจทกมตโดยเฉพาะการสรางเสรมสขภาพมเปาหมาย

เพอลดอตราปวย ตาย และผลกระทบจากโรคเรอรง เชน เบาหวาน ความดน

โลหตสง หวใจ หลอดเลอดสมอง และมะเรง การพยาบาลผปวยทบานถอเปน

เครองมอสำคญและเปนจดแขงทแสดงเอกลกษณของการบรการพยาบาลใน

ระดบปฐมภม เพอสนองตอบความตองการพนฐานทงดานรางกาย จตใจ สงคม

เศรษฐกจและวฒนธรรมการมพยาบาลดแลผปวยอยางใกลชดทบานจะชวยให

ผปวยกลบสภาวะสขภาพดและสามารถดแลตนเองได

สำนกการพยาบาล ในฐานะหนวยงานวชาการดานการพยาบาลของ

กระทรวงสาธารณสขไดพฒนามาตรฐานการพยาบาลในชมชน ตวชวดคณภาพ

การพยาบาลในชมชน การพยาบาลชมชน: การจดบรการ เพอสนบสนนงาน

บรการพยาบาลในระดบปฐมภมมาโดยตลอด อกทงไดเปนหนวยงานทรเรม

โครงการการดแลสขภาพทบาน (HomeHealthCare) ในปพ.ศ.2536และ

สนบสนนการดำเนนงานดแลผปวยทบานมาอยางตอเนอง ดงนน เมอกระทรวง

สาธารณสขมนโยบายมงเนนงานบรการปฐมภม สำนกการพยาบาลจงไดจดทำ

หนงสอ“การพยาบาลผปวยทบาน”ขน

หนงสอเลมนมจดมงหมายใหพยาบาลทปฏบตงานปฐมภมในสถาน

บรการทกระดบ ใชเปนแนวทางในการจดบรการพยาบาลผปวยทบาน เนอหา

ภายในประกอบดวย ความสำคญของการพยาบาลผปวยทบาน แนวคดทฤษฎ

ทเกยวของกบการพยาบาลผปวยทบาน การพยาบาลผปวยทบาน ปจจยนำเขา

กระบวนการ และผลลพธการดำเนนงานการพยาบาลผปวยทบาน ซงเนอหา

เหลานมาจากการประชมระดมสมองคณะทำงาน ซงเปนผปฏบตงาน

คำนำ

การพยาบาล

ผปวยทบาน

การพยาบาลระดบปฐมภมผานการพจารณาเนอหาจากผทรงคณวฒทงภายใน

และภายนอกกระทรวงสาธารณสข

สำนกการพยาบาลขอขอบพระคณ ผทรงคณวฒ และคณะทำงาน

ทกทานทกรณาสละเวลามารวมคดและใหขอคดเหนตาง ๆ อนเปนประโยชน

ทำใหหนงสอนสำเรจดวยด สำนกการพยาบาลหวงวา แนวทางการพยาบาลผ

ปวยทบานเลมน จะชวยใหพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภม

นำไปใชพฒนาบรการดแลผปวยทบานใหมประสทธภาพดกวาเดมได

สำนกการพยาบาล

ตลาคม2556

การพยาบาล

ผปวยทบาน

สารบญ

หนา

คำนำ

บทท1 บทนำ 1

�ความสำคญของการพยาบาลผปวยทบาน 3

�วตถประสงคของการจดทำหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน 7

�ขอตกลงเบองตน 7

�ขนตอนการพฒนาหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน 8

บทท2 แนวคดทฤษฎทเกยวของ 9

�แนวคดการจดทำหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน 11

�ความหมายทเกยวของกบการพยาบาลผปวยทบาน 15

�ทฤษฎการพยาบาลทใชในการประเมนบคคลครอบครวชมชน 17

บทท3 การพยาบาลผปวยทบาน 31

�วตถประสงคการพยาบาลผปวยทบาน 33

�เปาหมายของการพยาบาลผปวยทบาน 34

�ประโยชนของการพยาบาลผปวยทบาน 35

�กรอบแนวคดการพยาบาลผปวยทบาน 35

บทท4 ปจจยนำเขาการดำเนนงาน 43

�ทมเยยมบาน 45

�คณสมบตของพยาบาลผใหการพยาบาลผปวยทบาน 46

�บทบาทของพยาบาลในการใหการพยาบาลผปวยทบาน 47

การพยาบาล

ผปวยทบาน

หนา

� หนาทความรบผดชอบของพยาบาลในการดแลผปวยทบาน 50

�ทกษะจำเปนของพยาบาลทใหการดแลผปวยทบาน 50

�สมรรถนะของพยาบาลผใหการพยาบาลผปวยทบาน 52

�ระบบการพยาบาลเชอมโยงการดแลผปวย54

�อปกรณ/เครองใช 62

�ปจจยสนบสนนการพยาบาลผปวยทบาน 63

�การเลอกใชแหลงประโยชนในชมชน66

บทท5 กระบวนการดำเนนงาน 71

�การแบงกลมผปวยเพอใหการพยาบาลทบาน 73

�การกำหนดระยะเวลาและความถการเยยมผปวยทบาน 74

� ระดบความรนแรงของผปวยและความตองการชวยเหลอทบาน 76

�กระบวนการดำเนนงาน 77

�หลกการบนทกทางการพยาบาลทบาน 93

บทท6 ผลลพธการดำเนนงาน 97

บรรณานกรม 111

ภาคผนวก 121

ภาคผนวกท1ตวอยางการบนทกการเยยมบานผปวยทบาน 123

โดยใชเครองมอINHOMESSS

ภาคผนวกท2แบบตรวจประเมนเทาในผปวยเบาหวาน 132

ภาคผนวกท3แบบประเมน 133

BarthelActivityofDailyLivingScale

การพยาบาล

ผปวยทบาน

หนา

ภาคผนวกท4แบบสอบถาม:ความพงพอใจ 135

ของผรบบรการเยยมบาน

ภาคผนวกท5แบบสอบถาม:แรงจงใจขวญกำลงใจ 141

และความพงพอใจของทมเยยมบาน

ภาคผนวกท6รายนามผทรงคณวฒและคณะทำงาน 151

ภาคผนวกท7รายนามคณะกรรมการวชาการ 154

การพยาบาล

ผปวยทบาน

สารบญตาราง

หนา

ตารางท1แสดงประเดนสำคญในการจดบรการพยาบาลทบาน 78

จำแนกความรนแรง3ระดบ

สารบญแผนภาพ

หนา

แผนภาพท1กรอบแนวคดการพยาบาลผปวยทบาน 36

แผนภาพท2ระบบการดแลตอเนองระหวางโรงพยาบาล 57

บานและชมชน

บทนำ บทท 1

บทท 1

การพยาบาล

ผปวยทบาน

3

บทท 1

บทนำ

ความสำคญของการพยาบาลผปวยทบาน

ประเทศไทยไดมการปฏรประบบสขภาพมาตงแตป พ.ศ.2544 โดย

กำหนดนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา เพอสรางหลกประกนใหคนไทย

ทกคนสามารถเขาถงบรการดานสขภาพทมมาตรฐานและเทาเทยมกน สวนหนง

ทสำคญในระบบบรการสขภาพ คอ การพฒนางานบรการปฐมภมท เนน

การสงเสรมสขภาพเชงรกของบคคล ครอบครว ชมชน เพมสมรรถนะดานการ

รกษาโรคเบองตนของพยาบาลเพอใหสามารถลดปรมาณผปวยในโรงพยาบาล

ขนาดใหญรวมถงลดภาระคาใชจายทงในระดบครวเรอนของประชาชนและ

งบประมาณของประเทศในระยะยาว จากขอมลสำนกนโยบายและยทธศาสตร

กระทรวงสาธารณสขระบวาป2551มผปวยโรคเรอรง17.5ลานคนใชงบประมาณ

ในการดแลรกษาเปนเงน 308,337 ลานบาทตอป และมแนวโนมสงขนเรอยๆ

ทำใหภาครฐและเอกชนตองใชงบประมาณทงสน335,539ลานบาทตอปในการ

ดแลผปวยโรคเรอรง(สำนกนโยบายและยทธศาสตร,2551)ดงนนการพยาบาล

ผปวยทบานจงเปนกลยทธสำคญทชวยลดเวลาการนอนรกษาตวในโรงพยาบาล

ทำใหปรมาณงานและคาใชจายในภาพรวมลดลง (Clemen-Stone,Eigsti &

Mc Grire,1995) พยาบาลทดแลผปวยทบานมโอกาสใกลชดและรบทราบ

ปญหาทงหมดทกดานทมผลกระทบตอการฟนหายของผปวย ชวยใหการคนหา

สาเหตรวมของการเจบปวยและการแกปญหาไดตรงจดมากขนการพยาบาลผปวยทบาน

เปนงานบรการปฐมภมทสนบสนนนโยบายการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนา

โดยเนนการจดบรการสขภาพแบบผสมผสานใหกบประชาชนทกกลมอาย

บทท 1

การพยาบาล

ผปวยทบาน

4

ดานการสงเสรมสขภาพการควบคมปองกนโรคการรกษาโรคเบองตนและฟนฟ

สภาพ เพอสนบสนนการดแลตนเองของประชาชน และสรางการมสวนรวมใน

การจดการสขภาพตนเองของสมาชกในครอบครวและชมชน นอกจากน

การพยาบาลผปวยทบานยงสงเสรมการแสดงบทบาทอสระของวชาชพพยาบาล

นำกระบวนการพยาบาลมาเปนเครองมอสำหรบการดแลผปวยทบาน โดยมการ

วางแผนรวมกบทมการรกษาพยาบาลในโรงพยาบาลกอนจำหนายผปวยออก

จากโรงพยาบาล เพอใหเกดกระบวนการการพยาบาลผปวยตอเนอง

(Continuing of Care) เชอมโยงการบรการพยาบาลจากโรงพยาบาลมายง

สถานบรการในชมชนและทบาน พยาบาลจงเปรยบเสมอนเปนผจดการใหการ

ดแลผปวยทบานเกดระบบการดแลตอเนองกบโรงพยาบาล โดยมพยาบาลเปน

กลไกสำคญชวยลดชองวางของรอยตอระหวางการบรการสขภาพในระดบปฐมภม

ทตยภม และตตยภมโดยการสงเสรมการใหความรและการสอสารทเหมาะสม

(Green & Lydon, 2000) เพอใหการดำเนนการดแลตอเนองเปนไปอยาง

มประสทธภาพโดยใชการวางแผนจำหนาย(DischargePlanning)เขามาชวยให

การดแลตอเนองเปนไปอยางมประสทธภาพมากขน

สำหรบงานวจยการพยาบาลผปวยทบานไดมการวจยศกษาไว ดงน

ผลงานวจยของแอนนา สมะโน (2550) พบวา การชวยใหผปวยและครอบครว

รบรโอกาสเสยง ความรนแรง ประโยชน อปสรรคเกยวกบปญหาสขภาพ

ขณะอยทบานรวมกบการใหแรงสนบสนนทางสงคมอยางตอเนองสงผลใหผปวย

วณโรคปอดรวมมอปฏบตตามแผนการดแลสขภาพดขนผลงานวจยของสชาดา

อปพทธวาณชย (2550) พบวา ผปวยโรคความดนโลหตสงชนดไมทราบสาเหต

กลมทไดรบการดแลสขภาพทบานโดยทมสขภาพ มความรและมพฤตกรรม

การดแลตนเองดกวากอนไดรบการดแลสขภาพทบาน และดกวากลมทรบ

บรการตามปกตทโรงพยาบาล ซงสอดคลองกบผลงานวจยของ ราตร มณขตย

(2550) ทพบวาการเยยมบานอยางมแบบแผนของพยาบาลสามารถสงเสรม

บทท 1

การพยาบาล

ผปวยทบาน

5

พฤตกรรมทเหมาะสมในกลมผปวยโรคความดนโลหตสง และผลงานวจยของ

มาลจตรชยเนตร(2552)ศกษาพบวาการมสวนรวมของครอบครวในการดแล

ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงหลงเยยมบานดกวากอนไดรบการเยยมบานจากผล

งานวจยทเกยวของกบการพยาบาลผปวยทบาน สามารถนำมาใชเปนแนวทาง

พยาบาลผปวยทบาน โดยนำผลงานวจยมาบรณาการใหเหมาะสมกบผปวย

แตละรายเพอชวยใหสามารถชวยเหลอตนเองและปรบตวใชชวตอยในบาน/

ชมชนไดตามศกยภาพของผปวย

จากผลการศกษาวจยจะเหนวา การทพยาบาลตดตามไปเยยมดแล

ผปวยทบานหรอการเยยมบานมประโยชนตอผปวยและครอบครว เปนการ

สนบสนนใหคนในชมชนสามารถดแลสขภาพตนเองและครอบครวได ทำใหเกด

เครอขายสขภาพในครอบครวและชมชน ซงสามารถพฒนาไปเปนแกนนำ

สขภาพครอบครว ผปวยทจำหนายออกจากโรงพยาบาลกจะรสกอนใจทม

พยาบาลไปดแลทบาน ญาตพนองกจะเขาใจภาวะความเจบปวยใหความสนใจ

ดแลผปวยมากขน ผปวยและครอบครวใหความรวมมอในการรกษาทำใหฟน

หายเรวการรกษาไดผลดผปวยมคณภาพชวตทดขน(มาลจตรชยเนตร,2552)

ดงนนพยาบาลททำหนาทพยาบาลผปวยทบานจงจำเปนตองเปนผทมความร

ความสามารถอยางสงในการปฏบตการพยาบาลโดยตรง รวมทงเปนผประสาน

งานระหวางทมสขภาพกบผปวยและครอบครวรวมกบเครอขายตางๆในชมชน

สำนกการพยาบาลมบทบาทหนาทในการพฒนามาตรฐาน รปแบบและ

ระบบบรการพยาบาลทงระดบปฐมภม ทตยภม ตตยภม รวมทง Excellence

Center ไดดำเนนการพฒนางานการพยาบาลระดบปฐมภมมาอยางตอเนอง

และเผยแพรเอกสารวชาการทสำนกการพยาบาลจดทำสำหรบพยาบาลทปฏบต

งานการพยาบาลในสถานบรการสขภาพระดบปฐมภมทวประเทศ สำหรบ

งานการพยาบาลผปวยทบาน กองการพยาบาล กระทรวงสาธารณสขไดพฒนา

โครงการ“สขภาพดเรมทบาน(HomeHealthCare)”ในปพ.ศ.2536โดย

บทท 1

การพยาบาล

ผปวยทบาน

6

ม ดร.ประพณ วฒนกจ เปนหวหนาโครงการ ทำใหเกดการดแลสขภาพทบาน

ขนในประเทศไทย การดำเนนงานในระยะแรกเรมใหโรงพยาบาลศนยและ

โรงพยาบาลทวไปเปนแมขายดำเนนงานกอน ตอมาขยายพนทการดำเนนงาน

ครอบคลมสถานบรการทกระดบและไดบรรจแผนการดำเนนงานบรการดแล

สขภาพทบานเขาไปในโครงการพฒนาระบบบรการของสถานบรการและหนวย

งานสาธารณสขในสวนภมภาค (พบส.) กจกรรมการบรการท ใหไดแก

การประเมนภาวะสขภาพ รวมทงสงแวดลอมและใหการรกษาพยาบาลตาม

อาการทตรวจพบ ใหคำแนะนำเกยวกบการปฏบตตว รวมทงการฟนฟสภาพ

ผปวย โดยการใหบรการแบบองครวม ทงดานรางกาย จตใจ สงคมและ

สงแวดลอม โดยทมสขภาพรวมกบบรการสาธารณสขมลฐาน (ประพณ วฒนกจ,

2542) ตอมากระทรวงสาธารณสขกำหนดนโยบายการพฒนาระบบบรการปฐมภม

และกำหนดใหบรณาการงานเยยมบานดวยนน พบวา การดำเนนงานดแล

สขภาพทบานทดำเนนการมาอยางแพรหลายยงไมมหนวยงานสวนกลางใดของ

กระทรวงสาธารณสขทกำหนด แนวทางการดแลสขภาพทบานทงๆ ทมความ

จำเปนอยางยงทำใหพยาบาลทปฎบตงานขาดความเขาใจทชดเจนการดำเนนงาน

จงมหลากหลายรปแบบซงแตละจงหวดไดพยายามทจะพฒนาคณภาพบรการ

พยาบาลใหไดมาตรฐาน

สำนกการพยาบาล กระทรวงสาธารณสข ตระหนกถงความจำเปนน

ประกอบกบปจจบนสถานบรการพยายามหารปแบบบรการเพอลดจำนวนวน

นอนในโรงพยาบาล จำนวนผปวยโรคเรอรงมภาวะโรคซบซอนอาศยอยทบาน

มากขน พยาบาลเปนบคลากรทตองดแลสขภาพประชาชนทมภาวะความเจบ

ปวยในชมชน จากภาระงานของพยาบาลทเพมขนตามจำนวนผปวยดงกลาว

สำนกการพยาบาลจงไดจดทำหนงสอ“การพยาบาลผปวยทบาน”ขนเพอชวย

ใหพยาบาลและทมการพยาบาลมแนวทางปฏบตในการจดบรการการพยาบาล

ผปวยทบาน ในสถานบรการทกระดบ ซงเปนภารกจหลกพนฐานของงานการ

พยาบาลในชมชน เนอหาในหนงสอประกอบดวย แนวคด ทฤษฎทสามารถนำ

บทท 1

การพยาบาล

ผปวยทบาน

7

มาประยกตใชกบการพยาบาลผปวยทบาน ผปฏบตจะตองศกษาเนอหาทงหมด

แลวนำมาใหทมการพยาบาลจดระบบ นำไปใชดำเนนการใหสอดคลองกบความ

ตองการบรการของประชาชนในพนทใหเหมาะสมกบจำนวนบคลากรของทม

การพยาบาลทมอย ดแลผปวยและครอบครวเพอสงเสรมการดแลตนเองและ

เหนความสำคญของการปองกนการเจบปวย การเสรมสรางสขภาพทด พรอม

ตอการฟนฟสภาพไดในชวงระยะเวลาพกฟน เมอผปวยจำหนายออกจาก

โรงพยาบาลทมการพยาบาลตองจดทำการวางแผนจำหนายรวมกนของเครอ

ขายบรการสขภาพทจะตองรบผปวยไวในความดแลตอ เพอการจดการโรคและ

การดแลผปวยทตอเนอง สอน/แนะนำครอบครว/ผดแลใหสามารถปฏบตการ

ดแลไดเหมาะสม ปองกนการเจบปวยซำ ตดตามประเมนผลการดแลสขภาพ

ของผปวย และชวยแกปญหาตางๆ ทมผลกระทบตอสขภาพของผปวยและ

ครอบครว โดยมระบบสงตอผปวยไปรบการรกษายงสถานบรการทมแพทยดแล

รกษาในกรณทอาการเจบปวยเกนความสามารถใหการดแลได

วตถประสงคของการจดทำหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

เพอใหพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาลทปฏบตงานเกยวกบการ

ดแลผปวยทบาน ใชเปนแนวทางจดบรการพยาบาลผปวยทบานของสถาน

บรการทกระดบ ชวยใหผปวยและครอบครว ไดรบบรการสขภาพตอเนองจาก

ทมการพยาบาลในโรงพยาบาลและทมเยยมบาน

ขอตกลงเบองตน

การใชหนงสอการพยาบาลผปวยทบานมขอตกลงเบองตนดงน

1.การพยาบาลผปวยทบานน เปนแนวทางทกำหนดในระดบสถาบน

ซงผนำไปใชตองประยกต และกำหนดเปนแนวทางการพยาบาลทเฉพาะโรค/

อาการ และบรบทของสถานบรการ เพอใหสามารถนำไปใชเปนแนวทางปฏบต

ระดบหนวยงานได

บทท 1

การพยาบาล

ผปวยทบาน

8

2. การพยาบาลผปวยทบานกำหนดขนสำหรบพยาบาลทปฏบตงาน

ใหการพยาบาลทบาน ทงน หากบคลากรสขภาพอนๆ นำไปประยกตใชตอง

คำนงถงขอบเขตความสามารถในการปฏบตตามบทบาทหนาทความรบผดชอบ

ของแตละวชาชพ

ขนตอนการพฒนาหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

มดงน

1. ประชมระดมสมองคณะทำงาน 3 ครง เพอจดทำยกรางหนงสอ

การพยาบาลผปวยทบาน โดยคณะทำงานตวแทนจากพนทในทกภาค จำนวน

23คน(ภาคผนวกท6)

2. ประชมรวมกบผทรงคณวฒประกอบดวย ผบรหาร จำนวน 9 คน

และผปฏบตจำนวน14คนเพอพจารณาความสมบรณเหมาะสมของเนอหา

3. ผเขยนจดทำรายละเอยดและปรบความสมบรณของเนอหาหนงสอ

การพยาบาลผปวยทบาน ประกอบดวย การพยาบาลผปวยทบานใชแนวคด

เชงระบบ ซงประกอบดวย ปจจยนำเขาการดำเนนงาน (Input) กระบวนการ

ดำเนนงาน(Process)และผลลพธดำเนนงาน(OutputandOutcome)

4. การทดลองปฏบตจรงในพนทตนแบบซงเปนหนวยบรการปฐมภม

ทคณะทำงานปฏบตงานอยจำนวน4แหงคอโรงพยาบาลศรธาตศนยสขภาพ

ชมชนโรงพยาบาลทงฝน จงหวดอดรธาน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล

เครอขายโรงพยาบาลหาดใหญ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลเพชรเจรญ

จงหวดเลย

5. ปรบปรงแกไขแนวทางการพยาบาลผปวยทบานโดยคณะทำงานของ

สำนกการพยาบาล

6. พฒนาหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน และผานการพจารณา

เนอหาจากคณะกรรมการวชาการของสำนกการพยาบาล

7.จดพมพและเผยแพร

บทท 2 แนวคด

ทฤษฎ

ทเกยวของ

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

11

การพยาบาลผปวยทบาน กำหนดขอบเขตการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ

3ประเดน

1.แนวคดการจดทำหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

2.ความหมายทเกยวของกบการพยาบาลผปวยทบาน

3.ทฤษฎการพยาบาลทใชในการประเมนบคคลครอบครวชมชน

1. แนวคดการจดทำหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

1.แนวคดทฤษฎระบบ

2.ทฤษฎทางการพยาบาล

3.กระบวนการพยาบาล

4.การพยาบาลแบบองครวม

5.การดแลตอเนอง

แนวคดท 1 ทฤษฎระบบ เปนการนำแนวคดทฤษฎระบบมาเปน

กรอบชวยในการบรหารจดการการดแลผปวยทบานโดยมองการทำงานเปน

กระบวนการตอเนองมความเกยวของกน ตงแต 1) ปจจยนำเขา (Input)

เปนการวางแผนเตรยมทรพยากรทตองใชในกระบวนการทำงานแตละเรอง

แตละอยางเพอใหมความพรอมดานปจจยและทรพยากรทใชในการทำงานเรองนน

บทท 2

แนวคด ทฤษฎทเกยวของ

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

12

เชนการตรวจคดกรองภาวะสขภาพประชาชนตองรวาโรคใดมภาวะใดอาการ

เรมแรกเปนอยางไร และตองรผล Lab วาควรจะตรวจอะไรระยะใดของการ

ดำเนนของโรคเพอจะนำมาใชประกอบการวนจฉยภาวะการตรวจคดกรองโรค

ทมสขภาพทจะไปชวยทำงานควรประกอบดวย สหสาขาใดหรอทมการพยาบาล

ตองใชกคน ใครจะไปทำหนาทใดจงจะทำใหทมทำงานสำเรจบรรลวตถประสงค

อยางมประสทธภาพ การกำหนดปจจยนำเขาจะมองทองคประกอบทเปน

โครงสรางของการทำงาน เชน กำหนดบทบาทหนาทและคณลกษณะของ

พยาบาล อปกรณ เครองมอ เครองใช ปจจยสนบสนน ความรของคน

สมรรถนะของคนทจะตองใชในการทำงานแตละเรอง แตละกจกรรม

2)กระบวนการ(Process)หมายถงกระบวนการปฏบตการพยาบาลในการคด

กรองภาวะสขภาพประกอบดวยการบรการอะไรบาง และในแตละงานบรการ

ประกอบดวยกจกรรมการพยาบาลอะไร ใชแนวทางปฏบตของใคร ในหนงสอ

เลมนไดกำหนดกระบวนการปฏบตเปน 3 ระยะ คอ กอนเยยมบาน ระหวาง

เยยมบาน และหลงเยยมบาน 3) ผลลพธ (Output) เปนผลลพธทเกดจากการ

ประเมนผลทเกดขนหลงดำเนนการกระบวนการทประกอบดวย กจกรรมการ

พยาบาล เชน การคดกรองภาวะสขภาพ ตองการใหเกดผลลพธอะไรจากการ

ตรวจคดกรอง ผลลพธทวดไดอาจเปนผลลพธระยะสนทเกดขนหลงทำกจกรรม

การพยาบาลทนทแตละกจกรรม หรอเปนผลลพธระยะยาวทเกดเปนภาพรวม

ของการทำกจกรรมการพยาบาลทกกจกรรมเสรจเรยบรอยแลวกได

แนวคดท 2 ทฤษฎทางการพยาบาล เปนองคความรเฉพาะเกยวกบ

หลกการพยาบาลทนำมาใชเปนกรอบแนวคดในการใชกระบวนการพยาบาล

วางแผนดแลผปวยทบานพยาบาลวชาชพจะตองทำความเขาใจและสามารถนำ

ไปประยกตใชในการปฏบตการพยาบาลไดเปนอยางด ทฤษฎเหลานเปนองค

ความรเฉพาะผประกอบวชาชพพยาบาลทไดรบการยอมรบและนำไปเปนหลก

ปฏบต ในทนกำหนดเฉพาะทฤษฎทนำไปประยกตใชใหการพยาบาลทบาน

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

13

ไดแก ทฤษฎทางการพยาบาลของฟลอเรนซไนตงเกล ทฤษฎการปรบตวของ

รอย ทฤษฎการดแลแบบองครวมของวตสน ทฤษฎการดแลตนเองของโอเรม

ทฤษฎพฤตกรรมสงเสรมสขภาพของเพนเดอรและการมสวนรวมของชมชน

แนวคดท 3 กระบวนการพยาบาล เปนกระบวนการแกไขปญหา

อยางเปนระบบโดยอาศยหลกการและวธการทางวทยาศาสตรซงเปนเครองมอ

ทพยาบาลใชในการดำเนนการใหการพยาบาลผปวยทสำคญของระบบทนำมาส

การจดการใหมปจจยนำเขาพรอมทจะดำเนนการตามกระบวนการ เพอใหเกด

ผลลพธตามทคาดหวง คอ คณภาพการพยาบาลทพงปรารถนา กระบวนการ

พยาบาลจงเปนพนฐานสำคญสำหรบการกำหนดมาตรฐานการปฏบตการ

พยาบาล (กองการพยาบาล สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข, 2544)

ซงหลกการของกระบวนการพยาบาล ประกอบดวย 5 ขนตอน คอ

1) การประเมนปญหาและความตองการ 2) การวนจฉยทางการพยาบาล

3)การวางแผนการพยาบาล4)การปฏบตการพยาบาล5)การประเมนผลการ

ปฏบตการพยาบาล(Kozierและคณะ,2000)

แนวคดท 4 การพยาบาลแบบองครวม เปนการพยาบาลทดแล

บคคลเปนหนงเดยวโดยผสมผสานระหวางรางกายจตวญญาณอารมณสงคม

และสงแวดลอม มความสมพนธและมอทธผลตอกน การพยาบาลแบบองครวม

มงตอบสนองความตองการของมนษยในเรองภาวะสขภาพการพยาบาลคนหนง

คนตองคำนงถงการดแลดานรางกายทกำลงเจบปวยจากโรคและคนคนนนอาจ

จะมความกงวลทกขใจจากการเจบปวยทำงานไมได ซงอาจมผลกระทบตอรายได/

อาชพ และอน ๆ ความทกขทางใจของบคคลจะสงผลตอการฟนหายของการ

เจบปวยทางกายหรอเมอมความจำกดทางการเงนมความทกขใจเกดขนกจะม

อทธพลตอการทำงานของอวยวะทกระบบในรางกาย จะสงผลตอการฟนหาย

จากโรค การพยาบาลผปวย พยาบาลตองใหการดแลโดยคำนงถงคน

ทงเรองโรคภาวะจตใจสภาพแวดลอมและอนๆซงมอทธพลตอการฟนหายจาก

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

14

การเจบปวยทางกายการพยาบาลแบบองครวมเปนสวนสำคญของการปฏบตการ

พยาบาลจงเปนกรอบแนวคดสำคญของการปฏบตการพยาบาลในชมชน

แนวคดการพยาบาลแบบองครวม สามารถสรปได ดงน

1.เปนการพยาบาลทมองคนทงคน และถอวาบคคลเปนหนวย

เดยวทมการผสมผสานระหวางรางกายจตวญญาณอารมณสงคมและสงแวดลอม

รวมเปนหนงเดยว หากผปวยมอาการเจบปวยทางกายกจะสงผลใหจตใจไมม

ความสข และหากผปวยมการเจบปวยทางจต กจะสงผลกระทบใหเกดปญหา

การเจบปวยทางกายภาพได

2.บคคลเปนระบบเปดและเปนระบบยอยของระบบอน เชน

ครอบครวเปนระบบยอยของชมชนในระบบเปด มนษยมความสามารถทจะ

เสาะแสวงหาความร สรางวธคดของตนเองเพอใชเลอกกลยทธในการจดการ

แกไขเหตการณทเกดขนในชวตคนทมสขภาพดคอคนทรจกตนเองเปนอยางด

รวาตนเองจะกาวไปทางใด รจกจดระบบระเบยบของตนเองในการเลอกรบ

ประทานอาหารทมประโยชนตอสขภาพ หลกเลยงสงทมผลเสยตอสขภาพฯ

และมเปาหมายในชวตวาตองการมสขภาพแบบใด

2.1 เจตคต คานยม การรบรและความเชอจะมผลตอภาวะ

สขภาพและเปนปจจยนำทสามารถทำใหมการเปลยนแปลงภาวะสขภาพได

2.2การพยาบาลมงชวยเหลอบคคลใหพฒนาความสามารถทม

อยมาใชตอบสนองความตองการของตนเองเพอความผาสกและการมสขภาพทดขน

แนวคดท 5 การดแลตอเนอง เปนการดแลเพอตอบสนองความ

ตองการดานสขภาพของบคคลโดยความรวมมอของสหวชาชพ ไมวาบคคลจะ

อยทใดเชนอยรบการรกษาในโรงพยาบาลจำหนายกลบมาฟนฟสภาพ/พกฟน

ทบานฯ พยาบาลจะตองวางแผนจำหนายเพอใชเปนเครองมอชวยใหเกดการ

ดแลตอเนองจากระยะวกฤตในโรงพยาบาลเชอมโยงมาถงระยะฟนฟสภาพ

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

15

ทบาน โดยใชเครองมอทางการพยาบาล เชน แผนการดแล (Guide Line)

การวางแผนจำหนาย (Discharge Planning) หรอเครองมอการดแลอนๆ ทำ

เปนแผนการดแลรวมกนระหวางทมสหสาขา และทมการพยาบาลทงในโรง

พยาบาลและในชมชน เพอใหแผนการจำหนายทกำหนดไวในระยะเฉยบพลน

ขณะรกษาในโรงพยาบาล ไดรบการดำเนนการตอใหแผนการดแลใดมการปรบ

ใหสอดคลองกบความตองการการดแลตามสภาวะโรคชวยผปวยฟนหายหรอ

ควบคมภาวะโรคไมใหรนแรงขน และสามารถปรบตวอยกบโรคไดโดยไมรสกวา

เปนความจำกดของการดำรงชวตอยตอไป

2. ความหมายทเกยวของกบการพยาบาลผปวยทบาน

การดแลสขภาพทบานมความเกยวของกบคำในภาษาไทยและภาษา

องกฤษหลายคำ เพอใหเกดความเขาใจทตรงกน สำนกการพยาบาลไดกำหนด

ความหมายของคำไวดงน

Home Health Care มการแปลเปนภาษาไทยไวหลากหลาย ไดแก

การพยาบาลทบาน การดแลสขภาพทบาน การดแลผปวยทบาน การบรการ

สขภาพทบาน เปนตน ดร.ประพณ วฒนกจ ไดใหความหมายวา การดแล

สขภาพอนามยตนเองทบานซงหมายถง บรการสาธารณสขเชงรกทใชบานของ

ประชาชนเปนสถานบรการพยาบาล มทมสาธารณสขใหการสนบสนน แนะนำ

ชวยเหลอใหความรแกผปวยและครอบครวในการดแลตนเองทางดานสขภาพ

อนามย โดยมเครอขายตดตอกบเจาหนาทไดตลอดเวลา เมอเกดภาวะฉกเฉน

หรออนตราย(ประพณวฒนกจ,2536)จดเนนของHomeHealthCareคอ

การททมสหสาขาวชาชพ ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบำบด

นกโภชนากร และอนๆ รวมกนเปนทมสาธารณสขใหการดแลผปวยทบาน

นนเอง

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

16

Home Visit ภาษาไทยใชคำวา การเยยมบาน เปนกจกรรมหรอเปน

กลวธทสำคญทสดในการดแลสขภาพบคคลและผปวยทบาน

Home Ward ภาษาไทยใชคำวา การใชบานเปนเตยงดแลผปวย

หมายถง การดแลผปวยเพอใหไดรบการดแลตอเนองจากโรงพยาบาล โดยใช

บานแตละหลงเสมอนเปนเตยงผปวยในโรงพยาบาล ผปวยกลมนเปนผปวยทม

ปญหาสขภาพซบซอนตองการการดแลจากผประกอบวชาชพอยางตอเนอง เชน

ผปวยโรคเรอรงโรคไตอมพาตผปวยอบตเหตผปวยวาระสดทายฯลฯการดแล

ผปวยทบานเปนการพฒนาศกยภาพการดแลสขภาพตนเองของผปวยและ

ครอบครวใหปลอดภยจากภาวะแทรกซอนการฟนหายหรอทเลาจากความเจบปวย

มสขภาวะทดทสดตามศกยภาพทมอยและ/หรอสรางความอบอนในครอบครว

ชวยใหครอบครวมโอกาสดแลผปวยอยางใกลชด เตรยมความพรอมสมาชกใน

ครอบครวเมอตองสญเสยบคคลในครอบครว

หนวยบรการปฐมภม หมายถง หนวยบรการทใหบรการสาธารณสข

ระดบปฐมภมในการดแลประชาชนในความรบผดชอบแบบองครวมผสมผสาน

และตอเนอง มชอเรยกตามหนวยงาน เชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล

และศนยสขภาพชมชนเมอง งานเวชปฏบตครอบครวและชมชนในโรงพยาบาล

ชมชน งานเวชกรรมสงคมในโรงพยาบาลทวไป/โรงพยาบาลศนย ทมการให

บรการเยยมบานในชมชน

การพยาบาลผปวยทบาน หมายถง การบรการสขภาพสำหรบบคคล

ผปวย และครอบครว โดยพยาบาลใชทอยอาศย/บานของบคคลและผปวยเปน

สถานทใหบรการสขภาพ ใหการดแล ชวยเหลอ สนบสนน สงเสรม ฝกทกษะ

สอน ใหคำแนะนำแกผปวยและครอบครวใหมความสามารถในการดแลตนเอง

ปองกนภาวะแทรกซอนและฟนหายจากความเจบปวย เพอชวยใหผปวยกลบส

ภาวะสขภาพดหรอใกลเคยงกบภาวะปกตมากทสด สามารถใชชวตไดตามปกต

หรอใกลเคยงปกตไดตามศกยภาพ สามารถพงตนเองไดภายใตบรบทและสภาพ

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

17

แวดลอมของครอบครว โดยมครอบครวรวมใหการดแลชวยเหลอตามความ

จำเปน มเครอขายตดตอกบเจาหนาทไดตลอดเวลา เมอเกดภาวะฉกเฉนหรอ

อนตราย ตลอดจนพฒนาศกยภาพชมชนใหสามารถเปนแหลงประโยชนดาน

สขภาพสำหรบสมาชกได

3. ทฤษฎการพยาบาลทใชในการประเมนบคคล ครอบครว ชมชน

การพยาบาลผปวยทบานนน พยาบาลตองมความร ความเขาใจในหลกการ

และแนวคดของทฤษฎทางการพยาบาล และสามารถบรณาการแนวคดจาก

ทฤษฎการพยาบาลตางๆ มาประยกตใชในการพยาบาลผปวยทบาน หนงสอเลมน

นำทฤษฎทใชในการประเมนบคคลครอบครวชมชนเพอใหการพยาบาลทบาน

ไดแก ทฤษฎการพยาบาลของไนตงเกล ทฤษฎการปรบตวของรอย ทฤษฎการ

ดแลของวตสน ทฤษฎการดแลตนเองของโอเรม ทฤษฎพฤตกรรมสงเสรม

สขภาพของเพนเดอรและการมสวนรวมของชมชนโดยมรายละเอยดของแตละ

ทฤษฎดงน

1. ทฤษฎการพยาบาลของ ไนตงเกลเปนทฤษฎทมความเชอวาคนม

พลงทจะฟนหายจากโรค และความเจบปวยพยาบาลจะตองชวยผปวยใหอยใน

สภาวะสงเสรมกระบวนการฟนหายโดยการจดการสงแวดลอมใหถกสขลกษณะ

เหมาะสมกบผปวยแตละรายชวยสงเสรมการฟนหายจากโรคนำมาประยกตใช

ในการดแลดานการจดสงแวดลอมทสะอาดเหมาะสมและสงเสรมใหบคคล

สามารถปรบตวเขากบสภาพแวดลอมไดตามปกต เพอชวยใหผปวยหายเรวขน

การปองกนการตดเชอ เปาหมายของการพยาบาล คอ การจดสงแวดลอมให

เปนธรรมชาต กบบรบทการดำเนนชวตของผปวย และมการใหคำแนะนำ

เพอสงเสรมใหบคคลปรบตวไดดในสภาพแวดลอมทอาจมการเปลยนแปลง

ตามสภาวะการเปลยนความสามารถทางกายของผปวยแตละคน

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

18

ทฤษฎนสามารถใชในการพยาบาลดานการจดสภาพแวดลอมโดย

สามารถชวยเหลอใหมความสขสบาย ความปลอดภยและใหกำลงใจเพอใหผปวย

ไดพกผอนอยางสขสบาย เกดความรสกผอนคลายมความไววางใจและเชอมนใน

การรกษาพยาบาล ซงจะชวยใหสขภาพกายและสขภาพจตดพรอมทจะฟนฟ

รางกาย พยาบาลเยยมบานควรแนะนำผปวยในเรองการปฏบตตวขณะอยทบาน

เพอผปวยจะสามารถปฏบตตวไดอยางถกตองและปรบตวไดตามสภาพแวดลอม

ตวอยางการนำทฤษฎการพยาบาลของ ไนตงเกล มาประยกตใชในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมอาการอมพาต พยาบาลมหนาท ใชประโยชนจากสงแวดลอมเพอชวยเหลอผปวยใหฟนหายจากการเจบปวย(Nightingale, 1860 & 1969) การปรบสภาพบานและสงแวดลอมใหเหมาะสมกบสภาวะของผปวย เปนจดเนนหลกของทฤษฎการพยาบาลไนตงเกลเพอสรางความปลอดภย ปองกนอบตเหตและสรางความสะดวกในการดำเนนชวต รวมถงสภาพแวดลอมทสะอาดถกหลกอนามย พยาบาลตองเขาใจผปวยกมความตองการเหมอนคนทวไปทตองการชวยเหลอตวเองเทาทความสามารถจะทำไดตามความจำเปนและความตองการพนฐาน คอ การปฏบตกจวตรประจำวนการใชชวตภายในบานอยางอสระโดยทไมตองพงพาผอนหรอเปนภาระกบครอบครวใหนอยทสด สภาพแวดลอมตางๆภายในบานตองจดวางในพนททอำนวยความสะดวกใหผปวยเขาถงงายสะดวกในการหยบใช ขจดอปสรรคทมอยหรอปรบปรงดดแปลงสภาพแวดลอม รวมทงประยกตวสดอปกรณบางอยางใหเกดความสะดวกสบายตอการใชงาน ตวอยางเชน การปรบโถสวมจากแบบนงยองมาเปนโถนงแบบชกโครก การทำราวจบตามพนงหองนำเพอความปลอดภยในการใชหองนำหองสวม การปรบขนาดประตทางเขาเพอใหเกาอลอเขนเขาออกไดสะดวก กรณทมธรณประตควรเสรมทางลาดเพองายตอการใชอปกรณชวยเดนทมลอ เปนตนสงตางๆ เหลานเปนการชวยสงเสรมใหผปวยมความมนใจสามารถชวยเหลอตนเองได เกดความภาคภมใจในตนเองทำใหคณภาพชวตของผปวยดขนและชวยลดภาระการดแลผปวยของคนในครอบครว

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

19

2. ทฤษฎการปรบตวของรอย เชอวามนษยเปนระบบทมการปรบตว

แบบองครวม(HolisticAdaptationSystem)โดยมนษยจะมความสามารถใน

การคดพจารณาเพอการปรบตวใหเหมาะกบสงแวดลอมทงภายในและภายนอก

รางกาย การเจบปวยเปนสงเราททำใหรางกาย จตใจของบคคลเกดผลกระทบ

จำเปนทพยาบาลตองใหความชวยเหลอบคคลใหสามารถปรบตวเพออยในภาวะ

สมดล โดยการนำกระบวนการพยาบาลมาประเมนพฤตกรรมและสงเราทมผล

ตอการปรบตวของผปวยรอยไดแบงระดบการปรบตวเปน4ลกษณะคอ

2.1 การปรบตวดานรางกาย (Physiological Mode) เปนความ

สมพนธของกระบวนการและสารเคมในรางกายทคอยควบคมการทำงานของ

อวยวะและระบบตางๆเพอใหรางกายอยในภาวะสมดลรวมถงการรบความรสก

การทำหนาทของระบบประสาทระบบตอมไรทอการประเมนพฤตกรรมการปรบ

ตวดานรางกาย ประเมนไดจากการตรวจรางกาย การตรวจพเศษ การประเมน

การใชเครองมอวดปรมาณการไดรบออกซเจนภาวะโภชนาการฯ

2.2 การปรบตวดานอตมโนทศน (Self Concept Mode)

เปนการรบรจากความเชอ คานยมเกยวกบตวเอง และปฏกรยาจากคนรอบขาง

เกยวกบภาพลกษณของตนเอง(BodyImage)ความรสกมคณคาในตวเอง

2.3 การปรบตวตามบทบาทหนาท (Role Function Mode)

ไดแก การทำบทบาทตามความคาดหวงของสงคม หรอการแสดงบทบาทตาม

ตำแหนงหนาททไดรบมอบหมายไดเหมาะสม

2.4 การปรบตวดานการพงพาระหวางกน (Interdependence

Mode) เนนการปรบตวดานการพงพาผอนและพงตนเองในขอบเขตทเหมาะสม

สงคมยอมรบ การพงพาจะอยภายใตความรก ความหวงใย ชวยใหผปวยเกด

ความรสกมนคงปลอดภย

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

20

ตวอยางการนำทฤษฎการพยาบาลของรอยมาประยกตในการดแล

ผปวยทบาน ผปวย Stroke มความจำกดในดานการเคลอนไหว ผปวยจะรสก

หมดหวงไมอยากมชวตอย อยากตาย และจะไมรวมมอปฏบตตามแผนการ

รกษาไมยอมทำกจกรรมฟนฟสภาพพยาบาลตองพดคยและใชเทคนคการฟนฟ

สภาพจตใจเพอใหผปวยเกดกำลงใจทำใจยอมรบสภาพความพการทเกดขนได

และมกำลงใจทจะฟนฟเพอใหรางกายสวนทดกลบมาทำหนาททดแทน มความ

หวงทจะมชวตอยตอไปและพยายามทำทกอยางเพอเอาชนะความพการ และ

สามารถมชวตอยตอไปแมจะมความพการกตาม ผปวยอาจตองทำกายภาพ

บำบด และตองเรยนรการใชกายอปกรณ เพอการดำรงชวตอยโดยไมพงพาใคร

นอกจากนบทบาทในครอบครวจากการเปนผนำตองหาเลยงครอบครวตองปรบ

บทบาทหนาททงในครอบครวและในสงคมจากบทบาทผนำมาเปนบทบาท

สมาชก การปรบตวอาจตองใชเวลาและความเขาใจตลอดจนวธคดเพอการ

ยอมรบสภาพโดยมพยาบาลเปนผชวยใหสามารถปรบตวได

3. ทฤษฎการดแลของวตสน เนนการดแลทอาศยการสรางสมพนธภาพ

ระหวางผใหการดแลกบผไดรบการดแลภายใตความรกในความเปนเพอนมนษย

วตสนมความเชอวาการใหการพยาบาลดวยความรกจะเปนพลงชวยผลกดนให

เกดกระบวนการบำบดเพอการฟนหาย การปฏบตการพยาบาลจะทำไดด

พยาบาลและผปวยตองมการเขาถงจตใจยอมรบซงกนและกน ระหวางคนสอง

คนเพอใหเกดการแลกเปลยนประสบการณชวต ความเจบปวยของผปวย และ

ยอมรบปฏบตตามคำแนะนำ เชน ความทกขทรมาน สภาพปญหาจากโรคและ

อาการความรสกทมตออาการเจบปวย ความหวงถายทอดมาใหพยาบาลได

เขาใจ เพอพยาบาลจะไดนำแนวทางจากความตองการของผปวยมากำหนด

ประเดน คำแนะนำชวยเหลอสอดแทรกลงไปในการรบรของผปวยได ซงการ

สอดแทรกความชวยเหลอนนจะเปนการเยยวยา เพอชวยใหผปวยรสภาพการ

เจบปวยของตนเองตามความเปนจรงของการดำเนนของโรค และอาการแสดงท

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

21

เผชญอย ผปวยจะเขาใจยอมรบสภาพการเจบปวยของตนเองพรอมทจะสราง

สมพนธภาพ โดยใหความรวมมอในการรกษาตามอาการของโรค เพอการ

ฟนหาย ถงแมจะเปนผปวยในระยะสดทายทหมดหวงจากการรกษาแลวกตาม

เพอนำไปสความสมดลของผปวยทงดานรายกายจตใจและจตวญญาณเปนการ

ใหการดแลผปวยแบบองครวม

หลกการพยาบาลของวตสนประกอบดวย

3.1 พยาบาลตองมเมตตาตอเพอนมนษย ปฏบตการพยาบาลและ

ดแลผปวยดวยความรกและเมตตา

3.2 พยาบาลตองไวตอการรบรความรสกของผปวย จากคำพดหรอ

การแสดงออกของผปวยกบบคคลทแวดลอมตวผปวย เปนภาวะทตรงกบคำพด

คำบอกเลาและพยายามทำความเขาใจกบปญหาของผปวยกบบรบทแวดลอม

3.3 สงเสรมใหผปวยแสดงความรสกออกมาทงทางบวกและลบเพอ

จะไดเขาใจถงความตองการของผปวย

3.4 ใชวธการแกปญหาและตดสนใจอยางเปนระบบ โดยใชศาสตร

และองคความรมาเปนสวนหนงของกระบวนการดแล เพอถายทอดสการปฏบต

ททำใหผปวยสมผสไดถงความรกทพยาบาลปฏบตการดแลชวยเหลออยางจรงใจ

3.5สงเสรมการเรยนรจากประสบการณของตวผปวยเองจากปญหา

และวธปฏบต เพอใหผปวยพฒนาการเรยนรจากสงงายไปสสงซบซอนภายใน

กรอบการพยาบาลทพยาบาลตงเปาหมายไว

3.6 สนบสนนแกไขสงแวดลอมดานภายภาพ เพอสรางสรรคสภาพ

แวดลอมแหงการบำบดสำหรบผปวยแตละราย

ตวอยางการนำทฤษฎการพยาบาลของวตสน มาประยกตในการ

ดแลผปวยทบานผปวยStrokeมความจำกดในดานการเคลอนไหวผปวยรสก

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

22

หมดหวงไมอยากมชวตอย อยากตาย และไมรวมมอปฏบตตามแผนการรกษา

ไมยอมทำกจกรรมฟนฟสภาพพยาบาลตองพดคยและใชเทคนคการฟนฟสภาพ

จตใจเพอใหผปวยเกดกำลงใจ มความหวงทจะมชวตอยตอไปและพยายามทำ

ทกอยางเพอเอาชนะความพการ สามารถมชวตอยตอไปแมจะมความพการ

กตาม พยาบาลเยยมบานตองประเมนความสมพนธของผปวยกบสมาชกใน

ครอบครว การแสดงออกของผปวยตอบคคลแวดลอมและสภาพปญหาของ

ผปวย ใครคอคนทรกและหวงใยดแลผปวย ใครคอคนทผปวยพงพาไดยามเจบ

ปวย พยาบาลตองรวาอะไรทผปวยสามารถและอะไรทไมสามารถ สงเสรมให

เรยนรจากประสบการณของตวผปวยเอง สอนผดแลวาควรชวยอยางไร เมอไร

จงจะเหมาะสม พยาบาลตองชวยผปวยดวยความรกเสมอนญาต แสดงความ

สมำเสมอ ความหวงใยใหผปวยไวใจเรองสขภาพยอมรวมมอรกษา ฝกสอน

ผปวยดวยความอดทนเพอมงใหผปวยสามารถปฏบต/ทำไดในสงทไมเกนความ

สามารถ นดหมายพาทมสหสาขาเขามารวมดแลรกษาเมอพรอม และปลกฝง

ความคดใหผปวยลดการพงพา และพยาบาลแสดงความพรอมชวยเหลอดาน

สขภาพตลอดเวลา

4. ทฤษฎการดแลตนเองของโอเรม เชอวาบคคลเมอมความเจบปวย

หรอพการจะสงผลกระทบทำใหบคคลมความพรองในการดแลตนเองซงความ

พรองจะนำมาสความสามารถทจำกดในการดแลตนเองของบคคลอาจมความ

จำกดทเกดจากรอยโรค หรอจากรอยโรคททำใหมความตองการการดแลตนเอง

เพมขน พยาบาลจงมบทบาทในการชวยเหลอบคคลหรอสงเสรมใหสมาชก

ครอบครว ผดแล เขามารวมใหการชวยเหลอดแลทเหมาะสมโดยการกระทำให

หรอทำการสอน ฝก ชแนะ สนบสนนใหกำลงใจ ปรบสภาพแวดลอม หาสง

สนบสนนทจำเปนในการชวยเหลอ ใหการดแลทจำเปนในการตอบสนองความ

ตองการและรกษาไวซงสขภาพ และอยไดอยางปกตสข (สมจต หนเจรญกล,

2544)

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

23

หลกการพยาบาลของโอเรมประกอบดวย

4.1บคคลทกคนมศกยภาพในการกระทำเกยวกบตนเองถาตงใจและ

มความสามารถในการจดระเบยบปฏบตกจกรรมเพอดแลตนเองได เปดรบ

ขอมลขาวสารตางๆเพอการเปลยนแปลงตนเองอยเสมอ

4.2 บคคลและสงแวดลอมมอทธพลตอกนไมสามารถแยกออกจาก

กนได สงแวดลอมทดจะเปนแรงจงใจใหบคคลปรบพฤตกรรมและพฒนาความ

สามารถในการดแลตนเองไดบรรลเปาหมายทตงใจ

4.3 สขภาพด คอ คนทสามารถทำหนาทไดทงดานสรระ จตใจและ

สงคม และมความสมพนธทดกบบคคลอนรอบขาง สามารถดำรงชวตอยใน

สงแวดลอมไดตามศกยภาพของตน

จากแนวคดของโอเรม พยาบาลจะตองประเมนความสามารถในการ

ดแลตนเองของผปวยและผดแลวามศกยภาพเพยงพอทจะตอบสนองตอความ

ตองการการดแลตนเองตามสภาพของความเจบปวย โดยการชวยสอนใหรวธ

ปฏบต ฝกทกษะและปฏบตการพยาบาลให เพอชวยใหผปวยไดรบการดแล

ตามความตองการในระดบทเพยงพอและตอเนองพยาบาลจะตองวางแผนวาจะ

ตองชวยเพมความสามารถในการดแลตนเองของผปวยและลดบทบาทการชวย

เหลอดวยการทำแทนของพยาบาลและผดแลลงเรอย ๆ จนในทสดผปวยจะม

ชวตอยไดเองอยางอสระไมตองพงพาหรอพงพาผดแล/พยาบาลนอยลง

ตวอยางการนำทฤษฎการดแลตนเองของโอเรม มาประยกตในการ

ดแลผปวยทบานผปวยไดรบบาดเจบจากการถกยงทกระดกสนหลงมผลใหเปน

อมพาตครงทอนลาง ระยะแรกผปวยทำใจไมไดกบภาวะพการของตนเอง

ไมรวมมอในการรบประทานยา ไมรบประทานอาหารฯ พยาบาลตองพดคยให

กำลงใจ และใหการชวยเหลอ เชดตวทำความสะอาดรางกายใหทงหมด และ

แนะนำใหรจกผทเปนโรคเดยวกบผปวยทเปนอมพาตนงรถเขนมาพดคยดวย

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

24

หลายๆคนหลายครงผานไปผปวยเรมสนใจรบประทานอาหารและตดสนใจส

ชวต การทำกายภาพบำบดเรมขนพยาบาลปรบบทบาทใหการชวยเหลอนอยลง

เชน นำผาเชดตวพรอมถงนำมาใหผปวยเชดตวเอง พยาบาลชวยเชดหลงให

และแนะนำวธทำความสะอาดรางกายใหญาต/ผดแลใหรวาควรชวยเหลอ

กจกรรมใด อยางไร และควรสงเสรมการใชศกยภาพทมอยของผปวย ตอมา

ผปวยแขงแรงสามารถนงรถเขนไปเชดตวทหองนำเอง เมอผปวยไดรบอนญาต

ใหกลบบาน บานผปวยเปนหองแถวมธรณประต ผปวยนงรถเขนอยในบานโดย

ไมไดออกไปไหนพยาบาลเยยมบานแนะนำใหทำทางลาดขามธรณประต ผปวย

สามารถใชรถเขนนงไปเยยมบานเพอนได และในทสดกเลอกอาชพขาย

ลอตเตอรใชชวตมความสขอยกบครอบครว

5. ทฤษฎพฤตกรรมสงเสรมสขภาพของเพนเดอร

เพนเดอร (Pender,1996) กลาววา พฤตกรรมสงเสรมสขภาพเปนการ

ปฏบตตนในชวตประจำวนเพอการมสขภาพดทงดานรางกาย จตใจและสงคม

ประกอบดวยการปฏบตกจกรรมในชวตประจำวน 6 ดาน ไดแก ดานความรบ

ผดชอบตอสขภาพ (HealthResponsibility)ดานกจกรรมทางกาย (Physical

Activity) ดานโภชนาการ (Nutrition) ดานการมปฏสมพนธระหวางบคคล

(Interpersonal Relations) ดานการพฒนาจตวญญาณ (Spiritual Growth)

และดานการจดการกบความเครยด(StressManagement)

ประเภทของพฤตกรรมสขภาพแบงเปน2ประเภท(Pender,1996)คอ

1. พฤตกรรมในการปองกนโรค (Health Protecting Behavior) ซง

เปนการปองกน หรอการคนหาความผดปกตในระยะทไมแสดงอาการเปนการ

ปองกนภาวะความเจบปวยเชนการฉดวคซนฯและการไดรบอนตรายตางๆ

2. พฤตกรรมสงเสรมสขภาพ (Health Promotion Behavior) เปน

กจกรรมหรอแบบแผนการดำเนนชวตของบคคลเพอควบคมและสงเสรมสขภาพ

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

25

ใหดขน เชนการออกกำลงกายทสมำเสมอการมกจกรรมตางๆเพอลดความเครยด

การพกผอนทเพยงพอการมภาวะโภชนาการทเหมาะสม(Pender,1996)

การสงเสรมสขภาพของเพนเดอรมพนฐานมาจากแนวคดดานการคดร

ประกอบดวย ความคาดหวงตอผลลพธของการปฏบตพฤตกรรม (Outcome

Expectancies) และความคาดหวงในความสามารถของตนเอง (Self-Efficacy

Expectancies) ทสะทอนใหเหนถงความสมพนธทอธบายเกยวกบปจจยทำให

บคคลเกดแรงจงใจปฏบตพฤตกรรมสงเสรมสขภาพ (Pender, N.J.,

Murdaugh,C.L.&Parsons,M.A.,2006)

พยาบาลทปฏบตงานเยยมบานจะตองสรางแรงจงใจใหบคคลมการ

พฒนาหรอปรบเปลยนพฤตกรรมของตนเองโดยพยาบาลตองทำความเขาใจ

สาเหตและทำใหประชาชนดงน

1.รบรประโยชนของการปฏบตพฤตกรรม(PerceivedBenefitsof

Action) และมความคาดหวงผลทจะไดรบภายหลงการปฏบตพฤตกรรม

สขภาพ

2. การรบรอปสรรคในการปฏบตพฤตกรรม (Perceived Barriers

to Action) หมายถง การรบรถงสงขดขวางททำใหบคคลไมสามารถปฏบต

พฤตกรรมสงเสรมสขภาพ ประกอบดวย อปสรรคภายใน ไดแก ความขเกยจ

ความไมร ไมมเวลา ไมพงพอใจ ถาตองปฏบตพฤตกรรมและความเขาใจผด

เกยวกบพฤตกรรม เปนตน อปสรรคภายนอก ไดแก สถานภาพทางเศรษฐกจ

ขาดแคลนสงเอออำนวยในการปฏบตพฤตกรรม เชน คาใชจายสง การรบร

วายาก สภาพอากาศ และความไมสะดวก เปนตน อปสรรคในการปฏบต

พฤตกรรมสงเสรมสขภาพนอาจเปนเรองทเกดขนจรงหรอเปนสงทบคคลคาดคด

ไปเองกได ซงมอทธพลตอความตงใจทจะทำหรอมผลตอแรงจงใจของบคคลให

หลกเลยงทจะปฏบตพฤตกรรมสงเสรมสขภาพ

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

26

3. การรบรความสามารถของตนเอง (Perceived Self-Efficacy)

หมายถง ความเชอมนของบคคลเกยวกบความสามารถของตนเองในการกระทำ

พฤตกรรมใดๆภายใตอปสรรคหรอสภาวะตางๆในการสงเสรมสขภาพ

4.ความรสกทมตอพฤตกรรม(Activity-RelatedAffect)หมายถง

ความรสกในทางบวกหรอลบทเกดขนกอน ระหวาง และหลงการปฏบต

พฤตกรรม ความรสกทดหรอความรสกทางบวกมผลตอแรงจงใจของบคคลใน

การปฏบตพฤตกรรมสงเสรมสขภาพแตถาบคคลเกดความรสกในทางลบกจะม

ผลใหหลกเลยงการปฏบตพฤตกรรมดงกลาว

5. อทธพลระหวางบคคล (Interpersonal Influences) หมายถง

พฤตกรรม ความเชอ หรอทศนคตของคนอนทมอทธพลตอความคดของบคคล

ไดแก ครอบครว เพอน และบคลากรทางสขภาพนอกจากน อทธพลระหวาง

บคคล หมายความรวมถง ความคาดหวงหรอความเชอของบคคลทสำคญ กลม

บคคล ชมชนซงไดวางมาตรฐานการปฏบตพฤตกรรมเอาไว การสนบสนนทาง

สงคม ทงดานวตถ ขอมลขาวสาร และอารมณ การเหนแบบอยาง การเรยนร

จากการสงเกตผอนทกระทำพฤตกรรมนนๆ อทธพลระหวางบคคลมอทธพล

โดยตรงตอการตดสนใจปฏบตพฤตกรรมสงเสรมสขภาพของบคคล

6. อทธพลจากสถานการณ (Situational Influences) หมายถง

การรบรเงอนไขทมาสนบสนนความตองการและความราบรนสขสบายของสภาพ

แวดลอมในการปฏบตพฤตกรรม บคคลมกจะเลอกทำกจกรรมทเขากบวถชวต

รสกปลอดภยและมนคงเมอปฏบตพฤตกรรมสอดคลองกบสภาพแวดลอมของ

ตนเอง

ตวอยางการนำทฤษฎพฤตกรรมสงเสรมสขภาพของเพนเดอร มา

ประยกตในการดแลผปวยทบาน พยาบาลเยยมบานแจงผลการตรวจนำตาลใน

เลอดอยในกลมเสยงใหบคคลทราบพรอมกนทงกลม ชวนกลมคยถงผปวยโรค

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

27

เบาหวานทคนในกลมรจกวาชวตเปนอยางไร หลงจากไดรบการวนจฉยวาเปน

โรคจะตองมความจำกดในการดำเนนชวตเพอควบคมโรคอยางไรบางเกดภาวะ

แทรกซอนแลวเปนอยางไร ขณะนถาปองกนไดจะทำหรอไม อนาคตอยากให

สขภาพเปนอยางไร ตงเปาหมาย และเชญชวนใหมารวมกจกรรม เรมจากชวน

มาดกลมทำกจกรรม ใหลองทำดนดหนอยแลวถามความรสกเปรยบเทยบกอน

และหลงทำกจกรรม ใหสมาชกกลมมาคยใหฟงวาทำตอนแรกเปนอยางไรทำตอ

แลวเปนอยางไรใหเพอนในกลมชกชวนรวมกจกรรมใหทำไปเรอยๆถาทำแลวไม

ดตองสอบถามเหตผลแลวหาวธปรบแกใหบคคลรสกวาดขนไปเรอยๆและจดให

มการตรวจสขภาพซำเปรยบเทยบผลการตรวจวาสขภาพดขนในเรองอะไรบาง

โดยใหบคคลประเมนตนเองรวมดวย เพอสงเสรมการเรยนรประโยชนของการ

ทำกจกรรมสงสรมสขภาพ

6. การมสวนรวมของชมชน (Community Participation)

ความหมายของการมสวนรวม การมสวนรวมของชมชน หมายถง

กระบวนการทประชาชนในชมชนเขามามสวนเกยวของในการดำเนนการพฒนา

รวมใชความคดสรางสรรค ความร และความชำนาญรวมกนในการเปลยนแปลง

เรองใดเรองหนงเพอใหบรรลวตถประสงคมงสเปาหมายทกำหนดรวมกนไว

ขอบเขตของการมสวนรวม โคเฮน และอฟฮอฟฟ (Cohen & Uphoff,

1980)ไดเสนอกรอบความคดเบองตนในขอบเขตของการมสวนรวม4ขนตอนไดแก

1. การมสวนรวมในการตดสนใจ (DecisionMaking) คอ รวมกนใน

การคดถงปญหาโดยระบความตองการของชมชน จนเกดการตดสนใจดำเนน

การโดยองคกรของชมชนหรอประชากรในชมชน

2. การมสวนรวมในการปฏบตการ (Implementation) ซงประกอบ

ดวยการสนบสนนดานทรพยากรตางๆ การบรหารงาน การทำกจกรรมและการ

ประสานงานขอความชวยเหลอเพอใหบรรลจดประสงคทตองการ

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

28

3. การมสวนรวมในผลประโยชน (Benefits)ทางดานวตถ สงคมของ

แตละบคคล

4.การมสวนรวมในการประเมนผล(Evaluation)

สมาคมสาธารณสขของสหรฐอเมรกา (American Public Health

Association,1983.) ไดกำหนดระดบการเขามามสวนรวมของประชาชนเปน

3ระดบคอ

1. ระดบการตดสนใจ (Decision-Making) ในระดบนประชาชนจะ

เขามามสวนรวมในการวางแผน เลอกกำหนดแผนกจกรรมในแตละแผน และ

จดการกบกจกรรมการพฒนาดวยตวของเขาเองดงนนจงถอวาการมสวนรวมใน

ระดบนเปนระดบการรบผดชอบดวยตนเอง (Level of Responsibility by

Themselves)การพฒนาระดบนชมชนตองมทมแกนนำทเขมแขง

2. ระดบความรวมมอ (Co-Operation) ในระดบนประชาชนจะให

ความรวมมอตอแผนงานทรเรมโดยหนวยงานภายนอกซงอาจตองการความเสย

สละจากประชาชนในดานเวลา ทรพยสนและแรงงาน เพอใหประชาชนประสบ

ผลสาเรจจากการมสวนรวมในระดบทยอมรบได (Acceptable Level of

Participation)

