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DESARROLLO DEL PRIMER CICLO DE AUTOEVALUACIÓN DEL PAMEC DE LA IPS MEDSALUD LTDA.

LUNA GALVIS DEICY VIVIANA

UNIVERSIDAD DE SANTANDER FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD

BUCARAMANGA, SANTANDER 2018

DESARROLLO DEL PRIMER CICLO DE AUTOEVALUACIÓN DEL PAMEC DE LA IPS MEDSALUD LTDA.

LUNA GALVIS DEICY VIVIANA CÓDIGO: 18751043

Proyecto de grado presentado como requisito para optar al título como

especialista en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Servicios de Salud.

Director: Mag. IVÁN DARÍO AGUDELO SALDARRIAGA

UNIVERSIDAD DE SANTANDER FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD

BUCARAMANGA, SANTANDER 2018

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DEDICATORIA

Dedico de manera especial a mis hijos Santiago y Carlos Plata, pues fue el principal cimiento para la construcción de mi vida profesional sentó en mi la base de responsabilidad y deseos de superación; ya que soy el espejo de su modelo a seguir ejemplo de virtudes. Gracias a Dios por guiarme y dejar en mi la fortaleza, dedicación, amor y entrega a mis proyectos y metas; a mi esposo quien ha sido la fortaleza para sacar adelante mi proyecto de vida.

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AGRADECIMIENTOS

En primera instancia agradezco a mis formadores, en especial a mi líder y tutor: Iván Darío Agudelo por su direccionamiento, guía y compartir toda su experiencia y conocimientos para el desarrollo de este proyecto; a nuestros formadores y docentes quienes hicieron realidad este sueño y expectativas.

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CONTENIDO

Pág. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 12 1. PLANTEAMIENTO DE LA NECESIDAD ........................................................... 13 2. JUSTIFICACIÓN DE LA NECESIDAD ............................................................... 14 3. OBJETIVOS ....................................................................................................... 15

3.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................. 15 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................ 15

4. MARCO REFERENCIAL.................................................................................... 16 4.1 MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 16 4.2 MARCO CONTEXTUAL ............................................................................... 32

4.2.1 Modelo de operación por procesos ...................................................... 33 4.2.2 Planeación estratégica ......................................................................... 34 4.2.3 Servicios de salud de primer nivel ........................................................ 35

4.3 MARCO LEGAL ............................................................................................ 36 4.3.1 Normatividad internacional ................................................................... 37 4.3.2 Normatividad Nacional ......................................................................... 38

5. METODOLOGÍA ................................................................................................ 40 6. RESULTADOS ................................................................................................... 41 7. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 43 8. CONCLUSIONES .............................................................................................. 44 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 45 ANEXOS ................................................................................................................ 47

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LISTA DE TABLAS

Pág. Tabla 1. Estándares ............................................................................................... 40 Tabla 2. Resultados ............................................................................................... 41

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LISTA DE FIGURAS

Pág. Figura 1. Ruta crítica del PAMEC .......................................................................... 17 Figura 2. Autoevaluación Ruta Crítica del PAMEC. ............................................... 18 Figura 3. Definición Prioridades, Ruta Crítica del PAMEC. .................................... 19 Figura 4. Matriz de priorización .............................................................................. 19 Figura 5. Matriz de priorización usada para planear .............................................. 20 Figura 6. Calificación de la matriz de priorización .................................................. 21 Figura 7. Definición calidad esperada, Ruta Critica PAMEC ................................. 22 Figura 8. Técnica de Desdoblamiento de la Calidad .............................................. 22 Figura 9. Medición inicial y plan de acción de procesos Ruta Critica PAMEC ....... 23 Figura 10. Formato para formular el programa de auditoria .................................. 24 Figura 11. Formato para planear el proceso de auditoría ...................................... 24 Figura 12. Ciclo gerencial PHVA ............................................................................ 25 Figura 13. 5W y 1H ................................................................................................ 25 Figura 14. Formato para hacer seguimiento .......................................................... 26 Figura 15. Aprendizaje organizacional, Ruta Critica PAMEC. ............................... 27 Figura 16. Principales tipos de estándares. ........................................................... 28 Figura 17. Modelo para ejecutar nivel de auditoria externa ................................... 30 Figura 18. Mapa de Procesos IPS MESALUD LTDA. ............................................ 33

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LISTA DE ANEXOS

Pág. ANEXO A. Calificación hoja rada ........................................................................... 47 ANEXO B. Hoja radar y estándares de acreditación. ............................................. 50 ANEXO C. Criterios de priorización ....................................................................... 89 ANEXO D. Matriz priorización ................................................................................ 90 ANEXO E. Matriz planes de mejoramiento .......................................................... 101 ANEXO F. Presupuesto ....................................................................................... 114 ANEXO G. Plan de trabajo .................................................................................. 115 ANEXO H. Cronograma de actividades ............................................................... 116

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RESUMEN TÍTULO: DESARROLLO DEL PRIMER CICLO DE AUTOEVALUACIÓN DEL PAMEC DE LA IPS MEDSALUD LTDA. AUTOR: LUNA GALVIS DEICY VIVIANA PALABRAS CLAVE: Estándares, Acreditación, Calificación, Indicadores, Oportunidades de Mejora, Calidad, Procesos. DESCRIPCIÓN Introducción: Mesalud brinda servicios de salud privados de primer nivel cobertura y desarrollo de actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a la población pertenecientes al régimen contributivo y subsidiado afiliado a las Nuevas EPS de la Mesa de los Santos, se ha caracterizado por la calidad y humanización en atención e implementación de procesos de mejora continua. Para continuar con la política de mejora continua y servicios de calidad y humanismo, se propone el Primer Ciclo de Autoevaluación del PAMEC. Objetivo: Desarrollar el Primer Ciclo de Autoevaluación del PAMEC de IPS Mesalud identificando fortalezas y oportunidades de mejora al priorizar los procesos críticos que impactan en la prestación del servicio a los usuarios y la formulación de planes de mejora. Metodología: Este proyecto se basa en el Manual Acreditación Salud Ambulatoria y Hospitalaria de Colombia, octubre de 2011, versión 003, se realiza una evaluación cualitativa y cuantitativa basada en los estándares de acreditación, desarrollada a través de la implementación del PAMEC, priorizando la intervención y generando planes de mejora que permitan el proceso de calidad en la prestación de servicios en la institución. Resultado: Mesalud institución de primer nivel que se encuentra en la Mesa de los Santos, desarrolla programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la población afiliada, a través de la ejecución de este proyecto basado en los estándares de acreditación, se prioriza y obtiene planes de mejora que serán desarrollados e implementados por la institución. Esto genera servicios de salud de calidad, identificando brechas e implementando planes de mejora y ciclos de evaluación PHVA, disminuyendo cada vez más la diferencia entre la calidad observada y la calidad esperada.

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ABSTRACT TITLE: DEVELOPMENT OF THE FIRST SELF-EVALUATION CYCLE OF THE PAMEC DE LA IPS MEDSALUD LTDA. AUTHOR: LUNA GALVIS DEICY VIVIANA KEYWORDS: Standards, Accreditation, Qualification, Indicators, Opportunities for Improvement, Quality, Processes. DESCRIPTION Introduction: Mesalud provides private health services of first level coverage and development of activities of health promotion and disease prevention to the population belonging to the contributory and subsidized regime affiliated to the New EPS of the Table of the Saints, it has been characterized for the quality and humanization in attention and implementation of continuous improvement processes. To continue with the policy of continuous improvement and quality services and humanism, the First Self-assessment Cycle of the PAMEC is proposed. Objective: To develop the First Self-assessment Cycle of the PAMEC of IPS Mesalud, identifying strengths and opportunities for improvement by prioritizing critical processes that impact on the provision of service to users and the formulation of improvement plans. Methodology: This project is based on the Accreditation Manual for Ambulatory and Hospital Health in Colombia, October 2011, version 003, a qualitative and quantitative evaluation based on the accreditation standards, developed through the implementation of the PAMEC, prioritizing the intervention. And generating improvement plans that allow quality processes in the provision of services in the institution. Result: Mesalud first level institution that is in the Table of the Saints, develops programs of health promotion and disease prevention in the affiliated population, through the execution of this project based on accreditation standards, it is prioritized and obtain improvement plans that will be developed and implemented by the institution. This generates quality health services, identifying gaps and implementing improvement plans and PHVA evaluation cycles, decreasing more and more the difference between the observed quality and the expected quality.

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INTRODUCCIÓN Mesalud LTDA., Institución prestadora de servicios de salud privada de primer nivel brinda cobertura y desarrollo de actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a la población de la Mesa de los Santos pertenecientes a régimen contributivo y subsidiado afiliados a la Nueva EPS durante un periodo de 9 años, se ha caracterizado por la calidad y humanización en su aten e implementación de procesos de mejora continua. Para continuar con la política de mejoramiento continuo y servicios de calidad y humanismo se plantea el primer ciclo del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC), establecido mediante el Decreto 1011 de 2006 donde define “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud” (Presidencia de la República de Colombia, 2006), que será implantado por cada una de las instituciones y estarán vigiladas y controladas por las Entidades Departamentales y Distritales de Salud quienes verifican que dichas instituciones cumplen las disposiciones de atención en salud según la normatividad vigente. El PAMEC evalúa, promueve y genera mejora continua, es el mecanismo y herramienta por el cual la Institución Prestadora de Servicios de Salud desarrolla el proceso de Auditoria para el mejoramiento de la calidad. Para dar cumplimiento a la normatividad vigente mencionada anteriormente, se implementa a través de este proyecto el primer ciclo de autoevaluación del PAMEC para la IPS MESALUD LTDA. Se realizó una evaluación basada en los estándares del sistema único de acreditación a los procesos desarrollados en la institución, en busca de fortalezas y oportunidades de mejora que nos permita realizar priorización, planificación y formulación de planes de mejoramiento identificando responsables de su ejecución y planteando cronograma en dos tiempos de revisión, que posteriormente serán desarrollados por parte de la institución en busca de brindar servicios de salud con calidad centrada en el paciente.

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1. PLANTEAMIENTO DE LA NECESIDAD MESALUD LTDA., funciona como institución prestadora de servicio de salud privada de primer nivel desde el año 2004, cuenta con un grupo de profesionales: gerente, médico general, enfermera, auxiliar de enfermería, odontóloga, regente en farmacia, contador y secretaria quienes laboran bajo principios corporativos de calidad, calidez, lealtad, seguridad y respeto; se encuentra ubicada en la mesa de los Santos y brinda servicios de consulta externa, promoción y prevención, odontología, laboratorio clínico y farmacia; con una población de 1021 usuarios afiliados del régimen contributivo pertenecientes en su totalidad al convenio con NUEVA EPS. Mediante información suministrada por la gerente de la institución se realizó planteamiento y desarrollo parcial del PAMEC en el año 2015 el cual no se implementó en la institución en su totalidad, al realizarse la auditoria en el 2016 por parte de la Secretaria de Salud de Santander es catalogado este estándar como NO CUMPLE, encontrándose el PAMEC en medio magnético (en el momento de la reunión con la gerente para la implementación del proyecto no se encuentra disponible en la institución en medio físico ni en medio magnético), presenta algunas no conformidades como: * Mencionar algunas normas derogadas como resolución 1043 /2006, *No está bien definido cuál es la herramienta por la cual van a realizar la autoevaluación requerida en el primer paso de la ruta crítica, *No presenta evidencia de las acciones ejecutadas durante la vigencia del 2016 en el marco de la implementación del PAMEC. Como institución prestadora de servicios de salud acogida a la ley colombiana y lineamientos de calidad, atención humanizada e integralidad en la atención expedidos por el Ministerio de Protección Social que busca la mejora continua en la atención brindada a los pacientes en las instituciones de salud, debido a esta necesidad se realizó el primer ciclo de autoevaluación del PAMEC para la IPS MESALUD. La aplicación de esta autoevaluación permite dar inicio al desarrollo del PAMEC y continuación por parte de la institución, cumpliendo así con los requerimientos legales, procesos de mejora continua según hallazgos encontrados en la auditoría realizada por parte de la secretaria de salud en el 2016.

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2. JUSTIFICACIÓN DE LA NECESIDAD El desarrollo del primer ciclo de autoevaluación del PAMEC de la IPS Mesalud LTDA., como institución prestadora de servicios de salud según artículo 36 del Decreto 1011 de 2006 se acoge a establecer e implementar un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que comprenda como mínimo, los procesos de autoevaluación del Proceso de Atención de Salud, establecer prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad, así mismo evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad observada de los servicios recibidos (Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social, 2016). El PAMEC nos permite realizar un diagnóstico prioritario dentro de los parámetros de calidad observada – calidad esperada, un proceso de evaluación y priorización donde se establecen los principales problemas de calidad dentro de la institución, realizando un análisis según las expectativas de los usuarios e identificando fortalezas y oportunidades de mejora dentro de los procesos ejecutados en la institución. La no aplicabilidad, desarrollo y acogida a la ley colombiana por parte de las Instituciones Prestadoras de Salud en el Proceso de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud, se expone al inicio de procesos de carácter administrativo al que haya lugar por incumplimientos según el artículo 49 y 50 del Decreto 1011 de 2006 por parte de la Superintendencia Nacional de Salud como las Entidades Departamentales y Distritales de Salud podrán realizar acciones de vigilancia, visitas de inspección y control, así como solicitar la documentación e informes que estimen pertinentes. Estas acciones podrán realizarse simultáneamente con las visitas de habilitación. En caso de incumplimiento, las entidades competentes adelantarán las acciones correspondientes y aplicarán las sanciones pertinentes, contempladas en la ley, previo cumplimiento del debido proceso.

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3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL Desarrollar el primer ciclo de autoevaluación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC) de la IPS MESALUD LTDA., identificando fortalezas y oportunidades de mejora mediante la priorización de procesos críticos que impactan en la prestación del servicio a los usuarios y la formulación de planes de mejora. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Valorar los estándares del sistema único de acreditación por medio de la hoja

radar identificando las fortalezas y oportunidades de mejora en los procesos que se desarrollan en la institución.

2. Priorizar oportunidades de mejora resultantes de la evaluación de los estándares

de acreditación mediante la implementación de la matriz de priorización obteniendo aspectos claves a intervenir mediante la ruta crítica del PAMEC.

3. Formular planes de mejoramiento según la priorización de las oportunidades de

mejora e intervenidas mediante la ruta de implementación del PAMEC.

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4. MARCO REFERENCIAL 4.1 MARCO TEÓRICO

El desarrollo e implementación del PAMEC permite realizar un diagnóstico e identificación de: Problemas de calidad, priorización de procesos, definición de la calidad esperada, identificación de la calidad observada, formular y desarrollar planes de mejora. Según el artículo 01 y 03 del Decreto 903 de 2014 las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud voluntariamente decidirán acogerse al proceso de acreditación que se orientará por los principios de (Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social, 2016): 1. Gradualidad: El nivel de exigencia del cumplimiento de los estándares de los

manuales del Sistema Único de Acreditación en Salud aprobados, será creciente en el tiempo, con el propósito de propender por el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud.

2. Manejo de información: La información que se genere en el proceso de acreditación se sujetará a las condiciones establecidas entre la entidad acreditadora y las entidades que adelanten el proceso de acreditación.

3. Integralidad: La acreditación solo podrá obtenerse cuando en todos los procesos de la entidad interesada se apliquen los estándares de acreditación que les corresponda, dado el ámbito institucional de dicha acreditación.

Los estándares de acreditación que se encuentran en el manual de acreditación son una guía para las IPS que deben no solo contar con procesos bien estructurados si no garantizar el buen desarrollo de los mismos con resultados en salud centrados en el usuario y su familia. Estos estándares se ubican en tres grandes secciones: 1. Estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial: Todos procesos de atención al paciente tanto ambulatorio como hospitalario (derechos de los pacientes, seguridad del paciente, acceso, registro e ingreso, evaluación de necesidades al ingreso, planeación de la atención, ejecución del tratamiento, evaluación de la atención referencia, salida, seguimiento, contra referencia, sedes integradas en red).

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2. Estándares de Apoyo Administrativo-Gerencial: Son procesos administrativos gerenciales que son claves en la organización para el desarrollo de los procesos asistenciales (direccionamiento, gerencia, gerencia del talento humano, gerencia de la información, ambiente físico, gestión de tecnología). Anexo Nº 01 para el desarrollo del trabajo de aplicación se evaluarán los 74 estándares excepto los correspondientes a los numerales 58-73 pertinentes a evaluar sedes integradas en red ya que la institución no cuenta con sedes. 3. Estándares de mejoramiento de la calidad: Conformado por cinco estándares de mejoramiento de la calidad que intervienen todos los procesos evaluados tanto en los estándares asistenciales como en los de apoyo. Dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad se implementa la Ruta Crítica del PAMEC y aplicabilidad según las Guías Básicas de Implementación del Ministerio de la Protección Social. Figura 1. Ruta crítica del PAMEC Fuente: Ministerio de la Protección Social. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Adaptado de: Ministerio de la Protección Social; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y Asociación Centro de Gestión Hospitalaria, Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-auditoria-mejoramiento-calidad.pdf

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-auditoria-mejoramiento-calidad.pdf


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Guía Nº 01: Cómo realizar la autoevaluación para identificar los procesos objeto de la auditoría para el mejoramiento de la atención en salud. Figura 2. Autoevaluación Ruta Crítica del PAMEC. Fuente: Ministerio de la Protección Social. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Adaptado de: Ministerio de la Protección Social; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y Asociación Centro de Gestión Hospitalaria, Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-auditoria-mejoramiento-calidad.pdf

El primer eslabón para desarrollar un programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad es la evaluación interna o autoevaluación, en el cual se realiza autodiagnóstico básico donde se establecen los principales problemas de calidad dentro de la institución, identificando fortalezas y oportunidades de mejora que impactan en la prestación del servicio a los pacientes o usuarios cumpliendo así sus expectativas, todo esto en busca del mejoramiento de la calidad en principales aspectos como: Aumentar la efectividad de los servicios de salud que presta la IPS, hacer uso de los recursos de una forma efectiva, aumentar indicadores de satisfacción de los usuarios según sus expectativas, generar una disminución de los riesgos al paciente durante la prestación de los servicios de salud. Esta autoevaluación diagnóstica es realizada por un grupo interdisciplinario conformado por: Gerencia, Equipo Directivo, Oficina de Auditoria, Control Interno, Equipo de mejoramiento de la calidad (en el caso de no estar conformado, se realizará una convocatoria al personal de la institución que realice procesos de autocontrol). En el caso en que la institución ya cuente con un PAMEC este será revisado en el cierre del ciclo gerencial PHVA e iniciar un nuevo ciclo definiendo nuevamente proyectos a corto, mediano y largo plazo.

1. AUTOEVALUACION

Nos permite realizar un diagnóstico general sobre las fallas

en aspectos relevantes de la institución y los ítems a

intervenir en acreditación, seguimientos a riesgos y

sistemas de información, para este paso hacemos uso de

la hoja radar Anexo Nº01 y Nº02.



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Guía Nº 02: Cómo Realizar la Definición de Prioridades Figura 3. Definición Prioridades, Ruta Crítica del PAMEC. Fuente: Ministerio de la Protección Social. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Adaptado de: Ministerio de la Protección Social; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y Asociación Centro de Gestión Hospitalaria, Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-auditoria-mejoramiento-calidad.pdf

Ya realizado el autodiagnóstico por parte de los participantes de la auditoria, se genera una lista de los procesos objetos de mejora e identificación de las aéreas a las cuales pertenece cada proceso, ya seleccionados se diligencia la matriz de priorización presentada en la Figura 4. Figura 4. Matriz de priorización Fuente: Ministerio de la Protección Social. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Adaptado de: Ministerio de la Protección Social; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y Asociación Centro de Gestión Hospitalaria, Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-auditoria-mejoramiento-calidad.pdf

3. PRIORIZACION

DE PROCESOS

2. SELECCIÓN DE

PROCESOS A

MEJORAR 1. Calidad de la atención.

2. Satisfacción del usuario.

3. Satisfacción del cliente interno-cliente





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La matriz de priorización usada para planear identifica los procesos que al intervenir mejorando a corto plazo tienen mayor impacto en el mejoramiento de la calidad institucional, Figura 5. Figura 5. Matriz de priorización usada para planear

Fuente: Ministerio de la Protección Social. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Adaptado de: Ministerio de la Protección Social; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y Asociación Centro de Gestión Hospitalaria, Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-auditoria-mejoramiento-calidad.pdf

En el momento de priorizar: 1. Realizar la pregunta de evaluación a cada proceso frente al factor crítico de éxito

y el impacto que este tiene dando un valor y registrando en la tabla. 2. Este valor es un numero de 1 a 5 de menor a mayor, siendo así 1 bajo impacto y

5 alto impacto. 3. Los valores resultantes se multiplican entre sí de forma horizontal con un

resultado total como se observa en la Figura 6 4. Se organizan los valores totales de mayor a menor y se seleccionan los procesos

con un puntaje mayor, teniendo en cuenta los recursos y capacidad de la empresa para realizar la intervención de mejoramiento según la cantidad de procesos.

5. Categorizar que procesos son de mayor importancia para ser intervenidos en mejoramiento inmediatamente según valores ponderados.



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Figura 6. Calificación de la matriz de priorización


Las priorizaciones de las oportunidades de mejoramiento de los planes de mejora se originan en la autoevaluación de los estándares de Acreditación por grupo de estándares mediante la implementación de la hoja radar. Las oportunidades de mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo, alto volumen y alto costo, las cuales se aplican así: • Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no se lleva acabo el mejoramiento. • Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento. • Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio). Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el máximo valor. Anexo Nº . Guía Nº 03: Cómo realizar la Definición de la Calidad esperada en los procesos seleccionados como prioritarios.



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Figura 7. Definición calidad esperada, Ruta Critica PAMEC Fuente: Ministerio de la Protección Social. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Adaptado de: Ministerio de la Protección Social; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y Asociación Centro de Gestión Hospitalaria, Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-auditoria-mejoramiento-calidad.pdf

En este ítem se determina la calidad esperada de los procesos anterior priorizado. El análisis sobre la planeación de la calidad esperada es realizado por el nivel directivo; se define clientes internos y externo, las necesidades de los clientes y de esta forma que productos y servicios son de su interés, se formulan indicadores y metas que permiten evaluar la satisfacción de los clientes frente a los servicios o productos, este proceso es guiado por normas técnicas, guías y Sistema Único de Acreditación. Por medio de la técnica de desdoblamiento de la calidad Imagen Nº08, podemos identificar las necesidades y expectativas de los clientes: Figura 8. Técnica de Desdoblamiento de la Calidad


4. DEFINICIÓN CALIDAD

ESPERADA

1. Identificación de las necesidades del usuario. 2. Características del servicio 3. Características de la calidad. 4. Indicadores de gestión (control de procesos).





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Definir los indicadores para realizar la monitorización y seguimiento de resultados durante la ejecución de la mejora en los procesos. Cada indicador se estructura de forma medible cuantitativamente, contiene un nivel de referencia (técnico, teórico, competencia, etc.), así mismo se debe desarrollar un plan de seguimiento del cumplimiento de los indicadores para identificar el avance deseado. Guía Nº04: Cómo Hacer la medición inicial del desempeño de los Procesos Figura 9. Medición inicial y plan de acción de procesos Ruta Critica PAMEC Fuente: Ministerio de la Protección Social. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Adaptado de: Ministerio de la Protección Social; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y Asociación Centro de Gestión Hospitalaria, Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-auditoria-mejoramiento-calidad.pdf

Para realizar la medición de la calidad observada vs la calidad esperada se planea un proceso de auditoria donde se plantean: objetivos, alcance, técnicas de apoyo, identificación de fuentes de información e indicadores de medición, así como formato de registros, pruebas piloto, definir equipo ejecutor de la auditoria y realizar un cronograma de auditorías. En el momento de ejecutarla se incorporan auditor y auditado del proceso, se define el resultado no logrado o problema a intervenir el cual se describe detalladamente en el informe de auditoría evidenciándose con bases científicas la calidad observada vs calidad esperada en el proceso evaluado, así mismo este informe contiene la planeación y mejoramiento de los hallazgos encontrados para ser intervenidos y ejecutados en el plan de mejoramiento continuo de la institución. Se realiza

5. MEDICIÓN INICAL

DEL DESEMPEÑO DE

LOS PROCESOS 4. Priorización de procesos.

5. Planeación del proceso de auditoría a cada proceso.

6. Programa de Auditoria

7. Ejecución de procedimientos de auditoria.

8. Seguimiento de las acciones de mejora planteadas

en la auditoria.

