778

BIOETHICA

2/2012

STUDIA UNIVERSITATIS BABE-BOLYAI

BIOETHICA

2/2012 July December

EDITORIAL BOARD

EDITORIAL OFFICE: 68th Avram Iancu Street, Cluj-Napoca, Romania, Phone: +40 264 405300

EDITOR-IN-CHIEF:

Prof. Dr. Ioan CHIRIL, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania

ASSISTENT EDITOR-IN-CHIEF:

Conf. Dr. tefan ILOAIE, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania

SECRETARY OF THE EDITORIAL BOARD:

Lect. Dr. Maria ALUA, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania

MEMBERS:

Prof. Dr. John BRECK, St. Sergius Orthodox Theological Institute in Paris, France and Director of the Saint Silouan Retreat Center on Wadmalaw Island, South Carolina, USA

Prof. Dr. Hans SCHWARZ, Faculty of Protestant Theology, Regensburg, Germany IPS Prof. Dr. Andrei ANDREICU, Metropolitan of Cluj, Alba, Criana and

Maramure, Romania PS Vasile SOMEANUL, Vicar Bishop, Archdiocese of Vad, Feleac and

Cluj, Romania Prof. Dr. Nicolae COMAN, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania

Prof. Dr. Octavian POPESCU, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania Conf. Dr. Adrian PTRU, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania

Conf. Dr. Mircea-Gelu BUTA, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania Lect. Dr. Szidonia KISS, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania

Lect. Dr. Visky BLA, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania Lect. Dr. Liviu JITIANU, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania

Lect. Dr. Clin SPLCAN, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania Lect. Dr. Liviu Marius HAROSA, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania

http://bioetica.orth.ro/ www.studia.ubbcluj.ro

YEAR Volume 57 (LVII) 2012 MONTH DECEMBER ISSUE 2

S T U D I A UNIVERSITATIS BABEBOLYAI

BIOETHICA

2

Desktop Editing Office: 51ST B.P. Hasdeu, Cluj-Napoca, Romania, Phone + 40 264-40.53.52

CUPRINS CONTENT SOMMAIRE INHALT TEFAN ILOAIE, Editorial: Viaa din trup limita i ansa bioeticii ........................................ 5

STUDII LIVIU JITIANU, Reducia antropologic. Fundtura (sau ansa) teologiei? *

Anthropological Reduction. Theologys Dead End (or Its Chance)? .............................. 11 ADINA REBELEANU, DANIELA OITU, Echitatea n sntate * Equity in Health System .... 19 SIMONA TEFANA ZETEA, Pe muchie de cuit. Dreptul la via / dreptul la moarte.

Principii pentru utilizarea unor mijloace terapeutice proporionate * On the Edge. The Right to Life / The Right to Die. Principles for the Use of the Therapeutic Proportionate Cure .............................................................................................................................. 29

IRINA CEHAN, Migration of Health Professionals: Social Responsibility and Right to Freedom of Movement................................................................................................................. 47

MIRCEA GELU BUTA, LILIANA BUTA, Eutanasia ca intenie * Euthanasia as Intention...... 57 ANDRADA PRVU, STEFANA MOISA, RODICA GRAMMA, ANGELA ENACHE, SILVIA

DUMITRAS, GABRIEL ROMAN, CHIRI RADU, BEATRICE IOAN, Inutilitatea tratamentului medical la finalul vieii * The Inutility of the Medical Treatment at the End of Life ................................................................................................................................... 63

MARIA ALUA, Definiii, principii i fundamente ale bioeticii contemporane * Definitions, Principles and Fundaments of the Contemporary Bioethics ..................... 75

IONU BELDEAN, Determinismul genetic. Ereditate cauzal sau ansa unei noi antropologii * Genetic Determinism. Causal heredity or the Chance of a New Anthropology.......................................................................................................................................... 85

DOCUMENTE BIOETICA UNESCO: Life as a Technological Project: the Need for Responsibility and Social

Ecology ..................................................................................................................................................... 95

STUDIA UBB BIOETHICA, LVII, 2, 2012 (p. 5 - 7)

TEFAN ILOAIE

Editorial: Viaa din trup limita i ansa bioeticii

Niciodat nu s-a pus att de acut problema moral asupra nsei existenei vieii umane ca n ultimele decenii, de cnd dezvoltarea tehnologic a fcut posibil intervenia omului la nivelul aspectelor celor mai importante i mai intime ale vieii umane, prin instrumentalizarea actelor definitorii ale vieii: naterea i moartea. Interogaiile i rspunsurile referitoare la problemele etice care privesc interveniile medicale, aplicarea descoperirilor tiinifice i tehnologice n medicin sau cele referitoare la limitarea aciunilor umane n hotrri referitoare la via constituie coninutul conceptului bioetic care a relativizat viaa i care continu s introduc n lume incertitudine, ndoial i speran irealist. Trim, astzi, mplinirea idealului de creare a vieii umane prin mijloacele tehnice, fr contribuia nemijlocit a unuia dintre prini, i chiar fr a amndurora. Scopurile pentru care se produce via sunt foarte diverse: de la dorina prinilor de a avea cu orice pre un copil din trupul lor, pn la clonare; aproape totul cade sub interogaia fr finalitate a omului postmodern. Fenomenul fr discernmnt al crerii vieii pune, ns aa cum domeniul bioeticii ne-a obinuit deja nenumrate ntrebri: este moral ca omul s decid, finalist, asupra vieii, mai ales dac nu este viaa sa: cnd s aibe un copil i cnd s evite aceasta sau cnd s decupleze de la aparate? Pn unde i pn cnd pot s fie susinute artificial funciile vitale ale organismului? Sau: este acceptabil devansarea momentului morii prin ntreruperea funcionrii aparatelor de ntreinere a respiraiei i a circulaiei? Dac da, n ce condiii, fr ca cineva s fie fcut vinovat de ucidere? n ce condiii obiective este cu adevrat inutil meninerea supravieuirii artificiale? Prin aceste practici dezvoltm i ntrim, n sensul ei bun, viaa umanitii, sau determinm noi nine, din prea multa dorin de via, ncheierea i moartea vieii, printr-un dezastru?

Sub imperiul tehnicii, viaa nsi pare s i piard din farmecul frumosului simplu, din categoria firescului care merit trit. nghesuit mereu de nemulumirea fa de situaie indiferent de natura acesteia omul i

TEFAN ILOAIE

6

triete viaa ntr-o permanent ateptare a unor depiri a depirilor deja realizate, deoarece ultimele reuite i-au indicat c totul poate fi devansat, c orice limit merit s fie surmontat, c pn i implacabila moarte are anse ca, n sfrit, s fie, dac nu eludat, cel puin ndeprtat pn la un moment pe care l va decide el, omul-aproape-atoatestpnitor.

Numai c acest tip de via, viaa aceasta, este, n fond, o alt via fa de cea propus de credin i prin credin. Regsind valoarea vieii numai n specificul ei teluric, fr transcendentul care s-i confere o finalitate, viaa este desprins de izvor, de ndumnezeire. Perspectiva cretin asupra vieii indic faptul c ea nu este un bun oarecare, ci este un dar, darul cel mai important, suport pentru celelalte valori i cadru n care se realizeaz valorile. Viaa este identic cu existena terestr n care omului i se dau i alte daruri, dar toate se adaug celui primit mai nti, toate l nfrumuseeaz pe acesta i locuiesc n el.

Omul este creator de via, o transmite generaiilor viitoare prin copiii si, o face s curg spre venicie. Crearea vieii nu asigur numai perpetuarea neamului omenesc, ci este chiar una dintre soluiile pentru nvenicirea persoanei i pentru fuga de moarte. Fa de venicie, viaa omului este o clip; nu att n aspectul cantitativ, de durat, ct n cel calitativ. Clipa de dup clip nsumeaz, cu toate cele care precedente i cu cele care urmeaz, viaa. ns fiecare clip ne este druit cu scopul de a o face rodnic, de a i da via n viaa noastr i prin existena noastr.

n legtur cu viaa, viziunea cretin asupra bioeticii afirm importana trupului i a vieii n trup, unitatea dintre natura spiritual i cea corporal, relaia indestructibil dintre suflet i trup. ndatoririle fa de trup decurg din faptul c el este fcut prta la viaa, existena i manifestarea sufletului. Trupul este al nostru, el particip n mod real la desfurarea existenei umane unice.

n cultura noastr actual, grija fa de via a devenit ngrijorare major fa de trup. Importana acordat biologicului a schimbat valorile i a deturnat sensul vieii, n detrimentul sufletului. Multe principii morale sunt considerate astzi desuete i irelevante n practica bioetic, deoarece trupului pare s i se acorde o prea mare grij. De altfel, atitudinea fa de trup va fi definitorie n toate temele de bioetic, deoarece ele vizeaz n ntregime o singur problem: cum ne raportm la trup, aa vom aciona asupra lui.

Dar simim adeseori c omul este altceva dect trupul, cci spre exemplu prezena fiinei lui este att de cutremurtoare i de tainic n zbaterile embrionului, n suferin, n moarte, deoarece n toate acestea noi vedem altceva dect numai trupul. E adevrat c aceast fiin, cuprins i reprezentat de trup, comunic cu alte fiine din alte trupuri, stabilind legturi spirituale. Cel puin la fel de tulburtoare este, din acest punct de vedere,

VIAA DIN TRUP LIMITA I ANSA BIOETICII

7

relaia dintre mam i embrion. Bioetica deschide i problema ateniei fa de trupul aproapelui, o sarcin mai dificil dect a avea grij i a lua hotrri pentru trupul propriu. Valoarea pe care i-o descoperim aproapelui, modul n care ne referim la el, deciziile pe care trebuie s le lum pentru el i n locul lui sunt, de fapt, repere axiologice pentru noi nine.

Astfel, aproapele devine destinatarul iubirii celorlali.

STUDII


REDUCIA ANTROPOLOGIC. FUNDTURA (SAU ANSA) TEOLOGIEI?

LIVIU JITIANU

ABSTRACT. Anthropological Reduction. Theologys Dead End (or Its Chance)? In the Encyclical Letter, Fides et Ratio, Pope John Paul II spoke about real problems of our days, such as irrationality, relativism (moral and ethical) and anthropological turn. To solve the problems, he suggested the need of dialogue with the contemporary world. The Holy Father said that the uncertainty of the truths knowledge induces the relativism on moral field. The author analyzes the text, showing that the truth does not refer to the deep analysis gnoseologic of the existence but it concerns the possibility of knowledge of the ethical values in the current context. Keywords: Anthropology, Moral crisis, Ethical values REZUMAT. n enciclica, Fides et ratio, papa Ioan Paul al II-lea vorbea despre problemele concrete ale zilelor noastre, precum: iraionalitatea; relativismul (moral i etic) i cotitura antropologic. Pentru soluionarea problemelor propunea necesitatea dialogului cu lumea contemporan. Sfntul Printe afirma c: nesigurana cunoaterii adevrului induce relativismul pe planul moral. Autorul analizeaz acest text, artnd c adevrul nu se refer la profunda analiz gnoseologic a existenei, ci vizeaz posibilitatea cunoaterii valorilor etice, n contextul actual. Cuvinte cheie: Antropologie, Criza moral, Valori etice

n logica enciclicii Fides et ratio (Credin i raiune)1, diversele manifestri ale spiritului uman dovedesc c omul are o aspiraie existenial de a cuprinde adevrurile sigure, ultime i a valorilor necondiionate2. Aceast aspiraie cu caracter transcendental poate s fie punctul tangenial dintre filozofie i teologie. Conturarea metafizic a aspiraiilor existeniale ale omului, este absolut necesar n procesul soluionrii crizei umanitii din ziua de azi, i poate instrumenta corectarea evenimentelor distorsionate ale societii contemporane3. Conf. Univ. Dr., Facultatea de Teologie Romano-Catolic, Universitatea Babe-Bolyai Cluj-Napoca,

Romnia, [email protected] 1 O prezentare general despre enciclic ne ofer Albert Keller, in Stimmen der Zeit 1 (1999). 2 Fides et ratio 25. 3 Fides et ratio 83.

