&

&

&

&

2007

ר מב

ובנ

הח

פש

מי

אפ

רו ו

םחי

קרו

לי

אפו

רון

חיר

ו The Pharmaד

The

Ph

arm

a

נובמבר 2007דו ירחון רפואי לרוקחים ורופאי משפחה

A Publication of The Group

להקדים תרופה לטעות הגורמים לטעויות בעת מתן תרופות

וכיצד ניתן לצמצם אותן

תפקיד הרוקח במחקרים ››קליניים

מחקרים לאיפיון היתרונות ››

הרפואיים של הצמחים

הטיפולים החיסוניים ››

הקיימים למחלות אלרגיות

אומגה 3 - שימוש ››

בפסיכיאטריה

טיפול תרופתי בהתמכרויות ››

פרטים בעמ' 29-28יום רביעי | 26 בדצמבר 2007 | מלון הילטון | ת"א

החברה ליתר לחץ דם | הכנס השנתי ליתר לחץ דם

אלשר

ביהחברה ליתר לחץ דם

The I s rae l i soc ie t y of Hyper t

ensi

on

[ 3 ]

ך

מו"ל: פורום מדיהעורכת: רינת אלוני

עורך מדעי: ד“ר קובי עצמוןעיצוב גרפי: מאיה בן-דוד

משתתפים: ד"ר בשיר קאדרי, אולגה רז, פרופ' יצחק כץ, ד"ר אילן דלאל, ד"ר רפי ביצור, ד"ר יוסי רימר,

ד"ר אסנת רזיאל, ד"ר סרג'יו מרצ'בסקי, מג"ר אורית רבינוביץ',

ד"ר בוריס נמץ, רפאל גורודישר, מלכה ליבושור, ארנון ויז'ניצר,

טל דניאל חבקוק, גיא כהן

מנכ"ל: שלמה בואנומנהלת הפקה: מגי ליצ'י

מנהלת שיווק ופרסום: ציפי קליין

מחלקת כנסים: יעל קורח, תמר בקר

קוראים יקרים,

דבר העורך

בפורומים שונים. רבות ידוע שנידון נושא הן להן, והגורמים ובמרפאות חולים טעויות בעת מתן תרופות בבתי ניתן לצמצם את זה, בכתבה הסוקרת את הטעויות הנפוצות ומעלה הצעות כיצד אף אנו נעסוק בנושא בגליון

התופעה.מדי גיליון, אנו נוהגים להתייחס לעבודת הרוקח מהיבטים שונים. הפעם, התייחסנו למעורבות הרוקח בניסויים קליניים. בעשור האחרון חלה עלייה משמעותית בתחום המחקרים הקליניים בישראל ולרוקח חלק חשוב באבטחת

איכותם והתנהלותם על פי הסטנדרטים הנדרשים, כפי שמפרטת הכתבה בנושא זה.נושא נוסף, המחבר בין עבודת הרוקח לטיפול הרפואי, בא לידי ביטוי בכתבה המתארת את פעילות המרכז הארצי למידע בהרעלות בקריה הרפואית רמב"ם. אין ספק, כי בעבודת המרכז מתמצה באופן מוחשי ביותר הקשר בין

רוקחות, פרמקולוגיה קלינית, טוקסיקולוגיה קלינית והטיפול בחולה.

החלק הקליני בגליון זה מתייחס, כהרגלנו, להיבט הטיפולי של מחלות ותופעות שונות. נסקור הפעם את השימוש באומגה 3 בפסיכיאטריה, הצעות לטיפול תרופתי בהתמכרויות להרואין ואופיואיטים אחרים, את תופעת האי סבילות ללקטוז ממנה סובלים אנשים רבים, את תופעת הקוליק - תופעה מטרידה, הפוקדת תינוקות בשבועות הראשונים לחייהם ונעלמת כלעומת שבאה ואת הגורמים לטחורים - נושא פשוט לכאורה, אשר גורם לאי נוחות מרובה. כמו כן נעסוק בחשיבות משק הברזל בגוף. עוד בגליון: אפשרויות לטיפול אינטנסיבי להורדת ערכי כולסטרול, תיאור הקשר וסוכרת. הכתבה המרתקת אודות מחקרים העוסקים ותיאור הקשר שבין השמנה ותזונה בין דלקת, מחלות לב בתכונות הרפואיות של הצמחים, מעודדת להמשיך ולחקור את האפשרויות הגלומות בחומרים הפעילים המצויים

בהם.

מאחר ואנו מצויים בעונת הסתיו, כללנו שתי כתבות "לטובת" הסובלים מאלרגיה ואסתמה: האחת, על דרמטיטיס הטיפולים על והשנייה תינוקות של אקזמה או העור" של כ"אסתמה הרחב הציבור בקרב הידועה אטופית, החיסוניים הקיימים למחלות אלרגיות, אשר מטרתם למנוע או להפחית בהרבה את התגובה של הגוף לאלרגנים

השונים ולתרום בכך לשיפור משמעותי באיכות החיים..rinat@themedical.co.il נשמח לקבל מכם הצעות, תגובות, הערות והארות, לכתובת

קריאה מהנה ומועילה,

בברכה,ד“ר קובי עצמון

עורך מדעימנהל היחידה לפרמקולוגיה קלינית והמרכז למחקר קליני, המרכז הרפואי, תל אביב

פורום מדיה בע"מרחוב הברזל 34 תל אביב

טל. 03-6493666 פקס. 03-6493667

כתובת למשלוח דואר: מדיקל ת.ד 53378 תל אביב 61534

rinat@themedical.co.il :דוא"ל

אין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד

כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ

אין להעתיק, לשכפל, לצלם, לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום

אמצעי, אלקטרוני, אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור. כל המידע, הנתונים והדעות הכלולים במגזין הנם

לאינפורמציה בלבד ואין לריאות בהם המלצה או יעוץ לקורא, בין באופן כללי ובין באופן אישי לצורך מתן טיפול רפואי.

הכתבות המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם בלבד והנם באחריותם המלאה. בכל מקרה יש להוועץ לפני מתן

הטיפול. הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת אחראית על תוכן המודעות ועיצובן.

אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך כולל כתובת לפקס: 03-6493667

ט.ל.ח

[ 4 ]

ן ThePharma

]42[

]06[

]38[

חוקר, רוקח ומחקר 6תפקיד הרוקח במחקרים קליניים

מגר' אורית רבינוביץ'להקדים תרופה לטעות 10

מה גורם לטעויות בעת מתן תרופות בבתי חולים ובמרפאות וכיצד ניתן לצמצם אותן רפאל גורודישר, מלכה ליבושור וארנון ויז'ניצר

אבחון, יעוץ והצלה במקרה של הרעלה 14 המכון הארצי למידע בהרעלות משרת את המערכת הרפואית ואת כלל הציבור כאחד

רינת אלוני

הטבע בשירות הרפואה: מחקרים לאיפיון היתרונות הרפואיים 18של הצמחים

סקירת מחקרים, העוסקים באיתור וחקר סגולות המרפא של קצח הגינה והזית ד"ר בשיר קאדרי

חוסר ברזל: מירידה בריכוז ועד אנמיה 22 כיצד מאבחנים חוסר בברזל וכיצד מטפלים בו

ד"ר יוסי רימרלשבת, לשבת ולעמוד 26

מהם טחורים, כיצד הם נגרמים ומהן דרכי הטיפול בהם? טל דניאל חבקוק

טיפול אינטנסיבי להורדת ערכי הכולסטרול 30 האם נחוץ ולמי? ד"ר רפי ביצור

לא רק דלקת 34 הקשר בין דלקת, מחלות לב ותזונה

אולגה רזאומגה 3 - שימוש בפסיכיאטריה 38

נחיצותן של חומצות אומגה 3 למבנה התקין והתפקוד התקין של קרום תא העצב ד"ר בוריס נמץ

טיפול חיסוני לאלרגיה - התרופה שהקדימה את תקופתה 42 הטיפולים החיסוניים הקיימים למחלות אלרגיות

פרופ' יצחק כץטיפול תרופתי בהתמכרויות 46

פתרון ראוי, יעיל, זול יחסית ובטוח לבעיית ההתמכרות להרואין ואופיואיטים אחרים ד"ר סרג'יו מרצ'בסקי

אטופיק דרמטיטיס: להקל, לא לרפא 50 הטיפול באטופיק דרמטיטיס, מחלת עור מגרדת השכיחה בקרב תינוקות וילדים

ד"ר אילן דלאלהשמנה וסוכרת: יחסים מסוכנים 52

הקשר שבין השמנה וסוכרת ואפשרויות שונות להרזיה, המשפיעות על רמת הסוכר ד"ר אסנת רזיאלמופיע ונעלם 56

קוליק הינה תופעה המטרידה תינוקות בשבועות הראשונים לחייהם - ונעלמת כלעומת שבאה טל דניאל חבקוק

לא מפרקים לקטוז 58 אי סבילות ללקטוז: מה גורם לתופעה ומה עושים במקרה כזה

ד"ר יוסי רימר

מחקרים 60חדשות ומוצרים 61

רשימות ביבליוגרפיות 62

תוכן העניינים

בשטח

עניין רפואי

עניין נוסף

תפקיד הרוקח במחקרים קליניים

מגר' אורית רבינוביץ

חוקר, רוקח

ומחקר

ThePharma

[ 6 ]

עלייה ב חלה האחרון, עשור המחקרים בתחום משמעותית במרכז כיום, בישראל. הקליניים למעלה במקביל מתנהלים תל-אביב הרפואי

מ-200 מחקרים קליניים בתרופות. שלבי בכל תרופות על נעשים אלו מחקרים

המחקר השונים: הן שלהם העיקריות שהמטרות ,1 פאזה מחקרי ולקבוע התרופות וסבילות בטיחות את לבדוק כלל בדרך נעשות אלו בדיקות בטיחותי. מינון

במתנדבים בריאים.מינון נבדקים במקביל ו-3, בהם 2 מחקרי פאזה של לוואי ותופעות בטיחות אופטימלי, יעיל

התרופות במשתתפים חולים. קליניים שמחקרים בכך חשוב חלק לרוקח המתאימים. לנהלים בהתאם מנוהלים אכן להיות חייב הקליניים הניסויים רוקח GCP-ה של הבינלאומיות לדרישות מודע )Good Clinical Practice( ולנהלי משרד הבריאות

המתייחסים לתרופת המחקר, ולנהוג על פיהם.

GCPGCP אחיד ע"י הרשויות במאי 1996 הוחלט על הפרמצבטית התעשייה נציגי וע"י הרגולטוריות באירופה, יפן וארה"ב, כשהמטרה הייתה ליישם מערכת של דרישות GCP משותפות באזורים אלו קליניים שמחקרים כך בעולם, אחרות ובמדינות שיבוצעו לפיהן יהיו מקובלים באופן אוניברסלי.

כולל כסטנדרט כיום נחשבים אלו, מנחים קוים מוצרים על קליניים מחקרים לניהול הנדרש השלבים לכל ומתייחסים רישיון ללא רפואיים אישור, תכנון, קליני: מחקר בניהול הקשורים נתונים ניתוח נתונים, תיעוד פיקוח, ביצוע,

ודווח. הקפדה על דרישות הנהלים הבינלאומיים יחד עם מבטיחה הבריאות, משרד של הנהלים דרישות הצמדות במחקר, המשתתפים זכויות שמירת

לעקרונות הצהרת הלסינקי ואמינות המחקר. על פי ה-GCP, החוקר או המוסד הרפואי האחראי על תרופת המחקר רשאי למנות רוקח שימלא חלק או את כל החובות הקשורים לניהול המלאי של תרופת

פי על המלאי תנועות כל תיעוד כולל המחקר, הנהלים המתאימים.

על פי נוהל "ניסויים רפואיים בבני אדם" של משרד בישראל הרשומות התרופות אספקת הבריאות, בלבד. המוסדי המרקחת בית באמצעות תעשה אספקה, אחסון וניפוק התרופות הלא רשומות דווקא, שהפיקוח עליהן אמור להיות חמור שבעתיים, יבוצעו, המוסדי, המרקחת בית באמצעות זה, נוהל פי על כן, ועדת הלסינקי החליטה אחרת. על כן אלא אם ועדות הלסינקי המחליטות להעביר את טוב עושות הסמכויות הנ"ל לרשות בית המרקחת. כאן, למעשה,

נכנס רוקח הניסויים הקליניים לתמונה.

ניסויים רפואייםועדת אישור דורש אדם בבני רפואי ניסוי ביצוע "ועדת הנקראת הרפואי המוסד של האתיקה הלסינקי", אישור מנהל המוסד הרפואי ואישור משרד

הבריאות )למעט מקרים מיוחדים(.עוד לפני תחילת המחקר נחתם חוזה בין החוקר ובית וגובה המרקחת בית תפקיד את המגדיר המרקחת,

[ 7 ]

בשטח

של ופיתוח למחקר היחידה בתיאום זאת התשלום, בית החולים.

מראש שתוכנן פרוטוקול פי על מנוהל מחקר כל השאר, בין המתאימות. הסמכויות ע"י ואושר המחקרית התרופה תיאור את כולל הפרוטוקול וכו'( אחסון יציבות, מינון, פעולה, מנגנון )מבנה, תנאי הכללה או אי הכללה של חולים במחקר וכן את במחקר כל המשתתפים על השונים. המחקר שלבי לקרוא ולדבוק בפרוטוקול המחקר. הפרוטוקול הינו

חסוי ועל המשתתפים לחתום על סודיות.המחקרים נערכים בדרך כלל ביוזמת חברות התרופות או חברות ביוטכנולוגיות האחראיות על ניהול המחקר או ממשלתיים גופים בהם מקרים קיימים ומימונו. מוסדות מסוימים יוזמים ומממנים מחקרים קליניים. עליו נוסף, ארגון עם חוזה נערך רבים, במקרים מוטלים חלק מהתפקידים הקשורים לביצוע המחקר, .)Contract Research Organization) CRO הנקרא המחקר של השונים בשלבים מעורב זה ארגון וניתוח לביצועו ועד המחקר מתכנון הקליני, CRA גם הנקראים ,CRO-ה נציגי הנתונים.

"מוניטור", או )Clinical Research Associate(עורכים מעקב אחר התקדמות המחקר הקליני וע"י כך מבטיחים שהכל מנוהל ומתועד על פי הפרוטוקול, ה-GCP והדרישות הרגולטוריות המתאימות. במקביל,

יזם )או התרופות חברת עשויה המחקר כל במהלך המחקר( לשלוח את נציגיה, בהתראה קצרה, לערוך ביקורת נוספת. ביקור זה נקרא: Audit. חשוב לציין, כי עורך מבדק זה אינו שייך לצוות הניסוי ולא מעורב במהלכו. במקרים מסוימים, יתכן גם ביקור של נציגי לשם ,FDA (Food and Drug Administration(-הודבקות בנהלים המתאימים, בדיקת תקינות המחקר

כחלק מתהליך אישור התרופה.

תפקיד הרוקח בניסוייםהנקראת התכנסות, נקבעת המחקר תחילת עם של ,)Initiation Visit( מחקר" התחלת "ביקור עם שניהם או CRO-ה או התרופות חברת נציגי הצוות הרפואי הרלבנטי: החוקר, רופאים מהמחלקה רוקח, החולים, בגיוס להשתתף החוקר ע"י שמונו אם ולעיתים, הסיעודי הצוות נציג המחקר, מתאם

נדרש, רופא מומחה לצורך ניתוח בדיקות ספציפיות )רדיולוג, פתולוג וכו'(.

פרוטוקול הבהרת לשם בעיקר נערכת ההתכנסות המקום שזהו וכמובן סמכויות הגדרת המחקר, להעלות שאלות. בהמשך, יפגשו הנציגים עם הרוקח גם באופן נפרד על מנת להבטיח ניפוק או הכנה נכונה

של תרופת המחקר. המחקר תיק את לקבל אמור זה בשלב הרוקח, )Pharmacy file(, בו נמצאים כל המסמכים הדרושים תנאי כמו התרופות לגבי ומידע התרופה לניהול אחסון, יציבות, הכנה, כמה חולים צפויים וכו'. כאן בניית לגבי יעוץ הרוקח ידי על ניתן בו המקום גם ודפים לניהול מלאי של תרופת המחקר, כך מרשם

שיתאימו לפרוטוקול המחקר. (Initiation Visit( המחקר" התחלת "ביקור לאחר את המרקחת לבית לשלוח ניתן לאחריו, ורק

תרופות המחקר. אישור קבלת תרופות המחקר הרוקח אחראי על במצב תקין ובתנאי טמפרטורה נאותים. לאחרונה, במחקרים רבים, נעשה האישור טלפונית באמצעות

מערכת ממוחשבת: האישור נקלט ומועבר לגורמים האחראיים על אספקת התרופות בארץ או בחו"ל. באמצעות אישור עובר לחולה תרופה ניפוק כל כך , החוקר( ע"י נעשה )בד"כ המערכת אותה ששליחת מלאי נוסף נעשית אוטומטית בהתאם. למרות האוטומציה, על הרוקח לעקוב אחר מלאי המלאי, ואוזל ובמידה מחקר כל של התרופות

עליו לדאוג להזמין מלאי חדש. שאינם בתנאים הגיעה התרופה בהם במקרים הרוקח על הפרוטוקול, דרישות את תואמים או התרופות חברת לנציגי מיידית לדווח ה-CRO. השימוש בתרופות אילו יעשה רק לאחר

קבלת אישור מהגורמים המתאימים. על פי הנהלים הבינלאומיים והמקומיים, יש לשמור ולאחסן את תרופת המחקר בתנאים הנדרשים על פי הפרוטוקול ולתעד את הטמפרטורה בו מצויה

התרופה, בחדר או במקרר.תיעוד הטמפרטורה בחדר תרופות המחקר נעשה על ידי רשם טמפרטורה ממוחשב, המתעד באופן

רציף )גרפי( את הטמפרטורה בחדר. במקררים נשמרות בקירור המחקר תרופות הבקרה לחדר המחוברים למחקר, המיועדים של בית החולים, כך שבמקרה של תקלה מעבר לשעות העבודה של בית המרקחת, מוזעק רוקח כונן על מנת להעביר את התרופות למקרר חליפי. הטמפרטורה במקרר מתועדת על ידי רשם גרפי

באופן רציף. ושאר הפרוטוקול כמו להישמר, התרופות על אליו שהגישה כך נעול, בחדר המחקר, מסמכי

תתאפשר רק לגורמים המוסמכים לכך. במסגרת הבנת שלבי המחקר, הרוקח חייב לזהות

אלו אריזות מיועדות לאלו חולים ומתי. המוקצה הערכה למספר מוקדשת רבה חשיבות כלל שבדרך הרנדומיזציה, ביצוע לאחר לחולה נעשית על ידי התקשרות למערכת קולית, על ידי

הרוקח או החוקר. במיוחד חשוב מורשות לא תרופות על הפיקוח ועל כן ה-GCP דורש תיעוד מפורט של ניפוקן. כולל תאריכים, כמויות, מספרי אצווה, התיעוד לכל שהוקצו ערכות ומספרי תפוגה תאריכי

משתתף.במחקרים רבה חשיבות )Compliance( להיענות קליניים - הרי אין ליחס תוצאות לתרופה הנבדקת, על אותה. נטל אכן שהפרט הוכח לא עוד כל שנשארו מחקר תרופות להחזיר החולה נדרש כן, ידי על התרופות להחזרת נוספת סיבה ברשותו. המחקר שתרופות להבטיח מנת על היא החולה בלבד במחקר המשתתפים לפרטים תנופקנה התיעוד למקורבים. וחלילה, חס תועברנה, ולא Drug Inventory הקרוי: טופס גבי על נעשה התרופה: של הכללי המלאי מאזן מתואר בו ,log

במידת במקביל, החזרה. או ניפוק קבלה, כל

בנפרד חולה כל לגבי דומה רישום נעשה הצורך, .)Drug Dispensing Log, Drug Accountability Log(כאמור, בשל המורכבות בתיעוד כל המנות שנצרכו CRO-ה נציגי החולה, ידי על נצרכו שלא ואלו בקורת עורכים המחקר את המממנות והחברות את המתעדים המסמכים אחר ומעקב תקופתית

שלבי המחקר השונים.וניפוק של הכנה כל להבטיח מעקב אחר מנת על במרשם להשתמש ורצוי מקובל המחקר, תרופת שהוכן במיוחד עבור המחקר הספציפי, לאחר שהן

החוקר והן הרוקח נתנו הסכמתם לתבניתו. המרשם על חותם הרוקח והניפוק, ההכנה לאחר

ומצרפו לתיק המחקר שברשותו. המשתתפים הגורמים כל יודעים "פתוח", במחקר

במחקר מה הטיפול התרופתי שכל חולה מקבל. )Double Blind( כפול" "עיוור מסוג במחקרים במחקר ישירות שמעורב מי וכל החולה החוקר, במקרים החולה. קיבל טיפול איזה מודע אינו של הכנה דרושה בהם מחקרים בעיקר מסוימים, הרוקח שונים, לריכוזים מיהול או המחקר תרופת החולה קיבל טיפול איזה שיודע היחידי הוא )Unblind(. במקרים אלו, חתום הרוקח על סודיות הפרוטוקול, הנחיות פי על לפעול מחויב והינו הטיפול זרועות בין להבחין יהיה ניתן שלא כך

השונות. השמירה על סמיות קלה יותר בבית המרקחת יחסית למחלקות. זאת, מאחר ותפקיד הרוקח אינו מחייב

קשר ישיר לחולה או לצוות המטפל. העקרונות לגבי סימון מוצר המחקר מצוינים בהנחיות

של הנהלים הבינלאומיים. על פי נהלי משרד הבריאות, תרופת המחקר הניתנת לחולה חייבת להיות מסומנת "למחקר קליני בלבד" וערבית(. רוסית אנגלית, )עברית, שפות בארבע

קוד או שם התווית גבי על להופיע חייב בנוסף, הרוקח התרופה, ניפוק עם והיצרן. המחקר מוצר חולה, מספר כמו: פרטים התרופה גבי על ממלא ראשי תיבות של החולה, תאריך ניפוק, שם החוקר לא הכנה של במקרה רלבנטי(. )אם ביקור ומספר יציבה, יש להוסיף שעת הכנה ועד מתי היא יציבה. למתאם לחוקר, להיות יכול המחקר תרופת ניפוק

המחקר מטעמו, או ישירות לחולה.שעות לאחר מחקר בתרופת צורך יש לפעמים, הרוקח נקרא אלו במקרים המרקחת. בית פעילות לבית החולים להכנה או לניפוק של תרופת המחקר. חייב המחקר תרופות על האחראי הרוקח כן, על

להיות זמין בכל שעות היממה. שנשארו התרופות כל נשלחות המחקר, סיום עם והתרופות שהוחזרו על ידי החולים להשמדה, לאחר מילוי הטפסים המתאימים שמתעדים שלב זה. את המתעדים המסמכים כל את המכיל המחקר, תיק את תנועות התרופה, יש לשמור על פי נהלי משרד הבריאות למשך שבע שנים לפחות, למקרה שתידרש

בדיקה נוספת על ידי הרשויות המוסמכות לכך.

האינטראקציה בין החוקר והרוקחמאוד חשובה כאן, קריטי הוא הזמן שמימד בגלל מחקרים היו לרוקח. החוקר בין האינטראקציה בשבץ מוחי בהם הרוקח נקרא על ידי צוות רפואי לבית ביותר קצר זמן פרק תוך לבוא המיון מחדר התרופה. את ולהכין רנדומיזציה לעשות החולים, במקרים אלו, היה הרוקח היחיד שידע מה הטיפול

התרופתי שהחולה מקבל. אנטיביוטיקה בין השוואה הייתה אחרים, במקרים חדשה לטיפול אנטיביוטי סטנדרטי או מחקרים על טיפול חדשני אקוטי בכאב, היפונתרמיה או פרפור ביום פעמים כמה טיפול של במקרה פרוזדורים. ותרופה שאינה יציבה, היה צורך להגיע בלילות או סופי שבוע. גם במקרים בהם הטיפול היה פלצבו היה

צריך הרוקח להגיע, רק כדי לשמור על הסמיות. בתחום המשמעותית ההתפתחות עקב לסיכום: המחקרים הקליניים ויחד עם זאת העלייה בהקפדה והמקומיים, הבינלאומיים הנהלים על שמירה על מניהול נפרד בלתי חלק הרוקח של תפקידו הפך רוקח של התפקיד הקליני. המחקר של תקין המחקרים הקליניים מחייב אינטראקציות עם גורמים רבים הקשורים למחקר הקליני, החל מנציגי חברת CRO-ה חברת נציגי או המחקר יוזמת התרופות המחקר מתאמי החוקר, המחקר, את המנטרים ועד ופנימיים חיצוניים ביקורת גורמי מטעמו,

לחולים או המשתתפים במחקר.

מגר' אורית רבינוביץ, רוקחת אחראית על מחקרים קליניים, מרכז רפואי תל אביב

הרשימה הביבליוגרפית מתפרסמת בעמ' 62

בגלל שמימד הזמן הוא קריטי כאן, חשובה מאוד

האינטראקציה בין החוקר לרוקח. היו מחקרים בשבץ

מוחי בהם הרוקח נקרא על ידי צוות רפואי מחדר המיון לבוא

תוך פרק זמן קצר ביותר לבית החולים, לעשות רנדומיזציה ולהכין את התרופה. במקרים אלו, היה הרוקח היחיד שידע

מה הטיפול התרופתי שהחולה מקבל

ThePharma

[ 8 ]

אות אלפי תרופות נרשמות בכל יום בבתי מהחולים ובמרפאות בקהילה. בשוק קיימות ל- ומעל מרשם תרופות ל-10,000 מעל .)OTC( 300,000 תרופות שניתן לרכוש ללא מרשםנוטלים מבוגרים 5 מתוך 4 שבוע, שבכל מעריכים 5 לפחות נוטלים מהם וכ-1/3 אחת, תרופה לפחות

תרופות שונות1.היא והתוצאה בטוח הינו התרופות במרבית השימוש לצערנו, אך בטוב, מרגישים או שמטופלים מבריאים

לעיתים נעשות טעויות שעלולות לגרום לנזק.מטרת המאמר הינה להעלות את המודעות בקרב הצוות למנוע בניסיון לתרופות, הקשורות לטעויות הרפואי

אותן וכמובן, להקטין את הנזק. הכתובה המדיה דרך למידע, חשוף הרחב הקהל במתן/נטילת חמורות לטעויות בנוגע והאלקטרונית, תרופות שמסתיימות בנזק ומגיעות לעתים לדיון בבתי

בטיפול לילדה מגנזיום של יתר מנת מתן המשפט. ,NSAID מתן מוחי, בנזק שהסתיים אונקולוגי גנטמיצין או תכשיר עתיר זרחן לחולי כליות שכתוצאה חומר מתן כליה, השתלת או דיאליזה הצריכו מכך הרדמה לילדה עם מחלת שרירים שהסתיים בדום לב ובפגיעה מוחית חמורה, נזק קשה לכבד כתוצאה ממינון מופרז של פתילות פרצטמול לילדה - אלו דוגמאות שנדונו שונים חולים בבתי שאירעו למקרים מעטות עליהן ושדווח המשפטי במישור האחרונה בתקופה

בתקשורת.לטעות חשוף מאושפז אדם נתון, יום בכל בממוצע, אחת הקשורה לתרופה, עם הבדלים גדולים מאד בין כ-9% שעד מראים, מחקרים השונות1. המחלקות מהחולים המאושפזים חווים נזק כלשהו כתוצאה ממתן תרופה ושניתן למנוע כ- 1/4 מהאירועים הללו2. טעויות בתרופות הינן הנפוצות ביותר מבין הטעויות הרפואיות מכל 28% מהוות בתרופות שטעויות דווח, בכלל. האירועים החריגים בטיפול בחולים, בהשוואה ל-22% הבריאותי לנזק פרט ניתוחים1. בזמן כתוצאה מטעות מטעות כתוצאה הנזק שעלות הינה ההערכה לחולה, בבריטניה שנה כל עולה למנוע, היה שניתן בתרופה יותר מ-750 מיליון לירות שטרלינג2 וכ-3.5 מיליארד

דולר כל שנה כהוצאות של בתי החולים בארה"ב1. תהליך של שלב בכל להתרחש יכולות טעויות ההוראה בהעתקת המרשם, בכתיבת התרופה: מתן הרפואית, בניפוק התרופה ובעצם מתן התרופה לחולה. האינטלקטואלי בתהליך אף להתרחש יכולות טעויות

של ההחלטה על התרופה המתאימה וגם בשלב ניטור שמרבית היא ההערכה התרופה. מתן לאחר החולה או המרשם כתיבת בשלב הרופא של הינן הטעויות את הנותנת האחות ושל ,)56%( לתרופה ההוראה התרופה לחולה בשלב זיהוי החולה, זיהוי התרופה או

בשניהם )34%(3.רפואיים בכשלים כמו בתרופות, הטעויות בניתוח אחרים, מתחוור שמרבית האירועים הללו אינם נגרמים מיומנים, מספיק לא או רשלנים מקצוע אנשי בגלל אלא הם תוצאה של מערכות רפואיות כושלות. לכן, סוגיות אחר. או זה איש בענישת איננו הפתרון לרב הטיפול הענקת בדרך יסודיים שינוים דורשות אלו

הרפואי4.

קבוצות אוכלוסיה בסיכוי גבוה לטעויות

זוהו שתי קבוצות של חולים עם שיעור גבוה במיוחד של טעויות בתרופות2. אחת מהן הינה קבוצת חולים במיוחד מסוימות, לתרופות ידועה אלרגיה עם לאנטיביוטיקה, אשר מקבלים אותן התרופות או תרופות בעלות מבנה כימי דומה להן. על פי הסוכנות הלאומית לבטיחות החולה בבריטניה, טעויות אלו מהוות רק 3.2% מכל האירועים הקשורים בתרופות בבתי החולים, אולם

1/3 מהן )30.9%( מסתיימות בנזק, כולל מוות. הקבוצה השנייה היא של ילדים חולים עד גיל 4 שנים, אשר היו מעורבים ב- 10.1% של הדיווחים על אירועים בקבוצה ביותר הנפוצה הטעות לתרופות. הקשורים

רפאל גורודישר, מלכה ליבושור וארנון ויז'ניצר

לטעותלהקדים תרופההגורמים הנפוצים לטעויות

בעת מתן תרופות בבתי חולים ובמרפאות והצעות כיצד ניתן

לצמצם את התופעה

ThePharma

[ 10 ]

זאת הינה "הטעות של פי 10". טעות זו נגרמת כתוצאה הנקודה של נכון לא ומיקום המנה בחישוב משגיאה העשרונית, ושגיאה בהפיכת יחידות מינון אחת ליחידה ננוגרמים או למיקרוגרמים, מיליגרמים )כמו אחרת

למיקרוגרמים(.

הגורמים לטעויותהדיווחים על טעות בתרופה מעלים סוגיות חשובות נוספות: ‹ מעל ל-50% מהדיווחים על טעות בתרופה שהסתיימה במוות או בנזק חמור היו בעקבות מתן תרופה בהזרקה. ‹ סיכון מיוחד קשור בהעברת חולה מאתר טיפול אחד

למשנהו, כולל שחרור החולה לביתו.‹ בעיות הקשורות לאי זמינות של תרופות מסוימות

במקום בו יש בהן צורך )בזמן החייאה למשל(.‹ תרופות שניתנות מחוץ לשעות הרגילות של חלוקת

תרופות במחלקה.כמו מיוחדים, צרכים עם לחולים תרופות חלוקת ›

ילדים המטופלים במחלקות כלליות )לא פדיאטריות(.מאריזה כתוצאה נכונה, לא תרופה בחירת ›ו-1ב'( 1א' מס' תמונות )ראה דומה שם או דומה

.("look alike", "sound alike") חמור נזק בגרימת ביותר המעורבות התרופות קבוצת הרדמה, תרופות קרישה, נוגדי האופיואידים, היו תרופות כימותרפיה, )אלרגיה(, אנטיביוטיקה אינסולין,

פסיכיאטריות ונוזלים למתן פרנטרלי.אינם שרופאים הרפואית בספרות הודגש לאחרונה, מאומנים מספיק בכתיבת מרשמים1,5. סטודנטים לרפואה תרפאוטיקה בנושא מתאימה הוראה מקבלים אינם ובכתיבת מרשם. טעויות בכתיבת הוראות למתן תרופות חדשים רופאים צוותי כאשר החולים, בבתי מתרבות נהלים קבע הבריאות משרד למחלקות. מצטרפים בנוגע לאופן כתיבת מרשם והוראה רפואית, והמרשמים האלקטרונים שמנופקים היום במרבית מרפאות בקהילה מחייבים כתיבה על פיהם. אך עדיין, במרבית המחלקות איננה תרופות למתן ההוראה בארץ החולים בבתי העובדים הרופאים שיעור מהו ברור ולא ממוחשבת, הנחיות פי על נוהגים או מכירים אשר החולים בבתי אלו של משרד הבריאות. מאמרים בכתבי עת רפואיים לטיפול ביחס נוספת בהוראה הצורך את מדגישים תרופתי הלכה למעשה ובכתיבת מרשם. נטען, שכתיבת מרשם והוראה לתרופה הינן בגדר "מסוגלות ליבה" שעל

הרופאים לקבל עוד בתחילת לימודי הרפואה.

מה ניתן לעשות כדי להפחית את מספר הטעויות?

הדיווח על אירועים חריגים בנוגע לתרופות הינו חיוני, על מנת לשפר את בטיחות הטיפול התרופתי. דיווחים הסיבות ואת הטעות סוג את לזהות מאפשרים אלו לבעיות בטיחות אלו ולתכנן פתרונות מעשיים למניעת נזק לחולים. בתי חולים ומחלקות שפיתחו תרבות של יותר על אירועים הקשורים בטיחות החולה, מדווחים ולנקוט מסקנות להסיק ללמוד, ומסוגלים בתרופות

באמצעים הדרושים כדי למנוע טעויות6. שיפור נושא הבטיחות במתן תרופות מחייב שינויים ארגוניים ושינויים בתשתית. מספר אמצעים הוכיחו את יעילותם:הרפואית ההוראה של ממוחשבת כתיבה › .CPOE )Computerized Physician Order Entry(הטעויות מרבית קורות בו לשלב מכוון זה אמצעי למניעה. הניתנות רצויות הבלתי התופעות ומרבית בכתיבה האלקטרונית, כתיבת ההוראות נעשית באופן סטנדרטי והיא קריאה ומלאה. מערכות ממוחשבות אלו Clinical( תמיכה מערכות עם כלל בדרך משולבות המאפשרות )Decision Support Systems, CDSSs

ותדירות דרך הנרשמת, התרופה מינון של בקרה גומלין השפעה מעבדה, תוצאות אלרגיות, המתן, וכו'. בין תרופות, הנחיות לשימוש בתרופה, תזכורות מרבית העבודות שפורסמו הוכיחו ירידה ניכרת בטעויות בכלל, בטעויות חמורות ברישום ובתופעות בלתי רצויות מערכות של ותחזוקה פיתוח אומנם, תרופות. של ממוחשבות אלו עולה סכומי כסף ניכרים, אך בחישוב הכולל של עלות/הוצאות האשפוז, מתברר שהן חוסכות כסף. מערכות אלו תורמות לבטיחות הטיפול התרופתי, לאיכות הטיפול ולחסכון כספי. יחד עם זאת, כמו בכל לנזק: סיכון בחובן טומנות אלו מערכות עבודה, כלי המשתמש נוטה לקבל את הצעת המחשב ללא מחשבה של ברשומה הוראה לרשום עלולים רופאים שנייה, הכתובה בהוראה גם )דבר שקורה בטעות אחר חולה הרצויה במהירות מגיבה תמיד לא המערכת ידנית(,

במצבי חרום, "נפילת" המחשב, וכו'7,8.‹ בר-קוד. שיטה זו נמצאת בשימוש רחב בסופרמרקטים,

בחנויות אחרות וגם בתחומים מסוימים בבתי החולים. כאן, לכל תרופה המנופקת ע"י בית המרקחת יש קוד שמתאים לקוד שבידי החולה ויש קוד גם לאחות עם הרשאה לחלק את התרופה. דווח, ששיטה זו מורידה תרופה ממתן כתוצאה החריגים האירועים שיעור את

ביותר מ- 950%.‹ Unit Dose. מדובר במנת תרופה המיועדת לחולה בזמן נתון, אשר מנופקת ע"י בית המרקחת. בשיטה זו, בית המרקחת )ולא האחות במחלקה( מכין כל מנה עבור כל חולה במחלקה. שיטה זו חשובה במיוחד במחלקות בהן הסיכון לטעות גבוה, כמו אונקולוגיה, פגיה ועוד1.