6. PLAN ACCIÓN

PROCESOS

SELECCIONADOS



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seguimiento y evaluación a las acciones de mejoramiento que han sido resultado del proceso de auditoría y al Programa de Auditoria. Figura 10. Formato para formular el programa de auditoria


Figura 11. Formato para planear el proceso de auditoría






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Guía Nº05: Cómo Realizar la formulación, ejecución y evaluación del plan de mejoramiento Figura 12. Ciclo gerencial PHVA Fuente: Ministerio de la Protección Social. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Adaptado de: Ministerio de la Protección Social; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y Asociación Centro de Gestión Hospitalaria, Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-auditoria-mejoramiento-calidad.pdf

El planear del ciclo se inicia mediante la formulación del plan de mejoramiento, el cual se realiza con una metodología de participación en reunión por parte de personal encargado del proceso, realizando análisis de las causas que originan el problema por medio de diferentes herramientas como: tormenta de ideas, diagrama de relación, diagrama de afinidades, diagrama de árbol, diagrama de Ishikawa, grafico de Pareto y estratificación; nos permite identificar causas y tener una visión global del problema así como el personal directamente implicado en el proceso. En el análisis de las causas del problema se aborda el uso de las 5W y 1H Figura 13. Figura 13. 5W y 1H Fuente: Ministerio de la Protección Social. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Adaptado de: Ministerio de la Protección Social; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y Asociación Centro de Gestión Hospitalaria, Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-auditoria-mejoramiento-calidad.pdf

8. EVALUACIÓN DEL

PLAN DE

MEJORAMIENTO

7. EJECUCIÓN DEL

PLAN DE ACCIÓN





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Se sugieren diferentes vías de solución al problema y plantean soluciones mediante capacitaciones al personal, uso de guías de desarrollo, listas de chequeo o modificaciones al proceso como tal; la elaboración del plan de mejoramiento debe ser detallado con acciones a desarrollar concretas y viables en su aplicación teniendo en cuenta que cada plan de mejoramiento debe ir acompañado de indicadores que permitan realizar la medición y seguimiento de las metas propuestas, para este paso se implementara la matriz de plan de mejoramiento Anexo Nº Los planes de mejoramiento de la calidad se integran en el HACER con la capacitación del personal en el ejecutar las acciones definidas en el plan, la implementación de los indicadores a cada meta establecida nos permite realizar el siguiente paso VERIFICAR y así identificar rápidamente los errores y ACTUAR en un tiempo corto realizando correcciones identificando causas por las cuales se haya generado estos errores dentro del proceso. Cada persona a cargo del proceso intervenido debe presentar a su superior un informe según actas por cada reunión, cronograma de actividades y seguimientos que se realizan al proceso. Figura 14 Figura 14. Formato para hacer seguimiento




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Guía Nº06: Cómo generar el aprendizaje organizacional-estandarización de procesos Figura 15. Aprendizaje organizacional, Ruta Critica PAMEC. Fuente: Ministerio de la Protección Social. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Adaptado de: Ministerio de la Protección Social; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y Asociación Centro de Gestión Hospitalaria, Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-auditoria-mejoramiento-calidad.pdf

La estandarización es un conjunto de pasos sistemáticos para el desarrollo de un proceso con el objetivo de unificar el conocimiento del personal responsable en la ejecución; busca del cumplimiento de metas, manteniendo y mejoramiento de la calidad, seguridad del paciente, disminución de costos, mejorar la productividad y eliminar problemas dentro del desarrollo del proceso. Para definir un plan de estandarización mediante el plan de mejoramiento de la calidad se debe realizar una capacitación y entrenamiento acerca del análisis y seguimiento a procesos, análisis y solución de problemas y estandarización, definir tiempos de capacitación y apoyo, tiempo de acción, áreas de intervención, responsables de las áreas a intervenir, realizar seguimiento continuo en el desarrollo y aplicabilidad del trabajo. Estandarización de procesos: 1. Describir paso a paso el proceso. 2. Identificar las tareas que generan valor. 3. Diagrama del proceso. 4. Formalizar mecanismos (documentación y almacenamiento de los estándares). Cuando las tareas cítricas de nivel operacional no son posibles de explicar de forma clara se opta por el Procedimiento Operacional, es la base en muchas ocasiones para el manual de entrenamiento ya que contiene las tareas cotidianas a desarrollar de forma individual, resultados esperados, principales problemas y algunas

9. APRENDIZAJE

ORGANIZACIONAL *Capacitar al grupo de trabajo.

*Definir el plan de estandarización.



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acciones correctivas según posibles problemas que se puedan presentar dentro del proceso. El Manual de Entrenamiento es elaborado por el jefe de cada área definiendo las actividades específicas de cada cargo y como ser ejecutadas. Figura 16. Principales tipos de estándares.


Guía Nº07: Cómo realizar el Seguimiento a través de Comités. Los comités son una forma de seguimiento, monitoreo y control de los procesos prioritarios, cada comité debe tener claro su propósito, responsabilidad, alcance, identificar a que área pertenece dentro de la institución; estables estrategias para realizar reuniones y metodología de trabajo. Los comités establecidos por normatividad de obligatorio cumplimiento son:

Comité de Ética Hospitalaria, Resolución 13437/91

Comité de Trasplantes, Decreto 2493/06

Comité de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótico, Decreto 1562/84

Comité de Farmacia y Terapéutica, Decreto 2200/05

Comité de Vigilancia Epidemiológica, Decreto 3518/06

Comité Técnico-Científico, Resolución 2933/06



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Comité de Transfusión Sanguínea, Decreto 1571/93

Comité Docencia-Servicio, Decreto 0190/96 Acuerdo 003/03

Comité de Historia Clínica, Resolución 1995/99

Comité de Urgencias, Decreto 412/92 De igual manera estos comités deben estar constituidos por personal que participe en cada proceso y sean los responsables del mismo, no hay un número máximo definido de participantes debe ser el número necesario para lograr desarrollar con eficiencia y eficacia el propósito de su trabajo, el cumplimiento de las responsabilidades, metas, indicadores, objetivos específicos y estrategias; previamente definidas en el nivel superior a este dentro del direccionamiento estratégico de la institución. Guía Nº08: Cómo Implementar el Nivel de Auditoría Externa El propósito de la auditoria externa como nivel de aprendizaje es verificar los procesos de auditoria interna y autocontrol, el grupo directivo de la institución contacta un homologo para la ejecución de la auditoria externa seleccionando el proceso a intervenir con el objetivo de generar un producto que cumpla con las necesidades y expectativas del usuario. Trabajan con el objetivo de definir la calidad esperada mediante estrategias y metodologías de evaluación de la calidad, definir el sistema de monitorización, indicadores, eventos trazadores, retroalimentación de información: mapa de procesos a intervenir, metodología de gestión de procesos y metodología de procedimientos de auditoria, en ejecución y busca de beneficio mutuo, los auditores involucrados deben tener en cuenta:

Definición de las expectativas de los participantes.

Prioridades

Identificar procesos a mejorar.

Homologación de significados

Identificación del equipo participador

Apoyo logístico (fechas, sitios, reuniones, temarios)

Definición de estrategias.

30

Figura 17. Modelo para ejecutar nivel de auditoria externa


Se elabora un plan de acción para contrarrestar las causas que generen el no alcance de la satisfacción del cliente, al llegar a un acuerdo se consigna en el plan de trabajo detallando las actividades que se van a ejecutar y los indicadores que permitan realizar el monitoreo y seguimiento evaluando el impacto de las estrategias e intervenciones desarrolladas, de esta forma iniciar una nueva evaluación, planeación y nuevo ciclo de mejora. De acuerdo con la norma, el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades. (Ministerio de la Proteccion Social, 3 de abril de 2006) Los 8 principios de la gestión de la calidad como grandes ejes de la organización en busca del mejoramiento continuo: 1. Enfoque al cliente, comprendiendo satisfacción de necesidades actuales y

futuras de los clientes. 2. Liderazgo, enfocar a los empleados en los objetivos de la empresa. 3. Participación del personal, generando un compromiso fuerte de los empleados

hacia la empresa genera un desarrollo de sus habilidades en pro del beneficio de la misma.



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4. Enfoque basado en procesos, se observa un todo y no una empresa fraccionada en áreas.

5. Enfoque de sistema para la gestión, en el camino en busca de la eficiencia y eficacia se entiende la empresa como un sistema conformada a su vez por procesos que conlleva a obtener los objetivos planteados.

6. Mejora continua, la empresa desarrolla ciclos de mejoramiento continuo PHVA (planificar, hacer, verificar y actuar).

7. Enfoque baso en hechos para la toma de decisiones, todo debe medirse para poder ser controlado por lo tanto las decisiones se basan en el análisis de datos e información.

8. Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor, genera un aumento de la capacidad de crear valor de ambos.

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud según Art. 36 Decreto 1011 de 2006 asigna la realización de un mecanismo de autoevaluación del proceso de atención en salud y atención al usuario evaluando la satisfacción de los respecto a sus derechos y calidad de los servicios de salud de una forma sistémica mediante la implementación de un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC), vigilado y controlado por las Entidades Departamentales y Distritales de Salud. El desarrollo e implementación del PAMEC permite realizar un diagnóstico e identificación de: Problemas de calidad, priorización de procesos, definición de la calidad esperada, identificación de la calidad observada, formular y desarrollar planes de mejora. Según el artículo 01 y 03 del Decreto 903 de 2014 las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud voluntariamente decidirán acogerse al proceso de acreditación que se orientará por los principios de (Ministerio de la Protección Social, Mayo 6 de 2016 ): Gradualidad: El nivel de exigencia del cumplimiento de los estándares de los

manuales del Sistema Único de Acreditación en Salud aprobados, será creciente en el tiempo, con el propósito de propender por el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud.

Manejo de información: La información que se genere en el proceso de acreditación se sujetará a las condiciones establecidas entre la entidad acreditadora y las entidades que adelanten el proceso de acreditación.

Integralidad: La acreditación solo podrá obtenerse cuando en todos los procesos de la entidad interesada se apliquen los estándares de acreditación que les corresponda, dado el ámbito institucional de dicha acreditación.

32

El manual de acreditación en salud elaborado por expertos del Ministerio de la Protección Social, del Icontec y de las instituciones participantes en el Comité Sectorial, ha sido actualizado para responder a las nuevas exigencias de los estándares e impulsar las instituciones hacia nuevos desarrollos en los procesos de calidad, constituyéndose en una herramienta para la excelencia. Los estándares de acreditación que se encuentran en el manual de acreditación son una guía para las IPS que deben no solo contar con procesos bien estructurados si no garantizar el buen desarrollo de los mismos con resultados en salud centrados en el usuario y su familia. Estos estándares se ubican en tres grandes secciones: 1. Estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial: Todos procesos de atención al paciente tanto ambulatorio como hospitalario (derechos de los pacientes, seguridad del paciente, acceso, registro e ingreso, evaluación de necesidades al ingreso, planeación de la atención, ejecución del tratamiento, evaluación de la atención referencia, salida, seguimiento, contra referencia, sedes integradas en red). Los estándares con los que se realizara la autoevaluación en la IPS mediante la hoja radar se encuentran en el Anexo A. 2. Estándares de Apoyo Administrativo-Gerencial: Son procesos administrativos gerenciales que son claves en la organización para el desarrollo de los procesos asistenciales (direccionamiento, gerencia, gerencia del talento humano, gerencia de la información, ambiente físico, gestión de tecnología). Anexo Nº 01 para el desarrollo del trabajo de aplicación se evaluarán los 74 estándares excepto los correspondientes a los numerales 58-73 pertinentes a evaluar sedes integradas en red ya que la institución no cuenta con sedes. 3. Estándares de mejoramiento de la calidad: Conformado por cinco estándares de mejoramiento de la calidad que intervienen todos los procesos evaluados tanto en los estándares asistenciales como en los de apoyo. 4.2 MARCO CONTEXTUAL

Mesalud LTDA., es una I.P.S. que brinda servicios de salud de primer nivel, con énfasis en promoción de la salud y prevención de enfermedades, satisfaciendo las necesidades y expectativas de los usuarios y sus familias. Se desarrolla bajo

33

objetivos de mejoramiento de las condiciones de salud de la población, mejorar su equilibrio financiero mediante la gestión de venta de servicios de salud en alianzas estrategias y contención de costos, mantener la fidelización de los usuarios y sus familias mediante el desarrollo de la excelencia clínica y aumentar la competitividad mediante el desarrollo de modelos de atención y fortalecimiento de un sistema integrado de garantías en salud.

Brinda servicios de consulta externa, odontología, laboratorio clínico, farmacia, promoción de la salud y prevención de la enfermedad y control de enfermedades crónicas, presta sus servicios bajo principios corporativos de calidad, calidez, lealtad, seguridad y respeto. Se encuentra ubicada en el municipio de la Mesa de los Santos, en la actualidad brinda servicio a 1.021 usuarios pertenecientes en alianza estrategia prestación de servicios con Nueva EPS. Figura 18. Mapa de Procesos IPS MESALUD LTDA.

Fuente: Mapa de procesos comité de calidad. Adaptado de IPS Mesalud LTDA., (2017).

4.2.1 Modelo de operación por procesos. Actualmente la IPS MESALUD LTDA., cuenta con procesos estructurados que incluye: las caracterizaciones de los diferentes procesos, a través de un modelo que permite visualizar los controles, entradas, salidas y el ciclo PHVA, esto ha permitido clarificar controles, indicadores, interacción, procedimientos y objetivo de los procesos.

34

El esquema de mapa de procesos permite integrar los elementos de control que se derivan del Modelo Estándar de Control Interno (MECI 1000:2005), con los requerimientos específicos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, esto incluye: Indicadores Dentro del mejoramiento continuo, se revisan y se actualizan los indicadores para cada uno de los procesos de la IPS, donde se tiene establecido una ficha técnica de indicadores con su respectivo análisis de posibles desviaciones, como primera instancia se realizará el autodiagnóstico en la implementación de la hoja radar. Para algunos procesos de la IPS MESALUD LTDA., se tiene contemplado indicadores de eficiencia, eficacia e impacto. 4.2.2 Planeación estratégica

MISIÓN Somos una I.P.S. que brinda servicios de salud de primer nivel, con énfasis en promoción de la salud y prevención de enfermedades, satisfaciendo las necesidades y expectativas de los usuarios y sus familias. Cuenta con un capital humano altamente calificado y comprometido con la calidad, liderazgo, responsabilidad social y excelente servicio contribuyendo al bienestar de la comunidad. VISIÓN En el 2019 la I.P.S. Mesalud será reconocida por la alta calidad en la prestación de servicios de alta calidad y humanizados de salud logrando la preferencia de la comunidad. OBJETIVOS

Contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud de la población, mediante reinversión social y el perfil de morbimortalidad, durante el periodo 2018 – 2019.

Mejorar el equilibrio financiero mediante la gestión de venta de servicios de salud, alianzas estratégicas y la contención de costos, para asegurar la sostenibilidad y la rentabilidad de la I.P.S durante el periodo 2018-2019.

Mantener la fidelización de los usuarios y sus familias, mediante el desarrollo de la excelencia clínica, mercadeo del servicio y la participación comunitaria durante el periodo 2018 – 2019.

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Aumentar la competitividad, mediante el desarrollo de modelos de atención, el fortalecimiento y un sistema integrado de garantías de la calidad, control interno y la eficiencia operativa durante el periodo 2018 – 2019.

PRINCIPIOS CORPORATIVOS

CALIDAD: Trabajamos por nuestros usuarios y sus familias, prestando servicios de salud asequibles, oportunos, pertinentes y continuos.

CALIDEZ: Estamos comprometidos con el trabajo digno, cálido y humanizado, como parte fundamental de nosotros mismos.

LEALTAD: En la I.P.S. MESALUD, promovemos la lealtad basada en la comunicación asertiva hacia nuestros compañeros para mejorar las relaciones interpersonales y el clima organizacional con miras al cumplimiento de los objetivos propuestos, engrandeciendo y manteniendo a través del tiempo nuestra institución.

SEGURIDAD: Trabajamos por la seguridad de nuestros usuarios, fomentando Prácticas seguras, ambientes sanos y confiables, para contribuir al bienestar de los usuarios, sus familias y la comunidad.

RESPETO: Profesamos el respeto, reconociendo la diferencia de cada ser humano, promoviendo el cumplimiento de deberes y derechos dentro de un ambiente de mejoramiento continuo.

4.2.3 Servicios de salud de primer nivel

Consulta externa Odontología Laboratorio clínico Farmacia Promoción y prevención en salud Control de enfermedades crónicas Acciones colectivas de salud pública

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4.3 MARCO LEGAL

En Colombia mediante la ley 100 de 1993 se crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) donde se toma la calidad como un atributo esencial en la atención integral en salud a la población colombiana, regido por una participación pública con principios de equidad, universalidad, protección integral y libre escogencia. El Modelo de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud reglamentado en el Título IV del Decreto 1011 de 2006 (Ministerio de la Proteccion Social, 3 de abril de 2006), se convierte en obligatorio cumplimiento, lo que conlleva a la ejecución de autoevaluaciones, auditorias y priorización de procesos por parte de las instituciones, realizando seguimiento y planes de mejora basados en la satisfacción de los usuarios de una manera medible mediante indicadores que puedan valorar satisfacción observada – satisfacción deseada. Niveles de operación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud según Art. 32 del Decreto 1011 de 2006:

Autocontrol

Auditoría interna

Auditoría externa

El autocontrol será posible en la medida en que la organización (Ministerio de la Protección Social, 2017): 1. Diseñe y Estandarice sus procesos de manera participativa. 2. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de sus

miembros en las tareas del día a día y en los resultados que de ellos se esperan. 3. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los cambios pertinentes

con miras a mejorar los procesos en los cuales participan.

El concepto de autocontrol lleva implícita la idea de responsabilidad frente a la confianza que la organización deposita en cada uno de sus miembros.

37

La auditoría interna, “es una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna”. (Ministerio de la Proteccion Social, 3 de abril de 2006) La auditoría externa, “es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría de segundo orden”. (Ministerio de la Proteccion Social, 3 de abril de 2006) El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad reconoce tres tipos de acciones de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud de acuerdo con el ciclo de mejoramiento de la gestión de los procesos según Art. 33 de/Decreto 1011 de 2006 (Ministerio de la Protección Social, 2017): 1. Acciones Preventivas 2. Acciones de Seguimiento 3. Acciones Coyunturales Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud según Art. 36 Decreto 1011 de 2006 asigna la realización de un mecanismo de autoevaluación del proceso de atención en salud y atención al usuario evaluando la satisfacción de los respecto a sus derechos y calidad de los servicios de salud de una forma sistémica mediante la implementación de un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC), vigilado y controlado por las Entidades Departamentales y Distritales de Salud. El manual de acreditación en salud ha sido actualizado para responder a las nuevas exigencias de los estándares e impulsar las instituciones hacia nuevos desarrollos en los procesos de calidad, constituyéndose en una herramienta para la excelencia. 4.3.1 Normatividad internacional. ISQua es la Sociedad Internacional para la Calidad en el Cuidado de la Salud que se encarga de acreditar a las entidades que van a realizar las evaluaciones de calidad en las organizaciones del sector salud. (Isotools., 2013)

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Extiende su programa de acreditación a otras instituciones y organizaciones de evaluación externa de la atención en salud, los servicios incluyen (Acreditacion en Salud, sf): La acreditación del desempeño de organizaciones de evaluación externa de la

atención en salud. La acreditación de estándares de atención en salud, que satisfagan los principios

internacionales de ISQua. La acreditación de programas de entrenamiento de evaluadores externos de

atención en salud. Educación, entrenamiento y apoyo para el desarrollo orgánico y preparación para

la acreditación.

La acreditación ISQua para organismos de evaluación externa de la atención en salud, es un proceso de aprendizaje y desarrollo que incluye la autovaloración organizacional contra el criterio de los estándares de ISQua y la valoración externa de evaluadores pares internacionales. 4.3.2 Normatividad Nacional CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 100 de 1993. Bogotá, Diciembre 23 de 1993. Ley 100 de 1993 (ley estatutaria). Control y evaluación de la calidad del servicio de salud. Es facultad del gobierno nacional expedir las normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en entidades promotoras de salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 de 2006. Decreto 1011 de 2006 (SOGCS). Establece el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 780 Mayo 2016. Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.

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MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia. Octubre 2011. Versión 003 Descriptores Acreditación – Accreditation, Dirección General de Calidad de Servicios Unidad Sectorial de Normalización en Salud. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 5095 Noviembre 2018.Version 3.1 Por el cual se adopta el “Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia. El ente acreditador que se encuentre inscrito en el Registro Especial de Instituciones Prestadoras de Servicios de salud ambulatorias y hospitalarias que deseen acreditarse en el marco del Sistema Único de Acreditación del Sistema Obligatorio de la Garantía de Calidad en salud, con el manual que se adopta en la Resolución 5095 noviembre 2018. El tránsito a la versión 3.1 de las instituciones hospitalarias o ambulatorias que estén en proceso de preparación para la acreditación, se deben postular para obtener la misma con el manual de esta versión. Este tránsito se hará bajo los términos y condiciones que se hayan pactado con el ente acreditador dentro de los acuerdos contractuales suscritos, asi mismo para el seguimiento a la acreditación. Esta resolución rige a partir de la fecha y deroga el anexo técnico de la Resolución 123 de 2012.

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5. METODOLOGÍA Este proyecto se encuentra basado en el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia octubre 2011, versión 003 Dirección General de Calidad de Servicios Unidad Sectorial de Normalización en Salud, se realiza actualización en noviembre 2018 e inicia a regir e implementar versión 3.1 bajo la resolución 5095, se realiza una evaluación basada en la observación y verificación de procesos, actividades y documentación, esta evaluación cualitativa y cuantitativa se lleva a cabo a través de la hoja radar basada en los estándares de acreditación, desarrollado mediante la implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC), se realizó priorización según evaluación de riesgo, costo y volumen en la matriz de priorización para su intervención y generando planes de mejoramiento mediante la implementación de la matriz de formulación y análisis de planes de mejora; que permiten realizar avances de brechas encontradas entre calidad observada y calidad esperada en la prestación de los servicios de la IPS MESALUD. Se realiza reunión con la Gerente Dra. Milena Flórez para dar a conocer resultados de la implementación de los instrumentos y resultados del primer ciclo de autoevaluación del PAMEC. Se realiza promedio de cada una de las evaluaciones de los estándares de acreditación, donde se puede observar la necesidad de intervención en todos los ámbitos de la institución, estos resultados fueron socializados en reunión con la gerente de la IPS Mesalud quien realizo una escogencia de ciertos estándares para intervenir en primera instancia y continuar con el proceso de mejora en la prestación de servicios de salud en su institución. Tabla 1. Estándares

ESTÁNDAR

Promedio enfoque

Promedio implementación

Promedio resultados

Promedio

Estándares del proceso de atención al cliente-asistencial 1,6 1,6 1,6 1,6

Estándar de Direccionamiento 2,0 1,9 2,0 1,9

Estándares de Gerencia 1,8 1,8 2,0 1,9

Estándares de Gerencia del Talento Humano 1,5 1,8 1,8 1,7

Estándares de Gerencia del Ambiente Físico 1,8 2,0 2,0 1,9

Estándares Gestión de la Tecnología 1,5 1,6 1,6 1,6

Gerencia de la Información 1,7 1,8 1,8 1,8

Estándares de Mejoramiento de la Calidad 1,4 1,4 1,4 1,4

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6. RESULTADOS Durante el desarrollo y aplicación del Primer Ciclo de Autoevaluación del PAMEC en la IPS Mesalud se obtuvo mediante la aplicación de la matriz la priorización de 47 estándares del Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia, estos estándares fueron: (4,5,6,7,14,29,32,38,42,43,46,52,53,54,55,74,75,76,80,82,88,90,91,93,98,103,104,108,109,119,123,125,127,130,133,134,138,144,145,146,149,150,151,154,155,156,158); así como el planteamiento de planes de mejoramiento de todos los estándares anterior mencionados, en reunión con la gerente Dra. Milena Flores quien decidió realizar intervención sobre 28 de ellos como prioridad de desarrollo y aplicación para la institución. Los 28 estándares seleccionados por la gerente en esta reunión fueron los siguientes: Tabla 2. Resultados

5 Implementar y evaluar adherencia del programa de seguridad del paciente con los colaboradores, pacientes y familiares.

6 Actualizar formatos de reporte de eventos adversos y evaluar adherencia por parte de los colaboradores.

7 Implementar la guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud.

29 Realizar revisión completa en la planeación y evaluar programas de promoción del a salud y prevención de la enfermedad; así como seguimiento a los resultados obtenidos en los problemas significativos en salud de la población afiliada.

