Manual Pamec 2012 - 2013

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HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVELEMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

Manual:PROGRAMA DE AUDITORA

PARA EL MEJORAMIENTO DELA CALIDAD DE LA ATENCIN

EN SALUD-PAMEC

Cdigo: SIG-C-MA-027

MACROPROCESO: Sistema Integrado deGestin

PROCESO: Gestin de Calidad

Pgina:1 de 39Versin:02Fecha:2013-01-09

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Tabla de Contenido

4. PRESENTACIN ----- 5

5. MARCO NORMATIVO APLICABLE ----- 6

6. DESCRIPCIN DEL HOSPITAL ----- 8

6.1. BREVE RESEA HISTRICA ----- 8

7. PLATAFORMA ESTRATGICA ----- 8

7.7. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL HOSPITAL. ---- 11

7.8. ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL HOSPITAL. ---- 117.9. MAPA DE PROCESOS. ---- 13

7.10. MODELO DE OPERACIN POR PROCESOS ---- 14

8. SERVICIOS ---- 14

9. PROGRAMA DE AUDITORIA ---- 19

9.1. OBJETIVO GENERAL ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 199.2. Objetivos Especficos del PAMEC -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19

9.3. POLITICA DE CALIDAD ---- 20

9.4. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ---- 20

10. METODOLOGA ---- 22

10.1.1. AUTOEVALUACION ---- 23

11. DESCRIPCIN GENERAL DEL PAMEC ---- 29

11.2. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA ---- 30

11.2.1. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS ---- 30

11.2.2. PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS ---- 31

11.2.3. EJECUCION Y SEGUIMIENTO ---- 32

11.2.4. RETROALIMENTACIN Y APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL ---- 34

11.2.5. ANEXOS QUE FORMAN PARTE DEL PRESENTE DOCUMENTO. ---- 36

12. BIBLIOGRAFIA ---- 37

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FICHA TCNICA DEL PROGRAMA

1. OBJETIVO

Orientar la institucin hacia una adecuada manera de implementar el programa de auditora parael mejoramiento de la calidad y convertirla en una herramienta de gestin, que impacte en elmejor desempeo del servicio y en la salud de la poblacin.

2. ALCANCE:

El programa de auditora para el mejoramiento de la calidad definir con precisin las acciones arealizar, con el objeto de efectuar un seguimiento preciso y sistemtico en el ao 2013, quefacilite la priorizacin de procesos y subprocesos en la organizacin, encaminados a la mejora yla identificacin oportuna de las desviaciones de calidad, permitiendo la construccin de planesde mejora.

3. JUSTIFICACIN

El Hospital centro Oriente concibe, la estrategia del Sistema Obligatorio de Garanta de laCalidad, de acuerdo con el Decreto 1011 del 2006, como el mecanismo sistemtico y continuo deevaluacin y mejoramiento de la calidad observada, con respecto a la calidad esperada de laatencin en salud que reciben los usuarios.

La Auditora como componente del SOGCS es una herramienta diseada para el mejoramiento dela calidad adoptada por la entidad. En este contexto la auditora se entiende como un procesopermanente de seguimiento al conjunto de procesos organizacionales y a las oportunidades demejora definidas como prioritarias.

El mejoramiento continuo de la calidad debe llevar al Hospital, a pensar ms all de la simpleevaluacin de calidad, debe ser visto como un proceso de autocontrol, basado en el cliente y susnecesidades; cuyo principal insumo sea la identificacin permanente de los aspectos del procesosusceptibles de mejoramiento, para poder determinar los ajustes y acciones necesarias quepermitan superar las expectativas de los usuarios.

Para lograr lo anterior, el mejoramiento de los procesos debe convertirse en una culturaorganizacional, soportada en el bienestar de las personas, constante formacin y entrenamientoy trabajo en equipo, que fomenten el compromiso, el conocimiento y la disciplina.

El PAMEC es la forma a travs de la cual se operativiza el modelo de auditora para elmejoramiento de la calidad de la atencin en salud y define el sistema de evaluacin del

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cumplimiento de estndares de calidad del Hospital.

El PAMEC adoptado en la institucin es un documento base que ofrece los conceptos einstrumentos que facilitan la labor de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada frentea la esperada; de tal forma, que se identifiquen la existencias de brechas de desempeo, paraimplementar acciones de mejoramiento, que optimicen la utilizacin de los recursos destinados ala atencin, mejorar el impacto en la salud de los pacientes, ofrecer al cliente, los servicios queespera y a los cuales tienen derecho.

Este programa, se document siguiendo los pasos de la ruta crtica para el desarrollo de la

auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud (PAMEC) propuestos por elMinisterio de la Proteccin Social.

Para la implementacin del PAMEC se tomarn como referencia las pautas de auditora para elmejoramiento de la calidad de la atencin en salud, la normatividad vigente que se relaciona acontinuacin y las guas bsicas para la implementacin.

El propsito de este manual de auditora, para el mejoramiento de la calidad de la atencin ensalud, es el

MODIFICACIONES Y CAMBIOS

VERSIN ELABORADOPOR APOYO REVISINTCNICA

APROBADOPOR MOTIVO DE LAMODIFICACIN HOJAS AREEMPLAZAR FECHAACTUALIZACIN

01Luis

FernandoPineda vila

IngridVargasAmaya

LuisFernando

Pinedavila

MaraElizabethBeltrnOrtiz

Actualizacin 39 2013-01-09

DOCUMENTOS RELACIONADOS

N DOCUMENTO C DIGO12

CONTROL DE ELABORACION

Versin:

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Luis Fernando PinedaIngrid Vargas Amaya

Luis Fernando PinedaMara Elizabeth BeltrnOrtiz

Cargo: Cargo: Cargo: Cargo:

Medico AuditorApoyo Gestin deCalidad

Medico Auditor Gerente

2013-01-09 2013-01-09 2013-01-09 2013-01-09

Lugar y Tiempo de Archivo: De acuerdo a las Tablas de Retencin Documental del Hospital Centro Oriente E.S.E

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5. MARCO NORMATIVO APLICABLE

Atendiendo las normas legales generales y la visin que se hace sobre la salud como derechofundamental, es oportuno tener en cuenta que la labor adelantada por el Hospital Centro Oriente IINivel ESE, adems de estar circunscrita al cumplimiento de las normas relacionadas con laprestacin de servicios de salud que aplican a todas las IPS, por ser Estado tambin debe cumplircon las normas relacionadas con Calidad que le aplican a todas las entidades del Estado y quetienden a garantizar la prestacin del servicios a cargo del estado con calidad y con valoresinherentes a los servidores pblicos. Para tal fin, el equipo del Hospital ha tenido en cuenta los

distintos documentos que desde la Presidencia de la Repblica, el Ministerio de Proteccin Social, laSecretaria Distrital de Salud y la Funcin Pblica entre otros han publicado para la materializacin deeste objetivo. A continuacin se hace mencin de algunos de stos:

Ley 23 de 1981: Cdigo de tica Mdica en Colombia. Ley 100 de 1993: Sistema General de seguridad Social Integral. Ley 872 del 2003 por el cual se crea el Sistema de gestin de la calidad de la rama ejecutiva

del poder pblico y en otras entidades prestadoras de servicios aplicando el NTCGP 1000-2004.

Ley 1122 del 2007: Por el cual se hacen modificaciones en el Sistema de Seguridad Social enSalud y se dictan otras disposiciones.

Ley 1438 por la cual se modifica el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Decreto 2676 de 2000: Por el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos

hospitalarios y similares. Decreto 1599 de 2005, por el cual se adopta el Modelo Estndar de Control Interno, para el

Estado Colombiano. Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de la

Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y susresoluciones reglamentarias. en este decreto se establece que la Auditora para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud incluye el concepto de Auditora Mdica a que se refiere el artculo 227 de la Ley 100 de 1993 y las normas que lo modifiquen osustituyan. Segn el Decreto 1011 de 2006, la auditora para el mejoramiento de la calidad de

la atencin de salud implica: 1. La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento deprocesos definidos, 2. La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, lacual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas yadministrativas; 3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregirlas desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos y amantener las condiciones de mejora realizadas.

