ศรนทพย ปตวฒนสกลโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย

Sarintip PitiwatsakulChiangrai Prachanukroh hospital, Chiangrai

ชม. ทนตสาร 2561; 39(2) : 133-141CM Dent J 2018; 39(2) : 133-141

Corresponding Author:

ศรนทพย ปตวฒนสกลทนตแพทย กลมงานทนตกรรมโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

Sarintip PitiwatsakulDentist, Dental Department, Chiangrai Prachanukroh Hospital, Chiang Rai, 57000, ThailandE-mail: tubtib5046@yahoo.com

บทคดยอ การมภาวะเกลดเลอดต�าเปนระยะเวลานานพบไดในผปวยทมตบแขงและตบอกเสบบ ซงมความเสยงตอการมเลอดออกจากเหงอกหลงการรกษาโรคปรทนต ดงนนทนตแพทยควรมความเขาใจระบบการแขงตวของเลอดเพอการสงตรวจผลเลอดทางหองปฏบตการคลนก และวางแผนการรกษารวมกบแพทยอยางเหมาะสม ผปวย รายนมเกลดเลอดต�าอยางรนแรง ไดรบเกลดเลอดเขมขนและพลาสมาสดแชแขงกอนท�าการรกษาโรคปรทนต ไมมภาวะเลอดออกหลงการรกษา และมการหายของแผลเปนปกต

ค�ำส�ำคญ: การรกษาโรคปรทนต เกลดเลอดต�า ตบอกเสบบ ตบแขง

Abstract Thrombocytopenia in the patient related cirrhosis and hepatitis B caused the risk of gingival bleeding. In periodontal treatment plan, dentist should concern about the coagula t ion pathway. Haematological laboratory examinations were important prior to periodontal treatment. Dental and medical team work should cooperate to avoid bleeding complication after treatment. Platelet and fresh frozen plasma transfusions were necessary in such a case before periodontal treatment. As a result, the patient had normal wound healing and no bleeding complication.

Keywords: periodontal treatment, thrombocytopenia, hepatitis B, liver cirrhosis

การรกษาโรคปรทนตในผปวยทมภาวะเกลดเลอดตำาทสมพนธกบตบอกเสบบและตบแขง: รายงานผปวย

Periodontal Treatment in a Patient with Thrombocytopenia Related to Hepatitis B

and Cirrhosis: A Case Report

รายงานผปวยCase Report

ภาวะมเกลดเลอดต�ามกพบไดในกลมคนทมโรคตบซง

พบไดบอยวาสมพนธกบการดมสรา การตดเชอตบอกเสบบ

และซ มะเรงตบ การมไขกระดกผดปกต การไดรบยาเคม

บ�าบด และการเปนโรคไตทมกมสาเหตจากมภาวะความดนสง

กรวยไตอกเสบ และเบาหวาน(1,2) ความรนแรงของโรคตบม

ความสมพนธกบภาวะเกลดเลอดต�าคอพบการมเกลดเลอด

ต�าในคนทมโรคตบเรอรงแตไมมภาวะตบแขงไดรอยละ 6 แต

หากมภาวะตบแขงรวมดวยจะพบวามเกลดเลอดต�าไดมาก

ถงรอยละ 70(3) นอกจากนนการศกษาของ Joo และคณะ

(2017) ยงไดรายงานวาผทมภาวะตดเชอตบอกเสบบมความ

สมพนธกบอบตการณการมเกลดเลอดต�า โดยเฉพาะกลมคน

ทมอายมากกวา 40 ปขนไป ผทดมแอลกอฮอลในปรมาณ

ตงแต 20 กรมตอวน มดชนมวลกาย (body mass index; BMI)

ตงแต 25 กโลกรมตอตารางเมตร มระดบของอะลานน

อะมโนทรานสเฟอเรส (alanine aminotransferase; ALT)

ในเลอดสงตงแต 36 ยนตตอลตร และยงพบวาการมภาวะ

ตบอกเสบบสมพนธกบการมเกลดเลอดต�า แมวาผปวยจะยง

ไมมตบแขงหรอมามโต(4)