38 Evaluar el desarrollo y aplicabilidad de los lineamientos del programa de control de calidad interno y externo .

52 Auditar proceso de remisión de pacientes a otras institucionales.

53 Auditar proceso y adherencia del protocolo de remisión de pacientes a otras institucionales.

74 Seguimiento a los resultados de mejoramiento, la verificación del cierre del ciclo y el mantenimiento así como el aseguramiento de la calidad

75 Revisión y actualización del direccionamiento estratégico por parte de la gerencia y equipo organizacional.

76 Seguimiento y evaluación de la priorización y ejecución del plan Estratégico.

82 Evaluación y seguimiento a Indicadores de gestión, gestión del riesgo, atributos de la calidad y mejoramiento.

90 Seguimiento a objetivos y/o metas cumplidas de políticas organizacionales.

42

91 Seguimiento a eventos identificados del plan de gestión del riesgo.

98 Definición de responsabilidades de un rol en específico quien tenga a su cargo la gestión de recursos financieros, físicos, tecnológicos y el talento humano.

103 Evaluación de Clima organizacional, Análisis de cargas de trabajo, distribución de turnos, descansos, evaluación de la fatiga y riesgos laborales.

109 Presencia de evaluaciones de desempeño en la hoja de vida de cada uno de los colaboradores, correspondiente a 1 evaluación cada 6 meses.

123 Realizar ejercicios periódicos de aplicación del plan de emergencias y desastres.

127 Realizar encuesta de clima laboral referente a condiciones de ambiente.

130 Seguimiento a la hoja de vida de cada uno de los elementos tecnológicos que se usan en la institución.

133 Realizar seguimiento a inventario de elementos tecnológicos, vida útil de cada uno, disponibilidad de repuestos, partes, etc.

134 Realizar seguimiento a los planes de contingencia para los tiempos de equipos por razones de mantenimiento o daño.

138 Actualización a protocolos de manejo clínico basados en guías de manejo actualizadas.

145 Seguimiento de la adherencia del protocolo de comunicación asertiva.

146 Definir responsabilidad específica de cada uno de los profesionales de salud en cada paso de la recolección de datos e información.

151 Auditoria a historias clínicas.

154 Actualización del plan de mejoramiento institucional documentado y basado en los resultados de seguimientos a indicadores clínicos y administrativos en auditorias.

155 Actualización del cronograma de trabajo y acciones de mejora a ejecutar dentro de tiempos reales de ejecución.

158 Jornadas de actualización en guías de manejo, protocolos, estrategias y buenas prácticas al personal que labora en la institución.

De igual manera se plantea en la matriz de mejoramiento los planes a implementar, recursos, responsables, barreras de mejoramiento para la oportunidad de mejora, procesos involucrados, fechas 1 y 2 de revisión de los 47 estándares; ya se realizará ejecución de los seleccionados por parte de la institución y a cargo de la Dra. Milena gerente de la IPS Mesalud.

43

7. DISCUSIÓN

La prestación de los servicios de salud con calidad y eficiencia en la IPS Mesalud genera la necesidad y aplicación de los estándares de calidad dentro de la ejecución del PAMEC desarrollando evaluaciones continuas y aplicación de planes de mejoramiento que permita disminuir la brecha entre calidad observada y calidad esperada. La autoevaluación permite a la institución generar la necesidad de mejora e identificación de aquellos procesos y actividades que requieren tanto intervención como apoyo para el mejoramiento continuo. Las entidades departamentales y nacionales vigilantes de la ejecución de estos procesos de mejora mediante auditorias hacen totalmente necesario por parte de la institución y obligatorio la ejecución de la ruta crítica PAMEC así como la satisfacción de los usuarios que asisten a los servicios de salud de la IPS Mesalud. Mediante la realización del promedio de los grupos de estándares en cada uno de los ítems de enfoque, implementación y resultado pudimos analizar la necesidad de intervención en todas las áreas de la institución, se realiza reunión y presentación de resultados a la gerencia dándose como resultado la escogencia de 28 estándares para ser llevados a cabo e implementación de sus planes de mejoramiento como prioridad de ejecución y aplicabilidad. La mayor intervención dentro de estos 28 estándares a ser ejecutados en primera instancia se debe a los hallazgos encontrados mediante la revisión documental y observación de la ejecución de los procesos y actividades llevados a cabo en la institución; así como de las recomendaciones, sugerencias y aspectos por mejorar de parte tanto de los usuarios como de los trabajadores.

44

8. CONCLUSIONES Al realizar la autoevaluación de primer ciclo de PAMEC se obtiene la valoración de los estándares del sistema único de acreditación por medio de la hoja radar identificando las fortalezas y oportunidades de mejora en cada uno de los procesos que se llevan a cabo en la institución mediante la prestación de los servicios de salud, se realizó la priorización de aquellas oportunidades de mejora que fueron resultantes de la evaluación de cada uno de los estándares mediante la matriz de priorización generando así todos aquellos aspectos claves y de principal importancia para la institución, trabajadores y usuarios a ser intervenidos dentro de la ruta crítica del PAMEC.

Fue posible la formulación de planes de mejoramiento basados en la priorización de las oportunidades de mejora e intervenidas mediante la ruta de implementación del PAMEC por parte de la IPS Mesalud teniendo en cuenta la intervención en primera instancia de los 28 estándares escogidos por parte de la Gerente en reunión de presentación de resultados y así continuar con el desarrollo de las actividades de mejoramiento y planes de trabajo, mediante la implementación de la resolución 5095 se realizara los cambios pertinentes para la continuación del desarrollo y aplicabilidad por parte de la institución, cumpliendo así las exigencias de las entidades vigilantes tanto departamentales como municipales, cumpliendo con los requisitos de ley en la prestación de los servicios de salud y acogida a la norma colombiana para la ejecución de actividades de salud colectivas de promoción, prevención y demás servicios de salud que se prestan en la institución.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Colombia, Ministerio de la Protección Social. (2011). Manual de Acreditación en

Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia. Versión 003, Descriptores, Acreditación - Accreditation. Bogotá, Colombia: Ministerio de la Protección Social. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/manual-acreditacion-salud-ambulatorio-hospitalario.pdf

Colombia, Ministerio de la Protección Social; Programa de Apoyo a la Reforma de

Salud y Asociación Centro de Gestión Hospitalaria. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Obtenido de Minsalud: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/pautas-auditoria-mejoramiento-calidad-atencion-en-salud.pdf

Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social. (06 de Mayo de 2016). Decreto

780: "Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social". Obtenido de Minsalud: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Decreto%200780%20de%202016.pdf

Congreso de la República de Colombia. (23 de Diciembre de 1993). Ley 100: "Por

la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones". Obtenido de Secretaría Jurídica Distrital de la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. Diario Oficial 41.148 del 23 de Diciembre de 1993: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5248

Ministerio de la Protección Social; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud; Unión

Temporal: Instituto de Ciencias de la Salud y CES - Centro de Gestión Hospitalaria. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Obtenido de Minsalud: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/guias-basicas-auditoria-mejoramiento-calidad.pdf

Presidencia de la República de Colombia. (03 de Abril de 2006). Decreto 1011: "Por

el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud". Obtenido de

46

Secretaría Jurídica Distrital de Bogotá D.C. Diario Oficial 46230 de abril 03 de 2006: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=19975

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ANEXOS

ANEXO A. Calificación hoja rada

VARIABLE 1 2 3 4 5

Enfoque Sistémico: ejercicio de

aplicación disciplinado que

abarca todos los procesos y el

contenido del estándar, que

hace una visión de conjunto de

la institución; que contempla

un ciclo PHVA

El enfoque es

esporádico, no está

presente en todos los

servicios o procesos,

no es sistémico y no se

relaciona con el

direccionamiento

estratégico.

Comienzo de un enfoque

sistémico para los propósitos

básicos del estándar y empieza

a estar presente en algunos

servicios o procesos. El

enfoque y los procesos a través

de los cuales se despliega esta

documentado.

El enfoque es sistémico,

alcanzable para lograr los

propósitos del estándar que se

desea evaluar en procesos

clave.

El enfoque es sistémico

tiene buen grado de

integración que responde a

todos los propósitos del

estándar en la mayoría de los

procesos. Relacionado con el

direccionamiento

estratégico.

el enfoque es explícito y se

aplica de manera organizada en

todos los procesos, responde a

los distintos criterios del

estándar y esta relacionado con

el direccionamiento estratégico.

Enfoque Proactivo: Grado en

que el enfoque es preventivo y

se adelanta a la ocurrencia del

problema de calidad, a partir de

la gestión del riesgo.

El enfoque es

esporádico, no está

presente en todos los

servicios o procesos,

no es sistémico y no se

relaciona con el

direccionamiento

estratégico.

Etapas iniciales de transición

de la reacción a la prevención

de problemas. Etapas iniciales

de la gestión del riesgo.

Enfoque mayoritariamente

preventivo hacia el manejo y

control de los procesos aun

cuando existen algunos en

donde se actúa reactivamente.

Se identifican herramientas de

la gestión del riesgo.

El enfoque es

mayoritariamente proactivo

y preventivo en todos los

procesos y se evidencian

resultados parciales de la

gestión del riesgo.

El enfoque es proactivo y

preventivo en todos los

procesos. Hay evidencia de la

gestión del riesgo.

Enfoque Evaluado y Mejorado:

forma en que se evalúa y

mejora el enfoque y su

asimilación.

La información

presentada es

anecdótica y

desarticulada, no hay

evidencias (hechos y

datos).

La evidencia de un proceso de

evaluación y mejoramiento del

enfoque es limitada. Esbozo de

algunos hechos y datos

desarticulados.

El proceso de mejoramiento

está basado en hechos y datos

(acciones especificas

realizadas y registradas) sobre

procesos claves que abarcan la

mayoría de productos y

servicios.

Existe un proceso de

mejoramiento basado en

hechos y datos como

herramienta básica de

dirección.

Existen ciclos sistemáticos de

evaluación, la información

recogida es consistente y válida

oportuna y se emplea para la

evaluación y definir acciones de

mejoramiento.

ENFOQUE

HOJA RADAR PARA CALIFICACIÓN ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓNPROCESO: GESTIÓN CLINICA

48

Despliegue en la Institución:

grado en que se ha

implementado el enfoque y es

consistente en los distintos

servicios o procesos de la

organización.

El enfoque se ha

implementado en

algunos servicios o

procesos pero se

refleja su debilidad.

La implementación del

enfoque se da en algunos

servicios o procesos operativos

principales y existen brechas

muy significativas en procesos

importantes.

La implementación está mas

avanzada en servicios o

procesos claves y no existen

grandes brechas con respecto

a otros servicios o procesos.

Existe un enfoque bien

desplegado en todos los

servicios o procesos, con

brechas no significativas en

aquellos de soporte.

La implementación del enfoque

se amplía continuamente para

cubrir nuevos servicios o

procesos en forma integral y

responde al enfoque definido

en todos los servicios o

procesos claves.

Apropiación por el cliente

interno y/o externo: Grado en

que el cliente del despliegue

(cliente interno y/o externo)

entiende y aplica el enfoque,

según la naturaleza y

propósitos del estándar.

El enfoque no lo

apropian los clientes.

Hay evidencias de apropiación

en unos pocos clientes internos

o externos, pero éste no es

consistente.

Ha evidencias de apropiación

parcial del enfoque en los

principales clientes con un

grado mínimo de consistencia.

El enfoque lo apropian la

mayoría de los usuarios y es

medianamente consistente.

El enfoque está apropiado en la

totalidad de los usuarios y es

totalmente consistente.

IMPLEMENTACIÓN

50

ANEXO B. Hoja radar y estándares de acreditación.

CALIFICACIÓN ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL

NUMERO ESTÁND

AR (Código)

ESTÁNDAR

CALIFICACIÓN

FORTALEZAS

EVIDENCIAS DE LAS

FORTALEZAS

OPORTUNIDADES DE MEJORA

ENFOQUE IMPLEMENTACI

ÓN RESULTADOS

Pro

med

io e

nfo

qu

e

Pro

med

io

imp

lem

enta

ció

n

Pro

med

io r

esu

ltad

os

PR

OM

ED

IO

Sis

tem

atic

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y

Am

plitu

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roac

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Cic

lo d

e E

valu

ació

n y

mej

oram

ient

o

del e

nfoq

ue

Des

plie

gue

en la

inst

ituci

ón

Des

plie

gue

al

clie

nte

inte

rno

y/o

exte

rno

Per

tinen

cia

Con

sist

enci

a

Ava

nce

de la

med

ició

n T

ende

ncia

Com

para

ción

ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL

1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1,0 1,0 1,6 1,2

Se cuenta con una política de

derechos y deberes de los

paciente.

Derechos y deberes de

los pacientes dentro del

plan estratégico.

Realizar socializaciones

a clientes internos y

externos acerca de la política derechos y

deberes de los colaboradores, pacientes y sus

familias.

Estándar 1. Código: (AsDP1)

La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso de atención al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes.

Estándar 2. Código: (AsDP2).

La institución que realiza proyectos de investigación con sus usuarios garantiza: •El respeto al derecho del usuario de participar o rehusarse a hacerlo. • La información relacionada con el proyecto, su objetivo, beneficios y riesgos. • Un comité que analice y avale los proyectos de investigación en los que participa la institución. • El análisis de los eventos adversos derivados de los estudios de investigación.

Estándar no evaluable, la institución no cuenta con procesos de investigación.

51

• Las competencias técnicas del personal que hace parte del equipo de investigación. • Los principios éticos y parámetros internacionales y nacionales para la participación de usuarios o personal en investigaciones clínicas.


La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con el direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0 Servicios trato humanizado

Política de trato

humanizado.

Articular dentro del

direccionamiento estratégico el código de ética

y buen gobierno,

implementar y socializar con

los colaboradores.


La organización asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de la modalidad de venta o contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los estándares de acreditación que apliquen a los servicios prestados. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Procesos estructurados con gestión de

calidad.

PAMEC 2016

Realizar monitoria y

seguimiento a los estándares de acreditación que apliquen a

los servicios prestados.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1,7 1,0 1,6 1,5

Programa de seguridad del

paciente articulado

dentro del plan estratégico.

Programa de seguridad del

paciente.

Implementar y evaluar

adherencia del programa de seguridad del

paciente con los colaboradores,

pacientes y familiares.

Estándar 5. Código: (AsSP1)

La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización mediante.


La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la medición de la cultura de seguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de un programa de Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación del comité de seguridad de pacientes.

1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1,6 1,5 1,6 1,6

Política seguridad del

paciente estructurada.

Seguimiento a reportes y planes de

mejoramiento de eventos adversos.

Actualizar formatos de reporte de eventos

adversos y evaluar

adherencia por parte de los

colaboradores.

52


La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.

1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1,3 1,0 1,2 1,2 Política de

seguridad del paciente

Ejecución de programas,

procedimientos y procesos seguros por medio de la

implementación de la

política de seguridad del

paciente.

Implementar la guía técnica de

buenas prácticas en

seguridad del paciente en la atención en

salud.

ACCESO

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Cuenta con entradas y salidas de

consultorios y servicios

amplias, de fácil acceso y señalización.

Señalización en pasillos y

salas de espera.

Realizar mejoras de

infraestructura para facilidad

de movilización de los pacientes y su familia a la entrada de la

institución.

Estándar 8. Código: (AsAC1)

La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes particularidades y características de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.

Estándar 9. Código: (AsAC2)

En caso de organizaciones integradas en red, se identifica un rango de proveedores o puntos de atención en salud y de rutas de acceso. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.

Estándares de acreditación no evaluables ya que la institución no cuenta con sedes integradas en red.

Estándar 10.

Código: (AsAC3)

Esta estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la organización hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es conocido por todo el personal asistencial y administrativo de la organización; se verifica el conocimiento y se implementan acciones frente a las desviaciones.

2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1,3 1,0 1,2 1,2 Proceso de atención al

usuario.

Estructura del ciclo de

atención del usuario.

Realizar actualización

del proceso de atención al

usuario, realizar divulgación

entre los colaboradores.

Estándar 11.

Código: (AsAC4)

Cuando un usuario solicita citas, la organización garantiza el derecho del usuario a solicitar la atención con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre las opciones ofertadas por la institución prestadora. Cuenta con un sistema que permite verificar la disponibilidad de dicho profesional y la oportunidad de su atención.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Usuarios y pacientes conocen

acerca del programa, horarios de

citas y profesional.

Programa y horarios de

citas definidos

Realizar tiempos de educación e información

entre los usuarios y

pacientes que asisten a la institución.

53

Estándar 12.

Código: (AsAC5)

La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo que se requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo hace teniendo en cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los procesos de atención; esta programación se evalúa periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de calidad. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2,0 1,0 1,4 1,5 Programa y horarios de

citas definidos

Usuarios y pacientes tienen el

conocimiento y educación acerca del programa y horarios de

citas.

Brindar información y

educación a los pacientes, usuarios y familia que asiste a la institución,

acerca de la asignación de

citas.

Estándar 13.

Código: (AsAC6)

La organización define los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbrales definidos en el Sistema de Información para la Calidad.

1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1,3 1,5 1,0 1,2 Procesos

estructurados

Estándares e indicadores

presentes en algunos

procesos.

Definir indicadores y estándares de oportunidad

para los servicios

ambulatorios y de respuesta hospitalaria.

Estándar 14.

Código: (AsAC7)

La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explicita en relación con la forma para acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos.

2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1,7 1,5 1,4 1,5 Portafolio de

servicios.

Fácil acceso al portafolio de servicios

en los diferentes

consultorios de la

institución.

Socializar portafolio de

servicios a los clientes internos y externos de la

institución.

Estándar 15.

Código: (AsAC8)

Se tiene estandarizada la asignación de citas y autorización de las mismas a los usuarios que requieran de sus servicios.

2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2,0 1,0 1,2 1,4

Proceso de asignación y autorización

de citas estandarizado

y definido como

Diagrama de proceso.

Se cuenta con un Diagrama de procesos

de asignación y autorización

de citas.

Divulgar con los clientes internos

y externos el proceso de

asignación y autorización de

citas.

Estándar 16.

Código: (AsREG1)

Esta estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y preparación del usuario, mediante el que se le orienta sobre que debe hacer durante la atención. Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.

2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1,7 1,0 1,2 1,3

Proceso de asignación y autorización

de citas estandarizado

y definido

Usuarios y personal de la

institución conoce el

proceso de asignación y

Monitorizar adherencia del cliente interno y externo acerca del proceso de estandarización

54

como Diagrama de

proceso.

autorización de citas.

de asignación y autorización de

citas.

Estándar 17.

Código: (AsREG2)

Se tiene estandarizada la información a entregar en el momento de ingreso al servicio, al usuario y su familia

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

La información

acerca de los servicios a

entregar en el momento de ingreso a la

IPS, al usuario y su familia se

encuentra estandarizada.

Se cuenta con un folleto que

permite brindar la

información al usuario y su

familia.

Evaluar material educativo e información

suministrada a los paciente y familiares que asisten a la institución.

Estándar 18.

Código: (AsREG3)

En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la realización de cualquier intervención.

2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1,7 2,0 2,0 1,9

Se cuenta con guías de

atención y protocolos en

todos los consultorios de la IPS.

Guías de atención y protocolos

actualizados.

Socialización y evaluación de la

adherencia a los protocolos y

guías de atención por parte de los

colaboradores de la institución.

EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE INGRESO

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

La institución cuenta con espacios de educación

durante momento de espera en la

atención.

Folletos educativos en

diferentes áreas de atención.

Evaluación adherencia de

información suministrada por parte del personal de salud a los

pacientes y sus familias,

generando listas de

asistencia.

Estándar 19.

Código: (AsEV1)

La organización identifica, evalúa y da respuesta a las necesidades educativas de los usuarios.

Estándar 20.

Código: (AsEV2)

La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo de salud cuenta con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y evalúan sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participación de los usuarios.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Manejo de pausas activas por parte del personal de salud entre consultas.

Manejo de pausas activas.

Implementar programa de

identificación de riesgos

profesionales dirigido al

personal de salud de la institución.

55

Estándar 21.

Código: (AsEV3)

La organización garantiza que esta en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patología.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

La institución cuenta con un protocolo de aislamiento actualizado.

Protocolo de aislamiento.

Socializar y monitorizar

nivel de adherencia del protocolo de aislamiento a

los colaboradores

de la institución.

PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Presenta procesos de educación e

información en PYP a los

usuarios de la IPS en tiempos reales.

Folletos de educación e información suministrada a los usuarios

sobre programas de

PYP.

Jornadas de educación

estructuradas correspondiente al autocuidado y riesgos de

salud a grupos poblacionales específicos.

Estándar 22.

Código: (AsPL1)

Si la organización tiene responsabilidades en grupos poblacionales específicos, tiene procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población bajo su responsabilidad y establece mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad.

Estándar 23.

Código: (AsPL2)

Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio que presta.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Plan de atención individual

médico y de enfermería

consignado en la Historia

Clínica

Plan de Cuidados

registrados en la Historia

Clínica.

Programar cronograma de

auditorías.

Estándar 24.

Código: (AsPL3)

En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se cuenta con mecanismos que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del tratamiento odontológico. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Tiempo de educación al

paciente durante la

consulta de odontología

Folletos educativos acerca de salud oral.

Brindar educación a los pacientes que

asisten al servicio de

odontología.

Estándar 25.

Código: (AsPL4)

En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se aseguran los mecanismos que permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que esta recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Fácil acceso a historia clínica odontológica

de los pacientes.

Historias Clínicas

Odontológicas diligenciadas, actualizadas y

archivadas

Conocimiento del

diligenciamiento de la historia

clínica odontológica

56

según normatividad

vigente.

por parte de los colaboradores

de la institución que laboran en

el área de odontología.

Estándar 26.

Código: (AsPL5)

El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en imagenologia incluye implementación, practica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Atención integral

durante la consulta

médica con reportes de

imagen logia se encuentran en la historia

clínica.

Historia clínica con reportes de

imagen logia.

Realizar cronograma de

auditorías a historias clínicas

identificando proceso de

planeación de la atención y cuidado para

cada paciente.

Estándar 27.

Código: (AsPL6)

El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en laboratorio clínico incluye implementación, practica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Atención integral

durante la consulta

médica con reportes de laboratorio clínico se

encuentran en la historia

clínica.

Historia clínica con reportes de laboratorio

clínico.

Realizar cronograma de

auditorías a historias clínicas

identificando proceso de

planeación de la tensión y

cuidado para cada paciente.

Estándar 28.

Código: (AsPL7)

La organización tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para procesos de atención específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las intervenciones.

2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1,7 2,0 2,0 1,9

Se encuentran presentes en

los consultorios

protocolos de atención y guías de

manejo de los principales motivos de

consulta y son de fácil acceso al personal de

salud.

Protocolos de atención y guías de manejo.

Evaluar la adherencia del

personal de salud de la IPS a los protocolos

y guías de manejo en el momento de consulta ya abordaje del

paciente.

Estándar 29.

Código: (AsPL8)

La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acordes con los problemas mas significativos de salud

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Cuenta con programas de promoción de

la salud y

Protocolos de atención y guías de manejo.

Realizar revisión

completa en la planeación y

57

pública de la población que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la población usuaria.

prevención de la

enfermedad.

evaluar programas de

promoción del a salud y

prevención de la enfermedad;

así como seguimiento a los resultados obtenidos en los problemas

significativos en salud de la población afiliada.

Estándar 30.

Código: (AsPL9)

La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante el proceso de atención.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se brinda educación e información acerca de su patología y autocuidado durante la consulta

médica y de enfermería.

Registro de información y

educación brindada al

paciente en la historia clínica.

Realizar una evaluación a la adherencia de

la información y educación brindada al

paciente por parte del

personal de salud.

Estándar 31.

Código: (AsPL10)

La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y verificación del entendimiento del consentimiento informado. al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la información acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se brinda información al

paciente acerca del

consentimiento informado

de cada procedimiento de parte del

médico o enfermera tratante.

Consentimientos informados institucionales

para procedimiento

s.

Realizar auditorías a

consentimientos informados

verificando el diligenciamiento en su totalidad e información brindada al

paciente consignada en historia clínica.

Estándar 32.

Código: (AsPL11)

En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de atención humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad.

2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1,7 2,0 2,0 1,9

La política de atención

humanizada se encuentra presente en

los servicios y

Política de atención

humanizada se encuentra incluida en el

Evaluar adherencia de

los profesionales de salud de la

IPS a la política

58

consultorios así mismo es conocida por el personal de la institución.

plan estratégico.

de humanización

en la prestación de los servicios

de salud.

Estándar 33.

Código: (AsPL12)

La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados y asesoría farmacológica para cada paciente.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Planes de cuidado y

tratamiento individualizado

según necesidades, registrado en

la historia clínica.

Planes de cuidado y

tratamiento individualizado registrado en Historia

clínica.

Realizar auditorías de

historias clínicas donde

describa el plan de tratamiento contempla las

necesidades de cuidados y asesoría

farmacológica para cada paciente.