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Resoluciones.

Resolu cin 1043 de 2006, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir losPrestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente deauditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones.

Resolucin 1445 de 2006, por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y seadoptan otras disposiciones, Para efecto que el ente acreditador evale el nivel de calidad en laatencin alcanzada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y Entidades

Administradoras de Planes de Beneficios, se adoptan los manuales de estndares contenidos en elanexo tcnico No. 1.

Resolucin 1446 de 2006, por la cual se define el Sistema de Informacin para la Calidad y seadoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencinen Salud, se establecen las condiciones y procedimientos para disponer de la informacin quepermita: Realizar el seguimiento y evaluacin de la gestin de la calidad de la atencin en salud enel Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.

Resolucin 2181 de 2008, Por la cual se expide la Gua Aplicativa del Sistema Obligatorio deGaranta de Calidad de la Atencin de Salud, para las Instituciones Prestadoras de Servicios deSalud de carcter Pblico.

Res 1995 de 1999, Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica. Acuerdo 122 del 2004, por el cual se adopta en Bogot el SGC de la Ley 872 del 2003. Norma tcnica de Calidad en la Gestin pblica (NTCGP) 1000 DE 2004. Circular nica 049 de 2008, Instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar la

oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad en la prestacin de los servicios desalud en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Circular conjunta 018 del 2006,de compatibilidad al SGC y el MECI en las entidades u organismosdistritales.

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6. DESCRIPCIN DEL HOSPITAL

6.1. Breve Resea Histrica

El Hospital Centro Oriente II Nivel - Empresa Social del Estado, nace jurdicamente el da 6 deoctubre, a raz de la fusin de los Hospitales Empresas Sociales del Estado Guavio II Nivel, SamperMendoza I Nivel, Perseverancia I Nivel y Unidad Bsica de Atencin la Candelaria I Nivel, a travs del

Acuerdo No. 11 del 11 de Julio de 2000, del Concejo de Bogot.

La imperiosa necesidad de reorganizar la prestacin de los servicios de salud dentro del Distrito

Capital, bajo unos principios bsicos de competencia leal, complementariedad, eficiencia en el manejoy uso de recursos humanos, fsicos y financieros, dieron lugar al proceso de fusin de los hospitalesde Bogot. El fin ltimo de dicho ejercicio era el de generar principios bsicos de viabilidad financieray tcnica a las instituciones pblicas de salud, dentro del marco de la prestacin de los servicios en elSistema General de Seguridad Social en Salud.

La toma de decisin frente a la fusin de una parte de los Hospitales que componan la red de CentroOriente, estuvo argumentada por estudios tcnicos y administrativos, sobre el comportamiento de laoferta y la demanda, el mercado de los prestadores en la red, la productividad, produccin yrendimientos de cada una de las instituciones fusionadas. El soporte brindado por la SecretaraDistrital de Salud y el Servicio Civil Distrital fueron el apalancamiento tcnico para la definicin final.

7. PLATAFORMA ESTRATGICA7.1. MISION

Somos una empresa social del estado prestadora de servicios de salud de primer y segundo nivel decomplejidad, integrante de la red Hospitalaria Centro Oriente Del Distrito Capital, reconocida por susservicios humanizados e integrales que aportan a la solucin de las necesidades de la poblacinasignada y contribuyen al mejoramiento de los determinantes sociales en salud, apoyada en unrecurso humano idneo y comprometido en lo social, procesos y tecnologa de punta que vienegenerando legitimidad y corresponsabilidad en nuestros usuarios tanto internos como externos.

7.2. VISION

En el 2016 El Hospital Centro Oriente ser reconocido por su alto grado de compromiso social en laprestacin de servicios de salud, generador de respuestas integrales a las necesidades sociales yexperiencia en el abordaje amigable y diferencial de las poblaciones especiales del distrito capital,generador de conocimiento e investigacin con niveles superiores de calidad y respetuoso del medioambiente.

En los ltimos tiempos los hospitales pblicos del distrito han estado sometidos a cuestionamientos

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debido al continuo dficit financiero que presentan y a presuntas irregularidades y conductas pocotransparentes en algunos de ellos.

7.3. PRINCIPIOS RECTORES

Por ello la actual administracin ha definido tres principios rectores que deben guiar la actuacin de laESE Centro Oriente:

Legit imidad: Entendida como el ejercicio del poder que es percibido como ajustado y por tantoobedecido sin necesidad de coaccin. En ese sentido se pretende que la existencia de la ESE CentroOriente se justifique no en funcin exclusivamente de su origen legal, si no en funcin de la misin

que desempea.

Humanizacin: Hace referencia a que la atencin de los usuarios debe realizarse en el contexto dela tica y los valores, de este modo se pretende atender al paciente y suplir sus necesidades a nivelfsico, emocional, intelectual y social.

Corresponsabi l idad: Entendida como la responsabilidad compartida que deben tener usuarios,comunidad y colaboradores en el cumplimiento de la misin que se ha propuesto la ESE CentroOriente.

7.4. OBJETIVOS ESTRATGICOS

1. Lograr la sostenibilidad financiera del hospital Centro Oriente.2. Implementar el sistema integrado de gestin de Calidad.3. Garantizar la legitimidad del hospital a travs del cumplimiento de su objeto social y el

fortalecimiento de la participacin social.4. Implementar un proceso institucional de gestin del conocimiento y memoria institucional.5. Generar respuesta en salud acorde a las necesidades sociales de la comunidad.

7.5. PRINCIPIOS CORPORATIVOS

Son normas, ideas y pautas fundamentales que rigen el pensamiento o la conducta de losintegrantes de un grupo humano, definen la conducta en el ejercicio de una profesin, disciplina o unaactividad. Para nuestro caso, hacen referencia a la conducta de los Servidores Pblicos en el ejercicio

de sus funciones, las actuaciones de todos los servidores y servidoras del hospital sern orientadaspor los siguientes principios:

Transparencia: Las condiciones de prestacin de los servicios, la relacin de la ESE Hospital CentroOriente II nivel con los distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y ladefinicin de polticas debern ser pblicas, claras y visibles.

Comun ic ac in Sinrg ica: Es la prctica de comunicacin, compenetracin y organizacin entre los

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funcionarios del hospital en el desarrollo de sus actividades.

Trabajo en Equipo: Armona, responsabilidad, organizacin y cooperacin entre cada una de laspersonas de la ESE aceptando las ideas con las cuales se identifica o no; forjando as el sentido depertenencia.

Autocontro l : Es la capacidad que ostenta cada servidor pblico para controlar su trabajo, detectardesviaciones y efectuar correctivos para el adecuado cumplimiento de los resultados que se esperanen el ejercicio de su funcin, de tal manera que la ejecucin de los procesos, actividades y/o tareasbajo su responsabilidad, se desarrollen con fundamento en los principios establecidos en laConstitucin Poltica de Colombia.

Part icipacin Social : Usuarios y comunidad en general, en ejercicio de la ciudadana activa,intervienen en la organizacin, control, gestin y fiscalizacin de la institucin y del sistema enconjunto.

Empata po r l o So ci al: Inteligencia interpersonal de los funcionarios de la ESE para percibir en uncontexto comn lo que cualquier otro individuo puede sentir.

7.6. VALORES

Valor es todo aquello que tiene coherencia entre el verdadero bien al que tiende el ser humano y suscreencias y relaciones. El valor construye, dinamiza, normaliza, dignifica y orienta el comportamiento

del ser humano consigo mismo y en su relacin con los otros y con la naturaleza.Los valores en el Hospital Centro Oriente consignan el inters general que nos mueve comoservidores pblicos para ejercer una verdadera tica de la responsabilidad, nuestro deber ser frentea la prestacin de los servicios de salud a la poblacin ms pobre y vulnerable del Distrito Capital.

Compromiso: Los funcionarios del hospital se caracterizan por su responsabilidad con las funcionesdiarias que adquieren con profesionalismo y dirigindose al cumplimiento de la misin de la ESE.

Coherencia: Cada persona de la ESE es consciente de la importancia de tener un actuar congruentecon las polticas implementadas en el Hospital.