Strauss และคณะ (2002) ไดแบงระดบความรนแรง

ของภาวะเกลดเลอดต�าเปนแบงเปน 4 ระดบคอ ระดบท

เกลดเลอดต�ากวา 150,000 ตอไมโครลตร เปนระดบเลกนอย

ระดบปานกลางคอเกลดเลอดต�ากวา 100,000 ตอไมโครลตร

ระดบรนแรงมเกลดเลอดต�ากวา 50,000 ตอไมโครลตร และ

หากมเกลดเลอดต�ากวา 20,000 ตอไมโครลตร ถอวาเปน

ระดบรนแรงมาก(5) ผปวยทมระดบเกลดเลอดต�ามกมอาการ

ทท�าใหตองมาพบแพทย การศกษาของ Turvani และคณะ

(2014) พบวาผปวยทมาหองฉกเฉนดวยภาวะเกลดเลอดต�า

มจ�านวนรอยละ 12 ทมภาวะเกลดเลอดต�าอยางรนแรง(6)

อยางไรกตามทนตแพทยสามารถใหการรกษาทางทนตกรรม

แกผปวยทมเกลดเลอดต�าไดโดยการเตรยมผปวยใหพรอม

กอนการรกษา เนองจากผปวยกลมนยงตองการคณภาพชวต

ทด สามารถบดเคยวอาหารได Patel และคณะ (2016)

รายงานการรกษาผปวยทมภาวะตบอกเสบซทมตบแขงและ

มเกลดเลอด 32,000 ตอไมโครลตร โดยใหเกลดเลอดกอน

การถอนฟนจ�านวนหลายซ และตดตามอาการผปวยหลง

ถอนฟน 24 ชวโมงและ 1 สปดาห ไมพบภาวะเลอดออกหลง

ถอนฟน(7) ดงนนกรณททนตแพทยจะวางแผนท�าการรกษา

โรคปรทนตใหแกผปวยทมภาวะตบอกเสบบ ตบแขงเรอรง

และมเกลดเลอดต�าดงในรายงานน ใหยดหลกการเดยวกบ

การท�าศลยกรรมชองปาก โดยจ�าเปนตองใหสวนประกอบ

ของเลอดกอนการรกษา เนองจากการรกษาโรคปรทนต

เปนการรกษาทเสยงตอการเกดเลอดออกขณะและหลง

รกษา รายงานฉบบนมวตถประสงคเพอรายงานการรกษา

โรคปรทนตในผปวยทมภาวะตบอกเสบบ มภาวะตบแขง

รวมกบการมเกลดเลอดต�ารนแรงเปนเวลานาน

รายงานผปวย ผปวยชายไทยอาย 37 ป อาชพรบจาง มาดวยอาการ

ส�าคญคอบดเคยวอาหารดานขวาไมสะดวก

ประวตการเจบปวยทางการแพทย ผปวยมภาวะตบอกเสบจากไวรสบมานาน 7 ป ตบแขง

มามโต และมเกลดเลอดต�าในชวง 30,000-50,000 ตอ

ไมโครลตรตอเนองกนนาน 7 ป ผลตรวจไขกระดก พบวา

ไขกระดกฝอ ผปวยมคาเกลดเลอด 48,000 ตอไมโครลตร

กอนการไดรบยาตานไวรสลามวดน (lamivudine) ปจจบน

ไดรบยาลามวดนขนาด 150 มลลกรม วนละ 1 เมดอยาง

ตอเนอง ไมมประวตตดเชอไวรสเอชไอว ไมมประวตแพยา

ไมมประวตดมสรา ไมสบบหร สามารถใชชวตประจ�าวน

ไดตามปกต

ประวตทางทนตกรรม ไดรบการอดฟนซ 18, 17, 24, 26, 36, 46, 48 ถอน

ฟนซ 16, 25 หลงถอนฟนไมมเลอดออกผดปกต (ฟนซ 16

ถกถอนฟนมานานประมาณ 1 ป กอนการถอนฟนไดรบการ

เตมเกลดเลอด สวนฟนซ 25 ผปวยไมสามารถระบเวลาทได

รบการถอนฟน) และไมเคยไดรบการขดหนน�าลาย

การตรวจในชองปาก มคราบจลนทรยและหนน�าลายทงบรเวณเหนอเหงอก

และใตเหงอก เหงอกอกเสบ ขอบเหงอกกลมมน บวม พบ

เหงอกรนในบรเวณฟนซ 27, 46 ประมาณ 2 มลลเมตร

ฟนซ 18, 17, 26 มเหงอกรน 1 มลลเมตร (รปท 1) โดยทวไป

มรองเหงอกประมาณ 2-3 มลลเมตร ฟนซ 27, 46 สญเสย

134ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 2 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 2 2018