LIVIU JITIANU

12

Aceste evenimente stau ntr-o corelaie direct cu fenomenul criz, care a cuprins n ntregime societatea modern/postmodern. Analiza diverselor segmente ale crizei, economia, politica sau structurile de convieuire, dovedesc, c problemele multiple ale (post)modernitii izvorsc din criza de baz: din criza umanitii sau a omului postmodern. Acesta dup prerea mea are rdcina n cotitura antropologic de la nceputul sec. al XX-lea. Antropologia filozofic de la nceputul sec. al XX-lea apare n prima faz ca o alternativ sau poate chiar ca o ncercare de salvare a antropologiei din strnsoarea paradigmelor tiinelor naturale. Scopul ei este armonizarea, sau cel puin echilibrarea discrepanei dintre filozofie i tiinele umaniste. Printre pionierii cotiturii antropologice i putem aminti pe Max Scheler4 i Helmut Plessner5. Scheler schimb conceptul theomorph al antropologiei n unul fenomenologic (Wesenseidetik). Scheler ncearc s induc un sistem armonios dintre raionalismul quasi-metafizic al lui Nikolai Hartmann, i rmiele cretintii secularizate, care apar acum ca o filozofie existenial. Sigur, nu putem ignora contribuia lui A. Gehlen, care ntr-un discurs intitulat Philosophische Anthropologie, mparte schiele filozofice ale antropologiei n dou grupe: pe o parte vede o antropologie dedus din economia metafizicii, de origine teologic; iar pe cealalt vede ncercarea de a concepe fenomenul uman n contextul paradigmelor empirice6. De vzut este, dac acest trend n domeniul filozofiei poate fi nvinuit pentru simptomele crizei din domeniul antropologiei teologice i ale eticii cretine 7. n general, putem afirma c antropologia a reprezentat mereu centrul filosofiei i teologiei. Fundamentele de baz ale antropologiei sunt rezultatele a secole de gndire. Ca urmare a aproape 2000 de ani de ncercri antropologice l gsim pe acel om, care este persoan i pe care l numim, n mod fundamental, relaie. Existena sa se manifest prin relaie. Analiznd definiiile antropologice, definiia cea mai acceptat pare s fie cea a lui Boethius: omul rationalis naturae individua substantia natur raional, nedivizibil n esen/prin notele individuale se altur integritii existenei/esenei. Richard de St. Victor adaug acestei definiii: omul este o fiin relaional; relaionare cu sinele, care se completeaz prin relaia cu 4 Max Scheler: Eine wissenssoziologische Alternative, in: Klner Zeitschrift fr Soziologie und

Sozialpsychologie 22 (1980). 5 1926 Einfhrung in die philosophische Anthropologie. Vezi: Schelsky, Die verschiedenen Weisen,

wie man Demokrat sein kann. Erinnerungen an Hans Freyer, Helmuth Plessner und andere, in: Schelsky, Rckblicke eines 'Anti-Soziologen', Opladen 1981. Plessner, biolog de formare, n construcia antropologiei induce i cunotine/informaii din domeniul biologiei.

6 Philosophische Anthropologie, in: Meyers Enzyklopdisches Lexikon 2, 1971, 312. 7 Pentru ideile urmtoare vezi: Tod des Subjekts? Eine Auseinandersetzung mit Karl Rahner und

Michel Foucault von Dr. Claudia Kolf-van Melis. Prelegere susinut la Academia Karl Rahner Kln din 14 octombrie 2003.


13

lumea i aspiraia transcendental. n acest context omul nu este un sistem nchis n sine, ci depete sistemele exclusiv centrate pe subiect i existena sa se realizeaz pe plan transcendental. O caracteristic important a acestei definiii este istoricitatea omului, ceea ce cuprinde dou paradigme existeniale: (1) este o parte integrant a istoriei universale, (2) numai printr-un proces istoric ajunge la ipseitate (= existena sa se manifest ca o realitate cuprins n categoriile timp i spaiu). Legat de istoricitate putem vorbi i de planul personal al individului sau despre istoria formrii omului8. Natura uman deci nu se poate localiza n cadrul nchis al situaiei sosite. Omul nu ajunge niciodat la plintatea posesiei maxime a eului9. Procesul devenirii eului poate s fie considerat ca un imperativ exitenial, care poate s fie eronat, dar niciodat redus la tcere (alteri incommunicabilis)10. Conform antropologiei transcendentale, omul, contient c nu este sursa propriei existene, experimenteaz aspiraia eului su spre transcenden ca pe o condiie existenial a transformrii sale n persoan. n esen, putem afirma, c existena uman este teomorf11. Teocentrismul este inseparabil de antropocentrism putem s concluzionm12. Toate acestea pot fi considerate ca fiind adevruri sigure, pn cnd principiul de baz a transcendentalitii este susinut i acceptat n discursul argumentativ. Ce se ntmpl ns azi, n era postmodernului? Mai sunt eficieni n procesul de formare al omului factorii conturai? Atunci cnd aspectul su transcendental este din ce n ce mai neglijat? nlturarea aspectului transcendental al antropologiei confirm nu doar experiena zilnic, dar i discursul filozofic contemporan. W. Pannenberg remarc: Filosofia de azi, - cu puine excepii, declin sarcina evalurii realitii atotcuprinztoare a omului, i anun sfritul metafizicii13. ntr-un mod accentuat ctig teren convingerea, conform creia tiinele empirice sunt competente n cunoaterea lumii i a naturii umane. Ca urmare, n lumea omului are loc o schimbare decisiv, care are ca mesaj: dup cotitura antropologic nu mai este Dumnezeul sau absolutul, punctul de referin n explicarea omului sau a societii umane, ci omul nsi. Dumnezeul este redus la o simpl idee a omului14. 8 I.U. Dalfehrt, E. Jngel, Person und Gottesebenbildlichkeit, in: Christlicher Glaube in moderner

Gesellschaft 24, 5799, 70 .u. 9 I. Kant, Metaphysik der Sitten. Tugendlehre 1797, in: Werke in zehn Bnden, Red. W. Weischedel,

bd. 7: Schriften zur Ethik und Religionsphilosophie, Zweiter Teil, Darmstadt 1975, 46 .u., E. Bloch, Tbinger Einleitung in die Philosophie I., Frankfurt a.M. 81973, 11 .u.

10 Wojtyla, Liebe und Verantwortung, 22. 11 Dalfehrt, Jngel, Person und Gottesebenbildlichkeit, 95. 12 Raffelt/Rahner, Anthropologie und Theologie, 1738. 13 Teolgia s filozfia. A kt tudomny viszonya s kzs trtnete, Budapest 2009, 15. 14 Teolgia s filozfia, 225.

LIVIU JITIANU

14

Muli vorbesc n zilele noastre despre amurgul zeilor, sau chiar despre moartea lui Dumnezeu. n opinia lui Max Weber, pe zei i dorina acestora de stpnire i-a ucis deblocarea magiei lumii (Entzauberung der Welt). Aceasta nu este un raport categoric al morii dumnezeului, dar este sfritul lumii monopolurilor: unicul-Dumnezeu, care pn acum a trimis la moarte pe toi ceilali zei, este condamnat la exil15. Se poate pune pe seama crizei de dumnezeu manifestat n ultimii ani, discuia iscat n legtur cu Preambulul Constituiei Europene, despre a crui concept-cheie Dumnezeul-Praeambul, Georg Essen a scris un tratat excelent16. n urma discuiei iscate politica i sistemul de drept european au decis mpotriva lui Dumnezeu i a tradiiei cretine. Discuia cred c nu este ncheiat nc. Este indiscutabil subliniaz Essen, c Europa este deintoarea unui dublu patrimoniu: este punctul de interferen al eforturilor secular-laiciste i cele religioase17. Primul (secular-laicist) afirm categoric: c nominatio religionis et dei ar avea ca rezultat transpunerea meta-pozitiv a statului i a constituiei. Acest lucru fiind ns inacceptabil, referina metafizic ar nsemna un angajament teocratic, care ar fi un obstacol n auto-realizarea subiectiv dar i colectiv18. Nu l putem lua pe Dumnezeu sau religia ca punct de referin absolut pentru toate lucrurile. Pentru acest fapt, decizia radical, de interpretare exclusiv theonom a realitii nu poate fi acceptat.

n antitez cu aceasta, poziia iudeo-elenist i cretin, pledeaz pentru includerea motenirii religiei i ale ierarhiei valorilor. ncorporarea motenirii cretintii n prezent este indispensabil19. Pentru reprezentanii acestei tabere, minimul opticii Europei este definiia culturii date de T.S. Eliot, conform creia religia este fora dominant care transform culturile specifice ale popoarelor ntr-o singur cultur, care nu poate fi asemuit cu comunitatea spiritual a credincioilor cretini de astzi, dar care poate fi conceput ca urmarea acelei tradiii cretine comune, care este definitorie pentru Europa20. Europa de azi s-a nscut n snul cretintii. Valorile, cultura i optica sa au fost formate de paradigmele cretintii.

Cert este ns faptul, c interpretarea i explicarea existenei n general s-a schimbat. Cretinismul nu mai joac rolul meta-narativei existenei, ci a devenit unul dintre fenomenele religioase ale lumii pluraliste. De multe ori este redus la un statut estetic: primete rolul unui element funcional al auto-realizrii subiectului uman. Nici cultura nu se mai hrnete din masa motenirii unice. 15 Gross, Die Multioptionsgesellschaft, 605 i 608. 16 G. Essen, Sinnstiftende Unruhe im System des Rechts. Religion im Beziehungsgeflecht von modernem

Verfassungsstaat und skularer Zivilgesellschaft, Gttingen 2004. 17 Essen, Sinnstiftende Unruhe im System des Rechts, 15. 18 Essen, Sinnstiftende Unruhe im System des Rechts, 47 53. 19 Essen, Sinnstiftende Unruhe im System des Rechts, 3746. 20 T.S. Eliot, A kultra meghatrozsa, Budapest 2003, 142.


15

n loc de motenire se vorbete, mai degrab, despre autocreare existenial21. Cultura modern s-a rupt de rdcinile trecutului i de cretintate, iar scopul ei este conturarea convieuirii prezente 22.

Omul, eliberat de povara transcendenei, a devenit o fiin singuratic. P.M. Zulehner a urmat transformrile majore ale acestei lumi schimbate23. n cadrul programului Aufbruch analizeaz fenomenele reform-democraiei. n Europa Central-Estic s-a instaurat o modernitate-comunist, care se caracterizeaz prin urmtoarele:

1. Oamenii au pierdut sigurana psihic i social, efectiv, timp de secole ntregi. Confuzia orientrii devine general.

2. Sunt pe calea dispariiei acele forme comunitare, care sunt necesare n procesul de detensionare a conflictelor individuale i colective.

