investigao de incidentes

EMPRESANo.

Manual de Segurana, Sade e Meio-ambiente

Efet.: 03/99

Procedimento: Comunicao e Investigao de Acidentes /

IncidentesRev.: 01

Pg.: 1/1

1 - OBJETIVO

Estabelecer procedimentos a serem adotados para comunicao, registro, classificao, investigao e anlise de Acidentes e Incidentes, a fim de determinar as causas, bem como as aes necessrias para prevenir a sua repetio.

2 - APLICAO

Este procedimento se aplica a toda a empresa e suas contratadas a partir de sua promulgao, abrangendo:

Segurana Pessoal

Proteo ao Meio Ambiente

Segurana Operacional

Higiene Industrial

Perdas ou Danos Propriedade ou Equipamentos

Perda de Produto, incluindo Parada de Produo

3 DOCUMENTOS DE REFERNCIA

Lei no. 8.213 de 24/07/91

CLT Lei 6.367 de 19/10/76

NR 05 Portaria no. 5 de 18/04/94, Anexo III, item V

Norma para Trabalho de Terceiros

4 - DEFINIES

Para efeito desta norma so adotadas as definies 4.1 a 4.17:

4.1 - Acidente

um evento no desejado que resulta em dano pessoa, dano propriedade ou perda no processo ou meio ambiente.

4.2 - Incidente

um evento no desejado, que sob circunstncias ligeiramente diferentes, poderia Ter resultado em dano pessoa, dano propriedade ou perda no processo ou no meio ambiente.

4.3 - Segurana

Controle de perdas acidentais.

4.4 Acidente do Trabalho (conceito Legal)

Ser aquele que ocorre pelo exerccio do trabalho, a servio da empresa, provocando leso corporal, perturbao funcional ou doena que cause a morte, a perda ou reduo permanente ou temporria da capacidade para o trabalho.

4.5 Doena do Trabalho

assim entendida, a doena adquirida ou desencadeada em funo das condies especficas em que o trabalho realizado e com ele se relacione diretamente, alm de ser constante da relao elaborada pelo Ministrio do Trabalho e da Previdncia Social.

4.6 Acidente com afastamento

aquele que impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia seguinte da sua ocorrncia.

4.7 Acidente sem afastamento

aquele que requer atendimento ambulatorial, mas que no provoca o afastamento do funcionrio de suas atividades normais de rotina.

4.8 Acidente com restrio ao trabalho

aquele que causa leso corporal ou perturbao funcional (doena profissional / trabalho), impedindo o acidentado de desempenhar todas as tarefas regulares do cargo durante o turno normal de trabalho. Neste caso, a critrio do mdico e com a concordncia do acidentado e de sua chefia imediata, este pode ser aproveitado em uma das trs condies abaixo:

4.8.1 Transferncia temporria para outro setor, a fim de desempenhar outras tarefas compatveis com as suas funes, at que o servio mdico o considere apto.

4.8.2 Permanncia no mesmo setor, mas sem poder desempenhar temporariamente todas as suas tarefas regulares, at que o servio mdico o considere apto.

4.8.3 Permanncia no mesmo setor, desempenhando todas as tarefas regulares, porm trabalhando com carga horria menor, at ser considerado apto pelo servio mdico.

4.9 Acidente de trajeto

aquele que ocorre com o empregado, no percurso da residncia para o trabalho e vice-versa.

4.10 CAT

Comunicao de acidente de trabalho

4.11 Potencial de gravidade

uma projeo de que tipo de leso que poderia ter ocorrido.

4.12 Agente da leso

a coisa, substncia ou ambiente que, sendo inerente condio fora do padro, tenha provocado o acidente.

4.13 Fonte da leso

a coisa, substncia, energia ou movimento do corpo que diretamente provocou a leso.

4.14 Condio fora do padro

a condio do meio que causou o acidente ou contribuiu para a sua ocorrncia.

4.15 Fator pessoal

a causa relativa ao comportamento humano, que leva prtica da ao fora do padro.

4.16 Comportamento inadequado

o ato que, contrariando o preceito de segurana, pode causar ou favorecer a ocorrncia de acidente.

