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9 A p r i l1 9 6 6 C o r r e s p o n d e n c e M E D I C O U R N A L9 2 1g e n e r a l l yr e c o g n i z e du n t i lt h e y h a d b e e n i nu s e f o rs e v e r a ly e a r s . I n t h e i rl a r g es e r i e so f c a s e sS t o k e sa n d N u n n ' d o n o t r e p o r tt h ee f f e c t so n c a r b o h y d r a t em e t a b o l i s m . S o f a r ,w e h a v e f o u n d n o m e n t i o no f u n f a v o u r a b l ee f f e c t so n c a r b o h y dr a t e m e t a b o l i s mi n t h el i t e r a t u r e .

I n o u r s t u d y 'we n o t e d t h a t o n e o f t h ep a t i e n t se x p e r i e n c e da d i a b e t o g e n i ce f f e c td u r i n g t r e a t m e n tw i t h f r u s e m i d e .

We t r e a t e dw i t h f r u s e m i d e( 0 . 0 8g . / d a y )f o r f o u r w e e k sa 6 1 - y e a r - o l df e m a l ep a t i e n t

w h o h a d s c l e r o t i cc o n g e s t i v eh e a r tf a i l u r e .T h ep a t i e n tw a s a l s ot a k i n gd i g o x i n0 . 2 5 m g . /d a y . S h e h a d n o f a m i l y h i s t o r yo f d i a b e t e sa n d w a s n o t o b e s e ,b e i n g1 5 5 c m . t a l l a n dw e i g h i n g4 5 k g . B e f o r et h e t r e a t m e n tw i t hf r u s e m i d et h e r ew a s a n o r m a l o r a lg l u c o s et o l e r a n c et e s t ( F i g .1 ) . A f t e r f o u r w e e k s '

2 0 0 - s

_ . I 8 0 - b/

8 1 6 0 . I

E 1 4 0 - II x

I~~~~~~ 120 .6 0 0 - . x

x-B6

2 3T I M E( h o u r s )

F I G .1 . - R e s u l t s o f g l u c o s et o l e r a n c et e s t o f t h ep a t i e n to n f r u s e m i d em e d i c a t i o n ,b e f o r em e d i c a -t i o n( c o n t i n u o u sl i n e ) ,a f t e r4 w e e k s 'm e d i c a t i o n( b r o k e nl i n e ) ,a n d 2 m o n t h s a f t e rd i s c o n t i n u a -t i o no f m e d i c a t i o n( d o t t e dl i n e ) . * = O c c u r r e n c e

o f g l u c o s u r i a .

a d m i n i s t r a t i o no f f r u s e m i d ew e n o t e da c l e a r l yp a t h o l o g i c a lc h a n g ei n t h e g l u c o s et o l e r a n c et e s ta n d t h eo c c u r r e n c eo f g l y c o s u r i a .D u r i n gt h eg l u c o s et o l e r a n c et e s to f 3 j h o u r s t h e r ew a s g l u c o s ei n t h e u r i n ec o n t i n u o u s l y ;t h et o t a lg l u c o s ee x c r e t i o nw a s 1 . 8g . No h y p o -k a l a e m i aw a s n o t e d . The v a l u e o f s e r u mp o t a s s i u mw a s 4 . 3 m n E q / l .b e f o r ea n d 4 . 4m E q / l .a f t e r t h et r e a t m e n tw i t h f r u s e m i d e .

T o b e s u r ea b o u t t h ed i a b e t o g e n i ce f f e c to ff r u s e m i d ew e r e p e a t e dt h e g l u c o s et o l e r a n c et e s t t w o m o n t h sa f t e rd i s c o n t i n u i n gt h e a d -m i n i s t r a t i o no f t h ed r u g . We n ow o b s e r v e dt h a t t h e g l u c o s et o l e r a n c et e s t w a s n o r m a la n d t h eg l y c o s u r i ah a d d i s a p p e a r e d( F i g .1 ) .