3. Se constat o supraponderare psihic a oamenilor, ceea ce cauzeaz diferite boli24.

4. Atomizarea i dezbinarea societii. 5. Reducia capacitii de a se evolua pe plan individual i colectiv. Creterea

privatizrii interne i a indiferenei sociale induce scderea forei solidare. 6. Noul om (A. Zinovyev homo sovieticus25) este incapabil s gseasc soluii la provocrile multiple ale societii moderne. Lipsete educarea motivant, spiritul de concuren, capacitatea de a schimba, i se instaureaz comportamentul omului pierdut. Cum prezint aceast diagnoz, simt cumva c am ajuns ntr-o fundtur, cu care nu sunt deloc mulumit. Simt nevoia de a cuta soluii. Cum reacionm de obicei noi, cei din anturajul ecclezial? Consider, c n general, n mod greit. Analizm lumea conturat dintr-o situaie extern. De multe ori avem un comportament moralizator. Nu suntem contieni c din istoria concret nu exist ieire; nu putem deveni o societate de contrast. Rolul nostru este s devenim un factor global player (Franz-Xaver KAUFMANN)26, adic de a fi formatori n procesul de schimbare. Lumea caut rspunsuri. Bisericiile fac ofertele lor. n general se ofer valorile cretine27. Cretinismul consider c nu este un corp strin n 21 S. Zabala, Eine Religion ohne Theisten und Atheisten, in: R. RortyG. Vattimo, Die Zukunft der

Religion, Red. S. Zabala, Frankfurt 2006, 1132, aici: 1113. 22 K. Gabriel, Christentum zwischen Tradition und Postmoderne, (= Questiones Disputatae 141),

Freiburg 41994. 23 P.M. ZulehnerM. TomkaI. Naletova, Religionen und Kirchen in Ost(Mittel)Europa. Entwicklungen

nach der Wende, Ostfildern 2009. 24 R. Stone, Stress: The Invisible Hand in Eastern Europes Death Rates, Science 2000. 25 Homo Sovieticus, New York 1986. 26 F.X. Kaufmann, Wie berlebt das Christentum?, Freiburg 2000. 27 Dup filozoful Detlef Horster: toate valorile de baz izvoresc din cretinism. In: Sddeutsche

Zeitung. 1. Iunie 2004, 15.

LIVIU JITIANU

16

modernitatea secular28, indiferent ct de des este acest lucru subliniat n presa liberal. Nu ofer o reet perfect, nici un sistem ideal, dar dorete s contureze programul de coabitare a oraului omului (civitas terrena)29.

Trebuie admis faptul c azi se prezint un traseu invers: n timp ce, de-a lungul secolelor, tocmai cretinismul a modelat cultura european, azi schimbrile culturale ale continentului i pun amprenta i au un impact semnificativ asupra cretinismului. Lumea vremurilor noastre se distaneaz de tot ce nu poate fi folosit n contextul de astzi. Putem vorbi liber n acest context de timpul pragmatic. Am pit pe un teren nesigur unde este extrem de dificil formularea i meninerea absolut a adevrului nostru n lumina pluralismului religios i ideologic contemporan, predominat tiinific de ateismul metodologic.

Unde sunt valorile noastre? J. Habermas amintete o reprezentare incorect a valorilor. El recomand un program de compilare (bersetzungsprogramm) prin care el nelege un proces filosofic de transformare, care transpune potenialul semantic al tradiiei religioase pe palierul discursului argumentativ. Aceasta nu nseamn simpla transpunere n prezent a tradiiilor i a trecutului, ci actualizarea esenei trecutului. Sarcina raiunii umane este punerea n aplicare a coninutului religios. Numai aa se realizeaz traducerea cooperativ a trecutului, a tradiiei pe nelesul profanului. n acest fel, ar vedea Habermas alinierea patrimoniului religios termenului de valabilitate universal (universale Relevanz).

Consider, c punctul corect de plecare sau ansa teologiei trebuie s fie imaginea cretin a omului. Vorbesc despre proiectul de re-stabilire a antropologiei. Este important ca omul s ocupe locul central n toate condiiile, nu n profanitatea lui, ci cu intenia de a ncerca s ofere o experien eliberatoare a realitii care este mai mare dect omul, dar totui l accept pe el. Acesta este punctul de plecare din care izvorte forma nou de via i noua etic30. n acelai timp pstrnd deschis ntrebarea legat de Dumnezeu vorbim despre om ntr-un context mai larg n contextul completitudinii vieii umane. Acest lucru nu este nimic altceva dect contientizarea dimensiunii transcendente a fiinei umane31. n procesul cutrii soluiilor, a putea face referire la teoria intelectului i aciunii comunicative. Habermas a evideniat faptul c rolul intelectului prezent n fenomenul religios, este formarea i punerea n aplicare a unor abiliti de comunicare, care completeaz domeniul intersubiectivitii cu raiune. Religia (cretinismul) dezvolt acele canale de comunicare sociale, care ndrum relaionarea dintre individ i societate n lumina revelaiei. Acestea afecteaz individul nu 28 R. Marx, A tke. Vdbeszd az emberrt [Das Kapital. Ein Pldoyer fr den Menschen, Mnchen 2008], 51. 29 Vezi: Benedikt XVI., Eine menschlichere Welt fr alle. Die Rede vor der UNO. Cu un comentar de G. Erler,

U. di Fabio, K. Tpfer, Freiburg 2008. 30 R. Marx, A tke, 54. 31 Caritas in veritate, 34.


17

doar din exterior, crendu-i reguli i legi, ci aeaz individul n centrul comunicrii, artnd c el nsui este factor de comunicare (referentul). Rspunznd acestor sarcini poate servi cretinismului ca surs de sens [Sinnressource]32. n acest context este deosebit de important enunul enciclicei Caritas in veritate a lui Papa Benedict al XVI-lea, conform creia: doar globalizarea contiinei i a intelectului poate duce la umanizarea lumii globalizate33. Enciclica deschide noi orizonturi legate de problematica globalizrii i prezint un program specific, care intete dezvoltarea complet n iubire i adevr a omului. Enciclica are n esen orientare antropologic. Conform doctrinei antropologice, unicul capital al societii (care necesit protecie i n acelai timp este utilizabil), este nsui omul34. Scopul enciclicii este plasarea omului n centrul (punctul de focusare a) tuturor evenimentelor globale. Astfel Papa Benedict al XVI-lea reformuleaz un fundament central al tradiiei cretine: soluiile problemelor actuale se gsesc pornind de la om, ca valoare suprem. Legat de acest lucru, enciclica dorete realizarea civilizrii societii moderne. Astfel i propune s elibereze procesul globalizrii35. Prin prisma acestei problematici devine evident scopul enciclicei, respectiv a lui Benedict al XVI-lea: evidenierea faptului c fiecare dezvoltare adevrat are orientare antropocentric. Sfntul printe i pornete teoria de la acel om care este sensibil la transcendent i este cminul adevrului metafizic. n acest context vorbete enciclica despre umanismul transcendent36. (n lipsa transcendentului este posibil evoluia, pot avea loc creteri, ns nu i dezvoltri reale 37.) Principiul de baz al antropologiei concluzionnd depete orice norm religioas. Numai o sintez orientat spre oameni, care presupune re-gndirea i re-interpretarea existenei38 poate deveni punctul de pornire al prezenei legitime a Bisericii n societatea contemporan. Astzi spune Pannenberg, i la baza teologiei cretine trebuie s fie antropologia chiar dac aceasta nu ofer suficient sprijin n recunoaterea veritabil a ideii Dumnezeieti i a revelaiei cretine. Antropologia este tematica cea mai evident prin reflecia creia trebuie s artm valabilitatea universal a credinei n Dumnezeu39. 32 METZ, Zum Begriff der neuen politischen Theologie, 181. Complexitatea problematicii prezint

H. DUBIEL, Ungewiheit und Politik, Frankfurt/M. 1994 i U. BECKE. BECK-GERNSHEIM (Red.), Riskante Freiheiten. Individualisierung in modernen Gesellschaften, Frankfurt/M. 1994.

33 Caritas in veritate, 9. 34 Caritas in veritate, 25. 35 K. GABRIEL, Globalisierung, Entwicklung und die Rolle der Religion. Anmerkungen zur Enzyklika

Caritas in veritate. In: Amos International 3 (2009), 1016, 10. 36 Caritas in veritate, 18. 37 Caritas in veritate, 29. Rheinhard Marx, n cartea sa A Tke (Capitalul) formuleaz idei asem-

ntoare. Convingerea lui este c provocrile globale nu se pot soluiona fr a avea n vizor convingerea orientat nspre valori i fr paradigme etice. A tke. 7.

38 Caritas in veritate, 21. 39 Teolgia s filozfia, 273.


ECHITATEA N SNTATE

ADINA REBELEANU, DANIELA OITU

ABSTRACT. Equity in Health System. The concept of equity in health is strongly linked to the one of social justice, but also to the one of social conditions and human rights. Unavoidably, the discussion of equity in health also brings out the inequalities in health. During the process of conceptualizing equity in health we took into consideration the World Health Organizations efforts to define equity in health, respectively to elaborate strategies for alleviating the existent inequities, contributing to promoting equity in health, and also a series of articles that we consider to be of reference for defining this multidimensional concept. Synthesizing the literature, equity in health represents a moral concept based on the principle of social distribution, linked to human rights, which infers equal opportunities in having a good health. Other marks in defining equity in heath are the distribution of resources with the purpose of equalizing health results for disadvantaged groups, equal access to health services, care services suited for certain health needs and the same quality in health care. Keywords: Social justice, Health equity, Healthcare access, Health policy, Action REZUMAT. Conceptul de echitate n sntate este strns legat de cel de justiie social, dar i de condiii sociale i drepturile omului. Inevitabil, discuia despre echitate n sntate aduce n dezbatere i inegalitile n sntate. n demersul de conceptualizare a echitii n sntate am inventariat att eforturile Organizaiei Mondiale a Sntii de a defini echitatea n sntate, respectiv de a elabora strategiile acionale care pot atenua inechitile existente, contribuind la promovarea echitii n sntate, precum i o serie de articole pe care le considerm de referin pentru operaionalizarea acestui concept multidimesional. Sintetiznd literatura inventariat, echitatea n sntate reprezint un concept etic bazat pe principul distribuiei sociale, strns legat de drepturile omului, ce presupune oportuniti egale de avea o stare de sntate bun. Distribuia resurselor n scopul egalizrii rezultatelor n sntate pentru grupurile defavorizate, accesul

Cercettor postdoctoral, Centrul de Etic i Politici de Sntate, UMF G.T. Popa Iai / Conf. dr.,

Universitatea Babe-Bolyai Cluj-Napoca, Facultatea de Sociologie i Asisten social, Adresa: Blvd. 21 decembrie 1989 nr. 128-130, 400604 Cluj-Napoca, Telefon: 0766-454052, E-mail: [email protected]

Cercettor postdoctoral, Centrul de Etic i Politici de Sntate, UMF G.T. Popa Iai / Conf. dr., Universitatea A.I. Cuza, Departamentul de Sociologie i Asisten social, Adresa: Aleea Elisabeta Rizea nr. 15, Iai, Telefon: 00 40 722 837241, E-mail: [email protected]


