เอกสารอ้างอิงCB%D1%B5%B6%A1%D2%C3%BE%D… · Web...

หตถการพนฐานทางกมารเวชศาสตร

รองศาสตราจารย แพทยหญงวนดา เปาอนทร

บทนำาการทจะทำาหตถการใดๆ ใหกบผปวย แพทย นกศกษาแพทย

และบคลากรทางการแพทย จำาเปนตองมการความรเปนอยางดในเรองนนๆ ไดแกความรพนฐานทางดานกายภาพ สรระวทยา ของอวยวะทเกยวของ รขอบงช ขอควรระวง ภาวะแทรกซอน และวธการทำาหตถการอยางถกตอง ดงนนผทำาจงตองเรยนร จากแหลงความรตางๆ ฝกฝนใหเกดความชำานาญ โดยเรมทำาในหนฝก กอนทจะทำากบผปวยจรง ภายใตการกำากบดแลจากผเชยวชาญ เพอใหผปวยไดรบการดแลทด และลดโอกาสของการเกดภาวะแทรกซอน

ในเอกสารนประกอบดวยหตถการพนฐานทางกมารเวชศาสตรดงตอไปน

1. การจบหรอหอตวเดกเพอทำาหตถการ2. การฉดยาเขากลามเนอ3. การฉดยาเขาใตผวหนง4. การฉดยาเขาชนผวหนง5. การฉดยาเขาเสนเลอดดำา6. การเจาะเลอดจากเสนเลอดฝอย7. การเจาะเลอดจากเสนเลอดดำา8. การเจาะเลอดจากเสนเลอดแดง9. การเจาะตรวจนำาไขสนหลง10. การใสสายเขากระเพาะอาหาร11. การใสสายสวนปสสาวะ12. การใสสายใหนำาเกลอทางหลอดเลอดดำาสวนปลาย

การจบหรอหอตวเดกเพอทำาหตถการ (Physical Restraint)

เมอตองมการทำาหตถการ หรอการตรวจทอาจทำาใหเดกเจบหรอกลว จำาเปนตองมการจบหรอหอตวเดกใหนง เพอใหทำาหตถการไดสำาเรจ รวดเรวมากขน และลดความเจบจากการทำาหตถการ ชวยใหเดกและผปกครองผานประสบการณนนดวยความรสกทดขน แตถาจบหรอหอตวเดกโดยไมถกวธ อาจทำาใหเดกกลวหรอกงวลมากขน

การเตรยมเดกและผปกครองใหดกอนทำาหตถการจะชวยลดความกลวและกงวลได ควรพดปลอบโยนเดก เพอชวยใหเดกรสกผอนคลาย และพจารณาใหยาแกปวด หรอ sedation ทเหมาะสมเมอตองทำาหตถการททำาใหเจบ

นอกจากนการจบหรอหอตวจะชวยในเดกทมพฤตกรรมกาวราวดวย ควรทำาอยางระมดระวงเพอปองกนเดก และคนอนๆ

ขอบงชเมอจำาเปนตองทำาหตถการในเดกทารกจนถงกอนวยเรยนมก

จำาเปนตองจบหรอหอตว สวนเดกวยเรยนสวนใหญสามารถใหความรวมมอโดยไมตองจบ ไมควรทำาหตถการทเจบกบเดกทกำาลงดนโดยไมไดจบหรอหอตวใหดพอ การเลอกวธการจบหรอหอตวทเหมาะสมขนกบระดบพฒนาการของเดก และชนดของหตถการ

ในบางครงอาจจำาเปนตองใชในวยรนทกำาลงอาละวาด เพอปองกนการทำารายตนเองและผอน โดยอาจตองใชยา sedation กอน

ขอควรระวง / ขอหามไมมขอหามทชดเจน การจบหรอหอตวเดกไมไดใชแทนการพด

หรอการทำาอยางอนททำาใหเดกรสกผอนคลาย แตควรทำาไปดวยกน ไดแก การพดปลอบโยน เขาใจความรสกของเดก ไมโกหก รวมทงการเลอกใชยาทเหมาะสม เชน ยาแกปวด ยาชา หรอยา sedatives

ในกรณทเดกมปญหาเรองการหายใจ หรอมสญญาณชพผดปกต ควรทำาดวยความระมดระวงอยางยง

อปกรณแผนกระดานทผลตเฉพาะ ซงจะมขนาดตางๆ ใหเลอกใชตาม

ขนาดตวเดก ผา และเทป

การเตรยมผปวยและญาตกอนการทำาหตถการสรางความคนเคยกบเดกและครอบครวกอน อธบายความ

จำาเปนทจะตองจบหรอหอตวกบผปกครอง และตวเดกถาโตพอทจะเขาใจ (โดยทวไปคอเดกมากกวา 1 ป) เดกจะเขาใจไดมากกวาทเดกพด เลยงการพดแหยหรอหลอกเดกใหกลว โกรธ หรออาย ขณะหอตวเดกบอกเดกเรองหตถการหรอการตรวจทตองทำาโดยไมโกหก บอกเดกวา มนอาจไมเจบมากเทาทหนคด“ ”

ใหโอกาสผปกครองในการซกถาม และบอกทางเลอกอนๆ อนญาตใหผปกครองทสงบพอใหอยขณะทำาหตถการเพอชวยใหเดกรสกดขน แตไมใหผปกครองเปนผจบเดกโดยตรง

ในกรณทใหยาแกปวด หรอ sedatives ควรรอใหยาออกฤทธกอนทจะหอตวหรอทำาหตถการ แตอยาใหชวงเวลากอนทำาหตถการนานมาก เนองจากเปนชวงทจะสรางความกงวลใจไดมาก

แมจะอยในหองฉกเฉน หรออยในสภาวะทงานยงมากๆ กไมควรจะรบรอนทำาหตถการหรอตรวจเดก โดยไมไดมการเตรยมเดก ในขณะทจบหรอหอตวควรพดคย อธบายดวยคำาพดทเหมาะสมกบวย และมทาททใหความรสกปลอดภย จะชวยใหเดกยอมรบและลดความกงวล ความกลว และความเจบลงได ถามเวลาเพยงพอ อาจแสดงใหดกอนวาจะตองทำาอะไรบาง กอนทจะจบหรอหอตวเดก

วธการการจบเดกโดยบคลากร ใชคนคนเดยว ในการจบเดกเลกๆ ถา

จบไมอยควรเพมคนชวยจบ แทนการสแรงกบเดก จบใหแนนพอทจะทำาใหเดกขยบไมได โดยไมทำาใหเดกเจบหรอมการฟกชำา

วธการจบขนกบอาย ขนาดตวเดกและหตถการทตองการทำา เชน ในกรณทตองการตรวจห คอ จมก ใหเดกนงตกรวบแขนทงสองขางไวดวยมอขางหนง และใชมออกขางจบทหนาผากของเดกใหแนบกบลำาตวของผจบ เชนเดยวกบการจบเพอฉดยาบรเวณตนขา โดยมอขางทจบหนาผากเปลยนมาจบทหวเขาของเดก

ในกรณของการเจาะนำาไขสนหลง วางเดกนอนตะแคง แขนขางหนงสอดใตขาทบรเวณเขา แขนอกขางสอดใตหลงดานบน บรเวณทตอจากคอ ใหผชวย ดงเดกเขาหาตวเพอใหชองกระดกสนหลงกวางขน งอตวเดกใหมากทสดเทาทจะทำาได โดยไมรบกวนการหายใจ แนะนำาตด pulse oximeter และ ใหผชวยประเมนเดกเปนระยะ

การจบหรอหอตวเดกเพอการทำาหตถการอนๆ ใหผชวยจบอวยวะนนๆ อยางมนคง โดยไมใหเดกเจบ ใหผชวยโนมตว อยบนตวเดกเพอปองกนไมใหเดกขยบอวยวะสวนอนๆ

การหอทงตว (Mummy Wraps) ใชผาผนใหญ พบใหความกวางของผาเทากบรกแรถงสนเทาเดก วางเดกลงบนผา สอดแขนเดกไวใตผา โอบผารอบแขนไปดานหลง แลวพนรอบตวมาทางดานหนา ใชเทปทยดกบเตยงพนทบอกครง (ถาม) อาจหอตวเดกโดยใหแขนขางหนงยนออกมา ถาตองการทำาหตถการทแขนขางนน

การใชแผนหอตวสำาเรจรป (Papoose) วางแผนหอตวไวบนเตยง วางเดกนอนแผนหอตว ใชแถบผายดทแขนขางเดยวหรอทงสองขาง แถบผาทใชยดม 3 แถบ ใชตนแขน สวนลำาตว และขา รดแถบผาตรงกลางใหแนน แตระวงอยาใหอดอด จากนนรดแถบผาสวนขา และสดทายใหรดแถบผาสวนหวไหลและตนแขน

ปรบการใชแผนหอตวตามความตองการใชงาน โดยใหสวนของอวยวะทตองการทำาหตถการยนออกมา อาจรดแถบผาบรเวณศรษะ ถาตองการไมใหศรษะขยบ อาจใหสวนขายนออกมาถาตองการ หรอ

www.who.int/child-adolescent-health/publications/referral_care/app1/app1fr.htm]