Respeto: Es el reconocimiento positivo de intereses y sentimientos del otro, valorando losderechos,

condicin y circunstancias de las personas.

Tolerancia: Cada integrante de la ESE Hospital Centro Oriente se caracteriza por reconocer en elotro (Usuario o compaero) a una persona y procura integrarse en un ambiente de sana convivenciay dialogo.

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Puntual idad: El equipo humano del Hospital acta con disposicin permanente hacia los usuarioscomprometindose con un servicio oportuno en tiempo y calidad.

7.7. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL HOSPITAL.

La conformacin de la estructura organizacional del Hospital Centro Oriente II Nivel ESE se establecimediante Acuerdo No. 004 de 2 de octubre de 2000, el cual se modifico con el Acuerdo 12 del 29 deJulio de 2012.

7.8. ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL HOSPITAL.

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Alguna de las funciones bsicas de cada uno de estos niveles son las siguientes:

Junta Directiva: Expedir, adicionar y reformar el Estatuto del Hospital; discutir y aprobar los planes dedesarrollo; analizar y aprobar el proyecto de presupuesto.

Gerencia: Dirigir y supervisar la organizacin y su funcionamiento en general, en el contexto de laspolticas de los entes distritales y nacionales respectivos: dirigir la gestin necesaria para lograr eldesarrollo del hospital, de acuerdo con los planes y programas establecidos.

Oficina Asesora de Gestin Pblica y Autocontrol: Asesorar a la Gerencia en la formulacin y aplicacindel Sistema de Control Interno y Sistema de Garanta de la Calidad.

Oficina Asesora de Participacin Social y Atencin al Usuario: Asesorar a la Gerencia en la formulaciny aplicacin de las polticas de Participacin Social, Atencin al Usuario y Atencin de Quejas yReclamos.

Subgerencia Administrativa y Financiera: Asesorar a la Gerencia en la formulacin y desarrollo depolticas, estrategias, planes y programas en materia de planificacin, distribucin, administracin ydesarrollo del talento humano, recursos tecnolgicos, fsicos, financieros, informticos, serviciosgenerales, archivo y correspondencia e investigaciones disciplinarias.

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Subgerencia de Servicios de Salud: Asesorar a la Gerencia en la determinacin e implantacin depolticas, estrategias, planes y programas en materia de planificacin, distribucin y desarrollo de losservicios de salud.

Oficina Asesora Jurdica: Asesorar en materia jurdica a la Gerencia en la formulacin, ejecucin ycontrol de las polticas y planes generales; asesorar a la Gerencia, y representar a la entidad en lascontroversias prejudiciales y judiciales donde sea parte interesada el Hospital.

Oficina Asesora de Planeacin: Planear, evaluar y controlar la ejecucin de sistemas de informacin;

elaborar los estudios de factibilidad y viabilidad del desarrollo de los componentes o mdulos delsistema de informacin.

7.9. MAPA DE PROCESOS.

Teniendo en cuenta todo direccionamiento estratgico se replanteo el mapa de procesos del hospitalel cual fue discutido y aprobado por el grupo directivo del hospital, actualmente cuenta con 6 macroprocesos y 11 procesos, que a su vez se desplegaran en subprocesos.

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7.10. MODELO DE OPERACIN POR PROCESOS

Otro de los avances es el Modelo de operacin por procesos que se ilustra en la figura, el mapa deprocesos se construyo participativamente y se ajusta a los grupos de estndares de Acreditacin.Despus de realizar modificaciones y mejoramientos continuos, se logr conciliar este mapa deprocesos, que se divide en macro procesos y procesos.

As mismo, se encuentran documentadas las caracterizaciones de los diferentes procesos, a travs deun modelo que permite visualizar los controles, entradas, salidas y el ciclo PHVA. Lo que ha permitidoclarificar controles, indicadores, interaccin, procedimientos y objetivo de los procesos.

El esquema de mapa de procesos permite integrar los elementos de control que se derivan del ModeloEstndar de Control Interno (MECI 1000:2005), con los requerimientos especficos de los estndaresde Acreditacin. Se puede resumir de la siguiente forma:

7.10.1. Procedimientos

El hospital para el desarrollo de sus actividades cuenta con procedimientos en cada uno de susprocesos donde se evidencia el ciclo PHVA, as mismo se incluye dentro de estos los riesgosinherentes y sus puntos de control.

7.10.2. Indicadores

Dentro del mejoramiento continuo, se revisan y se actualizan los indicadores para cada uno de losprocesos del Hospital, donde se tiene establecido una ficha tcnica de indicadores con su respectivoanlisis de posibles desviaciones.

Para algunos procesos del Hospital, se tiene contemplado indicadores de eficiencia, eficacia e impacto.

7.10.3. Manual de Procedimientos

Los Procesos y Procedimientos conforman uno de los elementos principales del Sistema de Gestin deCalidad y es la base fundamental de la Red Documental de nuestra entidad, por lo cual, deben ser

plasmados en manuales prcticos que sirvan como mecanismo de consulta permanente, por parte detodo el Recurso Humano del Hospital, permitindoles un mayor desarrollo en la bsqueda delAutocontrol.

8. SERVICIOS

El Hospital Centro Oriente II Nivel ESE, es la nica institucin del Estado, que presta servicios deprimero y segundo nivel, en las localidades tercera (Santa Fe), catorce (Mrtires) y diecisiete

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(Candelaria), propende por la salud colectiva, plantea, coordina, administra, controla y evala lasacciones de Salud Pblica, mediante la realizacin de acciones de promocin de la salud y deteccinde la enfermedad, ejecutadas dentro del Plan Obligatorio de Salud POS, del Plan de IntervencionesColectivas y proyectos complementarios a travs de de la Unidad Ejecutiva Local.

El Hospital Centro Oriente II Nivel ESE, cuenta con diez Sedes Asistenciales de atencin y una UBAMOVIL, lo que facilita el acceso de la poblacin a los servicios de salud. A continuacin se detallancada una:

SEDE ASISTENCIAL DIRECCION COBERTURA (Barrios)

CRUCES CALLE 6 No 5-07 ESTE. Cruces, San Bernardo, Beln, Santa Brbara.Fbrica de Loza y el Cartucho.JORGE ELIECER GAITAN. CRA. 4 A ESTE No. 5-20 Guavio, La Pea, Guadalupe, Monserrate,

Vereda Ftima y Chorro Padilla, Egipto,Mirador y Cartagena y como la nica sede deII Nivel, apoyo los dems centros del Hospitaly del Distrito Capital.

CANDELARIA CRA 3 No. 15-33. Germania, Concordia, Las Aguas y CentroAdministrativo.

LACHES TRV. 9 No. 9-00 Laches, El Roco, El Dorado y El ConsueloLAFAYETTE CRA. 18 A No. 3-27 Eduardo Santos, Veraguas, El Progreso, El

Vergel y Santa Isabel.LOURDES Centro Comunitario Lourdes,

CRA 2 No. 3-00

Lourdes, Ramrez y Girardot

PERSEVERANCIA CRA 5 No. 33 A -45. Perseverancia, La Merced San Martn, SanDiego, Parque Central Bavaria, Torres delParque, La Macarena, Bosque Izquierdo, LaPaz, Las Nieves y Veracruz.

RICAURTE CRA 18 No 8-99. Ricaurte, La Pepita, La Sabana, El Listn,Voto Nacional, La Estanzuela y San Victorino,

SAMP R MENDOZA CRA. 23 No. 22A-26. Paloquemao, Samper Mendoza,Panamericano, Usatama, Colseguros, SantaFe y La Favorita

SANTA ROSA DE LIMA CALLE 1D No 7-13 ESTE. Santa Rosa de Lima, San Dionisio y Vitelma.