20

egal la servicii de sntate, servicii de ngrijire adecvate nevoilor de sntate i aceeai calitatea a ngrijirilor de sntate sunt alte repere n definirea echitii n sntate. Cuvinte cheie: Justiie social, Echitate n sntate, Acces la servicii de sntate, Politica de sntate, Aciune

n general, echitatea poate fi definit ca justiie n raport cu legea natural sau cu dreptul. Este o stare ideal i poate fi asociat cu calitatea de a fi corect, just, imparial. Prin opoziie lingvistic, inechitatea presupune a fi injust, incorect, prtinitor. Din perspectiva msurilor de protecia social n general, dar i pentru politicile de sntate se impune s avem n vedere faptul c exist diferene de conceptualizare ntre echitate i egalitate. Dac egalitatea ar presupune aceeai stare de sntate, acelai venit, aceeai nevoie de ngrijire medical resimit, etc., echitatea nseamn corectitudinea distribuiei resurselor n raport cu o anumit nevoie1. Este raiunea pentru care, atunci cnd ne referim la apariia unei inechiti, se impune justificarea etic pentru care o anume distribuie constituie n fapt o inechitate2.

n 1980, 32 de ri membre ale Organizaiei Mondiale a Sntii, Regiunea European au adoptat Strategia european pentru realizarea unei politici de sntate comune, care n 1984 a fost urmat de un acord ce a constat n 38 de obiective regionale, un document argumentativ i care aduce n discuie importana echitii n sntate3 (WHO, 1985). (WHO, 1985). Pornind de la aceast strategie, Margaret Whitehead4 (1991) exploreaz conceptul i principiile echitii n sntate i consider c pentru nelegerea echitii n sntate trebuie avut n vedere faptul c nu toate diferenele n starea de sntate pot fi descrise ca inechiti. Termenul de inechitate n opinia acestei autoare are o dimensiune moral i etic. Ea asociaz termenul de inechitate acelor diferene ce pot fi considerate incorecte i injuste, iar apariia diferenelor n aceste situaii depinde n mare msur de posibilitatea i varietatea de alegeri informat a situaiilor ce pot genera boala sau dimpotriv, sntatea. Opiunile individuale n materie de sntate pot fi restricionate de condiiile economice i sociale ale individului/ comunitii, dar pot s apar i ca rezultat al unei diversiti prea mari a alegerilor. 1 Blakemore, K., Social Policy, Open University Press, 1998:16-36 2 Bambas, A., Casas, J.A., Bambas, A., Casas, J.A., Assesssing Equity in Health: Conceptual Criteria,

http://paho.org/english/dbi/op/OP08_02.pdf (accesat 12 iulie 2011) 3 WHO Regional Office for Europe, Targets for health for all, European Health for All Series, 1985, No.1 4 Whitehead, M., The concepts and principales of equity and health, WHO, Regional Office for Europe,

1991, www.ansl.re.it/HpH/FRO (accesat n 12 iulie 2011)

ECHITATEA N SNTATE

21

Autoarea atrage atenia asupra faptului c pentru o conceptualizare corect a echitii n sntate, acest concept trebuie abordat n relaie cu sntatea, dar i n relaie cu ngrijirea sntii. Whitehead definete att echitatea n sntate, ct i echitatea n ocrotirea/ngrijirea sntii5.

Echitate n sntate, n opinia lui Margaret Whitehead6 implic faptul c fiecare persoan are n mod ideal oportunitatea corect de a-i atinge potenialul de sntate deplin, respectiv, nici o persoan nu ar fi mpiedicat de la realizarea acestui potenial, dac acest lucru poate fi evitat. Altfel spus, scopul politicilor de sntate destinate promovrii echitii ar fi nu eliminarea tuturor diferenelor n sntate, ci mai degrab reducerea sau eliminarea factorilor care sunt considerai a fi concomitent evitabili i injuti.

Barbara Starfield7, definete echitatea n sntate ca absena sistematic a inechitilor8 n rndul grupurilor de populaie i adaug faptul c inechitile pot fi potenial remediabile.

Paula Braveman definete echitatea n sntate ca fiind un concept bazat pe noiunea etic a justiiei distributive, ce poate fi vzut ca o reflectare a principiilor drepturilor omului9. n opinia autoarei, a urmri echitatea n sntate nseamn a urmri minimizarea inechitilor n sntate i n determinanii cheie ai sntii, inclusiv n condiiile sociale i de mediu modificabile. Echitatea n sntate implic n fapt aciune asupra socialului dar i asupra determinailor medicali ai sntii (ce sunt considerai de autoare ca fiind determinani cheie ai inegalitilor n sntate). Inegalitile n sntate sunt definite de Braveman ca un set particular de diferene n sntate ce determin creterea preocuprii pentru echitate (justiie), deoarece sunt sistematic legate de dezvantajele sociale i genereaz o stare de sntate proast pentru grupurile dezavantajate social; sunt relevate pentru justiia social i drepturile omului, deoarece inegalitile survin de la discriminarea intenionat sau neintenionat, de la marginalizare,

5 Dihotomia acestor dou concepte este adus n discuie i de ali autori (Barveman, P., 2010,

Starfield, B., Macinko, J.A., Starfield, B., 2002) 6 Whiteheald, M. op. cit., 1991:7 7 Starfield, B., The hidden inequity in health care (Editorial), in International Journal for Equity in

Health, 2011, 10-15, www.equityhealthj.com/content/ (accesat 12 iulie 2011); Starfield, B., Improving equity in health: A research agenda, in International Journal of Health Services 2001, 31(3):545-66

8 Barbara Starfield atrage atenia asupra faptului c unii oameni folosesc cuvntul incorect pentru a defini inechitatea, dar incorectitudinea nu poate fi msurat, prin urmare nu este un concept util pentru evaluarea inechitii. Spre deosebire de inechiti, termenul de inegalitate este folosit n domeniul drepturilor omului pentru a descrie diferenele ce exist ntre indivizi, diferene ce nu sunt remediabile (Strafield, B., 2011)

9 Braveman, P., Social Conditions, health equity, and human rights, in Health and Human Rigths, 2010, Vol.12, No.2 (2010), www.hhrjournal.org/index.php/hhr/article/view/367/563 (accesat 12 iulie 2011)


22

ce n unele situaii pot rentri dezavantajul social i vulnerabilitatea grupurilor10. Echitatea n sntate este valoarea ce subliniaz obligaia i responsabilitatea de a reduce inegalitile n sntate, responsabiliti ce sunt partajate ntre societate, comuniti, individ.

Multe dintre obiectivele Strategiei OMS Sntate pentru toi pn n anul 2000 sunt focalizate pe echitate n ngrijirea sntii11. Echitatea n ngrijire medical reprezint acces egal la servicii de sntate disponibile pentru nevoi egale, utilizarea egal a serviciilor pentru nevoi egale i calitatea egal a ngrijirilor destinate tuturor12.

Echitatea n accesarea serviciilor de ocrotire medical este un argument n plus pentru explicarea echitii n sntate ca mecanism de redistribuire adecvat, pliat pe nevoia de sntate. Accesul egal implic servicii disponibile pentru fiecare i o distribuie corect n plan teritorial, bazat pe nevoile de ngrijire a sntii, dar i ndeprtarea barierelor n acces, accesul fiind doar unul dintre determinaii sntii (de exemplu asistena medical de urgen nu trebuie refuzat pe considerentul c persoana nu are asigurare medical; nu este echitabil refuzul excluderii de la sistemul de asigurri de sntate al imigranilor; dei stipulat dreptul la ngrijire de sntate, pot exista o serie de bariere de ordin organizaional, cultural, financiar ce fac ca acest drept s nu poat fi exercitat de exemplu restricionarea accesului datorit costurilor de transport crescute pentru cei cu venituri mici chiar dac serviciul este disponibil acesta nu poate fi accesat). n ceea ce privete utilizarea egal pentru nevoi egale, este cert c rata de utilizare a serviciilor medicale este diferit n rndul grupurilor sociale. Dar, cnd utilizarea serviciilor de ocrotire medical este restricionat prin dezavantaje economice i sociale, este nevoie ca strategiile acionale s tind spre rate de utilizare egale pentru nevoi egale (este cazul programelor de imunizare, al serviciilor de tip preventiv; msuri ce pliaz pe discriminarea pozitiv n cazul unor categorii etnice de exemplu pentru Romnia putem invoca o astfel de msur adoptarea strategiei de mbuntire a situaiei romilor din anul 2001).

Dei accesul universal la ngrijiri de sntate este considerat unul dintre cei mai importani determinai ai sntii13, unii autori sunt de prere c atenia acordat inegalitilor n starea de sntate, n special cnd avem n 10 Braveman, P., op. cit., 2010 11 WHO, op. cit., 1985; este vorba n mod explicit despre obiectivele 17 i 18 (asigurarea echitii n

serviciile de sntate i alocarea resurselor i dezvoltarea resurselor umane pentru sntate) 12 Whitehead, M., op. cit., 1991 13 WHO, Commission on Social Determinants of Health, Closing the gap in a generation. Health

equity through action on the social determinants of health, 2008, WHO, The world health care report Health systems financing: the path to universal coverage, 2010, Raphael, D., Public policy and population health in the USA: Why is the public health community missing in action, in International Journal of Health Services, 2008c, 38, 63-94

ECHITATEA N SNTATE

23

vedere categoriile socioeconomice, nregistreaz limitri n abordrile focalizate strict pe accesul la servicii. Acesta poate s nu fie cel mai important determinant al sntii; este un mijloc cert de mbuntirea a strii de sntate, dar exist i ali factori ce contribuie la dobndirea strii de sntate (condiiile de via i mediu, calitatea apei potabile, nivelul de educaie, participarea social i politic a persoanei, accesul la cultur, competenele personale ale fiecrei persoane de a-i atinge starea de sntate dezirabil)14.