A c c o r d i n gt o t h e l i t e r a t u r e ,f r u s e m i d ep r o b a b l y b e l o n g st o a d i f f e r e n tg r o u p o fd i u r e t i c st h a n b e n z o t h i a d i a z i n e .H o w e v e r ,i nt h ea r t i c l ei n t h eB . M . 7 . 1a t t e n t i o nw a s d r a w nt o a b a s i cs i m i l a r i t yo f t h e s t r u c t u r e sb yc o m p a r i n gf r u s e m i d ea n d h y d r o c h l o r o t h i a z i d ew i t h e a c h o t h e r ( F i g .2 ) . We t h i n kt h a to u r

H Y D R O C H L O R O T H I A D I A Z I N EC N H. C H 2U 1 1 1

H2N-02Sk COOH

F R U S E M IDE HC l N ' C H 2

H 2 N0 2 S S J , NH0 2

F I G .2 . - H y d r o c h l o r o t h i a d i a z i n e( F r u s e m i d e ) .

p r i m a r yo b s e r v a t i o nc o n c e r n i n gt h e d i a b e t o -g e n i ce f f e c to f f r u s e m i d ei n d i c a t e st h a tf r u s e -m i d e i s a n a n a l o g u eo f b e n z o t b i a d i a z i n e so nt h i sb a s i s . H o w e v e r ,t h e d i a b e t o g e n i ce f f e c to f f r u s e m i d es e e m st o b e w e a k e rt h a n t h a t o fb e n z o t h i a d i a z i n e s . - W ea r e ,e t c . ,

S E P P OT o I V O N E N .S e c o n dD e p a r t m e n to f O L L I M U S T A L A .

M e d i c i n e ,U n i v e r s i t yo f H e l s i n k i .

R E F E R E N C E S

B r i t .m e d . 7 . , 1 9 6 4 2 , 1 6 4 0 . S t o k e s ,W . , a n dN u n n , L . C . A . , i b i d . ,2 , 9 1 0 . M u s t a l a , O . , a n d T o i v o n e n , S . I . , A n n . M e d .

l n t . F e n n . , 1 9 6 5 5 4 , 7 5 .

C o p r o p o r p h y r i na n d O r a l C o n t r a c e p t i v eS I R , - D r . P . K o s k e l o a n d o t h e r s( 1 2

M a r c h ,p . 6 5 2 )f o u n d n o i n c r e a s e i n t o t au r i n a r yc o p r o p o r p h y r i ne x c r e t i o ni n p a t i e n to n o r a lc o n t r a c e p t i v e s .T h e yr e g a r d e dan i n .c r e a s e dp r o p o r t i o no f c o p r o p o r p h y r i nI i n t h eu r i n e w i t h a n o r m a lt o t a lu r i n a r yc o p r o p o r .p h y r i n e x c r e t i o na s a s i g no f r e l a t i v e l ym i kl i v e r f u n c t i o n a li m p a i r m e n t . L e a d a l s ci n t e r f e r e sw i t h u r i n a r yc o p r o p o r p h y r i ne x c r e .t i o n , c a u s i n g a n i n c r e a s e d o u t p u t o fc o p r o p o r p h y r i nI I I a n d t o t a lc o p r o p o r p h y r i n

I h a v e r e c e n t l yp u b l i s h e d 'a s t u d yo f t h eu s e o f a u r i n e c o p r o p o r p h y r i ns c r e e n i n gt e s ii n g e n e r a l p r a c t i c e .T h i s w a s e m p l o y e di rt h e a n t e n a t a lc a r e o f m a t e r n i t yp a t i e n t se x p o s e d t o a n a b n o r m a l i n t a k e o f l e a db e c a u s eo f t h e a t t a c ko f s o f t - w a t e rs u p p l i e so n l e a d w a t e r p i p e s . T h e s i m p l e t e s t w a sd e s c r i b e db y D o n a t h 2 a n d Z e l h u i s 3 a n dc o m p a r e st h e e x t r a c t e dc o p r o p o r p h y r i nw i t ha f l u o r e s c e n tc o l o u r s c a l eu n d e r u l t r a - v i o l e tl i g h t . n u m b e ro f v a r i a t i o n so f t h i s t e s th a v e b e e n u s e d i n i n d u s t r y . 4More c o m p l i -c a t e dm e t h o d s g i v i n gi n c r e a s e ds e n s i t i v i t yh a v e b e e n d e s c r i b e d 5b u t t h e c o m m e n th a sb e e n m a d e t h a ti n c r e a s i n gt h ec o m p l e x i t yo ft h e t e s td e s t r o y sm u c h o f i t s v a l u e f o rl a r g e -s c a l es c r e e n i n g s

N e s b i t ta n d S n e l l g a v e t h e f o l l o w i n gc o r r e l a t i o n sb e t w e e ni n c r e a s e du r i n e c o p r o -p o r p h y r i na n d d e g r e e so f h e p a t i cd a m a g e :m i l d ,b e t w e e n 1 0 0 a n d 2 0 0 p g . c o p r o p o r -p h y r i n p e r 2 4 h o u r s ; m o d e r a t e , b e t w e e n2 0 0 a n d 3 0 0 j u g . / 2 4h o u r s ; s e v e r e ,b e t w e e n3 0 0 a n d 6 0 0 I g . / 2 4h o u r s .