การยดเกาะของอวยวะปรทนต 5 มลลเมตร ฟนซ 18, 17,

22, 26 สญเสยการยดเกาะของอวยวะปรทนต 4 มลลเมตร

ตามบนทกการตรวจสภาวะปรทนต โดยมคาการสญเสย

ระดบการยดเกาะทางปรทนต (clinical attachment loss;

CAL) 1-2, 3-4 และมากกวา 5 มลลเมตร คดเปนรอยละ

21.4, 76.8 และ 1.8 ของจ�านวนซฟนตามล�าดบ (รปท 2)

บางต�าแหนงมเลอดออกขณะตรวจดวยเครองมอตรวจ

ปรทนต ไมมฟนโยก

การดแลอนามยชองปาก การแปรงฟนโดยปดขนลงและวธถไปมาเปนบางครง

การตรวจรางกาย ผ ปวยมลกษณะตวเหลองเลกนอย ไมพบมภาวะ

ตาเหลอง ตบโตเลกนอย

ผลทางภาพรงสและการตรวจชองทองดวยคลนเสยงความถสง (ultrasound) ตบแขง มามโต และมน�าในชองทองเลกนอย (small

amount of ascites) ถงน�าด ตบออน และไตปกต

ผลทางภาพรงสฟน สวนใหญมระดบกระดกเบาฟนปกต ยกเวนฟนซ 18,

26, 27, 46 ดานไกลกลางมการละลายของกระดกเบาฟนใน

ระนาบนอนประมาณหนงในสามสวนคอฟน (รปท 3)

ผลทางหองปฏบตการคลนก การสงตรวจทางหองปฏบตการ พบวามเกลดเลอดต�า

คอ 30,000 ตอไมโครลตร ระยะเวลาโปรทรอมบน

(prothrombin time; PT) มคา 14.2 วนาท ระยะเวลาพา

เชยลทรอมโบพลาสตน (partial thromboplastin time;

PTT) มคา 42.3 วนาท และคาไอเอนอาร (international

normalized ratio; INR) มคา 1.28 ดงแสดงในตารางท 1

การวนจฉยโรค ผปวยไดรบการวนจฉยเปน generalized mild to

moderate with 27, 46 localized severe chronic

periodontitis ตามเกณฑการจ�าแนกโรคของสถาบนปรทนต

วทยาแหงสหรฐอเมรกา (The American Academy of

Periodontology, AAP)(8)

การวางแผนการรกษา กอนวนนดท�าการรกษาโรคปรทนต ใหค�าแนะน�าการ

ดแลอนามยในชองปากดวยการแปรงฟนแบบโมดฟายบาส

เทคนค (modified Bass technique) และใชไหมขดฟน

ถายภาพรงสเพอประเมนสภาวะอวยวะปรทนต วางแผน

ท�าการขดหนน�าลายและเกลารากฟน ซงหตถการดงกลาว

อาจท�าใหผปวยเสยงตอการมเลอดออก จงวางแผนปรกษา

แพทยเพอเตรยมผปวยกอนการรกษา ท�าการพมพปากเพอ

รปท 1 ลกษณะในชองปาก มมมองดานขางขวา (1A) ดาน

หนา (1B) และดานขางซาย (1C)

Figure 1 Intraoral appearance of the patient 1A Lateral

(Right) 1B Frontal 1C Lateral (Left)

1A

1B

1C

135ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 2 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 2 2018

ท�าสเทนตศลยกรรม (surgical stent) ใสใหผปวยหลงเกลา

รากฟน หลงจากนนจะนดใหผปวยมาท�าฟนปลอมแบบถอด

ไดตอไป

การรกษาผปวย ในวนนดท�าการรกษา แพทยมความเหนใหเตมเกลดเลอด

เขมขน (platelet concentrate) จ�านวน 6 ยนต และเตม

พลาสมาสดแชแขง (fresh frozen plasma) จ�านวน 2 ยนต

รปท 2 สภาวะปรทนตกอนรกษา

Figure 2 Periodontal status before treatment

136ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 2 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 2 2018