Amartya Sen15 genereaz un cadru multidimensional pentru investigarea echitii n sntate. Teoria lui Sen spre deosebire de Rawls (1971) pune accentul nu pe egalitatea drepturilor i libertilor cetenilor, ci pe importana capacitilor lor. Sen consider c echitatea n sntate nu poate fi centrat numai pe sntate, privit izolat ci trebuie privit ca o problem mai larg a corectitudinii i justiiei n aranjamentele sociale. n opinia acestui autor, sntatea reprezint una dintre cele mai importante condiii ale vieii ale vieii i constituie una dintre capacitile umane pe care avem dreptul s o valorizm. Ceea ce poate fi considerat injust este lipsa oportunitilor pe care fiecare persoan poate s le aib pentru realizarea unei snti bune datorat aranjamentelor sociale, prin opoziie cu decizia personal de a nu fi ngrijorat pentru sntate (altfel spus boala este neprevenit i netratat pentru motive sociale srcie de exemplu, i nu ca rezultat al unei alegeri personale opiune pentru un comportament de risc pentru sntate). Sen face distincia ntre realizarea sntii (health achivement) i capacitatea de a ajunge la o stare de sntate bun (capability to achieve good health)16. Aceast capacitate poate fi sau nu exercitat de fiecare individ. Sen argumenteaz c diferena ntre cei doi termeni confirm sntatea ca bun orientat spre accentuarea capacitilor, fr ns ca persoanele s tind s acorde prioritate realizrii unei snti bune cnd exist oportuniti reale de alegere. Dincolo de distincia celor doi termeni, pentru echitatea n sntate, facilitile sociale oferite pentru realizarea sntii sunt importante; ocrotirea sntii nu este singurul factor, ci pot s existe i alte influene (predispoziii genetice, obiceiuri alimentare, venitul individual, stil de via, mediu epidemiologic, condiii de sntate). n fapt, se reitereaz importana distinciei ntre sntate i ocrotirea sntii pentru determinarea politicilor publice17. Sintetiznd, echitatea n opinia lui Sen include preocupri pentru realizarea sntii i capacitatea 14 Whitehead, op. cit., 1991, Braveman, P., op. cit., 2010, Macinko, J.A., Strafield, B., Annotated

Bibliography on Equity in Health, 1980-2001, BioMedCentral, 2002, http://springerlink.com/ content/v17n6772r10415/fulltext.pdf (accesat 12 iulie 2011), Sen. A., Development as Freedom, Oxford University Press, 2001

15 Sen, A., Why Health Equity, in Anand S., Sen A.K., Peter F. (eds.), Public health, ethics, and equity, Oxford: Oxford University Press; 2004: 109-135

16 Sen, A., op. cit., 2004 17 Ruger, 1998, Marmot, citai n Sen, 2004


24

de a achiziiona o stare de sntate bun i nu doar o distribuie a ngrijirilor de sntate; include de asemenea corectitudinea procesului de distribuire, fiind necesar o abordare focalizat pe importana nediscriminrii n furnizarea ocrotirii medicale.

n 1998, prin Strategia Health 21, Organizaia Mondial a Sntii reafirm dreptul la sntate ca unul dintre drepturile fundamentale ale omului18. Strategia este fundamentat pe trei valori de baz: sntatea ca drept fundamental, echitate n sntate i solidaritate social i participarea i responsabilizarea indivizilor, grupurilor, instituiilor i comunitilor pentru dezvoltarea continu a sntii. Printre cele 21 obiective de atins propuse de strategie, menionm solidaritatea n favoarea sntii i echitatea n sntate. Primul obiectiv reprezint n fapt o reafirmare a principiilor dreptii, echitii i solidaritii ntre rile din regiune, dar i ntre grupurile defavorizate la nivelul fiecrui stat. Acest obiectiv este fundamentat pe invocarea srciei, dar i a inabilitii statelor de a asigura venituri pentru toi cetenii, un sistem adecvat de protecie social, dar i administrare defectuoas a resurselor disponibile (aspecte mai evidente, confirmate statistic la nivelul Europei de Est prin indicatorii sintetici ai strii de sntate mortalitate infantil, speran de via la natere, sperana de via n ani sntoi19). Cel de-al doilea obiectiv, echitatea n sntate, pornete de la evidena inegalitilor n determinaii strii de sntate (srcia, deprivarea financiar, accesul la educaie, genul, apartenena la clasa social, etc.). Echitatea n sntate devine un imperativ ce reclam ca politicile de sntate s se adreseze fondului cauzelor inechitilor socioeconomice, respectiv politicile fiscale, educaionale, sociale devin garania asigurrii reducerii susinute a inegalitilor n sntate20.

Raportul Organizaiei Mondiale a Sntii Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health propune o abordare global a sntii. Pornind de la date statistice i studii de caz, n acest raport lanseaz n fapt o provocare politicilor de sntate i sistemelor de protecie social, evideniind dimensiunile de intervenie pentru asigurarea echitii n sntate: aciuni pentru un nivel de trai echitabil n via (investiii n educaie, aciuni pentru combaterea discriminrii de gen n asigurarea educaiei); aciuni pentru mbuntirea mediului de via; aciuni pentru o dezvoltarea unei piee de munc corect i standarde pentru o munc decent, desfurat n condiii de siguran; aciuni destinate unei protecii sociale universale; aciuni pentru ngrijiri medicale universale inclusiv prin implicarea comunitar la nivelul asistenei medicale primare. 18 WHO, Regional Office for Europe, Health 21. An introduction to the health for all policy

framework for WHO European Region, European Health for All Series, 1998, No.5 19 A se vedea WHO, Commission on Social Determinants of Health, Closing the gap in a generation.

Health equity through action on the social determinants of health, 2008, http://www.who.int/ social_determinants/thecommission/finalreport/en/index.html(accesat iunie 2011)

20 WHO, op. cit., 1998

ECHITATEA N SNTATE

25

Echitatea n sntate dar i echitatea n utilizarea serviciilor de sntate este o prioritate internaional. Pentru a aciona n sensul dezirabil al promovrii echitii, statele ar trebuie s colecteze date asupra inechitilor economice, sociale, culturale, inclusiv n starea de sntate existente n rndul diferitelor grupuri populaionale. Declaraia Universal a Drepturilor Omului (1948) care consacr sntatea ca drept fundamental al omului, stabilete evaluarea echitii n sntate att n termeni de stare de bine ct i ca acces la servicii medicale21. Articolul 2 al aceluiai document, stipuleaz prevalarea de toate drepturile i libertile pentru toate persoanele, fr mici o deosebire de ras, de culoare, de sex, de limb, de religie, opinie politic, origine naional sau social, de avere, de natere sau decurgnd din orice alt situaie. Din pcate, aceste drepturi nu sunt i realiti pentru toi oamenii

Echitatea n sntate nu reflect doar un principiu etic al justiiei distributive ci este strns legat de drepturile omului. Referindu-se la aceast conexiune fundamental, Paula Braveman22 consider urmtoarele principii ca fiind n mod particular puternic legate de conceptul de echitate n sntate: principiul indivizibilitii, interdependenei i inter-relaionrii tuturor drepturilor omului, dreptul la un standard de via adecvat pentru sntate23, dreptul la educaie, dreptul de a atinge cel mai ridicat standard de sntate, non- discriminarea i egalitatea n drepturi a tuturor persoanelor. n opinia autoare, dreptul la un standard de via adecvat pentru sntate, dreptul de a atinge cel mai ridicat standard de sntate i principiul indivizibilitii i inter-relaionrii tuturor drepturilor, au direct i explicit relevan pentru conexiune dintre condiii sociale i sntate, contribuind la conceptualizarea echitii n sntate aa cum este cerut echitatea n distribuia determinailor sntii. Principiul nediscriminrii i al egalitii au dou contribuii majore la conceptualizarea i msurarea echitii n sntate: pe de o parte, acordurile existente n societate cu privire la nediscriminare, reclam obligaia decidenilor de a acorda o atenie special protejrii i ndeplinirii drepturilor grupurilor sociale considerate vulnerabile n baza experienei istoric anterioare (au ntmpinat obstacole n exercitarea anumitor drepturi) i pe de alt parte permite specificarea categoriilor sociale definite ca grupuri vulnerabile din cauza discriminrii, respectiv permit identificarea grupurilor ce sunt caracterizate prin inegaliti n starea de sntate, inclusiv datorit condiiilor sociale.

Multe dintre definiiile echitii n sntate, converg spre importana creerii oportunitilor egale pentru sntate i reducerea diferenelor n sntate existente. Whitehead consider c sunt apte principii de aciune ce pot promova 21 Art. 25 din Declaraia Universal a Drepturilor Omului 22 Braveman, op. cit., 2010 23 Invocat n art. 25 din Declaraia Universal a Drepturilor Omului


26

echitatea n sntate i n ngrijirea sntii24: mbuntirea condiiilor de via i de munc, facilitatea accesului persoanelor la adoptarea unui stil de via sntos, descentralizarea puterii i a lurii deciziilor i ncurajarea participrii oamenilor la luarea deciziilor, evaluarea impactului sntii prin aciuni multisectoriale, pstrarea preocuprilor pentru echitate n sntate pe agenda global a guvernelor, asigurarea serviciilor de sntate la standarde de calitate nalt i accesibile tuturor i fundamentarea politicilor de echitate pe cercetare adecvat, monitorizare i evaluare. Aceste principii sunt considerate de baz pentru dezvoltarea unor politici de sntate bazate pe echitate.

Sintetiznd literatura inventariat, echitatea n sntate reprezint un concept etic bazat pe principul distribuiei sociale, strns legat de drepturile omului, ce presupune oportuniti egale de avea o stare de sntate bun. Distribuia resurselor n scopul egalizrii rezultatelor n sntate pentru grupurile defavorizate, accesul egal la servicii de sntate, servicii de ngrijire adecvate nevoilor de sntate i aceeai calitatea a ngrijirilor de sntate sunt alte repere n definirea echitii n sntate. Strategiile pentru garantarea echitii trebuie generate n funcie de particularitile fiecrei ri i regiuni. Acknowledgment

Acest articol a fost co-finanat prin Fondul Social European, Programul Sectorial de Dezvoltare a resurselor umane 2007-2013, n cadrul Proiectului: Studii postdoctorale n domeniul eticii politicilor de sntate, Implementat de Universitatea de Medicin i Farmancie G.T. Popa Iai; contract POSDRU/89/1.5/S/61879. Acest material nu reprezint n mod necesar opinia Uniunii Europene ori a Guvernului Romniei.

BIBLIOGRAFIE

Blakemore, K., Social Policy, Open University Press, 1998:16-36. Bambas, A., Casas, J.A., Bambas, A., Casas, J.A., Assesssing Equity in Health: Conceptual

Criteria, http://paho.org/english/dbi/op/OP08_02.pdf (accesat 12 iulie 2011). Braveman, P., Social Conditions, health equity, and human rights, in Health and

Human Rigths, 2010, Vol.12, No.2 (2010), www.hhrjournal.org/index.php/hhr/ article/view/367/563 (accesat 12 iulie 2011).

Macinko, J.A., Strafield, B., Annotated Bibliography on Equity in Health, 1980-2001, BioMedCentral, 2002, http://springerlink.com/content/v17n6772r10415/ fulltext.pdf (accesat 12 iulie 2011).

24 Whitehead, M., The concepts and principales of equity in health, in International Journal of

Health Services 22(3), 1992:429-45

ECHITATEA N SNTATE

27

Raphael, D., Public policy and population health in the USA: Why is the public health community missing in action, in International Journal of Health Services, 2008c, 38, 63-94.

Sen, A., Why Health Equity, in Anand S., Sen A.K., Peter F. (eds.), Public health, ethics, and equity, Oxford: Oxford University Press; 2004: 109-135.

Sen. A., Development as Freedom, Oxford University Press, 2001. Starfield, B., The hidden inequity in health care (Editorial), in International Journal for

Equity in Health, 2011, 10-15, www.equityhealthj.com/content/ (accesat 12 iulie 2011).

Starfield, B., Improving equity in health: A research agenda, in International Journal of Health Services , 2001, 31(3):545-66.

WHO Regional Office for Europe, 1985, Targets for health for all, European Health for All Series, No.1.

WHO, Regional Office for Europe, 1998, Health 21. An introduction to the health for all policy framework for WHO European Region, European Health for All Series, 1998, No.5.

WHO, Commission on Social Determinants of Health, Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health, 2008, http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en/index.html (accesat iunie 2011).

WHO, The world health care report Health systems financing: the path to universal coverage, 2010, http://www.who.int/whr/2010/en/index.html (mai 2012).

Whitehead, M., 1991, The concepts and principales of equity and health, WHO, Regional Office for Europe, www.ansl.re.it/HpH/FRO (accesat n 13 iulie 2011) Whitehead, M., The concepts and principales of equity in health, in International Journal of Health Services 22(3), 1992:429-45.