T h e D o n a t hc o p r o p o r p h y r i nt e s th as b e e nu s e df o ro v e r a y e a r t o s c r e e np a t i e n t si n t h i sp r a c t i c ew h o w e r e t a k i n g o r a lc o n t r a c e p t i v e si n a n a t t e m p t t o d e t e c te a r l ye v i d e n c e o fh e p a t i cd y s f u n c t i o n .I n o n e c a s et h e r ew a sa r i s ei n u r i n a r y c o p r o p o r p h y r i ne x c r e t i o nt oa l e v e lo n t h eD o n a t hs c a l ec o r r e s p o n d i n gt ot h e c o p r o p o r p h y r i nr a n g e 8 0 0 - 1 , 6 0 0u g . / l .T h i s p a t i e n t ,a g e d 2 4 , h a d b e e n t a k i n gA n o v l a rf o r o n e y e a r ,a n d w h e n t h i s w a sd i s c o n t i n u e dh e r u r i n a r y c o p r o p o r p h y r i ne x -c r e t i o nf e l l t o t h e 5 0 - 1 0 0 u g . / l .r a n g e .S h eh a d a p r e v i o u sh i s t o r yo f a m a r k e du r t i c a r i a lr e a c t i o nf o l l o w i n ga b e r e a v e m e n ta n d h a dp r u r i t u sv u l v a e w h i l e t a k i n g A n o v l a r . T h e r ew a s n o h i s t o r yo f o v e r - i n d u l g e n c ei n a l c o h o l .U r i n e c o n t a i n e dn e i t h e rg l u c o s en o r p r o t e i n .T h e l i v e r - f u n c t i o nt e s t s w h i c h w e r e d o n es h o w e dn o a b n o r m a l i t y :t h y m o lt u r b i d i t y1u n i t ,z i n c s u l p h a t e t u r b i d i t y1 u n i t ,b i l i r u b i n0 . 2 m g . / 1 0 0m l . , a l k a l i n ep h o s p h a t a s e3 . 5K . A . u n i t s / 1 0 0m l . ,t r a n s a n i n a s e sS . G . O . T .1 2 i . u . / l . ,S . G . P. T. 1 1 i . u . / l . H a e m o g l o b i n1 3 . 4g . / 1 0 0 m l . , E . S . R . 3 m m . i n 1 h o u r

( W e s t e r g r e n ) .No p u n c t a t e b a s o p h i l i ap r e -s e n t . T h e h i g h e s tu r i n a r y c o p r o p o r p h y r i nr e s u l tr e c o r d e d i n h e r p r e v i o u s p r e g n a n c yw a s i n t h e5 0 - 1 0 0p g . / l .r a n g e .

An i n c r e a s ei n t h et o t a lu r i na ry c o p r op o r -p h y r i n e x c r e t i o nd o e s n o t d i f f e r e n t i a t eb et w e e n h e p a t i cd y s f u n c t i o n ,p o r p h y r i a ,a n dl e a dt o x i c i t yo r a n y c o m b i n a t i o no f t h e s e . m a r k e d a b n o r m a l i t yi n t h i s , h o w e v e r ,d e v e l o p i n gi n a p a t i e n tt a k i n go r a lc o n t r a c e p -t i v e s ,a p p e a r st o w a r r a n tt h e d i s c o n t i n u i n go ft h a td r u g . - I a m , e t c . ,

I n n e r l e i t h e n , A L LENT . WILSON.P e e b l e s s h i r e .

REFERENCES W i l s o n , A . T . , S c o t . m e d . 7 . , 1 9 6 6 ,1 1 , 7 3 .2 D o n a t h ,W. F . , A h r . H i g . R a d a . ,1 9 5 6 ,7 , 7 7 .3 Z i e l h u i s ,R . L . , B r i t .7 . i n d u s t r .M e d . , 1 9 6 1 ,1 8 ,

5 8 . dW y l l i e , J . , A r c h . i n d u s t r .H l t h . ,1 9 5 5 ,1 2 ,3 9 6 .B e n s o n ,P . F . ,a n d C h i s o l m ,J . J . , P e d i a t . ,1 9 6 0 ,

5 6 , 7 5 9 .6 H a r r o l d , G . C . , M e e k ,S . F . ,a n d P a d d e n , D . A . ,

A r c h . i n d u s i r .H y g . , 1 9 5 2 ,6 , 2 4 .N e s b i t t ,S . , a n d S n e l l ,A . M . , A r c h . i n t e r n .M e d . ,

1 9 4 2 , 6 9 , 5 7 3 .