Estándar 34.

Código: (AsPL13)

La organización tiene definida una metodología para la investigación diagnostica que busque optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones diagnosticas que sirvan como líneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patología o condición clínica lo ameritan.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Planes individualizado

s de tratamiento.

Planes de atención

individualizados en la historia clínica.

Revisión de planes de atención

individualizados de los pacientes

atendidos.

Estándar 35.

Código: (AsPL14)

El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma de muestras para ser referidas a un laboratorio interinstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad, la conservación, la calidad, la confiabilidad y la confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición clínica del usuario.

2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1,7 2,0 2,0 1,9

Seguimiento al manejo,

transporte de muestras y reporte de resultados.

Procesos de auditorías.

Realizar auditorías en el

manejo y transporte de muestras, así como en el reporte de

resultados y entrega de los mismos a los

pacientes.

Estándar 36.

Código: (AsPL15)

La organización garantiza que en el laboratorio clínico, patología e imagenologia se asignan y conocen los responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que definen criterios explícitos.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Se encuentra Diagramas de

procesos y Protocolos

institucionales en el área de

Diagramas de procesos y Protocolos.

Actualización de protocolos y diagramas de procesos de laboratorio

clínico,

59

laboratorio clínico,

imagenologia y patología.

patología e imagenologia;

socializar y evaluar

adherencia de los mismos en

los colaboradores

de la IPS.

Estándar 37.

Código: (AsPL16)

La organización cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnosticas (laboratorio clínico, patología, imágenes) que garanticen la confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la información.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Entrega de reportes de laboratorio,

imegenologia y patología

según protocolo

institucional.

Protocolo de manejo de resultados laboratorio,


Actualizar y socializar el protocolo y formato de manejo de

resultados de laboratorio,


Estándar 38.

Código: (AsPL17)

El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Desarrollo de lineamientos del programa

de calidad interno y externo.

Protocolos de Calidad interno y externo.

Evaluar el desarrollo y

aplicabilidad de los lineamientos

del un programa de

control de calidad interno

y externo .

Estándar 39.

Código: (AsPL18)

La organización cuenta con procesos estandarizado que garantizan la prevención y el control de las infecciones durante el proceso de atención del usuario.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se conoce y aplica por

parte de los profesionales

de salud el protocolo de

control de infecciones.

Protocolo control de

infecciones.

Evaluar grado de adherencia al protocolo de

control de infecciones por

parte del personal de

salud perteneciente a

la IPS.

EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se registra en la historia

clínica el plan de cuidados

de enfermería y manejo médico.

Historia Clínica

Realizar auditoria a historias clínicas

evaluando descripción del manejo médico

Estándar 40.

Código: (AsEJ1)

Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el análisis de riesgo y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del equipo interdisciplinario requerido para tal fin.

60

y cuidados de enfermería del paciente, que

permita brindar un cuidado integral e

interdisciplinario

Estándar 41.

Código: (AsEJ2)

El usuario y su familia reciben la educación e información pertinente durante la ejecución del tratamiento.

2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1,7 2,0 2,0 1,9

Se brinda educación e

información al paciente y su

familiar durante la

prestación de los servicios y

durante las consultas.

Registro en la historia clínica

sobre los temas de

educación e información brindada al paciente.

Implementar formato de registro y

evaluación del grado de

comprensión y entendimiento del paciente frente a la

información brindada durante el proceso

educativo.

Estándar 42.

Código: (AsEJ3)

El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de practica basados en la mejor evidencia disponible.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Guías de atención clínica y

protocolos institucionales en cada uno

de los servicios y

consultorios.

Guías de atención clínica y

protocolos actualizados

según normatividad

vigente..

Evaluar adherencia de

los profesionales

de saluda a las guías de

atención clínica y protocolos

institucionales durante el manejo y

atención de los pacientes.

Estándar 43.

Código: (AsEJ4)

La organización tiene estandarizado un proceso específico para identificación de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios para su abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejería psicológica y espiritual (atendiendo sus creencias religiosas).

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Personal profesional de

salud de la IPS conoce el

manejo un proceso

específico para

identificación de víctimas de

maltrato infantil, abuso

sexual o

Certificado asistencia a

capacitaciones por parte de personal de

salud.

Creación, socialización y

evaluación de la adherencia del protocolo de atención para víctimas de

maltrato infantil, abuso sexual y/o violencia intrafamiliar.

61

violencia intrafamiliar; criterios para su abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades pertinentes

Estándar 44.

Código: (AsEJ5)

La organización tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la ejecución del tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere, a una segunda opinión calificada de su condición médica. Este derecho debe ser informado a través de cualquier mecanismo con que cuente la organización, incluido el mismo profesional tratante.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se informa durante la consulta la

opción de una segunda

opinión si así el paciente lo

desea.

Se informa durante la consulta la

opción de una segunda

opinión si así el paciente lo

desea.

Crear, socializar y evaluar

adherencia del proceso

estandarizado que garantice

durante la ejecución del tratamiento el

usuario tiene el derecho, si así

lo solicita o requiere, a una

segunda opinión

calificada de su condición médica.

Estándar 45.

Código: (AsEJ6)

La organización cuenta con estrategias estandarizadas de educación en salud a los usuarios, las cuales responden a las necesidades de la población objeto.

2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1,7 2,0 2,0 1,9

Tiempo de educación al

paciente durante las consultas y tiempos de

espera.

Folletos educativos de

diferentes áreas en

salud de la IPS.

Crear estrategias

estandarizadas de educación en salud a los usuarios que

asisten a la IPS, formato de registro y

proceso de evaluación del

grado de aceptación y

entendimiento.

EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

62

Estándar 46.

Código: (AsEV1)

La organización garantiza que revisa el plan individual de atención y sus resultados tomando como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistemática y periódica, lo cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atención a través de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos.

Plan de atención individual

médico y de enfermería

consignado en la Historia

Clínica

Historia Clínica

Realizar auditoria a los

planes de atención

individual del paciente

consignados en la historias

clínicas, lo cual permite calificar la efectividad, la

seguridad, la oportunidad y la

validez de la atención a

través de la información

consignada y ajustar y

mejorar los procesos.

Estándar 47.

Código: (AsEV2)

La organización tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemática y periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de la institución sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la intervención implementada para su mejoramiento.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Cuenta con buzón de

sugerencias para uso de los usuarios de la IPS.

Buzón de sugerencias.

Crear un proceso

estandarizado que monitoriza sistemática y

periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados

como sugerencias, solicitudes personales,

felicitaciones, quejas y

reclamos.

Estándar 48.

Código: (AsEV3)

La organización cuenta con una definición interna de lo que constituye ser un consultador crónico de un determinado servicio, y tiene procesos establecidos para cuantificar y generar acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situación.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Se da direccionamiento y manejo al paciente crónico por medio del protocolo

institucional.

Protocolo manejo de paciente crónico.

Actualizar protocolo manejo de pacientes crónicos y establecer

procesos para cuantificar y

generar acciones

63

encaminadas a evaluar y

controlar los consultadores

crónicos.

Estándar 49.

Código: (AsEV4)

La organización que presta servicios de odontología garantiza que se desarrollen en forma sistemática y permanente mecanismos de evaluación de la efectividad y la continuidad del proceso de atención al paciente en salud oral.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Descripción del manejo del

paciente, tratamiento y seguimiento en la historia

clínica odontológica.

Historia Clínica

Odontológica.

Realizar auditoria a las

historias clínicas

odontológicas, evaluando

descripción del manejo,

tratamiento y seguimiento a

realizar al paciente.

SALIDA Y SEGUIMIENTO

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Se hace presente

protocolo de egreso del

paciente en la institución y es desarrollado

por el personal de salud a

cargo.

Protocolo de egreso del paciente.

Crear un proceso

estandarizado para el

seguimiento de los pacientes

después de su egreso .

Estándar 50.

Código: (AsSAL1)

La organización cuenta con un proceso estandarizado para el egreso de los pacientes, que garantiza al usuario y su familia la adecuada finalización de la atención y su posterior seguimiento.

Estándar 51.

Código: (AsSAL2)

La organización asegura un plan de coordinación con otras organizaciones y comunidades relevantes en la prevención de enfermedades y la promoción, protección y mejoramiento de la salud de la población a la que presta sus servicios.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se realiza convenios de atención con

otras instituciones

para la prestación de servicios que

no se encuentran en

la IPS.

Convenios de atención con

otras instituciones.

Auditar los convenios de atención con

otras instituciones de

salud que presten los servicios a

pacientes de la IPS en

diferentes ámbitos.

REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se conoce por parte de los trabajadores

de salud de la IPS el

protocolo de remisión de pacientes.

Protocolo de remisión de pacientes.

Auditar proceso de remisión de

pacientes a otras

institucionales.

Estándar 52.

Código: (AsREF1)

En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones.

64

Estándar 53.

Código: (AsREF2)

Para remisiones a servicios específicos, según aplique. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se conoce por parte de los trabajadores

de salud de la IPS el

protocolo de remisión de pacientes.

Protocolo de remisión de pacientes.

Auditar proceso y adherencia

del protocolo de remisión de pacientes a

otras institucionales.

Estándar 54.

Código: (AsREF3)

En caso que el profesional del laboratorio o sus directivas necesiten referir una muestra de un usuario entre la red a un laboratorio de diferente complejidad, de su misma red de servicios o a otra organización diferente.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se cuenta con protocolo de

manejo y remisión de muestras a

otros laboratorio o de su misma

red.

Protocolo Remisión de

muestras

Auditar protocolo

remisión de muestras.

Estándar 55.

Código: (AsREF4)

En imagenologia se cuenta con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atención al usuario, para informar sobre los tramites que se deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá estar en cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organización que ha sido oficialmente delegado para realizar esta labor. Lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad funcional para realizar dicha labor.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Información suministrada

al momento de la consulta médica, se registra en

historia clínica del paciente.

Historia Clínica del Paciente.

Creación de un protocolo o

proceso estructurado

que describa el paso a paso de

la informar sobre los

tramites que se deben realizar el usuario en

caso de necesitar un proceso de remisión o

solicitud de cita con otro

prestador en el área de

imagenologia.

Estándar 56.

Código: (AsREF5)

En los servicios de habilitación y rehabilitación se cuenta con un mecanismo al egreso del proceso de atención al usuario para informar al paciente sobre los tramites que se deben realizar en caso de necesitar remisión o cita con otro prestador.

Estándar no evaluable, la IPS no cuenta con servicios de rehabilitación y habilitación.

65

Estándar 57.

Código: (AsREF6)

La organización cuenta con estándares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluida la facturación de los servicios. Se garantiza la monitorización periódica del cumplimiento de estos estándares y el diseño, la aplicación y la evaluación de los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrón de comportamiento deficiente frente al estándar establecido.

2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1,7 2,0 1,2 1,5

Proceso de egreso del paciente

socializado con el

personal de salud de la

IPS.

Proceso Egreso del paciente.

Monitorizar el cumplimiento

de los estándares en

tiempo, registros y

atención en el egreso del paciente.

SEDES INTEGRADAS EN RED Estos estándares se excluyen de la evaluación ya que la sede no cuenta con sedes integradas en red.

Estándar 58.

Código: (AsSIR1)

Existe una definición explícita de las razones de conformación de la red y el diseño está en función de ofrecer facilidades de atención al paciente y su familia

####

####

#####

####

Estándar 59.

Código: (AsSIR2)

Si la red de prestación cuenta con una diferenciación explícita de servicios por cada prestador, esta información debe ser clara para el usuario, así como para el proceso de asignación de citas

####

####

#####

####

Estándar 60.

Código: (AsSIR3)

Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos diseñados e implementados para determinar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los diferentes prestadores, los cuales aseguran la coordinación y la continuidad del proceso de atención del usuario.

####

####

#####

####

Estándar 61.

Código: (AsSIR4)

La red cuenta con un proceso centralizado de monitorización de la calidad de las historias clínicas y de los resultados clínicos obtenidos, incluyendo el análisis de eventos adversos. Lo anterior no excluye la participación de personal que labora en cada una de las organizaciones que hacen parte de la red. Se toman correctivos frente a las desviaciones detectadas

####

####

#####

####

Estándar 62.

Código: (AsSIR5)

Existe un proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único, compartido entre todos, el cual incluye la descripción clara de cuál es el papel de cada uno de los prestadores de la red en la consecución de los logros comunes. Existen planes operativos de los procesos e incluyen la contribución de las sedes al direccionamiento

####

####

#####

####

66

estratégico general. Los planes operativos cuentan con metas e indicadores que permiten evaluar la gestión de cada sede. Se toman correctivos frente a las desviaciones detectadas.

Estándar 63.

Código: (AsSIR6)

El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y estrategias, establece cómo se genera la sinergia y coordinación en torno al paciente entre los diferentes prestadores. La gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia. El sistema de información debe proveer los datos para la evaluación de estos mecanismos.

####

####

#####

####

Estándar 64.

Código: (AsSIR7)

Los sistemas de información de la red deben garantizar que se cuenta con una base de datos unifcada de los registros y las atenciones de los pacientes, a la cual puede tener acceso cada uno de los diferentes prestadores en el sitio donde se presta la atención a los pacientes.

####

####

#####

####

Estándar 65.

Código: (AsSIR8)

Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda consultar en varias de ellas, debe existir un sistema para que la historia clínica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente, sin importar si la información está en medio magnético o físico (papel).

####

####

#####

####

Estándar 66.

Código: (AsSIR9)

Los registros que son usados en los procesos de atención a los pacientes deben estar estandarizados, incluidos los acrónimos a ser usados tanto en la parte médica como en la administrativa. Los registros deben garantizar su completitud, independientemente de donde se reciba y atienda el paciente, y debe facilitar la coordinación y continuidad de los cuidados del mismo.

####

####

#####

####

Estándar 67.

Código: (AsSIR10)

Independientemente de la información que se genere y almacene en cada uno de los prestadores de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza información de sus prestadores a nivel central. Los análisis deben poderse desagregar desde el desempeño en conjunto de la red hasta el desempeño individual de cada prestador.

####

####

#####

####

67

Estándar 68.

Código: (AsSIR11)

La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos en los que el paciente es visto con un enfoque integral de atención por varios prestadores de la red, que en cada una de estas atenciones se evalúe el estado de salud del mismo y esta información quede consignada en los registros clínicos.

####

####

#####

####

Estándar 69.

Código: (AsSIR12)

La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman recibe información detallada y oportuna acerca de servicios, programas, directrices, políticas, etc., que son emanadas desde esta gerencia.

####

####

#####

####

Estándar 70.

Código: (AsSIR13)

La gerencia de la red debe articular las tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la duplicación de información o el gasto innecesario de recursos.

####

####

#####

####

Estándar 71.

Código: (AsSIR14)

La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman presentan condiciones de ambiente físico acordes con los desarrollos planificados, las políticas organizacionales y las exigencias de la acreditación.

####

####

#####

####

Estándar 72.

Código: (AsSIR15)

La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación y operativización de programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, acorde con el grado de complejidad de los prestadores.

####

####

#####

####

Estándar 73.

Código: (AsSIR16)

Existe un plan de mediano plazo para la presentación a la acreditación de todas las sedes integradas en red. En caso de presentación gradual, debe precisarse el tiempo del proceso completo e incluir en primer término la sede principal y las sedes en las que se atiende el mayor número de usuarios.

####

####

#####

####

ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

68

Estándar 74.

Código: (AsMCC1)

La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares.

Articulación de planes de mejora en diferentes servicios.

Planes de mejora.

Seguimiento a los resultados

de mejoramiento, la verificación del cierre del

ciclo y el mantenimiento

así como el aseguramiento de la calidad

Estándar de Direccionamiento

3 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2,0 2,0 1,6 1,8 Direccionamie

nto estratégico.

Direccionamiento

estratégico actualizado.

Revisión y actualización

del direccionamient

o estratégico por parte de la

gerencia y equipo

organizacional.

Estándar 75.

Código: (DIR1)

Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento estratégico de la organización.

Estándar 76.

Código: (DIR 2)

La organización construye a partir del direccionamiento estratégico su plan estratégico. Su formulación está estandarizada, al igual que su divulgación, seguimiento y evaluación.

3 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1,5 1,5 2,0 2,0 Plan

Estratégico

Priorización, ejecución y

evaluación del Plan

Estratégico.

Seguimiento y evaluación de la

priorización y ejecución del

plan Estratégico.

Estándar 77.

Código: (DIR3)

La organización garantiza el despliegue y la comprensión del direccionamiento y el plan estratégico a todos los niveles de la organización y partes interesadas.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Direccionamiento y Plan estratégico definido y aplicado.

Conocimiento del

direccionamiento y plan estratégico por parte de los líderes de

salud.

Socializaciones con los líderes de salud del

direccionamiento y plan

estratégico.

Estándar 78.

Código: (DIR.4.)

La alta dirección promueve desarrolla y evalúa el resultado de acciones orientadas a la atención centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la humanización de la atención, el enfoque y la gestión del riesgo, la seguridad del paciente y los colaboradores, la

2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2,0 1,5 1,8 1,8

Política de atención integral al paciente.

Planes de mejoramiento

continuo, humanización

de la atención,

Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento

continuo, humanización

69

gestión de la tecnología en salud, la transformación cultural y la responsabilidad social

enfoque y la gestión del

riesgo, seguridad del

paciente y colaboradores

.

de la atención, enfoque y la gestión del

riesgo, seguridad del

paciente y colaboradores.

Estándar 79.

Código: (DIR.5)

La política de atención humanizada y el respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad es promovida, desplegada y evaluada por la alta dirección en todos los colaboradores de la organización, independientemente del tipo de vinculación. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0


atención humanizada.

Atención de servicios de

salud basada en una

política de humanización

.

Realizar seguimiento y evaluación del conocimiento

de la política de atención

humanizada por parte de los

trabajadores en salud de la institución.

Estándar 80.

Código: (DIR.6)

La organización tiene diseñada, implementada y evaluada una política de prestación de servicios de salud para promover, proteger y mejorar la salud de la población a la que sirve, sin discriminación. La política es parte del direccionamiento estratégico y se articula con la política de calidad de la institución.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se cuenta con una política de prestación de servicios de

salud de promoción y prevención dirigido a usuarios,

familiares y colaboradores.

Direccionamiento

estratégico y política de

calidad junto con la política de prestación de servicios

de la institución

articulados.

Realizar monitorización al desarrollo de las planes de mejoramiento de las políticas

de calidad y prestación de

los servicios de salud de

promoción y prevención.

Estándar 81.

Código: (DIR7)

Existe un proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el plan estratégico y los planes operativos son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organización.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Plan estratégico y

planes operativos.

Se cuenta con un proceso

que establece parámetros

para la ejecución del

plan estratégico y

planes operativos.

Seguimiento de la disponibilidad

de recursos para soportar los actuales y

futuros servicios y programas

ejecutados en la organización.

Estándar 82.

Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión clínica y el modelo de prestación de la organización, que 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2,0 2,0 2,2 2,1

Gestión clínica y modelo de prestación de

Indicadores de gestión, gestión del

Evaluación y seguimiento a Indicadores de

70

Código: (DIR8)

con base en procesos de evaluación de la calidad en la organización.

servicios de la organización

riesgo, atributos de la

calidad y mejoramiento.

gestión, gestión del riesgo,

atributos de la calidad y

mejoramiento.

Estándar 83.

Código: (DIR9)

La organización garantiza la orientación al personal, la cual está alineada con el direccionamiento estratégico de la organización

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se cuenta con procesos de inducción y reinducción.

Se realiza evaluación de desempeño a

los colaboradores

.

Realizar seguimiento a

las evaluaciones de

desempeño realizadas a los colaboradores.

Estándar 84.

Código: (DIR10)

Existen procesos y procedimientos de asesoría y educación continuada a la junta directiva.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Educación continuada a

los integrantes de la junta directiva.

Jornadas de educación

continuada a través de

socializaciones.

Evaluar asistencia a las

jornadas educativas y

adherencia a la información y

educación suministrada en

las jornadas educativas.

Estándar 85.

Código: (DIR11)

En las instituciones con sedes integradas en red, existe un proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único, compartido entre todos, el cual incluye la descripción clara de cuál es el papel de cada uno de los prestadores de la red en la consecución de los logros comunes. Lo anterior no es óbice para que cada uno de los prestadores posea un plan estratégico de trabajo fundamentado en los objetivos y metas del direccionamiento estratégico de la red, mencionado anteriormente.

Estándar no evaluable, no se cuenta con sedes integradas en red.

Estándar 86.

Código: (DIR12)

Existe un proceso para establecer los parámetros de la relación docencia-servicio, alineados con el direccionamiento estratégico de la organización

Estándar no evaluable no se cuenta por el momento con convenios de docencia-servicio.

Estándar Mejoramiento 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1,7 2,0 2,0 1,9 Planes de

mejoramiento Desarrollo de

planes de Seguimiento a

planes de

71

Estándar 87.

Código: (DIRMCC

1) La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares.

continuo Gestión de la

Calidad.

mejoramiento a nivel de los estándares

anteriores en diferentes procesos y servicios.

mejoramiento continuo dentro de la Gestión

Clínica.

Estándares de Gerencia

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Los procesos de la

institución se encuentran enfocados a

las necesidades y expectativas

de los usuarios.

Se realizan encuestas de satisfacción y expectativas de mejora a los clientes internos y externos.


los resultados y planes de

mejoramiento obtenidos en las encuestas de satisfacción de los clientes

internos y externos.

Estándar 88.

Código: (GER1)

Los procesos de la organización identifican y responden a las necesidades y expectativas de sus clientes y proveedores, internos y externos, de acuerdo con los objetivos de las unidades funcionales y evalúa la efectividad de su respuesta a los procesos.

Estándar 89.

Código: (GER. 2)

La alta dirección promueve, despliega y evalúa que, durante el proceso de atención, los colaboradores de la organización desarrollan en el usuario y familia competencias sobre el autocuidado de su salud mediante el entrenamiento en actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1,3 1,5 1,4 1,4 Uso de folletos

educativos.

Se brinda educación a los pacientes

acerca de promoción y prevención durante las consultas

médicas y de enfermería, información

queda consignada en la historia

clínica.

Seguimiento a listas de

asistencia de jornadas de educación y

temas tratados.

Estándar 90.

Código: (GER. 3)

Existen políticas organizacionales para definir tipo, suficiencia, cobertura, complejidad y amplitud de los servicios que se han de proveer.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Política Organizaciona

l dentro del Plan

Estratégico.

Existen políticas

organizacionales de

funcionamiento de

cobertura de los servicios,

metas y población

cubierta en cada uno de

los programas.

Seguimiento a objetivos y/o

metas cumplidas de

políticas organizacionale

s.

72

Estándar 91.

Código: (GER. 4)

La alta gerencia tiene definido e implementado un sistema de gestión del riesgo articulado con el direccionamiento estratégico

1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1,3 1,5 1,4 1,4

Cuenta con un plan de

gestión del riesgo

articulado con el

direccionamiento estratégico

Se cuenta con un plan de Gestión del

riesgo.

Seguimiento a eventos

identificados del plan de gestión

del riesgo.

Estándar 92.

Código: (GER. 5)

La alta gerencia promueve la comparación sistemática con referentes internos, nacionales e internacionales.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se cuenta con referentes internos y nacionales

para la ejecución de

tratamientos y manejos.

Guías de manejo

médico y planes de cuidado e

intervención de enfermería

en cuidado individualizado y colectivo.

Adherencia en el manejo de

pacientes registrado en

planes de cuidado y

atención en la historia clínica de acuerdo a

guías de manejo médico

y cuidado de enfermería+0.

Estándar 93.

Código: (GER.6)

Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorización y mejoramiento de la calidad.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0 Comités de

salud.

Cronograma de comités y monitorizació

n para el mejoramiento de la calidad.


los comités realizados en la

institución, análisis y planes de mejora.

Estándar 94.

Código: (GER.7)

La organización garantiza un proceso estructurado, implementado y evaluado para el desarrollo y el logro de las metas y los objetivos de los planes operativos.

1 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1,7 1,5 1,4 1,5

Metas y objetivos

definidos en el plan

estratégico.

Misión y Visión

institucional.

Evaluar la misión y visión se ajusta a las

metas y objetivos de la

institución, descritos en el

plan estratégico.

Estándar 95.

Código: (GER.8)

La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales trabajen en la consecución de la política y los objetivos organizacionales, fomentando en cada una de ellas el desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y medición de los procesos. La gerencia deberá garantizar el acompañamiento permanente, sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos centrados en el paciente.

1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 1,3 1,5 1,6 1,5

Política y objetivos definidos

dentro del plan estratégico

Política y objetivos

desarrollados dentro de los

procesos institucionales

.

Seguimiento a la

implementación de política y

objetivos institucionales dentro de los

procesos institucionales.