4.17 Agentes ambientais

So agentes encontrados no ambiente de trabalho, que podem provocar acidentes e/ou doenas ocupacionais. Tipos de agentes ambientais: fsico, qumico, biolgico.

5 DISPOSIES GERAIS

5.1 Sero equiparados aos acidentes do trabalho, todos os casos previstos na legislao vigente Artigo 21 da Lei 8.213 de 24/07/91, ou seja:

5.1.1 - Ser considerado como do trabalho o acidente que, embora no tenha sido a causa nica, haja contribudo diretamente para a morte ou a perda ou a reduo da capacidade para o trabalho.

5.1.2 - O acidente sofrido pelo empregado no local e no horrio de trabalho, em conseqncia de:

a) ato de sabotagem ou de terrorismo praticado por terceiro, inclusive companheiro de trabalho;

b) ofensa fsica intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho;

c) ato de imprudncia ou de negligncia de terceiro, inclusive companheiro de trabalho;

d) ato de pessoa privada do uso da razo;

e) desabamento, inundao ou incndio;

f) outros casos fortuitos ou decorrentes de fora maior.

5.1.3 Doena proveniente de contaminao acidental do empregado, no exerccio de suas atividades.

5.1.4 - O acidente sofrido pelo empregado, ainda que fora do local e horrio de trabalho, desde que:

a) na execuo de ordem ou na realizao de servio sob a autoridade da empresa;

b) na prestao espontnea de qualquer servio empresa, para lhe evitar prejuzo ou proporcionar proveito;

c) em viagem a servio da empresa, seja qual for o meio de locomoo utilizado, inclusive veculo de propriedade do empregado;

d) no percurso da residncia para o trabalho ou deste para aquela.

Obs.:

Nos perodos destinados a refeies ou descanso ou por ocasio da satisfao de outras necessidades fisiolgicas, no local de trabalho ou durante este, o empregado ser considerado a servio da empresa.

5.2 Considera-se tambm como acidente de trabalho, as doenas profissionais e as doenas do trabalho.

5.3 No caso de acidente com empregados de prestadoras de servios, dever ser adotada a sistemtica definida na Norma para Trabalho de Terceiros.5.4 As recomendaes constantes do formulrio Anlise de Acidentes do Trabalho, devero constar da ata de reunio dos grupos de segurana como assuntos novos.

6 Disposies de Acidentes / Incidentes

6.1 Classificao de Acidentes / Incidentes

6.1.1 O acidente e o incidente sero classificados em categorias, levando-se em considerao o potencial de gravidade e/ou a gravidade da leso, com o fim de comunicao da investigao, acompanhamento e controle das medidas a serem adotadas.

6.1.2 O potencial de gravidade e/ou gravidade da leso dos acidentes e/ou incidentes so:

Grau A (Maior) : Acidente ou incidente com potencial de gravidade que possa causar incapacidade permanente, morte ou mutilao e/ou perda considervel de estruturas, equipamentos, materiais ou ao meio-ambiente. Grau B (Srio) : Acidente ou incidente com potencial para causar leso ou enfermidade grave , que gere incapacidade parcial e/ou incapacidade temporria ou dano propriedade de tipo destrutivo, mas no muito extenso ou dano ao meio-ambiente. Grau C (Menor) : Acidente ou incidente com potencial para causar leses leves que no provoquem afastamento / incapacitao ou restrio ao trabalho, enfermidade leve ou dano menor propriedade ou ao meio-ambiente.6.1.3 A classificao do potencial de gravidade e/ou gravidade da leso, determinar os participantes a serem envolvidos na investigao e anlise.

6.2 Comunicao do Acidente / Incidente

6.2.1 Comunicao Interna

6.2.1.1 - Todo e qualquer acidente e/ou incidente deve ser comunicado, imediatamente, ao superior imediato do funcionrio ou responsvel pela rea envolvida.

6.2.1.2 - Caso o incidente ocorra fora do expediente normal de trabalho (incluindo sbados, domingos e feriados) a comunicao deve ser feita s pessoas relacionadas no Anexo 04, obedecendo a ordem seqencial de contato.