3. ระดบการใชประโยชน(Utilization) ในระดบนประชาชนจะ

ยอมรบและมสวนรวมใชประโยชนในฐานะเปนผรบบรการเทานน

ตวอยางการนำการมสวนรวมของชมชน มาประยกตในการดแล

ผปวยทบาน พยาบาลเวชปฏบตวเคราะหขอมลสขภาพของประชาชนในพนท

พบวาหม1มผปวยCOPDจำนวนมากกวาหมอนจากการสอบหาสาเหตตงขอ

สงเกตวาครอบครวทมสมาชกสบบหรในบานสวนใหญมเดกเปน COPD จงนำ

ขอมลไปพดคยกบครอบครวทสบบหรในชมชน และแนะนำใหพอทสบบหรคอย

ตดตามบนทกวาลกมการเขาโรงพยาบาลกครงๆ ละกวน แลวลองเลกสบบหร

บทท 2

การพยาบาล

ผปวยทบาน

29

ในบานนำมาเปรยบเทยบกนเพอดความแตกตางของผลทบนทกไวเกยวกบการ

เขารบการรกษาในโรงพยาบาลถหรอหาง จำนวนวนนอนรบการรกษาใน

โรงพยาบาลนานกวน ความรนแรงของอาการเจบปวยมระดบแตกตางกนไหม

พยาบาลคอยตดตามขอมล และชประเดนใหชมชนตระหนกพรอมขอใหเลกสบ

บหรในบานเงนทพอใชซอบหรกนำมาหยอดกระปกไวพยาบาลแนะนำใหลกท

เปน COPD เขยนจดหมายถงพอในวนพอหรอวนเกดลกขอใหพอเลกสบบหร

เปนของขวญเพอลก พยาบาลรวมกบแกนนำชมชนจดทำโครงการในชมชนทำ

สญญาบานปลอดบหร ประกาศชอพอทเลกสบบหรตอทประชมของชมชนเมอ

พอเลกสบบหรมจำนวนมากขน จดใหชมชนกำหนดมาตรการการควบคม โดย

กำหนดพนทสบบหรใหอยทายหมบานใครสบผดทใหเสยคาปรบ100บาทในทสด

คนในชมชนสามารถเลกสบบหร บานหม 1 กลายเปนหมบานปลอดบหรได

ในทสด

การพยาบาล

ผปวยทบาน

29

การพยาบาล

ผปวยทบาน บทท 3

บทท 3

การพยาบาล

ผปวยทบาน

33

การพยาบาลผปวยทบานเปนบรการดแลผปวยตอเนอง โดยมการจด

กจกรรมการดแลตามความเหมาะสมสอดคลองกบปญหาและความตองการของ

ผปวย เพอดำรงไวซงคณภาพชวตของผปวยและครอบครว การพยาบาล

ผปวยทบาน โดยการนำกระบวนการพยาบาลมาใชในการประเมนปญหา

สขภาพภายใตความเปนอยในสภาพแวดลอมทบาน ชวยใหพยาบาลสามารถ

คนหาปญหาทแทจรงของผปวยและครอบครว เพอประโยชนในการวางแผน

การพยาบาลทเหมาะสมในระยะฟนฟสภาพ

การพยาบาลผปวยทบานจงเปนการบรการพยาบาลเชงรกทดแลตอ

เนองจากโรงพยาบาลมาทบานใหบคคลทเจบปวยเรอรง ผสงอาย ผทตองการ

การฟนฟสภาพ ผทชวยเหลอตวเองไมได และผปวยระยะสดทาย ซงยงม

ปญหาสขภาพทตองไดรบการดแลจากทมสขภาพอยางเหมาะสมกบความ

จำเปน โดยใหบรการทางการพยาบาลในสวนทผปวยและผดแลขาดทกษะ / ม

ความรไมเพยงพอ / ไมสามารถชวยเหลอตนเองได เพอสรางความมนใจเปน

กำลงใจแกผปวยและครอบครวในการดแลตนเอง ใหมคณภาพชวตทด สามารถ

ดำรงชวตอยทบานและในสงคมไดตามศกยภาพ

วตถประสงคการพยาบาลผปวยทบาน

1.เพอประเมนภาวะสขภาพของผปวย ความพรอมผดแล ครอบครว

สงแวดลอม และวเคราะหปญหาความตองการดานสขภาพ ประเมนการ

วางแผนจำหนายตอเนองจากโรงพยาบาล รวมถงปจจยเกยวของทชวยใหผปวย

บทท 3

การพยาบาลผปวยทบาน

บทท 3

การพยาบาล

ผปวยทบาน

34

ดำรงชวตอยทบาน เพอนำมาใชเปนขอมลปรบแผนการพยาบาลเพมเตมจาก

ปญหาทพบทบาน

2.เพอใหคำแนะนำ ฝกทกษะ ใหผปวยและครอบครวยอมรบและปรบ

พฤตกรรมในระยะฟนฟสภาพไดเหมาะสมสามารถดแลตนเองทบานไดถกตอง

3.เพอใหบรการพยาบาลในสวนทผปวยและผดแลไมสามารถใหการ

ดแลตนเองได

4.เพอตดตามผลการรกษาพยาบาลและการฟนฟสภาพอยางตอเนอง

ลดอาการรนแรงเฉยบพลนของภาวการณเจบปวยและพการ เพอดำรงไวซง

ภาวะสขภาพทด

5.เพอเสรมสรางความมนใจและเปนกำลงใจแกผปวยและครอบครวใน

การใชชวตอยรวมกบผปวยและมสวนรวมดแลผปวยใหมคณภาพชวตทด

เปาหมายของการพยาบาลผปวยทบาน

การพยาบาลผปวยทบานมงจดบรการเพอตอบสนองความตองการ

ของผปวยและครอบครวทมปญหาสขภาพโดยใหบรการผสมผสานเปนองครวม

ดานสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษาพยาบาลและการฟนฟสภาพ

ตามสภาพปญหาและความตองการของผปวยแตละรายเพอชวยเหลอสนบสนน

ใหผปวยและครอบครวมสวนรวมวางแผนและดำเนนการตามแผนการดแล

เหมาะสมกบความตองการสามารถดแลตนเองใหเกดสขภาวะได

บทท 3

การพยาบาล

ผปวยทบาน

35

ประโยชนของการพยาบาลผปวยทบาน

1.จดบรการเพอเพมการเขาถง กระจายบรการพยาบาลไปในชมชนถง

บานชวยใหมความเสมอภาคแกประชาชนกลมผปวยทบานทมความตองการการ

วางแผนจำหนายมความจำกด/ดอยโอกาสในการไปรบบรการ

2.พฒนาศกยภาพของประชาชนในการดแลตนเองดานสขภาพอนามย

กรอบแนวคดการพยาบาลผปวยทบาน

การพยาบาลผปวยทบานใชแนวคดเชงระบบ ประกอบดวย ปจจยนำ

เขาการดำเนนงาน(Input)กระบวนการดำเนนงาน(Process)และผลลพธการ

ดำเนนงาน(OutputandOutcome)ซงแสดงตามแผนภาพท1

การพยาบาล

ผปวยทบาน

35

บทท 3

การพยาบาล

ผปวยทบาน

36

ผปวยกลมเปาหมายตางๆ

ความตองการการพยาบาลทบาน

Input

1.ทมเยยมบาน

2.ระบบการพยาบาลเชอมโยง

การดแลผปวย

3.อปกรณ/เครองใช

4. ปจจยสนบสนนการพยาบาล

ผปวยทบาน

4.1 ศกยภาพของชมชน

4.2 ผดแลผปวยทบาน

4.3 แหลงประโยชนในชมชน

�เตรยมขอมลสขภาพ

� กำหนดแผนและวตถประสงค

การเยยม

� เตรยมอปกรณ/เครองใช

แผนภาพท 1 กรอบแนวคดการพยาบาลผปวยทบาน

กอนเยยมบาน

บทท 3

การพยาบาล

ผปวยทบาน

37

1. อตราความครอบคลม

การเยยมผปวยทบาน

2. อตราผปวยสงกลบ

ไดรบการเยยมบาน

3. จำนวนชวโมงเยยมบาน

4. อตราการเกดภาวะ

แทรกซอน

5.รอยละผปวยสามารถ

ควบคมภาวะโรค

6. อตราการตอบกลบขอมล

7. ความพงพอใจ

ของผรบบรการ

8.ความพงพอใจของ

ทมเยยมบาน

Process Output

�ประเมนภาวะสขภาพ

สงแวดลอม/ชมชน

ครอบครว/ผดแล

� วนจฉยทางการพยาบาล

� วางแผนการพยาบาล

� ปฏบตการพยาบาล

� ประเมนผลการพยาบาล

� บนทกการพยาบาล

ขอมลปอนกลบ

� ประเมนผลตาม

วตถประสงคและ

แผนการเยยม

� กำหนดแผนการ

พยาบาลตอเนอง

� การจำหนาย

� การสงตอ

�บนทกการพยาบาล

ระหวางเยยมบาน หลงเยยมบาน

ประเมนผลการดแลสขภาพทบาน

บทท 3

การพยาบาล

ผปวยทบาน

38

จากแผนภาพท 1 แสดงกรอบแนวคดการพยาบาลผปวยทบานโดยใช

แนวคดเชงระบบซงมรายละเอยดในแตละประเดนดงน

1.ปจจยนำเขาการดำเนนงาน(Input)ประกอบดวย

1.1 ทมเยยมบาน

1.2ระบบการพยาบาลเชอมโยงการดแลผปวย

1.3 อปกรณ/เครองใช

1.4 ปจจยสนบสนนการพยาบาลผปวยทบาน

1.4.1ศกยภาพของชมชน

1.4.2ผดแลผปวยทบาน

1.4.3แหลงประโยชนในชมชน

2.กระบวนการดำเนนงาน(Process)แบงออกเปน3ระยะคอ

2.1 ระยะกอนเยยมบาน

2.1.1เตรยมขอมลสขภาพ

2.1.2กำหนดแผนและวตถประสงคการเยยม

2.1.3เตรยมอปกรณ/เครองใช

2.2 ระยะระหวางเยยมบาน

2.2.1ประเมนภาวะสขภาพสงแวดลอม/ชมชน/ครอบครว/

ผดแล

2.2.2วนจฉยทางการพยาบาล

2.2.3วางแผนการพยาบาล

บทท 3

การพยาบาล

ผปวยทบาน

39

2.2.4ปฏบตการพยาบาล

2.2.5ประเมนผลการพยาบาล

2.2.6บนทกการพยาบาล

2.3 ระยะหลงเยยมบาน

2.3.1ประเมนผลตามวตถประสงคและแผนการเยยม

2.3.2กำหนดแผนการพยาบาลตอเนอง

2.3.3การจำหนาย

2.3.4การสงตอ

2.3.5บนทกการพยาบาล

3. ผลลพธการดำเนนงาน (Output) ใชเปนเครองชวดคณภาพการ

พยาบาลผปวยทบาน ทวดทงดานโครงสราง (Structural Indicators)

กระบวนการ(ProcessIndicators)และผลลพธ(OutcomeIndicators)ของ

บรการพยาบาลผปวยทบาน ในมตของคณภาพการใหการดแลทางคลนก

(Clinical Quality Indicators) และคณภาพการบรการพยาบาล (Nursing

ServiceQuality Indicators) โดยเลอกมาเพยง 4 ดาน คอ ดานประสทธผล

(Effectiveness) ความตอเนอง (Continuity) ประสทธภาพ (Efficiency)

และทนตอเวลา(Timeliness)

กรอบแนวคดการพยาบาลผปวยทบาน

การพยาบาลผปวยทบานจะตองมทรพยากรเปนปจจยทเออตอการ

ดำเนนงานคอ มพยาบาลวชาชพทำหนาทเปนหวหนาทมการพยาบาล จดวาง

ระบบการเยยมบานประกอบดวย

บทท 3

การพยาบาล

ผปวยทบาน

40

1.ปจจยนำเขาการดำเนนงาน(Input)คอคณลกษณะตางๆของเจาหนาท

ความเพยงพอของอปกรณ / เครองใช ซงเปนปจจยนำเขาของการบรการ

พยาบาลผปวยทบานการจดระบบบรการซงประกอบดวย

1.1ทมเยยมบานประกอบดวยพยาบาลวชาชพแพทยนกกายภาพบำบด

เภสชกรและบคลากรสาธารณสขอนๆทมอยในหนวยปฐมภมเชนนกวชาการ

สาธารณสข ทนตาภบาลฯ และภาคเครอขายอนๆ ทงภาครฐและเอกชน ทม

เปาหมายรวมกนในการดแลผปวยทบาน

1.2 ระบบการพยาบาลเชอมโยงการดแลผปวย เนองจากผปวยท

จำหนายจากโรงพยาบาลยงตองการการฟนฟสภาพอกระยะหนง ผปวยทมรอยโรค

สงผลกระทบตอภาพลกษณ และมความจำกดในการดแลชวยเหลอตนเอง ไม

สามารถปรบตวได จำเปนตองไดรบการดแลชวยเหลอตอทบาน พยาบาล

ผใหการพยาบาลผปวยทบาน ตองจดระบบการดแลทบานใหเชอมตอกบ

โรงพยาบาลทรกษาผปวยดวยการจดวางระบบการพยาบาลเกยวกบ

1.2.1 ระบบการวางแผนจำหนาย(DischargePlanning)

1.2.2 ระบบการสนบสนนการดแลตนเองของผปวยและ

ครอบครว

2. กระบวนการดำเนนงาน (Process) คอ ปฏสมพนธระหวางทม

เยยมบานกบผปวย / ครอบครว กจกรรมการพยาบาลท เกดขนตลอด

กระบวนการดำเนนงานทแสดงความรของผใหบรการทนำศาสตรดานตางๆ

มาประยกตใชปฏบตเพอตอบสนองปญหาดานสขภาพ พยาบาลตองนำ

กระบวนการพยาบาลมาใชเปนเครองมอในการดำเนนการทกขนตอน ในแตละ

ระยะของการดำเนนงาน ทงระยะกอนดำเนนงาน ระยะระหวางการดำเนนงาน

ระยะหลงดำเนนงาน

บทท 3

การพยาบาล

ผปวยทบาน

41

3.ผลลพธการดำเนนงาน(OutputและOutcome)เปนผลลพธของ

การบรการทสะทอนถงคณภาพทเกดจากการทำงานเยยมบาน สามารถใชบง

บอกผลการปฏบตงานใหบรการในดานตางๆ เชน ประสทธภาพการเขาถง

บรการ ความเหมาะสมของการดแลฯ ทงในสวนทเกยวของกบการดแลผปวยท

บานบรการสนบสนนการดแลตนเองและระบบการทำงานของทมเยยมบานท

มผลตวผปวยรบบรการการดแลทบานทงผลทเกดขนระยะสนและระยะยาว

ผลลพธความสำเรจการพยาบาลผปวยทบานสามารถวดไดดวยตว

ชวดผลการดำเนนงานเยยมบาน ทงตวชวดปจจยนำเขา ตวชวดกระบวนการ

และตวชวดผลสำเรจทเกดขนจากการพยาบาลผปวยทบาน ซงในหนงสอเลมน

กำหนดไวจำนวน8ตวชวดคอ

ตวชวดท1 อตราความครอบคลมการเยยมผปวยทบานไมนอยกวา

รอยละ80

ตวชวดท2 อตราผปวยสงกลบจาก รพศ./รพท./รพช.ไดรบการเยยม

บานภายใน14วนรอยละ100

ตวชวดท3 จำนวนชวโมงการเยยมบานของเจาหนาทไมนอยกวา

6ชวโมง/สปดาห/คน

ตวชวดท4 อตราการเกดภาวะแทรกซอนของผปวยทบานไมเกน

รอยละ5

ตวชวดท5 ผปวยไดรบการเยยมบานสามารถควบคมภาวะโรค /

ดแลตนเองไดรอยละ80

ตวชวดท6 อตราการสงขอมลผปวยระดบ3ถงหนวยบรการปลายทาง

ภายใน5วนรอยละ80

ตวชวดท7 ความพงพอใจของผรบบรการไมนอยกวารอยละ80

บทท 3

การพยาบาล

ผปวยทบาน

42

ตวชวดท8 ความพงพอใจของทมเยยมบานไมนอยกวารอยละ80

ตวชวดทนำมาใชวดผลลพธ ตองสามารถวดผลการดำเนนงานไดอยาง

แทจรง ซงไมวาจะเลอกตวชวดใดมาดำเนนการ ตวชวดทกตวตองผลกดน

ทศทางการพยาบาลผปวยเพอมงสผลลพธสดทายคอผปวยสามารถดแลตนเองได

การพยาบาลผปวยทบาน แมขณะปฏบตงานพยาบาลตงวตถประสงคใหเกด

ผลลพธตาม Output แตถาพยาบาลทกคนปฏบตการดแลผปวยทบานใหเกด

ผลลพธทด มงสงเสรมผปวยชวยเหลอตนเองลดการพงพาผอน กจะสงผลให

เกดผลลพธในภาพรวมของประเทศOutcome ซงดไดจากผปวยสามารถดแล

ตนเองได กลมเสยงลดลง อบตการณกลมปวยลดลง อบตการณกลมปวยทม

ภาวะแทรกซอนลดลง ลดอตราความพการและการสญเสยชวตจากโรค ชมชน

สามารถพงพากนเองไดเพมคณภาพชวตของประชาชนในชมชนไดในทสด

ในการดำเนนงานตามกรอบแนวคดการเยยมบานพยาบาลตองคำนง

ถงบรบทแวดลอมการปฏบตงานทเกยวของกบการเมอง เศรษฐกจสงคม และ

เทคโนโลยทมการเปลยนแปลงตลอดเวลา ซงจะสงผลตอการปฏบตงานเยยม

บาน พยาบาลผปฏบตงานจะตองนำมาประยกตใหสอดคลองกบความตองการ

ของประชาชนทเปลยนแปลงไปอยางเหมาะสม

การพยาบาลผปวยทบาน มการดำเนนงานตามกรอบแนวคดเชง

ระบบ ประกอบดวย ปจจยนำเขา กระบวนการ และผลลพธการดำเนนงาน

ซงผทสนใจสามารถศกษารายละเอยด ในบทท 4 ปจจยนำเขาการดำเนนงาน

บทท5กระบวนการดำเนนงานและบทท6ผลลพธการดำเนนงานในบทตอไป

บทท 4 ปจจยนำเขา

การดำเนนงาน

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

45

การพยาบาลผปวยทบานตองมทรพยากรทเออตอการดำเนนการไดแก

ทมเยยมบานระบบงานทงระบบการพยาบาลเชอมโยงการดแลผปวยอปกรณ/

ของใช รวมทงปจจยสนบสนนการพยาบาลผปวยทบาน แหลงประโยชนใน

ชมชนดงรายละเอยด

1. ทมเยยมบาน

ทมเยยมบาน หมายถง เปนทมทพยาบาลวชาชพมการประสานการ

ดำเนนงานในลกษณะเครอขาย/ทมสหสาขาวชาชพ ประกอบดวย พยาบาล

วชาชพ แพทย นกกายภาพบำบด เภสชกรฯ และบคลากรสาธารณสขอนๆ

ทมอยในหนวยปฐมภม เชน นกวชาการสาธารณสข ทนตาภบาลฯ และภาค

เครอขายอนๆ ทงภาครฐและเอกชนทมเปาหมายการดำเนนงานรวมกนในการ

ดแลผปวยทบาน โดยทมสหวชาชพ แตละสาขาวชาชพ จะเขามารวมในกรณ

ผปวยมสภาพปญหาตองการการดแลจากผประกอบวชาชพสาขานนๆ เชน

ถาผปวยตองการการทำกายภาพบำบด นกกายภาพบำบดจะเขารวมทม และ

ภาคเครอขายทมารวมทม อาจเปนจตอาสาทเปนประชาชนในชมชน มาเปน

ผเยยมใหกำลงใจผปวย เพอนบานทชวยรบหนาทดแลชวยเหลอผปวยในกรณ

ผปวยไมมผดแลฯลฯ

ในหนงสอเลมนจะกลาวถงเฉพาะคณสมบต บทบาทหนาทความรบ

ผดชอบทกษะและสมรรถนะของพยาบาลผใหบรการพยาบาลทบาน

บทท 4

ปจจยนำเขาการดำเนนงาน

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

46

คณสมบตของพยาบาลผใหการพยาบาลผปวยทบานมดงน

1.มการตดสนใจทดเหมาะสมกบสถานการณ

2.มความสขและเตมใจทไดปฏบตงานใกลชดอยกบคนในชมชน

3.มความรดานการรกษาโรคเบองตน มการพฒนาตวเองใหมความร

เพมพนตามประสบการณการทำงานและสามารถประยกตใชในการ

จดบรการพยาบาลทบานได

4.มความชำนาญทางคลนกหรอมประสบการณดานการพยาบาลอายรกรรม

และศลยกรรมเพอเปนพนฐานการพยาบาลทบาน

5.จบการศกษาระดบบณฑตศกษา หรอระดบปรญญาโทสาขาการ

พยาบาลซงประกอบดวยทกษะดานการบรหารมวสยทศนและเปาหมาย

ของการดแลครอบครวและชมชนดวยกลยทธการเยยมบาน

6.มทกษะในการสอสารกบคนในชมชนไดทกระดบ สามารถพดให

ผปวยครอบครวเขาใจไดและรวมมอปฏบตตามไดถกตอง

7.มภาวะผนำ กลาแสดงความคดเหน มวสยทศน เปนผทมความคดรเรม

สรางสรรคในการทำงานประสานงานกบชมชนและผทเกยวของได

8.มความเขาใจวฒนธรรมทองถน เขาใจวธปฏบตตนของชาวบานตามความ

เชอเกยวกบสขภาพและนำมาปรบใชใหการพยาบาลผปวยทบานได

9.สามารถใชคอมพวเตอรและระบบสารสนเทศได เพอใชในการจด

เกบขอมลและนำขอมลมาวเคราะหแกปญหาในชมชนการใชระบบ

สารสนเทศเพอการสบคนขอมลในการพฒนาตนเองและการรบ

ขอมลขาวสารททนสมย

10.มทกษะการสอสารสาธารณะและจดทำขอมลนำเสนอ/ทำสอ

เผยแพรได

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

47

บทบาทของพยาบาลในการใหการพยาบาลผปวยทบานดงน

1. บทบาทการเปนผจดการการดแลสขภาพ (Care Manager)

พยาบาลตองแสดงบทบาทเปนผจดการระบบบรการทบาน โดยการประเมน

ปญหาและความตองการ วางแผน กำหนดทศทาง การตดตามควบคมกำกบ

และการเปนตวแทนของผปวยและครอบครว โดยการจดบรการดแลสขภาพ

ครอบคลมบคคลครอบครวใหมคณภาพไดมาตรฐาน

2. บทบาทการเปนผนำ (Leader) พยาบาลตองมลกษณะของผนำ

คอกลาแสดงความคดเหนมวสยทศน เปนผทมความคดรเรมสรางสรรคในการ

ทำงานประสานงานกบชมชนและผทเกยวของไดเปนผรเรมโนมนาวนำผปวยท

บานกลมเปาหมายเดยวกน ใหมการตดสนใจกำหนดเปาหมายสขภาพของ

ตนเอง การเปนแบบอยางทดของการมสขภาพด และรวมกนกำหนด แนวทาง

ปฏบตเพอนำไปสการดแลสขภาพเพอบรรลเปาหมายทกำหนดไว สงเสรมให

ผปวยและญาตมสวนรวมกำหนดแผนและนโยบายดานการพฒนาสขภาพของ

ผปวยทบาน

3. บทบาทของการดแลเอาใจใส (Care Provider) พยาบาลตอง

แสดงใหเหนถงความหวงใยในสขภาพของผปวยและญาตและยอมรบในความ

เปนบคคลเอาใจใสเยยมบานและใหการดแลเสมอนเครอญาต

4. บทบาทการเปนผนำการเปลยนแปลง (Change Agent)

พยาบาลโนมนาวใหเกดการเปลยนแปลงพฤตกรรมเพอใหมสขภาพดขน

ในระดบบคคลครอบครวและชมชนเชนลดพฤตกรรมเสยงของผปวยสงเสรม

การออกกำลงกายพยาบาลเปนผกระตนใหชมชนมชมรมออกกำลงกายเพอให

ผปวยมการออกกำลงกายซงจะเปนผลดตอชมชนในอนาคต

5. บทบาทการเปนทปรกษา (Counseler) เปนผใหคำปรกษาทเนน

การชวยเหลอใหบคคลพฒนาความสามารถในการดแลตนเอง ไดแก กรณเยยม

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

48

มารดาและทารกแรกเกดทอายนอยกวา 6 สปดาห เนองจากมภาวะแทรกซอน

หลงคลอดเชนการชวยเหลอมารดาทตองการเลยงลกดวยนำนมแมเปนพเลยง

ใหกบพอแมมอใหมในระยะแรกตดตามการเจรญเตบโต พฒนาการ และการได

รบยาตอเนองในทารกหลงคลอดทมภาวะพรองไทรอยดฮอรโมน นอกจากน

ยงชวยเยยมบานในผปวยทตองการ Psychosocial Support โดยทำ

Counselingทบานหรอตดตามประเมนผลการปรบตวของผปวยทมปญหาทาง

จตใจทตองอยรวมกบครอบครวและผอนในชมชน และการตดตามทางโทรศพท

ในกรณทอาการคงทและตองตดตามระยะยาว

6. บทบาทการเปนผสอนหรอใหความรดานสขภาพ (Educator) ให

สขศกษารปแบบตางๆ ทเหมาะสมกบกลมเปาหมายทเยยมบานโดยใหขอมล

เพอใหผใชบรการสามารถตดสนใจและชวยเหลอตวเองภายใตสงแวดลอมทบานได

7. บทบาทของการเปนผตดตอสอสารและผชวยเหลอ (Communicator

/ Helper) ตองมทกษะในการสอสารกบคนในครอบครวไดทกระดบ สามารถ

พดใหผปวยและครอบครวเขาใจไดเพราะการตดตอสอสารชวยสรางความไว

วางใจ และรบบทบาทของการชวยเหลอมสวนชวยสรางสมพนธภาพทดและ

สรางการมสวนรวมในการดแลสขภาพบคคลครอบครว

8. บทบาทการเปนผรกษาประโยชนและสทธผใชบรการ (Client

Advocate) สงเสรมใหประชาชนมความรเกยวกบสทธของตนเองในดาน

สขภาพ เชน สทธพนฐานในการรบบรการ การรบรขอมลดานสขภาพของ

ตนเอง การรกษาของแพทย เปนตนดงนนการพทกษสทธผปวยจงนบวาเปน

บทบาทอสระทพยาบาลสามารถทจะชวยรบรองและคมครองผรบบรการหรอ

เปนการรกษาผลประโยชน รวมถงชวยใหผรบบรการทบานรบรถงความม

คณคาแหงตนได ซงบรการในดานนเปนสวนหนงของจรยธรรมของพยาบาล

(Reid,1995)

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

49

9. บทบาทเปนนกวจย (Researcher)สามารถคนควาหาความรอยาง

เปนระบบมการรวบรวมขอมล วเคราะหขอมล เพอนำไปสการแกปญหาดาน

สขภาพ ซงจำเปนตองมการศกษาวจย หรอนำผลวจยทเกยวกบบรการเยยม

บานมาปรบใชในการดแลสขภาพของบคคลทบานครอบครวและชมชน

จากบทบาท9บทบาทขางตนพยาบาลจะตองนำบทบาททเกยวของกบ

กจกรรมมาดำเนนการหาแหลงทรพยากรเพอใหการสนบสนนสงเสรมใหผปวย

และครอบครวไดรบการพยาบาลตามแผนการจำหนายเพอการฟนหายและการ

ฟนฟสภาพเปนไปตามแผนการพยาบาลบรรลเปาหมายการพยาบาลทตงไว

นอกจากน แสตนโฮป (Stanhope,1996) ไดขยายบทบาทของพยาบาลในการ

ดแลผปวยทบาน (Home Health Care Nurse) เปน 2 บทบาทหลก คอ

บทบาทการดแลโดยตรง เปนการใหบรการพยาบาลตามปญหา เชน การทำ

แผล การฉดยา การใสสายสวนปสสาวะ การใหสารนำทางหลอดเลอดดำ

เปนตน รวมถงการสอน การใหคำแนะนำปรกษาแกผปวยและครอบครว

ใหสามารถปฎบตการพยาบาลบางอยางไดและมการตดตามประเมนผลการให

บรการ และบทบาทการดแลโดยออม เปนบทบาทการสนบสนนการดแล

โดยตรงซงทำหนาทเปนผพทกษสทธของบคคลและครอบครว การคมครอง

ผบรโภคการสงตอใหไดรบการดแลตอเนองตามความจำเปน

ดงนน พยาบาลททำหนาทในการดแลผปวยทบานจงจำเปนตองเปนผท

มความรความสามารถใชทกษะทางการพยาบาลและศาสตรทเกยวของมความ

ละเอยดออนชางสงเกตตดสนใจไดรวดเรวเกยวกบการสงผปวยไปรบการรกษา

ไดทนเวลา แกปญหาในเชงสรางสรรค และรบผดชอบอยางสงจะชวยใหการ

ดแลผปวยทบานมคณภาพเพมมากขน

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

50

หนาทความรบผดชอบของพยาบาลในการดแลผปวยทบาน

ดงน

1.ศกษาขอมลผปวยและครอบครว นำมาใชเปนขอมลพนฐานในการ

วางแผนการดแลผปวยทบาน

2.วางแผนการดแลผปวยทบานรวมกบทมสขภาพ ตดตามความ

กาวหนาของการพยาบาลผปวยทบาน

3.ประเมนภาวะสขภาพผปวย โดยการตรวจรางกาย วนจฉยแยกโรค

และใหการดแลเบองตน

4.ใหความรสอนสาธตการใหคำปรกษาฝกทกษะการดแลผปวยในเรอง

ตางๆ ปฎบตการพยาบาลรวมกบครอบครวและผดแลในเรองทจำเปน เชน การให

อาหารทางสายยางการปองกนและดแลแผลกดทบการดแลใหไดรบออกซเจนอยาง

เพยงพอการดดเสมหะการทำแผลการลางไตผานทางชองทองเปนตน

5.เปนผประสานงานในการหาแหลงประโยชน ทจะชวยจดการกบ

ปญหาตางๆใหผปวยและครอบครว

6.ประเมนผลการพยาบาลผปวยทบานโดยพจารณาผลทเกดกบผปวย

และครอบครว ความพงพอใจของผปวยและครอบครว คณภาพบรการตาม

มาตรฐานวชาชพ

7.บนทกกจกรรมสรปปญหาทพบและแนวทางการชวยเหลอ

ทกษะจำเปนของพยาบาลทใหการดแลผปวยทบาน

การเตรยมทกษะตางๆ ของผปฏบตงานเปนสงสำคญทจะสรางความ

มนใจใหกบผปฏบตงาน เนองจากการปฏบตงานในชมชนตองมการตดตอกบ

บคคลหลายกลมจำเปนตองมทกษะดงน

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

51

1. ทกษะทางคลนก หรอ Clinical Skill โดยเฉพาะดานการรกษา

พยาบาล หตถการ การดแลชวยเหลอเบองตนแกผปวยทอยในภาวะฉกเฉนและ

ภาวะปกตภายใตขอจำกดของเครองมอและผทจะคอยชวยเหลอ

2. ทกษะการเขาถงชมชน ตองมความรเกยวกบชมชนนนๆวาเปน

อยางไร มลกษณะทางภมศาสตร วฒนธรรมประเพณ อาชพเปนเชนใด ซงเปน

หวใจของการทำงานเชงรกในชมชน การสรางสมพนธภาพและเขาถงชมชนได

จะชวยทำใหเกดการมสวนรวมของชมชนในทกขนตอนของการดำเนนงาน

3. ทกษะการเปนผนำ คอ ความสามารถในการเปนผนำของกลมคน

กลาตดสนใจในเรองตาง ๆ โดยสามารถหาขอมลและเหตผลตางๆ มาสนบสนน

กลารบผดชอบในผลทเกดขนจากการตดสนใจ รวมถงการกำหนดทศทาง

เปาหมาย วธการทำงาน ตลอดจนความสามารถในการโนมนาวชกจงใหผอน

หรอทมงานปฏบตตามหรอมความคดเหนคลอยตาม เพอใหการดำเนนงานเปน

ไปอยางราบรน และบรรลวตถประสงคการเปนผนำสขภาพในชมชนจะตอง

ทำใหเกดการปรบรปแบบ และวธการทำงานทเหมาะสมสอดคลองกบสภาพ

ปญหาของผปวยครอบครวและชมชน

4. ทกษะการทำงานเปนทม เปนสงจำเปนสำหรบความสำเรจของการ

ดแลสขภาพผปวยทบานซงตองอาศยความรวมมอจากทมสขภาพและภาคเครอขาย

ททำงานรวมกนโดยมการแลกเปลยนความรทกษะซงกนและกน

5. ทกษะการประสานงาน การปฏบตงานในชมชนตองประสานงานกบ

องคกรปกครองสวนทองถน กลมวชาชพอนๆ เชน คร พฒนากร

นกสงคมสงเคราะหในชมชน เพอเปนแหลงสนบสนนความชวยเหลอแกผปวย

และครอบครว การประสานงานทมประสทธภาพ จะทำใหเกดความรวมมอทด

ลดความขดแยงและเสรมสรางบรรยากาศทดในการทำงานรวมกบองคกรภายนอก

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

52

6. ทกษะการสอสารและการจงใจ การสอสารเปนศลปะของการพดท

สภาพถกกาลเทศะใหความรสกเปนกนเองและเขาใจงายการสอสารสามารถ

แสดงออกทางสหนา ทาทาง นำเสยง การสบตา ซงใหความรสกทแตกตางกน

ทกษะการจงใจเปนทกษะสำคญในการปรบเปลยนพฤตกรรมของผปวย ซงตอง

เลอกใชในแตละโอกาส เชน การเสรมแรงทางบวก โดยการใหกำลงใจ การให

รางวลเปนตน

7. ทกษะการจดเกบขอมลและการเลอกใชขอมลทางสขภาพ

การจดเกบขอมลสขภาพ ขอมลตองนาเชอถอและสามารถบอกได

ชดเจนวานำไปใชประโยชนอยางไร มความเหมาะสมทจะจดเกบเปนรายงาน

ขอมลทางสขภาพอาจไดมาจากระบบรายงานและการสำรวจ ดงนนพยาบาล

สามารถเลอกใชขอมลสขภาพจากแหลงทมอยอยางเหมาะสมเพอนำไปวางแผน

จดการปญหาสขภาพของผปวยครอบครวและชมชนได

8. ทกษะการสรางเสรมพลงอำนาจดานสขภาพ คอ การสรางความ

มนใจใหกบผปวยไดตรงตามความตองการ ยดผปวยเปนศนยกลาง (Patient-

CenterCare)มสวนรวมในการตดสนใจในเรองวธการรกษาและสามารถกลบ

ไปดแลตนเองตอไดอยางมนใจ โดยการใหคำแนะนำ ตอบขอซกถามหรอชวย

ในการตดสนใจ (DecisionMaking) เลอกวธการรกษา ดงนน การสรางเสรม

พลงอำนาจดานสขภาพของพยาบาลในชมชนจงเปนผสนบสนนใหความชวย

เหลอ เปนทปรกษา เปนผประสานงาน เปนผเอออำนวยความสะดวก และ

แนะนำการหาแหลงประโยชนใหแกผปวยและครอบครว

สมรรถนะของพยาบาลผใหการพยาบาลผปวยทบาน

การพยาบาลผปวยทบานเปนการใหบรการเชงรกแบบผสมผสานอยาง

เปนองครวม ครอบคลม 4 มต และตอเนอง มการเชอมโยงและสงตอการดแล

ผปวยระหวางหนวยบรการปฐมภม ทตยภมและตตยภมอยางเปนระบบ

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

53

โดยการมสวนรวมของผปวย ครอบครว ชมชน และภาคเครอขาย เพอให

ประชาชนมสขภาวะสามารถดแลสขภาพของตนเองทงในระดบบคคลครอบครว

และชมชนพยาบาลผใหการพยาบาลผปวยทบานควรมสมรรถนะดงน

1. มความสามารถใหการดแลและปฏบตการพยาบาลผปวยทบานได

ตามมาตรฐานวชาชพ

2. ใหการพยาบาลผปวยทบานโดยคำนงถงหลกเหตผลทางคณธรรม

จรยธรรมและจรรยาบรรณวชาชพ

3. มความสามารถประเมนสถานการณ และตดสนใจไดเหมาะสม

รวดเรว

4. มความสามารถทำงานเปนทมใหเปนทยอมรบของทมสขภาพและ

ภาคเครอขายได

5. มความสามารถในการประสานงานเพอใหเกดความรวมมอ และ

สนบสนนการดำเนนงาน

6. มความสามารถเปนผนำในการเปลยนแปลง บรหารจดการระบบ

บรการเยยมบาน รวมถงการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลสขภาพ

ของผปวยและครอบครว

7. มความสามารถเสรมสรางพลงอำนาจผปวย/ครอบครว/ชมชน เพอ

การจดการดแลสขภาพ

8. มความสามารถจดการขอมล และใชเทคโนโลยการสอสารดาน

สขภาพ เพอนำสการพฒนางานบรการพยาบาลทบานและการ

จดการสขภาพของชมชนได

9. มความสามารถในการใหคำปรกษาและเจรจาตอรอง

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

54

10.สามารถแสวงหาแหลงประโยชนและตนทนทางสงคม เพอนำมา

ปรบใชใหสอดคลองกบวฒนธรรมสขภาพทองถน วถชมชน ในการ

ดแลผปวยทบาน

11.แสวงหาความรเพมพนทกษะพฒนาตนเองเพอใชพฒนางานเยยม

บานสมำเสมอ

12.มความสามารถสอสาร ประชาสมพนธ เผยแพรผลการดำเนนงาน

ตอสาธารณะ

พยาบาลผใหการพยาบาลผปวยทบาน ควรพฒนาตนเองใหม

สมรรถนะดงกลาว เพอสงเสรมใหผปวยและครอบครวสามารถดแลตนเองได

และแสดงใหประชาชนประจกษในผลการปฏบตงานของพยาบาล สงผลใหกลม

เสยงลดลง อบตการณกลมปวยมภาวะแทรกซอนลดลง ลดอตราความพการ

และการสญเสยชวตจากโรค ลดเวลาการนอนรกษาในโรงพยาบาล เพมการใช

ตนทนทางสงคมใหคมคาชวยลดการสญเสยทรพยากรในระบบสขภาพลดคาใช

จายในการรกษารวมถงคาใชจายของผปวยลดลง เกดภาคเครอขายมสวนรวม ผปวย

และครอบครวมคณภาพชวตทดขนเพมผลลพธทางสขภาพในภาพรวมของประเทศ

2. ระบบการพยาบาลเชอมโยงการดแลผปวย

พยาบาลทใหการดแลผปวย เปนทมทปฏบตงานอยในโรงพยาบาลศนย

โรงพยาบาลทวไปโรงพยาบาลชมชนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลจะตอง

สรางระบบการพยาบาลเชอมโยงการดแลผปวยในลกษณะเครอขายทมการ

พยาบาล และจดระบบการเยยมบานใหเปนระบบเดยวกน มการสรางเครองมอ

ทางการพยาบาลผปวยแตละกลมโรคใชรวมกนทงจงหวด เพอการประสานการ

ดแลผปวยภายในจงหวด การจดตงศนยการดแลตอเนองเปนศนยประสานการ

ดแลผปวยในสถานบรการทกระดบทงจงหวดโดยผลกดนใหมระบบดงน

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

55

1.2.1 ระบบการวางแผนจำหนาย การดแลผปวยจาก

โรงพยาบาลมาถงบาน ตามแผนการจำหนายทกำหนดจากโรงพยาบาลใหมการ

ดำเนนการตามแผนอยางตอเนองเปนแผนเดยวกนอยางกลมกลนในระยะฟนฟ

สภาพอยทบาน ทมการพยาบาลทอย ในสถานพยาบาลทกระดบตงแต

โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพตำบล ตองเขาใจและใชแผนการจำหนายแผนเดยวกน เพอใหแผนการ

พยาบาลมความตอเนองมงสเปาหมายการพยาบาลทกำหนดไว

1.2.2 ระบบการสนบสนนการดแลตนเองของผปวยและ

ครอบครว ตองประเมนและจำแนกความตองการ เพอจดทำแผนการดแล

ทสอดคลองกบการวางแผนจำหนาย และประสานทมสหสาขาเขามารวมดแล

เพอใหผปวยไดรบการสงเสรมการฟนฟสภาพตามระยะการดำเนนของโรคและ

ความตองการจำเปนทประเมนไดการกำหนดชวงเวลาความถของการเยยมบาน

แตละครงตองคำนงถงความตองการจำเปนของแผนการพยาบาลทจะตอง

ตดตามประเมนความกาวหนาการดแลตนเองของผปวย/ทกษะการชวยเหลอ

ของผดแลและครอบครว โดยวเคราะหตงแตสงแวดลอม ทอยอาศย การใชยา

การมอปกรณชวยพเศษตดตวผปวยฯ เพอใหบรรลตามวตถประสงคการเยยม

บานแตละครง ใชขอมลในระบบฐานขอมลมาวเคราะหเพอการประสานทม

สหสาขามารวมกนวางแผนเยยมบานผปวยแตละราย และสรางภาคเครอขาย

เพอใหไดรบความรวมมอสนบสนนทรพยากรในการเยยมบานของชมชน

การจดระบบเชอมโยงการดแลผปวยทบาน เปนกระบวนการ

สำคญทจะชวยใหผปวยไดรบการดแลจากพยาบาลเยยมบานการจดระบบเพอ

ใหเกดความเชอมโยงการดแลจากโรงพยาบาลทกระดบมาถงบานของผปวย

ควรจดระบบบรการใหเปนระบบเดยวกนทงจงหวด โดยมศนยการดแลตอเนอง

(Continuing of Care Center) เปนศนยประสานการดแลตอเนองทงในและ

นอกโรงพยาบาล พยาบาลทอยศนยการดแลตอเนองตองมระบบฐานขอมล

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

56

ผปวยทตองเยยมบานจดทำเกณฑจำแนกระดบความตองการการดแลทกำหนด

ทมสหสาขาทจะตองรวมทมไปดแลผปวยตามสภาพปญหา เพอสะดวกตอการ

กำหนดนดทมเยยมบานวางแผนการดแลและกำหนดระยะถหางในการเยยม

บานตามปญหาความตองการการดแลของผปวยแตละราย นำแนวทางการ

วางแผนจำหนายมากำหนดเปาหมายการพยาบาลระยะยาว เปนเปาหมาย

สดทายของการดแล เพอชวยใหผปวยฟนสภาพไดดทสดทสภาวะใดเปน

เปาหมายทตองการใหเกดกบผปวยกอนจำหนายจากระบบเยยมบานของ

หนวยงาน แลวจงนำเปาหมายสดทายมากำหนดเปาหมายการพยาบาล

ใหสอดคลองกบการฟนสภาพในแตละระยะเปนแผนระยะสน เพอทำการ

วางแผนจำหนายผปวยเปนระยะๆ ซงแผนการพยาบาลจะตองกำหนดให

สอดคลองกบการวางแผนจำหนายในแตละระยะของแผนระยะสน เพอเตรยม

ความพรอมของผปวยจากภาวะความเจบปวยจากระดบหนงไปสการฟนสภาพดขน

อกระดบหนงของการดแลและเตรยมความพรอมเพอจำหนายผปวยออกจาก

ระบบการดแลของทมสขภาพ ไปสการดแลตนเองทบานไดตามบรบทของ

ผปวยแตละราย

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

57

พยาบาลทรพ.สต.

การคดกรอง และ การเฝาระวง รวมถง New Case

จำหนายจากระบบเยยมบาน

พงพาตวเองได

ยาย

ตาย

แผนภาพท 2 ระบบการดแลตอเนองระหวางโรงพยาบาล บานและชมชน

โรงพยาบาล Hospital Evidence Based

พยาบาลท Ward / เวชกรรมสงคม

-PCTกลมโรคเปาหมาย/ CPG/CareMAP/คมอการดแล-การวางแผนจำหนาย (DischargePlanning)-HospitaltoHomeCare Pathway-Conferenceกรณผปวย Variance

ศนยการดแลตอเนอง (CoC)(Continuing of Care Center)

-ดแลตอเนอง

-Referin(Admit)andOut

-การจดการขอมลสารสนเทศ

เพอการพยาบาลทบาน

-ประสาน/ปรกษา(Consult)

ทางSkype/โทรศพท

-ศนยสนบสนนอปกรณ

-ศนยพฒนาเครอขาย

ชมชน

Pathway / CPG

ปรบพฤตกรรม สงเสรมสขภาพ

การพยาบาลผปวยทบาน

ระบบปรกษา

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

58

จากแผนภาพท 2 แสดงชองทางทผปวยจะเขาระบบการดแลสขภาพท

บานได2ทาง

ชองทางท 1 ประชาชนทอาศยอยในพนทรบผดชอบของสถานบรการ

จะไดรบการตรวจคดกรองภาวะผดปกตในระยะเรมแรกจากระบบการทำงาน

ของทมสขภาพในชมชนทกำหนดไวในแผนการปฏบตงานของสถานบรการ

แตละป หากพบผปวยรายใหม กจะบนทกขอมลผปวยเขาระบบฐานขอมลและ

จดระบบการดแลตามภาวะการดำเนนของโรคแตละโรคทกำหนดไว ผปวยและ

ผมภาวะเสยงตองไดรบการเฝาระวงจากทมสขภาพในรพสต.สำหรบผปวยทเขา

เกณฑตองไดรบการพยาบาลทบานจะเขาสระบบการเยยมบานของ รพสต. /

รพช./รพศ.

ชองทางท 2 ผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล จะไดรบการดแล

ตามแนวทางการดแลผปวยแตละโรคและไดรบการวางแผนจำหนายในกลมโรค

เปาหมายตามCPG/CareMAPแนวทางการดแลทกำหนดไวจากทมการดแล

รกษาในโรงพยาบาล เมอผปวยไดรบอนญาตใหกลบไปรกษาตวทบานพยาบาล

ผจดการดแลจะประสานไปทศนยการดแลตอเนอง เพอการบนทกขอมลใน

ระบบการเยยมบาน ประสานสงตอขอมลผปวยทเกยวของกบการดแลตอเนอง

เขาระบบการสงตอการดแลไปยงทมการพยาบาลทบานใน รพสต.เครอขาย

บรการใกลบานผปวย เมอมอาการแปรปรวนไมเปนไปตามแผนการดแลท

กำหนดไว ทมการพยาบาลในชมชนจะตองตดตอประสานกลบไปททมการ

พยาบาลในโรงพยาบาล เพอรวมกนคนหาสาเหตของการไมบรรลเปาหมายและ

ชวยกนกำหนดแผนการดแลใหม เพอชวยใหผปวยแตละรายมการฟนสภาพเปน

ไปตามแผนและบรรลเปาหมายทกำหนดไวในแผนการจำหนายแตละระยะ

ศนยการดแลตอเนอง ทำหนาทเปนศนยประสานการสงตอการดแล

เพอใหเกดการดแลตอเนองจากโรงพยาบาลไปถงบานศนยนจะรบขอมลจากหอ

ผปวยและประสานสงตอขอมลผปวยไปใหโรงพยาบาลทรบดแลตอ ทงสงตอใน

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

59

ระดบโรงพยาบาลทมศกยภาพการรกษาสงกวาและตำกวา และตองจดระบบ

ตดตามประเมนผลการดแลรบประสานเปนทปรกษาใหกบบคลากรทปฏบตงาน

ในโซนพนททประสานการดแลรวมกนซงทมการดแลสขภาพทบานและทมการ

พยาบาลในโรงพยาบาลจะใชเครองมอการดแลผปวยในกลมโรคเดยวกนรวมกน

และมการประสานขอมล การใหคำปรกษาในการรวมกนแกปญหาสขภาพ

ผปวยกลมเปาหมายรวมกน เพอสงเสรมการดแลใหมความตอเนองเชอมโยง

ระหวางโรงพยาบาลและบานของผปวย โดยมผปวยเปนศนยกลางในการ

กำหนดแผนการดแล

ระบบการสงตอ ( Referal System) เปนกระบวนการสงตอผปวย

จากโรงพยาบาลกลบมาดแลตอเนองทบานหรออาจสงผปวยจากบานเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาล โดยพยาบาลจะตองจดระบบเตรยมความพรอมดานความร

การพฒนาศกยภาพทกษะของผปวย ผดแลและระบบสนบสนนจากโรงพยาบาล

เพอใหผปวยสามารถกลบมาฟนฟสภาพอยทบานไดภายใตการตดตามดแลของ

ทมสขภาพ ในกระบวนการสงตอจะรวมถงการประสานใหเกดกจกรรมการดแล

รบผดชอบรวมกนระหวางบคลากรและทมการพยาบาลในโรงพยาบาลทำงาน

รวมกบทมสขภาพของ รพ.สต. และการสงตอผปวยไปรบการดแลรกษาใน

โรงพยาบาลเมอมปญหาเจบปวยเฉยบพลน เพอชวยเหลอใหการดแลผปวยม

ความตอเนองทงระยะเฉยบพลนและระยะฟนฟสภาพ

การดแลตอเนอง ( Continuing of Care)หมายถงการดแลผปวย

แบบองครวม และบรณาการทตอบสนองความตองการหรอปญหาของผปวยท

ครอบคลมตงแตโรงพยาบาลถงบาน (Bull &Gross,2000) เปนการดแลเพอ

จดเตรยมใหผปวยมความพรอมดแลตนเองภายใตบรบทและทรพยากรทเปน

ไปได การดแลจะตองมความตอเนองในทกปญหาทผปวยตองการการดแลจาก

ผประกอบวชาชพเพอใหสามารถชวยตวเองในการทำกจวตรประจำวน เพอชวย

ใหผปวยเรยนร ปญหาทเกดจากภาวะโรคและกระบวนการแกปญหาทสามารถ

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

60

ทำไดเอง และปญหาสขภาพทตองใหบคลากรสาธารณสขเขารวมแกปญหา

การดแลตอเนองจงเปนกระบวนการดแลทงในระยะมปญหาวกฤตเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาล เชอมโยงมาถงระยะฟนฟสภาพหลงจำหนายผปวยออก

จากโรงพยาบาลกลบมาอยทบาน และมการตดตามดแลจากทมสขภาพใน

โรงพยาบาลเปนระยะๆ จากพยาบาลหรอทมสหสาขา เพอใหเกดกระบวนการ

ดแลตอเนองเนนการดแลแบบองครวม โดยมการสอสารระหวางทมสขภาพใน

สถานบรการแตละระดบทชดเจน เพอการประสานแผนการดแลทมคณภาพ

รวมถงการจดระบบสนบสนนใหเกดกจกรรมการดำเนนงานรวมกนระหวาง

โรงพยาบาลกบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล เชน กจกรรมการตรวจ

สขภาพในชวงเวลาเดยวกนการบนทกและใชขอมลรวมกนการจดทมเยยมบาน

เปนตน เพอชวยใหผปวยและครอบครวไดรบการดแลเหมาะสม ตามสภาพ

ปญหาในแตละระยะเพอมงสเปาหมายสดทายของการดแล คอ ผปวยสามารถ

พงพาตนเองไดในการดแลสขภาพ

การวางแผนจำหนาย เปนกระบวนการชวยผปวยใหปลอดภยในการ

กลบไปอยบานซงไมมทมสขภาพดแลใกลชด โดยมการประสานงานกนระหวาง

บคลากรหลายๆ ดาน เพอใหผปวยทบานไดรบการดแลทตอเนองจนสามารถ

ดแลชวยเหลอตนเอง แกปญหาสขภาพจากโรคทเปนอยรวมถงการประเมน

ความตองการการดแลตอทบานตลอดจนการทำงานรวมกนกบผรบบรการและ

ญาต เพอวางแผนเตรยมความพรอมผปวย/ผดแล ทกษะการปฏบตตวทบานได

ดวยตนเองเกยวกบการปฏบตกจกรรมการดแลตนเองทซบซอนมาก และ

กจกรรมทซบซอนนอยจนถงระดบพงพาตนเองได (McKeeHan,1981อางถง

ในวนเพญ พชตพรชยและอษาวด อศดรวเศษ, 2546) การวางแผนการ

จำหนายเปนบทบาทหนาทของบคลากรสขภาพทกฝายทเกยวของกบการดแลผ

ปวย ตองจดกระบวนการบรการอยางเปนระบบและตอเนอง การวางแผนการ

จำหนายตองอาศยความรและความเขาใจรวมกนทงดานปญหาสขภาพและความ

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

61

ตองการของผปวย ความสามารถของครอบครว ความตองการการพงพาของผปวย

ตามภาวะโรคปญหาทตองการพยาบาลการทำกายภาพบำบดการฝกอาชวอนามย

การฝกพด ความตองการการสนบสนนบรการสงคม รวมทงความรเกยวกบ

บรการทจะตองไดรบตอเนองทบาน แผนการจำหนายผปวยทถกกำหนดไวใน

โรงพยาบาลขณะรบผปวยไวรกษา จะตองมการวางแผนจำหนายผปวย

เปนแผนระยะสนในชวงอาการเฉยบพลนและแผนการดแลตอเนองตามภาวะโรค

ซงเปนแผนระยะยาว เพอชวยเหลอสนบสนนใหผปวยและผดแลเกดการเรยนร

และมนใจวธปฏบตการดแลสขภาพตนเองและบคคลในครอบครวภายใตบรบท

บานและครอบครวของตวเอง ในกรณทำกายภาพบำบด หากผปวยทบาน

สามารถไปรบบรการแบบผปวยนอกไดกจดทำเปนผปวยนอก

การจำหนายผปวยจากระบบเยยมบาน(CaseClosure)ผปวยแตละ

รายเมอไดรบการดแลจากทมการพยาบาลเยยมบานตามแผนการจำหนายเปน

ระยะๆ จนบรรลเปาหมายการพยาบาลทเปนเปาหมายสดทายทกำหนดรวมกบ

ทมสหสาขาวชาชพ ผปวยไดรบการเตรยมความพรอมดานความร พฤตกรรม

และทกษะการดแลตนเองของผปวย/ผดแลปญหาลดความรนแรงผปวย/ผดแล

สามารถชวยเหลอทำกจกรรมดวยตนเองไดดตดตอกนมาเปนระยะเวลาตอเนอง

พยาบาลประเมนผลผปวยและผดแลแลวพบวามวธปฏบตทวางใจไดพยาบาล

เจาของไขจะตองประเมนภาวะสขภาพผปวย ผดแล สมาชกครอบครว

สงแวดลอมในสวนทเกยวของกบวถการดำเนนชวตของผปวยทชวยใหผปวย

ดำเนนชวตอยทบานได ประเมนผลการรกษาการฟนฟสภาพและทกษะในการ

ดแลตนเอง เมอมปญหาสขภาพรวมถงการสรางเสรมสขภาพเพอใหปราศจาก

ภาวะแทรกซอน เมอประเมนแลวมนใจวาผปวยและครอบครวมความพรอม

สามารถจดการปญหาไดเองพงพาตนเองได หรอมการยายทอย หรอในกรณ

ผปวยเสยชวต การตดตามใหการพยาบาลผปวยทบานจะยตลง ผปวยจะถก

จำหนาย ออกจากระบบการเยยมบาน

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

62

3. อปกรณ / เครองใช

สำหรบการเตรยมตวกอนออกเยยมบานอปกรณเครองมอเปนสงสำคญ

ซงควรเตรยมใหพรอมสำหรบการพยาบาลผปวยทบานประกอบดวย

อปกรณประเภทท 1 สำหรบการเยยมผปวยทมระดบความรนแรง

ระดบท 1-2 คอ กระเปาเยยมบานและอปกรณทตองม ประกอบดวย แบบ

บนทกขอมลเบอรโทรศพทผปวยเครองชงนำหนกสายวดรอบเอวเครองวด

ความดนแบบพกพา หฟง เครองวดระดบนำตาลแบบพกพา ปรอทวดไข

ไฟฉาย ไมกดลนชดทำแผลนำยาสำหรบการทำแผล เชนแอลกอฮอล 70%

นำยาโปรวดน นำเกลอลางแผล พลาสเตอร และเวชภณฑยาทสำคญในการ

พยาบาลเบองตนเชนยาแกไขยาแกทองเสยยาแกแพยาแกเวยนศรษะยาแก

ปวดทองผงเกลอแรยานำแอมโมเนยเปนตน

อปกรณประเภทท 2 เครองมอทตองเตรยมเฉพาะราย สำหรบการ

เยยมผปวยทมระดบความรนแรงระดบท 3 เชน สายสวนปสสาวะและชดสวน

ปสสาวะสายยางใหอาหารชดออกซเจนสายดดเสมหะสารหลอลนและสอ

การสอน/แผนพบประกอบการสอนสขศกษาหรออปกรณทตองเตรยมเฉพาะราย

เครองมอชวยฟนคนชพเบองตนทควรมคอAmbuBag

อปกรณประเภทท 3 เปนอปกรณอนๆ เชน กลองถายภาพ เพอ

ตดตามความกาวหนาสภาพบาดแผลหรอภาพภายในครอบครว และเปนเครอง

เตอนความทรงจำหรอเกบเปนหลกฐานนำมาสการปรกษาวางแผนจด

สงแวดลอมกบทมสขภาพเพอปรบสงแวดลอมเหมาะสมกบผปวย แตตองขอ

อนญาตกอนโดยเซนตยนยอมเปนลายลกษณอกษรในแบบฟอรมตามแนวทาง

การพจารณาเชงจรยธรรมการใหบรการสขภาพ

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

63

4. ปจจยสนบสนนการพยาบาลผปวยทบาน

การเจบปวยเรอรงมภาวะโรคทยงยากซบซอนของการรกษา และมการ

เบยงเบนจากปกต พยาธสภาพทเกดขนไมสามารถกลบคนสภาวะปกต

ตองการการฟนฟสภาพและตองใชเวลายาวนานในการดแลและควบคมให

อาการคงท อยางไรกตามถาผปวยไมสามารถพงพาตนเองได ครอบครว ญาต

ผดแล จงเขามามบทบาทสำคญในการชวยเหลอผปวยเพอไมใหเกดภาวะ

แทรกซอนตางๆ ญาตผดแลตองมการปรบตว เรยนรวธการดแลผปวยซงเปน

ภาระทยาวนาน สมพนธภาพระหวางญาตผดแลกบผปวยถามความใกลชดกน

มากจะมความผกพน สงทตองคำนงถงคอ การดแลผปวยเปนเวลานานโดยไมม

เวลาเปนสวนตวของตวเอง ไมมกจกรรมผอนคลาย ผดแลอาจเกดภาวะเครยด

ซงสงผลกระทบกบชวตของผดแลได ดงนน ปจจยสนบสนนการพยาบาลผปวย

ทบานทตองคำนงถงคอ ศกยภาพของชมชน ผดแลผปวยทบาน และแหลง

ประโยชนในชมชนดงรายละเอยดดงน

4.1 ศกยภาพของชมชน

ศกยภาพของชมชน การดำเนนงานเยยมบาน เปนภารกจทพยาบาล

ตองสรางระบบการดแลใหผปวยและญาตเกดความมนใจวาผปวยจะไดรบการ

ดแลอยางปลอดภย เปนการดำเนนงานในชมชน ซงไมมบคลากรสาธารณสขอย

ประจำตลอด24ชวโมงจำเปนตองไดรบความรวมมอจากชมชนชวยดแลผปวย

ทบานโดยการหาคนในครอบครว/เพอนบาน/จตอาสา/อสม.ฯลฯมาชวยเยยมบาน

ตดตามทกข สข ความเปนอยของผปวย และครอบครว เพอเปนคนสงขาวความ

ตองการการชวยเหลอในชวงเวลาทวางเวนการเยยมบานของทมการพยาบาล

4.2 ผดแลผปวยทบาน

ผดแล หมายถงญาตหรอบคคลซงอาจเปนบดามารดาสามภรรยา

บตรญาตพนอง เพอน หรอแมแตบคคลสำคญในชวตทไดรบมอบหมายใหทำ

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

64

หนาทชวยเหลอดแลผปวยซงมภาวะสขภาพเปลยนแปลงไป เนองจากภาวะ

ของโรค ความพการหรอความเสอมถอยของสมรรถภาพทางกาย จตใจ หรอ

อารมณ ทมผลทำใหผปวยมขอจำกดในการปฏบตกจวตรประจำวน หรอ

ตองการการดแลรกษาเฉพาะโรค เปนการชวยเหลอดแลผปวยทบานในชมชน

แหลงทพกอาศยหรอสถานพยาบาลตางๆ กได โดยอาจจะเปนผดแลหลก คอ

ผรบผดชอบดแลผปวยโดยตรงอยางตอเนองสมำเสมอ หรอเปนผดแลรวม คอ

ชวยเหลอใหการดแลเปนครงคราว ซงผดแลตองไดรบการสอน ฝกทกษะท

จำเปนจากพยาบาลและมความเขาใจแผนการรกษาและวธการปฏบตดแลตาม

สภาพปญหาผปวยเพอใหสามารถดแลชวยเหลอผปวยไดถกตอง

ผดแลทบานสามารถจำแนกตามระดบความรบผดชอบการดแล

ดงน

1. ผดแลหลก (Primary Caregiver ) รบผดชอบดแลผปวยโดยตรง

สมำเสมอและตอเนองมากกวา ผอนจะรรายละเอยดวธปฏบตในเรอง การรบ

ประทานอาหาร ยาทตองรบประทาน การพกผอน การขบถายและวถการ

ดำเนนชวตทเปนปกตในแตละวนของผปวย

2. ผดแลรอง (Secondary Caregiver) บคคลอนทอยในเครอขาย

การใหการดแลอาจจะชวยทำกจกรรมบางอยางแตไมไดทำอยางสมำเสมอและ

ตอเนอง เชน ใหการดแลผปวยแทนผดแลหลกเปนครงคราวเมอจำเปน หรอ

เปนผชวยของผดแลหลกเทานน

คณลกษณะผดแลหลก(PrimaryCaregiver)มดงน

1. มความรเกยวกบโรคทผปวยกำลงเปนอย ผลทจะเกดขนจากการ

ดำเนนของโรคเปนอยางไร

2.มความเขาใจแผนการดแลรกษาผปวย

3. มความไวตอการรบรการเปลยนแปลงภาวการณเจบปวยทผดไปจาก

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

65

ภาวะปกตและใหการชวยเหลอทถกตองเหมาะสมทนทวงท

4. รขอจำกดของตวเองและรจกใชแหลงสนบสนนทเกยวของ สทธ

ประโยชนทพงมและสามารถขอความชวยเหลอจากแหลงประโยชนทเหมาะสม

5. มความเขาใจและอดทนตอพฤตกรรมทไมเหมาะสมของผปวยขณะ

เจบปวยและพรอมรบฟงสงทผปวยพด

6.ผดแลสามารถบรหารจดการดแลตนเองและครอบครวโดยแบงเวลา

ทเปนสวนตวของตนเอง/ครอบครว(VacationTime)หากมปญหาสขภาพตอง

เตอนตนเองในการปฏบตดแลตนเองตามแผนการรกษาของแพทย

4.3 แหลงประโยชนในชมชน เพอการพยาบาลผปวยทบาน

พยาบาลตองรจกชมชนทราบถงเครอขายชมชนและแหลงประโยชนใน

ชมชนเพอสามารถขอความรวมมอในเรองตางๆใหเหมาะสมและเกดประโยชน

สงสด

4.3.1 เครอขายชมชน องคกรปกครองสวนทองถน (อปท.),

สำนกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด (พมจ.), เกษตรอำเภอ

ใหบรการและสงเสรมอาชพการเกษตรทกสาขา , การศกษานอกโรงเรยน

(กศน.),ผนำศาสนา (พระ/โตะอหมาม/บาทหลวง), เครอขายคนพการ

,โรงเรยน,องคกรพฒนาเอกชน หรอ อพช. โดยทวไปรจกในนาม “เอนจโอ"