R e a c t i o nt o I n s e c t - b i t e sSIR,-We a r ei n t e r e s t e dt o r e a d t h e a r t i c l e

o f D r s . G . S h a r a n ,R . K . A n a n d ,a n d K . P .S i n h a ( 1 2M a r c h ,p . 6 5 6 ) ,r e m i n d i n gu s o ft h ev a r i e t i e so f v a s c u l a rr e a c t i o n si n t h e s k i nw h i c hm a y f o l l o wi n s e c tb i t e s - a s i t u a t i o ni nw h i c h a n u m b e ro f p o t e n t i a l l ys e n s i t i z i n gp h y s i o l o g i c a la n d p h a r m a c o l o g i c a ls u b s t a n c e se n t e rt h e b o d y . We h a v e s e e n 'a c a s e o fe r y t h e m am u l t i f o r m ei n a w o m a n a g e d 5 1t h a t h a d d e v e l o p e df o l l o w i n gn o n - i n f e c t e di n s e c tb i t e s ,b u t , u n l i k eD r . S h a r a n ' s c a s e ,w h i l e u n d e r o b s e r v a t i o n s h e d e v e l o p e da na c u t en e p h r i t i s .

We f e e l t h a t w h a t e v e r t h e c a u s e o f a na b n o r m a l v a s c u l a r r e a c t i o ni n t h e s k i n ,w h e t h e ri t b e f r o md r u g s ,i n f e c t i o n s ,o r o t he ra g e n t s ,i t m a y b e i m p o r t a n tt o a n t i c i p a t et h ep o s s i b i l i t yo f a c o n c u r r e n tv a s c u l i t i sa f f e c t i n gt h ek i d n e y s . - W ea r e ,e t c . ,

P . W. MONCKTONC O P E M A N .R . S U M M E R LY.

W e s t m i n s t e rH o s p i t a l ,London S . W .1 .

R E F E R E N C ES u m m e r l y ,R . , a n d M o n c k t o nC o p e m a n ,P . W . ,

B r i t .m e d . 7 . , 1 9 6 4 ,2 , 1 3 6 9 .

S I R , - T h e i n t e r e s t i n gr e p o r tb y D r . G .S h a r an a n do t h e r so f a c a s e o f S c h d n l e i n -H e n o c hs y n d r o m ef o l l o w i n ga n i n s e c t - b i t e( 1 2 M a r c h , p . 6 5 6 ) a n d i t s a l l e g e dr a r i t yp r o m p t sm e t o r e p o r ta s i m i l a rc a s e . I n t h i si n s t a n c et h e r ew a s r e n a li n v o l v e m e n t .

An 1 1 - y e a r - o l dg i r lw a s b i t t e nb y a n u n i d e n t i -f i e d i n s e c to n t h e l e f t l e g 2 i n . a b o v e t h ei n t e r n a lm a l l e o l u so n 2 0 S e p t e m b e r1 9 6 5 .T h e r ew a s n o h i s t o r yo f s o r et h r o a to r a n y o t h e ri n f e c -t i o ni n t h eg i r l o r h e r f a m i l y .

T h r e e d a y s l a t e rt h e l e f t a n k l eb e g a n t o s w e l l ,a n d b y t h e n e x t d a y t h e f o o ta n d a n k l e w e r ev e r ys w o l l e n ,a n d t h e m o t h e rr e c o r d s s e e i n ga g r o u po f t i n yr e d s p o t so n b o t h s h i n s . When I s a wh e r t h e f o l l o w i n gd a y t h e a n k l e s w e l l i n gh a dp r a c t i c a l l ys u b s i d e d b u t s h e w a s v o m i t i n gr e -p e a t e d l y .T h e p u n c t u mo f t h eb i t ew a s s e a l e db ya h a r d b l o o dc l o ta n d t h e r ew a s a n a r r o wc o l l a ro f s u r r o u n d i n ge r y t h e m a .T h e a r e a w a s n e i t h e rh o t n o r t e n d e r t o p r e s s u r e .S h e v o m i t e do f fa n d o n f o rt w o n i g h t sa n d a d a y a n d t h e n s e e m e dt o r e c o v e r c o m p l e t e l y .

E l e v e n d a y s a f t e rt h e b i t ec r o p s o f p e t e c h i a ea p p e a r e d o n b o t h l e g s a n d t h e n e x t d a y b o t h

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9 2 2 9 A p r i l1 9 6 6 C o r r e s p o n d e n c e M E D I C B J O

a n k l e s w e r e s w o l l e n a n d a c h i n g a n d s h e w a sa g a i n v o m i t i n gr e p e a t e d l y .T h e v o m i t u sb e c a m eb l o o d - s t a i n e da n d b y t h e n e x t m o r n i n gs h e w a sv o m i t i n ga l m o s t p u r e b l o o d . S h e h a d f r e q u e n tb o u t s o f a b d o m i n a lc o l i cw i t h b l o o d yd i a r r h o e a .

