แนวทางการดูแลรักษา6 เส ยงหว ด (Wheeze) 155 •...

แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดก

พ.ศ. 2562

สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบำาบดวกฤตในเดก

จดพมพโดย

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

2

ชอหนงสอ แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดกพ.ศ.2562

ISBN 978-616-92587-4-2

จดพมพโดย สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ�าบดวกฤตในเดก

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

พมพครงท1 มกราคม2562

ขอมลทางบรรณานกรมของหอสมดแหงชาต

พมพท บรษทบยอนดเอนเทอรไพรซจ�ากด

แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดก พ.ศ. 2562 3

โรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจ เปนโรคทพบบอยในเดก เปนปญหา

สาธารณสขทส�าคญของประเทศไทย ถาเดกทปวยดวยโรคนไดรบการดแล

รกษาทไมถกตองเหมาะสม อาจเสยชวตหรอมความพการ หรอมปญหาเรอรง

ตามมาได อนจะน�าไปสการสญเสยทางเศรษฐกจของประเทศโดยรวม ดงนน

แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดกจงเปนสงจ�าเปน

อยางยงเพอใหกมารแพทยแพทยทวไปและบคลากรแพทยทเกยวของไดใชเปน

แนวทางในการดแลรกษาผปวยเดกทมปญหานไดอยางมประสทธภาพ ชวยให

ผปวยหายจากโรคโดยไมมภาวะแทรกซอนระยะยาวตามมา

ทผานมาไดมการจดท�าแนวทางเวชปฏบตมาแลว5ฉบบคอในปพ.ศ.

2539,2542,2544และ2549ในปพ.ศ.2560คณะกรรมการสมาคมโรคระบบ

หายใจและเวชบ�าบดวกฤตในเดก รวมกบ คณะอนกรรมการฝกอบรมแพทย

ประจ�าบานตอยอด อนสาขากมารเวชศาสตรโรคระบบหายใจ ราชวทยาลย

กมารแพทยแหงประเทศไทย มมตเปนเอกฉนทใหทบทวนปรบปรงแนวทาง

เวชปฏบตโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดกใหทนสมย ตามการศกษา

วจยทมขอมลเชงประจกษ รวมกบการระดมความคดเหนจากผทมความรและ

ประสบการณในเรองดงกลาว ทงนขอขอบพระคณ สมาคมโรคภมแพ โรคหด

และวทยาภมคมกนแหงประเทศไทย สมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย

ทไดทบทวนและใหความคดเหนในเรองทเกยวของท�าใหแนวทางการดแลรกษา

เลมนถกตองและสมบรณมากขน

คำานำา

4

นอกจากน ขอขอบคณคณะท�างานทกทานในสมาคมโรคระบบหายใจ

และเวชบ�าบดวกฤตในเดก ตลอดจนกมารแพทยทไดรวมกนท�าประชาพจารณ

ในการประชมวชาการของสมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ�าบดวกฤตในเดก

วนท28-30มนาคม2561และงานประชมวชาการของราชวทยาลยกมารแพทย

แหงประเทศไทยและสมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทยวนท24-26เมษายน

2561

สดทายน คณะผจดท�าหวงเปนอยางยงวา แนวทางการดแลรกษาโรค

ตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดกฉบบน จะเปนประโยชนแกแพทยผดแล

เดกและผอานทกทาน

แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดก

นเปนเพยงแนวทางในการดแลรกษาผปวย เปนขอมลทเผยแพรใหแก

บคลากรสาธารณสขเพอชวยในการตดสนใจ แตไมใชมาตรฐานตาม

กฎหมายทตองทำาตามทกอยาง เนองจากผปวยแตละรายมปญหาใน

รายละเอยดแตกตางกนไป ศกยภาพหรออปกรณทางการแพทยทมอย

ในแตละสถานพยาบาล กแตกตางกน ดงนนการรกษาผปวยจงขนกบ

ดลยพนจของแพทยในสถานการณขณะนนเปนสำาคญ ขอสงวนสทธ

ในการนำาไปใชอางองทางกฎหมาย

คณะกรรมการผจดทำา

พฤศจกายน2561


สารบญ

ค�าน�า 3

รายชอคณะกรรมการผจดท�า 7

การใหน�าหนกของหลกฐานและน�าหนกของค�าแนะน�า 10

โรคตดเชอเฉยบพลนของระบบหายใจสวนบน(URI) 13

• โรคหวด(Commoncold) 15

• โรคคออกเสบ/ทอนซลอกเสบเฉยบพลน 19

(Acutepharyngitis/tonsillitis/pharyngotonsillitis)

• ไซนสอกเสบเฉยบพลน(Acuterhinosinusitis) 27

• โรคหชนกลางอกเสบ(Acuteotitismedia) 46

• ฝหลงคอหอย(Retropharyngealabscess) 58

โรคตดเชอเฉยบพลนของระบบหายใจสวนลาง(LRI) 72

• กลองเสยงและหลอดลมอกเสบเฉยบพลน 72

(Acutelaryngotracheobronchitisviralcroup)

• ฝาปดกลองเสยงอกเสบเฉยบพลน(Acuteepiglottitis) 93

• หลอดลมคอตดเชอแบคทเรย(Bacterialtracheitis) 101

• หลอดลมอกเสบเฉยบพลน(Acutebronchitis) 107

• ปอดบวม,ปอดอกเสบ(Pneumonia) 116

• น�าในเยอหมปอดจากการตดเชอ(Parapneumoniaeffusion) 145

6

เสยงหวด(Wheeze) 155

• หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน(Acutebronchiolitis) 161

• เสยงหวดทเกดรวมกบการตดเชอไวรส(Viralinducedwheeze) 175

รายนามผรวมใหความเหนประชาพจารณจากการประชมวชาการ 182

สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ�าบดวกฤตในเดก

วนท28-30มนาคม2561

รายนามผรวมใหความเหนประชาพจารณจากการประชมวชาการ 183

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยและ

สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย

วนท24-26เมษายน2561


ทปรกษา ศ.เกยรตคณพญ.สภรสวรณจฑะ

ศ.เกยรตคณนพ.ธรชยฉนทโรจนศร

รศ.พญ.นวลจนทรปราบพาล

ผศ.นพ.สมชายสนทรโลหะนะกล

พนเอกหญงพญ.ชลดาเลาหพนธ

พลต�ารวจตรหญงพญ.นาเรศวงศไพฑรย

ประธาน รศ.คลนก นพ.สรศกด โลหจนดารตน

เลขานการ ศ.พญ.อรณวรรณ พฤทธพนธ

รายนามคณะกรรมการผจดทำา

แนวทางการดแลรกษาโรคตดเชอเฉยบพลน

ระบบหายใจในเดก

กรรมการกลมโรคตดเชอเฉยบพลนของระบบหายใจสวนบน (URI)

ศ.พญ.จามร ธรตกลพศาล ประธาน

ผศ.นพ.รฐพล อปลา เลขานการ

พลเรอตรหญงพญ.สพชชาแสงโชต

ผศ.พญ.อาภสสรวฒนาศรมศร

ผศ.นพ.อรรถพลเอยมอดมกาล

น.ท.พญ.ยพนสตยานนท

ผศ.นพ.ธรเดชคปตานนท

ผศ.พญ.นพรตนธรรมศร

เรออากาศเอกนพ.วศรตการญบญญานนท

8

กรรมการกลมเสยงหวด (Wheeze)

ผศ.พญ.พนดา ศรสนต ประธาน

ผศ.พญ.หฤทย กมลาภรณ เลขานการ

รศ.พญ.วนพรอนนตเสร

ผศ.นพ.สรวฒพงศโรจนเผา

พ.ต.นพ.ประสารเหมอนพงษ

อ.นพ.ประวทยเจตนชย

อ.พญ.กนกพรรณเรองนภา

อ.พญ.ภทรพรวลาวรรณ

อ.พญ.ฟาใสประเสรฐสรรพ

อ.พญ.กญฑมาศสทธกล

กรรมการกลมโรคตดเชอเฉยบพลนของระบบหายใจสวนลาง (LRI)

รศ.พญ.จตลดดา ดโรจนวงศ ประธาน

อ.นพ.วฌาน บญจดาทรพย เลขานการ

รศ.พญ.สชาดาศรทพยวรรณ

รศ.พญ.วนดาเปาอนทร

อ.นพ.สนทเรองรองรตน

รศ.พญ.กนกพรอดมอทธพงศ

พนเอกหญงพญ.สนตราศรธางกล

พนเอกหญงพญ.สพชญาพจนสภาพ

รศ.พญ.อารยาศรทธาพทธ

อ.พญ.อรสธภราดรนวฒน

พญ.กนกกาญจนสนกลกจ

พนตรนพ.พงษชนกเหมอนประสาท


รศ.ดร.พญ.วภารตนมนญากร ผแทนจากสมาคมโรคภมแพโรคหด

และวทยาภมคมกนแหงประเทศไทย

ศ.พญ.กลกญญาโชคไพบลยกจ ผแทนจากสมาคมโรคตดเชอในเดก

แหงประเทศไทย

อ.พญ.สพตรารงไมตร ผแทนจากสมาคมโรคตดเชอในเดก

แหงประเทศไทย

10

การใหนำาหนกของหลกฐาน และ นำาหนกของคำาแนะนำา

การใหระดบของคณภาพของหลกฐาน(qualityofevidence)และระดบ

ของค�าแนะน�า(strengthofrecommendation)ตามหลกของแนวทางการพฒนา

แนวทางเวชปฏบต(GuidetoDevelopClinicalPracticeGuideline)ทจดท�า

โดยแพทยสภารวมกบราชวทยาลยแพทยเฉพาะทางสาขาตางๆกรมการแพทย

กระทรวงสาธารณสขและส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตพ.ศ.2558

คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence)

ระดบ คำานยาม

A A1 หลกฐานทไดจากการทบทวนแบบมระบบ (systematic

review)หรอการวเคราะหแปรฐาน(meta-analysis)ของการ

ศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม (randomize-controlled

clinicaltrials)หรอ

A2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม

อยางนอย1ฉบบ(awell-designed,randomize-controlled,

clinicaltrial)

B B1 หลกฐานทไดจากการทบทวนแบบมระบบของการศกษา

ควบคมแตไมไดสมตวอยาง (systematic review of non-

randomized,controlled,clinicaltrials)หรอ

B2 การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม(well-

designed,non-randomized,controlledclinicaltrial)หรอ

B3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล

(cohort)หรอการศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง(case

controlanalyticstudies)ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยาง

ดซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลมหรอ


B4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงม

หรอไมมมาตรการด�าเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจย

ทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงม

ผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการ

ทเดนชดมาก เชน ผลของการน�ายาเพนนซลนมาใชในราว

พ.ศ.2480จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน

C C1 หลกฐานทไดจากการศกษาพรรณนา (descriptive studies)

หรอ

C2 การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช(fair-designed,controlled

clinicaltrial)

D D1 หลกฐานทไดจากรายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ

ประกอบกบความเหนชอบหรอฉนทามต (consensus) ของ

คณะผเชยวชาญบนพนฐานประสบการณทางคลนกหรอ

D2 รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลมและ

คณะผศกษาตางคณะอยางนอย2ฉบบ

12

นำาหนกคำาแนะนำา (Strength of Recommendation)

นำาหนก ความหมาย

++ “แนะนำาอยางยง” (stronglyrecommend)คอความความมนใจ

ของค�าแนะน�า ใหทำา อยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวม

ประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา(costeffective)(ควรทำา)

+ “แนะนำา” (recommend) คอ ความมนใจของค�าแนะน�า ใหทำา

อยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการดงกลาวอาจมประโยชน

ตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจ�าเพาะ (อาจไมทำากไดขนอย

กบสถานการณและความเหมาะสม: นาทำา)

+/- “ไมแนะนำาและไมคดคาน” (neitherrecommendnoragainst)

คอ ความมนใจยงก�ากงในการใหค�าแนะน�า เนองจากมาตรการ

ดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคาน

วาอาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวย และอาจไมคมคา แต

ไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขนดงนนการตดสนใจกระท�า

ขนอยกบปจจยอนๆ (อาจทำาหรออาจไมทำากได)

- “ไมแนะนำา” (not recommend)คอ ความมนใจของค�าแนะน�า

ไมใหทำา อยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวไมม

ประโยชนตอผปวยและไมคมคาหากไมจ�าเปน(อาจทำากไดกรณ

มความจำาเปน แตโดยทวไป “ไมนาทำา”)

-- “ไมแนะนำาอยางยง / คดคาน” (strongly not recommend /

against)คอความมนใจของค�าแนะน�าไมใหทำาอยในระดบสง

เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอ

ผปวย(ไมควรทำา)


โรคตดเชอเฉยบพลนของระบบหายใจสวนบน(Acute upper respiratory infection)

โรคตดเชอเฉยบพลนของระบบหายใจสวนบน (acute URI) เปนกลม

โรคตดเชอทพบบอยในเดก เปนสาเหตส�าคญทผปกครองพาเดกมาพบแพทยท

หองตรวจผปวยนอก

แนวทางในการประเมนผปวยตามอาการส�าคญดงแสดงในแผนภมท 1

และ2

แผนภมท 1 แนวทางการประเมนผปวยเดกทมน�ามกไอ±ไข

14

แผนภมท 2 แนวทางการประเมนผปวยเดกทมอาการเจบคอ±ไข


โรคหวด (Common cold)

บทนำาโรคหวด (common cold) หมายถง การตดเชอทางเดนหายใจสวนบน

บรเวณโพรงจมกและอาจลามมาถงชองปากทมอาการไมรนแรง โดยเฉลยใน

เดกมโอกาสเปนโรคหวด 6-8 ครงตอป ผปวยบางรายอาจเปนหวดไดมากกวา

12ครงตอปเดกมโอกาสเปนหวดนอยลงเมอโตขน

สาเหตและระบาดวทยาสาเหตสวนใหญเกดจากเชอไวรสเชอทพบบอยทสดในผปวยทกอายคอ

rhinovirusซงมมากกวา100ชนดรองลงมาไดแกcoronavirus,parainfluenza

virus เปนตน โรคหวดมกพบในฤดกาลทมอากาศเยน และความชนสมพทธต�า

เชน ฤดหนาวเนองจากอณหภมพอเหมาะตอการเตบโตของไวรส เยอบโพรง

จมกทแหงจะมโอกาสตดเชอไวรสไดงาย เดกทอยในสถานรบเลยงเดกมโอกาส

ตดเชอหวดมากขน

ลกษณะอาการทางคลนกระยะฟกตวของrhinovirusประมาณ1-4วนสวนcoronavirusใชเวลา

ประมาณ2-4วนโดยทวไปมกเกดอาการภายหลงการสมผสเชอ1-3วน

อาการของโรคหวด ขนกบอายและชนดของเชอไวรส เดกเลกอาจมไข

และน�ามกเปนอาการเดน เดกโตมกไมมไข แตอาจเรมดวยอาการเจบคอหรอ

ระคายคอ ตอมามน�ามก คดจมก ไอ อาการไอพบไดประมาณสองในสามของ

16

ผปวยเดก โรคหวดอาจเปนอาการเรมตนของโรคตดเชอทางเดนหายใจทงหมด

ทเกดจากเชอไวรส หากเปนการตดเชอไวรสบางชนด เชน influenza virus,

respiratorysyncytialvirus,humanmetapneumovirusจะมอาการอนมากกวา

เชอrhinovirusหรอcoronavirusเชนมอาการปวดหวเสยงแหบปวดเมอยตว

อาเจยนทองเสยเปนตน

หากเปนโรคหวดธรรมดา เดกจะมน�ามกใสในวนแรก ตอมาน�ามก

อาจเปลยนเปนสเขยวเนองจาก polymorphonuclear cell (PMN) หลงสาร

myeloperoxidase ออกมาก�าจดเชอโรค การมน�ามกสเขยวหรอเหลองจง

ไมจ�าเปนตองมการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนเสมอไป

อาการแสดง ไดแก เยอบจมกบวมแดง อาจพบเยอบตาแดง ตอม

น�าเหลองทคอโตมpostnasaldripได

โดยทวไปอาการของโรคหวดมกไมนานเกน 7-14 วนถามอาการนาน

เกน 2 สปดาหใหสงสยวาอาจมภาวะไซนสอกเสบหรอมการตดเชอแบคทเรย

รวมดวยหรอเปนโรคจมกอกเสบจากภมแพ

การตรวจทางหองปฏบตการ ไมจ�าเปน[A1++]

การรกษาโรคนเปนโรคทหายไดเองโดยไมจ�าเปนตองใหยารกษาไมจ�าเปนตองให

ยาตานจลชพ[A1++]

การรกษาทอาจชวยบรรเทาอาการ ทอาจใหได ไดแก

1. การลดไข [D1+/-]ประกอบดวย

- การเชดตว

- ยาเชนparacetamol


- ระมดระวงการใช ibuprofen โดยเฉพาะชวงทมโรคไขเลอดออก

ระบาด

- ไมแนะน�าใหใชแอสไพรนเนองจากมรายงานการเกดReye’ssyn-

dromeในเดกทเปนไขหวดใหญหรอสกใสและไดรบยาแอสไพรน

2. การชวยใหจมกโลง ในเดกเลกหรอเดกทสงน�ามกไมเปนแนะน�า

ใหใชอปกรณดดน�ามก เชน ลกยางแดง ใชผาสะอาดหรอไมพนส�าลเชดน�ามก

หากน�ามกขนเหนยวอาจใชน�าเกลอหยอดจมกแลวดดออก[D1+/-]

การรกษาทไมชวยบรรเทาอาการ และไมแนะนำา- Vapor rub ประกอบดวย การบร (camphor) เมนทอล (menthol)

และน�ามนยคาลปตส(eucalyptusoils)ไมชวยบรรเทาอาการน�ามกแตอาจเกด

ผลขางเคยงไดแกระคายเคองบรเวณทใช[C1-]1

- ยาลดน�ามก (antihistamine) และ/หรอยาแกคดจมก ทงชนด

รบประทานและใชเฉพาะท(pseudoephedrine)ไมพบประโยชนในการบรรเทา

อาการ แตอาจพบผลขางเคยงของยา เชน ยาลดน�ามก (antihistamine) อาจ

ท�าใหน�ามกเหนยวขนงวงซมประสาทหลอนหรอกระวนกระวายยาแกคดจมก

ทงชนดรบประทานและใชเฉพาะท (pseudoephedrine)อาจท�าใหหวใจเตนเรว

กระสบกระสายนอนไมหลบเปนตน[B1+/-]2,3

- ยาบรรเทาอาการไอไมวาจะเปนยากดการไอเชนdextromethorphan,

codeine [C1-] ยาขบเสมหะหรอละลายเสมหะ [C1+/-] ไมพบประโยชนของ

การบรรเทาอาการ4,5

18

เอกสารอางอง 1. PaulIM,BeilerJS,KingTS,ClappER,VallatiJ,BerlinCM,Jr.Vaporrub,

petrolatum, and no treatment for childrenwith nocturnal cough and coldsymptoms.Pediatrics2010;126(6):1092-9.

2. DeckxL,DeSutterAI,GuoL,MirNA, vanDrielML.Nasal decongestantsinmonotherapyforthecommoncold.CochraneDatabaseSystRev2016;10:CD009612.

3. DeSutterAI,SaraswatA,vanDrielML.Antihistaminesforthecommoncold.CochraneDatabaseSystRev2015;11:CD009345.

4. PaulIM,YoderKE,CrowellKR,ShafferML,McMillanHS,CarlsonLC,etal.Effectofdextromethorphan,diphenhydramine,andplaceboonnocturnalcoughandsleepqualityforcoughingchildrenandtheirparents.Pediatrics2004;114(1):e85-90.

5. SmithSM,SchroederK,FaheyT.Over-the-counter(OTC)medicationsforacutecoughinchildrenandadultsinambulatorysettings.CochraneDatabaseSystRev2012;15(8):CD001831.


โรคคออกเสบ/ทอนซลอกเสบเฉยบพลน (Acute pharyngitis/ tonsillitis/ pharyngotonsillitis)

คออกเสบ/ทอนซลอกเสบเฉยบพลน (acute pharyngitis/ tonsillitis/

pharyngotonsillitis) หมายถง การตดเชอของบรเวณคอหอยทงบรเวณทเปน

nasopharynxและoropharynxและ/หรอตอมทอนซล

โรคทอนซลอกเสบพบบอยทสดในชวงอาย 3-14 ป พบนอยในเดกเลก

อายต�ากวา1ป

สาเหตและระบาดวทยาสาเหตสวนใหญเกดจากเชอไวรสทพบบอยไดแกadenovirus,influenza

virus,parainfluenzavirus,rhinovirus,respiratorysyncytialvirus(RSV)ไวรส

อนทพบรองลงมาคอcoxsackievirus,echovirus,herpesvirus,Epstein-Barr

virus(EBV)

สวนกลมแบคทเรย เชอทพบบอยทสด คอ group A beta-hemolytic

streptococci (GABHS) พบเปนสาเหตประมาณรอยละ 20 ถง 401,2 ทพบ

รองลงมาไดแกgroupC,groupGstreptococciและanaerobeมรายงานวา

พบเชอFusobacterium necrophorumในวยรน3

กลมatypical pathogenทเปนสาเหตไดแกMycoplasma pneumoniae,

Chlamydophila (or Chlamydia) pneumoniaeแตพบไดไมบอย

20

ลกษณะอาการทางคลนก อาการทส�าคญคอไขและเจบคอแตในเดกเลกทยงไมสามารถบอกอาการ

ไดจะมาพบดวยอาการน�าลายไหลผดปกตหรอไมรบประทานอาหาร

สวนอาการอนๆทพบรวมไดขนกบเชอทเปนสาเหตเชน

1. ถาเปนจากเชอไวรส จะพบอาการน�าคลายโรคหวด คอ มน�ามก

คดจมก จาม อาจพบตาแดง น�าตาไหล เสยงแหบ เดกบางรายอาจตรวจพบ

มแผลในปากหรอเปนตมน�าใส ผนตามตว หรอมคลนไสอาเจยนทองเสยรวม

ดวย4-5

2. ถาเปนจากเชอแบคทเรย โดยเฉพาะ GABHS จะมอาการไขสง

เจบคอมาก ปวดศรษะคลนไสอาเจยน ปวดทอง หรอมประวตสมผสผปวย

ทเปน streptococcal pharyngitis อาจตรวจพบจดเลอดออกทเพดานออน

การด�าเนนโรคเปนอยางรวดเรว เกณฑทชวยในการวนจฉยเชอ GABHS จาก

อาการทางคลนกในผปวยทมอาการไมเกน 3 วน หากมอาการตามขอตอไปน

มากกวา4ขอโดยเรยงตามล�าดบจากอาการทพบวาสมพนธกบGABHSจาก

มากไปนอย(theCentorormodifiedMclsaacScore)[C1+]5-7ไดแก

1) ทอนซลอกเสบเปนหนองหรอทอนซลบวมแดงจด

2) ตอมน�าเหลองบรเวณคอสวนหนาบวมและกดเจบ

3) ไขสง>38oซ

4) ไมมอาการไอ

5) อาย3-14ป

เชอกอโรคบางชนดมลกษณะเฉพาะทชวยในการวนจฉย หรอม

อาการรวมในระบบอนๆ ของรางกายหรอมภาวะแทรกซอนทส�าคญ ดงแสดง

ในตารางท1


ตารางท 1 เชอกอโรคคออกเสบและอาการรวมทพบบอยในแตละเชอ4,8

การตรวจทางหองปฏบตการโดยทวไป การวนจฉยโรคอาศยการซกประวตและการตรวจรางกาย

อยางละเอยดถถวน ไมมความจ�าเปนทตองท�าการตรวจหาเชอกอโรคในผปวย

ทกรายแพทยสามารถพจารณาใหการรกษาทเหมาะสมไปไดเลยในขนตน

22

การรกษา ประกอบดวย

1. การรกษาตามอาการไดแก[C1+]

1.1 การลดไข ในกรณมไข ใหยาลดไขและเชดตวลดไข เชนเดยวกบ

การตดเชออนๆ

1.2 การบรรเทาอาการเจบคออาจใหเปนน�าอนผสมน�าผงมะนาวส�าหรบ

ยาอมตางๆ มกมยาชาเปนสวนประกอบ เชน lozenges ยาพนคอ xylocaine

gel หรอยากลวคอมกม antiseptics ไมสามารถท�าลายเชอไวรสหรอแบคทเรย

หรอลดอาการ ไมควรใชในเดกอายนอยกวา 5 ป เพราะอาจเกดการส�าลกได

ในกรณทเดกกลนลงไปในปรมาณมากอาจจะอาเจยนหรอมผลขางเคยงตอระบบ

ประสาทระบบหวใจจงไมแนะน�าใหใชในเดกเลก [C1-]

2. การใหยาตานจลชพ การใชยาตานจลชพในการตดเชอไวรสพบวาไมมประโยชน ไมวาจะเปน

การหวงผลปองกนการตดเชอแบคทเรยซ�าซอน หรอลดระยะเวลาของอาการ

แสดง นอกจากนนการใชยาตานจลชพใน non-exudative pharyngotonsillitis

พบวามผลไมแตกตางจากยาหลอก[B1-]

ในกรณทเกดจากเชอแบคทเรยแนะน�าใหเรมยาตานจลชพภายใน9วน

หลงจากเรมมอาการ4 [A1++] เพอประโยชนในการลดsuppurativecomplica-

tionsไดแกperitonsillar,retropharyngealabscessและลดnon-suppurative

complications ไดแก acute glomerulonephritis, acute rheumatic fever

และ rheumatic heart diseaseนอกจากนยงชวยลดอาการเจบคอปวดศรษะ

ลดระยะเวลาการปวยและการแพรกระจายของเชอ2,5

ผปวยทคออกเสบจากเชอ GABHS ควรไดรบยาตานจลชพทเหมาะสม

ครอบคลมเชอแคบ9 เปนระยะเวลา 10 วน โดย amoxicillin หรอ penicillin

เปนยาทเลอกใชเปนอนดบแรกถาผปวยไมแพยากลมน10 [C1++] macrolide


ใชเฉพาะผปวยทมภาวะ type I hypersensitivityตอ penicillin โดยแนะน�าให

เรมการรกษาภายใน9วนหลงจากเรมมอาการ11[A1++]

ภาวะแทรกซอน ไดแก1. ภาวะแทรกซอนทเกดจากการลกลามของเชอไปยงบรเวณใกลเคยง

(suppurativecomplications)ไดแกหชนกลางอกเสบ,peritonsillarabscess

(Quinsy),para/retropharyngealabscessและการลกลามของเชอไปยงเนอเยอ

ชนลกของบรเวณคอหรอไปสวนอนๆพบมรายงานผปวยendophthalmitis5กรณ

ตารางท 2 ขนาดและระยะเวลาการใหยาตานจลชพส�าหรบGroupAstreptococcalpharyngitis4,11-14

24

นตองสงปรกษาแพทยเฉพาะทางตาหคอจมกตอไปภาวะแทรกซอนอนๆท

เกดขนไมบอยไดแกsepticemia,empyema,meningitis

2. ภาวะแทรกซอนทเปนผลจากการเกดปฏกรยาทางระบบอมมนท�าให

เกดการอกเสบของอวยวะอนๆ(non-suppurativecomplication)ไดแกacute

glomerulonephritis,rheumaticfeverและrheumaticheartdisease2,5

เอกสารอางอง1. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyn-

gitis and streptococcal carriage in children: ameta-analysis. Pediatrics2010;126(3):e557-64.

2. CohenJF,CohenR,LevyC,ThollotF,BenaniM,BidetP,etal.SelectivetestingstrategiesfordiagnosinggroupAstreptococcalinfectioninchildrenwithpharyngitis:asystematicreviewandprospectivemulticentreexternalvalidationstudy.CanMedAssocJ2015;187(1):23-32.

3. HedinK,BieberL,LindhM,SundqvistM.Theaetiologyofpharyngotonsillitisinadolescentsandadults-Fusobacteriumnecrophorumiscommonlyfound.ClinMicrobiolInfect2015;21(3):263.e1-7.

4. ShulmanST,BisnoAL,CleggHW,GerberMA,KaplanEL,LeeG,etal.Clinicalpracticeguideline for thediagnosisandmanagementofgroupAstreptococcalpharyngitis:2012updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis2012;55(10):e86-102.

5. HershAL,JacksonMA,HicksLA.Principlesofjudiciousantibioticprescrib-ingforupperrespiratorytractinfectionsinpediatrics.Pediatrics2013;132(6):1146-54.

6. Fine AM, Nizet V,Mandl KD. Large-scale validation of the Centor andMcIsaacscorestopredictgroupAstreptococcalpharyngitis.ArchInternMed2012;172(11):847-52.


7. Kunnamo A, KorppiM, HelminenM. Tonsillitis in children: unnecessarylaboratorystudiesandantibioticuse.WorldJPediatr2016;12(1):114-7.

8. EbellMH,CallM,ShinholserJ,GardnerJ.DoesThisPatientHaveInfectiousMononucleosis?:TheRationalClinicalExaminationSystematicReview.Jama2016;315(14):1502-9.

9. Fleming-DutraKE,HershAL,ShapiroDJ,BartocesM,EnnsEA,FileTM,Jr., et al.Prevalenceof InappropriateAntibioticPrescriptionsAmongUSAmbulatoryCareVisits,2010-2011.Jama2016;315(17):1864-73.

10. Schwartz RH, Kim D, Martin M, Pichichero ME. A Reappraisal of theMinimumDuration of Antibiotic Treatment Before Approval of Return toSchool for ChildrenWith Streptococcal Pharyngitis. Pediatr Infect Dis J2015;34(12):1302-4.

11.ChiappiniE,MazzantiniR,BruzzeseE,CapuanoA,ColomboM,CricelliC,etal.Rationaluseofantibioticsforthemanagementofchildren’srespiratorytractinfectionsintheambulatorysetting:anevidence-basedconsensusbytheItalianSocietyofPreventiveandSocialPediatrics.PaediatrRespirRev2014;15(3):231-6.

12. ZengL,ZhangL,HuZ,EhleEA,ChenY,LiuL,etal.Systematicreviewofevidence-basedguidelinesonmedicationtherapyforupperrespiratorytractinfectioninchildrenwithAGREEinstrument.PloSone2014;9(2):e87711.

13. วรมนต ไวดาบ. ปญหาการใชยาตานจลชพอยางไมเหมาะสมในผปวยนอกทพบบอยและการปองกนแกไข. ใน: วระชย วฒนวรเดช ปส, ทว โชตพทยสนนท,บรรณาธการ.Updateonpediatricinfectiousdiseases2015.นนทบร:บรษทเฮลธเวรคจ�ากด;2558.หนา229.

14. โสภตบญสาธร.Antimicrobialuseinoutpatientsetting.ใน:นงนชสระชยนนท,นพพรอภวฒนากล,อเทนปานด,อษณรสมอนรฐพนธ,พรเทพตนเผาพงษ, บรรณาธการ. กมารเวชศาสตรกาวหนา 6 Update and practicalpoints inpediatrics.นนทบร:บรษทบยอนด เอนเทอรไพรซจ�ากด;2557.หนา173-4.

26

15. Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics1987;80(1):6-12.

16.WindfuhrJP,ToepfnerN,SteffenG,WaldfahrerF,BernerR.Clinicalpracticeguideline:tonsillitisI.Diagnosticsandnonsurgicalmanagement.EurArchOto-Rhino-L2016;273(4):973-87.

17.Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G,Waldfahrer F, Berner R. Clinicalpracticeguideline:tonsillitisII.Surgicalmanagement.EurArchOto-Rhino-L2016;273(4):989-1009.

18. KanjiK,SaatciD,RaoGG,KhannaP,BassettP,WilliamsB,etal.Antibioticsfortonsillitis:shouldtheemergencydepartmentemulategeneralpractice?JClinPathol2016;69(9):834-6.


ไซนสอกเสบเฉยบพลน(Acute rhinosinusitis)

บทนำาไซนสอกเสบ เปนการอกเสบจากการตดเชอของเยอบไซนส ในทนจะ

หมายถงไซนสอกเสบทเกดจากเชอแบคทเรย มกพบเปนภาวะแทรกซอนของ

โรคหวดซงพบไดประมาณรอยละ5-10ของเดกทเปนโรคหวด1,2สามารถเกดได

ทกกลมอายรวมทงในเดกทารก

คำาจำากดความ3-5

โรคไซนสอกเสบ หมายถง โรคหรอภาวะทมการอกเสบของเยอบไซนส

ตงแต1ไซนสขนไปโดยอาจเกดจากสาเหตใดกไดแบงเปน5กลมตามระยะ

เวลาและอาการทเปนไดแก

1. ชนดเฉยบพลน (acute bacterial rhinosinusitis) หมายถง การ

อกเสบของเยอบไซนสทเปนมานอยกวา 4 สปดาห และอาการ

หายไปอยางสมบรณ

2. ชนดกงเฉยบพลน (subacute bacterial rhinosinusitis)หมายถง

การอกเสบของเยอบไซนสทเปนอยางตอเนองมาจากชนดเฉยบพลน

แตมอาการไมเกน12สปดาหและอาการหายไปอยางสมบรณ

3. ชนดเรอรง (chronic rhinosinusitis) หมายถง การอกเสบของ

เยอบไซนสทมอาการตอเนองเปนเวลานานกวา 12 สปดาห ผปวย

ยงมอาการหลงเหลออยไดแกไอมน�ามกหรอคดจมก

4. ชนดเฉยบพลนทกลบเปนซำา (recurrent acute bacterial rhino-

sinusitis) หมายถง การอกเสบของเยอบไซนสชนดเฉยบพลนทม

28

การกลบเปนซ�า3ครงใน6เดอนหรอ4ครงใน12เดอนแตละครง

เปนนานกวา7วนแตไมเกน4สปดาหและการอกเสบหายไปอยาง

สมบรณทกครงและมชวงหางแตละครงอยางนอย10วน

5. ชนดเรอรงและมการกำาเรบเปนชนดเฉยบพลน (acute bacte-

rial rhinosinusitis superimpose on chronic rhinosinusitis)

หมายถง การอกเสบของเยอบไซนสทเปนเรอรงและผปวยมอาการ

เลวลงทนทหรอมอาการอกเสบของไซนสเกดขนใหม อาการอกเสบ

ของไซนสทเปนอยางเฉยบพลนทเกดขนใหมหายไปหลงจากมอาการ

ไมเกน4สปดาห

ในบทความนจะเนนเฉพาะชนดเฉยบพลน (acute bacterial rhinosinusitis)

สาเหตและระบาดวทยาการอกเสบของmaxillarysinusและethmoidsinusเกดไดตงแตวยทารก

frontal sinusพบการอกเสบไดในชวงวยเรยน สวน sphenoid sinus มความ

ส�าคญทางคลนกหลงอาย10ป6หากมการอกเสบของsphenoidsinusมกไม

พบเพยงแหงเดยวแตจะพบการอกเสบของไซนสอนๆรวมดวยเปนpansinusitis

เชอกอโรคปกตโพรงไซนสเปนทปราศจากเชอโรค จะพบเชอโรคไดกตอเมอมการ

อกเสบเกดขน การสงเพาะเชอจากจมกหรอ nasopharynx อาจจะไมไดเชอกอ

โรคทท�าใหเกดไซนสอกเสบ วธทถกตองในการหาเชอกอโรคทเปนสาเหตควร

ท�าโดยการเจาะผานantrumซงเปนหตถการทท�าไดยากในเดกในประเทศไทย

ขอมลทเกยวกบเชอทเปนสาเหตของไซนสอกเสบทไดจากวธนมเฉพาะใน

ผใหญ7พบวาเชอทพบบอยทสดคอH. influenzae รองลงมาคอS. pneumo-

niae และKlebsiella spp. รวมทงพบanaerobeแตไมพบเชอM. catarrhalis


การศกษาในตางประเทศในผปวยทกกลมอาย เชอทพบบอย ไดแก

S. pneumoniae, nontypeable H. influenzae8โดยจะพบบอยในทกกลมอาย

สวนM. catarrhallisพบบอยในเดกมากกวาวยรนหรอผใหญ

การศกษาเกยวกบสาเหตของไซนสอกเสบในเดกไทยสวนใหญเปนขอมลท

ไดจากการเพาะเชอจากสงคดหลงบรเวณโพรงจมก(nasopharyngealsecretion)

พบเชอS. pneumoniaeมากทสด9-11

นอกจากนนยงพบวาH. influenzaeและM. catarrhalisอาจสรางbeta-

lactamaseท�าใหดอตอamoxicillinเชอS. pneumoniaeกพบปญหาการดอยา

penicillin สงขนถงรอยละ 25 โดยรอยละ 50 เปนชนด intermediate และอก

รอยละ50เปนชนดhighlyresistance4

ลกษณะอาการทางคลนกโดยทวไปเดกทเปนโรคหวดจากเชอไวรสจะมการอกเสบเขาไปในโพรง

ไซนสดวยอยแลวท�าใหบางคนเรยกโรคหวดวาเปนacuteviral rhinosinusitis

ซงจะหายไปพรอมกบโรคหวดธรรมดา

เราควรนกถงไซนสอกเสบเฉยบพลนทเกดจากเชอแบคทเรย (acute

bacterial rhinosinusitis) เมอมอาการของโรคหวดเรอรงนานหรอรนแรงกวา

ปกตดงน

1. อาการของโรคหวดทเปนแบบตอเนอง (persistent upper res-

piratory symptoms) คอ มน�ามกและไอทไมดขนตดตอกนนานกวา 10 วน5

โดยน�ามกมกขนเหลองแตอาจมสขาวหรอใสกได4,12-14หรออาการแยลงหลงจาก

เปนไขหวดมาแลว 5-7 วนรวมกบมอาการไอแหงหรอมเสมหะจากน�ามกไหล

ลงคอในเวลากลางวน13 ผปวยอาจไอมากขนในเวลากลางคน แตการไอเวลา

กลางวนมความจ�าเพาะตอโรคไซนสอกเสบมากกวา ไมเหมอนโรคหวดธรรมดา

ทจะมอาการมากทสดใน7วนแรกและคอยๆดขนเอง16,17ถามอาการไอเฉพาะ

30

กลางคนควรนกถงภาวะ postnasal drip จากโรคเยอบจมกอกเสบจากภมแพ

โรคหดหรอcoughvariantasthma14

ภาพท 1 อาการของผปวยทเปนโรคหวดทเกดจากเชอไวรสDeMuriG,WaldER.Acutebacterialsinusitisinchildren.PediatricsinReview2013;34(10):429-437;DOI:10.1542/pir.34-10-429