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8.1. SERVICIOS DE ATENCION INTEGRAL

8.1.1. PROMOCION Y PREVENCION

1. Atencin al recin nacido2. Lactancia Materna3. Crecimiento y desarrollo al menor de 10 aos4. Atencin al joven de 10 a 29 aos5. Vacunacin6. Planificacin familiar7. Atencin en Salud Oral

8. Agudeza Visual9. Atencin al adulto mayor10. Atencin integral a la Gestante11. Citologa vaginal y examen de seno12. Asesoras VIH

8.1.2. CONSULTA EXTERNA

1. Consulta de Medicina general.2. Consulta de obstetricia.3. Consulta de Pediatra.4. Consulta de Medicina Interna

5. Consulta de Ciruga General6. Consulta Anestesiologa7. Consulta Nutricin.8. Procedimientos Ambulatorios de Ciruga General.9. Consulta Externa Odontologa General y Urgencias Odontolgicas10. Endodoncia.11. Higiene Oral12. Salud Mental: Consulta Psicologa, Consulta Psiquiatra, Terapia Ocupacional y Trabajo

Social.13. Centro de atencin Mvil a la Drogodependencia.14. Consulta de Enfermera15. Consulta de Optometra

16. Atencin al Usuario

8.1.3. SERVICIO DE URGENCIAS

1. Consulta mdica de urgencias2. Observacin de urgencias3. Sala ERA4. Sala de Procedimiento

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8.1.4. HOSPITALIZACIN

1. Hospitalizacin Peditrica2. Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico3. Centro de Salud Sexual y Reproductiva Amigable Para las Mujeres.4. Hospitalizacin Medicina Interna5. Atencin integral del parto de Bajo Riesgo.6. Ciruga General.7. Ortopedia y Traumatologa8. Hospitalizacin de paciente crnico no ventilado.

9. Servicio de transporte ambulatorio bsico

8.1.5. SERVICIOS DE APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

1. Ecografa Obsttrica2. Radiologa Bsica3. Laboratorio Clnico4. Toma de Muestras5. Rayos X Periapical6. Electrocardiograma7. Farmacia Hospitalaria y Ambulatoria.8. Trabajo Social

8.1.6. SERVICIO DE ATENCION AL MEDIO AMBIENTE:

1. Visitas de inspeccin, vigilancia y control a establecimientos al publico2. Actividades Educativas (charlas en manejo de agua potable, seguridad qumica y uso

racional de medicamentos)3. Cursos de manipulacin de alimentos: en 2 modalidades informes: Oficina SAMA4. Control a la inocuidad alimentaria a travs de toma de muestras de alimentos y bebidas5. Seguimiento a la calidad del agua potable (Verificacin de instalaciones, pruebas insitu,

condiciones de almacenamiento).6. Vigilancia y prevencin de la rabia (educacin de prevencin de la rabia, recoleccin

canina, vacunacin canina y felina)

7. programa esterilizacin canina y felina, seguimiento de accidente por agresin animal,control de vectores plaga en dos modalidades, charlas y asesoras gratuitas)

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8.1.7. UNIDAD DE SALUD PBLICA.

8.1.7.1. PROCESOS

Proceso de planificacin y gestin de la salud pblica en territorios. Proceso respuesta a las necesidades en el territorio. Proceso de servicios de salud colectiva

8.1.7.2. OBJETIVOS

Planificar las acciones de salud pblica en el territorio a partir del Reconocimiento y anlisiscrtico de las realidades sociales que inciden en la salud de la poblacin.

Desarrollar procesos de gestin integral de la salud pblica en el territorio en el marco delmodelo de atencin en salud.

Disear e implementar respuestas individuales y colectivas de carcter promocional, deprevencin, proteccin especfica y de vigilancia en salud pblica, con participacin deactores del sector salud y de otros sectores de la administracin distrital a fin de mejorarlas condiciones de vida y salud de las personas en sus territorios sociales.

8.1.7.3. TERRITORIOS

Equipo de Respuesta Inicial.

Equipo de Respuesta Complementaria

8.1.7.4. COORDINACION LOCAL

Coordinacin Local de la Gestin.

Gestin de Programas en Salud Pblica.

8.1.7.5. VIGILANCIA EN SALUD PBLICA.

consolidacin de la red en VSP. Sistematizacin de la informacin en VSP. Anlisis de la situacin de salud y gestin del conocimiento.

Urgencias y Emergencias. Otras Intervenciones Individuales y Colectivas.

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8.1.7.6. VIGILANCIA SANITARIA.

Lnea Alimentos Sanos y Seguros.

Lnea Agua Potable y Saneamiento Bsico. Lnea Medicamentos Seguros. Eventos Transmisibles de Origen Zoontico.

Lnea Seguridad Qumica

9. PROGRAMA DE AUDITORIA

9.1. OBJETIVO GENERAL

Mejorar la calidad en la prestacin de servicios de salud a los usuarios y su familia, medianteestrategias de mejoramiento continuo y sostenido, desarrollando procesos de auditora, que permitancomparar la calidad observada frente a la calidad esperada, logrando la satisfaccin de nuestrosusuarios

9.2. Objetivos Especficos del PAMEC

Buscar resultados que favorezcan a los usuarios y sus familias, logrando el ptimo equilibrio

entre la satisfaccin de las necesidades de los usuarios y la optimizacin de los recursosdestinados para la atencin.

Disminuir las quejas y reclamos interpuestas por los usuarios y sus familias, relacionadas conlos atributos de la calidad, logrando as que ellos perciban el mejoramiento contino y se logresu fidelizacin a la institucin.

Convertirse en un instrumento de evaluacin y monitoreo permanente, que contribuya agarantizar la calidad dentro de los principios de mejoramiento continuo, para las oportunidadesde mejora priorizadas, definidas por la organizacin.

Comparar la calidad observada, con la calidad deseada, a fin de identificar las desviaciones yemitir conclusiones y recomendaciones, que impacten en los estndares de calidad y quellevan a mejorar la salud de los usuarios a un costo razonable.

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9.3. POLITICA DE CALIDAD

Para el Hospital Centro Oriente II Nivel ESE la razn de ser son los usuarios, con quienes estamoscomprometidos integralmente en la prestacin de servicios; reconociendo en cada uno de ellos a unser nico, merecedor de respeto, generando procesos para mejorar su calidad de vida a travs deacciones y servicios amables, oportunos, competentes y con altos estndares tcnico- cientficos,procurando minimizar los riesgos y suministrando informacin clara y veraz, ofreciendo la tecnologaadecuada para beneficio propio y de su comunidad, en armona con el Sistema General de SeguridadSocial en Salud.

Como parte de este Sistema, es nuestro compromiso el manejo equitativo, tico y eficiente de losrecursos disponibles; mediante el trabajo en equipos interdisciplinarios, facilitando la comunicacin, eldialogo constructivo y la toma oportuna de decisiones justas en un ambiente de confianza, con unhorizonte de largo plazo, para beneficio de todas y de todos.

9.4. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

El Hospital Centro Oriente II Nivel ESE, centra la atencin del paciente dentro de un entorno segurominimizando, eliminando o transfiriendo el riesgo de ocurrencia de eventos adversos, para lo cualcuenta con personas idneas e implementa estrategias de seguridad, que garantizan el mejoramientocontinuo y la consolidacin de la cultura organizacional de la seguridad del paciente; el HospitalCentro Oriente II Nivel ESE considera la seguridad del paciente como una expresin y vivencia

fundamental de la calidad del proceso de atencin, por lo cual promueve la cultura de seguridad ensus servidores, pacientes y familias y desarrolla acciones de identificacin, prevencin y gestin deriesgos relacionados con el proceso de atencin medico-asistencial.

9.5. Conformacin del Comit de Calidad:

Este comit se encuentra conformado desde abril 10 del 2002 se rene cada dos meses y en l se handesarrollado capacitaciones y talleres para los integrantes. Temas tratados: principios y enfoques dela norma NTCGP 1000:2004, revisin y anlisis de cada uno de los captulos de la NTCGP 1000:2004,aclaracin de conceptos, etc. Adems de presentar informes y adelantos obtenidos por la Institucin,desarrollar y ejecutar procesos de supervisin y evaluacin de la calidad del servicio prestado ydisear planes institucionales de mejoramiento de la calidad de los servicios en coordinacin con las

diferentes reas, hacer seguimiento y retroalimentacin.