On b e d r e s ta n d c l e a rf l u i d so n l y s h e a p p e a r e dt o r e c o v e r ,b u t 1 0 d a y sl a t e rt h e r ew a s a r e c u r -r e n c e o f p e t e c h i a e o n t h e l e g s ,p a i n f u ls w o l l e na n k l e s ,v o m i t i n go f b l o o d - s t a i n e df l u i d ,a n d a b -d o m i n a l c o l i cw i t h b l o o d y d i a r r h o e a .S h e w a sw e l la g a i n a f t e r f o u r d a y s b u t h a d r e c u r r e n te p i s o d e s o f p a i n f u la n d s w o l l e n a n k l e s w i t hp e t e c h i a eo n b o t h l e g s ,s o m e t i m e sa c c o m p a n i e db y v o m i t i n g ,b u t t h e r e w a s n o f u r t h e rb l o o d l o s sf r o m s t o m a c ho r b o w e l . T h e s e m i l d e r e p i s o d e sr e c u r r e d e v e r y f o u r t o e i g h td a y s b e c o m i n gl e s sa n d l e s ss e v e r e .On o n e o f t h e s e o c c a s i o n st h e r ew a s a l s oa c h i n go f t h e e l b o wj o i n t sa n d p e t e c h i a eo n b o t h f o r e a r m s .He r l a s t d a y o f s y m p t o m sw a s 7 N o v e m b e r .

H e r u r i n e w a s c o n s i s t e n t l yf r e ef r o m a l b u m e nu n t i l 1 2 N o v e m b e r ,w h e n t h e r e w a s m o d e r a t ea l b u m i n u r i a . A t t h i ss t a g es h e w a s a d m i t t e dt oh o s p i t a lu n d e r t h ec a r e o f D r . E . A l l i b o n e .A f t e ra w e e ko n c l e a rf l u i d sa n d a b s o l u t e b e d r e s ts h ef e l t a n d l o o k e d w e l l ,b u t t h e a l b u m i n u r i aw a su n c h a n g e d . P r e d n i s o n e ,1 5 m g . d a i l y ,w a s t h e nc o m m e n c e d ,c o n t i n u e d a t t h i s d o s e f o r o n em o n t h , a n d t h e n g r a d u a l l y w i t h d r a w no v e r ap e r i o d o f t h r e ew e e k s .

A f t e r t h r e ew e e k s o f p r e d n i s o n et h e r a p y h e ru r i n eb e c a m ef r e eo f a l b u m e n .

S h e i s s t i l lC u s h i n g o i db u t t h e r eh a s b e e n nor e t u r n o f a l b u m i n u r i at o d a t e . I a m , e t c . ,

L e e d s7 . G . W. LEWIS.

R e p l a c e m e n tA r t h r o p l a s t yS I R , - T h e r e p o r to f t h e a n n u a l g e n e r a l

m e e t i n go f t h e B r i t i s hA s s o c i a t i o no f P h y s i c a lM e d i c i n e( 2 6 M a r c h ,p . 7 9 4 ) i s n o t a c c u r a t ei n a t t r i b u t i n gt o m e t h e c o n c l u s i o nt h a t r e -p l a c e m e n ta r t h r o p l a s t yo f t h e h i p i s t h e t r e a t -m e n to f c h o i c ei n t h e h i p a f f e c t e db y r h e u m a -t o i da r t h r i t i s .I n f a c te x c i s i o na r t h r o p l a s t yi s p r o b a b l y t h e t r e a t m e n t o f c h o i c e- a t t h ep r e s e n t t i m e . T h e r e i s a p l a c e f o r S m i t h -P e t e r s e nc u p a r t h r o p l a s t yi n c e r t a i ns e l e c t e dc a s e s o f s e c o n d a r y o s t e o a r t h r i t i ss u p e r -i m p o s e du p o n t h e r h e u m a t o i dp r o c e s s ,a n dt o t a lr e p l a c e m e n tw i t h a r t i c u l a t e dp r o s t h e s e so f t h e M c K e e t y p e m a y b e c o m et h e t r e a t m e n to f c h o i c ei n t h ef u t u r e .