2. อาการของโรคหวดทเปนแบบรนแรง (severe upper respiratory

symptoms)ไดแกมไขสงกวา39oซและน�ามกขนเปนหนองโดยเกดขนพรอมๆ

กน และเปนตดตอกน 3-4 วน5,17 โดยทสาเหตของไขไมไดเกดจากการตดเชอ

ทอวยวะอน บางรายอาจมการบวมบรเวณรอบตาหรอกดเจบบนใบหนา14 หรอ

ปวดศรษะมากรวมดวย


อาการอนๆ ของไซนสอกเสบ ไดแก เจบคอ หออ12 ลมหายใจมกลน

(halitosis)เสยงขนจมกเยอบจมกแดงกดเจบบรเวณไซนสpostnasaldrip14

ไมไดกลนและปวดฟน13เปนตน

เดกเลกอาจมอาการกระวนกระวาย เบออาหาร และออนเพลย สวนใน

เดกโตอาจมอาการปวดบรเวณตางๆ ตามต�าแหนงของไซนส ไดแก บรเวณ

โหนกแกม เหนอคว ระหวางหวตา บรเวณขมบและทายทอย ในกรณทการ

อกเสบเกดกบmaxillary, frontal,anteriorethmoid,posteriorethmoidและ

sphenoid sinus ตามล�าดบ14 อาการปวดทบรเวณใบหนา พบไดนอยมากใน

เดกเลก2,19,20

การตรวจรางกาย พบน�ามกเขยว แตในเดกเลกอาจพบวามน�ามกใส

มกตรวจพบเสมหะขนหรอลกษณะเปนหนองทดานหลงคอ (postnasal drip)

อาจมไข ตอมน�าเหลองทคอโต คอแดง ในเดกโตอาจกดเจบบรเวณไซนสหรอ

เคาะเจบทบรเวณฟนกรามบนและอาจพบมการบวมรอบตา

การตรวจสองจมก (anterior rhinoscopy) แนะน�าใหใช otoscope ซง

สามารถใชไดในเดกทกอาย โดยดนรจมกขนเลกนอย เพอดลกษณะเยอบจมก

สน�ามกและnasalseptumจะพบมturbinateบวมเหนน�ามกเขยวเหลองออก

มาจากmiddlemeatusความผดปกตทตรวจพบถาเปนในระยะเฉยบพลนอาจ

เปนขางเดยวหรอสองขางแตในรายทเปนเรอรงมกเปนทงสองขาง[C1+]

การตรวจพบดงกลาวรวมกบประวตอาการทชดเจนกเพยงพอในการ

วนจฉย โดยเฉพาะอยางยงในเดกอายนอยกวา 6 ป ผปวยบางรายทไมตอบ

สนองตอการรกษา อาจมความจ�าเปนตองใชเครองมอพเศษ ไดแก flexible

nasopharyngoscope, rigid bronchoscope เพอชวยใหมองเหนรายละเอยด

ในจมกจนถงดานหลงคอและตอมอะดนอยดไดชดเจนมากขน13,21[C1+/-]

32

การตรวจทางหองปฏบตการ

การถายภาพรงสไซนสโดยทวไปไมมความจ�าเปน ยกเวนในกรณทตองการวนจฉยแยกจาก

โรคอนๆหรอในผปวยทไมตอบสนองตอการรกษา [C1 +] ภาพรงสไซนสถาย

ในทาanteroposterior, lateral,submental-vertexและWaterความผดปกต

ทพบไดแกการมฝาทบทงหมดของไซนสเยอบไซนสหนาตงแต4มม.ขนไป

หรอมระดบลมและน�าอยภายในโพรงไซนส อยางไรกตาม ความผดปกตของ

ภาพรงสไซนส อาจพบไดในผทไมไดเปนไซนสอกเสบ ยกเวนการพบระดบลม

และน�าภายในโพรงไซนสซงมความแมนย�าสงในการวนจฉย19,22,23ทารกทมการ

บวมของเยอบไซนสmaxillaryเพยงเลกนอยหรอผปวยทมการตดเชอไวรสของ

ทางเดนหายใจสวนบนอาจใหภาพรงสไซนสทมลกษณะขนทบทงหมดได2,22,24-28

ดงนนการแปลผลความผดปกตจากภาพรงสตองค�านงถงอาการทางคลนกรวม

ดวยเสมอ

การท�าCTscanใหผลแมนย�ากวาการถายภาพรงสธรรมดา25,29อยางไร

กตามอาจพบความผดปกตของCTscanในผปวยทไมไดเปนไซนสอกเสบได

เชนกน24,30-32[C1+/-]

ดงนน การตรวจภาพรงสไมมความจ�าเปนในการวนจฉยไซนสอกเสบ

เฉยบพลนในเดกเพราะอาการทางคลนกกเพยงพอทจะใหการวนจฉยไดแตใน

รายทมอาการเปนอยนานอาการไมดขนหลงใหการรกษาสงสยภาวะแทรกซอน

เปนเรอรงหรอตองการสงตรวจเพอพจารณาท�าผาตดแนะน�าใหท�าCTscan4,29,33

โดยถายเฉพาะทาcoronalและไมตองฉดสารทบรงส[C1+]

เฉพาะในรายทสงสยมภาวะแทรกซอนทระบบประสาทหรอทตา เชน

proptosisหรอการทบวมของentraocularmusclesผดปกตควรสงตรวจCT

scanและฉดสหรอMRIและฉดส34[C1+]


การเกบสงคดหลงจากรเปดไซนสบรเวณ middle meatus ส�าหรบสถานบรการทสามารถสงตรวจเพาะเชอจากสารคดหลงได อาจ

เกบสารคดหลงเพอใชเปนขอมลบอกเชอทเปนสาเหต โดยกอนเกบเพาะเชอ

แนะน�าใหยาเพอใหเสนเลอดหดตวเฉพาะทเชน0.25%phenylephrinehydro-

chlorideหยอดจมกแลวใชwire-cottonswabเกบน�ามกจากบรเวณรเปดไซนส

โดยเกบทงสองขาง35[C1+]

การเจาะดดไซนสโดยแพทยโสต ศอ นาสกโดยทวไปไมมความจ�าเปนตองท�า ยกเวนมขอบงช ไดแก ผ ปวยท

ไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาตานจลชพหลายชนดหรอมการปวดทบรเวณ

ใบหนาอยางรนแรง มโรคแทรกซอนของเบาตาหรอภายในสมองควรสงผปวย

ปรกษาแพทยเฉพาะทางโสต ศอ นาสก เพอพจารณาเจาะดดไซนสเพอสง

เพาะเชอแบคทเรยทงaerobeและanaerobeและสงยอมสแกรม[C1+]

การรกษาจดมงหมายหลกในการรกษาผปวยเดกทมภาวะไซนสอกเสบเฉยบพลน

คอ14การก�าจดเชอกอโรคใหหายขาดจากอาการของโรคปองกนภาวะแทรกซอน

ลดการบวมของเนอเยอในจมกและโพรงไซนส การระบายหนองจากโพรงไซนส

ไดอยางปกตเพอชวยเพมประสทธภาพในการท�างานของโพรงไซนส

1. การรกษาประคบประคองตามอาการการรกษาดวยวธดงตอไปนยงมการศกษานอย และไมมผลสรปทชดเจน

จงควรพจารณาเปนรายๆไป4,5,12,14,17,36ไดแก

1) Antihistamine พจารณาใหเฉพาะในกรณทมภมแพรวมดวย14,37

[C1+] ควรเลอกใชยารนใหม (2nd generation) เพราะมอตราสวนระหวาง

ประสทธภาพความปลอดภยและเภสชจลนศาสตรเปนทนาพอใจกวา1stgenera-

tion3,38,39[C1+]

34

2) Decongestant ชวยลดการบวมของเยอบจมก ท�าใหหนองในโพรง

ไซนสระบายออกงายขนและผ ปวยร สกสบายขน อาจน�ามารกษาทงภาวะ

เฉยบพลนและเรอรงโดยใหเปนครงคราว แตไมใหระยะยาว3 [C1+] เนองจาก

อาจท�าใหน�ามกขนเหนยว นอกจากนท�าใหเสนเลอดหดตว จงมเลอดไปเลยง

เยอบจมกลดลงท�าใหoxygentensionต�าลงและยาตานจลชพเขาสโพรงไซนส

ไดลดลง4 การใหยาชนดหยอดเฉพาะทตดตอกนนานเกน 5 วนท�าใหมโอกาส

เกด rhinitismedicamentosa ได สวนยารบประทานอาจเกดผลขางเคยงจาก

การกระตนระบบประสาทadrenergicไดแกกระสบกระสายใจสนนอนไมหลบ38

3) Intranasal corticosteroids มฤทธลดการอกเสบและการบวมของ

เยอบจมกรอบๆosteomeatalcomplexท�าใหการระบายหนองและถายเทอากาศ

ในโพรงไซนสดขน แตยงไมมการศกษาทแสดงวายาในกลมนมประโยชนในเดก

ทมไซนสอกเสบแบบเฉยบพลน4 จงแนะน�าใหใชยานเฉพาะกรณทเปนเรอรง

(chronic)หรอกลบเปนซ�า(recurrent)หรอกรณทเปนโรคเยอบจมกอกเสบจาก

ภมแพรวมดวยโดยตองใหยาตานจลชพทเหมาะสมรวมดวย3[B1+]

4) Nasal saline irrigation ยงไมแนะน�าในกรณเปนไซนสอกเสบ

เฉยบพลน[C1+/-]แตการใชน�าเกลอนอรมลฉดลางในชองจมกวนละ2ครงใน

กลมทเปนเรอรงจะชวยใหน�ามกเหนยวนอยลงและชวยmucociliaryclearance

รวมกบมฤทธใหเสนเลอดหดตวไดเลกนอย ท�าใหการระบายน�ามกดขน3,14,38

[C1+] โดยแนะน�าเปนชนดisotonicเทานนชนดhypertonicจะลดการท�างาน

ของciliaได17[C1+/-]

เดกทมอาการไซนสอกเสบเรอรง หรอเปนซ�าๆ สวนใหญเกดจากมการ

ตดเชอทางเดนหายใจสวนบนทเปนบอยๆ ควรหาปจจยอนทอาจเปนเหตน�า

ไดแกภมแพภาวะภมคมกนต�าความผดปกตของciliaและความผดปกตทาง

กายภาพซงตองใหการรกษาไปดวยกน


2. การรกษาจำาเพาะ (specific treatment) ไดแก ยาตานจลชพการรกษาดวยยาตานจลชพอาจแบงการพจารณาเปน2ขนตอนดงน

2.1 การรกษาระยะแรก(ดงตารางท3)

1) จากการศกษาในผใหญและเดก amoxicillin ยงเปนยาทได

ผลดและเลอกใชเปนตวแรก5,40,41[A1++]เนองจากมประสทธภาพ

ดปลอดภยราคาไมแพงผลขางเคยงไมมากนกและไมครอบคลม

เชอกวางเกนจ�าเปน โดยในเดกใหขนาด 40-50 มก./กก./วน

วนละ2ครง3,5

2) ถาอาการรนแรงหรอกลมทมโอกาสมเชอดอยา ไดแก เคยไดยา

ตานจลชพมาภายใน30-90วนหรอไดยาตานจลชพบอยๆอาย

ต�ากวา2ปอยในสถานรบเลยงเดกออน3,5,12,13,40-43ใหamoxicillin

ขนาด80-90มก./กก./วนวนละ2ครงหรอamoxicillin-clavu-

lanate(80-90มก./กก./วนของamoxicillin)12,13,42ขนาดสงสด

2กรมตอครง[A1++]

3) กรณผปวยแพ amoxicillin (non type 1 hypersensitivity)

อาจใหcefuroxime(30มก./กก./วนวนละ2ครง)หรอcefdinir

(14 มก./กก./วน วนละ 1-2 ครง) หรอ cefpodoxime (10

มก./กก./วน วนละครง) หรอ cefditoren (9-18 มก./กก./วน)

ไมควรเลอก cefiximeหรอ ceftibuten เนองจากครอบคลมเชอ

กรมบวกไมด กรณทแพอยางรนแรง (type 1 hypersensitivity)

ให erythromycin (30-50 มก./กก./วน) วนละ 3-4 ครง หรอ

clarithromycin(15มก./กก./วนวนละ2ครง)หรอazithromycin

(10-12มก./กก./วนวนละ1ครง5วน)หรอlevofloxacin(10-20

มก./กก./วน)3,5,13,44[B1+]

4)ไมควรเลอกใหmacrolideเปนตวแรกเนองจากS. pneumoniae

มกจะดอตอยาน8,12,45[A1-]

36

5) กรณททราบวาเชอเปน penicillin resistant S. pneumoniae

เพยงชนดเดยวอาจใหclindamycin30-40มก./กก./วนแบงให

3เวลา46[C1+]

2.2 กรณทไมตอบสนองตอการรกษาหรอมโอกาสมเชอดอยาสง

1) กลมทไมตอบสนองตอการรกษาท 48-72 ชวโมง และกลมทม

โอกาสมเชอดอยา(ไดแกเคยไดยาตานจลชพมาภายใน30-90วน

หรอไดยาตานจลชพบอยๆ อายต�ากวา 2 ป หรออยในสถาน

รบเลยงเดกออน5,12,13,40-43รวมทงเดกทอยในสงแวดลอมทสมผส

กบควนบหร)12 พจารณาให amoxicillin-clavulanate ขนาดสง

(80-90มก./กก./วนของamoxicillinและ6.4มก./กก./วนของ

clavulanate)[A1++](อตราสวน14:1)แบงวนละ2ครงเนองจาก

กลไกการดอยาของS. pneumonaieเกดจากการเปลยนแปลง

penicillin - binding protein ไมไดเกดจากการสราง beta-

lactamaseดงกรณของH. influenzaeและM. catarrhalis12,47

ดงนนขนาด amoxicillin ทสงกเพอก�าจดเชอS. pneumoniae

สวนclavulanateในขนาด14:1ของamoxicillin:clavulanate

กเพอครอบคลมH. influenzaeและM. catarrhalis และลดปญหา

ทองเสยทอาจเกดตามมา5,14

รปแบบเดมของ amoxicillin: clavulanate จะมอตราสวน

4:1ซงตองแบงใหวนละ3 เวลาปจจบนชนดทมอตราสวน7:1

จะแบงใหวนละ2เวลาแตกรณทใหขนาดสงคอสดสวน14:1นน

สามารถใหamoxicillin:clavulanateชนด7:1ในขนาด40-50

มก./กก./วน รวมกบ amoxicillin ธรรมดาในขนาด 40-50 มก./

กก./วนได14[B1+]


2) ยาตานจลชพอนทสามารถใชได เชน levofloxacin (10-20

มก./กก./วน) cefuroxime, cefdinir หรอ cefpodoxime กรณท

อาเจยนพจารณาให ceftriaxone ขนาด 50-100 มก./กก./วน

เขาเสนเลอดด�าหรอเขากลามเนอ 1 ครง แลวจงเปลยนเปนยา

รบประทานตอไปเมอผปวยอาการดขน3,5,13[B1+]

3)กรณทอาการยงไมดขนพจารณาปรกษาผเชยวชาญแพทยโสต

ศอนาสกหรอกมารแพทยโรคระบบหายใจ

ระยะเวลาของการรกษาภาวะไซนสอกเสบเฉยบพลนใหยานาน

10 หรอ 14 วน12,13,37,50 [A1++] สวนกรณไซนสอกเสบเรอรงใหยานาน

21 หรอ 28 วน หรอนบจากอาการเปนปกตแลวใหยาตออก 7 วน4,48 [B1+]

นอกจากยาตานจลชพทจะตองพจารณาในผปวยแตละรายแลวยงมปจจย

อนทตองน�ามาพจารณารวมดวยเสมอ [B1+] เนองจากอาจเปนปจจยส�าคญท

ท�าใหผปวยมอาการรนแรงหรอเรอรงปจจยดงกลาวไดแก17

1. กรณทมภาวะ allergic หรอ non-allergic rhinitis รวมดวยจะตอง

ใหการรกษาไปพรอมๆกนเชนใหantihistamineหรอ intranasal

corticosteroids

2. ภาวะทตองสบคนเพมเตม ไดแก กายวภาคของโพรงจมกทผดปกต,

gastroesophageal reflux immune deficiency, primary ciliary

dyskinesiaและcysticfibrosis

ภาวะแทรกซอนภาวะแทรกซอนทเกดตามหลงการอกเสบของไซนส ethmoid หรอ

frontalไดแกperiorbitalcellulitisท�าใหมอาการไขรอบตาบวมภาวะแทรกซอน

อนๆไดแกการตดเชอในเบาตามอาการตาบวมตาโปนไมสามารถกลอกตา

ไดตามปกต มฝหนองภายในกะโหลกศรษะ ท�าใหมความดนในกะโหลกศรษะ

38

สง หรอมอาการแสดงความผดปกตเฉพาะทของการท�างานของสมอง มเยอ

หมสมองอกเสบมฝหนองท epidural หรอ subdural มการตดเชอของกระดก

และcavernoussinusthrombosis

แนวทางการปองกนไซนสอกเสบ (prevention and promotion) [C1+]

1. การปองกนโดยการดแลไมใหตดหวด

2. แนะน�าผปกครองของเดกเลกใหเลอกสถานรบเลยงเดกออนทสะอาด

และไมแออดเกนไป

3. ครอบครวทมเดกโตอยดวยตองเนนใหลางมอเมอกลบจากโรงเรยน

4. เลยงควนบหร มลพษ และสารทกอใหเกดโรคภมแพเนองจากมผล

ตอเยอบจมกและโพรงไซนส

5. ควบคมอาการในผปวยเดกทมปญหาการแพอากาศ

6. ทงนไมแนะน�าใหใชยาตานจลชพเพอการปองกน เนองจากพบวาม

ปญหาเชอดอยามากขน4,42 [A1-]พบS. pneumoniaeและH. influenzaeท

ดอยาจากการเพาะเชอจากnasopharynxในผปวยrecurrentsinusitisทไดรบ

amoxicillinมากอนพบการดอของS. pneumoniaeตอamoxicillin/clavulanate,

cefiximeรวมทงazithromycinสวนH. influenzae กพบวาดอตอamoxicillin

7. มการศกษาพบวาการใหยากลมmacrolideเชนclarithromycinใน

ขนาดครงหนงของปกต (5-8 มก./กก./วน) แบงวนละ 2 ครง เปนระยะเวลา

8-15สปดาหไมพบS. pneumoniaeทดอยาเพมขนแตกลบพบnormalflora

เพมขนเทยบกบกลมทไมไดยา และผปวยยงตอบสนองตอการรกษาโดยดจาก

การตรวจรางกาย และผล paranasal sinus x-ray ซ�า แมวาจะเปนกลมทดอ

ตอยาerythromycinกตามซงเกดจากฤทธตานการอกเสบการปรบimmune

response โดยชวยการท�างานของ macrophage, lymphocyte, neutrophil


รวมทงrespiratoryepitheliumโดยเพมciliabeatและลดการสรางmucous51

[C1+/-]

8. ส�าหรบการให vaccine ไมมรายงานทชดเจน แตในรายทมอาการ

รนแรงกนาจะไดประโยชน จากการให conjugated pneumococcal vaccine17

[C1+/-]

ตารางท 3 ขนาดและระยะเวลาการใหยาตานจลชพแบบรบประทานเบองตนส�าหรบacutesinusitis

*กรณสงสยเชอ S. pneumoniaeดอยาไดแกเคยไดยาตานจลชพมาภายใน30-90วนหรอไดยาตานจลชพบอยๆอายต�ากวา 2ปหรออยในสถานรบเลยงเดกออน5,12,13,40-43 รวมทงเดกทอยในสงแวดลอมทสมผสกบควนบหรพจารณาใชamoxicillin-clavulanateขนาด80-90มก./กก./วนของamoxicillinรวมกบ6.4มก./กก./วนของclavulanateในอตราสวน14:1เพอลดการเกดผลขางเคยงถายเหลว

40

* ในเดกโตซงมโอกาสเกดการตดเชอจากH. influenzae หรอM. catarrhalis นอย อาจใหamoxicillin90มก./กก./วนระยะเวลาของการรกษา ในภาวะเฉยบพลน ใหยานาน10-14วนในผปวยทเปนเรอรงใหยา21-28วนหรอนบจากอาการเปนปกตแลวใหยาตออก7วน

แผนภมท 3 แนวทางการดแลรกษาacutesinusitis


เอกสารอางอง1. Newton DA. Sinusitis in children and adolescents. Prim Care 1996;23:

701-17.

2. WaldER.Sinusitisinchildren.NEnglJMed1992;32:6319-23.

3. ราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทยแหงประเทศไทย, ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย, สมาคมโรคภมแพ และอมมโนวทยาแหงประเทศไทย, สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย, สมาคมแพทยโรคจมกไทย. แนวทางการดแลรกษาโรคไซนสอกเสบในคนไทย2554.

4. AmericanAcademyofPediatrics.Clinicalpracticeguideline:managementofsinusitis.Pediatrics2001;108:798-808.

5. GangelEK.AAPissuesrecommendationsforthemanagementofsinusitisinchildren.AmericanAcademyofPediatrics.AmFamPhysician2002;65:1216.p.1219-20.

6. CrelinER.Developmentoftheupperrespiratorytract.ClinSymp1976;28:8-27.

7. JaroencharsriP,BunnagC,TunsuriyawongP,et al.Bacteriologicprofileof acute and chronicmaxillary sinusitis. J Infect Dis Antimicrob Agents2001;18:96-102.

8. WaldER.Antimicrobialtherapyofpediatricpatientswithsinusitis.JAllergyClinImmunol1992;90:469-73.

9. ChupuppakarnS.AntimicrobialresistanceofS.pneumoniaeandH.influenzaeatHatYaiHospital.JInfectDisAntimicrobAgents1998;15:5-8.

10. ประมวญสนากร,มยรากสมภ,ฐปนกรตนดลกณภเกต,และคณะ.การดอยาตานจลชพของS. pneumoniaeและH. influenzaeในประเทศไทยจากการเฝาระวงพ.ศ.2536,2537และ2540.วารสารวณโรคและโรคทรวงอก2542;20:169-77.

11.Dejsirilert S, Overweg K, Sluijter M. et al. Nasopharyngeal carriage ofpenicillin-resistant Streptococcus pneumoniae among childrenwith acuterespiratorytractinfectionsinThailand:amolecularepidemiologicalsurvey.JClinMicrobiol1999;37:1832-8.

42

12.CincinnatiChildren’sHospitalMedicalCenter.Evidencebasedclinicalpracticeguidelineforchildrenwithacutebacterialsinusitisinchildren1to18yearsofage.Cincinnati(OH):CincinnatiChildren’sHospitalMedicalCenter;2001.p.234.

13. PooleMD,JacobsMR,AnonJB,MarchantCD,HobermanA,HarrisonCJ.Antimicrobialguidelinesforthetreatmentofacutebacterialrhinosinusitisinimmunocompetentchildren.IntJPediatrOtorhinolaryngol2002;63:1-13.

14. LeungAK,KellnerJD.Acutesinusitisinchildren:diagnosisandmanagement.JPediatrHealthCare2004;18:72-6.

15. ราชวทยาลยโสตศอนาสกแพทยแหงประเทศไทย,ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย, สมาคมโรคภมแพ และอมมโนวทยาแหงประเทศไทย, สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย, สมาคมแพทยโรคจมกไทย. แนวทางการดแลรกษาโรคไซนสอกเสบในคนไทย2560.

16. KahnJ,FrohnaJG.‘Sinusitis’?Pediatrics2002;110(1Pt1):192-3.

17.GoldsmithAJ,RosenfeldRM.Treatmentofpediatricsinusitis.PediatrClinNorthAm2003;50:413-26.

18.Wald ER,Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative effectiveness ofamoxicillinandamoxicillin-clavulanatepotassiuminacuteparanasalsinusinfections in children: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics1986;77:795-800.

19.CherryJD,NewmanA.Sinusitis.In:FeiginRD,CherryJD,eds.Textbookofpediatricinfectiousdiseases.Philadelphia:W.B.Saunders;1998:183-91.

20.NashD,WaldE.Sinusitis.PediatrRev2001;22:111-6.

21. AmeliF,CastelnuovoP,PagellaF, et al.Nasal endoscopy inasthmaticchildren:clinicalroleinthediagnosisofrhinosinusitis.Rhinology2004;42:15-8.

22. ShopnerCE,RossiJO.Roentgenologicevaluationoftheparanasalsinusesinchildren.AmJRoentgenol1973;118:176-86.


23.OditaJC,AkamagunaAI,OgisiFO,AmuOD,UgbodagaCI.Pneumatizationofthemaxillarysinusinnormalandsymptomaticchildren.PediatrRadiol1986;16:365-7.

24.GwaltneyJM,PhillipsCD,MillerRD,RikerDK.Computedtomographicstudyofthecommoncold.NEnglJMed1994;330:25-30.

25. BangretBA. Imagingofparanasalsinusdiseases.PediatrClinNorthAm1997;44:681-99.

26. EmanuelIA,ShahSB.Chronic rhinosinusitis:allergyandsinuscomputedtomographyrelationship.OtolaryngolHeadNeckSurg2000;123:687-91

27. วนดาเปาอนทร,อทยรศมเชอมรตนกล,พศษฐวฒนเรองโกวท,ภาสกรศรทพยสโข.ภาพรงสไซนสในผปวยทมและไมมอาการไซนสอกเสบ. วารสารกมารเวชศาสตร2544.หนา1-8.

28. วนดาเปาอนทร,อทยรศมเชอมรตนกล,พศษฐวฒนเรองโกวท.ภาพรงสไซนสในผปวยเดกไซนสอกเสบเปรยบเทยบกบผปวยหวด. ธรรมศาสตรเวชสาร 2547.หนา33-9.

29.McAlisterWH,KronemerK. Imaging of sinusitis in children.PediatrRev2001;22:1019-20.

30. LessersonJA,KiesermanSP,FinnDG.Theradiographicincidenceofchronicsinusdiseaseinthepediatricpopulation.Laryngoscope1994;104:159-66.

31.NaclerioRM,deTineoML,BaroodyFM.Ragweedallergicrhinitisandtheparanasalsinuses.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg1997;123:194-6.

32. TatliMM,SanI,KaraoglanogluM.Paranasalsinuscomputedtomographicfindingsofchildrenwithchroniccough.IntJPediatrOtorhinolaryngol2001;60:213-7.

33. LaserRH,YounisRT,ParveyLS.Comparisonofplainradiographs,coronalCT,andintraoperativefindingsinchildrenwithchronicsinusitis.OtolaryngolHeadNeckSurg1992;107:29-34.

34.Clinical PracticeGuideline for the Diagnosis andManagement of AcuteBacterialSinusitisinChildrenAged1to18Years2017;e262-280.

44

35.GoldSM,TamiTA.Roleofmiddlemeatusaspirationcultureinthediagnosisofchronicsinusitis.Laryngoscope1997;107:1586-9.

36.Contopoulos-IoannidisDG,IoannidisJP,LauJ.Acutesinusitisinchildren:currenttreatmentstrategies.PaediatrDrugs2003;5:71-80.

37. FergusonBJ,JohnsonJT.Allergicrhinitisandrhinosinusitis.PostgradMed1999;105:55-64.

38. EvansKL.Recognitionandmanagementofsinusitis.Drugs1998;56-71.

39. BousquetJ,VanCauwenbergeP,KhaltaevN.Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClinImmunol2001;108:S147-334.

40. VaronenH,RautakorpiUM,HuikkoS,etal.ManagementofacutemaxillarysinusitisinFinnishprimarycare.ResultsfromthenationwideMIKSTRAstudy.ScandJPrimHealthCare2004;22:122-7.

41.WilliamsJW,Jr.,AguilarC,CornellJ,etal.Antibioticsforacutemaxillarysinusitis.CochraneDatabaseSystRev;2004.p.4.

42. AndrewsTM.Currentconceptsinantibioticresistance.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg2003;11:409-15.

43. ชษณ พนธเจรญ. การใชยาตานจลชพส�าหรบโรคตดเชอเฉยบพลนของระบบทางเดนหายใจสวนตน.ใน:องกรเกดพาณช,รงสมาโลหเลขา,ทวโชตพทยสนนท,บรรณาธการ.UpdateonPediatric InfectiousDiseases2005.พมพครงท 1.กรงเทพมหานคร:รงศลปการพมพ2548.หนา146-53.

44. Sinus and Allergy Health Partnership, Antimicrobial guidelines for acutebacterialrhinosinusitis.Otolaryngol.HeadNeckSurg2000;123:S1-32.

45. ฤดวไล สามโกเศศ. การตดเชอในระบบทางเดนหายใจในเดก: ความกาวหนาใหม.ใน:องกรเกดพาณช,รงสมาโลหเลขา,ทวโชตพทยสนนท,บรรณาธการ.UpdateonPediatricInfectiousDiseases2005.พมพครงท1.กรงเทพมหานคร:รงศลปการพมพ;2548.หนา13-27.

46. AnonJB.Acutebacterialrhinosinusitisinpediatricmedicine:currentissuesindiagnosisandmanagement.PaediatrDrugs2003;5:S25-33.


47.ChiouCC,HseihKS.Pneumococcalinfectioninchildren:rationalantibioticchoicefordrug-resistantStreptococcuspneumoniae.ActaPaediatrTaiwan2003;44:67-74.

48. Jareoncharsri P, BunnagC.Update in Sinusitis forGeneral Practitioner.SrinagarindMedJ2000;15:S13-4

49.GordtsF,AbuNasserI,ClementPA,PierardD,KaufmanL.Bacteriologyofthemiddlemeatusinchildren.IntJPediatrOtorhinolaryngol1999;48:163-7.

50.MorrisP,LeachA.Antibioticsforpersistentnasaldischarge(rhinosinusitis)inchildren.CochraneDatabaseSystRev;2004.p.4.

51. IinoY,SasakiY,MiyazawaT,KoderaK.Nasopharyngealfloraanddrugsusceptibility in childrenwithmacrolide therapy.Laryngoscope2003;113:1780-5.

51.วทยตนามศรพงศพนธ.StreptococcuspneumoniaeBacteremiaInPrapokklaoHospital.จนทบร:กลมงานอายรกรรมโรงพยาบาลพระปกเกลา;2545.Availablefrom:http://www.narst.dmsc.moph.go.th/another/meeting/2/75.doc

46

โรคหชนกลางอกเสบเฉยบพลน (Acute otitis media)

บทนำาโรคหชนกลางอกเสบเฉยบพลน (acute otitismedia, AOM) เปนการ

ตดเชอทางเดนหายใจสวนบนทพบบอยในเดก โดยพบวาเปนสาเหตส�าคญ

ของการสญเสยการไดยนในเดกและการใชยาตานจลชพทไมเหมาะสมมากเกน

ความจ�าเปน1

คำาจำากดความ2,3

Otitis mediaคอภาวะทมการอกเสบของหชนกลางโดยไมขนกบสาเหต

หรอเชอกอโรค

Acute otitis media (AOM) หชนกลางอกเสบเฉยบพลน โดยจะพบ

อาการและอาการแสดงของการตดเชอของหชนกลางระยะเฉยบพลน เชน

ปวดหไข

Otitis media with effusion (OME) หชนกลางอกเสบรวมกบน�าในห

ชนกลาง ไมมอาการและอาการแสดงของการตดเชอเฉยบพลน และยงไมพบ

ลกษณะของแกวหทะล

Middle ear effusion (MEE) การพบมน�าในหชนกลาง โดยไมบอกถง

สาเหตเชอกอโรคระยะเวลาการด�าเนนโรค

Myringitis เยอแกวหอกเสบในระยะเรมตน มลกษณะแดง หรอมสขน

ขยบไดลดลงแตยงไมพบน�าในชองหหรอแกวหทะล


Uncomplicated AOM (ภาวะหชนกลางอกเสบทไมมซบซอน) ภาวะ

หชนกลางอกเสบเฉยบพลนทไมพบน�าออกจากชองห(otorrhea)

Recurrent AOM (ภาวะหชนกลางอกเสบซ�า) หชนกลางอกเสบทเกด

ขนมากกวา3ครงใน6เดอนหรอ4ครงใน1ปโดยมอยางนอย1ครงในชวง

6เดอนทผานมา

Persistent AOM อาการหชนกลางอกเสบทไมดขนภายหลงไดรบ

การรกษาดวยยาตานจลชพเปนระยะเวลา48-72ชวโมง

การจำาแนกกลม4

1. จ�าแนกตามระยะเวลาการด�าเนนโรคแบงออกไดเปน3กลมไดแก

- Acute otitis mediaภาวะหชนกลางอกเสบทเกดในระยะเวลาสน

ไมเกน3สปดาห

- Subacute otitis media ภาวะหชนกลางอกเสบทเกดในชวง

3สปดาหถง3เดอน

- Chronic otitis media ภาวะหชนกลางอกเสบทเกดซ�าหรอคงอย

นานกวา3เดอน

2. จ�าแนกตามสาเหตการเกดและเชอกอโรค เชน หชนกลางอกเสบ

จากเชอไวรสหชนกลางอกเสบจากเชอแบคทเรยหรอหชนกลางอกเสบจากเชอ

จ�าเพาะอนๆเชนเชอวณโรค

3. จ�าแนกตามลกษณะของน�าในชองห ไดแก ภาวะทตรวจพบน�าใน

หชนกลางมลกษณะใส(serousotitismedia),ภาวะทตรวจพบน�าในหชนกลาง

มลกษณะขนเหนยวขน(mucoidotitismedia),ภาวะทตรวจพบน�าในหชนกลาง

เปนหนองขน(purulentotitismedia)

48

ระบาดวทยา5

AOM เปนโรคทพบไดบอย ในตางประเทศพบวารอยละ 80 ของเดก

ทอายนอยกวาเทากบ 3 ป เคยมประวตหชนกลางอกเสบอยางนอย 1 ครง

รอยละ 10-20 มประวตเปน AOMซ�ามากกวา 3 ครงในขวบปแรก โรคนพบ

มากในชวงอาย6เดอนถง1½ปเปนในเพศชายมากกวาเพศหญงขอมลการ

ศกษาวจยเกยวกบโรคนในประเทศไทยยงมไมมากนกมกมรายงานถงอบตการณ

AOMในประเทศไทยวาพบเพยงรอยละ1.16

สาเหต3,5

เชอไวรส เปนสาเหตสวนใหญประมาณรอยละ30-50ของการเกดAOM

ในเดกเชอทพบบอยไดแกrespiratorysyncytialvirus(RSV),influenzavirus,

adenovirus, rhinovirus, coronavirus,enterovirus,parainfluenzavirus type

1-3,humanmetapneumovirus

เชอแบคทเรยทพบเปนสาเหตของAOMบอยไดแกS. pneumoniae,

H. influenzae, S. pyogenes, M. catarrhalisแตพบวาหลงจากมการฉดวคซน

นวโมคอกคส(pneumococcalvaccine)อบตการณของAOMจากเชอS. pneu-

moniaeลดลงเชออนๆทสามารถพบไดเชนกลมเชอแกรมลบ(Ps. aeruginosa,

proteus spp.)มกพบในเดกอายต�ากวา1ปเชอราหรอวณโรคมกพบในผปวย

ทมภาวะภมคมกนผดปกต

ปจจยเสยง7

ปจจยทสงเสรมใหเกดหชนกลางอกเสบ ไดแก ประวตมการเจบปวย

ทางระบบหายใจ มประวตครอบครวปวยเปนหชนกลางอกเสบ การเลยงดใน

สถานเลยงเดกออนกลมทมภาวะกรดไหลยอนปากแหวงเพดานโหวกลมอาการ

ดาวนการใชจกนมปลอมรวมถงการอยในสงแวดลอมทมควนบหร


ลกษณะอาการทางคลนก3

อาการของ AOMคลายกบโรคหวด ไดแก ไข ไอ น�ามกไหล อาเจยน

แตอาการทส�าคญ คอ การปวดห ในเดกเลกทยงไมสามารถพดไดอาจม ดงห

ทบห รวมกบ รองกวน งอแงผดปกต หรอไมยอมนอน สวนเดกโตอาจมาดวย

อาการปวดหเฉยบพลนกนไดนอยหรอปวดศรษะ

ลกษณะอาการหชนกลางอกเสบรนแรง (severe otitis media)อาการปวดหระดบปานกลางถงรนแรง หรอมอาการปวดหนานมากกวา

48ชวโมงหรอมไขสงมากกวาหรอเทากบ39oซ

ปจจยทสงผลใหเกดภาวะหชนกลางอกเสบแบบรนแรง ไดแก อายนอย

อยในสงแวดลอมทมควนบหรหรอมความผดปกตของภมคมกน

อาการแสดงการตรวจotoscopyจะพบสงผดปกตตางๆของแกวหหากตรวจพบวา

มแกวหขนและขยบไดลดลง จะมความไวและความจ�าเพาะในการวนจฉยโรค

นรอยละ 95 และ 85 ตามล�าดบ การตรวจพบแกวหบวมมความไวและความ

จ�าเพาะรอยละ 51 และ 97 ตามล�าดบ นอกจากนอาจตรวจพบแกวหแดงจด

หรอมเลอดออกการตรวจทถอวาเปนมาตรฐานในการวนจฉย(goldstandard)

คอการท�า tympanocentesis หรอmyringotomy แลวพบวามน�าในหชนกลาง

(middle ear effusion, MEE) ซงการท�าหตถการดงกลาวตองอาศยแพทย

ผเชยวชาญเฉพาะโรค

การวนจฉย3

การวนจฉย AOM ในเวชปฏบตอาศยขอมลจากประวตและอาการ

ทางคลนกเปนหลก แนวทางการวนจฉย AOM โดย American Academy of

Pediatricsป 2004ประกอบดวย3สวนคออาการทเกดขนเฉยบพลนการ

50

ตรวจพบน�าในหชนกลาง และการพบความผดปกตของแกวหทบงชถงการ

อกเสบเฉยบพลนของหชนกลาง ซงการตรวจน�าในหชนกลางในเดกทมอาการ

เฉยบพลนท�าไดยาก จงไดมการปรบเปลยนแนวทางการการวนจฉย AOM ใน

ป20133เปนดงตอไปน

1) เดกโตทมอาการปวดหมานานไมเกน48ชวโมงตรวจพบวามแกวห

โปงเลกนอยหรอแกวหแดงอกเสบ[C1++]

2) เดกเลกทแสดงอาการปวดหเชนดงหทบหมานานไมเกน48ชวโมง

รวมกบตรวจพบมแกวหโปงเลกนอยหรอแกวหแดงอกเสบ[C1++]

3) ในกรณทตรวจดวยpneumaticotoscopyหรอtympanometryแลว

ไมพบน�าในหชนกลางไมควรวนจฉยAOM[B1++]