เอาสวนแขนยนออกมาทรเปดของแถบสวนแขน รดสวนแขนทยนออกมากบสวนยนของแผนหอตวทใชวางแขน

ถาตองการทำาหตถการทบรเวณหลง ใหเดกนอนควำาบนแผนหอตว รดสวนศรษะและขา อาจใชอปกรณยดศรษะรวมดวยถาศรษะยงคงเคลอนไหวได

ภาวะแทรกซอนการจบหรอหอตวเดกอยางถกวธทำาใหเกดภาวะแทรกซอนได

นอยมาก ภาวะแทรกซอนทเกดขนเกอบทงหมดเกดขนจากโรคทเดกเปนอยเดม อยางไรกตามภาวะอาจอดกนทางเดนหายใจอาจเกดไดในกรณทจบเดกเพอการเจาะนำาไขสนหลง ควรระวงในรายเดกทมปญหาการหายใจ หรอความดนโลหตตำา ควรพจารณาใช pulse oximeter ขณะเจาะนำาไขสนหลงในเดกทมปญหาการหายใจ หรอไดรบยา sedation

การมดผก หรอการใชมอจบเดกอาจทำาใหเกดรอยฟกชำา หรอทำาใหเลอดไปเลยงสวนแขนขาไมได ควรระมดระวงไมมด หรอจบแนนเกนไป หรอเปนเวลานานเกนไป และดแลใหการระบายอากาศดพอ เพอใหหายใจไดสะดวก ไมอดอด

http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/referral_care/app1/app1fr.htm


www.who.int/child-adolescent-health/publications/referral_care/app1/app1fr.htm)]

รป 3 แสดงการหอตวเดก [from www.who.int/child-adolescent-health/publications/referral_care/app1/app1fr.htm]



การฉดยาเขากลามเนอ (Intramuscular Injection)

ขอบงชเพอฉดยาหรอสารเขาภายในกลามเนอ

ขอควรระวง / ขอหามขอหามไดแก แพยาหรอสารทฉด ผปวยมปญหาเลอดออกงาย

อปกรณ1. อปกรณฆาเชอ แอลกอฮอล 70% หรอ povidone-

iodine สำาล2. กระบอกฉดยา ขนาดขนกบปรมาณยาทจะฉด3. เขมดดยา ขนาด 20 – 18 guage4. เขมฉดยา เลอกขนาดและความยาวใหเลกทสดทเหมาะกบ

ปรมาณ และ ความหนดของยา โดยทวไปใชขนาด 25 - 22 guage ยาว 1 นว เดกทอวนอาจเลอกใชเขมยาว 1.5 นว

5. ยาหรอสารทจะฉด6. พลาสเตอร

การเตรยมผปวยและญาตกอนการทำาหตถการ1. อธบายความจำาเปนและวธทำาแกผปวยและญาต สำาหรบ

เดกใหใชภาษาทเขาใจงาย โดยคำานงถงการพฒนาทางภาษาของเดก (ยกเวนผปวยเดกทารก หรอเดกทยงไมสามารถใชภาษาสอสาร)

2. ถามประวตการแพยา และภาวะเลอดออกงาย3. เตรยมอปกรณทกอยางใหพรอมกอนทจะเขาปฏบตตอ

เดก

4. อนญาตใหญาตทไดรบการเตรยม อยกบผปวยขณะททำาหตถการ

ตำาแหนงฉดยา1. กลามเนอโคนขา vastus lateralis เปนตำาแหนงทดใน

ทารกและเดกเลก และสามารถใชไดกบทกอาย หาตำาแหนงฉดยา โดยแบงจาก greater trochanter และเขา เปนสามสวน ฉดทสวนกลาง ขอด - หาตำาแหนงงาย

- ไมมเสนประสาทหรอเสนเลอดใหญๆ มไขมนนอยกวาสะโพกดานหลง

2. กลามเนอสะโพกดานบน ventrogluteal ใชไดทกอาย วางมอเหนอ greater trachanter นวชวางบน anterior superior iliac spine กางนวกลางไปตาม iliac crest ฉดไปตรงกลางชอง ขอด - หาตำาแหนงงาย

- ไมมเสนประสาทหรอเสนเลอดใหญๆ มไขมนนอยกวาสะโพกดานหลง

3.กลามเนอสะโพกดานหลง dorsogluteal ไมใชในเดกนอยกวา 3 ป มความเสยงในการบาดเจบตอเสนประสาท sciatic ลากเสนจำาลองจาก greater trochanter กบ posterior superior iliac spine ฉดคอนไปทางดานขางและเหนอตอจดแบงครง ขอด - กลามเนอหนาขอเสย - อาจฉดถกเสนประสาท sciatic

- เปนบรเวณทมไขมนหนา ถาเดกอวนมากอาจฉดเขาชนไขมน

4. กลามเนอ deltoid เรมใชในวยรน สารทฉดไมควรเกน 1 มลลลตร ตำาแหนง 2 – 3 นว ตำากวา acromion process ตรงจดกลางดานขางของแขน ขณะฉดใหแขนขนานกบลำาตว และกอดแขนใหแนบชดกบลำาตว ขอด - สะดวกขอเสย - กลามเนอเลก มบรเวณฉดไดนอย

วธทำา1. ลางมอใหสะอาด เชดใหแหง2. การปฏบตทกขนตอนใหคำานงถงวธปราศจากเชอ3. เตรยมยาทจะฉด คำานวณยา ผสมยา ดดยาเขากระบอก

ฉดยา ไลฟองอากาศออกจนหมด เปลยนเขมฉดยา4. เลอกบรเวณทจะฉดยา เลยงบรเวณทไมมผนแผล การ

อกเสบ 5. ในกรณทเปนเดกเลก ใหผชวยจบหรอทำาการหอตวเดกให

อยนง6. ทำาความสะอาดผวหนงดวยยาฆาเชอ รอใหแหง7. แทงเขมใหเรว ตงฉากกบผวหนง 8. ดดตรวจสอบวาไดเลอดหรอไม ถาไดเลอดใหดงเขมออก

แลวเรมตนใหม9. ถาไมมเลอด ใหฉดยาชาๆ จนหมด ดงเขมออกอยางเรว10. กดนวดเบาๆ บรเวณทฉด11. ลางมอ

ภาวะแทรกซอน1. การบาดเจบตออวยวะขางเคยงไดแก เสนประสาท กลาม

เนอ ถาฉดยาซำาๆ ทตำาแหนงเดมอาจทำาใหเกด muscular fibrosis

2. ตมฝ อาจเกดตามหลงเนอเยอขาดเลอด มเนอตาย ซงเปนผลจากการฉดยาตนเกนไปเขาในชนใตผวหนง หรอเกดจากการฉดยาจำานวนมากเขาในกลามเนอทมขนาดเลก

รป 4 แสดงตำาแหนงฉดยาบรเวณตนขา[from;http://www.netsvic.org.au/nets/handbo

ok/index.cfm?doc_id=632#Top]

รป 5 แสดงภาพหนาตดบรเวณตนขา [from:http://www.netsvic.org.au/nets/handbook/index.c

รป 6 แสดงตำาแหนงและการฉดยาเขากลามเนอบรเวณตนขา [from:http://www.cpem.org/newsletter/ar

chive/v3i4/enhanc.html]

http://www.cpem.org/newsletter/archive/v3i4/enhanc.html


การฉดยาเขาใตผวหนง (Subcutaneous Injection)

รป 8 แสดงตำาแหนงฉดยาเขากลามเนอ deltoid

[from; http://www2.cdc.gov/nip/isd/ycts/mod1/scripts/sho

รป 7 แสดงตำาแหนงฉดยาบรเวณกลามเนอสะโพก uctions_02.html]

http://www.vermesh.com/patient_instructions_02.html

ขอบงชเพอฉดยาหรอสาร เชน insulin, heparin, epinephrine,

terbutaline และวคซนบางชนดเขาชนใตผวหนง

ขอควรระวง / ขอหามหามฉดสารทระคายเคอง หรอไมละลายนำา เขาชนใตผวหนง ถาจำาเปนตองฉดยาเปนประจำา เชน ผปวยเบาหวาน ควรหมน

เปลยนบรเวณทฉดเพอหลกเลยงการเกด lipodystrophy

อปกรณ1. อปกรณฆาเชอ แอลกอฮอล 70% หรอ povidone-

iodine สำาล2. กระบอกฉดยา ขนาด 1-2 มลลลตร (ปรมาณยาทฉดในเดก

ไมควรเกน 0.5 มลลลตร)3. เขมดดยา ขนาด 20 – 18 guage4. เขมฉดยาขนาด 27 - 25 gauge ยาว 3/8 – 5/8 นว5. ยาหรอสารทจะฉด6. พลาสเตอร

การเตรยมผปวยและญาตกอนการทำาหตถการ1. อธบายความจำาเปนและวธทำาแกผปวยและญาต สำาหรบเดก

ใชภาษาทเขาใจงาย โดยคำานงถงการพฒนาทางภาษาของเดก (ยกเวนผปวยเดกทารก หรอเดกทยงไมสามารถใชภาษาสอสาร)