PE MUCHIE DE CUIT. DREPTUL LA VIA / DREPTUL LA MOARTE. PRINCIPII PENTRU UTILIZAREA UNOR

MIJLOACE TERAPEUTICE PROPORIONATE

SIMONA TEFANA ZETEA

ABSTRACT. On the Edge. The Right to Life / The Right to Die. Principles for the Use of the Therapeutic Proportionate Cure. What should be a doctors attitude when speaking about a cureless patient? Why some doctors tend to use euthanasia and how legitimate is their understanding regarding this? How can a doctor respect the fundamental principle of his profession to defend and save his patients life without using, extremely, some therapeutic means? These are the questions I would like to answer to in this article, proposing, as the only solution, the respect of every persons right to live and, the same time, the right to death. Without pretending I can offer recipes, I hope to outline in my next ideas, from a theological point of view, a series of ways of reflection regarding the principle of using some proportionate therapeutic means for cureless patients, being convinced that if the optional anticipation of death is an objective bad thing, the therapeutic insistence is not legitimate. And this because if each ill person has the right to medical nursing and each doctor has the duty to give it he does not have to accept the continuation of his life at any risk and in any circumstances. Without doing something or asking to die sooner, the ill person can ask for the breaking of his treatment or can refuse an intervention if these ones are not proportionate with the real and the hoped results or the prognostic of the illness and the doctor can act in the same way after a careful analysis of the case and of the perspectives and after an honest discussion with the patient, after a discussion with the family and with the colleagues who nurse him (medical assistants, psychologists, clerics, priests, maybe), involving in each case with all the professional competence and ethic responsibility. Key words: Euthanasia, life, death, therapeutic insistence, proportionate therapeutic means REZUMAT. Care ar trebui s fie atitudinea unui medic n abordarea unui bolnav terminal? De ce sunt unii medici nclinai spre practicarea eutanasiei i ct de legitim le este deschiderea n acest sens? Cum poate s respecte un medic principiul fundamental al profesiunii lui de a apra i salva viaa pacientului su fr a cdea totodat n extrema ncrncenrii terapeutice? Iat care sunt ntrebrile la care a dori s rspund prin articolul de fa, propunnd ca soluie respectarea dreptului la via i concomitent a dreptului la moarte. Fr a avea

Lect. dr., Universitatea Babe-Bolyai, Facultatea de Teologie Greco-Catolic; adres potal:

str. Moilor 26, 400001 Cluj-Napoca, Romnia; e-mail: [email protected]

SIMONA TEFANA ZETEA

30

pretenia de a oferi reete, ndjduiesc s pot schia n cele ce urmeaz, dintr-o perspectiv teologic, o serie de piste de reflecie n ceea ce privete principiul utilizrii unor mijloace terapeutice proporionate n cazul bolnavilor terminali, convins fiind c dac anticiparea voluntar a morii este un ru obiectiv, nici ncrncenarea terapeutic nu este legitim. Aceasta pentru c dei fiecare bolnav are dreptul la ngrijiri medicale i fiecare medic are datoria de a i le acorda nu este obligat s accepte s i se prelungeasc viaa cu orice risc i n orice condiii. Fr a face sau cere s se ntreprind ceva pentru grbirea morii sale, bolnavul poate solicita ntreruperea unui tratament sau refuza o intervenie dac acestea sunt disproporionate n raport cu rezultatele reale sau scontate i pronosticul bolii, iar medicul poate aciona n acelai sens dup analiza atent a cazului i perspectivelor i n urma unei discuii oneste cu pacientul, a consultrii familiei i colegilor antrenai n ngrijirea lui (asisteni medicali, dar i psihologi, clerici sau teologi eventual), implicndu-se n fiecare caz cu toat competena profesional i responsabilitatea etic. Cuvinte cheie: eutanasie, via, moarte, suferin, ncrncenare terapeutic, mijloace terapeutice proporionate

Introducere

Dreptul la via este un drept fundamental pentru c pe el se ntemeiaz toate celelalte drepturi ale omului i acesta este fundamentul pornind de la care att laici, ct i credincioi cretini pun sub semnul ntrebrii legitimitatea eutanasiei. Fundamentul eticii nsei este respectul fa de adevrul persoanei umane. Dac persoana uman nu este respectat drept ceea ce este, ea poate cdea victim oricrui regim opresiv, dar i individualismului oricruia dintre semenii si. A respecta adevrul persoanei n momentul vieii care se nate nseamn a-l respecta pe Dumnezeu care creeaz persoana uman aa cum o creeaz; a respecta omul n faza sa terminal nseamn a respecta ntlnirea omului cu Dumnezeu, ntoarcerea sa la Creator, excluznd orice alt putere din partea omului: excluzndu-i puterea de a anticipa aceast moarte (eutanasia), excluzndu-i puterea de a mpiedica aceast ntlnire cu vreo form de tiranie biologic (ncrncenarea terapeutic). n aceast perspectiv se traseaz frontiera ntre eutanasie i moartea ntru demnitate. A nclca aceast frontier nseamn a nclca orice fundament obiectiv al dreptului, al eticii ca atare i, n acelai timp, al identitii profesiunii de medic1. 1 Elio Sgreccia, Dignit della morte ed euthanasia, n Il valore della vita. Luomo di fronte al problema

del dolore, della vecchiaia, delleutanasia. Atti del 54o corso di aggiornamento culturale dellUniversit Cattolica (Roma 2-7 settembre 1984), Milano: Vita e pensiero 1985, p. 146.

PE MUCHIE DE CUIT. DREPTUL LA VIA/DREPTUL LA MOARTE.

31

Pornind de la aceste idei, voi ncerca n cele ce urmeaz s pun n paralel dou aspecte distincte: dreptul la via i, orict ar prea de stranie o atare formulare din partea unui teolog, dreptul la moarte. Voi trata pe scurt caracterul obiectiv greit al tentaiei medicului de a pune capt vieii unui bolnav incurabil, fr a insista ns asupra problemei eutanasiei, pe care am tratat-o n alt loc n amnunt, preocupndu-m doar de a sublinia o dat n plus principiul cu adevrat fundamental al dreptului la via i necesitatea de a nu tulbura parcursul firesc al persoanei ctre moarte i viaa de dincolo. Accentul studiului de fa va cdea ns pe ceea ce am numit n titlu dreptul la moarte sau, altfel spus, refuzul ncrncenrii terapeutice. Voi arta c, dac orice om, indiferent de gravitatea bolii de care sufer, are dreptul la ngrijiri medicale neputnd deveni subiect al eutanasierii pentru c este pur i simplu pe moarte, pentru c a devenit inutil societii, pentru c ngrijirile pe care le-ar necesita ar costa prea mult etc. nu este, cu toate acestea, obligat s se spun unor tratamente sau intervenii care i-ar prelungi viaa dar, concomitent, i-ar spori suferina, i-ar reduce gradul de contien i, implicit, capacitatea de a se relaiona cu alii i a se pregti pentru moarte sau ar implica bunoar cheltuieli excesive pentru el i familia sa. Alternativa sntoas ntre aceste dou extreme care sunt eutanasia i ncrncenarea terapeutic o constituie acordarea de ngrijiri medicale proporionate fiecrui caz n parte, inndu-se cont de starea pacientului, pronosticul bolii, rspunsul su la tratament, capacitatea lui de a lupta, riscurile implicate de o anume intervenie sau un anumit tratament, gradul de susinere din partea familiei etc. Limita dintre reducerea mijloacelor terapeutice i grbirea morii, respectiv aceea dintre continuarea unor tratamente i ncrncenarea terapeutic este subire i nu ntotdeauna uor de discernut. Fr a avea pretenia de a rezolva aceast dificil problem n absena unei specializri n domeniul medical, voi ncerca s propun n cele ce urmeaz, de pe poziia unui teolog, o serie de principii care ar putea orienta reflecia asupra utilizrii unor mijloace terapeutice echilibrate. Nu este vorba nicidecum de o reet, pentru c fiecare caz presupune particularitile sale i, mai mult dect criterii general valabile, discernmntul n acest sens implic responsabilitatea etic i competena profesional a personalului medical, dar i poziia pacientului i a aparintorilor si.

Dreptul la via / dreptul la moarte: eutanasie ncrncenare terapeutic acceptarea morii Grbirea morii, un ru obiectiv

Biserica definete eutanasia drept o aciune sau o omisiune care, prin sine ori n intenie, produce moartea cu scopul de a nltura orice durere. n aceast definiie este vorba despre eutanasia propriu-zis i nu de ceea ce s-a numit ntr-o vreme inclusiv n varii documente magisteriale eutanasia indirect,

SIMONA TEFANA ZETEA

32

adic eventuala involuntar anticipare a morii pacientului prin aplicarea unor mijloace terapeutice menite a-i uura durerea (mai corect spus terapia durerii). Biserica afirm c nici n cazurile n care eutanasierea este administrat ca un gest de mil menit bunoar a suprima durerile unui bolnav n faz terminal, ale unui vrstnic, ale unei persoane n agonie sau a evita ca un copil nscut cu un handicap sau un tnr/ adult cu probleme psihice s triasc ndelung n condiii de nefericire nici n cele n care este administrat din dorina de a suprima costurile pe care le-ar implica pentru familie i societate meninerea n via a unor persoane n astfel de situaii, nu este un act justificat, implicnd ntotdeauna o violare a legii divine, o ofens la adresa demnitii persoanei umane, o crim mpotriva vieii, un atentat mpotriva umanitii. Nimeni (nici mcar vreo autoritate oarecare) i nimic nu poate autoriza suprimarea vieii cuiva, nimeni nu poate cere ori ncuviina un astfel de gest; nici mcar dorina individului nu legitimeaz suprimarea propriei viei. Punnd astfel problema, Biserica arat c eutanasia este un ru obiectiv o grav nclcare a legii lui Dumnezeu i a legii naturale, dup cum spune Ioan Paul al II-lea, ntruct echivaleaz cu uciderea deliberat moralmente inacceptabil a unei persoane umane i nu judec (v. condamn) indivizii. Aceasta nu nseamn c Biserica poate sau c va putea vreodat spune rului bine.2

n faa suferinei prelungite a unei persoane, unii (medici, aparintori) pot socoti c situaia este disperat, prelungirea vieii fr sens i, prin urmare, eutanasia justificat; din punct de vedere cretin ns i astfel de situaii apreciate de om drept disperate i negative pot s aib un sens care nu ne este direct accesibil, care ine de planul providenei divine. Adesea nu suntem n stare s nelegem valoarea propriei suferine Cum am putea atunci oare cntri preul suferinei unui om care ne pare redus la o stare vegetativ? De unde tim dac nu cumva suferina sa n acele momente nu este rodnic i dac nu cumva i este dat ca n acele clipe s-i cntreasc propria via i de nu a fcut acest lucru n momente de fericire s adere la Dumnezeu tocmai dndu-i seama de zdrnicia ei? Ce drept am avea noi, care avem inevitabil rolul de simplii spectatori mai mult sau mai puin implicai n suferina omului, s ntrerupem poate ultimul su colocviu pmntesc cu Dumnezeu, poate ultima lui ans la convertire, chiar dac nu ne este dat s o percepem? Dac unii ar pretinde ntreruperea vieii 2 Rmne valabil ceea ce spunea cu veacuri n urm sfntul Augustin: Nu este niciodat ngduit

uciderea altcuiva, nici mcar dac respectivul ar dori-o sau chiar cere-o, atrnnd ntre via i moarte, cernd s fie ajutat s-i dezrobeasc sufletul care lupt mpotriva legturilor trupului i dorete s se desprind din ele; acest lucru nu este ngduit nici mcar atunci cnd bolnavul nu ar mai fi n stare s triasc. Ioan Paul al II-lea, Evangelium vitae, http://www.vatican.va/ edocs/ITA1217/PN.HTM, 65-66 (n continuare EV); Sacra congregazione per la dottrina della fede, Dichiarazione sulleutanasia (05.05.1980), http://www.vatican.va/roman_curia/congregations/ cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_19800505_eutanasia_it.html (n continuare Dichiarazione sulleutanasia); Elio Sgreccia, Dignit dela morte, p. 134-135; 144-145.