รปท 3 ภาพรงสรอบปลายรากฟน

Figure 3 Full mouth periapical films

และหลงเตมเลอดใหทนตแพทยท�าการรกษาทนท โดย

ท�าการวดรองลกปรทนต ขดหนน�าลายและเกลารากฟน ใส

สเทนตศลยกรรม ทนตแพทยตดตามการมเลอดออกโดยการ

สอบถามทางโทรศพทในวนท 1 และ 3 ใหผปวยถอดสเทนต

ศลยกรรมในวนท 3 หลงรกษาเนองจากไมพบการมเลอดออก

นดผปวยตรวจการหายของเหงอกทระยะเวลา 7 และ 21 วน

การตดตามและประเมนผลการรกษา หลงจากตดตามเปนเวลานาน 3 สปดาห ไมพบวา

ผปวยรายนมเลอดออกจากเหงอก

บทวจารณ เนองจากชองปากมเชอแบคทเรยหลายชนด และ

แบคทเรยท เป นสาเหตของโรคปรทนตอาจแพรเข าส

กระแสเลอดได ตบจะท�าหนาทก�าจดแบคทเรยจาก

กระแสเลอด ดงนนในคนทเปนโรคตบอาจมภาวะทม

แบคทเรยในกระแสเลอดซงเกดมาจากโรคปรทนต แลวยง

สามารถเปนแหลงของการแพรเชอเขาสรางกายได(9) ใน

ปจจบนมรายงานจ�านวนหนงทแสดงถงความสมพนธระหวาง

โรคปรทนตและภาวะตบแขง แตมจ�านวนนอยทรายงานถง

ความสมพนธเชงบวกระหวางโรคตบแขงและโรคปรทนต(10-12)

ทงนการดแลอนามยชองปากของผปวยอาจมผลตอสภาวะ

ปรทนตดวย ผปวยในรายงานนมตบแขง ตบอกเสบบ และม

โรคปรทนตอกเสบอยในระดบปานกลาง อาจเปนผลเนองจาก

การดแลความสะอาดในชองปากอยในระดบปานกลาง จง

พบวาฟนทเปนโรคปรทนตในระดบรนแรงมจ�านวนนอย

ผลการตรวจเลอดทางหองปฏบตการเปนขอมลท

จ�าเปนส�าหรบการวางแผนรกษาทางทนตกรรมในผปวยทม

ประวตตบแขง โดยทนตแพทยควรตรวจจ�านวนเกลดเลอด

รวมกบคาระยะเวลาโปรทรอมบน ระยะเวลาพารเชยล

ทรอมโบพลาสตน และคาไอเอนอารซงเปนคาทใชประเมน

ปจจยในการแขงตวของเลอด โดยระยะเวลาโปรทรอมบน

เปนคาทใชประเมนกลไกการแขงตวของเลอดทเกดจาก

ปจจยภายนอกระบบเลอด (extrinsic pathway) สวนระยะ

เวลาพารเชยลทรอมโบพลาสตนเปนคาทใชประเมนกลไก

การแขงตวของเลอดทเกดจากปจจยภายในระบบเลอด

(intrinsic pathway)(13) ซงคาตาง ๆ นมความส�าคญคอ

หากเกลดเลอดทมอยไมเพยงพอจะท�าใหผปวยมเลอดออก

จากเหงอกนาน อาจท�าใหผปวยสญเสยเลอด มอาการซด

ผปวยรายนมคาเกลดเลอดต�ากวาปกตมาก คาระยะเวลา

โปรทรอมบน ระยะเวลาพารเชยลทรอมโบพลาสตนนานกวา

ปกต แสดงวาผปวยมแนวโนมทจะมเลอดหยดยากหลงรกษา

ทางทนตกรรม ดงนนแพทยจงไดใหเกลดเลอดเขมขน

เพอชวยใหมเกลดเลอดมากพอส�าหรบการแขงตวของเลอด

และใหพลาสมาสดแชแขงเพอชดเชยปจจยในการแขงตว

ของเลอด

137ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 2 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 2 2018