2. เตรยมอปกรณทกอยางใหพรอมกอนทจะเขาปฏบตตอเดก 3. อนญาตใหญาตทไดรบการเตรยม อยกบผปวยขณะททำา

หตถการ

วธทำา 1. ลางมอใหสะอาด เชดใหแหง2. การปฏบตทกขนตอนใหคำานงถงวธปราศจากเชอ3. เตรยมยาทจะฉด โดยดดยาเขากระบอกฉดยา ไลฟอง

อากาศออกจนหมด เปลยนเขมฉดยา4. เลอกบรเวณทจะฉดยา ไดแก ตนแขนดานนอก ตนขาดาน

หนา หนาทอง เลอกบรเวณทไมมผนแผล อกเสบ และบรเวณสวนนนของกระดก

5. ในกรณทเปนเดกเลก ใหผชวยจบหรอทำาการหอตวเดกใหอยนง

6. ทำาความสะอาดผวหนงดวยยาฆาเชอ รอใหแหง7. แทงเขมใหเรว ทำามม 45 องศา ขนกบความหนาของไขมน

ใตชนผวหนง อาจยกผวหนงและชนใตผวหนงขนเพอหลกเลยงการฉดลกเขาไปในชนกลามเนอ ดดตรวจสอบวาไดเลอดหรอไม ถาไดเลอดใหดงเขมออก แลวเรมตนใหม

8. ถาไมมเลอด ใหฉดยาชาๆ ดงเขมออก9. กดนวดเบาๆ บรเวณทฉด10. ลางมอ

ภาวะแทรกซอน1. การตดเชอ2. lipodystrophy

รป 9 แสดงตำาแหนงฉดยาเขาใตผวหนงดานหลง [from;http://www.diabetes.org.uk/balan

ce/181/181Injecting.htm]

รป 10 แสดงตำาแหนงฉดยาเขาใตผวหนงดานหนา [from;http://www.diabetes.org.uk/bal

รป 11 แสดงภาพหนาตดของผวหนงจนถงชนกลามเนอ[from;

รป 12 แสดงมมของการวางแนวเขม ในการฉดชนตางๆ กลามเนอ (90 องศา) ใตผวหนง (45 องศา) ในผวหนง (15 องศา) from:www.health.gov.nl.ca/health/publications/immunization/S7/method_for_intradermal_injection.htm

[from:www.who.int/child-adolescent-health/publications/referral_care/app1/app1fr.htm]

http://www.who.int/child-adolescent-health/%0Dpublications/referral_care/app1/app1fr.htm




รป 14 แสดงการยกผวหนงและชนใตผวหนงทไมถกตอง

[from;http://www.diabetes.org.uk/

รป 15 แสดงการฉดยาเขาใตผวหนง [from:http://www.health.gov.nl.ca/health/publications/immunization/S4/

รป 13 แสดงการยกผวหนงและชนใตผวหนงทถกตอง [from;http://www.diabetes.org.uk/balance

/181/181Injecting.htm]

การฉดยาเขาชนผวหนง (Intradermal Injection)

ขอบงชเพอฉดยาหรอสาร เชน วคซนบซจ เพอการทดสอบปฏกรยา

ของรางกาย เขน ทดสอบทเบอรคลน ขอควรระวง / ขอหามหามฉดสารทระคายเคอง หรอไมละลายนำาเขาชนผวหนง

อปกรณ1. อปกรณหอตว2. อปกรณฆาเชอ แอลกอฮอล หรอ povidone-iodine สำาล3. กระบอกฉดยา ขนาด 1 มลลลตร 4. เขมดดยา ขนาด 20 – 18 guage5. เขมฉดยาขนาด 27 - 25 gauge ยาว 1/4 – 1/2 นว6. ยาหรอสารทจะฉด7. พลาสเตอร


ใหใชภาษาทเขาใจงาย โดยคำานงถงการพฒนาทางภาษาของเดก (ยกเวนผปวยเดกทารก หรอเดกทยงไมสามารถใชภาษาสอสาร)


หตถการ

วธทำา1. ลางมอใหสะอาด เชดใหแหง 2. การปฏบตทกขนตอนใหคำานงถงวธปราศจากเชอ

3. เตรยมยาทจะฉด โดยดดยาเขากระบอกฉดยา ไลฟองอากาศออกจนหมด เปลยนเขมฉดยา

4. เลอกบรเวณทจะฉดยา สามารถฉดทบรเวณใดกได สำาหรบวคซนบซจ ใหฉดทหวไหลซาย การทดสอบทเบอรคลน ใหฉดททองแขน


6. ทำาความสะอาดผวหนงดวยยาฆาเชอ (ในกรณทตองการฉดวคซนบซจ ใชนำาเกลอนอรมลแทนนำายาฆาเชอ) รอใหแหง

7. จบผวหนงใหตง วางเขมเกอบขนานกบผวหนง ใหปลายตดของเขมหงายขน แทงเขมเขาชน dermis ชาๆ จนปลายหนาตดอยภายในผวหนง ฉดยาเขาชาๆ จนหมด ใหมตมนนขนทผวหนง ดงเขมออก ไมกดนวดบรเวณทฉด

8. ลางมอ

ภาวะแทรกซอนการตดเชอ

รป 16 แสดงมมของการวางแนวเขม ในการฉดชนตางๆ กลามเนอ (90 องศา) ใตผวหนง (45 องศา) ในผวหนง (15 องศา) [from:www.health.gov.nl.ca/health/publications/

การฉดยาเขาเสนเลอดดำา (Intravenous Injection)ขอบงชเพอฉดยาหรอสารเขาเสนเลอดดำา

ขอควรระวง / ขอหามการฉดยาเขาเสนเลอดควรหลกเลยงเสนเลอดบรเวณผวหนงท

มการตดเชอ หรอมการฉกขาดของเสนเลอดสวนตน (proximal vein injury) เชนในกรณทมบาดแผลไฟไหมบรเวณกวางหรอการบาดเจบรนแรงของชองทอง นอกจากนควรหลกเลยงการใชเสนเลอดบรเวณขา และเสนเลอดทคอในทารกเลกๆ ทมปญหาหายใจลำาบากหรอมปญหาในกะโหลกศรษะ

เลอดและสารคดหลงจากรางกาย ใหถอวาเปนสงทอาจปนเป อนเชอโรค ควรระมดระวงไมใหถกตองกบผวหนงหรอเสอผา

รป 17 แสดงแนวเขมการฉดยาเขาชนผวหนง [from:www.who.int/child-adolescent-

health/publications/referral_care/app1/

รป 18 แสดงการฉดยาเขาชนผวหนง [from

depts.washington.edu/hivaids/opinfect

อปกรณ1. อปกรณหอตว2. อปกรณฆาเชอ แอลกอฮอล 70% หรอ povidone-

iodine สำาล 3. ถงมอ 4. กระบอกฉดยา ขนกบปรมาณสารทตองการฉด5. เขมฉดยา ขนาดขนกบขนาดตวผปวย ตงแต 25 – 18

gauge ทวไปใชขนาด 23 – 21 gauge ความยาว 0.5 – 1.5 นว อาจใชเขมชนด butterfly ในกรณทตองการฉดยาจำานวนมาก

6. สายรดแขน7. ยาหรอสารทตองการฉด8. พลาสเตอร

การเตรยมผปวยและญาตกอนการทำาหตถการ1. อธบายความจำาเปนและวธทำาแกผปวยและญาต สำาหรบ

เดกใหใชภาษาทเขาใจงาย โดยคำานงถงการพฒนาทางภาษาของเดก (ยกเวนผปวยเดกทารก หรอเดกทยงไมสามารถใชภาษาสอสาร)

2. เตรยมอปกรณทกอยางใหพรอมกอนทจะเขาปฏบตตอเดก

3. อนญาตใหญาตทไดรบการเตรยม อยกบผปวยขณะททำาหตถการ

วธทำา1. ลางมอใหสะอาด เชดใหแหง แนะนำาใหสวมถงมอ2. การปฏบตทกขนตอนใหคำานงถงวธปราศจากเชอ

3. ดดยาจากขวดยาตามตองการ ถาเปนยาผงใหผสมกบสารละลายยา เขยาใหละลายด แลวจงดดยา

4. เลอกตำาแหนง ขนกบอายและความเรงดวน ตำาแหนงทใชได คอ มอ แขน เทา ขา ขอพบแขน external jugular ควรเลอกตำาแหนงทอยสวนปลายกอน และ external jugular vein ควรเลอกเปนอนดบสดทาย


6. ใชสายรดเหนอตอตำาแหนงทจะแทงเสน ใหแนนพอทจะกนการไหลของเลอดดำา แตไมกนการไหลของเลอดแดง

7. เชดผวหนงดวยนำายาฆาเชอเปนวงกวาง 3 – 4 เซนตเมตร รอใหแหง

8. แทงเขมผานผวหนงโดยวางแนวเขม 30-60 องศา เมอแทงเขาเสนไดแลว สงเกตโดยมเลอดไหลยอน ใหหยดหรอขยบเขมเขาอกเลกนอยเพอใหเลอดไหลออกด ใชกระบอกฉดยาดดเลอดใหยอนเขามาเลกนอยเพอใหแนใจวาเขมอยในหลอดเลอด คลายสายรด แลวจงคอยๆ ฉดยาเขาเสนเลอดจนหมด

