999 Studii Clinice diabet
description
Transcript of 999 Studii Clinice diabet
Studii Clinice Studii Clinice îînnDiabetului ZaharatDiabetului Zaharat
Conf. Conf. Dr. Cristian GujaDr. Cristian Guja MD, PhD MD, PhD
Institutul de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice “Prof. NC Paulescu”, Bucureşti, România
““To be persuasive we must be believable; To be persuasive we must be believable; to be believable we must be credible; to to be believable we must be credible; to be credible we must be truthful” be credible we must be truthful”
Edward R. MurrowEdward R. Murrow
Evidence Based Medicine (EBM)Evidence Based Medicine (EBM)
Medicina bazată pe doveziMedicina bazată pe dovezi
Înaintea EBM Înaintea EBM
J.J. Jackson 1836J.J. Jackson 1836““Dacă putem considera Dacă putem considera ceva ca fiind indubitabil ceva ca fiind indubitabil în tratamentul bolilor, în tratamentul bolilor, aceasta este că aceasta este că sângerarea este sângerarea este folositoare în bolile folositoare în bolile inflamatorii şi mai ales inflamatorii şi mai ales în cele ale viscerelor în cele ale viscerelor toracice” toracice”
Înaintea EBM – “Sângerearea” Înaintea EBM – “Sângerearea”
A hotărât să folosească noua A hotărât să folosească noua metodă numerică (statistica) metodă numerică (statistica) ca să vadă câte vieţi putea ca să vadă câte vieţi putea salva în urma aplicării salva în urma aplicării sângerării la pacienţii cu sângerării la pacienţii cu pneumonie bacteriană pneumonie bacteriană
Pierre Alex. LouisPierre Alex. Louis1787 - 18721787 - 1872
Înaintea EBM – “Sângerearea” Înaintea EBM – “Sângerearea”
Spre consternarea sa, Dr. Pierre Louis a constatat Spre consternarea sa, Dr. Pierre Louis a constatat că sângerarea ducea de fapt la creşterea mortalităţiică sângerarea ducea de fapt la creşterea mortalităţii
Tratamentul Tratamentul DZ tip 1DZ tip 1: 1950-1980: 1950-1980Tratamentul Tratamentul DZ tip 1DZ tip 1: 1950-1980: 1950-1980
1-2 injecţii insulină zilnic1-2 injecţii insulină zilnic
Dietă rigidăDietă rigidă
Teste pentru glicozurie / Glicemie sporadic la laboratorTeste pentru glicozurie / Glicemie sporadic la laborator
Normalizarea glicemiei – “nesigură şi cu beneficiu incert”Normalizarea glicemiei – “nesigură şi cu beneficiu incert”
HbA1c de regulă HbA1c de regulă > 11%> 11%
ComplicaComplicaţţiileiile renale şi oculare – “inevitabile” renale şi oculare – “inevitabile”
Lipsa de complianţă - regulaLipsa de complianţă - regula
Diabetes Complications and Diabetes Complications and Control Trial - DCCTControl Trial - DCCT
Sa determine daca:
Ameliorarea controlului metabolic in DZ1 prin Ameliorarea controlului metabolic in DZ1 prin insulinoterapie intensificatinsulinoterapie intensificatăă (Bazal – Bolus) cu (Bazal – Bolus) cu scscăăderea HbA1c sub 7% duce la scderea HbA1c sub 7% duce la scăăderea derea frecvenfrecvenţţei complicaei complicaţţiilor cronice comparativ cu iilor cronice comparativ cu insulinoterapia conventionalinsulinoterapia conventionalăă
Studiul Studiul DCCT - ScopDCCT - Scop
DCCT – Impact pe HbA1c si glicemieDCCT – Impact pe HbA1c si glicemie
NewEngl J Med 1993, 329, 977
300 -
250 -
200 -
150 -
100 -
Breakfast Lunch Dinner BedtimeTime
0Year of study
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cap
illar
y gl
uco
se (
mg/
dl)
Gly
cosy
late
d h
emog
lob
in (
%) 11 -
10 -
9 -
8 -
7 -
6 -
5 -
Conventional
Intensive
Conventional
Intensive
DCCT: DCCT: Impact pe retinopatieImpact pe retinopatie
↓↓ 76%76%
60 -
% p
acie
nţi 50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0 -
Year of study1 2 3 4 5 6 7 8 90
Conventional
Intensiv
p<0.001
DCCT Study Group NEJM 1993, 329:977-986
DCCT: DCCT: Impact pe Impact pe nefrnefropatieopatie
0
30
20
10
0 2 4 6 8 10
Pati
en
ts (
%)
Year
*Urinary albumin excretion ≥40 mg per 24 hours
Intensiv
Conventional
↓↓ 34%34%
DCCT Study Group NEJM 1993, 329:977-986
DCCT Study Group DCCT Study Group NEJM NEJM 1993, 329:977-9861993, 329:977-986
DCCT: DCCT: “Preţul pentru controlul metabolic”“Preţul pentru controlul metabolic”Relaţia dintre HbA1c şi hipoglicemiile severeRelaţia dintre HbA1c şi hipoglicemiile severe
Epidemiology of Diabetes Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Interventions and Complications
StudyStudy - EDIC - EDIC
Hb
A1
c (
%)
AniDCCT
11
10
9
8
7
6
09
ConventionalIntensiv
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7DCCT end EDIC
Pacientii trataţi convenţional au trecut
la tratament intensificat
Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977–86, EDIC: JAMA 2002;287:2563–9
EvoluEvoluţţia HbA1c ia HbA1c îîn EDICn EDIC
10 ani de urmărire după terminarea DCCT
Scădere semnificativă a:
Retinopatiei diabetice
Neuropatiei diabetice
Bolii renale diabetice
Evenimentelor cardiovasculare majore
1. White et al 2008 Dec;126(12):1707-15. 2. Genuth Endocrine Practice 2006 Jan-Feb;12 Suppl 1:34-41.
EDICEDIC
ScScăăderea derea îîn timp a Incidenn timp a Incidenţţei ei IMA, AVC, DecesIMA, AVC, Deces
DCCT/EDIC: N Engl J Med 2005;353:2643-53
1. White et al 2008 Dec;126(12):1707-15. 2. Genuth Endocrine Practice 2006 Jan-Feb;12 Suppl 1:34-41.
DCCT / DCCT / EDICEDIC – “Memorie – “Memorie Metabolică”Metabolică”
DZ tip 2 – “Let the diabetes rip”DZ tip 2 – “Let the diabetes rip”
Inainte de studiul UKPDS, pacientii lasati cu valori Inainte de studiul UKPDS, pacientii lasati cu valori glicemice mai mari si glicozurie. glicemice mai mari si glicozurie.
““Lasati diabetul sa se matureze. In felul acesta, Lasati diabetul sa se matureze. In felul acesta, pacientii vor scadea ceva in greutate inainte de a pacientii vor scadea ceva in greutate inainte de a incepe tramentul”incepe tramentul”
UKPDS Group. Lancet 1998; 352:837–853.
Sa determine dacă:
Ameliorarea controlului metabolic Ameliorarea controlului metabolic îîn DZ2 duce n DZ2 duce la scla scăăderea derea fecvenţei fecvenţei complicacomplicaţţiilor croniceiilor cronice
Terapia cu:Terapia cu:Sulfoniluree Sulfoniluree InsulinInsulinăăMetforminMetformin
Are avantaje sau dezavantaje specificeAre avantaje sau dezavantaje specifice
Studiul UKPDSStudiul UKPDS - Scop - Scop
UKPDS Group. Lancet 1998; 352:837–853.
Obiective: menţinerea glicemiei á jeun sub 270 mg/dlsub 270 mg/dl prin tratament convenţionaltratament convenţional (dietă şi exerciţiu fizic) sau sub 108 sub 108 mg/dl mg/dl prin tratament intensiftratament intensifiicatcat (ADO sau insulină sau metformin)
Pacienţi cu DZ tip 2 nou (recent) diagnosticat
Vârstă 25–65 ani (medie 53 ani)
Primele rezultate publicate in 1998
Studiul UKPDSStudiul UKPDS
Evolutia HbA1c Evolutia HbA1c cross-sectional, median values
06
7
8
9
0 3 6 9 12 15
HbA
1c
(%)
Years from randomisation
Conventional
Intensive
6.2% upper limit of normal range
p=0.0099
0%
10%
20%
30%
0 3 6 9 12 15
% o
f patie
nts
with
an e
vent
Years from randomisation
Intensive
Conventional
Risk reduction 25%(95% CI: 7% to 40%)
Efectul tratamentului intensiv cu SU/INS asupra Efectul tratamentului intensiv cu SU/INS asupra frecventei complicatiilor microvascularefrecventei complicatiilor microvasculare
0%
10%
20%
30%
0 3 6 9 12 15
% o
f pa
tient
s w
ith a
n ev
ent
Years from randomisation
Intensive
Conventional
p=0.052
Risk reduction 16%(95% CI: 0% to 29%)
Efectul tratamentului intensiv cu SU/INS Efectul tratamentului intensiv cu SU/INS asupra frecventei IMAasupra frecventei IMA
IMA AVCDecese prin DZ
42% 39% 41%
Doză medie = 2550 mg/zi
UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65
Beneficiile CV ale tratamentului cu Beneficiile CV ale tratamentului cu Metformin în UKPDSMetformin în UKPDS
UKPDS – Long term follow-upUKPDS – Long term follow-up
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Modificarea HbAModificarea HbA1c1c dupa terminarea studiului dupa terminarea studiului
UKPDS resultspresented
Mean (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control
HR (95%CI)
Risc complicatii microvasculareRisc complicatii microvasculare
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control
HR (95%CI)
Risc Infarct Acut MiocardRisc Infarct Acut Miocard
HbA1c=haemoglobin A1c.Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Available at: http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/. Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577–1589; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837–853.