Capacitaciones en ULG de las sedes, al personal asistencial sobre el Sistema Obligatorio de Garantade Calidad (con nfasis en Sistema nico de Habilitacin y PAMEC), Sistema de Gestin de Calidad(NTCGP 1000:2004, Modelo Estndar de Control Interno (MECI 1000:2005) y socializacin del mapade procesos. Se diseo y se hizo entrega del material para hacer despliegue del SOGC, SGC y MECI, alos lderes, personal asistencial y unidades funcionales de la Institucin.

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La primera propuesta de documento PAMEC, tuvo sus inicios en el 2007, en donde se establece eldocumento y el cronograma de trabajo, se establece el plan de sensibilizacin y capacitacin dirigidopor un grupo de funcionarios de la institucin, sin embargo no se logra establecer la primeraautoevaluacin completa de estndares de acreditacin.

Para el ao 2008 se lleva a cabo el segundo documento PAMEC, se lleva a cabo la conformacin delos grupos de evaluacin de estndares y se realiza el ejercicio de autoevaluacin de los 25estndares del Proceso de atencin al cliente asistencial- hospitalarios, identificndose las fortalezas yoportunidades de mejora, se lleva a cabo la priorizacin de procesos por factores claves de xito, el

PAMEC hasta esa fecha estaba lidera por la Oficina de Gestin pblica y Autocontrol.Para la vigencia 2009 se conforma en el rea de Planeacin un grupo de personas que apoyan elproceso de calidad y se propone a la Gerencia la conformacin del Grupo de Planeacin y liderazgo ylos equipos para realizar la respectiva autoevaluacin de cada uno de los Estndares de Acreditacin.Estando en ese proceso, se invita al hospital a participar en el Programa de Asesora y AsistenciaTcnica a IPS para el fortalecimiento de la gestin de calidad de la atencin en salud, por parte de laSecretara Distrital de Salud, el cual inicia el 24 de mayo y culmina el 27 de agosto.

Como objetivo general el programa impartido busca promover y fortalecer el desarrollo del SistemaObligatorio de Garanta de la Calidad del SGSSS en IPS pblicas y privadas, mediante la asesora yasistencia tcnica para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud y el Sistema nico de

Acreditacin.

9.6. CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES DE ACREDITACION Y MECI 1000:2005

DESCRIPCIN DE LOS NIVELES DE AUDITORIA

9.6.1. Nivel de Autocontrol

Cada miembro de la entidad deber estar, motivado y asesorado tcnicamente, para planear,ejecutar, verificar y plantear ajustes a los procedimientos en los cuales participa, para que estos seanrealizados de acuerdo con la calidad esperada; fortaleciendo y desarrollando su capacidad de

autogestin y autocontrol. Este nivel se encuentra centrado en la gestin individual del desempeopara el desarrollo de cada proceso, su cumplimiento es responsabilidad del que ejecuta el proceso.

9.6.2. Nivel de Auditora Interna

Consiste en la evaluacin sistemtica realizada en el interior de la institucin, por una instancia internaajena al proceso que ser objeto de auditora; su propsito es contribuir a que la institucin adquierala cultura del autocontrol. En primera instancia ser realizado por los responsables o coordinadores de

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cada rea, lderes de proceso, gestin de calidad y por el grupo de Gestin pblica y autocontrol. LaAuditora Interna acta sobre el autocontrol y debe entenderse como el nivel que promueve y facilita,entre otras, las siguientes acciones:

El anlisis de aquellas causas que de no corregirse no permiten el logro de los resultadosesperados en los procesos seleccionados como prioritarios.

La implementacin de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de calidad esperado. El acompaamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y mejoramiento de

los mismos. La auditora interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos centrados exclusivamente

en la supervisin o inspeccin, cuyo propsito fundamental es la bsqueda de culpables parasancionar porque estos modelos generalmente conducen a un falso autocontrol, caracterizadopor la simulacin de calidad durante las inspecciones.

9.6.3. Nivel Auditora Externa

Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la Institucin. Para el caso delHospital, esta auditora es llevada a cabo por las EPS-S con los cuales se tienen contrato de prestacinde servicios, Fondo Financiero Distrital de Salud y otros pagadores, en los cuales con una miradaexterna, se identifican oportunidades de mejora y se establecen planes de mejoramiento, su propsitoes verificar los procesos de auditora interna y autocontrol.

10. METODOLOGA

En el Hospital Centro Oriente se formula y desarrolla el PAMEC teniendo en cuenta los pasos de laruta critica descritos en las pautas y guas indicativas del Ministerio de Salud y Proteccin Social.

RUTA CRTICA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCINEN SALUD.

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10.1.1. AUTOEVALUACION

La autoevaluacin se establecer, a partir del diagnstico situacional, frente a estndares de calidad,que para el caso del Hospital Centro Oriente, sern los estndares definidos en el Sistema nico de

Acreditacin.

Para ello se conform el Grupo de Planeacin y Liderazgo integrado por: La Gerencia, lassubgerencias (Administrativa y financiera, servicios de salud), lderes del grupo de estndares y grupode Planeacin y se estableci la conformacin de los grupos de evaluacin de estndares mediantela Resolucin 157 del 27 de julio del 2009.

Para el ao 2010 en el mes de junio se realizo ajuste a los integrantes del grupo lder de acreditaciny los grupos de estndares, teniendo en cuenta que se presentaban nuevos integrantes y se debaactivar el proceso de diagnostico y apertura de ciclos de mejoramiento, bajo este esquema el hospitaldesarrollo dos evaluaciones y dos ciclos de mejoramiento, lo que lo llevo a cerrar el segundo ciclo enel mes de noviembre de 2011, con una calificacin cuantitativa de 1.4 promedio.

Para el ao 2012, ante el cambio de administracin y cambio de la normatividad vigente, nuevamentese evidencia la necesidad de activar el proceso, recomponer los grupos segn los grupos deestndares de la resolucin 123, e involucrar nuevas personas al grupo de planeacin y liderazgo y alos grupos de evaluacin de cada uno de los estndares, por lo cual se reviso la resolucin 157 y seactualizo con la resolucin 310 de agosto 21 de 2012, quedando los grupos conformados de lasiguiente manera.

Equipo Lder de Acreditacin

GerenteSubgerente de Servicios de Salud.Subgerente Administrativo y FinancieroJefe de Atencin al Usuario y Participacin Social.

Asesor de Planeacin.Lderes de grupo de estndaresSecretarios Tcnicos de grupo de estndares.Lder del proceso del SIG

Funciones del Equipo Lder de Acreditacin.

Articularse con el nivel central Articular los equipos de autoevaluacin Asegurarse de que existe comunicacin entre el grupo de planeacin y los diferentes equipos. Decidir el tiempo de duracin del periodo de la autoevaluacin Definir la forma de aproximacin y la estrategia para realizar la autoevaluacin.

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Seleccionar los equipos para la autoevaluacin Concertar el cronograma de trabajo con los equipos de autoevaluacin Garantizar la estandarizacin del procedimiento de autoevaluacin Realizar monitoreo permanente al trabajo de los equipos Programar las reuniones Responder a las recomendaciones de las evaluaciones pasadas Gestionar la disponibilidad de recursos para apoyar la implementacin del Sistema nico de

Acreditacin. Programar en Coordinacin con la Gerencia del Hospital actividades de capacitacin

pertinentes a la implementacin, mantenimiento y evaluacin de Sistemas de Gestin.