33

unei persoane redus la stadiul vegetativ pornind de la raiuni filantropice, un cretin va invoca n aprarea vieii (indiferent de starea n care se afl) tot iubirea, bine tiind c n luarea unei decizii primeaz respectarea vieii omului i dorina ca acesta s se mplineasc dup planul dumnezeiesc.3

Aa-numita ncrncenare terapeutic

Dincolo de dezbaterile asupra legitimitii sau ilegitimitii eutanasiei, n condiiile dezvoltrii fr precedent a tehnicii medicale, n ultimele decenii ale veacului trecut s-au nscut deopotriv discuii i reflecii asupra punctului unde ar trebui s nceteze lupta pentru via prin acordarea de ngrijiri medicale pentru a nu se transforma n aa-numita ncrncenare terapeutic. Termenul ncrncenare este destul de ambiguu i, cel puin n alte limbi, foarte peiorativ, desemnnd inclusiv felul n care se npustete un animal asupra unei przi (v. franuzescul acharnement), drept pentru care este preferabil s vorbim mai degrab despre mijloace terapeutice sau ngrijiri medicale excesive ori disproporionate. Mai important dect terminologia este ns reflecia asupra coninutului a ceea ce desemneaz aceast sintagm. Ar fi de spus nti de toate c medicilor le este n genere greu s recunoasc n vreo circumstan c dau dovad de ncrncenare i c nici din afar nu este mai uor s se stabileasc limitele dintre utilizarea unor mijloace proporionate i a unora disproporionate, cu att mai mult cu ct se ntmpl ca aceleai mijloace (ntrebuinate n anumite circumstane, cu anume pacieni) s se vdeasc salutare, n vreme ce n altele excesive i zadarnice; n primul caz familia bolnavului i anturajul larg socotesc c medicul a fcut pur i simplu minuni, iar n cel de-al doilea c s-a ndrjit n zadar, chiar dac n ambele cazuri el nu i-a fcut dect datoria. O atare evoluie a lucrurilor n circumstane aparent similare este posibil pur i simplu pentru c tiina medical nu este una exact i terapeutului nu-i st n putin s prevad cu precizie rezultatele mecanismelor medicale pe care le pune n funciune; el se poate preocupa s acioneze spre binele pacientului, dar nu poate avea control deplin asupra evoluiei bolii i rspunsului acestuia la tratament. Problema limitei ntre acordarea de ngrijiri medicale necesare i transformarea lor n msuri terapeutice excesive este prin urmare delicat i deloc lipsit de necunoscute i nuane, avnd ca punct de referin preocuparea pentru un veridic respect fa de via. n principiu ns, aa cum administrarea morii (practicarea eutanasiei) nu este licit, nu este de dorit nici antrenarea unor mijloace terapeutice disproporionate n lupta cu moartea, cci adeseori ncrncenarea terapeutic nu face dect s prelungeasc suferinele i agonia omului; totodat ns, trebuie recunoscut faptul c prin 3 Siro Lombardini, Condizioni sociali ed economiche per il sostegno alla vita, n vol. Il valore

della vita, p. 123-124.

SIMONA TEFANA ZETEA

34

reanimare, prin susinerea vieii prin conectarea la diverse aparate, prin acordarea unui anume tratament sau executarea unei anume intervenii, personalul medical reuete azi adeseori s rezolve cazuri aparent disperate. Este necesar pentru aceea ca n toate cazurile decizia s fie luat cu mult competen profesional i responsabilitate moral de ctre personalul medical, dar cu consultarea celui n cauz (dac este posibil) sau a aparintorilor si i eventual a altor persoane implicate n ngrijirea pacientului (psihologi, persoane cu o pregtire teologic etc.). Cu certitudine, aa cum necunoscnd toate resorturile medicale, avantajele i riscurile unei intervenii un moralist nu se poate exprima asupra legitimitii sau lipsei de legitimitate a aplicrii sau neaplicrii unei intervenii ori tehnici medicale ntr-o anume circumstan sau n genere, la fel decizia n acest sens nu poate cdea exclusiv pe umerii medicului, mai ales n absena unei bune formri etice (de altminteri de dorit i n genere propus n facultile de medicin). n noianul de opinii puse n joc n dezbaterile privind eutanasia i ncrncenarea terapeutic, unii medici ar putea pretinde s fie lsai s acioneze dup propria contiin. Ideea nu ar fi greit n sine, dac aciunea coordonat de contiin nu ar fi n multe cazuri condiionat de o serie de factori cum ar fi subiectivitatea ori experiena recent. Astfel, este greu de presupus c, dup o serie de eecuri de pild, o echip medical va investi eforturi suficiente ntr-un caz similar celor pierdute, chiar dac poate tocmai acela ar avea anse de izbnd, dup cum este de presupus ca, dup multe eforturi ale echipei medicale pentru salvarea vieii unui pacient, aceasta s se ataeze de el i s continue s investeasc pentru salvarea lui eforturi i resurse chiar i cnd acestea devin irezonabile; aceeai reacie mai degrab emotiv dect raional poate nsoi asistarea unui pacient n condiiile n care se ntmpl s fi fost subiectul unei greeli profesionale. Poate c o soluie echilibrat ar putea decurge din reflecia asupra unor principii de aciune i asupra fiecrui caz n parte n cadrul unui consiliu etic al spitalului alctuit din personalul medical, dar i din psihologi, teologi (sau clericii capelani, la rndul lor necesitnd o specializare ns). Cert este c, fr pretenia ca rezultatele unei astfel de reflecii s fie universal valabile i aplicabile n chip automat tuturor cazurilor similare, este nevoie de o permanent i rennoit reflecie etic asupra acestei probleme. Este deopotriv necesar un dialog deschis, pentru c nu doar c prerile medicilor pot fi diferite de ale clericilor, dar i acestea pot evolua n timp, n funcie de anumite experiene. Dac prin anii 90, clericii se vdeau n majoritate refractari naintea mijloacelor medicale menite a prelungi viaa celor care erau ncredinai grijii lor spirituale n spitale, percepndu-le ca pe nite procedee experimentale, adesea inumane, strine, un fel de ndrjire naintea morii (poate i din teama c ntr-o zi ar putea fi ei nii pui n situaia de a depinde de astfel de ngrijiri i aparate), iar medicii pledau mai degrab n favoarea tuturor instrumentelor pe care li le punea la dispoziie progresul, angoasa naintea morii suscitnd cel mai adesea activismul terapeutic (i pentru c medicul nu poate


35

rmne indiferent naintea nelinitii pacientului i anturajului su, dar i pentru c, poate i datorit tentaiei de a socoti c profesia lor a devenit atotputernic n lupta cu boala i moartea, pentru un medic decesul unui pacient este, din punct de vedere profesional, un eec i, din punct de vedere afectiv, o frustrare), lucrurile par a se fi schimbat n contextul unei tot mai largi deschideri fa de practica i depenalizarea eutanasiei, medicii fiind mai deschii abandonrii luptei cu boala i teologii mai angajai n aprarea vieii. Probabil principiul pentru o corect atitudine n astfel de situaii ar fi a respecta viaa, dar i a accepta moartea. Dincolo de acesta, dat fiind complexitatea situaiilor, este dificil de stabilit criterii general valabile; cu toate acestea, voi ncerca n cele ce urmeaz totui s schiez cteva principii legate de limitarea ncrncenrii terapeutice i ntrebuinarea unor mijloace terapeutice proporionate.4 4 Patrick Verspieren, Face celui qui meurt. Euthanasie, acharnement thrapeutique, accompagnement,

Paris: Descle de Brouwer 1984, p. 13-22; 29-32; 56; 142. Nu am cunotin ca n Romnia s se fi realizat multe anchete pe tema eutanasiei. Voi meniona n cele ce urmeaz rezultatele a dou studii pe aceast tem, realizate n mediul medical.

Un studiu elaborat de dr. Cristina Deaconescu, ale crui rezultate sunt parial accesibile ntr-un numr al Revistei romne de bioetic, arat o destul de mare deschidere a medicilor pentru legalizarea eutanasiei la noi n ar; astfel, din rezultatele succint prezentate de Cristina Deaconescu, se poate observa c, dei numai 25% dintre medicii chestionai n cadrul anchetei sale accept eutanasia (n vreme ce 50% nu sunt de acord cu aceasta), totui 35% ar fi pentru legalizarea ei n Romnia (57% preconiznd n plus c aceasta va fi legalizat n rile dezvoltate). V. Cristina Deaconescu, Eutanasia n proiectarea sa multidisciplinar, Revista romn de bioetic, vol. 3, nr. 4, octombrie decembrie 2005, http://www.bioetica.ro/bioetica/ie2/info.jsp?item= 9948&node= 1498.

O alt cercetare pe tema eutanasiei realizat ntre anii 2000-2003 tot n mediul medical de George Cristian Curca, avnd ca subieci practicieni i studeni, arat c majoritatea medicilor respondeni (mai ales chirurgii, mai puin internitii i specialitii n terapie intensiv) i circa o sut din trei sute cincizeci i trei studeni la medicin sunt favorabili eutanasiei i legalizrii ei, chiar dac nu se afirm deschii n a o practica; astfel, n majoritate, subiecii anchetei afirm c nu ar administra o substan letal din afara schemei de tratament a pacientului i ar dori s-i respecte jurmntul medical, neabandonnd lupta cu boala (vrnd totodat s fie liberi s respecte o eventual dorin a pacientului de a nu fi resuscitat; chirurgii fac excepie). ntre motivaiile acceptrii eutanasiei, cea care apare mai frecvent n urma acestei anchete este aceea a compasiunii fa de bolnav; autorul studiului art c, n vreme ce pentru practicieni suferina pacientului este determinant n acceptarea eutanasiei, pentru studeni este mai important dependena fa de echipamentul medical pentru susinerea artificial a vieii. Dei majoritatea respondenilor studiului se pronun pentru eutanasie atunci cnd pacientul este dependent de mijloacele de ntreinere artificial a vieii, tot n majoritate ar fi de acord cu prelungirea artificial a vieii n condiiile n care resursele materiale nu ar fi limitate. n ceea ce privete persoanele apte a-i influena pe medici n a practica eutanasia, studiul arat faptul c pentru medicii aflai n contact cu aparintorii i studeni acetia joac un rol destul de important n luarea deciziilor, ceea ce este straniu ct vreme medicul este format s respecte dreptul pacientului la autodeterminare. V. George Cristian Curca, Eutanasia: o radiografie in interiorul profesiunii medicale studiu comparativ la studeni la medicin i la medici, Revista romn de bioetic, vol. 6, nr. 2, aprilie iunie 2008, http://www.bioetica.ro/bioetica/ ie2/info.jsp?item=10385&node=1735.