I n t h e k n e e s y n o v e c t o m yh a s p r o v e d t ob e v a l u a b l ei n t h e e a r l ys t a g e so f t h e d i s e a s eb e f o r e s i g n i f i c a n tj o i n t d e s t r u c t i o nh a so c c u r r e d .T i b i a lo s t e o t o m yt o c o r r e c tv a l g u so r v a r u s i n s t a b i l i t yi s l i k e w i s eu s e f u li n as m a l l n u m b e ro f p a t i e n t s . c o m b i n e ds y n o v -e c t o m ya n d t i b i a lo s t e o t o m yi s r a r e l yi n d i -c a t e da n d i t w o u l d b e u n w i s e t o d o b o t l hp r o c e d u r e s

i no n e

o p e r a t i o n . - I a m , e t c . ,G u y ' s H o s p i t a l , W. A . C R A B B E .

London S . E . I .

C o m p l i c a t i o no f C o n t a c tL e n s e s

S I R , - I n r e f r e s h i n gc o n t r a s tt o t h e a la r m .i n g h e a d l i n e si n n a t i o n a ln e w s p a p e r sr e p o r t ,i n g t h e r e c e n ta n a l y s i so f 5 0 , 0 0 0 c o n t a c t -l e n s - w e a r i n gp a t i e n t si n t h e U . S . A . , y o u :l e a d e ro n c o m p l i c a t i o n so f c o n t a c t l e n s e s 2M a r c h ,p . 7 5 1 ) d e s e r v e sh i g h c o m m e n d a t i o sf o r i t s o b j e c t i v i t y .

I t i s , o f c o u r s e ,t r u e t h a ta c o n t a c t l e n .c o m b i n i n ga l l o f t h e d e s i r a b l eq u a l i t i e sy o im e n t i o ni s n o t y e ta v a i l a b l e ,t h o u g hp r e s e n t ,d a y l e n s e s ,w h e n s k i l f u l l yf i t t e d ,p e r i o d i c a l l y

c h e c k e d , a n d h y g i e n i c a l l yc a r e d f o r a r ec a p a b l e o f e x c e l l e n tp e r f o r m a n c eo v e r m a n yy e a r s .

T o y o u r l i s to f p o s s i b l ec au s e s o fc o m p l i -c a t i o n sI w o u l d a d d n e g l e c tb y t h e p a t i e n to f t h ep r a c t i t i o n e r ' sa d v i c e t o a t t e n d f o rr e g u l a r a f t e r c a r e ,f o r t h ea b s e n c eo f u n t o w a r ds y m p t o m st e n d s t o c r e a t ea d e gr e e o fc o n f i -d e n c eb e y o n dr e a s o n a b l ej u s t i f i c a t i o n .I w e l -c o m e , t h e r e f o r e ,y o u r e m p h a s i s o n t h ei m p o r t a n c eo f a f t e r c a r ea n d o f s t r i c ta t t e n -t i o nt o h y g i e n ei n l e n sh a n d l i n g a n d m a i n -t e n a n c e .

We r e c o m m e n dt h a t t h e f i t t i n go f l e n s e ss h o u l db e p r e c e d e db y r e a c t i o nt e s t st o d e t e r -m i n e t h e s u i t a b i l i t yo f t h e e y e s f o rt h i sf o r mo f c o r r e c t i o n ,a n d t h a t t h ei ni t i al f i t t i ngs h o u l db e f o l l o w e db y f r e q u e n ti n s p e c t i o no ft h e e y e s a n d l e n s e sf o r o n e y e a r . S u b s e -q u e n t l y , a n a n n u a l r e - e x a m i n a t i o ni s a d v i s e d .

Your s u g g e s t i o nt h a t t h e d e v e l o p m e n to fc o n t a c t - l e n st e c h n i q u ec a l l sf o r c o o p e r a t i o nb e t w e e nt h e m e d i c a l a n d o p t i c a lp r o f e s s i o n si s t i m e l y a n d w i l lb e e n d o r s e db y a l l e n g a g e di n t h i sw o r k , T h e I n t e r n a t i o n a l S o c i e t yo fC o n t a c t L e n s S p e c i a l i s t s ,w h i c h i n c l u d e si ni t s m e m b e r s h i p o p h t h a l m o l o g i s t s , o p t o -

m e t r i s t s ,a n d o p t i c i a n s ,w a s f o u n d e ds o m e1 5y e a r s a g o f o rt h e a d v a n c e m e n to f c o n t a c t - l e n st e c h n i q u e a n d r e s e a r c h .I i n t e n d t o d r a wt h e a t t e n t i o no f o u r m e m b e r st o y o u r v a l u -a b l ea r t i c l ea t o u r f o r t h c o m i n gc o n g r e s si nM e x i c oC i t y ,2 0 - 2 4 A p r i l . - I a m , e t c . ,

F R A N KD I C K I N S O N .S e c r e t a r y ,

I n t e r na t i o na l S o c ie t yo fC o n t a c t L e n s S p e c i a l i s t s .