9. ดงเขมออก กดดวยสำาลแหงไวสกคร ควรดงเขมออกกอนกดผวหนงเพอลดความเจบจากการดงเขม และไมควรใหผปวยงอแขนพบขน เนองจากทำาใหเกดกอนเลอดใตผวหนงได

10. เกบอปกรณ โดยเฉพาะของมคมในภาชนะทเตรยมไว11. ลางมอ

ภาวะแทรกซอน1. เสนเลอดแตกทำาใหสารหรอยาเขาไหลออกนอกหลอดเลอด 2. การบาดเจบของเนอเยอขางเคยง ไดแก เสนประสาท เอน3. การตดเชอ

การเจาะเลอดจากเสนเลอดฝอย (Capillary Puncture)ขอบงชเพอเกบตวอยางเลอด ทตองการปรมาณเพยงเลกนอย

ขอควรระวง / ขอหามหลกเลยงการเจาะจากบรเวณผวหนงทมการตดเชอ ถาเลอก

เจาะทสนเทาใหเจาะบรเวณดานขางของสนเทา เนองจากการเจาะตรงกลางสนเทาอาจลกถงกระดกได และในผปวยทมปญหาการแขงตวของเลอด ใหทำาการเจาะดวยความระมดระวง กดบรเวณทเจาะใหนานพอ และตรวจสอบใหแนใจวาเลอดหยดไหล

รป 19 แสดงแนวเสนเลอดดำาสวนปลายทแขน [from;

รป 20 แสดงวธการเชดทำาความสะอาดผวหนง


อปกรณ1. อปกรณหอตว2. อปกรณฆาเชอ แอลกอฮอล 70% หรอ povidone-iodine สำาล3. ถงมอ 4. capillary tube 5. lancet หรอเขมธรรมดา ขนาด 23 – 21 gauge 6. ดนนำามน7. พลาสเตอร




หตถการ

วธทำา1. ลางมอใหสะอาด เชดใหแหง แนะนำาใหสวมถงมอ2. การปฏบตทกขนตอนใหคำานงถงวธปราศจากเชอ3. เลอกตำาแหนง

ตำาแหนงทสามารถเจาะเสนเลอดฝอยได ไดแก ปลายนวมอ ใบห สนเทา นวเทา ตำาแหนงทดทสดคอ ปลายนวมอ สำาหรบสนเทาสามารถเลอกเจาะไดในทารกแรกเกด บรเวณปลายนวมอ นยมเจาะทปลายนวกลาง นวนาง หรอนวช ทางดาน

ขาง ในทารกเจาะทสนเทา ทางดานขาง โดยเฉพาะดานนอก หามเจาะตรงกลางสนเทา และอาจเจาะทนวหวแมเทาได

4. ถามอเทาเยน ใหอนกอนดวยผาชบนำาอน5. ในกรณทเปนเดกเลก ใหผชวยจบหรอทำาการหอตวเดกใหอยนง6. นวดนวจากฝามอไปทปลายนวเพอเพมการไหลของเลอด

โดยไมใชแรงมากเกนไปเนองจากทำาใหผลการตรวจคลาดเคลอนได

7. เชดผวหนงดวยนำายาฆาเชอเปนวงกวาง 2 - 3 เซนตเมตร รอใหแหง

8. ใช lancet เจาะผานผวหนงในแนวตงฉาก ดวยความเรวโดยการกระตกขอมอ ถาใชเขมฉดยาควรเจาะลกประมาณ 2 มลลเมตร

9. เชดเลอดหยดแรกออกดวยสำาลแหงเนองจากเลอดหยดแรกอาจม tissue fluid ผสมอย หลงจากนนเกบตวอยางเลอดโดยใช capillary tube ใหปลายแตะอยทหยดเลอด บบนวหรอเทาเบาๆ เพอใหเลอดไหลเรวขน โดยไมบบเคนแรง

10. กดดวยสำาลแหงไวสกคร 11. เกบอปกรณ ทงของมคมและวสดปนเป อนในภาชนะท

เหมาะสม 12. ลางมอ

ภาวะแทรกซอนการตดเชอ

รป 23 แสดงการเจาะเลอดจากเสนเลอดฝอย

[from; http://www.phlebotomypages.com/c

การเจาะเลอดจากเสนเลอดดำา (Venipuncture)ขอบงชเพอเกบตวอยางเลอด จากเสนเลอดดำา

รป 21 ก และ ข แสดงตำาแหนงบรเวณสนเทาสำาหรบการเจาะเลอดจากเสนเลอดฝอย

รป 22 แสดงตำาแหนงบรเวณนวมอสำาหรบการเจาะเลอดจากเสนเลอดฝอย

ขอควรระวง / ขอหามการเจาะเลอดจากเสนเลอดดำาควรเลยงผวหนงบรเวณทมการ

ตดเชอ มบาดแผลหรอมการฉกขาดของเสนเลอดสวนตน (proximal vein injury) นอกจากนควรหลกเลยงการใชเสนเลอดบรเวณขา และการแทงเสนเลอดทคอในทารกเลกๆ ทมปญหาหายใจลำาบากหรอมปญหาในกะโหลกศรษะ



iodine สำาล3. ถงมอ 4. กระบอกฉดยา ขนาด 5, 10 หรอ 20 มลลลตร ขนกบ

ปรมาณเลอดทตองการ5. เขมฉดยา เลอกใชขนาดทเหมาะสมกบขนาดตวผปวย และ

เสนเลอด ตงแต 25 – 18 gauge ทวไปใชขนาด 23 – 21 gauge ความยาว 0.5 – 1.5 นว อาจใชเขมชนด butterfly ในกรณทตองการเจาะเลอดจำานวนมาก

6. สายรดแขน7. ขวดใสเลอดทมจำานวน และชนดถกตอง เชนใสสารกนเลอด

แขงตว


ใหใชภาษาทเขาใจงาย โดยคำานงถงการพฒนาทางภาษา

ของเดก (ยกเวนผปวยเดกทารก หรอเดกทยงไมสามารถใชภาษาสอสาร)


หตถการ

วธทำา1. ลางมอใหสะอาด เชดใหแหง แนะนำาใหสวมถงมอ 2. การปฏบตทกขนตอนใหคำานงถงวธปราศจากเชอ3. เลอกตำาแหนง ขนกบอายและความเรงดวน ตำาแหนงทใชได

คอ ขอพบแขน มอ เทา external jugular ควรเลอกทขอพบแขน คอเสนเลอด cephalic, basilic กอน เนองจากเสนเลอดเหนไดชด และมเสนประสาทนอย สวน external jugular vein ควรเลอกเปนอนดบสดทาย




7. ดงผวหนงเหนอเสนเลอดใหตงขณะแทงเขม แทงเขมผานผวหนงโดยวางแนวเขม 30-60 องศา เมอแทงเขาเสนไดแลว สงเกตโดยมเลอดไหลยอน ใหหยดหรอขยบเขมเขาอกเลกนอยเพอใหเลอดไหลออกด ใชกระบอกฉดยาคอยๆ ดดเลอดในจำานวนเทาทตองการ ถาเปนเดกเลก ทดดเลอดไดยาก อาจใหเลอดหยดออกมาแลวรองดวยหลอดเกบตวอยางเลอด แตหามใชวธนในกรณการเกบเลอดเพอเพาะเชอ

8. คลายสายรด 9. วางสำาลแหงไวเหนอจดแทงเขม ดงเขมออก แลวจงกดสำาล

ควรดงเขมออกกอนกดผวหนง ถากดกอนดงเขมจะทำาใหผปวยเจบ ไมแนะนำาใหผปวยงอแขนพบขน เนองจากทำาใหเกดกอนเลอดใตผวหนงได ใหผปวยกดไว 2-3 นาทจงเอาสำาลออก ถายงมเลอดออกใหกดตออก 2-3 นาท

10. ใสเลอดเขาหลอดเกบเลอดทนท ตรวจสอบปรมาณเลอดใหเหมาะสม ถาใสเลอดในหลอดทมสารปองกนการแขงตว ใหพลกหลอดควำาหงายเบาๆ ไมใชวธเขยาแรงๆ

11. เขยนและปดฉลาก เกบในอณหภมเหมาะสม หรอสงตรวจตอไป

12. เกบอปกรณ ทงของมคมและวสดปนเป อนในภาชนะทเหมาะสม

13. ลางมอคำาแนะนำาเพมเตม- อาจใช blood pressure cuff แทน tourniquet โดย

บบใหความดนอยท 60 มลลเมตรปรอท- การตเบาๆ ทจดทตองการแทงเสน และการใหผปวยกำามอ

แบมอสลบกนเปนจงหวะอาจชวยใหมองเหนเสนเลอดงายขน

- ผปวยทไดรบยากนเลอดแขงตว หลงเจาะเลอดเสรจตองกดใหนานพอ และตรวจสอบใหแนใจวาเลอดหยดไหล