100,000 ตอไมโครลตร(1) ซงในการท�าหตถการเกลารากฟน

ใหแกผปวยรายนไมเปนหตถการทรกล�า เนองจากฟนทม

รองลกปรทนต 5 มลลเมตร มจ�านวนไมมาก

ภาวะเกลดเลอดต�าพบไดในผปวยทมตบแขง มการ

ตดเชอตบอกเสบบและซ และยงสามารถพบไดจากการท

ผปวยไดรบยาตานไวรส(16) ผปวยในรายงานฉบบนไดรบการ

วนจฉยวาเปนตบอกเสบบและไดรบยาตานไวรสคอลามวดน

ขนาด 150 มลลกรม วนละ 1 เมด เปนเวลานาน 7 ป และ

พบมเกลดเลอดต�า โดยทการศกษาของ Lebensztejn และ

คณะ (2002) พบการมเกลดเลอดต�าหลงจากการรกษา

ตบอกเสบบในผ ปวยเดกดวยยาลามวดนเปนเวลานาน

1 เดอน แตในผใหญยงไมมการรายงานการเกดเกลดเลอด

ต�าจากการใชยาน(17) กลาวคอปจจบนยงไมมขอมลทชดเจน

เกยวกบการเกดภาวะเกลดเลอดต�า แตมการอธบายวาเกด

จากการมตบอกเสบหรอตบแขงจะท�าใหเกดแรงดนเลอดใน

ตบสง เกดการคงของเลอดในมาม ท�าใหมามโต จงมผลให

เกลดเลอดในกระแสเลอดมนอยลง หรอเกดจากกลไก

ของระบบภมคมกนทมการสรางอมมโนโกลบลนมาตอตาน

ในกรณทผ ป วยมเกลดเลอดต�ากวา 20,000 ตอ

ไมโครลตรอาจพบความผดปกตทางคลนกคอมอาการช�า

(brusing) แตหากมเกลดเลอดต�ากวา 10,000 ตอไมโครลตร

จะมความเสยงตอการเกดเลอดออกไดเองจากเหงอก

เลอดก�าเดาไหล มเลอดออกมากผดปกตระหวางมประจ�าเดอน

มจ�าเลอด จดเลอดออก และอาจมอนตรายถงชวตไดอนเนอง

มาจากการมเลอดออกในสมองหรอทางเดนอาหาร(14) ผปวย

ในรายนมคาเกลดเลอด 30,000 ตอไมโครลตร จดเปนระดบ

ทมคาเกลดเลอดต�าในระดบรนแรง(5) โดยยงไมพบวามความ

ผดปกตของการมเลอดออก ไมมเลอดออกจากเหงอกเอง

ไมมจ�าเลอดหรอจดเลอดออกตามผวหนง ทนตแพทยได

วางแผนท�าการเกลารากฟนทงปากซงอาจท�าใหมเลอดออก

หลงเกลารากฟนได แพทยไดพจารณาใหเกลดเลอดเขมขน

จ�านวน 6 ยนต โดยเกลดเลอดเขมขน 1 ยนต จะท�าใหผปวย

มคาเกลดเลอดเพมไดประมาณ 6,000 ตอไมโครลตร(1) ทงน

เพอใหคาของเกลดเลอดสงเกน 50,000 ตอไมโครลตร ซงจะ

สามารถท�าหตถการไดอยางปลอดภย(15) แตหากตองการท�า

หตถการทรกล�าตองมคาขนต�าของเกลดเลอดประมาณ

ตารางท 1 ผลทางหองปฏบตการในวนทท�าการรกษา

Table 1 Clinical laboratory test on treatment day

รำยกำร ผล คำปกต

platelet count 30,000 ตอไมโครลตร 140,000-400,000 ตอไมโครลตร

prothrombin time, PT 14.2 วนาท 9.2-13.1 วนาท

partial thromboplastin time, PTT 42.3 วนาท 23.2-36.9 วนาท

INR 1.28

alkaline phosphatase, ALP 61 ยนตตอลตร 40-150 ยนตตอลตร

aspartate amino transferase, AST 27 ยนตตอลตร 5-34 ยนตตอลตร

alanine aminotransferase, ALT 37 ยนตตอลตร 0-55 ยนตตอลตร

total bilirubin 1.7 มลลกรมตอเดซลตร 0.2-1.2 มลลกรมตอเดซลตร

direct bilirubin 0.6 มลลกรมตอเดซลตร 0-0.5 มลลกรมตอเดซลตร

albumin 4.3 กรมตอเดซลตร 3.5-5.2 กรมตอเดซลตร

globulin 2.6 กรมตอเดซลตร 2.0-3.5 กรมตอเดซลตร

BUN 13 มลลกรมตอเดซลตร 8.9-20.6 มลลกรมตอเดซลตร

creatinine 1.17 มลลกรมตอเดซลตร 0.78-1.18 มลลกรมตอเดซลตร

138ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 2 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 2 2018