S t . A n n e s - o n - S e a ,L a n c s .

F o l l o w - u p

SIR,-The j o bo f a c o n s u l t a n ti s , b y t r a d i -t io n , t ob e c o n s u l t e db y a p r a c t i t i o n e ra b o u t

a p a t i e n t .E x c e p ti n a f e w s p e c i a l t i e s ,a n df o r p u r p o s e so f r e s e a r c h ,i t i s n o t n e c e ss ar yf o r a c o n s u l t a n t t o d o e x t e n s i v ep e r s o n a lf o l l o w - u p . T h i s i s t h e j o b o f t h e f a m i l yd o c t o r ,b y t r a d i t i o n ,w h o c a n a l w a y s s e e kt h ef u r t h e r o p i n i o no f a c o n s u l t a n tw h e n n e c e s -s a r y .

F o l l o w - u pb y o r r e p e a t e dv i s i t st o a c o n -s u l t a n ta r e s o m e t i m e sn e c e s s a r y n o w a d a y so n l y i n o b s t e t r i c s ,p s y c h i a t r y ,a n d i n t h e n e w e r s p e c i a l t i e ss u c h a s c a r d i a cs u r g e r y .I f c o n s u l t a n t s w e r e f r e e do f t h e c h o r e s o fw h i c h M r . R o w n t r e ec o m p l a i n st h e y w o u l dh a v e m o r et i m e f o rn e w c o n s u l t a t i o n sa n d s os h o r t e n t h eo u t p a t i e n tw a i t i n g - l i s t s .

F i n a l l y ,t h e r e i s n o r e a s o nw h y a n y d o c t o rs h o u l dh a v e t o d o r o u t i n e w o r k o nS a t u r d a y sw h e n t h e v a s tm a j o r i t yo f o u r p a t i e n t so n l yw o r k a f i v e - d a yw e e k . - I a m , e t c . ,

L o n d o nN . W .1 . D . S . NACHSHEN.

S I R , - Y o u rc o r r e s p o n d e n tM r . T . R o w n -t r e e( 1 9 M a r c h ,p . 7 3 8 ) c a n b e a s s u r e d t h a ih e w i l lg e t n o a n g r y s t r e a m o f a b u s e f r o ma t l e a s to n e g e n e r a l p r a c t i t i o n e r .F o r y e a r sI h a v e f o u g h t a n u p h i l lb a t t l et o r e t a i nm yp a t i e n t su n d e r m y ow n c a r e a n d t o u s e t h ec o n s u l t a n t s e r v i c ea s i t s h o u l d b e u s e d . Mye x p e r i e n c ea f t e r1 8 y e a r s i n g e n e r a l p r a c t i c ei s t h a t c o n s u l t a n t s i n t h e m a i n a r e n o t t h el e a s t b i t i n t e r e s t e di n t h e e a r l yr e t u r n o fp a t i e n t st o t h e i row n d o c t o r ' sc a r e .

I t i s a c c e p t e d w i t h o u t q u e s t i o nb y t h eG o v e r n m e n ta n d a l l m e d i c a la u t h o r i t i e st h a t

t h e c o n s u l t a n t e s t a b l i s h m e n t i s s e r i o u s l yu n d e r m a n n e d . My ow n e x p e r i e n c eo f t h ea t t i t u d eo f c o n s u l t a n t s t o f o l l o w - u p c a s e sl e a v e sm e t o s e r i o u s l yd o u b t t h a tt h i si s s o . -I a m , e t c . ,

London W . 1 3 . J O H NH . S WA N .

F o e t u s i n H e r n i a

S I R , - I s h o u l dl i k et o r e la t e t oy o u r r e a d e r sa c as e o f a n u n u s u a lo b s t e t r i cp r e s e n t a t i o n .

T h e w o m a n i n q u e s t i o nw a s g r a v i d a f i v e ,w i t h t h e f i r s t t h r e e p r e g n a n c i e s n o r m a ld e l i v e r i e sa n d a l i v e ,b u t t h e f o u r t h w a s an o r m a l d e l i v e r yw i t h s t i l l b i r t h .

S h e p r e s e n t e da t f u l l t e r m w i t h t h e g r a v i du t e r u s h e r n i a t e d t h r o u g h a l a r g e r e c t u sa b d o m i n i sd e f i c i e n c ya n d s o a n t e f l e x e dt h a ti n t h e e r e c tp o s i t i o nt h e f u n d u s l a y a t t h el e v e lo f t h e k n e e s .T h e h e a d w a s p r e s e n t i n gb u t n o t e n g a g e d . T h e u t e r u s w a s r e d u c i b l et o t h e v e r t i c a lp o s i t i o n .