(NGOs) ทมสวนรวมในการแกไขปญหาสงคมโดยเฉพาะปญหาดานคณภาพชวต

ของกลมบคคลผดอยโอกาส และประชาชนผทกขยาก สภากาชาดไทย

ทำหนาทใหความชวยเหลอ/ดแล เอาใจใสและสงเสรมคณภาพชวตของผสงอาย

แบบรอบดาน รวมทงพระภกษ สามเณร เดกกอนวยเรยน เดกวยเรยน ใหม

คณภาพชวตทด สามารถทจะดำรงชวตอยในสงคมไดอยางเปนสข สตรอาสา

ชมรมผสงอาย มลนธตางๆ ศนยเรยนรคนพการ ศนยสนบสนนอปกรณฟนฟ

สภาพ ราน/บรษทรบคนพการเขาทำงาน กลมจตอาสาในชมชน อาสาสมคร

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

66

สาธารณสข(อสม.)ปราชญชาวบานกลมหมอนวดแผนไทย

4.3.2 แหลงประโยชนในชมชนอาจเปนบคคลหรอหนวยงานกลม

บคคล รานคาทมอยในชมชนทเออตอการดแลตนเอง คอ รานขายผกไรสารพษ

รานทำอาหารผสม วทยาลยเทคนคชวยดดแปลงบาน ชางซอมอปกรณประจำ

หมบาน กลมหมอนวดพนบาน รานถงบรรจออกซเจน รานขายอปกรณสขภาพ

รานอาหารสขภาพผปวยตนแบบทดแลตนเองด

4.3.3 การสรางเครอขายการดแลผปวยทบาน การดแลผปวยท

บานเกดจากความจำเปนของปญหาสขภาพทยงไมหายกลบสสภาพปกตภาวะ

ความเจบปวยยงมปญหาทตองใหการดแลโดยทมสขภาพการบรการจงตองจด

ใหมความเชอมโยงจากโรงพยาบาล การสรางเครอขายการดแลผปวยทบาน ม

ความจำเปนอยางมาก เพอชวยใหผปวยทบานไดรบการดแล การมทรพยากร

จำนวนจำกดยอมเปนไปไมไดทองคกรใดองคกรหนงจะทำงานใหประสบความ

สำเรจไดดวยตนเอง จำเปนตองมการประสานการทำงานรวมกนระหวางกลม

องคกร หรอการสรางเครอขายในการทำงาน เพอรวมกนในการดแลผปวยใหม

ประสทธภาพ พยาบาลมบทบาทในการสรางความสมพนธใหเกดเครอขายท

เกอกลกน ในการดแลผปวยทบาน เพอใหเกดเครอขายสขภาพจากทกภาคสวน

ในชมชนใหสามารถดำเนนงานเยยมบานรวมกบทมสขภาพได

การเลอกใชแหลงประโยชนในชมชน

แหลงประโยชนในชมชนจะเปนตนทนในชมชน มสวนสำคญททำให

กระบวนการทำงานของพยาบาล ในการจดการดแลผปวยและผดแลใหสามารถ

ขบเคลอนการดำเนนงานไดเปนอยางด โดยทนทนำมาใชสำหรบการจดการดแล

ไดแก

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

67

1. ทนดานบคคล เปนการใชคนในชมชนสำหรบการขบเคลอนใหมการ

ดำเนนงานในการดแลผปวยซงอาจเปนผนำในชมชนผนำศาสนาปราชญชาวบาน

อาสาสมครสาธารณสข หรอจตอาสา เพอนบาน กลมเยาวชน ชมรมตางๆ

เปนตน

-ผนำชมชนหรอผนำกลมอยางไมเปนทางการทมฐานะเปนผนำของ

ชมชนทองถนเปนผมบทบาทสนบสนนชวยเหลอประชาชนกลมดอยโอกาส

ถกทอดทง ผปวยโรคเรอรง ดานสวสดการโดยจดหางบประมาณสนบสนนจาก

ชมชนและหนวยงานอนทเกยวของ

-ปราชญชาวบานหรอนกคดทองถนหรอครภมปญญาไทย เปนชาวบาน

ทมภมความรเปนทยอมรบในหมบานมภมปญญาหลายดาน บคคลเหลานจะ

เปนทเคารพนบถอและมอทธพลดานจตใจทสามารถใชความศรทธาความเชอ

เปนสอโนมนาวใหมการระดมทนในการชวยเหลอ รวมถงพระสงฆ และบคคล

อนๆทมการพดใหกำลงใจขอคดเหน คำปรกษา โนมนาวจตใจใหปรบเปลยน

พฤตกรรมการดแลสขภาพ

- อาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน (Village Health

Volunteer) มบทบาทใหการชวยเหลอผปวยทบานตามคำแนะนำของพยาบาล

สอสารขอมลความเจบปวยของคนในชมชนใหทมสขภาพ แนะนำกจกรรม

บรการของสถานบรการสขภาพใกลบาน เปนผนำทางใหพยาบาลตดตามเยยม

บานผปวยและครอบครวในชมชน

- จตอาสา /เพอนบาน เปนผชวยเหลอ ปฏบตกจกรรมในการดแล

ผปวย เชนทำความสะอาดรางกายจดหาอาหารปอนอาหารจดยาดแลดาน

สงแวดลอมพดคยใหกำลงใจ

- ผนำทางศาสนา เปนผนำศาสนาตางๆ ทมอยในชมชน โดยเปน

ศนยรวมยดเหนยวจตใจของชาวบาน มอทธพลตอการโนมนาว ชกชวนบคคล

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

68

มารวมดแลสนบสนนใหความชวยเหลอทงดานสงของ การเงนและมสวนรวมเยยม

ผปวยระยะสดทายทบาน

-ชมรมตางๆเชนชมรมผสงอายกลม/ชมรมผปวยเรอรงมบทบาท

ในการเยยมผปวยทบานใหกำลงใจหรอมอบสงของเปนตน

- หนวยงานองคกรตางๆ ในชมชน ทพยาบาลสามารถแนะนำญาต

และผปวยขอความชวยเหลอไดแก

1) องคกรปกครองสวนทองถน (อปท. ) เปนองคกรทใหการ

สนบสนนงบอดหนนและงบกองทนหลกประกนสขภาพทองถน เพอแกไขปญหา

สขภาพในทองถนและสวนขาดตางๆ ตามความจำเปน รวมถงการใหบรการใน

รปแบบตาง ๆ เชน การรบสงตอผปวยในชมชน สนบสนนอปกรณทางการ

แพทยทจำเปนชวยผปวยดำเนนชวตอยทบานไดฯ

2) สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) เปนองคกรท

ใหการสนบสนนงบกองทนโรคเรอรง สามารถทำโครงการพฒนาระบบบรการ

ดแลผปวยโรคเรอรงทบาน เพอแกปญหาใหประชาชนเขาถงบรการทมคณภาพ

ไดมาตรฐาน

3)สำนกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ(สสส.)เปน

องคกรทใหการสนบสนนงบบรการสรางเสรมสขภาพ ประชาชน เพอจดสรร

สำหรบการบรการเชงรกใหบคคลและครอบครวในชมชนไดเขาถงบรการ เชน

การดแลสขภาพทบานฯลฯ

4) สำนกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด

(พมจ.) เปนองคกรทใหการสนบสนน งบประมาณในการดำเนนการอบรมอาสา

สมครดแลผสงอาย มหนาทประสานงานรวมกนหรอสนบสนนชวยเหลอ

ผประสบปญหาทางเศรษฐกจและสงคมในชมชนรวมทงสงตอผปวยใหหนวยงาน

อนทเกยวของรวมดแล

บทท 4

การพยาบาล

ผปวยทบาน

69

5) องคกรพฒนาเอกชน (Non Government Organization :

NGOs) เปนองคกรทมสวนชวยแกปญหาสงคมโดยเฉพาะปญหาดานคณภาพ

ชวตของกลมผดอยโอกาส

2. ทนภมปญญา พยาบาลสามารถนำเอาภมปญญาพนบานทหาไดงาย

ในชมชน เชน สมนไพร มาใชรวมกบการดแลสขภาพตนเองของผปวยรวมกบ

การแพทยแผนปจจบน การนำสงทผปวยมความเชอมาใชเยยวยาแลวทำให

ผปวยรสกมกำลงใจทจะเผชญความเจบปวยได

3. ทนทรพยากร ในชมชนมการเออเฟอทรพยากรเชนมทนทเปนกอง

ทนหมบานดานการเงนทไดรบทนสนบสนนจากมลนธตางๆ ทนการประกอบ

อาชพเสรมเปนตน

ดงนน พยาบาลทใหบรการพยาบาลผปวยทบานตองสามารถประสาน

ใหผปวยทบานมผดแลและมอบหมายความรบผดชอบในบทบาทผดแลหลกหรอ

ผดแลรอง ทำหนาทดแลชวยเหลอผปวยทบานเหมาะสมตามสภาพปญหาความ

ตองการการชวยเหลอของผปวยแตละราย ในรายทตองการการสนบสนน

ทรพยากรพยาบาลกรแหลงประโยชนในชมชนและสามารถเลอกใชแหลง

ประโยชนในชมชนชวยเหลอไดเหมาะสม / แนะนำใหขอมลบคคล ชวยเหลอ

สนบสนนใหผปวยเขาถงแหลงประโยชน เพอชวยเหลอใหผปวยสามารถปฏบต

หรอปรบพฤตกรรมในการดำเนนชวตใหมอกครงหลงฟนหาย โดยมเปาหมาย

สงเสรมใหสามารถพงตนเองไดตามบรบทและตามความสามารถทผปวยและ

ครอบครวมอย

บทท 5 กระบวนการ

ดำเนนงาน

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

73

กระบวนการดำเนนงานบรการพยาบาลผปวยทบานแบงเปน3ระยะ

ไดแก ระยะกอนเยยมบาน ระยะระหวางเยยมบาน และระยะหลงเยยมบาน

ดงนน กอนใหบรการพยาบาลตองมความรความเขาใจประเดนการแบงกลม

ผปวยการกำหนดระยะเวลาใหเหมาะสมสอดคลองกบผปวยแตละราย

การแบงกลมผปวยเพอใหการพยาบาลทบาน แบงเปน4กลมดงน

กลมท 1 กลมทมภาวะความเจบปวยอยในระยะทมอาการดขน

อาการคงท ไมตองใชเครองมอเทคโนโลยทางการแพทยคอยควบคมตดตาม

อาการเปลยนแปลงหรออยในความดแลใกลชดจากแพทยพยาบาลแบงไดเปน

1.1 ผปวยมภาวะฉกเฉน เชน หมดสต มบาดแผล ตองการการ

ชวยเหลอเมอเกดเหตทนท ตองการการประสานตดตอเพอขอความชวยเหลอ

พยาบาลตองมความรและทกษะในการชวยเหลอเบองตนในทเกดเหตมอปกรณ

ทใชปฐมพยาบาลเบองตน เพอลดความรนแรงและปองกนอนตรายมากขน

กอนสงไปรบการรกษาตอตามความจำเปน

1.2 ผปวยมภาวะโรคเฉยบพลน เชนทองรวงหอบฯลฯ เปนการ

ประเมนอาการ สญญาณเตอน และชวยเหลอตามอาการ การตดตอขอคำ

ปรกษาเพอการรกษาเบองตน ตองการการดแลเพอบรรเทาอาการ ลดความ

รนแรงและสงตอไปรบการรกษาไดทนเวลา

1.3 ผปวยมภาวะโรคเรอรงการเยยมบานจะเปนการทำกจกรรม

การพยาบาลตามแผนการจำหนายตอจากโรงพยาบาลเพอชวยผปวย เชน

บทท 5

กระบวนการดำเนนงาน

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

74

การปองกนการสำลกในกรณผปวยทมภาวะกลนลำบาก การปองกนกลามเนอ

ลบ ขอยดตดฯ รวมถงการตดตามผลการรกษา และการปฏบตตวใหเหมาะสม

กบสภาวะโรค การเยยมผปวยทบานจะมงทการประเมนความกาวหนาการ

ดำเนนของโรคเพอนำมาเปนขอมลวางแผนดแลผปวยตอเนองระยะยาว

กลมท 2 กลมทมอาการเจบปวยตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

ดวยการคลอดบตรการผาตดโรคไขเลอดออกฯลฯหลงออกจากโรงพยาบาล

เพอการตดตามประเมนอาการหลงไดรบการรกษาจากโรงพยาบาล หรอสาเหต

ทผปวยไมมาตรวจตามนด อนเปนเหตใหไดรบการรกษาไมตอเนองไมสามารถ

ประเมนผลหลงการรกษา

กลมท 3 กลมทมความจำกดในการไปใชบรการ แตตองการการ

ประเมนเพอตดตามสภาวะสขภาพ เชนผสงอาย เดกผพการผปวยทมความ

จำกดในการไปรบบรการลำบากชวยเหลอตวเองไมไดฯลฯควรไดรบการเยยม

เพอประเมนภาวะสขภาพ และความตองการจำเปนในการดแลรกษาสขภาพ

ตลอดจนประเมนความสามารถในการทำกจวตรประจำวนดวยตวเอง

กลมท 4 กลมทมการดำเนนโรคในระยะสดทาย เชน โรคมะเรง

ระยะสดทาย โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ฯลฯ การเยยมผปวยเพอชวยให

ผปวยไดรบความสขสบายมากทสด โดยการใหการพยาบาลเพอลดอาการ

รบกวน เชน ความเจบปวด ลดอาการแนนอดอดในชองทอง ลดอาการเหนอยหอบ

ฯลฯ นอกจากชวยลดอาการไมสขสบายแลว พยาบาลตองเตรยมความพรอม

ของผปวย และญาตในการชวยใหผปวยจากไปอยางสงบสมศกดศร และชวยให

สมาชกครอบครวทำใจใหพรอมตอการสญเสยบคคลทรก

การกำหนดระยะเวลาและความถการเยยมผปวยทบาน

ระยะเวลาและความถของการเยยมผปวยทบานนน ขนอยกบการ

วนจฉยอาการของผปวย ความสามารถในการดแลตนเองของผปวยและ/หรอ

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

75

ครอบครวรวมถงบรบทของผปวยเปนสำคญสวนใหญในสปดาหแรกของการ

ดแลจะมความถในการตดตามดแลผปวยทบานอยางใกลชด และจะหางออกไป

ตามอาการของผปวยทดขน การวางแผนเรองระยะเวลาในการดแลและความถ

ในการดแลจะเปนปฏทนในการวางแผนการดแลผปวยในรายงานการพยาบาล

ผปวยทบาน สอดคลองกบการทงชวงระยะเวลาในการเยยมบาน (Humphrey

&Milone-Nuzzo,1996)

การกำหนดระยะเวลาและความถของการเยยมผปวยทบานจงไมมรปแบบ

ทตายตวในการกำหนดความถในการเยยม แตมปจจยทพยาบาลตองประเมน

สภาพผปวยเพอกำหนดระยะเวลาและความถของการเยยมตามการ

เปลยนแปลงของอาการทเกดขนตลอดเวลา ซงความถของการเยยมขนอยกบ

ทกษะของพยาบาลในการประเมน สรย ลมงคล ไดพดถงปจจยการกำหนด

ความถการเยยมบาน(สรยลมงคล,2553)ไวดงน

1.สภาวะสขภาพของผปวยในขณะนน ทจำเปนตองไดรบการดแล

สขภาพทบาน

2.เปาหมายทวางไวรวมกนในระยะเวลาทกำหนดระหวางผปวย

ครอบครวและทมเยยมบาน

3.การพยากรณโรคความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอน

4.เพอตดตามประเมนผลของการพยาบาลทใหและประเมนผลความ

กาวหนาตามเปาหมาย

5.เพอการตดตามผลสมฤทธ/ผลลพธการสอนผปวยและผดแล

6.ชนดและความซบซอนในการใหการพยาบาลทจำเปน

7.ภาวะจตใจของผปวย และความเขาใจของพยาบาลตอสภาพ และ

ความรดานความเจบปวยของผปวย

8.สภาพแวดลอมของทพก/บานของผปวย

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

76

9.ความสามารถของผปวยและผดแลในการปฏบตตามคำแนะนำ

พยาบาลซงมบทบาทเปนหวหนาทมการพยาบาลผปวยทบานเปน

ผตดตามประเมนผลการดแลผปวยในพนทรบผดชอบและนำมาวางแผนจดทม

เยยมผปวยทบานตามสภาพปญหาสขภาพและความตองการการดแล การกำหนด

ระยะเวลาเยยมผปวยทบานจะทงชวงเวลายาวนานเทาไรขนกบการวนจฉย

ปญหาทางการพยาบาล อาการและอาการแสดงของผปวย ความสามารถใน

การดแลตนเองของผปวยและญาต/ผดแลพยาบาลตองใชเครองมอตางๆมา

ประเมนภาวะผปวยเชนADL(ภาคผนวกท3), INHOMESSS(ภาคผนวกท1),

แบบตรวจประเมนเทาผปวยเบาหวาน (ภาคผนวกท 2) , Nursing Process

ฯลฯ แลวนำขอมลจากการใชเครองมอดงกลาวมาพจารณารวมกบระดบความ

รนแรงซงสำนกการพยาบาลจำแนกไวแลวดงน

ระดบความรนแรงของผปวยและความตองการการชวยเหลอทบาน

ความรนแรงระดบท 1 หมายถง กลมผปวยทเรมเจบปวยระยะแรก

จากการเปนโรคเรอรง มการเปลยนแปลงวถชวตเลกนอย ยงไมมภาวะ

แทรกซอนหรอการเกดภาวะโรครวม ผปวยชวยเหลอตวเองได แตขาดความร

ความเขาใจและทกษะเกยวกบโรคและการปรบเปลยนพฤตกรรมใหเหมาะสม

กบสภาวะของโรค

ความรนแรงระดบท 2หมายถงกลมผปวยทมการดำเนนของโรคสง

ผลกระทบตอวถชวตปกตมความจำกด/ไรความสามารถเลกนอยชวยเหลอ

ตวเองไดไมเตมท ศกยภาพในการดแลตนเองไมเพยงพอ ตองการผดแล /

คนชวยเหลอในการทำกจกรรมบางสวน

ความรนแรงระดบท 3 หมายถง กลมผปวยทพยาธสภาพของโรค

ทำใหเกดความพการ/จำกดความสามารถในการทำกจวตรประจำวนดวยตนเอง

หรอใสเครองมอทางการแพทยเพอชวยในการดำรงชวตจำเปนตองมผดแลชวย

เหลอการทำกจวตรประจำวนให

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

77

กระบวนการดำเนนงาน

แบงออกเปน3ระยะดงนคอ1)ระยะกอนการเยยมบาน2)ระยะ

ระหวางการเยยมบานและ3)ระยะหลงการเยยมบาน

1. ระยะกอนการเยยมบาน เปนระยะของการเตรยมความพรอม

ซงม3ขนตอนดงน

1.1 เตรยมขอมลสขภาพชมชน ขอมลเฉพาะตวผปวยหรอ

ครอบครว วเคราะหขอมลสขภาพโดยศกษาขอมลผปวยทงจากกรณทสงตอ

จากโรงพยาบาลและขอมลจากชมชน โดยประเมนจากแบบสงตอหรอใน

Family Folder ของผปวย พยาบาลคนหาขอมลสขภาพในพนทรบผดชอบ

พรอมกบการเตรยมความร ศกษาขอมลพนฐานของชมชนเพอนำไปใชในการ

พยาบาลและการใหคำแนะนำผปวยและครอบครวเกยวกบสขภาพ ประเดน

ความรทตองเตรยมและจดทำสอถายทอดไดแกเรองโรคทเปนมากในพนทหรอ

โรคของผปวยทจะเยยมบาน ตองรการดำเนนโรค อาการ การรกษา ภาวะ

แทรกซอนและระยะเวลาในการพกฟน การรกษาทไดรบ เชน หตถการตางๆ

ทเคยไดรบหรออาจไดรบในระยะตอมา ชนดและการใชยารกษาเฉพาะโรค

การตรวจวนจฉย การปฐมพยาบาลดแลเบองตนเมอเกดภาวะฉกเฉนกบผปวย

ในแตละโรคทอาจพบในชวงการเยยมบาน การดแลผปวยตองมความตอเนอง

เชอมโยงระหวางโรงพยาบาลและทบานควรมแผนการจำหนายผปวยจากโรง

พยาบาลและพยาบาลผใหการดแลทบานตองนำมาดำเนนการอยางตอเนอง

โดยการใชขอมลสขภาพทประเมนทบานเพอวางแผนการพยาบาลอยางเหมาะสม

1.2 กำหนดแผนการดแล โดยกำหนดวตถประสงคของการเยยมเพอ

เปนแนวทางการกำหนดกจกรรมปฏบตงาน กำหนดประเภทของการเยยมตาม

ระดบความรนแรงซงแบงออกเปน3ระดบดงนนพยาบาลควรดำเนนการชวย

เหลอผปวยและครอบครวตามแผนทกำหนดไว ทงน แผนการเยยมอาจ

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

78

ปรบเปลยนไดหากผลลพธทประเมนแลวไมเปนไปตามเปาหมาย ประเดนสำคญ

ในการจดบรการพยาบาลผปวยทบานตามความรนแรงแตละระดบไดจดทำไว

ในตารางท1ดงน

ตารางท 1 แสดงประเดนสำคญในการจดบรการพยาบาลทบานจำแนกความ

รนแรง 3 ระดบ

ประเดนสำคญใน

การจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง

ระดบ 1

ความรนแรง

ระดบ 2

ความรนแรง

ระดบ 3

เปาหมายการ

จดบรการ

1.คงภาวะสขภาพ

และความสามารถ

อยางตอเนอง

2.พฒนาความ

สามารถในการใช

ศกยภาพและภม

ปญญาใหเกด

ประโยชนตอผปวย

ครอบครวชมชน

และสงคมอยางตอ

เนอง

1.ดำรงภาวะการ

มสขภาพด

2.ปองกนภาวะ

แทรกซอน

3.ปองกนภาวะ

เสอมถอยของการ

ทำหนาทและภาวะ

ทพพลภาพราย

ใหมและปองกน

การเกดโรคใหม

1.ดำรงไวซงภาวะ

สขภาพทเปนอย

2.ปองกนภาวะ

แทรกซอนและการ

เกดทพพลภาพเพอ

ใหสามารถใชชวต

ในครอบครวและ

ชมชนไดตาม

อตภาพ

3.สงเสรมการชวย

เหลอหรอการดแล

จากครอบครว

ชมชนสงคมตาม

ความตองการ

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

79

ประเดนสำคญใน

การจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง

ระดบ 1

ความรนแรง

ระดบ 2

ความรนแรง

ระดบ 3

กจกรรมการเยยม

ตดตามทบานแตละ

ครง/โปรแกรม/

เครองมอ

1.ประเมนสง

แวดลอมทม

อทธพลตอการฟน

หายจากการเจบ

ปวยเชนลกษณะ

บานทตงของบาน

ลกษณะชมชนรวม

ทงเครอขายและ

ทนทางสงคมอนใน

ชมชน

1.ประเมน

สงแวดลอมทม

อทธพลตอการฟน

หายจากการเจบ

ปวยเชนลกษณะ

บานทตงของบาน

ลกษณะชมชนรวม

ทงเครอขายและ

ทนทางสงคมอนใน

ชมชน

1.ประเมน

สงแวดลอมทม

อทธพลตอการเกด

ภาวะแทรกซอน

และการเกด

ทพพลภาพ

2.ประเมนความสมพนธของสมาชกในครอบครวประเมนผดแลเพอดความพรอมของการมผดแล

2.ประเมนความสมพนธของสมาชกในครอบครวประเมนผดแล เพอดความพรอมของการมผดแล

2.ประเมนความสมพนธของสมาชกในครอบครวประเมนผดแลดคณภาพชวตของผดแลและการปรบตวตอการดแลในระยะยาวเพอปองกนผดแลออนลา

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

80

ประเดนสำคญใน

การจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง

ระดบ 1

ความรนแรง

ระดบ 2

ความรนแรง

ระดบ 3

3.ประเมนภาวะ

เจบปวยทงดาน

รางกายและจตใจ

รวมทงการประเมน

วถชวตจตสงคม

3.ประเมนภาวะ

เจบปวยทงดาน

รางกายและจตใจ

รวมทงการประเมน

วถชวตจตสงคม

3.ประเมนภาวะ

เจบปวยทงดาน

รางกายและจตใจ

รวมทงการประเมน

วถชวตจตสงคม

3.1การประเมนรางกายการตรวจรางกายเบองตนเชนการวดรอบเอวBMIV/SDTX

3.1การประเมนรางกายเบองตนและการเปรยบเทยบผลLabและADLรวมทงการประเมนภาวะความรนแรงของภาวะแทรกซอนเพอควบคมความกาวหนาของโรค/ภาวะแทรกซอน

3.1การประเมนรางกายเบองตนและการเปรยบเทยบผลLabและADLรวมทงการประเมนภาวะความรนแรงของภาวะแทรกซอนเพอควบคมความรนแรงของโรค/ความพการหรอการสญเสยหนาทของอวยวะประเมนทกษะการดแล/การใชอปกรณการแพทยทตดตวอยกบผปวยเชนขอเทยม ETT,Colostomy,อปกรณลางไตมNGtubeFoley'sCathการประเมนปญหาภาวะเศรษฐกจครอบครวผดแลการประเมนปญหาและความตองการอนๆ

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

81

ประเดนสำคญใน

การจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง

ระดบ 1

ความรนแรง

ระดบ 2

ความรนแรง

ระดบ 3

3.2การตดตามผล

การตรวจคดกรองท

สมพนธกบกลมโรค

การแนะนำใหไดรบ

การตรวจตามเกณฑ

3.2การตดตามผล

การตรวจคดกรองท

สมพนธกบกลมโรค

การแนะนำใหไดรบ

การตรวจตามเกณฑ

3.2การตดตามผล

การตรวจคดกรองท

สมพนธกบกลมโรค

การแนะนำใหไดรบ

การตรวจตามเกณฑ

3.3ประเมนพฤตกรรมการดแลตนเองและประเมนพฤตกรรมเสยงทมผลตอความรนแรงของโรคเชนการรบประทานอาหารการใชยาทเหมาะสมอาการไมพงประสงคจากการใชยาการออกกำลงกายบหรสราสารเสพตดการไปตรวจตามนด

(ตวอยางเครองมอทใชในการประเมน:INHOMESSS2QสมดบนทกสขภาพประจำตวการศกษาขอมลจากFamilyFolderเปนตน

3.3ประเมนพฤตกรรมการดแลตนเองและประเมนพฤตกรรมเสยงทมผลตอความรนแรงของโรคเชนการรบประทานอาหารการใชยาทเหมาะสมอาการไมพงประสงคจากการใชยาการออกกำลงกายบหรสราสารเสพตดการไปตรวจตามนด

(ตวอยางเครองมอทใชในการประเมน:INHOMESSS2QสมดบนทกสขภาพประจำตวการศกษาขอมลจากFamilyFolderเปนตน

3.3ประเมนพฤตกรรมการดแลตนเองและประเมนพฤตกรรมเสยงทมผลตอความรนแรงของโรคเชนการรบประทานอาหารการใชยาทเหมาะสมอาการไมพงประสงคจากการใชยาการออกกำลงกายบหรสราสารเสพตดการไปตรวจตามนด

(ตวอยางเครองมอทใชในการประเมน:INHOMESSS2QสมดบนทกสขภาพประจำตวการศกษาขอมลจากFamily

Folderเปนตน

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

82

ประเดนสำคญใน

การจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง

ระดบ 1

ความรนแรง

ระดบ 2

ความรนแรง

ระดบ 3

3.4ประเมนการ

รบรเพอใหเกดการ

ตระหนกในการ

แกไขปญหาของ

ตนเอง

3.4ประเมนการ

รบรเพอใหเกดการ

ตระหนกในการ

แกไขปญหาของ

ตนเอง

3.4ประเมนการ

รบรเพอใหเกดการ

ตระหนกในการ

แกไขปญหาของ

ตนเอง

4.การวางแผน

แกไขปญหาการ

กำหนดเปาหมาย

จดอนดบความ

สำคญของปญหา

และหาทางเลอกใน

การแกไขปญหา

รวมกน

(Partnership)

เพอปองกนไมให

เกดภาวะ

แทรกซอน/ความ

กาวหนาของโรค

4.การวางแผน

แกไขปญหาการ

กำหนดเปาหมาย

จดลำดบความ

สำคญของปญหา

และหาทางเลอกใน

การแกไขปญหา

รวมกนเพอควบคม

ไมใหภาวะ

แทรกซอนมความ

รนแรงมากขน

และเปนการเตรยม

ผดแลใหมความร

และทกษะในการ

ดแลผปวยทมภาวะ

แทรกซอน

4.การวางแผน

แกไขปญหาการ

กำหนดเปาหมาย

จดลำดบความ

สำคญของปญหา

และหาทางเลอกใน

การแกไขปญหา

รวมกนเพอปองกน

การสญเสยหนาท

ของอวยวะเพมขน

และเปนการเตรยม

ความพรอมของ

ครอบครวผดแลใน

การเผชญปญหาท

รนแรงไดอยางเหมาะ

สม

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

83

ประเดนสำคญใน

การจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง

ระดบ 1

ความรนแรง

ระดบ 2

ความรนแรง

ระดบ 3

5.ปฏบตการ

พยาบาลตาม

แผนการพยาบาล

(ตามบทบาท

พยาบาล9

บทบาทโดยเลอกใช

ตามความเหมาะสม)

5.ปฏบตการ

พยาบาลตาม

แผนการพยาบาล

(ตามบทบาท

พยาบาล9

บทบาทโดยเลอกใช

ตามความเหมาะสม

5.ปฏบตการ

พยาบาลตาม

แผนการพยาบาล

(ตามบทบาท

พยาบาล9

บทบาทโดยเลอกใช

ตามความเหมาะสม

6.ประเมนผลลพธ

การพยาบาล

6.1ระยะสนการ

ประเมนกจกรรม

การพยาบาล

6.2ระยะยาว:

การหายการไม

เกดภาวะ

แทรกซอน

6.ประเมนผลลพธ

การพยาบาล

6.1ระยะสนการ

ประเมนกจกรรม

การพยาบาล

6.2ระยะยาว:

การหายการลด

ภาวะแทรกซอน

6.ประเมนผลลพธ

การพยาบาล

6.1ระยะสนการ

ประเมนกจกรรม

การพยาบาล

6.2ระยะยาว:

การหายการลด

ความรนแรงภาวะ

แทรกซอน

7.การวางแผน

กำหนดการเยยม

ครงตอไป

7.การวางแผน

กำหนดการเยยม

ครงตอไป

7.การวางแผน

กำหนดการเยยม

ครงตอไป

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

84

ประเดนสำคญใน

การจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง

ระดบ 1

ความรนแรง

ระดบ 2

ความรนแรง

ระดบ 3

ระยะเวลาการใหบรการพยาบาลทบานครงแรก

ภายใน1เดอน ภายใน

2-3สปดาห

ภายใน

1-2สปดาห

ระยะหางของการเยยมเพอตดตามอาการผปวยครงตอไป

ทก6เดอนหรอ

ตามสภาพปญหา

ทก3เดอนหรอ

ตามสภาพปญหา

ทก1เดอนหรอ

ตามสภาพปญหา

ลกษณะการจด

บรการ

ตดตามเยยมเพอ

สนบสนนและการ

ใหความร

(Educative

Supportive

Nursing

System)

การจดบรการ

สขภาพเปนแบบ

ทดแทนบางสวน

(Partly

Compensatory

NursingSystem)

โดยทมเยยมบานจะ

เปนผชวยหรอฝก

ทกษะใหผปวยและ

ผดแลสามารถทำ

กจกรรมดวยตวเอง

ได

การจดบรการเปน

ระบบทตองใหการ

ดแลทดแทนผปวย

ทงหมดหรอเกอบ

ทงหมด

(Complete

Compensatory

NursingSystem)

ระยะตนๆทม

สขภาพจะเปนผ

ชวยเหลอผดแลผ

ปวยใหมศกยภาพ

ในการดแลผปวย

และสามารถฝก/

กระตนใหผปวยชวย

เหลอตนเองได

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

85

1.3 อปกรณ / เครองใชสำหรบใหการพยาบาลผปวยทบาน

สำหรบการเยยมบานอปกรณเครองใชเปนสงสำคญ ซงควรเตรยม

ใหพรอมสำหรบการพยาบาลผปวยทบานแตละราย ขณะปฏบตกจกรรมการ

พยาบาลผปวยควรจดสภาพแวดลอมโดยคำนงถงหลกUniversalPrecaution

เพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนจากเทคนคบรการ และสภาพแวดลอม

พยาบาลตองลาง/ ทำความสะอาดมอ กอนและหลงการใหบรการ ขยะทเกด

จากกระบวนการการใหบรการตองทงในภาชนะทมฝาปดมดชด ในกรณมขยะ

ตดเชอ ยาอนตรายตองนำกลบมาทำลายดวยขบวนการทถกตอง และตอง

คำนงถงการปองกนการแพรกระจายเชอในชมชน เครองใช/อปกรณ ทใชแลว

ตองแยกจากของสะอาดเพอปองกนการปนเปอน

2. ระยะระหวางการเยยมบาน

ระยะระหวางการเยยมบาน พยาบาลควรประเมนสมพนธภาพของ

ผปวยกบสมาชกในบานและสงแวดลอมเพอนำมาใชประกอบการวางแผนการ

พยาบาล นำกระบวนการพยาบาลมาใชเปนเครองมอประเมนและใหการ

พยาบาลผปวยทบาน โดยการระบปญหาและความตองการดานสขภาพของผปวย

กำหนดแผนการพยาบาลใหทมสขภาพ ผปวยและผดแลนำไปปฎบต ทำ

กจกรรมตามวตถประสงคของการเยยมบานโดยการประเมนปญหาเดม

ประเมนปญหาใหมทอาจเกดขน โดยใช INHOMESSSและNursing Process

เปนเครองมอประเมน

กระบวนการพยาบาลผปวยทบาน เปนกระบวนการแกปญหาทม

ความเปนวทยาศาสตรและมวธคดทเปนระบบ (ศรพร ขมภลขต, 2539 )

ประกอบดวยขนตอนมทศทางชดเจน เนนการแกไขปญหาและความตองการ

ของผปวยมากกวามงแกไขความผดปกตหรอการรกษาโรคเพยงอยางเดยว

การนำไปใชควรดำเนนการใหครบขนตอนดงน

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

86

1.การประเมนภาวะสขภาพ(HealthAssessment)

2.การวนจฉยทางการพยาบาล(NursingDiagnosis)

3.การวางแผนการพยาบาล(NursingCarePlan)

4.การปฏบตการพยาบาล(NursingIntervention)

5.การประเมนผลการพยาบาล(Evaluation)