ภาวะแทรกซอน1. เสนเลอดแตกทำาใหมกอนเลอดใตผวหนง2. การบาดเจบของเนอเยอขางเคยง ไดแก เสนประสาท เอน3. การตดเชอ4. เจาะเขาเสนเลอดแดง (เลอดจะออกไดสะดวกกวา สแดง

สดกวา) ใหกดนาน 5-15 นาท หลงจากเอาเขมออก

รป 24 แสดงการเจาะเลอดจากเสนเลอดดำา [from; www.mullhaven.co.uk]

การเจาะเลอดจากเสนเลอดแดง (Arterial Puncture)ขอบงชเพอเกบตวอยางเลอด สวนใหญใชในกรณทตองการวดคากาซ

ในเลอด

ขอควรระวง / ขอหามการเจาะเสนเลอดแดงซำาๆ ทำาใหเกดการบาดเจบของเสนเลอด

เปนผลใหเกด thrombosis ตดเชอ หรอ arterio-venous fistula ได ถาจำาเปนตองเจาะตรวจบอยควรใส arterial catheter ไว และในกรณทมปญหาเลอดออกงาย การเจาะควรทำาอยางระมดระวง

ในกรณทตองการวดคากาซในเลอดแดง ตองเคลอบ heparin ในกระบอกฉดยา และระวงไมใหม heparin มากเกนไปเพราะจะทำาใหคา pCO2 ลดลง

เสนเลอดแดงทนยมใชมากทสดคอ radial artery รองลงมาคอ brachial artery และ femoral artery


อปกรณ 1. อปกรณหอตว2. อปกรณฆาเชอ แอลกอฮอล 70% หรอ povidone-

iodine สำาล3. ถงมอ 4. เขมฉดยา ใชขนาด 23-guage ยกเวนเดกทารกแรก

เกดใชขนาด 25-guage อาจใชเขมแบบธรรมดา หรอเขมแบบ butterfly

5. กระบอกฉดยา ขนาด 1 มลลลตร เคลอบดวย heparin วธเตรยม : ดด heparin ความเขมขน 1 ยนต/มลลลตร จำานวนเลกนอย เคลอบใหทวภายในกระบอกฉดยา ฉด heparin ทเหลอทง)

6. พลาสเตอรตดเตรยมไว



2. เตรยมอปกรณทกอยางใหพรอมกอนทจะเขาปฏบตตอเดก

วธทำา1. ลางมอใหสะอาด เชดใหแหง แนะนำาใหสวมถงมอ2. การปฏบตทกขนตอนใหคำานงถงวธปราศจากเชอ3. ทำา allen test โดยใหผปวยกำามอใหแนน ผตรวจกดท

เสนเลอด ulnar และ radial ใหแนน ใหผปวยกางนวออก ผตรวจปลอยนวทกดเสนเลอด ulnar สงเกตดสทมอทซดจะแดงขน เนองจากมเลอดจาก ulnar เขาไปเลยงทมอไดเพยงพอ ถาภายใน 5 วนาทมอยงคงซดแสดงวา palmar arch collateral circulation ไมเพยงพอ ไมควรเจาะเสนเลอดแดง radial จากขางนน ควรเลอกเจาะเสนเลอดแดงทอนแทน


5. จดใหขอมอหงายขน ใชผาหนนใตขอมอ ใหขอมอทำามม 30-45 องศา

6. ทำาความสะอาดผวหนงดวยนำายาฆาเชอ รอใหแหง7. ฉด 1% lidocaine จำานวนเลกนอย โดยใชเขมขนาด 27-

guage 8. คลำาชพจร radial เหนอตอตำาแหนงทจะแทง ปกตจะคลำา

ไดชดทสดทดานหนาบรเวณขอมอ ทางดานนอกตอ flexor carpi rad

9. แทงดวยเขม butterfly ทตอกระบอกฉดยาทเตรยมไว ทำามมกบผวหนง 30-45 องศา คอยๆ ขยบเขมออกเขาจนไดเลอดยอนเขาสาย แลวจงใชกระบอกฉดยาดดเบาๆ

10. ดงเขมออก แลวกดบรเวณทแทงนาน 5 นาท11. เกบอปกรณ ทงของมคมและวสดปนเป อนในภาชนะท

เหมาะสม 12. ลางมอภาวะแทรกซอน

1. เสนเลอดถกทำาลายแบบถาวร ซงสามารถปองกนโดยการทำาอยางถกวธ

2. ภาวะแทรกซอนอนทไมรนแรง ไดแก arterial spasm เจบบรเวณทแทงเนองจากแทงถกเสนประสาทหรอกระดก กอนเลอดใตผวหนง การตดเชอ

รป 25 แสดงแนว เสนเลอดแดงทแขน

รป 26 แสดงการเจาะเลอดจาก radial artery

การเจาะตรวจนำาไขสนหลง (Lumbar Puncture)ขอบงช1. เพอการวนจฉย ไดแก การตดเชอในระบบประสาทสวนกลาง

subarachnoid hemorrhage การใสสารทบรงสในการทำา spinal cord imaging

2. เพอการรกษา ไดแก การใหยาเขานำาไขสนหลง การระบายนำาไขสนหลงเพอลดความดนในชองกะโหลกศรษะ

ขอควรระวง / ขอหาม1. หามทำาการเจาะตรวจนำาไขสนหลง ในกรณ

- สงสยไขสนหลงไดรบภยนตรายหรอถกกด- มการตดเชอของผวหนงในตำาแหนงทจะเจาะตรวจ

2. กรณทมความดนในสมองสง หรอผปวยทม focal neurological signs or symptoms หรอม papilledema ควรทำา brain imagine กอน และถาพบวามความเสยงตอการเกด cerebral herniation ใหงดเจาะตรวจ และถาสงสยการตดเชอ ควรใหยาปฏชวนะไปกอน

3. กรณทมภาวะหวใจหรอการหายใจลมเหลว การจดทาเพอทำาการเจาะนำาไขสนหลง อาจทำาใหผปวยทารกและเดกเลก มปญหาการหายใจได จงตองทำาอยางระมดระวง หรอพจารณาเลอนการเจาะนำาไขสนหลงออกไปทำาหลงจากทอาการผปวยดขน

4. การแขงตวของเลอดผดปกตอยางมาก ถาจำาเปนตองเจาะควรทำาการแกไขกอน ถาปรมาณเกลดเลอดสงกวา 100,000/mm3 สามารถเจาะตรวจนำาไขสนหลงได

อปกรณ1. อปกรณฆาเชอ แอลกอฮอล 70% หรอ povidone-iodine สำาล2. ถงมอ3. ผาปปราศจากเชอ 4. forceps5. lidocaine 1% without adrenaline6. กระบอกฉดยาขนาด 3 มลลลตร และเขมฉดยาขนาด 18, 27 - 25 gauge 7. ขวดปลอดเชอ สำาหรบใสนำาไขสนหลง8. เขมเจาะนำาไขสนหลง แบบทม stylet (ตาราง)9. หลอดวดความดนนำาไขสนหลง และทอตอ 3 ทาง (three-way stopcock)10. พลาสเตอร

ขนาดเขมเจาะนำาไขสนหลงทารกกอนกำาหนด

22 gauge หรอเลกกวา ยาว 1.5 นว

ทารกแรกเกด – 2 ป

22 gauge ยาว 1.5 นว

2 – 12 ป 22 gauge ยาว 2.5 นว

มากกวา 12 ป

20 หรอ 22 gauge ยาว 3.5 นว




หตถการ

วธทำา1. การปฏบตทกขนตอนใหคำานงถงวธปราศจากเชอ2. ผปวยทารกแรกเกด ผปวยทมปญหาหวใจ หรอการหายใจ

ใหตรวจจบชพจร การหายใจ ระดบความเขมขนออกซเจนในเลอด ตลอดชวงททำาหตถการ

3. จดทา และจบผปวยใหอยในทาทเหมาะสม เพอใหชองระหวาง lamina กวางขน โดยใหเดกนอนตะแคงชดขอบโตะ ชอนแขนใตศรษะเดกใหกมคางชดหนาอก สอดแขนอกขางใตเขาเดก และงอเขาขนมาชดหนาทอง ผชวยจบขอมอของตวเองใหแนน จะทำาใหสามารถจบเดกไดอยางมนคง และดแลใหไหลและสะโพกของเดกตงฉากกบพน

4. คลำาตำาแหนง posterior superior iliac crests ลากเสนสมมตตรงลงมาทกระดกสนหลงจะอยตรงกบชองกระดกสนหลงท L3 - L4 เลอกเจาะนำาไขสนหลงทระดบ L3 - L4 หรอ L4 – L5 เดกทารกอาจเลอกทระดบ L2 – L3 ได

5. ทำาความสะอาดผวหนงดวยนำายาฆาเชอ เรมจากตรงกลางวนไปรอบๆ เปนบรเวณกวาง ปผาเจาะกลาง

6. ฉด 1% lidocaine ทตำาแหนงทตองการ ผปวยบางรายอาจตองให sedation รวมดวย

7. ใชเขมเจาะหลง แทงเขาตรงกลางชอง ตวเขมใหตงฉากกบผวหนง ปลายเขมชไปทสะดอ ขณะแทงเขมผาน ligamentum flavum และ dura จะรสกวามความหนดตานอย ทนทททะลผาน dura แรงตานจะหายไป ให