‹ הנדסת אנוש בתכנון חדר תרופות )תמונות מס' 2א' ו- 2ב'(.

‹ בקרת ההוראה הרפואית ע"י רוקח קליני. עבודות מראות ששיתוף רוקח קליני בביקורים במחלקות עשוי

.)PME( להקטין את שיעור הטעות ברישום התרופהמתן/קבלת בתהליך פעיל באופן החולה שיתוף ›למטופל המידע מסירת את לשפר מומלץ התרופה: ודרך ישיר באופן מקבל שהוא לתרופות בנוגע מדויק רישום ישמור שהחולה מומלץ כן האינטרנט.

ועדכני של תרופותיו1.

רפאל גורודישר1,2, מלכה ליבושור1 וארנון ויז'ניצר1,2 היחידה לניהול סיכונים, המרכז הרפואי

האוניברסיטאי סורוקה1 והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב2

הרשימה הביבליוגרפית מתפרסמת בעמ' 62

("Look alike"( תמונה 1א'. דמיון באריזה("Look alike"( תמונה 1ב'. דמיון באריזה

Amp. Chloramphenicol Sodium Succinate 1g

Amp. Streptomycine Sulphate 1g

תמונה 2ב'. ארון תרופות בבית מרקחת מודרניתמונה 2א'. ארון תרופות בית מרקחת בעולם השלישי

[ 11 ]

בשטח

להרע

השל

ה קר

במה

צלאבחון, יעוץ וה

רינת אלוני

ThePharma

[ 14 ]

תמחות בפרמקולוגיה וטקסיקולוגיה קלינית "ההם שני קצוות של אותו ספקטרום", אומר פרופ' ידידיה בנטור, מנהל המכון הארצי

למידע בהרעלות שבקריה הרפואית רמב"ם."אם הפרמקולוגיה הקלינית עוסקת בפרמקוקינטיקה הרי טיפוליות, במנות תרופות של ובהשפעות קיצון, במצבי עוסקת הקלינית שהטוקסיקולוגיה בהשפעות רעילות של מינוני יתר, באינטראקציות לא רגילות וכן בהשפעות של הרעלה על תפקוד אברים לטפל הגוף של יכולתו על המשפיעים חיוניים,

בהשפעת התרופה ולסלקה".למשרד השייך בהרעלות, למידע הארצי המכון המייעץ בארץ היחידי הגוף הוא הבריאות, ולציבור הבריאות למערכת הרעלות, בנושא בשבוע. ימים שבעה ביממה, שעות 24 הרחב,

המכון מורכב משתי זרועות: הזרוע הקלינית - מורכבת מצוות של רופאים מומחים ובפרמקולוגיה ילדים ברפואת פנימית, ברפואה קלינית, אשר עברו הכשרה בטוקסיקולוגיה קלינית. טלפוניים, ייעוץ שירותי מספקים הצוות חברי )טוקסיקולוגיה הרעלות בנושא ביממה, שעות 24וכן קלינית(, )פרמקולוגיה תרופתי מידע קלינית(, אחרים ורעלים כימיקלים תרופות, השפעת בנושאי ניתנים השירותים וההנקה. ההיריון )טרטולוגיה( על הארץ. בכל הרפואית למערכת והן הרחב לקהל הן בפעילות ומשתתפים מייעצים הם כך, על נוסף המערכת הרפואית בנושאים נוספים- רישום תרופות, מול עבודה המוני, טוקסיקולוגי לאירוע היערכות "בטרם", ארגון עם פעולה שיתוף התקנים, מכון עבודה מול חיל הרפואה ועוד פעילויות, אשר נגזרות

מהעבודה הקלינית הבסיסית של המכון.במישור בפעילות הצוות חברי עסוקים כן, כמו לרפואה, סטודנטים של ההוראה ברמת האקדמי, מתמחים ואחיות ואף מוזמנים להרצות בפני רוקחים מוסמכים בקופות חולים. במכון מתבצעת אף עבודת מחקר, של אפיון הרעלות שונות, הקשורה קשר הדוק רעיונות מניבות הטלפוניות הפניות בשטח: לעבודה הניתן הידע את מעשירות ואלו המחקר, לעבודות בייעוצים. פרט לכך, בגלל מיקומו של המכון הארצי אנשי פוגשים הרפואית, הקריה בתחומי להרעלות

המכון הארצי למידע בהרעלות, הקריה הרפואית רמב"ם, פועל כל שעות היממה ומשרת את המערכת הרפואית והקהל הרחב כאחד. לא פשוט לאסוף מידע, לאבחן נכון את סוג ההרעלה

ולתת הוראות לטיפול תוך דקות מספר ובטלפון - ועם זאת אפשרי, ובהצלחה

[ 15 ]

בשטחלהמשך ברמב"ם המאושפזים החולים את הצוות בפניות המיושמים לקחים מכך ומפיקים מעקב

הבאות.לטוקסיקולוגיה המעבדה - המעבדתית הזרוע בתחום פועלת המכון, של קלינית ופרמקולוגיה ניטור תרופות, טוקסיקולוגיה דחופה, טוקסיקולוגיה מקיימת המעבדה מיוחדות. ובדיקות תעסוקתית הקליני הצוות חברי עם ופורייה טובה אינטראקציה של קלינית לפרמקולוגיה היחידה ועם המכון, של אשר קריבוי, נורברטו פרופ' של בניהולו רמב"ם שוכנת באותו מתחם. נוסף על כך, היא משרתת בתי

חולים אחרים, קופות חולים ומפעלים תעשייתים. קליני טוקסיקולוג הוא בנטור, פרופ' המכון, מנהל ומומחה ברפואה פנימית ובפרמקולוגיה קלינית, בוגר התמחה אשר חיפה, בטכניון, לרפואה הפקולטה במחלקה לטיפול נמרץ כללי ובמחלקה לרפואה פנימית בפרמקולוגיה והשתלם רמב"ם הרפואית בקריה ד' Hospital for Sick-ב קלינית ובטוקסיקולוגיה Children ובאוניברסיטת טורונטו שבטורונטו, קנדה.

כיו"ר מכהן הוא המכון, כמנהל תפקידו על נוסף ועדת וכיו"ר לטוקסיקולוגיה הישראלית החברה חבר הישראלי, הבריאות משרד של האנטידוטים בתי בהיערכות העוסקות לאומיות ועדות במספר ילדים בטיחות המוני, טוקסיקולוגי לאירוע חולים

ורישום תרופות.

מהו היקף הפניות המגיעות אליכם?"אנו מקבלים למעלה מ-24,000 פניות בשנה, כ-40% לכימיקלים, בנוגע כ-40% לתרופות, בנוגע מתוכן וצמחים ארסיים חיים לבעלי מתייחסות כ-10% רעילים והיתר כוללות מקרים שונים - ממכות חשמל כמו טביעה. של למקרים ועד זרים גופים ובליעת לדוגמה כלליות, שאלות עם גם אלינו פונים כן, ולמידת תרופות לוואי של לתופעות הנוגעות כאלה

האינטראקציה ביניהן".

מיהם הפונים?וכשליש הרחב מהציבור הן מהפניות שליש "כשני מגיעות מהמגזר המקצועי - אנשי סגל רפואי, ברובם מכך פחות ועוד אחיות מעט רופאים, המכריע

רוקחים. כמו כן פונים אלינו גם וטרינרים".

מהן הפניות השכיחות הקשורות בתרופות?ע"י בשוגג לחשיפה קשור מהפניות נכבד "חלק ילדים קטנים. לעתים, הבעיה נעוצה בחוסר הקפדה האריזות השארת בטוחות, באריזות שימוש על פתוחות ובהישג יד, התייחסות לתרופות כאל ממתק

או משחק וחוסר השגחה של המבוגרים.טיפוליות בטעויות מדובר המקרים של אחר בחלק בגלל חוסר הקפדה, מינון יתר, נטילה לא נכונה של או השם של נכון לא פענוח בגלל לעתים תרופה, כשהרוקח האריזה. על הכתובים השימוש הוראות

להבין החולה יכול ביום", 1x3 כדור "לקחת כותב ביום, פעמים שלוש אחד כדור לקחת שצריך מכך או שצריך לקחת שלושה כדורים פעם אחת ביום, או כדור אחד במשך שלושה ימים. ויש גם פניות בגלל מקרים של אינטראקציה שלילית בין תרופות ונסיונות

אובדניים".

כיצד אתם מטפלים בפניות?אישיים פרטיים לוקחים אנחנו פנייה "כשמתקבלת כמו שם, גיל ומגדר ומנסים לברר את מירב הפרטים מצב מה הרעיל: ולחומר המקרה לנסיבות הנוגעים לחומר החשיפה נסיבות מהן נחשף, למה הנפגע, קרה היכן אובדני, במקרה מדובר האם הרעיל, התרופות על פרטים לברר חשוב כן, כמו המקרה. המידע כל סובל. הוא מהן ומחלות לוקח שהנפגע שנאסף עובר סינתזה ועיבוד, המתורגם לבסוף ליעוץ. טוקסיקולוגית, רפואית אנמנזה על מתבסס הייעוץ ומורכב עזר ובדיקות הרפואית הבדיקה פרטי מהוראות לעזרה ראשונה, אם המצב מסכן חיים, וכן ממתן טיפול תומך. אח"כ נעשה Triage )מיון(, האם יש צורך להגיע למיון, אילו טיפולים נוספים ובדיקות נדרשים. כמו כן ניתן הסבר על הידרדרות צפויה ועל משך ההשגחה הנחוץ. לא פעם, מתמקדים ההסברים לוואי תופעות בגלל לעשות, לא במה לרופא שלנו

אפשריות, לדוגמה.זו אמנות של ממש בעיני, לדעת להרכיב את התשבץ ולתמצת אותו לשורת הנחיות פשוטה. מדובר בעבודת בלשות כפשוטה: ללקט את הפרטים ולהסיק מכך מה מעורר חשד, מה בהסתמנות הקלינית לא מתאים ומה

כן מתאים.טלפון בשיחת יפתרו שלא שכיחים, לא דברים יש עם התייעצות או מידע במקורות חיפוש ונחוץ מהפונה מבקשים אנו זה במקרה יותר. בכיר רופא לפני לא אך יותר, אליו מאוחר חוזרים או להמתין ראשוני ועיבוד Triage תומך, טיפול תמיד שניתן ייעודיות ברשומות מתועד המידע כל המידע. של

המוקלדות ונשמרות.מה לזהות הוא בעבודתנו והחשוב הראשוני החלק .Triage מסכן או עלול לסכן את חיי החולה, ולעשותלתת טיפול תומך יודע כל רופא. אנו ננחה אותו בסוג

הטיפול וכן בצורך ובדחיפות שבמתן אנטידוט".

אתם מקבלים פניות רבות הנוגעות לילדים?הפניות. מסך כ-60% מהוות לילדים בנוגע "פניות עד לילדים נוגעות כללי, באופן מהפניות כ-50% מקרים 10,000 מ- בלמעלה מדובר דהיינו, .6 גיל

בשנה.ילדים חשופים יותר למקרי הרעלה, בגלל שהם נוטים להכניס דברים לפה, לחקור ולהתנסות ואינם מודעים לסכנה אפשרית. פרט לכך, ילדים קטנים אינם יודעים עדיין לקרוא, כך שאינם יכולים לקרוא תוויות אזהרה. בנוסף, לא פעם יכולת ההתמודדות של גוף הילד עם

הרעל נמוכה מזו של המבוגר.יש תרופות שעשויות להיות רעילות או קטלניות לילד דיכאון נוגדי כמו אחת, טבליה של במינון גם קטן טריציקליים, נוגדי סוכרת ונוגדי הפרעות בקצב הלב.אם המקרה מורכב, אנו מפנים מיד לבית החולים. ילד שבלע נוגד דיכאון טריציקלי, לדוגמא, נפנה למיון, כי תוך שעות הוא יפתח סימפטומים מסוכנים. כשמדובר בדברים פשוטים, כמו ילד שבלע גלולות נגד הריון, שתה מעט סבון, ליקק דאודורנט - אין צורך. חלק הילד ההורים. של פחד זעקות הן מהפניות נכבד החזיק בקבוק תרופות או בקבוק אקונומיקה אבל לא אופי היה מה לברר מנסים אנחנו שותה. אותו ראו החשיפה ובעקבות כך לייעץ מה לעשות. יש פניות לילד נותנת האם שכיחות: בטעויות שמקורן רבות או נתן, כבר יודעת שהאב ולא חום סירופ להורדת 0.5cc של כמות לתת צריך :"10 "פי של טעויות כמו בתרופות כשמדובר .5cc זה במקום ונותנים אופיינית טעות פטאלי. להיות יכול זה דיגוקסין, אחרת היא בלבול בין cc וכפית, דבר שיגרום למתן מינון יתר, פי 5 מהנחוץ. אחת הצורות להתגבר על בעיה זו היא ייצור כפות מדידה עליהן יסומנו לא רק

.cc כפיות" אלא גם"מה מבינים פעולה, משתפים ההורים כלל, בדרך אנחנו אומרים להם ומוכנים לקבל על עצמם אחריות ולהישאר בבית עם הילד, כשלא נדרשת פנייה למיון. אבל יש גם מקרים, שההורה נתון בחרדה ולא נותן לסיים משפט או שאי אפשר להרגיע אותו ואז מפנים לגורם רפואי. מאד חשוב לנו לשים דגש על מיומנות ואנחנו ועל אופן הדיבור שלו, זיהוי מצב המתקשר דנים בכך באופן תכוף בישיבת הבוקר, שבה מנתחים בפרוטוקולים דנים הקודם, ביום שהיו מקרים

ומגבשים מדיניות".

האם יש פניות מסויימות אשר מהוות עבורכם אתגר גדול במיוחד?

מציבים אובדניים נסיונות מעניין. הוא מקרה "כל בפנינו אתגר גדול מכיוון שמדובר לעתים בבליעה של מספר תרופות, מינונים גדולים, אי קבלה של אנמנזה נכונה, כי לא תמיד יש מי שיגיד מה בדיוק קרה, או קליניות ותופעות האמת כל את להגיד רוצים שלא

העלולות לסכן חיים.הנכונות. השאלות את לשאול צריך פנייה בכל קהילתית ממרפאה פנייה קיבלנו למשל, אתמול, לו ויש פיו לתוך שומנים מסיר שהתיז לילד בנוגע כוויה על השפתיים. תשאלנו את הרופא האם הילד סובל מקושי בנשימה, האם יש סטרידור? במקרה זה, ודורשת הבעיה העלולה לסכן מיידית את חיי הילד העליונות. הנשימה דרכי חסימת היא מיידי מענה בהמשך, יש כמובן לברר נוכחות כוויה בדרכי העיכול

ולטפל בהתאם. קורה לא פעם, שאנחנו מקבלים שיחות מבתי חולים שבהן כל דקה קריטית ואז, רופא אחד משוחח איתנו

נוספים מדדים באמצעות הסוגיה את לברר מנסים בדיקות מורחבים, אישונים דופק, דם, לחץ -

עזר וכו'".כמה זמן אורכת שיחה ממוצעת?

"אין דבר כזה שיחה ממוצעת. מעולם לא מדדנו כמה בזק ע"י שבוצעה אקראית בבדיקה שיחה. אורכת על מספר קטן יחסית של שיחות, נמסר לנו ששיחה אורכת כשלוש דקות, אבל יש דברים שנפתרים בחצי שעה רבע גם שלוקחים מורכבים מקרים ויש דקה, ויותר. כשמדובר בשיחה ארוכה, אנחנו משחררים את קו החירום למקרים נוספים, וממשיכים את השיחה מקו

אחר.קריאות הנוגעות להרעלות במצב של היריון הן מטבען ארוכות מאד, מכיוון שמדובר באוכלוסיה מאד חרדה. הקדומות והדעות העובר את רואים שלא העובדה ואת הידיעה בנוגע להיריון, מלבות את חוסר הרבות

תחושת החרדה".

התרופות במאגר מעודכנים להיות נדרשים אתם הותיקות והחדשות

שמשווקת. חדשה תרופה בכל מעודכנים די "אנחנו בנוסף, למשל, אם אנו מקבלים מספר פניות תוך זמן קצר לגבי תכשיר מסויים, נפנה את תשומת לב אגף הרוקחות במשרד הבריאות לכך. התוצאה יכולה להיות שינוי הוראות השימוש או שיפור האריזה, או העברת

מסר לרופאים. להיות לנו מאפשר הרוקחות אגף עם שלנו הקשר לשימוש המאושרות החדשות בתרופות מעודכנים ממוחשבים נתונים מאגרי עם עובדים אנחנו בארץ. למשתמש, מאד ידידותיים ממוחשבים, ולא ידי על שאושרו תרופות על מידע כוללים אשר ותרופות באירופה המאושרות תרופות ,FDA-הגם לנו שיש כמובן לשימוש. אושרו לא עדיין אשר גישה למאגרי מידע אינטרנטיים. כמו כן, אנו חברים של זו כמו אלקטרוניות בינלאומיות דיון בקבוצות

הקולג' האמריקאי לטוקסיקולוגיה קלינית. הברית, בארצות מקובלת עובדים אנו לפיה השיטה קנדה ומערב אירופה, ואנו לומדים גם ממקרי הרעלות

שאירעו בחו"ל".

הקריה בהרעלות, למידע הארצי המכון הרפואית רמב"ם, טל' 04-8541900.

מניעת נזקיםפרופ' בנטור מציע דרכים פשוטות למניעה וצמצום מקרים של הרעלות

לרופא:‹ לבחור את התרופה המתאימה ביותר למחלה

‹ לוודא שאין אינטראקציה עם תרופות אחרות שהחולה לוקח

‹ להסביר לחולה היטב כיצד לקחת את התרופה

‹ לתאר בפניו תופעות לוואי עיקריות אפשריות

לרוקח:‹ להיזהר מטעויות בניפוק התרופה

OTC לספק לחולה הסבר נכון ומדויק, בפרט במקרה של תרופות ›

‹ לרשום את ההוראות על הקופסה בצורה מפורטת וברורה

לחולה:‹ לדווח לרופא על מכלול התרופות שהוא לוקח

‹ לוודא שהתרופה שקיבל היא התרופה שנרשמה לו

‹ לרשום לעצמו את צורת הלקיחה, בהתאם להסבר הרוקח

‹ לוודא שהוא נוטל את התרופה שנרשמה לו ובמינון שהומלץ ע"י הרופא

‹ לדווח על תופעות לוואי

להורה:‹ להקפיד על כל האמור לעיל

‹ להקפיד לתת את המינון שהומלץ ע"י הרופא

‹ לתת לילד את התרופה שנרשמה לו ולא להחליף בין תרופות ובין ילדים

‹ לוודא שמטפל אחר לא נתן כבר את התרופה לילד

‹ להרחיק את התרופות מטווח הראייה ומהישג ידו של הילד

‹ לא להתייחס לתרופות כאל ממתק או משחק

‹ להקפיד להחזיק את התרופה באריזתה המקורית

‹ להשתמש באריזות בטוחות לילדים

המלצות לטיפול ראשוני במקרה של חשיפה למינון יתר של תרופות:‹ מתן טיפול תומך לפי עקרונות החייאה מקובלים

‹ לא לגרום להקאה

‹ לא לבצע שטיפת קיבה אלא לפי הוראת רופא )רצוי טוקסיקולוג קליני( ובהשגחתו

‹ לפנות לסיוע רפואי, כולל פניה טלפונית למכון הארצי למידע בהרעלות, רמב"ם

פרופ' בנטור: "החלק הראשוני והחשוב בעבודתנו הוא לזהות מה מסכן או עלול לסכן את

חיי החולה ולעשות Triage. לתת טיפול תומך יודע כל רופא. אנו ננחה אותו בסוג הטיפול וכן

בצורך ובדחיפות שבמתן אנטידוט"

ThePharma

[ 16 ]

בעוד הרופא האחר מבצע החייאה.יש בייעוץ משהו פרדוקסאלי. מצד אחד, צריך לתת ייעוץ רחב ומקיף ומצד שני, הוא צריך להיות ממוקד ומצומצם ככל האפשר, כדי שהרופא יבין, יזכור ויבצע. של המולקולרי הפעילות למנגנון להיכנס טעם אין לדון ניתן בכך חיים. בהצלת מדובר כאשר תרופה,

לאחר שמצבו של הנפגע מתייצב.התופעות כאשר התאמה, אי של מקרים גם ויש אומר שהוא לחומר מתאימות לא מתאר, שהחולה אבל ואליום שבלע אומר כשחולה למשל, שבלע. מתאר אי שקט בולט. יכול להיות שהוא בלע ואליום הלוצינוגניים. אמפטמינים למשל נוסף, וחומר

[ 18 ]

ThePharma

ספרות הרפואית העתיקה, כיכבו הצמחים כמקור בעיקרי של תרופות לטיפול רפואי. בהיסטוריה רופאים, אשר ספרים של התפרסמו הרפואית ואת הטיפול התרופתי תיארו את מגוון המחלות שבחנו היה שימוש ברוב המקרים אלו, אשר המתאים למחלות בצמח בודד או בתערובת צמחים. השימוש בתערובות של צמחים ודרך ההכנה של התרופה ממקור צמחי, התבסס העומדים הצמחים של לתכונותיהם הנוגע רב מידע על במידות ושימוש נסיונו המטפל, הרופא של לרשותו מחושבות ומדויקות במטרה להשיג את הטיפול המתאים למחלה. מטרת הערבוב בין הצמחים היתה נטרול, עידון או חיזוק תכונה מסוימת של צמח מסוים על ידי צמח אחר. לכן, היה חשוב מאד לרופא המטפל להכיר את התכונות של כל צמח בנפרד ואת הצמחים שניתן לערבב ביחד, על מנת להשיג טיפול רפואי אופטימלי. חשוב גם היה לדעת באיזה חלק מהצמח להשתמש ולאיזו מחלה. כך, למשל, מסוים צמח של מסוים חלק שימש מסוימים במקרים לטיפול במחלה מסוימת ואילו חלק אחר של אותו צמח

שימש לטיפול במחלה.

לאחרונה, יש נטייה גוברת והולכת לחפש טיפולים בצמחים במקום תרופות בתקווה לחסוך את תופעות הלוואי אשר זה "טבעי כי במחשבה כימיות, מתרופות מתקבלות והשימוש הואיל נכונה אינה בהכרח זו גישה מזיק". לא בצמחים כתרופות, כרוך גם הוא בתופעות לוואי ובמקרים מסוימים, ללא בקרה והדרכה מתאימות, יכול אף לגרום

להרעלות ולהחמרה של המחלות. בסגולות התעניינו אשר המחקרים רבו זו, במסגרת את לבודד וניסו צמחים של רב מספר של הרפואיות מענה למצוא בתקווה הצמחים של הפעילים החומרים

למחלות קשות וטיפולים משופרים למחלות הקיימות. בשפע נמצאים אשר צמחים בשני נתמקד זה, במאמר עסקו אשר האחרונים המחקרים את ונסקור באזורנו

באיתור וחקירת סגולותיהם הרפואיות.

קצח הגינהקצח ,Black Cumin או Nigella Sativa הלטיני בשמו הגינה הוא צמח שנתי אשר גדל באיזורים של מרכז-מערב אפריקה, מערב אסיה וארצות הים התיכון. זהו צמח עשבוני פרחים בעל סנטימטרים 35-30 של לגובה צומח אשר כחולים-לבנים. הזרעים של הקצח נישאים בתוך תרמילים ומהווים את החלק השימושי ביותר של הצמח. לזרעים ולשמן המופק מהם, מיוחסים רוב הסגולות הרפואיות של והלא העממית ברפואה וגם הקדמונית ברפואה הצמח. מחלות למספר כתרופה השמן משמש קונבנציונאלית, ומצבים פתולוגים כמו אסתמה, ברונכיטיס, יתר לחץ דם,

סוכרת, דלקת, סחרחורות ואינפלואנזה. בשני העשורים האחרונים במיוחד, נחקרו הקצח והשמן שלו בצורה נרחבת, על מנת לאתר את האפקט הפרמקולוגי

שלו על מערכות הגוף השונות ועל מנת לבודד את מרכיביו הפעילים. הזרעים של הקצח מכילים כ-30% שמן, אשר הרכבו זוהה באופן מפורט ונמצא כי הוא מכיל חומצות שומן רוויות ובלתי רוויות. חומצות השומן הבלתי רוויות כמו חומצה לינולאית וחומצה אוליאית מהוות את המרכיב העיקרי של השמן ואילו חומצת השומן הרוויה העיקרית חומצות מספר מכיל השמן פאלמיטית. חומצה היא מירסטוליאת, מירסטית, חומצה כמו נוספות שומן איקוזאדיאינוית חומצה ארכידונית, סטיארית, מרגרית, אלקלואידים חלבונים, גם מכילים הזרעים ואחרות.

מחקרים לאיפיון היתרונות הרפואיים של הצמחים

הטבע בשירות הרפואה:

סקירת מחקרים, העוסקים באיתור וחקר סגולות המרפא של קצח הגינה והזית

ד"ר בשיר קאדרי

[ 20 ]

ThePharma

ושמנים אתרים. לאחרונה, זוהו מספר חומרים פעילים הקצח של בזרעים והקינונים הטרפנים ממשפחת

.Thymoquinone -והחשוב בהם הוא החימצון נוגדת פעילות ישנה הקצח לשמן כי הוכח, לכידת שומנים, חימצון למנוע בכוחה אשר חזקה ומניעת התקדמות של ריאקציות חמצון תורי חימצון כי עקה חימצונית עומדת היום וידוע מזיקות. הואיל בבסיס ההתפתחות או ההתקדמות של הרבה מחלות קצח לשמן כי מזאת להבין ניתן פתולוגים, ומצבים השפעה מיטיבה במספר רב של מצבים פתולוגים. יש קצח שמן של החמצון נוגדת לפעילות כי הטוענים,

תרומה משמעותית בפעילותו הפרמקולוגית. במודלים של אנלגזיה נמצא, כי למתן שמן קצח ישנה משככות לתרופות ביחס טובה כאב נוגדת פעילות ידי על לבטל אפשר היה זו פעילות ידועות. כאב אשר דבר ,naloxone האופיואידי האנטגוניסט מתן בפעילות האופיואידית המערכת מעורבות על מצביע

האנלגטית של שמן הקצח. כי וחבריו Salomi בשם חוקר הראה 1992 בשנת פעילות ישנה הקצח גרעיני של מתנולי למיצוי ציטוטוקסית במספר מודלים של תאי סרטן. מחקרים נוספים, הוכיחו את היעילות של זרעי קצח והשמן שלו

כטיפול מניעתי נגד התפתחות סרטן.במניעת כמוצלח נמצא הקצח מזרעי מיצוי של מתן נזק כלייתי הנגרם ממתן ציספלטינה. המנגנון ההגנתי של מיצוי הקצח אינו ברור, אך הוא יכול להיות מיוחס ציספלטינה של הפינוי את לזרז מיצוי של ליכולת נזק מפני הכלייתית הרקמה על להגן או מהכליה

ציטוטוקסי. בבדיקת הפעילות המגינה על תאי כבד, לאחר השריית ,tert-butyl hydroperoxide נזק לתאי כבד על ידי החומר Thymoquinon הראה החומר הפעיל העיקרי של הקצחפעילות דומה לסיליבין )Silybin(, הידוע כחומר המגן על תאי הכבד מפני נזק חימצוני. גם כאן, מנגנון ההגנה ליכולת של קשור להניח שהוא סביר אך מוכח אינו Thymoquinon לשמר את הגלוטתיון התוך תאי ו/או

של הייצור את לעכב Thymoquinon של ביכולת thromboxane B2, אשר ידוע במעורבותו בהתפרקות

דופן התא מהשלד. האסתמה בבעיית לטיפול הקצח בשמן השימוש מחקרים רב. זמן מזה נהוג נשימה, וקוצר של נדיף בשמן שימוש כי הראו, אחרונים התוך והלחץ הנשימה קצב את מגביר הקצח שימוש זאת, לעומת במינון. התלוי באפן ריאתי ב- thymoquinone גרם להעלאת הלחץ התוך ריאתי )intratrachial( ללא אפקט על קצב הנשימה. מכאן ניתן היה להשיג כי ניתן לקבל אפקט סטימולנטי בראות בלי לגרום להעלאת הלחץ התוך ברונכיאלי אם משתמשים בשמן הקצח לאחר ניקויו מ- thymoquinone. האפקט של שמן קצח במערכת הנשימה מיוחס הן לפעילותו

האנטיהיסטמינית והן לפעילותו המוסקרינית.מתן כי נמצא, בחיות הסוכרת מחלת של במודלים

גרם קצח של הנדיף השמן של אינטראפיריטוניאלי וגם נורמליות בחולדות גם הסוכר ברמות לירידה בחולדות סוכרתיות. בבדיקה מעמיקה נמצא, כי אפקט זה יכול להיות מיוחס ליכולת של הטיפול בשמן קצח להעלאת והתאם הפנקריאס לתאי הנזק את לשחזר

הכושר של הגוף להתמודד עם רמות הסוכר בדם. במערכת הקרדיוואסקולרית נמצא, כי גם שמן הקצח וגם- thymoquinone גרמו לירידה בלחץ הדם במודל של עורק מבודד. אפקט זה הינו מולטיפקטוריאלי מאחר והיה אפשר לנגוד אותו על ידי מגוון של אנטגוניסטים מחקרים בנוסף, ואדרינרגים. כולינגים היסטמינרגים, אחרים הראו כי למיצוי הדיכלורומתאן של זרעי קצח ישנה פעילות משתנת חזקה, דבר אשר גם הוא מוסיף

לפעילות מורידת לחץ דם של הקצח.פנטילין ידי על המושרית אפילפסיה של במודל לחומצה בהשוואה כי נמצא, )PTZ( טטראזול שמן של לק"ג( מ"ל 12( אוראלי למתן ואלפרואית האפילפטי ההתקף במניעת טובה יותר יעילות קצח הנגרם על ידי PTZ ובהתאם מנע בצורה יעילה יותר את הנזק החמצוני לרקמת המוח הנגרם בעקבת ההתקף

האפילפטי לפי תוצאות מדדי החמצון אשר נמדדו.פרמקולוגיים אפקטים על דיווחו נוספים מחקרים נוספים של הקצח, בהם פעילות אנטי מיקרוביאלית, ההפרשה והקטנת פעיל פפטי כיב של דיכוי יכולת של חומצה בכיבה. רוב המחקרים הנ"ל הראו פעילות thymoquinone במבחנה ה- או מרשימה של השמן

in vitro ו- in vivo בחיות מעבדה.בבדיקת הרעילות של שמן קצח בחיות מעבדה, לא נצפה שום אפקט טוקסי למתן רב פעמי אינטראפרטוניאלי או פומי של שמן הקצח על מערכות הגוף השונות ולא נגרמו שום שינויים משמעותיים בפרמטרים הביוכימיים. ערך גרם 2.4 היה thymoquinone של LD50-ה

לקילוגרם.

זיתהוא ,Olea Europea הלועזי בשמו או הזית, עץ עץ ירוק בכל ימות השנה. הזית גדל בעיקר בארצות הים התיכון. שמן הזית מופק מהפירות והוא השימושי ביותר מבין חלקי העץ. האספקה העולמית של שמן זית מגיעה בעיקר מארצות הים התיכון, אשר מספקות מעל 95% מהצריכה העולמית. לשמן שימוש רב, הן בהכנת מזון והן בהכנות קוסמטיות. ברפואה העממית מייחסים לשמן הזית וגם לעלי הזית תכונות מרפאות

במספר מחלות. בתכונות הן עסקו אשר המחקרים רבו לאחרונה, הפרמקולוגיות והן ביתרונות התזונתיות של שמן ועלי הזית. העלים מכילים תרכובות פנוליות שהן אחראיות במידה רבה לפעילות הפרמקולוגית שלהם. נמצא, כי למיצוי מעלי זית ישנה פעילות אנטיבקטריאלית כנגד פעילות ובנוסף, שליליים, וגרם חיוביים גרם חיידקי

אנטי פטרייתית טובה גם בריכוזים נמוכים.ישנה זית עלי למיצוי כי נמצא, במבחנה בניסויים

פעילות הגנתית טובה נגד התפתחות סרטן והוא עיכב את הגדילה של תאי סרטן, כולל במודל של ליקמיה.

לגרום ביכולתם העממית ברפואה ידועים זית עלי זמן רב לטיפול לירידה ברמת הסוכר ומשמשים מזה כי וחבריו Sato H גילו לאחרונה, סוכרת. בחולי יכולה זית, בעלי הנמצאת Oleanolic acid החומצה לגרום לירידה ברמות הסוכר בדם לאחר מתן לחולדות

סוכרתיות. תלויה זית בשמן הפנוליות התרכובות של הכמות הצמח, של הגדילה אקלים כולל רבים, בגורמים של ההבשלה ודרגת השמן של ההפקה שיטת זית פעילות הפירות. בזכות תרכובות אלו, יש לשמן נוגדת חימצון חזקה גם במבחנה וגם בחיה. הוכח, כי oleoropein תרכובות פנוליות הנמצאות בשמן זית כמואת יעילה בצורה לעכב יכולות hydroxyterosol-והחמצון של LDL ולהגן מפני נזק חימצוני שנגרם ממגוון גדול של גורמים מחמצנים, אפילו טוב יותר מוויטמין זית יתרונות במניעת E. בגלל תכונות אלו יש לשמן מחלות לב אשר הוכחו במחקרים אפידמילוגיים בקרב מהווה זה שמן כי ידוע אשר תיכונית, ים אוכלוסיה את המרכיב השומני העיקרי בדיאטה שלה, והוא תורם

בצורה רבה ליתרון הבריאותי של דיאטה זו. מחקר נוסף שהתבצע על ידי Visioli F וחבריו הראה, ניטריק של ביצור להגברה גורם oleoropein-ל כי אוקסיד הן על ידי אקטיבציה של האנזים המייצר אותו האנזים. של הביטוי להגברת אינדוקציה ידי על והן זית לאפקט זה יכולה להיות תרומה נוספת של שמן

במניעת מחלות לב. בניסוי קליני כפול סמויות בחולי מחלת לב קורונרית יציבה להערכת ההשפעה של מתן שמן זית על מדדי במדדי משמעותית ירידה נגרמה כי נמצא, הדלקת הדלקת כמו interlukin-6 ו-C-reactive protein. דבר זה מצביע על היתרון של שילוב דיאטה עשירה בשמן

זית בחולים אלו. האפקטים המיטיבים של שמן זית ושמן קצח במחלות שונות הוכחו במחקרים רבים. ישנה עוד שורה ארוכה של צמחים אשר נחקרו ועדיין נחקרים במטרה לאפיין את החומרים הפעילים שבהם ואת היתרונות הרפואיות זמין הללו מהצמחים חלק מהם. להפיק ניתן אשר

ביותר.