นอกจากนยงม แบบประเมนอาการทางคลนก (clinical score) ชวยใน

การวนจฉย แตพบวายงไมมแบบประเมนทมความจ�าเพาะมากพอ จ�าเปนตอง

ใชรวมกบการตรวจพบลกษณะทเขาไดกบภาวะหชนกลางอกเสบ ตวอยาง

แบบประเมนอาการทมใชเชนOM-3,ETG-5,AOM-SOSเปนตน

การตรวจทางหองปฏบตการการตรวจทางหองปฏบตการไมแนะน�าใหตรวจในผปวยทกราย แตให

พจารณาสงปรกษาแพทยเฉพาะทางดานโสตศอนาสก เพอตรวจเพมเตมเมอ

ผปวยอาการไมดขนภายหลงไดรบการรกษาหรอมอาการรนแรง หรอมความ

ผดปกตของการไดยน การตรวจทางหองปฏบตการ เชน การเพาะเชอน�าใน

หชนกลางการเพาะเชอในเลอดการตรวจการไดยนเปนตน

Tympanocentesisหรอmyringotomyเปนทงการรกษาและชวยวนจฉย

เชอกอโรค โดยน�าน�าจากหชนกลางไปเพาะเชอ หรอการตรวจหา bacterial

antigenและDNAเชนการตรวจCIE,PCRเปนตน[C1+]


การเพาะเชอในเลอดพจารณาท�าในผปวยทมภาวะเสยงตอการเกดภาวะ

septicemiaไดแกอายนอยกวา2ปและไขสงมากกวา38.9oซซมไมดดนม

[C1+]

การวนจฉยแยกโรคOME ภาวะทมน�าในหชนกลางแตไมมอาการของหชนกลางอกเสบ

Myringitis แกวหอกเสบ

Mastoiditisตรวจพบมอาการบวมแดงอกเสบบรเวณกกห

การรกษา7-9

การรกษาAOMประกอบดวยการรกษาเพอบรรเทาอาการและการรกษา

จ�าเพาะดงน

1. การรกษาตามอาการ อาการทส�าคญคออาการปวดหโดยเฉพาะในระยะเวลา24ชวโมง

แรกและเปนอาการส�าคญทน�าผปวยมาพบแพทยโดยเฉพาะในเดกเลกแนะน�า

ใหบรรเทาอาการปวดดวยการใชยาแกปวด โดยจะเลอกใช paracetamol หรอ

ibuprofenกได[A1++]

2. การรกษาจำาเพาะ ปจจบนพบวาสาเหตของการเกด AOM ในเดกนน สวนหนงเกด

จากการตดเชอไวรส ซงหายไดเองโดยไมตองใชยาตานจลชพ นอกจากนยง

มการศกษาวาการตดเชอแบคทเรยบางชนดกสามารถหายไดเองเชนเดยวกน

ดงนนในแนวทางการรกษาในตางประเทศทมขอมลการศกษาจากmeta-analysis

และ systematic review สวนใหญจงไมแนะน�าใหมการใชยาตานจลชพตงแต

เรมแรกยกเวนในเดกทอายนอยกวา2ป[A1++]

52

คำาแนะนำาสำาหรบการรกษา AOM 1) เดกอาย < 2 ป ควรใหยาตานจลชพทกรายรวมกบยาแกปวด

2) เดกทอาย > 2 ป แบงการพจารณาออกเปน

- หากมอาการปวดหมาก หรอไขสง ควรใหยาตานจลชพ รวมกบ

ยาแกปวด

- หากไมมอาการปวดหหรอปวดเพยงเลกนอยอาจพจารณาใหยา

แกปวดและนดตดตามอาการภายใน 48 ชวโมง โดยผปกครอง

ตองสามารถใหการดแลใกลชด และตองมาตดตามอาการตามนด

ไดและถาอาการมากขนใหรกษาดวยยาตานจลชพ

- ในกรณทไมสามารถมาตดตามอาการไดภายใน48-72ชวโมงให

พจารณารกษาดวยยาตานจลชพรวมกบยาแกปวดตงแตเรมแรก

ชนดและระยะเวลาในการใหยาตานจลชพ เนองจากเชอแบคทเรยทเปนสาเหตส�าคญของAOMคอS. pneumoniae,

H. influenzaeและM. catarrhalis ดงนนยาตานจลชพทนยมเลอกใชเปนตวแรก

คอamoxicillinแตเนองจากปญหาการดอยาในประเทศไทยจงมแนวทางในการ

เลอกใชยาตานจลชพเบองตนดงน(ดงตารางท4)

การรกษาเบองตน 48-72 ชวโมงแรก [A1++]1. Amoxycillin ในขนาดปกต 40-50 มก./กก./วน แบงใหรบประทาน

วนละ2-3ครง

2. ในผปวยทมความเสยงตอการตดเชอดอยาdrugresistantS. pneu-

moniae(DRSP)ไดแก

- อายนอยกวา2ป

- เคยไดรบยาตานจลชพภายใน1-3เดอนทผานมา

- เปนผปวยทมาจากสถานรบเลยงเดก


พจารณาเพมขนาดยาamoxicillinเปน80-90มก./กก./วนแบง

ใหรบประทานวนละ2-3ครงเพอเพมประสทธภาพในการควบคม

เชอDRSP

3. ในกรณทแพยากลมpenicillin

- ในกรณทแพแบบanaphylaxisหรอurticariaพจารณาใหerythro-

mycin40-50มก./กก./วนหรอazithromycin10มก./กก./วนในวน

แรกและ5มก./กก./วนวนละครงอก4วนหรอclarithromycin

15มก./กก./วนแบงให2เวลานาน5-7วน

- ในกรณทไมไดแพแบบ anaphylaxis หรอ urticaria พจารณา

ให cefuroxime 30 มก./กก./วน หรอ cefdinir 14 มก./กก./วน

แบงให2เวลาหรอcefditoren9-18มก./กก./วนวนละ2ครง

4. หากผปวยมไขสง>39oซหรอมอาการปวดหรนแรงมากใหพจารณา

ใชยาamoxicillin-clavulanate80-90มก./กก./วนของamoxicillinแบงให2เวลา

นดตดตามอาการภายใน48-72สปดาห

4.1หากอาการดขน ใหรบประทานยาจนครบ 5-7 วน ยกเวนเดก

อาย < 2 ป หรอมอาการรนแรงตงแตเรมแรก ใหยาตอจนครบ

10วน

4.2หากอาการคงเดมหรอทรดลงใหพจารณาเปลยนยาดงน

- หากอาการไมรนแรง เชน ไขไมเกน 39 oซ หรอไมปวดห

มากใหพจารณาเพมขนาดยาamoxicillinหรอamoxicillin-

clavulanateเปน80-90มก./กก./วนของamoxicillinแบงให

2เวลา

- หากผปวยยงมอาการไขสง>39oซหรอมอาการปวดหรนแรง

มากใหพจารณาเปลยนยาเปนceftriaxone75มก./กก./วน

ฉด1-3วนในกรณแพยากลมpenicillinแบบanaphylaxis

54

หรอurticariaพจารณาใหclindamycin30มก./กก./วนแบง

ใหทก 8 ชวโมง หรอสงปรกษาแพทยโสต ศอ นาสก เพอ

พจารณาท�าการเจาะเยอแกวห(tympanocentesis)

ขอบงชในการสงปรกษาแพทยโสต ศอ นาสก 1. ในกรณทจำาเปนตองใหการรกษาดวยการทำา myringotomy หรอ

tympanocentesisซงจะเปนประโยชนทงตอการวนจฉยและรกษาโดยเฉพาะ

อยางยงเพอลดอาการปวดหการรกษาดวยวธการดงกลาวมขอบงชดงน

1) ผปวยทมอาการปวดหรนแรงตงแตเรมตน [C1+]

2) ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาตานจลชพทเหมาะสมแลวใน48-72

ชวโมงแตยงคงมไขสงและ/หรอมอาการปวดหรนแรง[C1+]

2. ในกรณทมความจำาเปนในการพจารณาใส tympanostomy tube

ไดแก

3) มน�าคงอยในหชนกลาง≥3เดอนรวมกบมhearinglossมากกวา

2dB

4) มภาวะAOM≥3ครงใน6เดอนหรอ≥4ครงใน1ป

5) ตรวจพบretractedtympanicmembrane


ตารางท 4 ขนาดและระยะเวลาการใหยาตานจลชพแบบรบประทานเบองตนส�าหรบAOM

*กรณสงสยเชอS. pneumoniae ดอยาพจารณาใช amoxicillin-clavulanate ขนาด 80-90มก./กก./วนของamoxicillinรวมกบ6.4มก./กก./วนของclavulanateในอตราสวน14:1เพอลดการเกดผลขางเคยงถายเหลว

56

แผนภมท 4แนวทางการดแลรกษาหชนกลางอกเสบเฉยบพลน


เอกสารอางอง1. CrawfordB,HashimSS,PrepageranN,etal.Impactofpediatricacuteotitis

mediaonchildandparentalqualityoflifeandassociatedproductivitylossinMalaysia:Aprospectiveobservationalstudy.DrugsRealWorldOutcomes2017;4(1):21-31.

2. BluestoneCD,KleinJO.Otitismediaininfantsandchildren.4thed.Hamilton:PMPHUSA,Ltd;2007.

3 LieberthalAS,CarrollAE,ChonmaitreeT,etal.Thediagnosisandmanage-mentofacuteotitismedia.Pediatrics2013;131(3):e964-99.

4 HarknessP,TophamJ.Classificationofotitismedia.Laryngoscope1998;108(10):1539-43.

5 DeAntonioR,YarzabalJP,CruzJP,SchmidtJE,KleijnenJ.Epidemiologyofotitismediainchildrenfromdevelopingcountries:Asystematicreview.IntJPediatrOtorhinolaryngol2016;85:65-74.

6 MahadevanM,Navarro-LocsinG,TanHK,etal.AreviewoftheburdenofdiseaseduetootitismediaintheAsia-Pacific.IntJPediatrOtorhinolaryngol2012;76(5):623-35.

7. KozyrskyjA,KlassenTP,MoffattM,HarveyK.Shortcourseantibioticsforacuteotitismedia.CochraneDatabaseSystRev2010Sep8;(9):CD001095.

8. GouldJM,MatzPS.Otitismedia.PediatrRev2010;31;102-16.

9. PaulaA.Tahtinen,MiiaK.Laine,PenttiHuovinenAplacebo-controlledtrialofantimicrobial treatmentforacuteotitismedia.NEnglJMed2011;364:116-26.

58

ฝหลงคอหอย(Retropharyngeal abscess)

Retropharyngeal abscess (RPA) หมายถง การตดเชอเปนหนองใน

deep tissue ทบรเวณโพรงหลงคอหอย (retropharyngeal space) ซงอย

ดานหลงของpharynxและesophagusหนาตอalar fasciaซงเปนสวนหนง

ของprevertebralfasciaโดยโพรงหลงคอหอยนเรมตนจากbaseofskullลงมา

สดทposteriormediastinumทต�าแหนงระหวางกระดกสนหลงระดบC6ถงT4

ภายในโพรงนมตอมน�าเหลองเรยงตอกน เปนทรบเชอโรคทมาจากจมก,naso-

pharyngx,adenoids,paranasalsinus,eustachiantubeและเนอเยอใกลเคยง1

RPA เปนโรคทพบไดไมบอย แตรนแรงถงแกชวตได หากวนจฉยไดชา

จะมอนตรายสง2-3

สาเหตเกดจาก4-5

1. การตดเชอทลกลามจากบรเวณใกลเคยง พบไดรอยละ 45 เชน คอ

อกเสบ,ทอนซลอกเสบ,ไซนสอกเสบ,การตดเชอของเหงอกและฟนตอมน�าลาย

รวมถงการตดเชอลกลามจากvertebralosteomyelitis,petrositis

2. Pharyngealtrauma/foreignbodyingestionพบไดรอยละ27เกด

จากอบตเหตสงของหรอสงแปลกปลอมทมต�าเขาปากเชนอมยมของเลนไม

แปรงสฟนกางปลาเปนตนอาจมประวตไดรบการกวาดคอหรอมการใสอปกรณ

เครองมอตางๆผานทางหลอดคอเชนการใสทอชวยหายใจการสองกลองlaryn-

goscopeหรอendoscopeอปกรณท�าฟนใสสายอาหารผานจากจมกเปนตน

3. Idiopathicหรอไมทราบสาเหตทแนชดพบไดรอยละ28


ระบาดวทยา ปจจบนพบโรคนนอยลง เนองจากมการใชยาตานจลชพในโรคตดเชอ

ทางเดนหายใจสวนบนเรวขนชวงอายทพบบอยคอ3-5ป7เนองจากในวยนมการ

ตดเชอทางเดนหายใจสวนบนและเกดอบตเหตจากการทมต�าบรเวณชองปากได

บอยเชอโรคแพรกระจายผานมาสretropharyngeallymphnodeเกดการอกเสบ

เปนหนองของตอมน�าเหลองและกลายเปนฝบางครงลกลามจนอาจมการกระจาย

ของโรคเขาไปในmediastinumไดในเดกทมอายมากกวา4ปตอมน�าเหลองท

บรเวณนจะฝอลงตามอายอบตการณของโรคนจงลดนอยลงเมอเดกมอายมากขน

เชอกอโรค1 มกเปนจากการตดเชอโรคหลายๆ เชอพรอมกน ทพบบอยเปนเชอท

ลกลามมาจากการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน3,8,9 สวนใหญเปน aerobic

organismไดแกS. viridans, S. aureusทไมดอยาและmethicillin-resistant

S. aureus (MRSA),S. epidermidis, beta-haemolytic streptococci เชอท

พบไมบอยเปนเชอกลม anaerobe ไดแก Fusobacteria, Prevotella, Veil-

lonella species, B. melaninogeicusและเชอกลมgram-negativeorganism

ไดแกH. parainfluenzae, K. pneumoniae10เชอทมรายงานประปรายไดแก

M. tuberculosis, Epstein-Barr virus(EBV)11

เชอกอโรคทงaerobeและanaerobeมโอกาสสรางbeta-lactamaseได

มากขนแพทยจงควรตระหนกถงการดอยาของเชอตางๆในการพจารณาเลอก

ใชยาตานจลชพในผปวยแตละราย

ลกษณะอาการทางคลนก1,8

อาการขนกบระยะของโรค เดกเลกทอายนอยกวา 2 ปมกมอาการ

ไมจ�าเพาะเจาะจง

60

อาการส�าคญไดแกไขขนสงอยางรวดเรว(spikingfever)คอแขง(neck

stiffness)เคลอนไหวคอและขากรรไกรไดนอยเพราะเจบปวดคอเวลาเคลอนไหว

คอแขง (stiff neck) คอเอยง (torticollis) กลนล�าบาก (dysphagia) เจบเวลา

กลน(odynophagia)น�าลายไหล12-15 อาการอนทอาจพบ8,16ไดแกมไขหนาว

สนออนเพลยกนอาหารนอยลง งอแงgurgling soundหรอ stertorมความ

รสกเหมอนมกอนในคอปวดหลงไหลเวลากลน หรออาจไมมอาการทางระบบ

หายใจกได

อาการทพบไดไมบอยไดแกอาปากไมไดtrismus(lockjaw)เสยงเปลยน

(dysphonia)เสยงอออมในปาก(muffledหรอhotpotatovoice)หรอเสยงแหบ

(hoarseness)

การตรวจรางกายพบตอมน�าเหลองทคอโตขางเดยวรอยละ 83 คอบวม

หรอคล�าไดกอนทคอ รอยละ 91 ถามอาการหายใจล�าบาก หายใจเรว มเสยง

stridorเปนลกษณะส�าคญของการอดกนของเดนหายใจถาเปนรนแรงผปวยมก

มอาการหายใจล�าบากหายใจขดออนลาและความอมตวของออกซเจนต�าลง

ถามอาการเจบหนาอกรวมดวย แสดงวาการตดเชอลกลามไปยง medi-

astinumแลว

ผปวยบางรายอาจมประวตใชยาตานจลชพมากอนทจะมาโรงพยาบาล

ท�าใหอาการและอาการแสดงดงกลาวขางตนไมชดเจน แพทยจงควรตอง

ระมดระวงและนกถงภาวะนไวเสมอการตรวจชองปากและล�าคอจะพบวาทอนซล

บวมโตมผนงคอหอยดานหลงโปงบวมนนขนมาตรงกลางหรอทขางใดขางหนง

ซงจะพบไดรอยละ431ทงนทงนนการตรวจดคอหอยในเดกเลกมกจะท�าไดล�าบาก

และอาจมอนตรายหากแพทยสงสยโรคน อาจจะใชการถายภาพรงสมาชวยใน

การวนจฉยจะไดผลแมนย�าขน


การวนจฉยโรคอาศยจากประวตและการตรวจรางกายดงกลาวขางตน แลวยนยนการ

วนจฉยโรคดวยการถายภาพรงสและการเจาะระบายไดหนองจากคอหอยประวต

และอาการของโรคจะแตกตางกนขนกบอายของผปวย ประวตทละเอยดจะชวย

ในการวนจฉยแยกโรค ควรซกประวตเกยวกบอบตเหต และการส�าลกสงแปลก

ปลอมทมโอกาสทมเขาในผนงคอหอยหรอการมฟนผผานการท�าฟนเปนตน

การตรวจทางหองปฏบตการการตรวจนบจ�านวนเมดเลอดมกพบวามเมดเลอดขาวขนสง ม PMN

และbandเพมขน18

ESR,C-reactiveprotein(CRP)ทสงจะชวยบอกระดบการอกเสบของ

โรค

Hemocultureมกจะไดผลnegativeจงไมจ�าเปนตองท�าจะท�าเมอสงสย

ภาวะตดเชอในกระแสโลหต

การเพาะเชอจากหนองทงแบบ aerobe และ anaerobe จะชวยในการ

รกษาและหาเชอกอโรค

การตรวจทางรงส7,14,19,20

การตรวจทางรงส ท�าเพอยนยนการวนจฉยโรค การเลอกประเภทการ

ตรวจขนกบความนาจะเปนของโรค ศกยภาพการบรการทางรงสของแตละ

สถานพยาบาลและระดบความรนแรงของโรคไดแก

1. การถายภาพรงสดานขางของคอ (lateral neck x-ray)1 [B1+] มประโยชนในการชวยวนจฉยโรค เวลาถายภาพควรจดทาใหเหมาะสม

(truelateralextension)คอจดใหอยในทาแหงนคอแลวถายในชวงหายใจเขา20

ถาจดทาหรอถายไมถกตองจะมfalsepositiveไดงาย

62

พจารณาภาพถายรงสทรวงอก ในกรณทสงสยภาวะแทรกซอนมการ

ลกลามของโรคเขาไปในทรวงอกเชนmediastinitis,aspirationpneumonia6,21

ความผดปกตของlateralneckX-rayทอาจพบในโรคนไดแก

- ความหนาของprevertebralsofttissueทต�าแหนงC2หนามากกวา

2 เทาของความกวางกระดกคอ (vertebral body)14 หรอหนามากกวา 7 มม.

ทต�าแหนง C2หรอหนามากกวา 14 มม. ทต�าแหนง C6พบวาม specificity

รอยละ 100 และ sensitivity รอยละ 80-884,9,22 ความหนาของ prevertebral

softtissueดงกลาวอาจเปลยนแปลงตามทาของเดกเชนรองไหกลนหายใจ

กมหรอแหงนคอ

- ไมเหน cervical lordosis เหมอนทเหนในคนปกต เนองจากมการ

หดเกรงของกลามเนอและการอกเสบของเนอเยอ

- สงแปลกปลอมทบแสง, soft tissuemass, air-fluid level หรอเงา

gasในprevertebralarea,subcutaneousair,erosionของvertebralbody

- เงาของหลอดลมทถกดนไปขางหนา

- ในรายทมภาวะแทรกซอนอาจตรวจพบpulmonaryedemaและ/หรอ

pneumomediastinumได

- อยางไรกตามการถายภาพรงสคอดานขาง บางครงกไมสามารถแยก

ระหวางcellulitisหรอabscessได

2. การถายภาพเอกซเรยคอมพวเตอรของคอและทรวงอก รวมกบฉด

สารทบแสง [B1+]7,14,19

ภาพจากเอกซเรยคอมพวเตอรจะสามารถใหการวนจฉยแยกโรคระหวาง

cellulitis กบ abscess ไดอยางแมนย�า และบอกขอบเขตของโรคไดดกวา

ภาพรงสคอดานขาง โดยม specificity รอยละ 45-88 และ sensitivity รอยละ

85-1009,22-24


ประโยชนของการทำาเอกซเรยคอมพวเตอรของคอ ไดแก

- ใชวนจฉยโรคแยกโรคระหวางcellulitisกบabscess

- ชวยในการวางแผนการผาตดดต�าแหนงหนองกบcarotidarteryและ

internaljugularvein

- ประเมนการลกลามของการอกเสบวากระจายไปถงหลอดเลอดใหญท

คอและในทรวงอกหรอไม

- สามารถเหนสงแปลกปลอมทไมทบแสงได

- ชวยคาดคะเนกอนผาตดวาจะไดหนองจากการผาตดหรอไม โดยม

specificityรอยละ45-82และsensitivityรอยละ64-1001,7,18,22-23

ขอควรระวงในการทำาเอกซเรยคอมพวเตอรของคอ

- ประเมนการหายใจของผปวยกอนท�าเอกซเรยคอมพวเตอรเสมอ

- ถามอาการและอาการแสดงของการหายใจล�าบาก ควรพจารณาให

ยานอนหลบและใสทอชวยหายใจกอนท�าเอกซเรยคอมพวเตอร และ

พรอมน�าเขาหองผาตดทนท

- ถาไมมหรอมหายใจล�าบากไมมากนกควรเฝาระวงอยางใกลชดพรอม

เตรยมอปกรณใสทอชวยหายใจและเตรยมการเจาะคอใหพรอมเพราะ

อาการเดกอาจทรดลงระหวางท�าเอกซเรยคอมพวเตอร ซงเปนผล

จากการท�าใหเดกหลบแลวมการอดกนทางเดนหายใจมากขน

ความผดปกตทอาจพบไดในการทำาเอกซเรยคอมพวเตอร ไดแก

- พยาธสภาพรปวงแหวนในต�าแหนงของretropharyngealspaceดน

posterior pharyngeal wall ใหนนออก มลกษณะเปนmultilocu-

lated22,24

- เหนลมภายในหรอใกลๆกบสวนทเปนของเหลวหรอมลมเปนจ�านวน

มากระหวางneckfasciaถอเปนhighlypredictiveส�าหรบRPA25

64

- Scallopingofabscessเปนpredictivemarkerลกษณะirregularity

ของabscesswallเปนlatefindingบอกถงภาวะimpendingrupture7

- ความผดปกตทพบบอย ไดแก low density, soft tissue swelling,

obliteratedfatplane,masseffect

3. อลตราซาวดทบรเวณคอ26 [C1+/-]อาจน�ามาชวยในการวนจฉยโรค RPA ในสถานพยาบาลทไมสามารถ

ตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรไดโดยพบlymphadenopathy,fluidcollectionแต

หาก negative ไมสามารถตดโรคRPAได สามารถแยกRPA จากภาวะอนๆ

เชนsofttissueinflammationหรอcellulitisโดยมspecificityรอยละ75และ

sensitivityรอยละ9526

การประเมนความรนแรง17

ตองพยายามใหไดการวนจฉยโรคโดยเรวทสดกอนทจะมภาวะแทรกซอน

จากการอดกนทางเดนหายใจ โดยเฉพาะในเดกทมาดวยไข คอบวมและกลน

ล�าบาก ควรเฝาระวงใกลชดในเดกทมอาการหงดหงด กระสบกระสาย น�าลาย

ไหล(drooling)หรอแหงนคอผดปกต

ความรนแรงของโรคขนกบภาวะอดกนทางเดนหายใจสวนบนสงทมกพบ

เมอมปญหาอดกนทางเดนหายใจไดแกหายใจเรวเขยวtrachealtug(แหงนคอ

ไปดานหลงผตรวจยนหลงผปวยจบทcricoidcartilageสมผสไดวาtracheaถก

ดงลงตามจงหวะหวใจเตน)intercostalretractionอาการหายใจล�าบากstridor

หรอ drooling ผปวยมกจะสบายขนเมอนอนหงายคอเพอเปดทางเดนหายใจ

ถานงหรอกมคอมกจะหายใจล�าบากมากขน


การรกษา ทส�าคญคอการวนจฉยโรคแตเนนๆและใหการรกษาอยางตรงประเดน

ทนทวงท เพอลดภาวะแทรกซอนทจะตามมา การดแลรกษาแบงไดเปนล�าดบ

ดงน

1. ดแลทางเดนหายใจใหเปดโลง (secure airway) แพทยควรประเมน

การหายใจของผปวยเปนล�าดบแรก วามอาการของการอดกนทางเดนหายใจ

หรอไม โดยดจากอาการส�าคญ คอ stridor, tachypnea, oxygen saturation

ลดลง,fatigue

2. ใหการดแลรกษาโดยพจารณาจากอาการของการอดกนทางเดน

หายใจเปนหลก ดงน

2.1 กรณทประเมนแลวยงไมมปญหาอดกนทางเดนหายใจ

พจารณาการดแล ดงน[D1+]

- เปดเสนใหน�าเกลอทหอผปวย

- ใหยาตานจลชพเบองตนทางเสนเลอดด�าโดยเรวทสดเทาทจะ

ท�าได และตดตามการตอบสนองใน 24-48 ชวโมง การใหยาตานจลชพตงแต

ระยะแรกของโรคcellulitisหรอphlegmonจะชวยปองกนการลกลาม1,27[A1++]

สามารถใหแตยาตานจลชพอยางเดยวไดโดยไมตองผาตด โดยเฉพาะอยางยง

ในรายทมผลเอกซเรยคอมพวเตอรยงไมเปนmatureabscessและมขนาดของ

abscessใหญไมเกน3ตร.ซม.23

- ดแลผปวยอยางใกลชดเตรยมอปกรณและบคลากรทพรอมจะ

ใสทอชวยหายใจไดหรอพจารณาสงตอไปยงสถานพยาบาลทมแพทยผเชยวชาญ

[D1++]

- หลงจากใหการรกษาดวยยาตานจลชพ ใหเฝาระวงภาวะ

แทรกซอนหากอาการไมดขนหรอทรดลงใน24-48ชวโมงใหประเมนการรกษา

66

ใหม1 โดยสงตรวจเพมเตมทางรงส เชน เอกซเรยคอมพวเตอรซ�า เพอดการ

ลกลามของโรค[C1+/-]

- พจารณาปรบเปลยนยาตานจลชพ ทงนการตดสนใจใหขนกบ

สถานการณ ศกยภาพของสถานพยาบาล และดลยพนจของแพทยผรกษาใน

ขณะนนเพอครอบคลมเชอMRSAและgram-negativebacilli[C1++]

- พจารณาดมยาสลบเพอประเมนพยาธสภาพ (evaluation under

anesthesia,EUA)พรอมพจารณาผาตดระบายหนอง[D1+]

2.2 กรณทมการอดกนทางเดนหายใจ พจารณาการดแลรกษาดงน

- เปดเสนใหน�าเกลอและยาตานจลชพทางเสนเลอดด�าโดยเรว

- ถาเหนวาผ ป วยมโอกาสเกดการอดกนของทางเดนหายใจ

ใหพจารณาใสทอชวยหายใจและให humidified oxygen ในผปวยทม oxygen

saturation ต�า [D1++] แลวพจารณา สงตอแพทยผเชยวชาญเพอพจารณา

การรกษาเพมเตม

- ในกรณทใสทอชวยหายใจไดล�าบาก หรอไมสามารถใสทอชวย

หายใจเนองจากฝหลงคอหอยท�าใหทางเดนหายใจสวนบนมรปรางลกษณะ

ผดปกตไป หรอมการอดกนทางเดนหายใจจนไมสามารถเหน glottis opening

ควรพจารณาเจาะคอ cricothyrotomyหรอ tracheostomy28 [D1+] ในสถาน

พยาบาลบางแหงทมแพทยผเชยวชาญทสามารถท�า fiberoptic intubation ได

กจะชวยใหการมองเหนดขนและชวยปองกนabscessแตก26,29[C1+/-]

- หากอาการอดกนทางเดนหายใจไมดขน ใหปรกษาแพทยโสต

ศอนาสกศลยกรรมหรอศลยกรรมทรวงอกทช�านาญพจารณาสงเขาหองผาตด

เพอประเมนพยาธสภาพหลงการดมยาสลบ (EUA) เพอใหแพทยสามารถคล�า

บรเวณทมการอกเสบทหลงคอหอยและพจารณาผาตดระบายหนองออกตอทนท

[D1++]


3. ใหยาตานจลชพเขาหลอดเลอดดำาควรท�าหลงจากทไดเจาะเลอด

เพอเพาะเชอในเลอดแลว (เฉพาะสถานพยาบาลทสามารถสงเพาะเชอได)

ซงเชอกอโรคสวนใหญมกจะมหลายๆเชอรวมกนกอโรคเชนgroupAและB

Streptococci, S. aureus, H. influenzae, Klebsiella spp. และanaerobeการ

ใหยาตานจลชพจงควรค�านงถงเชอกอโรคทเปนไปได และเลอกใชยาทสามารถ

ครอบคลมเชอดงกลาว หรอปรบเปลยนตามผลความไวของเชอทเพาะเลยง

ได ซงจะแตกตางกนไปในแตละสถานพยาบาล กรณใหยาในระยะเรมตนทยง

ไมทราบผลการเพาะเชอ ควรเลอกใหยาตานจลชพเขาทางหลอดเลอดด�า ใน

ขนาดสงเพยงพอทจะครอบคลมเชอ gram positive และ anaerobic bacteria

(และgramnegativeและbeta-lactamaseorganism)9,27,28,30[A1+]ยาทควร

เลอกใชในการรกษาไดแก3rdgenerationcephalosporinรวมกบmetronidazole

หรอclindamycin,amoxicillin-clavulanateหรอpiperacillin-tazobactamรวม

กบท�าการระบายหนองออก

พจารณาเปลยนยาตานจลชพตามผลเพาะเชอหรอเมอผปวยอาการทรด

ลงทงนหลงจากใหยาตานจลชพไปแลวอาการควรดขนใน24-48ชวโมงถาไมด

ขนใหประเมนซ�าและเพมยาvancomycinเพอครอบคลมเชอMRSA

การปรบเปลยนเปนยารบประทาน

ใหยาตานจลชพทางหลอดด�าไปจนกวาไขลง และอาการดขน จงเปลยน

เปนยารบประทานทแนะน�าคอamoxicillin-clavulanateหรอclindamycinระยะ

เวลาทใหยาประมาณ14วน(รวมทงIVและoral)ทงนขนอยกบวาผปวยมภาวะ

แทรกซอนมากนอยเพยงใด1[C1++]

4. การรกษาประคบประคอง (supportive care) เฝาระวงการอดกน

ทางเดนหายใจตลอดการรกษา ใหสารน�า (hydration) ใหเพยงพอ อาหาร ยา

ระงบปวดและเฝาระวงภาวะแทรกซอน

68

5. Evaluation under anesthesia (EUA) และการผาตดระบาย

หนอง กรณทอาการอดกนทางเดนหายใจไมดขน ควรปรกษาแพทยโสต ศอ

นาสกศลยกรรมหรอศลยกรรมทรวงอกทช�านาญพจารณาสงเขาหองผาตดเพอ

ประเมนพยาธสภาพหลงจากไดดมยาสลบ(EUA)เพอชวยในการวนจฉยโรคและ

พจารณาผาตดระบายหนองออกไดทนท[C1+]

ภาวะแทรกซอน โดยทวไปพบภาวะแทรกซอนนอยมาก แตถามภาวะแทรกซอนกมกจะ

รนแรง การวนจฉยและรกษาทเหมาะสมอยางทนทวงทจะชวยปองกนการเกด

ภาวะแทรกซอนไดภาวะแทรกซอนเปนผลจากการลกลามของการตดเชอเขาไป

ในdeepneckspaceสวนอนๆอวยวะใกลเคยงชองทรวงอกbloodstream

หรอกดกรอนไปจนถงหลอดเลอดแดงใหญ ซงอาจแตกและมเลอดออกมากจน

เปนอนตรายถงแกชวตไดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดแก10,14,25

- Airwayobstruction

- Pulmonaryedema,pericarditis,sepsis

- Aspirationpneumonia (พบในรายทม spontaneous ruptureหรอ

inadequatedrainage)

- Internaljugularveinthrombosis

- Jugularveinsuppurativethrombophlebitis

- Carotidarteryrupture

- Mediastinitis,necrotizingfasciitis

- Atlantooccipitaldislocation

- Cavernoussinusthrombosis

- Osteomyelitisofmandible,osteomyelitisofspine


คำาแนะนำาในการปฏบตตวนดตดตามอาการหลงการรกษาและใหค�าแนะน�าอาการทควรกลบมาพบ

แพทยทนทไดแกมอาการหายใจล�าบากปวดคอมากขนกอนใหญขนมไขหรอ

คอแขง

เอกสารอางอง1.PhilpottCM,SelvaduraiD,BanerjeeAR.Paediatricretropharyngealabscess.

JLaryngolOtol2004;118:919-20.

2. Har-ElG,AroestyJH,ShahaA,LucenteFE.Changingtrendsindeepneckabscess.A retrospectivestudyof110patients.OralSurgOralMedOralPathol1994;7:446-50.

3.ThompsonJW,CohenSR,ReddixP.Retropharyngealabscessinchildren:aretrospectiveandhistoricalanalysis.Laryngoscope1988;98:589-92.

4.CoulthardM,IsaacsD.Retropharyngealabscess.ArchDisChild.1991;66:1227–30.

5. MorrisonJE,Jr.,PashleyNR.Retropharyngealabscessesinchildren:a10-yearreview.PediatrEmergCare1988;4:9-11.

6. GaglaniMJ,EdwardsMS.Clinicalindicatorsofchildhoodretropharyngealabscess.AmJEmergMed1995;13:333-6.

7.KirseDJ,RobertsonDW.Surgicalmanagementofretropharyngealspaceinfectionsinchildren.Laryngoscope2001;111:1413-22.

8.ParhiscarA,Har-ElG.Deepneckabscess:aretrospectivereviewof210cases.AnnOtolRhinolLaryngol2001;110:1051-4.

9.UngkanontK,YellonRF,WeissmanJL,CasselbrantML,Gonzalez-ValdepenaH,BluestoneCD.Headandneckspaceinfectionsininfantsandchildren.OtolaryngolHeadNeckSurg1995;112:375-82.

70

10. YellonRF.Headandneckspaceinfections.In:BluestoneCD,SimonsJP,HealyGB(Eds).PediatricOtalrynology.5thed.Saunders:Philadelphia;2014.p.1769.

11.LoboS,WilliamsH,SinghV.Massiveretropharyngeallymphadenopathyinaninfant:anunusualpresentationofinfectiousmononucleosis.JLaryngolOtol2004;118:983-4.

12. TobackS,Herr S.Retropharyngeal abscess in a toxic appearing infant.PediatrEmergCare2001;17:255-7.

13.NagyM,PizzutoM,BackstromJ,BrodskyL.Deepneckinfectionsinchildren:anewapproachtodiagnosisandtreatment.Laryngoscope1997;107:1627-34.

14.GoldenbergD,GolzA,JoachimsHZ.Retropharyngealabscess:aclinicalreview.JLaryngolOtol1997;111:546-50.

15.HarriesPG.Retropharyngealabscessandacutetorticollis.JLaryngolOtol1997;11:1183-5.

16.Husaru AN, Nedzelski JM. Retropharyngeal abscess and upper airwayobstruction.JOtolaryngol1979;8:443.

17.FlanaryVA,ConleySF.Pediatricdeepspaceneckinfections:theMedicalCollegeofWisconsinexperience. Int JPediatrOtorhinolaryngol1997;38:263-71.

18.PageNC,BauerEM,LieuJE.Clinicalfeaturesandtreatmentofretropharyn-gealabscessinchildren.OtolaryngolHeadNeckSurg2008;138:300.

19.WeberAL,SicilianoA.CTandMRimagingevaluationofneckinfectionswithclinicalcorrelations.RadiolClinNorthAm2000;38:941-68.

20.RavindranathT,JanakiramanN,HarrisV.Computedtomographyindiagnosingretropharyngealabscessinchildren.ClinPediatr1993;32:242-4.

21. SztajnbokJ,GrassiMS,KatayamaDM,TrosterEJ.Descendingsuppura-tivemediastinitis: nonsurgical approach to this unusual complication ofretropharyngealabscessesinchildhood.PediatrEmergCare1999;15:341.


22. BoucherC,DorionD,FischC.Retropharyngealabscesses:aclinicalandradiologiccorrelation.JOtolaryngol1999;28:134-7.

23. VuralC,GungorA,ComerciS.Accuracyofcomputerizedtomographyindeepneckinfectionsinthepediatricpopulation.AmJOtolaryngol2003;24:143.

24. StoneME,WalnerDL,KochBL,EgelhoffJC,MyerCM.Correlationbetweencomputedtomographyandsurgicalfindingsinretropharyngealinflammatoryprocessesinchildren.IntJPediatrOtorhinolaryngol1999;49:121-5.

25. Freling N, Roele E, Schaefer-Prokop C, et al. Prediction of deep neckabscessesbycontrast-enhancedcomputerizedtomographyin76clinicallysuspectconsecutivepatients.Laryngoscope2009;119:1745-52.

26. GlasierCM,StarkJE,JacobsRF,ManciasP,LeithiserRE,SeibertRW,etal.CTandultrasoundimagingofretropharyngealabscessinchildren.AJNRAmJNeuroradiol1992;13:1191-5.

27.PeterNC,GregoryGC,MatthewTB.Antibiotictherapyforpediatricdeepneckabscesses:Asystematicreview.IntJPediatrOtorhinolaryngol2012;76:1647-53.

28. TebrueggeM,CurtisN.Infectionsrelatedtotheupperandmiddleairways.In:LongSS,PickeringLK,ProberCG(Eds).PrinciplesandPracticeofPediatricInfectiousDiseases.3rded.NewYork:ElsevierSaunders;2012.p.205.

29.RaoMS,LingaRajuY,VishwanathanP.Anaestheticmanagementofdifficultairwayduetoretropharyngealabscess.IndianJAnaesth2010;54:246-48.

30.CourtneyMJ,MahadevanM,MiteffA.Managementofpaediatricretropharyn-gealinfections:non-surgicalversussurgical.ANZJSurg2007;77:985.

31.ReynoldsSC,ChowAW.Severesofttissueinfectionsoftheheadandneck:aprimerforcriticalcarephysicians.Lung2009;187:271-9.