เอา stylet ออก ตรวจสอบวามนำาไขสนหลงไหลออกมาหรอไม

ถาไมมนำาไหลออกมา ใหลองหมนเขม 90 องศา ถายงไมมนำาไหล ใหใส stylet กลบเขาไป แลวเลอนเขมเขาไปอกเลกนอย ตรวจสอบอกครง ถายงไมไหลใหดงเขมทม stylet ออกมา ใหปลายเขมอยใตผวหนงแลวสอดเขม โดยเปลยนทศทางใหม ถานำาไขสนหลงมเลอดปน อาจเปน traumatic tap ถาไมไหลหรอม clot ใหเปลยนเขมและเปลยนชองไขสนหลง

8. วด opening pressure โดยใช manometer ควรทำาทกรายถาทำาได เดกทดนมากไมใหความรวมมอคาทวดไดอาจคลาดเคลอน คาทวดไดจะถกตองถาเดกอยในทานอนตะแคง ไมเกรง และนำาไขสนหลงไหลด ตอเขมเจาะนำาไขสนหลง กบ manometer ผานทอตอ 3 ทาง จนระดบนำาขนไดสงสดใน manometer และขยบขนลงตามการหายใจ ความดนปกตอยท 5 – 20 เซนตเมตรนำา ถาขาและศรษะเหยยดออก และถาผปวยอยในทากมศรษะและงอขา ความดนปกตจะอยทระดบ 10 – 20 เซนตเมตรนำา

9. เกบนำาไขสนหลงจำานวนเทาทตองการสงตรวจ10. วด closing pressure จากนนใส stylet และเอาเขม

ออก เชดผวหนง ปดแผล11. เกบอปกรณ ทงของมคมและวสดปนเป อนในภาชนะท

เหมาะสม 12. ลางมอ

ภาวะแทรกซอนภาวะแทรกซอนพบไดบอย สวนใหญไมรนแรง ไดแก ปวดหลง

ปวดศรษะ paresthesia

รป 27 แสดงการจบเดกเพอการเจาะตรวจนำาไขสนหลง [from;

1. ปวดหลง มกไมรนแรง ในกรณทมอาการรนแรง และมความผดปกตทางระบบประสาท อาจเกดเนองจากม subdural or epidural spinal hematoma ตองสงตรวจและใหการรกษาทนท

2. paresthesia อาจเกดจากปลายเขมถก cauda equina เมอขยบเขม อาการจะหายไป

3. ปวดศรษะ เดกอายมากกวา 10 ป พบได 10 – 70% เกดจากมการซมของนำาไขสนหลงผานร dura อาจมอาการ vertigo, tinnitus และ diplopia รวมดวย ควรปองกน โดยใชเขมเจาะขนาดเลกและเอานำาไขสนหลงออกใหนอย การจดทานอนราบหลงจากเจาะ ไมชวยปองกนการปวดศรษะ

ภาวะแทรกซอนรนแรงอยางอน ทอาจพบไดคอ LP-induced meningitis, subdural / epidural hematoma, epidermoid tumor, disk herniation, retroperitoneal abscess, spinal cord hematoma และ cerebral herniation และควรระวงปญหาเรองระบบหายใจและหวใจในขณะจดทาดวย

รป 30 ภาพตดแสดงตำาแหนงปลายเขมทเขาสชองไขสนหลง

รป 28 แสดงตำาแหนงในการเจาะตรวจนำาไขสนหลง [from:

รป 29 แสดงชองเปดของกระดกสนหลงขณะจดใหผปวยอยในทา extension เทยบกบ flexion

รป 31 แสดงการเจาะตรวจนำาไขสนหลง [from:

การใสสายเขากระเพาะอาหาร (Nasogastric / Orogastric Intubation)

ขอบงช 1. เพอการวนจฉย เชน ในรายทสงสยมเลอดออกในกระเพาะ

อาหาร หรอใสสารทบรงสเพอการตรวจภาพรงส2. เพอการรกษา เชน การใหอาหาร การระบายลมและของเหลว

ในรายทมลำาไสอดตน หรอตบออนอกเสบ การดดลางในรายทไดรบสารพษหรอยาเกนขนาด เปนตน

ขอควรระวง/ขอหามการใสสายเขากระเพาะอาหารในกรณผปวยไมรสกตว ควรใสดวย

ความระมดระวงเนองจากอาจเกดการสดสำาลกไดขณะใสสายหามใสสายเขากระเพาะอาหารในผปวยทมภาวะเหลาน1. หลอดอาหารอดตน2. มประวตกลนดาง เนองจากการใสสายอาจทำาใหหลอดอาหาร

ทะลได3. ผทมกระดกใบหนาหกและสงสย cribiform plate injury

หามใสสายทางจมกเนองจากสายอาจทะลผานเขาชองกะโหลกศรษะได

อปกรณ1. สายสำาหรบใสเขากระเพาะ ขนาดทเหมาะสม โดยในทารก 5-8

French เดกเลก 8-10 French เดกโต 12-16 French วยรน 18 French

2. สารหลอลน

3. กระบอกฉดยา 5 หรอ 10 มล.4. นำาเกลอนอรมล5. anesthetic spray (cetacaine)6. 2% lidocaine gel7. oxymetazoline หรอ phenylephrine nasal

spray8. พลาสเตอร 9. อปกรณหอตว




หตถการ

วธทำา1. ลางมอใหสะอาด เชดใหแหง สวมถงมอ2. วดความยาวของสาย โดยวดจากจมก ถงใบห ไปทลนป ทำาเครองหมายไว3. ในกรณทเปนเดกเลก ใหผชวยจบหรอทำาการหอตวเดกใหอยนง4. หลอลนปลายสาย ใสสายเขาทางจมกดานหนง ดนสายเขา

ชาๆ โดยใหสายแนบกบพนลางของรจมก ใหปลายสายชไปทางทายทอย หามดนขนดานบน โดยทวไปจะสามารถใสเขาไดงายโดยไมมแรงตาน

5. ถาสายออกมาทางปาก ลองใสใหมแลวยงไมสามารถใสสายได ใหแชสายในนำาแขง เพอใหสายไมงอตว แลวจงลองใสอกครง

6. ถาเดกเจบหรอใสยาก อาจใช oxymetazoline หรอ phenylephrine เพอลดการบวม ใช 2% lidocaine gel เพอลดความรสกเจบ และพน cetacaine ทางคอหอย เพอลดการขยอน

7. ใชกระบอก ดดนำาในกระเพาะอาหารออกมาจำานวนเลกนอย ถาดดไดแสดงวาใสเขาไปในกระเพาะอาหาร ถาดดไมไดใหดนลมผานเขาไปทางสาย ฟงเสยงลมบรเวณกระเพาะอาหาร แตการทดสอบตำาแหนงของปลายสายดวยวธนอาจผดพลาดได

8. ถาไมแนใจวาปลายสายอยในกระเพาะอาหารหรอไม ใหดงสายออก ใสใหม

9. เดกทารกอายนอย ทมจมกอดตน ทำาใหหอบเหนอยได ถาจำาเปนตองใหออกซเจนทางจมก แนะนำาใหใสสายใหออกซเจน และสายใหอาหารในจมกขางเดยวกน และดแลจมกอกขางใหโลงเสมอ

www.who.int]

รป 33 แสดงทศทางของปลายสายขณะใสสายเขากระเพาะอาหารric.asp?p=14]

10. เมอใสสายไดลกตามตำาแหนงททำาเครองหมายไว ใหตดดวยพลาสเตอร ไวกบจมกเดก

11. ลางมอภาวะแทรกซอน1. ใสเขาหลอดลม ผปวยจะไอ ขยอน ตวเขยว พดไมได พบได

นอยมาก ใหเอาสายออกทนท ปองกนโดยใหผปวยกลน หรอจบนำาขณะใสสาย

2. mucosal abration ควรระมดระวงโดยการใชสารหลอลน และใสโดยไมใชแรงดน ถามแรงตานควรเปลยนขางใส หรอเปลยนขนาดสายใหเลกลง

3. การเลอนทของสาย ควรตรวจสอบกอนใสอาหารหรอของเหลวอนเสมอ

http://apps.med.buffalo.edu/procedures/nasogastric.asp?p=14

http://www.who.int/

การใสสายสวนปสสาวะ (Transurethral Bladder Catheterization)

ขอบงช1. เพอวดปรมาณปสสาวะ2. เพอระบายปสสาวะเมอมการอดตน เชน posterior

urethral valve, neurogenic bladder หรอ meatus บวม

3. เพอเกบตวอยางปสสาวะ เชน การเกบปสสาวะเพาะเชอในเดกอายนอยกวา 2 ป

4. เพอทำา cystourethrography5. ในกรณททำาผาตดหรอดมยาสลบ ทอาจมปญหา urinary

retentionขอควรระวง / ขอหามไมใสสายสวนปสสาวะในกรณทสงสยมภยนตรายตอทอ

ปสสาวะ ไดแก ผปวยทมประวตการบาดเจบของชองทองและทองนอย รวมกบมปสสาวะเปนเลอด

รป 34 แสดงวธการตดสายดวยเทปasp?p=14]