1. การประเมนภาวะสขภาพ เปนขนตอนของการเกบรวบรวมขอมล

พยาบาลจะตองพยายามรวบรวมขอมลอาการ อาการแสดงทเปนผลจากพยาธ

สภาพและสงผลใหเกดปญหาทงทางกาย จตสงคมและจตวญญาณอยางครบ

ถวน โดยคำนงถงความแตกตางทางสงคมวฒนธรรม แบบแผนการดำเนน

ชวต และบรบทของชมชนทพยาบาลควรศกษา ไดแก ประวตความเปนมา

โครงสราง ลกษณะทตงบานเรอน สภาพทางเศรษฐกจ สงคม การคมนาคม

ขนบธรรมเนยมประเพณ ความเชอ และทศนคต สภาวะสงแวดลอมทงดาน

กายภาพและชวภาพแหลงประโยชนหรอทรพยากรทมอยในชมชนทครอบครว

สามารถใชในการดแลสขภาพการประเมนสภาพพยาบาลสามารถสรางเครองมอ

หรอมแบบประเมนตางๆ เพอใหไดกรอบแนวคดขอบเขตในการรวบรวมขอมล

ทงจากบคคล หรอขอมลจากแฟมประวตตางๆ อยางครอบคลม ซงจะชวยให

เขาใจปญหาทงจากโรคและปญหาทางสงคมทสงผลกระทบตอการฟนหายของผ

ปวยไดมากขนเชนแบบประเมนภาวะทองผกผปวยโรคหวใจฯการพยาบาลผปวย

ทบานใชINHOMESSSเปนแนวทางการประเมนภาวะสขภาพ

ดงนนการประเมนภาวะสขภาพจงมความสำคญมากเนองจากจะ

ทำใหพยาบาลไดทราบขอมลของผปวย ทงททำใหเกดปญหาสขภาพ หรอม

แนวโนมจะทำใหเกดปญหาสขภาพและขอมลทสงเสรมภาวะสขภาพดซงนำไป

สการพยาบาลทมเปาหมายเดนชดโดยใชขอมลของบคคลครอบครวและชมชน

เปนพนฐานเพอใหการพยาบาลมงไปสเปาหมายทตองการของผรบบรการ

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

87

2. การวนจฉยทางการพยาบาล การกำหนดขอวนจฉยทางการ

พยาบาลตองกำหนดภายใตขอมลสนบสนนเชงประจกษทมความชดเจนวาเปน

สภาพปญหา การเขยนขอวนจฉยทดจะตองชวยชนำการปฏบตการพยาบาล

และจะตองมขอมลสนบสนนทงทเปนคำบอกเลาและจากการสงเกตพฤตกรรม

ตางๆ ทผรบบรการแสดงออกและสงผลกระทบตอสขภาพทสามารถแกไข /

ชวยเหลอไดโดยใชหลกการพยาบาล

ขนตอนนเปนการวเคราะหขอมลตางๆ จากการรวบรวมเพอระบปญหา

สขภาพของผปวยพรอมทงสาเหตทสนบสนนปญหา ทงน ขอวนจฉยทางการ

พยาบาลม2ลกษณะคอขอวนจฉยทางการพยาบาลทเกดขนจรงและขอ

วนจฉยทางการพยาบาลทมโอกาสเกดหรออาจจะเกด การจดลำดบความ

สำคญของปญหาเปนการนำปญหาสขภาพของผปวยมาเรยงลำดบความสำคญ

ตามความรนแรงเรงดวนของปญหา โดยเกณฑทใชในการพจารณาจดลำดบ

ความสำคญของปญหาประกอบดวย1)สงทคกคามตอชวตของผปวย2)สงทคกคาม

ตอรางกายและจตใจของผปวยซงมความเสยงสง 3) สงทมผลตอการคงไวซง

ภาวะปกตของรางกายและจตใจของผปวย การวนจฉยทางการพยาบาลจงเปน

ขอความทบอกถงการตอบสนองของคนตอสขภาพทด หรอปญหาสขภาพทเกด

ขนแลวหรอมโอกาสจะเกดขนเพอนำไปสการวางแผนและปฏบตการพยาบาล

ทสอดคลองกบสภาวะสขภาพ โดยอยในขอบเขตของการพยาบาล สามารถ

จดการแกไขไดตามความรประสบการณและตามขอบเขตของกฎหมายวชาชพ

3. การวางแผนการพยาบาล การวางแผนการพยาบาลเปนการนำ

ปญหาทงหมดทประเมนไดมาวางแผนการพยาบาล ซงตองตดสนใจเลอกวธการ

ปฏบตใหเหมาะสมกบแตละบคคลและตองตอบสนองความตองการสำคญของ

ผปวยโดยคำนงถงขอมลทถกตองและครอบคลมแผนการพยาบาลประกอบดวย

การกำหนดวตถประสงคของการแกไขปญหา การกำหนดเปาหมายระยะสน

ระยะยาว การระบกจกรรมเพอแกปญหา การกำหนดแนวทางและเกณฑการ

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

88

ประเมนผล

การวางแผนการพยาบาลเปนเครองมอในการสอสารใหเขาใจเกยวกบ

สภาพปญหาของผปวยและแนวทางการปฏบตการพยาบาลทจะชวยแกไข

ปญหาดานสขภาพของผปวยซงพยาบาลผปฏบตการพยาบาลเหนแผนจะเขาใจ

มองภาพรวมทงหมดของปญหาการพยาบาลจดมงหมายหรอเปาหมายเกณฑ

การประเมนผลและกจกรรมการพยาบาลทจะชวยเหลอผปวยไดอยางชดเจน

การวางแผนการพยาบาลทดจะชวยใหพยาบาลสามารถใหการดแลผปวยเฉพาะ

รายไดอยางมคณภาพ กอใหเกดประโยชนสงสดแกผปวยในการแกไขหรอชวย

เหลอเพอลดปญหาสขภาพ(จนทรเพญสนตวาจา,2552)

4. การปฏบตการพยาบาลหลกการสำคญทตองคำนงถงคอการ

ใหผปวยมสวนรวมในการดแลสขภาพตนเอง พยาบาลตองใหการดแลตาม

เปาหมายทไดรวมกำหนดไว ดแลผปวยตามหลกของมนษยชนคำนงถงความ

เชอมโยงโดยรวมทงหมดของบคคลในทกมตการรจกใหเวลารจกฟงใหความ

สนใจอยางจรงจง รวมทงคำนงถงวฒนธรรมของผปวย มการนำศาสตรอนๆ

เขามาสอดแทรกในการดแลแบบผสมผสานเพอสนบสนนใหผปวยดงศกยภาพท

มอยของตนเองมาใช ทงน การปฏบตการพยาบาลพยาบาลผใหการดแลตอง

อาศยทกษะความชำนาญทางการพยาบาล ทกษะการสอสาร ทกษะการ

จดการมาใชไดอยางเหมาะสมกบสถานการณ เพอใหผปวยรวมมอปฏบตตาม

แผนการพยาบาล และมความกาวหนาไปสเปาหมายการพยาบาลระยะสนและ

ระยะยาวทกำหนดไว

5. การประเมนผลการพยาบาล (Evaluation) เปนขนตอนสดทาย

ของกระบวนการพยาบาลซงเปนขนตอนการตรวจสอบผลทเกดจากการปฏบต

กจกรรมการพยาบาล วาเปนไปตามจดมงหมายทกำหนดไวหรอไม และผลของ

การประเมนจะนำไปสการทบทวนขอมลทใชวางแผนการพยาบาล(Re-Assessment)

เพอหาขอมลสนบสนนเพมเตมหรอปรบวธการปฏบตการพยาบาลใหบรรลจดมง

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

89

หมายอกครงหรอกำหนดจดมงหมายใหมตามปญหาการพยาบาลทเปลยนไป

การปฏบตขณะเยยมบานเมอไปถงบานผปวยควรเรมดวยการสราง

สมพนธภาพกบผปวยและครอบครว ใหเกดความไววางใจจะชวยใหสามารถ

คนหาปญหาทแทจรงของผปวยและครอบครว ทกษะในการสอสารเพอสราง

สมพนธภาพ คนหาปญหา รวมแกปญหาของผปวยและครอบครวโดยมอง

ความสมพนธแบบองครวม นอกจากน ยงตองมทกษะการใหบรการดาน

จตวทยาสงคม และทกษะการใชเครองมอทางดานมานษยวทยา ไดแก

ชวประวต(ExplanatoryModelIllnessEpisodeRecord)ผงครอบครว

(Family Tree หรอ Genogram) และการเยยมจะเปนไปตามวตถประสงคซง

ถกกำหนดจากปญหาของผปวยและครอบครวเปนสำคญ นอกจากน เพอให

เกดบรการแบบองครวมการเยยมจะตองประเมนสภาพครอบครวในเรองท

เกยวของกบสขภาพของผปวยและครอบครว โดยใชเครองมอแนวทางเวช

ปฏบตครอบครวINHOMESSSดงน

I = Immobilityเปนการประเมนวาผปวยสามารถดแลตวเองไดหรอ

ตองอาศยผอนดแลในการทำกจวตรประจำวนการใชโทรศพทการจดยากนเอง

N = Nutritionเพอดภาวะโภชนาการของผปวยในสวนทสมพนธกบ

ภาวะโรค การเตรยมปรงอาหาร วธเกบอาหาร นสยการกนและอาหารโปรด

เชน ผสงอายทานอะไร เดกทานสารอาหารอะไร ผปวยเบาหวานคมอาหาร

อยางไร ประเมนเพอดความเหมาะสมภาวะโภชนาการกบโรคทเปน รวมถงวธ

การจดเกบอาหารทปรงเสรจแลว

H = Home Environment สภาพสงแวดลอมในบานและรอบบาน

เปนปจจยหนงทสงผลกระทบตอสขภาพผปวยและครอบครว เชน สภาพบาน

แออด มโรงงานอตสาหกรรมใกลบานการถายเทอากาศใกลไกลชมชน เพอน

บานมความสมพนธกนอยางไรชวยเหลอพงพากนไดหรอไม

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

90

O = Other People สมาชกในครอบครวมความสมพนธกนอยางไร

บทบาทของสมาชกในครอบครวตอผปวย บคคลทเปนผรบผดชอบตดสนใจแทน

ผปวย

M = Medications การซกประวตเรองยารวมถงการใชสมนไพร

ยาพนบานของผปวยมความจำเปนเพอประเมนเรองการใชยาการดแลตนเอง

และการแสวงหาแหลงพงพาทางดานสขภาพของผปวยรกษาอยกบแพทยหลาย

แหงหรอไมความรวมมอปฏบตตามแผนการรกษาการกนยาตรงตามแผนการ

รกษาหรอไมความสามารถในการจดยากนเอง

E = Examination การตรวจรางกายขณะเยยมบาน เชน การวด

ความดนโลหต การดแลแผล การตรวจมารดาและทารกหลงคลอด เพอ

ประเมนผปวยในขณะนนเพอนำมาปรบแผนการดแล

S = Spiritual Health ความเชอทศนคตคานยมวฒนธรรม

และประเพณตาง ๆ การคนหาปจจยทางดานจตวทยาสงคมทมตอผปวยและ

ครอบครว ทำใหรจกและเขาใจผปวยถงพฤตกรรมสขภาพของผปวยและ

ครอบครวการประเมนความหมายของการดำรงชวตอยคณคาการใชชวตสงท

ใชยดเหนยวทางใจ

S = Service ประเมนความเขาใจของครอบครว ญาต ใหตรงกน

ความรสกทมตอระบบในการวางแผนดแลผปวย และตองรการดแลทเชอมโยง

ระหวางบานและโรงพยาบาลวาตองการการดแลอยางไร แผนการรกษาเปน

อยางไรจะตดตอใครไดอยางไรบรการใกลเคยงบานพกมอะไรทไหนบาง

S = Safety การประเมนสภาพแวดลอมของผปวยตงแตโครงสราง

ของบานบนไดมความชนเฟอรนเจอรอปกรณอำนวยความสะดวกพนหองนำ

วามความปลอดภยเพยงพอหรอไม

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

91

กจกรรมการพยาบาลผปวยทบานแตละครง มดงน

การเยยมครงท 1 เปนการประเมนปญหาแบบองครวมของผปวยท

บานโดยใชแบบประเมนภาวะสขภาพครอบครว หรอเครองมออนทสามารถ

ประเมนการดแลแบบองครวมได เชน เครองมอแนวทางเวชปฏบตครอบครว

(INHOMESSS) ในกรณผปวยทสงตอจากโรงพยาบาลใหประเมนทกษะการดแล

ตนเองตามการวางแผนจำหนายหรอปญหาทสงตอ และใหการดแลพยาบาล

ตามปญหาทพบภายใน2สปดาหหลงออกจากโรงพยาบาล

การเยยมครงตอไป เปนการตดตามผลการพยาบาลผปวยทบานใน

ครงทผานมา ประเมนปญหาใหมทเกดขนในระหวางอยทบาน ประเมนการ

บรรลเปาหมายการพยาบาลทวางแผนไวในเบองตน และใหการพยาบาลตาม

ปญหาทเหลอจนกวาปญหาสขภาพจะลดลง หรอผปวย ผดแลสามารถดแล

ตนเองได

สงทพยาบาลเยยมบานควรกระทำในขณะเยยมบานของผปวย คอ

การใชทกษะการสอสารทดเพอสรางสมพนธภาพกบผปวยและครอบครวโดยการ

1.สนใจพดคยและรบฟงขอมลทงความทกขและความสขของผดแล

เสมอโดยเฉพาะในกรณทผปวยมความจำกดในการชวยเหลอตวเอง

2.ตงใจรบฟงสงทผดแลพด เพราะการรบฟงจะเปนการชวยใหเขาได

ระบายความรสกบางอยางกบใครสกคนแมไมไดชวยเหลอทำอะไรใหกสามารถ

ชวยเหลอใหเขาลดภาวะเครยดลงได

3.ใหความรความเขาใจเกยวกบโรคภาวะแทรกซอนการรกษาและผล

ขางเคยงของการรกษาใหเทาทผดแลตองการและใหขอมลทสมพนธกบปญหาท

พบจากภาวะโรคในชวงเวลาปจจบนเทานน เพอใหร สงเกตไดและปฏบตได

สอดคลอง ตามสภาวะการเจบปวย ไมจำเปนตองรบใหรทกอยางทงหมดใน

คราวเดยว

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

92

4.มชองทางใหผดแลสามารถตดตอสอบถามหรอขอความชวยเหลอ

จากทมบคลากรไดหลายชองทาง

5.ชวยประสานความชวยเหลอตางๆ ทมอยในชมชน เชน กลมผดแล

กลมผปวยโรคเดยวกนจตอาสาหนวยงานสงคมสงเคราะหผนำชมชนตางๆ

เพอนบานเปนตน

6.ดแลสขภาพของผดแลอยางเหมาะสม เพราะหากผดแลปวยจะมผล

ตอผปวยได

7.การเตรยมใจใหพรอมตอการสญเสยการเสยชวตของผปวยเปนการ

เปลยนแปลงทสำคญของผดแล พยาบาลผรบผดชอบควรพดคยกบสมาชก

ครอบครวไวลวงหนาและมการเตรยมความพรอมเพอใหผปวยจากไปอยาง

สมศกดศรหากประเมนวาผปวยเขาสระยะสดทายของโรคแลว

3. ระยะหลงการเยยมบาน

ภายหลงการเยยมบานตองมการนำขอมลทไดจากการเยยมบานมา

ประชมรวมกนในทมวาใครคยกบญาตเพอนบานไดขอมลมาประกอบและหาขอ

สรปเพอกำหนดแนวทางการแกปญหาอยางครอบคลมเปนองครวมมากขน

เขยนบนทกในแบบฟอรมการเยยมบานหรอในNurse’sNoteในOPDCard

เพอสอสารใหบคลากรในทมสขภาพทเกยวของไดรบขอมลทเพยงพอสำหรบการ

วางแผนการดแลผปวยตอไป การบนทกทางการพยาบาล เปนการบนทก

ขอมลทไดจากการเกบรวบรวมของพยาบาลและบนทกทางคลนก โดยเขยน

ขอมลและกจกรรมการพยาบาลใหตรงตามวตถประสงคการเยยมบานแตละครง

สรปกจกรรมการพยาบาลและการชวยเหลอผปวยทใหในแตละครงของการ

เยยมบานปญหาทตองตดตามเยยมในครงตอไป จงเปนเครองมอเพมประสทธ

ภาพการปฎบตงานของพยาบาลเยยมบาน

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

93

ภายหลงการเยยมผปวยทบานตองมการทบทวน สรปประเดนให

ผปวยเขาใจโดยมการบนทกและวางแผนการปฏบตตว และการตดตามประเมน

ของทมเยยมบานครงตอไปรวมกน และเมอเสรจจากการเยยมบานพยาบาล

ตองมการสรป วเคราะห บนทกขอมล ทำความสะอาดเครองมอ กระเปา

เยยมและวางแผนการดแลในครงตอไป

หลกการบนทกทางการพยาบาลทบาน

การบนทกการพยาบาลแบบใชปญหาเปนหลก (SOAP Charting)

เปนการดแลแบบองครวมตามปญหาทพบทงดานรางกาย จตใจ และสงคม

ทำใหสามารถวเคราะหปญหาของผปวยไดครบถวน ซงบารบารา (Barbara

Bates,1995)ไดกำหนดแนวทางการบนทกไวดงน

S = Subjective Dataเปนขอมลทผปวยบอกเพอแสดงอาการหรอ

ความรสกของตนเอง เชน อาการสำคญ ประวตปจจบนประวตอดตประวต

สวนตวประวตครอบครวควรบนทกเฉพาะประวตทสำคญมความสมพนธกบ

ปญหาความเจบปวยทเกดขน ซงอาจเปนความสมพนธในแงสาเหต อาการ

แทรกซอนหรอความรนแรงไมจำเปนตองเขยนการคนพบทเปนลบ(Negative

Finding)ทไมมนยสำคญใหถอวาสงทไมเขยนคอสงทไมมในประวต

O = Objective Dataขอมลสวนทสามารถตรวจหรอวดไดไดแก

ผลการตรวจรางกายผลการตรวจเลอดX–rayทมจนถงวนทเขยนบนทกตอง

เปนขอมลทสมพนธกบปญหานนๆ รวมถงทาทอวจนะภาษาทงของผปวยและ

ญาตรวมทงขอมลดานสงแวดลอมทวนจฉยแลววาเปนสาเหตสนบสนนใหเกด

ปญหาสขภาพ

A = Assessmentคอการประเมนปญหาผปวยและครอบครววา

ยงคงมปญหาอยหรอไมมการเปลยนแปลงของปญหาอยางไรบางการประเมน

จะสมบรณตองมขอมลสนบสนนเพยงพอ

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

94

P = Plan Managementคอแผนการดแลทตองใหครอบคลมการ

แกปญหาทเบดเสรจ ผสมผสานเปนองครวมและตอเนอง โดยเฉพาะอยางยง

การสงเสรมการดแลตนเองและการนำศกยภาพของครอบครวและเครอขายทาง

สงคมมาใชใหเหมาะสมดวย หลงจากการเยยมบานและลงบนทกแลวในการ

ประชมทม หรอการประชมวชาการทกครง ควรนำเอาขอมลของผปวยและ

ครอบครวมาแลกเปลยนเรยนรกนในทประชมเปนประจำ

สงทควรบนทกเพอใหการบนทกครบถวนมดงน

• การเปลยนแปลงทางดานพฤตกรรมของผปวยและผดแล

• ระบปญหาปจจบนทยงตองตดตาม การเปลยนแปลงภาวะการ

เจบปวย

• อาการและอาการแสดงทไมปกต รนแรงขนและขอบงชถงการ

เกดภาวะแทรกซอน

• การปฏบตการพยาบาลตาง ๆ และการดแลกจวตรประจำวนทม

ความสำคญเกยวกบการเจบปวย

• การตรวจเยยมโดยบคลากรในทมสขภาพ

• ผลจากการปฏบตการพยาบาล

• ผลการตรวจรกษาตางๆเชนแผลหลงการผาตดเปนอยางไรเตา

นมระยะใหนมบตรความเจบปวดความไมสขสบายตางๆ

• วางแผนกจกรรมทจะทำครงตอไป

• ตองคำนงถงความสำคญของการบนทกดานกฎหมายทกครงท

บนทกเพราะสงทบนทกจะสะทอนถงคณภาพการปฏบตงานของ

พยาบาลผปฏบตการดแลผปวยเสมอ

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

95

ตวอยางการบนทกทางการพยาบาลโดยวธ SOAP โดยใชแนวคด

ของGordonในการวนจฉยทางการพยาบาล

S.: นางเปยบอกวาพงทราบวาปวยเปนเบาหวานเมอเดอนกอน

แพทยไมไดเเนะนำการปฏบตตวและไมทราบวาตนเปนโรคเบาหวานไดอยางไร

แตกรบประทานยาตามแพทยสงทกวนเมอวานรบประทานทเรยน2พกลางคน

ตนมาปสสาวะ1-2ครงตนมาแลวนอนไมหลบไมเคยออกกำลงกาย

O.: ผลการตรวจFBS=285mg%

A.: นางเปย มพฤตกรรมการดแลสขภาพไมเหมาะสมกบโรค

เบาหวานเนองจากขาดความร

P.: ใหความรเรองโรคและการปฏบตตวเกยวกบโรคเบาหวาน

รวมทงแนะนำการเขารวมชมรมเบาหวานเพอเเลกเปลยนประสบการณและเเบง

ปนวธการปฏบตตวเพอการควบคมเบาหวาน

การประเมนผลการพยาบาลผปวยทบาน เพอทบทวนการปฏบตงาน

เยยมบานและหาจดพฒนาการบรการใหมคณภาพมากกวาเดมประกอบดวย

1.วเคราะหขอมลรายบคคล โดยวเคราะหตามเปาหมายการดแล และ

ปญหาของผปวย ซงควรวเคราะหหลงการเยยมทกครงพรอมมการเปรยบเทยบ

วาดขนหรอแยลง จะนำมาสการปรบแผนบรการพยาบาลครงตอไปโดยทมทให

บรการในรายนนๆ

2.การวเคราะหขอมลภาพรวมระดบองคกร เพอประเมนกระบวนการ

ใหการพยาบาลทบาน หรอเพอเปนการประเมนผลลพธการดแลดานคลนกใน

ผปวยแตละกลม พรอมทงรายงานผลการดำเนนงานแกผเกยวของอยางนอยทก

3-6เดอน

3.การคนขอมลสครอบครวและชมชนในการดแลของพยาบาลเปน

บทท 5

การพยาบาล

ผปวยทบาน

96

ระยะๆ เพอเปดโอกาสใหครอบครวและชมชนรบรสภาพการเจบปวยและเขามา

มสวนรวมดแล มการแลกเปลยนการดแลทดในชมชน ซงเปนการทำใหเกด

การพงพาตนเองของชมชนไดในระยะยาว

หากพยาบาลเยยมบานใหการพยาบาลผปวยแลวพบวา ผลลพธการ

พยาบาลไมเปนไปตามเปาหมายทกำหนดไว ใหใชเครองมอกระบวนการ

พยาบาลมารวบรวมขอมลเพมเตมเพอการวนจฉยใหมปรบแผนการพยาบาล

ใหสอดคลองกบการวนจฉยปญหาทางการพยาบาล และปฏบตกจกรรมการ

พยาบาลตามแผนทวางไวแลวจงประเมนผลใหมอกครง

การพยาบาล

ผปวยทบาน

96

บทท 6 ผลลพธ

การดำเนนงาน

บทท 6

การพยาบาล

ผปวยทบาน

99

สำนกการพยาบาล มองเหนความสำคญของการนำแนวคดการจดการ

ผลลพธ (OutcomeManagement) มาใชในการปรบปรงวธการทำงาน เพอ

บอกผลลพธบรการทจดใหประชาชนไดวามคณภาพการดำเนนงานเกยวกบการ

จดการผลลพธน จำเปนตองมการกำหนดเครองชวดคณภาพหรอตวชวด

คณภาพไวเปนเครองมอประเมนหรอสะทอนวาการพยาบาลผปวยทบานทเรา

มอบใหผปวย/ผใชบรการทบานมคณภาพอยในระดบใด หลงจากพฒนาการ

ดำเนนงานไปไดระยะเวลาหนงตวชวดสะทอนผลลพธการดำเนนงานมคณภาพ

ในระดบทหนวยงานยอมรบ หากหนวยงานตองการพฒนายกระดบบรการให

นำตวชวดมาใชเปรยบเทยบระดบคณภาพในชวงเวลาตางๆ เชน เปรยบเทยบ

ผล6เดอนแรกกบ6เดอนหลงของปเดยวกนเปรยบเทยบผลงานกบปทผานมา

หรอใชเปรยบเทยบกบหนวยงานอนทใหบรการเยยมบาน เพอการพฒนา

ยกระดบคณภาพบรการ

สำหรบการกลนกรองกำหนดตวชวดคณภาพการพยาบาลผปวยทบาน

ในหนงสอเลมน คณะทำงานไดกำหนดตวชวดคณภาพพยาบาลผปวยทบานขน

เพอใชวดผลลพธบรการพยาบาลทบานในภาพรวม โดยคณะทำงานทบทวน

วรรณกรรมและรวมกนคดเลอกตวชวดโดยคำนงถง

1.พจารณาคดเลอกตวชวดคณภาพการพยาบาลทสะทอนถงการดแล

ตอเนองเชอมโยงจากโรงพยาบาลถงบาน

2.ใชกรอบแนวคดการกำหนดตวชวดผลลพธตาม The Outcome

ModelforHealthCareResearch(Holezemer,2010)เพอใชเปนกรอบ

บทท 6

ผลลพธการดำเนนงาน

บทท 6

การพยาบาล

ผปวยทบาน

100

แนวคดการกำหนดตวชวดปจจยเกยวของทจะกอใหเกดผลลพธทางการ

พยาบาลทพงประสงคสำนกการพยาบาลจดทำมาเพยง8ตวชวดหากนำไป

ใชปฏบตและตองการพฒนาบรการการพยาบาลผปวยทบานไดมคณภาพมากขน

อาจพจารณาปรบเปลยนตวชวดไดตามการพฒนางานการพยาบาลททำใหเกด

คณภาพทสามารถวดไดชดเจนตรงประเดนมากขน

3.ตวชวดคณภาพการพยาบาลผปวยทบานทผานการคดกรองประกอบดวย

ตวชวดท1 อตราความครอบคลมการเยยมผปวยทบานไมนอยกวา

รอยละ80

ตวชวดท2 อตราผปวยสงกลบจาก รพศ./รพท./รพช.ไดรบการเยยม

บานภายใน14วนรอยละ100

ตวชวดท3 จำนวนชวโมงการเยยมบานของเจาหนาทไมนอยกวา

6ชวโมง/สปดาห/คน

ตวชวดท4อตราการเกดภาวะแทรกซอนทบานไมเกนรอยละ5

ตวชวดท5อตราผปวยไดรบการเยยมบานสามารถควบคมภาวะโรค/

ดแลตนเองไดรอยละ80

ตวชวดท6 อตราการสงขอมลผปวยระดบ 3 ถงหนวยบรการปลาย

ทางภายใน5วนรอยละ80

ตวชวดท7 ความพงพอใจของผรบบรการไมนอยกวารอยละ80

ตวชวดท8ความพงพอใจของทมเยยมบานไมนอยกวารอยละ80

การพยาบาลผปวยทบานใชกระบวนการพยาบาลเปนเครองมอในการ

ดแลผปวยกลมเปาหมาย ซงมความตองการการดแลตอเนองขณะอยทบาน

เชน กลมผปวยโรคเรอรงรกษาไมหายขาด กลมผปวยทตองการการดแลปญหา

การเจบปวยทซบซอน ใชทกษะหรอเครองมอพเศษ เปนตน จงเปนบรการ

พยาบาลทสำคญ สงผลใหผปวยกลมเปาหมายไดรบการดแลครบถวนตอเนอง

บทท 6

การพยาบาล

ผปวยทบาน

101

ทงการใหความร ฝกทกษะตดตามผลการปฏบตตามแผนการรกษาและใหการ

ชวยเหลอสนบสนนในกรณไมสามารถปฏบตเองได ใหมความสามารถในการ

ดแลตนเองและมภาวะสขภาพดขน ความสำคญของคณภาพการพยาบาล

ผปวยทบาน ซงมเปาหมายมงเนนการสงเสรมความสามารถในการดแลตนเอง

ขณะอยทบานของผปวย และการไดรบการสนบสนนอยางเหมาะสมเพอสง

เสรมความสามารถเหลานน จงไดมการกำหนดตวชวดการพยาบาลผปวยทบาน

สำหรบพยาบาลวชาชพผปฏบตงานในชมชนใชเปนตวสะทอนผลการทำงาน

ใหการพยาบาลผปวยทบานเพอใชในการประเมนตนเองทบทวนและปรบปรง

คณภาพอยางตอเนอง

ตวชวดท1

อตราความครอบคลมการเยยมผปวยทบาน

ไมนอยกวารอยละ80

ประเภทตวชวด

ผใหบรการดานกระบวนการ

(Provider-Process)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลการดำเนนงานการพยาบาลผปวยท

บาน ซงเปนกจกรรมสำคญทนำมาสการตดตามใหการ

พยาบาลมความตอเนองตามแผนการจำหนายจากโรงพยาบาล

มาถงบานชวยใหผปวยไดรบการดแลทวถงครอบคลม

นยาม อตราความครอบคลมการเยยมผปวยทบาน หมายถง

สดสวนของประชากรแตละกลมเปาหมาย เชน โรคเรอรง

แตละโรคผปวยจตเวชผสงอายฯลฯในเขตพนทรบผดชอบ

ท ไดรบการเย ยมบานเพอใหการพยาบาลผปวยทบ าน

ตามเกณฑทกำหนดไวในแตละกลมเปาหมาย

สตรคำนวณ

จำนวนผปวยในแตละกลมเปาหมายทไดรบเยยมบาน

จำนวนผปวยในกลมเปาหมายโรคเดยวกนทงหมดx100

บทท 6

การพยาบาล

ผปวยทบาน

102

x100

ตวชวดท2

อตราผปวยสงกลบจากรพศ./รพท./รพช.