73

Estándar 96.

Código: (GER.9)

La organización garantiza la implementación de la política de humanización, el cumplimiento del código de ética, el cumplimiento del código de buen gobierno y la aplicación de los deberes y los derechos del cliente interno y del paciente y su familia.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Cuenta con una política de humanización,

deberes y derechos del

cliente interno, del paciente y

su familia.

Política de humanización implementada en la atención

de los servicios de

salud y registrada en

la historia clínica.

Seguimiento y evaluación de la adherencia de la política de humanización

por parte de los clientes internos

y externos.

Estándar 97.

Código: (GER.10)

Existe un mecanismo implementado y evaluado en el ámbito organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus responsables, dirigido hacia otros clientes, familias, visitantes y colaboradores.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0 Política de

humanización.

La política de humanización

abarca protección a los derechos

del cliente interno y externo.

Seguimiento a la

implementación de la política de humanización

en la protección a los derechos

del cliente interno y externo.

Estándar 98.

Código: (GER.11)

Existe un proceso para la asignación y gestión de recursos financieros, físicos, tecnológicos y el talento humano, de acuerdo con la planeación de la organización, de cada proceso y de cada unidad funcional.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0 Plan

Estratégico.

Dentro del plan

estratégico se realiza una adecuada

descripción de la

asignación y gestión de recursos

financieros, físicos,

tecnológicos y el talento humano.

Definición de responsabilidades de un rol en

específico quien tenga a su

cargo la gestión de recursos financieros,

físicos, tecnológicos y

el talento humano.

Estándar 99.

Código: (GER.12)

Existe un proceso implementado y evaluado para la protección y el control de los recursos, articulado con la gestión del riesgo.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Gestión del riesgo, plan estratégico y

planes operativos.

Seguimiento del

presupuesto de la

organización.

Plan de presupuesto organizado y

descrito dentro del plan

estratégico y planes

operativos, así como en el plan de gestión de

riesgo.

74

Estándar 100.

Código: (GER.13)

Cuando la organización decida delegar a un tercero la prestación de algún servicio.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Contratación a terceros en la prestación de servicios de laboratorio

clínico.

La institución tiene

definidos los requisitos,

acuerdos de los servicios,

procesos para la resolución

de conflictos y los

mecanismos de evaluación de la calidad

de la prestación de los servicios delegada a terceros.

Realizar seguimiento a los contratos a

terceros por medio de

procesos de auditoria a los

mimos.

Estándar 101.

Código: (GER.14)

La organización planea, desarrolla y evalúa la relación docencia-servicio, prácticas formativas y la investigación

Estándar no evaluable, en el momento no se cuenta con convenios docencia - servicio.

Estándar de Mejoramiento

1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Oportunidades de mejora

descritas en procesos de PHVA que se desarrollan actualmente

en al institucional

los estándares gerenciales.

Desarrollo y aplicación del

plan de mejoramiento

de los estándares gerenciales.

Monitorización del desarrollo y

metas cumplidas del

plan de mejoramiento.

Estándar 102.

Código: (GERMC

C1)


Estándares de Gerencia del Talento Humano

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Evaluación Periódica de expectativas, necesidades, estímulos e incentivos.

Se realiza seguimiento a

clima organización por grupos de

trabajo y desempeño

individual con registros

personales.

Evaluación de Clima

organizacional, Análisis de cargas de trabajo,

distribución de turnos,

descansos, evaluación de la fatiga y riesgos

laborales.

Estándar 103.

Código: (TH1)

Existen procesos para identificar y responder a las necesidades del talento humano de la organización consistentes con los valores, la misión y la visión de la organización.

75

Estándar 104.

Código: (TH2)

Existe un proceso para la planeación del talento humano. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Relación enfermera - paciente, médico - paciente.

Planeación del talento

humano de la organización está basada

en las necesidades

de los pacientes, sus

derechos y deberes.

Análisis relación enfermera-paciente, médico-

paciente: según necesidades de los pacientes.

Estándar 105.

Código: (TH3)

La asignación del talento humano responde a la planeación y a las fases del proceso de atención.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Personal idóneo y

capacitado en cada uno de los servicios

de la institución.

Requisitos y perfil

profesional de acuerdo al perfil del cargo.

Revisión de los requisitos del

perfil profesional para cada uno de los

cargos.

Estándar 106.

Código: (TH4)

Existe un proceso para garantizar que el talento humano de la institución, profesional y no profesional, tenga la competencia para las actividades a desarrollar. Estas competencias también aplican para los servicios contratados con terceros y es responsabilidad de la organización contratante la verificación documentada de dichas competencias.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1,0 1,0 1,2 1,1

Educación continuada,

actualizaciones, diplomados,

etc.

Experiencia requerida, habilidades

Revisión de la hoja de vida educativa de

cada uno de los colaboradores

de la institución.

Estándar 107.

Código: (TH5)

Existe un mecanismo diseñado, implementado y monitoreado sistemáticamente para verificar antecedentes, credenciales y se determinan las prerrogativas de los colaboradores de la organización.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Proceso de admisión integral, seguro y eficiente

Se corroboran fuentes de información

sobre antecedentes

y credenciales, garantizando confidencialid

ad y seguridad.

Verificar antecedentes y

credenciales de los

colaboradores de la

organización.

Estándar 108.

Código: (TH6)

Existe un proceso diseñado, implementado y evaluado de educación, capacitación y entrenamiento permanente que promueve las competencias del personal de acuerdo con las necesidades identificadas en la organización

1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1,0 2,0 2,0 1,7

Educación continuada dentro del

Direccionamiento

estratégico.

Procesos de inducción,

reinducción, socializacione

s, capacitacione

s.

Revisar cronograma de

educación continuada realizadas durante el último año, listados de

asistencia de

76

los colaboradores.

Estándar 109.

Código: (TH7)

La organización garantiza la evaluación sistemática y periódica de la competencia y el desempeño del talento humano de la institución, profesional y no profesional, asistencial, administrativo, de docentes e investigadores, si aplica, y de terceros subcontratados, si aplica.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Seguimientos y evaluaciones de desempeño

a los colaboradores.

Evaluación de desempeño a

los colaboradores

cada 6 meses.

Presencia de evaluaciones de desempeño en la hoja de vida de cada uno de

los colaboradores, correspondiente a 1 evaluación cada 6 meses.

Estándar 110.

Código: (TH8)

La organización cuenta con estrategias que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los colaboradores.

1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1,0 2,0 2,0 1,7 Evaluación de desempeño.

Seguimiento a colaboradores por parte del

líder del proceso,

según resultados de procedimiento

s.

Seguimiento a evaluaciones de

desempeño realizadas a los colaboradores.

Estándar 111.

Código: (TH9)

La organización promueve desarrolla y evalúa una estrategia de comunicación efectiva (oportuna, precisa, completa y comprendida por parte de quien la recibe) entre las unidades funcionales, entre sedes (si aplica) y entre servicios clínicos y no clínicos de todos los niveles. Los mecanismos son incorporados en la política de talento humano.

1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1,0 2,0 2,0 1,7 Estrategia de comunicación

efectiva.

Protocolo de comunicación

efectiva.

Seguimiento de conocimiento, adherencia y aplicación del protocolo de

comunicación efectiva.

Estándar 112.

Código: (TH10)

En la gestión del talento humano se analiza, promueve y gerencia la transformación cultural institucional.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0 Cultura

Organizacional.

Desarrollan acciones de mejora para promover la

cultura organizaciona

l.

Seguimiento a planes de

mejoramiento formulados para

promover la cultura

organizacional.

Estándar 113.

Código: (TH11)

La organización promueve, desarrolla y evalúa estrategias para mantener y mejorar la calidad de vida de los colaboradores.

1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1,0 2,0 2,0 1,7

Política de humanización y panorama de riesgos.

Trato humanizado y panorama de

riesgos.

Medición de fatiga y estrés laboral, carga laboral, turnos,

rotaciones, ambiente de

trabajo.

77

Estándar 114.

Código: (TH12)

La organización cuenta con un proceso sistemático para evaluar periódicamente la satisfacción de los colaboradores y el clima organizacional.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Cuenta con encuentras de

satisfacción del cliente

interno.

Se incentiva la

participación y valora la

opinión de los colaboradores en el proceso de evaluación

de satisfacción del cliente

interno.

Evaluación satisfacción del cliente interno.

Estándar 115.

Código: (TH13)

Se cuenta con procesos estandarizados para planeación, formalización, implementación, seguimiento, evaluación y análisis de costo-beneficio de las relaciones docencia-servicio e investigación y una prestación de servicios de atención en salud óptima.

Estándar no evaluable ya que la institución no cuenta con convenio docencia-servicio ni con procesos e investigación.

Estándar 116.

Código: (TH14)

Se cuenta con procesos planeados, implementados y evaluados para la supervisión, asesoría, prerrogativas, autorizaciones y acompañamiento al personal en prácticas formativas durante los procesos de contacto directo con el paciente, si aplica.

Estándar no evaluable ya que la institución no cuenta con convenio docencia-servicio.

Estándar 117.

Código: (TH15)

Se tiene establecido el número de personas en prácticas formativas por usuario, teniendo en cuenta el respeto por los derechos del paciente, su privacidad, dignidad y seguridad.

Estándar no evaluable ya que la institución no cuenta con convenio docencia-servicio.


2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Lineamientos de evaluación y seguimiento

de clina laboral y

trabajo en equipo.

Evaluación Clima Laboral y trabajo en

equipo.

Seguimiento a grupo de trabajo,

relaciones interpersonales y desempeño laboral como

grupo.

Estándar 118.

Código: (THMCC1

)

La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente físico, generadas por los procesos de atención y por los clientes externos e internos de la institución, y para evaluar la efectividad de la respuesta.

Estándares de Gerencia del Ambiente Físico

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Existe un plan de

readecuación del ambiente

físico.

Cronograma del plan de

mejoramiento a desarrollar.

Análisis de las necesidades

de movilización y traslado de los pacientes, así como la

Estándar 119.

Código: (GAF1)

La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente físico, generadas por los procesos de atención y por los clientes

78

externos e internos de la institución, y para evaluar la efectividad de la respuesta

oferta y demanda de

servicios de la institución.

Estándar 120.

Código: (GAF2)

La organización garantiza el manejo seguro del ambiente físico.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

La institución cuenta con

protocolos de limpieza y

desinfección.

Se cuenta con una estrategia

para promover la

cultura institucional para el buen manejo del ambiente

físico.

Actualización de protocolos de limpieza y desinfección.

Estándar 121.

Código: (GAF3)

La organización garantiza procesos para identificar, evaluar y mejorar la gestión ambiental.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0


gestión ambiental

responsable.

Lineamientos de gestión ambiental.

Jornadas de educación al personal de salud acerca

del uso racional de los recursos

ambientales (servicios

públicos, otros), reciclaje y manejo de residuos

peligrosos.

Estándar 122.

Código: (GAF4)

La organización garantiza el diseño, la implementación y la evaluación de procesos para el manejo seguro de desechos.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se cuenta con un plan de

manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso o infeccioso

(líquido, sólido o gaseoso) dentro de la institución.

Protocolo institucional

de identificación, clasificación y separación de desechos en la fuente y

destino final.

Jornadas de educación al personal de salud acerca

del protocolo de identificación, clasificación y separación de desechos en la fuente y destino

final.

Estándar 123.

Código: (GAF5)

La organización cuenta con procesos de preparación, evaluación y mejoramiento de la capacidad de respuesta ante emergencias y desastres internos y externo.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se cuenta con un plan

organizacional para

preparación en casos de

Se realizan ejercicios

periódicos de aplicación del

plan de

Realizar ejercicios

periódicos de aplicación del

plan de

79

emergencias y desastres

emergencias y desastres

emergencias y desastres.

Estándar 124.

Código: (GAF6)

Existen procesos diseñados, implementados y evaluados para evacuación y reubicación de usuarios (cuando ocurren situaciones que lo ameriten).

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Se cuenta con un plan de

evacuación y reubicación de

usuarios en situaciones de emergencia y

desastres.

Criterios definidos de clasificación

de usuarios a ser

evacuados o reubicados según la

circunstancia.

Realizar simulacros del

plan de evacuación y

reubicación de usuarios en

situaciones de emergencia y

desastres.

Estándar 125.

Código: (GAF7)

La organización minimiza el riesgo de pérdida de usuarios durante su proceso de atención a través de su infraestructura y sus procedimientos organizacionales. En el caso de pérdida de un paciente, existe un proceso diseñado, implementado y evaluado para el manejo de esta situación.

1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1,0 2,0 2,0 1,7

Se cuenta con un proceso diseñado,

implementado y evaluado

para el caso de pérdida de

un usuario durante el proceso de atención.

Protocolo de identificación de usuarios que tienen la posibilidad de deambular y

perderse dentro de la institución.

Seguimiento de adherencia y manejo del

protocolo de identificación de

usuarios.

Estándar 126.

Código: (GAF8)

La organización promueve una política de no fumador y tiene prohibido el consumo de cigarrillo en las instalaciones físicas de la organización.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0 Cuenta con

una política de no fumador.

Se tiene señalizada de

manera visible letreros de prohibido

fumar.

Seguimiento de la adherencia

de la política de no fumador por

parte de los usuarios y

colaboradores de la institución.

Estándar 127.

Código: (GAF9)

La organización promueve, implementa y evalúa acciones para que el ambiente físico garantice condiciones de privacidad, respeto y comodidad para una atención humanizada, considerando a usuarios y colaboradores.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0 Política de Atención

humanizada.

Manejo de condiciones de humedad,

ruido, iluminación, condiciones de silencio, señalización adecuada, sencilla y

suficiente en la institución.

Realizar encuesta de clima laboral referente a

condiciones de ambiente.

Estándar 128.

En las construcciones nuevas y en las remodelaciones se tienen en cuenta los avances en diseño, las tecnologías

1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1,0 2,0 2,0 1,7 Se cuenta con

planes de contingencia

Se aísla zonas de

remodelación

Monitorizar momentos de remodelación

80

Código: (GAF10)

actuales, las condiciones de seguridad, el respeto del ambiente y las normas vigentes.

para garantizar la seguridad en los procesos

de remodelación.

para la protección de los pacientes y usuarios.

que permita evaluar la

implementación de los planes

de contingencia.


2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Políticas y planes de

mejoramiento que se

desarrollan en la institución referente al ambiente físico y

manejo de residuos.

Conocimiento de los

trabajadores acerca de las

políticas y planes que se desarrollan en la institución.

Se realiza socializaciones

acerca de la implementación

y avances de las políticas y planes en la institución referente a

ambiente físico y manejo de

residuos.

Estándar 129.

Código: (GAFMCC

1)

La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares

Estándares Gestión de la Tecnología

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Seguimiento de

mantenimiento y

funcionamiento de cada uno

de los elementos

tecnológicos de la

institución.

Hoja de vida de cada uno

de los elementos

tecnológicos que se usan

en la institución.

Seguimiento a la hoja de vida de cada uno de los elementos tecnológicos

que se usan en la institución.

Estándar 130.

Código: (GT1)

La organización cuenta con un proceso para la planeación, la gestión y la evaluación de la tecnología.

Estándar 131.

Código: (GT2)

La organización cuenta con una política organizacional definida, implementada y evaluada para adquisición, incorporación, monitorización, control y reposición de la tecnología.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Mantenimiento por personal capacitado

para comprobar que cumple

con las especificaciones técnicas,

está completo y funciona en

forma correcta.

Manuales de información

para garantizar el

uso óptimo de la tecnología.

Monitorización y seguimiento a los manuales

de información para garantizar el uso óptimo

de la tecnología.

Estándar 132.

La organización cuenta con un proceso diseñado, implementado y evaluado para garantizar la seguridad del uso de la tecnología.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0 Entrenamiento para el uso de la tecnología,

Notificaciones inmediatas de alguna falla y

Monitorización a las

notificaciones y

81

Código: (GT3)

que garantiza la

comprensión del profesional que la usa y el mantenimiento

de las condiciones

de seguridad, de acuerdo

con las especificacion

es del proveedor, el reconocimient

o del mal funcionamient

o y los mecanismos

para corregirlos o reportarlos.

las medidas para evitar

daños adicionales a la tecnología

o eventos adversos.

respuestas de las fallas y

medidas que se desarrollan para

evitar daños adicionales a la

tecnología o eventos

adversos.

Estándar 133.

Código: (GT4)

La organización cuenta con una política definida, implementada y evaluada para la puesta en funcionamiento, monitorización y control de la tecnología.

1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1,0 2,0 2,0 1,7

Evaluación, seguimiento y mejoramiento

de las medidas

implementadas para los elementos

tecnológicos.

Inventario de elementos

tecnológicos, vida útil de cada uno,

disponibilidad de repuestos, partes, etc.

Realizar seguimiento a inventario de

elementos tecnológicos,

vida útil de cada uno,

disponibilidad de repuestos,

partes, etc.

Estándar 134.

Código: (GT5)

La organización garantiza que el proceso de mantenimiento (interno o delegado a un tercero) está planeado, implementado y evaluado

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Proceso de mantenimiento

planificado, tiene la

cobertura necesaria para

toda la tecnología que lo requiera y

existen soportes y

documentación que

lo respalda.

Se tienen medidas de contingencia durante los tiempos de parada de

equipos por razones de

mantenimiento o daño.

Realizar seguimiento a los planes de contingencia para los tipos

de equipos por razones de

mantenimiento o daño.

82

Estándar 135.

Código: (GT6)

La organización cuenta con una política definida, implementada y evaluada para la renovación de tecnología.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Política definida,

implementada y evaluada

para la renovación de

tecnología dentro del

Plan Estratégico.

Conocimiento de tiempos y

costos de reparación o mantenimient

o, obsolescencia

y disponibilidad de repuestos

para la tecnología

que se desea renovar.

Actualización a planes de

aplicación para conocimientos de tiempos y

costos de reparación o

mantenimiento, obsolescencia y disponibilidad de repuestos

para la tecnología que

se desea renovar.

Estándar 136.

Código: (GT7)

En las instituciones con sedes integradas en red, la gerencia de la red debe propender por la unificación de las tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la duplicación de información o el gasto innecesario de recursos. La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación, operativización y evaluación de programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, de acuerdo con el grado de complejidad de los prestadores.

Estándar no evaluable, institución no cuenta con sedes integradas en red.

Estándar 137.

Código: (GT8)

La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación, operativización y evaluación de programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, de acuerdo con el grado de complejidad de los prestadores.

Estándar no evaluable, institución no cuenta con sedes integradas en red.

Estándar 138

Código: (GT9)

La institución debe garantizar que el uso de equipos y dispositivos médicos de última tecnología en odontología, laboratorio, imágenes diagnósticas, banco de sangre, habilitación, rehabilitación ha sido incorporado en las guías y/o protocolos de manejo clínico.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Equipos tecnológicos

con su respectiva

hoja de vida y guía de

manejo según guías y

protocolos de manejo

clínico, en los diferentes

Guías y protocolos de

manejo clínico.

Actualización a protocolos de manejo clínico

basados en guías de manejo

actualizadas.

83



2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Oportunidades de mejora

derivadas del mantenimiento, manejo y uso

de los elementos

tecnológicos de uso

institucional.

Planes de mejoramiento continuo de elementos


institucional.

Monitorización del grado de

implementación y desarrollo de

las oportunidades

de mejoramiento

del mantenimiento, manejo y uso de elementos


institucional.

Estándar 139.

Código: (GTMCC1

)


Gerencia de la Información

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Direccionamiento,

planeación de la

organización y mejoramiento de la calidad.

Identifica necesidades y

evaluar la efectividad de información

de los usuarios y sus

familias.


basados en las necesidades y

evaluación de la efectividad de información de

los colaboradores, usuarios y sus

familias.

Estándar 140.

Código: (GI1)

Existen procesos para identificar, responder a las necesidades y evaluar la efectividad de información de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y todos los procesos de la organización.

Estándar 141.

Código: (GI2)

Existe un proceso para planificar la gestión de la información en la organización; este proceso está documentado, implementado y evaluado en un plan de gerencia de la información.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Protocolo de protección de

datos y confidencialida

d de la información.

Flujo de información, seguridad y

confidencialidad de la

información.

Monitorización al

almacenamiento, conservación y depuración de la información.

Estándar 142.

Código: (GI3)

Cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones no esperadas o no deseables en el desempeño de los procesos, la organización realiza análisis de causas y genera acciones de mejoramiento continuo.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Estrategia de identificación

de variaciones no esperadas o no deseables

en el

Planes de mejoramiento continuo en

las variaciones

no esperadas o no

Diseño, actualización y seguimiento de

planes de mejoramiento

continuo en las variaciones no

84

desempeño de los procesos.

deseables en el desempeño

de los procesos.

esperadas o no deseables en el desempeño de los procesos.

Estándar 143.

Código: (GI4)

La adopción de tecnologías de la información y comunicaciones.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Plan de implementación progresiva de nuevas tecnologías

para la implementació

n en los servicios de

salud.

Entrenamiento al personal

de la institución.

Monitorizar el grado de

implementación y desarrollo de

la implementación

de nuevas tecnologías

para los servicios de

salud.

Estándar 144.

Código: (GI5)

Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Protocolo de protección de

datos y confidencialida

d de la información.

Indicadores de seguridad

de la información.

Mecanismos de control

documental y de registros en

la historia clínica

(consentimiento protección de

datos por parte de los

colaboradores de la

institución).

Estándar 145.

Código: (GI6)

Existe un mecanismo definido implementado, evaluado y formal para transmitir los datos y la información.

1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1,0 2,0 2,0 1,7 Protocolo de comunicación

asertiva.

Lineamientos de

comunicación asertiva.

Seguimiento de la adherencia

del protocolo de la comunicación

asertiva.

Estándar 146.

Código: (GI7)

Existen procesos para la gestión y minería de los datos, que permitan obtener la información en forma oportuna, veraz, clara y conciliada.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Historia Clínica

completa como fuente

de recolección de

información.

Recolección de datos de

forma organizada, validados y

consolidados en forma

física en la historia clínica.

Definir responsabilidad

específica de cada uno de los profesionales de salud en

cada paso de la recolección de

datos e información.

85

Estándar 147.

Código: (GI8)

Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la información asistencial y administrativa. La información asistencial es aquella generada de los procesos de atención a los pacientes y su familia.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Información consolidada en la historia

clínica

Recolección de datos en el momento de la consulta

Indicadores clínicos

manejados por el personal de

salud y seguimiento sistemático.

Estándar 148.

Código: (GI9)

La gestión de la información relacionada con los registros clínicos, sea en medio físico o electrónico, garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los mismos

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Archivo de historias

clínicas de fácil acceso y disponibilidad

para el personal de

salud

Garantía de la custodia y

auditorias de las historias

clínicas.

Auditoria del archivo de historias clínicas.

Estándar 149.

Código: (GI10)

Existe un plan de contingencia diseñado, implementado y evaluado que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean manuales, automatizados, o ambos. Cualquier disfunción en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior incluye mecanismos para prevenir eventos adversos relacionados con el manejo de los sistemas de información en especial alarmas en historia clínica.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0 Historias

clínicas físicas

Registro de Historias Clínicas

manuales.

Definir claramente un

plan de contingencia en el caso que se presente alguna disfunción en el

sistema, garantizando el

normal funcionamiento de los sistemas de información

de la organización,

sean manuales, automatizados,

o ambos.

Estándar 150.

Código: (GI11)

Le corresponde a la gerencia de la información incorporar en los sistemas informáticos o computarizados todas las listas de acrónimos o siglas definidas por la organización en los procesos de atención médica, así como en la gestión de medicamentos. Esto incluye mecanismos para garantizar que se previenen eventos adversos asociados al uso de acrónimos o por confusión en las órdenes médicas.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Uso de listas de acrónimos

o siglas definidas por

la organización

en los procesos de

atención médica.

Personal de salud conoce

las listas, manejo y

aplicación de las mismas

Actualización del listado de acrónimos o

siglas definidas por la

organización en los procesos de

atención medica.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

86

Estándar 151.

Código: (GI12)

La toma de decisiones en todos los procesos de la organización se fundamenta en la información recolectada, analizada, validada y procesada a partir de la gerencia de la información.

Historias Clínicas

registro físico completo.

Historia clínicas con

registros completos e información suministrada en el proceso de atención, tratamiento y

manejo medico de

cada uno de los procesos al cual asiste el paciente.

Auditoria a historias clínicas.

Estándar 152.

Código: (GI13)

Existen procesos diseñados, implementados y evaluados de educación y comunicación orientados a desplegar información a clientes internos y externos.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Jornadas de socialización y educación a

clientes internos y externos.

Folletos, socializacione

s, educaciones,

manejo de información

institucional a clientes


Seguimiento de asistencia a jornadas de

socialización y educación a

clientes internos y externos.