อปกรณ1. อปกรณหอตว2. อปกรณฆาเชอ povidone-iodine สำาล3. ถงมอ4. ผาปปราศจากเชอ 5. forceps6. สารหลอลน7. balloon-tipped catheter (Foley catheter)

ขนาดตางๆ ตามทแสดงในตาราง ในทารกแรกเกด อาจใชสายใหอาหารขนาด 5 French

ในกรณทตองการสวนปสสาวะเปนครงคราว ใชสายสวนทไมม balloonอาย เดกชาย

(French)เดกหญง (French)

ชนด

ทารกแรกเกด

3 3 หรอ 8 ไมม balloon

1 – 2 ป 5 5 หรอ 8 มหรอไมม balloon

3 – 5 ป 8 8 ม balloon6 – 10 ป

8 หรอ 10 8 หรอ 10 ม balloon

12 ป 10 หรอ 12 12 ม balloon13 ปขนไป

12 12 หรอ 14 ม balloon

8. ถวยเกบปสสาวะ9. สายตอ และถงเกบปสสาวะ10. พลาสเตอร




หตถการ

วธทำา1. การปฏบตทกขนตอนใหคำานงถงวธปราศจากเชอ2. จดทาใหผปวยนอน ในเดกหญงใหอยในทา frog-leg ถา

เปนเดกเลก ใหผชวยจบหรอทำาการหอตวเดกใหอยนง3. ปผา ใหชองอยบรเวณ perineum4. ในกรณทตองการใสสายคาไวในกระเพาะปสสาวะ ใหทดสอบ

balloon กอนใสสายใหผปวย โดยใสนำาปราศจากเชอ สงเกตวามรอยรวของ balloon หรอไม แลวดดนำาออกจนหมด

5. การใสสายสวนปสสาวะในเดกชาย ใหใชมอซาย หรอขางทไมถนด จบ penis ใหตงฉากกบ suprapubic รดหนงหมปลายเปดใหเหน meatus มอขวาใช forceps จบสำาลชบ povidone-iodine เชดทำาความสะอาด glans และรเปด ใชมอขวาจบสาย catheter มวนใหเปน loop หลอลนปลายสายแลวใสเขารเปดโดยมอซายจบ penis ใหตงฉากและดงขนเบาๆ สายอาจตดเลกนอยทระดบตอมลกหมาก หรอจากการหดตวของ external bladder sphincter ถาใหเดกหายใจเขาลกๆ ชาๆ จะชวยหยอนกลามเนอนได ไมควรใชแรงดนสายเขาไป

6. การใสสายสวนปสสาวะในเดกหญง เปด labia ใหเหนรเปด เชดทำาความสะอาดจากดานหนาไปดานหลง 3 ครง โดยเปลยนสำาลชบนำายาฆาเชอทกครง เชดซำาดวยสำาลแหง ใสสายเขาทางรเปด ( การเปด labia โดยดงไปทางดานขางเบาๆ ถาเหนรเปดไมชดเจนโดยเฉพาะในทารก อาจใชไมพนสำาล กดเบาๆ ทดานบนของ vaginal introital fold อกวธหนงทจะชวยใหเหนรเปดไดดขนคอใชนวโปงและนวชจบ labia สองขางแลวดงเบาๆ ใหเปดออก)

7. เมอไดปสสาวะในสาย ใหรองเกบในภาชนะทเตรยมไว8. ดงสายออกเมอปสสาวะหยดไหล9. ในกรณทตองการใสสายคาไวในกระเพาะปสสาวะ 10. เมอใสสายจนไดปสสาวะออกมาแลวใหใสสายเขาจน

สดแลวจงฉดนำาเขา balloon เพอปองกนไมให balloon อยในทอปสสาวะขณะทฉดนำา เพราะทำาใหทอปสสาวะฉกขาดได เมอใสนำาแลวใหดงสายออกเบาๆ จน balloon ตดทตำาแหนง bladder neck ตดพลาสเตอรเทปใหสายตดอยทตนขา และตอปลายสายเขากบถงเกบปสสาวะ

11. ดงหนงหมปลายกลบสตำาแหนงปกต12. ลางมอ

ภาวะแทรกซอน1. ภยนตรายตอทอหรอกระเพาะปสสาวะ2. paraphimosis เกดไดในกรณทผสวนปสสาวะไมดงหนง

หมปลายกลบเขาท3. ตดเชอ โดยเฉพาะเมอคาสายไวนาน4. สายสวนผกเปนปมอยภายในกระเพาะปสสาวะ โดยเฉพาะใน

รายใชสายใหอาหารในทารก ควรระวงอยาใสสายเขาไปยาวมาก

รป 35 แสดงกายวภาคของระบบทางเดนปสสาวะในเดกชายladderCatheterization.html]

http://www.vh.org/adult/provider/anatomy/firstaid/BladderCatheterization.html

รป 36 แสดงการทำาความสะอาดปลายอวยวะเพศการใสสายสวนปสสาวะ

รป 37 แสดงกายวภาคของระบบทางเดนปสสาวะในเดกหญงadderCatheterization.html]

รป 38 แสดงกายวภาคของอวยวะเพศภายนอกของเดกหญง [from; http://www.vh.org/adult/provider/anatomy/firstaid/

http://www.vh.org/adult/provider/anatomy/firstaid/BladderCatheterization.html

รป 39 แสดงกายวภาคของระบบทางเดนปสสาวะในเดกหญง [from; http://www.vh.org/adult/provider/anatomy/firstaid/B

การใสสายใหนำาเกลอทางเสนเลอดดำาสวนปลาย (Intravenous Fluid Infusion)

ขอบงชเพอใหนำาเกลอ เลอดและสวนประกอบ ยา สารอาหาร หรอเพอ

แกไขปญหาความผดปกตของเกลอแรในรางกาย ใหยา

ขอควรระวงการฉดยาเขาเสนเลอดควรหลกเลยงเสนเลอดบรเวณผวหนงท

มการตดเชอ หรอมการฉกขาดของเสนเลอดสวนตน (proximal vein injury) เชนในกรณทมบาดแผลไฟไหมบรเวณกวางหรอการบาดเจบรนแรงของชองทอง นอกจากนควรหลกเลยงการใชเสนเลอดบรเวณขา และการแทงเสนเลอดทคอในทารกเลกๆ ทมปญหาหายใจลำาบากหรอมปญหาในกะโหลกศรษะ



iodine สำาล3. ถงมอ 4. เขมชนด butterfly หรอชนด catheter การใชเขมชนด

butterfly มขอดทแทงเสนไดงาย ขอเสยคอทะลหลอดเลอดงาย อาจพจารณาใชเฉพาะในกรณการแทงเสนทศรษะเดก เขมชนด catheter หม มขนาดตงแต 12- ถง 27-gauge ความยาว ½ ถง 3 นว ควรเลอกใชขนาดทเลกทสดทสามารถใหสารละลายในอตราทตองการ

ขนาดเขม / catheter ชวงอาย นำาหนก (กโลกรม) ขนาด (guage)แรกเกด – 6 เดอน 3.5 – 8 22 – 276 เดอน – 3 ป 8 – 15 21 – 243 – 8 ป 15 – 28 20 – 238 – 12 ป 28 – 45 18 – 22> 12 ป > 45 16 – 22

5. พลาสเตอร ตดเตรยมไว6. สายรดแขน7. มดโกน 8. นำาเกลอ สายใหนำาเกลอ สายตอ และ 3-way

stopcock 9. อปกรณดามแขนขา สวนทใสสายใหนำาเกลอ


ใชภาษาทเขาใจงาย โดยคำานงถงการพฒนาทางภาษาของ

เดก (ยกเวนผปวยเดกทารก หรอเดกทยงไมสามารถใชภาษาสอสาร)


หตถการ

วธทำา1. ลางมอใหสะอาด เชดใหแหง แนะนำาใหสวมถงมอ2. การปฏบตทกขนตอนใหคำานงถงวธปราศจากเชอ3. เดกเลกใหผชวยจบหรอหอตวอยางเหมาะสม4. เลอกตำาแหนง ขนกบอายและความเรงดวน ตำาแหนงทใชได

คอศรษะ มอ แขน เทา ขา ขอพบแขน external jugular ควรเลอกตำาแหนงทอยสวนปลายและไมไดอยบรเวณขอพบกอน และควรเลอก external jugular vein เปนอนดบสดทาย

5. ตอสายกบขวดนำาเกลอ เปดนำาเกลอเพอไลอากาศในสาย ถาใชเขม butterfly ตองตอเขมเขากบสายนำาเกลอและไลอากาศมาจนสดปลายเขม




9. แทงเขมผานผวหนงโดยวางแนวเขม 20-30 องศา (อาจกดผวหนงเหนอหรอใตเสนเลอดใหตงขณะแทงเขม) แลวลดลงจนเกอบขนานกบผวหนงเมอแทงเขาเสนเลอด ถาใชแบบ catheter เมอแทงเขาเสนไดแลว สงเกตโดยมเลอดไหลยอน ใหหยด จบ stylet ใหอยนง คอยๆ ขยบ

catheter เขาเสนเลอดใหคลมปลาย stylet หลงจากนนใหสอดทง catheter และ stylet เขาไปในเสนเลอดพรอมกนจนสด