72

กลองเสยงและหลอดลมอกเสบเฉยบพลน(Acute laryngotracheobronchitis, viral croup)

บทนำ�Acute laryngotracheobronchitis หรอ viral croup เปนโรคทเกดจาก

การตดเชอของทางเดนหายใจในเดกทมการอกเสบและบวมของกลองเสยง

หลอดคอ และหลอดลมโดยเฉพาะทต�าแหนงใตตอกลองเสยง (subglottic region)

ท�าใหเกดภาวะอดกนของทางเดนหายใจสวนบนแบบเฉยบพลนผปวยจะไอเสยง

กอง (barking cough), มเสยงแหบ (hoarseness), หายใจไดยนเสยง stridor

สวนใหญอาการจะไมรนแรงและหายไดเอง

ส�เหตและระบ�ดวทย�ของโรคพบบอยในเดกอายระหวาง 6 เดอน-3 ป อาจพบไดในเดกทอาย

นอยกวา 3 เดอนและเดกโตทอายระหวาง 12-15 ป1-5 เดกชายพบไดมากกวา

เดกหญงในอตราสวน 1.4:11 ระยะฟกตวของโรคประมาณ 2-6 วนผปวย

สวนใหญ (รอยละ 85) มอาการเลกนอย6 นอยกวารอยละ 5 ทตองเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาล3,7,8 ผปวยทรบการรกษาในโรงพยาบาลเพยงรอยละ 1-3

ทตองใสทอชวยหายใจ9-11 โรคนมอตราเสยชวตต�า มผปวยทเสยชวตประมาณ

รอยละ 0.5 ของผปวยทตองใสทอชวยหายใจ10 และประมาณรอยละ 5 ของผปวย

ทมอาการกลบเปนซ�า3

เชอทพบเปนสาเหตสวนใหญคอไวรสทพบบอยทสด คอ parainfluenza

viruses (type 1-3) พบไดรอยละ 50-75 ของผปวยโรคน12 ไวรสอนๆ ทพบเปน

สาเหต ไดแก influenza A และ B, respiratory syncytial virus (RSV), human


metapneumovirus, human bocavirus, human coronavirus (HCoV-NL63),

rhinovirus, adenovirus, enterovirus, measles และ herpes simplex type

1 เชอแบคทเรยอาจเปนสาเหตของ croup ไดแตพบนอย ไดแก Mycoplasma

pneumoniae ซงมกพบในเดกโตและอาการไมรนแรง5,12,13 หรอเกดจากการ

ตดเชอแบคทเรยแทรกซอน (superimposed infection) เชน Streptococcus pyo-

genes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus

influenzae และ Moraxella catarrhalis13,14 เปนตน

ลกษณะท�งคลนก ผปวยมอาการของโรคหวด เชน น�ามก ไอเลกนอย และไขต�าๆ (บางราย

อาจมไขสงถง 40 oซ) น�ามากอนประมาณ 12-48 ชวโมง หลงจากนนจะมอาการ

ไอเสยงกอง เสยงแหบ และหายใจไดยนเสยง stridor ซงมกเกดในชวงหายใจ

เขา อาการมกเปนมากขนในเวลากลางคน ขณะกระสบกระสายหรอรองไหมาก

รอยละ 60 ของผปวยอาการไอเสยงกองจะหายไปใน 48 ชวโมง หลงจากนน

อาการตางๆ จะคอยๆ ดขน สวนใหญหายภายใน 3-5 วน มเพยงสวนนอยทหาย

ภายใน 1 สปดาห15 ในรายทมอาการรนแรงมากจะมอาการหายใจล�าบากและตรวจ

พบอาการแสดงตอไปน ไดแก หายใจเรว, หวใจเตนเรว, จมกบาน (nasal flaring),

อกบม (chest-wall retractions), ไดยนเสยง stridor ทงในชวงหายใจเขาและออก

(continuous หรอ biphasic stridor), กระสบกระสาย และมอาการเขยวได3,14,16

ก�รวนจฉยโรคไดจากประวต อาการและอาการแสดงเปนส�าคญ มกไมตองอาศยการถาย

ภาพรงสบรเวณคอ ยกเวนในรายทสงสยภาวะสดส�าลกวตถแปลกปลอม หรอม

ขอสงสยในการวนจฉยโรค หรอผปวยไมตอบสนองตอการรกษาเบองตน2,3,7,17-19

[D1+] ภาพถายรงสบรเวณคอในทาตรง (AP view) จะพบลกษณะตบแคบบรเวณ

subglottic (steeple sign หรอ pencil sign) สวนภาพถายรงสคอดานขาง (lateral

74

view) จะพบลกษณะโปงพองบรเวณ hypopharynx (ballooning hypopharynx)

และไมเหน air column ของหลอดลมคอสวนตนเนองจากมการบวมของเนอเยอ

บรเวณกลองเสยงและใตกลองเสยง

ก�รวนจฉยแยกโรค การวนจฉยแยกโรคตองอาศยประวตและการตรวจรางกายทส�าคญ ไดแก

อายลกษณะของเสยง stridor (ไดยนชวงหายใจเขาอยางเดยวหรอไดยนชวง

หายใจออกดวย) อาการทดปวยมากและตอบสนองตอสงแวดลอมลดลง (toxic

appearance) ตองวนจฉยแยกโรคจากสาเหตอนๆ ทท�าใหเกดภาวะอดกนของ

ทางเดนหายใจสวนบนแบบเฉยบพลนทรนแรงซงอาจท�าใหผปวยเสยชวต ไดแก

- Bacterial tracheitis มกเปนในเดกอาย 3 เดอน-3 ป มอาการคลาย

croup ทรนแรงไมมากน�ามากอน 2-7 วน ตอมาอาการเลวลง มไขสงขน ไอเสยง

กองดงๆ (brassy cough) เสมหะลกษณะเปนหนองปรมาณมากไมตอบสนอง

ตอการรกษาดวย nebulized epinephrine

- Acute epiglottitis พบไดนอย มกเปนในเดกอาย 2-8 ป ไมมไอเสยง

กอง มไขสง น�าลายไหลยอย (drooling), กลนล�าบาก (dysphagia) ผปวยมกอยใน

ทานง เหยยดแขนโนมตวมาดานหนา (tripod position) มกม toxic appearance

- Foreign body aspiration มกเปนในเดกอายมากกวา 6 เดอน

พบบอยชวงอาย 1-3 ป20 มอาการแบบเฉยบพลน ไมมไข ไมมเสยงแหบหรอ

ไอเสยงกอง อาจมกลนล�าบากรวมดวย

- Retropharyngeal abscess มกเปนในเดกอายนอยกวา 4 ป สวน

peritonsillar abscess มกเปนในเดกโต สวนใหญอายมากกวา 10 ป มอาการ

กลนล�าบาก น�าลายไหลยอย หายใจมเสยง stridor หายใจล�าบาก คอแขง (neck

stiffness) คล�าพบตอมน�าเหลองทคอโต

- Severe allergic reaction มกมอาการกลนล�าบาก หนาบวม รมฝปาก

บวม มผนแบบ urticaria หรอหายใจไดยนเสยงหวดรวมดวย


- Subglottic stenosis มกไดประวตเคยใสทอชวยหายใจและหายใจ

มเสยง stridor ทงชวงหายใจเขาและหายใจออก (biphasic stridor) และ

ไมตอบสนองตอการรกษาดวย nebulized epinephrine

- Laryngeal diphtheria พบไดทกชวงอาย ประวตส�าคญ คอ ไมได

รบวคซนปองกนโรคคอตบ มกเรมดวยอาการเจบคอมา 2-3 วน มไขต�าๆ เสยง

แหบ ไอเสยงกอง กลนล�าบาก หายใจมเสยง stridor ตรวจพบ dirty white patch

(membrane) คลมบรเวณคอหอยและตอมทอนซล3,5,7,14,19,21

ก�รประเมนคว�มรนแรงของโรคการประเมนความรนแรงของภาวะอดกนทางเดนหายใจสวนบน สามารถ

ประเมนไดจากอาการและอาการแสดงของผปวยโดยใช scoring system ตางๆ

เชน Downes score22 (ตารางท 1) Taussig score23 และ Westley score24 ซง

ยงไมมการศกษาทยนยนวาการใช scoring system เหลานมประโยชนจรงในทาง

คลนก25 ส�าหรบประเทศไทยยงคงแนะน�าใหใช Downes score ในการประเมนและ

แบงระดบความรนแรงของโรคตาม croup score ออกเปน 3 ระดบ ดงน [D1+]

croup score < 4 ระดบความรนแรงนอย (mild croup)

croup score 4-7 ระดบความรนแรงปานกลาง (moderate croup)

croup score > 7 ระดบความรนแรงมาก (severe croup)

ต�ร�งท 1 Downes score (croup score)22

76

การประเมนความรนแรงของโรคอกวธหนงใชเกณฑทก�าหนดโดย

Alberta Medical Association26 มการน�ามาใชแพรหลายมากขนในปจจบน

เกณฑดงกลาวใชลกษณะทางคลนกทส�าคญ คอ ไอเสยงกอง หายใจมเสยง stridor

ขณะพก (stridor at rest) และอาการหายใจล�าบาก แบงระดบความรนแรงของ

โรคออกเปน 4 ระดบ โดยไมตองค�านวณออกมาเปน score ดงน5-7,13,21,26-28 [C1+]

1. ระดบคว�มรนแรงนอย (mild croup) ผปวยยงคงกนอาหารไดตามปกต เลนได มความสนใจตอบคคลและ

สงแวดลอม อาการแสดง มเพยงไอเสยงกองบางครง ไดยนเสยง stridor ขณะรอง

หรอดดนม ไมไดยนเสยง stridor ขณะพก ไมมหายใจอกบมบรเวณ suprasternal

และ/หรอ intercostal space

2. ระดบคว�มรนแรงป�นกล�ง (moderate croup) ผปวยมไอเสยงกองเกอบตลอดเวลา ขณะหายใจเขามเสยง stridor

หายใจอกบม ไมมอาการกระสบกระสายหรอมเลกนอย

3. ระดบคว�มคว�มรนแรงม�ก (severe croup) ผปวยไอเสยงกองเกอบตลอดเวลา ขณะหายใจเขามเสยง stridor

ชดเจน บางครงไดยนเสยงขณะหายใจออกรวมดวย หายใจอกบมมากมอาการ

กระสบกระสายชดเจนหรอซมลง

4. ผปวยกำ�ลงจะเกดภ�วะห�ยใจลมเหลว (impending respiratory

failure) ผปวยไอเสยงกอง หายใจมเสยง stridor ขณะพก บางครงกไมไดยน

หายใจ อกบมมาก การเคลอนไหวของทรวงอกไมสมพนธกบทอง (asynchronous

chest wall and abdominal movement) ออนเพลย มอาการของภาวะพรอง

ออกซเจน (สผวดซด หรอเขยว) ระดบความรสกตวลดลง พกหลบไดชวงสนๆ

ไมสนใจตอบคคลและสงแวดลอม


นอกจากการประเมนความรนแรงของโรคโดยอาศยลกษณะทางคลนกแลว

การใช pulse oximeter สามารถชวยบอกความรนแรงของภาวะพรองออกซเจน

และการตอบสนองของผปวยตอการรกษาดวยออกซเจน อยางไรกตาม การใช

เครองมอดงกลาวไมสามารถทดแทนการประเมนความรนแรงของโรคโดยใช

ลกษณะทางคลนกได เนองจากคาความอมตวของออกซเจน (oxygen satura-

tion, SpO2) ทอานไดจาก pulse oximeter อาจไมสมพนธกบความรนแรงของ

โรค6,7,18,19,26,29

ก�รรกษ�การรกษาผปวย croup เรมจากการประเมนความรนแรงของโรควารนแรง

ระดบไหน หาปจจยเสยงทอาจท�าใหผปวยมอาการเลวลงอยางรวดเรว ไดแก ม

ความผดปกตของทางเดนหายใจมากอน เคยถกใสทอชวยหายใจ มโรคพนฐานท

ท�าใหผปวยเสยงตอการเกดภาวะหายใจลมเหลว เชน neuromuscular diseases

เปนตน ทงนเพอพจารณาแนวทางในการใหการรกษา การตดตาม การพจารณา

รบไวในโรงพยาบาล และการเฝาระวง ในสวนของการรกษาประกอบดวยการ

รกษาทวไปและการใชยาเพอลดการบวมของทางเดนหายใจ ไดแก cortico-

steroids และ nebulized epinephrine

ก�รรกษ�ทวไป- ดแลใหผปวยรสกสบายทสดเทาทจะท�าได กอนการตรวจรางกายตอง

ไมท�าใหผปวยหวาดกลวหรอกระสบกระสาย วธทแนะน�า คอ ใหผปวยนงบนตก

ผปกครองหรอใหอม [D1+] เพอปองกนอาการของ croup ทอาจเปนรนแรงขน

ในขณะทผปวยรองไห

- พจารณาใหออกซเจนในผปวยทมภาวะพรองออกซเจนในเลอด (SpO2

< 92%) และผปวย ทกรายทมภาวะทางเดนหายใจอดกนรนแรง [D1++] วธการ

ทแนะน�า คอ การใหออกซเจนแบบพนใกลจมก (blow-by oxygen) เนองจาก

78

ไมตองมอปกรณตดตวผปกครองสามารถดแลใกลชดได ท�าใหผปวยลดการ

ตอตานขดขนระหวางการรกษา [D1+]2,5-7,13,18,19,26-29 หรอใหออกซเจนดวย

วธอนๆ ทผปวยยอมรบไดด

- ในระหวางใหออกซเจนแมจะแกไขภาวะ hypoxemia แลว ควรเฝาระวง

วาผปวยอาจมภาวะ หายใจลมเหลวจากการอดกนทางเดนหายใจทเปนมากขน

ได [D1+]30

- ปจจบนยงไมมหลกฐานทสนบสนนวาการให humidified air, warm

mist, mist tent และ helium/oxygen mixture ชวยลดอาการของ croup ได จง

ไมแนะน�าใหใช [D1-] อาจเกดผลเสย เชน การตดเชอรา, hypothermia หรอ

ไอน�าลวกผวหนง รวมทงอาการอาจเลวลงเนองจากผปวยรองไหกระสบกระสาย

ตองถกแยกออกจากผปกครองระหวางรบการรกษาดงกลาว31-34

- ยาลดไขอาจชวยใหผปวยไขลดลงและรสกสบายขน

- ยาตานจลชพ, antitussive, decongestant และ beta 2 agonist

ไมแนะน�าใหใช เนองจากไมมผลตออาการของผปวย croup [D1-]

ก�รใชย�เพอลดก�รบวมของท�งเดนห�ยใจ

1. Corticosteroidsเปนยาหลกในการรกษา croup ทกระดบความรนแรง ออกฤทธลด

การสราง inflammatory mediators ท�าใหการรวของสารน�าและการขยายตวของ

หลอดเลอดลดลง จงมผลลด subglottic edema35 การศกษาแบบ meta-analysis

พบวาการให corticosteroids ชวยทเลาอาการของ croup ภายใน 6 ชวโมงหลงได

รบการรกษา ลดจ�านวนผปวยทตองกลบมารบการรกษาซ�าภายหลงการจ�าหนาย

ลดจ�านวนผปวยทจะตองรบไวในโรงพยาบาล ลดจ�านวนวนนอนโรงพยาบาล และ

ลดการใช nebulized epinephrine36-39 รวมทงลดการรบผปวยในหอผปวยเดก

วกฤตและลดอตราการใสทอชวยหายใจอกดวย สามารถเลอกบรหารยาไดหลาก


หลาย ทงชนดกน (dexamethasone และ prednisolone), ฉด (dexamethasone)

และชนดพนฝอยละออง (budesonide) โดยใหผลการรกษาไมตางกน ดงน

Dexamethasone ขนาดทใช คอ 0.6 มก./กก. (ขนาดสงสดไมเกน

10 มก.) ใหครงเดยว สามารถใหไดทงชนดกนและฉดเขากลามเนอ (IM) หรอ

เขาหลอดเลอดด�า (IV) [A1+] มการศกษาการใหยาขนาดทนอยกวา (0.15 มก./

กก.หรอ 0.3 มก./กก.) พบวาใหผลการรกษาไมแตกตางกนในผปวยทมความ

รนแรงนอยถงปานกลาง40-44 อยางไรกตามส�าหรบผปวยทมอาการรนแรง ควรให

ยาในขนาด 0.6 มก./กก.5-7,13,26-28 [A1+] และควรเปนชนดฉด [D1+]

ยงไมมการศกษาเปรยบเทยบระหวางการให dexamethasone ครงเดยว

กบการใหหลายครง หากพจารณาจากระยะเวลาอาการของผปวย croup จะ

ดขนภายใน 72 ชวโมงและ dexamethasone ออกฤทธไดนานประมาณ 2-4 วน45

การให dexamethasone ครงเดยวนาจะเพยงพอ โดยทวไปไมพบผลขางเคยง

จากยา แตผปวยทมความจ�าเปนตองให dexamethasone มากกวาหนงครงหรอ

ใหนานกวาหนงวนตองเฝาระวงผลขางเคยงจากยา โดยเฉพาะผปวยทมภาวะ

neutropenia ซงเสยงตอการตดเชอไวรส เชน herpes simplex virus อาจท�าให

มอาการรนแรงหรอมการตดเชอแบคทเรยแทรกซอน46,47

Prednisolone ขนาดทใชคอ 1 มก./กก. กนครงเดยว อาจใชรกษาผปวย

croup ทมความรนแรงนอยหรอปานกลาง28,48,49 [A1+]

Nebulized budesonide ขนาดทใชคอ 2 มก./ครง ใหครงเดยว [A2+]

ผลการรกษาไมแตกตางจากการใช dexamethasone40,50-52 การรกษาดวย nebu-

lized budesonide อาจใชรกษาผปวย croup ทมความรนแรงนอยหรอปานกลาง

ทไมยอมรบสเตยรอยดดวยวธกนหรอฉด [A2+] ในการรกษาสามารถน�ายามา

ผสมกบ epinephrine พนพรอมกนไดเลย [D1+] ขอจ�ากดคอ ใชเวลานานในการ

พนยาแบบฝอยละอองและราคาแพงกวาเมอเทยบกบการใช dexamethasone

80

2. Nebulized epinephrine

เปนยาทออกฤทธเรว ชวยลดการอดกนทางเดนหายใจสวนบนโดยท�าให

หลอดเลอดหดตว ลด hydrostatic pressure เพมการดดกลบของสารน�า จงม

ผลลดการบวมของทางเดนหายใจ จากการศกษาแบบ meta-analysis พบวา

ทง racemic epinephrine (1:1 mixture ของ D- และ L-epinephrine) และ

L-epinephrine (adrenaline) ใหผลการรกษาและผลขางเคยงไมแตกตางกน โดย

พบวาผปวยอาการดขนภายใน 30 นาท ออกฤทธไดนานไมเกน 2 ชวโมง ลดการ

เขารบการรกษาในโรงพยาบาล รวมทงลดจ�านวนผปวยทตองใสทอชวยหายใจ

หรอเจาะคอ24,52 จากการศกษาในประเทศไทยพบวาการใหยา L-epinephrine ใน

ขนาด 0.05 มล./กก. ใหผลการรกษาไมตางจากการให L-epinephrine ในขนาด

0.5 มล./กก.53 [A2+] ดงนนจงแนะน�าใหเรมการรกษาดวยยา L-epinephrine

(1:1,000) ในขนาด 0.05-0.5 มล./กก. และเฝาระวงผลขางเคยงหากจ�าเปนตองให

ยาในขนาดสง ไดแก ใจสน หวใจเตนผดปกต โดยขนาดสงสดของ L-epinephrine

(1:1,000) ทแนะน�าในเดกอายนอยกวา 4 ป คอ 2.5 มล.ตอครง, อายตงแต 4 ป

ขนไป คอ 5 มล.ตอครง54 [D1+]

ขอควรระวงอกขอหนงของการใช nebulized epinephrine คอ หลงจากยา

หมดฤทธผปวยอาจ มความรนแรงของอาการมากขน (rebound phenomenon)

ดงนนควรใหผปวยอยทหองตรวจเพอเฝาดอาการนานประมาณ 2-4 ชวโมงเพอ

ใหแนใจวาผปวยไมมอาการกลบมารนแรงซ�าอกกอนจะใหผปวยกลบบาน55-65

[D1+]

ก�รเฝ�สงเกตอ�ก�รทหองตรวจ

ในผปวยทอาการรนแรงนอยเมอใหการรกษาเบองตนแลว สามารถ

จ�าหนายกลบบานพรอมใหค�าแนะน�าและนดตดตามอาการทกราย ผปวยทอาการ

รนแรงปานกลางควรสงเกตอาการในแผนกผปวยนอกหรอหองฉกเฉนตอไป


อก 2-4 ชวโมงเพอประเมนการตอบสนองตอการรกษา5-7,13,26,27 [D1+] ขณะท

เฝาสงเกตอาการ แนะน�าใหผปวยดมน�าเพอเพมความชนใหกบทางเดนหายใจ

[D1+] และประเมนอาการเปนระยะ ไดแก คา SpO2 อตราการหายใจ อตราการ

เตนหวใจ ระดบความรสกตว ความดงของเสยง stridor ขณะพก การทเลาลง

ของภาวะหายใจล�าบาก [D1+]66 หากใหการรกษาดงขางตนแลวไมดขน ควรหา

สาเหตของภาวะทางเดนหายใจสวนบนอดกนอนๆ ดวย

แนวท�งก�รใหก�รดแลรกษ� viral croup (แผนภมท 1)

1. ผปวยทมอ�ก�รรนแรงนอย (mild croup หรอ Downes score < 4) รกษาโดยการให dexamethasone หรอ prednisolone ขนาดตามทกลาว

ไวขางตน [A1+] สามารถใหผปวยกลบบานได การใหค�าแนะน�าแกผปกครอง

มความส�าคญมาก ควรแจงใหทราบทกครงวาหากผปวยมอาการรนแรงมาก

ขน เชน หายใจไดยนเสยง stridor ขณะหลบหรอนงนง ดซดลง กระสบกระสาย

ไขสง น�าลายไหลยอย กนไดนอยลง ใหรบพากลบมาโรงพยาบาลทนท [D1+]

ควรนดผปวยตดตามอาการภายใน 24-48 ชวโมงทกราย [D1+]

2. ผปวยทมอ�ก�รรนแรงป�นกล�ง (moderate croup หรอ Downes

score 4-7)ควรรบกวนผปวยใหนอยทสด รกษาโดยการใหออกซเจน [D1++] และให

dexamethasone กนหรอฉดหรอให nebulized budesonide รวมกบ nebulized

epinephrine ขนาดตามทกลาวไวขางตน ภายหลงใหการรกษาควรเฝาตดตาม

อาการของผปวยเปนระยะๆ เพอประเมนผลการรกษาเปนเวลานานอยางนอย

4 ชวโมง [D1+] การเฝาตดตามอาการของผปวยสามารถท�าไดทแผนกผปวย

นอกหรอทหองฉกเฉน ในกรณทไมสามารถท�าไดควรพจารณารบผปวยไวใน

โรงพยาบาลเพอดแลรกษาและตดตามอาการ [D1+]

82

การประเมนผปวยภายหลงใหการรกษาท�าไดโดยใช Downes score

หรออาศยลกษณะทางคลนก ไดแก หายใจมเสยง stridor ขณะพกหรอไม มหายใจ

อกบมหรอไม แลวใหการรกษาตอตามผลการประเมนดงน

- ผปวยอ�ก�รดขนชดเจน ตรวจไมพบเสยง stridor ขณะพก ไมม

หายใจอกบม หรอ Downes score นอยกวา 4 สามารถใหกลบบานได โดยใหค�า

แนะน�าแกผปกครองและนดผปวยตดตามอาการภายใน 24-48 ชวโมงเชนเดยว

กบในผปวยทมอาการไมรนแรง [D1+]

- ผปวยอ�ก�รไมดขนหรอดขนบ�ง ควรรบตวไวรกษาในโรงพยาบาล

และทบทวนการวนจฉย โรค ให nebulized epinephrine (1:1,000) ซ�าไดอก

1 ครงภายใน 1-2 ชวโมง และเฝาสงเกตอาการอยางใกลชด ถาอาการเลวลงให

พจารณาใสทอชวยหายใจ [D1+]

3. ผปวยทมอ�ก�รรนแรงม�ก (severe croup หรอ Downes score >7) รบใหการรกษาโดยการใหออกซเจน ไมรบกวนผปวยโดยไมจ�าเปน ให

nebulized epinephrine และ dexamethasone แบบฉดขนาดตามทกลาวไว

ขางตน5-7,13,26,28 [A1+] หากอาการเลวลงใหพจารณาใสทอชวยหายใจ [D1+] ถา

ผปวยทมอาการเขยวหรอมอาการแสดงของภาวะการหายใจลมเหลวตงแตแรก

รบ ควรพจารณาใสทอชวยหายใจ และให dexamethasone แบบฉดขนาดตาม

ทกลาวไวขางตน [D1+]

ก�รใสทอชวยห�ยใจผปวย croup ทตองใสทอชวยหายใจมประมาณรอยละ 1-3 ของจ�านวน

ผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล9-12 แพทยควรพจารณาใสทอชวยหายใจ

ในผปวยทมอาการเขยวหรอมอาการทบงชวาเกดภาวะหายใจลมเหลว [D1+]

การใสทอชวยหายใจควรเลอกขนาดของทอทใชใหเลกกวาขนาดทตองใชตาม

ปกต 0.5-1 มม. และควรเตรยมไวหลายขนาดใหพรอมใช [D1+]


ขอพจ�รณ�สำ�หรบก�รรบผปวยไวรกษ�ในโรงพย�บ�ล19,30,67 [D1+]1. มภาวะหายใจล�าบากชดเจน หรอตองไดรบออกซเจนตอเนอง

2. มประวตเคยเกดภาวะอดกนของทางเดนหายใจสวนบนอยางรนแรง

3. มประวตเคยเปน croup ชนดรนแรง หรอมทางเดนหายใจผดปกต

แตก�าเนด

4. มภาวะขาดน�าชดเจน

5. อายนอยกวา 6 เดอน

6. กลบมารบการรกษาซ�าใน 24 ชวโมง

7. มโรคประจ�าตว เชน chronic lung disease, neuromuscular disorder,

trisomy 21 with significant hypotonia เปนตน

8. ผปกครองกงวลใจ ไมเขาใจค�าแนะน�า หรอไมสามารถมาตดตามการ

รกษาได

9. การวนจฉยโรคยงไมมขอสรปทชดเจน

ขอพจ�รณ�สำ�หรบก�รจำ�หน�ยผปวยจ�กโรงพย�บ�ล62-65 [D1+]โดยปกตผปวย croup เมอเรมมภาวะอดกนของทางเดนหายใจสวนบน

อาการตางๆ จะเปนมากทสดภายใน 24 ชวโมงและจะดขนใน 36-48 ชวโมง

สวนใหญหายภายใน 3-5 วน สามารถพจารณาจ�าหนายจากโรงพยาบาลไดเมอ

ผปวยมอาการและอาการแสดง ดงน

1. ไมไดยนเสยง stridor ในขณะหายใจปกต

2. ความอมตวของออกซเจนในเลอดเปนปกต เมอหายใจใน room air

3. เสยงลมเขาปอดทงสองขางไดดเทากน

4. ความรสกตวเปนปกต

5. สามารถกนไดด ไมตองใหสารน�าทางหลอดเลอดด�า

84

ผปวย croup ทควรพจารณาสงไปหาผเชยวชาญเพอตรวจเพมเตมตอไป

ไดแก ผปวยทอายนอยกวา 6 เดอน, มประวต recurrent croup หรอ croup ท

อาการดขนชากวาทกลาวขางตน [D1+]

ภ�วะแทรกซอนภาวะแทรกซอนทอาจพบ ไดแก ภาวะพรองออกซเจน, ภาวะหายใจลม

เหลว, ภาวะขาดน�า, bacterial tracheitis, ปอดบวมน�า (pulmonary edema),

มลมในชองเยอหมปอด, หวใจหยดเตนและเสยชวต68 โดยทวไปโรคนมอตรา

เสยชวตต�าหากไดรบการรกษาทถกตอง

ก�รปองกนเชนเดยวกบการปองกนโรคตดเชอในระบบหายใจโดยทวไป ไดแก หลก

เลยงไมใหเดกเลกอยในทแออด หลกเลยงการสมผสหรอใกลชดกบผปวยทม

อาการหวดหรอตดเชอในระบบหายใจ ถามสมาชกในครอบครวมอาการหวด

หรอตดเชอในระบบหายใจควรใหใชผาปดปากปดจมกและลางมอทกครงกอน

สมผสเดก69 ผปวย croup ทกรายทรบไวในโรงพยาบาล นอกจาก standard

precaution แลวตองใช contact precaution รวมดวย โดยเฝาระวงการปนเปอน

สารคดหลงจากระบบหายใจ รวมทงใหความส�าคญกบการลางมอทกครงทสมผส

ผปวย เพอลดการระบาดในโรงพยาบาลผานบคลากรทางการแพทย70 [D1+]


แผนภมท 1

86

เอกส�รอ�งอง1. Denny FW, Murphy TF, Clyde WA Jr, Collier AM, Henderson FW. Croup:

an 11-year-study in a pediatric practice. Pediatrics 1983;71:871-6.

2. Klassen TP. Croup: a current perspective. Pediatr Clin North Am 1999;46: 1167-78

3. Johnson DW. Croup. Am Fam Physician 2016;94:476-8.

4. Segal AO, Crighton EJ, Moineddin R, Mamdani M, Upshur RE. Croup hospi-talizations in Ontario: a 14-year time-series analysis. Pediatrics 2005;116:51-5.

5. Zoorob R, Sidani M, Murray J. Croup: an overview. Am Fam Physician 2011;83:1067-73.

6. Bjornson CL, Johnson DW. Croup-treatment update. Pediatr Emerg Care 2005;21:863-70.

7. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet 2008;371:329-39.

8. Rosychuk RJ, Klassen TP, Metes D, Voaklander DC, Senthilselvan A, Rowe BH. Croup presentations to emergency departments in Alberta, Canada. Pediatr Pulmonol 2010;45:83-91.

9. Sofer S, Dagan R, Tal A. The need for intubation in serious upper res-piratory tract infection in pediatric patient (a retrospective study). Infection 1991;19:131-4.

10. McEniery J, Gillis J, Kilham H, Benjamin B. Review of intubation in severe laryngotracheobronchitis. Pediatrics 1991;87:847-53.

11. Sendi K, Crysdale WS, Yoo J. Tracheitis: outcome of 1700 cases presenting to emergency department during two years. J Otolaryngol 1992;21:20-4.

12. Rihkanen H, Ronkko E, Nieminen T,Komsi KL, Rati R, Saxen H, et al. Respira-tory viruses in laryngeal croup of young children. J Pediatr 2008;152:661-5.

13. Cherry JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med 2008;358:384-91.

14. Cherry JD. Croup (laryngitis, laryngotracheitis, spasmodic croup, laryngotra-cheobronchitis, bacterial tracheitis, and laryngotracheobronchopneumonitis) In:


Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan S, editors. Textbook of pediatric infectious disease. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders 2004:252-66.

15. Johnson DW, William J. Croup: duration of symptoms and impact on family functioning. Pediatr Res 2001;49:83A.

16. Tibballs J, Watson T. Symptoms and signs differentiating croup and epiglottitis. J Pediatr Child Health 2011;47:77-82.

17. Walner DL, Ouanounou S, Donnelly LF, Cotton RT. Utility of radiographs in the evaluation of pediatric upper airway obstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108:378-83.

18. Fitzgerald DA, Kilham HA. Croup: assessment and evidence-based manage-ment. MJA 2003;179:372-7.

19. Fitzgerald DA. The assessment and management of croup. Paediatr Respir Rev 2006;7:73-81.

20. Korlacki W, Korecka K, Dzielicki J. Foreign body aspiration in children: diag-nostic and therapeutic role of bronchoscopy. Pediatr Surg Int 2011;27:833-7.

21. Wald EL. Croup: common syndrome and therapy. Pediatr Ann 2010;39:15-21.

22. Downes JJ, Paphaely RC. Pediatric intensive care. Anesthesiology 1975;43: 238-50.

23. Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG, Larkin GL, Bocza M, Wilkerson MD, et al. A randomized comparison of helium-oxygen mixture (Heliox) and racemic epinephrine for the treatment of moderate to severe croup. Pediatrics 2001;107:e96.

24. Westley C, Cotton E, Brooks J. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child 1978;132:484-7.

25. Chan A, Langley J, LeBlanc J. Interobserver variability of croup scoring in clinical practice. J Paediatr Child Health 2001;6:347-51.

26. Guideline for the diagnosis and management of croup. Alberta, ON, Canada: Alberta Medical Association, 2008. Accessed April 4, 2017. Available from:

88

http://www.topalbertadoctors.org/NR/rdonlyres/B072F5EF-1728-4BED-A88A-68A99341B98A/0/croup_guideline.pdf

27. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in the pediatric emergency department. Paediatr Child Health 2007;12:473-7.

28. Mazza D, Wilkinson F, Turner T, Harris C. Health for Kids Guideline Develop-ment Group. Evidence based guideline for the management of croup. Aust Fam Physician 2008;37:14-20.

29. Stoney PJ, Chakrabarti MK. Experience of pulse oximetry in children with croup. J Laryngol Otol 1991;105:295-8.

30. Wright M, Bush A. Assessment and management of viral croup in children. Prescriber 2016;27:32-7.

31. Scolnik D, Coates AL, Stephens D, DaSilva Z, Lavine E, Schuh S. Controlled delivery of high vs low humidity vs mist therapy for croup in emergency department: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:1274-80.

32. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Fam Pract 2007;24:295-301.

33. Lavine E, Scolnik D. Lack of efficacy of humidification in the treatment of croup: why do physicians persist in using an unproven modality? Can J Emerg Med 2001;1:209-12.

34. Henry R. Moist air in the treatment of laryngotracheitis. Arch Dis Child 1983;58:577.

35. Geelhoed GC. The management of croup. Aust Prescr 1997;20:99-101.

36. Kairys S, Olmstead EM, O’Connor GT. Steroid treatment of laryngotracheitis: a meta-analysis of the evidence from randomized trials. Pediatrics 1989;83: 683-93.

37. Ausejo M, Saenz A, Pham B, Kellner JD, Johnson DW, Moher D, et al. The effectiveness of glucocorticoids in treating croup: meta-analysis. BMJ 1999;319:595-600.


38. Griffin S, Ellis S, Fitzgerald-Barron A, Rose J, Egger M. Nebulised steroid in the treatment of croup: a systemic review of randomized controlled trials. Br J Gen Pract 2000;50:135-41.

39. Russell KF, Liang Y, O’Gorman K, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD001955.

40. Geelhoed G, Macdonald W. Oral and inhaled steroids in croup: a randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Pulmonol 1995;20:355-61.

41. Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral dexamethasone in the treatment of croup: 0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6 mg/kg. Pediatr Pulmonol 1995;20:362-8.

42. Geelhoed GC. Sixteen years of croup in a Western Australian teaching hospital: effects of routine steroid treatment. Ann Emerg Med 1996;28:621-6.

43. Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WB. Efficacy of a small single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. BMJ 1996;313:140-2.

44. Dobrovoljac M, Geelhoed GC. 27 years of croup: an update highlighting the effectiveness of 0.15 mg/kg of dexamethasone. Emerg Med Aust 2009;21: 309-14.

45. Schimmer B, Parker K. Adrenocortocotropic hormone: adrenocortical steroids and their synthetic analogs-inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones. In: Brunton L, Lazo J, Parker K, eds. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. Columbus: McGraw-hill 2006:1587-612.

46. Johnson DW, Schuh S, Koren G, Jaffee DM. Outpatient treatment of croup with nebulized dexamethasone. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:349-55.

47. Cherry JD. State of the evidence for standard-of-care treatments for croup: are we where we need to be? Pediatr Infect Dis J 2005;24(Suppl l):S198-202.

48. Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a randomized equivalence trial. Arch Dis Child 2006;91:580-3.

90

49. Fifoot AA, Ting JY. Comparison between single-dose oral prednisolone and oral dexamethasone in the treatment of croup: a randomized, double-blinded clinical trial. Emerg Med Australia 2007;19:51-8.

50. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh S. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med 1998;339:553-5.

51. Cetinkaya F, Tufekci BS, Kutluk G. A comparison of nebulized budesonide, and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68:453-6.

52. Bjornson C, Russell KF, Vandermeer B, Durec T, Klassen T, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD006619.

53. Prapphal N, Shevakasemsuk S, Deerojanawong J. Nebulized adrenaline vs racemic epinephrine in the treatment of viral croup in children. Chest 1993;103:A214.

54. Preutthipan A, Poomthavorn P, Sumanapisan A, Benchaporn C, Thasuntia S, Plitponkarnpim A, et al. A prospective, randomized double-blind study in children comparing two doses of nebulized L-epinephrine in postintubation croup. J Med Assoc Thai 2005;88:508-12.

55. Ng D, Chow PY, Wong YL, et al. Clinical guideline on management of viral croup. HK J Paediatr 2002;7:68-75.

56. Gardner HG, Powell KR, Roden VJ, Cherry JD. The evaluation of racemic epinephrine in the treatment of infectious croup. Pediatrics 1973;52:52-5.

57. Fogel JM, Berg IJ, Gerber MA, Sherter CB. Racemic epinephrine in the treatment of croup: nebulization alone versus nebulization with intermittent positive pressure breathing. J Pediatr 1982;101:1028-31.

58. Kuusela AL, Vesikari T. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of dexamethasone and racemic epinephrine in the treatment of croup. Acta Paediatr Scand 1988;77:99-104.


59. Kelley PB, Simon JE. Racemic epinephrine use in croup and disposition. Am J Emerg Med 1992;10:181-3.

60. Waisman Y, Klein B, Boenning D, Young GM, Chamberlain JM, O’ Donnell R, et al. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup). Pediatrics 1992;89:302-6.

61. Kristjansson S, Berg-Kelly K, Winso E. Inhalation of racemic adrenaline in the treatment of mild and moderately severe croup. Clinical symptom score and oxygen saturation measurements for evaluation of treatment effects. Acta Paediatr 1994;83:1156-60.

62. Prendergast M, Jones JS, Hartman D. Racemic epinephrine in the treatment of laryngotracheitis: can we identify children for outpatient therapy? Am J Emerg Med 1994;12:613-6.

63. Ledwith C, Shea L, Mauro R. Safety and efficacy of nebulized racemic epinephrine in conjunction with oral dexamethasone and mist in the outpatient treatment of croup. Ann Emerg Med 1995;25:331-7.