Conformacin del Equipo de Evaluacin de Estndares, conformados de la siguiente manera:

GRUPO DEESTNDARES

LDERSECRETARIOTCNICO

PARTICIPANTES

GERENCIA Gerente Asesor dePlaneacin

GerenteMiembros del Comit DirectivoRepresentante de la gerencia en Acreditacin

DIRECCIONAMIENTO Gerente Asesor dePlaneacin

Miembros de la Junta Directiva.GerenteMiembros del Comit DirectivoRepresentante de la gerencia en Acreditacin

GERENCIA DELTALENTO HUMANO

Jefe deTalento

Humano

Profesional deTalento Humano

Profesional Talento HumanoAuxiliar Administrativo Talento Humano

Profesional PresupuestoAsesor JurdicoRepresentante de la gerencia en AcreditacinMdico general, Odontlogo, Enfermera PYP

GERENCIA DELAMBIENTE FISICO

Subgerenteadministrativo yfinanciero

Jefe deRecursosFsicos

Ingeniero AmbientalReferente de seguridad del pacienteResponsable de salud ocupacionalServicios generalesRepresentante de la gerencia en Acreditacin

GERENCIA DE LAINFORMACION

Profesionalespecializado sistema deinformacin

Referente deEstadstica

Asesor de PlaneacinLideres grupo de estndaresProfesional de estadsticaProfesional de Promocin y prevencinTrabajadora socialResponsable de comunicaciones

Representante de la gerencia en AcreditacinCLIENTEASISTENCIAL

SubgerenteServicios deSalud

Lder de sedePerseverancia

Lider de la Sede Asistencial Jorge Eliecer GaitnProfesional de Promocin y prevencinJefe Oficina de Atencin al Usuario y participacin socialLderes de Sede AmbulatoriasLder Plan de Intervenciones ColectivasReferente FacturacinReferente de epidemiologaReferente SIRC

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Mdico Asistencial de Consulta ExternaQumico Farmacutico, Instrumentadora Quirrgica,Mdico EspecialistaLider Laboratorio Clnico,Trabajadora Social, Enfermera de PYP, Auxiliar deEnfermera Asistencial.Representante de la gerencia en Acreditacin

GERENCIA DE LATECNOLOGIA

ReferenteRecursosFsicos

IngenieroBiomdico

Referente de seguridad del pacienteResponsable de mantenimiento, Ingeniero BiomdicoOdontlogo, Laboratorio, medicoRepresentante de la gerencia en Acreditacin

GESTION DECALIDAD

Lider SIG Mdico Auditor Auditor Medico,Enfermera Auditora

Profesional Administrativo

Los resultados de la autoevaluacin, se consignarn teniendo en cuenta la lnea de base de lainstitucin, las fortalezas y las oportunidades de mejora. A partir de la identificacin de lasoportunidades de mejora en la autoevaluacin del grupo de estndares, se establecern lasoportunidades de mejora a priorizar.

A la aplicacin de la resolucin 123, que realizo cambio de fondo en los grupos de estndares y pasode 302 estndares a 154, se realizo y desarrollo cronograma de autoevaluacin a la luz de estanorma y con los nuevos integrantes de los grupos de acreditacin, con el lineamiento del Ministerio,se hizo capacitacin inicial a los grupos y uno a uno se realizo la autoevaluacin cualitativa es decir

se identificaron las fortalezas y las oportunidades de mejora y posteriormente la evaluacincuantitativa teniendo como base la HOJA RADARcon cada una de sus variables en lo relacionadocon EL ENFOQUE, LA IMPLEMENTACION Y EL RESULTADO,obteniendo un calificacin promedio1.12

Al finalizar la primera autoevaluacin con la resolucin 123 de 2012, desde el punto de vistacualitativo se obtuvo un total de 349 oportunidades de mejora, a las que se le aplico la matriz depriorizacin sugerida por el Ministerio de Proteccin Social, RIESGO, COSTO, VOLUMENquedandopriorizadas 124 que fueron incluidas dentro de este ciclo de mejoramiento continuo que finalizara el31 de diciembre de 2013. Por cada uno de los estndares detallamos a continuacin la evaluacincuantitativa y cualitativa.

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Estndar N de Estndares Calificacin Oportunidades de mejora Priorizadas

Atencin Cliente Asistencial 74 1,29 156 28

Direccionamiento 13 1,04 27 12

Gerencia del Ambiente Fsico 11 1,12 37 19

Gerencia de la Informacin 14 1,04 28 14

Gerencia del Talento Humano 16 1,11 29 13

Gerencia 15 1,15 30 16

Mejoramiento de la calidad 5 1,22 15 6

Gestin de Tecnologa 10 1,0 27 16TOTAL 158 1.12 349 124

PROCESOOportunidades de Mejora

Relacionadas%

Direccionamiento y Gerencia 17 5%Planeacin y Mercadeo 60 17%Gerencia Participativa y de Atencin al Usuario 28 8%Gerencia del Talento Humano 45 13%

Atencin Individual 64 18%Atencin Colectiva 3 1%Autoridad Sanitaria 0 0%

Accesibilidad a los Servicios 9 3%Gestin del Ambiente Fsico 54 16%Gestin de Recursos Financieros 10 3%Gestin Jurdica 6 2%Evaluacin y Asesora 5 1%Gestin del Conocimiento 2 1%Sistemas Integrados 45 13%

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MACROPROCESO

PROCESOOPORTUNIDAD DE

MEJORA FACTOR CRTICO DE EXITO

Misional Todos los procesos Derechos y Deberes. Actualizar la Declaracin de Derechos y deberes,implementar estrategias de socializacin, evaluar elgrado de conocimiento de los colaboradores y elgrado de conocimiento de los usuarios

Misional Todos los procesos Seguridad delPaciente.

Gestin adecuada el evento adverso, informes yseguimientos a las causas

Misional Atencin Individual Acceso de losPacientes a losServicios de Salud.

Estandarizacin, de tiempos de espera, medicin,anlisis e informe final.

Misional Atencin Individual Historia clnica y

registros asistenciales.

Mejoramiento de la Calidad Formal y de contenido de

la Historia ClnicaMisional Atencin Individual. Adherencia a Guas demanejo.

Guas de manejo actualizadas, socializadas,implementadas y evaluado el grado de adherencia.

Estratgico Planeacin yMercadeo

Programa de Gerenciade la Informacin.

El hospital debe tener un programa de Gerencia de laInformacin, con base en las necesidadesidentificadas, como producto final del programa debegenerar Tableros de Control.

Estratgico Gerencia del TalentoHumano

Programa de Inducciny Re induccin.

Programa de Induccin y re induccin elaborado,implementado y evaluado.Protocolo de Entrenamiento en puesto de trabajo porcada uno de los perfiles, elaborado, implementado yevaluado

Apoyo Gestin de AmbienteFsico

Infraestructura Segura Plan de intervencin de la infraestructura de lassedes asistenciales, desarrollo y evaluacin de sucumplimiento.Plan de mantenimiento preventivo y correctivo de lainfraestructura del Hospital.

Apoyo Gestin de AmbienteFsico - Gestin de latecnologa

Equipos y DispositivosMdicos Seguros

Plan de mantenimiento preventivo y correctivo deequipos mdicos del Hospital.

Evaluacin yAsesora

Mapa de Riesgos Gestionar los riesgos establecidos en el Mapa deRiesgo, construido con base en los procesos yprocedimientos.

SistemasIntegrados deGestin

Integrar los sistemas de gestin, en la operacinnormal del Hospital.

Los planes de mejoramiento deben involucrar cada uno de los factores crticos de xito a loscuales se les debe generar metas, acciones de mejora, que sern objeto de seguimiento porel equipo de gestin de calidad.

Para desarrollar el mejoramiento continuo, desde el punto de vista de PAMEC, todos los procesosdesarrollados deben estar enmarcados dentro del ciclo PHVA, y se tendr en cuenta el instructivo yla programacin de Auditorias para el ao 2012 y 2013.

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10.1.2. DETERMINACION DE FACTORES CRITICOS DE XITO

MACROPROCESO

PROCESO OPORTUNIDAD DEMEJORA

FACTOR CR TICO DE EXITO

Misional Todos los procesos Derechos y Deberes. Actualizar la Declaracin de Derechos y deberes,implementar estrategias de socializacin, evaluar elgrado de conocimiento de los colaboradores y elgrado de conocimiento de los usuarios

Misional Todos los procesos Seguridad delPaciente.

Gestin adecuada el evento adverso, informes yseguimientos a las causas

Misional Atencin Individual Acceso de losPacientes a losServicios de Salud.

Estandarizacin, de tiempos de espera, medicin,anlisis e informe final.

Misional Atencin Individual Historia clnica yregistros asistenciales.

Mejoramiento de la Calidad Formal y de contenido dela Historia Clnica

Misional Atencin Individual. Adherencia a Guas demanejo.