2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Planes de mejoramiento continuo en

base a jornadas de educación e

información a clientes


Avances de plan de

mejoramiento continuo en

base a jornadas de educación e

información a clientes


Evaluación y seguimiento a

planes de mejoramiento basados en información

suministrada en jornadas de educación e

información a cliente interno y

externo.

Estándar 153.

Código: (GIMCC1)

La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares

Estándares de Mejoramiento de la Calidad

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Evaluación de los resultados

de la monitoria,

Plan de mejoramiento institucional

Actualización del plan de

mejoramiento institucional

Estándar 154.

Existe un proceso organizacional de planeación del mejoramiento continuo de la calidad orientado hacia los resultados

87

Código: (MCC1)

seguimiento a procesos e indicadores clínicos y

administrativos, auditorías articuladas

con los planes de

mejoramiento existentes en la institución.

evidenciado y documentado.

documentado y basado en los resultados de

seguimientos a indicadores clínicos y

administrativos en auditorias.

Estándar 155.

Código: (MCC2)

La organización implementa las oportunidades de mejoramiento continuo identificadas en el proceso de planeación.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Cuentan con los recursos y los elementos

necesarios para su

implementación.

Acciones de mejora

identificadas, las cuales se

realizan parcialmente y en el tiempo asignado en

un cronograma de trabajo en ocasiones no se cumple.

Actualización del cronograma

de trabajo y acciones de

mejora a ejecutar dentro

de tiempos reales de ejecución.

Estándar 156.

Código: (MCC3)

Existe un proceso de monitorización permanente de la calidad y el mejoramiento continuo de la organización.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,0 2,0 2,0 2,0

Método formal de evaluación, recolección de información,

procesamiento y análisis de resultados.

Seguimiento parcial a los

resultados de los

indicadores que

correspondan a las

oportunidades de

mejoramiento.

Realizar seguimiento a indicadores de oportunidades

de mejoramiento.

Estándar 157.

Código: (MCC4):

Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0 1,0 1,0 1,0

Se brinda Información

sobre las estrategias adoptadas

para el logro de los

resultados en la prestación

de los servicios en

Uso de diferentes canales de

socialización y

actualización a través de la

gestión del conocimiento

con el personal que

Jornadas de actualización al personal que labora en la institución

específicos en el área o

servicio donde labora.

88

salud con calidad.

labora en la institución.

Estándar 158.

Código: (MCC5)

Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados en el tiempo en la transformación cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional y la internalización de los conocimientos, estrategias y buenas prácticas desarrolladas.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0

1,0 1,0 1,0 1,0

Cultura de educación

continua en el personal que labora en la institución.

Procesos de aprendizaje

organizacional de los

conocimiento, estrategias y

buenas prácticas

desarrolladas para el

personal que labora en la institución.

Jornadas de actualización en

guías de manejo,

protocolos, estrategias y

buenas practicas al

personal que labora en la institución.

89

ANEXO C. Criterios de priorización

CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN

RIESGO COSTO VOLUMENCalifique como 1 o 2 cuando la institución,

el usuario y/o los clientes internos no

corren ningún riesgo oexiste un riesgo

leve si no se efectúa la acción de

mejoramiento

Califique como 1 o 2 si al no realizarse el

mejoramiento no se afectan levemente

las finanzas y la imagen de la institución

Califique como 1 o 2 si la ejecución del

mejoramiento no tendría una cobertura o

alcance amplio en la institución o en los

usuarios internos o externos o el impacto

es leve.

Califique como 3 cuando la institución, el

usuario y/o los clientes internos corren un

riesgo medio si no se efectúa la acción de

mejoramiento.

Califique como 3 si al no realizarse el

mejoramiento se afectan moderadamente

las finanzas y la imagen de la institución.

Califique como 3 si la ejecución de la

acción de mejoramiento tendria una

cobertura o alcance medio en la

institución o en los usuarios internos o

externos.

Califique como 4 o 5 cuando la institución,

el usuario y/o los clientes internos corren

un riesgo alto o se puede presentar un

evento adverso o incidente si no se

efectúa la acción de mejoramiento.

Califique como 4 o 5 si al no realizarse el

mejoramiento se afectan notablemente

las finanzas y la imagen de la institución.

Califique como 4 o 5 si la ajecución de la

acción de mejoramiento tendría una

cobertura o alcance amplio en la

institución o en los usuarios internos o

externos.

90

ANEXO D. Matriz priorización

PRIORIZACIÓN ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL

NUMERO ESTÁNDAR

OPORTUNIDADES DE MEJORA CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN

COSTO VOLUMEN RIESGO TOTAL NIVEL

ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL

1 Realizar socializaciones a clientes internos y externos acerca de la política derechos y deberes de los colaboradores, pacientes y sus familias.

3 3 3 27

2 La institución no cuenta con proyectos de investigación en desarrollo. NO EVALUABLE

3 Articular dentro del direccionamiento estratégico el código de ética y buen gobierno, implementar y socializar con los colaboradores.

3 2 4 24

4 Realizar monitoria y seguimiento a los estándares de acreditación que apliquen a los servicios prestados.

5 4 4 80

5 Implementar y evaluar adherencia del programa de seguridad del paciente con los colaboradores, pacientes y familiares.

5 5 4 100

6 Actualizar formatos de reporte de eventos adversos y evaluar adherencia por parte de los colaboradores.

4 4 4 64

7 Implementar la guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud.

4 4 4 64

8 Realizar mejoras de infraestructura para facilidad de movilización de los pacientes y su familia a la entrada de la institución.

2 3 3 18

9 En caso de organizaciones integradas en red, se identifica un rango de proveedores o puntos de atención en salud y de rutas de acceso. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.

NO EVALUABLE

10 Realizar actualización del proceso de atención al usuario, realizar divulgación entre los colaboradores.

3 3 4 36

11 Realizar tiempos de educación e información entre los usuarios y pacientes que asisten a la institución.

2 3 4 24

91

12 Brindar información y educación a los pacientes, usuarios y familia que asiste a la institución, acerca de la asignación de citas.

2 3 3 18

13 Definir indicadores y estándares de oportunidad para los servicios ambulatorios y de respuesta hospitalaria.

3 3 4 36

14 Socializar portafolio de servicios a los clientes internos y externos de la institución. 3 5 4 60

15 Divulgar con los clientes internos y externos el proceso de asignación y autorización de citas.

2 3 4 24

16 Monitorizar adherencia del cliente interno y externo acerca del proceso de estandarización de asignación y autorización de citas.

2 3 3 18

17 Evaluar material educativo e información suministrada a los pacientes y familiares que asisten a la institución.

2 3 3 18

18 Socialización y evaluación de la adherencia a los protocolos y guías de atención por parte de los colaboradores de la institución.

2 3 4 24

19 Evaluación adherencia de información suministrada por parte del personal de salud a los pacientes y sus familias, generando listas de asistencia.

3 3 3 27

20 Implementar programa de identificación de riesgos profesionales dirigido al personal de salud de la institución.

4 4 3 48

21 Socializar y monitorizar nivel de adherencia del protocolo de aislamiento a los colaboradores de la institución.

2 3 3 18

22 Jornadas de educación estructuradas correspondiente al autocuidado y riesgos de salud a grupos poblacionales específicos.

3 3 4 36

23 Programar cronograma de auditorías. 2 3 4 24

24 Brindar educación a los pacientes que asisten al servicio de odontología. 2 4 4 32

25 Conocimiento del diligenciamiento de la historia clínica odontológica por parte de los colaboradores de la institución que laboran en el área de odontología.

3 4 4 48

26 Realizar cronograma de auditorías a historias clínicas identificando proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente.

2 3 4 24

27 Realizar cronograma de auditorías a historias clínicas identificando proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente.

2 3 3 18

28 Evaluar la adherencia del personal de salud de la IPS a los protocolos y guías de manejo en el momento de consulta ya abordaje del paciente.

2 4 3 24

29 Realizar revisión completa en la planeación y evaluar programas de promoción del a salud y prevención de la enfermedad; así como seguimiento a los resultados obtenidos en los problemas significativos en salud de la población afiliada.

4 4 4 64

92

30 Realizar una evaluación a la adherencia de la información y educación brindada al paciente por parte del personal de salud.

3 4 3 36

31 Realizar auditorías a consentimientos informados verificando el diligenciamiento en su totalidad e información brindada al paciente consignada en historia clínica.

2 3 3 18

32 Evaluar adherencia de los profesionales de salud de la IPS a la política de humanización en la prestación de los servicios de salud.

4 4 5 80

33 Realizar auditorías de historias clínicas donde describa el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados y asesoría farmacológica para cada paciente

2 4 4 32

34 Revisión de planes de atención individualizados de los pacientes atendidos. 3 4 3 36

35 Realizar auditorías en el manejo y transporte de muestras, así como en el reporte de resultados y entrega de los mismos a los pacientes.

2 3 4 24

36 Actualización de protocolos y diagramas de procesos de laboratorio clínico, patología e imagen logia; socializar y evaluar adherencia de los mismos en los colaboradores de la IPS.

2 4 4 32

37 Actualizar y socializar el protocolo y formato de manejo de resultados de laboratorio, imagen logia y patología

2 4 4 32

38 Evaluar el desarrollo y aplicabilidad de los lineamientos de un programa de control de calidad interno y externo.

4 4 4 64

39 Evaluar grado de adherencia al protocolo de control de infecciones por parte del personal de salud perteneciente a la IPS.

3 4 3 36

40 Realizar auditoria a historias clínicas evaluando descripción del manejo médico y cuidados de enfermería del paciente, que permita brindar un cuidado integral e interdisciplinario.

3 3 3 27

41 Implementar formato de registro y evaluación del grado de comprensión y entendimiento del paciente frente a la información brindada durante el proceso educativo.

2 3 3 18

42 Evaluar adherencia de los profesionales de saluda a las guías de atención clínica y protocolos institucionales durante el manejo y atención de los pacientes.

4 4 4 64

43 Creación, socialización y evaluación de la adherencia del protocolo de atención para víctimas de maltrato infantil, abuso sexual y/o violencia intrafamiliar.

4 4 5 80

93

44 Crear, socializar y evaluar adherencia del proceso estandarizado que garantice durante la ejecución del tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere, a una segunda opinión calificada de su condición médica.

3 3 4 36

45 Crear estrategias estandarizadas de educación en salud a los usuarios que asisten a la IPS, formato de registro y proceso de evaluación del grado de aceptación y entendimiento.

4 3 3 36

46

Realizar auditoria a los planes de atención individual del paciente consignados en las historias clínicas, lo cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atención a través de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos.

4 4 4 64

47 Crear un proceso estandarizado que monitoriza sistemática y periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos.

4 4 3 48

48 Actualizar protocolo manejo de pacientes crónicos y establecer procesos para cuantificar y generar acciones encaminadas a evaluar y controlar las consultadas reses crónicas.

3 4 3 36

49 Realizar auditoria a las historias clínicas odontológicas, evaluando descripción del manejo, tratamiento y seguimiento a realizar al paciente.

4 4 3 48

50 Crear un proceso estandarizado para el seguimiento de los pacientes después de su egreso.

4 3 4 48

51 Auditar los convenios de atención con otras instituciones de salud que presten los servicios a pacientes de la IPS en diferentes ámbitos.

4 3 4 48

52 Auditar proceso de remisión de pacientes a otras institucionales. 5 4 4 80

53 Auditar proceso y adherencia del protocolo de remisión de pacientes a otras institucionales.

5 4 4 80

54 Auditar protocolo remisión de muestras. 5 4 4 80

55 Creación de un protocolo o proceso estructurado que describa el paso a paso de la informar sobre los tramites que se deben realizar el usuario en caso de necesitar un proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador en el área de imagen logia.

5 4 4 80

56 Estándar no evaluable, la institución no cuenta con servicios de rehabilitación. NO EVALUABLE

57 Monitorizar el cumplimiento de los estándares en tiempo, registros y atención en el egreso del paciente.

3 3 4 36

94

58-73 Estándar no evaluable, la institución no cuenta con sedes en red. NO EVALUABLE

74 Seguimiento a los resultados de mejoramiento, la verificación del cierre del ciclo y el mantenimiento así como el aseguramiento de la calidad

5 4 4 80

Estándar de Direccionamiento

75 Revisión y actualización del direccionamiento estratégico por parte de la gerencia y equipo organizacional.

4 5 3 60

76 Seguimiento y evaluación de la priorización y ejecución del plan Estratégico. 4 5 3 60

77 Socializaciones con los líderes de salud del direccionamiento y plan estratégico. 3 4 3 36

78 Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento continuo, humanización de la atención, enfoque y la gestión del riesgo, seguridad del paciente y colaboradores.

2 4 3 24

79 Realizar seguimiento y evaluación del conocimiento de la política de atención humanizada por parte de los trabajadores en salud de la institución.

2 4 4 32

80 Realizar monitorización al desarrollo de los planes de mejoramiento de las políticas de calidad y prestación de los servicios de salud de promoción y prevención.

4 4 4 64

81 Seguimiento de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas ejecutados en la organización.

4 3 4 48

82 Evaluación y seguimiento a Indicadores de gestión, gestión del riesgo, atributos de la calidad y mejoramiento.

4 4 4 64

83 Realizar seguimiento a las evaluaciones de desempeño realizadas a los colaboradores.

2 4 3 24

84 Evaluar asistencia a las jornadas educativas y adherencia a la información y educación suministrada en las jornadas educativas.

2 3 3 18

85

En las instituciones con sedes integradas en red, existe un proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único, compartido entre todos, el cual incluye la descripción clara de cuál es el papel de cada uno de los prestadores de la red en la consecución de los logros comunes. Lo anterior no es óbice para que cada uno de los prestadores posea un plan estratégico de trabajo fundamentado en los objetivos y metas del direccionamiento estratégico de la red, mencionado anteriormente.

NO EVALUABLE

86 Existe un proceso para establecer los parámetros de la relación docencia-servicio, alineados con el direccionamiento estratégico de la organización

NO EVALUABLE

87 Seguimiento a planes de mejoramiento continuo dentro de la Gestión Clínica 3 4 3 36

95

Estándares de Gerencia

88 Realizar seguimiento a los resultados y planes de mejoramiento obtenidos en las encuestas de satisfacción de los clientes internos y externos.

4 5 4 80

89 Seguimiento a listas de asistencia de jornadas de educación y temas tratados. 2 3 2 12

90 Seguimiento a objetivos y/o metas cumplidas de políticas organizacionales. 3 5 4 60

91 Seguimiento a eventos identificados del plan de gestión del riesgo. 4 4 4 64

92 Adherencia en el manejo de pacientes registrado en planes de cuidado y atención en la historia clínica de acuerdo a guías de manejo médico y cuidado de enfermería.

3 4 3 36

93 Realizar seguimiento a los comités realizados en la institución, análisis y planes de mejora.

4 5 4 80

94 Evaluar la misión y visión se ajusta a las metas y objetivos de la institución, descritos en el plan estratégico.

2 4 3 24

95 Seguimiento a la implementación de política y objetivos institucionales dentro de los procesos institucionales.

3 4 3 36

96 Seguimiento y evaluación de la adherencia de la política de humanización por parte de los clientes internos y externos.

3 5 3 45

97 Seguimiento a la implementación de la política de humanización en la protección a los derechos del cliente interno y externo

3 5 3 45

98 Definición de responsabilidades de un rol en específico quien tenga a su cargo la gestión de recursos financieros, físicos, tecnológicos y el talento humano.

4 4 4 64

99 Plan de presupuesto organizado y descrito dentro del plan estratégico y planes operativos, así como en el plan de gestión de riesgo.

4 3 4 48

100 Realizar seguimiento a los contratos a terceros por medio de procesos de auditoria a los mimos.

4 3 3 36

101 La organización planea, desarrolla y evalúa la relación docencia-servicio, prácticas formativas y la investigación

NO EVALUABLE

102 Monitorización del desarrollo y metas cumplidas del plan de mejoramiento. 4 3 4 48

Estándares de Gerencia del Talento Humano

103 3 5 4 60

96

Evaluación de Clima organizacional, Análisis de cargas de trabajo, distribución de turnos, descansos, evaluación de la fatiga y riesgos laborales.

104 Análisis relación enfermera-paciente, médico- paciente: según necesidades de los pacientes.

3 5 4 60

105 Revisión de los requisitos del perfil profesional para cada uno de los cargos. 2 4 4 32

106 Revisión de la hoja de vida educativa de cada uno de los colaboradores de la institución.

2 4 3 24

107 Verificar antecedentes y credenciales de los colaboradores de la organización.

3 4 3 36

108 Revisar cronograma de educación continuada realizadas durante el último año, listados de asistencia de los colaboradores.

4 4 4 64

109 Presencia de evaluaciones de desempeño en la hoja de vida de cada uno de los colaboradores, correspondiente a 1 evaluación cada 6 meses.

4 4 4 64

110 Seguimiento a evaluaciones de desempeño realizadas a los colaboradores. 3 4 3 36

111 Seguimiento de conocimiento, adherencia y aplicación del protocolo de comunicación efectiva.

4 4 3 48

112 Seguimiento a planes de mejoramiento formulados para promover la cultura organizacional

4 4 3 48

113 Medición de fatiga y estrés laboral, carga laboral, turnos, rotaciones, ambiente de trabajo.

3 4 4 48

114 Evaluación satisfacción del cliente interno. 4 4 3 48

115

Se cuenta con procesos estandarizados para planeación, formalización, implementación, seguimiento, evaluación y análisis de costo-beneficio de las relaciones docencia-servicio e investigación y una prestación de servicios de atención en salud óptima.

NO EVALUABLE

116 Se cuenta con procesos planeados, implementados y evaluados para la supervisión, asesoría, prerrogativas, autorizaciones y acompañamiento al personal

NO EVALUABLE

97

en prácticas formativas durante los procesos de contacto directo con el paciente, si aplica.

117 Se tiene establecido el número de personas en prácticas formativas por usuario, teniendo en cuenta el respeto por los derechos del paciente, su privacidad, dignidad y seguridad.

NO EVALUABLE

118 Seguimiento a grupo de trabajo, relaciones interpersonales y desempeño laboral como grupo.

2 4 4 32

Estándares de Gerencia del Ambiente Físico

119 Análisis de las necesidades de movilización y traslado de los pacientes, así como la oferta y demanda de servicios de la institución.

3 5 4 60

120 Actualización de protocolos de limpieza y desinfección. 3 5 3 45

121 Jornadas de educación al personal de salud acerca del uso racional de los recursos ambientales (servicios públicos, otros), reciclaje y manejo de residuos peligrosos.

3 4 3 36

122 Jornadas de educación al personal de salud acerca del protocolo de identificación, clasificación y separación de desechos en la fuente y destino final.

3 4 4 48

123 Realizar ejercicios periódicos de aplicación del plan de emergencias y desastres. 3 5 4 60

124 Realizar simulacros del plan de evacuación y reubicación de usuarios en situaciones de emergencia y desastres.

3 4 4 48

125 Seguimiento de adherencia y manejo del protocolo de identificación de usuarios. 4 5 3 60

126 Seguimiento de la adherencia de la política de no fumador por parte de los usuarios y colaboradores de la institución.

2 4 3 24

127 Realizar encuesta de clima laboral referente a condiciones de ambiente. 4 5 4 80

128 Monitorizar momentos de remodelación que permita evaluar la implementación de los planes de contingencia.

4 4 3 48

129 Se realiza socializaciones acerca de la implementación y avances de las políticas y planes en la institución referente a ambiente físico y manejo de residuos.

4 4 3 48

98

Estándares Gestión de la Tecnología

130 Seguimiento a la hoja de vida de cada uno de los elementos tecnológicos que se usan en la institución.

4 5 4 80

131 Monitorización y seguimiento a los manuales de información para garantizar el uso óptimo de la tecnología.

4 4 3 48

132 Monitorización a las notificaciones y respuestas de las fallas y medidas que se desarrollan para evitar daños adicionales a la tecnología o eventos adversos. 4 4 3 48

133 Realizar seguimiento a inventario de elementos tecnológicos, vida útil de cada uno, disponibilidad de repuestos, partes, etc.

5 4 3 60

134 Realizar seguimiento a los planes de contingencia para los tiempos de equipos por razones de mantenimiento o daño.

4 4 4 64

135 Actualización a planes de aplicación para conocimientos de tiempos y costos de reparación o mantenimiento, obsolescencia y disponibilidad de repuestos para la tecnología que se desea renovar.

4 4 3 48

136

En las instituciones con sedes integradas en red, la gerencia de la red debe propender por la unificación de las tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la duplicación de información o el gasto innecesario de recursos. La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación, operativización y evaluación de programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, de acuerdo con el grado de complejidad de los prestadores.

NO EVALUABLE

137

La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación, operativización y evaluación de programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, de acuerdo con el grado de complejidad de los prestadores.

NO EVALUABLE

138 Actualización a protocolos de manejo clínico basados en guías de manejo actualizadas.

4 5 4 80

139 Monitorización del grado de implementación y desarrollo de las oportunidades de mejoramiento del mantenimiento, manejo y uso de elementos tecnológicos de uso institucional.

3 4 3 36

99

Gerencia de la Información

140 Planes de mejoramiento basados en las necesidades y evaluación de la efectividad de información de los colaboradores, usuarios y sus familias.

3 4 3 36

141 Monitorización al almacenamiento, conservación y depuración de la información. 2 3 4 24

142 Diseño, actualización y seguimiento de planes de mejoramiento continuo en las variaciones no esperadas o no deseables en el desempeño de los procesos.

2 3 4 24

143 Monitorizar el grado de implementación y desarrollo de la implementación de nuevas tecnologías para los servicios de salud.

3 3 5 45

144 Mecanismos de control documental y de registros en la historia clínica (consentimiento protección de datos por parte de los colaboradores de la institución).

3 4 5 60

145 Seguimiento de la adherencia del protocolo de la comunicación asertiva. 4 4 5 80

146 Definir responsabilidad específica de cada uno de los profesionales de salud en cada paso de la recolección de datos e información.

3 4 5 60

147 Indicadores clínicos manejados por el personal de salud y seguimiento sistemático. 3 4 4 48

148 Auditoria del archivo de historias clínicas. 3 3 5 45

149 Definir claramente un plan de contingencia en el caso que se presente alguna disfunción en el sistema, garantizando el normal funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean manuales, automatizados, o ambos.

4 4 5 80

150 Actualización del listado de acrónimos o siglas definidas por la organización en los procesos de atención médica.

4 4 4 64

151 Auditoria a historias clínicas. 4 3 5 60

152 Seguimiento de asistencia a jornadas de socialización y educación a clientes internos y externos.

3 3 4 36

153 Evaluación y seguimiento a planes de mejoramiento basados en información suministrada en jornadas de educación e información a cliente interno y externo.

3 3 4 36

Estándares de Mejoramiento de la Calidad

100

154 Actualización del plan de mejoramiento institucional documentado y basado en los resultados de seguimientos a indicadores clínicos y administrativos en auditorias.

5 4 4 80

155 Actualización del cronograma de trabajo y acciones de mejora a ejecutar dentro de tiempos reales de ejecución.

5 4 4 80

156 Realizar seguimientos a indicadores de oportunidades de mejoramiento. 4 4 4 64

157 Jornadas de socialización y capacitación al personal que labora en la institución. 3 3 4 36

158 Jornadas de actualización en guías de manejo, protocolos, estrategias y buenas practicas al personal que labora en la institución.

4 4 4 64

101

ANEXO E. Matriz planes de mejoramiento

PLANES DE MEJORAMIENTO ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL

Num

ero

Estan

dar Oportunid

ades De Mejora

Procesos Involucrados En La Oportunidad De Mejora

Acciones De Mejoramiento

Barreras De Mejoramiento Para La Oportunidad De

Mejora

Proceso

Responsable De La Acción De

Mejoramiento

Persona

Responsable De La Acción De

Mejoramiento

Recursos

Para La

Ejecución De La

Oportunidad De

Mejora

Cronograma De Ejecución De Las Acciones De Mejoramiento Seguimientos Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre seguimiento 1 seguimiento 2

S1

S2

S3

S4

S1

S2

S3

S4

S1

S2

S3

S4

S1

S2

S3

S4

S1

S2

S3

S4

S1

S2

S3

S4

S1

S2

S3

S4

S1

S2

S3

S4

S1

S2

S3

S4

S1

S2

S3

S4

S1

S2

S3

S4

S1

S2

S3

S4 Fecha

(DD/MM/AAAA)

Responsable

Estado

Fecha (DD/MM/AAAA)

Responsable

Estado

4

Realizar monitoria

y seguimiento a los

estándares de

acreditación que

apliquen a los

servicios prestados.

*Gestión de

Calidad *Coordinación de

enfermería.