לסיכום: בצמחים טמון פוטנציאל רב לטיפול במחלות רבות ואולי אף פתרון לבעיות רפואיות חשוכות מרפא. להניח, סביר אותו. למצוא כדי מעמיק מחקר דרוש כי העניין שמגלות חברות הפארמה הגדולות בצמחים אלו, מצמחים להפיק ניתן אשר הפעילים ובחומרים

תלוי ברווח הכלכלי שהן עשויות להפיק מהם.

ד"ר בשיר קאדרי, בית הספר לרוקחות, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הרשימה הביבליוגרפית מתפרסמת בעמ' 62

[ 22 ]

ThePharma

לתפקודו ב ביותר חשוב אלמנט הינו רזל מהווה גם הוא אך הגוף של התקין כימיות כיוון שבתצורות אפשרית סכנה חופשיים, רדיקלים ליצור מסוגל הוא מסוימות במהלך נוצרו זו, מסיבה הגוף. ברקמות הפוגעים האבולוציה מנגנונים המגנים עלינו מפני השפעתו המזיקה של הברזל אך מאפשרים את השימוש בו

לצרכים המטבוליים החשובים.

דרישות תזונתיות של ברזל שונות הדרישות צורך? שהגוף הברזל כמות מהי בין גברים ונשים ומשתנות גם בגילאים השונים לפי הריונות שונים, תחלואה מצבי הגדילה, תאוצת ועוד. יש צורך בכמויות יומיות של ברזל לשמירה בדיאטה הברזל וכשכמויות תקין ברזל מאזן על מצב ייווצר זמן, לאורך מהדרוש קטנות היומית

של חוסר בברזל. כשהוא יוצא לאויר העולם, מכיל גוף העובר כחצי גרם של ברזל בעוד שתכולת הברזל במבוגר היא כ-5 גרם. כדי לאפשר את הגדלת כמות הברזל לאורך צורך לספוג בממוצע יש לגדילה, השנים בהתאם 15 השנים הראשונות ליום במשך ברזל כמיליגרם

לחיים.

ספיגת ברזל ממערכת העיכול ספיגת הברזל מהמזון אינה מושלמת- רחוק מכך. רק כעשירית מהברזל הקיים בדיאטה נספגת במעי. מכאן, שיש צורך בכמות של כ-10 מיליגרם ברזל לילד הנדרשת הברזל כמות ספיגת לצורך ליום תזונתיים ממקורות ברזל הראשונות. חייו בשנות שונים נספג בצורה שונה. למשל, ברזל בחלב אם נספג ביעילות הגבוהה פי 3 מברזל שמקורו בחלב נספג בחלק הראשון של המעי הדק. פרה.הברזל ספיגת ברזל מתבצעת בצורה טובה יותר בנוכחות חלב ומאכלי סידן בנוכחות ומואטת C ויטמין

פרה.ספיגת הברזל מהמעי מבוקרת ע"י מספר חלבונים. Hepcidin המשמש במצב רגיל, קיים חלבון בשם ע"י מבוקר ההפסידין בדם. הברזל לכמות כבקר

גן אחר המכונה HAMP1. כאשר יש מספיק ברזל בדם, מורה ההפסידין למעיים להקטין את ספיגת

הברזל. יצור כדוריות אדומות יש מידה גדולה של כאשר ביצור הפחתה חלה בברזל( חוסר )עקב לקוי של בייצור לירידה המביא דבר, - HAMP1 של קליטת הפסקת את מונעת זו ירידה .Hepcidin

של יותר גדולות כמויות למעבר וגורמת הברזל לפעילות נכנס בהמשך לדם. מהמעיים ברזל המכונה לחלבון מקודד זה גן .Fpn1 נוסף- גן הראשי החלבון הינו זה חלבון .Ferroportin

אל המעיים מחלל הברזל העברת על האחראי הדם וכמותו עולה בזמן חוסר בברזל. מה שקורה, ברמת ירידה חלה ברזל שבחוסר הוא למעשה, ה-HAMP1 ועלייה בכמות ה-Ferroportin וספיגת כאשר מופסק זה מנגנון מהמעיים. מוגברת ברזל הברזל ספיגת מווסתת ובכך תקינה הברזל רמת

מהמעיים.

מטבוליזם הברזל בגוף הוא המעיים דרך נספג מהמזון שהברזל לאחר מועבר לדם ומתקשר לחלבון נשא בשם טרנספרין סוכר שיירי בעל חלבון זהו . )transferrin(ברזל, קושרי איזורים שני שלו )גליקופרוטאין( כלומר, כל מולקולת טרנספרין מסוגלת לשאת שני יוני ברזל. טרנספרין ריק נטול ברזל מכונה אפו-נקרא אחד ברזל יון הנושא טרנספרין טרנספרין, שני נושא הוא וכאשר )monoferric( מונו-פריק . תפקידו של )di-ferric( יונים הוא מכונה די-פריקאו מהמעי שעבר הברזל העברת הינו הטרנספרין ממאגרי הברזל בגוף אל הרקמות בהן נחוץ ברזל. מהיר הוא מהדם הברזל נושא הטרנספרין פינוי עוברת מחזור - כשמולקולה של טרנספרין למדי הטענה ופירוק בערך אחת לשעה וחצי. במקרים של חוסר בברזל, פרק הזמן מרגע הטענת הטרנספרין 15 דקות. יכול להיות ועד קליטתו בתאים בברזל לטרנספרין קולטנים קיימים התאים פני על )בעדיפות הברזל נושא הטרנספרין נקשר אליהם . התאים שלהם מספר הקולטנים למצב הדי-פריק(

הברזל הינו חלק ממולקולת ההמוגלובין והוא משמש להעברת חמצן. זהו, למעשה, תפקידו החשוב ביותר, אך הוא מהווה מרכיב חשוב במספר גדול של אנזימים שפעולתם תלוית-ברזל

ובלעדיו פעולת אנזימים אלו מושבתת ופוגעת בתהליכים מטבוליים קריטיים בגוף. כיצד מאבחנים חוסר בברזל? כיצד מטפלים בו?

חוסר ברזל:

מירידה בריכוז ועד אנמיה

ד"ר יוסי רימר

[ 23 ]

עניין רפואיןהדם כדוריות תאי הם לטרנספרין, ביותר הגדול שלהן כיוון - העצם במח המתהוות האדומות כאשר בגוף. ביותר המשמעותיות הברזל דרישות שלו לקולטן בברזל המוטען הטרנספרין נקשר מוכנסים הטרנספרין, הברזל והקולטן לתוך התא, התא לצרכי ומועבר מהקומפלקס מופרד הברזל והקולטן והטרנספרין מועברים חזרה לקרום התא, שם משתחרר הטרנספרין חזרה למחזור הדם. עודף המכונה חלבון ע"י נאגר בתאים הקיים הברזל

. )ferritin( פריטיןהדם בכדוריות כאמור, נמצא, בגוף הברזל רוב האדומות. אורך חייה של כדורית הוא כ-120 יום. מהכדוריות. כ-0.8% מפורקות יום כל כלומר, חזרה ומועבר מחזור עובר אלו בכדוריות הברזל מהברזל 80% מחדש. ניצולו לצורך לטרנספרין

ממוחזר הוא הטרנספרין בעזרת יום כל המועבר ולא חדש.

אנמיה מחוסר ברזל אנמיה מחוסר ברזל שכיחה במיוחד במספר מצבים. בפגים, לדוגמה, כמויות מאגרי הברזל אינן גדולות. המיוחד של הגופני ומצבם החוזרות הדם בדיקות הפגים מביאים לעיתים קרובות לאנמיה, המצריכה קבלת מנות דם במהלך השהות בפגיה וכן דרישה

לברזל במינונים מתאימים למניעת אנמיה.קרובות לעיתים סובלים גיל שנה עד תינוקות גם מאגרי לרוב יש נולד עתה שזה בתינוק מאנמיה. החיים לחודשי צרכיו את המספקים ברזל האם מחלב הנספג לברזל בתוספת הראשונים, חוסר אין המקרים שברוב כך החלב, תחליף או

בברזל עד גיל חצי שנה. בגילאים של 24-9 חודש דרישות הברזל של הגוף גדולות יותר ושילוב של לא ברזל כמויות המכילה ותזונה הדרישה הגברת אנמיה של יותר גדולה לשכיחות מביאה נאותות

על רקע חוסר בברזל.הגדילה תאוצת בזמן גם מתרחשת דומה תופעה מוגבר צורך קיים זו, בתקופה ההתבגרות. בגיל האכילה הרגלי ע"י נענה לא שלעיתים בברזל הדם איבוד נושא נוסף בבנות הנעורים. בני של

מהמחזור.

סימנים בבדיקה גופנית חוסר בברזל יכול להתרחש הן בילדים מלאים והן בילדים רזים, כך שלא ניתן להסיק ממשקל הילד על מצב משק הברזל שלו. קיים הבדל מהותי בין

חוסר ברזל:

מירידה בריכוז ועד אנמיה

[ 24 ]

ThePharma

התסמינים של אנמיה קלה ואנמיה משמעותית, בה כמות ההמוגלובין נמוכה מאוד. באנמיה קלה, ברוב המקרים לא יהיו סימנים משמעותיים. חיוורון הינו עור גוון מהעדות שבחלק למרות המוביל הסימן בהיר הינו שכיח מאוד או, לחילופין, גוון עור כהה ממסך את החיוורון. לכן יש לבחון אזורים הנתונים חריצי או העיניים לחמיות למשל לחיוורון יותר במצבי יותר מודגש יהיה החיוורון הידיים. כפות ההמוגלובין שערך ככל יותר. משמעותיים אנמיה יהיה נמוך יותר, ניתן לצפות בפיצוי לבבי המתבטא )הנעלמת לבבית באוושה וכן הלב קצב בהאצת מהמקרים, ב-10%-15% . האנמיה( תיקון לאחר

ניתן לזהות הגדלה של הטחול.תפקודים על משמעותית בצורה משפיע ברזל ביכולת שינויים רבים. ומנטליים התנהגותיים הריכוז, ירידה ביכולת הלמידה ועצבנות הן תופעות המתוארות היטב במצבים של חוסר ברזל ואנמיה. התופעות הללו נגרמות עקב היעדר הברזל ברקמות וככל שהחוסר משמעותי יותר, כך תהיינה התופעות בהתנהגות משמעותי שיפור יותר. משמעותיות והטבה באי השקט חלים מיד עם התחלת הטיפול

בברזל.חוסר של למצב הוא אף מתלווה תיאבון חוסר בברזל וגם כאן, יש התאמה בין רמת החוסר בברזל

וחוסר התיאבון. ייחודית תופעה להתרחש יכולה קשה באנמיה המכונה תסמונת PICA. תסמונת זו כרוכה באכילת

חומרים חריגים כגון אדמה, קרח וכדומה. חוסר בברזל תואר גם בהקשר של אירועי הפסקת את מקטין בברזל טיפול ולעיתים בילדים נשימה

תדירותם של אירועים אלו.

אבחנה מבדלת מעיים טפילי מפותחות, הלא מהארצות בחלק וחוסר מהמעי כרוני לדימום גורמים תולעים כגון בברזל. איבוד דם כרוני )שלא עקב טפילי מעיים( נוספת שיש אפשרות מהווה העיכול מערכת דרך מחלות ברזל. מחוסר אנמיה של במקרים לשלול פוליפים דלקתיות, מעי מחלות קיבה, כיב כגון ומצב המכונה הסעיף על-שם מקל ואחרים יכולים לגרום לאיבוד כרוני של דם דרך מערכת העיכול, אחרים מצבים בברזל. וחסר כאנמיה שיתבטא כגון הברזל בספיגת להפרעה הגורמים במעיים כאנמיה בתחילה להתבטא יכולים צליאק, מחלת אלו במקרים כשהאנמיה בברזל חוסר רקע על

יכולה להוות את הסמן הראשון למחלה.כחוסר להיראות לעיתים עלולה עופרת הרעלת בברזל אך במשטח דם ניתן לראות תופעה המכונה באנמיה קיימת שאינה Basophilic stippling

מחוסר ברזל. תלסמיה מינור עלולה להדמות למצבים של חוסר

בברזל ולעיתים יש שילוב של שני המצבים.

ממצאים בבדיקות מעבדה ספירת דם פשוטה היא הבסיס לאבחנה של אנמיה. נמוכה תהיה ההמוגלובין רמת בברזל בחוסר מהמצופה לגיל הנבדק )לכל גיל יש רמות מקובלות גודל יהיה בברזל בחוסר . בודד( קבוע ערך ואין קטן )MCV( הממוצע האדומות הדם כדוריות מהמצופה וגם כמותן תהיה קטנה מהמקובל לגיל. יותר, צורתן של יהיה חמור ככל שהחוסר בברזל הכדוריות תהיה שונה מהמצופה וצורות חריגות של

כדוריות תהינה שכיחות יותר. המכונה מדד של בערכו לעליה מביאה זו עובדה RDW - המודד את פיזור נפח הכדוריות הממוצע.

ה- יגדל יותר, גבוה יהיה בברזל שהחוסר ככל RDW ויצביע על חריגה גדולה יותר של ממוצע ברמת עליה יש בחלק מהמקרים הכדוריות. גודל

. )Platlets( טסיות הדםעצמו הברזל משק אודות מדדים גם לקבל ניתן בהיעדר בדם. חלבונים מספר בדיקת בעזרת או חריפות חום מחלות )כגון דלקתיות מחלות מהווה הפריטין חלבון כרוניות( דלקתיות מחלות מדד אמין למאגרי הברזל הרקמתיים )רמת הפריטין עולה בצורה משמעותית במצבי הדלקת ולכן רמה ניתן . להטעות( יכולה חריפה דלקת בזמן גבוהה מצב אחר לעקוב כדי הפריטין בערכי להשתמש הברזל מאגרי שלעיתים לציין, יש הברזל. משק בערכי ירידה קיימת טרם עוד מאוד מדולדלים במאגרי דלדול של זה, מצב בדם. ההמוגלובין להתפתחות הזמן במהלך להביא יכול הברזל, ערכי את הן במקביל לבדוק מומלץ ולכן אנמיה לקבל ובכך ההמוגלובין לבדיקת בנוסף הפריטין

תמונה שלמה יותר אודות המתרחש. הברזל משק אחר לעקוב ניתן דרכו נוסף מדד הוא הטרנספרין. הטרנספרין משמש כאמור כנשא בדם רמתו בברזל חוסר יש וכאשר בדם הברזל עולה, בניסיון להעביר כמה שיותר ברזל לרקמות.

טיפול ראשית, יש להבין את מקור חוסר הברזל ובמידה ויש מחלת רקע המביאה לחוסר הברזל יש לטפל בה במקביל. הטיפול בחוסר הברזל עצמו מתבסס הגוף של המדולדלים הברזל מאגרי השלמת על ברזל כמות שיכיל כך התזונתי, המשטר ואיזון

מתאימה לצרכיו של החולה.המבוקר תהליך היא מהמעיים הברזל ספיגת תקינים ברזל מאגרי בעלי באנשים בקפדנות. מהצריכה 35%-10% על עומדת הברזל ספיגת הספיגה ברזל מדולדלי שבחולים בעוד היומית, CDC-ה הנחיות לפי ל-95%. עד לעלות יכולה בילדים מתחת גיל 12 חודש, כמות הברזל הנדרשת למניעת אנמיה היא מ"ג אחד לק"ג. באנמיה מחוסר ברזל מ"ג 5-3 של במינון לטפל מקובל ברזל בילדים בי"ס. לגיל מתחת בילדים ליום, לק"ג

בגיל בי"ס ועד גיל ההתבגרות המינון המקובל הוא 60 מ"ג של ברזל ליום ובילדים מתבגרים 120-60

מ"ג ליום. אלמנטלי ברזל הן הברזל של המצוינות הכמויות אך תכשירי הברזל מכילים ברזל בתרכובות שונות סוג בין היחס מה לדעת יש ולכן כמלח לרוב בברזל שבה. האלמנטלי הברזל לכמות התרכובת )ferrous sulfate-HEPTAHYDRATE( סולפיטי ברזל בתרכובות אלמנטלי, ברזל 22% יש ferrous sulfate monohydrate מסוג סולפיטי פרו-גלוקונט בתרכובות אלמנטלי. ברזל 33% יש מסוג ובתרכובות 12% יש )gluconate) ferrous

ברזל 33% יש (ferrous fumarate( פרו-פומרט אלמנטלי. לפיכך, יש להתחשב בסוג הברזל הרשום למקבילה בהתאם הדרושה המנה את ולחשב

האלמנטלית.חשוב. אבחנתי סמן היא המוסף לברזל התגובה מהירה התאוששות חלה הטיפול, תחילת לאחר חל החריגים הערכים ובשאר ההמוגלובין בערכי ימים 3 ובתוך בהתנהגות ומיידי מהיר שיפור באחוזי בעלייה להבחין ניתן הטיפול, מתחילת רטיקולוציטים( )המכונות הצעירות הדם כדוריות העצם מח של המוגברת לפעילות כעדות בדם המייצר כדוריות דם חדשות ומפנה אותן במהירות 8 ולתת להמשיך יש הברזל את הדם. למחזור תקינות המוגלובין לרמות ההגעה לאחר שבועות לרמה הברזל מאגרי את להשיב מנת על וזאת תזונה מרגלי נבע הברזל וחוסר במידה תקינה. לשיפור לטיפול במקביל לדאוג יש הלקויים בתכולת המזון בדיאטה. במקרים של איבוד דם על רקע מחזורים לא סדירים - יש להתייעץ עם רופא

נשים לצורך הסדרת הנושא.של לרוב הן בברזל הטיפול של הלוואי תופעות נוחות אי הקאות בחילות כגון העיכול מערכת וצבועות קשות יציאות שלשולים עצירות בטנית בעזרת אילו תופעות על להקל ניתן כהה. בגוון

חלוקת המנה הדרושה למספר מנות ביום. יש לציין, שברזל בעודף הינו מסוכן ועלול לגרום שלא כרונית או חדה ברזל הרעלת של לתופעות ברזל עודף מתן של במקרה לפרטן. המקום כאן ברעלים מידע למרכז מיד לפנות יש משמעותי

לשם ייעוץ.

היא הסיבה חוסר בברזל רקע אנמיה על לסיכום: הסיבה המקרים ברוב לאנמיה. ביותר השכיחה למצב היא כמות מעטה מדי של ברזל בתזונה. יש והן נוספות ולטפל בהן במידה לשקול אפשרויות

עומדות בבסיס התופעה.

ד"ר יוסי רימר, מומחה ברפואת ילדים, מכבי שירותי בריאות

[ 26 ]

ThePharma

דם, ט כלי מלאות "כריות" הינם חורים המצויות באזור פי הטבעת, חלקן חיצוניות הפנימיים, הטחורים פנימיות. וחלקן בפי המפריד המשונן לקו מעל נמצאים במספר, 3הטבעת בין אזור שהוא עור, לאזור שהוא רירית של ככל הינו, הפנימיים הטחורים של תפקידם המעי. הנראה, לסייע לאטימה של פי הטבעת מפני בריחה

של גז או צואה רכה. בפי המשונן לקו מתחת נמצאים חיצונים טחורים הטבעת באזור העור ושייכים למערכת ורידית אחרת.

מי מועד לסבול מבעיות טחורים?

באופן ונשים גברים אצל ימצאו "טחורים שווה, וכן אצל אנשים צעירים ומבוגרים, אבל ד"ר מסביר וילדים", עשרה בני אצל פחות בכירורגיה מומחה כללי כירורג וסרברג, ניר החולים בבית ופרוקטולוגיה הגס המעי של בלינסון, מרכז רפואי רבין. ד"ר וסרברג מפריך בעיה הם שטחורים הרווחת האמונה את הנגרמת בשל ישיבה ממושכת ומסביר "בעיית ממאמץ כתוצאה להיגרם עשויה טחורים ומעלייה בלחץ תוך ביטני,בזמן מאמץ גופני. גם התאמצות בשירותים, פעולת 'ולסלבה' – הפעלת לחץ כשהפה סגור, והרגלי ישיבה לא ממושכת ישיבה כלומר, יציאות, בזמן נכונים בשירותים לצורך קריאת עיתון, עשויים לגרום ובשל בסיבים דלה שתזונתו מי גם לבעיה. כך סובל גם מעצירות ובהמשך ממאמץ בזמן טחורים לבעיות מועד להיות עשוי יציאות, גודש בכריות. נשים הרות נראה ובמקרה כזה עשויות לסבול מטחורים בשל הלחץ התוך בטני ההורמונלי בשינוי הקשורה ועצירות המוגבר

סביב ההיריון".

דרגות החומרה "ישנן 4 דרגות של חומרה לבעיות הטחורים הנקבעות על פי הסימפטמולוגיה", מפרט ד"ר וסרברג. דרגת החומרה הקלה ביותר

המסווגת כדרגה 1, הינה כשהטחורים נגדשים מעבר למצב הרגיל. בדרגת חומרה 2, כריות הטחורים גדושות בדרגה היציאות. אל המתלווה דימום להיות ועשוי הטבעת, מפי החוצה יוצאים הגדושים הטחורים 3אולם הם חוזרים פנימה בצורה ספונטאנית ובדרגה 4, הטחורים יוצאים החוצה ונכלאים בחוץ, כלומר, הם

אינם חוזרים למקומם בגוף באופן ספונטאני. לכאב", גורמים הרווחת שטחורים האמונה "למרות מסביר ד"ר וסרברג, "למעשה, אין הדבר כך. טחורים יכולים לדמם, לצנוח החוצה, אבל לא כואבים. הם הם לא כואבים. כאב", הוא ממשיך, "עשוי להיווצר כשנוצר קריש דם בטחורים החיצוניים או כשהטחורים הפנימיים בדרגה 3 או 4, גולשים החוצה ומשתלבים בטחורים החיצוניים, השייכים למערכת ורידית אחרת. ובצקתי גדוש קומפלקס להיווצר עשוי כזה, במצב

שהוא גם כואב".ישנם מצבי חירום בודדים הקשורים בטחורים והמצב השכיח יותר נוצר כשטחורים ברמת חומרה 4 צונחים החוצה ונכלאים בחוץ. במצב כזה, יורדת אספקת הדם בצקתיים מאוד, גדושים נעשים הם הטחורים. אל כזה במצב ממושך טיפול "חוסר וכואבים. מאוד עשוי לגרום לנמק של טחורים", מעיד ד"ר וסרברג. בלבד אחד במקרה נתקלתי עבודתי שנות "במהלך כזה. ישנו גם מצב של גודש טחורים שצנחו ולא ניתן להחזירם פנימה אולם כשאין נמק, הטיפול הראשוני בתכשירים המורידים את הגודש וסופחים את הבצקת בפעולה אוסמוטית, מאפשר את החזרה של הטחורים

פנימה".

טיפול תרופתילרופא מגיעים טחורים על המתלוננים החולים רוב את פותר ידו על להם שניתן והטיפול משפחה הבעיה. הטיפול במקרה כזה כולל, בדרך כלל, רישום נרות או מריחה מקומית, דוגמת מרשם לתכשירים, כלל בדרך הכוללים ופרוקטוגיבנול, פרוקטוזורין, לייבוש. המקרים ברוב שגורם נוסף ותוצר מאלחש לפציינט לרשום ניתן בצקת, של קשים במקרים תכשיר המכיל 10% מגנזיום, או תכשיר המכיל סוכר שאותו הוא מצמיד למקום בפד על מנת לספוח את

הדם שהצטבר בטחור. את ממלאים הללו התכשירים מהמקרים "בכ-80% וסרברג. ד"ר אומר התופעה", על ומקלים מטרתם מומחה לכירורג מופנים מהמקרים, כ-20% אולם, ד"ר דוגמת )פרוקטולוג( הטבעת פי של בבעיות וסרברג, שתחום התמחותו כולל גם את רצפת האגן

והמעי הגס )הקולון(.

אבחנה ובחירת טיפול"כשהחולים מגיעים אליי, הם מגיעים עם תלונה על דימום, או דימום וצניחה, או שהם מציינים גם כאב אבל זה ישויך לפתולוגיה אחרת", אומר ד"ר וסרברג. "כרופא מומחה, אפנה חולה מדמם בראש ובראשונה

טחורים. קשה לנבא מי עשוי לסבול מהתופעה, אולם ידוע

שמדובר בתופעה שאחוז ניכר מהאוכלוסייה סובל ממנה.

מהם טחורים, כיצד הם נגרמים ומהן דרכי הטיפול בהם?

לשבת, לשבת טל דניאל חבקוקולעמוד

[ 27 ]

עניין רפואיןלבירור מצב המעי הגס, כדי לשלול אפשרות לסרטן אדם, כל שלא להדגיש שחשוב למרות פוליפ. או בעת בשירותים המדמם צעירים, אנשים ובעיקר יציאה מסתיר סרטן, בכל זאת יש לערוך את הבדיקה. לאחר שהאפשרות נשללה, לא נסתפק בבדיקת אצבע בטחורים צפייה המאפשר באנוסקופ בדיקה ונערוך מהם שלושה או שניים אחד, האם לבדוק כדי בפני וסרברג ד"ר פתולוגיים". בתום האבחנה מציג המטופל שלו את שלוש אפשרויות הטיפול העומדות קיבוע של אקטיבית פעולה שמרני, "טיפול בפניו. הטחורים, או ניתוח. בדרך כלל אני ממליץ על טיפול מסוים על פי המצב ובוחר יחד עם החולה את הטיפול

המתאים ביותר".הבחירה בטיפול זה נעשית בהתחשב בדרגת החומרה: 4. "אם מדובר בדימום בלבד, עם טחורים או 3, 2הכולל שמרני, טיפול מציע אני ,2 חומרה בדרגת ירקות, ושאר בסובין, מסתפק איני תזונתי. שינוי סיבים מנת לצרוך מנת שעל למטופל מסביר אלא אפקטיבית של 15 ג' מדי יום, יש צורך בתוסף מזון כמו פסיליום שבארץ מופיע בתכשיר הנקרא 'קונסיל' 'מתהמוציל', או 'בינופייבר' דוגמת תכשירים או המשווקים בטעמים או בטעם נייטרלי, כאבקה, כדור או עוגייה. אני מסביר למטופלים שלי שהתכשירים מחסום(, )סוכני אייג'נטס, באלקינג הנקראים הללו אפקטיביים רק אם נלווית אליהם שתיית מים בכמות אלא משלשלים אינם והמים ושהתכשיר מספקת מנפחים את הצואה כך שהמעבר שלה במעי הגס בריא יותר. ניפוח הצואה בצורה כזו מטפל בבעיית עצירות

ומקטין את הצורך ללחוץ ביציאות".

פרוצדורות לא כירורגיותנועדו )Fixating procedure( קיבוע של פרוצדורות ליצור מצב שהטחור הגדוש הצונח מטה, יקובע כלפי מעלה. הפרוצדורה הרווחת היא קשירה, שבה נקשרת הרירית בגומייה מעל לטחור. במצב זה נוצרת דלקת ריאקציה יוצרת והדלקת נופלת, הגומייה באזור, פנול הזרקת גם למעלה. הטחור את המקבעת ושימוש באור אינפרא אדום הם שיטות לחולל דלקת ד"ר שמסביר כפי אולם, הטחור, לקיבוע שתסייע יותר. הנפוצה השיטה היא הקשירה שיטת וסרברג, את לפצל או יחד, טחורים ו-3 ,2,1 לקשור "ניתן הקשירה על מנת להימנע מאי נוחות, וניתן לחזור על

הפרוצדורה שוב במקרה הצורך". נלווית וסרברג, לקשירה לגבי הסיבוכים, אומר ד"ר ויכול שעות כ-24 בת נוחות אי תחושת לעיתים להיות גם כאב קשה יותר ודימום. תוארו גם מקרים של זיהומים קשים באגן כתוצאה מהזרקות כשטווח הזמן שחלף בין הזרקה להזרקה או לקשירת הטחורים היה קצר מדי, אולם כמות הסיבוכים הזו זניחה יחסית

למספר העצום של ביצוע הפעולות הללו בעולם. עשוי שבהם חיצוניים בטחורים הטיפול בחירת להופיע קריש דם בתוך הטחור, תלויה בזמן הפנייה

השעות 48 במסגרת נעשתה הפנייה אם לטיפול. הראשונות לכאבים, תישקל הוצאה של הקריש, או התערבות כירורגית מקומית אחרת. אולם, אם חלפו הרופאים הכאבים, הופעת מרגע שעות מ-48 יותר ימליצו למטופל לחכות להתמוססות הקריש מעצמו מכיוון שהתערבות כירורגית תחזיר את הכאב. "בדרך כלל, לאחר התמוססות קריש חיצוני בטחור חיצוני,

יישאר סרח עור בפי הטבעת", מוסיף ד"ר וסרברג.

כירורגיהבמצבים מסוימים - טחורים בדרגה 3 או 4, טחורים הטיפולים את שכשלו טחורים או מאוד, גדולים השמרנים או הקיבוע - מגיע השלב שאפשר להציע יכול להמשך כחצי "ניתוח טחורים ניתוח. למטופל שעה, ומשכו תלוי במספר הטחורים. לניתוח מתלווה בדרך כלל כאב גדול שיכול להימשך מספר שבועות", מסביר ד"ר וסרברג ולכן, הוא אומר "ברגע ששללנו אפשרות קיומה של מחלה המסכנת את החולה, יתכן ביציאה, דימום טיפת עם ולחיות להמשיך שכדאי מאשר לעבור את הניתוח שהוא כאמור מאוד כואב". כשיש החלטה על ניתוח, קיימות מספר פרוצדורות - הטחורים של כריתה הינן שבהן הוותיקות אשר הפנימי והחיצוני כשהם משולבים. הסיבוכים יכולים בהרדמה אותם לבצע וניתן וזיהום, דימום להיות שעליהם נוספים סיבוכים וכללית. אזורית מקומית, בשריר פגיעה דימום, כוללים וסרברג ד"ר מספר פי הטבעת, היצרות של או פי הטבעת, הסוגר של רק מופיעים אלו סיבוכים מהצטלקות. כתוצאה בטכניקה קשורים והם מהמקרים ב-1%-2%

הניתוחית. טחורים כריתת כוללות יותר חדשניות פרוצדורות סיכות' 'שדכן דמוי )מכשיר 'מחלב' באמצעות את מסויימת במידה מחקה זו פעולה .)stapler(וחיבור חיתוך בצורת ובעצם הקיבוע, פרוצדורת מחדש, נעשה קיבוע של הטחורים כלפי מעלה. שיטה זו אינה מתאימה לכל סוג של טחורים ובעיקר אינה מתאימה לטחורים משולבים. השיטה חוסכת את חיתוך העור, שהוא החלק הכואב בניתוח, אבל גם בשיטה זו, כמו בכל ניתוח טחורים, מדובר בניתוח שלאחריו PPH - Procedure for Prolepses-ה כאב. צפוי בשימוש שנמצאת שיטה היא ,and Hemorrhoids

ב-10 השנים האחרונות.בעבר, בוצעו ניתוחי הכריתה בעזרת סכין או מספרים ובהמשך בעזרת מכשיר קואיגולציה, חימום חשמלי במערכת חלק הלוקחים בדם חומרים שהפעיל הקרישה ובכך מקטינים את הדימום. כיום משתמשים טחורים כריתת המאפשרים יותר, חדשים מכשירים עם פחות דימום וזאת בעזרת שימוש באנרגיות אחרות - כמו אנרגיה מכנית או קולית, שהפכו את הניתוח לקל יותר מבחינת המנתח והקטינו את סיכוי לדימום. "לצערי", אומר ד"ר וסרברג, "גם הטכניקות החדשות

הללו לא שיפרו את הכאב המתלווה לניתוח".

בבתי כי מספר ביניאורשוילי ציון בן הרוקח על הקלה לתכשירי רב ביקוש יש מרקחת על נעשות אלינו מהפניות "כ-80% טחורים. ידי לקוחות שלא עברו דרך רופא. מי שמגיע ללא שקנה שהתרופות מספר מרשם, עם

מרשם לא עזרו לו. קיים מגוון עצום של תכשירים וביניהם נרות, מכילים התכשירים רוב ומגבונים. משחות הדם, כלי את לכווץ שנועדו פעילים חומרים נמצא הטבעיים בתכשירים ולחטא. לאלחש הממליס, ובתכשירים לא טבעיים יהיו טריבנוזיד מחטאים חומרים גם ולפעמים ולידוקאין, לרכך נועדו המשחה או הקרם נוספים. ולשמן את האזור, כדי להקל את הכאב בזמן מתן צואה. יש מגוון עצום של תרופות שניתן לרכוש רק עם מרשם, חלקם סטרואידיטליות

ובהם משחות, קצף, מגבונים ונרות. הנמכרים טחורים, על להקלה לתכשירים התכשירים רבים. לקוחות יש מרשם, ללא ותכשירים טבעיים לתכשירים מתחלקים הומיאופתיים, שחלקם ימצאו גם בבתי טבע,

ותכשירים תרופתיים. אחד התכשירים הטבעיים הפופולאריים מכיל מפרי המופק שמן אובלפיחה, שמן בתוכו הגדל באזור סביר - שמני ובשרני שמיוחסות

לו סגולות אנטי דלקתיות ומסככות.יציאה הרגלי של אורגנית בבעיה מדובר אם סיכה חומרי על גם נמליץ קשה, יציאה או כמו שמן פרפין, ושמן או נרות גליצרין", אומר ביניאורשוילי. "בנוסף נמליץ על סירופ המורכב מרב סוכר, המכיל לקטולוז וגלקטוז שסופחים ובכך היציאה את ומרככים ומנפחים נוזלים

מקלים עליה. תזונה שינוי על גם מייעצים אנו ללקוחות מרובה, שתייה על בסיבים, עשירה לתזונה גופנית פעילות על והקפדה מבושל, מזון

המזרזת את תהליך העיכול. של בעיות עם ילדים אלינו שבאים במקרים טחורים, שנובעות מהתאפקות ממושכת של הילד מיציאות בבית ספר ובמקומות ציבוריים, ולהימנע תזונה הרגלי לשנות להם נמליץ

מהתאפקות לפני מתן יציאה".

האחרונות, שלוש בשנתיים הנהוגה חדשה, טכניקה עושה שימוש במכשיר דופלר, שבעזרתו מזהים את וקושרים הטחור, של המזין הדם כלי את העורק, זו מידה בעזרתו את כל העורקים המזינים. לפעולה התסמין שבהם בטחורים הצלחה, של מסוימת העיקרי הוא דימום והיא נחשבת לפחות כואבת. בשל התקופה הקצרה שמשתמשים בטכניקה הזו, עדיין לא

נאסף מידע מספק עליה.

תכשירים

[ 30 ]

ThePharma

התמותה ט גורם הנה העורקים רשת המערבי בעולם ביותר השכיח זוהו השנים במהלך והמתפתח. ופורסמו העורקים, לטרשת רבים סיכון גורמי קווים מנחים לטיפול בהם. השיפור בזיהוי גורמי הסיכון והטיפול בהם, הביא לירידה משמעותית

בתמותה ממחלת לב בשנים האחרונות.מגורמי אחד הינה ה-LDL-כולסטרול רמת תרופות העורקים. לטרשת העיקריים הסיכון HMG-CoA Reductase מקבוצת מעכבי האנזים , הנן תרופות הקו הראשון להורדת ערכי )סטטינים(הסטטינים של יעילותם LDL-כולסטרול.