เกลดเลอด รวมทงการสงเคราะหโปรตนทรอมโบพอยอตน

ในตบนอยลง ท�าใหสรางปจจยทกระตนการสรางเกลดเลอด

นอยลงดวย(16,18,19)

การศกษาของ Hong และคณะ (2012) ทศกษาถงวธ

การตรวจคดกรองคาไอเอนอารโดยใชเครองตรวจวดในคลนก

กรณทผปวยมความเสยงตอการมเลอดออกจากการรกษา

ทางทนตกรรมทรกล�าเชน การถอนฟน การเจาะระบายหนอง

การขดหนน�าลายและเกลารากฟน โดยการตรวจไอเอนอาร

ในคนทมประวตโรคตบอกเสบบหรอซ มประวตโรคตบ

มความผดปกตของผลการตรวจทางหองปฏบตการของตบ

มประวตเลอดออกนานหลงท�าหตถการทรกล�า เคยดม

แอลกอฮอลเกนกวา 20 ครงตอสปดาห เปนเวลานานมากกวา

2 ป มภาวะดซานหรอมน�าในชองทอง หรอมภาวะผดปกต

ของสมองรวมดวยหรอไมกได พบวามผปวย 1 รายทมคา

ไอเอนอาร 1.6 มเลอดออกมากหลงจากท�าการขดหนน�าลาย

จะเหนไดวาหากทนตแพทยพจารณาเฉพาะคาไอเอนอาร

เพยงอยางเดยวจะไมสามารถพยากรณการมเลอดออกหลง

รกษาได(20) ผปวยในรายงานนมคาไอเอนอารปกตคอ 1.28

ซงคาไอเอนอารค�านวณมาจากคาระยะเวลาโปรทรอมบนซง

เปนการประเมนกลไกการแขงตวของเลอดเฉพาะทเกดจาก

ปจจยภายนอกระบบเลอดเทานน ทนตแพทยจ�าเปนตอง

ทราบผลคาระยะเวลาพารเชยลทรอมโบพลาสตนในผปวย

โรคตบดวย ซงคานเปนการประเมนปจจยกลไกการแขงตว

ของเลอดท เกดจากปจจยภายในระบบเลอด ดงนน

ทนตแพทยควรตองท�าการสงตรวจเลอดทางหองปฏบตการ

อยางครบถวน

ผปวยรายนไดรบพลาสมาสดแชแขงจ�านวน 2 ยนต

เพอเปนการเสรมปจจยในการแขงตวของเลอดทสวนใหญถก

สรางจากตบ โดยหลงจากการใหเกลดเลอดเขมขนและ

พลาสมาสดแชแขงใหทนตแพทยเรมท�าการรกษาทนท เพอ

ปองกนการเสอมสภาพของปจจยทใชในการแขงตวของเลอด

และการลดลงอยางรวดเรวของเกลดเลอด(1,14) ผปวยใน

รายงานนไมมเลอดออกหลงรกษาเนองจากไดรบเกลดเลอด

เขมขนและพลาสมาสดแชแขงเพยงพอ แตอาจท�าใหเกดผล

ขางเคยงตอผปวยได เนองจากเกลดเลอดจ�านวน 6 ยนต และ

พลาสมาสดแชแขง 2 ยนตนน มโอกาสทจะไดรบมาจาก

ผบรจาคเลอดจ�านวนถง 8 คน ผปวยอาจมอาการแพเลอด

หรอมการตดเชอจากการไดรบเลอดได แมวามโอกาสตดเชอ

ตบอกเสบบจากการไดรบเลอดจะมนอยคอประมาณ 1 ตอ

350,000 แตทนตแพทยกควรค�านงถงผลแทรกซอนของการ

ใหเลอดดวย(21)