6.2.1.3 - Posteriormente, a ocorrncia deve ser reportada atravs do formulrio Relatrio de Investigao (anexo 01), cujos prazos para emisso de acordo com o grau de severidade do incidente:

a - Incidentes Maiores (Grau A)

O incidente deve ser reportado no mesmo dia de sua ocorrncia.

b - Incidentes Srios (Grau B)

O prazo mximo para emisso de 24 horas aps a ocorrncia.

c - Incidentes Menores (Grau C)

Nesse caso o prazo de 48 horas aps a ocorrncia.

6.2.1.3 - O Relatrio de Investigao deve ser encaminhado ao Departamento de Segurana, para atribuio de numerao especfica e providncias subsequentes.

6.2.1.4 - A informao do incidente dever ser feita por qualquer empregado que tenha tomado conhecimento do fato e dever ser dirigida ao superior imediato do funcionrio ou responsvel pela rea envolvida.

6.2.1.5 - Quando se tratar de acidentes e/ou incidentes classificados como Grau A (Maiores) pelo potencial de gravidade da leso, estes devem ser, imediatamente, reportados Gerncia da Fbrica, a quem compete comunicar Diretoria. Tambm deve-se considerar a comunicao para:

a) Gerente de Segurana, Sade e Meio-ambiente;

b) Gerente de Recursos Humanos;

c) Engenheiro de Produo da Planta

d) Especialistas em Segurana, Medicina e Sade no Trabalho;

e) Tcnicos Segurana do Trabalho;

f) Coordenador da rea;

g) Presidente da CIPA;

h) Assistente Social.

Obs.:

1. A comunicao dos acidentes dever ser realizada pela rea de Medicina Ocupacional.

2. A comunicao dos incidentes dever ser realizada pelo responsvel pela rea de ocorrncia

3. No caso de Prestadores de Servio, a comunicao deve ser realizada pelo coordenador responsvel pelo contrato do terceiro.

6.2.2 Comunicao Externa

6.2.2.1 Nos casos de acidente Grau A por gravidade da leso, a Gerncia da Planta avaliar a convenincia da informao externa, tomando as devidas providncias.

6.2.3 Prestadores de Servio

6.2.3.1 O Coordenador responsvel pelo contato do terceiro, ao receber a informao sobre a ocorrncia do acidente ou incidente que envolvam empregados de prestadores de servio, conforme especificado na Norma para Trabalho de Terceiros, dever envolver de imediato o Tcnico de Segurana da planta e, em conjunto com a Prestadora de Servio, classificar o acidente (6.1.2), adotando o mesmo procedimento constante do item 6.2.1.5, quando o acidente / incidente for de Grau A.

6.3 Registro de Acidentes / Incidentes

6.3.1 Cabe ao Tcnico de Segurana, assim que concluda a investigao e anlise dos acidentes / incidentes, atravs do banco de dados especfico, cadastrar os dados no sistema e enviar o formulrio.

6.3.2 Comprovada a necessidade, o mdico do trabalho recomendar no prprio formulrio Anlise de Acidente de Trabalho, o aproveitamento do acidentado em atividade compatvel limitao funcional decorrente do acidente, indicando inclusive, a previso de dias em que o funcionrio ficar nesta atividade.

6.3.3 Aps a anlise do acidente, a rea de Segurana e Higiene no Trabalho preenche a 1 via com as concluses do Grupo de Anlise, colhe as assinaturas correspondentes e envia cpias para a chefia das reas envolvidas para o cumprimento das recomendaes.

6.3.4 A Medicina Ocupacional, quando da emisso da CAT, dever enviar cpia para INSS, entidade sindical representante da categoria (se estiver citado no dissdio coletivo), R.H. e empregado acidentado, ficando com uma cpia em seu arquivo.

6.3.5 O Relato do incidente dever ser feito com os dados: data, local, descrio do incidente e descrio dos danos; devendo ser encaminhado de imediato ao Tcnico de Segurana da rea de ocorrncia.

6.4 - Investigao e Anlise de Acidentes / Incidentes

6.4.1 O tcnico de segurana em conjunto com o coordenador da rea classifica o grau do potencial de gravidade e convoca o grupo determinado em funo do potencial de gravidade para a realizao da investigao e anlise.