10. คลายสายรด 11. ดง stylet ออก (จะมเลอดไหลจาก catheter)

รบตอเขาสายนำาเกลอทเตรยมไว เปดนำาเกลอ12. ตดพลาสเตอรเทปใหแนน13. ตดแผนดามทเตรยมไว เพอลดการขยบของแขน

ขาสวนทใสสาย14. ปรบหยดนำาเกลอ15. เกบอปกรณ โดยเฉพาะของมคมในภาชนะทเตรยม

ไว16. ลางมอ

หมายเหต - ในกรณทเปนเดกเลกอาจใช scalp vein แทงเสนเลอดดำาทศรษะ

- อาจเลอกแทงเสน external jugular vein ในกรณทเรงดวนและไมสามารถหาเสนเลอดสวนปลายได

ภาวะแทรกซอน1. เสนเลอดอกเสบ (phlebitis) เสนเลอดอดตน

(thrombosis)ปจจยเสรม - ใชสารละลายทมความเขมขนสง และ

ระยะเวลาการใสสายทนานกวา 72 ชวโมง การปองกน - ตรวจสอบบรเวณทแทงเสนทกวน

ดแลใหสะอาดและแหงอยเสมอ เปลยนบรเวณทแทงเสนทก 72 ชวโมง

2. เสนเลอดแตกทำาใหสารละลายทใหไหลออกนอกหลอดเลอด หรอมกอนเลอดใตผวหนง พบมากขนถาใชเขมโลหะ

อตราการใหสารละลายเรว ขนาดเขมหรอ catheter ใหญ

3. การตดเชอบรเวณผวหนง หรอชนใตผวหนง4. การบาดเจบของเนอเยอขางเคยง ไดแก เสนประสาท เอน

รป 40 แสดงตำาแหนงเสนเลอดดำาสวน ปลายในทารก

รป 41 แสดงการใส catheter เขาเสนเลอดดำาสวนปลาย [from

กตตกรรมประกาศขอขอบคณผปวยเดก และผปกครองทอนญาตใหบนทกภาพ

และภาพเคลอนไหวขณะทำาหตถการ เพอใหเปนประโยชนกบการเรยนการสอน

ขอขอบคณเจาหนาทพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต และเจาหนาทหนวยโสตทศนปกรณ คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร

สอการสอนนไดรบทนจดทำาจากมหาวทยาลยธรรมศาสตร

เอกสารอางอง1. Battan FK. Subcutaneous and intradermal

delivery. In: Dieckmann RA, Fiser DH, Selbst SM, eds. Illustrated textbook of pediatric emergency & critical care procedures. Missouri: Mosby-Year Book;1997.p.266-7.

รป 43 แสดงการแทงเขมชนด butterfly ทศรษะทารก [from www.who.int/child-adolescent-health/publications

รป 42 แสดงการตดแผนดาม เพอลดการขยบของแขนขาสวนทใสสาย

2. Bell LM. Transurethral bladder catheterization. In: Dieckmann RA, Fiser DH, Selbst SM, eds. Illustrated textbook of pediatric emergency & critical care procedures. Missouri: Mosby-Year Book;1997.p.413-6.

3. Bhenhe MS. Venipuncture and peripheral venous access. In: Henretig FM, King C, eds. Textbook of pediatric emergency procedures. Maryland: Williams & Wilkins;1997.p.797-810.

4. Blood Collection via Capillary Puncture Technique 1, [Online]. Available: http://www.phlebotomypages.com/cap_puncture.htm, Phlebotomy Pages.

5. Boenning DA, Henretig FM. Bladder catheterization. In: Henretig FM, King C, eds. Textbook of pediatric emergency procedures. Maryland: Williams & Wilkins;1997.p.991-8.

6. Cronan KM, Wiley JF. Lumbar puncture. In: Henretig FM, King C, eds. Textbook of pediatric emergency procedures. Maryland: Williams & Wilkins;1997.p.541– 51.

7. Glossary Reference, [Online]. Available: http://www2.cdc.gov/nip/isd/ycts/mod1/scripts/showglos.asp.

8. Injecting insulin, [Online]. Available: http://www.diabetes.org.uk/balance/181/181Injecting.htm. Diabetes UK 2000.

9. Injection Site Selection, [Online]. Available: http://www.bddiabetes.com/us/yourinsulin/howto_injection.asp, BD Diabetes.com.

10. Intramuscular (IM) Injection, [Online]. Available: http://www.netsvic.org.au/nets/handbook/index.cfm?doc_id=632#Top, Neonatal handbook 2005.

11. Method of intradermal injection, [Online]. Available: www.health.gov.nl.ca/health/publications/immuni

http://www.health.gov.nl.ca/health/publications/immunization/S7/method_for_intradermal_injection.htm

http://www.netsvic.org.au/nets/handbook/index.cfm?doc_id=632#Top

http://www.netsvic.org.au/nets/handbook/index.cfm?doc_id=632#Top

http://www.bddiabetes.com/us/yourinsulin/howto_injection.asp

http://www.bddiabetes.com/us/yourinsulin/howto_injection.asp

http://www.diabetes.org.uk/balance/181/181Injecting.htm

http://www.diabetes.org.uk/balance/181/181Injecting.htm

http://www.phlebotomypages.com/cap_puncture.htm

http://www.phlebotomypages.com/cap_puncture.htm

zation/S7/method_for_intradermal_injection.htm, Health and Community services.

12. Nasogastric Intubation, [Online]. Available: http://apps.med.buffalo.edu/procedures/nasogastric.asp?p=14

13. Orenstein S, Peters J, Khan S, Youssef N, Hussain SZ. Gastroesophageal reflux disease. In: Behrman RE, Kliegmen RM, Jenson HB, eds. Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: W.B. Saunders;2004.p.1222-4.

14. Practical procedures, [Online]. Available: http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/referral_care/app1/app1fr.htm, WHO 2000.

15. Procedure for subcutaneous injection, [Online]. Available: http://www.health.gov.nl.ca/health/publications/immunization/S4/procedureforsubcutaneousinjection.htm, Health and Community services.

16. Selbst SM. Physical restraint. In: Dieckmann RA, Fiser DH, Selbst SM, eds. Illustrated textbook of pediatric emergency & critical care procedures. Missouri: Mosby-Year Book;1997.p. 47-52.

17. Standard operating procedure, [Online]. Available: http://www.brightstudy.ac.uk/, 2005.

18. Torrey SG, Saladina R. Arterial puncture and catheterization. In: Henretig FM, King C, eds. Textbook of pediatric emergency procedures. Maryland: Williams & Wilkins;1997.p.783–95.

19. Tsarouhas N. Tube placement. In: Dieckmann RA, Fiser DH, Selbst SM, eds. Illustrated textbook of pediatric emergency & critical care procedures. Missouri: Mosby-Year Book;1997.p.362-71.

20. Tuberculin Skin Testing, [Online]. Available: http://depts.washington.edu/hivaids/opinfectpro/case4/fig1d.html, HIV Web Study.

http://depts.washington.edu/hivaids/opinfectpro/case4/fig1d.html

http://depts.washington.edu/hivaids/opinfectpro/case4/fig1d.html

http://www.brightstudy.ac.uk/

http://www.health.gov.nl.ca/health/publications/immunization/S4/procedureforsubcutaneousinjection.htm



http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/referral_care/app1/app1fr.htm,%20WHO%202000





http://www.health.gov.nl.ca/health/publications/immunization/S7/method_for_intradermal_injection.htm

21. Tunik M.Task analysis: intramuscular medication administration, [Online]. Available: http://www.cpem.org/newsletter/archive/v3i4/enhanc.html, TRIPP Enhancemants.

22. Venepuncture, [Online]. Available: http://venepuncture.20megsfree.com/

23. Vermesh M, Mor E. Patient Instructions: HCG, [Online]. Available: http://www.vermesh.com/patient_instructions_02.html, The Center for Fertility and Gynecology.

24. Webster PA, Salassi-Scotter MR. Peripheral vascular access. In: Dieckmann RA, Fiser DH, Selbst SM, eds. Illustrated textbook of pediatric emergency & critical care procedures. Missouri: Mosby-Year Book;1997.p.187-95.

25. Williams JR. Intramuscular delivery. In: Dieckmann RA, Fiser DH, Selbst SM, eds. Illustrated textbook of pediatric emergency & critical care procedures. Missouri: Mosby-Year Book;1997.p.268-71.

26. ประไพ พงษประสทธ, บรรณาธการ. คมอ กมารเวชศาสตรหตถการ. กรงเทพฯ: กรงเทพเวชสาร;2532.149 หนา.





เอกสารอ้างอิงCB%D1%B5%B6%A1%D2%C3%BE%D… · Web...

Documents

Transcript of เอกสารอ้างอิงCB%D1%B5%B6%A1%D2%C3%BE%D… · Web...