לב ממחלת והתמותה התחלואה בהפחתת באוכלוסיות רבים, במחקרים הוכחה כלילית האחרונות בשנים שונות. סיכון וברמות מגוונות הורדה המאפשרים פוטנטיים, סטטינים פותחו נמוכים לערכים ה-LDL-כולסטרול רמת של שבדקו מחקרים מס' נערכו כך, בעקבות מאד. את השפעת הורדה של רמת ה-LDL-כולסטרול על אלה נמוכים לערכים סטטינים, על-ידי מתונה להורדה בהשוואה העורקים, טרשת זה במאמר הקודם. מהדור סטטינים עם יותר הקווים על השפעתם ואת אלה מחקרים אסקור

המנחים.

השפעת טיפול אינטנסיבי להורדת כולסטרול על טרשת העורקים

העורק, דופן של מחלה הנה העורקים טרשת לפני רבות שנים משך בתוכו ה"מתחבאת" מסיבה המחלה. של הקליניים הביטויים הופעת הטרשת כמות את נכונה להעריך ניתן לא זו, העורק. חלל את רק הבודק כלילי, בצנתור בשנים האחרונות, פותחו מספר שיטות להערכת

כמות הטרשת בדופן העורק, ושיטות אלה נוצלו אינטנסיבי לטיפול "רגיל" טיפול בין להשוואה להורדת ערכי LDL-כולסטרול, בנוגע להתקדמות

הטרשת.שימוש נעשה ,"REVERSAL"-ה במחקר שיטה . )IVUS( תוך-עורקי באולטרה-סאונד העורקים טרשת מידת את לכמת מאפשרת זו טיפול השפעת הושוותה במחקר העורק. בדופן )אטורבסטטין כולסטרול להורדת אינטנסיבי במינון 80 מ"ג ליום( לטיפול "רגיל" )פרבסטטין במינון 40 מ"ג ליום( על מידת התקדמות טרשת העורקים, בחולים שעברו צנתור בו נמצאה מחלה -LDL-כלילית. אטורבסטטין הוריד את רמת ה79 מ"ג לד"ל בממוצע, בהשוואה כולסטרול ל- להורדה מתונה יותר על-ידי פרבסטטין לערך של 110 מ"ג לד"ל. התקדמות הטרשת נעצרה כמעט בעוד אטורבסטטין, שקיבלו בחולים לחלוטין שקיבלו בחולים להתקדם המשיכה שהטרשת על-מנת בפרבסטטין. אינטנסיבי פחות טיפול נדרשה הטרשת, התקדמות של עצירה להשיג -LDL-ה ברמת לפחות כ-50% של ירידה

כולסטרול - ירידה המושגת רק בעזרת סטטינים פוטנטיים.

במחקר הושגה ממש של דרך פריצת הוא אף השתמש זה מחקר ."ASTEROID"-ההעורקים בטרשת השינוי להערכת ,IVUS-בכתוצאה מטיפול אינטנסיבי אף יותר )רוזובסטטין רמת את שהוריד , ליום( מ"ג 40 במינון ה-LDL-כולסטרול בכ-60%, לכ-60 מ"ג לד"ל מחקר בכל שהושגו מאלה הנמוכים ערכים, - עד כה. הטיפול ברוזובסטטין העלה גם את רמת ה-HDL-כולסטרול בכ-15% - יותר מבכל מחקר לראשונה הביא זה טיפול כה. עד בסטטינים

שנצפתה העורקים טרשת בכמות לנסיגה החולים ברוב נצפתה בטרשת נסיגה .IVUS ב- ברוזובסטטין האינטנסיבי הטיפול את שקיבלו רמת ירדה בהם באלה ובעיקר מ"ג, 40 במינון מ"ג מ-70 הנמוכה לרמה ה-LDL-כולסטרול שטיפול לתקווה פתח פותח זה מחקר לד"ל. אינטנסיבי, המוריד את רמת ה-LDL-כולסטרול לערכים נמוכים מאד ומעלה משמעותית את רמת ה-LDL-כולסטרול, יביא לנסיגה משמעותית של האירועים בשכיחות נוספת ולהקטנה הטרשת אלה בימים נבדקת זו אפשרות הכליליים.

במחקרים רחבי-היקף.במחקר נוסף, הושוותה השפעת טיפול אינטנסיבי להורדת כולסטרול )אטורבסטטין במינון 80 מ"ג 40 במינון )סימבסטטין "רגיל" לטיפול ליום( העורקים טרשת התקדמות מידת על ליום( מ"ג כפי שנמדדה על-ידי מדידה אולטרה-סונוגרפית התרדמה בעורקי והמדיה האינטימה עובי של בחולים , )Carotid Intima Media Thickness(זו בדיקה משפחתית. היפרכולסטרולמיה עם טרשת התפשטות למידת טוב מדד מהווה את היטב וחוזה הגוף, עורקי בכלל העורקים במשך טיפול כליליים. אירועים לפתח הסיכון מ"ג 80 של במינון אטורבסטטין עם שנתיים שטרשת בעוד ,IMT-ב לנסיגה הביא ליום, שקיבלו בחולים להתקדם המשיכה העורקים

טיפול בסימבסטטין במינון 40 מ"ג. שהירידה ככל כי לראות, ניתן אלה ממחקרים כך יותר, גדולה ה-LDL-כולסטרול ברמת 50% של ובירידה מואטת, הטרשת התקדמות לערכים ה-LDL-כולסטרול, ברמת ומעלה לעצירה להגיע ניתן לד"ל, מ"ג מ-70 הנמוכים

של התקדמות הטרשת ואף לירידה בכמותה.

סקירת מחקרים אשר בדקו את השפעת הורדת רמת ה-LDL-כולסטרול על ידי סטטינים על טרשת עורקים

טיפול אינטנסיבי להורדת ערכי הכולסטרול:

ד"ר רפי ביצור

[ 31 ]

עניין רפואין

השפעת טיפול אינטנסיבי להורדת כולסטרול על שכיחות אירועים

כלילייםהושוותה ואחרים, אלה ממחקרים כתוצאה כולסטרול, להורדת אינטנסיבי טיפול השפעת אוכלוסיות במספר "רגיל" טיפול להשפעת

חולים בסיכון גבוה. "AVERT"-ה במחקר הושוו ,1999 בשנת עוד מ"ג 80 במינון באטורבסטטין אינטנסיבי טיפול הכליליים העורקים של ואנגיופלסטיה ליום, יציבה. כלילית מחלה עם בחולים , )PTCA(במחקר זה, הורדת רמת ה-LDL - כולסטרול ל-77 מ"ג לד"ל על-ידי הטיפול האינטנסיבי, היתה

במניעת אנגיופלסטיה כמו לפחות יעילה הישנות אירועים כליליים. במחקר ה-"MIRACL", נבדקה השפעת טיפול באטורבסטטין במינון 80 מ"ג ליום,

חדה. כלילית תסמונת עם בחולים טיפול אינטנסיבי זה, שהוחל תוך -24

רמת את הוריד מהאשפוז, שעות 96 לד"ל מ"ג ל-72 ה-LDL-כולסטרול

בשכיחות 16% של לירידה והביא האירועים הכליליים בפרק זמן קצר ביותר

של 16 שבועות.הושוותה ,"PROVE-IT"-ה במחקר

השפעת טיפול אינטנסיבי להורדת כולסטרול , לטיפול )אטורבסטטין במינון 80 מ"ג ליום(

, ליום( מ"ג 40 במינון )סימבסטטין "רגיל" בחולים כליליים אירועים להישנות באשר -LDL עם תסמונת כלילית חדה. הורדת רמת

שקיבלה בקבוצה לד"ל מ"ג ל-62 כולסטרול לד"ל מ"ג ל-95 )בהשוואה אינטנסיבי טיפול , הביאה לירידה בקבוצה שקיבלה טיפול "רגיל"(במהלך הכליליים האירועים בהישנות 16% של מעקב קצר, יחסית, של שנתיים. חשוב להדגיש, שקיבלה הביקורת, קבוצת גם זה במחקר כי -LDL לערכי הגיעה אינטנסיבי, פחות טיפול

כולסטרול של פחות מ-100 מ"ג לד"ל, ולמרות זאת, הורדה נוספת של ערכי הכולסטרול הביאה השפעת הקליניים. בפרמטרים נוסף לשיפור כבר וניכרה מוקדם, החלה האינטנסיבי הטיפול יום מתחילת הטיפול. כרבע מהחולים 30 לאחר מ-50 נמוכים LDL-כולסטרול לערכי הגיעו מ"ג לד"ל, וגם בחולים אלה נמצא כי ככל שהיו ערכי ה-LDL-כולסטרול נמוכים יותר, כך היתה

שכיחות האירועים הכליליים נמוכה יותר.טיפול השפעת הושוותה ,"A to Z"-ה במחקר מוקדם במינונים גבוהים של סימבסטטין לטיפול מאוחר יותר ובמינונים נמוכים יותר, על שכיחות האירועים הכליליים בחולים עם תסמונת כלילית עדיפות לכאורה, נצפתה, לא זה במחקר חדה.

ול לטיפ , האינטנסיבייותר, מעמיקה בבחינה אך כשליש ראשית, שונה. תמונה מתגלה מהמחקר, נשרו הקבוצות בשתי מהחולים )לא הדעת את מניח הסבר לכך שניתן בלא שתי בין שנשרו החולים בשיעור הבדל היה נמוך היה הלוואי תופעות ושיעור הקבוצות, . שנית, מספר האירועים הכליליים בקבוצת מאד(הביקורת היה נמוך בהרבה מהצפוי לפי מחקרים קודמים, דבר שהשפיע על יכולת המחקר לגלות במחקר בנוסף, הקבוצות. שתי בין הבדלים 4 ה-"A to Z" הוחל במתן טיפול אינטנסיבי רק חודשים לאחר האירוע הכלילי החד, ועקב כך לא ה-LDL-כולסטרול ברמת גדולה ירידה נצפתה

הראשונה בתקופה את בוחנים כאשר ואכן, לטיפול.

השפעת הטיפול על ציר הזמן, מסתבר שלאחר 4 חודשי טיפול, עם תחילת מתן טיפול אינטנסיבי גם האינטנסיבי לטיפול עדיפות נמצאה יותר, ביצוע של השונה השכיחות גם זה. במחקר רה-וסקולריזציה בעת האירוע הכלילי החד בין שני המחקרים )יותר פרוצדורות כאלה בוצעו במחקר להסביר את ההבדלים יכולה , )"PROVE IT"-הבשכיחות האירועים הכליליים בין שני המחקרים בתקופה הראשונה - הבדלים שנעלמו ככל שמשך

הטיפול התארך.דומה, שאלה על לענות בא "TNT"-ה מחקר מחלה עם אלה - חולים של שונה בקבוצה 10 כ-000, טופלו זה במחקר יציבה. כלילית

[ 32 ]

ThePharma

באטורבסטטין יציבה כלילית מחלה עם חולים הטיפול ליום. מ"ג 80 או ליום, מ"ג 10 במינון ה-LDL-כולסטרול רמת את הוריד האינטנסיבי לד"ל מ"ג ל-101 בהשוואה לד"ל, מ"ג ל-77 הבדל אינטנסיבי. פחות טיפול שקיבלו בחולים האירועים בשכיחות 22% של לירידה הביא זה מ"ג. 80 של במינון שטופלו בחולים הכליליים אך הכוללת, בתמותה ירידה נצפתה לא אמנם, לאפשר היה צפוי לא במחקר החולים מספר לקבוצה בהשוואה זה, בפרמטר ירידה הוכחת 10 במינון )אטורבסטטין יעיל טיפול שקיבלה הכוללת, בתמותה ירידה להוכיח על-מנת . מ"ג(

היה צורך בלמעלה מ- 35,000 נבדקים.אינטנסיבי טיפול של יעילות שבדק נוסף מחקר מחלה עם בחולים כולסטרול ערכי להורדת זה, במחקר ."IDEAL"-ה היה יציבה, כלילית ליום, מ"ג 80 במינון אטורבסטטין מתן הושווה למתן סימבסטטין במינון 20 מ"ג ליום, ב-8,888 חולים עם מחלה כלילית יציבה. חשוב לציין, כי והן החולים והן כפול-סמיות, היה לא זה מחקר הרופאים המטפלים היו מודעים לסוג הטיפול אותו האירועים בשכיחות הירידה זה, במחקר קיבלו. סטטיסטית. משמעות לכדי הגיעה לא הכליליים ה- מחקר של ENDPOINT ב- שימוש אולם,

שלמעשה מגלה ,"IDEAL"-ה במחקר "TNT"שני מחקרים אלה הראו תוצאות דומות מאד.

בחינה מדוקדקת של כל המחקרים שהשוו טיפול מידת בין ישר יחס מגלה לרגיל, אינטנסיבי הורדת רמת ה-LDL-כולסטרול לירידה בשכיחות

האירועים הכליליים. מטא-אנליזה גדולה שפורסמה לאחרונה, בה נבחנו 90 תוצאות 14 מחקרים גדולים עם יותר מ-000,השאלה. של נוסף ניתוח מאפשרת נבדקים, מידת בין ישר יחס קיים כי מסתבר, זה ממחקר לבין LDL-כולסטרול, בערכי המושגת הירידה והתמותה. התחלואה בשכיחות היחסית הירידה כך, למשל, על כל ירידה של 38 מ"ג לד"ל ברמת של יחסית ירידה נצפתה ה-LDL-כולסטרול, 12% בתמותה הכוללת; 19% בתמותה ממחלת לב בצורך 24% הכליליים; באירועים 23% כלילית; ברה-וסקולריזציה; ו-19% בשבץ מוחי. ההשפעה לטיפול הראשונה מהשנה )החל מוקדם נצפתה יותר גדולה והיתה כליליים( אירועים במניעת

היתה ה-LDL-ֹכולסטרול בערכי שהירידה ככל גדולה יותר.

סטטינים - לא רק כולסטרולבשנים האחרונות התעורר עניין רב בהשפעות של -LDL סטטינים שאינן קשורות דווקא בהורדת רמת

את רק לא מעכב בסטטינים הטיפול כולסטרול. ייצור איזופרנואידים, ייצור הכולסטרול, אלא גם אשר להם תפקיד חשוב בויסות כמותם ותפקודם מנגנוני המווסתים שונים שיעתוק גורמי של דלקת, שיש להם חשיבות רבה בהתפתחות טרשת העורקים. כך, סטטינים מקטינים את מידת הדלקת בטרשת, ומייצבים אותה. במחקר קטן וראשוני, בו נבדקה השפעת מינונים שונים של רוזובסטטין על הרכב טרשת העורקים בעורקי התרדמה באמצעות רוזובסטטין גבוהים של למינונים כי נמצא ,MRI

נסיגת על יותר גדולה השפעה היתה , מ"ג( 40(מאשר נקרוטי ליפידי בתוכן עשירים פלאקים

למינון נמוך יותר.כגורם הדלקת מידת להערכת המקובל המדד CRP סיכון לטרשת העורקים וסיבוכיה, הוא רמת Highly Sensitive CRP( הנבדקת בבדיקה רגישה. מחקרים רבים הראו, כי רמה גבוהה של )Assay

לתחלואה הסיכון את מנבאת זו בבדיקה CRP

ברמות תלוי בלתי באופן כלילית, ותמותה ה-LDL-כולסטרול.

לכן, קודם שהוזכר "REVERSAL"-ה במחקר במינון באטורבסטטין אינטנסיבי טיפול הביא יותר גדולה לירידה רק לא ליום, מ"ג 80ה- ברמת גם אלא ה-LDL-כולסטרול, ברמת

היה העורקים טרשת התקדמות קצב .CRP

נצפתה בהם חולים, באותם ביותר הנמוך ברמת והן CRP-ה ברמת הן גדולה ירידה

ה-LDL-כולסטרול. אפקט זה מיתרגם גם לתועלת קלינית, כפי שהודגם במחקר ה-"PROVE IT". במחקר זה היתה הירידה ביותר גדולה הכליליים, האירועים בשכיחות באותם חולים בהם נצפתה ירידה גדולה הן ברמת

ה-CRP והן ברמת ה-LDL-כולסטרול.הכפולה המטרה בהשגת חשיבות שישנה מכאן, של ירידה גדולה - הן ברמת ה-LDL-כולסטרול והן ברמת ה-CRP. ירידה כזו הושגה רק ב-11% ליום, מ"ג 40 במינון בפרבסטטין מהמטופלים

במינון באטורבסטטין מהמטופלים ב-44% אך 80 מ"ג ליום.

שכנראה כך על מצביעות ראשוניות עדויות לשיפור גם מביא בסטטינים, אינטנסיבי טיפול

במנגנונים נוספים שאינם תלויים בכולסטרול.

בטיחות הטיפול האינטנסיבימטופלים רבים, כמו גם לא מעט רופאים, חוששים מטיפול במינונים גבוהים של סטטינים פוטנטיים, ובמיוחד מתופעות לוואי כבדיות ומרבדומיוליזיס. המחקרים בכל מחקרי. בסיס כל אין זה לחשש הגדולים שנסקרו, היתה שכיחות תופעות הלוואי קשות לוואי תופעות נצפו ולא ביותר, נמוכה

יותר בחולים שקיבלו טיפול אינטנסיבי. 10 כך למשל, במחקר ה-"TNT", בו טופלו כ-000,80 מ"ג 10 או חולים באטורבסטטין במינון של ליום, לא נצפה הבדל בשכיחות כאבי השרירים בין שני המינונים. עליות ברמת הטרנסאמינאזות נצפו של הגבוה במינון מהמטופלים בכ-1.2% הקטנת עם לחלוטין הפיכות והיו אטורבסטטין, המקרים. בכל הטיפול הפסקת או המינון ללא מהחולים, 0 ב-05%. נצפה רבדומיוליזיס נצפו דומים נתונים המינונים. שני בין הבדל אינטנסיבי טיפול ניתן בהם המחקרים בכל במינונים גבוהים של אטורבסטטין ורוזובסטטין. ה-LDL-כולסטרול רמת ירדה בהם בחולים גם לפחות מ- 50 מ"ג לד"ל, לא נצפו תופעות לוואי

חריגות.

לסיכום: הטיפול האינטנסיבי בסטטינים, המוריד מ-70 לפחות ה-LDL-כולסטרול ערכי את ובטוח כיעיל רבים במחקרים הוכח לד"ל, מ"ג בסיכון בחולים הכלילית התחלואה בהפחתת שהוזכרו המחקרים כל כי לציין, חשוב גבוה.

נערכו בחולים עם מחלה כלילית. נמצא הסטטינים, מחקרי של במטא-אנליזה לתחלואה בסיכון היחסית שהירידה למרות כי הסיכון, רמות בכל זהה היתה כלילית ותמותה גדולה היתה בסיכון המוחלטת שהירידה הרי וזאת מוכחת, כלילית מחלה עם בחולים יותר להישנות יותר הגבוה המוחלט הסיכון בגלל אירועים כליליים בחולים אלה. מסיבה זו, קבעו הקווים המנחים שפורסמו על-ידי איגודים שונים, יעד של פחות מ-70 מ"ג לד"ל בחולים בסיכון גבוה. ערכים אלה ניתנים להשגה בחלק גדול מן פוטנטיים בסטטינים שימוש באמצעות החולים,

במינונים המתאימים.

ד"ר רפי ביצור, מרכז הליפידים ע"ש ברוך שטרסבורגר, המרכז הרפואי ע"ש שיבא,

תל השומר

-LDL-הטיפול האינטנסיבי בסטטינים, המוריד את ערכי הכולסטרול לפחות מ-70 מ"ג לד"ל, הוכח במחקרים רבים

כיעיל ובטוח בהפחתת התחלואה הכלילית בחולים בסיכון גבוה. חשוב לציין, כי כל המחקרים שהוזכרו נערכו בחולים

עם מחלה כלילית

[ 34 ]

ThePharma

הגוף, ד של הראשונית התגובה הינה לקת כהגנה בפני זיהום הנגרם על ידי סוגים רבים פטריות, נגיפים, חיידקים, תוקפים: של

עובשים וטפילים אחרים. היטב מורגשים בסימנים מלווה דלקת כלל, בדרך כמו חום, אודם, צמרמורת והרגשה לא טובה, נפיחות נועדה לתקוף את ועוד. דלקת של המקום המודלק להיעלם: המקרים, וברוב מהגוף, לסלקו התוקף, בפני עלינו מגינה החיסונית המערכת בה הדרך זו זיהומים. ככל שהמדענים מעמיקים יותר בחקר הגוף, שקטה להיות יכולה דלקתית שתגובה מגלים הם ובלתי נראית, ללא סימנים קליניים אופייניים לדלקת רגילה, כך שהאדם כלל אינו מרגיש בה ואינו מודע לקיומה. דלקת כזו נקראת דלקת כרונית תת קלינית נמוכת עוצמה. כיום, מבינים יותר ויותר שדלקת תת קלינית מהווה גורם סיכון להתפתחות מחלות קשות

כמו מחלות לב וכלי דם, אלצהיימר וסרטן.)חיידק, שהתוקף לאחר רגילה, דלקת של במקרים החיסונית המערכת הגוף, לתוך נכנס אחר( או נגיף מתחילה לפעול. במהלך התגובה הדלקתית משתתפים תאי דוגמת החיסונית, המערכת של שונים תאים מאקרופאג'ים היסטמינים, המפרישים מאסט - ציטוקינים, המייצרים חומרי דלקת פעילים מאוד כולו התהליך ועוד. לויקוטריאנים, פרוסטגלנדינים, ומבינים את כולו. יודעים ועדיין איננו מורכב מאוד את להרוס מיועד דלקתי תהליך דבר, של בסופו

התוקף ולסיים את המחלה. אך דומים, תהליכים מתרחשים קלינית תת בדלקת בצורה פחות דרמטית. הסיבות המדויקות להתפתחות מספר קיימות אך ברורות. אינן קלינית תת דלקת סיבות הידועות כגורמות לדלקת תת קלינית, ביניהן המאופיינת תזונה דם, לחץ יתר עישון, השמנה, חוסר בוויטמינים, ובחסר ושומנים, סוכרים בריבוי פעילות גופנית ועמידה מול מתחים ולחצים מוגברים. דלקת תת קלינית יכולה גם להיות תוצאה של דלקת נעלמת שאיננה חניכיים, דלקת כמו אחרת, חריפה אלא הופכת לצורה כרונית תת קלינית. דלקת חניכיים "מואשמת" כיום כגורם המגביר את הסיכון למחלת

לב. כל אלה ואחרים, נמצאים במחקר אינטנסיבי. עד לפני מספר שנים חשבו, שמחלת לב נגרמת בעיקר כתוצאה הנוצרת )פלאק( עורקים סתימת ידי על מהצטברות כולסטרול הנערם בחלל העורק. העריכו, שסתימה זו הולכת וגדלה עד שהיא מתחילה להפריע "המואשם" הכולסטרול סוג תקינה. דם לזרימת העממית בשפה הידוע ,LDL הוא הסתימה ביצירת רמות שלבעלי נגזר, מכאן הרע". כ"כולסטרול במחלת לחלות יותר גדול סיכון LDL של גבוהות כך יותר, נמוכה הרע הכולסטרול שרמת ככל לב. של גבוהות רמות ואכן, לב. למחלת הסיכון יורד להתפתחות משמעותי סיכון גורם מהוות LDL-המחלות לב וכלי דם ולהתקפי לב. יחד עם זאת, אצל כמחצית מאלה שעברו התקפי לב, נמצאה רמת תקינה לחלוטין של ה-LDL. נוסף על כך, כאשר עברו חלק מהחולים צנתור, נוכחו הרופאים שהפלאק היה קטן

ולא הצדיק כביכול את הופעת המחלה. לב שהתקף החוקרים הוכיחו ה-90, שנות בסוף והיווצרות פלאק "פקיעת" התפרצות, ידי על נגרם קריש דם הסותם את כלי הדם. מאוחר יותר התברר, דם כריש והיווצרות הפלאק "פקיעת" שתהליך הנוצרים דלקת חומרי ידי על ומזורזים מושפעים

בתוך חלל העורק.

הקשר בין דלקת, LDL ורובד טרשתיבדופן לשקוע מסוגל LDL-שה כיום, ידוע הוא אם רק פלאק וליצור דם כלי של הפנימי רק מתאפשר LDL-ה חמצון תהליך גם מחומצן. גורמת הדלקת הדלקת. גורמי של בהשתתפות את המחמצנים חופשיים, רדיקלים להפרשת

ה-LDL, השוקע על דפנות כלי הדם ויוצר פלאק.אחרים, דלקת גורמי חומרים של מוגברת הפרשה ולויקוטריאנים, פרוסטאגלנדינים ציטוקינים, למשל לזירוז ולהתפרצותו, הפלאק יציבות לאי גורמת תהליך היווצרות קרישי דם ולפגיעה הולכת ומתמשכת אלה, תהליכים הדם. כלי של הפנימיים בדפנות שמגיע עד הדלקתי התהליך את יותר עוד מאיצים

שיא ההתפרצות - התקף לב.

דלקת, מחלות לב הקשר בין

אולגה רז

[ 35 ]

עניין רפואין

מסוימת במידה כנראה אחראים דומים, תהליכים להתפתחות מחלת האלצהיימר. כנראה שגם במוח, נזקים גורמים דלקת מחוללי חומרים ללב, בדומה את המזינים שתאים נמצא לדוגמה, כך, לרקמה. תאי המוח )תאי גליא( בחולי האלצהיימר, מפרישים ציטוקינים - מחוללי דלקת, מה שמזרז הרס וממית תאי המוח. בתאי גליא של חולי אלצהיימר נמצאו קאפא, פקטור הנקרא חומר של גבוהות רמות המעודד תגובה דלקתית על ידי הפרשת ציטוקינים, תאי ולמוות של לפגיעה דבר בסופו של המביאים

המוח.גידולים בהתפתחות גם "מואשמת" דלקת הדלקתית הפעולה לגבי ההשערות אחת סרטניים. כמות מפרישים שמאקרופג'ים כך על מתבססת תגובה שבמהלך חופשיים, רדיקלים של עצומה דלקתית במצבים תקינים מיועדים לחסל את התאי להרוס במקום מסוימים, שבמצבים אלא סרטן. לעבור לו גורמים החופשיים הרדיקלים התא, את להמשיך זה לתא המאפשר גנטי, )מוטציה( שינוי להתרבות ללא הפסקה. כך נוצר תא סרטני. ברור, שזה אינו המנגנון הייחודי להתפתחות המחלה, אך

יש לו חשיבות רבה.

אבחון וטיפול בדלקתקלינית תת דלקת קיימת האם לדעת ניתן כיצד נערכת כך לצורך בגוף? עוצמה נמוכת כרונית CRP הנקראת וזולה פשוטה דם בדיקת בכל לביצוע ניתנת והיא ,)C-reactive protein(כבר בשימוש נמצאת זו בדיקה רפואית. מעבדה רמת בהן חריפות, דלקות לגילוי רבות שנים שרמות מתברר אך מונים. בעשרות עולה CRP-ההביניים של CRP יכולות להעיד על דלקת תת קלינית. תקינה, נחשבת מג'/ליטר 1 עד CRP-ה רמת כיום

ואילו רמות גבוהות מזו מבטאת דלקת תת קלינית.עקב חשיבות הבדיקה, נערכים כיום דיונים במערכת זו לשגרתית, הבריאות בארה"ב על הפיכת בדיקה שכך מקווה אני כולסטרול. לבדיקת בנוסף

אכן יהיה.

תרופות אנטי דלקתיותלאור ממצאים אלה, מתחילים להבין יותר ויותר את דלקתיות האנטי התרופות של החיוביות ההשפעות והמופלא, הוותיק הלא סטרואידיות, כמו האספירין הופעת לדחות לב, מחלות במניעת לסייע ביכולתן אלצהיימר ואולי למנוע התפתחות סוגי סרטן. בשל תופעת הלוואי השכיחה של האספירין ותרופות דומות לגרום לדימומים בקיבה, קיים פתוח מתמיד כדי לייצר תרופות חדשות, מאותה המשפחה, הפועלות למניעת הלוואי. תופעות פחות עם אך הדלקתי, התהליך רבות תקוות הנותנת ,CELEBREX היא מהן אחת במניעת מחלות הקשורות לדלקת. מסתבר שתרופות רמות להורדת כיום ניתנות אשר סטטינים, מסוג הכולסטרול, הן בעלות השפעה אנטי דלקתית, ואולי זו הסיבה העיקרית לכך שהן מסוגלות למנוע התקפי למניעת בהקשר גם כיום נבדקים הסטטינים לב.

מחלת האלצהיימר.

תזונה נכונהאביב, תל הרפואי במרכז ודיאטה לתזונה ביחידה אותה אני מנהלת, אנו מנסים לברר כיצד משפיעים האם הדלקתית, התגובה על שונים מזון מרכיבי פחמימות וסוגי שומנים סוגי אכילת בין קשר יש להשריית דלקת, באיזו מידה הרכב המזון משפיע על התגובה הדלקתית והאם האוכל שאנו אוכלים משפיע על רמות ה-CRP באופן מיידי. לצורך כך אנו מציעים למתנדבים בריאים סוגים שונים של ארוחות ובודקים התוצאות הדלקתית. התגובה על ההשפעה את רבה חשיבות המזון להרכב כי מעידות, הראשוניות

על עוצמת התגובה הדלקתית.שאכילת מראים המחקר של הראשונים הממצאים בחלק גורמים עוף( )נקניקיות רוויים שומנים ואילו ,CRP-ה ברמות מהירה לעליה מהנבדקים אכילת מזון המכיל שומן חד בלתי רווי )שמן זית( לא גורמת לתופעה זו. כמו כן, עולה מהמחקר שדיאטה המבוססת על פחמימות מורכבות )מה שמוכר בציבור כדיאטת הלחם( וכוללת לחם מחיטה מלאה, פסטה, אורז, גריסים וקטניות, לא רק מורידה במשקל אלא

.CRP-מורידה גם את רמות המחקרנו, המתווסף למחקרים אחרים בנושא, מבהיר להחריף או להקטין מסוגלים תזונתיים שגורמים

דלקת תת קלינית. הגורמים העיקריים המשפיעים על גורמי הדלקת הם: ‹ השמנה. בעלי עודף משקל מצטיינים רמות מוגברות רמות את מורידה במשקל ירידה בדם. CRP של במיוחד הדלקתי. המצב את משפרת וכך ,CRP-המהשמנה הלוקים וגברים( )נשים באנשים מדובר באזור הבטן העליונה )בעלי כרס(. הסיבה לכך נעוצה בכך שתאי שומן באזור הכרס )השומן הוויסצראלי(, צמצום הדלקת. גורמי ציטוקינים עודפי מפרישים מקטינה אלה, שומן בתאי השומן כמות והקטנת

התגובה עוצמת את ומורידה הציטוקינים הפרשת הדלקתית.

‹ פעילות גופנית מורידה את רמות ה-CRP. גם כאן, הפרשת את מקטין מפעילות, כתוצאה השומן פירוק

חומרי הדלקת. ‹ שומן מן החי )לדוגמה סוגי בשר שמן( מגביר דלקת.

‹ שומן רב בלתי רווי אומגה 6 )שמן חמניות, חריע, תירס וכדומה (עלול להגביר דלקת.

‹ שומן חד בלתי רווי )שמן זית, קנולה אבוקדו וכדומה( מקטין את התגובה הדלקתית.

‹ סוכרים והפחמימות בעלות מדד גליקמי גבוה )קמח ואורז לבן, תפו"א וכדומה(, עשויים להגביר את עוצמת

הדלקת.)מוצרים נמוך גליקמי מדד בעלות פחמימות ›מחיטה מלאה, גריסים, קטניות( מקטינות את התגובה

הדלקתית.‹ מזונות העשירים בפיטוכימיקלים, בעיקר ירקות, כנראה זאת, הדלקתית. בתגובה לירידה קשורים וכן פיטוכימיקלים של המיוחדות ההשפעות משום הנלחמים אנטיאוקסידנטים, גבוהה של תכולה עקב הדלקתי. בתהליך המופרשים החופשיים ברדיקלים ירוקים, הצבעים: מכל ופירות ירקות לבחור רצוי שהצבע ככל צהובים. כתומים, אדומים, סגולים,

אינטנסיבי יותר, כך ההשפעה מורגשת יותר.רמות את מורידה 3 אומגה דגים שמן צריכת › ה-CRP. כדאי לצרוך 3 פעמים בשבוע דגי ים הצפוני )כמו סלמון, טונה קפואה, מקרל וכדומה( או לצרוך עם התייעצות לאחר - 3 אומגה המכילות כמוסות דיאטנית קלינית או רופא, משום שאומגה 3 בכמוסות עלולה להתנגש עם תרופות מסוימות, כמו אספירין,

ובמיוחד קומדין ומדללי דם אחרים. ‹ לוויטמין C השפעה חיובית על התהליך הדלקתי.

וכמובן, חשוב מאוד לטפל בדלקות כרוניות, במיוחד מזניחים שרבים שיניים, ובבעיות בחניכיים בדלקות

ולא מתייחסים אליהן ברצינות הראויה.

אולגה רז, RD, MSC, מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה במרכז הרפואי תל אביב, מייסדת ומנהלת

המחלקה לתזונה במרכז האוניברסיטאי אריאל

ותזונה

[ 38 ]

ThePharma

ליפידים ח קבוצת הן שומן ומצות משותפים מבניים מאפיינים עם קשרי מספר פי על המתחלקות, הפחמן הכפולים במולקולה שלהן לחומצות שומן שומן חומצות כפול, קשר אף להן שאין רוויות, בודד כפול קשר בהן שקיים חד-בלתי-רוויות, בהם שקיימים רב-בלתי-רוויות, שומן וחומצות מספר קשרים כפולים. קבוצת אומגה 3 משתייכת לחיונית ונחשבת רב-בלתי-רוויות שומן לחומצות המוח. של התקין ולתפקוד להתפתחות ביותר לתפקוד ביותר לחיוניות נחשבות מהן שתיים וחומצה דהקוזה- המוח: חומצה אקוזה-פנטנואית המחקר התמקד ובהן )EPA, DHA( הקסנואית

בהקשר למחלות לב ובעיות נפשיות.המאה בתחילת התעשייתית המהפכה החלה מאז במיוחד האוכלוסיות, של האכילה הרגלי ה-20, דרמטית. בצורה השתנו המתועשות, במדינות השמנים התעשייתיים, כגון שמן תירס ושמן סויה, מספקים כיום את רובן המוחלט של חומצות השומן רחוקות לעתים האדם, בתזונת הרב-בלתי-רוויות

על חשבון צריכת אומגה 3. יצורים הוא 3 אומגה לחומצות העיקרי המקור במים החיים דגים בעיקר מפלנקטון, הניזונים המקורות בין קוד. ודג אלתית כמו עמוקים קנולה שמן פשתן, שמן למנות ניתן הצמחיים

ואגוזי מלך. אחת מהחומצות החיוניות ביותר לחיי אדם ולתפקודו המוחי היא החומצה הארכידונית )AA( שמשתייכת לקבוצת אומגה 6. היא מהווה את המרכיב העיקרי בקרום תא העצב הפוספוליפידי. אחת התיאוריות 3 האומגה חומצות של חיוניותן את שמדגישות מתייחסת גם ליחס בין החומצה הארכידונית לבין חלק לפי ביניהן. ולאינטראקציות DHA-ו EPA

חומצות אומגה 3 חיוניות למבנה התקין והתפקוד התקין של קרום תא העצב. הן משפיעות על העברת מסרים בין תאי העצב ומהוות חומר גלם לאיקוזונואידים המווסתים תפקודים פיזיולוגיים רבים. על תפקידן של חומצות מקבוצת אומגה 3 בטיפול בדיכאון, במחלה דו קוטבית, בשסעת,

בהפרעת אישיות גבולית, במחלה כפייתית טורדנית ובהפרעות קשב וריכוז

אומגה 3 - שימוש בפסיכיאטריה

ד"ר בוריס נמץ

[ 39 ]

עניין רפואין3 מהוות חלק מהמחקרים, ככל שחומצות אומגה ניכר יותר מקרום תא העצב, הוא יהיה חדיר יותר

ויקל על העברת מסרים בין תאי העצב.לייצור מקור מהוות 6 ואומגה 3 אומגה קבוצות ופרוסטגלנדינים טרומבוקסאנים לויקוטרינים, שונים. חומרים אלה הם בעלי חשיבות רבה בטיפול

במחלות קרדיווסקולריות ובמחלות נפשיות.