6.4.2 Grupo de Anlise em funo do potencial de gravidade do acidente / incidente:

a) Grau A : Acidentado (quando possvel) e/ou envolvidos, chefia do acidentado e da rea envolvida (encarregado, engenheiro e gerente), membro da CIPA, Tcnico de Segurana, Engenheiro de Segurana, Gerente de Recursos Humanos, Mdico do Trabalho e demais pessoas que se fizerem necessrias.

b) Grau B: Acidentado (quando possvel) e/ou envolvidos, chefia do acidentado e da rea envolvida (encarregado, engenheiro), membro da CIPA, Tcnico de Segurana.

c) Grau C: Acidentado (quando possvel) e/ou envolvidos, chefia do acidentado e da rea envolvida (encarregado), membro da CIPA, Tcnico de Segurana.

6.4.3 Os acidentes e incidentes, classificados como Grau A pelo potencial de gravidade da leso, devero ser reportados preliminarmente via mail, telefone ou fax, no prazo de at 24 horas aps a ocorrncia para as pessoas relacionadas no item 6.2.1.5.

O relatrio definitivo de anlise dos acidentes e incidentes de Grau A deve ser concludo no prazo mximo de 3 dias aps a ocorrncia e distribudo para as pessoas relacionadas no item 6.2.1.5.

O relatrio deve ser apresentado pelo gerente de rea em que ocorreu o acidente ou incidente na primeira reunio do Comit Executivo de Segurana e Sade, aps o prazo de investigao e anlise. Em caso de atraso, o responsvel pela investigao justificar o fato perante o Comit.

No caso de acidente fatal (com empregado prprio ou de prestadores de servios), o gerente dever apresentar ao Colegiado de Diretores reunio extraordinria), o relatrio de investigao e anlise do acidente no prazo mximo de 72 horas.

6.4.4 Poder ser utilizada para anlise de acidentes / incidentes a metodologia de rvore de causas ou da espinha de peixe, nos seguintes casos:

a) Quando no se souber a causa do acidente / incidente;

b) Acidentes ou incidentes classificados como Grau A pelo potencial de gravidade;c) Os que tenham provocado afastamento superior a 30 dias;

d) Os que se repitam com freqncia;

e) Os acidentes / incidentes que por algum motivo justifiquem uma solicitao da CIPA.

6.4.5 Em caso de Doena Ocupacional, o Tcnico de Segurana dever convocar o Mdico do Trabalho para Investigao e Anlise do nexo causal.

7 - Responsabilidades

7.1 responsabilidade da rea de Recursos Humanos Sade e Segurana do Trabalho, manter a atualizao e controle dos dados contidos nos formulrios de anlise de acidentes / incidentes.

7.2 responsabilidade do Encarregado, registrar as recomendaes na ata de reunio do grupo de segurana e se encarregar do acompanhamento das mesmas, para evitar a repetio da ocorrncia.

7.3 responsabilidade do encarregado promover a participao dos envolvidos na anlise de acidente / incidente, conforme definido nesta norma.

7.4 de responsabilidade do Tcnico ode Segurana o cadastramento dos dados relativos aos acidentes / incidentes no banco de dados especfico.

7.5 de responsabilidade do Coordenador do contrato do terceiro, a comunicao do acidente ou incidente, Grau A, ocorrido com seus prestadores de servio de acordo com o item 6.2.1.5.

Anexo 1 - Registro de Acidentes / Incidentes

Anexo 2 Metodologia de rvore de Causas

Anexo 3 Metodologia da Espinha de Peixe

Anexo 4 Lista de Contatos

Anexo 5 Diagrama de Fluxo de Investigao de Acidentes / Incidentes

Anexo 6 Diagrama de Fluxo Simplificado do Sistema

ANEXO II METODOLOGA DE RVORE DE CAUSAS

Para se utilizar a metodologia da rvore de causas deve ser respondida a pergunta Por que? a partir da conseqncia da doena / acidente / incidente. A cada resposta obtida deve-se repetir a pergunta, seqencialmente, at que no seja mais possvel ou no se consiga mais responder o porque da ltima causa constante da cadeia.

Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas conseqncia ou para cada causa avaliada, assim, abrem-se duas ou mais linhas explicativas, formando-se a cadeia explicativa, ou a rvore de causas da doena / acidente / incidente.

Para se simplificar o trabalho do grupo podem ser utilizados mtodos de visualizao, escrevendo-se em cartes, cada uma das causas e montando-se um painel onde o grupo possa trabalhar em conjunto.

Aps desenhada a rvore de Causas, identificam-se as mudanas necessrias no ambiente / processo de trabalho, que podem prevenir doenas / acidentes / incidentes semelhantes.

Exemplo:

ANEXO III METODOLOGIA DA ESPINHA DE PEIXE

Para se utilizar a metodologia da espinha de peixe deve ser respondida a pergunta Por que? a partir da conseqncia da doena / acidente / incidente. A cada resposta obtida deve-se repetir a pergunta, seqencialmente, at que no seja mais possvel ou no se consiga mais responder o porque da ltima causa constante da cadeia.

Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas conseqncia ou para cada causa avaliada, assim, abrem-se duas ou mais linhas explicativas, formando-se a cadeia explicativa, ou a rvore de causas da doena / acidente / incidente.

Para se simplificar o trabalho do grupo podem ser utilizados mtodos de visualizao, escrevendo-se em cartes, cada uma das causas e montando-se um painel onde o grupo possa trabalhar em conjunto.

Aps desenhada a Espinha de Peixe, identificam-se as mudanas necessrias no ambiente / processo de trabalho, que podem prevenir doenas / acidentes / incidentes semelhantes.

Exemplo:

ANEXO 04 - RELAO DE PESSOAS PARA COMUNICAO

ORD.FUNONOMEENDEREOTELEFONE

01Eng. de Fbrica

02Eng. De Segurana

03Tec. Segurana

04Eng. De Produo

05Ger. Fbrica

06Ger. de RH

07

08

09

10

11

ANEXO 05 DIAGRAMA DE FLUXO PARA ANLISE DE ACIDENTES /

INCIDENTES

ANEXO 06 DIAGRAMA DE FLUXO SIMPLIFICADO PARA O SISTEMA

6.1.2 - Um incidente classificado segundo o seu grau de severidade e impacto:

CLASSIFICAO

TIPO DE INCIDENTEGRAVESRIOLEVE

Ferimentos/Doena

OcupacionalMorte(1)Doena ocupacional com afastamento(1)Acidente com afastamento(1)Acidente sem afastamento(2)Pequenos ferimentos, com retorno imediato ao trabalho

Emisses/

Vazamentos/

Nuvens de GasesEmisses/vazamentos reportveis ao rgo Ambiental(1)Danos comunidade(1)Autuaes/multas do rgo Ambiental(2)Relatos de cortesia rgo Ambiental(2)No cumprimento das Licenas de Funcionamento(2)Pequenas emisses/ vazamentos, sem danos ao meio ambiente

Perda de Produo/

Danos a Propriedade/

EquipamentosPerda de produtos, maior que X kg(1)Interrupo dos negcios (fogo/exploso/desastres naturais/outros), com custo maior que US$ Y(1)Perda de produto, menor que Xkg

Interrupo dos negcios, com custo entre US$ Z e US$ YRespingo de produtos

Interrupo dos negcios, com custo menor que US$ Z

OutrosOperaes fora do controle dos parmetros crticos de operao

Ocorrncia ou previso de publicidade/mdia(1)Atentados bomba/sequestros ou ameaas aos funcionrios, fbrica ou produtos da EMPRESA(1)Incidentes, ocorridos prximos fbrica, afetando os negcios da EMPRESA ou causando impacto quanto aos aspectos de sade, segurana e meio ambienteExposio a agentes qumicos/fsicos acima dos limites de tolerncia

Operaes no limite dos parmetros crticos de operaoAbertura de vlvulas de segurana de alvio de presso de sistemas de controle

Nota: Para efeito de comunicao EMPRESA., cabe a seguinte classificao:

(1) CORPORATE REPORTABLES

(2) NEXT DAY REPORTABLES