64. Kunkel NC, Baker MD. Use of racemic epinephrine, dexamethasone, and mist in the outpatient management of croup. Pediatr Emerg Care 1996;12:156-9.

65. Rizos JD, DiGravio BE, Sehi MJ, Tallon JM. The deposition of children with croup treated with racemic epinephrine and dexamethasone in the emergency department. J Emerg Med 1998;16:535-9.

66. Greenberg RA, Dudley NC, Rittichier KK. A reduction in hospitalization, length of stay, and hospital charges for croup with the institution of a pediatric observation unit. Am J Emerg Med 2006;24:818-21.

67. Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malakasioti G, Giannios C, Kaditis AG. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol 2014; 49:421.

68. Fisher JD. Out-of-hospital cardiopulmonary arrest in children with croup. Pediatr Emerg Care 2004;20:35-6.

92

69. Marx A, Torok TJ, Holman RC, Clarke MJ, Anderson LJ. Pediatric hospitali-zations for croup (laryngotracheobronchitis): biennial increases associated with human parainfluenza virus 1 epidemics. J Infect Dis 1997;176:1423-7.

70. American Academy of Pediatrics. [Parainfluenza viral infection]. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Redbook 2012: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village. IL: American Academy of Pediatrics; 2012. p.553.


ฝ�ปดกลองเสยงอกเสบเฉยบพลน (Acute epiglottitis)

บทนำ�Acute epiglottitis เปนการอกเสบเฉยบพลนของฝาปดกลองเสยงและ

บรเวณรอบขาง ไดแก epiglottis, aryepiglottic folds, ventricular bands และ

arytenoids การอกเสบทเกดขนมกรนแรง ท�าใหทางเดนหายใจสวนบนบวมมาก

จนเกดการอดกน ปจจบนอบตการณของโรคลดลงเนองจากมการรณรงคการ

ฉดวคซนปองกนเชอ Haemophilus influenzae type B (Hib)1-3 อยางไรกตาม

โรคนยงมความส�าคญเนองจากเปนโรคทมความรนแรงมาก หากไมไดรบการ

รกษาทเหมาะสมอยางทนทวงทอาจมอนตรายถงแกชวต

ส�เหตและระบ�ดวทย�ของโรคสวนใหญเกดจากเชอ Haemophilus influenzae type b4-5 เชออนๆ ทอาจ

พบ ไดแก Haemophilus influenzae non-typeable, Haemophilus parainflu-

enzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae หรอสามารถ

พบเชอ Pseudomonas aeruginosa ในผปวยภมคมกนบกพรอง6 เชอไวรสหรอ

เชอราบางชนด เชน candida กสามารถกอโรคได7

โรคนพบไดทกวย แตมกพบในเดกกอนวยเรยน อาย 2-6 ป โดยรอยละ

80 พบอายนอยกวา 5 ป8 หลงจากมการใชวคซนปองกนเชอ Hib อบตการณ

ในเดกลดลงมาก10-11 แตยงคงมรายงานพบผปวยทเกดจากเชออนได โดยจะม

ลกษณะทางคลนกแตกตางไปบาง4 และมกพบในชวงอายทสงขนในเดกวยเรยน

วยรน หรอวยท�างาน2

94

พย�ธกำ�เนด12

เชอแบคทเรยจะลกลามเขาสบรเวณ supraglottic สงผลใหเนอเยอบรเวณ

นนเกดการอกเสบแบบ cellulitis และเนองจากบรเวณนเยอบจะคลมดวยเซลล

ชนด stratified squamous epithelium ซงจะจบกนอยางหลวมๆ ท�าใหมการ

สะสมของเซลลอกเสบและสารน�าตางๆ เกดการบวมไดมาก เซลลอกเสบสวน

ใหญจะเปนเมดเลอดขาวชนด polymorphonuclear นอกจากนอาจมเลอดออก

ภายใน มการสะสมของ fibrin หรออาจเกดเปนฝเลกๆ ได การอกเสบดงกลาว

มกจ�ากดเฉพาะบรเวณเหนอกลองเสยง มกไมลกลามลงไปถงบรเวณ subglottis

และระบบตอมน�าเหลอง (laryngeal lymphatic system)

ลกษณะท�งคลนก8-9,12-13

ผปวยมกมไขสงเฉยบพลน เจบคอมาก กลนล�าบาก น�าลายไหล พดไมชด

กระสบกระสาย หลงจากนนจะมอาการของทางเดนหายใจสวนบนอดกนตามมา

อยางรวดเรวภายใน 24 ชวโมง ไดแก หายใจล�าบาก บางครงลกษณะคลายถอน

หายใจ หากอาการลกลามถงกลองเสยงจะพบเสยงแหบรวมดวย อาการหายใจ

เสยงดง (stridor) มกพบในระยะทผปวยเรมมอาการรนแรง13 หากพบใหระวง

วาอาจมทางเดนหายใจอดกนอยางสมบรณได (complete airway obstruction)

นอกจากนผปวยมกอยในทานงเอนตวไปขางหนาใชแขน 2 ขางยนพน เงยคอ

ยนคางและอาปาก (tripod position) เพอชวยใหการหายใจดขน ในรายทมอาการ

รนแรงอาจซมลง เขยว เกดภาวะหายใจลมเหลว และเสยชวต

ก�รวนจฉยโรค8-9,12-13

สามารถวนจฉยไดจากประวต อาการและอาการแสดง การตรวจรางกาย

โดยเฉพาะการใชไม กดลนเพอตรวจดคอควรระมดระวงอยางยง ตองหลกเลยง

การกระตนบรเวณโคนลน8 [D1-] เพราะอาจท�าใหเกดภาวะทางเดนหายใจอดกน

อยางเฉยบพลน เนองจากจะไปกระตนใหผปวยไอหรอขยอนท�าให epiglottis ท


บวมมากถกดดไปปดบรเวณกลองเสยง ท�าใหผปวยหยดหายใจจากการอดกน

อยางสมบรณได นอกจากนอาจมการส�าลกขณะท�าการตรวจได

การตรวจทางหองปฏบตการทชวยสนบสนนการวนจฉย ไดแก การตรวจ

นบจ�านวนเมดเลอด (CBC) จะพบการเพมจ�านวนของเมดเลอดขาว โดยเฉพาะ

ชนด polymorphonuclear และพบ bandform การเพาะเชอจากเลอดจะชวย

บอกเชอกอโรคได4 [B4+] การตรวจภาพถายรงสคอดานขางจะพบ epiglottis

บวมโตคลายนวหวแมมอ (thumb sign) aryepiglottic folds หนา พบการขยาย

ขนาดของบรเวณ hypopharynx และไมพบ cervical lordosis8,12-14 ทาทเหมาะสม

คอทานงตรง ไมควรถายในทานอนเนองจากอาจท�าใหเกดทางเดนหายใจอดกน

มากขน8,12,14 หากจ�าเปนตองตรวจบรเวณกลองเสยง(direct laryngoscopy) เพอ

ประเมนความผดปกตของ epiglottis ซงจะพบ epiglottis ลกษณะบวมแดงคลาย

ลกเชอร ควรท�าหตถการนโดยแพทยทมความช�านาญ และท�าในหองผาตดท

มทมวสญญแพทย และเตรยมอปกรณส�าหรบใสทอชวยหายใจหรอเจาะคอให

พรอม8 [D1+]

ก�รวนจฉยแยกโรค8,12-14

- โรคกลองเสยงอกเสบรนแรง (severe viral croup) จะมอาการ

รวดเรว รนแรง และมภาวะ อดกนทางเดนหายใจสวนบนเชนกน แตมขอแตกตาง

กนเลกนอย เชน epiglottis มกไมไอ แต จะมอาการเดนคอเจบคอ กลนล�าบาก

น�าลายไหล กระสบกระสาย ในขณะท viral croup จะมอาการไอเดนมาก ไอ

เสยงกองตอเนอง

- การตดเชอแบคทเรยบรเวณทางเดนหายใจสวนบน เชน retropharyn-

geal abscess, peritonsillar abscess, uvulitis, bacterial tracheitis จะม

อาการรนแรงเชนกนแตการด�าเนนโรคมกคอยเปนคอยไป

- โรคทไมไดเกดจากการตดเชอแตมอาการรวดเรวรนแรงใกลเคยงกน

96

เชน angioedema, การสดส�าลกสงแปลกปลอมอดกนทางเดนหายใจ หรอการ

ถกไฟไหมน�ารอนลวก เปนตน

ก�รรกษ�8-9,12-14

ผปวยทไดรบการวนจฉยโรคนถอวามความรนแรง ตองรบการรกษาใน

โรงพยาบาลทกราย เพราะอาจเกดภาวะทางเดนหายใจอดกนเฉยบพลนเปน

อนตรายถงชวตได [D1++]

1. ก�รรกษ�แบบประคบประคอง ไดแก- ใหออกซเจนทมความชน [D1++]

- งดใหอาหารทางปากและพจารณาใหสารน�าทางหลอดเลอดด�า

[D1++]

- รบกวนผปวยใหนอยทสด หลกเลยงการตรวจชองคอโดยไมจ�าเปน

[D1-]

- เตรยมทอชวยหายใจใหพรอม โดยเตรยมขนาดเลกกวาปกต 0.5-1

มม. [D1+]

- พจารณาใสทอชวยหายใจเมอมขอบงช ท�าในหองผาตดทมทม

วสญญแพทย และอปกรณส�าหรบเจาะคอใหพรอมในกรณทใสทอ

ชวยหายใจไมส�าเรจ [D1+]

2. ก�รรกษ�แบบจำ�เพ�ะ คอ การใหยาตานจลชพ ควรใหยาทเหมาะ

สม และรวดเรวทสด โดยพจารณาใหยากลม cephalosporin เชน cefuroxime

(50-200 มก./กก./วน), ceftriaxone (100 มก./กก./วน), cefotaxime (100-150

มก./กก./วน) เปนตน ยงไมมการศกษาชดเจนถงระยะเวลาในการใหยา แตใน

ทางปฏบตควรใหยาเขาหลอดเลอดด�าจนผปวยอาการดขน ไมมไข หลงจากนน

48 ชวโมงจงเปลยนเปนยาตานจลชพชนดกนตอเนองจนครบ 7-10 วน [D1+]


ก�รดำ�เนนโรคและก�รพย�กรณโรคการพยากรณโรคด สวนใหญมกตอบสนองตอยาตานจลชพด ผปวยทใส

ทอชวยหายใจมกดขนภายใน 48-72 ชวโมงจงสามารถถอดทอชวยหายใจได หาก

ไดรบการรกษาไมเหมาะสมพบอตราเสยชวตรอยละ 6-712-13

ภ�วะแทรกซอน8-9,12-13

ภาวะแทรกซอนทพบในระบบหายใจ ไดแก ปอดอกเสบ, ปอดแฟบ,

pulmonary edema, ทอนซลอกเสบเฉยบพลน ในรายทอาการรนแรงตองใส

ทอชวยหายใจอาจพบภาวะ laryngeal edema หรอ subglottic granulation

หลงถอดทอชวยหายใจ

ส�าหรบภาวะแทรกซอนนอกระบบหายใจพบไดนอยมาก ไดแก ตอม

น�าเหลองบรเวณคออกเสบ หชนกลางอกเสบ เยอหมสมองอกเสบ ขออกเสบ

ตดเชอ เยอหมหวใจอกเสบ เปนตน

ก�รปองกนโรค8-9,12-13,15

Invasive Hib คอ การตดเชอ Hib ตามอวยวะตางๆ และสามารถตรวจ

พบจากการเพาะเชอใน sterile site เชน เยอหมสมองอกเสบพบเชอ Hib จาก

การเพาะเชอน�าไขสนหลง, ปอดอกเสบพบเชอจากการเพาะเชอน�าเยอหมปอด,

acute epiglottitis พบเชอจากการเพาะเชอในเลอด, ขออกเสบตดเชอพบเชอจาก

การเพาะเชอน�าในขอ เปนตน มรายงานการเกด acute epiglottitis ในครอบครว

ทสมผสกบผปวยทตดเชอ invasive Hib เนองจากเชอชนดนถงแมจะอาการหาย

แลว ยงมเชอฝงตวอยทคอหอยและสามารถแพรสคนใกลชดได ดงนนเพอก�าจด

พาหะของโรคจงแนะน�าใหยาตานจลชพชนดกน คอ rifampicin ขนาดยา 20

มก./กก./วน ขนาดสงสด 600 มก. (ส�าหรบทารกอายนอยกวา 1 เดอน ขนาดยา

10 มก./กก./วน) นาน 4 วน [D1++] ไมควรให rifampicin แกสตรมครรภ

98

ผทจ�าเปนตองไดรบ rifampicin prophylaxis ไดแก [D1++]

1. สมาชกทกคนในครอบครว ในกรณทครอบครวนน

- มเดกอายนอยกวา 4 ป ทสมผสโรคและยงไมเคยไดรบ Hib วคซน

หรอไดรบไมครบ

- มเดกอายนอยกวา 1 ป ซงยงไมเคยไดรบ Hib วคซนหรอไดรบ

ไมครบ

- มเดกภมคมกนบกพรอง โดยไมค�านงวาเคยไดรบ Hib วคซน

มากอนหรอไม

2. เดกและเจาหนาททกคนทอยในศนยรบเลยงเดกกอนวยเรยน เมอม

ผปวยโรค invasive Hib ตงแต 2 รายขนไปในระยะเวลา 60 วนโดยไมค�านงวา

เคยไดรบ Hib วคซนมากอนหรอไม

3. ผปวย invasive Hib อายนอยกวา 2 ป หรอ มสมาชกคนอนๆ ใน

ครอบครวทมโอกาสการสมผสโรคทไดรบการรกษาดวยยาอนนอกเหนอจาก

cefotaxime หรอ ceftriaxone ควรใหยาปองกนแกผปวยหลงไดรบการรกษา

ดวยยาตานจลชพครบแลว

หมายเหต ผสมผสโรค หมายถง ผทใกลชดกบผปวยนานตงแต 4 ชวโมง

ขนไป ภายใน 5-7 วน กอนผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

การรณรงคฉด polysaccharide conjugated Hib vaccine ในเดกอาย

นอยกวา 5 ป ชวยลดอบตการณการเกด invasive Hib ไดมาก นอกจากน Hib

vaccine ยงชวยลดการสะสมของเชอทคอหอย (pharyngeal carriage) จงลดการ

แพรกระจายเชอสคนรอบขาง อยางไรกตามยงมความกงวลวาเชอ Haemophilus

influenzae non-typeable อาจมการแพรระบาดมากขนและเพมความรนแรง

ซงตองท�าการศกษาตอไป


เอกส�รอ�งอง1. Adams WG, Deaver KA, Cochi SL, Plikaytis BD, Zell ER, Broome CV, et al.

Decline of childhood Haemophilus influenzae type b (Hib) disease in the Hib vaccine era. JAMA 1993;269:221-6.

2. Shah RK, Roberson DW, Jones DT. Epiglottitis in the Haemophilus influenzae type b vaccine era: change trends. Laryngoscope 2004;114:557-60.

3. Tanner K, Fitzsimmons G, Carrol ED, Flood TJ, Clark JE. Haemophilus influenzae type b epiglottitis as a cause of acute upper airways obstruction in children. BMJ 2002;325:1099-100.

4. Senior BA, Radkowski D, MacArthur C, Sprecher RC, Jones D. Changing patterns in pediatric supraglottitis: a multi-institutional review, 1980 to 1992. Laryngoscope 1994;104(11 pt 1):1314-22.

5. Aravapalli S, Sahai S. Haemophilus influenzae type b epiglottitis in a 3-year-old boy. Consult Pediatr 2013;12:263-5.

6. Glynn F, Fenton JE. Diagnosis and management of supraglottitis (epiglottitis). Curr Infect Dis Rep 2008;10:200-4.

7. Myer CM. Candida epiglottitis: clinical implications. 3rd ed. Am J Otolaryngol 1997;18:428-30.

8. Sivan Y, Newth CJL. Acute upper airway obstruction. In: Loughlin GM, Eigeri H, editors. Respiratory Disease in children: Diagnosis and management. Maryland: William & Wilkins; 1994. p.319-24.

9. Rotta AT, Wiryawan B. Respiratory emergencies in children. Respir Care 2003;48:248-58.

10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Progress toward elimi-nation of Haemophilus influenzae type b invasive disease among infants and children-United States, 1998-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:234-7.

11. Guldfred LA, Lyhne D, Becker BC. Acute epiglottitis: epidemiology, clinical presentation, management and outcome. J Laryngol Otol 2008;122:818-23.

100

12. Asher MI, Grant CC. Infections of the upper respiratory tract. In: Taussig LI, Landau LI, editors. Pediatric Respiratory Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p.453-80.

13. Genie ER. Acute inflammatory upper airway obstruction (croup, epiglottitis, laryngitis, and bacterial tracheitis). In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson textbook of pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p.2031-5.

14. Laya BF, Lee EY. Upper airway disease. In: Coley BD, editor. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging. 12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p.527-38.

15. American Academy of Pediatrics. Haemophilus influenzae infections. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Red book 2015 report of the committee on infectious diseases. 30th ed. Elk Grove Village; 2015:368-7.


หลอดลมคอตดเชอแบคทเรย (Bacterial tracheitis)

บทนำ�หลอดคอประกอบดวยกระดกออนหมดวยเนอเยอ สวนทแคบทสดใน

เดกอายนอยกวา 10 ป คอ บรเวณกระดกออน cricoid ใตกลองเสยง เมอมการ

ตดเชอเยอบทบวมอกเสบรวมกบเสมหะท�าใหทางเดนหายใจตบแคบลง เพม

แรงตานทานของการไหลของอากาศ อาจเกดการอดกนทางเดนหายใจสวนบน

อยางรนแรงได

ส�เหตและระบ�ดวทย�ของโรคBacterial tracheitis พบไดนอยมาก สวนใหญเปนในเดกอาย 1-7 ป

ผปวยเกอบทงหมดมการตดเชอไวรสในระบบหายใจน�ามากอน โดยเฉพาะอยางยง

croup และไขหวดใหญ บางรายพบตามหลงการสดส�าลกเชอหลงจากเปนไซนส

อกเสบ คออกเสบ หรอหลงผาตดทอนซล การตดเชอแบคทเรยเฉยบพลนท

หลอดคออาจรนแรงถงเสยชวตได เนองจากมสารคดหลงขนเหนยวจ�านวนมาก

การตดเชออาจลามไปทใตกลองเสยงและกลองเสยง หรอแมกระทงไปทแขนง

หลอดลมและปอดได

เชอกอโรคทพบบอยทสด คอ Staphylococcus aureus1-5 ทงทดอและ

ไมดอตอ methicillin (MRSA) เชออนๆ ไดแก Streptococcus pneumoniae,

group A streptococcus (Streptococcuspyogenes, GAS), alpha-hemolytic

streptococci, Haemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis และเชอ

ไมพงออกซเจน (anaerobe) ความรนแรงขนกบเชอไวรสทเรมและแบคทเรย

102

ทแทรกซอนตามมา ลกษณะทางพยาธวทยาในผปวยทเสยชวตพบการอดกน

ทางเดนหายใจอยางรนแรงบรเวณใตกลองเสยง เนองจากการบวมอกเสบ เนอ

ตาย และเปนหนอง

ลกษณะท�งคลนก1,2,6,7

ผปวยมกจะเรมดวยอาการ croup ไอเสยงกอง เสยงแหบ ตอมามไขสง ไอ

มเสมหะจ�านวนมากหายใจล�าบาก ตรวจพบ stridor ชวงหายใจเขา หรอทงเขา

และออก อาจเกดขนทนท หรอหลงจากอาการ croup ดขนแลว สวนใหญจะนอน

หงายได ไมมน�าลายไหล และมกไมมปญหากลนล�าบากเหมอนทพบในผปวยฝา

ปดกลองเสยงอกเสบ การดดเสมหะอาจชวยใหดขนชวคราว แตอาจไมเพยงพอ

และบางรายจ�าเปนตองใสทอชวยหายใจ เนองจากอาการรนแรง มภาวะหายใจ

ลมเหลว เขยว กระสบกระสายหรอซม

ก�รวนจฉยวนจฉยจากอาการทางคลนก1,2,4,6 ไดแก ไข เสมหะเขยว เหนยว จ�านวน

มาก ม stridor ทไมตอบสนองตอ nebulized epinephrine กสามารถใหการ

วนจฉยวาเปนโรคนโดยไมจ�าเปนตองสงตรวจเพมเตม [D1+] ถาสงตรวจภาพถาย

รงสอาจพบการตบแคบบรเวณใตกลองเสยงและผวหลอดลมขรขระบางรายพบ

ความผดปกตในภาพถายรงสปอดรวมดวย เชน ม infiltration, hyperinflation,

ปอดแฟบ และปอดบวมน�า การสองกลองตรวจกลองเสยงและหลอดลมอาจท�า

ในรายทมอาการมาก [D1+/-] โดยจะตรวจพบวาบรเวณเหนอกลองเสยงดปกต

แตใตกลองเสยงบวมอกเสบ รวมกบพบคราบเสมหะเขยวจ�านวนมาก1,2,7 การ

ตรวจโดยใช rigid endoscopy [D1+] จะชวยใหสามารถดดเสมหะออกมาได

พรอมกบสงเสมหะยอมสแกรมและเพาะเชอแบคทเรย


ก�รวนจฉยแยกโรคViral croup สวนใหญมน�ามก เจบคอ ไอเลกนอย ไขต�าๆ น�ามากอน 1-3

วน ตอมามเสยงแหบ ไอเสยงกองคลายเสยงเหา หอบเหนอย และม stridor ทเกด

จากจากการอดกนทางเดนหายใจสวนบน โดยเฉพาะใตกลองเสยง (subglottic)

บางรายมไขสง แตอาจไมมไขกได อาการมกเลวลงชวงหนงกอนจะคอยๆ ดขน

สวนใหญอาการมกไมรนแรงและหายภายใน 1 สปดาห8

Acute epiglottitis9 มอาการรนแรงอาการด�าเนนอยางรวดเรว ไขสง

เจบคอ หายใจเหนอย มอาการของทางเดนหายใจอดกน กลนล�าบาก น�าลายไหล

หายใจล�าบากภายในวนเดยวกน ผปวยมกจะแหงนคอขน เพอเปดทางเดน

หายใจ อาจอยในทา “tripod position” คอ นงเอนตวมาขางหนา ยกคางขน

อาปาก ลงน�าหนกไปทแขนและมอทงสองขาง กระสบกระสาย เสยงพดออเหมอน

อมของรอน หายใจล�าบาก มกไมไดยนเสยง stridor

Laryngitis พบไดบอย สวนใหญเกดจากไวรส มกเรมดวยอาการหวด

เจบคอ เสยงแหบเปนอาการเดน สวนใหญอาการไมรนแรง

Diphtheria มอาการออนเพลย เจบคอ เบออาหาร ไขต�าๆ ภายใน 2-3 วน

ตรวจพบแผนคลมสเทาขาวบรเวณทอนซล อาจลามไปทเพดานออน ลอกไมออก

ถาพยายามลอกออกมกจะมเลอดออก อาการคอยเปนคอยไป แตปญหาการ

อดกนทางเดนหายใจอาจเกดขนทนททนใดได

สาเหตอนๆ ทมาดวยอาการไข และอาการอดกนทางเดนหายใจสวนบน

เชน ลนไกอกเสบ (uvulitis) จากการตดเชอเฉพาะท ฝผนงคอหรอฝขางทอนซล

(retropharyngeal, peritonsillar abscess)

โรคทกลาวมาทงหมดเปนโรคทตองคดถง เมอผปวยมาดวยอาการการ

อดกนทางเดนหายใจสวนบน รวมกบไข โดยโรคอนๆ มกไมมเสมหะจ�านวนมาก

ตางจากหลอดลมคอตดเชอแบคทเรยซงเสมหะจะเขยว เหนยว จ�านวนมาก และ

มความเสยงสงทจะเกดการอดกนของทางเดนหายใจ1,3.4

104

ก�รรกษ�การรกษาทส�าคญมากและตองพจารณาเรงดวน คอ การดแลทางเดน

หายใจใหเปดโลง [D1+]1,2,6,10,11 ผปวยรอยละ 50-90 จ�าเปนตองใสทอชวยหายใจ

หรอเจาะคอ1,2,5,12,13 หลงจากใสทอชวยหายใจสวนใหญจ�าเปนตองดดเสมหะบอย

พจารณาถอดทอชวยหายใจเมออาการดขนหรอเสมหะลดนอยลง รวมกบการ

ทดสอบลมรวรอบทอ (air leak)1,2,6 ควรใหออกซเจนและสารน�าใหเพยงพอตดตาม

อาการใกลชด [D1+] ไมควรให nebulized epinephrine และ steroids เนองจาก

ไมไดผลในการรกษา [D1-]11

การเลอกใชยาตานจลชพขนกบเชอทสงสย พจารณาจากประวต การยอม

สแกรมและความชกของเชอดอยา ใหยาตานจลชพทออกฤทธครอบคลมเชอ

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, group A streptococ-

cus, Haemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis, หรอ anaerobeไดแก

cloxacillin, vancomycin หรอ clindamycin รวมกบ third-generation cephalo-

sporin หรอ ampicillin/sulbactam [D1+]1,2,4-6,10 ผปวยสวนใหญดขนภายใน 2-3

วนหลงไดรบยา พจารณาเปลยนยาถาไมดขนในระยะเวลาดงกลาว ควรใหยา

นานอยางนอย 10 วน แตถาอาการดขนชา หรอมการตดเชอทอนของรางกาย

รวมดวย อาจตองใหยานานขน สามารถเปลยนจากยาเขาหลอดเลอดด�าเปนยา

กนเมออาการทวไปดขน

ก�รพย�กรณโรคและภ�วะแทรกซอน1,5,7,12,13

หลงจากใหยาตานจลชพทเหมาะสมไขมกลดลงภายใน 2-3 วน แตอาจ

ตองอยโรงพยาบาลหลายวน ภาวะแทรกซอนทส�าคญ ไดแก การอดกนทางเดน

หายใจอยางสมบรณและเสยชวต, ภาวะ toxic shock syndrome, ภาวะลมรว

ในทรวงอก (pneumothorax, pneumomediastinum) และ acute respiratory

distress syndrome


เอกส�รอ�งอง1. Roosevelt GE. Acute inflammatory upper airway obstruction (croup, epiglottitis,

laryngitis, and bacterial tracheitis). In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p.2031-6.

2. Woods CR. Bacterial tracheitis in children: Treatment and prevention. UpToDate 2016. Available from: https://www.uptodate.com/contents/bacterial-tracheitis-in-children-treatment-and-prevention? source=search_result&search=tracheitis&selectedTitle=2

3. Woods CR. Bacterial tracheitis in children: Clinical features and diagnosis. UpToDate 2016. Available from: https://www.uptodate.com/contents/bacterial-tracheitis-in-children-clinical-features-and-diagnosis? source=search_result&search=tracheitis&selectedTitle=3

4. Miranda AD, Valdez TA, Pereira KD. Bacterial tracheitis: a varied entity. Pediatr Emerg Care 2011;27:950-3.

5. Tebruegge M, Pantazidou A, Thorburn K, Riordan A, Round J, De Munter C, et al. Bacterial tracheitis: a multi-centre perspective. Scand J Infect Dis 2009;41:548-57.

6. Shah S, Sharieff GQ. Pediatric respiratory infections. Emerg Med Clin North Am 2007;25:961-79.

7. Huang YL, Peng CC, Chiu NC, Lee KS, Hung HY, Kao HA, et al. Bacterial tracheitis in pediatrics: 12 year experience at a medical center in Taiwan. Pediatr Int 2009;51:110-3.

8. Woods CR. Croup: clinical features, evaluation, and diagnosis. UpToDate 2016. Available from: https://www.uptodate.com/contents/croup-clinical-features-evaluation-and-diagnosis?source=search_result&search=tracheitis&selectedTitle=4

9. Woods CR. Epiglottitis (supraglottitis): clinical features and diagnosis. UpToDate 2016. Available from: https://www.uptodate.com/contents/

106

epiglottitis-supraglottitis-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=retropharyngeal%20abscess&selectedTitle=0~41

10. Mikasa K, Aoki N, Aoki Y, Abe S, Iwata S, Ouchi K, et al. JAID/JSC guide-lines for the treatment of respiratory infectious diseases. J Infect Chemother 2016;22(7 Suppl):S1-65.

11. Subramaniam R. Acute upper airway obstruction in children and adults. Trends in anaesthesia and critical care 2011;1:67-73.

12. Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, Heath B. Changing epidemiology of life-threatening upper airway infections: the reemergence of bacterial tracheitis. Pediatrics 2006;118:1418-21.

13. Tebruegge M, Pantazidou A, Thorburn K, Riordan A, Round J, De Munter C, et al. Bacterial tracheitis: a multi-centre perspective. Scand J Infect Dis 2009;41:548-57.


หลอดลมอกเสบเฉยบพลน (Acute bronchitis)

บทนำ�หลอดลมอกเสบเฉยบพลน (acute bronchitis หรอ acute tracheobron-

chitis) เปนการอกเสบของทางเดนหายใจสวนลางตงแต distal trachea ลงไป

จนถง medium และ large-sized bronchi มกเกดตามหลงการตดเชอของระบบ

ทางเดนหายใจสวนบน ท�าใหเกดการอกเสบรวมกบมการท�าลายของ ciliated

epithelium ของหลอดลม1,2 การอกเสบอาจท�าใหเกดภาวะหลอดลมไว (airway

hyperresponsiveness) และมเสมหะเพมมากขน (mucous production) ใน

ผปวยบางราย3 อาการส�าคญของผปวย ไดแก อาการไอ ในผปวยทมอาการไอ

แบบเฉยบพลน ยงจ�าเปนตองแยกโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลนกบโรคอนๆ

เพอใหผปวยไดรบการรกษาอยางถกตองและเหมาะสม4,5

ส�เหตและระบ�ดวทย�ของโรคโรคนพบไดทกอายและพบไดตลอดป เชอทเปนสาเหตเปลยนแปลงตาม

อายของผปวยและฤดกาล6 โดยอบตการณสงสดจะพบในฤดหนาว เพศชาย

มากกวาเพศหญง2 ในชวงอาย 6 ปแรก เชอไวรส respiratory syncytial virus

(RSV) และ parainfluenza virus type 3 เปนสาเหตทพบบอย โดย RSV มก

พบในเดกเลก, influenza A และ B มกพบในเดกโต, adenovirus type 4,7 และ

14 มกพบในกลมทหารเกณฑและวยรน และ Mycoplasma pneumoniae มก

พบในเดกวยเรยน1,2

สาเหตสวนใหญ (รอยละ 90) เกดจากไวรส1,7 ไดแก influenza A, influ-

enza B, parainfluenza virus, RSV, coronavirus, adenovirus, rhinovirus และ

108

human metapneumovirus (hMPV) นอยกวารอยละ 10 เกดจากเชอแบคทเรย

ไดแก Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae และ Mycoplasma

pneumoniae สวนใหญเปนเชอ atypical bacteria ซงอาการและอาการแสดงจะ

แตกตางจากไวรส และตอบสนองตอการรกษาดวยยาตานจลชพ1,8 เชอแบคทเรย

ไดแก Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae และ Moraxella

catarrhalis อาจพบเปนสาเหตของการตดเชอแบคทเรยแทรกซอน (secondary

bacterial infection) ได โดยเฉพาะอยางยงผปวยทมอาการนานเกน 2 สปดาห

หรอมเสมหะคงคางมาก9

สาเหตอนๆ ไดแก yeast และ fungi (เชน Blastomyces dermatitidis,

Candida albicans, Candida tropicalis, Coccidioides immitis, Cryptococcus

neoformans, Histoplasma capsulatum หรอจากสาเหตทไมเกยวกบการตดเชอ

เชน โรคหด, มลพษในอากาศ, ควนบหร และอนๆ3

พย�ธกำ�เนด2

โดยทวไปมกเรมจากมการตดเชอของระบบทางเดนหายใจสวนบนน�ามา

กอน ไดแก เยอบจมกอกเสบ (rhinitis), คออกเสบ (pharyngitis) และมการแพร

กระจายของเชอทเปนสาเหตจากดานบนลงมาดานลาง ท�าใหเกดการอกเสบ

รวมกบมการท�าลายเยอบทางเดนหายใจ (ciliated epithelium) ของหลอดคอ,

หลอดลมขนาดใหญและขนาดกลาง โดยพยาธวทยาของเซลล (cytopathology)

เยอบทางเดนหายใจทเกดขน ท�าใหเยอบทางเดนหายใจเกดภาวะบวมมเสมหะ

เพมมากขน ท�าใหทางเดนหายใจสวนลางเกดภาวะอดกน อาการผปวยแตละ

รายจะมความรนแรงและระยะเวลาการด�าเนนโรคขนกบชนดของเชอกอโรคท

เปนสาเหต และ/หรอ มการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนรวมดวยหรอไม ลกษณะ

ทางคลนกของหลอดลมอกเสบเฉยบพลนทเกดจากเชอกอโรคทเปนสาเหตดง

แสดงในตารางท 11,5,6


ลกษณะท�งคลนก1-6,9-10

ผปวยจะมอาการคลายหวด ไดแก มไข หรออาจไมมไขกได มน�ามก

คดจมกน�ามากอนในชวง 3-5 วน ตามมาดวยอาการของหลอดลม โดยมอาการ

ไอเปนอาการทส�าคญทสด แตอยางไรกตาม ยงจ�าเปนตองวนจฉยแยกโรคอนๆ

ทท�าใหเกดอาการไอเฉยบพลน อาการระยะแรกจะไอแหงๆ (dry and harsh

cough) ผปวยบางรายมไอเสยงกอง (brassy cough) ตอมาไอมากขนและ

มเสมหะ (productive cough) โดยเสมหะมลกษณะสขาว หรอใสเหนยว แลว

เปลยนเปนสเหลองขน ซงเกดจากการหลดลอกของเยอบทางเดนหายใจ และ

เซลลเมดเลอดขาว (inflammatory cells) มการหลง peroxidase enzyme ท�าใหส

ของเสมหะเปลยนเปนสเหลองหรอเขยว โดยไมจ�าเปนตองมการตดเชอแบคทเรย

แทรกซอน ในเดกเลกทมการกลนเสมหะอาจมาดวยอาการไอจนอาเจยน เดกโต

สามารถไอขบเสมหะไดแตอาจไอมากจนมอาการเจบหนาอก ระยะนนานประมาณ

1-2 สปดาหและมกมอาการไมเกน 3 สปดาห

หลอดลมอกเสบเฉยบพลนสามารถแบงอาการไดเปน 3 ระยะดงน2

- ระยะท 1 (prodromal phase) ระยะเวลา 2-3 วน เปนชวงทมอาการ

ไข น�ามก คดจมก ไอ

- ระยะท 2 (tracheobronchial phase) ระยะเวลา 4-6 วน เปนชวงท

มอาการทางหลอดคอและหลอดลม เรมดวยไอแหง ตอมาไอมเสมหะ

อาจมไขได

- ระยะท 3 (recovery phase) ระยะเวลา 1-2 สปดาห อาการไอและม

เสมหะจะคอยๆ ลดลงและหายไป ในระยะนอาจมภาวะตดเชอแบคทเรย

แทรกซอนได

110

ต�ร�งท 1 ลกษณะทางคลนกของหลอดลมอกเสบเฉยบพลนทเกดจากเชอกอโรคทเปนสาเหต

RT-PCR = reverse-transcriptase polymerase chain reactionดดแปลงมาจากเอกสารอางองท 1,5 และ 6


อาการแสดงทตรวจพบขนกบอายของผปวยและระยะของโรค โดยระยะ

แรกมกตรวจพบไขต�า มน�ามก คดจมก เยอบตาอกเสบ คอแดงในระหวาง

การด�าเนนของโรค อาการการตดเชอทางเดนหายใจสวนบนจะลดลง ในระยะ

ตอมาจะไอมากขน ฟงปอดไดยนเสยง harsh breath sound เมอมเสมหะมาก

ขน อาจฟงปอดไดยนเสยง rhonchi หรอ coarse crepitation (crackle) ไมม

หายใจเรวหรอหายใจ อกบม ผปวยทมโรคหดรวมหรอเดกเลกทมเสมหะอดกน

ในหลอดลมอาจตรวจไดยนเสยง wheeze รวมดวยในรายทมสาเหตจาก Myco-

plasma pneumoniae มกมอาการไอมาก แตตรวจพบเสยงผดปกตของปอดนอย

โดยทวไปอาการหลอดลมอกเสบเฉยบพลน มกหายภายใน 2 สปดาห

และสามารถหายไดเอง ผปวยทมอาการไอนานมากกวา 2-4 สปดาห อาจเกด

จากสาเหตอน ควรตองซกประวตตรวจรางกาย และสงตรวจทางหองปฏบตการ

เพมเตม เพอหาสาเหต ดงแสดงในแผนภมท 1

ก�รวนจฉยโรคโดยทวไปวนจฉยไดจากอาการและอาการแสดงทางคลนก สาเหตสวน

ใหญเกดจากไวรสจงไมจ�าเปนตองตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการ หรอตรวจ

ภาพรงสทรวงอก ยกเวนในผปวยทมโรคประจ�าตว หรอนกถงสาเหตจากการ

ตดเชอแบคทเรยตงแตเรมแรก อาจมความจ�าเปนตองตรวจทางหองปฏบตการ

เพอชวยในการวนจฉยแยกโรค3 [D1+/-] เชน การตรวจนบจ�านวนเมดเลอด

(CBC), การตรวจเสมหะ และภาพรงสทรวงอก เปนตน

112

แผนภมท 1 แนวทางการรกษาภาวะหลอดลมอกเสบเฉยบพลน (acute bronchitis)3 [D1+]


ก�รรกษ� 1. ก�รรกษ�ต�มอ�ก�ร

- การดมน�ามากๆ อาจใหดมน�าผงผสมมะนาว เพอท�าใหชมคอและ

บรรเทาอาการไอ4,11 [D1+]

- การดมน�ามากๆ ชวยปองกนภาวะขาดน�า และลดความเหนยว

ของเสมหะได2 [D1+]

- ยงไมมการศกษาทใหผลสนบสนนวายาแกไอชนดตางๆ ม

ประโยชนในการรกษาอาการไอ3-4,11 [D1+/-] ไมแนะน�าใหใชยากด

อาการไอในผปวยเดก (cough suppression) [D1--] เพราะท�าให

เกดอาการงวงซม เสมหะแหงเหนยวมากขน และอาจเปนอนตราย

ถงขนเสยชวตได

- การใหยากลม antihistamine, decongestant และ beta-2 agonist12

พจารณาใหในผปวยทมโรคประจ�าตว เชน allergic rhinitis, reac-

tive airway disease เปนตน [D1+/-]

2. ก�รรกษ�ประคบประคอง- การท�ากายภาพบ�าบดทรวงอกเพอระบายเสมหะ แนะน�าใหท�าใน

ผปวยทไมสามารถไอเอาเสมหะออกมาไดอยางมประสทธภาพ

โดยเฉพาะอยางยงผปวยทมปญหาทางระบบประสาทและกลาม

เนอ11 [D1+]

3. ก�รรกษ�จำ�เพ�ะ- เนองจากสาเหตสวนใหญของหลอดลมอกเสบเฉยบพลนเกดจาก

ไวรส ดงนนการใหยาตานจลชพจงไมมประโยชน1,2,4,13,14 ยกเวน

ในรายทมลกษณะบงชวามการตดเชอแบคทเรย ควรใหยาตาน

จลชพทครอบคลมเชอทนาจะเปนสาเหต4,14

114

ก�รพย�กรณโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลนมการพยากรณโรคด ถงแมวาระยะเวลาทม

อาการไออาจเปนไดนาน 1-2 สปดาห รบกวนการใชชวตของเดกและผปกครอง

แตเมอหายจากโรคอาการจะกลบมาสภาวะปกต2 อยางไรกตามหากมอาการไอ

มากกวา 2-4 สปดาห ควรสงตรวจเพมเตมเพอหาสาเหต

ภ�วะแทรกซอนภาวะแทรกซอนทพบ ไดแก การตดเชอแบคทเรยแทรกซอน ปอดแฟบใน

รายทมการระบายเสมหะไมด มเสมหะคงคางอาจเกดเปนหลอดลมอกเสบเรอรง

หรอโรคปอดเรอรงตามมาได6

ก�รปองกนสามารถปองกนไดโดยวธการปองกนการแพรกระจายเชอแบบมาตรฐาน

(standard precaution) และการปองกนเชอโรคทตดตอโดยการสมผสทงทาง

ตรงและทางออม (contact precaution) การไดรบวคซนทจ�าเพาะเจาะจงกบเชอ

ไดแก ไขหวดใหญ (influenza) และไอกรน (pertussis) มประโยชนในการชวยลด

อาการของผปวยในระหวางทมการตดเชอได1,2

เอกส�รอ�งอง1. Walsh EE. Acute bronchitis. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, editors.

Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 8th ed, Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. p.806-9.

2. Cherry JD. Acute bronchitis. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Stein-bach WJ, Hotez PJ, eds. Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 7th ed, Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014. p.262-5.

3. Knutson D, Braun C. Diagnosis and management of acute bronchitis. Am Fam Physician 2002; 65:2039-44.


4. Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician 2010; 82:1345-50.

5. Wenzel RP, Fowler AA III. Clinical practice. Acute bronchitis. N Eng J Med 2006; 20:2125-30.

6. Daigle KL, Cloutier MM. Bronchitis. In: Loughlin GM, Eigen H, editors. Res-piratory Diseases in Children. Maryland: Williams & Wilkins; 1994. p.301-5.

7. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JM, Hoffman JR, et al. American Academy of Family Physicians, American College of Physi-cians, American Society of Internal Medicine, Centers for Disease control, Infectious Disease Society of America. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med 2001;134:521-9.

8. Boujaoude ZC, Pratter MR. Clinical approach to acute cough. Lung 2010; 188(Suppl 1):S41-6.

9. Blush RR. Acute bronchitis: evaluation and management. 3rd ed. Nurse Pract 2013;38:14-20.

10. Chodosh S. Acute bacterial exacerbations in bronchitis and asthma. Am J Med 1987;82:154-63.

11. Goodman DM. Bronchitis. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, et al, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p.1456-8.

12. Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, van der Wouden JC. Beta-2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD001726.

13. Wong DM, Blumberg DA, Lowe LG. Guideline for the use of antibiotics in acute respiratory tract infections. Am Fam Physician 2006;74:957-66.

14. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;40:CD000245.

116

ปอดบวม (Pneumonia)

บทนำ�ปอดบวม หรอปอดอกเสบ (pneumonia) เปนโรคทเกดจากการอกเสบของ

เนอปอดบรเวณหลอดลมฝอยสวนปลาย (terminal และ respiratory bronchiole)

ถงลม (alveoli) และเนอเยอรอบถงลม (interstitium) ซงมสาเหตจากการตดเชอ

ส�เหตและระบ�ดวทย�ของโรคเชอทพบเปนสาเหตบอยของโรคปอดบวมในเดกแตกตางกนในแตละ

อาย ไดแก ไวรส ซงเปนสาเหตรอยละ 60-70 ในเดกอายต�ากวา 5 ป1,2 ไวรส

ทพบบอยไดแก respiratory syncytial virus, influenza, parainfluenza และ

human metapneumovirus3,4 สาเหตจากเชอแบคทเรยพบรอยละ 5-81,2 เชอ

แบคทเรยทพบบอยทสดในทกกลมอาย (ยกเวนทารกแรกเกด) คอ Streptococ-

cus pneumoniae เชอแบคทเรยอนๆ ไดแก Staphylococcus aureus, group A

streptococcus และกลมของ atypical pathogen เชน Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydophila pneumoniae5,6 ดงแสดงในตารางท 1 ในประเทศไทยมการ

ศกษาในผปวยเดกอายต�ากวา 5 ปทเปนปอดบวมพบวาสวนใหญเกดจากไวรส

(รอยละ 42) ทพบบอยทสดไดแก respiratory syncytial virus7

ปอดบวมเปนโรคทพบบอยในเดกอายต�ากวา 5 ป โดยมอบตการณสงใน

ประเทศก�าลงพฒนา ซงพบประมาณ 0.27 ครงตอเดกหนงคนตอป เปรยบเทยบ

กบประเทศทพฒนาแลวซงพบประมาณ 0.03 ครงตอเดกหนงคนตอป ในเดก

อายต�ากวา 5 ป8,9 และรอยละ 7-13 มอาการปอดบวมรนแรงจน ตองเขารบการ


ต�ร�งท 1 เชอทพบเปนสาเหตบอยของโรคปอดบวมจ�าแนกตามกลมอาย5

รกษาในโรงพยาบาล10 นอกจากนปอดบวมยงเปนสาเหตส�าคญของการเสยชวต

ในเดกอายต�ากวา 5 ป ถงรอยละ 15 ของเดกทเสยชวตทงหมด และสวนใหญ

เกดในประเทศก�าลงพฒนา9,11,12 ในประเทศไทยพบความชกของโรคปอดบวม

ประมาณรอยละ 45-50 ของเดกอายต�ากวา 5 ปทมาดวยโรคตดเชอเฉยบพลน

ในทางเดนหายใจสวนลาง13,14

ปจจยเสยงทส�าคญตอการเกดปอดบวม ไดแก ภาวะทพโภชนาการ

น�าหนกแรกเกดนอย (ต�ากวา 2,500 กรม) ไมไดรบนมแมในชวงอาย 4 เดอนแรก

ไดรบวคซนไมครบโดยเฉพาะอยางยงวคซนปองกนโรคหด สมผสกบมลภาวะ

ทางอากาศและควนบหร สภาพครอบครวทแออด เปนตน10

ลกษณะท�งคลนก

อาการส�าคญ คอ ไข ไอ หอบ ลกษณะทางคลนกทตรวจพบ ไดแก

- มไข ยกเวนปอดบวมทเกดจากเชอ C. trachomatis กอาจไมมไขได

118

- หายใจเรวกวาปกตตามเกณฑอายขององคการอนามยโลก15 ซงเปน

การตรวจทมความไว (sensitivity) สงในการวนจฉยโรคปอดบวม โดยใชเกณฑ

ดงน

อ�ย < 2 เดอน หายใจเรว ≥ 60 ครง/นาท

อ�ย 2 เดอน-1 ป หายใจเรว ≥ 50 ครง/นาท

อ�ย 1-5 ป หายใจเรว ≥ 40 ครง/นาท

อ�ย > 5 ป หายใจเรว ≥ 30 ครง/นาท

- มอาการหายใจล�าบาก หายใจอกบม จมกบาน ในรายทเปนมากอาจ

ตรวจพบรมฝปากเขยวหรอหายใจมเสยง grunting

- ฟงเสยงปอด มกไดยนเสยง fine หรอ medium crepitation อาจไดยน

เสยง wheeze รวมดวย ในกรณทเปนปอดบวมจากไวรสหรอ mycoplasma

หรอไดยนเสยง bronchial breath sound ในกรณทเนอปอดมพยาธสภาพ

แบบ consolidation หรอไดยนเสยงหายใจลดลงรวมกบ vocal resonance

ลดลงในผปวยทม pleural effusion รวมดวย การฟงเสยงปอดควรตองพยายาม

ใหเดกหายใจเขาใหลกทสด และฟงเปรยบเทยบกนทง 2 ขาง ถาผปวยหายใจเรว

หรอไมลกพอ อาจฟงไมไดยนเสยง crepitation ทงทเปนปอดบวม

- อาจม pleuritic chest pain ซงเปนอาการเจบหนาอกเฉยบพลน

เหมอนถกเขมแทง มอาการมากเวลาหายใจเขาลกๆ เกดจากมน�าหรอหนองใน

ชองเยอหมปอด

- ในเดกเลกอาจมอาการอนๆ ทไมจ�าเพาะ ซงอาจบงชถงการตดเชอใน

กระแสโลหต เชน ไมดดนม ซม หรอหยดหายใจเปนพกๆ อาจตรวจไมพบอาการ

หายใจเรวหรอ crepitation ได

ก�รวนจฉยโรคโดยทวไปสามารถท�าไดโดยอาศยประวตและการตรวจรางกาย โดยเฉพาะ


ในเดกเลกอายนอยกวา 1 ป อาการหายใจหนาอกบมและ/หรอหายใจเรวมากกวา

50 ครง/นาท ถอวามความส�าคญในการวนจฉยปอดบวม การตรวจพบ crepita-

tion หรอ bronchial breath sound มความไวในการวนจฉยปอดบวมถงรอย

ละ 7516-18 ดงนนในผปวยทมประวตและผลการตรวจรางกายชดเจนโดยเฉพาะ

ผปวยทอาการไมรนแรง จงไมจ�าเปนตองท�าการตรวจทางหองปฏบตการเพม

เตม [D1+] แตอาจมความจ�าเปนในบางกรณ เชน ชวยยนยนการวนจฉยโรคใน

ผปวยทประวตและการตรวจรางกายไมชดเจน ชวยวนจฉยแยกโรคอนๆ ในผปวย

ทมไขสงและตรวจไมพบต�าแหนงของการตดเชอชดเจน ผปวยทมอาการรนแรง

ตอบสนองตอการรกษาไมด หรอสงสยภาวะแทรกซอน19,20 การตรวจทางหอง

ปฏบตการเพมเตมอาจใชเปนแนวทางในการบอกเชอทนาจะเปนสาเหต ท�าให

สามารถเลอกใชยาตานจลชพไดอยางถกตองเหมาะสม ไมใชยาเกนความจ�าเปน

ชวยลดปญหาเชอดอยาและคาใชจาย

ก�รตรวจท�งหองปฏบตก�ร 1. ก�รตรวจนบจำ�นวนเมดเลอด (CBC) ควรสงตรวจในรายทตองนอน

รกษาในโรงพยาบาล [B2+] จ�านวนเมดเลอดขาวทมากกวา 15,000 / ลบ.มม.

รวมกบจ�านวน polymorphonuclear สงอาจชวยบงชวาสาเหตของปอดบวม

นาจะเกดจากเชอแบคทเรย19,21,22 นอกจากนภาวะซดและเกลดเลอดต�ายงชวย

บงชความรนแรงของโรคได19,23

2. ก�รตรวจ acute phase reactants เชน erythrocyte sedimenta-

tion rate (ESR), C- reactive protein (CRP), procalcitonin ไมสามารถแยก

สาเหตของปอดบวมไดชดเจน จงไมควรสงตรวจเปนประจ�าในผปวยทกราย19,24-26

[B1+/-] ระดบ procalcitonin จะสงขนในผปวยทเปนปอดบวมรนแรงหรอมภาวะ

แทรกซอน27 มการศกษาพบวาระดบทสงอาจชวยบงชสาเหตจากแบคทเรยได28

แตปจจบนยงไมมคาระดบ procalcitonin ทจะชวยแยกความรนแรงของโรคหรอ

แยกระหวางไวรสและแบคทเรย29

120

3. ภ�พรงสทรวงอก ไมสามารถแยกสาเหตจากเชอแบคทเรยหรอ

ไวรสไดอยางชดเจน แตอาจเปนแนวทางในการบอกเชอทนาจะเปนสาเหต เชน

ลกษณะ perihilar peribronchial interstitial infiltration มกพบในปอดบวมทเกด

จากไวรส ลกษณะ lobar consolidation ในเดกโตท�าใหนกถงเชอ S. pneumoniae

เปนตน30,31 ผปวยทควรไดรบการถายภาพรงสทรวงอกไดแก19,20 [B2+]

- ปอดบวมรนแรง

- สงสยภาวะแทรกซอนจากปอดบวม เชน มน�าในชองเยอหมปอด

(pleural effusion), ปอดแฟบ

- สงสยวาเปนปอดบวมแตยงไมสามารถวนจฉยไดจากประวตและ

การตรวจรางกาย

- ไมตอบสนองตอการรกษาปอดบวมตามปกตภายใน 48-72 ชวโมง

4. ก�รตรวจห�เชอแบคทเรย มการตรวจหลายอยางทชวยในการหา

เชอแบคทเรย เชน

- การเพาะเชอแบคทเรยจากเลอด (hemoculture) ควรท�าเฉพาะ

ในรายทมความเสยงสงตอการตดเชอในกระแสเลอด (bacteremia) เชน มไขสง

อาการรนแรง มภาวะแทรกซอนของปอดบวม อาการไมดขนหลงการรกษาดวย

ยาตานจลชพ 48-72 ชม. หรอมภาวะภมคมกนบกพรอง [B1++] อยางไรกตาม

การตรวจดงกลาวมความไวต�า โอกาสพบเชอในเลอดนอยกวารอยละ 1032

- การเพาะเชอแบคทเรยจาก nasopharyngeal secretion ไมควร

ท�าทกราย [B2--] เนองจากไมชวยในการวนจฉยเชอทเปนสาเหตของปอดบวม

โดยเฉพาะในเดกเลกทไมสามารถไอเอาเสมหะออกมาได ดงนนสงคดหลงทได

จงมาจากในปากหรอทางเดนหายใจสวนบน ซงมเชอแบคทเรยเปน normal flora

อยแลว ไมเปนตวบอกเชอกอโรคในทางเดนหายใจสวนลาง33


- การเกบเสมหะสงตรวจ ควรท�าในเดกโตทสามารถไอเอาเสมหะออก

มาได รวมกบมอาการรนแรงตองนอนในโรงพยาบาล ผปวยทมภาวะแทรกซอน

หรอไมตอบสนองตอการรกษา34 [C1+] หรอกรณผปวยมอาการรนแรงตองใสทอ

ชวยหายใจ การเกบสารคดหลงจาก tracheal suction เพอสงยอมสแกรมและ

เพาะเชออาจชวยบอกเชอกอโรคได19,35 [C1++]

- การยอมสแกรมและเพาะเชอจาก pleural fluid ชวยบอกเชอท

เปนสาเหตได20 [B4++]

- การตรวจหา PCR ในเลอด น�าในเยอหมปอดและสงคดหลงตางๆ

พบวามความไวและความจ�าเพาะตอเชอ S. pneumoniae สง36-38 [B2+/-]

5. ก�รตรวจห�เชอ atypical bacteria

- Cold agglutinin test เปนการตรวจหา lgM antibody ตอ I-antigen

บนเมดเลอดแดง ไมจ�าเพาะเจาะจงตอเชอ M. pneumoniae พบวาความไวและ

ความจ�าเพาะคอนขางต�าโดยเฉพาะในเดกอายนอยกวา 12 ป แตใชเปนการ

ทดสอบเบองตนได39 [C1+] การทดสอบนมผลบวกลวงสงจงตองระมดระวงใน

การแปลผล

- การตรวจทาง serology ส�าหรบเชอ M. pneumoniae, C. pneumo-

niae และ C. trachomatis เชน การตรวจวดระดบของ paired serum antibody

titer ดวยวธ complement fixation test, immunofluorescent หรอ enzyme-

linked immunosorbent assay (ELISA) เพอตรวจหาระดบ lgG และ lgM ตอ

เชอดงกลาว วธ ELISA เปนวธทใชแพรหลายมความไวและความจ�าเพาะดกวา

วธ complement fixation test40,41 [B2+]

- การตรวจ PCR ใน nasopharyngeal หรอ oropharyngeal swab

ส�าหรบเชอ M. pneumoniae และ C. pneumoniae ใชในการวนจฉยปอดบวม

จากเชอดงกลาวได มความไวและความจ�าเพาะสง40,41 แตมขอจ�ากดทไมสามารถ

ท�าการตรวจไดในทกโรงพยาบาล [B2+/-]

122

6. ก�รตรวจห�เชอไวรส

- การตรวจหา viral antigen โดยใชชดทดสอบ rapid test เปนวธ

การตรวจหาเชอไวรสไขหวดใหญจาก nasopharyngeal secretion สามารถ

ท�าไดงายและทราบผลตรวจภายใน 15-30 นาท แตมขอเสย คอ ชดทดสอบพบ

มความไวเพยงรอยละ 35-60 แตมความจ�าเพาะสงรอยละ 99 จงควรระมดระวง

ในการแปลผล นอกจากนยงมการตรวจหา viral antigen จาก nasopharyngeal

secretion ดวยวธอนๆ เชน immunofluorescence ใชตรวจหาไวรสทเปนสาเหต

ของปอดบวมได เชน respiratory syncytial virus, adenovirus, parainfluenza

virus, influenza virus มความจ�าเพาะสง42 [B2+] แตมขอจ�ากดทไมสามารถ

ท�าการตรวจไดในทกโรงพยาบาล

- การตรวจ viral PCR จาก nasopharyngeal secretion ใชตรวจ

หาไวรสทเปนสาเหตของปอดบวมไดหลายชนด มขอดคอมความไวสงมากกวา

การตรวจหาไวรสดวยวธอนๆ รวมทงมความจ�าเพาะสง33,43 [B2+] แตมขอจ�ากด

ทไมสามารถท�าการตรวจไดในทกโรงพยาบาลและมคาใชจายสง

- การท�า viral culture จาก nasopharyngeal secretion เปน gold

standard ในการตรวจหาไวรสทเปนสาเหตของปอดบวม มความจ�าเพาะสงมาก

แตมขอเสย คอ ตอง ใชเวลานานเปนสปดาหจงจะทราบผล ซงอาจไมไดประโยชน

ทจะใชในการตดสนใจใหการรกษาเบองตน42 [C1+/-]

7. ก�รทดสอบทเบอรคลน (tuberculin test) หรอตรวจ interferon

gamma ในเลอดมขอบงชในผปวยทสงสยสาเหตจากเชอวณโรค [D1+]

ก�รประเมนคว�มรนแรงของโรค19,20

ความรนแรงของโรคอาจมเพยงเลกนอยหรอไมรนแรง จนถงรนแรงมาก

จนเปนอนตรายถงแกชวต ผปวยทมอาการไมรนแรงอาจใหการรกษาแบบผปวย

นอก สวนผปวยทมอาการรนแรงควรรบไวรกษาในโรงพยาบาล


ก�รรบผปวยไวรกษ�ในโรงพย�บ�ลหรอหอผปวยเดกวกฤตควรพจารณารบผปวยทมอาการดงตอไปนเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

หรอหอผปวยเดกวกฤต อยางไรกตามควรพจารณาถงสถานการณและความ

พรอมของแตละโรงพยาบาล การตดสนใจใหขนกบดลยพนจของแพทยผรกษา

ในขณะนน

ต�ร�งท 2 การประเมนความรนแรงของโรคปอดบวม15,20

124

ขอบงชในก�รรบผปวยโรคปอดบวมไวรกษ�ในโรงพย�บ�ล19,20,44

[D1+]1. หายใจล�าบากหนาอกบม

2. หยดหายใจเปนพกๆ หรอหายใจมเสยง grunting

3. มภาวะขาดออกซเจนหรอ SpO2 ต�ากวารอยละ 92 ขณะหายใจใน

อากาศธรรมดา

4. ไมกนอาหาร หรอ ดดนม หรอมอาการแสดงของภาวะขาดน�า

5. ซม กระสบกระสาย หรอ มอาการแสดงของภาวะชอก เชน ชพจรเบา

เรว ปลายมอปลายเทาเขยว

6. สงสยปอดบวมจากเชอ S. aureus หรอ group A streptococus

เนองจากผปวยเหลานมกมอาการรนแรงและเปลยนแปลงเรว รวมทงเกดภาวะ

แทรกซอนไดบอย เชน มน�าในชองเยอหมปอด (pleural effusion), หนองใน

ชองเยอหมปอด (empyema) และฝในปอด (lung abscess)

7. ผ ปวยทมโรคประจ�าตว เชน โรคหวใจพการแตก�าเนดภมค มกน

บกพรอง โรคปอดเรอรง (bronchopulmonary dysplasia, bronchiectasis, cystic

fibrosis) เปนตน

8. ผปวยทไดรบการรกษาแบบผปวยนอก 48 ชวโมงแลวอาการไมดขน

9. ไมมผดแลผปวยอยางใกลชดหรอบานอยไกลจากโรงพยาบาล หรอ

บดามารดาไมสามารถพาผปวยมาตดตามการรกษาอยางตอเนองได

10. เกดภาวะแทรกซอน เชน น�าในเยอหมปอด (pleural effusion) หรอ

หนองในเยอหมปอด (empyema thoracis)


ขอบงชในก�รรบผปวยโรคปอดบวมไวรกษ�ในหอผปวยเดกวกฤต20 [D1 +] ไดแก

1. หายใจเรว ชพจรเรว รวมกบม severe respiratory distress

2. หยดหายใจบอยๆ หรอหายใจชา ไมสม�าเสมอ

3. SpO2 ต�ากวารอยละ 92 ขณะใหการรกษาดวยออกซเจนความเขมขน

รอยละ 60

4. ชอก

ก�รรกษ�1. ก�รรกษ�แบบประคบประคอง เปนสงส�าคญทจะชวยใหผปวยหาย

จากโรคโดยไมมภาวะแทรกซอน ไดแก

- ใหออกซเจนในผปวยทมอาการเขยว หายใจเรว หอบชายโครง

บม กระวนกระวาย ซม20 [D1++] ผปวยท SpO2 นอยกวารอยละ 92 ในอากาศ

ธรรมดาควรไดรบออกซเจนทาง nasal cannula, head box, หรอ face mask

เพอให SpO2 มากกวารอยละ 9218,20 [B4++] ในปจจบนยงไมมการศกษาทแสดง

วาการใหออกซเจนรปแบบใดมประสทธภาพดกวากน45

- ใหสารน�าอยางเพยงพอ แนะน�าใหผปวยดมน�า หรอใหน�าผานทาง

สายใหอาหารทางจมก (nasogastric tube) ควรหลกเลยงวธการนในเดกเลกท

มรจมกเลก ในผปวยทมอาการรนแรงมากหากจ�าเปนตองใสควรเลอกสายทม

ขนาดเลกทสด46 [D1+] สวนผปวยทหอบมาก ทองอด กนอาหารไมได อาเจยน

หรอมอาการรนแรง ควรพจารณาใหสารน�าทางหลอดเลอดด�าและตดตามระดบ

อเลกโทรไลตในเลอด [D1+] เพอเฝาระวงการเกดภาวะโซเดยมต�า สาเหตอาจ

เกดจากรางกายขาดโซเดยม หรอภาวะ antidiuretic hormone (ADH) ในรางกาย

เพมขน (SIADH) ซงพบไดบอยในผปวยปอดบวมรนแรง20,47

126

- ใหยาพนขยายหลอดลมในรายทฟงปอดไดยนเสยง wheeze หรอ

rhonchi และมการตอบสนองดตอการใหยาพนขยายหลอดลม [D1+]

- พจารณาใหยาขบเสมหะหรอยาละลายเสมหะในกรณทใหสารน�า

เพยงพอแลว แตเสมหะยงเหนยวอย [D1+/-] อยางไรกตาม ยงไมมหลกฐาน

งานวจยสนบสนนการใชยากลมนในเดกทเปนปอดบวม48

- การท�ากายภาพบ�าบดทรวงอก (chest physical therapy) ไดแก

การจดทาระบายเสมหะและเคาะปอด ปจจบนยงไมมงานวจยทสนบสนนวาการ

ท�ากายภาพบ�าบดทรวงอกหรอการท�า deep breathing exercise ไดประโยชน

ชดเจน49,50 ในทางตรงกนขามมการศกษาพบวาผ ปวยกล มทไดรบการท�า

กายภาพบ�าบดทรวงอกมไขนานกวากลมทไมไดท�า51 ดงนนจงไมแนะน�าใหท�า

กายภาพบ�าบดทรวงอกในผปวยเดกทเปนปอดบวมระยะเฉยบพลน20 [A2-]

อยางไรกตามในผปวยเดกทมเสมหะคงคางในหลอดลมและไมสามารถไอออกได

ด หรอผปวยทมภาวะปอดแฟบ (atelectasis) รวมดวย การท�ากายภาพบ�าบด

ทรวงอกหลงจากพนระยะเฉยบพลนแลวอาจชวยใหการระบายเสมหะดขน

[D1+] นอกจากนการจดผปวยใหอยในทานงจะชวยใหปอดขยายตวไดดและ

ท�าใหอาการหายใจล�าบากดขน20 [D1+]

- ผปวยทมภาวะหายใจลมเหลวตองพจารณาชวยการหายใจดวยวธ

การตางๆ ตามระดบความรนแรง [D1++]

- ผปวยทไดรบออกซเจนควรไดรบการเฝาระวงและตดตามอยาง

ใกลชดเกยวกบอตราการเตนของหวใจ อณหภมรางกาย อตราการหายใจ SpO2

ลกษณะการหายใจ รวมทงอาการหายใจหนาอกบม หรอการใชกลามเนอชวย

หายใจอยางใกลชด20 [D1++]

2. ก�รรกษ�ต�มอ�ก�ร เชน การใหยาแกปวดลดไข ในรายทมอาการ

เจบหนาอก ปวดขอ ปวดทอง เจบห ผปวยทม pleural pain อาจไมยอมหายใจ

ลกๆท�าใหไอไดไมมประสทธภาพ การใหยาแกปวดจะชวยลดอาการปวดท�าให


ผปวยสามารถไอไดดขน20 [D1+] ไมควรรบกวนเดกโดยไมจ�าเปนเพอลดความ

ตองการออกซเจนของรางกาย20 [D1-]

3. ก�รรกษ�จำ�เพ�ะ20

1) ปอดบวมจากไวรสไมมยารกษาจ�าเพาะ ยกเวนไวรสไขหวดใหญ

(influenza virus) ในกรณทสงสยวาไวรสไขหวดใหญเปนเชอกอโรค ควรใหยา

ตานไวรส19,52,53 [A1+] ไดแก

- Oseltamivir ขนาดยาตามอายและน�าหนกตว ดงแสดงใน

ตารางท 3 กนวนละ 2 ครง นาน 5 วน54,55

- Zanamivir เลอกใชในกรณทผปวยแพยา oseltamivir หรอม

ขอมลบงชการดอยา oseltamivi หรออาการเลวลงไมตอบสนอง

ตอยา oseltamivir หลงกนยาอยางนอย 3 วน ขนาดยา 10 มก.

สดแบบ dry powder inhaler วนละ 2 ครง นาน 5 วน54

2) ในกรณทสงสยวาเปนปอดบวมจากเชอแบคทเรยหรอเชออนๆ

และยงไมสามารถแยกเชอได ชดเจนพจารณาใหยาตานจลชพโดยมหลกเกณฑ

ดงน

ต�ร�งท 3 ขนาดยา oseltamivir ในเดกและทารกแรกเกด54,55

128

โรคปอดบวมทไมรนแรงอาจใหการรกษาแบบผปวยนอก พจารณายาตานจลชพดงน (แผนภมท

1, ตารางท 4)19,20,56

อ�ย 1-3 เดอน57

ในผปวยทไมมไขและสงสยวาเกดจากเชอ C. trachomatis ให erythro-

mycin 40-50 มก./กก./วน (ขนาดสงสด 2,000 มก./วน) แบงใหวนละ 4 ครง

นาน 14 วน หรอ azithromycin 10-20 มก./กก./วน (ขนาดสงสด 500 มก./วน)

ใหวนละ 1 ครง นาน 3-5 วน58 [D1+] ถาอาการไมดขนหลงไดรบยา 48 ชม. ควร

รบไวรกษาในโรงพยาบาล

อ�ย 3 เดอน - 18 ป19,20,56,57

พจารณาใหกน amoxicillin เปนอนดบแรก เนองจากเปนยาทม

ประสทธภาพตอเชอแบคทเรย ทพบบอยวาเปนสาเหตของปอดบวมในชวงอาย

น การบรหารยาโดยการกนเปนวธทมประสทธภาพ และประหยด59,60 [A1+]

ขนาดยา 80-90 มก./กก./วน (ขนาดสงสด 2,000-3,000 มก./วน) แบงให

วนละ 2-3 ครง [D1+]

เมอกนยาครบ 2 วนควรใหผปวยกลบมาตรวจอกครง ถาอาการดขนใหกน

ยาจนครบ 7-10 วน19,46,61 [D1+] แตถาอาการไมดขนใหพจารณาเปลยนยาหรอ

รบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาลและใหการรกษาแบบปอดบวมทรนแรง

ในกรณทเปลยนยาตานจลชพควรใหยาทครอบคลมเชอ H. influenzae

หรอ S. pneumoniae ทดอยา เชน amoxicillin-clavulanic acid, cefditoren,

cefdinir เปนตน

พจารณาใหยากลม macrolide ในกรณทสงสยปอดบวมจากเชอ M. pneu-

moniae หรอ C. pneumoniae ตงแตแรกทวนจฉย หรอเมอไมตอบสนองตอ

ยา amoxicillin19,56,6 [B2+] โดยใหกน erythromycin 40-50 มก./กก./วน (ขนาด

สงสด 2,000 มก./วน) แบงใหวนละ 4 ครง นาน 14 วน หรอ clarithromycin


15 มก./กก./วน (ขนาดสงสด 1,000 มก./วน) แบงใหวนละ 2 ครง นาน 10-14

วน หรอ azithromycin 10-12 มก./กก./วน (ขนาดสงสด 500 มก./วน) ใหวนละ

1 ครงนาน 5 วน19,57,58 [D1+]

เดกอายต�ากวา 6 เดอนทเปนปอดบวมโดยไมมไขและสงสยวาเกดจากเชอ

C. trachomatis ใหกน erythromycin 40-50 มก./กก./วน (ขนาดสงสด 2,000

มก./วน) แบงใหวนละ 4 ครงนาน 14 วน หรอ azithromycin 10-20 มก./กก./วน

(ขนาดสงสด 500 มก./วน) ใหวนละ 1 ครง นาน 3-5 วน58 [D1+]

ต�ร�งท 4 ขนาดยาตานจลชพชนดกนทใชรกษาโรคปอดบวม46,58,70

130แผ

นภม

ท 1

แนว

ทางก

ารให

ยาตา

นจลช

พรก

ษาโ

รคปอ

ดบวม

ไมรน

แรงท

มสาเ

หตจา

กเชอ

แบคท

เรย

หรอ

atyp

ical

pat

hoge

n


โรคปอดบวมรนแรงตองรบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาลและพจารณายาตานจลชพดงน

(แผนภมท 2, ตารางท 4 และ 5)19,20,56,62

อ�ยแรกเกด - 1 เดอนให penicillin หรอ ampicillin รวมกบ aminoglycosides หรอยาในกลม

3rd generation cephalosporin เชน cefotaxime ทางหลอดเลอดด�านาน 7-10

วน [B2+]

แผนภมท 2 แนวทางการใหยาตานจลชพรกษาโรคปอดบวมรนแรงทมสาเหตจากแบคทเรย หรอ atypical pathogen

132

ต�ร�งท 5 ขนาดยาตานจลชพชนดฉดทใชรกษาโรคปอดบวม46,58,70


ถามขอมลสนบสนนวาเกดจากเชอแบคทเรยกรมลบควรใหยาตานจลชพ

นาน 14-21 วน

ผปวยทมขอมลสนบสนนวาเกดจากเชอ S. aureus ควรให cloxacillin ทาง

หลอดเลอดด�าตงแตแรกโดยรวมระยะเวลาใหยานานอยางนอย 3 สปดาห57 [D1+]

อ�ย 1 เดอน - 18 ปให ampicillin, ceftriaxone หรอ cefotaxime ทางหลอดเลอดด�ารวมกบ

กน erythromycin, clarithromycin หรอ azithromycin ในกรณทสงสยปอดบวม

จากเชอ M. pneumoniae หรอ C. pneumoniae รวมดวย

พจารณาให ampicillin ในกรณทผปวยไดรบวคซนฮบ (Hib vaccine)

และไอพด (IPD) หรอ conjugated pneumcoccal vaccine ครบ หรอมโอกาสเกด

จากเชอ S. pneumoniae ทดอตอ penicillin นอย (low-level penicillin resistant

S. pneumoniae)

เมออาการดขนใหยาชนดกน เชน cefditoren, cefdinir หรอ amoxicillin-

clavulanic acid จนครบ 10-14 วน, erythromycin หรอ clarithromycin จนครบ

10-14 วน หรอ azithromycin จนครบ 5 วน [B2+]

ผปวยทอาการไมดขนหรอยงมไขภายหลงไดรบการรกษาในโรงพยาบาล

นาน 48 ชวโมง ควรไดรบการประเมนวาไดรบการรกษาถกตองเหมาะสมหรอ

ขนาดยาเพยงพอหรอไม และประเมนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เชน atelec-

tasis, pleural effusion, empyema thoracis และ lung abscess เปนตน โดย

การตรวจรางกายและภาพรงสทรวงอก [D1++]

ผปวยทมอาการชดเจนวาเปนปอดบวมจากเชอ S. aureus ควรให cloxa-

cillin ทางหลอดเลอดด�าตงแตแรก เมออาการดขนจงเปลยนเปนยาชนดกนรวม

ระยะเวลาใหยาทงหมดนานอยางนอย 3 สปดาห [D1+]

134

ภ�วะแทรกซอนทสำ�คญของปอดบวม20,56

1. นำ�หรอหนองในชองเยอหมปอด (parapneumonic effusion or empyema thoracis)

พบประมาณรอยละ 1 ของผปวยปอดบวมทงหมด63 และรอยละ 40

ของผปวยปอดบวมทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล64 ผปวยทยงคงมไขแมจะ

ไดรบการรกษาโรคปอดบวมดวยยาตานจลชพทเหมาะสมแลว ควรนกถงภาวะ

แทรกซอนดงกลาวดวย การวนจฉยอาศยลกษณะทางคลนกรวมกบภาพรงส

ทรวงอก การตรวจอลตราซาวดทรวงอกอาจชวยในการคะเนลกษณะและปรมาณ

ของ pleural effusion ได

2. ฝในปอด (lung abscess) พบไดบอยมากขน ภาพรงสทรวงอกจะมลกษณะเฉพาะและภาพ

รงสคอมพวเตอรทรวงอกจะชวยยนยนการวนจฉยภาวะน65 ผปวยทเปน lung

abscess จ�าเปนตองไดรบยาตานจลชพตอเนองเปนระยะเวลานานจนกวาไขจะ

ลดลง1 [D1+] รอยละ 80-90 ของผปวยทเปน lung abscess อาการจะดขนจาก

การใหยาตานจลชพ62 ในรายทไมตอบสนองตอยาตานจลชพ หรอ abscess ม

ขนาดใหญมากกวา 4 ซม. รวมกบม mediastinal shift อาจตองระบายหนอง62,66

[B4+/-]

ปจจยเสยงตอการเกด lung abscess ไดแก ผปวยทม congenital

lung cyst, pulmonary sequestration, bronchiectasis, neurological disorder

และภาวะภมคมกนบกพรอง หรอมสาเหตจากบางสายพนธของเชอ S. pneumo-

niae67 หรอเชอ S. aureus68

- Pneumatocele เปนโพรงลมทมผนงบางอยภายในเนอปอด สวน

ใหญสมพนธกบเชอกอโรค S. aureus แตอาจเกดจากเชออนๆ ได

สวนใหญหายไดเองแตบางราย cyst อาจแตกเกดลมในชองเยอ

หมปอด (pneumothorax)


- Septicemia และ metastatic infection ผปวยปอดบวมทม

septicemia ควรไดรบการดแลอยางใกลชด20 [D1+] สวน meta-

static infection เชน osteomyelitis, septic arthritis พบไดไมบอย

เชอทเปนสาเหตส�าคญ คอ S. aureus20

- Hyponatremia พบประมาณรอยละ 45 ของผปวยเดกทเปน

ปอดบวม โดยทวไประดบโซเดยมในเลอดจะต�าลงไมมาก69

- Hemolytic uremic syndrome สาเหตสวนใหญเกดจากเชอ

S. pneumoniae ใหคดถงภาวะนในผปวยปอดบวมทมภาวะซด

และปสสาวะออกนอย20

ภ�วะแทรกซอนระยะย�วผปวยเดกทเปนปอดบวมสวนใหญจะหายเปนปกต ไมคอยพบภาวะ

แทรกซอนระยะยาว20 ยกเวนในรายทเปนปอดบวมรนแรง หนองในชองเยอหม

ปอด (empyema) หรอฝในปอด (lung abscess) อาจเกดอาการทางระบบหายใจ

เรอรงไดจากพงผดในปอด หรอหลอดลมโปงพอง (bronchiectasis) ดงนนผปวย

กลมนควรไดรบการตดตามอาการและภาพรงสทรวงอกเปนระยะๆ จนกระทง

หายเปนปกต20 [D1+]

ภ�วะแทรกซอนทสำ�คญของเชอกอโรคบ�งชนด20

เชอ S. pneumoniae เปนสาเหตส�าคญของ empyema thoracis ท�าให

เกด necrotizing pneumonia และ lung abscess ได นอกจากนบางสายพนธ

กอใหเกด hemolytic uremic syndrome

เชอ S. aureus กอใหเกดภาวะแทรกซอนทส�าคญ คอ pneumatocele,

pneumothorax สายพนธทสราง Panton-Valentine leukocidin toxin เปน

สายพนธทท�าใหเกดปอดบวมรนแรง lung abscess และมอตราการตายสง68

136

ปจจบนพบ methicillin-resistant S. aureus (MRSA) เปนสาเหตของ community

acquired pneumonia ไดมากขน

เชอ Mycoplasma pneumoniae กอใหเกดภาวะแทรกซอนทส�าคญ

คอ skin rash, Stevens-Johnson syndrome, hemolytic anemia, polyarthritis,

pancreatitis, hepatitis, pericarditis, myocarditis, encephalitis, aseptic

meningitis และ transverse myelitis

ก�รปองกน- เดกควรไดรบวคซนปองกนเชอแบคทเรยกอโรคในระบบหายใจ ไดแก

conjugated pneumococcal vaccine, Hib vaccine และวคซนปองกนโรค

ไอกรน19 [A1+]

- เดกอายตงแต 6 เดอนขนไป ควรไดรบวคซนไขหวดใหญทกป19 [A1+]

- พอ แม และผเลยงดเดกอายนอยกวา 6 เดอน ควรไดรบวคซน

ไขหวดใหญและวคซนปองกนโรคไอกรน19 [D1+/-]

- การปฏบตตวอนๆ เชนเดยวกบการปองกนโรคตดเชอในระบบหายใจ

อนๆ โดยทวไป

เอกส�รอ�งอง1. Cantais A, Mory O, Pillet S, Verhoeven PO, Bonneau J, Patural H, et al.