מחקר בפסיכיאטריה: מחלה דו קוטבית

אבן דרך במחקר של אומגה 3 בפסיכיאטריה מהווה מאוניברסיטת סטול אנדרו פרופ' של מחקרו Archives of General-ב שפורסם הרווארד,

Psychiatry ב-1999 ובו נחקרו 30 מטופלים במשך

סמיות. וכפולת אקראית בצורה חודשים ארבעה והיו קוטבית דו ממחלה סבלו המטופלים כל 9.6 גיוסם למחקר. מחציתם קיבלו מאוזנים בעת DHA-ו EPA של )שילוב 3 אומגה חומצות גרם החוקרים השתמשו מדד בתור אינבו. ומחציתם )החמרות ללא המטופלים "הישרדות" בשיעור 3 נצפתה במשך ארבעה חודשים. בקבוצת אומגה החמרה ב-20% בלבד, לעומת קבוצת אינבו שבה

הייתה החמרה בקרב 80%.המטופלים שקיבלו הקודם שהטיפול לציין, יש במהלך שונה לא המחקרי התכשיר מתן לפני היוו אינבו בקבוצת ההחמרות רוב המחקר. לא אומגה בקבוצת כאשר דיכאוניות, אפיזודות

נצפתה אף אפיזודה דיכאונית. הצלחתו של המחקר לא שוחזרה במחקר רחב היקף )המכון האמריקני הלאומי NIMH ידי שמומן על בעייתיות קק. ד"ר של בניהולו הנפש( לבריאות שבהן הסופיות, בתוצאותיו נתגלתה המחקר בסולמות והניקוד אינבו תגובת שום נצפתה לא האומדן, בעיקר ב-Young Mania Scale, היה גבוה קיים ספק, האם תכשיר מייצב מוכח אחר מאוד.

היה מדגים את יעילותו בקבוצת מטופלים זו.ידי ד"ר אושר במרכז במחקר פתוח שהתנהל על לבריאות הנפש בבאר שבע, נתגלתה יעילות מוכחת EPA בדיכאון דו קוטבי. בין עשרה מטופלים של שמונה ,EPA גרם ל-2 גרם 1.5 בין קיבלו אשר דיכאון לאומדן בסולם 50% של ירידה הדגימו , ללא סימני מאניה או )HDRS( על שם המילטון קטן מדגם המחקר: של הגבלותיו לוואי. תופעות

ודיזיין פתוח.

אומגה 3 ומחלת דיכאוןהקשר בין דיכאון לאומגה 3 נחקר זמן רב והצטברו לא מעט עדויות, הן אפידמיולוגיות והן מעבדתיות, את היבלין ד"ר מ-1998תיאר במאמרו לקיומו. במדינות הדיכאון של שכיחותו בין ההפוך היחס מדינות. באותן דגים לצריכת בעולם, שונות בין יותר גבוה יחס תיארו ואדמס פיט מייז, ד"ר חומצות אומגה 6 לאומגה 3 בכדוריות דם אדומות במטופלים אשר סבלו מדיכאון, וקורלציה שלילית בין חומרת הדיכאון לרמת אומגה 3 בפלזמה. ד"ר טנסקנן וחבריו פרסמו עבודת מחקר בקרב תושבי דיכאון של יותר גבוהה שכיחות פינלנד, שהראה

בקרב נשים אשר אכלו דג פחות מפעם בשבוע. מטופלים בקרב מסוגו הראשון מבוקר, מחקר אשר סבלו מדיכאון עמיד, התבצע על ידי הכותב ופורסם שבע באר הנפש לבריאות במרכז וחבריו ב-2002. American Journal of Psychiatry-בהמחקר התבסס על נתוניו של המחקר שהתבצע על ידי ד"ר סטול, שבו יעילותה של אומגה 3 התגלתה בעיקר במניעת התקפים דיכאוניים. המחקר נעשה

סמיות. וכפולת אקראית בצורה מטופלים, ב-20 הוא נמשך כחודש ימים, כאשר מחצית המטופלים אנטי- לטיפול כתוספת נקי, EPA גרם 2 קיבלו

דיכאוני שאליו לא הגיבו לפני כן, והמחצית השנייה קיבלה אינבו. הכלי למדידת חומרת הדיכאון היה הבדל .Hamilton Depression Rating Scale

סטטיסטי מובהק בין שתי הקבוצות לטובת קבוצת אומגה הופיע כבר בשבוע השני. שיעור ההחלמה והתגובה המשמעותית מבחינה קלינית היו גבוהים קבוצת לעומת 3 אומגה בקבוצת ניכרת במידה

אינבו. שפורסם פיט, מלקולם ד"ר של במחקרו ב-2002 Archives of General Psychiatry-ב 2 גרם, של במינונים EPA של יעילותו נבדקה גרם ו-4 גרם לעומת קבוצת אינבו בקרב מטופלים טיפול לקבל והמשיכו עמיד מדיכאון סבלו אשר מטופלים 70 בקרב נערך המחקר דיכאוני. אנטי המובהק ההבדל סמיות. וכפולת אקראית בצורה של אחד גרם שקיבלה מטופלים בקבוצת נתגלה

EPA נקי. שפורסם וחבריו, סו ד"ר של במחקרו ,European Neuropsychopharmacology-ב EPA גרם 4.4 בין שילוב של יעילותו נבדקה המחקר אינבו. קבוצת לעומת DHA גרם ו-2.2 מטופלים 28 בקרב ונערך שבועות שמונה נמשך המובהק ההבדל סמיות. וכפולת אקראית בצורה ,3 אומגה קבוצת לטובת סטטיסטית, מבחינה

נרשם כבר מהשבוע הרביעי. לעומת שלושת המחקרים החיוביים בדיכאון עמיד, פורסם מחקר של ד"ר מרינג'ל וחב', שלא הצליח להראות את יעילותו של DHA במינון 2 גרם מול קבוצת אינבו בתור מונו-תרפיה. במחקר הנ"ל גויסו 36 מטופלים אשר סבלו מדיכאון עמוק, מחציתם DHA קיבלו בצורה אקראית כפולת סמיות 2 גרםומחציתם אינבו. אמנם היתה מגמה חיובית לטובת לא היא אך אינבו, קבוצת לעומת DHA קבוצת

הגיעה למובהקות סטטיסטית. American Journal of-ב פורסם 2006 בשנת שנערך סמיות, וכפול אקראי מחקר Psychiatry

על ידי הכותב וחב' ובו נבדקה יעילותו של שילוב EPA בקרב 2:1 לטובת DHA ביחס של EPA עם

ילדים בגילאי שש עד 12 אשר סבלו מדיכאון. בכל כלי האומדן לדיכאון, הן למילוי על ידי הילדים והן למילוי הבודק, נרשמה ירידה מובהקת יותר מבחינה סטטיסטית בקבוצת אומגה 3 לעומת קבוצת אינבו.

יש לציין, שהטיפול ניתן כמונו-תרפיה.

אומגה 3 וסכיזופרניהממצאים אודות הרכב לא תקין של חומצות שומן מסוג אומגה 3 במטופלים אשר סבלו מסכיזופרניה לטיפול 3 אומגה של תוספת האם שאלה, העלו חמישה מצבם. את לשפר עשויה חולים באותם

[ 40 ]

ThePharma

סמיות, כפולי מבוקרים מחקרים EPA של יעילותו את בדקו אשר היום. עד פורסמו סכיזופרנים, בחולים ללא סכיזופרנים מטופלים 30 גייסו וחבריו פיט EPA ביום טיפול תרופתי. מחציתם קיבלה 2 גרם חודשים. שלושה במשך אינבו קיבלה ומחציתם אלה שמצבם החמיר במהלך המחקר קיבלו טיפול אנטי פסיכוטי. לקראת סוף המחקר, כל המטופלים פסיכוטיים. אנטי תכשירים קיבלו אינבו בקבוצת בקבוצת מטופלים 14 מתוך שישה זאת, לעומת פסיכוטי אנטי טיפול לקבל הצטרכו לא EPA

טופלה EPA קבוצת בממוצע, המחקר. סוף עד ימים חודש במשך פסיכוטיים אנטי בתכשירים

לעומת חודשיים בקבוצת אינבו. יעילותו נבדקה וחבריו פיט של הנוסף במחקרו לחולי ניתן הטיפול ואינבו. DHA מול EPA של לתכשירים כתוספת סימפטומטיים סכיזופרניה אנטי פסיכוטיים, במשך שלושה חודשים. קבוצה מובהקת יעילות הדגימה EPA תוספת שקיבלה וקבוצת DHA מבחינה סטטיסטית לעומת קבוצת ,PANSS אינבו. בסימנים חיוביים של המחלה בסולם

לא היה הבדל מבחינת הסימנים השליליים. את בדקו Peet & Horobin השלישי, במחקר סכיזופרנים מטופלים ב-115 EPA של יעילותו נבדקו במחקר פסיכוטי. אנטי לטיפול המגיעים ארבע זרועות שהשוו גרם, 2 גרם, 4 גרם EPA מול אינבו כתוספת לתכשירים אנטי פסיכוטיים שכללו וקלוזפין. אטיפיים תכשירים טיפיים, תכשירים בתחילת סימפטומטיים מאוד היו המטופלים כל המטופלים חודשים, שלושה כעבור המחקר. שקיבלו קלוזפין מלכתחילה הדגימו יעילות גבוהה יותר של EPA בתור תוספת במינון 2 גרם. בשאר

הקבוצות לא היה הבדל מובהק.גרם 3 של יעילותם את בדקו וחב' אמסלי ד"ר EPA מול אינבו בחולים סכיזופרנים עמידים בתור

שלושה במשך פסיכוטי אנטי לטיפול תוספת EPA הדגימה חודשים. קבוצת מטופלים שקיבלה PANSS-הן ירידה מובהקת מבחינת סטטיסטית בלוואי תופעות לאומדן בסולם מובהק שיפור והן

אקסטרה-פיראמידליות. לעומת ארבעת המחקרים המתוארים לעיל, במחקר EPA Fenton וחבריו, שבדק את יעילותו של של ארבעה במשך סכיזופרניה, בחולי אינבו מול חודשים, בצורה אקראית כפולת סמיות, כתוספת לתכשירים אנטי פסיכוטיים, לא הודגם הבדל בין שתי הקבוצות. כפי שצוין על ידי המחברים עצמם,

מדגם החולים היה קשה מדי.

אובדנותתוצאותיו את בספרם פרסמו וחבריו Hirayama

של מחקר רחב היקף, שעקב במשך 17 שנה אחרי סיכון בין מתאם אודות יפן, תושבי אלף 265אובדני לבין צריכת דגים. הסיכון האובדני הנמוך דגים צרכו אשר הנבדקים בקבוצת נתגלה יותר

לפחות פעם ביום.אפידמיולוגי מחקר פרסמו וחב' Tanskanen

הם בו ,Archives of General Psychiatry-בבדקו קשר בין צריכת דגים ואובדנות בקרב 1,767 תושבי פינלנד. שיעור המחשבות האובדניות היה נמוך יותר בצורה מובהקת בקרב אלה אשר צרכו לעתים שצרכו אלה לעומת תכופות לעתים דג

רחוקות.המבוקר מחקרם את פרסמו וחב' Huan

בשנת Journal of Biological Psychiatry-באובדניים נסיונות בין הקשר נבדק בו ,2004ברבעון אדומות. דם בכדוריות 3 אומגה לרמות שמונה פי היו ביותר, הנמוכה EPA-ה רמת עם הגבוה ברבעון מאשר התאבדות נסיונות יותר

ביותר.

הפרעת אישיות גבוליתמחקר מבוקר יחיד במינו, בקרב 30 נשים בעלות Zanarini & הפרעת אישיות גבולית, בוצע על ידיFrankenburg מאוניברסיטת הרווארד, המתמחים

את בדקו הם גבולית. אישיות הפרעת בחקר EPA EPA מול אינבו. בקבוצת יעילותו של גרם קבוצת לעומת יותר מובהקת יעילות נתגלתה והן בחומרת סימני אינבו, הן בהפחתת תוקפנות

הדיכאון.

הפרעת חרדהעד היום פורסם מחקר יחיד, על ידי פוקס וחבריו יעילותם של גוריון, שבדק את בן מאוניברסיטת שבועות, שישה במשך אינבו מול EPA גרם 2במטופלים אשר סבלו ממחלה כפייתית טורדנית. אמנם נצפה שיפור ניכר בשתי הקבוצות, אך לא יעילותן נבדקה לא ביניהן. הבדל משמעותי היה

של חומצות אומגה 3 בשאר הפרעות חרדה.

הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות

כפי שידוע, הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות הנוירו-התנהגותיות בין ההפרעות היא השכיחה בקרב ילדים, שלעתים תכופות ממשיכה אל תוך Voigt וחבריו ביצעו מחקר אקראי גיל הבגרות. כפול סמיות מול אינבו, שבדק את יעילותה של סבלו אשר בילדים רגיל לטיפול DHA תוספת מ-ADHD. לא נצפתה יעילות של DHA במינון במשך שניתנו אינבו לעומת ביום גרם 0 .35אוששו המאכזבות התוצאות חודשים. שלושה ילדים 40 שגייסו וחבריו Hirayama ידי על DHA גרם 0 .5 קיבלו מחציתם .ADHD עם EPA ומחציתם אינבו. לא היה הבדל 0 גרם ו-1.במשך הקבוצות שתי בין בסימפטומטולוגיה

חודשיים. Richardson & Puri חקרו 41 ילדים עם לקויות

קיבלה הפעילה הקבוצה .ADHD-ו למידה E, חומצה EPA, DHA, AA, ויטמין שילוב של לינולאית ושמן ריחן. קבוצת אינבו קיבלה שמן רב- שומן חומצות שקיבלה פעילה קבוצה זית. מבחינה מובהקת ירידה הדגימה בלתי-רוויות בסימנים הן אינבו קבוצת לעומת סטטיסטית

קוגניטיביים והן בבעיות התנהגותיות. יעילותן את בדקו אשר שמחקרים לציין, יש של חומצות שומן מסוג אומגה 3 ב-ADHD הם נמוכים היו בהם שהשתמשו והמינונים מעטים, למדי, כך שדרוש מחקר נוסף במדגם רחב יותר

ובמינונים מתאימים יותר.

פתוחות שאלות מספר נותרות לסיכום: 3 אומגה מסוג שומן בחומצות לשימוש בנוגע האם היא הראשונה השאלה בפסיכיאטריה. מבחינה מידה באותה יעילים DHA-ו EPA

טיפולית. השאלה השנייה היא האם הם פועלים מצב מייצבי או דיכאון נוגדי כתכשירים יותר הנכון המינון מהו היא השלישית השאלה רוח. והשאלה האחרונה היא האם טווח היעילות כולל דיכאון לנוגדי מגיבים אשר קשים דיכאונות קלאסיים, או דיכאונות והפרעות קלות יותר כגון אישיות בהפרעת רזידואלים דיכאוניים סימנים עדיין קוטבית. דו ובהפרעה בדיכאון גבולית, 3 נותר להוכיח את יעילותן של חומצות אומגה כה. עד שהצטבר המידע למרות בסכיזופרניה, המסקנה תלויים בלתי מגופים הסקירות ברוב מבוקרים עם מחקרים דרושים שעדיין היא

מספר גדול של נבדקים.

ד"ר בוריס נמץ, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית ומרפאת הדיכאון, המרכז לבריאות הנפש,

באר שבע

סקירת הטיפולים החיסוניים הקיימים למחלות אלרגיות, אשר מטרתם למנוע או להפחית בהרבה את התגובה של

הגוף לאלרגנים השונים

התרופה שהקדימה את תקופתה

טיפול חיסוני לאלרגיה

[ 42 ]

ThePharma

מאה ה-21, אנו מחפשים תרופות מסוג ב )tailored( "מחויטות" תרופות חדש, כך הספציפי. לחולה ה"תפורות" בשנת כהדגמה, האלרגיה. בנושא גם המצב למרחיבי התגובה כי וחב' Israel פרסמו 2004תלויה ,albuterol ביותר, הנפוצים הסמפונות זה מאמר .1ADDD של הקולטן של בגנוטייפ 145 פעמים. אין הופץ ע"י ה-NIH וצוטט מאז מהמטרות הן אלרגיות שמחלות מפתיע, זה לפני למעשה, "מחויט". לטיפול הראשונות מקצוע בערש התהליך החל שנה, 100 כמעט גילה עת ,1911 בשנת דיוק ליתר האלרגיה, נונן כי קדחת השחת ממנה סובלים חולים רבים באופן עונתי, מקורה באבקני דגניים המתפזרים זו ניתנת לטיפול ספציפי ע"י באביב וכי מחלה רגיש להם אבקנים המופקים מתמציות חיסונים ה"מחוייט" הטיפול הנראה, ככל זהו, החולה2. זה טיפול הרפואה. של בהיסטוריה הראשון "מחויט" אלא מטרתו לשנות את מהלך רק לא המחלה ואף לעוקרה כליל. ואכן, טיפול חיסוני הראשונה במחצית ופופולאריות לעדנה זכה זה ואף בהמשך - פופולאריות של המאה העשרים רבה ואולי רבה מדי. גם רופאים שאינם מומחים בנושא עסקו בו ולעומתם רבו רופאים ממקצועות קרובים אשר החלו לטפל במחלות אלרגיות ולא כפי מורכבת די התורה שהנה את ללמוד טרחו להיות הפך בחיסונים הטיפול להלן. שנראה והזרק" "דקור זאת כינו ורבים קונטרוברסיאלי האלרגיה בדיקת שם על , )Prick and shoot(

)דקור( ומיד לאחר מכן הזריקות. ואסתמה בכלל אלרגיות מחלות כי הבנתנו, לריכוז הובילה דלקתיות, מחלות הינן בפרט בתקופה דלקתי. - אנטי לטיפול המאמץ עיקר דלקת נוגדי טיפולים לפיתוח עדנה הייתה זו )ICS( בשיאוף סטרואידים בסיס על בעיקר זו סיסטמי. אפקט ללא מקומית השפעה בעלי אולי תקופת "שעול ושאף", מכיוון שכל חולה . אולם מקבצי דיווחים, . שהשתעל קבל משאף.מפנה נקודת אולי מהווים ,2000 משנת החל אלרגיות. במחלות הטיפולים בנושא נוספת

שורת דיווחים מאכזבים הראו כי בניגוד לציפיות והתקוות, טיפול מונע ע"י סטרואידים בשיאוף משנה לא כנראה אסתמטיים לחולים )ICS(מפחית, שהוא למרות המחלה, מהלך את דיווחים אלו התקבלו ותמותה. כמובן, תחלואה ממחקרים ארוכי טווח מבוקרים היטב ובגילאים שונים5-3. אולם כאשר נסגרת דלת נפתחת אולי דלת אחרת. במקביל התפרסם המשך מחקר ה-חיסוני טיפול ע"י טיפול כי הראה אשר 6PAT

משמעותית מפחית או מונע אלרגית בנזלת התפתחות אסתמה7.

מחלות אלרגיות - מהן? ,IgE נוגדני ע"י מתווכות אלרגיות מחלות זו בתופעה .I מסוג יתר רגישות של במנגנון במגע באים "אלרגנים", אנטיגניים, חומרים תאי על הקשורים - IgE מסוג נוגדנים עם )mast cells( או באזופילים. אלרגן שבא פיטום התא משפעל IgE מסוג נוגדנים שני עם במגע הרלוונטי – תא פיטום או באזופיל, וזה משחרר חומרים פעילים ובראשם ההיסטמין וכן טריפטז חומרים יצור של תהליך מתחיל וכן ואחרים גורמים אלו חומרים בהמשך. המשתחררים לתופעות על דפנות כלי הדם - וזודילטציה, דלף תאים גיוס של תהליך מתחיל בנוסף, פלסמה. התהליך. את ומעצימים הממשיכים דלקתיים עקצוץ, כולל התופעה של הקליני הביטוי בצקת, כיווץ שריר חלק בסימפונות, ירידת לחץ דם והלם עד מוות. ביטוי כרוני יותר היא יצירת

דלקת אלרגית ממושכת/כרונית. כוללים: אלו מהתהליכים הנגרמות המחלות - השחת קדחת אלרגית, נזלת אנאפילקסיס, אסתמה, העניים, ריריות מעורבות גם הכוללת ואלרגיה חרקים לארס אלרגיה למזון, אלרגיה

לתרופות. אלרגית נזלת הציבורי, האימפקט מבחינת ביותר. המשמעותיות המחלות הן ואסתמה במחלות אלו, השפעת האלרגנים איטית והדרגתית יותר אולם ממושכת יותר והתופעות נוצרות לא

מעט עקב הדלקת האלרגית הממושכת.

חיסונים לאלרגיהטיפולים חיסוניים המכונים גם "זריקות חיסון", ו"חיסון אלרגיה" הם טיפולים שמטרתם להפחית האדם שכאשר כך לאלרגנים, הגוף רגישות הרגיש "יפגוש" אלרגנים אלו, התגובה של הגוף

לא תופיע או תהיה מופחתת בהרבה. זריקות ע"י קלאסי באופן ניתנים ה"חיסונים" ועולות עד השגת הולכות עוריות, בכמויות תת מינון המטרה. לאחר הגעה למינון המטרה ניתנת ארבע - בשלושה פעם - זמן פרק מדי זריקה ע"מ - חודשים בשלושה פעם ועד שבועות כי למכביר הוכחות ישנן ההישג. את לשמר ביותר הפשוטה הדרך עובדת. בכללה השיטה אכן האלרגן של חוזרות הזרקות כי להיווכח "מחסנות" את הגוף בא היא העובדה כי החולה של מינונים לסבול התהליך בתחילת יכול לא גם קיימות בהמשך. לסבול יוכל אשר זריקות מדידים שינויים על למכביר מעבדתיות עדויות המתרחשים אצל המטופל. מדובר בירידה ברמות במיוחד סגולי, IgG ברמות ועליה סגולי IgE

של שונים תפקודים שינוי ,IgG4 קבוצה מתת תאי T ועוד. עם זאת, אין עד היום קונצנזוס על "פועלת" בו ביותר החשוב או היחיד המנגנון פועל חיסוני טיפול בה המחלה, השיטה. ביעילות הרבה ביותר היא אלרגיה לארס חרקים, מדובר בעיקר באלרגיה לארס של דבורים וצרעות ל- קרובה זו בתופעה החיסוני הטיפול ויעילות כאלו במקרים חיסוני טיפול משמעות .100%היא מניעת מוות במקרה של עקיצה. לכן, נראה לי כי זו המחלה בה כדאי להדגים את פרוטוקול

הטיפול: המטרה הינה לגרום לחולה להיות מסוגל לסבול כ-50 יש ובעקיצה הואיל עקיצות. כ-2 עד להזרקה להגיע היא המטרה ארס, מיקרוגרם מסוגל ולראות שהחולה מיקרוגרם 100 עד של להזריק מתחילים האבחון לאחר זאת. לסבול 0 מ"ל מחומר בריכוז לחולה זריקה בנפח של 05.0 מיקרוגרם למ"ל. יש המתחילים בריכוז של 1.1 מיקרוגרם למ"ל. ריכוז של ז"א ,10 פי גבוה ,0 .3 ,0 .2 ,0 ל-1. בהמשך עולה הזריקה נפח

[ 43 ]

עניין רפואין

פרופ' יצחק כץ

0 מ"ל. בשלב זה, עוברים לריכוז של 10 0 ו5. .4מיקרוגרם למ"ל ולאחר סיום סדרה זו לריכוז של 0 100 מיקרוגרם למ"ל ושוב מגיעים לנפח של 5.עד 1.0 מ"ל. זו כמות של ארס המקבילה לעקיצה עד שתי עקיצות. בשלב זה, מרחיקים את מרווח הזמן בין ההזרקות עד לפעם בשלושה חודשים. זו

מנת האחזקה. החיסון למהלך פרוטוקול לגבי המפורט ההסבר יחסית, מכיוון שמדובר בחומר לארס דבורים קל מאד סטנדרטי , יחידות ברורות של מיקרו גרמים למ"ל, חיסון בחומר יחיד וחולה שבעת החיסון חש זהו, אם כן, האב טיפוס הפשוט. אבל גם בטוב. תחילה השתמשו התפתחות. לאחר בא זה חיסון בחיסון לא טהור - המופק מגוף החרק ורק בהמשך בחומר משתמשים בו כיום, הנהוג למצב הגיעו

המופק מהארס. מורכבים. יותר נשאפים לאלרגנים חיסונים היחידות מהאבקנים. מיצוי הינו החומר בד"כ PNU וכוללות לתכשיר מתכשיר שונות

, )W/V( לנפח משקל ,(Protein nitrogen unit(מספר סטנדרטיים. ביולוגיים ריכוזים ולאחרונה אבק קרדית כמו אלרגנים וכולל רב החומרים הבית, מיצויי עבשים שונים ומיצויי שיחים ובע"ח. בודד' לאלרגן חיסון מקבלים מהחולים חלק מוזרק האלרגן לעיתים אלרגנים, למספר אחרים כתערובת. ולעיתים בזריקה/בקבוק יחיד כאלרגן אלו רק חלק מהמשתנים הקיימים בטיפול חיסוני. לחלק מהם משמעות טכנית בלבד בעוד שלאחרים האחרונות, בשנים מהותית. משמעות ויש יתכן יותר ויותר חומרים עוברים סטנדרטיזציה בהנחיית וגם החיסוני הטיפול את המשפר דבר ,FDA-ה

מייקר אותו. בכל המקרים נהוג כי החולה מקבל זריקות בכמות שהוגדרה מטרה לכמות הגיעו עד וגדלה הולכת מסוגל הוא אותה מקסימאלית לכמות או מראש

לסבול, ללא תופעות לוואי משמעותיות.

תופעות לוואיאין שום טיפול רפואי חסר תופעות לוואי, וודאי החולה לגוף מוזרק שבו חיסוני, טיפול שלא בתופעות המיוחד ביודעין. אלרגי שהוא חומר שבשונה בכך הוא חיסוני, טיפול של הלוואי מצטברות לוואי תופעות אין אחרים מטיפולים

כמו קורה הכול מאוחרות. לוואי תופעות ואין בעולם המודרני "כאן ועכשיו", רצוי מאד שיהיה "כאן". תופעות לוואי קלות שהן חלק אינטגראלי מהטיפול הן תופעות לוואי מקומיות, ז"א נפיחות משמעותית או קלה נפיחות - ההזרקה באזור אשר נמשכת בן דקות/שעות אולם יכולה להמשך אלו תופעות כהוגן. ולהציק ויותר שעות 48 גם אינן בעלות משמעות יותר מאשר אי הנוחות שהן

גורמות. מפושטת, פריחה כוללות כלליות לוואי תופעות בטן, כאבי נשימה, קושי חנק, תחושת שיעול, אלו אנאפילקסיס. עד דם לחץ ירידת חולשה, תופעות לוואי אלרגיות חמורות אשר יש להתייחס בעת בחשבון ולקחתן מיידית בהן ולטפל אליהן התופעות בכלל. אם הטיפול, המשך תכנון הזריקה את קבל החולה אם מוחמרות החמורות כאשר מצבו לא מאוזן או בעונה בה מצוי האלרגן אליו הוא מחוסן. החולה חייב לדווח לפני הזריקה והרופא או האחות חייבים לשאול לפני הזריקה על

מצב החולה. החולה את מחייבים שבעטיין הסיבות הן אלו להישאר במקום ההזרקה 30 דקות לאחר הזריקה. מהר, מתרחשות יותר החמורות הלוואי תופעות במרפאה תינתן שהזריקה רצוי ולכן דקות תוך חמורות הלוואי תופעות עזרה. להגיש המצוידת ובאסתמה בכלל, מאסתמה הסובל בחולה יותר לא מאוזנת בפרט. אין לתת טיפול חיסוני לחולה זאת, לעומת פחות מ-75%. ה-FEV1 שלו אשר

אין מניעה לחסן נשים בהריון. אשר בהנחיה, קובע העולמי הבריאות ארגון חיסוני טיפול כי הבריאות, משרד ע"י אומצה יינתן רק בהשגחת רופא מומחה למחלות אלרגיות. בעיקר שהתרחשו אסונות מסדרת לקח זהו מתן על החליטו כלליים רופאים בה בבריטניה,

חיסון ובמרפאתם.

רכישת התרופות עיקריות טכניות שיטות שתי ישנן כי לציין, יש כיצד מכינים את הטיפול לחולה. האחת, החומר הרופא במרפאת ומוכן מרוכזות בתמיסות נרכש בארה"ב הנהוגה השיטה זו הבודד. למטופל ובישראל. השנייה, בתי המרקחת מחזיקים חומרים ישנם מרשם. לפי למטופלים הנמכרים שונים העלות: הוא הגורם המכריע לכל שיטה. יתרונות

השיטה הראשונה זולה בהרבה מהשנייה.

יעילות לאחר שהובהרו ההיבטים הכלליים וכללי הזהירות,

מן הראוי לדבר על ההשפעה הקלינית.

אלרגיה לארס דבורנייםעבודות רבות הוכיחו את היעילות המוחלטת של

מחלה אלרגית אינה רק תופעה המוגבלת לאיבר, אלא מחלה סיסטמית. לטיפול חיסוני השפעה אימונומודולטורית כללית.

האלמנטים האימונומודולטוריים שבטיפול חיסוני מודגמים, למשל, בעבודות אשר הראו מניעת התפתחות אלרגיות

נוספות באלו אשר טופלו ע"י טיפול חיסוני

[ 44 ]

ThePharma

החיסון. יתר על כן, אם בתחילה היו סבורים שיש האלרגיה ובילדים הואיל מבוגרים בעיקר לחסן כי הוכח שלאחרונה הרי , )"outgrow"( חולפת ספונטאנית עמידות מפתחים אינם רבים ילדים גם יותר נמוך בסיכון נמצאים חוסנו, אשר ואלו

אחרי 20-10 שנה מתום החיסון8.

נזלת אלרגית בהרבה. מורכב לנזלת חיסוני טיפול כאמור, הטיפול יעילות בדבר קונצנזוס קיים זאת, עם לרופא האלרגית. הנזלת חולי של המכריע ברוב ומרחב רב משקל אלו במקרים יש המומחה שיקול הדעת הוא משמעותי. למשל, באיזו דרגת חומרה להציע טיפול חיסוני; לאלו אלרגנים לחסן ואילו אלרגנים הם חסרי משמעות אף אם החולה הטיפול את להמשיך זמן כמה להם; רגיש נמצא החיסוני; האם החולה מספיק ממושמע כדי לעקוב יתמיד האם המתבקשים; הזהירות כללי אחר בטיפול. הואיל ולא מדובר במחלה קטלנית, הרי שההחלטה חייבת להיות משותפת לרופא ולחולה,

או הורי החולה. לטיפול שתיים: הן בנושא המעודדות החדשות גם ממושכת השפעה יש אלרגית בנזלת חיסוני פורסם 1999 ב- הטיפול. של ההפסקה לאחר מעקב ממושך לאחר חולי. חולים מבוגרים הדגימו ושיפור תרופות בצריכת ירידה קליני, שיפור היסטולוגי בביופסיה מרירית האף, לעומת חולים הפסקת עם נצפה השיפור בפלצבו. טופלו אשר

הטיפול וגם שלוש שנים לאחר סיום הטיפול9. אשר ,6,7PAT-ה מחקרי הוא נוסף מעודד נתון מנזלת הסובלים בילדים חיסוני טיפול כי הראו מאוחר אסתמה התפתחות למניעת תרם אלרגית יותר. כאן כבר מתגלה פן נוסף וחשוב ביותר של מהלך על בסיסית השפעה סגולי: חיסוני טיפול

המחלה.

אסתמהאסתמה הינה מחלה מורכבת יותר מנזלת אלרגית טיפול של המשמעות שהערכת פלא לא ולכן 1995 בשנת יותר. מורכבת היא אף חיסוני מכל נתונים קיבצה אשר מטאנליזה פורסמה טיפול כי ומצאה, היטב המבוקרים המחקרים כמו יחיד באלרגן גם יעיל היה באסתמה חיסוני

בקרדית אבק הבית וגם באלרגנים אחרים10.ע"י ב-2003 שוב סיסטמית בצורה נבדק הנושא יוקרתית יעילות ניתוחי )בסדרת Cochrane-ההבסיס את המהווים שונים, רפואיים בנושאים כי הסיק אשר Evidence Based Medicine-לאסתמה של סימפטומים מפחיתה "אימונותרפיה ריאקטיביות את ומשפרת בתרופות והשימוש המחקרים "אחד כי הוסיף ועוד הסימפונות" סטרואידים לזו של דומה השיפור מידת כי מצא

בשיאוף". הערת אזהרה נוספה אף הי: "האפשרות צריכה אנאפילקסיס( )כמו לוואי תופעות של

להילקח בחשבון"11.הראו לא אשר הם, אף טובים מחקרים קיימים וחבריו12, Adkinson למשל משמעותית. השפעה הצליחו לא בארה"ב, שבאלרגולוגים מהבולטים סטטיסטית משמעות בעלת תועלת להראות לטובת ברורה נטייה הייתה כי אם בילדים, הילדים בקבוצת רק מובהקת ותועלת המטופלים מתחת לגיל 8.5 שנים. בקבוצת חולים עם אלרגיה Creticus הצליח Ragweed מבודדת לצמח האלרגנילהראות שיפור במדדי האלרגיה והאסתמה, אולם השיפור היה יחסית מוגבל13. במטאנליזה ובסקירת

הקוקריין11,12 עבודות אלו נלקחו בחשבון.נראה לי, כי לשם הפחתת סימפטומטולוגיה בלבד, טיפול חיסוני אינו בהכרח הטיפול המועדף אולם פוטנציאל כבעל היום המוכר היחיד הטיפול זהו פרסם ב-1968 כבר המחלה. מהלך את לשנות 15-2 בני ילדים מקבוצת 72% כי Johnstone

אינבו, או חיסוני טיפול ע"י טופלו אשר שנים, לא סבלו מאסתמה בגיל 16 לעומת 22% בקבוצת

הביקורת14.עבודה ישנה זו לא הייתה זוכה לעדנה לולא מחקרי דומה כה באופן בה תומכים אשר ,6,7PAT-ה

ולאחר 39 שנה.

אלרגיה למזון כאן שונה. לגמרי סיפור מהווה למזון אלרגיה למרות ממנו. להימנע ניתן אשר גורם על מדובר עם בחולים חיסוני לטיפול ניסיון נעשה זאת, הוכחה קטנה חולים בקבוצת לבוטנים. אלרגיה משמעותיות לוואי תופעות אולם הטיפול יעילות כי למסקנה החוקרים את הביאו הטיפול במהלך

בשלב זה, באלרגיה למזון עדיפה הימנעות.