ไดรบการเยยมบานใน14วนรอยละ100

ประเภทตวชวด

องคกรดานผลลพธ-กระบวนการ

(Setting-Outcome-Process)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลดานระยะเวลาทผปวยและผดแลไดรบการ

ประเมนความพรอมในการดแลตนเองทบานตอจากโรงพยาบาล

และไดรบการชวยเหลอใหสามารถปรบตวดแลตนเอง/ดแล

ชวยเหลอผปวยได ตามสภาพปญหาทพบเมอกลบไปอยทบาน

เรวทสด

นยาม ผปวยสงกลบจากรพศ./รพท./รพช.หมายถงผปวยทได

รบการรกษาจากโรงพยาบาลศนย/ทวไป/ชมชนโดยไดเขา

นอนพกรบการรกษาแบบผปวยในหลงการรกษามอาการดขน

แพทยอนญาตใหกลบมาพกรกษาตอทบานได จำแนกประเภท

แลวเปนประเภททตองไดรบการดแลตอเนองทบานจะตองได

รบการเยยมบานภายใน14วนนบจากวนทจำหนายออกจาก

โรงพยาบาล

สตรคำนวณ

จำนวนผปวยสงกลบจากรพศ./รพท./รพช.ทไดรบการเยยมบานใน14วนในรอบเวลา1เดอน

จำนวนผปวยสงกลบจากรพศ./รพท./รพช.ในรอบเวลาเดยวกน

บทท 6

การพยาบาล

ผปวยทบาน

103

x100x100

ตวชวดท3

จำนวนชวโมงการเยยมบานของเจาหนาท

ไมนอยกวา6ชวโมง/สปดาห/คน

ประเภทตวชวด

องคกรดานผลลพธ

(Setting-Outcome)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลการดำเนนงานจดบรการการพยาบาล

ผปวยทบานซงเปนกจกรรมสำคญทจะชวยใหผปวยไดรบการ

ดแลตอเนอง จำนวนชวโมงการปฏบตงานใหการพยาบาล

ผปวยทบานจงถอเปนปจจยหนงทสงผลใหเจาหนาทมเวลา

เพยงพอตอการใหคำแนะนำ การปฏบตกจกรรมการพยาบาล

เพอฟนฟสขภาพตามแผนการรกษาพยาบาล

นยาม ชวโมงการเยยมบานของเจาหนาทหมายถง จำนวนชวโมงการ

ปฏบตงานใหการดแลผปวยทบาน ในเขตพนทรบผดชอบ โดย

เจาหนาททกคนในทมสขภาพตองรบผดชอบดแลผปวยทบาน

และใหการดแลผปวยตอเนองทบานตามเกณฑทกำหนดไว ตาม

ประเภทของผปวย และเจาหนาทแตละคนตองมจำนวนชวโมง

การเยยมบานไมนอยกวา6ชวโมง/สปดาห/คน

สตรคำนวณ

จำนวนเจาหนาทของทมสขภาพทมจำนวนชวโมงการเยยมบานไมนอยกวา6ชวโมง

จำนวนเจาหนาทของทมสขภาพทงหมด

บทท 6

การพยาบาล

ผปวยทบาน

104

ตวชวดท4

อตราการเกดภาวะแทรกซอนทบาน

ไมเกนรอยละ5

ประเภทตวชวด

ผลลพธของกระบวนการบรการ

(Setting-Outcome)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธภาพการดำเนนงานการพยาบาลผปวยทบาน

ทตองมการวางแผนและใหการพยาบาลผปวย ใหคำแนะนำ

และการประเมนผลการปฏบตตามแผนการรกษาอยาง

ครอบคลม รวมถงการประเมนสภาพแวดลอมของผปวยและ

ญาตเพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน

นยาม การเกดภาวะแทรกซอนทบานหมายถงผปวยอยทบานไดรบ

การจดใหอยในกลมทตองเยยมบาน เกดแผลกดทบ ภาวะตด

เชอจากบาดแผลผาตด/การใสเครองมอคาไวเพอการรกษา/

การดดเสมหะ ฯลฯ ภาวะตางๆ เหลาน มสาเหตจากไดรบ

คำแนะนำ / การสอน / การฝกทกษะจากทมเยยมบานท

ใหการพยาบาลผปวยทบานไมเพยงพอ ทำใหปฏบตไมถก

ตองหรอไมมการเตรยมอปกรณเครองใชใหเพยงพอตอการ

ปฏบตการดแลตนเองทบานเปนสาเหตใหเกดภาวะแทรกซอน

สตรคำนวณ

จำนวนผปวยทไดรบการเยยมบานเกดภาวะแทรกซอน

จำนวนผปวยไดรบการเยยมบานทงหมดในกลมเปาหมายเดยวกน x100

บทท 6

การพยาบาล

ผปวยทบาน

105

ตวชวดท5

ผปวยไดรบการเยยมบานสามารถควบคม

ภาวะโรค/ดแลตนเองไดรอยละ80

ประเภทตวชวด

ผรบบรการดานผลลพธ

(Client–Outcome)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธภาพการดำเนนงานใหการพยาบาลผปวยท

บานของทมเยยมบานวามการวางแผนและปฏบตการพยาบาล

ตามแผนไดอยางมประสทธภาพเพอใหผปวยบรรลผลลพธ ตาม

วตถประสงคและเปาหมายทกำหนดไว

นยาม ผปวยทไดรบการเยยมบาน จะไดรบการประเมนสภาพปญหา

ความตองการการพยาบาล/ การดแลชวยเหลอใหสามารถ

ปฏบตตว เพอควบคมอาการทเกดจากโรคไมใหมความรนแรง

เฉยบพลนหรอสามารถปฏบตตวเพอควบคมภาวะโรคไดเมอ

มอาการแสดงเพยงเลกนอย หรอสามารถปฏบตตามขนตอน

คำแนะนำเพอดแลตวเองไดตามสภาพปญหา เชน การดแล

บาดแผลของผปวยเบาหวาน การเลอกรบประทานอาหารเพอ

ควบคมนำตาลฯ โดยพยาบาลไดประเมนแลววาผปวยและ

ผดแลสามารถปฏบตไดเองอยางถกตองตามขนตอน

สตรคำนวณ

จำนวนผปวยทเยยมบานสามารถควบคมภาวะโรค/ดแลตนเองได

จำนวนผปวยทเยยมบานกลมเปาหมายทงหมดในรอบปพ.ศ.เดยวกนx100

บทท 6

การพยาบาล

ผปวยทบาน

106

x100

ตวชวดท6

อตราการสงขอมลผปวยระดบ3

ถงปลายทางภายใน5วนรอยละ80

ประเภทตวชวด

องคกรดานกระบวนการ

(Setting-Process)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลดานระยะเวลาทขอมลรายละเอยด

เกยวกบความเจบปวยปจจบนของผปวยทอยในเกณฑเยยม

บาน ระดบ 3 ทตองการการดแลตอจากโรงพยาบาลระดบ

ตตยภม/ทตยภมถกสงไปใหทมสขภาพในรพสต.ดแลตอเนอง

นยาม การสงขอมลผปวยระดบ 3 ถงปลายทางภายใน 5 วน ขอมล

ของผปวยทไดรบการรกษาจากรพศ./รพท./รพช.อาการดขน

แพทยอนญาตใหกลบมาพกรกษาตอทบาน จำแนกประเภท

ผปวยทตองไดรบการดแลตอเนองทบานอยในเกณฑเยยมบาน

ระดบ 3 หนวยงานทสงตอผปวยตองสงขอมลผปวยถงหนวย

บรการทรบผปวยดแลตอภายใน5วน

สตรคำนวณ

จำนวนขอมลทสงมาภายใน5วน

จำนวนผปวยระดบ3ทจำหนายทงหมดในรอบเวลาเดยวกน

บทท 6

การพยาบาล

ผปวยทบาน

107

x100

ตวชวดท7

ความพงพอใจของผรบบรการ

ไมนอยกวารอยละ80

ประเภทตวชวด

ผรบบรการดานผลลพธ

(Client-Outcome)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลการใหการพยาบาลผปวยทบานของ

ผปวย/ครอบครวตอบรการเยยมบานทไดรบ

นยาม ความพงพอใจของผรบบรการหมายถงคะแนนความคดเหน

ของผปวย / ผรบบรการและครอบครวทมตอบรการพยาบาล

ทไดรบขณะพกอยทบาน เกยวกบการไดรบขอมลขาวสาร

การแนะนำแหลงประโยชน การพยาบาลและการดแลเอาใจ

ใสของเจาหนาทโดยการตอบแบบสอบถาม(ภาคผนวกท4)

สตรคำนวณ

ผลรวมของคะแนนความพงพอใจของผปวยทไดรบการพยาบาลทบาน

ผลรวมคะแนนเตมของแบบสอบถาม

บทท 6

การพยาบาล

ผปวยทบาน

108

ตวชวดท8

ความพงพอใจของทมเยยมบาน

ไมนอยกวารอยละ80

ประเภทตวชวด

ผใหบรการดานผลลพธ

(Provider-Outcome)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลของกระบวนการบรหารจดการดาน

บคลากรในประเดนเกยวกบความพงพอใจในการทำงานดแลผปวย

ทบาน/การเยยมบาน ซงมผลตอกระบวนการทำงาน/การให

บรการผปวยทบานมคณภาพ

นยาม ความพงพอใจของทมเยยมบานหมายถงความคดเหนของ

พยาบาลวชาชพ นกวชาการสาธารณสข แพทย ฯ รวมถง

ผใหบรการเยยมบานทมเวลาทำงานประจำเตมเวลาอยใน

หนวยบรการนนทกคน เกยวกบความพงพอใจในการทำงาน

ดแลผปวยทบาน/การเยยมบาน ซงวดไดจากแบบสอบถาม

แรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจของทมเยยมบาน

ผใหการดแลผปวยทบาน(ภาคผนวกท5)

สตรคำนวณ

ผลรวมของคะแนนความพงพอใจทไดจากการประเมน

ผลรวมคะแนนเตมของแบบประเมนทงหมด x100

บทท 6

การพยาบาล

ผปวยทบาน

109

ตวชวดคณภาพการพยาบาลผปวยทบานทกำหนดในหนงสอเลมนทง

8ตวชวดดงกลาวเปนตวชวดทบอกคณภาพการพยาบาลผปวยทบานอยางไร

กตาม พยาบาลเยยมบานอาจกำหนดตวชวดอนทแสดงและชบงคณภาพการ

พยาบาลทเฉพาะเจาะจงเพมขนทงนตองคำนงถงหลกการเลอกตวชวดคอตอง

เปนตวชวดทไวและบงชผลจากการพยาบาลผปวยทบาน และสามารถแสดง

คณคาของพยาบาลเยยมบานได นอกจากนการเลอกใชเครองมอในการวดผล

ลพธทางการพยาบาลกมสวนสำคญ ซงตองเลอกเครองมอวดผลทมความไว

(Sensitivity) ไดรบการตรวจสอบคณภาพดานความตรง (Validity) และความ

เทยง(Reliability)อยางเหมาะสมถกตองตามหลกวชาการ

พยาบาลเยยมบานตองมระบบการรวบรวมและวเคราะหผลลพธ

ทางการพยาบาลอยางตอเนอง เพอเหนแนวโนมของการดำเนนงานเยยมบาน

และนำผลดงกลาวมาพฒนาระบบการพยาบาลเยยมบานอยางตอเนอง เพอให

เกดประโยชนตอผปวยครอบครวและชมชนตอไป

บรรณานกรม

บรรณ

านกรม

การพยาบาล

ผปวยทบาน

113

บรรณานกรม กรรณการ พงษสนท และคณะ. (2541). รายงานการวจยเรองการมสวนรวม

ของชมชนในการพฒนาคณภาพชวต. เชยงใหม : คณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม.

กนกรตน ทพน. (2552). กระบวนการมสวนรวมในการสงเสรมสขภาพของ

ชมชนบานวงธาร อำเภอดอยสะเกด จงหวดเชยงใหม. วทยานพนธ

ปรญญาศกษาศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการสงเสรมสขภาพบณฑต

วทยาลยมหาวทยาลยเชยงใหม,เชยงใหม.

กองการพยาบาล สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. (2539). บทบาทหนาท

ความรบผดชอบของเจาหนาททางการพยาบาล :ทปฏบตการพยาบาล

ในชมชน.กรงเทพมหานคร:โรงพมพมหาวทยาลยธรรมศาสตร.

กองการพยาบาลสานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข.(2545).แนวทางการจด

บรการพยาบาลระดบปฐมภม. (พมพครงท 2).กรงเทพฯ : โรงพมพ

ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจำกด.

กองการพยาบาล สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. (2544). มาตรฐานการ

พยาบาลในชมชน. (พมพครงท 2). กรงเทพฯ :โรงพมพมหาวทยาลย

ธรรมศาสตร.

จนทร สงขสวรรณ. (2538). การศกษาสมรรถนะของพยาบาลวชาชพในสถาน

อนามย สงกดกระทรวงสาธารณสข. วทยานพนธปรญญาพยาบาล

ศาสตรมหาบณฑต สาขาบรหารการพยาบาลบณฑตวทยาลย

จฬาลงกรณมหาวทยาลย,กรงเทพมหานคร.

จนทรเพญ สนตวาจา. (2552). แนวคดพนฐาน ทฤษฎและกระบวนการ

พยาบาล.(พมพครงท5).กรงเทพฯ:บรษทธนาเพรสจำกด.

บรรณ

านกรม

การพยาบาล

ผปวยทบาน

114

จรตม ศรรตนบลล. (2543). เครองชวดคณภาพโรงพยาบาล (Hospital

QualityIndicators).(พมพครงท2).กรงเทพฯ:บรษทดไซรจำกด.

ทศนาบญทอง.(2544).สมรรถนะหลกของพยาบาลวชาชพและสมรรถนะหลก

ของผดงครรภชนหนงในการพฒนาการจดการศกษาหลกสตรพยาบาล

ศาสตรบณฑต เพอตอบสนองการปฎรประบบสขภาพไทย.

กรงเทพมหานคร:ศกดโสภาการพมพ.

ธนยาภรณ ทองเสรม. (2551). รปแบบการดแลสขภาพทบานโดยประยกต

ทฤษฎการพยาบาลของโอเรมตอพฤตกรรมการดแลตนเองและความ

เจบปวดขอเขาในผสงอายโรคขอเขาเสอม. วทยานพนธปรญญา

พยาบาลศาสตรมหาบณฑตสาขาการพยาบาลเวชปฏบตชมชนบณฑต

วทยาลยมหาวทยาลยบรพา,ชลบร.

นงพมลนมตอานนท.(2549).สมรรถนะพยาบาลชมชนในสถานบรการสขภาพ

ระดบปฐมภม.วารสารพยาบาลทหารบก.7(2),9-14.

ประพณ วฒนกจ. (2536). สขภาพดเรมทบาน. (พมพครงท 2). กรงเทพฯ :

สามเจรญพานชย.

ประพณ วฒนกจ. (2542). การประเมนผลลพธการดำเนนงานสขภาพดเรมท

บานในประเทศไทย. นนทบร : กองการพยาบาล สำนกงานปลด

กระทรวงสาธารณสข.

ปรางทพย ฉายพทธ. (2550). วธการปรบตวของผปวยอายรกรรมและ

ศลยกรรมตอการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลโดยใชกรอบแนวคด

ทฤษฎการปรบตวของรอย.วารสารสภาการพยาบาล.22(2),87-98.

พระศกด เลศตระการนนท. (2547). การเยยมบานโดยแพทยเวชปฏบต

ครอบครว.เชยงใหม:คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม.

เพลนพศ วยะทศน. (2542). การดแลสขภาพทบาน. ขอนแกน : มหาวทยาลย

ขอนแกน.

บรรณ

านกรม

การพยาบาล

ผปวยทบาน

115

มาลจตร ชยเนตร. (2552). ผลของการเยยมบานตอการมสวนรวมของ

ครอบครวในการดแลผปวยอดกนเรอรง อำเภอแมลาว จงหวด

เชยงราย.วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาล

ชมชน บณฑตวทยาลยมหาวทยาลยเชยงใหม,เชยงใหม

ราตร มณขตย. (2550). ผลของการเยยมบานตอพฤตกรรมสขภาพของผทม

ความดนโลหตสง ตำบลอโมงค จงหวดลำพน. วทยานพนธพยาบาล

ศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลชมชน บณฑตวทยาลย

มหาวทยาลยเชยงใหม,เชยงใหม.

เรณหาญวาฤทธ.(2540).อนามยชมชน.นนทบร:ยทธรนทรการพมพ.

วนเพญ ปณราช และคณะ. (2551). การดแลตอเนองทบาน. (เอกสารประชม

วชาการการดแลตอเนองทบาน รพ.ศรธาต จ.อดรธาน). อดรธาน :

โรงพยาบาลศรธาต.

วนเพญ พชตพรชย, และ อษาวด อศดรวเศษ. (2546). การวางแผนจำหนาย

ผปวย แนวคดและการประยกตใช. (ฉบบปรบปรง). กรงเทพฯ : คณะ

พยาบาลศาสตรมหาวทยาลยมหดล.

วลาวณย เสนารตนและประยงคลมตระกล. (2538).การดแลสขภาพทบาน.

วารสารสภาการพยาบาล,10(3),1-6.

วโรจน ธนศรรกษ, และคณะ. (2541). ผลการประเมนโครงการการดแลผสง

อายทบานในจงหวดสราษฎรธาน.วารสารวชาการแพทยเขต 11,

12(1),5-9.

ศรพรขมภลขต.(2539).แบบแผนสขภาพ:การเกบรวบรวมขอมล.กรงเทพฯ

:เทมการพมพ.

ศราณ อนทรหนองไผ. (2553). กระบวนการพยาบาล : เครองมอนกจดการ

สขภาพองครวมเพอพฒนาสขภาพระดบปฐมภม. (พมพครงท 4).

มหาสารคาม:สำนกพมพมหาวทยาลยมหาสารคาม.

บรรณ

านกรม

การพยาบาล

ผปวยทบาน

116

สมจต หนเจรญกล. (2544). การดแลตนเองกบทฤษฎการพยาบาลของโอเรม

การพยาบาลศาสตรของการปฏบต (พมพครงท 2).กรงเทพมหานคร :

ว.เจ.พรนตง.

สภาการพยาบาล. (2553). สมรรถนะและการออกวฒบตรรบรองความรและ

ความชำนาญเฉพาะทางของผปฏบตการพยาบาลขนสง. กรงเทพฯ :

ศรยอดการพมพ.

สภาการพยาบาล. (2548). ประกาศสภาการพยาบาล เรอง มาตรฐานการ

บรการพยาบาลและการผดงครรภระดบปฐมภม. (เอกสารอดสำเนา)

นนทบร:สภาการพยาบาล.

สชาดา อปพทธวาณชย. (2550). ผลของการดแลสขภาพทบานโดยทมสขภาพ

ตอความรพฤตกรรมการ ดแลตนเองและคาความดนโลหตของผปวย

ความดนโลหตสงชนดไมทราบสาเหต โรงพยาบาลแกงหางแมว จงหวด

จนทบร . วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขา

เวชปฏบตชมชนบณฑตวทยาลย,มหาวทยาลยบรพา,ชลบร.

สภาณออนชนจตร,และฤทยพรตรตรง. (2549).การบรการสขภาพทบาน.

สงขลา:ชานเมองการพมพ.

สภาวดพงสภา. (2552).ลกษณะทางจตสงคมและลกษณะทางพทธทเกยวของ

กบพฤตกรรมการสรางเสรมสขภาพของพยาบาล ศนยการแพทย

โรงพยาบาลกรงเทพ. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต

สาขาการวจยพฤตกรรมศาสตรประยกตบณฑตวทยาลยมหาวทยาลย

ศรนครนทรวโรฒ,กรงเทพมหานคร.

สรยลมงคล. (2553).คมอการจำแนกประเภทผปวยในการดแลตอเนองทบาน.

กรงเทพมหานคร:โรงพยาบาลศรราช.

สำนกการพยาบาล กระทรวงสาธารณสข. (2550). มาตรฐานการพยาบาลใน

โรงพยาบาล.(ปรบปรงครงท 2). กรงเทพฯ : โรงพมพองคการ

สงเคราะหทหารผานศก.

บรรณ

านกรม

การพยาบาล

ผปวยทบาน

117

สำนกงานโครงการปฏรประบบบรการสาธารณสข. (2544). แนวทางการสราง

หลกประกนสขภาพถวนหนาในระยะเปลยนผาน. กรงเทพมหานคร:

โรงพมพองคการรบสงสนคาและพสดภณฑ.

สำเรงแหยงกระโทกและรจรามงคละศร.(2545).ศนยสขภาพชมชนหนทาง

สระบบบรการทพงประสงค.นครราชสมา:แสงโชคมาเกตตงจำกด.

อดศย ภมวเศษ. (2537). ผลของการเยยมบานตอการดแลตนเองของผปวยเบา

หวาน. วทยานพนธสาธารณสขศาสตรมหาบณฑต บณฑตวทยาลย

มหาวทยาลยเชยงใหม,เชยงใหม.

อารญาดานผาทอง.(2549).การรบรการใหบรการอยางเอออาทรของพยาบาล

วชาชพโรงพยาบาลระดบจงหวด. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร

มหาบณฑต สาขาบรหารการพยาบาลบณฑตวทยาลย มหาวทยาลย

นเรศวร,พษณโลก.

แอนนาสมะโน. (2550). ผลของโปรแกรมการเยยมบานตอการปฏบตตาม

แผนการดแลสขภาพผปวยวณโรคปอด อำเภอศรราชา จงหวดชลบร.

วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาเวชปฏบตชมชน

บณฑตวทยาลยมหาวทยาลยบรพา,ชลบร.

American NursesAssociation. (1992).Nursing’sAgenda forHealth

CareReform.Washington,D.C.:Nursesbooks.org.

American Public Health Association. (1983). Community

ParticipationinPrimaryHealthCare.

Bates , B. (1995). A guide to physical examination and history

taking.6thed.Philadelphia:J.B.LippincottCompany.

Bull, M. J., Hansen, H. E., & Gross, C. R. (2000). A professional-

patient partnership model of discharge planning with

elders hospitalized with heart failure. Applier Nursing

Research.13,19-28.

บรรณ

านกรม

การพยาบาล

ผปวยทบาน

118

Clark ,M.J. (1999).Nursing inTheCommunity.Stanford :Appleton&Lane.

Clemen-Stone, S., Eigsti, D.G., & Mc Guire, S. L. (1995).Comprehensive community health nursing Family,aggregate & community practice. 4thed. St.Louis : MosbyYearBook.

Cohen, J.M.,&Uphoff,N.T. (1980). Participation’splace in ruraldevelopment : Seeking clarity through specificity.WorldDevelopment.8(3),219-222.

Cookfair, J.M. (1996). Nursing Care in The Community. 2nd ed.St.Louis:MosbyYearBook.

Green,K.,&Lydon,S.(2000).Homehealthcardiacrehabilitation.HomeHealthcareNurse,13(2),29–39.

Hitchcock,J.E.,Schubbert,P.E.,&Thomas,S.A.(1999).CommunityHealthNursing.NewYork:DelmaPlubisher.

Holezemer,William L. (2010). Improving Health through NursingResearch.Chichester,Wiley- Blackwell.P.114.

Holezemer,WilliamL. (1994).The impactofnursingcare inLatinAmericaandtheCarribbean:Afocusonoutcomes.JournalofAdvancedNursing.20(1),5-12.

Humphrey, C., &Milone-Nuzzo, P. (1996). Orientation to HomeCareNursing.UnitedStates:AspenPublishers,Inc.

Keating, S.B., & Kelman, G.B. (1988). Home health care nursing:Conceptsandpractice.Philadelphia:J.B.LippincottCompany.

Kozier,b.,Erb.,G.,&Berman,A.J.(2000).Fundamentalsofnursing: Concepts, process, and practice. 6thed. New Jersey :Prentice-Hall,Inc.

บรรณ

านกรม

การพยาบาล

ผปวยทบาน

119

McKeehan, K.M. (1981). Continuing care: A multidisciplinary

approach todischarge todischargeplanning. St.Louis: C.V.

Mosby.

Nies,M.A.,&McEwen,M. (2001).Community Health Nursing.3rd

ed.Philadelphia:W.B.SaundersCompany.

Nightingale,Florence.(1860,reprintedin1969).NotesonNursing.

Mineola,NY:Dover Publication.

Orem,D.E.(2001).Nursing:Conceptsofpractices.6thed.St.Louis

:MosbyYearBook.

Pender, N.J. (1996). Health Promotion in Nursing Practice. 3rd ed.

Connecticut:Appleton&Lange.

Pender, N.J., Murdaugh, C.L., & Parsons, M.A. (2002). Health

Promotioninnursingpractice.4thed.NewJersey:Appleton

&Lange.

Pender, N.J., Murdaugh, C.L. & Parsons, M.A. (2006). Health

PromotioninNursingPractice.5thed.NewJersey:Pearson

Education,Inc.

Reid,N.(1995).TheRolesofConditioninginInference.Statistical

Science.10(2),138-199.

Rice,R.(1996).Homehealthcarenursing:Concepts&application.

2nded.Philadelphia:MosbyYearBook.

Roy, Sister Callista., Andrew , Heather, A. (1991). The Roy

Adaptation Model : The Definitive Statement. California :

Appleton&Lange.

Roy, Sister Callista., Andrews , Heather A. (1999). The Roy

AdaptationModel:TheDefinitiveStatement.California:

บรรณ

านกรม

การพยาบาล

ผปวยทบาน

120

Appleton&Lange.

Simnett, I.,&Wright,L. (1999).Evidence-BaseHealthPromotion.

NewYork:JohnWileyandSons.

Smith, C.M., & Maurer, F.A. (2000). Community Health Nursing

TheoryandPractice.2nded.Philadelphia:W.B.Saunders.

Stanhope,M.,&Lancaster,J.(1996).Communityhealthnursingin

home health and hospice. In M.Stanhope & J.Lancaster

(Eds.). Community health nursing promoting health of

aggregates,families, and individuals : Community health

nursing in home health care and hospice care. 4th ed.

Philadelphia:J.B.LippincottCompany.

Tovey,P. (2000).ContemporaryPrimaryCare.Buckingham :Open

University.

Watson,J.(1985).Nursing:Thephilosophyandscienceofcaring.

Colorado:AssociatedUniversityPress.

William, E. (1976). Partilipation management : Concept, theory

andimplementation.Georgia:GeorgiaStateUniversity.

World Health Organization. (1996). Nursing practice : Report of

WHO Expert committee. Geneva : World Health

Organization1996.WHOTechnicalReportSeries.

ภาคผนวก

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

123

ตวอยางการบนทกการเยยมบานผปวยทบานโดยใชเครองมอ

INHOMESSS

1. ขอมลทวไป

ชอผปวย…………................……อาย…...........ป

ทอย…………..……………………………

อาชพไมมอาชพการศกษาประถมศกษาปท2

โรคประจำตวความดนโลหตสง

2. ประวตสวนตวและอปนสย

ผปวยเคยมอาการซมเศราเมอป 2549 ไมคอยพดคยกบบคคลอน เปนคน

เงยบๆ

3. อาการสำคญ/สภาพปญหาทตองเยยม ผปวยขาดนดรบยาท

รพ.สต.หลายครงใหสามมารบยาแทนบอกวาเดนมารบยาลำบากขา2ขาง

ออนแรงนงหรอเดนนานๆไมไหว

4. ประวตการเจบปวย ผปวยปวยดวยโรคความดนโลหตสงมา3ป(เรม

รกษา2553)มอาการเวยนหนามนศรษะไปตรวจทรพ.สต.ใกลบานพบวา

ความดนโลหตสง แพทยวนจฉยโรคความดนโลหตสง รบยาท รพ.สต.ใกลบาน

มาตลอด

5. ประวตการเจบปวยในครอบครว

ปฏเสธกรรมพนธโรคความดนโลหตสง

ภาคผนวกท 1

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

124

การเยยมบานผปวยทบานโดยใชเครองมอ INHOMESSS

I:Immobility/Impairment

(ความสามารถในการดแลตนเอง)

ดานกจวตรประจำวนพนฐาน

เชน ลกจากทนอน อาบนำ เขา

หองนำแตงตวเองไดกนไดควบคม

การขบถายได

ดานกจวตรอนๆ ทใชแรงมากขน

เชนทำงานบานจายตลาดทำอาหาร

รบโทรศพท จดยากนเองได ลางรถ

เลยงสนขเปนตน รวมถงตองดวามขา

หรอแขนเรมออนแรง เดนขอเทาตก

นงยองลกไมขน กำนวมอเราไมได

แบมอยกแขนเหยยดออก

N:Nutrition

(ภาวะโภชนาการ)

ประเมนวา ผปวยมภาวะโภชนาการ

อยางไร อาหารโปรด วธเตรยมอาหาร

วธเกบอาหารปรมาณทกนนสยการกน

กอนหรอหลงกนขาวชอบสบบหร ดม

เหลาหรอไม อาหารทตองแนะนำและ

หลกเลยง คอการปรงรสเพมดวยเกลอ

หรอนำปลาประเภททอดหรอมน

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

125

H:HomeEnvironment

(สภาพแวดลอมในบาน/รอบบาน)

ล กษณะบ านป นช น เด ย วหล งคา

มงสงกะส หองผปวยอยทางหลงบาน

ตดกบหองนำพนลาดปนซเมนตขดมน

มราวไมตดกบเตยงใหเกาะเดนกนลน

ลม เปดหนาตางใหแสงสวางสองถง

มากขนรอบๆบานสะอาดไมมขยะ

O:OtherPeople

(สมพนธภาพกบครอบครว)

ผปวยอาศยอยกบสามและหลานชาย

อาย8ปมสมพนธภาพทดทงครอบครว

และเพอนบานใกลเคยง ลกชายคนโต

แยกครอบครวอยใกลๆหางไปอก1กโล

ลกชายคนท2ทำงานอยกรงเทพฯสง

เงนมาใหบาง ผปวยและสามไมได

ประกอบอาชพอะไรเพราะชราภาพ

ลกๆสงเงนใหใชและดแลยามเจบปวย

M:Medication

(ยา/การรกษาทไดรบ)

Atenolol(50) 1x1 pc Enalapril (5)

1x1 pc สามเปนคนจดยาใหกนทก

ครงประเมนผลขางเคยงเชนเวยน

มนศรษะเวลาลกยน หวใจเตนชาตอง

ไมใหนอยกวา 60 ครง/นาท อาจม

ปญหาหนามดเวลาออกแรง เปนลมได

งายขน

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

126

E:Examination/Evaluation

(การตรวจรางกาย)

BP150/100mmHg P100/min

แรงเทากนทงสองขาง เมอคนนอนไม

หลบกงวลเปนหวงเรองลกไมสบายอย

กรงเทพฯ มอาการมนศรษะตอนเชา

ไมมออนแรง ไมเจบหนาอก ได

วางแผนรวมกบญาตใหผปวยไดพด

ระบายความเครยด และโทรศพท

ตดตอถามอาการญาตทปวยวาดขน

หรอไม วางแผนมาวดความดนซำอก

1สปดาห

S:Safety

(ความปลอดภย)

พนลาดปนซเมนตขดมนเงา สภาพ

ภายในบานมด แสงสวางไมเพยงพอ

เสยงตอการลนหกลมได สามทำราวไม

ใหเกาะเดนแลว

S:Service

(บรการทไดรบ)

สอนการใชWalkerแบบ4ขาโดย

ใหผปวยหดเดน

ประเมนADLได9คะแนนจดเปนผ

สงอายตดบาน

ประเมนภาวะซมเศรา2Qพบมภาวะ

ซมเศรา

ประเมนดวย 9Q ได 7 คะแนน เปน

ซมเศราระดบนอย

เฝาระวงและวางแผนประเมนซำอก

1-2เดอน

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

127

S:Spiritual(ความเชอทศนคต) ทราบและรบรการเจบปวย เชอเรอง

บาปบญ คณโทษ ใสบาตรและสวด

มนตทกวน

Ideaความคดตอการเจบปวย ผปวยคดวาปวยดวยโรคความดนโลหต

สงเพราะทานอาหารเคม

Feeling

ความรสกของผปวย/ครอบครว

ผปวยมกำลงใจมากขน และคดวาการ

เจบปวยครงนไมรนแรงแตตองใชเวลา

ในการรกษา และครอบครวตองชวย

เหลอดแลใหกำลงใจซงกนและกน

Functionความสามารถในอาชพ ผปวยไมไดประกอบอาชพ เพราะ

ชราภาพทำกจวตรประจำวนได

Expectation

ความคาดหวง

ผปวยอยากชวยเหลอตวเองไดมากกวา

น อยากเดนไดคลองเหมอนเกา ไป

ไหนมาไหนสะดวกไมปวดขา สายตา

มองเหนไดชดเจนขน

Concern

ความใสใจในปญหา

ผปวยใสใจในการกนยา โดยสามคอย

จดยาใหกนทกมอ มพนทหดเดนอย

หลงบานผปวยหดเดนโดยใชWalker

4ขาสามารถทำไดเดนสะดวกดขน

Protectionศกยภาพผปวยและ

ครอบครว

ผปวยและครอบครวสามารถดแล

ตนเองในเรองการเจบปวยได ตองการ

ใหมการเยยมบานอก

จากการใช INHOMESSS ประเมนขอมลสามารถนำขอมลมาวเคราะหการ

มสวนรวมของครอบครว/ชมชนในการแกไขปญหาของผปวยและครอบครวไดดงน

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

128

ทมสขภาพผปวยและครอบครวรวมกนในการวเคราะหปญหาของ

ผปวยและครอบครวพบวาผปวยมโรคประจำตวคอ ความดนโลหตสง มความ

ชราภาพ ไมมรายไดเพราะไมไดประกอบอาชพ ทาง อสม. ซงเปนอาสาสมคร

ดแลผสงอายจะคอยมาเยยมใหกำลงใจ และตดตามอาการของผปวยเปนประจำ

ถาพบปญหาหรอสงผดปกตจะโทรศพทแจง/รายงาน พยาบาล หรอ

รพ.สต.ใหทราบ เพอการดแลผปวยทบานตอไป สวนเรองการมารบยาท

รพ.สต.ลำบาก ทมสขภาพออกเยยมบานไดตรวจรางกาย ซกประวตผปวยท

บานแลวปรกษาแพทยเพอสงยาและจดยาฝากไปกบอสม.ทกเดอน

วางแผนและการดแล

1.ใหความรเรองโรคความดนโลหตสงและการปฏบตตว

2.แนะนำเรองการฝกหดเดน

3.ประสานอบต.ในการจดหาWalker แบบ4ขาสำหรบใหผปวย

หดเดน

การใหคำปรกษาครอบครว

1.ใหความรเรองโรคความดนโลหตสงการปฏบตตวและการออกกำลง

กายฝกการเดนภายในบาน

2.การดแลเรองการกนยา และการใหกำลงใจผปวยจากสมาชกใน

ครอบครวและเพอนบานใกลเคยง

3.ใหอสม.ผรบผดชอบเยยมใหกำลงใจผปวยถาพบปญหาหรอสงผด

ปกตโทร.แจง/รายงานพยาบาลหรอจนท.ใหทราบดวน

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

129

สรปผลการตดตามดแลผปวยทบาน

ผปวยและครอบครวมกำลงใจมากขน สามของผปวยคอยดแลเอาใจ

ใสเปนอยางด ผปวยไมขาดยา สามารถเดนไดเองโดยไมตองใชไมเทาคำยนชวย

จดออนคอผปวยมภาวะชราภาพประสานอบต.จดหาWalkerแบบ4ขา

ใหผปวยทางอบต.มโครงการอยแลวสามารถดำเนนการได

สงทไดเรยนร

1. การวเคราะหจดออนและจดแขงของผปวยครอบครวและชมชน

เปนเรองสำคญในการวางแผนการดแลรกษาผปวยและครอบครว โดยอาศย

ศกยภาพของบคคลในครอบครว อาสาสมครในชมชนเขามามสวนรวมในการ

แกไขปญหาใหมประสทธภาพมากยงขน

2.การเยยมบานเปนสงทมประโยชนตอเจาหนาทผปวยและครอบครว

ชนชน ซงจะสงผลใหคนในชมชนสามารถดแลสขภาพตนเองและครอบครวได

ครอบครวและชมชนมความรกใครสามคคกนมากขน

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

130

แบบตอบกลบการดแลตอเนองทบาน

ตวอยางการบนทกของโรงพยาบาลลอง อ.ลอง จ.แพร

โรงพยาบาลลอง/รพสต..............................................................ครงท.....1......

ชอ-สกลผปวยทตดตามเยยม........นายหนมรปงาม..................อาย.............75ป...........

ทอย...........11/3ม.3ต.เวยงตาอ.ลองจ.แพร......................................................................

ญาตทดแลผปวยชอ..............นางสาวสวยเสมอ.........................อาย..............51ป..........

อาชพ............ไมประกอบอาชพ......................

ประวตการเจบปวยในครอบครว....................อาศยอยคนเดยว...........................................

...............................................................................................................................................

*หากไมพบผปวย โปรดระบเหตผล.....................................................................................