Epidemiology and microbiological investigations of community-acquired pneumonia in children admitted at the emergency department of a university hospital. J Clin Virol 2014;60:402-7.

2. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, Ampofo K, Bramley AM, Reed C, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. N Engl J Med 2015;372:835-45.


3. Shi T, McLean K, Campbell H, Nair H. Aetiological role of common respira-tory viruses in acute lower respiratory infections in children under five years: A systematic review and meta-analysis. J Glob Health 2015;5:010408.

4. Wang M, Cai F, Wu X, Wu T, Su X, Shi Y. Incidence of viral infection detected by PCR and real-time PCR in childhood community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Respirol Carlton Vic 2015;20:405-12.

5. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346:429-37.

6. Goyet S, Vlieghe E, Kumar V, Newell S, Moore CE, Bousfield R, et al. Etiologies and resistance profiles of bacterial community-acquired pneumonia in Cambodian and neighboring countries’ health care settings: a systematic review (1995 to 2012). PLoS One 2014;9:e89637.

7. Chantarojanasiri T, Suwanjutha S, Wattana-Kasetr S. Etiology, treatment and outcome of hospitalized pneumonia in young children at Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai 1993;76(Suppl 2):156-64.

8. Rudan I, O’Brien KL, Nair H, Liu L, Theodoratou E, Qazi S, et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries. J Glob Health 2013;3:010401.

9. Walker CL, Rudan I, Liu L, Nair H, Theodoratou E, Bhutta ZA, et al. Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea. Lancet 2013;381:1405-16.

10. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008;86: 408-16.

11. Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, Rudan I, Lawn JE, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2000-13, with projections to inform post-2015 priorities: an updated systematic analysis. Lancet 2015;385: 430-40.

138

12. Global Burden of Disease Pediatrics C, Kyu HH, Pinho C, Wagner JA, Brown JC, Bertozzi-Villa A, et al. Global and National Burden of Diseases and Injuries Among Children and Adolescents Between 1990 and 2013: Findings From the Global Burden of Disease 2013 Study. JAMA Pediatr 2016;170:267-87.

13. Rattanadilok Na Bhuket T, Sunakorn P, Suwanjutha S, Nawanoparatkul S, Teeyapaiboonsilpa P. Wheezing-associated lower respiratory infections in under 5-year-old children: study in Takhli District Hospital. J Med Assoc Thai 2002;85(Suppl 4):S1247-51.

14. Suwanjutha S, Sunakorn P, Chantarojanasiri T, Siritantikorn S, Nawanoparat-kul S, Rattanadilok Na Bhuket T, et al. Respiratory syncytial virus-associated lower respiratory tract infection in under-5-year-old children in a rural com-munity of central Thailand, a population-based study. J Med Assoc Thai 2002; 85(Suppl 4):S1111-9.

15. Organization WH. The management of acute respiratory infection in children. Practical guideline for outpatient care Geneva, WHO 1995.

16. Cherian T, John TJ, Simoes E, Steinhoff MC, John M. Evaluation of simple clinical signs for the diagnosis of acute lower respiratory tract infection. Lancet 1988;2:125-8.

17. Harari M, Shann F, Spooner V, Meisner S, Carney M, de Campo J. Clinical signs of pneumonia in children. Lancet 1991;338:928-30.

18. Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with pneumonia. Ann Trop Paediatr 1998;18:31-40.

19. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;53:e25-76.


20. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011;66(Suppl 2):ii1-23.

21. Murphy CG, van de Pol AC, Harper MB, Bachur RG. Clinical predictors of occult pneumonia in the febrile child. Acad Emerg Med 2007;14:243-9.

22. Rutman MS, Bachur R, Harper MB. Radiographic pneumonia in young, highly febrile children with leukocytosis before and after universal conjugate pneumococcal vaccination. Pediatr Emerg Care 2009;25:1-7.

23. Williams DJ, Hall M, Auger KA, Tieder JS, Jerardi KE, Queen MA, et al. Association of White Blood Cell Count and C-Reactive Protein with Outcomes in Children Hospitalized for Community-acquired Pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2015;34:792-3.

24. Korppi M. Non-specific host response markers in the differentiation between pneumococcal and viral pneumonia: what is the most accurate combination? Pediatr Int 2004;46:545-50.

25. Don M, Valent F, Korppi M, Falleti E, De Candia A, Fasoli L, et al. Efficacy of serum procalcitonin in evaluating severity of community-acquired pneumonia in childhood. Scand J Infect Dis 2007;39:129-37.

26. Flood RG, Badik J, Aronoff SC. The utility of serum C-reactive protein in differentiating bacterial from nonbacterial pneumonia in children: a meta-analysis of 1230 children. Pediatr Infect Dis J 2008;27:95-9.

27. Fonseca TS, Gendrel D, Ruuskanen O, Nascimento-Carvalho CM. Pleural Effusion Increases Serum Procalcitonin Values in Children with Community-acquired Pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2015;34:914-5.

28. Hoshina T, Nanishi E, Kanno S, Nishio H, Kusuhara K, Hara T. The utility of biomarkers in differentiating bacterial from non-bacterial lower respiratory tract infection in hospitalized children: difference of the diagnostic performance between acute pneumonia and bronchitis. J Infect Chemother 2014;20: 616-20.

140

29. Principi N, Esposito S. Biomarkers in Pediatric Community-Acquired Pneu-monia. Int J Mol Sci 2017;18.pii:E447

30. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Diffe-rentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002;57:438-41.

31. Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features in differentiating between viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children. Acta Paediatr 2008;97:943-7.

32. Iroh Tam PY, Bernstein E, Ma X, Ferrieri P. Blood Culture in Evaluation of Pediatric Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Hosp Pediatr 2015;5:324-36.

33. Cevey-Macherel M, Galetto-Lacour A, Gervaix A, Siegrist CA, Bille J, Bescher-Ninet B, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized children based on WHO clinical guidelines. Eur J Pediatr 2009;168:1429-36.

34. Barson WJ. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. UpToDate 2018. Available from: https://www.uptodate.com/contents/community-acquired-pneumonia-in-children-clinical-features-and-diagnosis?csi=a38c70c9-bd8e-4866-a4a1-39604ea480fe&source=contentShare

35. Lahti E, Peltola V, Waris M, Virkki R, Rantakokko-Jalava K, Jalava J, et al. Induced sputum in the diagnosis of childhood community-acquired pneumonia. Thorax 2009;64:252-7.

36. Michelow IC, Lozano J, Olsen K, Goto C, Rollins NK, Ghaffar F, et al. Diag-nosis of Streptococcus pneumoniae lower respiratory infection in hospitalized children by culture, polymerase chain reaction, serological testing, and urinary antigen detection. Clin Infect Dis 2002;34:E1-11.

37. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Duffy LB, McCracken GH, Hardy RD. Diag-nostic utility and clinical significance of naso-and oropharyngeal samples used in a PCR assay to diagnose Mycoplasma pneumoniae infection in children with community-acquired pneumonia. J Clin Microbiol 2004;42:3339-41.


38. Blaschke AJ, Heyrend C, Byington CL, Obando I, Vazquez-Barba I, Doby EH, et al. Molecular analysis improves pathogen identification and epidemiologic study of pediatric parapneumonic empyema. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 289-94.

39. Cimolai N. Mycoplasma pneumoniae respiratory infection. Pediatr Rev 1998;19:327-31; quiz 32.

40. Murdoch DR, O’Brien KL, Driscoll AJ, Karron RA, Bhat N, Pneumonia Methods Working G, et al. Laboratory methods for determining pneumonia etiology in children. Clin Infect Dis 2012;54(Suppl 2):S146-52.

41. Loens K, Ieven M. Mycoplasma pneumoniae: Current Knowledge on Nucleic Acid Amplification Techniques and Serological Diagnostics. Front Microbiol 2016;7:448.

42. Shetty AK, Treynor E, Hill DW, Gutierrez KM, Warford A, Baron EJ. Compari-son of conventional viral cultures with direct fluorescent antibody stains for diagnosis of community-acquired respiratory virus infections in hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2003;22:789-94.

43. Gowin E, Bartkowska-Sniatkowska A, Jonczyk-Potoczna K, Wysocka-Leszc-zynska J, Bobkowski W, Fichna P, et al. Assessment of the Usefulness of Multiplex Real-Time PCR Tests in the Diagnostic and Therapeutic Process of Pneumonia in Hospitalized Children: A Single-Center Experience. Biomed Res Int 2017;ID8037963.

44. Le Saux N, Robinson JL, Canadian Paediatric Society ID, Immunization C. Uncomplicated pneumonia in healthy Canadian children and youth: Practice points for management. Paediatr Child Health 2015;20:441-50.

45. Kumar RM, Kabra SK, Singh M. Efficacy and acceptability of different modes of oxygen administration in children: implications for a community hospital. J Trop Pediatr 1997;43:47-9.

46. Sporik R. Why block a small hole? The adverse effects of nasogastric tubes. Arch Dis Child 1994;71:393-4.

142

47. Francois P, Desrumaux A, Cans C, Pin I, Pavese P, Labarere J. Prevalence and risk factors of suppurative complications in children with pneumonia. Acta Paediatr 2010;99:861-6.

48. Chang CC, Cheng AC, Chang AB. Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2014(3):CD006088.

49. Gilchrist FJ. Is the use of chest physiotherapy beneficial in children with community acquired pneumonia? Arch Dis Child 2008;93:176-8.

50. Paludo C, Zhang L, Lincho CS, Lemos DV, Real GG, Bergamin JA. Chest physical therapy for children hospitalised with acute pneumonia: a randomised controlled trial. Thorax 2008;63:791-4.

51. Britton S, Bejstedt M, Vedin L. Chest physiotherapy in primary pneumonia. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290:1703-4.

52. Wang K, Shun-Shin M, Gill P, Perera R, Harnden A. Neuraminidase inhibi-tors for preventing and treating influenza in children (published trials only). Cochrane Database Syst Rev 2012:CD002744.

53. Allen UD, Canadian Paediatric Society ID, Immunization C. The use of anti-viral drugs for influenza: Guidance for practitioners, 2012 to 2013; Paediatric summary. Paediatr Child Health 2013;18:155-62.

54. คณะท�างานดานการรกษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสข. คมอแพทยและบคลากรทางสาธารณสขในการรกษาและดแลผปวยทตดเชอหรออาจตดเชอไขหวดใหญ. กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข, กนยายน 2554.

55. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza: Recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Recomm Rep 2011;60:1-24.

56. Le Saux N, Robinson J. Pneumonia in healthy Canadian children and youth: Practice points for management. Paediatr Child Health 2011;16:417-24.


57. Esposito S, Cohen R, Domingo JD, Pecurariu OF, Greenberg D, Heininger U, et al. Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia: do we know when, what and for how long to treat? Pediatr Infect Dis J 2012;31: e78-85.

58. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; Red Book 2015.

59. Lodha R, Kabra SK, Pandey RM. Antibiotics for community-acquired pneu-monia in children. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD004874.

60. Lassi ZS, Das JK, Haider SW, Salam RA, Qazi SA, Bhutta ZA. Systematic review on antibiotic therapy for pneumonia in children between 2 and 59 months of age. Arch Dis Child 2014;99:687-93.

61. Korppi M. Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in children. Acta Paediatr 2012;101:702-4.

62. Principi N, Esposito S. Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed countries. Thorax 2011;66:815-22.

63. Chonmaitree T, Powell KR. Parapneumonic pleural effusion and empyema in children. Review of a 19-year experience, 1962-1980. Philadelphia: Clin Pediatr 1983;22:414-9.

64. Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Eur Respir J 1997;10:1150-6.

65. Donnelly LF, Klosterman LA. The yield of CT of children who have complicated pneumonia and noncontributory chest radiography. AJR Am J Roentgenol 1998;170:1627-31.

66. Yunus M. CT guided transthoracic catheter drainage of intrapulmonary abscess. J Pak Med Assoc 2009;59:703-9.

67. Ramphul N, Eastham KM, Freeman R, Eltringham G, Kearns AM, Leeming JP, et al. Cavitatory lung disease complicating empyema in children. Pediatr Pulmonol 2006;41:750-3.

144

68. Gillet Y, Vanhems P, Lina G, Bes M, Vandenesch F, Floret D, et al. Factors predicting mortality in necrotizing community-acquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2007;45:315-21.

69. Don M, Valerio G, Korppi M, Canciani M. Hyponatremia in pediatric commu-nity-acquired pneumonia. Pediatr Nephrol 2008;23:2247-53.

70. Pediatric & Neonatal Dosage Handbook. 21st ed. Hudson, Ohio: Lexicomp; 2014.

71. Neofax. 24th ed. Montvale, NJ: Thomson Reuters; 2011.


นำ�ในเยอหมปอดจ�กก�รตดเชอ (Parapneumonic effusion)

บทนำ�น�าในเยอห มปอดจากการตดเชอ (parapneumonic effusion) พบ

ไดรอยละ 40 ของผปวยโรคปอดตดเชอ (pneumonia) ทเขารบการรกษา

ในโรงพยาบาล1 สาเหตสวนใหญเกดจากเชอแบคทเรย เชน Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Strepto-

coccus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae เปนตน ถาเกดจากเชอแบคทเรย

ในโรงพยาบาลอาจเปนกลม gram negative นอกจากนยงอาจเกดจากไวรส,

mycobacteria หรอเชอราได2

น�าในเยอหมปอดจากการตดเชอ อาจมลกษณะเปนน�าหรอหนองได ซงม

การเปลยนแปลงเปน 3 ระยะดงน2

ระยะท 1 exudative stage มการอกเสบของเยอหมปอด ท�าใหเกดน�าใส

มปรมาณเมดเลอดขาวเลกนอย (simple parapneumonic effusion)

ระยะท 2 fibrinopurulent stage ม fibrin สะสมในเยอหมปอด ท�าใหเกด

ผนงกนน�าเปนสวนๆ (loculated pleural effusion) น�ามเมดเลอดขาวมากขน

และมความหนดมากขน (complicated pleural effusion) จนกลายเปนหนองใน

ทสด (empyema)

ระยะท 3 organisational stage ม fibroblast มาสะสมทเยอหมปอด

และภายในน�า ท�าใหเยอหมปอดหนาตวขน ไมยดหยน ปอดไมสามารถขยายตวได

เตมท ซงหลงจากนมโอกาสทจะหายเองหรอไมหาย กลายเปนการอกเสบเรอรงได

146

ลกษณะท�งคลนกประวต มการตดเชอทปอดน�ามากอน มไข ไอ หอบเหนอยถามน�าใน

เยอหมปอดปรมาณมากอาจท�าใหเจบหนาอกขณะหายใจเขาลกๆ แนนหนาอก

นอนราบไมได หายใจเรว หอบเหนอย โดยเฉพาะการตดเชอทปอดทไดรบการ

รกษาดวยยาตานจลชพทเหมาะสมนานกวา 48-72 ชวโมงแลวอาการยงไมดขน

ก�รตรวจร�งก�ย ทรวงอกดานทมน�าในเยอหมปอดเลกนอยอาจไดยน

เสยง pleural rub เมอน�ามปรมาณมากขนจะไดยนเสยงหายใจเขาลดลง tactile

และ vocal fremitus ลดลงเคาะทบทรวงอกโปงนนหลอดลมและหวใจถกดนไป

ดานตรงขาม

ก�รตรวจท�งหองปฏบตก�ร 1. ภ�พรงสทรวงอก (chest X-ray)2-5 [D1+]

- ในทา upright พบเงาทบท costophrenic angle เมอมปรมาณ

น�าในเยอหมปอดมากขนจะพบเงาทบรปพระจนทรเสยว (meniscus sign) ตรง

ขอบดานขางทรวงอก อาจดน mediastinum ไปดานตรงขาม

- ในทา supine มเงาฝาขาวสม�าเสมอฉาบทรวงอกดานทมน�าใน

เยอหมปอด

- ในทา lateral decubitus ถาของเหลวไหลไดจะเหนเงาทบเปน

ระดบน�าตามการตะแคง ในกรณทเงาทบไมมการเปลยนแปลงไปจากภาพรงส

ทรวงอกในทาอน อาจเปน loculated pleural effusion, consolidation, pleural

thickening

2. อลตร�ซ�วดทรวงอก (chest ultrasonograpy) ชวยบอกปรมาณ

และลกษณะของน�า ประเมนต�าแหนง loculated parapneumonic effusion ในการ

เจาะน�าหรอใสทอระบายน�าในเยอหมปอด ชวยแยกวามภาวะอนๆ รวมดวยหรอ

ไม เชน solid mass, atelectasis, consolidation, pleural thickening2,5 [C1+/-]


3. เอกซเรยคอมพวเตอรทรวงอก (chest computed tomography, CT chest) สงตรวจในกรณดงตอไปน2,4,5 [D1+]

- ผปวยมน�าในเยอหมปอดขงเปนสวนๆ (loculated pleural effusion)

หรอหนองในเยอหมปอด (empyema thoracis) ทตอบสนองไมดตอการรกษา

- สงสยภาวะฝในปอด (lung abscess)

- ชวยประเมนกอนการรกษาดวยการผาตด

4. ก�รเพ�ะเชอในเลอด (blood culture) แนะน�าใหท�าในผปวยทก

ราย พบวาในผปวย empyema thoracis ผลเพาะเชอในเลอดขนไดประมาณ

รอยละ 10-20 และในบางกรณพบวาผลเพาะเชอในเลอดขนในขณะทผลเพาะเชอ

น�าในเยอหมปอดไมขนได6 [C1+]

5. ก�รยอมสแกรม (Gram stain) และเพาะเชอแบคทเรยในเสมหะ

สงตรวจในกรณทผปวยสามารถไอไดมประสทธภาพ คณภาพของเสมหะอยใน

ระดบ 4-5 (เมดเลอดขาว ≥ 25 เซลล/LPF และ epithelium 10-25 เซลล/LPF

หรอ < 10 เซลล/LPF) หรอ เปนเสมหะทดดมาจากหลอดลมโดยตรง7 [B3+]

6. ก�รวเคร�ะหนำ�ในเยอหมปอด (pleural fluid analysis)

6.1 ก�รตรวจท�งจลชววทย�2,8

- การยอมสแกรมและเพาะเชอแบคทเรย [C1+] ซงการยอมสแกรม

พบเชอแบคทเรยเปนลกษณะของ empyema thoracis

- PCR ส�าหรบเชอ bacteria สามารถสงตรวจไดในบางสถานท

เทานน [C1+/-]

- ในกรณทสงสยการตดเชอ mycobacteria ควรสง AFB stain,

PCR mycobacteria และเพาะเชอ mycobacteria [C1+]

- latex agglutination test หรอ CIE ส�าหรบเชอ bacteria สามารถ

สงตรวจไดในบางสถานทเทานน [C1+/-]

148

6.2 ก�รตรวจ differential cell count น�าในเยอหมปอดจากการ

ตดเชอแบคทเรยมกมเมดเลอดขาวชนด polymorphonuclear เดน หากชนด

mononuclear เดนมกเกดจากการตดเชออนเชน ไวรส, mycoplasma, myco-

bacteria หรอสาเหตอนทไมใชการตดเชอ2,9 [C1++]

6.3 ก�รตรวจท�งเคมชววทย�2,6

- สงเกตลกษณะของน�า สวนใหญมกมสเหลองใสถงขน หากขนขน

คลายหนองมกเปนลกษณะของ empyema thoracis

- Protein, LDH [C1+] น�าในเยอหมปอดทเกดจากการตดเชอจะม

ลกษณะเปน exudate ตามเกณฑของ Light’s criteria 2 ใน 3 ขอ

ก. Pleural fluid/serum protein ratio > 0.5

ข. Pleural fluid/serum LDH ratio > 0.6

ค. Pleural fluid LDH > 2/3 of upper normal limit of serum LDH

- การตรวจ pH, glucose, LDH เพอชวยวนจฉย empyema thoracis

ซงจะพบ pH < 7.2, glucose < 40 mg/dL, LDH > 1,000 IU/L

[C1+]

- ในกรณทสงสยการตดเชอ mycobacteria ควรสงตรวจ ADA

level ซงจะมคาสงขน อยางไรกตามควรระมดระวงในการแปล

ผลเนองจากคา cutoff ในแตละสถานทอาจไมเทากนและอาจเกด

false positive ใน empyema thoracis, malignancy หรอ collagen

vascular disease ได10 [C1+]

7. ก�รตรวจท�ง serology หรอภมคมกนวทยาส�าหรบเชอกอโรคอนๆ

เชน atypical pathogen, เชอรา, ปรสต เปนตน พจารณาตามอาการทางคลนก

[D1+]


8. ก�รสองกลองตรวจท�งเดนห�ยใจและตรวจนำ�ล�งหลอดลมและ

ถงลม (flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage) อาจพจารณา

ท�าเพอหาเชอกอโรคในกรณดงตอไปน2-4 [D1+/-]

- ไมสามารถเกบน�าในเยอหมปอดตรวจได

ก. ผปวยทอาการรนแรงหรอไมตอบสนองตอการรกษา

ข. ผปวยภมคมกนบกพรอง

ค. สงสยสงแปลกปลอมในหลอดลมซงเปนสาเหตของการตดเชอ

ทปอด

ก�รรกษ�

1. ก�รรกษ�แบบประคบประคอง2-4

- ควรไดรบการรกษาในโรงพยาบาล [D1+]

- ใหออกซเจน หากมอาการหอบเหนอยหรอ SpO2 นอยกวา 92%

[D1++]

- ใหสารน�าทางหลอดเลอดด�าหากมภาวะขาดน�าหรอกนไดนอย [D1+]

- ใหยาลดไขและยาแกปวด

- หลกเลยงการท�ากายภาพบ�าบดทรวงอกในขณะทผปวยมอาการหอบ

เหนอยหรอม empyema thoracis แตทงนสามารถกระตนใหมการเคลอนไหว

รางกาย เชน นงหรอเดนเมออาการหอบเหนอยดขนแลวเพอใหหายใจได

สะดวกขน [D1+]

2. ย�ต�นจลชพ2,5-7

- ผปวยทกคนควรไดรบยาตานจลชพเขาหลอดเลอดด�าทครอบคลมเชอ

แบคทเรยเปนวงกวางในชวงแรกและครอบคลมเชอแบคทเรยทพบบอย ไดแก

Streptococcus pneumoniae และ Staphylococcus aureus เชน high dose

third-generation cephalosporin [C1++]

150

- ในกรณทนกถงการตดเชอจากการส�าลกสงแปลกปลอม การผาตด

หรออบตเหต ควรเลอกยาตานจลชพทครอบคลมเชอแบคทเรย gram negative

และ anaerobe ดวย เชน high dose third-generation cephalosporin รวมกบ

clindamycin หรอ beta-lactam/beta-lactamase inhibitor หรอ carbapenem

[C1++]

- ในกรณททราบผลเพาะเชอในเลอดหรอน�าในเยอหมปอด ควรปรบยา

ตานจลชพทครอบคลมเชอใหแคบลงและจ�าเพาะกบเชอมากขน [B3++]

- ควรไดรบยาตานจลชพเขาหลอดเลอดด�าจนกวาไขจะลดลงอยางนอย

48 ชวโมงหรอถอดทอระบายน�าในเยอหมปอดออกได กอนเปลยนเปนยาชนด

กน [D1+]

- รวมระยะเวลาของยาตานจลชพขนกบเชอกอโรค โดยทวไปหากเปน

empyema thoracis แนะน�าใหยานานอยางนอย 4 สปดาห [D1+]

3. ก�รเจ�ะระบ�ยนำ�ในเยอหมปอด2,5,11

การเจาะระบายน�าในเยอหมปอดควรท�าโดยวธมาตรฐาน อาจพจารณา

ใชอลตราซาวดทรวงอกชวยระบต�าแหนงทจะเจาะ [C1+/-] ระหวางท�าหตถการ

ควรมการตดตามสญญาณชพ [D1+]

ขอบงช มระดบน�าในภาพรงสทรวงอกทา lateral decubitus หรอ

อลตราซาวดทรวงอกมากกวา 10 มลลเมตร และไดรบการรกษาดวยยาตาน

จลชพทเหมาะสมนานกวา 48-72 ชวโมง แลวอาการยงไมดขน [D1+]

4. ก�รใสทอระบ�ยนำ�ในเยอหมปอด2,5,11-13

การใสทอระบายน�าในเยอหมปอดควรท�าโดยวธมาตรฐานอาจพจารณา

ใชอลตราซาวดทรวงอกชวยในการระบต�าแหนงทจะใส [C1+/-] ระหวางท�า

หตถการควรมการตดตามสญญาณชพ [D1+]


ขอบงช มระดบน�าในภาพถายรงสทรวงอกทา lateral decubitus หรอ

อลตราซาวดทรวงอกมากกวา 10 มลลเมตร รวมกบขอใดขอหนงดงตอไปน

- มอาการหอบเหนอย [D1+]

- มปรมาณน�ามากกวารอยละ 50 ของทรวงอกขางนน (hemithorax)12

[D1+]

- ผลวเคราะหน�าในเยอหมปอดเขาไดกบ empyema thoracis [D1++]

- เพอใหการรกษาดวย intrapleural fibrinolytic เชน น�าในเยอหมปอด

ขงเปนสวนๆ (loculated pleural effusion), น�าในเยอหมปอดม

ความหนดมาก (thick pleural effusion)

5. ก�รใสย�ละล�ยไฟบรน (fibrinolytic agent) ในเยอหมปอด2,3,5,13-15

[B1+/-]ขอบงช เมอตรวจพบหนองในเยอหมปอด (empyema), น�าในเยอหมปอด

ขงเปนสวนๆ (loculated pleural effusion) หรอน�าในเยอหมปอดมความหนด

มาก (thick pleural effusion) ทใสทอระบายน�าในเยอหมปอดแลวอาการยง

ไมดขน เชน มไข, sepsis หรอระบายน�าออกมาไดไมด

ควรท�าภายใตการดแลของแพทยผมประสบการณ สามารถเลอกยาตวใด

ตวหนงตอไปน ใสเขาไปทางทอระบายน�าในเยอหมปอด

1) Tissue plasminogen activator (tPA) หรอ alteplase 0.1 มก./กก.

(ขนาดสงสด 4 มก.) ใน NSS 10-40 มล.ใสคางไวครงละ 1 ชวโมง วนละครง

ไมเกน 3 วน

2) Urokinase ใสคางไวครงละ 4 ชวโมง วนละ 2 ครง ไมเกน 3 วน

- 40,000 ยนตใน NSS 40 มล. ส�าหรบเดกอายมากกวาหรอเทากบ

1 ป

- 10,000 ยนตใน NSS 10 มล. ส�าหรบเดกอายนอยกวา 1 ป

152

3) Streptokinase 25,000 ยนต/กก. (ขนาดสงสดไมเกนครงละ 250,000

ยนต) ใน NSS 50-100 มล.ใสคางไว 4 ชวโมง วนละครงไมเกน 3 วน

การใสยาในเยอห มปอดอาจพจารณาผสมยาละลายไฟบรนกบยา

ชา 0.25% bupivacaine 0.5-1 มล./กก. เพอลดอาการปวดและระคายเคอง

ในปจจบนยงไมมขอมลวายาละลายไฟบรนชนดใดมประสทธภาพเหนอกวา

อยางชดเจน15-16 มการศกษาในผปวยเดกพบวา urokinase กอใหเกดการแพยา

นอยกวาแตกมราคาสงกวายาอนๆ17

6. ก�รผ�ตด2,14,18-20 [C1+]ขอบงช เมอรกษาดวยยาตานจลชพทครอบคลมเชอและใสทอระบายน�า

ในเยอหมปอดแลวอาการยงไมดขน เชน มไข, sepsis หรอระบายน�าออกมาได

ไมดรวมกบขอใดขอหนงดงตอไปน

- ม locucated pleural effusion ทไมสามารถระบายได

- ม bronchopleural fistula ท�าใหเกด pyopneumothorax ทไมดขน

- ม organized empyema จนเกดเปนพงผดทหนามาก ท�าใหปอด

ขยายตวไดไมด

- ม lung abscess ทไมดขน

7. ก�รนดตดต�มอ�ก�ร2,5

- ควรตดตามอาการหลงผปวยกลบบาน ภายใน 2-4 สปดาห [D1+]

- ภาพรงสทรวงอกมกดขนหลงการรกษา 4-6 สปดาห และใกลเคยงปกต

ภายใน 3-6 เดอน ถายงพบความผดปกตควรประเมนโดยอลตราซาวด

หรอเอกซเรยคอมพวเตอรทรวงอกวามน�าในเยอหมปอดทตองรกษา

เพมเตมหรอเปนพยาธสภาพอน [D1+]

- ถามประวตการตดเชอบอยและรนแรง ควรหาสาเหตเพมเตมและ

รกษา เชน ภาวะภมคมกนบกพรอง การส�าลกอาหาร โรคเรอรงตางๆ

เปนตน [D1+]


เอกส�รอ�งอง1. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc

2006;3:75-80.

2. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, Parikh D, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005;60(Suppl I):i1-21.

3. Davies HE, Davies RJ, Davies CW. Management of pleural infection in adults: BTS pleural disease guideline 2010. Thorax 2005;60(Suppl I):i1-21.

4. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: Thorax 2011;66(Suppl II):ii1-23.

5. Hendaus MA, Jahani IA. Parapneumonic effusion in children: an up-to-date review. Clin Pediatr 2016;55:10-18.

6. Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidence and etiologies of compli-cated parapneumonic effusions in children, 1996 to 2001. Paediatr Infect Dis 2003;22:499-504.

7. Roson B, Carratala J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F, Gudiol F. Prospec-tive study of the usefulness of sputum gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Clin Infect Dis 2000;31:869-74.

8. Eastham KM, Freeman R, Clark J, et al. Clinical features, aetiology and outcome of empyema in the North East of England. Thorax 2004;59:522-5.

9. Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-17.

10. Gupta BK, Bharat V, Bandyopadhyay D. Role of adenosine deaminase estimation in differentiation of tuberculous and non-tuberculous exudative pleural effusions. J Clin Med Res 2010;2:79-84.

154

11. Shoseyov D, Bibi H, Shatzberg G, Klar A, Akerman J, Hurvitz H, et al. Short-term course and outcome of treatments of pleural empyema in pediatric patients: repeated ultrasound-guided needle thoracocentesisvs chest tube drainage. Chest 2002;121:836-40.

12. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58(Suppl II):ii53–9.

13. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;53:617-30.

14. Coote N. Surgical versus non-surgical management of pleural empyema. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD001956.

15. Uyan AP, Ozyurek H, Yilmaz E. Using of fibrinolytics in the treatment of complicated parapneumonic effusion and empyema in children. Tuberk Toraks 2003;51:320-4.

16. Wells R, Havens P. Intrapleural fibrinolysis for parapneumonic effusion and empyema in children. Radiology 2003;228:370-8.

17. Stefanutti F, Ghirardo V, Barbato A, Gamba P. Evaluation of a pediatric protocol of intrapleural urokinase for pleural epyema: a prospective study. Surgery 2010;148:589-94.

18. Shah SS, Hall M, Newland JG, el al. Comparative effectiveness of pleural drainage procedures for the treatment of complicated pneumonia in child-hood. J Hosp Med 2011;6:256-63.

19. Balci AE, Eren S, Ulku R, Eren MN. Management of multiloculated empyema thoracis in children: thoracotomy versus fibrinolytic treatment. Eur J Cardiothor Surg 2002;22:595-8.

20. Subramaniam R, Joseph VT, Tam GM, Goh A, Chay OM. Experience with video-assisted thoracoscopic surgery in the management of complicated pneumonia in children. J Pediatr Surg 2001;36:316-9.


เสยงหวด(Wheeze)

บทนำ�เสยงหวด (wheeze) เปนเสยง high-pitches, soft musical sound พบ

ไดบอยในเดกทกชวงอาย โดยเกดจากลมหายใจซงผานทางเดนหายใจใน

ชองทรวงอก (intrathoracic airway) ทแคบลง ท�าใหลมทผาน มความเรวสง

กวาปกต (turbulent flow) เกดเปนเสยงหวด ถาการอดกนเกดททางเดนหายใจ

ขนาดใหญ จะท�าใหเกดเสยงหวดความถเดยวในทกบรเวณของทรวงอก เรยก

วา monophonic (homophonic) wheeze แตหากเกดการอดกนททางเดน

หายใจขนาดกลางและขนาดเลก เสยงหวดจะมหลายความถเรยกวา polyphonic

(heterophonic) wheeze อบตการณทวโลก พบวาประมาณรอยละ 50 ของ

ประชากรเดกทมเสยงหวดครงแรกจะเกดภายในอาย 6 ป และ 1 ใน 3 ของกลม

ดงกลาวจะม recurrent wheeze1

ส�เหตโรคหด (asthma) เปนสาเหตทพบไดบอยทสดของเสยงหวดในเดก

อยางไรกตามเสยงหวด สามารถพบจากโรคหรอภาวะอนๆ ไดดวย จงจ�าเปน

ตองไดรบการวนจฉยหาสาเหตทถกตอง โดยสาเหตของเสยงหวด แบงตามอาย

ทเกดอาการไดเปน 3 กลม ดงน

1. อ�ยนอยกว�1ปสาเหตทพบบอย ไดแก

- ความผดปกตแตก�าเนดของภายวภาค เชน tracheo-broncho-

malacia เปนตน

156

- การกดเบยดหลอดลมจากภายนอก เชน vascular ring, broncho-

genic cyst, mediastinal tumor, lymphadenopathy และ cardiomegaly เปนตน

- การส�าลกสงแปลกปลอมหรอกลมโรคสดส�าลก (pulmonary aspira-

tion syndrome) เชน ภาวะ tracheo-esophageal fistula, pharyngeal incoordi-

nation, gastro-esophageal reflux disease เปนตน

- โรคปอดเรอรง เชน bronchopulmonary dysplasia เปนตน

- ภาวะหวใจลมเหลว (congestive heart failure)

2. อ�ย1ถง3ป สาเหตสวนใหญเกดจากโรคตดเชอเฉยบพลนระบบ

หายใจ ไดแก bronchiolitis pneumonia ซงมกมสาเหตจากเชอ respiratory

syncytial virus (RSV), human rhinovirus (HRV) สาเหต ทพบรองลงมา ไดแก

การส�าลกสงแปลกปลอม โรคหด นอกจากนอาจเกดจากความผดปกตของระบบ

หายใจแตก�าเนดเชนเดยวกบเดกอายนอยกวา 1 ป

3. อ�ยม�กกว� 3ป สาเหตสวนใหญเกดจากโรคตดเชอระบบหายใจ

หรอโรคหด สวนนอยเกดจากวณโรค, vocal cord dysfunction, bronchiectasis

นอกจากนในทางคลนก เราอาจจ�าแนกสาเหตของเสยงหวดตามระยะ

เวลาการเกดวาเปนแบบเฉยบพลน (acute) หรอแบบเรอรง/เปนซ�า (chronic/

recurrent) โดยในทนจะกลาวถงเฉพาะกลมชนดเฉยบพลนเทานน โดยสาเหต

ดงตารางท 12

ก�รซกประวตและตรวจร�งก�ยเนองจากสาเหตสวนใหญของเสยงหวดในเดก มกเกดตามหลงการ

ตดเชอไวรส เชน หลอดลมฝอยอกเสบ (acute bronchiolitis) การตดเชอ

ทางเดนหายใจรวมกบเสยงหวด (infectious- induced wheeze) และโรคหด

(asthma) ดงนนหากผปวยมประวตไข และอาการทบงชถงการตดเชอระบบ


ต�ร�งท1 สาเหตของเสยงหวดชนดเฉยบพลน

ต�ร�งท2 ประวต อาการแสดง และการตรวจรางกายทตองเฝาระวง และวนจฉยแยกโรคเพมเตม

ทางเดนหายใจ อาจใหการวนจฉยโรคดงกลาวขางตน แตถาพบวาในผปวยบาง

รายมประวตและอาการแสดงทไมตรงไปตรงมา แพทยผใหการรกษาจะตอง

พยายามวนจฉยแยกโรคเพมเตม โดยประวต อาการแสดงและการตรวจรางกาย

ทตองเฝาระวง ดงแสดงในตารางท 2 และ 33

158

ต�ร�งท3 การวนจฉยแยกโรคของเสยงหวดในเดก4-5


กลาวโดยสรป ภาวะเสยงหวด เปนอาการแสดงทพบไดบอยในเดก โดย

เฉพาะในเดกวยกอนเรยน ถงแมวาสาเหตสวนใหญจะมาจากหลอดลมฝอย

อกเสบ การตดเชอไวรสรวมกบเสยงหวดและโรคหด แตหากผปวยมประวต

อาการแสดงและการตรวจรางกายทมสาเหตจ�าเพาะ (atypical wheeze) แพทย

ผใหการรกษาควรวนจฉยแยกโรคและเลอกสงตรวจเพมเตมตามความเหมาะสม

เอกส�รอ�งอง1. Ducharme FM, Tse SM, Chauhan B. Diagnosis, management, and prognosis

of preschool wheeze. Lancet 2014;383:1593-604.

2. ฐตยา ไตรโสรส. Acute wheezing. ใน: แนวทางการดแลรกษาปญหาทางระบบหายใจทพบบอยในเดก. จตลดดา ดโรจนวงศ, สชาดา ศรทพยวรรณ, กนกพร อดมอทธพงศ, บรรณาธการ. 2556. กรงเทพฯ: บยอนด เอนเทอรไพรซ. หนา 36-42.