SIMONA TEFANA ZETEA

36

De la lupta pentru via la acceptarea morii Unii afirm c unica lege a medicinii ar fi aceea a prelungirii vieii, fie i cu

o clip prin orice mijloc ar avea medicul la dispoziie. Cu toate c acest principiu pare la prima vedere simplu i neechivoc i apare ca o consecin logic a principiului de baz al civilizaiei noastre i anume acela privind respectarea vieii clamat unilateral, tinde s fie restrictiv, fie i pentru c a socoti c respectarea vieii se identific pur i simplu cu prelungirea ei se ncadreaz ntr-o perspectiv mai degrab materialist. n plus, drepturile i ndatoririle medicului nu pot fi privite i exersate n abstract, ci numai n strns legtur cu cele ale pacientului. Este astfel n primul rnd pentru c pacientul este cel care suport n cele din urm consecinele aplicrii sau neaplicrii unei anumite terapii sau intervenii; aa de pild, chiar dac reanimarea poate duce uneori la vindecare fr sechele, nu de puine ori antreneaz o serie de suferine morale i fizice greu de ndurat, adesea fr alt rezultat dect epuizarea total i ntrzierea morii, pe care pacientul le ndur i pe care, n consecin, n anumite circumstane, mai cu seam atunci cnd rezultatul scontat este lipsit de semnificaie n raport cu strdania de a lupta cu moartea, le-ar putea refuza. Acest drept al pacientului se leag de un lucru pe care uneori medicii l nesocotesc n lupta lor cu boala i cu moartea, i anume tocmai de semnificaia morii. n fapt, aceasta poate fi pentru unii oameni gestul cel mai important al propriei viei, gestul pentru care se pregtesc de-a lungul ntregii lor existene pmnteti. Or, a tri moartea n mod contient (att ct se poate) i asumat este un drept fundamental al omului i a i-l respecta nseamn a-i respecta omului libertatea. n fapt, n aceast lumin, o astfel de trire a morii este mult superioar prelungirii cu cteva clipe, zile, sptmni etc. a vieii biologice. Este esenial deopotriv ca n alegerea mijloacelor terapeutice s se respecte dreptul familiilor de a nu fi zdrobite de prelungirea iresponsabil a agoniei celui apropiat lor; n situaii de boal grav, membrii familiei sunt inevitabil prini ntre nelinite i speran, iar medicii nu au dreptul s fac s treneze agonia muribundului i suferina aparintorilor n numele obligaiei lor de a face orice pentru ca viaa acestuia s dureze ct mai mult. La aceste drepturi ale pacientului i familiei se adaug cele ale personalului medical, care nu poate fi antrenat ntr-o lupt creia nu i se prevede nicio izbnd, n detrimentul ateniei pe care o datoreaz altor cazuri. n fine, dei acesta nu este un criteriu care ar trebui s primeze, n alegerea mijloacelor terapeutice i a mecanismelor medicale implicate n ngrijirea unui bolnav se va ine cont i de resursele economice. Chiar dac societatea noastr ar avea posibilitatea s aloce fondurile necesare ngrijirilor medicale, nu putem totui nega dificultile sistemului i, prin urmare, este nevoie i din acest punct de vedere de alegeri responsabile. Aadar, medicul nu poate aciona n faa morii unei persoane traducnd n practic principiul cu adevrat fundamental al respectrii vieii prin ndrjirea de a prelungi cu orice pre viaa fiecrui pacient.


37

Astfel, este necesar ca n anumite cazuri, nefcndu-se nimic pentru scurtarea vieii, medicii s se abin de la folosirea unor mijloace terapeutice excepionale i disproporionate, care nu ar face dect s prelungeasc viaa n condiii de nedorit. A afirma acest lucru i a aciona n acest sens nu este o dovad de cinism, ci de realism i nelepciune, pentru c adesea n spatele ncrncenrii terapeutice se ascunde n fapt pretenia medicinii i medicilor la atotputernicie, ideea capacitii de a nfrnge moartea. Or, nu putem uita c omul este muritor. A respecta viaa unui om nseamn a respecta viaa unui om muritor. Atunci cnd lupta mpotriva morii se transform n tentaia de a renega moartea, aceasta nseamn negare a condiiei umane i nu poate dect s duc la atitudini inumane. Principiul cel mai nobil i generos n aparen se poate perverti atunci cnd devine o regul rece aplicat fr de discernmnt. Nu vdete un adevrat respect fa de via dect acela care accept moartea.5

Cteva principii cluzitoare n reflecia asupra utilizrii unor mijloace terapeutice proporionate Criterii pentru discernerea unor mijloace terapeutice proporionate

Principiile utilizrii mijloacelor terapeutice ar trebui s se aplice de la caz la caz, evalundu-se complexitatea situaiei dup criterii de genul celor prezentate succint mai jos, luarea de decizii innd n ultim instan de bolnav sau de persoanele n drept s ia hotrri n locul su, respectiv de personalul medical, dar inndu-se seama de ndatoririle morale i cazul n sine. Pornim de la premisa c, dac fiecare persoan are dreptul i datoria de a se ngriji i a primi ngrijire, nu este nici obligatoriu, nici licit ntotdeauna s se foloseasc toate remediile posibile cu acest scop. Un principiu fundamental este acela al folosirii unor mijloace proporionate, iar pentru stabilirea acestora ar trebui cntrite cu toat responsabilitatea att de ctre pacieni i/ sau reprezentanii lor, ct i de ctre medicul curant i ntreaga echip n grija cruia se afl bolnavul (personal medical i de alte specializri: teologi, psihologi) cel puin criteriile nirate mai jos.

1. Gradul de risc pe care-l comport un anumit tratament este un prim element asupra cruia se cere o reflecie responsabil n fiecare caz n parte. Este evident c n general nu toi pacienii pot rspunde n acelai fel la un anume tratament, evoluia lor fiind condiionat de o serie de factori, ntre care starea lor fizic i psihic, respectiv gradul de optimism n raport cu reuita. n cazul unor tratamente cu pronostic ndoielnic, insuficient experimentate i cu rezultate neatestate, medicul va ine cont de gradul de disponibilitate al pacientului pentru 5 Patrick Verspieren, Face celui qui meurt, p. 22-28.

SIMONA TEFANA ZETEA

38

urmarea lor. Astfel, medicul nu poate s-i oblige pacientul s accepte un tratament nc insuficient experimentat dac acesta refuz s-i asume riscurile aferente. n schimb, este licit ca un bolnav s recurg la un atare tratament n absena altor mijloace; el o poate face att din dorina de a-i ameliora starea (asumndu-i riscurile nereuitei), ct i bunoar cu intenia de a se pune cu generozitate n slujba binelui omenirii.

2. Rezultatele vor fi un al doilea criteriu pornind de la care medicii vor decide, de comun acord cu pacientul ori, dup caz, reprezentanii si dac un tratament va fi sau nu continuat. Astfel, poate fi licit acceptarea de ctre un bolnav a ntreruperii unui tratament la sugestia medicului sau chiar cererea de ctre bolnav a suspendrii unui atare tratament atunci cnd rezultatele nu sunt pe msura ateptrilor, n sensul c de pild i cauzeaz disconfort fr a-i garanta ameliorarea strii sau c este foarte costisitor n raport cu eficiena sa; n acest caz ntreruperea tratamentelor nu echivaleaz cu sinuciderea, aceast opiune lsnd loc n fapt desfurrii fireti a bolii. Dac este legitim ca pacientul s renune la un tratament din dorina de a nu-i mpovra excesiv familia sau de a nu antrena pentru societate cheltuieli excesive, abandonarea tratamentului nu i poate fi n schimb impus pornind de la raiuni economice. Chiar dac medicii au un cuvnt de spus n ceea ce privete raportul dintre beneficiile tratamentului i cheltuielile aferente, este necesar s se in cont de dorina bolnavului sau, dup caz, a familiei: criteriul financiar nu ar trebui n nicio circumstan s prevaleze asupra vieii persoanei.

3. Un al treilea element de luat n seam este fr ndoial starea fizic i, dup caz, sufleteasc a pacientului. Astfel, n cazul unei mori iminente, a unei come declarate cu toat responsabilitatea profesional i moral drept ireversibil de ctre medici, dincolo de continuarea unui tratament care nu ar face dect s prelungeasc suferina i viaa vegetativ, este permis luarea deciziei de a ntrerupe tratamentul; n cazul n care un pacient nu mai are fora sufleteasc de a lupta i eforturile de salvare a lui se vdesc inutile i din pricina resurselor sale fizice, de comun acord cu el, medicii pot ntrerupe acordarea unor tratamente speciale. n niciunul dintre cazuri ntreruperea tratamentului nu privete ngrijirile normale, cum ar fi alimentaia sau hidratarea, fie ele i artificiale (mai puin atunci cnd organismul nu le mai poate asimila) sau iari curarea escarelor, aspirarea secreiilor bronhiale etc.

4. n fine, cheltuielile pe care le pretinde un tratament se cer i ele luate n seam n reflecia asupra acordrii unor tratamente echilibrate. Astfel, pe de o parte, un bolnav nu poate fi obligat s accepte un tratament care antreneaz costuri mari pentru el i familia lui sau chiar pentru societate; n acest caz, refuzndu-se tratamentul, nu avem de-a face cu un gest asimilabil sinuciderii, ci cu acceptarea condiiei umane, respectiv dorina bolnavului de a nu pune n micare un mecanism medical disproporionat sau a-i supune familia ori anturajul lrgit unor cheltuieli greu de suportat. Pe de alt parte ns, nicio instan medical


39

sau juridic nu poate stabili c, din pricina costurilor meninerii n via a unui bolnav, acesta trebuie s moar; desigur, medicii au un cuvnt de spus asupra unei eventuale disproporii dintre investiia n resurse materiale i energie i rezultatele tratamentului, dar decizia asupra vieii i morii nu le aparine.6

Iat aadar patru elemente care ar putea s orienteze reflecia celor implicai n stabilirea unor tratamente echilibrate n iminena morii; dup cum am putut vedea, nu este vorba nicidecum de nite elemente care declaneaz un automatism i garanteaz facilitatea deciziilor, ci mai degrab de tot attea cuite cu dou tiuri, care implic din plin responsabilitatea tuturor factorilor antrenai ntr-o atare rezoluie. Aceste elemente ar trebui la rndul lor gestionate potrivit unui principiu de baz, nici acesta simplist, care este acela de a preui viaa i concomitent a accepta moartea fireasc.

Decizia asupra mijloacelor terapeutice echilibrate, o responsabilitate grav i mprit

Pe seama cui ar trebui s cad aadar decizia privind utilizarea sau neutilizarea unor anume mijloace terapeutice? Fr ndoial, prima persoan implicat n luarea unei hotrri n privina utilizrii (sau ntreruperii utilizrii) mijloacelor terapeutice este medicul; el este primul nu pentru c decizia l-ar privi mai mult dect pe bolnav de pild, ci pentru c este cel mai n msur s se pronune asupra eficacitii sau lipsei de eficacitate a

778

Documents

Transcript of 778