การประเมนผปวย

1. Immobility การเคลอนไหว/ความสามารถในการดแลตนเอง...ชวยเหลอตนเองได

ทกอยาง ทำกจวตรประจำวนไดเอง การเคลอนไหวมปญหาเลกนอยเวลาเดนหลงจะคอม

ทำใหสะดดลมไดงาย

2. Nutrition อาหาร .....รบประทานอาหารพนบานประกอบอาหารเองชอบรบประทาน

ผก ไมชอบทานอาหารทมไขมนทานอาหารซำๆ ในแตละวน เชนปรงอาหารมอเชาแลวจะ

เกบมอกลางวนและมอเยนไปดวย

3. Housing สภาพบาน...บานไมใตถนสง แตผปวยอาศยนอนอยชนลาง มหองนำแยก

ออกไปจากตวบานหางประมาณ20เมตรหองนอนโลงอากาศถายเทดไมแออด

4. Other People สมพนธภาพในครอบครว/เพอนบาน...มญาตและเพอนบานทคนเคย

มาเยยมเปนประจำมความสมพนธทดกบคนในครอบครวลกอยกรงเทพสงเงนมาใหจางคน

ดแลโทรศพทมาคยดวยสมำเสมอ

5. Medication การใชยา...รบประทานยาตามแผนการรกษา มหลานสาวทเปน อสม.

คอยจดยามาใหรบประทานทกวนไมเคยซอยาสมนไพรหรอยาอนมาทานเอง

6. Examinations การตรวจรางกาย...อาการทวไปปกต ไมไอ ไมมไข รบประทานได

ปกตไมมอาการขางเคยงจากยาBP130/84mmHgP80ครง/นาทR20ครง/นาทT

37ocLungclearmmHg

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

131

7. Safety ความปลอดภย...สภาพแวดลอมในบานปลอดภย แตหองนำอยไกลตวบาน

อาจเกดอบตเหตไดตอนกลางคน

8. Spiritual จตวญญาณ...ไปวดทำบญสมำเสมอไมเชอเรองไสยศาสตร...

9. Service แหลงใหบรการ....ไปรบการรกษาทรพ.สต.ใกลบาน

ปญหาทพบ/การดแลทให/การดแลตามแผนการดแลททางโรงพยาบาลวางไว/การ

ประเมน

แผนการดแล/ปญหาทพบ การดแล/ชวยเหลอ ผลการดแล/การประเมน

เสยงตอการเกดอบตเหต แนะนำใหใชกระโถน ผปวยรบฟงและปฏบตตาม

ลนลมเวลาเขาหองนำ ในเวลากลางคน

ความตองการใหโรงพยาบาลชวยเหลอหรอสนบสนน...ควรใหหนากากอนามยแกผปวย

หากผปวยไปรบยาครงตอไป..................................................................................................

สรปสภาพผปวยหลงไดรบการดแล ¨ สามารถสนสดการเยยมได

þ สมควรไดรบการตดตามเยยมตอ

¨ สมควรสงตอมาโรงพยาบาลลอง

ลงชอผตดตามเยยม ...นายภาคภมใจด.......

(.........................................)

วน/เดอน/ป..............30/07/2556...............

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

132

ภาคผนวกท 2 แบบตรวจประเมนเทาในผปวยเบาหวาน

(InitialFootAssessmentFormforDiabetes)

ชอ..............................นามสกล........................อาย........ป

ทอย..................................................................................................................

ทมาของแบบตรวจประเมนเทาในผปวยเบาหวาน

ดดแปลงจาก:แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวานพ.ศ.2551

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

133

ภาคผนวกท 3 แบบประเมน Barthel Activity of Daily Living Scale

ทมาจาก:แนวทางปฏบตงานศนยเยยมบานโรงพยาบาลพบพระจงหวดตาก,2553

โปรดใสระดบคะแนนตามระดบกจกรรมทประเมนไดในชอง¨ในการเยยมแตละครง

ระดบการปฏบตกจวตรประจำวนของผปวย ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3 ครงท 4 ครงท 5 ครงท 6

วนท…. วนท..... วนท…. วนท…. วนท…. วนท….

1.การรบประทานอาหาร 0 ตองมคนปอน 5 ตองมคนชวยแตพอตกอาหารได 10สามารถรบประทานอาหารได 2.การจดทรงผมหวผม 0 ตองมคนชวย 5 ทำไดเอง 3.การถายอจจาระ 0 ไมสามารถควบคมการถายอจจาระ

ไดเลย

5มอจจาระราดเปนครงคราว 10ควบคมการขบถายได 4.การถายปสสาวะ 0ไมสามารถควบคมการถายปสสาวะ

ไดเลย

5 มปสสาวะราดเปนครงคราว 10ควบคมการขบถายได 5.การแตงตว 0 ชวยตวเองไมไดเลย 5 ตองมคนชวยในการแตงตว 10สามารถแตงตวไดเอง 6.การเคลอนยายจากเกาอไปยงเตยง 0ชวยตวเองไมไดเลย 5นงไดเองตองมคนชวยยายจากเกา

อไปยงเตยง

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

134

10ตองมคนชวยพยงบางเลกนอย 15ไปไดเองโดยไมตองมคนชวย 7.การเขาหองนำและการดแลตนเองระหวางถายอจจาระและปสสาวะ

0ไมสามารถชวยตวเองไดเลย 5ตองมคนอนชวยดแล 10สามารถแตงตวไดเอง 8.การเคลอนท 0ไมสามารถเคลอนทไดเอง 5 เดนไมได แตเคลอนทไดเองโดยใช

รถเขน(wheelchair)

10เดนไดถามคนพยงหรอใชไมเทา 15เดนไดเอง 9.การขนลงบนใดได 0ไมสามารถขนลงบนใดได 5ตองมคนพยง 10ขนลงบนใดไดเอง 10.การอาบนำ 0ตองมคนชวยอาบนำ 5อาบนำไดเอง

รวมคะแนน ผประเมน

การแปลผลแบบประเมน Barthel Activity of Daily Living Scale

0-20=ไมมความสามารถทำกจวตรประจำวนไดในระดบรนแรงทสด

25-45=ไมมความสามารถทำกจวตรประจำวนไดในระดบรนแรง

50-70=สามารถทำกจวตรประจำวนไดในระดบปานกลาง

75-95=สามารถทำกจวตรประจำวนไดในระดบตำ

100=สามารถทำกจวตรประจำวนไดปกต

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

135

ภาคผนวกท 4

แบบสอบถาม : ความพงพอใจของผรบบรการเยยมบาน

วนท...............................ณ.................................................

คำชแจง กรณาตอบตามความเปนจรง เพอเปนขอมลใหทมเยยมบานนำมาใช

พฒนาบรการใหดขน ทงนขอมลจะมความนาเชอถอตองไดรบแบบสอบถามฯ

กลบมาไมนอยกวารอยละ80ขอขอบคณทกทานทกรณาตอบแบบสอบถาม

ตอนท 1 ขอมลทวไปของผรบบรการ กรณาใสเครองหมายü ลงใน¡หนา

คำตอบ

1. เพศ ¡ชาย ¡หญง

2. อาย .....................ป(ระบปเตม)

3. ระดบการศกษาสงสด

¡ประถมศกษา ¡มธยมศกษาปวส./ปวท./อนปรญญา

¡ปรญญาตร ¡ปรญญาโทหรอสงกวา

4. ประเภทผรบบรการตามสทธการรกษา

¡บตรทองประกนสงคม ¡ขาราชการ/เจาหนาทของรฐ

¡ภาคเอกชน ¡อนๆ(ระบ)…..........………….

5. หนวยงานใหบรการเยยมบาน ¡รพศ.¡รพท.¡รพช.

¡รพสต./ชมชน¡สถาบน

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

136

ตอนท 2 ขอมลความพงพอใจกรณาใสเครองหมายüในชองวางทตรงกบความคดเหน

ของทานมากทสด

ประเดนความพงพอใจ

ระดบความคดเหน

พงพอใจ มากทสด

(5)

พงพอใจ มาก (4)

พงพอใจ ปานกลาง (3)

พงพอใจ นอย (2)

พงพอใจ นอยทสด (1)

1. ดานกระบวนการ/ขนตอนการใหบรการ

1)มการตดตอนดหมายกอนมาเยยมบานทกครง

2) ไดรบการดแลชวยเหลอ/ใหคำแนะนำทเหมาะสมกบผปวยอยางตอเนอง

3) ใชเวลาในการดแลชวยเหลอผปวยอยางเหมาะสม

4)ความสะดวกรวดเรวในการตดตอเจาหนาทมชองทาง/วธการขอรบบรการหรอสอบถามขอมล/เสนอขอคดเหน/รองเรยน

5)มคนในชมชนมาสนบสนนชวยเหลอ

โปรดระบสงทไมพงพอใจ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

137

ประเดนความพงพอใจ

ระดบความคดเหน

พงพอใจ มากทสด

(5)

พงพอใจ มาก (4)

พงพอใจ ปานกลาง (3)

พงพอใจ นอย (2)

พงพอใจ นอยทสด (1)

2. ดานเจาหนาท/บคลากร

ผใหบรการ

6) ความสภาพออนนอม

และมมนษยสมพนธ

7) ความเอาใจใสรบฟง

ปญหากระตอรอรนเตมใจ

ใหบรการ

8) มความสามารถ

เชยวชาญในการใหบรการ

9) ใหบรการเทาเทยมกน

ทกรายโดยไมเลอกปฏบต

10)มสอ/ชองทางตดตอ

เจาหนาทไดสะดวกรวดเรว

11)ไดรบความสะดวกใน

การยมอปกรณการแพทยไป

ใชทบาน

โปรดระบสงทไมพงพอใจ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

138

ประเดนความพงพอใจ

ระดบความคดเหน

พงพอใจ มากทสด

(5)

พงพอใจ มาก (4)

พงพอใจ ปานกลาง (3)

พงพอใจ นอย (2)

พงพอใจ นอยทสด (1)

3. ดานคณภาพการใหบรการ

12) ผ ป ว ย แ ล ะค ร อบค ร ว

สามารถปฏบตเพอดแลตวเองได

13) มความรสกมนใจทมเจา

หนาทคอยดแลชวยเหลอ/ใหคำ

ปรกษา

14) ผปวยมอาการดขน

โปรดระบสงทไมพงพอใจ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ตอนท 3 ความพงพอใจในภาพรวมกรณาใสเครองหมายüใน¡ทตรงกบ

ความคดเหนของทานมากทสด

คะแนนมากทสดคะแนนนอยทสด

1.ความพงพอใจในภาพรวม � � � � � � � � � �

ตอนท4 ขอคดเหน/ขอเสนอแนะอนๆ

.........................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

ขอขอบพระคณอยางยง

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

139

รายละเอยดเกยวกบแบบประเมน

1.คณลกษณะของแบบสอบถาม

แบบสอบถาม มลกษณะเปนมาตราสวนประมาณคา (Likert scales)

มจำนวน10ขอใชประเมนผลลพธของการพยาบาลจากความคดเหนของผปวย

หรอผใชบรการตอบรการพยาบาลทใหการดแลผปวยทบาน

2.การวเคราะหขอมลจากแบบสอบถาม

2.1 การใหคานำหนกคะแนนสำหรบระดบความพงพอใจมความหมาย

ดงน

มากทสด มคาคะแนนเทากบ 5

มากมคาคะแนนเทากบ 4

ปานกลาง มคาคะแนนเทากบ 3

นอยมคาคะแนนเทากบ 2

นอยทสด มคาคะแนนเทากบ 1

2.2การคำนวณคะแนนแบบสอบถามความพงพอใจ

(1) ตรวจแบบประเมนแตละฉบบเพอแจงนบคะแนนของแบบ

ประเมนแตละชดโดยแปลงคาระดบความพงพอใจเปนคาคะแนนตามทกำหนด

จากนนนำมาคำนวณหาคาผลรวมของคะแนนแตละฉบบ

(2)เปรยบเทยบคาคะแนนความพงพอใจกบเกณฑดงน

ตำกวา45คะแนน หมายถง ความพงพอใจอยในระดบท

ตองปรบปรง

45–51คะแนน หมายถง ความพงพอใจอย ในระดบ

พอใช

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

140

52-59คะแนน หมายถง ความพงพอใจอยในระดบด

60คะแนนขนไป หมายถง ความพงพอใจอยในระดบด

มาก

2.3 นบจำนวนของแบบสอบถามทมผลรวมคาคะแนนความพงพอใจ

อยในระดบดถงดมาก หรอแบบสอบถามทมผลรวมคาคะแนนความพงพอใจ

ตงแต52คะแนนขนไป

2.4คำนวณความพงพอใจของผใชบรการตามสตร

สตรคำนวณ รอยละความพงพอใจของผปวย/ผใชบรการตอบรการพยาบาล

ผปวยทบาน

= ผลรวมคะแนนความพงพอใจ

ผลรวมคะแนนเตมของแบบสอบถาม

ตวตง : ผลรวมคะแนนความพงพอใจหมายถงผลรวมของคะแนนความพงพอใจ

ของผปวย/ผใชบรการตอบรการพยาบาลทใหการดแลผปวยทบานทงหมด

ทตอบแบบสอบถาม

ตวหาร : ผลรวมคะแนนเตมของแบบสอบถาม หมายถงผลรวมคะแนนเตม

ของแบบสอบถามทผปวย/ผ ใชบรการตอบรการพยาบาลท ใหการดแล

ผปวยทบานตอบแบบสอบถามในชวงเวลาเดยวกน กรณทไมตอบแบบสอบถาม

ขอใดขอหนงใหหกคะแนนเตมของขอนนออก

x1,000

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

141

ภาคผนวกท 5

แบบสอบถาม

แรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจของทมเยยมบาน

คำชแจง แบบสอบถามแรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจของทมเยยมบานผใหการดแลผปวยทบาน สรางจากแนวคดของ Herzberg เพอศกษาความคดเหนของทมเยยมบานผใหการดแลผปวยทบานและประเมนผลลพธของกระบวนการบรหารจดการดานบคลากรในประเดนเกยวของกบแรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจในการ ทำงานผตอบแบบสอบถามชดนคอทมเยยมบานผใหการดแลผปวยทบาน แบบสอบถามชดน แบงออกเปน 4 ตอนไดแก ตอนท 1 ขอมลทวไปของผตอบแบบสอบถาม ตอนท 2 ระดบแรงจงใจขวญกำลงใจและความพงพอใจในการทำงานของทมเยยมบานผใหการดแลผปวยทบานซงประกอบดวย2สวนคอ 1. ระดบความคดเหนในความสำคญดานแรงจงใจ ขวญกำลงใจในแตละประเดนของการสอบถาม 2. ความคดเหนดานความพงพอใจในการทำงานแตละประเดนของการสอบถาม ตอนท 3 ความคดจะโอน/ยายหรอลาออกจากงาน ตอนท 4 ขอเสนอแนะอนๆ ขอความรวมมอทกทานในการตอบแบบสอบถามตามความเปนจรงขอมลนจะนำมาวเคราะหในภาพรวมของทมสขภาพผใหการดแลผปวยทบานซงจะไมสงผลกระทบใด ๆ ตอทาน แตสามารถนำขอมลมาใชประโยชนในการปรบปรง พฒนากระบวนการบรหารจดการบคลากรใหมความสขในการทำงาน

ดแลผปวยทบานซงจะสงผลใหการดแลผปวยทบานมคณภาพมากยงขน

ขอขอบคณสำหรบการตอบแบบสอบถาม

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

142

ตอนท 1 ขอมลทวไป

1.เพศ ()ชาย ()หญง

อาย ()ตำกวา20ป ()21-30ป ()31-40ป

()41-50ป ()51ปขนไป

2.หนวยงานทปฏบตงาน

()โรงพยาบาลศนย()โรงพยาบาลทวไป

()โรงพยาบาลชมชน()โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล

3.ทมสหสาขาวชาชพ

()แพทย ()พยาบาลวชาชพ

()ผชวยเหลอคนไข ()นวก.สาธารณสข

()ทนตแพทย ()เจาพนกงานทนตสาธารณสข

()เภสชกร ()จพง.เภสชกรรมชมชน

()โภชนากร ()จพง.สาธารณสข

()นกกายภาพบำบด ()นกกจกรรมบำบด

()นก/ชางกายอปกรณ ()นกเทคนคการแพทย

()แพทยแผนไทย ()ผชวยแพทยแผนไทย

อนๆระบ.........................................................

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

143

4.ประเภท

()ขาราชการ ()พนกงานของรฐ

()ลกจางประจำ ()ลกจางชวคราว

5. ระยะเวลาในการปฏบตงานในตำแหนงปจจบน (เศษของปมากกวา 6 เดอน

คดเปน1ป)

()ตำกวา1ป ()2-3ป ()4-5ป

()6-10ป ()11ปขนไป

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

144

ตอนท 2 ระดบแรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจในการทำงาน

ของทมเยยมบานผใหการดแลผปวยทบาน

คำชแจง กรณาทำเครองหมาย ü ลงในชองระดบความสำคญของแรงจงใจ ขวญกำลงใจ

และระดบความพงพอใจ ทตรงกบความคดเหนของทานมากทสดเพยงชองเดยว

ขอท ประเดนสอบถาม คำถามแรงจงใจ

ขวญกำลงใจ

ระดบ ความสำคญ

คำถามความพงพอใจ

ระดบความพงพอใจ

มาก

ทสด มาก

ปาน

กลาง นอย

นอย

ทสด

มาก

ทสด มาก

ปาน

กลาง นอย

นอย

ทสด

1. ความสำเรจในงานทปฏบต ขาพเจาเหนวาความสำเรจในงานท

ปฏบต จงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลง

ใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในความสำเรจของ

งานทขาพเจาปฏบต

2. การไดรบการยอมรบนบถอ ขาพเจาเหนวาการไดรบการยอมรบ

นบถอจากผรวมงาน ผบรหาร จงใจ

ใหขาพเจาเกดขวญกำลงใจในการ

ทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในการไดรบความ

ยอมรบนบถอจากผรวมงานผบรหาร

3. ความกาวหนาในตำแหนง

การงาน

ข าพ เจ า เห น ว า ก าร ได ร บความ

กาวหนาในตำแหนงการงานจงใจให

ขาพเจาเกดขวญกำลงใจ

ในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในความกาวหนาใน

ตำแหนงการงานของขาพเจา

4. หนาทความรบผดชอบ ขาพเจาเหนวาหนาทความรบผดชอบ

จงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลงใจใน

การทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในหนาทความรบผด

ชอบของขาพเจา

ความสำคญ

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

145

ตอนท 2 ระดบแรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจในการทำงาน

ของทมเยยมบานผใหการดแลผปวยทบาน

คำชแจง กรณาทำเครองหมาย ü ลงในชองระดบความสำคญของแรงจงใจ ขวญกำลงใจ

และระดบความพงพอใจ ทตรงกบความคดเหนของทานมากทสดเพยงชองเดยว

ขอท ประเดนสอบถาม คำถามแรงจงใจ

ขวญกำลงใจ

ระดบ ความสำคญ

คำถามความพงพอใจ

ระดบความพงพอใจ

มาก

ทสด มาก

ปาน

กลาง นอย

นอย

ทสด

มาก

ทสด มาก

ปาน

กลาง นอย

นอย

ทสด

1. ความสำเรจในงานทปฏบต ขาพเจาเหนวาความสำเรจในงานท

ปฏบต จงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลง

ใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในความสำเรจของ

งานทขาพเจาปฏบต

2. การไดรบการยอมรบนบถอ ขาพเจาเหนวาการไดรบการยอมรบ

นบถอจากผรวมงาน ผบรหาร จงใจ

ใหขาพเจาเกดขวญกำลงใจในการ

ทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในการไดรบความ

ยอมรบนบถอจากผรวมงานผบรหาร

3. ความกาวหนาในตำแหนง

การงาน

ข าพ เจ า เห น ว า ก าร ได ร บความ

กาวหนาในตำแหนงการงานจงใจให

ขาพเจาเกดขวญกำลงใจ

ในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในความกาวหนาใน

ตำแหนงการงานของขาพเจา

4. หนาทความรบผดชอบ ขาพเจาเหนวาหนาทความรบผดชอบ

จงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลงใจใน

การทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในหนาทความรบผด

ชอบของขาพเจา

ความสำคญ

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

146

ขอท ประเดนสอบถาม คำถามแรงจงใจ

ขวญกำลงใจ

ระดบ ความสำคญ

คำถามความพงพอใจ

ระดบความพงพอใจ

มาก

ทสด มาก

ปาน

กลาง นอย

นอย

ทสด

มาก

ทสด มาก

ปาน

กลาง นอย

นอย

ทสด

5. ภาระงานทเหมาะสม ขาพเจาเหนวาภาระงานทไดรบจงใจ

ใหขาพเจาเกดขวญและกำลงใจใน

การทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในภาระงานท

เหมาะสมของขาพเจา

6. น โ ย บ า ย ใ น ก า ร พ ฒ น า

บคลากร/งาน

ขาพเจาเหนวานโยบายการพฒนา

บคลากร/งาน จงใจใหขาพเจาเกด

ขวญกำลงใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในนโยบายการ

พฒนาบคลากร/งานของผบรหาร

7. การบรหารงานทเปนธรรม ขาพเจาเหนวาการบรหารงานทเปน

ธรรม จงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลง

ใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในการบรหารงานท

เปนธรรม

8. การมสมพนธภาพทด

กบผรวมงาน/ผบรหาร

ขาพเจาเหนวา การมสมพนธภาพทด

ก บผ ร วมงาน/ผ บ ร หารจ ง ใจ ให

ข าพเจ า เกดขวญกำล ง ใจในการ

ทำงาน

ขาพเจาพงพอใจ ในสมพนธภาพทด

กบผรวมงาน/ผบรหาร

9. รายได/คาตอบแทนตางๆ ขาพเจาเหนวา รายได/คาตอบแทน

ตาง ๆ จงใจใหขาพเจาเกดขวญและ

กำลงใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในรายได/คาตอบแทน

ตางๆทขาพเจาไดรบในปจจบน

10. สวสดการทนอกเหนอ

จากรายได/คาตอบแทน

ขาพเจาเหนวา สวสดการทนอกเหนอ

จากรายได/คาตอบแทนจงใจใหขาพเจา

เกดขวญและกำลงใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในสวสดการนอก

เหนอจากรายได /ค าตอบแทนท

ขาพเจาไดรบในปจจบน

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

147

ขอท ประเดนสอบถาม คำถามแรงจงใจ

ขวญกำลงใจ

ระดบ ความสำคญ

คำถามความพงพอใจ

ระดบความพงพอใจ

มาก

ทสด มาก

ปาน

กลาง นอย

นอย

ทสด

มาก

ทสด มาก

ปาน

กลาง นอย

นอย

ทสด

5. ภาระงานทเหมาะสม ขาพเจาเหนวาภาระงานทไดรบจงใจ

ใหขาพเจาเกดขวญและกำลงใจใน

การทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในภาระงานท

เหมาะสมของขาพเจา

6. น โ ย บ า ย ใ น ก า ร พ ฒ น า

บคลากร/งาน

ขาพเจาเหนวานโยบายการพฒนา

บคลากร/งาน จงใจใหขาพเจาเกด

ขวญกำลงใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในนโยบายการ

พฒนาบคลากร/งานของผบรหาร

7. การบรหารงานทเปนธรรม ขาพเจาเหนวาการบรหารงานทเปน

ธรรม จงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลง

ใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในการบรหารงานท

เปนธรรม

8. การมสมพนธภาพทด

กบผรวมงาน/ผบรหาร

ขาพเจาเหนวา การมสมพนธภาพทด

ก บผ ร วมงาน/ผ บ ร หารจ ง ใจ ให

ข าพเจ า เกดขวญกำล ง ใจในการ

ทำงาน

ขาพเจาพงพอใจ ในสมพนธภาพทด

กบผรวมงาน/ผบรหาร

9. รายได/คาตอบแทนตางๆ ขาพเจาเหนวา รายได/คาตอบแทน

ตาง ๆ จงใจใหขาพเจาเกดขวญและ

กำลงใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในรายได/คาตอบแทน

ตางๆทขาพเจาไดรบในปจจบน

10. สวสดการทนอกเหนอ

จากรายได/คาตอบแทน

ขาพเจาเหนวา สวสดการทนอกเหนอ

จากรายได/คาตอบแทนจงใจใหขาพเจา

เกดขวญและกำลงใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในสวสดการนอก

เหนอจากรายได /ค าตอบแทนท

ขาพเจาไดรบในปจจบน

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

148

ขอท ประเดนสอบถาม คำถามแรงจงใจ

ขวญกำลงใจ

ระดบ ความสำคญ

คำถามความพงพอใจ

ระดบความพงพอใจ

มาก

ทสด มาก

ปาน

กลาง นอย

นอย

ทสด

มาก

ทสด มาก

ปาน

กลาง นอย

นอย

ทสด

11. ความมนคงของหนาท

การงาน

ขาพเจาเหนวา ความมนคงของหนาท

การงาน จงใจใหขาพเจาเกดขวญและ

กำลงใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในความมนคงของ

หนาทการงานทข าพเจาปฏบต ใน

ปจจบน

12. โอกาสความกาวหนาในงาน ขาพเจาเหนวาโอกาสความกาวหนา

ในงานจงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลง

ใจในการทำงาน

ขาพเจาพ งพอใจในโอกาสความ

กาวหนาในงานของขาพเจา

13. ส ภ า พ แ ว ด ล อ ม อ ป ก รณ

เครองมอเครองใชทเพยงพอ

เหมาะสม/ปลอดภย

ข าพ เ จ า เ ห น ว า สภาพแวดล อม

อปกรณ เครองมอเครองใชทเพยงพอ

เหมาะสม จงใจใหขาพเจาเกดขวญ

และกำลงใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในสภาพแวดลอม

อปกรณ เครองมอเครองใชทเพยงพอ

เหมาะสม/ปลอดภย

14. ความสมดลระหวางงานและ

ชวตสวนตว

ขาพเจาเหนวา ความสมดลระหวาง

งานและชวตสวนตวจงใจใหขาพเจา

เกดขวญกำลงใจในการทำงาน

ข าพเจ าพ งพอใจในความสมดล

ระหวางงานและชวตสวนตวของ

ขาพเจา

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

149

ขอท ประเดนสอบถาม คำถามแรงจงใจ

ขวญกำลงใจ

ระดบ ความสำคญ

คำถามความพงพอใจ

ระดบความพงพอใจ

มาก

ทสด มาก

ปาน

กลาง นอย

นอย

ทสด

มาก

ทสด มาก

ปาน

กลาง นอย

นอย

ทสด

11. ความมนคงของหนาท

การงาน

ขาพเจาเหนวา ความมนคงของหนาท

การงาน จงใจใหขาพเจาเกดขวญและ

กำลงใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในความมนคงของ

หนาทการงานทข าพเจาปฏบต ใน

ปจจบน

12. โอกาสความกาวหนาในงาน ขาพเจาเหนวาโอกาสความกาวหนา

ในงานจงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลง

ใจในการทำงาน

ขาพเจาพ งพอใจในโอกาสความ

กาวหนาในงานของขาพเจา

13. ส ภ า พ แ ว ด ล อ ม อ ป ก รณ

เครองมอเครองใชทเพยงพอ

เหมาะสม/ปลอดภย

ข าพ เ จ า เ ห น ว า สภาพแวดล อม

อปกรณ เครองมอเครองใชทเพยงพอ

เหมาะสม จงใจใหขาพเจาเกดขวญ

และกำลงใจในการทำงาน

ขาพเจาพงพอใจในสภาพแวดลอม

อปกรณ เครองมอเครองใชทเพยงพอ

เหมาะสม/ปลอดภย

14. ความสมดลระหวางงานและ

ชวตสวนตว

ขาพเจาเหนวา ความสมดลระหวาง

งานและชวตสวนตวจงใจใหขาพเจา

เกดขวญกำลงใจในการทำงาน

ข าพเจ าพ งพอใจในความสมดล

ระหวางงานและชวตสวนตวของ

ขาพเจา

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

150

ตอนท 3 ความพงพอใจในงาน ความคดจะขอปรบเปลยน / ยายหรอลาออก

จากงานการดแลผปวยทบาน

15. ขณะน ทานมความพงพอใจตอการทำงานของทมเยยมบานผใหการดแล

ผปวยทบานอยางไร

()พงพอใจมากทสด ()พงพอใจมาก()พงพอใจปานกลาง

()พงพอใจนอย ()ไมพงพอใจ

16. ขณะน ทานมความคดทจะขอปรบเปลยน หรอลาออกจากทมเยยมบาน

ผใหการดแลผปวยทบานอยหรอไม

()ไมเคยมความคดนเลย ()คดอยบางบางเวลา

()คดถงเรองนอยตลอดเวลา

17. ขณะน ทานมความคดทจะลาออกจากทมเยยมบานผใหการดแลผปวย

ทบานอยหรอไม

()ไมเคยมความคดนเลย ()คดอยบางบางเวลา

()คดถงเรองนอยตลอดเวลา

ตอนท 4 ขอเสนอแนะอนๆ

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

หมายเหต- แบบสอบถามน ปรบปรงจากแบบสอบถามความพงพอใจ

บคลากรทางการพยาบาล ของสำนกการพยาบาล กระทรวง

สาธารณสข และจากแบบสอบถาม แรงจงใจ ขวญกำลงใจและ

ความพงพอใจในการทำงานของบคลากรสขภาพ กระทรวง

สาธารณสข

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

151

รายนามผทรงคณวฒและคณะทำงาน

“การพยาบาลผปวยทบาน”

1. รองศาสตราจารยดร.จรยาวตรคมพยคฆ

คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยหวเฉยวเฉลมพระเกยรต

2. ดร.ทศนยรววรกล

ภาควชาการพยาบาลสาธารณสข

คณะสาธารณสขศาสตรมหาวทยาลยมหดล

3. รศ.เรณอาจสาล

ขาราชการบำนาญคณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยมหดล

4. ดร.มกดาสำนวนกลาง

ศนยอนามยท1กรงเทพมหานคร

5. นางสาวประภสศรชาวงษ

โรงพยาบาลขอนแกนจงหวดขอนแกน

6. นางกชพรรณหนทอง

โรงพยาบาลศรธาตจงหวดอดรธาน

7. นางมลทาทายดา

ศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลทงฝนจงหวดอดรธาน

8. นายสมชายชนสขอรา

โรงพยาบาลนครพงคจงหวดเชยงใหม

9. นางสาวจนนาภาทปสวาง

โรงพยาบาลอดรธานจงหวดอดรธาน

ภาคผนวกท 6

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

152

10.นางสรวรรณเดยวสรนทร

โรงพยาบาลหาดใหญจงหวดสงขลา

11. นางพรรณทพยธราดล

ขาราชการบำนาญปลดกระทรวงสาธารณสข

12.นางสาวสภาวดอศรกล

โรงพยาบาลพบพระจงหวดตาก

13.นางมณฑาทพยสหะอำไพ

โรงพยาบาลพรหมพรามจงหวดพษณโลก

14. นางสาวเพยงพมพปณระส

โรงพยาบาลลานสกจงหวดอทยธาน

15.นางสาวบญเตอนเหลองเลศขจร

โรงพยาบาลหนองฉางจงหวดอทยธาน

16. นางปทมา รตปาณ

โรงพยาบาลกรงปนงจงหวดยะลา

17.นางสภาพรสโพธ

โรงพยาบาลแกดำจงหวดมหาสารคาม

18. นางอญชลทองภบาล

โรงพยาบาลแกดำจงหวดมหาสารคาม

19.นางปภาดาชมภนตย

โรงพยาบาลตรอนจงหวดอตรดตถ

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

153

20.ดร.ธรพรสถรองกร

สำนกการพยาบาลสำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

21.นางนวลขนษฐลขตลอชา

สำนกการพยาบาลสำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

22.นางทพยสดาลาภภกด

สำนกการพยาบาลสำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

23.นางสาวขวญนภาขวญสถาพรกล

สำนกการพยาบาลสำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

154

รายนามคณะกรรมการวชาการ

พจารณาเนอหาหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

สำนกการพยาบาล

1.นางสาวอมภาศรารชต

2.นางศรมาลละวงศ

ภาคผนวกท 7

หนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

ISBN 978-616-11-1502-9

ทปรกษา

ดร.กาญจนาจนทรไทย ผอำนวยการสำนกการพยาบาล

บรรณาธการ

นางนวลขนษฐลขตลอชาสำนกการพยาบาล

นางทพยสดาลาภภกด สำนกการพยาบาล

นางสาวพชรยกลดจอมพงษสำนกการพยาบาล

ผเขยนและเรยบเรยง

นางนวลขนษฐลขตลอชา สำนกการพยาบาล

ดร.ธรพรสถรองกร สำนกการพยาบาล

นางทพยสดาลาภภกด สำนกการพยาบาล

พมพครงท1จำนวน17,000เลม

พมพท โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย โทร.025254807โทรสาร025254855

การพยาบาล

ผปวยท

H o m e W a r d

สำนกการพยาบาล

สำนกงานปลดกระทรวง

กระทรวงสาธารณสข

“if you want to build a ship, don’t herd people together to collect wood,

and don’t assign them tasks and work but rather teach them to long for the endless immensity of the sea.”

Antoine de Saint-exupery

การพยาบาลผปวยทบาน

สำนกการพยาบาล

กระท

รวงสาธารณ

สข

ºŒÒ¹

การพยาบาล

ผปวยท

H o m e W a r d

สำนกการพยาบาล

สำนกงานปลดกระทรวง

กระทรวงสาธารณสข

“if you want to build a ship, don’t herd people together to collect wood,

and don’t assign them tasks and work but rather teach them to long for the endless immensity of the sea.”

Antoine de Saint-exupery

การพยาบาลผปวยทบาน

สำนกการพยาบาล

กระท

รวงสาธารณ

สข

บาน