השפעה כלליתהמוגבלת תופעה רק אינה אלרגית מחלה חיסוני לטיפול סיסטמית. מחלה אלא לאיבר, האלמנטים כללית. אימונומודולטורית השפעה מודגמים, חיסוני שבטיפול האימונומודולטוריים התפתחות מניעת הראו אשר בעבודות למשל, טיפול ע"י טופלו אשר באלו נוספות אלרגיות חיסוני. ממצאים אלו אינם חדשים אולם גם בשנה המדגימות שונות עבודות שתי פורסמו האחרונה

אלמנט זה16,17.

מדוע לתהות איפוא נותר אלה, ממצאים לאור המקום כאן לא יותר. נפוצים אינם אלו טיפולים שהתשובה לי נראה אולם בפרוטרוט לענות אחת קשורות שאולי סיבות ממספר מורכבת אינם שהחומרים היא שבהן הראשונה לרעותה. רשומים כפטנט וחברות התרופות לא מקדמות את

הנושא בלהט כמו את התרופות האתיות. השנייה, והחולים. הרופאים אצל מספיק ידע היעדר היא ואי הטיפול התמשכות הינו השלישי הגורם הלוואי. תופעות - והרביעית בו הנוחות הקשורה בעת האחרונה יש מחקר רב בנושא, אשר מטרתו מחקר כולל זה מחקר הללו. הבעיות את לפתור בסיסי18, יצירת תרכובות חדשות אשר יהיה עליהן פחות ועם ונוח קצר יותר טיפול ויאפשרו פטנט כי לזכור, יש לוואי תופעות לגבי לוואי. תופעות ניתנים החיסונים כאשר מיידיות, תגובות למרות בצורה מקצועית נמנעות כמעט כל תופעות הלוואי המשמעותיות, וכן אין כל תופעות לוואי מצטברות

מאוחרות.כמה נזכיר לא אם שלמה תהיה לא זו סקירה מהמגמות בנושא. לפני מספר שנים, אושר לשימוש נוגדן סגולי ל-19IgE ובשנה שעברה אף הוכלל בסל ,Xolair המסחרי השם בעל התכשיר, הבריאות. מהווה מעין חיסון לא סגולי לאלרגן אלא לנוגדן. בשלב זה, התכשיר מיועד לשימוש באסתמה, אולם אין ספק כי יהיה יעיל למחלות אלרגיות נוספות.

במתן בחיסון בשימוש ניסויים נערכים שנים מזה וכן נוחות רבה זו תחסוך אי דרך הפה. דרך מתן הטיפול את תייקר אולם הלוואי, תופעות את באופן משמעותי. בשלב זה, קיימים עדיין ספקות

לגבי היעילות. בשנת 2006 הופיע פרסום ראשון ליעילות הטיפול חיסון לאלרגן20. מחובר גנטית מהונדס בתכשיר ומצריך לוואי תופעות חסר להיות אמור זה התפתחויות להמשך מצפים עדיין זריקות. פחות בעל "מחויט" טיפול כן, כי הנה בנושא. המחלה מהלך על מיטיבה להשפעה פוטנציאל פלא, לא טווח. ארוכות לוואי תופעות וחסר שהתחום רוחש. זו גם הבשורה של סקירה עדכנית

:21 Mayo Clinic-מה Allergen immunotherapy is indicated"

for selected patients with allergic

rhinoconjuctivitis, allergic asthma, and

stinging insect hypersensitivity. The safety

and efficacy of allergen immunotherapy

have been confirmed by numerous well-

designed studies. Recent research has helped

uncover the mechanisms by which allergen

immunotherapy exerts its therapeutic effect,

paving the way for the development of safer,

more effective therapy for a wider range of

."allergic diseases

פרופ' יצחק כץ, מנהל המכון לאלרגיה, אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

הרשימה הביבליוגרפית מתפרסמת בעמ' 62

[ 45 ]

עניין רפואין

וכלוסיית החולים הסובלים מהתמכרות אמהווה, אחרים ואופיואיטים להרואין ללא ספק, את אחת הבעיות המרכזיות פי על סובלת, זאת אוכלוסיה הציבור. בבריאות נפשית/מוחית ממחלה המצטברות, העדויות כל אחרת. נפשית מחלה לכל במהותה הדומה היא אליה החברה של ההתייחסות זאת, לעומת בלתי רדיפה של ולמעשה פלילית סטיגמטית,

מוצדקת. סובלים להרואין מהתמכרות הסובלים אנשים אשר ומוכח, ברור גנטי בסיס בעלת ממחלה גורמת למערכת העצבים לתגובה התנהגותית של הקשורים הנזקים למרות הסם, וצריכת חיפוש מכורים אותם על אוסרת מצידה החברה לכך.

את הנגישות לחומר שמהווה עבורם בסיס לאיזון אנשים כזה, במצב נוירופסיכולוגי. תפקודי בחומר, לשימוש וזקוקים מהתמכרות הסובלים הכל יעשו לנשימה", "אוויר כמו מסוים במובן פליליים מעשים יבצעו ואף אותו להשיג כדי

ואנטי-סוציאליים.היום מנסים הזה העצוב החברתי הסיפור את פלילית, מוסרית, כבעיה לא מחדש, לנסח גנטי/ ממכלול הנובעת מובנת כהתנהגות אלא החשיבתי-מוסרי בהקשר נוירופסיכולוגי. לגמילה החולים את להביא מנסים המאשים, הם לו אשר בסם, שימוש על מוחלט ולוויתור

כה זקוקים. נראה שאין שום הגיון בגמילת החולים מהשימוש

שלהם הצורך את להם לספק שיש אלא בסם, בתכשירים מתאימים מבחינה פרמקולוגית.

דחף השימוש כתופעה ביולוגיתלהפרעה שגורמים חומרים אינם אופיואיטים לאופיואיטים התמכרות משמעותית. תפקודית של התורשתיות כאשר גנטי, למבנה קשורה מבנה אותו ברפואה. הגבוהות בין היא המחלה גנים בעל אדם שכאשר בכך מתבטא גנטי מערכת באופיואיטים, לשימוש נחשף מתאימים קולטני של ברמה לוודאי קרוב שלו, העצבים חזק דחף אצלו שמתפתח כך משתנה דופאמין, שהוא למרות החומר, את ולצרוך להשיג מאוד

יודע שהדבר מזיק.

מדע הרפואה מצא פתרון ראוי, יעיל, זול יחסית ובטוח לבעיית ההתמכרות להרואין

ואופיואיטים אחרים. במדינות רבות נעשים מאמצים להפיץ את הטיפול בבופרנורפין,

תחליף סם אשר תכונותיו הפסיכופרמקולוגיות הופכות אותו למתאים לטיפול מרפאתי

טיפול תרופתי בהתמכרויות

[ 46 ]

ThePharma

ד"ר סרג'יו מרצ'בסקי

השינויים המוחיים הללו מוכרים היום היטב וניתן להדגימם בשיטות הדמיה שונות.

שנגמל לאדם גורמים אלה מוחיים שינויים מהשימוש באופיואיטים לשינויים קשים בתחושה ואי ריקנות של פנימית לתחושה שלו, הכללית שקט, מול גירויים המזכירים את הסם ומפעילים גורמים אלה כל ביותר. חזקות "עשה" פקודות בסופו של מהן, תופעות שכתוצאה לנגמל הטרי

דבר, הוא חוזר לשימוש בסם. היררכית. בצורה מאורגנת העצבים מערכת מערכות הן לרוב אשר נמוכות, מערכות יש הן לרוב אשר עליונות, ומערכות אקסיטטוריות, מווסתות ומעכבות. במבנה קלאסי זה ניתן לראות מערכות שתי קיימות הדמיה בשיטות ולהראות

ממוקמת אשר זה", על "לך מערכת במוחנו, סביב ובעיקר בזאליים גרעינים של במערכת ,Nucleous Acumbents-ב דופמינרגיות מערכות המוח בקליפת ממוקמת אשר "עצור", ומערכת

הפרה-פרונטלית."לך על נותן את הפקודה חלקו של המוח אשר זה" מגיב לגירוים סביבתיים ופנימיים במהירות של אשר במוח אזורים אותם ומדליק שניות שברירי הנוירופיזיולוגי הביטוי זהו הפקודה. את נותנים מרכזים אותם של הפעלה השימוש. דחף של דברים ולבצע גורמת לאדם לפעול נמוכים במוח

שהוא יודע כי אינם טובים עבורו. יותר הרבה וחלשות איטיות הן "עצור" מערכות ממערכות "לך על זה". הבנה ביולוגית זאת, אשר

המטופלים, בפני ולהדגמה להדמיה גם ניתנת יכולה לעזור לטיפול במובן הטיפולי הצר בגישה בהורדת ובעיקר וגם התנהגותית-קוגניטיבית

הסטיגמה של אוכלוסיה זאת. ודאי שהבנת הבסיס המוחי של מחלת ההתמכרות ומאחריותו המוסריים מההיבטים מורידה אינה משפחתו עצמו, כלפי המטופל של האישית להעמיד יכולה היא אך חי, הוא שבה והחברה

כלים בפני המטופל והמטפל להילחם בבעיה.הרפואה מנסה לפתח שורה של תרופות שיפחיתו מהתמכרות לסובלים בסם. שימוש דחף אותו את לעבור מסוגלים אינם אשר לאופיואיטים, להציע יש לשימוש, ושוב שוב וחוזרים הגמילה

טיפול תחזוקתי בתחליפי סם.

טיפול תרופתי

[ 47 ]

עניין רפואין

הסכנה היחידה הטמונה בטיפול מרפאתי

בבופרנורפין היא סכנה חברתית הכרוכה בהפצה

בלתי חוקית ובלתי מבוקרת של בופרנורפין כסם רחוב.

על כך מראים המחקרים כי גם סכנה זו אינה גדולה והזליגה לרחוב עומדת על

כ-10%

[ 48 ]

ThePharma

דטוקסיפיקציה כאופציה אחרונהאחד המיתוסים לגבי טיפול במכורים לסמים גורס כי טיפול גמילה צריך להיות הצעד הראשון בכל מפגש טיפולי בין החולה לבין מערכת הבריאות. להרואין, מהתמכרות סובל אדם כאשר דהיינו, תחילה להפנותו הרופא ועל לרופא לפנות עליו לטיפול דטוקסיפיקציה. גישה זאת איננה יעילה, אומר הפשוט ההיגיון ולמעשה נחוצה איננה אין משכר, סם איננו שהרואין העובדה שלאור שום דחיפות בביצוע דטוקסיפיקציה ועדיף להציע על מקובל שיהיה סם בתחליפי תחזוקתי טיפול בסוף, ושיקומי. נפשי טיפול ובהמשך המטופל,

אם בכלל, ניתן להציע טיפול דטוקסיפיקציה.לטיפול בעולם כיום הנפוצים החומרים בין אשר הבופרנורפין, תרופת נמצאת סם כתחליפי אותה הופכות הפסיכופרמקולוגיות תכונותיה

מתאימה לטיפול מרפאתי:מו קולטן של חלקית אגוניסטית היא ›

לאופיואיטים.‹ היא בעלת קשירות גבוהה מאוד לקולטן.

‹ יש לה שחרור איטי מהקולטן, עד 72 שעות.‹ מתן התרופה אינו מסוכן. מנת יתר של התרופה יהיו תפוסים כיוון שהקולטנים לא תגרום למוות אם לכך, בנוסף חלקי. באופן ומופעלים כולם על אופיואיטים של כלשהו מינון יתווסף הבופרנורפין, הם לא ישפיעו עליו כיוון שהקולטן

תפוס על ידי הבופרנורפין.‹ פרופיל תופעות הלוואי שלה הוא חיובי מאוד או בלבול של דופן יוצאי מקרים יש כי )אם קלות הן ממנה הגמילה ותופעות הקיבה( שיתוק בגמילה לטיפול בטוחה תרופה היא ולכן יחסית

מהרואין.בישראל, גם שבוצעו, מחקרים פי על ›בופרנורפין היא התרופה היעילה והבטוחה ביותר לביצוע דטוקסיפיקציה מהרואין. מחקרים מראים שהתרופה יעילה כמו מטדון למתן טיפול תחזוקתי

כתחליף סם, אך בטוחה הרבה יותר ממטדון.

טיפוליםמרכזי ברוב כיום, - דטוקסיפיקציה טיפול בישראל, וגם בעולם הדטוקסיפיקציה הדטוקסיפיקציה הרפואית של אופיואיטים נעשית באמצעות טיפול בתרופת הבופרנורפין במתן תת כל החליף ולמעשה ויעיל בטוח הטיפול לשוני. או במטדון בקלונידין, טיפול כגון אחרת שיטה בדטוקסיפיקציה מהירה באמצעות הרדמה כללית

וטיפול בנלוקסון.מהלך הטיפול: המטופל עובר אבחון ובדיקה של

התוויות נגד, שכמעט ואינן קיימות.גמילה חייב להיכנס למצב של תסמונת המטופל עושה המטופל כשעה-שעתיים. למשך בינוני אידוקציה של בופרנורפין כאשר כעבור כשעתיים

הוא חופשי מרוב סימני תסמונת הגמילה. בהמשך הוא לוקח את הבופרנורפין במינון המתאים במשך יומיים-שלושה להתייצבות. בשלב הבא מורידים את מינון הבופרנורפין בהדרגה במשך עשרה ימים עד 30 יום ובסופו של דבר תהליך הגמילה חולף

בסבל מועט ביותר.אמבולטורי באופן להיעשות יכול כזה טיפול יקבע אשר העיקרי המשתנה גבוהה. בבטיחות זה טיפול קבלת לצורך לאשפוז זקוק אדם האם הוא גורם שיתוף הפעולה והיסטוריה קודמת של

המטופל.התרופה, של הגבוה הבטיחות פרופיל בזכות רופא כל ידי על להינתן יכול זה מסוג טיפול אשר מעוניין לטפל באוכלוסיה זאת, לרבות רופא

משפחה.

כאשר - בופרנורפין ידי על תחזוקתי טיפול שהטיפול למסקנה מגיעים המטפל או המטופל העדיף בשלב זה של חיי המטופל הוא מתן תחליפי סם, הטיפול יכול להתבצע באותה בטיחות באופן למעשה, הדטוקסיפיקציה. טיפול כמו מרפאתי לשלב עד הדטוקסיפיקציה לטיפול זהה הטיפול הרביעי. משם המטופל ממשיך לקחת את הטיפול שלנו, קליני מניסיון מינון. באותו קבוע באופן בחודשים הראשונים המינון הולך ויורד עד למינון

של 12-8 מ"ג ליום אצל רוב המטופלים.בבופרנורפין תחזוקתי טיפול תחת הנמצא אדם מתפקד היטב בכל מישורי החיים, כולל לימודים, תפקודו למעשה, וכדומה. משפחה חיי עבודה,

הוא נורמטיבי לכל דבר בכל מישורי החיים.

טיפול מרפאתי בקנה מידה עולמיבמתדון הטיפול את אימצו המערב מדינות רוב באנשים לטיפול עיקרי כטיפול ובבופרנורפין הסובלים מהתמכרות לאופיואיטים, כאשר מגמה מרפאתי טיפול הכנסת של היא וגוברת הולכת

בבופרנורפין בקנה מידה גדול. בארה"ב נחקק חוק הנקרא Acta 2000 שבעקבותיו כל רופא יכול לפנות ולבקש רשות לטפל טיפול מרפאתי בבופרנורפין, 30 חולים בשנה הראשונה נעשה בהתאם הטיפול חולים. 100 עד ובהמשך על מפקחת אשר ,DEA-ה ובפיקוח לתקנות יהיה רשאי לטפל בחולים הרופאים. כדי שרופא בן בקורס עליו להשתתף זה, מיוחד רשיון תחת שמונה שעות, ללא מבחן. רופאים החברים באיגוד פסיכיאטרים או התמכרויות לרפואת האמריקאי מומחים פטורים מחובת הקורס. יש כיום בארה"ב בופרנורפין, הרושמים רופאים אלפים כעשרת

מהם כ-2,000 שעברו את הקורס. על פי הצריכה בבתי מרקחת יש כיום כ-200 אלף שנעשה מחקר בארה"ב. בופרנורפין משתמשי התרופה ובטיחות יעילות אחרי עוקב בארה"ב ב-47 אלף משתמשים ראשוניים. תוצאות מחקר של באתר ברשת בהן לצפות וניתן פורסמו זה גדולה הצלחה על מצביעות התוצאות .Samha

שתן בדיקות אחוז 80 עד התרופה, של מאד 60 אחוז אחרי חצי ומעל נקיות בחודש הראשון ליותר מגיעה המטופלים רצון שביעות שנה. אחוז כאשר מרשימה והבטיחות אחוז מ-90 האשפוזים בגלל תופעות לוואי הינו מזערי וכמות

תופעות הלוואי מכל סוג נמוכה ביותר.ידי על שנים כעשר זה ניתנת התרופה בצרפת, בתמותה ניכרת לירידה וגרמה המשפחה, רופאי ולתוצאות בפשע לירידה סמים, של יתר ממנת של עלות-תועלת במחקרי חיוביות. חברתיות מהעלות. יותר הרבה היא התועלת התרופה, בגרמניה, התרופה ניתנת על ידי רופא המשפחה, פסיכוציאלי, טיפול מתן של חובה אין כאשר

מתן התרופה אינו מסוכן. מנת יתר של התרופה לא תגרום למוות כיוון שהקולטנים יהיו תפוסים כולם ומופעלים באופן חלקי. בנוסף לכך, אם יתווסף מינון כלשהו של אופיואיטים על הבופרנורפין, הם לא ישפיעו עליו כיוון שהקולטן תפוס

על ידי הבופרנורפין

[ 49 ]

עניין רפואין

אלא על פי שיקול הרופא. בשבדיה, בניו זילנד, באנגליה ובארצות רבות אחרות, בסופו של תהליך,

רופא המשפחה הוא זה שרושם את התרופה.בישראל, אפשר להקים מרפאה של מתן מרפאתי לעמוד צריך כי מסובך הדבר אך לבופרנורפין, לטיפול "מוסדות של מעודכנות בלתי בתקנות בנפגעי סמים", כאשר הדרישה למוסד אמבולטורי הרופאים רוב את שמרתיעות כאלו הן רפואי בימים שוקדים ידיעתי, למיטב רשיון. מלבקש בסמים למלחמה וברשות הבריאות במשרד אלה רבים לרופאים לאפשר כדי התקנות שינוי על

לספק את התרופה ללא עיכובים ביורוקרטיים.

הסכנה החברתית מרפאתי בטיפול הטמונה היחידה הסכנה בהפצה הכרוכה חברתית סכנה היא בבופרנורפין בלתי חוקית ובלתי מבוקרת של בופרנורפין כסם זו סכנה גם כי המחקרים מראים כך על רחוב. כ-10% על עומדת לרחוב והזליגה גדולה אינה אם גם לה. הזקוקים לאנשים התרופה מאספקת זליגה לרחוב של מרשמים שסופקו תהיה קיימת מוגבל יהיה הדבר לחולים, רופאים ידי על אחד וכל לנפוצה הופכת תרופה כאשר במחיר. גדולים, לא בעיכובים הרופא אצל לקבלה יכול מאידך שחור. בשוק שלה הביקוש מאוד פוחת ניתן לטעון שאם יש כבר סמי רחוב, עדיף שתהיה זו תרופה מבית חרושת לתרופות ולא סם שמיוצר

בג'ונגלים בתאילנד או בהרי אפגניסטן.

לסיכום: יש להמשיך ולחנך את הציבור בישראל שאנשים לכך בפרט הרופאים ציבור ואת בכלל הסובלים מהתמכרות לסמים בכלל ולאופיואיטים שמעשי אלא במהותם, פושעים אינם בפרט הפשע של רבים מהם נובעים מתחושה של צורך הביולוגית, ברמה ביותר מהבסיסיים הישרדותי

כמו צורך של חיפוש אחרי מים או מזון.במקביל, יש להמשיך ולפתח שירותי טיפול אשר יאפשרו לאותם אנשים לקבל את המענה לצרכים להיגרר מבלי שלהם, העמוקים הביולוגיים מצאה הרפואה מדע בחברה. הפוגעים למעשים לבעיית ובטוח יחסית זול יעיל, ראוי, פתרון ההתמכרות להרואין. הטיפול המרפאתי בתחליפי סם יכול לספק כיום מענה לאלפי אנשים הסובלים

"סובוקסון"הוא בופרנורפין של המסחרי השם "סובוטקס". ברוב ארצות העולם התרופה בתרכובת מרפאתי טיפול לצורך נמכרת בופרנורפין של שילוב נלוקסון. עם יחד עם נלוקסון נקרא "סובוקסון". יתרונה של שהחולה שבמידה בכך הוא זאת תרכובת אותה, ולהזריק התרופה את לרסק יחליט ינטרל את השפעת הבופרנורפין הנלוקסון הרעלה. של אפשרית קטנה סכנה וגם הסובוקסון, את לתת עדיף זו, מבחינה אך ההבדל אינו משמעותי כל כך והסכנה חשיבות בעלת אינה מונעת שהסובוקסון כה גבוהה עד שיש להתנות את מתן הטיפול המרפאתי בקיום תרכובת זאת בשוק. אחוז המטופלים אשר ישתמשו בכדורי בופרנורפין רגילים )"סובוטקס"( לצורך פירור והזרקה,

אינו, קרוב לוודאי, גבוה במיוחד.

סרט שמופץ על ידי משרד הבריאות בארה"ב

ht t p: //w w w.u m kc.edu /i s /mts /a t t c /

smack.asx

ביבליוגרפיה מלאה על בופרנורפין: ht tp:// bupdetox.nat tc.org /aboutUs/

blendingInitiative/BupTreatment/Bu-

prenorphineBibliography.pdf

ht t p: //w w w.u m kc.edu /i s /mts /a t t c /

smack.asx

קונגרסים מסביב לעולם

מהתמכרות להרואין, להוריד את אחוזי התמותה על כולה החברה עם להיטיב וגם ניכרת בצורה ידי הורדת שיעורי הפשע אצל המכורים, הגונבים

לצורך השגת הסם הנחוץ להם לאיזון ביולוגי.

ד"ר סרג'יו מרצ'בסקי, מנהל יחידת המחקרים הקליניים במרכז לבריאות הנפש באר יעקב,

מרצה ומטפל בתחום ההתמכרויות

הרשימה הביבליוגרפית מתפרסמת בעמ' 62

25-24 בנובמברMedical Biology and Biochemis-

try-2007קייב, אוקראינה

markov@nbscience.com

13-9 בדצמבר Annual Meeting of the 2007

American College of Neuropsy-chopharmacology

בוקה רטון, פלורידה, ארה"בacnp@acnp.org

13-9 בדצמבר HEP DART 2007: Frontiers in Drug Development for Viral

HepatitisLahaina, הוואי, ארה"ב

ajuodawlkis@informedhorizons.com

13-9 בדצמבר Annual Meeting of the 2007

American College of Neuropsy-chopharmacology

בוקה ראטון, פלורידה, ארה"בacnp@acnp.org

14-13 בדצמברProblems of Hospital Infections

קייב, אוקראינהdr@nbscience.com

21; בדצמבר – 2 בינוארSeminar on Legal-Medical Issues

מיאמי, פלורידה, ארה"בetener@cruiseplanners.com

26-25 בינוארNon Solo Cuore

גנואה, איטליהnonsolocuore@aristea.com

7-6 בפברוארSmart Lab Exchange 2008

לונדון, אנגליהemma.cobbledick@iqpc.co.uk

[ 50 ]

ThePharma

מו מחלות אטופיות אחרות, ישנה עליה כדרמטיטיס האטופיק מחלת בשכיחות

במדינות המערביות. האיזון בהפרת כנראה, נעוצה, לכך הסיבה תאוריית לפי האימונית. המערכת זרועות בין ההיגיינה, הילדים בעולם המערבי גדלים בסביבה TH2 תאי של הפעלה יש ולכן מדי "סטרילית" והשתקה יחסית של תאי TH1. תאי TH2 מסיטים ידי על אלרגיה לכיוון האימונית המערכת את הפרשת הציטוקינים האופייניים לתגובה אלרגית- IL-4,IL-5. הסטה זו גורמת לממצאים הקלאסיים

של גבוהות רמות דהיינו אלה, חולים של בדם .IgE -איאוזינופילים ו

כאן גם אחרת, אטופית מחלה כל שכמו כמובן האם אם במיוחד חשוב, תפקיד הגנטי למרכיב היא הסובלת מאלרגיות שונות כמו נזלת אלרגית

או אסתמה.

תסמינים של המחלההמופיעה במחלה מדובר קלאסי באופן - גיל המחלה את יפתחו 50% כמעט הינקות. בגיל 30% מאובחנים ועוד בשנה הראשונה לחייהם

בגיל 3-1 שנים. בולט מאפיין הוא משמעותי גרד - גרד במחלת המחלה. באבחנת הכרחי ולמעשה ספק להטיל יש בגרד, מלווה שאינה עור דרמטיטיס. באטופיק מדובר אכן אם רב הגרד מוחמר בלילות ולעיתים גורם לאי עד ולגירוד התינוקות אצל ניכר שקט

זוב דם.אטופיק של לנגעים - פריחה אך אופייני פיזור יש דרמטיטיס

מיקומו משתנה בהתאם לגיל. בתינוקות הפריחה וכן בקרקפת בצוואר, בלחיים, היא האופיינית והרגליים. המרפקים של האקסטנסורים בחלקים הפריחה יכולה להופיע באזורי גוף נרחבים כולל הילדות בגיל המפשעות. אזור למעט וגב, בטן יותר כרוני אופי לקבל נוטה הפריחה המוקדמת ויבש( מחוספס עור - ליכניפיקציה של )נגעים בחלקים הוא הקלאסי המיקום משתנה. והפיזור הפלקסורים של מרפקים וברכיים. אזורים אחרים

כוללים את שורשי כף היד, קרסוליים וצוואר. מהלך - אטופיק דרמטיטיס מאופיינת במהלך של בזמנים שגם לדעת חשוב והתלקחויות. הפוגות בטיפול צורך יש ולכן ורגיש יבש העור שקטים של הקסמים" "מעגל את למנוע המיועד שוטף

המחלה: יובש העור- גרד - פריחה - גרד. קיים משפחתי או אישי אטופי רקע - אטופיה

כמעט בכל המקרים של אטופיק דרמטיטיס.

גורמי ההתלקחותמשמעותי גורם הוא שהגרד לדעת חשוב להכיר יש האקזמטוטים. הנגעים בהתפתחות העלולים הגורמים את האפשר במידת ולמנוע המחלה. להתפרצות ולגרום הגרד את להחמיר הזעת העור, בלחות ירידה כוללים: אלה גורמים חומרים שונים, מזונות בקטריאלי, זיהום יתר, ודטרגנים, סבונים צמר, כמו העור את המגרים

אלרגנים נשאפים.זיהומי עור - אחת הסיבות העיקריות להתלקחות של המחלה היא זיהום בקטריאלי של העור, בעיקר . )Staphylococcus Aureus( זהוב סטפילוקוקוס מקומי מתאים, אנטיביוטי וטיפול מהיר אבחון וסיסטמי, יכול למנוע סבל רב מהילד ומשפחתו.

אטופיק דרמטיטיס, הידועה בקרב הציבור הרחב כ"אסתמה של העור" או אקזמה של תינוקות, היא מחלה עור מגרדת השכיחה בקרב תינוקות וילדים. לא ניתן עדיין לרפא את המחלה, אך ניתן

בהחלט להקל על התסמינים

להקל, לא לרפאאטופיק דרמטיטיס

ד"ר אילן דלאל

[ 51 ]

עניין רפואיןזיהומים נוספים כוללים זיהום עם וירוס ההרפס,

או פטריות. אלרגיה למזון - מקובל שלכ- 30% מקרב הילדים אלרגיה גם יש דרמטיטיס, מאטופיק הסובלים לגרום עלולה זאת אלרגיה שונים. למזונות להתפרצות או להחמרה במחלה, ולכן יש לזהות אלרגנים אלה ולהדריך את ההורים כיצד להימנע תבחיני ביצוע ידי על זאת לאבחן ניתן מהם. נוגדני לנוכחות דם בדיקת או בעור אלרגיה שילדים לדעת, חשוב . )RAST( ספציפיים IgE

IgE נוגדני לייצר נוטים דרמטיטיס אטופיק עם ספציפית בהתייחסות צורך ויש יחסית בקלות לכל תוצאה חיובית כדי להגדיר האם אכן מדובר בתשובה שמדובר או אמיתית, אלרגית בתגובה משמעות חסרת כלל בדרך שהיא כוזבת חיובית

קלינית.יש יותר גדולים בילדים - לנשאפים אלרגיה העלולים נשאפים, אלרגנים לזיהוי רבה חשיבות אלרגנים להתפרצויות קשות של המחלה. לגרום אלה כוללים קרדית אבק הבית, בעלי חיים, דשא הסביבתי הפיקוח אלה, שבמקרים כמובן ועוד. לא תמיד יעיל, מכיוון שמדובר באלרגנים נפוצים בעבודה כרוך והדבר מהם, להיפטר שקשה

סיזיפית.

אבחנה מבדלתדרמטיטיס אטופיק דמוית שפריחה לדעת חשוב חיים מסכנות קשות במחלות להופיע עלולה גידולית חיסוני ראשוני, מחלה כמו מחלות חסר כמו או מחלה מטבולית , X היסטיוציטוזיז כמו מדוקדקת, בבדיקה צורך יש ולכן פנילקטונוריה של נוספים תסמינים גם יש לילד אם במיוחד חוסר שגשוג, שלשול כרוני, זיהומים חוזרים, או

חוסר תגובה לטיפול. מחלות אחרות של גיל הילדות הגורמות לטעויות )פיזור דרמטיטיס סבוראיק הן באבחון נפוצות אופייני של קשקשת שומנית בקרקפת ובמפשעות(

וסקביאס.דרמטיטיס ממגע או מגירוי - ישנם תינוקות רבים רוק, עם ממגע הנגרמת הפה, סביב אקזמה עם פרי הדר, עגבניות, תות שדה וכדומה, המאובחנים

בטעות כחולי אטופיק דרמטיטיס.

עקרונות הטיפולחשוב לדעת, שכיום אין טיפול שיכול לרפא את המחלה. כל הטיפולים נועדו לדכא את התופעות ולמנוע גרד למנוע הסבל, על להקל העוריות,

התלקחויות חוזרות.1. שמירה על לחות העור - הטיפול בעור היבש למניעת עוזר שהוא מכיוון ביותר, החשוב הוא והופעת פצעים ומפחית את הצורך בשימוש גרד רחצה על להקפיד יש תרופתיים. בתכשירים

אמבט שמן עם באמבטיה, עדיף יומית, כללית אמול, הרמל, )בלנאום דקות 15-10 למשך את לנגב מומלץ האמבטיה, לאחר . א-דרמה(את למנוע כדי שפשוף וללא בעדינות העור למרוח יש מכן לאחר מהעור. המים ספיחת ניתן שומני. בסיס על לחות בקרם הגוף כל את יו- להשתמש בתכשירים כמו: ציטומג, דרמקול, לקטין, א-דרמה, אקווזום, קלמוריד, משחות על בסיס וזלין. בעזרת פעולות אלה אנו שומרים את

הלחות בעור לאורך זמן. הגורמים חומרים עם ממגע להימנע מומלץ .2לגירוי העור כמו חומרי חיטוי, סבונים, דטרגנטים, חומר מרכך, אבקת כביסה, חומרי בישום או בגדי

צמר. 3. יש להשתמש בבגדי כותנה בלבד.

ולחות מתאימים יש להקפיד על טמפרטורה .4. )קירור בקיץ והוספת לחות לאויר בחורף(

מהחולים שליש עד - אלרגנים של מניעה .5סובלים גם מאלרגיה למזון כלשהו. אבחון מדויק רבות לעזור יכולים האלרגני המזון ומניעת

בשליטה על המחלה.

טיפול תרופתי שמופיעה או נכשל המונע והטיפול במידה התלקחות של המחלה והופעת הנגעים הדלקתיים העקרונות לפי במחלה לטפל יש האופייניים,

הבאים:גרד - כאמור, הגרד הוא "האויב" מספר אחד של החולים ולכן יש לטפל בו באופן מכוון. תרופות אנטי-היסטמיניות יכולות לעזור. חשוב להשתמש בתרופות מהדור הראשון שגורמות גם לישנוניות סידלין, אהיסטון, פניסטיל, כמו ומרגיעות, השינה. לפני בעיקר אותן לתת יש אטרקס. הפחתת הגרד ושיפור איכות השינה, יעזרו רבות

בטיפול.ה"פוביה" למרות - סטרואידלים תכשירים שיש לאנשים רבים מהשימוש בסטרואידים, הרי מושכל שבשימוש הראו מחקרים ספור שאין הלוואי. תופעות את לחלוטין כמעט למנוע ניתן המתאים התכשיר בבחירת המנחים העקרונות צריכים לכלול: העדפה של תכשיר בעל פוטנטיות העדפת ובטאקורטן, הידרוקורטיזון כמו נמוכה משחה על קרם, הימנעות ככל האפשר מתכשירים הימנעות נוזליים, תכשירים או ג'ל בסיס על לזיהום, חשד יש אם אלא משולבים מתכשירים גוף שטחי על התכשירים את מלמרוח הימנעות וצוואר פנים כמו עדינים באיזורים או גדולים

והתרכזות רק באזורים הנגועים. בסטרואידים משימוש מחיר בכל להימנע יש אלה שבמקרים העובדה בשל סיסטמי, באופן סיבה בהחלט. קיימת לוואי תופעות של הסכנה נוספת היא תופעת ה"ריבאונד", שמופיעה לאחר

במצב ניכרת להחרפה וגורמת הטיפול הפסקת החולה.

משחות חדשותתכשירים 2 לשימוש הוכנסו לאחרונה )Tacrolimus-Protopic, Pimecrolimus-Elidel(שאינם על בסיס סטרואידלי. 2 התכשירים מבוססים הינה שכידוע ,Cyclosporine A התרופה על מעכבת ספציפית של אקטיבציית תאי T ונמצאת בשימוש נרחב כתרופה אימונוסופרסיבית במחלות אוטואימוניות והשתלות איברים. התכשירים יצאו שניתן העובדה בשל רמה, תרועה בקול לשוק המיוחסות הלוואי תופעות ללא בהם להשתמש בעבודות המזל, לרוע סטרואידליות. למשחות שנעשו על עכברים נתגלה שבמקרים של שימוש ממושך במשחות אלה ומריחת חלקים ניכרים של הגוף ישנה עליה בשכיחות לימפומות. לפני כשנה הוציא ה-FDA הנחיה, שיש להוסיף אזהרה זאת על כל שפופרת של תכשירים אלה. למרות זאת, כל האיגודים הנוגעים בדבר הוציאו הנחיות שלא מריחת אלה. בתכשירים השימוש את מונעות מספר למשך וצוואר פנים כמו בעיתיים אזורים

ימים, לא אמורה להוות בעיה.

טיפולים אחריםשימוש במשחות על בסיס זפת הוכיח יעילות אך

נזנח מסיבות "ריחניות".או הריון בזמן האם של תזונתיות מניפולציות

בזמן הנקה, לא הוכיחו יעילות. לפחות, חודשים 6-4 למשך בלעדית הנקה

הוכיחה יעילות בהפחתה של אקזמה בילדים.על פרוביוטים חיידקים של היעילות נבדקת ואטופיק בכלל האלרגיה שכיחות הפחתת

דרמטיטיס בפרט.