นอกเหนอไปจากการใหเกลดเลอดเข มข นแลว

ทนตแพทยยงใหผปวยรายนใชสเทนตศลยกรรมเพอชวย

ในการปองกนการรบกวนแผลบรเวณเหงอกหลงจากการ

รกษา(1,22,23) เนองจากมฟ นบางซ ทมร องลกปรทนต

5 มลลเมตร การเกลารากฟนอาจท�าใหผปวยเกดแผลท

เหงอกได หากมการบาดเจบจากการบดเคยวอาหารหรอการ

แปรงฟนอาจท�าใหมเลอดไหลออกมาอก ทนตแพทยได

ตดตามโดยการสอบถามทางโทรศพทในวนท 1 และ 3

หลงรกษา เมอพบวาผปวยไมมเลอดออกจงใหถอดสเทนต

ศลยกรรมออก อยางไรกตามการใสสเทนตศลยกรรมมขอเสย

คอรบกวนการบดเคยวอาหารของผปวย และนดมาตรวจใน

ชองปากวนท 7 และ 21 หลงรกษา การศกษาของ Fillmore

และคณะ (2013) รายงานวาทนตแพทยไดตดตามการมเลอด

ออกหลงการถอนฟนในผปวยทมเกลดเลอดต�าจ�านวน 2 ราย

นานถง 50 วน(15) แตในรายงานผปวยนทนตแพทยไดท�าการ

รกษาโดยการขดหนน�าลายและเกลารากฟน ไมไดท�าใหเกด

แผลทกระดกเบาฟน ซงโดยทวไปหลงการเกลารากฟนจะม

การหายของเหงอกภายใน 3 สปดาห ดงนนทนตแพทย

จงนดตดตามผปวยนาน 21 วน(24) และพบวาผปวยรายนม

การหายของเหงอกเปนปกต

ในการรกษาปรทนต ในผ ป วยทมตบแขงและม

เกลดเลอดต�า ทนตแพทยควรซกประวตผปวยใหครอบคลม

ท�าการตรวจชองปาก ประเมนภาพรงสในชองปาก ประเมน

สภาวะรางกายและผลทางหองปฏบตการ ปรกษาแพทยเพอ

วางแผนการรกษารวมกน เตรยมอปกรณทใชในการหาม

เลอด การเตรยมเลอดทจะใหแกผปวย ผปวยรายนแพทยยง

ไดเตรยมเลอดส�ารองอก 2 ยนตหากผปวยยงมภาวะเลอด

ออกหลงรกษา เนองจากผปวยรายนมฟนจ�านวนนอยทเปน

โรคปรทนตอกเสบในระดบรนแรง ดงนนทนตแพทยจง

สามารถใหการรกษาไดทงปากภายในวนเดยว เนองจาก

บางชวงเวลาอาจประสบปญหาการขาดแคลนเลอดหรอ

สวนประกอบของเลอดในสถานพยาบาล นอกจากนนการ

ควบคมอนามยในชองปากหลงการรกษายงเปนปจจยส�าคญ

ในการคงสภาพอวยวะปรทนตทดตอไป

139ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 2 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 2 2018

บทสรป การรกษาโรคปรทนต ในผ ป วยทมประวตภาวะ

ตบอกเสบบ ตบแขง และยงมเกลดเลอดต�าคอ 30,000 ตอ

ไมโครลตร ทนตแพทยตองศกษาประวตการตรวจรางกาย

ทางการแพทย ผลการตรวจเลอดทางหองปฏบตการ

การปรกษาแพทยเพอพจารณาใหเกลดเลอดเขมขนกอนท�า

หตถการเปนวธการรกษาทเปนมาตรฐาน ทนตแพทยควร

ใหการรกษาดวยความระมดระวง เพอชวยลดความเสยงของ

ผปวยในการมเลอดออกหลงจากรกษาโรคปรทนต นอกจากนน

การใหค�าแนะน�าเพอใหผปวยดแลอนามยในชองปากของ

ตนเองกเปนสงส�าคญ เพอชวยใหการหายของแผลเปนไปได

ตามปกต และเปนการปองกนโรคปรทนตทอาจจะเกดซ�าขน

ไดอก

เอกสารอางอง1. Gupta A, Epstein JB, Cabay RJ. Bleeding disorders

of importance in dental care and related patient

management. J Can Dent Assoc 2007; 73(1): 77-83.

2. Lockhart PB, Gibson J, Pond SH, Litch J. Dental

management considerations for the patient with an

acquired coagulopathy. Part I: coagulopathies from

systemic disease. Br Dent J 2003; 195(8): 439-445.

3. Maan R., Knegt RJ, Veldt BJ. Management of

thrombocytopenia in chronic liver disease: focus on

pharmacotherapeutic strategies. Drugs 2015; 75(17):

1981-1992.