Guas de manejo actualizadas, socializadas,implementadas y evaluado el grado de adherencia.

Estratgico Planeacin yMercadeo

Programa de Gerenciade la Informacin.

El hospital debe tener un programa de Gerencia de laInformacin, con base en las necesidadesidentificadas, como producto final del programa debegenerar Tableros de Control.

Estratgico Gerencia del TalentoHumano

Programa de Inducciny Re induccin.

Programa de Induccin y re induccin elaborado,implementado y evaluado.Protocolo de Entrenamiento en puesto de trabajo porcada uno de los perfiles, elaborado, implementado y

evaluadoApoyo Gestin de Ambiente

FsicoInfraestructura Segura Plan de intervencin de la infraestructura de las

sedes asistenciales, desarrollo y evaluacin de sucumplimiento.Plan de mantenimiento preventivo y correctivo de lainfraestructura del Hospital.

Apoyo Gestin de AmbienteFsico - Gestin de latecnologa

Equipos y DispositivosMdicos Seguros

Plan de mantenimiento preventivo y correctivo deequipos mdicos del Hospital.

Evaluacin yAsesora

Mapa de Riesgos Gestionar los riesgos establecidos en el Mapa deRiesgo, construido con base en los procesos yprocedimientos.

SistemasIntegrados de

Gestin

Integrar los sistemas de gestin, en la operacinnormal del Hospital.

Para desarrollar el mejoramiento continuo, desde el punto de vista de PAMEC, todos los procesosdesarrollados deben estar enmarcados dentro del ciclo PHVA, y se tendr en cuenta el instructivo yla programacin de Auditorias para el ao 2012 y 2013.

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Los planes de mejoramiento deben involucrar cada uno de los factores crticos de xito a los cualesse les debe generar metas, acciones de mejora, que sern objeto de seguimiento por el equipo degestin de calidad.

11. DESCRIPCIN GENERAL DEL PAMEC

GRAFICO DEL CICLO P.H.V.A.:

11.1. DESCRIPCIN DE CADA FASE

Utilizando el ciclo DEMING (Planear, Hacer, Verificar y Actuar) la institucin realizar acciones dePlaneacin, dentro de los cuales se encuentran acciones preventivas que sern tomadas como elreferente de calidad tales como: Procesos, polticas, modelos, programas, identificacin denecesidades y expectativas de los usuarios, normas internas y externas y guas de manejo.

Las acciones del Hacer, comprendern la implementacin de los procesos, desarrollo de programas yla ejecucin de planes y proyectos, los cules harn parte de las actividades cotidianas del procesode atencin.

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En elVerificarse encontrarn las acciones de seguimiento, que son los mecanismos y estrategias deevaluacin y anlisis, mediante los cuales se aplican los referenciales de calidad, para determinar elgrado de conformidad de la institucin con respecto a tales parmetros. Estas acciones incluyen lasinstancias en las cuales se identifican, localizan y cuantifican las brechas del desempeo y se definenlas tareas a realizar para corregir las desviaciones detectadas, las cuales sern el sistema nervioso delprograma de auditora.

En el Actuar se encontrarn las acciones coyunturales como el diseo, aprobacin y ejecucin deplanes de mejoramiento y las correcciones que la institucin puede y debe generar y aplicar luego de

finalizado el proceso de verificacin.En sntesis el PAMEC del Hospital Centro Oriente, actuar en paralelo a lo largo de los cuatrocomponentes del modelo en forma sistemtica y ser promotor del mejoramiento hacia nivelesnuevos y superiores de calidad.

11.2. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA

Teniendo en cuenta que se utilizaran los estndares del sistema nico de acreditacin como basepara la autoevaluacin y que la intencionalidad es la de orientar el proceso de mejoramiento continuohaca los niveles superiores de calidad y adherencia de los usuarios; dichos estndares se conviertenen la calidad esperada en trminos cuantitativos de los procesos de la organizacin.

Para cada una de las oportunidades de mejora seleccionadas como prioritarias, despus de aplicar lamatriz de riesgo costo volumen y que para el caso del hospital se tomaron 124, cuyo resultado fueigual o superior a 64, se debe realizar anlisis e involucrar dentro del ciclo de mejoramiento soportadoen el Plan, que debe ser elaborado y apoyado en su desarrollo por el grupo de planeacin y liderazgoy el grupo de evaluacin del estndar, quedando como responsable de su consolidacin yseguimiento el lder de cada grupo, en este plan de mejoramiento se establecer la meta a la cual sequiere llegar en el presente ciclo, lo que debe corresponder a la calidad esperada, sin perder de vistaque debemos llegar a la acreditacin como reconocimiento a la prestacin de servicios con nivelessuperiores de calidad.

11.2.1. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS

La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud como estrategia demejoramiento contino, pretende identificar oportunamente las desviaciones de los estndares, que sino son corregidas de forma inmediata y efectiva no lograran los resultados esperados en calidad.Para realizar esta medicin se desarrollaron los procedimientos y el instructivo general de auditoraque involucra paso a paso un verdadero proceso de auditora enmarcado dentro del ciclo PHVA.Para lograr todo lo anterior se determino y estandarizo los siguientes documentos:

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Plan de Auditoria.

Estandarizacin de la medicin.

Instrumentos de Auditoria.

Informe Final de Auditoria

Plan de Mejoramiento.

En la medida que se adelante un correcto proceso de auditora, la organizacin contar con una

informacin veraz que le permitir formarse un juicio y de la misma manera emitir un conceptodiagnstico, que a su vez posibilitar la deteccin de las fallas en los distintos servicios,mantenindose en una dinmica de mejoramiento continuo.

Para lo cual la institucin llevar a cabo la actualizacin de las fichas tcnicas de los indicadores y porlo tanto la actualizacin del manual de indicadores conformando as los indicadores de Monitoreointerno; as mismo se incorporaran al manual los indicadores del Monitoreo del Sistema(normativos como trazadores) y los de Monitoreo Externo(va contractual pactado con pagadores),los cuales sern asignados segn corresponda, a cada proceso establecido como prioritario.

De otra parte se llevar a cabo los procedimientos de auditora operativa (Revisin documental,Inspeccin y/o verificacin ocular y anlisis de datos entre otros).

11.2.2. PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS

La entidad formular planes de mejoramiento para cada grupo de estndares para lo cual se usara elformato de Plan de mejoramiento Institucional, que no solo contempla las metas si que de igualmanera determina las acciones que hay que realizar para el cumplimiento de la meta. Hay que teneren cuenta que existen unos temas que por ser transversales a varios grupos de estndares, sepodrn proponer planes de mejoramientos nicos y transversales.

Los temas transversales son:

1. Deberes y Derechos2. Seguridad del paciente3. Gestin de comentarios de los usuarios4. Planes de mejoramiento

Para la formulacin de planes de mejoramiento, se incluir el anlisis de causa raz a travs de laherramienta gerencial denominada, diagrama de rbol, el cual ser aplicado por los grupos de

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autoevaluacin de estndares y lderes de los procesos responsables de emprender las acciones demejoramiento.

Partiendo del enfoque por qu? Por qu?, los cinco porqus, se refieren a los cinco niveles derespuesta recomendadas a la pregunta de por qu y para generar alternativas de solucin eidentificar las acciones de mejora se utilizara la metodologa 5w1h.

11.2.3. EJECUCION Y SEGUIMIENTO

Ajuste De Procesos Y Subprocesos Centrados En El Cliente

Actualmente y de acuerdo a las exigencias de la poltica de calidad, se viene trabajando porprocesos estructurados a travs de la definicin de macro procesos, procesos y subprocesos,llevndose a cabo la actualizacin de los mismos, partiendo de la premisa de que todos los procesosson prioritarios para la institucin y requieren de ajustes para que respondan a la dinmica de lasexigencias de los estndares de acreditacin.

La organizacin realizar la revisin y actualizacin de todos sus procesos para enfocarlos a lasatisfaccin de las necesidades y expectativas de sus clientes, metodologa que se encuentradocumentada en el Manual de calidad con base en el concepto de estandarizacin avanzada quegarantiza que los procesos y procedimientos cuenten con las siguientes caractersticas.