*Consulta externa

Identificar estándares de acreditación que

apliquen a los servicios prestados por parte de la IPS.

*Des

cono

cimien

to de

los e

stánd

ares d

e ac

redita

ción q

ue ap

liquen

a los

servi

cios.

*Ges

tión d

e Cali

dad

*Aud

itor in

terno

*G

erente

de C

alida

d *C

oord

inado

r del

proc

eso

*Pers

onal

*

Lista

s de

cheq

ueo

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

*Coo

rdina

dor d

el pro

ceso

Septi

embre

03-21

2019

*Coo

rdina

dor d

el pro

ceso

Realizar auditorías

sobre los estándares de acreditación que

apliquen a los servicios prestados en la institución en los procesos de consulta externa,

pyp.

5

Implementar y

evaluar adherenci

a del programa

de seguridad

del paciente con los

colaboradores,

pacientes y

familiares.

*Gestión de

Calidad *Coordinación de

enfermería.

*Consulta externa

Actualizar y ajustar programa y protocolo

de seguridad del paciente.

*Des

cono

cimien

to de

l pers

onal

acerc

a de

la inf

ormac

ión. *

No ad

heren

cia a

la po

lítica y

pro

gram

a de s

egur

idad d

el pa

ciente

. * A

usen

cia

del p

erson

al a

las ca

pacit

acion

es pr

ogram

adas

. *G

estió

n de C

alida

d

* C

oord

inació

n En

ferm

ería

*Tale

nto hu

man

o.

* Coo

rdina

r de c

alida

d. *C

oord

inado

r de

enfer

mer

ía.

*Pers

onal

*

Doc

umen

tos: p

rotoc

olo,

progra

ma y

polític

a de s

egur

idad d

el pa

ciente

.

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia.

Septi

embre

03-21

2019

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia.

Divulgar entre los colaboradores y

usuarios la política de seguridad del

paciente

Evaluar adherencia por parte de los colaboradores y

usuarios al programa de seguridad del

paciente.

6

Actualizar formatos de reporte

de eventos adversos y evaluar adherenci

a por parte de

los colaborad

ores.

*Gestión de

Calidad *

Coordinación de

enfermería.

*Consulta externa. *Consulta

PyP. *Consulta

de urgencias. * Servicios Complementarios.

Actualizar formatos de reporte de

eventos adversos.

* Falt

a de

inter

és de

l pers

onal.

*Au

senc

ia a lo

s pos

esos

de

capa

citac

ión.

*Ges

tión d

e cali

dad *

Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía.

* Coo

rdina

r de c

alida

d. *C

oord

inado

r de e

nferm

ería

de ca

da

servi

cio

.*Per

sona

l. *Jo

rnada

s edu

cativa

s *M

ateria

l edu

cativo

(fo

lletos

, diap

ositiv

as, c

artel

es)

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia de

cada

servi

cio

Septi

embre

03-21

2019

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia de

cada

servi

cio

Socializar formatos de reporte de

eventos adversos y sistema de análisis de eventos adversos

con los colaboradores de la

institución.

Evaluar adherencia

al uso y diligenciamiento adecuado del

formato de reporte de eventos adversos

por parte de los colaboradores.

102

7

Imprentar la guía

técnica de buenas prácticas

en seguridad

del paciente en la

atención en salud.

*Gestión de

Calidad. *Consulta externa. *Consulta

PyP. *Consulta

de urgencias. * Servicios Complementarios. *Coordinación de

enfermería

Socializar Guía técnica de buenas

prácticas en seguridad del paciente en la

atención en procesos institucionales

seguros, procesos asistenciales

seguros, prácticas que mejoren la

prestación de los servicios de salud por parte de los

profesionales de la institución.

*Inas

istenc

ia a

jorna

das d

e cap

acita

ción.

*Tiem

po de

stina

do pa

ra el

se

guim

iento

y aud

itoria

en la

aten

ción e

n salu

d don

de se

evide

ncie

el us

o de

las gu

ías té

cnica

s. * G

estió

n de c

alida

d *C

oordi

nació

n de e

nferm

ería.

*Tale

nto

hum

ano.

* Coo

rdina

r de c

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d. *C

oord

inado

r de e

nferm

ería.

*Pers

onal.

*Guía

s Téc

nicas

. *Lista

s de c

hequ

eo. *M

ateria

l edu

cativ

o de

apoy

o: dia

posit

ivas,

carte

les, fo

lletos

, etc.

)

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

* Coo

rdina

r de c

alida

d. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Septi

embre

03-21

2019

* Coo

rdina

r de c

alida

d. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Evaluar adherencia a las guías técnicas de buenas prácticas en

seguridad del paciente en la

atención en salud.

14

Socializar portafolio

de servicios a

los clientes

internos y externos de la

institución.

*Gestión Gerencial. *Gestión de la

calidad. *Talento humano.

Divulgar el portafolio de servicios a los usuarios de la IPS

*Apa

tía po

r par

te de

los

usua

rios-p

acien

tes. *N

o co

mpre

nsión

de la

infor

mac

ión

y edu

acion

sum

inistra

da. *N

ivel

de es

colar

idad.

* G

estió

n de c

alida

d *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

*T

alento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

* Tale

nto hu

man

o *C

oord

inado

r de e

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ería.

.*P

erso

nal. *

Jorna

das

educ

ativa

s *M

ateria

l edu

cativo

(fo

lletos

, diap

ositiv

as, c

artel

es)

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia.

Septi

embre

03-21

2019

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia.

Socialización portafolio de servicios a los

trabajadores de la IPS

29

Realizar revisión completa

en la planeació

n y evaluar

programas de

promoción del a

salud y prevención de la

enfermedad; así como

seguimiento a los

resultados obtenidos en los

problemas significativ

os en salud de

la población afiliada. * G

estió

n gere

ncial

. *G

estió

n de C

alida

d. *C

onsu

lta ex

terna

. *Con

sulta

PyP.

*Con

sulta

de

urgen

cias.

*

Servi

cios C

omple

men

tarios

. *Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía.

Revisar la planeación y el despliegue de los programas de promoción de la

salud y prevención de la enfermedad

*Infor

mac

ión in

com

pleta.

*Acc

eso a

docu

men

tos e

inform

es ac

ordes

.

*Ges

tión g

erenc

ial *G

estió

n de C

alida

d *Co

ordina

ción d

e enfe

rmer

ía Py

P.

* Coo

rdina

r de c

alida

d. *C

oord

inado

r de e

nferm

ería

de ca

da se

rvicio

.

*Pers

onal.

*Plan

eació

n y re

sulta

dos e

prog

ramas

de Py

P.

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia de

cada

servi

cio.

Septi

embre

03-21

2019

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia de

cada

servi

cio.

Evaluar los programas de

promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de

salud pública de la población afiliada.

Realizar seguimiento a los resultados

obtenidos valorando el impacto en la población usuaria.

32 Evaluar

adherencia de los

profesiona * Ges

tión

geren

cial.

*Ges

tión d

e Ca

lidad.

* T

alento

hu

man

o. Realizar observaciones y

seguimientos en los momentos de la *T

iempo

s de

segu

imien

to y

obse

rvacio

n du

rante

la pre

stacio

n de

servi

cios

de sa

lud y

proce

dimien

tos

.

*Tale

nto

Hum

ano.

*Coo

rdina

ción d

e en

ferm

eria.

*

Coord

inado

r de

calida

d.

* T

alento

hu

man

o. *L

istas d

e ch

eque

o. *P

erson

al.

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

* Co

ordina

dor

de ca

lidad.

* Tale

nto

hum

ano.

Septi

embre

03

-21 20

19

* Co

ordina

dor

de ca

lidad.

* Tale

nto

hum

ano.

103

les de salud de la IPS a la política de humanización en la prestación

de los servicios de salud.

prestación de servicios de salud

por parte del personal de la IPS, permita realizar una evaluación de la adherencia a la

política de humanización.

38

Evaluar el desarrollo

y aplicabilidad de los lineamient

os del programa de control de calidad interno y externo .

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad. Identificar procesos

de auditorías internas y externas

realizadas.

* Infor

mac

ión su

minis

trada

sea

incom

pleta

o no

sea p

ertin

ente.

*No s

e lle

ve co

nsoli

dado

de

la in

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ación

. *D

ifícil a

cces

o a

inform

acion

. *G

estió

n de c

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d. *G

erenc

ia

*Coo

rdina

dor d

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dad.

*

Gere

nte.

*Cron

ogram

as y

docu

men

tación

con

inf

ormac

ión co

nsoli

dad a

cerca

de la

s au

ditor

ias y

plane

s de m

ejora

. *Lista

s de

cheq

ueo.

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

Septi

embre

03-21

2019

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

Monitorizar planes de mejora en desarrollo

derivados de las auditorías internas y externas realizadas.

Verificar cronograma

de auditorías próximas a realizar,

responsables y tiempos destinados.

42

Evaluar adherencia de los

profesionales de

saluda a las guías

de atención clínica y

protocolos institucion

ales durante el manejo y atención de los

pacientes. * Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

*Con

sulta

ex

terna

. *Con

sulta

PyP.

*Con

sulta

de ur

genc

ias.

* Ser

vicios

Com

plem

entar

ios.

Realizar seguimiento y observación

durante la prestación de los servicios de salud por parte de los colaboradores.

*Des

cono

cimien

to de

las g

uías d

e aten

ción c

línica

y pro

tocolo

s ins

titucio

nales

.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *S

egur

idad d

el pa

ciente

.

* Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

* Tale

nto hu

man

o.

*Lista

de ch

eque

o. *G

uías d

e aten

ción c

línica

.

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

* Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

Septi

embre

03-21

2019

* Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

Crear lista de chequeo.

Creación de un protocolo de atención

para víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o

violencia intrafamiliar.

43

Creación, socializaci

ón y evaluación de la

adherencia del

protocolo de

atención para

víctimas de

maltrato infantil, abuso

sexual y/o violencia intrafamili

ar.

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

Socialización a los profesionales de

salud del protocolo de atención para

víctimas de maltrato infantil, abuso sexual

o violencia intrafamiliar

*Des

cono

cimien

to de

l pro

tocolo

de at

enció

n a ví

ctimas

de

malt

rato

infan

til, ab

uso s

exua

l y/o

violen

cia in

trafam

iliar.

*Inas

istenc

ia a

jorna

das d

e edu

cació

n y ca

pacit

ación

. *D

ispon

ibilid

ad de

tiem

po de

los p

rofes

ionale

s de s

alud a

la

asiste

ncia a

capa

citac

iones

. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

*Ges

tión d

e Cali

dad.

* Coo

rdina

dor d

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dad.

.*Per

sona

l. *Jo

rnada

s edu

cativa

s *M

ateria

l edu

cativo

(folle

tos,

diapo

sitiva

s, ca

rteles

) *Prot

ocolo

de at

enció

n a ví

ctim

as de

ab

uso s

exua

l y/o

violen

cia in

trafam

iliar.

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

* Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

Septi

embre

03-21

2019

* Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

Evaluar grado de adherencia del

protocolo de atención para víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o

violencia intrafamiliar

104

46

Realizar auditoria a los planes

de atención individual

del paciente consignados en la historias clínicas, lo cual permite

calificar la efectivida

d, la seguridad,

la oportunida

d y la validez de

la atención a través de

la informació

n consignada y ajustar y mejorar

los procesos.

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

Creación lista de chequeo permita realizar auditoria a

historias clínicas, nos permita evaluar

planes de atención definidos durante la atención en salud.

*Acc

eso a

histo

rias c

línica

s. *In

form

ación

en hi

storia

s clín

icas i

ncom

pletas

acerc

a de

los pl

anes

de

atenc

ión in

dividu

al de

l pac

iente.

*Ges

tión d

e Cali

dad.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *S

egur

idad d

el pa

ciente

.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Coo

rdina

dor c

ada s

ervicio

.

*Histo

rias C

línica

s. *P

erson

al.

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

*Coo

rdina

dor c

ada s

ervic

io.

Septi

embre

03-21

2019

. *Coo

rdina

dor c

ada s

ervicio

.

Aplicar lista de chequeo a historia clínicas donde este consignado el plan

de atención individual del

paciente atendido.

52

Auditar proceso

de remisión

de pacientes a otras

institucionales.

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad. Actualizar protocolo

de remisión de pacientes.

*Prot

ocolo

de re

misió

n des

actua

lizado

. *A

cces

o a pr

otoco

los. *P

roces

o de r

emisió

n de

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ntes a

otras

insti

tucion

es.

*Ges

tión d

e Cali

dad.

*Coo

rdina

ción d

e en

ferm

ería.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Coo

rdina

dor c

ada

servi

cio.

*Prot

ocolo

rem

isión.

*Lista

de ch

eque

o.

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

*Coo

rdina

dor c

ada s

ervic

io.

Septi

embre

03-21

2019

*Coo

rdina

dor c

ada s

ervic

io.

Evaluar adherencia al protocolo de remisión de

pacientes por parte de los profesionales de salud de la IPS.

Realizar seguimiento

al proceso de remisión de

pacientes a otras instituciones.

53

Auditar proceso y adherenci

a del protocolo

de remisión

de pacientes a otras

institucionales.

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

Evaluar por medio de lista de chequeo la

adherencia del protocolo de remisión de pacientes a otras

instituciones.

*Prot

ocolo

de re

misió

n des

actua

lizado

. *Acc

eso a

pro

tocolo

s. *P

roces

o de r

emisió

n de p

acien

tes a

otras

ins

titucio

nes.

*Ges

tión d

e Cali

dad.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía.

*Prot

ocolo

rem

isión.

*Lista

de ch

eque

o.

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

*Coo

rdina

cion d

e enfe

rmer

ia.

Septi

embre

03-21

2019

*Coo

rdina

cion d

e enfe

rmer

ia.

Identificar puntos clave de mejora

dentro del proceso de remisión de

pacientes a otras instituciones, una vez aplicada la lista de chequeo al proceso.

Realizar seguimiento

al proceso de remisión de muestras a otras instituciones.

105

54

Auditar protocolo remisión

de muestras.

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

Evaluar por medio de lista de chequeo la

adherencia del protocolo de remisión de muestras a otras

instituciones.

*Prot

ocolo

de re

misió

n de m

uestr

as de

sactu

aliza

do. *A

cces

o a pr

otoco

los.

*Proc

eso d

e rem

isión d

e mue

stras

a ot

ras in

stituc

iones

.

*Ges

tión d

e cali

dad.

*Seg

urida

d del

pacie

nte. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Prot

ocolo

rem

isión d

e mue

stras

. *Lista

de ch

eque

o.

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

Septi

embre

03-21

2019

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

Identificar puntos clave de mejora

dentro del proceso de remisión de muestras a otras

instituciones, una vez aplicada la lista de chequeo al proceso.

Identificar el paso a paso del suministro de información a los pacientes sobre el trámite en caso de necesitar remisión o solicitud de cita con

prestador de servicios de imagen

logia.

55

Creación de un

protocolo o proceso estructurado que describa el paso a paso de la informar sobre los tramites que se deben

realizar el usuario en caso de necesitar

un proceso

de remisión o solicitud de cita con otro prestador en el área

de imagenolo

gia.

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

Creación del protocolo del paso a

paso según la observación del

proceso previamente en el caso que el

paciente sea necesario remisión o solicitud de cita a

otro prestador en el área de

imagenologia.

*Des

cono

cimien

to de

l proc

eso d

e rem

isión o

solic

itud d

e cita

s con

otro

pres

tador

por p

arte

de

los tra

bajad

ores d

e salu

d.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *G

estió

n de c

alida

d.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ía. *G

erente

.

*Prot

ocolo

rem

isión o

solic

itud d

e cita

con o

tro pr

estad

or. *L

ista de

cheq

ueo.

Abril 0

1 - 2

0 /20

19

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia.

Septi

embre

03-21

2019

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia.

Socialización del protocolo en jornadas de educación y evaluación de

adherencia por parte del personal de

salud.

Identificar procesos de mejoramiento en curso y estado de aplicabilidad y desarrollo.

74

Seguimiento a los

resultados de

mejoramie

* Ges

tión

geren

cial.

*Ges

tión d

e Ca

lidad.

Realizar seguimiento a los avances de los

procesos de mejoramiento

continuo. *Aus

encia

de

PAME

C,

plane

s de

mejo

ramien

to y

aseg

uram

iento

de la

calida

d. *G

estió

n de

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d.

*Coo

rdina

dor

de ca

lidad.

*Gere

nte.

*Pers

onal-

*P

lanes

de

mejo

ramien

to pla

ntead

os y

avan

ces d

e los

eje

cutad

os.

May

o 01-

18/20

19

*Coo

rdina

dor

de ca

lidad.

Octub

re 01

-18

/2019

*Coo

rdina

dor

de ca

lidad.

106

nto, la verificació

n del cierre del ciclo y el mantenimiento así como el

aseguramiento de la calidad

Revisión , análisis y replanteamiento de objetivos, metas y

logros de la organización; según su visión, misión y evaluación en el

mercado.

75

Revisión y actualizaci

ón del direccionamiento

estratégico por

parte de la gerencia y equipo

organizacional. * G

estió

n gere

ncial

. *G

estió

n de

Calida

d.

Actualización del plan estratégico institucional.

*Acc

eso a

l dire

ccion

amien

to es

tratég

ico.

*Ges

tión d

e cali

dad.

*Gere

ncia

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

*Dire

ccion

amien

to es

tratég

ico.

*Obje

tivos.

*Misió

n. *V

isión.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

Identificar procesos de actualización y cambios en el plan

estratégico a ejecutar.

76

Seguimiento y

evaluación de la

priorización y

ejecución del plan Estratégic

o. * Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión

de C

alida

d.

Cronograma de actividades y ejecución de

procesos del plan estratégico.

*Acc

eso a

l plan

estra

tégico

.

*Ges

tión d

e cali

dad.

*Gere

ncia

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*G

erente

.

*Prio

rizac

ión pl

an es

tratég

ico.

*Obje

tivos.

*Misió

n. *V

isión.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*G

erente

.

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*G

erente

.

Evaluar avances de actualización y

cambios del plan estratégico.

80

Realizar monitorización al

desarrollo de las

planes de mejoramiento de las políticas

de calidad y

prestación de los

servicios de salud

de promoción

y prevenció

n. * Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

* Coo

rdina

ción d

e en

ferm

ería.

Identificación de planes de

mejoramiento en servicio de promoción y prevención trabajados e

implementados.

*Acc

eso a

plan

es de

mejo

ramien

to y p

olític

as de

calida

d.

*Ges

tión d

e cali

dad.

*Gere

ncia

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

*Pers

onal-

*Plan

es de

mejo

ramien

to pla

ntead

os, p

olític

as de

ca

lidad y

avan

ces d

e los

ejec

utado

s en P

yP.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

Mejoras continuas implementadas y desarrolladas en la institución derivadas de planes de mejora ejecutados, metas

cumplidas.

82

Evaluación y

seguimiento a

Indicadores de

gestión, gestión

del riesgo, atributos de la

calidad y mejoramie

nto. * Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

* Co

ordina

ción d

e enfe

rmer

ía. *T

alento

Hu

man

o.

Revisión indicadores actualmente formulados y aplicados.

*Aus

encia

de fo

rmula

ción y

segu

imien

to de

ind

icado

res y

gesti

ón de

riesg

os.

*Ges

tión d

e cali

dad.

*Gere

ncia.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ía-

*Indic

adore

s form

ulado

s. *S

eguim

iento

a pla

nes d

e mejo

ramien

to en

desa

rrollo

.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia-

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia-

Identificar principales atributos de calidad y

mejoramiento así como objetivos

principales del plan de gestión del riesgo.

107

88

Realizar seguimiento a los

resultados y planes

de mejoramie

nto obtenidos en las

encuestas de

satisfacción de los clientes


* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

Recopilar resultados consolidados de la aplicación de las encuestas de

satisfacción de los clientes internos y

externos.

*No s

e hay

a rea

lizado

encu

entra

s de s

atisfa

cción

de lo

s clien

tes in

terno

y ex

terno

s, o

la inf

ormac

ión no

este

cons

olida

da.

*Ges

tión d

e cali

dad.

*Gere

ncia.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte. *C

oord

inado

r de e

nferm

ería-

*Enc

uesta

s de s

atisfa

cción

de lo

s clien

tes in

terno

s y ex

terno

s. *C

onso

lidado

de en

cues

tas an

terior

es. *P

lanes

de m

ejoram

iento

for

mula

dos a

partir

de lo

s res

ultad

os de

las e

ncue

stas r

ealiza

das.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria-

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria-

Identificar principales sugerencias y quejas

resultantes de la aplicación de la encuesta de satisfacción. Evaluar el

mejoramiento continuo en la

aplicación de los planes de

mejoramiento continuo derivados de los resultados obtenidos en la encuesta de satisfacción.

90

Seguimiento a

objetivos y/o metas cumplidas

de políticas organizacionales.

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Ca

lidad.

Revisión de los objetivos, metas y

políticas organizaciones de la

institución.

*Acc

eso a

polític

as

organ

izacio

nales

. *Seg

uimien

tos

anter

iores

sin da

tos o

inform

ación

co

nsoli

dada

.

*Ges

tión d

e cali

dad.

*Gere

ncia.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*G

erente

.

*Polí

ticas

orga

nizac

ionale

s. *O

bjetivo

s y m

etas d

e la

organ

izació

n.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*G

erente

.

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*G

erente

.

Evaluar correlación entre el plan

estratégico y los objetivos, metas y

políticas organizacionales.

91

Seguimiento a

eventos identificad

os del plan de gestión

del riesgo.

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Ca

lidad.

* Coo

rdina

ción d

e en

ferm

ería.

Identificar plan de gestión del riesgo.

*Ges

tión d

e ries

go de

sactu

aliza

do

o sin

prior

izació

n.

*Ges

tión d

e Cali

dad.

*Coo

rdina

ción

de en

ferm

ería.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ía-

*Plan

de ge

stión

de rie

sgo.

*Lista

de

even

tos id

entific

ados

en pl

an de

rie

sgos

. *Plan

es de

accio

n for

mula

dos d

e acu

erdo a

los

even

tos id

entific

ados

.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia-

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia-

Priorizar eventos identificadas en el plan de gestión del

riesgo. Cronograma de actividades y

ejecución de eventos prioritarios del plan

de gestión del riesgo.

93

Evaluar la misión y visión se ajusta a las metas y objetivos

de la institución, descritos en el plan estratégic

o. * Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Ca

lidad.

*Tale

nto H

uman

o.

Análisis de la misión y visión de la institución.

*Acc

eso a

l plan

estra

tégico

.

*Ges

tión d

e Cali

dad.

*Coo

rdina

ción

de en

ferm

ería.

*Tale

nto hu

man

o.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

*Misió

n, vis

ión, m

etas,

objet

ivos

institu

ciona

les. *

Plan

estra

tégico

ins

titucio

nal.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

Comparación y ajustes en cuanto a la misión y visión vs metas y objetivos institucionales. Plan estratégico

acorde a objetivos de la institución.

98

Definición de

responsabilidades de un rol

en específico * G

estió

n gere

ncial

. *G

estió

n de C

alida

d.

*Tale

nto H

uman

o. Definir perfil del cargo de quien tenga a su cargo la gestión

de recursos financieros, físicos,

tecnológicos y talento humano. *P

erfile

s de c

argo n

o de

finido

s.

*Ges

tión d

e ca

lidad.*

Geren

cia.

*Coo

rdina

dor d

e ca

lidad.

*Gere

nte.

*Per

fil de c

argo y

rol

de ca

da un

o de

los

profes

ionale

s de

salud

de la

ins

titucio

n.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor d

e ca

lidad.

*Gere

nte.

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor d

e ca

lidad.

*Gere

nte.

108

quien tenga a su cargo la

gestión de recursos financieros, físicos, tecnológicos y el talento humano.

Realizar proceso de selección de acuerdo

a perfil del cargo.

103

Evaluación de Clima

organizacional,

Análisis de cargas de trabajo, distribució

n de turnos,

descansos,

evaluación de la fatiga y riesgos

laborales. * Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

*Tale

nto

Hum

ano.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía.

Aplicar encuesta de clima organizacional.

*Aus

encia

de en

cues

tas de

clim

a orga

nizac

iones

. *In

form

ación

obten

ida en

la ev

aluac

ión de

sem

peño

no

cons

olida

da.

*Tale

nto hu

man

o. *C

oord

inació

n enfe

rmer

ía.

*Coo

rdina

dor ta

lento

hum

ano.

*Enc

uesta

s de c

lima o

rganiz

acion

al. *E

valua

cione

s de

dese

mpe

ño de

l pers

onal

de sa

lud.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o.

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o.

Observación y análisis de cargas de

trabajo.

Revisión de distribución de turno

y descansos en cuadro de turno s .