3. Ducharme FM, Dell SD, Radhakrishnan D, et al. Diagnosis and manage-ment of asthma in preschoolers: a Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position paper. Can Respir J 2015;22:135-43.

4. Weiss LN. The diagnosis of wheezing in children. Am Fam Physician 2008;77:1109-14.

5. Ren CL, Esther CR, Debley JS, Sockrider M, Yilmaz O, Amin N, et al. Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Diagnosis evaluation of infants with recurrent or persistent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2016;194:356-73.

160

แผนภมท1 การวนจฉยแยกโรคของภาวะ acute wheeze ในเดกอายไมเกน 5 ป


หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน(Acute bronchiolitis)

หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน (acute bronchiolitis) เปนโรคทเกดจาก

การตดเชอ ท�าใหมการอกเสบของหลอดลมฝอย (bronchiole) เกดการบวม

และหลดลอกของเซลลเยอบทางเดนหายใจ สงผลใหการระบายเสมหะไมม

ประสทธภาพ รวมกบมการสรางเสมหะเพมมากขน เกดการอดกนของทางเดน

หายใจสวนลาง มกเกดในชวงอาย 1-2 ปแรก พบบอยในเพศชาย มความชกใน

ฤดฝนและหนาว1,2

ส�เหตสวนใหญเกดจากการตดเชอไวรส เชอทพบบอยทสด คอ respiratory

syncytial virus (RSV) รองลงมา ไดแก human metapneumovirus (hMPV),

influenza virus, rhinovirus, adenovirus และ parainfluenza virus พบการ

ตดเชอไวรสหลายชนดรวมกนไดรอยละ 10-30 ของเดกเลกทมอาการรนแรง

จนตองรบไวในโรงพยาบาล2-4 โดยมปจจยเสยงตอการเกดโรครนแรงและภาวะ

แทรกซอน อาท ภาวะหยดหายใจ และหายใจลมเหลวดงแสดงตามตารางท 11,5

ปจจยอนทท�าใหเกดอาการรนแรงจากการตดเชอ RSV ไดแก สภาวะ

เศรษฐานะและสงคมต�า อาศยในทแออด มประวตสมผสควนบหรตงแตอยใน

ครรภและหลงเกดและไมไดรบการเลยงดดวยนมมารดา3,5,6

ก�รวนจฉยโรคไดจากการซกประวตและการตรวจรางกาย5,6 ดงแสดงในตารางท 2

162

ต�ร�งท1 แสดงปจจยเสยงตอการเกดอาการรนแรงจากการตดเชอ respiratory syncytial virus (RSV)

* ผปวยทม left-to-right shunt ขนาดใหญ, ความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hyper-tension) หรอ complex cyanotic heart disease

ต�ร�งท2 แสดงประวต อาการและอาการแสดงของหลอดลมฝอยอกเสบ


ภ�พท1 แสดง retractions ในทารกและเดกเลก

อยางไรกตามในผปวยทมอาการหอบเหนอยรนแรงไมมอาการตดเชอ

ทางเดนหายใจสวนบนจากไวรสน�ามากอน และ/หรอ มอาการเปนซ�า3,5,6 อาจ

ตองวนจฉยแยกโรคดงแสดงในตารางท 3

การตรวจเพมเตมมกไมมความจ�าเปนในผปวยสวนใหญทมหลอดลมฝอย

อกเสบ การตรวจเพมเตมควรสงเทาทจ�าเปนและมขอบงช5,6 ดงแสดงในตาราง

ท 4

ภาพถายรงสทรวงอก [B1+] ไมมความจ�าเพาะ อาจพบความผดปกต เชน

hyperinflation, flattened diaphragm, interstitial infiltration หรอ atelectasis

รวมดวย แตอาจท�าในรายทมอาการไมชดเจน หรอสงสยโรคอนรวมดวย เชน

โรคหวใจ ปอดอกเสบ สดส�าลกสงแปลกปลอม เปนตน4,5

การสงตรวจสงคดหลงจากระบบทางเดนหายใจทางไวรสวทยา [B1+] เชน

rapid antigen detection test, immunofluorescence antibody, polymerase

164

ต�ร�งท3การวนจฉยแยกโรคของเสยงหวด นอกเหนอจาก acute bronchiolitis

ต�ร�งท4 แสดงการตรวจเพมเตมและขอบงช

chain reaction (PCR) โดยทวไปไมมความจ�าเปน แตอาจพจารณาในกรณท

ตองการแยกผปวย เพอลดการแพรกระจายของเชอ ลดการใชยาตานจลชพโดย

ไมจ�าเปน หรอในกรณสงสยตดเชอไขหวดใหญ3,5


การตรวจนบจ�านวนเมดเลอด (CBC) [D1+] อาจพจารณาในกรณท

ตองการแยกระหวางการตดเชอแบคทเรยและไวรส4

ก�รรกษ�การรกษาขนอยกบความรนแรงของผปวย สวนใหญอาการไมรนแรง การ

รกษาทส�าคญ คอ การรกษาแบบประคบประคอง เชน การใหสารน�าและอาหาร

อยางเหมาะสม การดดน�ามกแบบนมนวล และการใหออกซเจนเมอมขอบงช5,6

ก�รใหออกซเจนควรพจารณาใหออกซเจน เมอ SpO2 < 95% และหรอมอาการหายใจ

ล�าบาก [A1++] โดยใหออกซเจนทาง nasal cannula, face mask หรอ head

box ในปจจบนมการศกษาการใหออกซเจนดวยวธ heated humidified high-

flow nasal cannula (HHHFNC) [A2+] พบวามประโยชนในผปวยทมอาการ

ปานกลางถงรนแรง โดยชวยลดอตราการใสทอชวยหายใจลดลงจากรอยละ 37

เหลอรอยละ 77 จงแนะน�าใหท�าในสถานททท�าได

พจารณาใสทอชวยหายใจในผปวยทมอาการรนแรงเสยงตอภาวะหายใจ

ลมเหลว หยดหายใจ ระดบการรสกตวแยลงหรออาการไมดขนหลงใหการรกษา8

[D1++]

ก�รใหส�รนำ�(hydration)การใหสารน�าเพอแกไขภาวะขาดน�ามความส�าคญ [D1++] เบองตนแนะน�า

ใหสารน�าทางปาก แตในผปวยทมอตราการหายใจ > 60 ครง/นาท และมน�ามก

มาก ตองระวงการส�าลก อาจพจารณาใหทาง nasogastric หรอ orogastric tube

หรอใหทางเสนเลอด ไมควรใหสารน�าในปรมาณมากเกนไป เพราะมความเสยง

ตอการเกดภาวะ syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)5,6

166

ก�รใหย�พน

ย�ขย�ยหลอดลม[A1++]ในกรณทไมสามารถวนจฉยแยกโรคจากโรคหด อาจทดลองให (trial)

ยาขยายหลอดลม และตดตามอาการอยางใกลชดและบนทกผลของการรกษา

โดยให salbutamol 0.05-0.15 มก./กก./ครง ซงเปนขนาดเดยวกบทใชในการ

รกษาการจบหดเฉยบพลน โดยแนะน�าใหตดตามอาการและผลแทรกซอนของ

การรกษาอยางใกลชดภายหลงพนยา 1-2 ครง โดยถาอาการหอบและเสยง

หวดหายไปหรอดขน แสดงวาผปวยมภาวะหลอดลมหดเกรง (bronchospasm)

รวมดวย ควรใหการรกษาดวยยาชนดดงกลาวตอไป ถาอาการไมดขนอยาง

ชดเจนกไมจ�าเปนตองใหยาตอ เนองจากปจจบนมการศกษาถงการใชยา salbu-

tamol ในผปวยหลอดลมฝอยอกเสบบางราย พบวาไมชวยให oxygenation ดขน

ไมลดระยะเวลาการรกษาในโรงพยาบาล ไมชวยลดความรนแรงของโรค นอกจาก

นอาจเกดภาวะแทรกซอนจากยา เชน หวใจเตนเรว สน (tremor) โปแตสเซยม

ในเลอดต�า หรอ น�าตาลในเลอดสง5,6

Epinephrine [A1+-]มฤทธทง β และ a-adrenergic agonist ซงการออกฤทธผาน a-receptor

มผลท�าใหเสนเลอดหดตว ชวยลดการบวมของเยอบทางเดนหายใจ หลกฐานใน

ปจจบนยงไมสนบสนนการใช epinephrine ในผปวยทกราย5,6

Hypertonicsalineเพมประสทธภาพการท�างานของขนกวด (mucociliary clearance โดย

การเพมปรมาณน�าในเยอบทางเดนหายใจ (airway surface liquid) ปจจบนม

การศกษาพบวาการพน 3% hypertonic saline อาจชวยลดการนอนโรงพยาบาล

ความรนแรงและระยะเวลาการรกษาในโรงพยาบาล11-14 อยางไรกตาม hyper-

tonic saline ทใชในแตละการศกษามความเขมขนและปรมาณทแตกตางกน


มทงการพนโดยไมผสมหรอผสมรวมกบยาขยายหลอดลม เชน epinephrine

และ salbutamol อกทงประชากรทท�าการศกษา มความรนแรงแตกตางกนโดย

ทวไปการใช hypertonic saline ในผปวยเดกมความปลอดภย แตอาจพบภาวะ

หลอดลมหดเกรงเฉยบพลนไดบาง ในการรกษาผปวยหลอดลมฝอยอกเสบทรบ

ไวในโรงพยาบาล อาจพจารณาใช 3% hypertonic saline ได แตในรายทมประวต

ภมแพ หรอภาวะหลอดลมไวเกน ควรพจารณาใหรวมกบยาขยายหลอดลม และ

เฝาตดตามผลการรกษาอยางใกลชด5,6 [A1+]

ย�สเตยรอยด[A1-]การใหยาสเตยรอยดตวเดยวในการรกษาหลอดลมฝอยอกเสบยงไมได

ประโยชนชดเจน ยาสเตยรอยดทกรปแบบไมชวยใหอาการของโรคดขน ไมลด

อตราเขารบการรกษาแบบผปวยในและระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล รวมทง

ไมสามารถปองกน post–RSV wheezing และมผลเสยคอ ท�าใหมการแพรกระจาย

ของเชอไวรส (viral shedding) นานขน3,5,6

ย�ต�นจลชพ[A1-]ไมมความจ�าเปน5,6

Leukotrienemodifiersยงไมมขอมลสนบสนนชดเจนในการชวยลดระยะเวลาการนอนในโรง

พยาบาลหรอความรนแรงของโรค12 [A1-]

ก�รดดนำ�มกการมน�ามกอดตนในจมก เปนปญหาทพบไดบอยในเดกเลก ซงหายใจ

ผานทางจมกเปนหลก อาการมกจะดขนเมอหยอดน�าเกลอในจมกแลวดดน�ามก

อยางไรกตามไมควรดดน�ามกโดยการใสสายดดลกเกนไป และดดน�ามกตาม

ความจ�าเปน5,6 [A2+]

168

ก�รทำ�ก�ยภ�พบำ�บดทรวงอก(chestphysiotherapy) ไมแนะน�าใหท�าในระยะเฉยบพลน เนองจากการศกษาทผานมา พบวาการ

ท�ากายภาพบ�าบดทรวงอกไมชวยลดความรนแรงของโรคและระยะเวลาการรกษา

ในโรงพยาบาล และอาจเกดผลเสยในผปวยบางราย เชน ภาวะพรองออกซเจน

หวใจเตนชา เสมหะอดกนหลอดลม5,6 [A1-]

ก�รรบก�รรกษ�แบบผปวยในการรบการรกษาแบบผปวยในขนกบความรนแรงของอาการ ภาวะการ

ขาดน�า ความเสยงตอการเกดอาการรนแรง และความสามารถของผปกครองใน

การดแลผปวยและการกลบมาตดตามการรกษา ซงผปวยทควรไดรบการรกษา

แบบผปวยใน แสดงในตารางท 5 ซงอตราการเสยชวตจะสงในผปวยคลอดกอน

ก�าหนดและมปญหาโรคปอดเรอรง เชน bronchopulmonary dysplasia, cystic

fibrosis หรอ interstitial lung disease หรอ ผปวยทมปญหาระบบไหลเวยนโลหต

จากโรคหวใจพการแตก�าเนด ซงผปวยคลอดกอนก�าหนดอาจไมไดรบ IgG สง

ผานมาจากแมสลกในชวงไตรมาสท 3 และการตอบสนองของ T-cell อาจยงไม

พฒนาเทาทควรในชวงเวลาดงกลาวของการตงครรภ5,6,13

ต�ร�งท5 ขอบงชทผปวยควรไดรบการรกษาแบบผปวยใน [B1++]


ก�รปองกน

ก�รปองกนก�รตดเชอRSVในโรงพย�บ�ลกอนและหลงการสมผสผปวย การสมผสสงของของผปวยและภายหลงการ

ถอดถงมอ ควรลางมอดวย alcohol-base hand sanitizer หรอ สบและน�า ซงม

ประสทธภาพในการลดการกระจายของเชอ RSV และชวยปองกนการตดเชอใน

สถานพยาบาล (nosocomial infection) [A1+] การใสถงมอและเสอกาวนชวย

ลดการแพรกระจายของเชอ [A2++] แตการใสหนากากอนามยยงมขอโตแยงใน

ต�ร�งท6 เกณฑทสามารถใหผปวยหลอดลมฝอยอกเสบกลบบานได [A1++]

ภ�วะแทรกซอนในระยะแรก1. การหยดหายใจ

2. ภาวะหายใจลมเหลว

3. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

4. ภาวะปอดแฟบ

5. ภาวะตดเชอแบคทเรยแทรกซอน

ก�รเฝ�ตดต�มอ�ก�รในโรงพย�บ�ลใชการตรวจรางกายตดตามอาการของผปวย เชน การนบอตราการหายใจ,

แรงทใชในการหายใจ (work of breathing), เสยงการหายใจ, อาการทวๆ ไป

เชน ภาวะขาดน�า, การกนอาหาร จนกวาผปวยจะมอาการดขน4,6 ดงแสดงใน

ตารางท 6

170

เรองการลดการแพรกระจายของเชอ เพราะ RSV ตดตอจากการสมผสโดยตรง

จากสารคดหลงทมเชอ ไมคอยเกดจากการกระจายของฝอยละออง

ก�รปองกนก�รตดเชอRSVในผปวยเดกทวไปควรใหค�าแนะน�าผปกครองใหเดกหลกเลยงการสมผสควนบหร [A2++]

สงเสรมใหเดกดมนมแมอยางนอย 6 เดอน เพอลดความเจบปวยจากการตดเชอ

ระบบทางเดนหายใจ5 [A2+]

ก�รปองกนก�รตดเชอRSVในผปวยกลมเสยงActive prophylaxis3

ปจจบนยงไมมวคซนปองกนการตดเชอ RSV

Passive prophylaxis3,5 [A1+]

Polyclonal intravenous immunoglobulin ไมไดน�ามาใชแลว แตทมใชใน

ปจจบน คอ monoclonal antibodies ส�าหรบการฉดเขากลาม palivizumab เปน

humanized IgG1 monoclonal antibody ใชในการปองกนเดกทมความเสยงสง

ตออาการรนแรงจากการตดเชอ RSV โดยใหทกเดอนในชวยฤดระบาดของ RSV

ฉดเขากลาม ขนาด 15 มก./กก. โดยใหมากทสด 5 doses ซง palivizumab ไมม

ผลในการรกษาหลอดลมฝอยอกเสบ โดย American Academy of Pediatrics

(AAP) ไดใหค�าแนะน�าในการให palivizumab ดงน

1. แนะน�าให palivizumab ในผปวยเหลาน

- ทารกคลอดกอนก�าหนด < 29 สปดาห ไมมโรคปอดเรอรง และ

อาย < 12 เดอน เมอเรมฤดของ RSV

- ทารกทมโรคปอดเรอรงจากการคลอดกอนก�าหนด (อาย < 32

สปดาห และตองให O2 > 21% เปนเวลาอยางนอย 28 วน หลงคลอด) อาย

< 24 เดอน ทยงไดรบการรกษาเชน การใหออกซเจน, ยาขยายหลอดลม, ยา

ขบปสสาวะ หรอ สเตยรอยด ภายใน 6 เดอนกอนเรมฤดของ RSV


2. อาจจะพจารณาให palivizumab ในผปวยเหลาน

- ทารกอายนอยกวา 12 เดอน ทมโรคหวใจทมปญหาระบบไหลเวยน

โลหต หรอเดกอาย < 24 เดอน ทไดรบการผาตดเปลยนหวใจในชวงฤด RSV

- ทารกอาย < 12 เดอน ทมปญหาทางเดนหายใจหรอมความผดปกต

ระบบประสาทและกลามเนอทมผลตอการไอและการก�าจดเสมหะ

- ทารกอาย < 24 เดอน ทมภมคมกนบกพรองรนแรง ในชวงฤด RSV

3. ไมแนะน�าให palivizumab ในผปวยเหลาน

- ทารกคลอดกอนก�าหนด > 29 สปดาห ไมมโรคปอดเรอรง

- ทารกทมโรคปอดเรอรงจากการคลอดกอนก�าหนด อาย ≥ 12 เดอน

ทไมไดรบการรกษา

- เดกทเคยรบการรกษาในโรงพยาบาลในชวงการระบาดของ RSV

ขณะไดรบ palivizumab

- เดกกลมอาการดาวน (Down syndrome) หรอ cystic fibrosis

- เดกทสมผส RSV ในสถานดแลเดก (health care facility)

หลอดลมฝอยอกเสบและภ�วะแทรกซอนในระยะย�ว (long termsequelae)

ประมาณรอยละ 30 ของผปวยเดกทารกทเปนหลอดลมฝอยอกเสบ และ

รบการรกษาในโรงพยาบาล มโอกาสเกดโรคหดในเวลาตอมา ประมาณรอยละ

68 ของผปวยหลอดลมฝอยอกเสบจากการตดเชอ RSV มโอกาสเกด wheeze

ซ�าหลงจากการตดตามภายในเวลา 7 ป14 ระดบของ anti-RSV IgE ในระหวาง

ทเปนหลอดลมฝอยอกเสบ จะเปนตวบงชทดตอการเกด wheeze ในเวลาตอมา

ความเสยงตอการเกดโรคหอบหดในผปวยหลอดลมฝอยอกเสบทมประวต atopy

ในครอบครวเมอเปรยบเทยบกบกลมทไมมประวต atopy ในครอบครว 38.7:1

นอกจากน recurrent wheeze จะพบไดบอยกวาในกลมทม pulmonary function

test ในระยะ infancy ผดปกตและมประวตการสบบหรมอสอง15

172

แผนภมท1 แนวทางการรกษาหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน


ผปวยหลอดลมฝอยอกเสบบางรายอาจพบ post-infectious bronchiolitis

obliterans ในเวลาตอมา ซงจะมอาการเหนอยหอบเรอรง รนแรงและไมตอบ

สนองตอยาขยายหลอดลม ซงเปนผลจากปจจยตางๆ เชน ชนดของเชอไวรส,

ภมตานทานของผปวย, กรรมพนธ และสงแวดลอม16

เอกส�รอ�งอง1. Teshome G, Gattu R, Brown R. Acute bronchiolitis. Pediatr Clin N Am

2013;60:1019-34.

2. Weinberger MM. Bronchiolitis In: Light MJ, Blaisdell CJ, Homnick DN, et al, eds. American Academy of Pediatrics. Pediatr Pulmonol 2011:377-90.

3. American Academy of Pediatrics. Respiratory Syncytial Virus. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. 2015 Red book: Report of The Committee on Infectious Diseases 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2015:667-76.

4. Piedimonte G, Perez MK. Respiratory syncytial virus infection and bronchi-olitits. Ped in Rev 2014;35:519-30.

5. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical Practice Guide-line: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatr 2014;134:e1474-502.

6. Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. J Paediatr Child Health 2014;19:485-91.

7. Mckieman C, Chau LC, Visintainer Pf, et al. High flow nasal cannula therapy in infant with bronchiole. Pediatr 2010;156;634-8.

8. Ka-li K, KK Ng D. Management of acute bronchiolitis. J Pediatr Obstet Gynecol 2002;25:5-12.

174

9. Wu S, Baker C, Lang ME, et al. Nebulized hypertonic saline solution for bronchiolitis: A randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014;168:657-63.

10. Zhang L. Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, et al. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2013;(7):CD006458.

11. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Klassen TP, et al. Nebulized Hypertonic Saline for acute Bronchiolitis: A Systematic review. Pediatr 2015;136:687-701.

12. Liu F, Ouyang J, Sharma AN, et al. Leukotriene inhibitors for bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2015;(3):CD010636.

13. National Institute for Health and Care Excellence: bronchiolitis in children. NG19. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2015.

14. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, et al. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-7.

15. Trefny P, Stricker T, Baerlocher C, et al. Family history of atopy and clinical course of RSV infection in ambulatory and hospitalized infants. Pediatr Pulmonol 2000;30:302-6.

16. Li YN, Liu L, Qiao HM, et al. Post-infectious bronchiolitis obliterans in children: a review of 42 cases. BMC Pediatr 2014;14:238-43.


เสยงหวดทเกดรวมกบก�รตดเชอไวรส(Viralinducedwheeze)

เสยงหวดเฉยบพลนทเกดรวมกบการตดเชอไวรสของทางเดนหายใจ (viral

induced wheeze) หรอเดมเรยกวา wheezing associated respiratory illness;

WARI) พบไดบอยในเดกโดยเฉพาะเดกเลกอายไมเกน 5 ป เนองจากทางเดน

หายใจยงมขนาดเลกจงมอาการแสดงของการตบตนไดงาย และ ยงเปนชวงอาย

ทมความถของการตดเชอทางเดนหายใจสวนบนสงสด

ส�เหตกลไกทท�าใหเดกทตดเชอทางเดนหายใจเกดเสยงหวด เนองจากทางเดน

หายใจแคบลง เกดไดจาก 3 กลไกหลก ซงอาจพบรวมกนไดมากกวา 1 กลไกใน

ผปวยคนเดยวกน ไดแก

1. Intraluminalairwayobstruction การเกดการอดกนของทางเดน

หายใจขนาดเลก จากเสมหะและสารคดหลงของทางเดนหายใจ

2. Intramural airwayobstruction เกดจากการบวมของเยอบทาง

เดนหายใจ เมอมการตดเชอโดยเฉพาะเชอไวรส ท�าใหเซลลมปฏกรยาอกเสบ

(inflammation) สงผลใหพนทตดขวางของทางเดนหายใจเลกลงอยางมากจนเกด

เสยงหวด

3. Bronchospasmการตดเชอบางชนดกระตนใหเกดการหดเกรงของ

กลามเนอหลอดลม (bronchial smooth muscle) จากภาวะหลอดลมไวเกน

(bronchial hyper-responsiveness)

176

เชอไวรสทส�าคญของ viral induced wheeze ทพบมาก 5 อนดบแรกใน

เดกเลกอายไมเกน 5 ป มความคลายคลงกนทงในไทยและตางประเทศ ไดแก

respiratory syncytial virus (RSV), human rhinovirus (hRV), adenovirus

(AdV), human metapneumovirus (hMPV), human bocavirus (hBoV) สวน

ไวรสอนๆ พบไดบาง เชน parainfluenza virus (PIV) , influenza virus, corona

virus1,2 นอกจากนเชอแบคทเรยบางชนดอาจเปนสาเหตของอาการ wheeze ได

ในเดก คอ atypical bacteria เชน Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila

pneumoniae3,4 เปนตน

แนวท�งก�รวนจฉยviralinducedwheezeเดกทมภาวะนมกมาดวยอาการดวยหอบเฉยบพลน และตรวจรางกาย

พบมเสยง wheeze (acute wheeze) ซงมลกษณะคลายกบโรคอนๆ ทพบไดบอย

ในเดกเลก ไดแก acute bronchiolitis ซงอาจใชการตอบสนองตอยาพนขยาย

หลอดลมเปนตวชวยบงชวานาจะเปนกลม viral induced wheeze หรอ asthma

exacerbation มากกวา acute bronchiolitis ดงนนควรมการบนทกอาการ

ตอบสนองตอยาพนขยายหลอดลมเสมอ โดยเฉพาะในเดกเลกอายไมเกน 5 ป

เนองจากมประโยชนตอการตดตามอาการและใหการวนจฉยในระยะยาว (ตาราง

ท 1)

อยางไรกตามการแยกโรคใหไดชดเจนในครงแรก (first episode) อาจท�าได

ยาก จงควรตดตามอาการตอเนอง โดยหากพบวาเดกมเสยงหวดซ�าหลายครง

รวมกบการตดเชอทางเดนหายใจ จ�าเปนตองหาสาเหตหรอโรคประจ�าตว หรอ

ความผดปกตแตก�าเนดทซอนเรนอย โดยการซกประวต ตรวจรางกายและสง

ตรวจวนจฉยเพมเตม (ดบทเสยงหวด ตารางท 2, 3) ส�าหรบเดกทไมมประวตบง

ชโรคประจ�าตวหรอความผดปกตอนๆ ดงกลาวขางตน ควรไดรบการประเมนวาม

ลกษณะเขาไดกบโรคหดหรอไม ซงการวนจฉยโรคหดในเดกเลกมขอจ�ากดส�าคญ

คอ ไมสามารถทดสอบสมรรถภาพปอด (spirometry) และการตรวจปฏกรยา


ภมแพ (allergen sensitization) ทงวธการทดสอบทางผวหนง (skin prick test)

หรอการเจาะเลอดเพอตรวจหาแอนตบอดทจ�าเพาะตอสารกอภมแพ (specific

immunoglobulin E, sIgE) ยงไมสามารถท�าไดแพรหลายในประเทศไทย ดงนน

การวนจฉยโรคหดในเดกเลกอายไมเกน 5 ป (preschool asthma) จงจ�าเปน

ตองอาศยประวตและอาการแสดงทางคลนกเปนส�าคญ5 (ตารางท 2)

สวนเดกกลมทไมมประวตหรอลกษณะทางคลนกทบงบอกถงโรคหรอ

ความผดปกตอนๆ และไมมลกษณะทบงชโรคหด และมเสยงหวดซ�าบอยๆ แต

เปนเฉพาะเมอมการตดเชอทางเดนหายใจเทานน (episodic viral-induced

wheezing) เดกกลมนมกตอบสนองตอยาขยายหลอดลมด เนองจากมภาวะ

หลอดลมไวเกน (bronchial hyper-responsiveness) เชนเดยวกบโรคหด แต

การด�าเนนโรคระยะยาวและพยากรณโรคแตกตางกน9 หลกฐานในปจจบนเชอวา

เปนกลมความผดปกตของระบบหายใจทสมพนธหลากหลายปจจย (multifacto-

rial disorders) เชน ปจจยทางพนธกรรม, สมรรถภาพปอดทผดปกตแตก�าเนด

แมสบบหรขณะตงครรภ น�าหนกขนเรวในชวง 3 เดอนแรกของชวต, การสมผส

ต�ร�งท1 ลกษณะอาการทบงชวาอาจเปนโรคหดในเดกอายไมเกน 5 ป6-8

178

ควนบหรหรอการตดเชอไวรสบางชนดอยางรนแรงในชวงขวบปแรก เปนตน

โดยเดกกลมนอาการมกจะดขนเมออายมากขนและหายไดเองในทสด9,10

แนวท�งก�รรกษ�ผปวยviralinducedwheezeระยะเฉยบพลน1) ก�รพจ�รณ�รบไวในโรงพย�บ�ลเมอมอาการดงตอไปน [D1+]

- อาการหรออาการแสดงทรนแรง ไดแก ภาวะซม, พดเปนค�าๆ,

ระดบออกซเจนแรกรบต�ากวารอยละ 92 หรอ ฟงเสยงปอดไดเบา

หรอไมไดยน

- อาการไมดขนหรอยงหายใจเรวหลงจากพนยาขยายหลอดลม

1-2 ครง

- มภาวะขาดน�าชนดปานกลางรนแรงรวมดวย โดยเฉพาะเดกเลก

อายต�ากวา 2 ป

2) ออกซเจน แนะน�าใหออกซเจน เพอรกษาระดบออกซเจนใหได

รอยละ 95 ขนไป

3) ย�ขย�ยหลอดลม แนะน�าใหเลอกใชยากลม beta-2 agonist เปน

ยาขยายหลอดลมตวแรก โดยเรมใหขนาด 0.05-0.15 มก./กก./ครง (ไมเกน

2.5 มก./ครง) พนผานอปกรณ small-volume nebulizer โดยใช face mask

เปดออกซเจน flow rate 6-8 ลตร/นาท [A1++] ส�าหรบกรณทอาการดขนหรอ

อาการไมรนแรงและตอบสนองดตอยาพนขยายหลอดลมชนดพน อาจพจารณา

ยาขยายหลอดลมชนดกนหรอพนตอได แตโดยทวไปไมควรใหเกน 1 สปดาห

4) สเตยรอยด (systemic corticosteroids) พจารณาใหเฉพาะใน

รายทจ�าเปนตองนอนโรงพยาบาลและมอาการรนแรง12 ให prednisolone ขนาด

1-2 มก./กก./วน (ขนาดยาสงสด 20 มก. ส�าหรบอายต�ากวา 2 ป และ 30 มก.

ส�าหรบอาย 2-5 ป) หรออาจใหสเตยรอยดชนดฉดเขาหลอดเลอดด�า ไดแก

hydrocortisone ขนาด 5 มก./กก./ครง ทก 6 ชวโมง (สงสดไมเกน 250 มก./


ครง) หรอ methylprednisolone ขนาด 1 มก./กก./ครง ทก 6 ชวโมง (สงสด

ไมเกน 60 มก./ครง)5,7 [B1+]

5) Leukotriene receptor antagonist (LTRA) ไมมหลกฐานชดเจน

ในการรกษาเดกทมอาการเสยงหวดระยะเฉยบพลนและการปองกนการเกด

exacerbation13,14 [A2+/-]

ก�รตดต�มอ�ก�รผปวยเดกทมภาวะ viral induced wheeze ซ�าตงแตครงท 2 ขนไป ควร

ไดรบการตดตามและเรมใหการรกษาระยะยาวเมอมอาการถตงแต 3 ครงขนไป

ภายใน 1 ปรวมกบมลกษณะดงตอไปน5,7 [B1+]

1) มลกษณะทางคลนกเขาไดกบโรคหด

2) มอาการไอหรอเสยงหวดเฉยบพลนถมาก (frequent exacerbation)

ตองพนยาขยายหลอดลมทก 1-2 เดอน

3) มอาการเสยงหวดเฉยบพลนทรนแรง (severe exacerbation) จนตอง

ไดรบการรกษาในโรงพยาบาลหรอตองได systemic steroids (ชนดฉดหรอกน)

ตงแต 2 ครงขนไปใน 6 เดอนทผานมา

โดยการรกษาเรมตนคอยาพนสเตยรอยด (inhaled corticosteroids, ICSs

ในขนาดเทยบเทา budesonide 200 มคก./วน หรอ fluticasone propionate 125

มคก./วน5,7 หรออาจยากลม leukotriene receptor antagonist (LTRA) ขนาด 4

มก./วน5,7 ระยะเวลา 2-3 เดอนและตดตามการตอบสนอง (ดแนวทางการวนจฉย

และการรกษาโรคหดในประเทศไทยส�าหรบผปวยเดก พ.ศ. 2558-25597 [B1+]

เอกส�รอ�งอง1. Bezerra PGM, Britto MCA, Correia JB, Duarte MdCMB, Fonceca AM, Rose

K, et al. Viral and atypical bacterial detection in acute respiratory infection in children under five years. PLOS ONE. 2011;6:e18928.

180

2. Hasan R, Rhodes J, Thamthitiwat S, Olsen SJ, Prapasiri P, Naorat S, et al. Incidence and etiology of acute lower respiratory tract infections in hospita-lized children younger than 5 years in rural Thailand. Pediatr Infect Dis J 2014;33:e45-e52.

3. Giavina-Bianchi P, Kalil J. Mycoplasma pneumoniae infection induces asthma onset. J Allergy Clin Immunol 2016;137:1024-5.

4. Webley WC, Hahn DL. Infection-mediated asthma: etiology, mechanisms and treatment options, with focus on Chlamydia pneumoniae and macrolides. Respir Res 2017;18:98.

5. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention updated 2017. (section 2: children 5 years and younger): Global Initiative for Asthma; 2017. Available from: http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/

6. Castro-RodrÍGuez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(4):1403-6.

7. คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการรกษาและปองกนโรคหดในประเทศไทยส�าหรบผปวยเดก. แนวทางการวนจฉยและการรกษาโรคหดในประเทศไทยส�าหรบผปวยเดก (ฉบบยอ) พ.ศ. 2558-2559. สบคนเมอวนท 20 ตลาคม 2560. เขาถงไดจาก http://thaipedlung.org/html/News/Detail/3/14/1558

8. Fitzpatrick AM, Jackson DJ, Mauger DT, Boehmer SJ, Phipatanakul W, Sheehan WJ, et al. Individualized therapy for persistent asthma in young children. J Allergy Clin Immunol 2016;138:1608-18.e12.

9. Bisgaard H, Bønnelykke K. Long-term studies of the natural history of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol 2010;126(2):187-97.

10. Henderson J, Granell R, Heron J, Sherriff A, Simpson A, Woodcock A, et al. Associations of wheezing phenotypes in the first 6 years of life with atopy, lung function and airway responsiveness in mid-childhood. Thorax 2008;63(11):974-80.


11. Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013(8):CD000060.

12. Castro-Rodriguez JA, Beckhaus AA, Forno E. Efficacy of oral corticosteroids in the treatment of acute wheezing episodes in asthmatic preschoolers: Systematic review with meta-analysis. Pediatr Pulmonol 2016;51(8):868-76.

13. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, Szefler SJ, Martinez FD, Lemanske RF Jr, et al. Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent wheezing. J Allergy Clin Immunol 2008;122(6):1127-35.e8.

14. Nwokoro C, Pandya H, Turner S, Eldridge S, Griffiths CJ, Vulliamy T, et al. Intermittent montelukast in children aged 10 months to 5 years with wheeze (WAIT trial): a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2014;2(10):796-803.

182

รายนามผรวมใหความเหนประชาพจารณจากการประชมวชาการ

สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบำาบดวกฤตในเดก

ระหวางวนท 28-30 มนาคม 2561

นายแพทย ขนเขาฤกษวรชย

นายแพทย จรรจนชมเชย

นายแพทย จฬาคอนนตกล

นายแพทย ณฐชยอนนตสทธ

นายแพทย ท�านบตณนตศภวงษ

นายแพทย ภทรพงศรกปรางค

นายแพทย วศรตการญบญญานนท

แพทยหญงกนกวรรณจนทรเจรญกจ

แพทยหญงกญญารตนมงคลกล

แพทยหญงกลยาณมชยเจรญยง

แพทยหญง ไกลตาศรสงห

แพทยหญงจรชยาองกลมเกลยว

แพทยหญงฐานตาพสษฐกล

แพทยหญงณฐกาญจนสมสนท

แพทยหญงณฐณชาพฒนศลป

แพทยหญงธญญรตนรตนวงษโกศล

แพทยหญงนพวรรณพงศโสภา

แพทยหญงนนทาปยะวาจ

แพทยหญงนฟลนเฮงปยา

แพทยหญงบศวรรณถระผลกะ

แพทยหญงปวณาวจกษณประเสรฐ

แพทยหญงปารฉตรหวงทอง

แพทยหญงพรทพยจงวไลเกษม

แพทยหญง เพยงรวบรรจงเรวด

แพทยหญงฟาใสประเสรฐสรรพ

แพทยหญงภทรมนแววสวสด

แพทยหญงภทรพรวลาวรรณ

แพทยหญงภานรตนเชอเยน

แพทยหญง เมธนโพธวราพรรณ

แพทยหญงรพโอภาสเสถยร

แพทยหญงวลาสณปกเกษ

แพทยหญงสนทราผมธรรม

แพทยหญงสดารตนจงไกรสห

พยาบาล สพชญาณฐรงเรองเศรษฐ

แพทยหญงอตตซมแวสาน


แพทยหญงกนกวรรณจนทรเจรญกจ

แพทยหญงกรแกวศรสทธเสรอมร

แพทยหญงกฤตพรลมวงษสนธ

นายแพทย ไกรสรเจยมสวสด

แพทยหญงจนตนาตรงด

แพทยหญง เจนจราแซวอง

นายแพทย ณฐธญตนตการพานช

แพทยหญงดษดธรรมานวตร

นายแพทย ทยาธร

แพทยหญงธดารตนพนธแกว

นายแพทย ธระยทธธนนนทนธญโชต

แพทยหญงนภาภสโยธคล

แพทยหญงนรดาถาวรพานช

แพทยหญงนวลอนงควศษฏสนทร

แพทยหญงนตภรณบษบงก

นายแพทย บนดาลซอตรง

แพทยหญงบษยารตนลาภเวช

แพทยหญงประภารตนวงยายฉม

แพทยหญงพนตนาฎมงคลสจรตกล

รายนามผรวมใหความเหนประชาพจารณจากการประชมวชาการ

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย

ระหวางวนท 24-26 เมษายน 2561

แพทยหญงพรทพาสบสารคาม

แพทยหญงพลอยวรรณเพชร

แพทยหญงพวงทองบณยธรรมา

แพทยหญงพชราภรณมงมศรสข

แพทยหญงพมพกาตนตธรรมวงศ

แพทยหญงภทรวดงามเนตร

แพทยหญงภทรยาธารสรโรจน

แพทยหญงรตตรสรตนสถาพร

นายแพทย รตนจรวทยากล

แพทยหญงฤทยรตนฟกเขยว

นายแพทย เลกนาประเสรฐ

แพทยหญงวรพรตนตจตตานนท

แพทยหญงวรรณดคดรงเรอง

แพทยหญงวนทนาโรจนชวน

นายแพทย วาทศนยมการ

แพทยหญงศรสขอตมา

แพทยหญงสรพรวงศวชรไพบลย

นายแพทย สทธพงษอทธพร

นายแพทย สบรรณสวฒนะพงศเขฏ

184

แพทยหญงสภารตนพอหน

นายแพทย สรตนผวสวาง

นายแพทย สรตนสรนนทกานต

แพทยหญงสรรตนเนตธนากล

แพทยหญงสวรรณอทยแสงสข

แพทยหญง โสภาพชยณรงค

แพทยหญงอภญญายวงทอง

นายแพทย อรรถพลภอาษา

แพทยหญงอจฉราสมบณณานนท

แพทยหญงอจฉราภรณชวพทกษผล

แพทยหญงอารยาพดชา

แนวทางการดูแลรักษา6 เส ยงหว ด (Wheeze) 155 •...

Documents

Transcript of แนวทางการดูแลรักษา6 เส ยงหว ด (Wheeze) 155 •...