Entradas claramente definidas Delimitacin de cada procedimiento Productos y subproductos claramente identificados Autocontrol

La estandarizacin y actualizacin de procesos, pretende aumentar la probabilidad de obtenerresultados previsibles y as mejorar la satisfaccin y expectativas del cliente.

Para su desarrollo, se tendr como punto de partida el estudio de necesidades y expectativas de losusuarios, en cada uno de los procesos priorizados y terminaran en la estandarizacin de los procesosy procedimientos. Para identificar la cadena proveedor cliente, se realizar la caracterizacin de losprocesos, la cual estar descrita en el Manual de procesos y procedimientos.

Para El Hospital Centro Oriente es fundamental llevar a cabo un proceso que tiene en cuenta losprocedimientos definidos, los cuales deben ser diseados y actualizados, tomando como base lasnecesidades de los distintos agentes que intervienen en el mismo y para el que existen mecanismos,para prevenir el error e introducirle mejoras. La definicin de calidad se planifica pensando en lasnecesidades y expectativas del usuario, liderada por todos los funcionarios que trabajan en la entidaden bsqueda del mejoramiento continuo y ser controlada sobre la base de los estndares de

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acreditacin, partiendo del principio de que los errores o fallas en la calidad no se castigan sino quese previenen.

Tipos De Acciones De Auditoria

El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad define que la auditora para el mejoramiento de lacalidad se lleva a travs de tres tipos de acciones:

Acciones Preventivas

Conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de auditora sobre los procesos prioritarios

definidos por la ESE, que deben realizar las personas y la organizacin, en forma previa a la atencinde los usuarios, para garantizar la calidad de la misma. Las acciones preventivas tendrn comopropsito establecer de manera explcita los criterios de calidad deseada.

Acciones de Seguimiento

Conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de auditora que deben realizar las personasy la organizacin, durante la prestacin de sus servicios, sobre los procesos definidos comoprioritarios, para garantizar su calidad; sern la base para el actuar del autocontrol y de las auditorasinternas.

Dentro de esta categora se incluyen todas las actividades de control que se realizan para valorar laejecucin de los procesos definidos como prioritarios, con el objeto de conocer su desempeo. Estasacciones sern realizadas tanto por el personal que interviene en los procesos (Autocontrol) comopor el grupo de auditora interna.

Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identificarn brechas de desempeosobre las cuales la organizacin formula planes de mejoramiento. Una de las herramientasfundamentales para hacer seguimiento a los procesos priorizados, sern los indicadores del Sistemade Gestin de Calidad de la Institucin, para lo cual se elaborar el tablero de mando integral,herramienta que permitir hacer seguimiento a cada proceso.

Acciones Coyunturales

Conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de auditora que deben realizar las personasy la organizacin retrospectivamente, para alertar informar y analizar la ocurrencia de eventosadversos durante los procesos de atencin en salud y facilitar la orientacin a la solucin inmediatade los problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia.

Eventos Adversos

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Se identificarn los eventos adversos ms frecuentes en los procesos priorizados, haciendo lacaracterizacin y clasificacin para definir su intervencin y as mitigar y/o eliminar su impacto para elusuario y la institucin.

11.2.4. RETROALIMENTACIN Y APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Estrategia De Despliegue

El Hospital Centro Oriente establece tres lineamientos bsicos que permiten orientar los esfuerzos de

la organizacin en la implementacin del programa.

Esta estrategia comprende cuatro fases a saber:

PreparacinCapacitacin

AcompaamientoMonitoreo y evaluacin.

Preparacin

En esta fase, se pretende identificar en cada rea de trabajo del Hospital un lder, quienes sern los

responsables del buen desarrollo del programa.

Una vez identificados estos funcionarios, se elaborar un cronograma de capacitacin, no solo paralos lderes identificados, sino para todos los funcionarios de la Institucin, y en especial para losprotagonistas principales de los procesos prioritarios.

Capacitacin

Para la buena divulgacin del PAMEC en el Hospital, se pretende realizar una serie de charlasprogramadas dentro del Plan de Capacitacin Institucional, en las cuales se dar a conocer losobjetivos del programa, los diferentes componentes del mismo y las actividades que se pretendendesarrollar para evaluar e implementar las mejoras en los diferentes procesos prioritarios de la

Institucin.

Las charlas de capacitacin se dirigirn a varios grupos as:

Capacitacin a todo el personalCapacitacin a los lderes identificados en cada rea de trabajo del HospitalCapacitacin a los protagonistas de los procesos prioritarios

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Una vez realizada la charla programada, se realizar una evaluacin para determinar el grado decomprensin del tema por parte de los participantes, de esta forma se aclararn las dudas quepuedan presentarse en torno al desarrollo del PAMEC. Adicionalmente se incluir la presentacin delPAMEC en los procesos de talento humano como son; Induccin, reinduccin, actualizacin yadiestramiento en el cargo.

Acompaamiento

Esta tarea tienen como propsito garantizar la resolucin oportuna de los problemas que pudieronpresentarse como consecuencia de los cambios en los procesos prioritarios, de manera que serefuerce la aplicacin del nuevo modelo y se evite el retroceso de la organizacin hacia las posibles

actitudes que estaban implantadas antes.

La Gerencia a travs de su equipo de calidad, sern los encargados de conducir el proceso deacompaamiento, con el fin de resolver las dudas que se presenten en el desarrollo de la accinanterior.

Aqu, cada miembro del grupo de calidad del Hospital, estar en las reas donde se desarrollen losprocesos y procedimientos prioritarios para dar la asesora necesaria a los protagonistas sobre elbuen desarrollo de las actividades.

Monitoreo y evaluacin

El propsito de estas acciones es constatar, la realizacin de todas las tareas previstas en losanteriores componentes, y retroalimentar el proceso durante la marcha, de manera que se puedanintroducir ajustes y correctivos oportunos. Por esta razn se considera que el monitoreo corre enparalelo con las dems actividades del proceso de despliegue.

Para cumplir con el propsito fundamental del monitoreo, el equipo de calidad debe establecercomunicacin permanente con el personal involucrado, en cada una de las etapas del proceso dedespliegue, de manera que se puedan concertar y aplicar los ajustes necesarios durante la marcha.

En el desarrollo de esta fase de despliegue, cada miembro del grupo de calidad de la Institucin deberealizar informes peridicos los cuales se evaluarn frecuentemente con los dems integrantes delComit de calidad en reuniones previamente programadas.

Es necesario que en esta fase de despliegue del PAMEC, el grupo de calidad desarrolle undocumento, como informe final del despliegue donde se den a conocer las fallas, dificultades en laimplementacin del programa y las recomendaciones pertinentes con el fin de realizar los ajustesnecesarios.

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11.2.5. ANEXOS QUE FORMAN PARTE DEL PRESENTE DOCUMENTO.

1. Programacin Mensual de Procesos de Auditoria para el ao 2013.2. Tercera Autoevaluacin de estndares de acreditacin realizado con base en la resolucin

123 del 26 de enero de 2012.3. Identificacin y Priorizacin de Oportunidades de Mejora.4. Planes de Mejoramiento para cada grupo de estndares de acreditacin.5. Cronograma de seguimientos a planes de mejoramiento con enfoque de acreditacin.

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12. BIBLIOGRAFIA

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL: Decreto 1011 del 03 de abril del 2006 SistemaObligatorio de garanta de la calidad en salud.

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL:Pautas de auditora para el mejoramiento de la calidaden atencin en salud 2007.

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL:Guas bsicas para la implementacin de las pautas deauditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud versin 2007.

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL.Anexo tcnico No 2 de la Resolucin 1043 de 2006 lacual establece el Plan de Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en saludPAMEC.

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL:Resolucin 1445 de 2006, estndares de acreditacin,Resolucin 1446 del 2006, Indicadores del Sistema de Informacin para la calidad.

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL:Resolucin 123 de 2012, que modifico el articulo 2 dela resolucin 1445 de 2006.CONTROL DE CAMBIOS OMODIFICACIONES.

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