4. Joo EJ, Chang Y, Yeom JS, Lee YG, Ryu S. Hepatitis

B infection is associated with an increased incidence

of thrombocytopenia in healthy adults without

cirrhosis. J Viral Hepat 2017; 24(3): 253-258.

5. Strauss R, Wehler M, Mehler K, Kreutzer D, Koebnick

C, Hahn EG. Thrombocytopenia in patients in the

medical intensive care unit: bleeding prevalence,

transfusion requirements, and outcome. Crit Care Med

2002; 30: 1765-1771.

6. Turvani F, Pigozzi L, Barutta L, et al. Bleeding

prevalence and transfusion requirement in patients

with thrombocytopenia in the emergency department.

Clin Chem Lab Med 2014; 52(10): 1485-1488.

7. Patel S, Perry MM, Spolarich AE. Oral surgery in a

patient with cirrhosis and thrombocytopenia; a case

report. Spec Care Dentist 2016; 36(2): 93-98.

8. Armitage GC. Development of a classification ststem

for periodontal disease and conditions. Ann Periodontol

1999; 4: 1-6.

9. Elhassan AT, Peeran SW. The linking mechanisms

between liver and periodontal diseases. EC Dent Sci

2016; 4: 758-766.

10. Gronkjar LL. Periodontal disease and liver cirrhosis:

a systemic review. SAGE Open Med 2015; 3: 1-11.

doi: 10.1177/2050312115601122

11. Oettinger-Barak O, Barak S, Machtei EE, Ardekian

L, Baruch Y, Peled M. Periodontal changes in liver

cirrhosis and post-transplantation patients. I clinical

Findings. J Periodontal 2001; 72(9): 1236-1240.

12. Jaiswal G, Bhongade M, Jaiswal S. Serum alkaline

phosphatase: A potential marker in the progression of

periodontal disease in cirrhosis patients. Quintessence

Int 2011; 42(4): 345-348.

13. Vassilopoulos P, Palcanis K. Bleeding disorders and

periodontology. Periodontol 2000 2007; 44: 211-223.

14. Sekhon SS, Roy V. Thrombocytopenia in adults: a

practical approach to evaluation and management.

South Med J 2006; 99: 491-498.

15. Fillmore WJ, Leavitt BD, Arce K. Dental extraction

in the thrombocytopenic patient is safe and

complications are easily managed. J Oral Maxillofac

Surg 2013; 71: 1647-1652.

16. Afdhal N, McHutchison J, Brown R, Jacobson I,

Manns M, Poordad F, et al. Thrombocytopenia

associated with chronic liver disease. J Hepatol 2008;

48(6): 1000-1007.

17. Lebensztejn DM, Kaczmarski M. Lamivudine-

associated thrombocytopenia. J Am Gastroenterol

2002; 97(10): 2687-2688.

140ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 2 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 2 2018

18. Mitchell O, Feldman DM, Diakow M, Sigal SH. The

pathophysiology of thrombocytopenia in chronic liver

disease. Hepat Med 2016; 8: 39-50.

19. Aoki Y, Hirai K, Tanikawa K. Mechanism of

thrombocytopenia in liver cirrhosis: kinetics of

indium-111 tropolone labelled platelets. Eur J Nucl

Med 1993; 20: 123-129.

20. Hong CH, Scobey MW, Napenas JJ, Brennan MT,

Lockhart PB. Dental postoperative bleeding

complication in patients with suspected and

documented liver disease. Oral Dis 2012; 18(7): 661-666.

21. Sharma S, Sharma P, Tyler LN. Transfusion of blood

and blood products: indications and complications.

Am Fam Physician 2011; 83: 719-724.

22. Im-erbsin T, Suwannuraks M. Local hemostatic

technic using a celluloid splint in bleeding disorders.

Southeast Asian J Trop Med Public Health 1993;

24(Suppl 1): 167-168.

23. Suwannuraks M, Chuansumrit A, Sriudomporn N.

The use of fibrin glue as an operative sealant in dental

extraction in bleeding disorder patients. Haemophilia

1999; 5: 106-108.

24. Proye M, Caton J, Polson A. Initial healing of

periodontal pockets after a single episode of root

planning monitored by controlled probing forces. J

Periodontal 1982: 53: 296-301.

141ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 2 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 2 2018