Med
ian
Hb
A1c
(%
)
06
7
8
9
UKPDS 1998
ConventionalIntensiv
Holman et al 2008
Legacy effectLegacy effect
19971997
Diferenta HbA1c s-a sters dupa 1 an dar pacientii au avut in continuara scaderea cu:
• 24% complicatii microvasculare• 15% IMA• 13% Mortalitate de orice cauza
20072007
UKPDS – “Legacy Effect”UKPDS – “Legacy Effect”UKPDS – “Legacy Effect”UKPDS – “Legacy Effect”
Studii in DZ2 cu evolutie de lunga durataStudii in DZ2 cu evolutie de lunga durata
Rezultate Studii ACCORD / ADVANCERezultate Studii ACCORD / ADVANCE
ACCORD – Mortalitate orice cauzaACCORD – Mortalitate orice cauza
ACCORD Study group: N Engl J Med 2008; 358:2545-2559
ADVANCE – Mortalitate orice cauzaADVANCE – Mortalitate orice cauza
ADVANCE Study group: N Engl J Med 2008; 358:2560-2572
Studiu Microvascular BCV Mortalitate
UKPDS
DCCT / EDIC*
ACCORD ADVANCE
VADT
Urmărire pe termen lungPerioada randomizatăAdaptat după Kendall et al. IDC 2009
Studii Clinice DZ - RezumatStudii Clinice DZ - Rezumat
Tratamentul Tratamentul intensiv intensiv in DZ2 trebuie in DZ2 trebuie sa fie Psa fie Precocerecoce
Studiul Studiul STENOSTENO
Studiul SStudiul STENOTENO 2: 2: ObiectiveObiective
Grupul cu ținta convențională
TAS <160 mmHg
TAD <95 mmHg
HbA1c <7,5%
Tcol <250 mg/dl
TG <195 mg/dl
aspirină pt pacienții cu ischemie cunoscută
Grupul cu ținta intensivă
TAS <140 mmHg
TAD < 90 mmHg
HbA1C <6,5%
Tcol <190 mg/dl
TG <150 mg/dl
aspirină pt cei cu ischemie cunoscută sau boală periferică
tratament cu blocanți SRAA
Gaede P et al., Gaede P et al., NEJMNEJM, 2008, 2008, 358:580-591, 358:580-591
Gaede P et al., NEJM, 2008, 358:580-591
Efectul pe mortalitateEfectul pe mortalitate
Gaede P et al., NEJM, 2008, 358:580-591
Efectul pe evenimentele CVEfectul pe evenimentele CV
Controlul metabolic intensiv se asocieazControlul metabolic intensiv se asociează cu:ă cu:
Scăderea riscului de complicaţii cronice Scăderea riscului de complicaţii cronice microvasculare atât în DZ tip 1 cât şi în DZ tip 2microvasculare atât în DZ tip 1 cât şi în DZ tip 2
Scăderea riscului de complicaţii macrovasculare la Scăderea riscului de complicaţii macrovasculare la pacienţii cu DZ tip 1pacienţii cu DZ tip 1.
Scăderea riscului de complicaţii macrovasculare la pacienţii cu DZ tip 2, mai ales tineri, cu DZ de scurtă durată. Efectul benefic se manifestă după cel puţin 7-10 ani.
De reţinut ! (1)De reţinut ! (1)
Controlul metabolic intensiv se asocieazControlul metabolic intensiv se asociează cu:ă cu:
Creşte riscul de mortalitate la pacienţii DZ tip 2 Creşte riscul de mortalitate la pacienţii DZ tip 2 vârstnici, cu diabet de lungă durată şi afecţiuni CV vârstnici, cu diabet de lungă durată şi afecţiuni CV deja instalatedeja instalate
Nu scade riscul de evenimente CV la aceşti pacienţiNu scade riscul de evenimente CV la aceşti pacienţi.
Metformin poate avea un efect de scădere a riscului Metformin poate avea un efect de scădere a riscului de evenimente CV în DZ tip 2. de evenimente CV în DZ tip 2.
De reţinut ! (2)De reţinut ! (2)
Tratamentul dislipidemiei şi al hipertensiunii arteriale Tratamentul dislipidemiei şi al hipertensiunii arteriale are un efect mai puternic de scadere a riscului CV la are un efect mai puternic de scadere a riscului CV la pacienţii cu DZ tip 2pacienţii cu DZ tip 2
De reţinut !(3)De reţinut !(3)