104

Análisis relación

enfermera-paciente, médico- paciente: según

necesidades de los pacientes. * G

estió

n gere

ncial

. *G

estió

n de

Calida

d. *T

alento

Hum

ano.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía.

Análisis de la demanda de

pacientes en los servicios de la IPS.

*Disp

onibi

lidad

de pe

rsona

l de s

alud.

*Tale

nto hu

man

o. *C

oord

inació

n de

enfer

mer

ía.

*Coo

rdina

dor ta

lento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ía.

*Rela

ción a

ctual

méd

ico- e

nferm

era-

pacie

nte.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Numero de colaboradores de la IPS para la atención de la demanda de

pacientes. Relación institucional enfermera-paciente, médico-paciente .

108

Revisar cronograma de

educación continuad

a realizadas durante el último año,

listados de

asistencia de los

colaboradores.

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

*Tale

nto H

uman

o. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

Identificar programas de educación continuada actualmente

desarrollados en la institución.

*Aus

encia

de in

form

ación

sobre

asiste

ncia a

jor

nada

s de e

duca

ción y

capa

citac

ión.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *G

estió

n de c

alida

d.

*Coo

rdina

dor ta

lento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor d

e en

ferm

ería.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Cron

ogram

a de e

duca

ción c

ontin

uada

. *Lista

dos

de as

istenc

ia a

las ca

pacit

acion

es re

aliza

das,

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de

enfer

mer

ia. *C

oord

inado

r de c

alida

d.

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de

enfer

mer

ia. *C

oord

inado

r de c

alida

d.

Evaluar porcentaje de ausencia a jornadas de

educación según listados de asistencia.

109

Presencia de

evaluaciones de

desempeño en la hoja de vida de

cada uno de los * G

estió

n gere

ncial

. *G

estió

n de

Cali

dad.

*Tale

nto H

uman

o. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

Revisión de evaluación de desempeño del

último año realizadas a los colaboradores.

*Hoja

s de v

ida sin

ev

aluac

iones

de de

sem

peño

en

el úl

timo a

ño.

*Tale

nto hu

man

o. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

*Coo

rdina

dor ta

lento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ía.

*Form

ato de

evalu

acion

es de

de

sem

peño

.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Auditar hojas de vida de los colaboradores,

se encuentren completas con

soportes.

109

colaboradores,

correspondiente a 1 evaluación cada 6 meses.

119

Análisis de las

necesidades de

movilización y

traslado de los

pacientes, así como la oferta y demanda

de servicios de la

institución. * Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

*Tale

nto

Hum

ano.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía.

Realizar auditoria a las instalaciones de la IPS donde se

identifiquen dificultades de

movilización de los pacientes.

*Des

cono

cimien

to de

las n

eces

idade

s de

mov

ilizac

ión, a

sí co

mo l

a ofer

ta y d

eman

da de

se

rvicio

s.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *G

estió

n de c

alida

d.

*Gere

ncia.

*Coo

rdina

dor ta

lento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor d

e en

ferm

ería.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Serv

icios q

ue pr

esta

la ins

titució

n (po

rtafol

io de

se

rvicio

s). *

Sug

erenc

ias m

as fre

cuen

tes po

r par

te de

los p

acien

tes. *A

nalis

is rea

lizado

s an

terior

men

te so

bre o

ferta

y dem

anda

de

servi

cios d

e la

institu

cion.

May

o 01-1

8/201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de

enfer

mer

ia.*C

oord

inado

r de c

alida

d.

Octub

re 01

-18/20

19

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de

enfer

mer

ia.*C

oord

inado

r de c

alida

d.

Análisis realizados anteriormente sobre oferta y demanda de


Realizar revisión del portafolio de

servicios socializado con los pacientes.

123

Realizar ejercicios periódicos

de aplicación del plan

de emergenci

as y desastres.

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

*Tale

nto

Hum

ano.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía.

Revisión del plan de emergencias y

desastres actual en la institución.

*Aus

encia

de pl

anes

de em

ergen

cia y

desa

stres

. *D

ispon

ibilid

ad de

l per

sona

l para

capa

citac

iones

acerc

a de

los p

lanes

de em

ergen

cia y

desa

stres

.

*Tale

nto hu

man

o. *G

estió

n de c

alida

d. *C

oord

inació

n de

enfer

mer

ía.

*Coo

rdina

dor ta

lento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor d

e en

ferm

ería.

*Cron

ogram

a y pl

an de

ejer

cicios

de ap

licació

n del

plan

de em

ergen

cias y

desa

stres

.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de

enfer

mer

ia.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de

enfer

mer

ia.

Cronograma de ejercicios de

aplicación del plan de emergencias y

desastres. Revisión del

programa del plan de emergencia y

desastres con roles definidos y asignados,

conformación del comité de

emergencias.

125

Seguimiento de

adherencia y

manejo del

protocolo de

identificación de

usuarios. * Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Ca

lidad.

*Tale

nto H

uman

o. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

Actualización del protocolo de

identificación de usuarios.

*Des

cono

cimien

to de

l pro

tocolo

de

ident

ificac

ión de

usua

rios.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía.

*Coo

rdina

dor ta

lento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ía.

* Pro

tocolo

iden

tificac

ión de

usua

rios.

*Lista

de ch

eque

o.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Observación y análisis en la

implementación del protocolo de

identificación del paciente.

Aplicación de lista de chequeo.

127

Realizar encuesta de clima laboral

referente a

condiciones de

ambiente.

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Ca

lidad.

*Tale

nto H

uman

o. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

Aplicar encuesta de clima organizacional

de acuerdo a condiciones

ambientales de trabajo.

*Tiem

po y

disp

onibi

lidad

del p

erso

nal d

e sa

lud pa

ra co

ntesta

r y di

ligen

ciar la

en

cues

ta de

clim

a lab

oral re

feren

te a

cond

icione

s de a

mbie

nte.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *T

alento

hu

man

o.

*Coo

rdina

dor ta

lento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ía.

*Enc

uesta

. *Tab

ulació

n y an

álisis

de

inform

ación

.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Priorizar principales problemas de

entorno condiciones ambientales

resultantes de la aplicación de la

encuesta.

110

Plantear planes de mejoramiento referentes a problemas

encontrados.

130

Seguimiento a la hoja de vida de

cada uno de los

elementos tecnológicos que se usan en la institución.

* Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

*Tale

nto H

uman

o. *C

oord

inació

n de

enfer

mer

ía.

Revisión de hoja de vida de cada uno de

los elementos tecnológicos

presentes en la institución, con sus respectivas fechas de calibración y mantenimiento.

*Aus

encia

de la

s hoja

s de v

ida as

í com

o de

los m

anua

les de

cada

elem

ento

tecno

lógico

de la

insti

tución

.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *T

alento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor ta

lento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ía.

*Hoja

s de v

ida de

los e

lemen

tos te

cnoló

gicos

de la

insti

tución

. * M

anua

les de

fun

ciona

mien

to de

cada

uno d

e los

elem

entos

tecn

ológic

os.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor ta

leto h

uman

o. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Revisión del manual de instrucciones de cada uno de los

elementos tecnológicos

presentes en la institución.

Valoración de la última fecha de calibración y

mantenimiento de cada uno de los

elementos tecnológicos

presentes en la institución.

133

Realizar seguimien

to a inventario

de elementos tecnológicos, vida útil de

cada uno, disponibilidad de

repuestos, partes, etc. * G

estió

n gere

ncial

. *G

estió

n de C

alida

d. *T

alento

Hum

ano.

*Coo

rdina

ción d

e en

ferm

ería.

*Ges

tión d

e la

tecno

logía.

Inventario actual de los elementos

tecnológicos de la institución así como disponibilidad de

repuestos y partes.

*Inve

ntario

s des

actua

lizado

de lo

s elem

entos

tec

nológ

icos d

e la

institu

ción.

*Ges

tión d

e cali

dad.

*Gere

ncia.

*Ges

tión d

e la

tecno

logía.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad *

Gere

nte.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ía.

*Inve

ntario

actua

lizado

de el

emen

tos

tecno

lógico

s. *L

istado

de el

emen

tos

tecno

logico

s en

la ins

titucio

n actu

aliza

do.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad *

Gere

nte..

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad *

Gere

nte..

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia.

Comparación del inventario actual de la institución con la

existencia de elementos

tecnológicos de la institución.

134

Realizar seguimiento a los

planes de contingencia para

los tiempos

de equipos

por razones

de mantenimi

ento o daño. * G

estió

n gere

ncial

. *G

estió

n de C

alida

d. *T

alento

Hu

man

o. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

*Ges

tión

de la

tecn

ología

.

Planes de contingencia para tiempos en que los

equipos se encuentren en

mantenimiento o presenten daños,

existentes actualmente en la

institución.

*Plan

es de

cont

ingen

cia pa

ra us

o de e

quipo

s por

raz

ones

de da

ño o m

anten

imien

to de

sactu

aliza

dos o

ause

nte.

*Ges

tión d

e cali

dad.

*Gere

ncia.

*Ges

tión d

e la

tecno

logía.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad *

Gere

nte. *C

oord

inado

r de

enfer

mer

ía.

*Plan

es de

cont

ingen

cia du

rante

el tie

mpo

de

daño

o rep

aració

n de e

quipo

s de

tecno

logía.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad *

Gere

nte.. *

Coord

inado

r de

enfer

mer

ia.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad *

Gere

nte.. *

Coord

inado

r de

enfer

mer

ia.

Revisión de la viabilidad de la ejecución de los

planes de contingencia anterior

mencionados.

138

Actualización a

protocolos de manejo

clínico

* Ges

tión

geren

cial.

*Ges

tión d

e Ca

lidad.

*Tale

nto

Hum

ano.

*Coo

rdina

cion

de en

ferm

eria.

Revisión de protocolos y

comparación con guías de manejo

para realizar *Acc

eso a

gu

ías de

m

anejo

ac

tualiza

das

*Coo

rdina

ción

de en

ferm

ería.

*C

onsu

lta

exter

na y P

yP,

. *Coo

rdina

dor

de en

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ería.

*Prot

ocolo

s ins

titucio

nales

. *G

uias d

e m

anejo

clini

co.

Junio

03-22

/20

19

. *Coo

rdina

dor

de en

ferm

eria.

Novie

mbre

05-

23 / 2

019

. *Coo

rdina

dor

de en

ferm

eria.

111

basados en guías de manejo actualizad

as.

actualizaciones correspondientes. Actualización de protocolos según guías de manejo y atención clínica.

144

Mecanismos de control

documental y de

registros en la

historia clínica

(consentimiento

protección de datos por parte de los

colaboradores de la institución

). * Ges

tión g

erenc

ial. *

Ges

tión d

e Cali

dad.

*Tale

nto H

uman

o. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

Crear consentimiento

de protección de datos de los

pacientes por parte de los colaboradores.

*Acc

eso a

histo

rias c

línica

s.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *G

estió

n de c

alida

d. *S

egur

idad d

el pa

ciente

.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad *

Gere

nte. *C

oord

inado

r de e

nferm

ería.

*Con

sentim

iento

inform

ación

de pr

otecc

ión de

datos

.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad *

Gere

nte.. *

Coord

inado

r de e

nferm

eria.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad *

Gere

nte.. *

Coord

inado

r de e

nferm

eria.

Socializar consentimiento informado de

protección de datos de los pacientes a los colaboradores, diligenciamiento y objetivo del mismo. Realizar auditoria a los consentimientos

informados de protección de datos evaluando el correcto diligenciamiento por

parte de los colaboradores.

145

Seguimiento de la

adherencia del

protocolo de

comunicación

asertiva.

*ges

tión d

e Cali

dad.

*Tale

nto H

uman

o. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

Revisión y actualización del

protocolo de comunicación

asertiva.

*Des

cono

cimien

to de

l pers

onal

de al

ud de

l pro

tocolo

de co

mun

icació

n ase

rtiva.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *G

estió

n de

calida

d. *S

egur

idad d

el pa

ciente

.

*Coo

rdina

dor d

e tal

ento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor

de en

ferm

ería.

*Lista

de ch

eque

o apli

cable

al pr

otoco

lo de

co

mun

icació

n ase

rtiva.

*Pro

tocolo

de

com

unica

ción a

certiv

a.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor d

e tal

ento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor

de en

ferm

eria.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor d

e tal

ento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor

de en

ferm

eria.

Creación de una lista de chequeo de comunicación

asertiva entre los colaboradores. Aplicar lista de chequeo de

comunicación asertiva entre los colaboradores.

146

Definir responsab

ilidad específica de cada

uno de los profesiona

les de salud en cada paso

de la recolección de datos

e informació

n.

*Ges

tión d

e Cali

dad.

*Tale

nto H

uman

o. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

Definir proceso paso a paso de

recolección de datos e información destacando

responsabilidad de cada uno de los colaboradores en

cada paso.

*Rol

de re

colec

ción d

e dato

s no d

efinid

o por

parte

de

los t

rabaja

dores

de sa

lud.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *G

estió

n de c

alida

d.

*Seg

urida

d del

pacie

nte.

*Coo

rdina

dor d

e tal

ento

hum

ano.

*Gere

nte.

*Per

fil de c

argo y

rol d

e cad

a uno

de lo

s pro

fesion

ales d

e salu

d de

la ins

titució

n.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor d

e tal

ento

hum

ano.

*Gere

nte.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor d

e tal

ento

hum

ano.

*Gere

nte.

Crear lista de chequeo donde se evalúe el paso a

paso de la recolección de datos

e información.

149

Definir claramente un plan

de contingencia en el caso que

se * Ges

tión g

erenc

ial.

*Ges

tión d

e Cali

dad.

*T

alento

Hum

ano.

*Coo

rdina

ción d

e en

ferm

eria.

Crear un plan de contingencia en caso

de presentarse disfunción en el

sistema, garantizando el

normal funcionamiento. *P

lan de

cont

ingen

cia en

ca

so de

mal

funcio

nam

iento

en el

sis

tema d

e inf

ormac

ion,

desc

onoc

ido po

r par

te de

los t

rabaja

dores

de

salud

.

*Coo

rdina

ción d

e en

ferm

ería.

*Ges

tión d

e ca

lidad.

*Seg

urida

d del

pacie

nte.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

* Gere

nte. *C

oord

inado

r de

enfer

mer

ía.

*Plan

de co

nting

encia

en

caso

de pr

esen

tarse

dis

funcio

n en e

l siste

ma

de in

form

acion

.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

* Gere

nte.. *

Coord

inado

r de

enfer

mer

ia.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

* Gere

nte.. *

Coord

inado

r de

enfer

mer

ia.

112

presente alguna

disfunción en el

sistema, garantizan

do el normal

funcionamiento de

los sistemas

de información de la

organización, sean manuales, automatizados, o ambos.

Realizar socialización del plan de contingencia entre los colaboradores.

150

Actualización del

listado de acrónimos o siglas definidas por la

organización en los procesos

de atención medica.

*Ges

tión d

e Cali

dad.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. Revisar listado actual

de acrónimos de la institución, el cual es

usado por los colaboradores.

*Inex

istenc

ia de

listad

o de a

crónim

os o

siglas

defin

idas

por la

orga

nizac

ión.

*ges

tión d

e la

calida

d. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ía.

*Lista

do de

acrón

imos

o sig

las de

finida

s para

la at

enció

n m

edica

en la

insti

tución

.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

. *Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

. *Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ia.

Evaluar aplicabilidad del listado de

acrónimos o siglas en los procesos de la

institución. Realizar

actualización según la revisión,

aplicabilidad y uso frecuente de

acrónimos o siglas en los procesos de la

institución.

151 Auditoria a historias clínicas.

*Ges

tión d

e Cali

dad.

*C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

Crear listas de chequeo de parámetros a

evaluar.

*Acc

eso a

histo

rias c

línica

s y

archiv

o de h

istoria

s clín

icas.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía.

*Ges

tión d

e cali

dad.

*S

egur

idad d

el pa

ciente

.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*C

oord

inado

r de e

nferm

ería.

*Lista

de ch

eque

o y pa

rámetr

os

audit

ar en

las h

istoria

s clín

icas.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

Implementar listas de chequeo en el

proceso de auditoría. Enumerar hallazgos de la auditoria de las historias clínicas.

154

Actualización del plan de

mejoramiento

institucional

documentado y

basado en los

resultados de

seguimientos a

indicadores clínicos

y * Ges

tión G

erenc

ial. *G

estió

n de C

alida

d. *C

oord

inació

n de

enfer

mer

ía.

Planes de mejoramiento actualmente

desarrollados y trabajados en la

institución.

*Acc

eso a

l plan

de m

ejoram

iento

y res

ultad

o de

segu

imien

tos a

indica

dores

clíni

cos y

adm

inistra

tivos.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *G

estió

n de c

alida

d.

*Gere

ncia.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte. *C

oord

inado

r de

enfer

mer

ía.

*Indic

adore

s clín

icos-

*Plan

es de

mejo

ramien

to.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

. *G

erente

. *Coo

rdina

dor d

e en

ferm

eria.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

. *G

erente

. *Coo

rdina

dor d

e en

ferm

eria.


acordes con eventos encontrados en

auditorías internas y plan de gestión del

riesgo.

113

administrativos en auditorias.

155

Actualización del

cronograma de

trabajo y acciones de mejora a ejecutar dentro de tiempos reales de ejecución.

* Ges

tión G

erenc

ial. *G

estió

n de C

alida

d. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

Revisión del cronograma de

trabajo y acciones de mejora en desarrollo

actualmente.

*Inex

istenc

ia de

l cron

ogram

a de d

esar

rollo

de

accio

nes d

e mejo

ra a

ejecu

tar.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *G

estió

n de

calida

d. *G

erenc

ia.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte.

*Coo

rdina

dor d

e enfe

rmer

ía. *C

oord

inado

r ta

lento

hum

ano.

*Cron

ogram

a de a

ccion

es de

mejo

ra.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

. *G

erente

. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

*Coo

rdina

dor

talen

to hu

man

o.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

. *G

erente

. *C

oord

inado

r de e

nferm

eria.

*Coo

rdina

dor

talen

to hu

man

o.

Identificar acciones de mejoramiento

fuera de tiempos de ejecución

programados. Replantear

cronograma de trabajo según

hallazgos encontrados.

156

Realizar seguimien

to a indicadore

s de oportunidades de

mejoramiento. * G

estió

n Gere

ncial

. *ges

tión

de C

alida

d. *C

oord

inació

n de

enfer

mer

ía.

Identificar indicadores de

oportunidades de mejoramiento.

*Indic

adore

s de o

portu

nidad

de

mejo

ramien

to de

sactu

aliza

dos

o ine

xisten

tes.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía.

*Ges

tión d

e cali

dad.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*G

erente

. *Coo

rdina

dor d

e en

ferm

ería.

. *In

dicad

ores d

e opo

rtunid

ad de

la

institu

ción.

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

. *G

erente

. *Coo

rdina

dor d

e en

ferm

eria.

.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

. *G

erente

. *Coo

rdina

dor d

e en

ferm

eria.

.

Realizar seguimiento a resultados y planes de mejoramiento de los indicadores de oportunidades de

mejora.

158

Jornadas de

actualización en

guías de manejo,

protocolos,

estrategias y

buenas practicas

al personal que labora

en la institución.

* Ges

tión G

erenc

ial. *G

estió

n de C

alida

d. *C

oord

inació

n de e

nferm

ería.

*Tale

nto H

uman

o.

Definir temas de actualización en guías de manejo,

protocolos, estrategias y buenas

practicas.

*Baja

asiste

ncia

a jor

nada

s de c

apac

itació

n.

*Coo

rdina

ción d

e enfe

rmer

ía. *T

alento

hum

ano.

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad.

*Gere

nte. *C

oord

inado

r de

enfer

mer

ía. *C

oord

inado

r talen

to hu

man

o.

.*Per

sona

l. *Jo

rnada

s edu

cativa

s *M

ateria

l edu

cativo

(fo

lletos

, diap

ositiv

as, c

artel

es)

Junio

03-22

/201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

. *G

erente

. *Coo

rdina

dor d

e en

ferm

eria.

*Coo

rdina

dor ta

lento

hum

ano.

Novie

mbre

05-23

/ 201

9

*Coo

rdina

dor d

e cali

dad

. *G

erente

. *Coo

rdina

dor d

e en

ferm

eria.

*Coo

rdina

dor ta

lento

hum

ano.

Programación de días de capacitación para el personal de

salud, según disponibilidad de

turnos. Seguimiento

asistencia a jornadas de actualización con la aplicación de listas de firmas asistencia.

114

ANEXO F. Presupuesto

RUBRO ESTUDIANTE EMPRESA TOTAL

PERSONAL EJECUCIÓN 2.000.000 2.000.000

ELEMENTOS MATERIALES DE CONSUMO 200.000 200.000

INFRAESTRUCTURA 150.000 150.000

MAQUINARIA Y EQUIPO 100.000 100.000

ACCESO A BASE DE DATOS 50.000 50.000

PAPELERÍA Y ÚTILES DE ESCRITORIO 50.000 50.000

PAGO DE SERVICIOS 100.000 100.000

SALIDAS DE CAMPO 160.000 80.000 240.000

DIVULGACIÓN Y SOCIALIZACIÓN RESULTADOS 200.000 200.000

PARTICIPACIÓN DE EVENTOS 100.000 100.000

IMPREVISTOS 100.000 100.000

115

ANEXO G. Plan de trabajo

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ACTIVIDADES HERRAMIENTAS RESULTADOS

Valorar los estándares del sistema único de acreditación por medio de la hoja radar identificando las fortalezas y oportunidades de mejora en los procesos que se desarrollan en la institución.

Identificar los estándares del sistema único de acreditación a evaluar.

*Hoja radar

*Estándares de acreditación que se implementaran para calificar y evaluar.

*Puntajes de la calificación de cada uno de los estándares evaluados.

Calificar los estándares del sistema único de acreditación por medio de la hoja radar.

*Fortalezas de la institución frente al desarrollo de los procesos.

Identificar las fortalezas presentes en los procesos de la institución. *Oportunidades de mejora frente al mejoramiento de la calidad observada vs calidad esperada en el desarrollo de los procesos institucionales.

Identificar oportunidades de mejora resultantes del análisis de los procesos de la institución.

Priorizar oportunidades de mejora resultantes de la evaluación de los estándares de acreditación mediante la implementación de la matriz de priorización obteniendo aspectos claves a intervenir mediante la ruta crítica del PAMEC.

Calificar cada oportunidad de mejora frente a costo riesgo y volumen.

*Matriz Priorización *Identificación de oportunidades de mejora a intervenir mediante planes de mejoramiento. Determinar oportunidades de mejora de mayor impacto a intervenir.

Diseñar planes de mejoramiento según la priorización de las oportunidades de mejora e intervenidas mediante la ruta de implementación del PAMEC.

Formular acciones de mejoramiento.

* Matriz planes mejoramiento

*Planes de mejoramiento e indicadores de atención para ser implementados por parte de la institución.

Determinar procesos involucrados en la oportunidad de mejora y personal responsable de los mismos.

Delimitar barreras de mejoramiento para la oportunidad de mejora. *Conocer el alcance del desarrollo e implementación de los planes de mejoramiento.

Describir recursos necesarios para la ejecución de las oportunidades de mejora.

*Involucrar y apropiar al personal responsable del proceso objeto de mejora.

Socializar resultados obtenidos en la evaluación, priorización y diseño planes de mejoramiento al personal de salud y administrativo de la institución.

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ANEXO H. Cronograma de actividades

OBJETIVO ACTIVIDADES

CRONOGRAMA

MES 1 MES 2 MES 3 MES 4

S S S S S S S S S S S S S S S S

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Valorar los estándares del sistema único de acreditación por medio de la hoja radar identificando las fortalezas y oportunidades de mejora en los procesos que se desarrollan en la institución.

Identificar los estándares del sistema único de acreditación a evaluar.

Calificar los estándares del sistema único de acreditación por medio de la hoja radar.

Identificar las fortalezas presentes en los procesos de la institución.

Identificar oportunidades de mejora resultantes del análisis de los procesos de la institución.

Priorizar oportunidades de mejora resultantes de la evaluación de los estándares de acreditación mediante la implementación de la matriz de priorización obteniendo aspectos claves a intervenir mediante la ruta crítica del PAMEC.

Calificar cada oportunidad de mejora frente a costo riesgo y volumen.

Determinar oportunidades de mejora de mayor impacto a intervenir.

Diseñar planes de mejoramiento según la priorización de las oportunidades de mejora e intervenidas mediante la ruta de implementación del PAMEC.

Formular acciones de mejoramiento.

Determinar procesos involucrados en la oportunidad de mejora y personal responsable de los mismos.

Delimitar barreras de mejoramiento para la oportunidad de mejora.

Describir recursos necesarios para la ejecución de las oportunidades de mejora.

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