שכיחה מחלה היא דרמטיטיס אטופיק לסיכום: ובני לחולים רב סבל הגורמת וילדים, בתינוקות

משפחותיהם. אבני הם מתאים, לטיפול והדרכה נכון אבחון נכון והדבר טיפולית תוכנית כל של הפינה כרוני במהלך המאופיינת זו, במחלה שבעתיים עם הפוגות והתפרצויות. כיום, אין שום אפשרות ומטרת המחלה, את לרפא שיכול טיפול לתת המחלה של הסימנים על להקל היא הטיפול מדובר זאת, עם וסיבוכים. החמרות ולמנוע במחלה עם פרוגנוזה טובה ובסופו של יום, אצל

רוב הילדים המחלה תיעלם.

ד"ר אילן דלאל, היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית בילדים, מחלקת ילדים,

מרכז רפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

להקל, לא לרפא

[ 52 ]

ThePharma

השמנה וסוכרת: יחסים מסוכנים הקשר שבין השמנה וסוכרת ואפשרויות

שונות להרזיה, המשפיעות על רמת הסוכר

[ 53 ]

עניין רפואין ד"ר אסנת רזיאל

סיכון ע גורם מהווה במשקל לייה לקויה תזונה סוכרת. להתפתחות סוללים קבוע, גופני מאימון והמנעות להתפתחות ומביאים להשמנה בטוח מסלול גורם הינה במשקל עלייה לב. ומחלת סוכרת הסיכון המוביל להתפתחות סוכרת מסוג 2. קרוב ל-90% מהסובלים מסוכרת סוג 2, סובלים מעודף 2 עולה משקל. הסיכון להתפתחות סוכרת מסוג

פי 50 בחולים הסובלים מהשמנה חולנית.מהיר, מזון צריכת כולל שלנו החיים סגנון מאכלים מעובדים ומשקאות ממותקים מחד גיסא והימנעות מפעילות גופנית מספקת, מאידך גיסא.

לפיכך, עולים מימדי ההשמנה באוכלוסיה.בישראל מהגברים ו-13.9% מהנשים 15.7%)אינדקס BMI ערכי עם יתר מהשמנת סובלים משקל( עודף להערכת המשמש הגוף, מסת עודף( למשקל נחשב 25 מעל )כאשר 30 מעל יתר מהשמנת סובלים ישראלים 200 וכ-000,

. חולנית )BMI מעל 35(בשתיית הכרוך הסיכון את חישב חדש מחקר נשים סוכרת: להתפתחות ממותקים משקאות פיתחו ליום, יותר או אחת משקה פחית ששתו סוכרת בשיעור כפול בהשוואה לאלו ששתו פחות

מפחית לחודש.ככל שאנו עולים במשקל, אנו ממלאים את מצבורי השומן בגופינו. התוצאה הינה, שיש צורך ביותר ויותר אינסולין בכדי להעביר את הגלוקוז ממחזור מביאה, כרונית השמנה השומן. מאגרי אל הדם בסופו של דבר, לעמידות לאינסולין והשלב הבא

הוא התפתחות סוכרת.2, לפתח הסיכון של אדם הסובל מסוכרת מסוג התקף לב, עולה פי 5-3, בדומה לסיכון של חולה, לב התקף לפתח ראשון, לב התקף כבר שעבר נוסף. למעלה מ 40% מחולי הלב, שעברו ניתוח סובלים בצינתור, סטנט החדרת או מעקפים,

בנוסף גם מסוכרת.לא נמצא עדיין ריפוי לסוכרת מסוג 1 - "סוכרת בזריקות לטיפול נזקקים החולים נעורים". אינסולין או משאבת אינסולין לכל משך חייהם. ואף מבוגרים בסוכרת לטפל ניתן זאת, לעומת דיאטה ע"י המחלה, של שלמה לנסיגה להביא

וספורט.מחקר דני שפורסם לאחרונה, כלל 522 משתתפים גבוה וסיכון משקל עודף עם העמידה, בגיל להתפתחות סוכרת. קבוצה אחת מבין המשתתפים במחקר ביצעה שינוי מהותי בסגנון החיים, שכלל פעילות גופנית של למעלה מ-150 דקות לשבוע האנשים . בשבוע( פעמים 5 ליום, שעה )חצי זו השילו 7% שומן גוף והורידו ב-58% בקבוצה

את הסיכון להתפתחות סוכרת.ומאבדים משקל מעודף הסובלים אנשים באופן לשפר עשויים ממשקלם 10%-7%כמו להשמנה, הנלוות התחלואים את משמעותי

סוכרת ויתר לחץ דם.

ירידה במשקלהקשורות אחרות ומחלות סוכרת למנוע בכדי וירידה החיים באורח בשינוי צורך יש להשמנה, במשקל. החסך הקלורי יכול להיות מושג על ידי הכנסת ידי על או בלבד, קלורית צריכה הגבלת ושריפת דיאטה באמצעות לגוף קלוריות פחות

יותר קלוריות על ידי ספורט. הארוך בטווח עדיף וספורט דיאטה של השילוב של שמירה על המשקל, ולמעשה הפחתה קבועה אם אפשרית בלתי עד קשה זמן לאורך במשקל

לא מעלים את מינון האימון הגופני.הוא המומלץ האצבע כלל שומן, לאבד בכדי אך - היומית מהצריכה קלוריות 500 להוריד כמה רק לרדת שזקוק למי מ-1,000. יותר לא 1,000 קלוריות בודדים, הפחתה של קילוגרמים מדי, ודרמטית מדי גבוהה היא היומי מהתפריט

ואין בה צורך.שלא ממליץ ספורט לרפואת האמריקאי הקולג' 1,200 של לסף מתחת הקלורית בצריכה לרדת ליום קלוריות ו-1,800 לאישה ליום קלוריות מאוד. נמוכה קלוריות בצריכת המדובר לגבר. שיטה נוספת להישאר בגבול הבטוח היא להפחית את הצריכה הקלורית היומית ב 15%-20% בשלב

הראשון, ולווסת אותה בהמשך לפי הצורך.ירידה היא במשקל לרדת ביותר הבטוחה הדרך 1-0 ק"ג בשבוע. כל ירידה איטית וקבועה של 5.במקום שריר לאובדן לגרום עשויה יותר מהירה המרה בכיס אבנים בהיווצרות ולסכן שומן,

וחסרים בוויטמינים.ופסטה לחם הכולל מגוון, מזון לאכול מומלץ ו-5 נוספים, ודגנים מלא אורז מלאה, מחיטה מנות פירות וירקות ליום. גם פעילות גופנית יום על לשמירה חשובה החיים משגרת כחלק יומית המשקל, ומומלץ לבצע לפחות 30 דקות פעילות

ליום במרבית ימות השבוע. הפעילות האירובית המומלצת הינה הליכה, ריצה, משחקי או ריקוד שחייה, אופניים, על רכיבה כדור. במקביל יש לעבוד על חיזוק השרירים ע"י

תרגילי התעמלות או עבודה עם משקולות.

תרופות חדישות כטיפול בסוכרת מונעות השמנה

במאה מאד שכיחה למחלה הפכה סוכרת ה-21. המחקרים על תרופות לסוכרת מניבים שתי 9 חודשים. עם מגוון 6 עד תרופות חדשות בכל כה רחב של טיפולים חדשים בשוק אנשים נוטים

להתבלבל. כיצד יכול חולה סוכרת להעריך האם הוא מקבל את הטיפול המיטבי?

קיימים זהירה. גישה מציעים האנדוקרינולוגים מתחילים שאם כך לסוכרת, יעילים טיפולים בטיפול חדיש עליו להוכיח את עצמו כטוב יותר

מזה שהיה בשימוש עד כה. התרופות החדשות יקרות יותר ולוקח מספר שנים בארץ. לשימוש מאושרות שהן עד כלל בדרך

למרות זאת, חשוב להעריך את יעילותן.

ביאטהביותר החשובה החדשה התרופה היא ביאטה Byetta - ביאטה .2 מסוג בסוכרת לטיפול Eli Lilly מיוצרת ומשווקת ע"י חברת התרופות אושרה התרופה . + Amylin Pharmaceuticals

לשימוש על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי באפריל 2005.

ערכי המוריד סינטטי הורמון הינה ביאטה להפחתה תורם גם המקרים ובמרבית בדם סוכר סוכר רמות הורדת המנצח של השילוב במשקל. וירידה במשקל הביא אנדוקרינולוגים רבים לבחור בסוכרת לטיפול המיטבית כתרופה בביאטה

מבוגרים.ביאטה משפרת את ערכי הסוכר בדם מבלי לגרום במשקל, לירידה תורמת ובנוסף להיפוגליקמיה בעוד תרופות אחרות מביאות להשמנה. אולם גם ביום פעמיים להזריקה יש חסרונות: זו לתרופה הטיפול בתחילת לבחילה גורמת היא ולעיתים

בה.כלל בדרך בארה"ב, לשימוש נהוגה ביאטה באנשים שטיפול אחר כשל בהם. אולם יש רופאים שמתחילים את הטיפול בה מוקדם יותר, במיוחד במצבים שחשוב שהמטופל יפחית במשקל. בדרך כלל היא ניתנת במשולב עם תרופות אחרות דרך ומאפשרת אינסולין עם בשילוב אפילו או הפה

ירידה במינונים של התרופות האחרות.יהיה שניתן הביאטה, של טווח ארוכת חלופה פיתוח תחת נמצאת לשבוע, אחת להזריקה החוקרים ב-2008. לשימוש לצאת וצפויה מואץ הטווח ארוכת הביאטה של שהשפעתה משערים תהיה טובה יותר, משום שתישמרנה רמות יציבות

של התרופה בדם לאורך היום.

ג'נוביה ולא הפה דרך הניתנת נוספת, חדשה תרופה מיוצרת התרופה ג'נוביה. הינה לבחילה, גורמת ע"י חברת Merck & Co. ג'נוביה אושרה לשימוש

בארה"ב באוקטובר 2006. מקבוצת הראשונה התרופה הינה ג'נוביה .DPP4 - Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors-הכדור זהו לוואי, תופעות מאד מעט לג'נוביה

הניטל אחת ליום ומוריד את ערכי הסוכר בדם.

[ 54 ]

ThePharma

במידה מסוימת פועלת הג'נוביה די דומה לביאטה, דמוי ההורמון רמת את להעלות במקום אולם פירוקו. את מעכבת פשוט היא בדם, גלוקגון התוצאה, כמו זו המושגת ע"י ביאטה, הינה ירידה ברמת הסוכר, אולם ללא ירידה במשקל האופיינית

לטיפול בביאטה. הנהוגות אחרות תרופות על ג'נוביה של יתרונה למצבי גורמת אינה היא שאף בסוכרת, לטיפול

היפוגליקמיה.ג'נוביה כבר נרשמת בארה"ב כטיפול ראשוני, אולם בהיותה יקרה, לא תמיד משתתפות חברות הביטוח

במימונה.

ג'נומט במרץ 2007 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי ג'נומט. Merck ושמה נוספת מבית תרופה חדשה זהו שילוב של ג'נוביה וגלוקופאז בכדור אחד, הניתן פעמיים ביום. טיפול בג'נומט יהיה נוח יותר לאנשים הנאלצים להוסיף טיפול בג'נוביה על הטיפול הקיים

בגלוקופאז.

ניתוחיםיעיל כטיפול להרזייה ניתוחים שימשו כה, עד האחרונה בעת בלבד. קיצונית מהשמנה לסובלים גם באנשים סוכרת יעילותם כמרפאים חוקרים את

עם עודף משקל בלבד.ניתוחי שעברו חולים 22,094 אחר שעקב מחקר קיבה מעקף שעברו מאלו 84% כי הראה, הרזייה נרפאו לחלוטין מהסוכרת ממנה סבלו טרם הניתוח. או בתרופות הטיפול את לחלוטין הפסיקו רובם

באינסולין כטיפול בסוכרת.במשקל הירידה עצם כי תחילה סברו החוקרים ממצאים אולם, הסוכרת. לריפוי שהביאה זו היא חדשים מראים כי הניתוח גורם לשינויים הורמונליים הסוכר, ברמת לירידה המביאים בגוף ומטבוליים במרבית לחלוטין ריפויה ואף הסוכרת שיפור

המקרים.ברמת ירידה נמצאה קיבה מעקף ניתוח לאחר הורמון הרעב גרלין וכך יורד התיאבון. הורמון אחר מעקף לאחר ברמתו עולה ,GLP1 גלוקגון, דמוי ושיפור לאינסולין בעמידות לשיפור ומביא קיבה

הסוכרת.לאחרונה, בוצעו בארה"ב ניתוחי מעקף קיבה בחולים עם עודף משקל בלבד, ולא השמנת יתר חולנית, אך נצפתה הניתוח לאחר חודש וכבר סוכרת, בלווית המגמה בסוכרת. ושיפור הגלוקוז ברמת ירידה המסתמנת בארה"ב וכך גם במזרח הרחוק היא נטייה להוריד את ערך ה-BMI המהווה אינדיקציה לניתוח

הרזייה כשמדובר בחולי סוכרת.הניתוחים להרזייה הוכחו כיעילים גם בריפוי מחלות עודף דם, לחץ יתר כגון להשמנה הנלוות אחרות מגוון כל בשינה. נשימה ותשניק בדם שומנים

הניתוחים להרזייה עשויים לשפר או לרפא סוכרת, אולם מעקף קיבה הוא היעיל מביניהם.

אופקים חדשים: הורמון המיוצר בעצמות נמצא מגן מהתפתחות

סוכרת והשמנהמחקר חדש ומעניין מצביע על כך שמערכת השלד חיים בבעלי סוכרת במניעת חשוב תפקיד נושאת

וככל הנראה שממצא זה נכון גם לבני האדם. מערכת השלד נמצאת כל העת בפירוק ובניה מחדש. ישנה עצם מפרקים אוסטיאוקלסטים עצם תאי ואילו תאי עצם אוסטיאובלסטים בונים עצם חדשה. ולבנים אדומים דם תאי העצמות מייצרות בנוסף, במח העצם, עוזרות לשמר את רמת החומציות בדם כי נמצא לאחרונה לסידן. גדול מאגר ומשמשות

למערכת השלד גם תפקיד הורמונלי.כתב של אוגוסט בגליון שהתפרסם חדש, מחקר העת Cell, מצא שלעצמות יש גם תפקיד הורמונלי. העצם נמצאה מייצרת הורמון בשם אוסטיאוקלצין. במניעת חשוב תפקיד האוסטיאוקלצין להורמון

השמנה ומניעת עמידות לאינסולין. בלבלב בטא תאי צמיחת מגביר אוסטיאוקלצין מעלה בנוסף, האינסולין. יצור את מגביר ולפיכך האוסטיאוקלצין את רגישות רקמות הגוף לאינסולין פעילותו תוצאת בגוף. השומן מאגרי את ומפחית

כפולה: מניעת סוכרת ומניעת השמנה.הורמון האוסטיאוקלצין אינו הורמון חדש. הוא מוכר לקהילת המדענים כבר 50 שנה. יתרה מכך, נמצא, שרמתו בדם בחולי סוכרת, נמוכה מהנורמה, אולם

עד כה לא ידעו החוקרים מה פירוש ממצא זה.קרסנטי, ג'רארד ד"ר הוביל הנוכחי המחקר את קולומביה באוניברסיטת לגנטיקה המחלקה מנהל שותפיו ושל שלו העבודה הנחת יורק. בניו בעצם, המיוצר שלאוסטיאוקלצין, היתה למחקר זאת, השמנה. ועל סוכרת על הורמונלית השפעה התפתחות מפני מגינה השמנה כי שידוע משום רמות סוכרת שלחולי נמצא וכן אוסטיאופורוזיס

נמוכות של אוסטיאוקלצין בדם.המדענים תכננו סדרת מחקרים על עכברים: קבוצה פעיל. ולא פגום Esp גן עם עכברים של ראשונה האחראי עצם תא באוסטיאובלסט, מיוצר Esp גן לבניתה. בעכברים פגומים חסרי גן Esp נמצא שגשוג מוגבר של תאי בטא בלבלב, יצור מוגבר של אינסולין ורמות נמוכות של גלוקוז בדם, מצב היפוגליקמיה.

אינסולין, של מוגבר יצור נמצאו אלו בעכברים רגישות מוגברת של הרקמות לאינסולין, מאגרי שומן גוף מצומצמים וקצב חילוף חומרים ושריפת קלוריות עמידים נמצאו אלה שעכברים פלא, אין מוגבר. כנגד התפתחות סוכרת והשמנת יתר, גם אם היו עם נטייה גנטית לאכילת יתר וגם אם הואבסו בדיאטה אוסטיאוקלצין של מוגבר יצור קלוריות. רווית אחראי לתופעה זו כפי הנראה, שכן פגיעה בפעילות

אוסטיאוקלצין בעכברים אלה הפכה את התופעה.לעומתם, בעכברים עם גן פגום ליצור אוסטיאוקלצין, יצור כושר נפגע הפוכה: מטבולית תמונה נמצאה האינסולין ונפגעה הרגישות של הרקמות לאינסולין. עכברים אלה, אף שהואכלו כרגיל, פיתחו במהירות סוכרת והשמנה. נמצא כי טיפול על ידי מתן הורמון את שיפר אותו החסרים בעכברים האוסטיאוקלצין התפתחות ומנע בגופם והאינסולין הסוכר רמות

סוכרת והשמנה.המתרחש חדש מסלול מגלות זה מחקר תוצאות אוסטיאוקלסטים עצם בוני תאים השלד. בעצמות נמצאו מפרישים הורמון בשם אוסטיאוקלצין המשפר

את ויסות משק הסוכרים בגוף.בחשיפת מסייעות בעכברים גנטיות מניפולציות לזהות היה ניתן כך חדשים. מטבוליים מסלולים נחשבו שלא שונים באיברים אנדוקרינית פעילות לגבי נכון הדבר הורמונלית. בעבר פעילים מבחינה פעילות כבעלת נמצאה אשר בגוף השומן רקמת אשר הכבד אדיפוקינים, הפרשת דרך הורמונלית הדם בכלי החלק השריר ותאי מרה מלחי מפריש

המפרישים אמילין, המווסת את לחץ הדם.בעיקר יש השלד שלמערכת חשבנו כה עד אם תפקיד תומך, הממצאים החדשים שופכים אור על הראשון המחקר זהו כה. עד הובנו שלא נושאים חשוב הורמונלי תפקיד לעצמות השלד כי המוכיח

בתהליך חילוף החומרים.

האם הורמון יהיה הטיפול החדש בסוכרת ובהשמנה?

מתן כי מוכיח, קרסנטי ד"ר של החדש מחקרו פגומים עשוי לרפא אצלם אוסטיאוקלצין לעכברים לאופקים להוביל עשוי זה מחקר והשמנה. סוכרת

חדשים בטיפול בסוכרת בבני אדם.הורמון כאשר לסוכרת, כימיות מתרופות בשונה מפרישי לבלב תאי לשגשוג המטופל בגוף יגרום ידי על בסוכרת לטפל יהיה שניתן הרי אינסולין,

יצור עצמי של אינסולין בגוף החולה. כבירה מחקרית דרך פריצת הדיעות, לכל זוהי, בחקר הטיפול בסוכרת, שכן לאוסטיאוקלצין אפקט משולש: הוא מעלה את יצור האינסולין, מגביר את מיצבורי את ומפחית לאינסולין הרקמות רגישות

השומן.שדווקא נמצא, מאד. מפתיעות המחקר תוצאות בעצמות השלד מיוצר הורמון המאזן את רמת הסוכר תפקידים השלד שלעצמות הנמנע מן לא בדם. נוספים במנגנון חילוף החומרים והעתיד צופן גילויים

מפתיעים נוספים.

ד"ר אסנת רזיאל, מנהלת מלב"י - מרכז לטיפול בהשמנת יתר מבית אסיא מדיקל,

מתחם אסותא, ת"א

[ 56 ]

ThePharma

אחרי ג יומיים החולים מבית חזרה ילה ויפהפייה, רגועה תינוקת עם הלידה אותה הניקה כפי שלמדה מיועצת ההנקה החלה מכן, לאחר שבועיים יולדות. במחלקת מדי שקט חוסר של סימנים להראות התינוקת שלוו הללו, הסימנים צהריים. אחר בשעות יום וצרחות לעוויתות במהירות התפתחו ביבבות, מאדימות, היו התינוקת של פניה כאב. של לקחת סירבה היא הבטן, לכיוון התקפלו רגליה קרוב במשך נמשך היה והבכי להרגעה מוצץ לשלוש שעות. בביקור אצל רופא הילדים שמעה את המאפיינת תופעה ב'קוליק', שמדובר גילה החודשים הראשונים לאחר הלידה, ממנה סובלים

30%-10% מהתינוקות. נוצרה בעברית, קדדת ל'קוליק', "ההגדרה שמעון פרופ' מסביר הקודמת", המאה באמצע 'דנה', החולים בבית ילדים מחלקת מנהל רייף, במאמר התופעה את שהגדיר "ווסל, תל-אביב. השלוש' ב'חוק השתמש ,'54 בשנת שהתפרסם 3 לפחות של בכי התקפי - אותה לתאר כדי

שעות, לפחות 3 ימים, למשך לפחות 3 שבועות, ההגדרה התינוק. לחיי הראשונים החודשים ב-3 ואריאציות, של במקרים גם היום, עד משמשת קרובים שיהיו תינוק אצל בכי התקפי כלומר, שימשך בכי למשל כמו המדויקת, להגדרה

שעתיים וחצי ולא 3 שעות. היוונית מהמילה נגזר קוליק, המחלה של שמה בהתכווצויות מדובר קוליקוס. - הגס למעי בכאבי מלוות שהן משערים שהרופאים מעיים התפתלויות, מנוחה, בחוסר ומתבטאות בטן ופניו בבכי צורח התינוק בעוד והתעוותויות, ביציאת גם מלווה התופעה לעיתים, מתאדמות. בשעות כלל בדרך מתרחש קוליק התקף גזים. אופן ובאותו בלילה, ולא והערב הצהריים אחר בהגיע נעלם הוא כך מגיע, הוא שבו צפוי לא

התינוק לגיל 3 חודשים".

הגורמים והמיתוסים ביחס אליהםולגורמים לתופעה ביחס רבים מיתוסים קיימים לה. "אולם, למעשה", אומר פרופ' רייף, "מדובר

שמעבר במחלה, ולא במצב, שפירה, בתופעה להגדרה שלה, אנו לא יודעים עליה הרבה". באתר תומכות אתר 'דולה', ובאתר הבריאות משרד ידועים אינם לתופעה הסיבות כי נכתב הלידה, בהזנה. קשורה אינה שהיא היא ההשערה וכי שלושה בגילאים כלל בדרך מתחילה "קדדת שלושה גיל עד ונמשכת שבועות ארבעה עד אינה עדיין לקדדת הסיבה חודשים. ארבעה עד לסוג קשורה היא שאין משערים אולם ידועה, ההזנה. הדרכים הנפוצות להרגעת התינוק הסובל עדין עיסוי המיטה, נדנוד חיבוק, הינן: מקדדת וליטוף", נכתב שם. אולם הגישה הרשמית אינה מונעת את התפתחותן של תיאוריות על הגורמים

ועל הטיפול. בגזים. שמדובר הינו ביותר, הרווח המיתוס הרופאים דוחים את ההשערה הזו, בטיעון שיציאת מקוליק, בנפרד היום שעות בכל מתרחשת גזים בנוסף, בלבד. הצהריים אחר בשעות שמופיע מקוליק, הסובל התינוק בטן של רנטגן צילומי אחרי יותר רבה במידה גזים של קיומם הראו

התינוק צורח, ההורה חסר אונים: קוליק הינה תופעה מטרידה, הפוקדת תינוקות בשבועות הראשונים לחייהם. הרופאים מתקשים לספק הסבר ברור לתופעה, אולם מציעים כיצד ניתן להקל עליה

מופיע טל דניאל חבקוק

[ 57 ]

עניין רפואיןשדווקא הוא לכך ההסבר לפניו. מאשר הבכי כיוון להיפך, ולא הגזים את שיוצר הוא הבכי העיכול למערכת אויר יותר נכנס בכי שבעת שהתופעה הינם נוספים מיתוסים התינוק. של נגרמת בשל חוסר בשלות של מערכת העיכול או הסביבתיים לגירויים הרגישים העצבים, מערכת הזו הטענה גם אולם לרחם. מחוץ החדשים פגים אצל פיו על הפשוט, בהסבר הופרכה הנולדים קודם זמנם - הקוליק מתחיל שבועיים לאחר התאריך שבו היו אמורים להיוולד, אלמלא נולדו קודם זמנם. אם הקוליק הוא סימן לחוסר שבועיים מתחילה אינה התופעה כיצד בשלות,

לאחר מועד היוולדם המוקדם? ברגישות התופעה את תולות נוספות תיאוריות למזון - בין אם חלב אם או מזון תינוקות מעובד; בתנוחה לא נכונה בהנקה שגורמת לבליעת אויר; בקושי של האם ביצירת קשר עם התינוק. הטיעון הזה מופרך על ידי מחקרים, על פיהם התופעה או בכורים ילדים אצל סבירות באותה תופיע

אצל אחים צעירים באותה מידה. הסביר אמריקני, ילדים רופא קרפ, הרווי ד"ר את תופעת הקוליק בחוסר הסתגלות לחיים מחוץ הרביעי- "השליש שכותרתו במאמר לרחם. הצמיחה כי טוען הוא ההריון", של האבוד המואצת של המוח האנושי משפיעה על היוולדם של תינוקות בני האדם כשהם עדיין אינם מוכנים 'שיטת הקרויות פעולות בחמש 'בחוץ'. לחיים תופעת על להקל ממליץ הוא 'S-ה חמשת התינוק עטיפת הרחם: דימוי באמצעות הקוליק סיפוק הרחם; קירות את לו שידמו בגבולות רפלקס המציצה ביניקה, מוצץ או מציצת אצבע; 'רעש לבן' הדומה בצליליו לאלו שבבטן סיפוק האם - קולה של האם, הפכפוך, וההדהוד בתוך , הרגעה הרחם; השכבה על הצד והבטן; ולבסוףבנדנוד שיווצר על ידי נסיעה במכונית או נשיאתו

במנשא קרוב לגופה של האם. ברפואה האלטרנטיבית יש הגורסים, שאם מניקה יכולה להקל על התופעה אם תסיר מזונות גורמי גזים מהתפריט שלה. בין השאר, מומלץ להסיר פרי חיטה, ביצים, קופאין, לצד ומוצריו, חלב

הדר, בוטנים, דגים ועישון.בגעגועים התופעה את המסבירים יש , בנוסףלו. מחוצה לחיים הסתגלות וקשיי לרחם הינה האחרון ההסבר פי על לפיכך, ההמלצה, חום, בעזרת ברחם החיים את לתינוק לדמות

מגע, ערסול, נדנוד וטבילה באמבט חמים.

מחקריםעל הרבה ידוע לא להגדרה מעבר כאמור, רבים מחקר "יש לה. הגורמים ועל התופעה פרופ' אומר למחקר", מעבר תיאוריות והרבה כתוצאה שנוצר חדש ידע אין "אולם , רייף

מזכיר הדופן יוצאי המאמרים בין מהמחקר". רייף מאמר שהתפרסם לפני מספר שנים פרופ' בביטוי שמדובר הטוען באנגליה, נחשב במגזין למאפיין התנהגותי ושילדים הסובלים מהתופעה, ואסרטיביים דעתניים עקשנים, בבגרותם יהיו

יותר מילדים שאינם סובלים מהתופעה. Digest Disease and Science הנחשב "במגזין התפרסמה תיאוריה על פיה לתינוקות הסובלים מתופעת הקוליק, יש במעיים פלורה אחרת של ויותר חיידקים המייצרים מימן, יחסית חיידקים לתינוקות שאינם סובלים מהתופעה שאצלם יהיו

יותר חיידקים המייצרים מתאן".הינו מצטט רייף שפרופ' נוסף מעניין מחקר האמריקני במגזין שהתפרסם איטלקי מחקר מתן פיו ועל שנה כחצי לפני Pediatrics

בצורה ישפר ידידותיים, חיידקים פרוביוטיקה, משמעותית את התופעה. "על פי המאמר, אצל של ירידה חלה פרוביוטיקה שקיבלו תינוקות 90% בתופעה ובסימפטומים שלה, כלומר ירידה אומר שלהן", הזמן ובמשך האפיזודות במספר ומוסיף "מדובר בינתיים רק במאמר רייף פרופ' אחד וזה נראה טוב מדי מכדי להיות נכון. צריך נכונות את שיוכיחו נוספים מחקרים שיתווספו

המסקנה".

מי יסבול מהתופעה נגזרת הינה השאלה מי עשוי לסבול מהתופעה, כזה המידע ידע ובהעדר הידע על התופעה של כפי זאת, עם יחד מוגבל. הרופאים שבידי במידה תמצא התופעה , רייף פרופ' שמבהיר האח שבה ובמשפחה ובנות, בנים אצל שווה שיוולדו האחים גם מהתופעה יסבול הבכור לא כי רייף מדגיש, פרופ' יסבלו ממנה. אחריו על מוזנים או יונקים תינוקות בין הבדל נמצא מהתופעה לסבול בסיכוי אם, חלב תחליפי ידי אצל יותר תמצא שהתופעה "יתכן ומוסיף תינוקות או גזים, יותר להם שיש תינוקות שיש להם יותר התכווצויות מעיים, או תינוקות המרגישים יותר את ההתכווצויות של המעיים".

אבחנה"רופא השלילה. דרך על נעשית האבחנה בכי - הללו מהתסמינים שסובל תינוק שיבדוק הצהריים אחר בשעות התפתלויות מוסבר, לא לבדוק יחל - גזים ביציאת לעיתים המלוות בכיס בעיה או מעיים, חסימת של אפשרויות רייף. פרופ' אומר או התהפכות אשך", המרה, "רק לאחר שישללו כל האפשרויות האחרות, ניתן להרגיע קוליק, בתופעת שמדובר לאבחן יהיה בתום תיעלם שהתופעה ולהזכיר ההורה את קיצוניים מאוד במקרים רק חודשים. שלושה של התופעה נאשפז תינוק הסובל מקוליק, ובכל

מקרה הטיפול יכלול בעיקר הרגעה של התינוק והוריו, כי אין טיפול המיועד לתינוק המאושפז

בגין קוליק.

טיפולים פרופ' אומר מתסכלת", מאוד בתופעה "מדובר ואי אפשר סובל, קטן תינוק רואה "אתה רייף. לעזור לו ולסיים את כאבו. ככל שהמתח בסביבה של התינוק גובר, הכאב שלו מתגבר בהתאמה". להקל אמצעים מספר ישנם הרגעה לצד אולם

על התופעה. החלפת כלכלה יכולה לעזור בחלק מן המקרים. עשויה התופעה מהתינוקות, קטן חלק "אצל סבילות חוסר או לחלב אלרגיה בשל להיגרם ללקטוז ולכן נחליף לתינוק כזה את התזונה שלו כמו מפורקת כלכלה או לקטוז, ללא לכלכלה נוטרמיגן, חלב מפורק ללא חלבון של חלב פרה. הדבר לחלב, לאלרגיה ביטוי היא כשהתופעה

עשוי לעזור".ריכוז המכילות תרופות כולל תרופתי הטיפול סוכר גבוה, שיש לו ככל הנראה השפעה מרגיעה דוגמת מסויימות "תרופות המעיים. תנועת על תרופה היא גז, סופחת תרופה שהיא סמיקול, לאלה המיועדת לתופעה, שמיועדת נוספת גז הצטברות בשל נגרמת שהתופעה הסבורים במעי", אומר פרופ' רייף וממשיך "וישנן תרופות טבעיות שמכילות ברובן צמחים טבעיים כמו תה מרגיעה השפעה שלהם גרייפוואטר או שומר, על מערכת העיכול". חלק מן התרופות מכילות חומרים צמחיים בריכוזים שונים דוגמת ג'ינג'ר, קולוצינטיס, קמומיל, גליצרין, מנטה, אניס, דיסקוריא, מגנזיום מוריאטיקה. תרופות אחרות סודה )סימתיקון, חומצה סותרי על מתבססות )ויטמין , או תרופות המסייעות לעיכול לשתיה(

. B3, חומצת חלב, פפסין(

"שימוש בתרופות אנטי ספסמודיות, המשכחות התופעה, על בהקלה שעזרה עוויתיים, כאבים נוטניסן, דוגמת הללו, לתרופות הופסק. החלק, שרירי של ההתכוצויות את שהרפתה שני ולאחר המוח על מרכזית השפעה הייתה מקרים של מוות בעריסה אצל תינוקות שקיבלו למרות לשימוש, נאסרה היא הזו, התרופה את למוות התרופה נטילת בין קשר כל נמצא שלא

בעריסה", אומר פרופ' רייף.לא "לחץ להירגע. בעיקר ממליץ הוא להורים הוא להיפך", אלא התופעה, על להקלה תורם לחוצה, שלו שהסביבה חש "כשהתינוק אומר. רוב הסיכויים שהתגובה שלו תחמיר את התופעה. לקחת , שתחלוף בתופעה שמדובר להבין צריך אותו לנדנד אותו, להרגיע ביד, התינוק את רבים ובמקרים אותו לעסות האם, לגוף סמוך

זה עוזר".

מופיע

[ 58 ]

ThePharma

הרך מ בגיל ניזונה היונקים שפחת אחד שמה. ומכאן מחלב-אם סוכר הינו בחלב השכיחים הרכיבים כלומר, דו-סוכר הינו הלקטוז לקטוז. בשם תת-יחידות משתי המורכבת סוכר מולקולת היונקים, לכל והגלוקוז. יותר-הגלקטוז קטנות וכולם בחלב לקטוז יש לאריה-הים, מלבד פירוק בו. ולהשתמש אותו לפרק היכולת בעלי הלקטוז נעשה ע"י אנזים מיוחד במעיים המכונה לשתי הלקטוז את המפרק , )LACTASE( לקטז המעי יכול אותן ורק אותו המרכיבות היחידות לספוג. אי סבילות ללקטוז נגרמת מחוסר באנזים

המפרק ומההשפעות של סוכר הלקטוז במעי.

אבולוציה אנושית והיכולת לצרוך חלב

כאמור, יונקים מסוגלים לפרק את הלקטוז בזמן סיום לאחר אבל מאימם, יונקים עדיין שהם בשמירה מיוחד יתרון כל אין ההנקה, תקופת אינו החלב בטבע שלחיות מכיוון זו יכולת על זמין מעבר לגיל היניקה. בני האדם מקור תזונה החלו לביית חיות לפני כעשרת אלפים שנה ומאז הפך החלב למקור תזונה זמין אך על מנת ליהנות הלקטז על לשמור האנושי הגזע על היה ממנו לרוב, מתחילה רמת גם בתקופת הבגרות. פעיל הלקטז לרדת החל מגיל שנתיים. מסתבר שחלק מהמין האנושי אכן פיתח את היכולת הזו ומסוגל ימי כל הלקטז, המפרק, האנזים על לשמור זו. במשימה יפה עמד לא אחר חלק אבל חייו של החיים אורח בין הקשר על נרחב מחקר יש אוכלוסיות אנושיות קדומות והשמירה על לקטז פעיל )חברות שהתבססו בעיקר על צייד לא פתחו במשקים שהתמקדו חברות לעומת זו, יכולת כיום, . יותר( פעיל הלקטז ובהם וחקלאות

יותר גבוהה הלקטז של שפעילותו לומר ניתן באוכלוסיות צפון אירופאיות ובחלק מהאוכלוסיות בהודו ולעומת זאת הפעילות נמוכה יותר בדרום מהאוכלוסיות ובחלק באסיאתיים אמריקאים, האפריקאיות. היכולת לשמור על פעילות הלקטז העוברת גנטית תכונה היא המבוגר בגיל גם

בתורשה ונקראת אוטוזומלית דומיננטית.