S h e w a s o f f e r e do p e r a t i v e t r e a t m e n t i nw h i c h t h e c h i l d c o u l d b e r e m o v e d b yc a e s a r e a n s e c t i o na n d r e p a i ro f t h e r e c t u sd e f i c i e n c ye f f e c t e d .T h i s s h e r e f us e do n t h eg r o u n d st h a ts h e h a d a t t a i n e dn o r m a ld e l i v e r yu n d e r t h e s ec i r c u m s t a n c e sb e f o r e ,a n d s h ec o u l d d o i t a g a i n .We w e r e d o u b t f u l a b o u th e r a b i l i t yt o d o t h i sb u t h a d n o a l t e r n a t i v e .

W h e n s h e w e n t i n t o l a b o u r s h e g o t o n eo f h e r r e l a t i v e st o h o l d t h e u t e r u s u p i n av e r t i c a lp o s i t i o na n d d e l i v e r e dw i t h o u t a n yd i f f i c u l t y.

S h e w a s o f f e r e da r e p a i ro f t h e h e r n i as u b s e q u e n t l y , b u t a g a i n r e f u s e d ,s a y i n g , T h i s i s h ow God ma d e m e , a n d t h i s i sh ow I a m g o i n g t o s t a y . - I a m , e t c . ,

K a b a l e ,U g a n d a . R . A . J O N E S .

M i s d i a g n o s i so f D y s p h a s i aS I R , - I w a s m o s t i n t e r e s t e di n D r . N .

B e r l y n e ' sl e t t e ro n t h i ss u b j e c t( 1 2 F e b r u a r y ,p . 4 2 1 ) ,a g r e e i n gw i t h h i m t h a t w h e r ei t i s aq u e s t i o no f u r g e n t o r a c t i v eg e n e r a l m e d i c a lo r n e u r o l o g i c a lt r e a t m e n t m o s t p s y c h i a t r i ch o s p i t a l sw o u l dp r o b a b l yn o t b e v e r ys u i t a b l ep l a c e s; b u t a d m i s s i o nt h e r e l a t e r ,i n t h e r e s i -d u a l o r l o n g e r t e r m t h e r a p e u t i c s t a g e ,i sn e i t h e ri n a p p r o p r i a t en o r u n c o m m o n . 'No to n l y a r e l o n g - t e r mn e u r o l o g i c a la n d g e n e r a lm e d i c a l b e d s p r o b a b l y i n r e l a t i v e l ys h o r ts u p p l y , b u t t h e l a t t e rw o u l db e l e s ss u i t a b l et h a n a p s y c h i a t r i ch o s p i t a lo n g r o u n d s o fm e d i c a l a n d n u r s i n g p s y c h o l o g i c a lu n d e r -s t a n d i n g ,f r o m w h i c h s u c h p a t i e n t sc l e a r l yb e n e f i t .

T h e r e i s a n o t h e ra s p e c t o f m i s d i a g n o s i si n d y s p h a s i a , h o w e v e r , t o w h i c h a t t e n t i o ns h o u l da l s ob e d r a w n , i n v o l v i n gt h e c e r e b r a lp a t h o p h y s i o l o g yo f s p e e c h f u n c t i o n .T h u sD r . J . D . S p i l l a n e ' sp a t i e n t 'w i t h l e f t t e m -p o r a l l o b e a b s c e s s s h o w e d l e f t f r o n t o -t e m p o r a l b r i e fd y s r h y t h m i aw h e n u n a b l e t os p e a k ,b u t p o s t e r i o rt e m p o r a l d y s r h y t h m i aw h e n u n a b l e t o u n d e r s t a n d , t h e E . E . G . i nf a c tp r o v i n gs u p e r i o rt o m o r b i da n a t o m yi nl o c a l i z a t i o no f d y s f u n c t i o n .

I h a v e m ade a s o m e w h a ts i m i l a ro b s e r v a -t i o no n a p a t i e n tn u r s e d i n t h i s p s y c h i a t r i ch o s p i t a l ,w h o s e c l i n i c a ld e t a i l sh a v e b e e nd e s c r i b e de l s e w h e r e . ' H i s d e a t h h e r e( 9 J a n u a r y 1 9 6 5 ) d u e t o c e r e b r a l h a e m o r -r h a g e , f o u r y e a r s a f t e rt h e o n l y o t h e rv a s c u l a r