שכיחות תופעת החוסר באנזים בין משתנה לקטז באנזים החוסר כאמור, בבוגרים יותר ושכיח השונות האוכלוסיות צפון שמוצאו הלבן הגזע בבני לילדים. ביחס אירופאי כרבע מהבוגרים סובלים מחוסר בלקטז

אסיה באפריקה, שמוצאן שבאוכלוסיות בעוד ואמריקה הדרומית החוסר משמעותי יותר ונע בין

כוללת בצורה הבוגרת. מהאוכלוסיה 90%-75%מהאוכלוסיה למחצית שמעל ולומר לסכם ניתן של תופעות בלקטז. מחוסר סובלת האנושית שנים 6 לגיל מתחת מאוד נדירות בלקטז חוסר במידה לחוסר, הגורמת רקע מחלת לחפש ויש

והתגלה.שכיחות מבחינת לגברים נשים בין הבדל אין מפתחות הריון, במהלך נשים אבל התופעה לפרק היכולת את מהמקרים בכ-40% מחדש מחודש מייצור נובעת אינה זו יכולת לקטוז. באוכלוסיית החלים משינויים אלא האנזים, של

החיידקים במעיים.

אנזים הלקטז לאחר מיד ביותר הגבוהה ברמתו נמצא האנזים הלידה ולאחר מכן רמתו מתחילה לרדת עם הגיל. הוא מופרש מתאי הרירית של המעי הדק ומקום מושבו הוא החלק החיצוני של סיסי המעי )מעין

אי סבילות ללקטוז מקשה על חייהם של לא מעט אנשים.

מה גורם לתופעה, ומה עושים במקרה כזה

לאמפרקים

לקטוז

ד"ר יוסי רימר

[ 59 ]

עניין רפואיןהבולטות מברשת, המזכירות קטנות בליטות ומשמשות המעי לחלל המופנה בחלק מהתאים . האנזים אחראי להגדלת שטח הספיגה של המעי(מלחים ספיגת על גם אך הלקטוז פירוק על האנזים של מקומו ואבץ. מגנזיום קלציום, כגון מאפשר את המגע עם סוכר הלקטוז ואת פירוקו לפגיעות האנזים את מאידך חושף אך מחד, סביבתיות ולמצבים שונים, הפוגעים במעי. מחלת , )צליאק( כרסת לחילופין או זיהומית שלשולים הפוגעים בתאי המעי יכולים לגרום לירידה זמנית בפעילות האנזים ולתופעה זמנית של אי סבילות

ללקטוז.

סיבות לחוסר בלקטז יש 3 סיבות לחוסר של אנזים הלקטז:

תוארה אשר מאוד, נדירה סיבה - מולד חוסר בספרות עד כה במקרים בודדים בלבד.

במעיים פגיעה עקב בלקטז משנית פגיעה הראשונים בין הוא הלקטז אנזים כאמור, -ואחד האחרונים להפגע במקרים של בעיה במעי המצבים רשימת זו. מפגיעה כתוצאה להתאושש שיכולים להביא לפגיעה משנית )כלומר חסר זמני הבסיסית( הבעיה שתחלוף לאחר מיד שיחלוף מערכת של זיהומיות דלקות ביניהם: ארוכה, העיכול, פרזיטים כגון גיארדיה, צליאק ואחרים. טיפול בבעיה הראשונית ישיב את פעילות הלקטז

ויפתור את הבעיה.ובגנטיקה במוצא תלוי - בלקטז מתפתח חסר

ושכיח מאוד בגילאי 40-20.

התהליכים המתרחשים במעיים כשהלקטוז אינו מפורק

נוכחותו הלקטוז, את לפרק יכולת אין כאשר של סוכר זה במעיים מביאה לשורה של תופעות. הסוכר מהווה גורם אוסמוטי, כלומר חומר המושך מים ואלקטרוליטים מרירית המעי אל חלל המעי. נוכחות התוכן המימי גורם לזירוז תנועתיות המעי ולקיצור זמן השהיה של התוכן במעי. ככל שזמן השהייה במעי מתקצר, היכולת לפירוק שלם ותקין של חלקית ספיגה ומתקבלת נפגעת המזון של המזון ועיכול לא שלם. כאשר מגיע התוכן מהמעי אוכלוסיית ע"י מפורק הלקטוז הגס, למעי הדק וחומצות המימן גז ונוצרים הגס במעי החיידקים שומן קצרות. שילוב של כל הגורמים הללו אחראי למגוון התופעות הבטניות הנגרמות באנשים בעלי

אי סבילות ללקטוז.

הביטויים של אי סבילות ללקטוז עד רכות יציאות מתארים זה ממצב הסובלים שלשוליות לאחר צריכת מוצרים המכילים לקטוז. בנוסף, הם מדווחים על נפיחות של הבטן, גזים, בלעז, )"בורבורגמי" ברבורי-מעיים בחילות,

למקום ממקום במעי נוזל מעבר של תחושה , "ברברברבר"( כמו הנשמע ברעש המלווה והרגשת אי נוחות בבטן. יש לציין שכל התופעות

הללו מתרחשות רק בזמן חשיפה ללקטוז.

האם יש לקטוז רק במוצרי חלב ובאילו מהם?

לקטוז שכיח כמובן בעיקר במוצרי חלב אך ניתן הוא אליהם אחרים מזון בסוגי גם אותו למצוא "זיהום עקב או ההכנה ממרכיבי כחלק מוסף שיירי", כלומר, כמויות קטנות שהשתרבבו למזון ניתן לעיתים לכן, לכך. מתכוון שהיצרן בלא

להיות חשוף גם בלי דעת ללקטוז.הלקטוז. בכמויות שוני יש החלב מוצרי בין גם כך, לדוגמה, מוצרים שעברו התססה חיידקית כמו יוגורט או גבינות מכילים כמויות קטנות יותר של לוואי תופעות לפחות לגרום יכולים ולכן לקטוז שונים שלאנשים כיוון אחרים. למוצרים ביחס יש הלקטז, של מסויימות ברמות חוסרים יש ואחרים כאלה חלב מוצרי לצרוך ביכולתם שוני ולעיתים יש צורך ב"ניסוי וטעייה" על מנת לדעת

מה ניתן לאכול ללא תופעות לוואי.לקטוז מכילים אינם סויה שתכשירי לציין, יש ויכוח קיים אך זו בטוחים לשימוש מבחינה והם סויה מבוסס במזון השימוש של הבטיחות לגבי

בילדים.

כיצד ניתן לבדוק האם יש חוסר בפעילות הלקטז

ניתן לבצע "בדיקה בשטח" ולראות האם הפסקת החשיפה ללקטוז משפרת את הסימנים הבטניים. לסייע יכולה אך אובייקטיבית, אינה זו שיטה

במציאת המקור לתופעות הבטניות.בדם הגלוקוז רמות בדיקת היא נוספת שיטה לאחר חשיפה לחלב. כיוון שסוכר הלקטוז מפורק וגלוקוז, מתן חלב אמור להביא לעלית לגלקטוז בעלת אך יעילה, זו שיטה בדם. הגלוקוז רמות היא כלומר, .75% של יחסית נמוכה רגישות ולכן מהחולים קטן לא חלק "לפספס" יכולה

אינה מומלצת.שיטה נוספת היא תבחין בו נמדד שיעור הפרשת הגס החיידקים במעי בנשיפה. כאמור, גז המימן מייצרים מימן בנוכחות לקטוז ותכונה זו מאפשר מדידת ע"י הלקטוז פירוק חוסר את לזהות לנו

הפרשת הגז.הנבדק שותה תמיסה המכילה לקטוז לאחר לילה של צום, ולאחר מכן נאסף האויר הננשף במרווחי הנפלטות המימן כמויות ונבדקות קבועים זמן מהריאה. אם יש עלייה ברמות המימן ניתן לשער שמדובר בחוסר בלקטז. תבחין זה הינו האפשרות הטובה ביותר הקיימת כיום לזהות את המצב. הוא

אינו פולשני, אך יעיל ואמין.

האם יש תופעות נוספות הנגרמות ממצב זה?

למרות חוסר הנוחות במצב זה, הוא אינו גורם לרוב לתופעות לוואי או לתחלואה משנית, אינו מקצר את ניתן בנשים מיוחד. מעקב דורש ואינו החיים משך לשקול ויש העצם בצפיפות ירידה לעיתים למצוא

בירור בכיוון זה.

אבחנה מבדלת לתוצאות להביא שיכולים מצבים מספר קיימים המעי תסמונת בעיקר ללקטוז, סבילות לאי דומות הרגיז ורגישות לחלב או לחומרי מזון אחרים. לכן, יש לשקול את האבחנה המבדלת גם כאשר החולה בטוח בקשר שבין צריכת מוצרי חלב והתסמינים הבטניים.

טיפול לצרוך ניתן בלקטוז, חוסר של במצב גם ראשית, לוואי תופעות בלי חלב מוצרי של קטנות כמויות משמעותיות. בחלק מהמאמרים מדווח שניתן להיות )12 גרם לקטוז( חשוף ל-200 סמ"ק של חלב ביום זאת לבדוק )יש הבטניות בתופעות החמרה ללא

בצורה אינדיבידואלית( .בנוכחות חלב מוצרי לצריכת ביותר הטובה הדרך בכדורים שימוש בעזרת היא ללקטוז סבילות חוסר המכילים את אנזים הלקטז. בצורה זו, הלקטוז מפורק ע"י האנזים שבכדור ונמנעות תופעות הלוואי.טיפול זו הוא המומלץ כיום לפתרון הבעיה. בארץ קיימים מספר תכשירים המכילים את האנזים לקטז. מדובר אותם וסולגאר, אלטמן כגון חברות של בתכשירים

נוטלים טרם אכילת מזון חלבי 3-1 פעמים ביום.במקרים של חסר משני בילדים קטנים לאחר שלשול, נטולת לתזונה קצר לזמן הכלכלה את לחליף ניתן לקטוז נטולי תכשירים כיום להשיג )ניתן לקטוז לתקופה סויה( בתחליף להשתמש או חלב מבוססי הלקטז רמת להתאוששות עד שבועות מספר של

במעי.חלב מוצרי מאכילת הנמנעים באנשים בנוסף, או בכדורים סידן להוסיף יש הלוואי, תופעות עקב חוסר ולמנוע אחרים סידן עשירי מזונות באמצעות מתמשך בסידן. בנשים יש לברר חוסר סידן בעצמות

ולטפל כנדרש לפי הממצאים.

לסיכום: אי סבילות ללקטז היא תופעה נפוצה בחלק סביר חשד ויש במידה האנושיות. מהאוכלוסיות נשיפה. מבחן ע"י להוכיחו יש זה, במצב שמדובר הטיפול אפשרי ע"י הימנעות ממזונות מכילי לקטוז, או שימוש בתחליפי לקטז בכדורים תוך כדי הקפדה

על שמירת משק הסידן.

ד"ר יוסי רימר, מומחה ברפואת ילדים, מכבי שירותי בריאות

מפרקים

ווווווווו מחקרים סכנת קרישה לאחר טיפול משולב בסרטן

לאחר בעורקים התגלה דם לקרישי מוגבר סיכון והתרופה בכימותרפיה בסרטן משולב טיפול bevacizumab, בהשוואה לטיפול כימותרפי בלבד.

המקוון בגיליון שהתפרסם מחקר לדברי כך, בסרטן" לטיפול הלאומי המכון של "הירחון של

בארה"ב.שילוב זה הוכיח גידול בסיכויי ההישרדות של חולים בסוגים שונים של סרטן, כולל סרטן הריאות, אבל מחקרים קודמים כבר הצביעו על החשש שהחולים חשופים לעלייה בסיכון לקרישי דם בעורקים. ד"ר פרנק סקפטיסי מחברת "ג'ננטק" בסן פרנסיסקו, ניתחו מידע שנאסף מחמישה מחקרים ועמיתיו, 3.8% סרטן. חולי מטופלים 1,745 על מבוקרים סבלו המשולב הטיפול את שקיבלו מהחולים מקרישי דם בעורקים בהשוואה ל-1.7% מהחולים הבדל נרשם לא בלבד. כימותרפי טיפול שקיבלו גורמי בוורידים. הדם קרישי במקרי משמעותי של קודמים מקרים היו הדם לקרישי הסיכון

התופעה וגיל מבוגר, יותר מ-65.כל אצל נשמרו בתרופה מהשימוש "התועלות הקבוצות. על אף שמקרי מוות מקרישי דם לא היו כתוצאה תפקודיות הפרעות גילינו לא שכיחים, הסיכון בגורמי להתחשב יש הללו. מהמקרים כשמחליטים על הטיפול המתאים לחולה", כתבו

המחברים.

בדיקה חדשה לאבחון התקפי לבהאמריקאי המכון בחסות שנערך חדש מחקר הערכה ואמצעי בריאות למחקרי הלאומי טכנולוגיים, יבחן בדיקת דם חדשה שעשויה לסייע

באבחון או פסילה של התקף לב.לפנייה הנפוצות הסיבות אחד הוא בחזה כאב למיון. במקרים רבים, הסיבה לכך היא לא התקף לב, אבל הבדיקות הנוכחיות לא מסוגלות לשלול אפשרות זו במהירות והפונים נאלצים להתאשפז עד לאישור האבחנה הרפואית. המחקר יבדוק את ,Point-of-care cardiac marker panel-השימוש במיטת לצד הרופא או האחות לשימוש מכשיר החולה, ויבחן האם הוא מאשר או שולל התקף לב

בדיוק ובמהירות גדולים יותר.עד כה, התקבלו עדויות לכך ששלוש בדיקות דם לשלול יכולות זה במכשיר וחצי שעה של בפער בסיכון מטופלים אצל לב להתקף הסיכון את גודאקר סטיב פרופ' בידי ינוהל המחקר נמוך. העלות- יחס את ויעריך שפילד מאוניברסיטת תועלת של הבדיקה בשישה בתי חולים. המחקר בדיקת את שיעברו מטופלים של קבוצה ישווה

שיעברו מטופלים של לקבוצה במכשיר הדם שיעור את יבדקו החוקרים רגילות. בדיקות הבדיקה האם לבדוק כדי קבוצה, בכל האשפוז את והפחיתה האבחון את שיפרה החדשה כמות האשפוזים שלא לצורך וכן ישלחו שאלונים למשתתפים במחקר, לצורך בדיקת איכות החיים כך, על נוסף שקיבלו. מהטיפול הרצון ושביעות המשתתפים של הרפואיים התיקים את יבדקו או נוספים חמורים אירועים לגלות כדי במחקר

התקפי לב עוקבים.לכך העיקריות הסיבות אחת הוא בחזה "כאב שאנשים פונים למיון וחשוב שרופאים יוכלו לבצע אבחון מהיר שיאפשר טיפול מוקדם לאנשים עם שאינם מאלו מיותר אשפוז ומניעת לב התקף מקווים "אנחנו גודאקר. פרופסור אומר חולים" המטרה מימוש את יאפשרו המחקר שתוצאות

הזו".

שחלוף לעצירת דימום)ריקומבינציה( שחלוף של בטכנולוגיה שימוש ברוב סיכונים מפחיתה בניתוח דימום לעצירת לשימוש, בטוח חדש, בכלי המדובר ההליכים. ללא הניתוח, בעת דימומים לעצור שיכול קרישת בטיפול מהשימוש הנובעות החששות בגיליון שהתפרסם חדש מחקר המקובל. הדם אוגוסט של "הירחון האמריקאי למנתחים" מראה כי תרומבין אנושי משוחלף )rhThrombin( מפחית משימוש כתוצאה בניתוח לסיבוכים הסיכון את plasma-derived bovine thrombin-בהיחיד כחומר כרגע, המשמש, ,(bThrombin(לשיפור קרישת הדם בניתוחים ולעצירת דימומים.bThrombin ניתן מדי שנה ליותר ממיליון מטופלים,

המנותחים בארה"ב. כ-20% מהמטופלים מפתחים נגד תגובת ליצור עלולים אשר לחומר, נוגדנים לחלבוני הקרישה ולחולל תגובת נגד, כולל דימום rhThrombin לפיכך, )תרומבוזה(. ופקקת חמור

.bThrombin-פותח כחלופה להסיכונים להפחתת דרכים מחפשים "אנחנו באופן בניתוחים דימומים ולעצירת בניתוחים צ'פמן מבית סי. וויליאם ד"ר אומר ובטוח" יעיל שבסנט. וושינגטון באוניברסיטת לרפואה הספר המחקר של השלישי מהשלב "התוצאות לואיס, מראות שאנחנו יכולים לעצור דימומים אצל 95% זה את ולעשות דקות עשר בתוך מהמטופלים לסיכונים לגרום שעלול זר, חלבון להוסיף מבלי ולהתפתחות נוגדנים. אני מעודד מכך שטכנולוגיית להימנע ייתכן שנוכל כי ויעילה, בטוחה השחלוף אחרים מאנשים דם חומרי או בדם משימוש

ואת לזיהום הסכנה את נעלים וכך, מחיות או התופעות החיסוניות שנצפו בעבר".

ניתוחים שעברו מטופלים 411 כלל המחקר אחת קבוצה בארה"ב. רפואיים מרכזים ב-34 והקבוצה bThrombin קיבלה מטופלים( 206( .rhThrombin קיבלה מטופלים(, 205( השנייה או לאזור ישירות ניתן הטיפול המקרים, בשני נבדקה נספג, ג'לטין בשילוב האזורים המדממים והתפתחות הראשונית הדם קרישת מהירות יעילים. החומרים שני כי גילה המחקר נוגדנים. בתוך דם קרישת פיתחו 95% הקבוצות, בשתי עשר דקות מקבלת הטיפול. עם זאת, התפתחות הנוגדנים הייתה פחותה משמעותית אצל מטופלים שקיבלו rhThrombin, לעומת המטופלים שקיבלו

bThrombin 1.5%, לעומת 21.5%, בהתאמה.

תחליפים לתאי דם אדומים עשויים לסייע בטיפול במחלת תאי דם חרמשיים

אנשים הסובלים מאנמיה של תאי דם חרמשיים, לתאי תחליפים בדמות הקלה למצוא עשויים דם אדומים המבוססים על המוגלובין אנושי, כך לדברי מחקר חדש. אנמיה של תאי דם חרמשיים לריפוי ניתנת כואבת, שאינה גנטית, היא מחלה ובה תאי הדם האדומים מכילים המוגלובין חריג ולרוב, נראים בצורת חרמש או חצי סהר. צורה זו עלולה למנוע מהם מלזרום בכלי דם צרים, לעצור ולגרום בגוף לתאים והחמצן הדם זרימת את

לסיבוכים רבים.לילדים החולים בבית שנערך המחקר, נשא אם לבדוק ביקש טורונטו, באוניברסיטת 101 ושמו המוגלובין על המבוסס חדש חמצן HRC, מספק הגנה חלקית בפני המחסור בחמצן.

רגילים עכברים על החומר את בדקו החוקרים גנטי המדמה תאי דם ועל עכברים שעברו שינוי וקיבלו גנטי שינוי שעברו העכברים חרמשיים. משך חמצן פחות עם בסביבה עמדו HRC 101את קיבלו שלא אלו מאשר חמש פי גדול זמן

הטיפול.בזרימת מסייע שהחומר משערים, החוקרים בדם, החמצן כמות את מעלה שהוא בכך הדם מפחית את כמות תאי הדם החרמשיים, או עוקף מחסומים בזרימה. לחומר יש יתרון נוסף על עירויי הדם הניתנים לסובלים מתאי דם חרמשיים: ניתן לאחסן אותו למשך זמן ארוך יותר והוא לא דורש התאמה לסוג הדם. "HRC 101 דורש פיתוח נוסף, כחומר מסייע לטיפול במחלת תאי דם חמשיים" אמר מחבר המחקר, ד"ר מרק קרופורד, שמבקש

לבדוק את השפעת הטיפול על בני אדם.

ThePharma

[ 60 ]

ווווווווו חדשות ומוצרים בעזרת חוזרים לב התקפי מניעת

חומצות שומן אומגה 3 חברת התרופות פריגו )Perrigo( תשווק לראשונה ,)OMACOR( אומקור חדשה, תרופה בישראל

.Solvay מבית חברת התרופותלב, התקף לאחר לחולים המיועדת התרופה, הוכחה במחקרים קליניים כיעילה למניעת תמותה חיים. היא והוגדרה כמצילת חוזרים לב והתקפי ע"י ורשומה 3 אומגה של מוגבר מינון מכילה ומשרד FDA-ה האירופאיות, הבריאות רשויות

הבריאות בישראל כתרופת מרשם. אומקור מכילה חומצות שומן אומגה 3 מטוהרות )DHA )38% בריכוז גבוה )EPA )46% ומסוג מסוג ואופטימאלי של 84%. בזמן הטיהור של התרופה, חומצות השומן )EPA ו-DHA( עוברות תהליך טבעי וייחודי הנקרא אסטרפיקציה. תהליך זה הופך את מים"( )"אוהבות להידרופיליות השומן חומצות להיספג לא אלו שומן לחומצות מאפשר ובכך בדם זמינות ולהשאירן הגוף לתאי מיידי באופן מאפשרת התרופה, נטילת ממושך. זמן לאורך זמינות גבוהה וממושכת בדם של חומצות השומן ומניעת למניעת הפרעות בקצב הלב האחראיות

התקפי לב במשך כל שעות היממה.במגזין שפורסם GISSI-Prevenzione-ה במחקר התקף לאחר חולים 11,323 כלל אשר ,Lancet

תרופת שנטילת הוכח, שנים 3.5 כ- ונמשך לב ע"י המומלץ התרופתי לטיפול בנוסף אומקור לכלל בסיכון 20% של לירידה תוביל הרופא, מקרי התמותה, ירידה של 30% בסיכון לתמותה בסיכון 45% וירידה של דם וכלי לב בגין מחלות לתמותה כתוצאה ממוות פתאומי. לאור תוצאות כתרופה אומקור ונרשמה אושרה המחקר, התקף של שניונית למניעה 3 אומגה המכילה )GUIDELINES( הייסוד לקווי הוכנסו ובנוסף, לב חומצות והבריטים האמריקאים האירופאים, 3 כהמלצה רוויות מסוג אומגה השומן רב בלתי ולהורדת לטיפול למניעה שניונית של התקף לב

רמה גבוהה של טריגליצרידים בדם.

תרופה לטיפול בצרבת במחיר מוזלהתרופה של מחירה את הפחיתה טבע חברת )LOSEC( "לוסק" בצרבת לטיפול הוותיקה זה צעד משמעות שקלים. ל-75 שקלים מ-130 אינה שלהם החולים שקופת שמטופלים היא להם ומציעה לוסק את לרכוש להם מאפשרת תרופות חלופיות, יוכלו לממש את מרשם הרופא שלהם לתרופה, שתימכר מעתה בבתי המרקחת

הפרטיים וברשתות הפארם במחיר מוזל.

על בקיבה החומציות רמת את מקטינה לוסק ובכך דיכוי האנזים הדרוש להפרשת החומצה, ידי התסמינים אחד שהיא בצרבת, לטיפול מסייעת הוושטי הקיבתי הרפלוקס מחלת של הנפוצים חברת על-ידי ומיוצרת פותחה התרופה .)GERD(בישראל ומשווקת זנקה אסטרה התרופות

ע"י טבע.

חיסון נוסף נגד סרטן צוואר הרחם אושר על ידי האיחוד האירופי

האיחוד האירופי אישר את שיווק תרכיב החיסון נגד סרטן צוואר הרחם ™Cervarix של חברת התרופות

הבינלאומית GlaxoSmithKline לנשים בגיל 10-25.שיווק החיסון אושר ב-27 מדינות החברות באיחוד, מוצרי ממנהל השנה, שנתקבל לאישור בנוסף

הריפוי )TGA( של אוסטרליה. הגנה 100% מעניק Cervarix™ החיסון תרכיב לאחר כה( עד )במעקב שנים 5.5 עד הסרטן נגד מסוג סרטניים טרום נגעים במניעת ההתחסנות, 16ו- אנושיים פפילומה זני עקב הנגרמים CIN2+

הנתונים מתוך טוב. בטיחותי פרופיל והוכיח 18III עולה עדות להגנה רחבה גם של מחקרי שלב זנים מלבד נוספים, מסרטנים נגיף בזני זיהום נגד

16 ו-18.מסייעת ממערכת מורכב ,Cervarix™ תרכיב ,AS04 הנקראת וחדשנית, קניינית )אדג'ובנט( ולהאריך המיועדת להגביר את התגובה החיסונית תגובה מספק זה מסייע הרכב ההגנה. משך את לאותו בהשוואה יותר וממושכת חזקה חיסונית קונבנציונאלי מסייע חומר המכיל החיסון הרכב

מסוג אלומיניום הידרוקסיד בלבד.

לק לטיפול בפטרת ציפורנייםלטיפול תכשיר הינו )5% amorolfine( לוסריל פטרייתית. אנטי פעילות בעל ציפורניים בפטרת התכשיר פעיל כנגד הפתוגנים העיקריים הגורמים לפטרת ציפורניים - דרמטופיטים, שמרים ועובשים וגורם להרס ממברנת תא הפטרייה באמצעות עיכוב

כפול במסלול הביוסינתזה של ארגוסטרול.ליכולתו הודות הציפורן למצע חודר הלק האוויר חללי דרך בדיפוזיה סובלימציה לעבור פעיל בריכוז מצוי הוא הנגועה. שבציפורן הראשונה. מהמריחה כבר הציפורן במצע מס' כבר מתקבלת פטרייתית האנטי הפעילות שעות לאחר המריחה. כמות גדולה של הלק זמינה לחדירה למצע הציפורן זמן רב לאחר המריחה בשל

"אפקט מאגר".התכשיר משווק כערכה טיפולית מלאה המכילה,

לניקוי ואלכוהול למריחה ספטולות פצירה, לק, הציפורן.

טיפות לעין יבשהלסובלים מסייעות הילו-קומוד העיניים טיפות הטיפות מגע. עדשות ולמרכיבי בעיניים מיובש בריכוז של 0.1% המצוי הילורונית מכילות חומצה

בתוך תמיסה איזוטונית סטרילית.הילורונית בחומצה משתמשים עיניים בניתוחי לצורך מילוי נפח בזמן הניתוח. את שארית החומר היו לוקחות אחיות חדר הניתוח ומדללות בטיפות והמטופלים טובה הייתה התוצאה רגילות. עיניים לאחר ימים. מספר למשך הקלה מהרגשת נהנו שחומצה מכיוון ההשפעה, פגה קצרה תקופה

הילורונית אינה יציבה בנוכחות חומרים משמרים. יצרנית הגרמנית, אורספארם בחברת COMOD בשם מיכל פיתחו הטיפות, במבנה ייחודו .)Mono Dosind Continuing(

חד חזור אל ומשאבת שקית הכולל מתוחכם, ללא סטריליות על שמירה המאפשרת כיוונית, שלושה למשך עד משמרים, בחומרים שימוש

חודשים לאחר הפתיחה. טמונים הילורונית חומצה של נוספים יתרונות חומצה על לחץ שמופעל בזמן הזרימה: בתכונות , וכאשר לא מופעל הילורונית היא מתנהגת כנוזל ג'ל. בזמן שהעפעף עליה לחץ היא מתנהגת כמו נפתח, לא מופעל לחץ על הטיפות, הן מתנהגות כמו ג'ל ונצמדות אל הקרנית. תכונה זו מאפשרת

זמן מגע רב ומונעת את התייבשות הקרנית. אמין הגלוקוז את מכילה הילורונית חומצה תכונות כבעל המדעית בספרות הידוע כונדורטין, שיקומיות לסחוסים ולשימון המפרקים. במחקרים שנערכו לגבי התכונות השיקומיות של הגלוקוז אמין המראות תוצאות התקבלו יבשה, בעין כונדורטין

שיקום ושיפור נזקי עין יבשה.

המודעות להעלאת חדשה עמותה להשמנת יתר חולנית ומסכנת חיים

"משקל בריא" היא עמותה חדשה, אשר שמה לה חולנית להשמנה המודעות את להעלות למטרה מהמחלה לסובלים לסייע כך ובתוך ולסכנותיה, ההתמודדות דרכי אודות ומידע תמיכה במתן

והטיפול.רופאים כולל העמותה של המקצועי הצוות מומחים וכן ההשמנה בתחום מומחים וכירורגים

מתחום הייעוץ התזונתי. העמותה: של האינטרנט באתר נוספים פרטים

www.mishkal-b.co.il

[ 61 ]

עניין נוסף

חוקר, רוקח ומחקר - עמ' 6ICH E6: Good Clinical Practice: Consolidated Guideline CPMP/ICH/135/95, July 1996 (ICH GCP Guidelines)נוהל "ניסויים רפואיים בבני אדם" משרד הבריאות התשס"ו)2006( בהתאם

לתקנות בריאות העם, התשמ"א)1980(

להקדים תרופה לטעות - עמ' 141. Aspden P, Wolcott JA, Bootman JL, Cronenwett LR (Eds). Institute of Medicine of the National Academies. Preventing Medication Errors. The National Academic Press, Washington, DC, 2007.2. Patient Safety Observatory. Forth Report. National Patient Safety Agency, National Health Service, 2007. http://www.npsa.nhs.uk3. Bates DW, Cullen DJ, Laird N et al. ADE Prevention Study Group. Inci-dence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. JAMA 1995; 274: 29-344. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Eds). Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System. National Academy Press, Washington, DC, 2000.5. Aronson JK, Henderson G, Webb DJ, Rawlins MD. A prescription for bet-ter prescribing. BMJ 2006; 333: 459-4606. National Reporting and Learning System. Data Summary. NHS, National Patient Safety Agency, Patient Safety Division. Issue 5. April 1 to June 30, 2007.7. Kaushal R, Shojania KG, Bates DW. Effects of Computerized Physician Order Entry and Clinical Decision Support Systems on Medication Safety. A systematic review. Arch Int Med 2003; 163: 1409- 14168. Del Beccaro MA, Jeffries HE, Eisenberg MA, Harry ED. Computerized Provider Order Entry Implementation: No Association With Increased Mortal-ity Rates in an Intensive Care Unit. Pediatrics 2006; 118: 290- 2959. Wright AA, Katz T. Bar Coding for Patient Safety. N Engl J Med 2005; 353: 329- 331. Correction N Engl J Med 2005; 353: 1640-b

הטבע בשירות הרפואה: מחקרים לאיפיון היתרונות הרפואיים של הצמחים - עמ' 18

1. A. Zaoui1, Y. Cherrah2, N. Mahassini3, K. Alaoui2, H. Amarouch1 and M. Hassar. Acute and chronic toxicity of Nigella sativa fixed oil. Phytomedi-cine 2002. 9: 69–74.2. B. H. Ali and Gerald Blunden. Pharmacological and Toxicological Proper-ties of Nigella sativa. Phytother. Res, 2003. 17, 299–305.3. M.S. Al-Ghamdi. The anti-inflammatory, analgesic and antipyretic activity of Nigella sativa. Journal of Ethnopharmacology, 2001.76: 45–48. 4. Mehmet Kanter, Omer Coskun and Hamdi Uysal. The antioxidative and antihistaminic effect of Nigella sativa and its major constituent, thymoquinone on ethanol-induced gastric mucosal damage. Arch Toxicol, 2006. 80: 217–224.5. Salomi NJ, Nair SC, Jayawardhanan KK, Varghese CD, Panikkar LR.. Anti-tumor principles from Nigella sativa and saffron (Crocus sativus) on chemical carcinogenesis in mice. Nutr Cancer, 1992. 16: 67–72. 6. Fitó M, Cladellas M, de la Torre R et al. Anti-inflammatory effect of virgin olive oil in stable coronary disease patients: a randomized, crossover, controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2007.7. Visioli F and Galli C. Biological properties of olive oil phytochemicals. Crit Rev Food Sci Nutr. 2002. 42: 209-221. 8. Visioly F, Bellosta S, Galli C. Oleuropein, the bitter principle of ol-ives, enhances nitric oxide production by mouse macrophages. Life Sci. 1998;62(6):541-6.9. Visioli F, Poli A and Galli C. Antioxidant and other biological activities of

phenols from olives and olive oil. Medicinal research reviews , 2002. 22: 65-75.

טיפול חיסוני לאלרגיה - התרופה שהקדימה את תקופתה עמ' 421. Israel et al. Use of regularly scheduled albuterol treatment in asthma: genotype-stratified, randomized' placebo-controlled cross-over trial. Lancet 2004;364:1505-12.2. Leonard Noon, Prophylactic inoculation against hay fever, Lancet I 1911; 1572-3.3. The childhood asthma management program research group. Lon-term effect of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:332-36.4. Guilbert et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97.5. Bissgard et al. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006;354: 1998-05.6. Moller et al. pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjuctivitis (the PAT study). J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-6.7. Niggenman et al. Specific Immunotherapy has long-term prevention effect of seasonal and perennial asthma: 10 year follow-up on PAT study Allergy 2007; 62:943-948.8. Golden et al. Outcomes of allergy to insect stings in children, with and without venom immunotherapy. New Engl J Med 2004;351:668-749. Durham et al. Long term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. New Engl J Med 1999;341:468-75. 10. Abramson MJ et al. Is allergen immunotherapy effective in asthma ? A meta-analysis of randomized controlled trails Am J Respir Crit care Med 1995;151:969-74.11. Cochrane Database Syst. Rev. 2003;(4):CD0011812. Adkinson et al. A controlled trail of immunotherapy for asthma in al-lergic children. New Eng J med 1997;336:324-31.13. Creticus et al Ragweed immunotherapy in adult asthma New Engl J Med 1996:334:501-6.14. Johnstone et al. Pediatrics 1968;42:79315. Nelson et al. Treatment of anaphylactic sensitivity to peanuts by immunothera-py with injections of aques peanut extract. J allergy Clin Immunol 1997;99:744-51.16. Reha & Eburo Specific immunotherapy is effective in the prevention of new sensitivities Allergol immunopathol 2007; 35:44-5117. Inal et al. Prevention of new sensitization by specific immunotherapy in children with rhinitis and/or asthma monosensitized to house dust mite. J Investig AllergolClin Immunol 2007;17:85-91. 18. Pilette et al. Grass pollen immunotherapy iduces an allergen-specific IgA2 antibody response associated with mucosal TGF-β expression. J Immu-nol 2007;178:4568-4666.19. Strunk and Bloomberg. Omalizumab for asthma. N Engl J Med 2006;354:2689-95.20. Creticus et al. Immunotherapy with a ragweed-toll-like receptor 9 agonist vaccine for allergic rhinitis. N Engl J Med 2006; 355:1445-55.21. Rank and Li. Allergen immunotherapy. Mayo Clin Proc. 2007; 82:1119-23.

טיפול תרופתי בהתמכרויות - עמ' 46סרט שמופץ על ידי משרד הבריאות בארה"ב

http://www.umkc.edu/is/mts/attc/smack.asxביבליוגרפיה מלאה על בופרנורפין:

http://bupdetox.nattc.org/aboutUs/blendingInitiative/BupTreatment/Buprenor-phineBibliography.pdf http://www.umkc.edu/is/mts/attc/smack.asx

רשימות ביבליוגרפיות

ThePharma

[ 62 ]